2Coordenador do projeto

Dr. Andr Palmini

Professor Adjunto de Neurologia daFaculdade de Medicina da PontifciaUniversidade Catlica do Rio Grande do Sul -Porto Alegre, RS.

Autor do Caso Clnico

Dr. Pedro AntnioSchmidt do Prado LimaMdico Psiquiatra, doutor em Bioqumica.

3TDAH Caso Clnico

Nunca haviaapresentado

outro episdiode humor no

passado;entretanto,

sintomas deansiedade

intensa erampresentes em

vrios momentosde sua vida

Prlogo

O caso clnico a ser apresentado exemplifi-

ca um paciente com transtorno de dficit

de ateno em que os sintomas mais

chamativos de impulsividade ou hiperativi-

dade no esto presentes. Por outro lado,

sintomas menos freqentemente descritos

ou reconhecidos, como dificuldade de con-

trole do tempo, esto presentes e so cen-

trais no sofrimento e prejuzo no desem-

penho do paciente.

Caso clnico

A senhora A, de 31 anos, procurou ajuda

por apresentar um quadro de depresso

maior que evolua h trs anos e que se ini-

ciou com o nascimento de seu filho. Nunca

havia apresentado outro episdio de humor

no passado; entretanto, sintomas de ansie-

dade intensa eram presentes em vrios

momentos de sua vida. Em sua famlia ocor-

reram outros casos de depresso maior, de

distimia e de transtorno de ansiedade ge-

neralizada, mas no de Transtorno de Hu-

mor Bipolar (THB). Ela foi tratada com su-

cesso com fluoxetina, medicamento que foi

mantido pelo fato de que a cada tentativa

de retirada os sintomas depressivos

retornavam. Concomitantemente ao uso da

medicao ela iniciou um tratamento

psicoterpico, que melhorou muitos aspec-

tos de seu relacionamento conjugal, social

e profissional, alm de sua auto-estima, o

que certamente tambm contribuiu para a

melhora no quadro depressivo.

Entretanto, outros aspectos atrapalhavam

muito o dia-a-dia da senhora A. Aps a

melhora da depresso, ficou claro que ela

perdia objetos sistematicamente, vivia pro-

curando a chave, o celular ou algum papel

(minha vida procurar...). Ela tambm no

tinha muito senso de tempo, vivia atrasada

por no calcular o tempo necessrio para o

seu deslocamento. Por exemplo, se tivesse

um compromisso s 10 horas e o trajeto

levasse 30 minutos, ela calculava que leva-

ria 10 minutos e mesmo assim acabava

saindo s 10 horas de sua casa. E o mais

estranho que ela no percebia que no

chegaria a tempo. Esta estranha relao

com o tempo um sintoma de disfuno

executiva e ocorre com freqncia em pa-

cientes com TDAH, apesar de ser raramen-

te descrita como tal. H uma dificuldade de

calcular quanto tempo uma atividade ocu-

pa e, portanto, ocorre um mau manejo do

tempo. Em uma ocasio, a senhora A esta-

va na sala de espera e expliquei que a con-

sulta comearia com 20 minutos de atra-

so. Ela prontamente disse que iria pagar

uma conta no centro da cidade. Ento, fa-

zendo os clculos de quanto tempo cada

procedimento para pagar a conta levaria

(pegar o carro, estacionar novamente, des-

locar-se ao banco, esperar na fila...) a esti-

mativa de que seriam necessrios prova-

velmente 90 minutos. Nesta ocasio foi pos-

svel perceber o quanto era deficiente a sua

apreciao do tempo e o impacto que isto

poderia ter em sua vida diria. A questo

do tempo era tambm agravada por uma

dificuldade em estabelecer prioridades que

ficava patente na hora de sair de casa, quan-

do iniciava quase um ritual de arrumar coi-

sas, apesar de j estar atrasada.

Alm disso, a senhora A tinha uma enorme

dificuldade de iniciar uma nova tarefa, pro-

crastinava constantemente e uma vez o pra-

4Quandoficou claro odiagnsticode TDAH, foiintroduzidoprogressivamenteo metilfenidatode liberaoprolongadaosmoticamentecontrolada(OROS) at adose de54 mg/dia ehouve umamelhorasignificativaem todos osaspectos queforam descritos

zo praticamente encerrado ou aps a data-

limite, realizava-a com enorme facilidade.

A procrastinao, que durava semanas,

acarretava ora um sentimento de indiferen-

a pela tarefa, como se ela no existisse,

ora muita ansiedade e sensao de incapa-

cidade por perceber as conseqncias de

no conseguir realiz-la. Aquilo parecia im-

possvel de ser feito. Isto gerava uma baixa

auto-estima, sentimentos de desesperana

e uma averso a novas tarefas. Por outro

lado, quando estava por perder o prazo,

sentia-se ainda mais angustiada pelas con-

seqncias de no realizar o que lhe havia

sido pedido. Este sentimento permitia que

ela se dedicasse no pouco tempo que res-

tava a fazer o trabalho que por semanas

havia evitado. Como no havia mais prazo,

a sua exigncia quanto aos resultados tam-

bm diminua. A facilidade e competncia

com que se desempenhava nestas situa-

es lhe restituam a confiana e auto-esti-

ma e a levavam a fazer promessas a si

mesma de nunca mais procrastinar. Se em

to pouco tempo havia realizado um traba-

lho to bom, como seria se tivesse tido 10

ou 20 vezes mais tempo? O TDAH e a ansie-

dade a impediam de ser eficiente, sua inteli-

gncia e a premncia, que tanto no TDAH

quanto na ansiedade so um fator positivo, a

levavam a um desempenho muito bom.

Por fim, ela tinha dificuldade em lidar com

situaes sociais, falando o que no devia

e sendo sincera demais. Isto contrastava

com o seu jeito tmido e o interlocutor no

considerava uma atitude impulsiva. Desta

forma, parecia muitas vezes antiptica.

Sintomas de desateno eram irregulares,

no se manifestando em situaes profis-

sionais, acadmicas ou sociais. Entretan-

to, perdia objetos constantemente.

Apesar destas dificuldades, tinha sucesso

profissional. O seu talento e inteligncia

acabavam compensando os atrasos a

compromissos e prazos no respeitados.

Mas ela sofria e tinha a impresso de que

em sua vida havia alguns fardos que sem-

pre se repetiam. O seu sofrimento era ain-

da maior porque sabia o que deveria fazer,

embora no conseguisse.

Quando criana, os sintomas de TDAH no

eram pronunciados e ela jamais apresen-

tou alguma dificuldade escolar. Na verda-

de, destacava-se na escola e no teve di-

ficuldade em passar em um vestibular di-

fcil. Tambm nunca apresentou algum sin-

toma de hiperatividade ou distrao pro-

priamente dita. Era uma leitora voraz e tinha

excelente memria.

Tratamento

Quando ficou claro o diagnstico de TDAH,

foi introduzido progressivamente o metil-

fenidato de liberao prolongada osmoti-

camente controlada (OROS) at a dose de

54 mg/dia e houve uma melhora significa-

tiva em todos os aspectos que foram des-

critos. Entretanto, os sintomas continua-

ram com uma leve intensidade, apesar da

dose do medicamento. Destes, o que mais

se manteve foi o eterno procurar coisas

que no sabia onde havia colocado e a di-

ficuldade de calcular o tempo.

O medicamento tambm melhorou o seu

padro de sono. Antes ficava em frente da

televiso ou do computador at a 1 hora

da manh, tendo que levantar s 6 horas.

Com o tratamento, tinha a impresso,

5TDAH Caso Clnico

O medicamentotambm

melhorou o seupadro de sono.

Antes ficavaem frente da

televiso ou docomputador at

a 1 hora damanh, tendo

que levantars 6 horas

quando em casa, de apagar discretamen-

te por volta das 22 horas e com isto dormia

antes. Caso tivesse uma festa, no tinha

problema de permanecer acordada.

Quando por algum motivo ficava sem

metilfenidato, ela e sua colega de trabalho

notavam as conseqncias pela piora de

seus sintomas. Nestes momentos ela re-

latava uma diminuio na ateno no trn-

sito, que antes no era percebida ou pro-

nunciada. A sensao que tinha era que

o metilfenidato tinha melhorado a sua

ateno e com isto o ato de dirigir tinha

ficado mais simples, mais natural. Sem

o medicamento, tinha que voltar a um

estado anterior de preocupao com o

fato de estar dirigindo que no lhe era

mais natural.

6Este caso clnico exemplifica uma pacien-

te com TDAH caracterizado, sobretudo, por

uma dificuldade de controle do tempo e

procrastinao. Neste caso, o diagnstico

diferencial com transtorno de humor bipo-

lar (THB) fcil, porque os elementos que

podem provocar maior confuso, que so

a hiperatividade e a impulsividade, no

esto presentes.

O paciente adulto mais freqentemente

apresenta TDAH sem os sintomas de

hiperatividade e impulsividade. Quando es-

to presentes, devem chamar ateno no

s para o diagnstico de TDAH, mas tam-

bm para o de THB. Graas a estes sinto-

mas, com freqncia estes dois transtor-

nos se confundem dramaticamente

(Tamam e cols., 2006). Para complicar, a

co-morbidade entre estes dois transtornos

elevada. Ou seja, alm de se parecerem,

eles freqentemente se sobrepem. Esta

condio em si j perigosa pela quanti-

dade de erros que pode induzir, mas alia-

do a isto h o fenmeno da moda do

diagnstico do TDAH. A moda do diag-

nstico de THB, que tambm ocorre, no

atenua totalmente o vis que o profissio-

nal possa ter em direo a um diagnstico

ou outro, porque freqentemente so dife-

Comentrios

rentes psiquiatras que trabalham com cada

um dos dois diagnsticos. Alm disso, no

s psiquiatras reconhecem e tratam TDAH,

neurologistas tambm. Entretanto, neurolo-

gistas no so geralmente treinados no re-

conhecimento do THB. Para agravar a si-

tuao, os tratamentos preconizados para

o TDAH, o metilfenidato entre eles, podem

agravar o THB.

A paciente descrita apresentava outros as-

pectos que podem estar presentes no TDAH

no paciente adulto. A dificuldade na esti-

mativa e controle do tempo (Barkley, 1997),

a procrastinao que era associada a sin-

tomas de ansiedade (Sonuga-Barke, 2005)

e a dificuldade de lidar com situaes so-

ciais (Barkley e cols., 2006), onde acabava

sendo muito sincera. Sua dificuldade de

ateno era irregular, no se manifestando

em momentos importantes, como no de-

sempenho profissional ou acadmico.

O TDAH nada trouxe de positivo para esta

paciente. A doena representa um fardo que

foi bastante, mas no completamente, ate-

nuado pelo uso da medicao. Sem esta, a

senhora A tinha uma impresso de certa

invalidez e desesperana pela incapacida-

de de controlar coisas simples, como o tem-

po ou onde colocou a chave.

O pacienteadulto maisfreqentementeapresenta TDAHsem ossintomas dehiperatividade eimpulsividade.Quando estopresentes,devem chamarateno no spara odiagnstico deTDAH, mastambm para ode THB

7TDAH Caso Clnico

1. Barkley RA. Attention-deficit/hyperactivity disorder, self-regulation, and time: toward a more comprehensive theory. J Dev Behav Pediatr 1997;18:271-279.

2. Barkley RA, Fischer M, Smallish L, Fletcher K. Young adult outcome of hyperactivity children: adaptive functioning in major life activities. J Am AcadChild Adolesc Psychiatry 2006;45:192-202.

3. Sonuga-Barke EJ. Casual models of attention-deficit-hyperactivity disorder: from common simple deficits to multiple developmental pathways. BiolPsychiatry 2005;57:1231-1238.

4. Tamam L, Tulu C, Karatas G, Ozcan S. Adult attention hyperactivity disorder in patients with bipolar I disorder in remission: preliminary study.Psychiatry Clin Neurosci 2006;60:480-485.

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