caso clÍnico cirurgia cardÍaca · caso clínico 䡦 conclusÃo: 䡦 valva mitral com cúspides...

CASO CLÍNICO CIRURGIA CARDÍACA R3 CARDIOLOGIA PEDRO HENRIQUE BARBOSA DANIEL13/06/2018

Caso Clínico

K.F.C, feminino, 32 anos Nega comorbidades Nega medicações de uso contínuo Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de substâncias ilícitas Nega alergias

Caso Clínico

K.F.C, feminino, 32 anos Nega comorbidades Nega medicações de uso contínuo Nega tabagismo, nega etilismo, nega uso de substâncias ilícitas Nega alergias

Gestante – 18 semanas (G2P1) Em tratamento para anemia com Noripurum

Caso Clínico

Paciente procura o PS devido dispnéia progressiva, astenia, calafrios, náuseas e vômitos com 3 semanas de evolução. Refere dispnéia aos pequenos esforços

Nega febre, tosse, odinofagia, diarréia, queixas urinárias ou lesões dermatológicas

Caso Clínico

Durante a internação, apresentou piora da dispnéia, febre e sinais de congestão pulmonar

Paciente encaminhada para a UTI – suspeita de sepse de foco pulmonar (pneumonia? H1N1?) / choque cardiogênico

Caso Clínico

HEMOGRAMA Hemoglobina............... 8,9 g/dL Volume Globular........... 26,3

Leucócitos................. 14.200 /mm³ Bastonetes................ 4 % - 568 /mm³ Segmentados............... 90 % - 12.780 /mm³ Neutrófilos............... 94 %

Plaquetas................. 167.000 /mm³

Neutrofilia / Granulação Tóxica +

Ecocardiograma TT - Admissão

OBSERVAÇÕES GERAIS, TÉCNICA, QUALIDADE DAS IMAGENS OBTIDAS:

Exame realizado com boa qualidade técnica, com "janela" acústica satisfatória. Exame realizado em leito de UTI com paciente sentada e em ventilação não invasiva.

DIMENSÕES CAVITÁRIAS E ESPESSURA DE PAREDES: Ventrículo esquerdo com dimensão interna aumentada e espessuras miocárdicas preservadas. Ventrículo direito com dimensão interna preservada. VD via de entrada: 31 mm (Ref. < 42 mm). Átrio esquerdo com dimensão interna aumentada. Átrio direito com dimensão interna preservada. Índice de volume AD: 16 ml/m² (Ref. < 27 ml/m²).

Caso Clínico

FUNÇÃO SISTÓLICA GLOBAL DO VENTRÍCULO ESQUERDO E DIREITO: Função sistólica global do VE preservada, com boa contratilidade de suas paredes. Função do VD preservada.

ANÁLISE SEGMENTAR DA CONTRAÇÃO DO VE: Função segmentar preservada.

FUNÇÃO DIASTÓLICA DO VENTRÍCULO ESQUERDO: Análise da função diastólica do VE prejudicada devido à valvopatia mitral.

Caso Clínico

VALVAS CARDÍACAS-ASPECTOS MORFOLÓGICOS, ANATÔMICOS E ANÁLISE DOPPLER: Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada; imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que determina prolapso da cúspide anterior e regurgitação excêntrica posterior importante. Observam-se ecos móveis anormais na extremidade distal da cúspide anterior, medindo 8,8 mm X 2,6 mm, podendo corresponder à vegetação/cordoalha tendínea rota Valva aórtica aparentemente trivalvular com abertura adequada e competente. Valva tricúspide com abertura adequada e refluxo discreto a moderado que permitiu estimar a PSAP em 58 mmHg (PAD estimada em 15 mmHg - VCI medindo 22 mm e com colabamento inspiratório < 50%). Valva pulmonar com abertura e mobilidade adequadas.

Caso Clínico

AORTA TORÁCICA: Calibre e aspecto normal na raiz e em sua porção ascendente. Aorta ascendente medindo 25 mm.

PERICÁRDIO: Presença de derrame pericárdico discreto.

SEPTO INTERATRIAL E INTERVENTRICULAR: Septos íntegros, sem shunt visível no presente exame.

Caso Clínico

CONCLUSÃO: Valva mitral com cúspides espessadas, abertura adequada, imagem sugestiva de rotura de cordoalha tendínea que determina prolapso da cúspide anterior e regurgitação excêntrica posterior importante. Observam-se ecos móveis anormais na extremidade distal da cúspide anterior, medindo 8,8 mm X 2,6 mm, podendo corresponder à vegetação/cordoalha tendínea rota (correlacionar com dados clínicos e exames laboratoriais). Ventrículo esquerdo com dimensão interna aumentada e função sistólica (global e segmentar) preservada. Átrio esquerdo com dimensão interna aumentada. Câmaras direitas preservadas. Refluxo discreto a moderado tricúspide. Hipertensão pulmonar. Presença de derrame pericárdico discreto.

Caso Clínico

Submetida à cirurgia de emergência:

Caso Clínico


! Esternotomia mediana

! CEC

! Atriotomia esquerda

Caso Clínico


! Visualizada valva mitral degenerada, refluxo grave com vegetação em face atrial da cúspide anterior e cordoalhas rotas. Presença de vegetação em parede atrial.

! Ressecção de valva mitral e cordoalhas, além de curetagem e ressecção das vegetações da parede atrial.

! Implante de prótese valvar mitral (prótese biológica)

Caso Clínico - Desfecho

Extubada 36 horas após a cirurgia

Necessidade de DVA por 48 após a cirurgia

Alta para a enfermaria

Caso Clínico - Desfecho

Antibiograma de Hemocultura para Germes Comuns ! Microorganismo isolado: Streptococcus Viridans (mitis/

oralis) ! Sensível: Ceftriaxona, Penicilina, Vancomicina

Cultura para germes comuns – Válvula Mitral ! Sem crescimento bacteriano

Caso Clínico - Antibioticoterapia

D8 Ampicilina 500mg – 4/4 hrs

D8 Oxacilina 2g – 4/4 hrs

D3 Gentamicina 60mg – 8/8 hrs

Caso Clínico - Antibioticoterapia

D8 Ampicilina 500mg – 4/4 hrs

D8 Oxacilina 2g – 4/4 hrs

D3 Gentamicina 60mg – 8/8 hrs

Ceftriaxona 2g – 1x/dia – Completar 4 semanas

Caso Clínico – Ecocardiograma

9 dias após a cirurgia:

Ventrículo esquerdo com dimensões, contratilidade global/segmentar e função sistólica normais. Átrio esquerdo e câmaras direitas normais. Prótese biológica em posição mitral com abertura adequada de seus folhetos e refluxo mínimo. Refluxo tricúspide leve.

Desfecho

Vitalidade fetal – preservada

Alta hospitalar com home care para término do tempo de antibiótico (18 dias após a cirurgia)

ENDOCARDITE INFECCIOSA

Endocardite Infecciosa

Infecção bacteriana da superfície do endocárdio

Vegetação composta por plaquetas, fibrina, células inflamatórias e micro-organismos (bacteremia)

Epidemiologia

2,6 a 7 para cada 100.000 habitantes

1 a cada 1000 admissões hospitalares

Idade média 47-69 anos

Homens (1,7/1)

Patogênese

Lesão endocárdica

Patogênese

Lesão endocárdica - Doença reumática - Degeneração senil

- Jato sanguíneo de alta velocidade

Patogênese

Lesão endocárdica

Agregação de plaquetas e fibrina (endocardite trombótica não bacteriana)

EX: Malignidade, LES, desnutrição

Patogênese

Lesão endocárdica

Agregação de plaquetas e fibrina

Bacteremia transitória

Patogênese

Lesão endocárdica



Proliferação e invasão microbiana do endocárdio

Patogênese

Lesão endocárdica



Proliferação e invasão microbiana do endocárdio

Endocardite infecciosa

Fatores de Risco

Usuário de drogas endovenosas

Fatores de Risco

Usuário de drogas endovenosas ! 30x maior do que na população geral ! 4x maior que em portadores de doença reumática ! Tricúspide ! S. aureus (endocardite aguda, pneumonia bilateral) ! Pseudomonas aeruginosa ! 12% dos paciente com estafilococcia possuem

endocardite ! ECOCARDIOGRAMA TE

Fatores de Risco


Prótese valvar

Fatores de Risco


Prótese valvar ! Maior risco durante os primeiros meses ! Taxas semelhantes após 5 anos

Fatores de Risco


Prótese valvar

Doença estrutural cardíaca

Fatores de Risco


Prótese valvar

Doença estrutural cardíaca ! Prolapso de válvula mitral ! Doença reumática

Fatores de Risco


Prótese valvar


Endocardite infecciosa prévia

Fatores de Risco

Usuário de drogas endovenosas Prótese valvar



Procedimentos intravasculares (cateter endovenoso)

Fatores de Risco

Usuário de drogas endovenosas Prótese valvar Doença estrutural cardíaca


Procedimentos intravasculares (cateter endovenoso)

Doenças sistêmicas ! HIV, DM, Doença Renal Crônica

Microbiologia – Válvula Nativa

Endocardite aguda ! S. aureus

Endocardite subaguda ! Streptococcus viridans ! Streptococcus gallolyticus (bovis) – Relação com lesões

colônicas pré-existentes ! Enterococos – Relação com bacteremia durante

manipulação do trato urinário

Microbiologia – Prótese Valvar

Precoce


Precoce ! Estafilococos coagulase-negativos ! S. aureus


Precoce

Intermediária


Precoce

Intermediária ! Estafilococos coagulase-negativos ! Enterococos


Precoce

Intermediária

Tardia ! Estreptococos ! S. aureus

Quadro Clínico

Aguda ! Febre elevada, sopro cardíaco, prostração importante

Quadro Clínico

Aguda ! Febre elevada, sopro cardíaco, prostração importante

Subaguda ! Febre baixa prolongada, sudorese noturna, fadiga,

astenia, perda de peso e sopro cardíaco

Quadro Clínico

Fenômenos Embólicos ! Petéquias ! Hemorragias subungueais ! Lesões de Janeway (máculas hemorrágicas não

dolorosas nas palmas e plantas dos pés)

Quadro Clínico

Fenômenos Imunológicos ! Manchas de Roth (hemorragias retinianas)

Quadro Clínico

Fenômenos Imunológicos ! Manchas de Roth (hemorragias retinianas) ! Nódulos de Osler (nódulos pequenos e dolorosos –

superfícies palmares dos quirodáctilos)

Complicações

Locais ! Bloqueio atrioventricular ! Bloqueio de ramo ! IAM ! Pericardite ! ICC (lesão valvar direta)

Complicações

Locais

Eventos embólicos ! Pulmão ! Baço ! Rim ! SNC ! Aneurismas micóticos

Diagnóstico – Critérios de Duke Modificados

Maiores Hemoculturas positivas ! Micro-organismos típicos causadores de EI isolados em

duas amostras de hemoculturas separadas ! Hemoculturas persistentemente positivas para micro-

organismo consistente com EI ! Uma única cultura positiva para Coxiella burnetti


Maiores Evidências de envolvimento endocárdico ! Achados ecocardiográficos (vegetação, abscesso) ! Nova deiscência parcial da prótese valvar ! Nova regurgitação valvar


Menores Febre > 38 C Condição predisponente: Uso de droga IV ou condição cardíaca predisponente Fenômenos vasculares Fenômenos imunológicos Hemocultura positiva (quando não preenche critério maior)


2 critérios maiores

1 maior e 3 menores

5 menores

Tratamento

Valva Nativa, infecção comunitária ! Oxacilina 2g IV 4/4 hrs + Penicilina G 4 milhões de

unidades IV 4/4 hrs + Gentamicina 1mg/kg IV 8/8 hrs

Tratamento



Usuários de drogas IV/ cateter ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina

1mg/kg IV 8/8hrs

Tratamento



Usuários de drogas IV/ cateter ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina

1mg/kg IV 8/8hrs

Valva protética ! Vancomicina 15-20mg/kg IV 12/12 hrs + Gentamicina

1mg/kg IV 8/8 hrs + Rifampicina 300mg IV/VO 8/8 hrs

Indicação Cirúrgica

Extensão da infecção para estruturas miocárdicas Disfunção valvar protética Insuficiência cardíaca aguda Pseudomonas aeruginosa, Brucella spp, Coxiella burnetti, Candida spp Embolia recorrente

Muito Obrigado

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