Caso Clínico:Caso Clínico:PLECTParacoccidioidomicose

Leishmaniose tegumentarEsporotricose

CromomicoseTuberculose Cutânea

Escola Superior de Ciências da SaúdeInternato de Pediatria - 6º ano

Apresentação:Maurício Carvalho NietoCoordenação: Luciana Sugaiwww.paulomargotto.com.br

Brasília, 17 de agosto de 2010

Caso ClínicoCaso ClínicoIdentificação:

◦ ASM◦ Sexo feminino◦ 7 anos◦ Natural: HRAS◦ Procedente: Flores-GO

Acompanhante: Mãe

Caso ClínicoCaso ClínicoQP: “Caroço no pescoço há 2

meses”.HDA: Mãe refere que após picada

de inseto (SIC), criança apresentou adenomegalia em região cervical direita, móvel e não dolorosa há 2 meses, associada com lesão em face, tipo nódulo que evoluiu para úlcera em região parotideomasseterina D.

Caso ClínicoCaso ClínicoRS:

◦Urina e fezes sem alterações◦Criança cronicamente constipada

Antecedentes Fisiológicos:◦Nascida de parto normal, a termo,

sem complicações.◦Atraso do DNPM, criança agitada,

não consegue verbalizar frases.◦Vacinação em dia

Caso ClínicoCaso ClínicoAntecedentes Patológicos.

◦Mãe refere 2 quedas do berço com 1 ano e 1 ano e 3 meses, não procurando assistência médica.

◦Faz acompanhamento com a neurologia pediátrica devido ao atraso do desenvolvimento.

◦Nega outras internações hospitalares

Caso ClínicoCaso ClínicoHábitos de vida:

◦Residente em casa de alvenaria, 4 cômodos, 5 moradores, em área rural, água de poço, e fossa séptica.

◦Refere ter cachorro em casa◦Fumantes em casa (mãe)◦Nega etilistas◦Refere animais silvestres peri -

domiciliares

Caso ClínicoCaso ClínicoAo exame:

◦BEG, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica, afebril.

◦ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros◦AR: MFV, sem RA◦AB: Plano, flácido, indolor, fígado e

baço não palpáveis, RHA +.◦Ext: sem edema, boa perfusão

Caso ClínicoCaso ClínicoAo Exame:

◦Linfonodo de 4 cm de diâmetro em região cervical D, móvel, indolor, sem sinais de flutuação, levemente doloroso.

◦Lesão em região parotideomasseterina D medindo 3 cm de diâmetro, ovalada, com fundo hiperemiado, drenando secreção serosa, com bordos crostosos.

Caso Clínico:Caso Clínico:Foto ilustrativa:

Caso Clínico:Caso Clínico:(12/07/2010)= LDH=579 (13/07)= PCR:0,93TGO=31 Plaq=264TGP=21 Amilase=83Leuc=7410 LDH=732Neut=31 VHS=22Linf=53 Hipocromia=+Mono=4 Anisocoria= +Eos=10 Toxo IGM = +Bast=1 Parecer da oftalmo: fundo de olho

normal.

Caso Clínico:Caso Clínico:Diagnósticos?

ÚlcerasÚlcerasPara o caso: (PLECT)

◦Paracoccidioidomicose◦Leishmaniose tegumentar◦Esporotricose◦Cromomicose◦Tuberculose Cutânea

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseFungo dimórfico

(Paracoccidioides brasiliensis)Principal micose profunda da

América LatinaNo Brasil: São Paulo, Rio de

Janeiro e Minas Gerais.

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseInfecção ocorre nas 2 primeiras

décadas de vida◦Cerca de 10% da população das

áreas endêmicasPorta de entradas:

◦Inalatória, gastrointestinal, mucosas.◦Palitar dentes com capim x paracoco

Não há relação

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseForma Crônica:

◦90% dos casos◦Acomete pacientes entre 40 e 60

anos◦Prevalência maior no sexo masculino

(receptor de estrógeno no parasita)◦Pacientes HIV, transplantados,

neoplasias hematológicas, alcoólatras, desnutridos são mais acometidos.

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseClínica:

◦Tosse com ou sem expectoração de longa data.

◦Dispnéia progressiva, fraqueza◦Emagrecimento, lesões bucais◦Radiografia de tórax com infiltrados

nodulares ou intersticial.

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseAguda/Subaguda: (Hipótese para

o Caso)◦10% dos casos◦Crianças de 4 anos até adultos

jovens◦Acomete ambos os sexos

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseClínica:

◦Adenomegalias em praticamente 100% dos casos

◦Acomete cadeias cervicais, axilares e inguinais e cadeias profundas como gânglios mediastinais, e abdominais

◦Febre, fraqueza, emagrecimento. ◦Hapatoesplenomegalia

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseOs gânglios podem supurar um exsudado rico em elementos fúngicos.

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseExames Laboratoriais:

◦Apresentam leucocitose com eosinofilia◦Anemia◦Alterações do perfil hepático

Diagnóstico: ◦Biópsia da lesão é recomendada para o

diagnóstico definitivo. Realização de coloração, esfregaços, culturas

◦Testes sorológicos IgM, IgA e glicoproteína 43kDa

ParacoccidioidomicoseParacoccidioidomicoseTratamento: ataque e manutenção

Anfotericina B (nefrotóxico) Itraconazol ou outros derivados azólicos Sulfa (várias doses ao dia)

◦Associação sulfametoxazol-trimetropim/ itraconazol na dose de ataque 2400-3200mg/dia e 200 mg dia respectivamente por 1-2 meses com manutenção de 100mg/dia de itraconazol por 6-8 meses, tem sido muito usada com sucesso no Brasil

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarDoença infecciosa, não

contagiosaCausada pelo protozoário do

gênero Leishmania Acomete pele e mucosas

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarCiclo:

◦Animal parasitadoamastigotaspicadatubo digestivo promastigotassalivahomem células fagocitárias amastigotas

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAtinge região entre os trópicos

nas AméricasNo Brasil: todos os estados

◦Surtos epidêmicos: derrubada de matas, fronteiras agrícolas, novas estradas (animais silvestres)

◦Aglomerados semi-urbanos, periferias urbanas (cães, equinos, roedores)

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAnimais com leishmaniose

tegumentar:

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarLeishmaniose cutânea:

◦Curto período de incubação 15-60 dias, surge nódulo pruriginoso com progressão para úlcera oval, bordas elevadas, fundo granulomatoso com ou sem exsudação.

◦Indolores, acometem cordão linfático e pode haver cura espontânea.

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarOutras formas:

◦Ulcerocrostosa, impetigóide, ectimatóide, ulcero-vegetante, verrugocrostosa e outras.

◦Apresentações cutâneo localizadas ou cutâneo difusas (via hematogênica).

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose Tegumentar

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarLeishmaniose Mucosa:Secundárias as lesões cutâneas.

Geralmente após a resolução das lesões de pele

Podem ser concomitante com a forma cutânea

Caráter crônico

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarAcomete homens após os 40

anosAcomete em maior freqüência a

cavidade nasal, faringe, laringe e cavidade oral.

Principal complicação é a destruição da nasofaringe disseminando pela região.

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarDiagnóstico:Exames diretos:

◦Escarificação: ◦Impressão por oposição:◦Punção aspirativa:

Inoculado em pequeno animal ou meio de cultura

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarMeios indiretos:

◦Reação intradérmica de Montenegro: Resposta intracelular retardada Leitura entre 48 a 72 h da inoculação Positivo quando > que 5mm Sensibilidade de 90%

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarReação intradérmica de

Montenegro:◦Pode ser negativa quando:

Nos primeiros 30 dias após inicio das lesões

Em leishmanioses cutâneas disseminadas e cutâneo-difusas

Em pacientes imunodeprimidos

◦Geralmente permanece positiva após o tratamento

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarMétodos indiretos:

◦Imunofluorescência indireta (IFI) e teste imunoenzimático (ELISA) expressam os níveis de anticorpos circulantes.

◦Indicados nos casos de lesões extensas, múltiplas e lesões de mucosas.

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarTratamento:

◦Escolha: antimonial pentavalente Antimoniato N-metil glucamina

◦Não havendo resposta usar anfotericina B e pentamidina

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarTratamento:

◦Lesões cutâneas:◦Dose de 15mg SbV/Kg/dia para adultos

e crianças Sem resposta por 12 semanas prolongar

por 30 dias, se não houver resposta utilizar segunda escolha

◦ Lesões mucosas: Dose de 20mg/SbV/Kg/dia se não houver

resposta, repetir o ciclo inteiro, se não houver resposta, trocar para segunda escolha

Leishmaniose TegumentarLeishmaniose TegumentarCalculo do antimoniato:

EsporotricoseEsporotricoseMicose cutânea e subcutâneaÚnico agente causador em

humanos é o fungo da espécie Sporothrix schenckii

Amplamente difundido no mundo, encontrado no solo e em vegetais

Semelhança de contaminação entre os sexos

EsporotricoseEsporotricoseTransmissão:

◦Através da inoculação direta de materiais contaminados (troncos, palhas, espinhos de flores, metais) ou por mordedura e arranhadura de animais (gatos, cães, cavalos)

◦Por inalação é rara, e acomete mais os imunossuprimidos

EsporotricoseEsporotricoseFormas Clínicas:

◦Linfocutânea: 7-30 dias após a inoculação Pápula endurecida aumenta de

tamanho nódulo úlcera Cordão de linfangite e úlceras

semelhantes no trajeto Nos adultos a lesão inicial é nas

extremidades e nas crianças é em face

EsporotricoseEsporotricose

EsporotricoseEsporotricoseForma cutânea fixa:

◦Caracteriza-se por induração, placas verrucosas que se ulceram, não acompanham o cordão linfático

Forma disseminada: ◦Disseminação da lesão de forma

hematogênica, acomete indivíduos imunodeprimidos

EsporotricoseEsporotricose

EsporotricoseEsporotricoseDiagnóstico:

◦Cultura de fragmento da lesão em ágar Sabouraud + exame ao microscópio

◦Teste da esporotriquina (intradermo-reação) Quando positivo indica contato com a

doença Diagnóstico de presunção

EsporotricoseEsporotricoseTratamento:

◦Itraconazol 100 a 200mg ao dia por 90 dias

◦Iodeto de potássio 4,5-6g adultos e 3 g crianças por 6-10 semanas e estendida por 1 mês após melhora clínica

◦Termoterapia sobre as lesões até a melhora

CromomicoseCromomicose

Infecção crônica e granulomatosa da epiderme e tecido subcutâneo

Causada pelo grupo de fungos demácios◦Habitat natural em solos e vegetais

em decomposiçãoPrincipal agente Phialophora

verrucosa

CromomicoseCromomicoseBrasil maior prevalência mundial

de cromomicose, seguindo-se Madagascar e Costa Rica

Faixa etária 31-40 anosTrabalhadores rurais Sexo masculino 15/1Doença ocupacional

CromomicoseCromomicoseTransmissão:Por inoculação traumática do

fungo pela pele, principalmente pelas extremidades

CromomicoseCromomicoseSobre o fungo:

◦Possue em sua parede celular melanina que o protegem da ação solar permitindo que se desenvolva em ambientes ensolarados

◦Parede celular com lipídios que atenua a hostilidade que o corpo humano exerce

◦Termotolerância de 37ºC

CromomicoseCromomicoseQuadro Clínico:Lesão papular de superfície

eritematosa e descamativa, podendo aumentar de tamanho

Após essa lesão inicial observa-se um polimorfismo variado que dificulta o diagnóstico

CromomicoseCromomicose

CromomicoseCromomicoseQuadro clínico:

◦Polimorfismo apresentando-se como lesão nodular, verrucosa, em placa, tendo como predomínio os tipos tumoral e verrucoso

◦Disseminação por contigüidade◦Sintomatologia com sensação de dor

e prurido

CromomicoseCromomicoseDiagnóstico:Avaliar clínica e epidemiologiaFazer exame micológico com

avaliação direta◦Avaliação ao microscópio ou com

histopatológicos das lesões sendo retiradas fragmentos escurecidos das áreas afetadas.

CromomicoseCromomicoseDiagnóstico:Cultura em meio ágar de

Sabouraud◦Sensibilidade do exame direto e

cultura é de 85% e do histopatológico é de aproximadamente 100%

CromomicoseCromomicoseTratamento:

◦Terapia longa podendo haver recidivas◦Fluocitosina 100-150mg/kg/dia (rápida

remissão) + associação com outras drogas como itraconazol (200mg/dia) + fluocitosina (100mg/kg/dia) por 6 meses.

◦Outros esquemas podem ser feitos.◦Tratamento das lesões com crioterapia,

termoterapia ou eletrocoagulação

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaLesões de pele causadas pelo M.

tuberculosis e pela M. bovis Transmissão é universal Com o aumento do número de

imunodeprimidos houve um aumento dessa patologia

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaA transmissão ocorre pelas vias

aéreas, mas sua manifestação cutânea representa uma pequena proporção das manifestações extrapulmonares

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaCancro tuberculoso

◦Lesão infiltrada decorrente da inoculação do bacilo na pele do indivíduo sem imunidade natural

◦Ocorre em recém-nascidos e crianças

◦Diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos A.A.R. nas lesões e sua cultura

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaTuberculose miliar exantemática

◦Manifestação cutânea da tuberculose miliar

◦Acomete em geral imunodeprimidos◦Ocorre devido a uma disseminação

hematogênica da doença◦São pápulas eritematosas,

purpúricas, vesicopustulosas e ulcerações com crostas necróticas disseminadas

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaFigura de tuberculose miliar

disseminada

Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea◦Diagnóstico feito pelo

histopatológico das lesões◦Prognóstico ruim se o tratamento

não for feito

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaFormas abacilaresTuberculides papulo-necrótica

◦Surtos papulo-necróticos simétricos com cicatrizes varioliformes

◦Predomínio em crianças e adultos◦Ocorre em região extensora de

joelhos e cotovelos◦Diagnóstico pelo histopatológico e

prova terapêutica

Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaLíquen escrofuloso

◦Pequenas pápulas da pele normal ou eritêmato-acastanhadas, achatadas ou acuminadas, formando placas e discos

◦Localizam-se no abdômen, região inter-escapular e dorso

◦Pesquisa de BAAR é negativa

Tuberculose CutâneaTuberculose Cutânea

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaCorrelação clínico patológica e

um foco tuberculoso indicam o diagnóstico

Doença pode regredir espontaneamente e a resposta não é tão boa com o tratamento da tuberculose

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaVasculite Nodular

◦Nódulos eritemato-violáceos, de consistência elevada, bordas infiltradas e fundo granuloso

◦Pouco numerosos, localizam-se em membros inferiores

◦BAAR geralmente negativo◦Cicatrizes deprimidas ao se curar◦Diagnóstico clínico + histopatologia

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaVasculite Nodular

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaEritema nodoso secundário à

tuberculose◦Reação de hipersensibilidade tardia

tipo IV◦Extremamente raro em crianças (3

casos descritos até hoje no Brasil)◦São nódulos eritematosos e

dolorosos localizados em membros◦Diagnóstico feito pelo auxílio do

histopatológico

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaEritema nodoso

Tuberculose CutâneaTuberculose CutâneaTratamento:

◦Esquema antituberculoso completo está indicado

◦Esquema com isoniazida 5-10 mg/kg/dia, rifampicina 10-20 mg/kg/dia, pirazinamida 15-30 mg/kg/dia

ReferênciasReferências M. Palmeira, K.Cherubini, L.S. yurgel. Paracocodioidomicose-

revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre: PUCRS, v. 15, n. 4, out./dez. 2005.

S. A. Marques. Paracoccidioidomicose: Atualização Epidemiológica,

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Ministerio da saúde. Manual de controle da leishmaniose tegumentar americana, FUNASA 2002.

Barros MBL, Schubach TP, Coll JO, Gremião ID, Wanke B, Schubach A. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma epidemia. Rev Panam Salud Publica. 2010;27(6):455–60.

E.L. Ribeiro, A.J. Soares. Cromoblastomicose: Doença presente na realidade populacional brasileira. RBAC, vol. 38(3): 189-192, 2006.

T.N. Veras. Tuberculose com apresentação inicial de eritema nodoso em criança: relato de caso e revisão da literatura. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 2, p. 86-89, abr./jun. 2009.

A.C. Lopes. Tratado de Clínica Médica. Ed.ROCA. 2006

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