caso clínico gerencial curso de especialização em gestão hospitalar escola nacional de saúde...
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Caso Clínico Gerencial
Curso de Especialização em Gestão Hospitalar
Escola Nacional de Saúde Pública – FiocruzCoordenação: Profa. Sheyla Lemos
Adriana Braga da Graça
Fevereiro de 2005
Identificação do Problema
“Limitada qualidade assistencial
e
Inadequada gestão da UTI neonatal”
17,2 14,711,2
14,1 12,5 9,9 8,4 9,2 14,4
32,7
46,0
93,2
0
10
20
30
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50
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70
80
90
100
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Nov
embr
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Dez
embr
o
UTI Neonatal - Tempo médio de permanência/2001
18,9% 18,7%
13,8%15,7%
9,6%
16%
29,1%
21%
14,2%
20%
7%
3%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%Ja
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Dez
embr
o
UTI Neonatal - Taxa de ocupação 2001
UTI Neonatal - Taxa de Mortalidade/2001
14,2%
21,0%
29,1%
16,0%
9,6%
15,7%13,8%
18,7%18,9%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro
Sinais do Problema
Baixa Taxa de Ocupação no último trimestre de 2001
Elevada taxa de permanência no último trimestre de 2001
Elevada morbi – mortalidade no último trimestre de 2001
Insatisfação e exaustão profissional da equipe multidisciplinar
Consequências do problema
• Atendimento inadequado aos recém-nascidos na UTI Neonatal do HSJB Recém-nascidos muito graves
• Alta taxa de média de permanência, acarretando em menor rotatividade de recém-nascidos na UTI, não contemplando todos aqueles que necessitam de atendimento
• Ventilação mecânica prolongada Aumento do uso de O2 Custo elevado com O2
• Uso prolongado de antibióticos de 2a linha como cefalosporinas, carbamapemênicos, ciprofloxacina e antifúngicos Custo elevado de antibióticos Consequente aumento do gasto com ATBs.
• Custo elevado de medicações e materiais Consequente aumento do gasto com medicações e materiais.
• Pior prognóstico no desenvolvimento a curto, médio e longo prazo para o desenvolvimento neuro - psico – motor dos recém-nascidos
• Baixa auto-estima da equipe multidisciplinar da UTI Neonatal e pior desempenho
Atores Internos Envolvidos
No primeiro momento:
(Março, abril, maio/2002)
• Direção do HSJB
• Coordenação da UTI Neonatal
• Enfermeira supervisora
• Enfermagem e médicas plantonistas
• Equipe multidisciplinar da UTI Neonatal
No segundo momento:
(A partir de maio de 2002)
• Direção do HSJB
• Gerência de Linha Materno – Infantil
• Coordenação da UTI Neonatal
• GAG da UTI Neonatal
• Equipe multidisciplinar da UTI Neonatal
Atores Externos Envolvidos
• Prefeito: Autorizou contratações
• Consórcio Municipal de Saúde: Patrocinou a auditoria e cosultoria da Infanto
• Rotary Club: Doou os dois computadores para a UTI neonatal, realizou bingo, cuja renda reverteu-se em: ap. de fax e 4 cadeiras de balanço para aleitamento
CAUSAS
Espaço físicoInadequado
Recursos HumanosInadequados
Falta de Treinamentos e capacitações
Falta de estabelecimento das Condutas e Protocolos
Falta de uma CCIH atuante ede Vigilância Epidemiológica na Unidade
Falta de Cateter Epicutâneo
Falta de Lactário
Falta de Banco de Leite
Inadequado Controle dos Indicadores de Qualidade
Descrição das Causas do Problema
Espaço Físico Inadequado
• Distanciamento inadequado entre os leitos Distância menor que um metro
• Recém-nascidos de unidade intensiva e intermediária num mesmo continente
• Falta de espaço específico para preparo das medicações
• Falta de espaço específico adequado, para higienização das mãos, na entrada da UTI
• Falta de espaço para lanche dos funcionários(realizado dentro da UTI Neonatal) Alto índice de formigas na UTI Neonatal
• Falta de espaço para guardar equipamentos fora do uso(ficavam amontoados na UTI) Dificuldade na limpeza da UTI neonatal
Auditoria da Infanto
Distanciamento entre os leitos:“...A Legislação brasileira recomenda uma área total
mínima de 6,5m2 por neonato em unidades de cuidados intensivos...”(Agência Nacional de Vigilância Sanitária, 2002)
“...A área por neonato é um item importante na prevenção de transmissão nosocomial de infecções e sua metragem, já muito superior às recomendações nacionais, vem sendo ampliada em legislações estrangeiras. Desta forma a AAP, desde 1997, recomenda uma área de 2,8m2 para neonatos sadios; 4,5 a 5,5m2 para aqueles em cuidados intermediários e 14m2 em cuidados intensivos, sendo a distância mínima entre leitos de 1m;1,2 e 1,8m respectivamente...”
Recursos Humanos Inadequados
• Falta de cobertura de enfermagem supervisora à tarde e nos finais de semana
• Falta de médicos plantonistas para cobrir as 24 horas dos plantões de final de semana;(alguns plantões sem médicos equipe desfalcada)
• Falta de Rotina médica na UTI Neonatal• Relação enfermagem / recém-nascidos inadequada• Relação médicos / recém-nascidos insuficiente• Falta de equipe de psicologia• Falta de fonoaudióloga • Falta de lactaristas• Falta de enfermeiras e auxiliares de enfermagem feristas; • Falta de capacitação desmotivando a equipe
Falta de CCIH Atuante e de Vigilância Epidemiológica da Unidade
• Desconhecimento do germe prevalente na UTI Neonatal
• Uso indiscriminado de antibióticos
• Falta de profissional da CCIH implementando e checando processos de trabalho na unidade
• Falta de profissional da CCIH checando ambiente
Falta de Cateter Epicutâneo
• Múltiplas punções• Exposição da pele aumentada
lesões – porta de entrada• Alto índice de dissecções
Piora da Gravidadee Número das
Infecções Hospitalares
Aumento daTaxa de
Permanência
Aumento daTaxa de
Mortalidade
Aumentodo
Custo
Falta de Lactário
Dieta preparada,
cada dia,
por uma aux.de enfermagem
diferente
sem paramentação,
e sem treinamento
Dieta preparada
para 24 horas e
armazenada
em potes de maionese
em geladeira comum
Aumento da Tx. de Infecção Hospitalar
Falta de Banco de Leite
• Alto consumo de fórmula láctea
• Benefícios comprovados do Leite Humano para recuperação clínica dos recém-nascidos e seus efeitos a médio e longo prazo para o desenvolvimento neuro - psico-motor
Inadequada documentação e controle dos Indicadores da Unidade
• Falta de levantamento de dados da UTI Neonatal• Levantamento insatisfatório dos indicadores de
qualidade da UTI Neonatal • Não há registro de dados que possibilitem o
calculo do indicadores • Os indicadores existentes são insuficientes• Os indicadores construídos não são confiáveis
Principais Medidas Providências Encaminhadas
Soluções Implementadas
Cronograma das Providências Emergenciais
• Final de Janeiro 2002: Convite nova coordenação• Meados de Fevereiro de 2002: Proposta para
aceitar o cargo: Adequação do espaço físico, contratação de RH e consultoria em Infectologia
• Março de 2002: Início da nova Coordenação Auditoria da Infanto Apresentação para o Prefeito das necessidades da
Unidade.
APRESENTAÇÃO PARA O PREFEITO / MARÇO 2002 SOLICITADO:
Reforma do Espaço FísicoContratação de
Recursos Humanos
Mais um plantonista por plantão de 12 h02 Rotinas Médicas – Manhã e Tarde02 Enfas. Supervisoras por plantão 12h11 auxiliares de Enfermagem02 secretárias04 Lactaristas
Conseguido:+ 1 plantonista por plantão de 12h diurno
2 Rotinas médicas1 Enfermeira por plantão 12h
7 aux. de Enfermagem01 secretária
Prometido:Construção de nova UTI Neonatal3o andar do Hospital
Projeto e PlantaProntos,
Até hoje Sem resolutividade
Falta de Espaço Físico AdequadoSolução a longo prazo:
• Planejada uma obra para construção da Unidade Neonatal no 3o andar do HSJB Ainda não aconteceu
Soluções a curto prazo:• Separação da UTI da UI ( O coordenador da Maternidade cedeu um
alojamento conjunto para a UI) Abril 2002• Retirada do lanche dos funcionários de dentro da UTI Neonatal para um
espaço morto no corredor da Maternidade Transformado em copa conjunta da UTI e Maternidade
• Retirada do expurgo e esterilização da UTI Neonatal Foi para uma sala no Centro Obstétrico e passou a ser esterilização conjunta da Maternidade e UTI Neonatal
• O antigo expurgo, na entrada da UTI, passou a ser área de Higienização das mãos
• Retirada dos Equipamentos da UTI Neonatal Sala vazia, que seria a hemodiálise, no mesmo andar, passou a ser depósito dos equipamentos fora do uso A Limpeza da UTI ficou mais eficiente e eficaz.
• Retirada do preparo da dieta da UTI Neonatal Detalhada em Lactário
Recursos Humanos Inadequados MARÇO DE 2002:• Mais um médico plantonista por 12h de plantão diurno( 3 médicos
dia e 2 noite)• Enfermagem Supervisora por cada plantão de 12 horas (Nas férias
ainda ficamos com períodos sem supervisão de Enfermagem)• 2 médicas Rotina – Manhã e tarde• 01 secretáriaPSICOLOGIA:• Janeiro de 2003, psicóloga não exclusiva, atendia todo hospital, em
janeiro de 2004 passa a atender apenas gerência de Linha Materno Infantil (UTI Neonatal, Maternidade e Pediatria)
FONOAUDIÓLOGA: • Fazia serviço voluntário desde a inauguração da UTI Neonatal, foi
contratada em agosto 2004LACTARISTAS:• Contratadas apenas em 08/07/2004( Mais detalhado em Lactário)
Modificações no funcionamento:
Novo Organograma Interno da Unidade
• O GAG não era ativo, era apenas fictício. Passou a ser funcionante e composto por:
03 Rotinas médicas e
02 Enfermeiras Supervisoras Diaristas
• 02 auxiliares foram remanejadas para diaristas: Esterilização e Equipamentos
GAG ISupervisão de
Enfermagem Enfª EvaneC. S.S. Teixeira
GAG IISupervisão de
Enfermagem Enfª CíntiaC. da Silva
Supervisãode
Enfermagem
Supervisãode
Enfermagem
Supervisãode
Enfermagem
Supervisãode
Enfermagem
GAG III Rotina Médica eCusto / Escalas Dra.
Gisele Pires de Souza
Dra. Gisele
GAG IV Rotina Médica eVigilância
Epidemiológica Dra. Luciana Almeida
GAG V Rotina Médica eBanco de Dados
Dra. Christianne Terra
Rotina MédicaUnidade Intermediária
Plantonistas Médicos
Diarista IIIEquipamentos
Diarista IMateriais
Grupo de Apoio a Gerência
CoordenaçãoDrºAdriana Braga da Graça
Diarista IIEsterelização
Auxiliares e Técnicos de Enfermagem
Secretária
Falta de Treinamentos e Capacitações – Soluções:
Realizados de Maio 2002 a Dezembro de 2004
TREINAMENTOS I
•Higienização das mãos•Desinfecção e limpeza de materiais e Unidade•Cuidados com equipamentos•Acesso e manutenção do PICC•Humanização do atendimento na UTI Neonatal
TREINAMENTOS II
Prevenção e controle de infecção hospitalar (INFANTO):
•Higienização de mãos•Uso racional de antimicrobianos•Precaução de contato•Multirresistência•A pele em Neonatologia•Prevenção de infecção de trato vascular•Rotina para obtenção de hemocultura•Prevenção de flebites•Pneumonia associada à ventilação mecânica•Cuidados relativos ao trato urinário
TREINAMENTOS III
Prevenção e controle de infecção hospitalar (INFANTO):
•Processo de trabalho no preparo de dieta enteral/LACTÁRIO•Recomendações para o preparo de medicações venosas•Gerenciamento de resíduos sólidos•Plano de limpeza
CURSOS
•Assistência ao recém nascido de muito baixo peso: MÉTODO CANGURU•Acesso e manutenção do PICC•Cuidados e manutenção de equipamentos/FANEM•Follow-up•Reanimação Neonatal
Falta de Padronização das Condutas e Protocolos
A cada treinamento e curso realizado foi gerada rotina, que encontra-se disponível na unidade.
Falta de CCIH Atuante e de Vigilância Epidemiológica da Unidade
• Janeiro, Fevereiro e Março de 2002: Vigilância Epidemiológica feita por enfermeira com treinamento em Infecção Hospitalar, sem especialização. Não eram realizadas capacitações, treinamentos, vigilância do ambiente e dos processos de trabalho. Função apenas de coleta de dados. Não havia comunicação com os atores da UTI Neonatal.
• Março, abril e maio de 2002: Auditoria da Infanto na Unidade• 04/06/2002 a 31/12/2003: Nova CCIH constituída:Dra. Paula, Enfa.Cristina
e bióloga Lúcia. Comunicação com os atores da UTI Neonatal melhor, mas sobrecarga de trabalho no resto do hospital. Neste período entram e saem da CCIH duas enfermeiras.
• Julho de 2003: Uma Rotina Médica da UTI Neonatal passa a ser responsável pela Vigilância Epidemiológica da Unidade em conjunto com a CCIH do hospital.
• 01/01/2004:Nova CCIH é constituída: Dr.Jorge é contratado e continua bióloga Lúcia
• 19/07/2004: Enfa. Dalva é contratada para a CCIH• 05/11/2004:Por ser um dos poucos setores que faz Vigilância epidemiológica
com sucesso, Enfa. Dalva passa a ser só da UTI Neonatal.
Falta de Cateter Epicutâneo
Solicitação feita em Março de 2002
• Apenas viabilizado, após formação da Gerência de Linha Materno Infantil em Maio de 2002
• Realizadas reuniões com a Direção e Gerência de Linha. Memorandos de solicitação encaminhados.
Falta de Lactário
• AUDITORIA DA INFANTO:
“...Não atende às condições mínimas para funcionamento como área destinada a essa função devido ao reduzido espaço e condições de instalação, segundo as normas que regulamentam as Boas Práticas de Produção de Nutrição Enteral(Resolução – RDC no 63, de 6 de julho de 2000 da Anvisa)...
...Sugerimos que outro espaço seja utilizado para este fim...”
Falta de Lactário• A dieta era manipulada dentro da UTI neonatal, por auxiliares de
plantão. O Serviço de Nutrição Dietética(SND) do HSJB não se envolvia, nem com o processo, nem com o local.
• Inúmeras reuniões foram realizadas com o SND a fim de que ele assumisse a necessidade de um Lactário, em vão. A Coordenação da UTI Neonatal promoveu treinamento das nutricionistas em lactário, no CEPERJ, pela Infanto, no final de 2002. Retornaram do treinamento e nenhuma iniciativa foi tomada.
• Como medida de urgência: A dieta passou a ser preparada na copa das funcionárias em maio de 2002.
Prós: Retirada da UTI Neonatal
Contras: Ainda era em local completamente inadequado, todas as etapas do processo não podiam ser cumpridas, ainda era realizado por aux. de enfermagem, que se ausentava da assistência
• No ano de 2003, após várias reuniões, iniciada obra ao lado da cozinha do hospital
Falta de Lactário• No ano de 2003, instalou-se a “novela” lactário e a obra não
progredia
• Em 08/07/2004: São contratadas 04 lactaristas
• Após a contratação, as enfermeiras Supervisoras Cíntia e Evane, da UTI neonatal, multiplicam treinamento de Lactário, feito pela Infanto
• Passaram um mês fazendo rodízio no Banco de Leite aprendendo o seu funcionamento, conhecendo a UTI neonatal e aprendendo sobre aleitamento materno.
• Em agosto, passaram a realizar o preparo das dietas, no plantão diurno, no Banco de Leite(Lactário teve que sofrer adequações), sob supervisão das Enfermeiras Supervisoras da UTI.
• No final de outubro: Obra de adequação do Lactário fica pronta
• Em 01/11/2004: As lactaristas iniciam plantão de 12X36h, no lactário. As dietas são preparadas a cada dieta, inclusive no plantão noturno.
• Quando o SND assumiu: AINDA NÃO ASSUMIU!
Falta de LactárioPrós:
• As dietas são manipuladas a cada horário, mesmo no plantão diurno
• As lactaristas receberam treinamento
• São sempre as mesmas pessoas realizando o processo
• A paramentação e os cuidados de controle de infecção são rigorosos e de acordo com as normas preconizadas
• O transporte intra-hospitalar das dietas é adequado
Contras:
• As dimensões do lactário não são as ideais
• O lactário possui dois ambientes distintos: Área de recebimento e área de manipulação, mas não houve espaço para área de paramentação
Falta de Banco de Leite• Março a novembro de 2002: Área determinada ao Banco de Leite
parada: 1. Reforma do espaço para adequação; 2. Reuniões com a Direção: Coordenador da Maternidade passa a ser coordenador do Banco de Leite. Capacitação do Coordenador e funcionárias no IFF. 3. Material começa a chegar
• 04/11/2002: 3 enfermeiras da maternidade foram lotadas no Banco de Leite. Início dos trabalhos com orientação das mães. O pasteurizador não funcionou.
• 08/02/2003: Iniciado efetivamente processo de pasteurização do Leite. Apenas com a doação das mães internadas, a pasteurização de leite não supria a demanda da UTI Neonatal.
• 03/11/2003: Parceria com os Bombeiros para a Captação de Leite: “Bombeiro Amigo do Peito”
• 25/03/2004: Contratada aux. enfermagem para o Banco de Leite(funcionárias fazendo falta na Maternidade)
• 02/05/2004: O Banco de Leite passa a ter a mesma Supervisão de Enfermagem da Maternidade
Inadequada documentação e controle dos Indicadores da Unidade
• No final de 2001 os indicadores registrados eram: Taxa de ocupação, média de permanência. A mortalidade foi registrada até setembro. Não foram encontradas taxas de infecção hospitalar, bem como o método de cálculo.
• Em 2003, passaram a ser registradas as taxas de mortalidade institucional, hospitalar e global
• Em 2003 a mortalidade passou a ser registrada também em número absoluto, identificando causa da morte e dividindo por faixas de peso.
( <500g, 500 a 750g, 750 a 1000g, 1000 a 1500g, 1500 a 2000g, 2000 a 2500g e >2500g). Para efeito de cálculo da mortalidade não são considerados os mal-formados e <500g)
• Em 2003 foram criados: Banco de dados do cateter epicutâneo, Banco de dados da Vigilância Epidemiológica e Banco de dados geral em conjunto com o setor de Informática. O Banco de dados geral está alimentado, mas não funciona efetivamente por problemas técnicos do programa. Os outros dois bancos funcionam.
Nova Situação / Realidade Alcançada:
A taxa de ocupação em 2001 era de no máximo 20%, em 2004, com exceção dos meses de junho e setembro, foi sempre acima de 70%;A média de permanência, que, no último trimestre de 2001, subiu progressivamente, caiu para uma média de 13 dias no ano de 2004;A taxa de mortalidade em 2001, com uma taxa de ocupação baixa, girava em torno de 16 a 30%, em 2004, com uma taxa de ocupação mais elevada, chegou a, no máximo, 2,74%.
17,2 14,711,2
14,1 12,5 9,9 8,4 9,2 14,4
32,7
46,0
93,2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
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Out
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Nov
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o
UTI Neonatal - Tempo médio de permanência/2001
18,42
12,04
16,67
19,37
11,83
15,89
13,00 12,95
11,01
8,97 8,6010,23
Janeiro
Fevere
iro
Març
o
Abril
Maio
Junho
Julh
o
Agosto
Sete
mbro
Outu
bro
Novem
bro
Dezem
bro
Média de Permanência - 2004
Nº Doentes Dia Admitidos
18,9% 18,7%
13,8%15,7%
9,6%
16%
29,1%
21%
14,2%
20%
7%
3%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
Janeiro Março Maio Julho Setembro Novembro
UTI Neonatal - Taxa de ocupação 2001
83,87%
100,00%
75,90%72,16%
65,09%59,22%
79,68%83,55%
59,33%
95,48%
71,67%
85,81%
Janeiro
Fevere
iro
Març
o
Abril
Maio
Junho
Julh
o
Agosto
Sete
mbro
Outu
bro
Novem
bro
Dezem
bro
Taxa de Ocupação - 2004
Nº Doentes Dia x 100 Leitos Disponíveis
14,3
11,612,9 12,3
11,110,1
8,0 8,4
5,9
9,5
6,9
8,6
Jane
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Feve
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Mar
ço
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il
Mai
o
Junh
o
Julh
o
Ago
sto
Set
embr
o
Out
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Nov
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o
Dez
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o
Média Doente Dia - 2004
Total Paciente Dia Nº Dia do Mês
UTI Neonatal - Taxa de Mortalidade/2001
14,2%
21,0%
29,1%
16,0%
9,6%
15,7%13,8%
18,7%18,9%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
Janeiro Fevereiro Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro
0,57%
1,14%
1,81%
1,12%1,27%
0,00%
0,57%
2,74%
1,75%
1,37%1,47%
0,63%
Jane
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o
Out
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o
nº de óbitos no mês x 100nº de nascidos vivos HSJB no mês
Taxa Mortalidade Global - 2004
0,04
0,07
0,130,11
0,07
0,00
0,08
0,29
0,130,110,11
0,08
Jane
iro
Feve
reiro
Mar
ço
Abr
il
Mai
o
Junh
o
Julh
o
Ago
sto
Set
embr
o
Out
ubro
Nov
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o
Dez
embr
o
nº de óbitos em RNs Internados no mêsnº de saídas da UTI Neo no mês
Taxa Mortalidade Hospitalar - 2004
0,040,07
0,130,11
0,07
0,00
0,08
0,29
0,06
0,11
0,06 0,08
Jane
iro
Feve
reiro
Mar
ço
Abr
il
Mai
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Junh
o
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o
Ago
sto
Set
embr
o
Out
ubro
Nov
embr
o
Dez
embr
o
nº de óbitos após 24h. da admissão no mês nºde saídas da UTI no mês
Taxa Mortalidade Institucional - 2004
27,0
21,0 20,0
14,017,0
19,9
14,4
9,411,0
14,0
8,0 9,0
nº de infecções x 1000nº pac. / dia
Taxa de Infecção por doente dia - 2004
50,0%
25,0%
33,3%
26,0%
20,6%
25,0%
20,8%
10,8%13,0%14,0%
7,0% 9,0%
nº de infecções x 100 total de saídas
Taxa de Infecção por saída - 2004
Infecção Hospitalar por saída - Janeiro a Dezembro/2004
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
UTI Neonatal Linear (UTI Neonatal)
UTI Neonatal 50% 25% 33% 26% 21% 25% 21% 11% 13% 14% 7% 9%
J aneiro Fevereiro Março Abril Maio J unho J ulho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
Infecção Hospitalar 1000 pac/dia - Janeiro a Dezembro/2004
0
5
10
15
20
25
30
UTI NeonatalLinear (UTI Neonatal)
UTI Neonatal 27 21 20 14 17 20 14 9 11 14 8 9
J aneiro Fevereiro Março Abril Maio J unho J ulho Agosto Setembro Outubro Novembro Dezembro
PICC X Dissecção
• Em 10 recém-nascidos internados na Unidade Intensiva no último trimestre de 2001, chegava-se a uma média de 6 a 7 RNs dissecados
Indicador de Qualidade de Atendimento:• Este número reduziu, drasticamente, para
no máximo 03, em meses com descontinuidade de fornecimento do cateter.
0
1 1
0
1
3
1
0
1
0 0 0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
Comparativo Anual Consumo Dissecção UtiNeonatal HSJB Ano 2004
Dissecção
4
5
4
5
4
3
11
5
9
6
3
1
0
2
4
6
8
10
12
Comparativo Anual Consumo Cateter UtiNeonatal HSJB Ano 2004
Epicutâneo
jh
Obrigada !!!