cartilagem de crescimento
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02 . ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PLACA DE CRESCIMENTO
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volpon
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02 . ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PLACA DE CRESCIMENTO
José B. Volpon, Prof. Titular do Departamento de Biomecânica, Medicina e
Reabilitação do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo. Responsável pelo Setor de Ortopedia Pediátrica
do Hospital das Clínicas da Fac. Med. Ribeirão Preto, USP.
Responsável pelo Laboratório de Bioengenharia da Fac. Med. Ribeirão Preto,
USP.
3
Introdução
O tamanho do osso longo é o resultado do crescimento aposicional
propiciado pela cartilagem de crescimento, periósteo e endósteo. A primeira provê
o acréscimo em comprimento e, os dois últimos, em largura. Entretanto, é muito
importante a ação de células encarregadas da absorção óssea e cartilaginosa
(osteoclastos, condroclastos), pois é graças a elas que ocorre a remodelação, de
modo a manter o formato e a proporcionalidade entre as diferentes partes do osso.
Se não houvesse este mecanismo os ossos longos seriam estruturas cilíndricas
maciças.
O sistema esquelético origina-se do mesoderma e das células da crista
neural; a embriogênese do osso longo é iniciada pelo aparecimento de um modelo
cartilaginoso ao surgirem os brotos dos membros (quinta semana) e a ossificação
é desencadeada no centro da diáfise pela penetração de vasos sangüíneos e,
assim, forma-se o núcleo de ossificação primário que cresce com o passar do
tempo e constituirá o corpo ósseo na região central (diáfise) e nas extremidades
alargadas (metáfises).
O crescimento longitudinal do modelo cartilaginoso é mantido pela
proliferação celular nas extremidades e este mecanismo predomina após o
nascimento, para a maioria dos ossos longos. Depois, ocorre invasão vascular
também nas extremidades e surge o núcleo secundário de ossificação que se
expandirá centrifugamente consumindo e substituindo as células cartilaginosas da
extremidade, exceto em uma faixa adjacente à metáfise que ficará ativa, e formará
o disco epifisário, composto por células cartilaginosas – a cartilagem de
crescimento, que continuará como um modelo embrionário e persistirá até o final
da adolescência. Mantém-se, também, o envoltório cartilaginoso que constitui a
cartilagem articular, com crescimento autônomo (Fig. 1).
4
Fig. 1- Corte frontal da cabeça do fêmur de criança
de 10 anos ilustrando os vários componentes da região
epifisária. CA= cartilagem articular; NO= núcleo de
ossificação; CC= cartilagem de crescimento; M= metáfise.
(Fonte: material do autor).
Aspectos históricos
Até o século XVIII não havia idéia clara de como os ossos longos cresciam.
O biólogo Stephen Hales, em 1727, foi o primeiro a demonstrar
experimentalmente que o crescimento longitudinal ocorria nas extremidades do
osso. Chegou a esta conclusão ao fazer dois orifícios na diáfise dos metatarsianos
de frangos e verificar que, após dois meses, a distância entre eles não havia
variado, apesar do osso ter crescido. Estas teorias foram confirmadas por
Duhamel (1742) e Hunter (1728) (1).
Mais tarde, principalmente depois da descoberta dos raios-x, outros autores
puderam compraovar que não há crescimento intersticial no osso, como fez
Debreueil, em 1934, pela inserção de marcas metálicas em ossos de cabritos e
coelhos (1).
Outra abordagem adveio da observação de Belchier de que a alimentação
de animais com raízes de Rubia, cujo princípio ativo é a alizarina, produzia
impregnações coloridas no osso. Porém, foi Duhamel que, em publicações
realizadas de 1739 a 1743, demonstrou que as partes coloridas do osso eram
aquelas que estavam em formação quando da ingestão da Rubia. Seus
experimentos mostraram que, alternando períodos de ingestão com períodos de
supressão da Rubia da dieta, formavam-se faixas transversais, paralelas à placa
de crescimento do osso que eram a expressão do crescimento longitudinal. Estas
marcações permitiram, também, estudar o crescimento em espessura do osso, em
decorrência da ação do periósteo. Hunter repetiu os experimentos de Duhamel,
5
explicou o mecanismo de remodelação que ocorre na superfície da metáfise e
introduziu o conceito de que o osso não é uma substância estática, mas está em
contínuo consumo e formação (1).
Macro e microestrutura, fisiologia e bioquímica
Macroscopicamente, a cartilagem de crescimento apresenta a forma de
uma placa ou disco, razão pela qual também recebe a designação de placa ou
disco epifisário que se assenta sobre uma superfície óssea mais densa, mais ou
menos plana ou ondulada. As ondulações (tubérculos mamilares) existem para
aumentar a fixação da placa cartilaginosa ao osso adjacente e são particularmente
evidentes na epífise distal do fêmur distal de animais quadrúpedes (Fig. 2), mas,
em menor escala, existe também no homem.
Fig. 2- Esqueleto do joelho de cordeiro de seis meses de
idade ilustrando o aspecto ondulado da placa de crescimento distal
do fêmur (tubérculos mamilares), cuja função é aumentar a fixação
da epífise na metáfise, mas as extremidades ósseas podem lesar a
placa de crescimento, em caso de desvio .(Fonte: material do autor).
A cartilagem de crescimento é uma estrutura polarizada, em que o lado
epifisário está relacionado com a produção de células cartilaginosas, enquanto
que o lado metafisário relaciona-se com o consumo dessas células para permitir a
ossificação e, assim, o crescimento ósseo ocorrerá por aposição. Em termos
microscópicos ela se apresenta estratificada, com camadas de células colunares
que se diferenciam da epífise para a metáfise, sendo que a maioria dos autores
reconhece a presença de quatro zonas (Fig. 3).
6
Fig. 3- Corte histológico longitudinal frontal da placa de
crescimento proximal da tíbia do coelho. A porção superior da figura
corresponde ao núcleo de ossificação. A= a camada de células
germinativas é formada por fina lâmina de células pequenas, com
matriz interposta; B= camada de células proliferativas é composta por
células que se colocam em colunas, semelhante à pilha de moedas.
Na região mais proximal há uma “célula-mãe” que origina cada
coluna. Note a grande quantidade de colágeno entre as colunas; C=
camada de células hipertrofiadas formadas por células grandes,
esferóides e citoplasma claro, com perda parcial da distribuição
colunar. Esta região é mecanicamente mais frágil e grande parte das
fraturas envolvendo a placa de crescimento ocorrem aí; D= camada de células em degeneração,
formada por células irregulares e em apoptose, pelo depósito de cálcio que ocorre nas regiões
septais. (coloração: azul alciano-fucsina. Fonte: material do autor).
1- Camada de células germinativas.
Compreende a parte mais epifisária e está formada por células pequenas,
esféricas, isoladas ou, ocasionalmente, agrupadas em duas ou três (2).
Apresentam forma elipsóide, com núcleo pequeno e redondo, mitoses e são
produtoras de matriz intersticial (3) . Estas células não participam do crescimento
do osso, mas servem de ancoragem para a placa de crescimento e dá passagem
aos capilares que, por mecanismo de difusão, irão nutrir as células das outras
camadas.
2- Camada de células proliferativas
Situa-se imediatamente à zona anterior, tem células achatadas, de forma
arredondada e empilhadas, formando colunas de 10 a 20 células. Entre as colunas
aparece a matriz cartilaginosa em forma de septos longitudinais.
Do ponto de vista funcional o que caracteriza esta zona é o acentuado
metabolismo demonstrado pelo alto consumo de oxigênio (4) e grande atividade
mitótica. No citoplasma celular há abundante retículo endoplasmático que sugere
atividade de síntese protéica (5) e a grande capacidade proliferativa pode ser
7
depreendida da elevada incorporação de timidina tritiada (6). As colunas celulares
são separadas por abundante matriz, com elevada tensão de oxigênio (7).
Kember (6) mostrou que nesta região há uma célula-mãe que origina outras
células que, por sua vez, dividem-se repetidamente. A principal função desta
camada é produzir matriz intercelular e células para repor aquelas que são
consumidas distalmente, pelo processo de ossificação e, assim, promover o
crescimento.
3- Camada de células hipertróficas
A próxima camada, em direção metafisária, é formada por células também
dispostas em colunas. São células de grande tamanho, esferóides, e com pouca
matriz intercelular. As células mais próximas da camada proliferativa são mais
imaturas, em contraste com que aquelas mais metafisárias. À medida que se
aproximam da metáfise, as células tornam-se cubóides, com citoplasma claro, pois
têm grandes vacúolos de depósito de glicogênio e substâncias gordurosas. Na
fase final de maturação o glicogênio desaparece e grande quantidade de líquido
se acumula no interior da célula, que se torna edematosa. Assim, há expansão de
volume e aumento da altura da camada. A matriz intercelular desaparece em
sentido metafisário. Nesta camada há grande produção de fosfatase alcalina e a
atividade metabólica celular é grande, mas o metabolismo é predominantemente
anaeróbio (8)
4- Camada de células em degeneração ou zona de calcificação
Esta região é composta apenas por algumas células de formato mais
irregular. Há invasão de capilares metafisários que, juntamente com a fosfatase
alcalina, promovem a calcificação dos septos e, depois, há degeneração e morte
celular. Simultaneamente, células osteogênicas invadem a região e promovem a
formação de osso.
8
Circundando a placa de crescimento existem as estruturas pericondriais,
representadas pela zona de Ranvier e anel de Lacroix (8) A zona de ossificação,
descrita por Ranvier, em 1873, é uma formação na periferia da placa, constituída
de três camadas de células sendo que a mais superficial é formada por
fibroblastos que se unem firmemente à cartilagem da placa e ao pericôndrio
(Fig.4). Participa no crescimento em espessura da placa epifisária.
Fig. 4- Corte histológico frontal da periferia da
placa de crescimento distal do fêmur do coelho em que
se provocou destaque parcial da epífise para colocar em
evidência a conexão de partes moles entre o núcleo de
ossificação e a região metafisária que,
microscopicamente, corresponde à zona de Ranvier
(relacionada com o crescimento periférico da epífise) e,
macroscopicamente ao anel de Lacroix (que contribui
para a fixação da epífise). (Coloração: azul alciano-
fucsina. Fonte: material do autor).
O anel pericondrial de Lacroix é uma banda contínua de tecido fibroso
denso que se solidariza, de um lado, com o periósteo e osso da metáfise e, do
outro lado, com fibroblastos e fibras colágenas da zona de ossificação. Contribui
para a fixação da epífise.
Irrigação
A irrigação da placa de crescimento é feita por um sistema epifisário e,
outro, metafisário, que são independentes e não apresentam relações
anastomóticas, exceto na criança pequena (até 18 meses) (Fig. 5)
9
Fig. 5- Desenho esquemático em corte frontal
da extremidade do osso longo da criança ilustrando os
principais componentes anatômicos. (Fonte: adaptado
de Peterson (10 )).
O sistema epifisário (9) provém de ramos da artéria epifisária, que penetra
no núcleo de ossificação, nutrindo-o. Neste núcleo as artérias enviam ramos em
direção da placa de crescimento que se dividem sucessivamente até se
transformarem em ramos terminais que perfuram a placa óssea, atravessam a
zona de células germinativas e originam ramos que nutrem de quatro a dez
colunas da região proliferativa. A cartilagem de crescimento em si é avascular,
sendo que as células nutrem-se por difusão de nutrientes a partir da circulação
epifisária (Fig. 6).
Fig. 6- Injeção vascular da
extremidade distal do fêmur do coelho
ilustrando a rede epifisária. A artéria epifisária
central emite ramos que se distribuem
paralelamente à placa de crescimento e, a
partir deles, surgem vasos que se dirigem à
cartilagem de crescimento e, junto dela,
dividem-se formando estrutura tipo “escova”.
A placa de crescimento corresponde à faixa
avascular.( Fonte: material do autor).
Dale e Harris (11) distinguem dois tipos de suprimento sangüíneo para as
epífises. Em um deles a artéria epifisária percorre um certo trajeto sobre a
metáfise para, depois, penetrar na epífise (Tipo A). Em outro, ela entra
diretamente (Tipo B). Este fato tem importância clínica, pois lesões metafisárias ou
escorregamentos epifisários podem lesar a vascularização mais freqüentemente
no primeiro tipo do que no segundo (Fig. 7).
10
Fig. 7- Circulação extra-óssea do terço proximal de fêmur de uma
criança para ilustrar a penetração dos vasos na epífise que, neste caso, s
faz por um percurso sobre a região metafisária (tipo B de Dale & Har
Em caso de deslocamento da epífise os vasos pode ser lesados e causar
necrose do núcleo de ossificação. (Fonte: adaptado de Chung (12)).
e
ris).
é composto por ramos da artéria
nutrien
intensa solicitação mecânica
repres
cas da placa de crescimento por
meio
O sistema metafisário de irrigação
te, que suprem aproximadamente os três quartos centrais da metáfise, e a
porção restante, mais periférica, recebe irrigação das artérias metafisárias.
Entretanto, quaisquer que sejam as origens, há intensa anastomose entre esses
vasos que produzem ramos terminais que se dirigem para a placa de crescimento
onde se transformam em tufos capilares que retornam como ramos venosos (13).
Biomecânica da placa de crescimento
A extremidade do osso longo recebe
entada por forças com componentes de compressão, tração, envergamento
(flexão), torção e cisalhamento. A placa de crescimento é estrutura mais frágil do
que o osso adjacente (locus minoris resistentiae) e pode sofrer lesões em várias
circunstâncias.
A determinação das propriedades mecâni
de experimentos controlados tem sido realizada desde a década de
cinqüenta. Com efeito, houve interesse em correlacionar o tipo de fratura com o
esforço mecânico aplicado (14), porém o tipo de fratura não é só função do vetor
força, mas depende das particularidades anatômicas regionais que não só
modificam as características da força, mas também as concentram, redirecionam
ou as dispersam. As estruturas pericondriais protegem mecanicamente a placa de
crescimento (15) e o tipo de fratura depende também da idade (16). Os tubérculos
mamilares representam resistências contra o escorregamento da placa, mas
11
podem funcionar como agentes lesivos ao concentrar esforços nas suas
extremidades, redirecionando forças ou abrasando as células cartilaginosas,
quando há deslocamento da epífise.
Quando uma força de intensidade adequada é aplicada tangencialmente à
superf
s anteriormente, um dos trabalhos pioneiros sobre lesões
da car
epífises (18) foi o
primei
ície articular ela origina forças de cisalhamento na placa de crescimento e a
falência ocorrerá ao longo de toda a área, com ruptura localizada na região de
células hipertrofiadas (Fig.4) e deslocamento de toda a epífise, acompanhando a
força. Entretanto, à medida que houver a aplicação de uma força com inclinação
progressiva, surgirá uma componente normal que tenderá a causar uma fratura
com traço perpendicular ao plano da placa de crescimento. Uma força de tração
aplicada, geralmente por meio de ligamento ou inserções musculotendíneas
causará avulsão da epífise (ou apófise, como é mais freqüentemente conhecida).
Tipos de fratura
Embora conhecida
tilagem de crescimento vem de Ollier, em 1867 (1) que, ao estudar vários
aspectos anatômicos e fisiológicos dessa estrutura, ressaltou a importância de
traumas que envolvem a região, localizou a cartilagem de crescimento como sede
de algumas delas e chamou a atenção para a possível repercussão no
crescimento futuro. Em 1905, Broca (1), em estudo de cadáveres de crianças,
referiu a facilidade com que lesões da placa epifisária podiam ser produzidas,
sendo que Hass mostrou experimentalmente que o distúrbio de crescimento
dependia do tipo de lesão. Rampoldi e Boni (17) demonstraram o papel importante
da formação da barra óssea na gênese de deformidade futura.
O livro de Poland, de 1898, Lesões traumáticas das
ro compêndio totalmente dedicado ao estudo desse tipo de lesão e foi
marco no conhecimento sobre o assunto. Esse autor documentou quatro tipos
específicos de fratura e introduziu a primeira real classificação das lesões (19).
Esta diferenciação foi muito importante porque, depois, foi percebido que o
processo de reparação e de eventual seqüela, dependiam do tipo de fratura. Mais
tarde, surgiram outras classificações que tiveram o mérito de estabelecer que,
conforme o tipo de reparação, poderia surgir interferência com o crescimento
12
futuro. Mais importante, estabeleceram que o tratamento poderia mudar a história
natural do processo de reparação, de modo a evitar seqüelas. Dentre as inúmeras
classificações existentes, destacamos a de Aitken (20) pela simplicidade, a de
Salter & Harris (21) pela popularidade, a de Peterson (19) por ser a mais
completa, e a estabelecida pela AO, pela modernidade (22).
Entre nós, a classificação de Salter & Harris (21) é a mais conhecida e
empre
lassificação de Salter & Harris (21)
em toda a superfície da placa de
crescim
ig. 5- Desenho esquemático em corte frontal da
extremid ais
.
gada, embora tenha pouca diferença em comparação com a de Aitken (20),
atualmente mais em uso no continente europeu. Estas classificações são úteis
pois têm interesse prático ao estabelecerem normas gerais de tratamento.
C
Lesão tipo I – corresponde à fratura
ento, com plano de clivagem na área de células hipertrofiadas, causada
por cisalhamento, o que faz com que toda a epífise se desloque, acompanhando a
força lesiva (Fig. 4 e 8). Nas apófises é causada por força de tração (avulsão),
como acontece nos epicôndilos do cotovelo.
F
ade do osso longo da criança ilustrando os princip
componentes anatômicos. (Fonte: adaptado de Peterson (10 ))
13
Lesão tipo II – praticamente semelhante a anterior, exceto pela presença de
peque
ig. 9- Desenho esquemático em corte frontal da
extremidade do osso longo ilustrando a lesão tipo II de Salter &
Harris. Observe que o plan
de fratura localiza-se parcialmente ao
longo
ig. 10- Desenho esquemático em corte frontal da
extremidade do osso longo ilustrando a lesão tipo III de Salter &
Harris. Observe que o plan cular,
no fragmento metafisário (sinal de Holland, na radografia). A classificação
de Aitken reconhece apenas um tipo de fratura para estas duas condições e
Gomes e Volpon (23) mostraram que elas têm, basicamente, o mesmo processo
reparativo, sendo que a diferença entre as reparações é apenas cronológica. (Fig.
9). Esta lesão é produzida essencialmente por força cisalhante, com pequeno
componente normal (14).
F
o da fratura localiza-se
principalmente na placa de crescimento mas, desvia-se para a
metáfise em uma das faces do osso. (Fonte: modificado de
Peterson (10).
Lesão tipo III - neste caso, o traço
da placa de crescimento e desvia-se em direção articular, produzindo um
fragmento epifisário que contém cartilagem articular, parte do núcleo de
ossificação e cartilagem de crescimento. O componente normal da força
traumática supera o tangencial (Fig. 10).
F
o da fratura, afeta a superfície arti
localiza-se principalmente no núcleo de ossificação, atinge a
camada de células proliferativas e tem um percurso pela placa de
crescimento para chegar à periferia. (Fonte: modificado de
Peterson (10).
14
Lesão tipo IV – o traço de fratura é praticamente perpendicular e tem trajeto
que vai da superfície articular, até a região metafisária, de modo que atravessa
toda a placa de crescimento (Fig. 11).
Fig. 10- Desenho esquemático em corte frontal da
extremidade do osso longo ilustrando a lesão tipo IV de Salter &
Harris. Observe que o plano da fratura, afeta a superfície articular,
localiza-se principalmente no núcleo de ossificação, atinge a
camada de células proliferativas e tem um percurso pela placa de
crescimento para chegar à periferia. (Fonte: modificado de Peterson
(10).
Lesão tipo V – menos do que uma fratura,
corresponde a uma lesão por esmagamento da placa de crescimento. Caracteriza-
se por não apresentar sinais radiográficos de fratura na fase aguda, o que pode
levar a erros de diagnóstico.
Lesões eventualmente não enquadradas nas classificações de Aitken ou
Salter & Harris são menos freqüentes e deverão ser buscadas na classificação de
Peterson (19). Além disso, devem-se considerar as fraturas que não afetam
diretamente a placa de crescimento, mas são importantes porque, geralmente,
localizam-se nas extremidades ósseas como processo o estilóide da ulna,
extremidade do maléolo medial, espinha anterior da tíbia e lesões osteocondrais.
Estas lesões têm a agravante de serem formadas por grande quantidade de
cartilagem e nem sempre são aparentes em radiografias convencionais.
15
Epidemiologia
A incidência das lesões epifisárias varia segundo vários autores, sendo que
os dados mais completos são aqueles relatados por Hamlet Peterson para o
condado de Olmsted, Estados Unidos (16).
Resumidamente foram os seguintes os achados pelo autor:
1- As lesões epifisárias compreendem de 15-20% de todas as
fraturas na criança.
2- Ocorrem com mais freqüência no gênero masculino, na
proporção de 2:1.
3- Os picos de incidência são de 14 anos para os rapazes e de
11-12 anos para as garotas.
4- A lesão mais freqüente é das epífises das falanges das mãos.
5- Ocorrem mais freqüentemente nos membros superiores
(70%), em comparação com os membros inferiores (30%).
O gráfico da figura 12 mostra a distribuição etária.
Além disso, as lesões tipo I são mais freqüentes nas crianças mais jovens,
enquanto que aquelas tipo III e IV incidem mais nas crianças maiores.
Fig. 12-
Distribuição etária da
incidência de fraturas
da placa de
crescimento, em ambos
gêneros, conforme
dados obtidos por
Peterson (10).
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Idade (anos)
Inci
dênc
ia/1
00.0
00
Masculino
Feminino
16
Avaliação
Clinicamente, as lesões da placa de crescimento não se diferenciam de
outras fraturas próximas das extremidades do osso, de modo que o diagnóstico
repousa totalmente na imagem.
Entretanto, boas radiografias devem ser obtidas, nos planos convencionais
e em incidências especiais, pois, além do diagnóstico da fratura é preciso
caracterizá-la e classificá-la, segundo o traço. Deve-se levar em consideração a
idade da criança e o surgimento dos núcleos secundários de ossificação. O
diagnóstico fica tão mais difícil, quanto maior o componente de cartilagem, vez
que o traço de fratura é visível apenas no osso. O exame ultra-sonográfico
completa a radiografia, nesses casos. Muitas vezes, é necessária a radiografia do
lado não fraturado para comparação. Isto é especialmente útil no cotovelo. A
radiografia sob esforço (stress) também pode contribuir ao mostrar detalhes que
não aparecem na radiografia original.
A artrografia é útil para mostrar o tamanho real do fragmento e investigar se
o trajeto do traço de fratura atinge a articulação e, portanto, contribui para a
classificação e o tratamento (Fig.13). Atualmente, ela pode ser substituída pela
ressonância magnética, mas permanece como recurso útil em situações de
emergência e, principalmente, no centro cirúrgico.
Fig. 13- Ilustração do uso da
artrografia para caracterizar a fratura. A
radiografia simples do cotovelo mostra uma
pequena fratura na região lateral da metáfise
distal do úmero. A realização da artrografia
mostra que a fratura não cruza a epífise e não
chega à superfície articular. (Fonte: material
do autor).
17
A tomografia computadorizada não é usada rotineiramente, a não ser em
pacientes já no final do crescimento quanto existe ossificação suficiente, como nas
fraturas triplanares do tornozelo. Nestes casos, a reconstituição tridimensional da
imagem facilita muito o entendimento da fratura e contribui para o planejamento
operatório.
A ressonância magnética tem a vantagem de evidenciar tanto osso, como
cartilagem e partes moles, sendo muito útil para o estudo de algumas fraturas
complexas, principalmente no cotovelo, joelho e coluna. Entretanto, não é um
exame rotineiro.
Mecanismo de reparação. Princípios de tratamento
Em termos de reparação, as lesões tipo I e II de Salter & Harris diferem
fundamentalmente daquelas tipo III e IV. Nas primeiras, o plano de clivagem da
fratura não lesa a camada de células proliferativas e tendem a evoluir sem
seqüelas, apenas com interferência temporária do crescimento (23). Após a
fratura, o fragmento epifisário mantém-se ativo em função da preservação da
vascularização epifisária e as células proliferativas continuam a se dividir.
Entretanto, não há consumo distal destas células na ossificação, pois a conexão
entre a epífise e a metáfise está desfeita. Em conseqüência, há espessamento da
camada de células hipertrofiadas. Com o progredir da reparação, os fragmentos
restabelecem a conexão e, neste momento, os vasos metafisários atingem
rapidamente as células acumuladas no fragmento epifisário, consumindo-as e
promovendo a ossificação (23).
Portanto, o tratamento destas fraturas é conservador e realizado pela
redução fechada. É importante a confecção do gesso com boa técnica e com três
pontos de apoio como recomendado por Charnley (24), para prevenir perdas de
posicionamento. Quando não for possível obter a redução, dever-se considerar a
possibilidade de interposição de partes moles como periósteo, cápsula e tendões.
Esta ocorrência é mais freqüente na epífise proximal do úmero. Nestes casos,
primeiro, deve-se considerar a possibilidade de remover o obstáculo
18
percutaneamente e a cirurgia aberta deve ser reservada para os casos em que
isto não foi possível.
Após a redução, se houver instabilidade do fragmento epifisário, como mais
freqüentemente acontece nas epífises proximais do fêmur e úmero, há
necessidade de fixação percutânea com fios de Kirschner lisos. Se houver um
fragmento metafisário grande (fratura tipo II), a fixação deve ser realizada
preferencialmente por ele (percutaneamente, se possível).
Materiais de implante reabsorvíveis (derivados dos poliglicóis) são
adequados para fixação através da placa (25), mas são pouco disponíveis em
nosso meio.
Em algumas circunstâncias as fraturas tipo I e II podem não evoluir bem:
1- Escorregamentos epifisários proximais do fêmur: como os
vasos percorrem trajeto metafisário para penetrar na epífise (fig. 7), eles
podem ser lesados pelo desvio do fragmento e resultar necrose do núcleo
de ossificação.
2- Fraturas da extremidade distal do fêmur: com o desvio da
epífise, poderá haver lesão das células proliferativas causadas pelos
tubérculos mamilares (Fig. 2).
3- Fraturas da extremidade distal do tornozelo: em função do
desvio, a extremidade do fragmento metafisário pode penetrar no fragmento
distal e esmagar as células proliferativas.
As fraturas tipo III e IV apresentam predisposição intrínseca para provocar
distúrbios do crescimento, pois tendem a se reparar pela formação de calo ósseo
interno que causa bloqueio local do crescimento e leva a desvios angulares e
encurtamentos. Nestes casos, precocemente, há formação de anastomoses entre
a circulação metafisária e a epifisária (Fig. 14), que desencadeará a formação do
calo (barra óssea) (26) (Fig. 15).
19
Fig. 14 Fig. 15
Fig. 14- Injeção de vasos três semanas após ser provocada uma lesão tipo IV de Salter & Harris na extremidade distal do fêmur do coelho. Observe que no espaço da fratura surgem vasos que estabelecem anastomose entre a circulação epifisária (parte inferior) e a metafisária (parte superior). Esta anastomose precede a ossificação. (Fonte: material do autor).
Fig. 15-Corte histológico da placa de crescimento da extremidade distal do fêmur do coelho, após ter sido realizada uma perfuração na placa de crescimento para ilustrar a barra óssea que se estabelece (seta) interrompendo a continuidade da cartilagem de crescimento e unindo o osso epifisário (parte inferior da figura) e o osso metafisário (parte superior da figura). (coloração: azul alciano-fucsina. Fonte: material do autor)
Assim, estas fraturas demandam tratamento cirúrgico, com redução
anatômica e fixação rígida para cicatrizarem sem a formação de calo ósseo
(consolidação primária) (Fig. 16). Outra exigência para a redução anatômica é por
serem articulares.
Fig. 16- Corte histológico da extremidade distal do fêmur
do coelho submetido à lesão tipo IV de Salter & Harris e fixado
com parafuso. Observe que há integridade da placa de
crescimento, com reparação sem formação de calo ósseo. A
marca do parafuso pode ser vista na parte inferior da figura, no
osso epifisário. (coloração: azul alciano-fucsina. Fonte: material
do autor).
Os métodos de fixação podem ser realizados percutaneamente ou não (na
dependência de se obter redução anatômica) por meio de fios de Kirschner lisos
ou parafusos. Jamais se devem fazer múltiplas perfurações na placa de
crescimento como tentativa de bem posicionar o fio de Kirschner ou o parafuso.
20
Quando for usado o parafuso, ele não poderá transfixar a placa de
crescimento, pois provocará epifisiodese local e deformidade futura.
O tempo de consolidação depende da idade, local da fratura, tipo de
fixação, etc., mas, de maneira geral, é curto, em torno de três semanas e a carga,
geralmente, não é liberada antes deste tempo.
Como sumário, as seguintes observações são importantes:
1- Sempre use fios lisos ao invés de rosqueados, a não ser que
um efeito de epifisiodese permanente seja desejado.
2- Múltiplos fios cruzando a epífise têm maior possibilidade de
causar lesão. Geralmente, um ou dois fios são suficientes. O calibre destes
fios depende do tamanho da placa, sendo em torno de 1,5 mm para fises
menores e de 2,0 mm para as maiores.
3- Um fio de Kirschner no centro da placa causa menos
deformidade do que se colocado na periferia, em caso de interferência com
o crescimento.
4- Um fio de Kirschner perpendicular à placa é menos lesivo do
que se inserido obliquamente.
5- A maioria dos fios que cruza a placa de crescimento deve ser
retirada em três semanas.
6- Os parafusos não devem cruzar a placa de crescimento. Se
isto aconteceu inadvertidamente, ele deve ser retirado e o canal criado
deve ser preenchido por substância inerte, como tecido gorduroso.
7- Os materiais de aço inoxidável são menos aderentes do que
os de titânio e devem ser preferidos.
8- Como as fixações geralmente são realizadas com síntese
mínima, devem ser associadas a imobilizações gessadas ou fixações
externas protetoras.
21
9- Deve-se evitar a transfixação da placa de crescimento distal
do rádio, pois mesmo com fios de Kirschner finos haverá grande tendência
para o desenvolvimento de barra óssea.
Seqüelas
As seqüelas mais importantes em relação às fraturas da cartilagem de
crescimento dizem respeito à deformidade ou ao encurtamento que podem ocorrer
pela formação de barra óssea (Fig.17). Estas alterações são tão mais graves,
quanto maior o potencial de crescimento e, a maioria delas, pode ser prevenida
pelo conhecimento do tipo de fratura e a escolha adequada do tratamento,
seguindo os princípios gerais aqui expostos e rigorosa técnica cirúrgica. Para isso,
imagens adequadas são essenciais. Mesmo assim, algumas alterações são
inevitáveis e, outras, imprevisíveis. Por esta razão é importante o médico
comunicar à família as possíveis complicações da fratura e realizar o seguimento
em longo prazo.
Fig. 17- Exemplo clínico do efeito nocivo sobre o crescimento causado por uma barra
óssea que surgiu após fratura da extremidade distal do rádio da criança. A fotografia do punho
mostra a deformidade clínica e a radiografia ilustra a barra óssea surgida, causando bloqueio do
crescimento da região lateral do rádio e as deformidades associadas. A radiografia da direita
mostra o resultado após ressecção da barra, interposição de gordura e osteotomia corretiva.
(Fonte: material do autor).
Quando a barra óssea for excêntrica, haverá o surgimento de deformidade
angular simples ou complexa, geralmente acompanhada de algum encurtamento
22
e, quando o comprometimento da placa for grave, resultará parada do crescimento
e encurtamento, que será tão maior quanto mais jovem for a criança. Estas
situações são de difícil manuseio, geralmente envolvem mais de uma intervenção
cirúrgica e os resultados esperados nem sempre são alcançados. Por esta razão
aumenta a responsabilidade do médico que realiza o primeiro tratamento.
Conclusão A placa de crescimento é estrutura peculiar do indivíduo em crescimento e
demanda conhecimentos básicos sobre estrutura, morfologia, fisiologia, tipos de
lesões e técnica acurada de tratamento por parte do ortopedista geral. Isto se faz
necessário pela freqüência com que ocorrem em um pronto-socorro e pela
importância do tratamento definitivo primário correto das fraturas.
A consolidação da fratura na cartilagem de crescimento é rápida e casos
com consolidação viciosa devem ser abordados com cuidado pois, muitas vezes,
o dano de uma cirurgia precoce para corrigi-la é maior que o benefício. Nestes
casos, deve-se aguardar para, depois, avaliar a presença, tamanho, e localização
da barra para o planejamento do tratamento que deverá ser realizado por pessoas
com experiência neste tipo de lesão.
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