Caso Clínico: Caso Clínico: Isoimunização RhIsoimunização Rh

Apresentadoras:Apresentadoras:Andresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. MonteiroAndresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. Monteiro

Coordenador:Coordenador:Dr. Paulo Sérgio FrançaDr. Paulo Sérgio França

Internato em GO – Junho de 2008Internato em GO – Junho de 2008HRASHRAS

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DFEscola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

Caso ClínicoCaso Clínico

Identificação: Identificação: APC, feminina, parda, 42 anos, APC, feminina, parda, 42 anos, natural de Arinos-MG, residente em Arinos, 2º natural de Arinos-MG, residente em Arinos, 2º grau completo, diretora de escola, solteira com grau completo, diretora de escola, solteira com união estável, católicaunião estável, católica

QP:QP: encaminhada de Unaí por isoimunizaçãoencaminhada de Unaí por isoimunização

HDA: HDA: Iniciou pré-natal em dez/07, quando foi Iniciou pré-natal em dez/07, quando foi observado resultado de TS: A (-) e Coombs observado resultado de TS: A (-) e Coombs indireto (-). Em abr/08, Coombs indireto: 1:64.indireto (-). Em abr/08, Coombs indireto: 1:64.

Caso ClínicoCaso ClínicoAntecedentes ginecológicos: Menarca – 13 anos. Ciclos regulares (28/3)

Vida sexual ativa. Nega anticoncepção e DST.

Antecedentes obstétricos: G4C2A1

G1 (1983): cesárea por DCP. S/ intercorrências. RN= 3250g – boa evolução.

G2 (1985): cesárea por DCP. S/ intercorrências. RN= 3650g – boa evolução.

G3 (2000): aborto no 3° mês.

Caso ClínicoCaso Clínico

Gestação atual: DUM: 28/07/07 DPP: 05/07/08

Ganho ponderal: 15 kg

ITU (2 episódios) – E. coli. Tto com nitrofurantoína e cefalexina

Hipertensão crônica (desde 24 anos): 1,5g/dia de metildopa antes da gravidez. Parecer da cardio: 2g/dia metildopa + 20mg/dia nifedipina durante a gravidez.

Diabetes gestacional – dieta p/ diabético

Caso ClínicoCaso Clínico Antecedentes pessoais: Nega alergias e uso de drogas ilícitas.

Refere cefaléia, astenia, insônia e edema de MMII.

Corrimento esbranquiçado sem cheiro - Colpistatin

Ex-tabagista há 1 ano.

Possui filhos (Rh+) de pais diferentes e não sabe informar o TS do pai. Nega uso de Rhogan.

Antecedentes familiares: Mãe hipertensa. Irmã gemelar. Irmã diabética.

Caso ClínicoCaso Clínico Exame físico: PA: 130x80 mmHg, FC: 100bpm, FR: 23 ipm

BEG, LOTE, normocorada, hidratada, calma

Exames da cabeça, das mamas, cardíaco, pulmonar, abdominal, vulvar e vaginal normais.

AFU: 31cm, BCF: 145bpm, DU: 0, mov. fetais +

MMII: edema bilateral, mais acentuado à E. Perfusão preservada.

Controle laboratorialControle laboratorial7/12/87/12/8 28/2/828/2/8 18/4/818/4/8 28/5/828/5/8

HmHm 3,973,97 3,943,94 3,883,88 3,913,91HgHg 10,710,7 11,511,5 11,511,5 12,212,2LeuLeu 7,77,7 9,59,5 10,510,5 9,79,7BastBast 00 33 44 00SegSeg 5555 6868 7373 6969EosEos 33 33 33 22LinfLinf 3131 2121PlqPlq 217217 170170 196196UrUr 232232 1515 1414CrCr 0,580,58 0,80,8 0,50,5

Controle laboratorialControle laboratorial7/12/87/12/8 28/2/828/2/8 18/4/818/4/8 28/5/828/5/8

Glic jejumGlic jejum 9292 7676 9191TOTG 75gTOTG 75g 103/138103/138

TGOTGO 1414TGPTGP 1010DHLDHL 330330

Ác. Úr.Ác. Úr. 3,93,9EASEAS Nit +Nit + normalnormal

Uroc.Uroc. E. coliE. coli E. coliE. coli E. coliE. coli

Controle laboratorialControle laboratorial7/12/87/12/8 28/2/828/2/8 18/4/818/4/8

VDRLVDRL NRNRToxoToxo IgG+/IgM-IgG+/IgM-

RubéolaRubéola NegNegHCVHCV NegNegHIVHIV NegNeg

Controle laboratorialControle laboratorial

7/12/87/12/8 18/4/818/4/8 14/5/814/5/8 4/6/84/6/8

Coombs Coombs indiretoindireto

negneg 1/641/64 1/321/32 1/5121/512

Avaliação do fetoAvaliação do fetoCardiotocografiaCardiotocografia

PadrãoPadrão2/6/82/6/8 AtivoAtivo6/6/86/6/8 AtivoAtivo8/6/88/6/8 AtivoAtivo9/6/89/6/8 AtivoAtivo

11/6/811/6/8 Reativo/umbilicalReativo/umbilical11/6/811/6/8 AtivoAtivo12/6/812/6/8 AtivoAtivo13/6/813/6/8 AtivoAtivo

Avaliação do fetoAvaliação do fetoUltra-sonografiaUltra-sonografia

IgIg CACA Peso fetalPeso fetal PlacentaPlacenta LíquidoLíquido

14/5/814/5/8 33+533+5 275275 1950g1950g II NN

27/5/827/5/8 34+334+3 317317 2620g2620g II +/4++/4+

4/6/84/6/8 35+435+4 307307 2530g2530g IIII NN

6/6/86/6/8 35+635+6 331331 3060g3060g IIII NN

Avaliação do fetoAvaliação do feto

DopplerfluxometriaDopplerfluxometriaArt uter DArt uter D Art uter EArt uter E UmbilicalUmbilical Art Cer MArt Cer M Rel umb/amRel umb/am

14/5/814/5/8 S/ incisS/ incis S/ incisS/ incis A/B=2,5A/B=2,5 50,250,2 0,610,6121/5/821/5/8 565627/5/827/5/8 58,558,54/6/84/6/8 53,353,3 1,031,03

11/6/811/6/8 61,161,1 1,131,13

DopplerfluxometriaDopplerfluxometria

21/5/8

DopplerfluxometriaDopplerfluxometria

27/5/8

DopplerfluxometriaDopplerfluxometria

4/6/8

DopplerfluxometriaDopplerfluxometria

6/6/8

DopplerfluxometriaDopplerfluxometria

14/6/8

Caso ClínicoCaso ClínicoDados do Nascimento:Dados do Nascimento:– Chorou ao nascer, Apgar 8/9;Chorou ao nascer, Apgar 8/9;– Peso: 2865g (AIG);Peso: 2865g (AIG); Capurro: 38s + 5d;Capurro: 38s + 5d;– Exame físico imediato normal;Exame físico imediato normal;– Reanimação: O2 inalatório;Reanimação: O2 inalatório;Exames maternos:Exames maternos:– TS mãe: A-;TS mãe: A-; Coombs indireto 1/64 no 3° Coombs indireto 1/64 no 3°

trimestre (13/05/08);trimestre (13/05/08);– VDRL NR (1°, 3° e após nascimento); HIV NR;VDRL NR (1°, 3° e após nascimento); HIV NR;Comorbidades maternas:Comorbidades maternas:– Hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia Hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia

sobreposta;sobreposta;– DMG;DMG;

Evolução RNEvolução RN

1° dia de vida (24h):1° dia de vida (24h):– Icterícia +/4 até Zona II Kramer;Icterícia +/4 até Zona II Kramer;– Exames:Exames:

Hemácias 4,02 x 106/mm³;Hemácias 4,02 x 106/mm³;Hg 13,3;Hg 13,3;Ht 41,4%;Ht 41,4%;Albumina: 3,7 mg/dl;Albumina: 3,7 mg/dl;BT: 13,2 (BD 0,4);BT: 13,2 (BD 0,4);Leucócitos: 32.200/mm³Leucócitos: 32.200/mm³

– Conduta: observação.Conduta: observação.

Relação BT/Albumina = 3,56Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2

Zonas de Kramer.

Evolução RNEvolução RN2° dia de vida (48h):2° dia de vida (48h):– Icterícia +/4 até Zona III Kramer;Icterícia +/4 até Zona III Kramer;– Exames:Exames:

Hemácias 3,42 x 106/mm3;Hemácias 3,42 x 106/mm3;Hg 9,0;Hg 9,0;Ht 35,9%;Ht 35,9%;Albumina: 3,8 mg/dl;Albumina: 3,8 mg/dl;BT: 18,6 (BD 1,5);BT: 18,6 (BD 1,5);Leucócitos: 6.300/mm³Leucócitos: 6.300/mm³

– Conduta: Iniciada fototerapia com Bilitron (1 fonte) e Conduta: Iniciada fototerapia com Bilitron (1 fonte) e feito gamaglobulina (2,5g EV em 2h). Colhido novo feito gamaglobulina (2,5g EV em 2h). Colhido novo controle às 18h.controle às 18h.

Velocidade de Hemólise = 0,2 mg%/h

Relação BT/Albumina = 4,89Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2

Evolução RNEvolução RN2° dia de vida às 22h:2° dia de vida às 22h:– Icterícia Zona IV de Kramer;Icterícia Zona IV de Kramer;– Exame das 18h:Exame das 18h:

Hemácias 4,44 x 106/mm³;Hemácias 4,44 x 106/mm³;Hg 14,2;Hg 14,2;Ht 45,8%;Ht 45,8%;Albumina: 3,8 mg/dl;Albumina: 3,8 mg/dl;BT: 22,7 (BD 1,7);BT: 22,7 (BD 1,7);Leucócitos: 22.300/mm³Leucócitos: 22.300/mm³

– Conduta: UTI.Conduta: UTI.Apesar dos níveis, foi optada pela fototerapia com Apesar dos níveis, foi optada pela fototerapia com Bilitron (2 fontes).Bilitron (2 fontes).

Relação BT/Albumina = 5,97Predicção para aumento de bilirrubina livre = 7,2

Para RN com hemólise ou doente, atualmente, é indicada EXT se BT > 20 mg%. Condutas individualizadas.

Evolução RNEvolução RN3° dia de vida (72h):3° dia de vida (72h):– Icterícia ++/4 até Zona III e +/4 em Zona IV de Icterícia ++/4 até Zona III e +/4 em Zona IV de

Kramer (Zona V livre);Kramer (Zona V livre);– Exames:Exames:

Hemácias 2,97 x 106/mm3;Hemácias 2,97 x 106/mm3;Hg 14,5;Hg 14,5;Ht 35,8%;Ht 35,8%;Albumina: 3,8 mg/dl;Albumina: 3,8 mg/dl;BT: 20,4 (BD 0,2);BT: 20,4 (BD 0,2);Leucócitos: 16.600/mm³Leucócitos: 16.600/mm³

– Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte).Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte).

Evolução RNEvolução RN3° dia de vida às 19h30:3° dia de vida às 19h30:– RN praticamente anictérco.RN praticamente anictérco.– Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1

fonte).fonte).Alta para o ALCON.Alta para o ALCON.

4° dia de vida:4° dia de vida:– Exame físico normal. RN pouco bronzeado.Exame físico normal. RN pouco bronzeado.– Conduta mantida.Conduta mantida.

Evolução RNEvolução RN5° dia de vida:5° dia de vida:– Exame físico normal.Exame físico normal.– Exames:Exames:

Hemácias 3,85 x 106/mm3;Hemácias 3,85 x 106/mm3;Hg 11,4;Hg 11,4;Ht 38,7%;Ht 38,7%;Albumina: 3,5 mg/dl;Albumina: 3,5 mg/dl;BT: 17 (BD 1,3);BT: 17 (BD 1,3);Leucócitos: 10.900/mm³Leucócitos: 10.900/mm³

– Conduta mantida.Conduta mantida.

Relação BT/Albumina = 5,36VR para EXT = 7,2

Evolução RNEvolução RN6° dia de vida:6° dia de vida:– Exame físico normal. RN pouco bronzeado.Exame físico normal. RN pouco bronzeado.– Conduta mantida.Conduta mantida.

7° dia de vida:7° dia de vida:– Exame físico normal.Exame físico normal.– Exames:Exames:

Hemácias 4,15 x 106/mm3;Hemácias 4,15 x 106/mm3;Hg 15,5;Hg 15,5;Ht 42,5%;Ht 42,5%;Albumina: 3,5 mg/dl;Albumina: 3,5 mg/dl;BT: 19 (BD 0,7);BT: 19 (BD 0,7);Leucócitos: 12.700/mm³Leucócitos: 12.700/mm³

– Conduta mantida.Conduta mantida.

Nível exsanguineotransfusão= 20mg/dl BT

Evolução RNEvolução RN

8° dia de vida:8° dia de vida:– Exame físico normal.Exame físico normal.– Conduta mantida (fototerapia 1 fonte Bilitron).Conduta mantida (fototerapia 1 fonte Bilitron).

9° dia de vida:9° dia de vida:– Exame físico normal. Exame físico normal. – Conduta mantida.Conduta mantida.

Isoimunização RhIsoimunização Rhee

Eritroblastose FetalEritroblastose Fetal

Isoimunização RhIsoimunização RhDoença Hemolítica Perinatal auto-imune (DHPN):– Cerca de 98% dos casos de isoimunização são

decorrentes da incompatibilidade Rh (antígeno D);– Mais freqüente e mais grave.

Hidropisia e morte fetal.

Incidência: 1-10% das gestações de mulheres Rh-Risco de sensibilização:– Aumenta com a paridade;

Risco 1° gestação mãe Rh- e feto Rh+: 0,8% (0,3 a 5,6%).

Isoimunização RhIsoimunização RhComplexo Rh (3 Complexo Rh (3 pares de antígenos): pares de antígenos): Dd, Cc e Ee;Dd, Cc e Ee;Ausência de D: Rh -;Ausência de D: Rh -;

AntígenoAntígeno Hemólise fetalHemólise fetal

DD GraveGraveCC GraveGraveCC GraveGrave

E, eE, e ModeradaModeradaABOABO LeveLeveLewisLewis GraveGraveKellKell GraveGrave

DuffyDuffy GraveGraveKiddKidd ModeradaModerada

X,P,M,N,SX,P,M,N,S GraveGrave

Isoimunização RhIsoimunização Rh

Isoimunização RhIsoimunização RhSensibilização: Sensibilização: transfusões transfusões incompatíveis (1-2%), incompatíveis (1-2%), aborto, gravidez e parto;aborto, gravidez e parto;Destaque: HMF* (65% de Destaque: HMF* (65% de todas as gestantes);todas as gestantes);60% - vol<0,1mL60% - vol<0,1mL1% - vol>5mL1% - vol>5mL0,25% - vol>30mL.0,25% - vol>30mL.

*hemorragia materno-fetal*hemorragia materno-fetal

Aumento do risco: hemorragias anteparto, DHEG, Procedimentos invasivos,

curagem, etc.

Isoimunização RhIsoimunização RhAborto espontâneo: Aborto espontâneo: 3,5% HMF e 3,5% HMF e provocado: 20% HMF;provocado: 20% HMF;Amniocentese: 1-5% Amniocentese: 1-5% HMF e cordocentese: HMF e cordocentese: até 50% de HMF até 50% de HMF grave;grave;

Isoimunização RhIsoimunização RhResposta primáriaResposta primária

Lenta: 8-9 sem a 6 m;Lenta: 8-9 sem a 6 m;Fraca;Fraca;Ac IgM;Ac IgM;Necessário vol>1mL Necessário vol>1mL p/ desencadear a p/ desencadear a resposta.resposta.

Resposta secundáriaResposta secundáriaRápida: 7 dias;Rápida: 7 dias;Ac IgG – atravessa a Ac IgG – atravessa a placenta;placenta;Vol<0,1mL deflagra a Vol<0,1mL deflagra a resposta;resposta;Exposições Exposições subseqüentes têm subseqüentes têm maior magnitude.maior magnitude.

Anemia FetalAnemia Fetal

IgG anti-D – destruição das céls IgG anti-D – destruição das céls fetais.fetais.Aumento da eritropoietina e Aumento da eritropoietina e eritropoiese medular;eritropoiese medular;Eritropoiese extramedular Eritropoiese extramedular (fígado, baço, supra-renais, (fígado, baço, supra-renais, intestinos, rins)intestinos, rins)50% RN – hg>12g%50% RN – hg>12g%25% RN – 8<hg<12g%25% RN – 8<hg<12g%25% RN – hg<8g% (grave!)25% RN – hg<8g% (grave!)

Anemia FetalAnemia FetalDistorção nos cordões de hepatócitos

Obstrução portal + aumento na resistência aoFluxo na veia umbilical

Ascite fetal

Disfunção hepatocelular

Hipoalbuminemia

Anasarca fetalHipóxia miocárdica ICC

DiagnósticoDiagnóstico

Avaliação Rh materno e do parceiro.Avaliação Rh materno e do parceiro.– Teste de Coombs indireto.Teste de Coombs indireto.

Falso-positivos: fármacos (ex. metildopa) e raras Falso-positivos: fármacos (ex. metildopa) e raras situações de sensibilização aos antígenos situações de sensibilização aos antígenos eritrocitários (ex. hemólise materna auto-imune);eritrocitários (ex. hemólise materna auto-imune);

Após confirmação:Após confirmação:– Painel de hemácias identificação do Painel de hemácias identificação do

antígeno específico (D, c, C, E, e).antígeno específico (D, c, C, E, e).

Grau de Anemia FetalGrau de Anemia Fetal

Determinação do grau de anemia fetal:Determinação do grau de anemia fetal:– História obstétrica;História obstétrica;– Titulação do teste de Coombs indireto;Titulação do teste de Coombs indireto;

Teste com sensibilidade de 65% para detectar Teste com sensibilidade de 65% para detectar fetos com anemia grave, geralmente com fetos com anemia grave, geralmente com titulações titulações ≥ 1/128.≥ 1/128.

– Cordocentese;Cordocentese;– Espectrofotometria do líquido Amniótico;Espectrofotometria do líquido Amniótico;– USG e Dopplervelocimetria;USG e Dopplervelocimetria;

CordocenteseCordocentese

Cordocentese:Cordocentese:– AA melhor maneira de se avaliar a anemia fetal

é a avaliação hematimétrica direta do concepto.

– Método invasivo:Procedimento de risco e que pode associar-se à piora da aloimunização maternal e à perda fetal.

Riscos:HFM em 50% dos

procedimentos e 1,5-5% de perdas fetais.

Espectrofotometria do LAEspectrofotometria do LA

Espectrofotometria do Líquido Amniótico (Liley, Espectrofotometria do Líquido Amniótico (Liley, 1961):1961):– LA coletado por amniocentese guiada por USG LA coletado por amniocentese guiada por USG

(método invasivo).(método invasivo).– Capaz de determinar a concentração de bilirrubina no Capaz de determinar a concentração de bilirrubina no

LA de maneira indireta e LA de maneira indireta e avaliar o estado hemolítico e hematimétrico do concepto.

– Por meio gráfico, calcula-se a diferença de densidade Por meio gráfico, calcula-se a diferença de densidade óptica a 450 óptica a 450 µµm (DOm (DO450450) entre o líquido amniótico ) entre o líquido amniótico normal e aquele com bilirrubina.normal e aquele com bilirrubina.

Riscos:Infecção, amniorrexe e

aumento da sensibilização

Espectrofotometria do LAEspectrofotometria do LA

Ultra-sonografiaUltra-sonografiaHidropsia Anemia grave;Hidropsia Anemia grave;

Transfusões intra-uterinas;Transfusões intra-uterinas;

Avaliação do coração fetal:Avaliação do coração fetal:Aumento das câmaras ventricularesAumento das câmaras ventriculares

(Diâmetro biventricular do coração/fêmur > 0,6)(Diâmetro biventricular do coração/fêmur > 0,6)

Hemoglobina fetal < 10g/dl no sangue fetal.Hemoglobina fetal < 10g/dl no sangue fetal.

Outros parâmetros: alteração da ecogenicidade da placenta ou aumento de sua espessura, derrame pericárdico,cardiomegalia, redução da contratilidade

cardíaca, ascite, aumento ou reduçãodo LA.

DopplervelocimetriaDopplervelocimetria

Dopplervelocimetria:Dopplervelocimetria:– DHPN constitui um estado hiperdinâmico do DHPN constitui um estado hiperdinâmico do

fluxo sanguíneo fetal (anemia)fluxo sanguíneo fetal (anemia)

Aumento do pico da velocidade sistólica nos territórios Aumento do pico da velocidade sistólica nos territórios da aorta descendente e artéria cerebral média.da aorta descendente e artéria cerebral média.

– Contribui para o diagnóstico da anemia fetal em Contribui para o diagnóstico da anemia fetal em estágios iniciais melhor prognóstico;estágios iniciais melhor prognóstico;

Artéria cerebral média com velocidademáx maior do que 2 desvios-padrão

para a idade gestacional pela curva de Carmo.

DopplervelocimetriaDopplervelocimetria

Noninvasive Fetal Anemia Diagnosis by Middle Cerebral ArteryPeak Systolic Velocity Waveform Measurement

CardiotocografiaCardiotocografia

Padrão sinusoidal ou presença de Padrão sinusoidal ou presença de desacelerações.desacelerações.

MobilogramaMobilograma

Redução dos movimentos fetais.Redução dos movimentos fetais.

CondutaConduta

P esq u isa m en sa l d e ac ep ro filaxia com R h og an n a2 8 ° s em an a e p ó s -p arto .

N ã o sen s ib ilizad as

P arto n o te rm o C ord ocen tesecom san g u e p / T IU

U S + D op p le rve loc im e triad a a rté ria ce reb ra l m é d ia

R ep etirm en s a lm en te

R ep etir títu los d e an ti-Dm en sa lm en te .

S en s ib ilizad as

R h -

Títulos>ou=1:16 Títulos<1:16

S/ alterações Hidropsia

Acompanhamento – História Acompanhamento – História Leve ou ModeradaLeve ou Moderada

História préviaHistória prévia Sinais USSinais US Vmáx ACMVmáx ACM CondutaConduta

Leve ou Leve ou moderadamoderada

NenhumNenhum < 2DP< 2DP US+Doppler em US+Doppler em 3-4s ou se MF3-4s ou se MF

11 < 2DP< 2DP US+Doppler em US+Doppler em 2s ou se MF2s ou se MF

2 ou +2 ou + < 2DP< 2DP US+Doppler em US+Doppler em 1s ou se MF1s ou se MF

2 ou +2 ou + > ou = 2DP> ou = 2DP Cordocentese c/ Cordocentese c/ sangue p/ TIUsangue p/ TIU

LeveLeve Nenhum ou 1Nenhum ou 1 > ou = 2DP> ou = 2DP US+Doppler em US+Doppler em 1s ou se MF. 1s ou se MF.

TIU se VmáxACM TIU se VmáxACM ou acima do DPou acima do DP

ModeradaModerada Nenhum ou 1Nenhum ou 1 > ou = 2DP> ou = 2DP Cordocentese c/ Cordocentese c/ sangue p/ TIUsangue p/ TIU

Acompanhamento – História graveAcompanhamento – História grave

Sinal USSinal US V máx ACMV máx ACM CondutaConduta

NenhumNenhum < 2 DP< 2 DP US+Doppler em 2 s ou US+Doppler em 2 s ou se MF.se MF.

11 < 2 DP< 2 DP US+Doppler em 1 s ou US+Doppler em 1 s ou se MF.se MF.

NenhumNenhum > ou = 2 DP> ou = 2 DP Cordocentese com Cordocentese com sangue preparado p/TIUsangue preparado p/TIU

1 ou +1 ou + > 1,5 DP> 1,5 DP

Após 35s de gestação, todas os que não necessitaram de TIU devem ser acompanhadas semanalmente.

PartoParto

Fetos tratados com TIU: interromper entre Fetos tratados com TIU: interromper entre 35 e 37 sem;35 e 37 sem;

Demais casos: interromper entre 37 e 40 Demais casos: interromper entre 37 e 40 semanas.semanas.

A via é de conduta obstétrica.A via é de conduta obstétrica.

PrevençãoPrevenção

Gestantes não Gestantes não sensibilizadas na sensibilizadas na 28°semana;28°semana;Pós-parto RN Rh+ ou Pós-parto RN Rh+ ou DU+, até 72h;DU+, até 72h;Abortamento;Abortamento;Gravidez molar;Gravidez molar;Prenhez ectópica;Prenhez ectópica;Óbito intra-uterino;Óbito intra-uterino;

Natimorto;Natimorto;Pós-procedimento Pós-procedimento invasivo;invasivo;Sínd. Hemorrágicas Sínd. Hemorrágicas durante a gestação;durante a gestação;Trauma abdominal;Trauma abdominal;Versão cefálica Versão cefálica externa;externa;Pós-transfusão de Pós-transfusão de sangue incompatível.sangue incompatível.

Indicações de Rhogan em pacientes Rh- não sensibilizadas

PrevençãoPrevenção

Apresentação da imunoglobulina anti-D: Apresentação da imunoglobulina anti-D: frasco de 300mcg;frasco de 300mcg;No pós-parto, pode ser postergada até 28 No pós-parto, pode ser postergada até 28 dias, mas dias, mas ↓ ↓ eficácia com o tempo;eficácia com o tempo;Tentar quantificar o volume da HMF para Tentar quantificar o volume da HMF para ajustar dose de imunoglobulina:ajustar dose de imunoglobulina:– 300 mcg neutraliza 30 mL de sangue fetal;300 mcg neutraliza 30 mL de sangue fetal;

Realizar teste de Coombs indireto ou de Realizar teste de Coombs indireto ou de Kleihauer para confirmar eficácia.Kleihauer para confirmar eficácia.

Referências BibliográficasReferências BibliográficasProtocolo de Dispensação de Imunoglobulina Anti-Rh. Protocolo de Dispensação de Imunoglobulina Anti-Rh. Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria Municipal da Saúde.

PASTORE, Ayrton Roberto. Dopplervelocimetria da artéria cerebral média fetal: o divisor de águas no diagnóstico da anemia fetal. Radiol Bras ,  São Paulo,  v. 39,  n. 1, 2006 .

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