Caso Clnico: Febre Pancitopenia HepatoesplenomegaliaOrientadora: Dra. Elisa Carvalho Interna: Raquel Barreto Alencar Escola Superior de Cincias da Sade Internato em Pediatria HRAS

Histria ClnicaAdmisso HBDF (29/11/06) + Histria Clnica (08/12/06) Informante: pai. SGN, 4 anos, sexo: Masculino, Branco, Naturalidade: Braslia-DF, Procedncia: Valparaso-GO QP: Fraqueza e febre h cerca de 30 dias.

HDAO pai refere que h aproximadamente 30 dias a criana iniciou quadro de adinamia e fadiga. A criana no conseguia realizar suas atividades de rotina e cansava-se facilmente aos mnimos esforos, como andar. Refere que simultaneamente a esses sintomas, apareceu a febre.

HDAA febre era quase sempre diria, aferida em 38C em mdia e que cedia ao uso de dipirona. Durante esse perodo, notou o aparecimento de petquias e equimoses disseminadas pelo corpo, aps traumas pequenos e leves, ou at espontaneamente. Relata tambm gengivorragia aps escovao dos dentes e um episdio de epistaxe.

HDACom o quadro descrito o pai refere ter procurado centro de sade em Valparaso, onde foram solicitados hemograma e EPF, e feita hiptese diagnstica de anemia associada a parasitose intestinal. O pai procurou outro mdico em consultrio particular, que encaminhou o paciente para o HMIB para melhor investigao.

Reviso de SistemasPerda de peso de aproximadamente 3 kg no perodo. Inapetncia alimentar. Dor abdominal difusa, principalmente aps a alimentao.

Antecedentes fisiolgicosNasceu de parto normal a termo hospitalar. Sem intercorrncias na gestao e no parto. Amamentao: exclusiva (no sabe) mista (at 1 ano) Vacinao em dia (sic)

Antecedentes patolgicos e familiaresVaricela aos 3 anos de idade. Nega outras internaes. Nega alergias alimentares e medicamentosas. 2 irmos (11 anos e 2 anos) saudveis. Pai, 46 anos, saudvel. Me com suspeita de Ca de colo de tero. Avs maternos sem patologias. Avs paternos falecidos (avp Doena de Chagas e avpDM, HAS)

Hbitos de vida e condies scio-econmicasMoradia: casa de alvenaria com 6 cmodos, com gua encanada, fossa assptica, energia eltrica e coleta de lixo. No tem animais domsticos. Alimentao: Criana tem baixa ingesto de frutas e verduras. No come carne.

Exame fsico (29/11/06)REG, hidratado, hipocorado 3+/4+, febril ao toque, eupnico, aciantico, plido, reativo. FC: 150 bpm Cavidade oral: gengiva frivel. Aparelho respiratrio: MV rude sem RA. Ausculta cardaca: BNF com sopro 1+/4+.

Exame fsico (29/11/06)Abdome: Presena de distenso abdominal Hipertimpnico Bao palpvel 6,5 cm do RCE Fgado palpvel 3,5 cm do RCD Linfonodos palpveis em cadeia inguinal bilateralmente. Testculos sem infiltrao. Pele: equimoses difusas em MMII e dorso; petquias em face e em trax.

Exames laboratoriaisHemograma (srie vermelha)Hm (milhes) Hg Ht VCM CHCM HCM 28/nov 1,79 5,1 14,6 ------------1/dez 2,87 7,4 22,5 76.6 33,6 25,7 6/dez 1,87 4,8 14,8 79,2 32,6 25,8

Hemograma (srie branca e plaquetas)

Leuc. Linf. (%) Linf. (n) Plaquetas (mil)

28/nov 8400 98 8232 19

1/dez 6000 58,5 3510 14

6/dez 3500 60,7 2124 15

BioqumicaUria Creatinina c. rico TGO TGP LDH Albumina Ptns totais CPK Na K Ca Mg P 28/nov 32 0,5 ----34 12 1024 ------------137 3,3 ------------1/dez 24 0,6 1,81 27 8 830 3,9 6,2 78 --------9,1 1,5 ----4/dez 23 0,5 1,59 27 8 851 3,7 ----------------9,4 ----4,8

Avaliao da coagulao01/12/06 Tempo de protrombina D: 126 N: 131 R N/D: 90,4% PTTA N: 320 D: 427 R N/D: 1,3 Fibrinognio: 80,5 mg/100ml INR: 1,06

Radiografia de trax (28/11/06) Discreto infiltrado intersticial difuso perihilar bilateralmente e na base do pulmo direito. rea cardaca normal. Radiografia de seios da face (28/11/06) Espessamento mucoso do seio maxilar esquerdo. Demais seios normais.

LCR (01/12/06) Incolor, lmpido, ausncia de clulas nucleadas. 15 hemcias/mm Glicose: 57 Protenas: 21

Conduta29/11/06 Colhidos hemocultura e hemograma completo. Hiperidratao + alcalinizao Cefepime, mebendazol, tiabendazol, alopurinol, furosemida.

Resumo do casoFebre Fadiga Sangramento Equimoses Petquias Hepatoesplenomegalia

Qual a conduta diagnstica inicial?

HiptesesFebre p Doenas infecciosas Neoplasias Doenas inflamatrias Fadiga p Anemia Equimoses + Petquias + Sangramento q Distrbio da hemostasia Hepatoesplenomegalia p Infeco, colagenoses, neoplasias.

Investigao inicialHemograma Avaliao da coagulao Avaliao da funo heptica e da possvel leso hepatocelular

Hemograma (srie vermelha)Hm (milhes) Hg Ht VCM CHCM HCM 28/nov 1,79 5,1 14,6 ------------1/dez 2,87 7,4 22,5 76.6 33,6 25,7 6/dez 1,87 4,8 14,8 79,2 32,6 25,8

ANEMIA NORMOCTICA NORMOCRMICA

Hemograma (srie branca e plaquetas)Leuc. Linf. (%) Linf. (n) Plaquetas (mil) 28/nov 8400 98 8232 19 1/dez 6000 58,5 3510 14 6/dez 3500 60,7 2124 15

LINFOCITOSE PLAQUETOPENIA

Avaliao da coagulao01/12/06 Tempo de protrombina D: 126 N: 131 R N/D: 90,4% PTTA N: 320 D: 427 R N/D: 1,3 INR: 1,06 EXAMES NORMAIS!!!

Avaliao da coagulaoFibrinognio: 80,5 mg/100ml

FIBRINOGNIO REDUZIDO

Avaliao hepticaTGO TGP Albumina 28/nov 34 12 ----1/dez 27 8 3,9 4/dez 27 8 3,7

EXAMES NORMAIS!!!

Concluso laboratorialAnemia normoctica normocrmica Linfocitose Plaquetopenia Fibrinognio reduzido

AnemiaAnemia normoctica normocrmica

A aliar reticulcitos

Reticulcitos aumentados

Reticulcitos normais ou diminudos

Hemorragia aguda Hemlise

Leucemias Linfomas Aplasia medular Infeco

Fazer mielograma

LinfocitoseL fo ito e in c s

L u e ia ecm

L fo ito eb n n in c s e ig a p r in c v l o fe o ira (re p t , d e tiva c m"ra h s ira ria ig s , o s " c t e ) u no

S d md n ro e a Mn n c o e o o u le s

L u e ialin id e c m f e L u e iam l e e c m ie id (p s n ad lin b s s (p s n ad m lo la to ) re e e fo la to ) re e e ie b s s

PlaquetopeniaSangra entodepele e uoa

Plaqueta baixa

Plaqueta nor ai

Prpuraplaqueopni aidiopti a Deeito plaquetopni o hereditrio n ui in iada edula ea

PancitopeniaP n it p n a c e ia

I s fic ci d md la s a u i a e u se

Lu ms e ce i

A l s md l r p i eu

I fe c

Principais hipteses:Infeco Sndrome da Mononucleose Leishmaniose Sepse Aplasia medular Linfoma Leucemias agudas Linfide Mielide

Sndrome da Mononucleose1)Mononucleose infecciosa (MI) Febre prolongada ou intermitente com abatimento Linfadenopatia dolorosa (cervical mais comum) Amigdalite ou faringite exsudativa Esplenomegalia Linfocitose (> 50%) com linfcitos atpicos Diagnstico: Monoteste Hoff-Bauer + confirmao com Anticorpos anti-capsdeo do vrus Epstein-Baar.

2)Toxoplasmose Quadro clnico semelhante MI Esplenomegalia rara Manifestaes possveis: exantema maculopapuloso, pneumonite e encefalite. Linfcitos atpicos em n pequeno Diagnstico: Imunofluorescncia indireta com presena de Ig M

3)Citomegalovrus Quadro clnico semelhante MI Infeco pouco comum Leucopenia com linfcitos atpicos Diagnstico: Sorologia para CMV

LeishmanioseProtozoonose que acomete principalmente crianas at 4 anos de idade. Incide em regies endmicas. Agente etiolgico: Leishmania donovani Acometimento do sistema retculoendotelial.

LeishmanioseQuadro clnico: Febre Astenia Distrbios gastrointestinais: diarria, vmitos, anorexia, obstipao Tosse Sangramento nasal e/ou gengival

LeishmaniosePetquias Micropoliadenopatia inguinal e axilar Emagrecimento progressivo Hepatoesplenomegalia Edema de mos e ps Ascite

LeishmanioseExames laboratoriais: Hemograma: Pancitopenia Hipoalbuminemia Raio-x de trax: Infiltrado perivascular e peribrnquico Pesquisa do parasita em aspirado de medula ssea Imunofluorescncia indireta > 1:400 p positivo Teste ELISA p Boa especificidade

Aplasia medularPalidez, fraqueza Febre e infeces freqentes e graves Quadro clnico de incio lento e gradual Hemorragia Petquias Ausncia de hepatoesplenomegalia Ausncia de adenopatia significativa

Aplasia medularAnemia normoctica normocrmica Leucopenia acentuada (reduo de granulcitos) Plaquetopenia Mielograma: Hipoplasia ou aplasia de clulas hematopoiticas. Substituio da medula por tecido gorduroso.

Aplasia medularEtiologias: Primeiros meses de vida: Sndrome de Diamond-Blackfan Pancitopenia no escolar: Anemia de Fanconi. Pancitopenia em criana previamente saudvel: Anemia aplstica adquirida (radiao, drogas, infeces)

Leucemia mielide agudaCaracteriza-se por acmulo de blastos na medula ssea e em stios extramedulares a partir da proliferao anmala da linhagem mielide Representa 20% das leucemias infantis Incidncia estvel do nascimento aos 10 anos e pico na adolescncia Sndrome de Down p risco 20x maior de leucemias. Incidncia igual em ambos os sexos

Leucemia mielide agudaQuadro clnico: Febre Palidez Fadiga Adenomegalias volumosas > 25% Hepatoesplenomegalia > 50% Petquias, equimoses Gengivorragia Infeces

Leucemia mielide agudaHemograma: Anemia normoctica normocrmica Leucopenia ou Leuccitos > 100.000/mm p 25% Plaquetopenia < 50.000 p 50%

Leucemia mielide agudaMielograma: Presena de no mnimo 30% de blastos com caractersticas mielides Avaliao do LCR: < 15% tem infiltrao do SNC e destes apenas 2% so sintomticos

Leucemia linfide agudaNeoplasia primria da medula ssea Resultado da transformao maligna de um precursor linfide Crescimento desordenado de clulas linfides imaturas (blastos). Pico de incidncia: 3 a 5 anos Mais comum: sexo masculino e raa branca

Leucemia linfide agudaQuadro clnico: Febre (50%) Dor ssea e/ou articular (45%) Palidez Fadiga Sangramento

Leucemia linfide agudaPetquias e equimoses Adenomegalias no dolorosas localizadas ou generalizadas (85%) Hepatoesplenomegalia (66%)

Leucemia linfide agudaManifestaes clnicas menos comuns: Infiltrao do timo (Achado radiolgico de alargamento do mediastino anterior) Envolvimento ocular (viso borrada, fotofobia, dor ocular) SNC: sinais e sintomas de acometimento de pares cranianos ou de compresso medular Ndulos subcutneos Aumento das glndulas salivares Aumento no doloroso do testculo

Leucemia linfide agudaHemograma: Anemia normoctica normocrmica com baixa contagem de reticulcitos. Hb < 10 g/dl p 80% Leuccitos > 10.000/mm p 50% Leuccitos > 50.000 /mm p 20% Neutropenia (< 500 granulcitos /mm ) Presena de blastos Plaquetopenia

Leucemia linfide agudaAvaliao do LCR: Presena de leuccitos > 5/mm + Blastos Envolvimento do SNC (< 5% pacientes) Acometimento de pares cranianos Compresso medular LCR inalterado

Leucemia linfide agudaAvaliao radiolgica: Trax AP + Perfil p massa mediastinal Ossos longos p levantamento periosteal; bandas transversais e metafisrias, leses osteolticas e osteoporose difusa. Coluna p desabamento vertebral US abdominal

Leucemia linfide agudaAvaliao bioqumica: Graus de disfuno dos rgos (funes heptica e renal) LDH e cido rico elevados nas grandes massas leucmicas Eletrlitos, protenas e coagulograma.

Mielograma Puno aspirativa da medula ssea p define o diagnstico de leucemia Estuda a morfologia, a citoqumica, a imunofenotipagem e a citogentica das leucemias.

Mielograma Morfologia: Blastos linfides > 25% indica diagnstico morfolgico de leucemia linfide aguda. Imunofenotipagem: Determina a linhagem e a sublinhagem. (importncia prognstica) Linhagem B p 80% das leucemias infantis Linhagem T p 17% das leucemias infantis

Citogentica: estudo cromossmico tanto numrico como morfolgico (importncia prognstica)

Diagnstico finalResultado mielograma da criana: Leucemia linfide aguda pr-B Pr-B o estgio de maturao do blasto Imunofenotipagem: CALLA + CALLA + significa presena de antgeno da Leucemia linfide aguda comum

Tratamento1)Induo da remisso: 1a etapa do tratamento Visa restaurar a funo medular e normalizar sinais e sintomas Remisso clnica completa alcanada em 97% dos casos Poliquimioterapia combinada 2)Intensificao: Mesmas drogas em doses maiores

3) Tratamento do SNC: Radioterapia ou Injeo intratecal de antimetablitos ou Altas doses de antimetablitos EV 4)Terapia de manuteno: Feita por 2,5 a 3 anos 5)Transplante de medula ssea Indicada para pacientes que no apresentam resposta na fase de induo ou caso apresentem recada.

Prognstico80% das crianas com LLA tm chances reais de cura