Rio de janeiro, de 2012

Ao

Sr. Presidente da CIPA

(Comissão Interna de Prevenção de Acidentes) Gestão 20011/2012

Eu, (nome do cipeiro), portador do RG N.º CTPS N.º funcionário da

Brasilcraft comercio de Artefato Couto Ltda., situada na Estrada da

Água Branca, 3826 Bairro Padre Miguel – Rio de janeiro CEP: 21720 –

160, solicito o meu desligamento da Comissão Interna de prevenção de

Acidentes, com anuência e homologação da entidade sindical, abro mão

das garantias prevista na NR 5 item 5.27 da Portaria 3214/78, artigo

10° Insc. II, letra “A” dos atos das disposições constitucionais e

transitórias bem como com base na CLT; Normas coletivas e demais

Leis existentes ou futuras, em função de ter sido eleito representante

dos empregados como ( titular ou suplente ) da CIPA - Comissão

Interna de Prevenção de Acidentes.

A presente renuncia e a manifestação de minha vontade própria feita

perante as testemunhas e em caráter irrevogável.

Cordialmente,

____________________Assinatura