CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO 16 de Março de 201116 de Março de 2011

Gabrielly Nora Gabrielly Nora R1 CMR1 CM

# M.S., 64anos,# M.S., 64anos,Sexo feminino, “do lar”, Natural do Paraná, em Blumenau há aprox 2m.Negou comorbidades mas sempre se sentiu fraca (“sempre estava fraca e

cansada”)Negou uso de medicações recentemente e/ou de rotina.Negou cirurgias prévias. Negou etilismo/tabagismo

QPDesconforto abdominal + sonolência excessiva há uma

semana.

Negou dispnéia ou precordialgia.Sem alterações no TGU ou nas características das fezes.

EF - PRONTO SOCORRO (29/02)EF - PRONTO SOCORRO (29/02)BEG, desorientada, sonolenta, pouco contactuante. PA 110x70 FC68 Sat96%aa desidratada, pregas salientes. Máculas hipocrômicas em pálpebras inferioresAC BNF RR 2T sem soprosAP MV+ sem RAAbdome plano, flácido, RHA+, indolor a palpação, sem VCM. Blumberg e

Murphy ausentes. MMII sem edema ou dor. Panturrilhas livres.

Solicitados Laboratório de rotina, TC de crânio, Rx abdome agudoTSH (0,76) T4livre (0,4),TSH (0,76) T4livre (0,4), PCR(7,33), alb 3,9, PCR(7,33), alb 3,9, TGO115TGO115, TGP17, lipase0,62, TGP17, lipase0,62TG 110TG 110Na = 103 Na = 103 (após reposição 114)

Rx tórax – Rx tórax – Cardiomegalia, hipertrofia de VD Cardiomegalia, hipertrofia de VD Rx abdome – Rx abdome – normal.

TC de crânio normal.

RESUMINDORESUMINDO• Alteração do nível de consciênciaAlteração do nível de consciência

• Hiponatremia importanteHiponatremia importante

• Desconforto abdominal Desconforto abdominal

• HMP de cansaço e fraquezaHMP de cansaço e fraqueza

• TC de crânio normalTC de crânio normal

• Poucas informações de doenças ou uso de Poucas informações de doenças ou uso de medicações. medicações.

2DIREG, sonolenta, confusa, pouco contactuante.REG, sonolenta, confusa, pouco contactuante.AP variou de creptações discretas em base D (manhã) à creptações difusas AP variou de creptações discretas em base D (manhã) à creptações difusas

(tarde) (tarde)PA 60x40mmHg FC70 FR17 HGT 86 PA 60x40mmHg FC70 FR17 HGT 86 Cd: Suspenso Lasix inciado pela manhã. Cd: Suspenso Lasix inciado pela manhã. Reposto Na por SSH 3% e Glicose 50% EV 2amp.Reposto Na por SSH 3% e Glicose 50% EV 2amp. Tratamento empírico para Insuficiência adrenal : Tratamento empírico para Insuficiência adrenal : **** Hidrocortisona 100mg EV 8/8h**** Hidrocortisona 100mg EV 8/8h Puran T4 25mcg. Puran T4 25mcg.

Na evolução: Na evolução: HIV, Hep B e CHIV, Hep B e C não reagentes. não reagentes. Cortisol sérico 2,3mcg/dl. Cortisol sérico 2,3mcg/dl. Na urinário : 28mEq/LNa urinário : 28mEq/L

Solicitado US abdome total: Solicitado US abdome total: DP bilateral, pequena ascite, colelitíase, VB

espessada

3DI 3DI Edema de face e mmii 2+/4. AP com creptações difusas.

Pensando em ICC : Ecocardiograma TT : Comprometimento discreto da função sistólica

(miocardiopatia) FE49% Insuf Tricúspide de grau mínimo. Escape valvar mitral. Aumento discreto das cavidades cardíacas direitas. Sinais

de HAP de grau discreto , derrame pericárdico discreto, DP à esquerda.

Solicitado Solicitado Proteinograma Proteinograma albumina 48% (nl 50 a 63) Gama 24,2% (nl

11,8 a 20,2) Cálcio iônico (1.13)Cálcio iônico (1.13)

7DI7DIMantendo-se estável e com melhora do nível de

consciência, iniciado CO via oral (prednisona 20mg 12/12h).

08DI Na 128 K3 U60 Creat1,1209DI Na 126 K3,6 U58 Creat 1,72 Hb9,7 Ht28

leuc10.900 Reinicio CO ev.

Rx de tórax (08/02) DP bilateral, hipotransparências em bases, VC normal, mediastino sem alterações.

13DI13DINa 133 K3,6 U66 Creat 1,62 Na 133 K3,6 U66 Creat 1,62 retorno com CO via oral.

15DI Na134 K2,6 Creat1,42 U64 Hb10,4 Ht31,2 Na 135 K3,8

16DICrise convulsiva + automatismos orofaciais + agressividade. Sem edema mmii.Valium e Hidantal. TC de crânio normal.Solicitado punção lombar LCR: límpido, incolor, He1, leuc5, gli115, prot56Na 133 K3,6 U66 Creat1,62

17DI17DINova CC. Na133 K5,3 U71 Creat1,44 Iniciado Risperdal.

20DINa 137 K3,4Agressividade e idéias suicidas. Quarto com grades.

23DIAlta com Puran T4 25mcg, Prednisona 20mg 12/12h,

Hidantal 100mg 8/8h . Avaliação com psiquiatria.

HIPONATREMIAHIPONATREMIA• Pseudo-hiponatremia?Pseudo-hiponatremia?Isotônica: ↑↑↑ TG ou paraproteínasIsotônica: ↑↑↑ TG ou paraproteínas

• Que medicações paciente usa? Pode ser EC?Que medicações paciente usa? Pode ser EC?Normovolêmica: risco maior no início do tratamentoNormovolêmica: risco maior no início do tratamentoTZDTZDAntipsicóticosAntipsicóticosTricíclicosTricíclicosIRSIRSEstabilizadores do humor e anticonvulsivantes Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes (lítio, carbamazepina, ac valpróico)(lítio, carbamazepina, ac valpróico)BZDBZDOpióidesOpióidesClorpropramidaClorpropramidaClofibratoClofibratoCiclofosfamidaCiclofosfamidaVincristinaVincristina

• Sinais de aumento volume EC?Sinais de aumento volume EC?Hipotônica hipervolêmica: IC, Ihepática, IR, Sd nefrótica.

• Sinais de desidratação ou hipovolemia?Sinais de desidratação ou hipovolemia?Hipotônica hipovolêmica: por onde está perdendo Na?RIM: Nau > 20mEq/L – Diurético, Insuf adrenal, nefropatia perdedora de

sal, ATR.Extra- renal: Nau < 10mEq/L – diarréia, vômitos, hemorragia, 3º espaço,

queimaduras, esmagamento muscular.

• Hiperglicemia?Hiperglicemia?Para cada 100mg de Glicose acima de 100, devemos somar

1,6 ao valor do Na (correção).

• Transtorno psiquiátrico?Transtorno psiquiátrico?

• Hipotireoidismo/ Insuficiência adrenal?Hipotireoidismo/ Insuficiência adrenal?Normovolemia

• HIV/ TZD?HIV/ TZD?

• SSIADH (avaliar pulmão/SNC/Câncer)SSIADH (avaliar pulmão/SNC/Câncer)Normovolemia: ADH em excesso Uréia e Creatinina normaisNaU >20mEq/L

Hiponatremia – sintomasHiponatremia – sintomas

• Fraqueza Fraqueza • AdinamiaAdinamia• AnorexiaAnorexia• VômitosVômitos• Mal-estarMal-estar• SonolênciaSonolência• Confusão Confusão • ConvulsõesConvulsões• ComaComa• Edema, desidratação, hipotensão (etiologia)Edema, desidratação, hipotensão (etiologia)

INSUFICIÊNCIA ADRENALINSUFICIÊNCIA ADRENAL• Apresentação inicial inespecífica 1ª : auto-imune, Infecciosa (HIV, TB, fúngica), Metástases, dças

infiltrativas (amiloidose, hemocromatose), hemorragia adrenal, medicamentosa

2ª : Uso exógeno de glicoCO, lesão hipofisária (Tu, cx, trauma, sd sheehan), Dças do hipotálamo e sd sela vazia.

ACHADOS CLÍNICOSACHADOS CLÍNICOSFraqueza, fadiga e cansaço (99%) SíncopePerda de peso Mialgia e artralgiaAnorexia Hiperpigmentação cutânea (97%)Náusea e vômitos Vitiligo (10%)Constipação Hipotensão postural (91)Dor abdominal (31%) DiarréiaAvidedez por sal

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOHiponatremia (88%)Hipercalemia (64%) Azotemia (55%)Anemia (40%)Eosinofilia (17%)

Cortisol Urinário (< ou = 3mcg/dl)Na urinário > 20mEq/LTeste da cortrosina (elevação do cortisol inferior a 20mcg/dl).

TRATAMENTOHidrocortisonaFludocortisona Prednisona