caso clínico - bvsalud.org...*** professor livre docente das disciplinas de dentística i e ii da...
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108 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):108-15
Caso Clínico
* Professor Doutor de Dentística e Clínica Integrada da Faculdade Ingá. Mestre e Doutor em Dentística pela UFSC. Coordenador do mestrado em Prótese na Faculdade Ingá-PR.
** Professor de Dentística na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestre e Doutor em Materiais Dentários pela FOP/UNICAMP. Especialista em Dentística pela FO/UFSC.
Coordenador do curso de Especialização em Dentística da FO/UFRGS.
*** Professor Livre Docente das disciplinas de Dentística I e II da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.
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Fabiano Carlos MARsON*, ewertow Nocchi CONCeiçãO**, André Luiz Fraga BRisO***
Avaliação clínica da nova técnica de clareamento no consultório sem remocão do gel clareador
Clinical evaluation of a new technique for in-office whitening whithout removing the gel
Resumo
Este trabalho teve como objetivo avaliar longitudinalmente
um novo protocolo para técnica de clareamento de dentes
vitais em consultório. Foram selecionados 20 pacientes, com
critérios preestabelecidos, e divididos aleatoriamente, de
acordo com o produto utilizado, em 2 grupos (n=10): Grupo
1 — Opalescence Xtra Boost (Ultradent); e Grupo 2 — White
Gold Office (Dentsply). Os agentes clareadores foram aplica-
dos apenas uma vez, durante 45min, e cada paciente sub-
metido a duas sessões clareadoras. Para avaliação da cor
inicial dos dentes, após 1 mês e após 3 meses do tratamento
clareador, foi utilizada a escala de cor Vita Clássica, ordenada
pela luminosidade. Concluiu-se que não há diferença no cla-
reamento ou sensibilidade dentária entre os grupos, sendo
desnecessária a troca do gel clareador e/ou a utilização de
fonte de luz para os agentes clareadores avaliados.
Abstract
This study aimed at longitudinally evaluating a new
protocol for in-office bleaching technique of vital teeth.
Twenty patients were selected with pre-established cri-
teria, and randomly assigned in two groups, accord-
ing to the product used (n = 10): Group 1 - Opalescence
Xtra Boost (Ultradent) and Group 2 - White Gold Office
(Dentsply). The bleaching agents were applied only once,
for 45 min, and each patient underwent two bleaching
sessions. To evaluate the initial color of the teeth, 1 month
and 3 months after bleaching, the Vita Classical color
scale was used, sorted by luminosity. It was concluded
that, regarding the bleaching and tooth sensitivity, there
is no difference between the groups, being unnecessary
to change the whitening gel and/or to use light sources
for the bleaching agents evaluated.
Keywords: Tooth bleaching. Hydrogen peroxide. Dental aesthetic.Palavras-chave: Clareamento dentário. Peróxido de hidrogênio. Estética dentária.
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Avaliação clínica da nova técnica de clareamento no consultório sem remocão do gel clareador
SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA
Vários fabricantes preconizam que os agentes cla-
readores, na técnica em consultório, devem ser aplica-
dos sobre os dentes, durante 15min, e que esse pro-
tocolo deve ser repetido várias vezes em cada sessão
clínica para que o efeito clareador seja efetivo. Além
disso, o uso de fontes de luz muitas vezes tem sido
indicado com a intenção de potencializar ou acelerar
o clareamento. Entretanto, não há na literatura cientí-
fica uma base consolidada para esse protocolo. Este
trabalho tem como objetivo avaliar a eficiência de um
novo protocolo onde não são realizadas as trocas do
gel clareador nem o uso da fonte de luz.
INTRODUÇÃO
O sorriso é um dos fatores que influenciam no bem-
-estar social do indivíduo, pois ter dentes brancos e ali-
nhados é o anseio de grande parte da população. O
clareamento dentário é o tratamento estético mais solici-
tado pelos pacientes porque melhora a cor dos dentes,
não é invasivo e tem custo acessível1. Esse procedimen-
to pode ser realizado em dentes vitais através de duas
formas: supervisionada pelo dentista, que necessita da
colaboração do paciente (técnica caseira); ou realizada
pelo profissional (técnica no consultório), muitas vezes
erroneamente denominada de técnica a laser2,4.
O clareamento caseiro foi inicialmente proposto por
Haywood e Heymann31, em 1989, sendo uma terapia
atualmente reconhecida como tecnicamente simples,
biologicamente segura e esteticamente eficaz, quando
bem indicada e sob adequada supervisão do profissio-
nal da Odontologia.
Recentemente, novas técnicas foram desenvolvidas,
sendo a opção pelo tratamento de consultório (in-office),
com o emprego de produtos à base de peróxido de hi-
drogênio altamente concentrados, uma alternativa que
tem agradado os profissionais e pacientes, por agrega-
rem valor ao tratamento, possibilitar a obtenção de resul-
tados rápidos e não exigir o incômodo uso das moldeiras.
Nos últimos anos o tratamento clareador obteve vá-
rios avanços com a comprovação da eficiência do cla-
reamento caseiro e melhoria na técnica de consultório,
que tem como objetivo acelerar o processo clareador,
devido à alta concentração do gel clareador. A técnica
padrão sugerida de clareamento no consultório baseia-
-se na aplicação e na troca frequente do gel clareador
durante cada sessão clínica. Os fabricantes dos agen-
tes clareadores recomendam que o agente clareador
permaneça no máximo por 15min sobre a superfície
dentária, podendo repetir esse processo por várias ve-
zes na mesma sessão clínica; contudo, não há na litera-
tura científica uma base consolidada desse protocolo5,7.
Este artigo tem como objetivo discutir o efeito da uti-
lização de fonte auxiliar associada ao clareamento no
consultório e avaliar o potencial clareador de uma nova
técnica, na qual o agente clareador é aplicado apenas
uma vez durante a sessão clínica. A hipótese nula a ser
testada é que o uso de clareadores dentários emprega-
dos na técnica de consultório não é efetivo mediante a
sua aplicação única em cada sessão clínica.
MATERIAL E MÉTODOS
Após a seleção, os pacientes foram esclarecidos
sobre os procedimentos a serem realizados e, tendo
concordado, assinaram o termo de consentimento, au-
torizando a realização dessa pesquisa, conforme a re-
solução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conse-
lho Nacional de Saúde /Ministério da Saúde-Brasília/DF.
Previamente ao estudo, os examinadores foram cali-
brados e analisaram 10 incisivos centrais superiores ex-
traídos, hígidos e hidratados. As cores foram registradas
e submetidas ao teste estatístico (teste de Kappa) para
observar o grau de concordância entre os examinado-
res. Os examinadores foram julgados aptos a participar
do estudo quando houvesse concordância de mais de
85% na seleção de cor dos espécimes.
A avaliação visual da cor dos dentes incisivos centrais
superiores dos voluntários foi realizada por dois avalia-
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Marson FC, Conceição EN, Briso ALF
dores, com o auxílio da escala de cor Vita Clássica (Vita-
-Zahnfabrik, Alemanha), antes do tratamento clareador,
após 1 mês e 3 meses. A determinação da cor consi-
derou o terço médio do dente e, havendo divergência
na cor escolhida, um terceiro examinador avaliava a co-
loração para determinação da cor. Entretanto, quando
os três examinadores discordavam da escolha da cor, a
seleção final era determinada consensualmente.
Previamente à avaliação da cor, foi realizada profila-
xia dentária com taça de borracha e pasta profilática, em
todos os pacientes, para eliminação de manchas extrín-
secas. Os examinadores foram orientados a executar a
análise por eliminação, levando em consideração a es-
cala Vita ordenada pelo grau de luminosidade, ou seja,
do mais claro para o mais escuro (B1; A1; B2; D2; A2;
C1; C2; D4; A3; D3; B3; A3,5; B4; C3; A4; C4). A esca-
la de cor foi posicionada nos incisivos anterossuperiores
(11 e 21) e o tempo limite para a determinação da cor
foi de 10s. Os dentes foram examinados sem isolamento
absoluto ou relativo, em sala própria para a mensuração
da cor, através do controle das condições de iluminação.
Para a execução desse estudo, foram utilizados
dois agentes clareadores à base de peróxido de hidro-
gênio para técnica de consultório (Tab. 1). Os 20 volun-
tários foram divididos aleatoriamente em dois grupos:
» Grupo 1 – Para o clareamento dos dentes, foi realiza-
do o isolamento da gengiva marginal com o protetor
fotopolimerizável OpalDam (Ultradent, Indaiatuba),
prevenindo o contato do gel clareador com o tecido
gengival. Após a aplicação, a barreira gengival foi fo-
topolimerizada por 40s. Para facilitar o procedimento
de clareamento e proteger o paciente, foram utiliza-
dos o afastador labial (Jon, São Paulo), óculos de
proteção, sugador plástico acoplado à bomba vácuo
de alta potência de sucção e cânula aspiradora endo-
dôntica. O agente clareador utilizado para o Grupo 1
foi o Opalescence Xtra Boost (Ultradent, Indaiatuba),
à base de peróxido de hidrogênio a 38%, manipulado
de acordo com as recomendações do fabricante. Os
pacientes foram submetidos a 2 sessões de clarea-
mento, com intervalo de uma semana entre elas. Em
cada sessão clínica, o agente clareador foi aplicado
na vestibular dos dentes superiores com aproxima-
damente 1,0mm de espessura, permanecendo por
45min, e o gel foi movimentado com pincel, para li-
beração de eventuais bolhas de oxigênio.
» Grupo 2 – A técnica clareadora e a proteção do pa-
ciente seguiram o mesmo padrão do Grupo 1, dife-
rindo a marca do gel clareador e da barreira gengival.
Nesse grupo foi utilizado o agente clareador White
Gold Office (Dentsply, Petrópolis), à base de peróxi-
do de hidrogênio a 35%, composto por 2 bisnagas,
e a manipulação realizada de acordo com as reco-
mendações do fabricante.
Para a remoção do gel, em ambos os grupos, foi uti-
lizada a cânula aspiradora endodôntica. Após as aplica-
ções e remoção do agente clareador, a barreira gengival
foi removida. Ao final de cada sessão foi aplicado gel de
fluoreto de sódio 2%, neutro e incolor (DFL), por 5min.
Nas Figuras 1 a 3 estão ilustrados os passos clínicos da
técnica clareadora. Ao término do tratamento clareador,
foi aplicado um questionário aos pacientes, para avalia-
ção da sensibilidade dentária e do grau de satisfação
em relação ao tratamento clareador.
Para a análise de cor, a escala Vita ordenada por lu-
minosidade foi transformada em escores (1 a 16) para
possibilitar a análise estatística dos dados (Quadro 1).
Tabela 1 - Divisão dos grupos, segundo o nome comercial (Fabri-cante), concentração do peróxido e características de manipulação.
Grupo Material ClareadorPeróxido de hidrogênio Manipulação
G1Opalescence Xtra Boost
(Ultradent)38%
Encaixar as duas seringas e misturar
por 20 vezes
G2White Gold
Office
(Dentsply)35%
Encaixar as duas seringas e misturar
por 20 vezes
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Avaliação clínica da nova técnica de clareamento no consultório sem remocão do gel clareador
A sensibilidade foi avaliada interrogando-se os pa-
cientes voluntários após cada sessão de clareamento
de consultório. A intensidade da sintomatologia dolo-
rosa foi qualificada em: nenhuma, leve, moderada ou
severa. Após 7 dias do término do tratamento, os pa-
cientes também qualificaram o tratamento, quanto ao
efeito clareador obtido, escolhendo entre as opções:
nada, pouco, moderado e muito.
RESULTADO
Nesta pesquisa não foi padronizada a cor inicial dos
dentes dos pacientes, porém a cor dos incisivos cen-
trais superiores teria que ser maior ou igual a A3. As co-
res iniciais e finais, após 1 mês e após 3 meses do tra-
tamento clareador, podem ser observadas na Tabela 2.
Para a análise estatística, os resultados obtidos no
tratamento clareador foram convertidos para a escala
numérica, gerando a Tabela 38,9,10. O teste de ANOVA
da variável (grupo) aceitou a hipótese de igualdade en-
tre os valores de clareamento médio (nível de confiança
de 95%), com p=0,156024. A estatística descritiva do
valor (grupo) mediante a avaliação subjetiva com esca-
la de cor está contida na Tabela 3.
O resultado da avaliação clínica quanto à sensibili-
dade dentária dos pacientes está disposto na Tabela
4. Dos 20 pacientes (100%) submetidos ao clarea-
mento dentário: 2 (10%) relataram sensibilidade seve-
ra; 5 (25%), moderada; 5 (25%), leve; e 8 (55%) não
tiveram sensibilidade após o tratamento clareador.
Para avaliar o resultado obtido, os pacientes res-
ponderam, 7 dias após o término do tratamento clare-
ador, questionário sobre o quanto seus dentes tinham
clareado. Dos 20 pacientes, 17 (85%) avaliaram que
o procedimento clareou “muito” seus dentes (Tab. 5).
Figura 1 - Aspecto do sorriso, onde se observam os dentes natu-ralmente amarelados.
Figura 2 - Após a aplicação da barreira para proteção da gengiva, foi aplicado o gel clareador White Gold Office (Dentsply) com con-centração de peróxido de hidrogênio a 35%.
Figura 3 - Aspecto dos dentes 1 mês após o clareamento sem fonte auxiliar ou remoção do gel clareador durante a sessão clínica. Nota-se a diferença de coloração com a arcada inferior, ainda não clareada.
A B
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Marson FC, Conceição EN, Briso ALF
DISCUSSÃO
Para muitos dentistas, a ideia de aquisição de uma
fonte auxiliar de luz — que, supostamente, tornaria o
procedimento clareador mais rápido e eficiente — é
sedutora, visto que os fabricantes investem na publici-
dade direta aos pacientes que, por consequência, so-
licitam esse tratamento aos dentistas. A possibilidade
de marketing aos pacientes, diante desses aparelhos e
da oportunidade de aumentar o preço do procedimen-
to clareador, faz com frequência que muitos dentistas
comprem esses equipamentos de forma impulsiva,
sem uma melhor análise do real custo-benefício2,11,12,13.
Toda vez que algum assunto gera controvérsia,
quer seja na área da saúde ou não, todos se voltam
para a leitura de pesquisas laboratoriais, clínicas e
publicações de boa qualidade. É fundamental que o
dentista amplie sua análise crítica e não se deixe in-
B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3,5 B4 C3 A4 C4
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Quadro 1 - Escala Vita clássica ordenada por luminosidade.
Tabela 2 - Resultado do tratamento clareador.
Os valores entre parênteses representam a diferença numérica após a conversão dos valores inicial e final do tratamento clareador.
Grupo 1 Grupo 2
Inicialapós
1 mês
após
3 mesesInicial
após
1 mês
após
3 meses
A3 A1 (7) A1 (7) A3 B1 (8) B1 (8)
A3 B1 (8) B1 (8) A3 A1 (7) A1 (7)
A3 A1 (7) A1 (7) A3 A1 (7) A1 (7)
A3 B1 (8) A1 (8) A3 B1 (8) A1 (7)
A3 A1 (8) A1 (8) A3 A1 (7) A1 (7)
A3,5 A1 (10) A2 (7) A3 A1 (7) A1 (7)
A3 B1 (8) A1 (7) A3,5 A1 (10) A2 (4)
A3 A1 (7) A1 (7) A3 A1 (7) A1 (7)
A3 A1 (7) A2 (4) A3 B1 (8) A1 (8)
A3 B1 (8) A1 (7) A3 A1 (7) A1 (7)
Tabela 3 - Estatística da alteração de cor nos grupos e tempos avaliados.
após 1 mês após 3 meses
Grupo 1 7,87 ± 2,15a 7,07 ± 1,67a
Grupo 2 7,64 ± 2,04a 6,98 ± 1,25a
Tabela 4 - Sensibilidade dentária durante o tratamento clareador.
Nenhuma Leve Moderada Severa
Grupo 1 4 3 2 1
Grupo 2 4 2 3 1
Tabela 5 - Avaliação dos pacientes após o tratamento clareador.
Grupo n Nada Pouco Moderado Muito
G1 10 - - 2 7
G2 10 - 1 3 7
fluenciar por argumentos de empresas ou folders bem
elaborados. É essencial estudar os artigos científicos
disponíveis e ter uma excelente vigilância epistêmica14.
Atualmente é comprovado que não há necessidade
do uso de fontes ativadoras (luz halógena, arco de plas-
ma, LED, LED+laser, laser) para o clareamento dentário
realizado no consultório. Vários estudos laboratoriais
e clínicos relatam que esse método de interação com
as fontes de luz, que era frequentemente indicado, foi
associado empiricamente, ou seja, sem a devida com-
provação científica14-22. A utilização das fontes auxiliares
de luz constitui apenas mais um aparelho, dentre tantos
outros lançados no mercado odontológico, com custo
elevado e servindo aos interesses de alguns fabricantes
e/ou formadores de opinião23.
O clareamento dentário na técnica de consultório
não é recomendando para pacientes que possuem
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Avaliação clínica da nova técnica de clareamento no consultório sem remocão do gel clareador
lesões cervicais não cariosas, sensibilidade dentária,
ou baixo limiar de dor, pois a alta concentração do pe-
róxido de hidrogênio pode gerar sensibilidade dentária
durante e após o tratamento clareador. A realização
do clareamento dentário, através da técnica caseira ou
de consultório, deve ser indicada especificamente para
cada paciente, ou seja, individualizar o tratamento sem
padronizar a técnica, posologia, concentração do gel
clareador e o tempo de utilização diária3,4,7,9,24,25.
O profissional deve lembrar-se de que lida com
substratos biológicos. Os dentes apresentam variabi-
lidade de mineralização; alterações funcionais como
abrasão, erosão, trincas; da idade do paciente, forma
de higienização dos dentes, dentre outras26.
Esse estudo mostra que a sensibilidade dentária é
um efeito colateral frequente nos pacientes submetidos
ao clareamento no consultório. Essas informações são
comprovadas pelo fato de, dos 20 pacientes avaliados,
12 relatarem sensibilidade; a sensibilidade dentária,
quando relatada, ter sido transitória e, principalmente,
logo após o tratamento clareador; e os sintomas não
terem persistido após 3 dias. Esse resultado é corrobo-
rado por outros estudos clínicos: no trabalho de Gonza-
ga27, 78% dos pacientes sentiram sensibilidade dentá-
ria, diferentemente dos trabalhos de Marson et al.17,20 e
Matis et al.7, em que cerca de 62% dos pacientes rela-
taram sensibilidade — isso deve-se à diferença de me-
todologia, em relação à concentração do gel clareador,
tempo de aplicação e uso ou não de fonte de luz.
A recomendação dos fabricantes dos agentes
clareadores para a técnica de consultório é aplicar o
agente clareador por 3 vezes de 15min sobre a super-
fície dentária, totalizando 45 minutos. Entretanto, não
há na literatura comprovação científica da eficácia des-
se protocolo. Verifica-se que a perda de efetividade do
peróxido de hidrogênio com o passar do tempo é míni-
ma, ou seja, os agentes clareadores promovem clare-
amento após 15min da manipulação e aplicação sobre
a estrutura dentária6,28,29. A partir dessa constatação,
desenvolveu-se esse trabalho com o objetivo de avaliar
clinicamente a possibilidade do gel clareador permane-
cer durante 45min, sem removê-lo, na mesma sessão
clínica. Os autores verificaram desempenho eficiente
em promover o clareamento dentário empregando
essa técnica, de forma vantajosa quanto à economia
de gel clareador, além de propiciar conforto durante a
sessão clínica, para o paciente e o profissional. Essa
eficácia clareadora sem a constante troca do produto
faz com que a hipótese nula do estudo seja rejeitada.
Para a utilização dessa nova técnica, vale ressaltar
que o agente clareador deve ter pH neutro ou básico
durante o tempo de aplicação. Nesse caso, utilizou-
-se dois géis clareadores que permaneceram com pH
básico durante o tempo avaliado6,28,29. O pH do agente
clareador é importante porque as soluções clareadoras
com pH ácido podem promover alterações na topo-
grafia e permeabilidade do esmalte, irritação gengival e
maior sensibilidade dentária30.
Em relação à estabilidade de cor após 1 e após 3 me-
ses, não houve diferenças estatísticas entre os grupos.
Nesse estudo não optou-se pela avaliação logo após o
clareamento dentário pois os dentes estão desidratados,
causando um efeito ilusório de clareamento e que, após
a hidratação, tende a desaparecer. Para promover maior
estabilidade de cor na técnica de consultório, é preconi-
zada a associação das duas técnicas (caseira e em con-
sultório), embora não avaliada nesse estudo; ou realizar
2 ou 3 sessões clínicas na técnica no consultório3,4,11.
Nesse estudo, para promover maior alteração e estabili-
dade da cor, os pacientes foram submetidos a 2 sessões
clínicas, com intervalo de 7 dias entre elas, e foi aplicado
o gel clareador por 45min em cada sessão.
CONCLUSõES
» Na técnica de clareamento dentário em consultó-
rio, não há necessidade do uso de fontes ativadoras.
» É possível obter efeito clareador sem realizar rea-
plicações do produto durante as sessões clínicas.
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115Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):108-15
Marson FC, Conceição EN, Briso ALF
Fabiano Carlos Marson Av. São Paulo, 172, sala 721, Edif. Aspen Park Trade CenterCEP: 87.013-040 – Maringá / PRE-mail: [email protected]
Endereço para correspondência
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Este artigo é em “In Memoriam” do amigo e Prof.
Dr. Heraldo Riehl, que tanto contribuiu para a Odonto-
logia e na formação acadêmica de inúmeros colegas.
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2. Liebenberg W. Another white lie? J Esthet Restor Dent. 2006;18(3):155-60.
3. Marson FC, Sensi LG, Araújo FO, Andrada MAC, Araújo E. Na era do clareamento dentário a laser ainda existe espaço para o clareamento caseiro? Rev Dental Press Estét. 2006;3(1):135-44.
4. Riehl H, Francci CE, Costa CAS, Ribeiro ADR, Conceição EN. Clareamento de dentes vitais e não vitais: uma visão crítica. In: Fonseca AS. Odontologia Estética: a arte da perfeição. São Paulo: Artes Médicas; 2008. p. 499-565.
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Enviado em: 05/07/2010Revisado e aceito: 19/02/2011
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