UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA

CAROLINA SILVA DE CASTRO

AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA,

DA MOBILIDADE TORÁCICA E DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM

CRIANÇAS E ADOLESCENTES RESPIRADORES BUCAIS E NÃO

RESPIRADORES BUCAIS

JUIZ DE FORA

JANEIRO DE 2008

1

CAROLINA SILVA DE CASTRO

AVALIAÇÃO DO COMPORTAMENTO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA,

DA MOBILIDADE TORÁCICA E DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO EM

CRIANÇAS E ADOLESCENTES RESPIRADORES BUCAIS E NÃO

RESPIRADORES BUCAIS

Trabalho de conclusão de curso apresentado

ao Departamento de Fisioterapia da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal de Juiz

de Fora, para obtenção do Título de graduado

em Fisioterapia.

Orientadora: PROFª ROSA MARIA DE CARVALHO

JUIZ DE FORA

JANEIRO DE 2008

2

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho em especial aos

meus PAIS, Bernardo e Sônia, pelo

exemplo de amor e caráter, a minha

IRMÃ, Bárbara, pela torcida e carinho,

a ROSA, pela orientação, e a todos

meus MESTRES, pela sabedoria

doada.

3

AGRADECIMENTOS

Agradeço meus pais, Bernardo e Sônia, por serem meu porto seguro, meu exemplo

de vida e amor e também, por sempre estarem ao meu lado, tanto nos momentos

bons como nos difíceis.

A minha irmãzinha do coração, Bárbara, pela torcida, amor e incentivo.

Vovós Marta e Lôlô por nunca terem deixado, se quer por um instante, de rezar pela

minha vitória e felicidade.

A todos meus familiares lindos pela grande torcida.

Às minhas queridas amigas e amigos de Ouro Branco por entenderem que minha

ausência foi inevitável para vencer esta importante etapa na minha vida.

Nat, Ana Paula e Ana Cláudia que por grande parte da minha faculdade dividiram o

mesmo teto e as mesmas dificuldades e alegrias.

Às minhas novas, porém eternas amigas-irmãs (Nilian, Kelly e Liliany), amigas e

amigos que fiz em Juiz de Fora e que, com toda certeza, amenizaram a saudade

que sentia da minha família, e que com todo o amor e atenção doados, deixaram

minha vida muito mais completa.

A todos os Filhotes Fofinhos da Fisioterapia que fizeram parte dos 5 anos mais

incríveis da minha vida.

Aos meus grandes mestres pelo carinho, incentivo, exemplo e sabedoria.

À Rosa que durante toda a construção deste estudo esteve ao meu lado. Às

Professoras Lílian e Paula pela grande ajuda com a análise estatística. A minha

banca, Jaqueline e, mais uma vez, Paula, pelas valiosas sugestões e correções.

Acima de tudo, agradeço a Deus por ter me permitir viver momentos únicos e

inesquecíveis ao lado de pessoas tão especiais, e por ter a oportunidade de lutar

por essa grande vitória.

Enfim, agradeço a todos que de alguma forma ajudaram na realização desse

grande projeto. Sozinha não seria capaz de conquistar mais essa importante etapa

em minha vida. Vocês fizeram, fazem e sempre farão parte da minha história!

A todos vocês meu muito obrigada!

4

SUMÁRIO

RESUMO------------------------------------------------------------------------------------------------ 05

ABSTRACT-------------------------------------------------------------------------------------------- 06

LISTA DE ABREVIATURAS---------------------------------------------------------------------- 07

LISTA DE TABELAS-------------------------------------------------------------------------------- 08

LISTA DE GRÁFICOS------------------------------------------------------------------------------ 09

1. INTRODUÇÃO------------------------------------------------------------------------------------- 10

2. SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: PRINCIPAIS CAUSAS E

REPERCUSSÕES------------------------------------------------------------------------------------ 13

3. OBJETIVOS---------------------------------------------------------------------------------------- 17

3.1 Objetivo Geral---------------------------------------------------------------------------- 17

3.2 Objetivos Específicos----------------------------------------------------------------- 17

4. MATERIAIS E MÉTODOS---------------------------------------------------------------------- 18

4.1. Desenvolvimento, Participantes e Casuística-------------------------------- 18

4.2. Instrumento e variáveis estudadas----------------------------------------------- 18

4.3. Procedimento de coleta de dados------------------------------------------------ 18

4.3.1 Avaliação da função ventilatória --------------------------------------- 18

4.3.2. Avaliação Fonoaudiológica --------------------------------------------- 20

4.4. Análise Estatística--------------------------------------------------------------------- 20

5. RESULTADOS------------------------------------------------------------------------------------- 21

6. DISCUSSÃO---------------------------------------------------------------------------------------- 24

7. CONCLUSÃO-------------------------------------------------------------------------------------- 28

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS--------------------------------------------------------- 29

APÊNDICE 1----------------------------------------------------------------------------------------- 32

APÊNDICE 2----------------------------------------------------------------------------------------- 33

APÊNDICE 3----------------------------------------------------------------------------------------- 34

5

RESUMO

A respiração adequada é realizada através da via nasal, o que possibilita

que o ar seja filtrado, umidificado e aquecido até chegar aos pulmões, para que as

trocas gasosas ocorram. Quando a boca é a via principal da respiração, inúmeros

desequilíbrios osteomusculares podem ocorrer, gerando grandes alterações em

diversas estruturas e funções corporais. Sendo assim, a síndrome da respiração

bucal (SRB) tem sido alvo de estudos de diversos profissionais da área da saúde,

visando a compreensão de suas causas e conseqüências, assim como de

intervenções que se fazem necessárias. A fisioterapia está totalmente envolvida no

tratamento das alterações posturais e da função ventilatória geradas por essa

respiração por via bucal. Com isso, objetivou-se no estudo, comparar a função

ventilatória em crianças e adolescentes de uma escola pública da cidade de Juiz de

Fora – MG –, de acordo com o tipo de padrão respiratório – respiradores bucais (RB)

ou não respiradores bucais (NRB). Como complemento, também objetivou-se

comparar as características antropométricas desses 2 grupos. Desta forma, o

presente estudo avaliou a força muscular respiratória (Pimáx e Pemáx), a mobilidade

torácica (Max e Mxif) e o pico de fluxo expiratório (PF) em 66 crianças e

adolescentes caracterizados por uma fonoaudióloga como RB ou NRB, além de

suas alturas e pesos. Para a avaliação da função ventilatória foram utilizados: peak

flow (PF), manovacuômetro (Pimáx e Pemáx) e uma fita métrica (Max e Mxif). Foi

considerada uma relação significativa quando p = 0,05. Encontrou-se uma

prevalência de 38,46% para RB, porém não foi observada diferença estatisticamente

significativa entre altura, peso, Pimáx, Pemáx, Max, Mxif ou PF dos grupos (RB e

NRB). Assim, concluímos que quando o RB não é sintomático, sua função

ventilatória e suas características antropométricas são semelhantes as dos NRB.

Portanto, novos estudos são necessários para que se relacione melhor a função

ventilatória entre esses grupos de diferentes padrões respiratórios.

Palavras-chave: fisioterapia; respiração bucal; força da musculatura respiratória; mobilidade torácica;

pico de fl uxo expiratório.

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ABSTRACT

The adequate respiration pattern is done via nasal airway, which permits

that the air is filtered, humidified and warmed up until it gets to the lungs, so the

gases exchange can occur. When the mouth is the principal way of respiration, many

osteomuscular disequilibrium can occur, generating great alterations in a variety of

structures and body functions. Therefore, the oral respiratory syndrome (ORS) has

been the focus of many different heath care professionals, for the understanding of

the causes and consequences of this syndrome, as well as which interventions are

necessary. The physical therapy is totally involved in the treatment of the postural

and ventilatory function alterations generated by the oral respiration. By this means,

the aim of this study was to compare the ventilatory function in children and

adolescents of a public school of the city of Juiz de Fora – MG, respecting their

respiratory pattern – oral respiration (OR) or not-oral respiration (NOR). As a

complement, it was aimed also to compare the anthropometric characteristics of

these two groups. The present study evaluated the respiratory muscular force (MIP

and MEP), the toracic mobility (axillary mobility and xiphoid mobility) and the peak

expiratory flow (PF) in 66 children and adolescents characterized by a speech

therapist as OR or NOR, as well as the heights and weights. For the evaluation of the

ventilatory function the peak flow (PF), manuvacuometer (MIP and MAP) and a

metric strip (axillary mobility and xiphoid mobility). A significant result was considered

when p = 0,05. There was a prevalence of 38,46% for the OR, but there wasn’t any

significant difference between height, weight, MIP, MEP, axillary mobility, xiphoid

mobility or PF between the groups (OR and NOR). Therefore, we conclude that when

the OR is not symptomatic, their respiratory function and anthropometrical

characteristics are equal to the NOR group. So, new studies are necessary to the

better study of the relationship of the ventilatory function between these two groups

of different respiratory pattern.

Key-words: physical therapy, oral respiration, respiratory muscular force, toracic mobility, peak

expiratory flow.

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LISTA DE ABREVIATURAS

Max – Mobilidade axilar

Mxif – Mobilidade xifóidea

NRB – Não Respirador Bucal

Pemáx – Pressão expiratória máxima

PF – Peak Flow

Pimáx – Pressão inspiratória máxima

RB –Respirador Bucal

SRB – Síndrome do Respirador Bucal

8

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 – Altura e peso nos grupos RB e NRB. 23

TABELA 2 – Função ventilatória do grupo RB e do NRB. 23

9

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1 – Prevalência de RB e NRB no estudo atual. 21

GRÁFICO 2 – Divisão dos gêneros dentro dos 2 grupos. 22

10

1- INTRODUÇÃO

A respiração, nos primeiros cinco meses de vida, é

predominantemente nasal, uma vez que o recém-nascido é praticamente

incapaz de respirar pela boca, em função do posicionamento alto da laringe. A

obstrução das estruturas responsáveis por este tipo de respiração pode

significar uma séria ameaça à vida. No entanto, no decorrer da vida, parte da

respiração pode ser bucal como, por exemplo, durante atividades físicas

intensas quando a resistência das vias aéreas aumenta, fazendo com que,

nesse momento, a ventilação nasal corresponda a apenas 40% da ventilação

total (CARVALHO et. al., 2007).

Ao final do primeiro ano de vida, a respiração normal por via nasal,

deve ser acompanhada de selamento labial, condição fundamental para a

formação e desenvolvimento adequados das funções faciais e de estruturas

desta região e de todo o organismo. De acordo com a teoria da “Matriz

Funcional de Moss”, a respiração nasal e sua interação com funções como a

mastigação e a deglutição são a base para que haja um adequado crescimento

e desenvolvimento de estruturas da cabeça, face e pescoço que, por sua vez,

constituem uma região conhecida como sistema estomagnático. Essa região

anátomo-funcional engloba estruturas ósseas, dentárias, musculares,

glandulares, nervosas e articulares que são responsáveis por funções da

cavidade oral, dentre as quais podemos destacar: a mastigação, a deglutição e

a fonoarticulação (LESSA et. al., 2005, FERREIRA et. al., 2007).

A respiração bucal, também conhecida como síndrome obstrutiva

respiratória ou síndrome do respirador bucal – SRB –, é uma alteração do

padrão respiratório fisiológico nasal.

Um fator etiológico importante, diz respeito aos hábitos alimentares

(TRAWITZKI et. al., 2005). O aleitamento natural é importante para todo recém-

nascido já que o leite materno é o melhor alimento nessa fase da vida,

principalmente nos primeiros seis meses da vida. É um estímulo que leva a um

correto estabelecimento da respiração nasal, e o desenvolvimento de todo o

complexo craniofacial. A criança que desde o nascimento teve aleitamento

natural apresenta um crescimento harmonioso da face, porque a atividade

muscular é estímulo para o crescimento dos ossos da fase. Durante o

11

aleitamento natural, é enviado estímulos, dentre eles: os tátil-cinestésicos,

térmicos, olfativos, visuais, auditivos e motores (FERREIRA et. al., 2007).

Esses estímulos serão responsáveis no desenvolvimento dos aspectos

fisiológicos de funções como sucção, mastigação, deglutição e respiração. A

amamentação natural é capaz de prevenir disfunções crânio-mandibulares,

dificuldades na fonação, hipotonia e/ou hipodesenvolvimento muscular,

respiração bucal, má-deglutição, deglutição atípica, patologias do sistema

respiratório, hábitos orais deletérios, enfim, prejudicando a saúde integral do

indivíduo (CARVALHO et. al., 2007, COSTA et. al., 2003, e FERREIRA et. al.,

2007).

Essa síndrome tem como características principais: obstrução nasal,

dor de garganta, ardência ou prurido na faringe, muco espesso aderido à

garganta; tosse seca persistente, cansaço freqüente, sonolência diurna, sono

dessincronizados, cefaléias matinais, agressividade, fraqueza muscular, baixo

apetite, aumento de cáries dentárias, enurese noturna e até déficit de

aprendizado e atenção (CARVALHO et. al., 2007, FERREIRA et. al., 2007). Um

dos casos mais corriqueiros, que ocorrem na SRB é a aerofagia (deglutição

excessiva de ar), causando distensão excessiva do estômago e

conseqüentemente do intestino levando à famosa ptose abdominal (FERREIRA

et. al., 2007).

Além disso, a SRB pode gerar alterações dos padrões posturais

típicas que, por sua vez, podem ser acompanhadas de alterações da função

ventilatória (CARVALHO et. al., 2007, FREJMAN et. al., 2000, NAKASATO et.

al., 2005, LIMA et. al., 2004, COSTA et. al., 2003).

Para que seja diagnosticado como sendo Respirador Bucal, o

paciente não precisa necessariamente apresentar todos os sinais e sintomas

presentes. Além disso, é de suma importância, que durante a anamnese, seja

feito um questionamento sobre os hábitos das crianças como uso de chupetas

e mamadeiras ou hábitos de chupar o dedo, já que a queixa de respiração

bucal pode permanecer mesmo após a retirada dos hábitos envolvidos na

gênese.

De um modo geral, há consenso entre os diversos autores acima

citados que o tratamento para a SRB deve ser global e, especificamente em

relação ao tratamento fisioterapêutico, devem ser consideradas as alterações

12

posturais e respiratórias. Como a SRB pode gerar inúmeras conseqüências, há

necessidade de uma intervenção multiprofissional visando à correção das

alterações bem como à conscientização corporal (FERREIRA et. al., 2007,

SANTOS et. al., 2005).

A principal contribuição do dentista no tratamento está mais

diretamente relacionada à expansão da arcada superior que pode ser

reestruturada por meio de aparelhos removíveis ou fixos, sendo os últimos

mais eficazes para melhorar efetivamente o padrão respiratório nasal

(FERREIRA et. al., 2007).

A proposta para o tratamento fisioterápico deve ser globalizada,

considerando as alterações posturais e respiratórias. Para isso, citam a

cinesioterapia, como alongamento da musculatura respiratória principal e

acessória, fortalecimento abdominal para favorecer o trabalho diafragmático,

reeducação funcional respiratória. Os métodos do reequilíbrio tóraco-abdominal

(RTA) e a reeducação postural global (RPG) também são citados por alguns

autores como tratamento para a SRB (FERREIRA et. al., 2007).

13

2- SÍNDROME DO RESPIRADOR BUCAL: PRINCIPAIS CAUSAS E

REPERCUSSÕES

A respiração bucal pode ser definida como uma respiração realizada

por vias diferentes das normais e que pode gerar alterações morfo-funcionais

em todo o organismo (FERREIRA, 2007).

Por ser um problema com uma gama de sintomas que incluem

desde alterações nas cavidades oral e facial até distúrbios do organismo em

geral, a SRB é considerada complexa de sanar, sendo necessária a

intervenção de uma equipe multidisciplinar formada por médicos, ortodontistas,

ortopedistas dentomaxilares, fonoaudiólogos, psicólogos e fisioterapeutas.

Essa equipe facilita o entendimento por completo do caso possibilitando mais

facilmente o diagnóstico, o tratamento e a prevenção desta síndrome.

(OLIVEIRA et. al., 2001; FERREIRA et. al., 2007)

É cada vez mais freqüente as manifestações que solicitam a atuação

do fisioterapeuta. Além disso, recentemente, a fisiopatologia dessa síndrome

vem sendo estudada por diversos profissionais, sendo a postura corporal e

suas compensações o principal foco (FERREIRA et. al., 2007).

Como já foi citado anteriormente, a SRB possui alterações típicas

como, principalmente, a obstrução nasal, cansaço freqüente, aerofagia, pectus

scavatum e déficit de aprendizado e atenção. Assim surgem as alterações

posturais pelo desequilíbrio em tecidos moles levando a uma desarmonia na

postura estática e dinâmica de um paciente que respira pela boca e altera o

seu metabolismo. Alguns autores ainda relacionam a obstrução de vias aéreas

superiores ao bruxismo (BOLETIM CBES, 2007, FERREIRA et. al., 2007).

Os efeitos da respiração bucal são sempre manifestados na face,

onde podemos encontrar características como: nariz pequeno, curto, com asas

retas; bochechas pálidas e baixas; boca constantemente aberta; lábio superior

curto; mandíbula posicionada para trás, sendo geralmente menor que o normal

em seu comprimento, provavelmente pelas pressões não equilibradas dos

músculos (CINTRA et. al., 2000)

Para facilitar as hipóteses diagnósticas, a etiologia dessa síndrome é

didaticamente separada por faixas etária. Durante o período neonatal, os

principais fatores etiológicos são: luxação do septo nasal; atresia coanal;

14

estenose de fossa nasal; anomalias congênitas nas disostose crânio-faciais;

pseudotumores (cistos congênitos nasais); infecção viral ou bacteriana

secundária a viral; causa inflamatória (alergias); neoplásicas; outras causas

como hipotireoidismo congênito, mucoviscosidade, e uso indiscriminado de

descongestionantes. Na infância e na puberdade, as enfermidades mais

freqüentes são: inflamatórias / infecciosas; hipertrofia das tonsilas faríngeas e

palatinas; traumáticas como desvio septal cartilaginoso, fratura nasal, o

hematoma do septo nasal e o corpo estranho nasal. Além disso, existe o

angiofibroma juvenil, que apesar de raro, acontece quase que exclusivamente

durante a puberdade. (NAKASATO et. al., 2005).

É fato que em condições normais, a resistência nasal é maior na

infância, aproximadamente seis vezes mais elevada que no adulto. A via aérea

nasal é responsável por 2/3 da resistência total (PIRES et. al., 2005). É por

esse motivo que podemos afirmar que é mais freqüente observarmos

alterações decorrentes da respiração bucal durante a infância quando

comparamos com a idade adulta.

Apesar da respiração bucal ser considerada um desvio funcional, ela

também pode ser usada como uma respiração substitutiva quando há

obstáculo temporário à respiração nasal, como nos processos gripais, com bom

prognóstico e pouca ou nenhuma probabilidade de fixação das alterações

osteomusculares. Além disso, a respiração bucal também pode ser

considerada como uma respiração complementar, nos casos em que há

necessidade de maior aporte de gás oxigênio, como no exercício físico

(FREJMAN et. al., 2000).

A Respiração Bucal é uma síndrome que leva a alguns padrões

posturais típicos, que permitem caracterizar e identificar o paciente. De acordo

com a literatura, uma criança com cabeça em protusão, ombros

acompanhando a posição anteriorizada, clavículas ressaltadas, tórax deprimido

com dificuldade de expansão pulmonar pelo encurtamento da musculatura

intercostal, braços à diante do corpo, escápulas aladas, hipercifose torácica,

hiperlordose lombar, hiperextensão de joelhos, base alargada (pernas abertas

– genu valgo), pé chato (desabamento do arco plantar) e desvio de hálux,

podemos afirmar que estamos lidando com um paciente que possui uma

postura típica de respirador oral, necessitando assim, uma atenção e uma

15

investigação especial (CARVALHO et. al., 2007, FREJMAN et. al., 2000,

NAKASATO et. al., 2005, LIMA et. al., 2004). Assim pode-se dizer que, a

alteração do posicionamento de cabeça e cervical, modifica toda a cadeia

muscular definindo padrões anormais que podem tornar-se patológicos.

Além disso, a postura corporal é sempre influenciada pela massa

muscular, que por sua vez tem uma intensa relação com a quantidade de

tecido adiposo (CARVALHO et. al., 2007, COSTA et. al., 2003). A criança que

se encontra acima do peso ideal para sua idade pode apresentar alterações

por excesso de tecido adiposo, o que dificulta a sua flexibilidade e agilidade

durante suas atividades do dia a dia.

Porém nem todos esses padrões podem estar presentes quando se

instala a síndrome, mas quando não é descoberta e tratada a tempo, as

alterações tornam-se presentes (FERREIRA et. al., 2007). Por isso o

tratamento postural é de suma importância, não só para fisioterapia, mas

também para as outras áreas que visam o bem estar do paciente. O trabalho

postural irá auxiliar na reabilitação Odontológica e Fonoterápica, pois o

Respirador Bucal sem consciência corporal é um ser humano sem imagem

visual e mental do seu corpo, é um indivíduo que não consegue ter uma boa

relação com o ambiente em que vive, não respondendo bem aos tratamentos

pela falta de reorganização estrutural do seu espaço (CARVALHO et. al.,

2007).

Com a deposição crescente de gordura, revestindo a cavidade

torácica e abdominal, alterações progressivas ocorrem na função pulmonar. A

alteração mais importante envolve a diminuição da Capacidade Residual

Funcional (CRF), que segundo alguns autores,é causada pelo processo

mecânico simples de compressão da cavidade torácica, e uma redução nas

dimensões anatômicas pela massa de tecido adiposo de revestimento (COSTA

et. al., 2003),. Podemos encontrar também: diafragma elevado devido ao

abdômen distendido; redução tanto do Volume Residual Expiratória (VRE)

como também do Volume Residual (VR). Essa redução do VRE pode levar a

anormalidades na distribuição ventilação / perfusão, nos gases do sangue

arterial, nos mecanismos pulmonares e na difusão dos gases. Outra alteração

respiratória importante com a obesidade é um aumento no trabalho mecânico

devido a todas as alterações acima citadas. Assim pode-se concluir que a

16

disfunção dos músculos respiratórios, a redução da complacência da caixa

torácica ou a diminuição dos volumes pulmonares, em indivíduos obesos

mórbidos podem causar insuficiência respiratória do tipo ventilatória (COSTA

et. al., 2003).

As alterações pulmonares que podem acompanhar este paciente

pelas descompensações posturais, e que às vezes podem ser mais

preocupantes do que a própria má postura. Pesquisas afirmam que a

respiração bucal pode gerar: aumento da resistência pulmonar, diminuição da

complacência pulmonar, diminuição da pressão arterial de oxigênio (PaO2),

diminuição do volume expiratório forçado no 1° segundo (VEF1) e conseqüente

alteração na curva fluxo-minuto. Todas essas alterações decorrentes da

respiração bucal podem levar a menor ventilação e oxigenação dos alvéolos

mais periféricos (BOLETIM CBES, 2007). Apesar de já existirem estudos sobre

as alterações pulmonares dos RB, estes ainda são escassos, principalmente

com o enfoque de comparar a função ventilatória dos RB com os NRB

17

3- OBJETIVOS

3.1. Objetivo Geral:

O estudo atual teve como objetivo geral descrever a função

ventila tória em crianças e adolescentes de uma escola pública de Juiz de Fora

– Escola Estadual Fernando Lobo – caracterizados de acordo com o padrão

respiratório (respiradores bucais – RB – ou não respiradores bucais – NRB).

Como complemento, objetiva-se comparar as características

antropométricas com o padrão respiratório (RB e NRB).

3.2. Objetivos Específicos:

Como objetivos específicos, podemos citar:

A) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) com a força

muscular respiratória;

B) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) com a mobilidade

torácica;

C) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) a com a

capacidade de gerar fluxo expiratório;

D) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) com o peso.

E) Relacionar o padrão respiratório (oral ou nasal) com a altura.

18

4- METODOLOGIA

4.1. Desenvolvimento, Participantes e Casuística

Trata-se de um estudo transversal que complementa a coleta de

dados de uma pesquisa intitulada “Correlação da postura corporal e a

miofuncionalidade do sistema estomatognático do respirador bucal”, registrada

no CEP/UFJF sob o n° CAAE-0625.0.000.180-06 (APÊNDICE 1). Foram

sujeitos desta pesquisa,66 alunos (47 meninas e 19 meninos) de uma escola

da rede pública – Escola Estadual Fernando Lobo - da cidade de Juiz de Fora,

Minas Gerais, com idade entre 7 e 13 anos, amostra esta de conveniência,

formada por todos os alunos cujos pais concordaram com a participação

através da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE

– (APÊNDICE 2).

4.2. Variáveis estudadas

A) Variáveis Independentes (padrão respiratório): Respirador Bucal (RB); Não

Respirador Bucal (NRB).

B) Variáveis Dependentes (função ventilatória): Pico de Fluxo Expiratório;

Força muscular respiratória; Mobilidade torácica.

C) Variáveis de controle (características antropométricas): Idade; Altura; Peso;

Sexo.

4.3. Procedimento de coleta dos dados

4.3.1. Avaliação da função ventilatória

Toda a coleta de dados relacionada à avaliação da função

ventilatória foi realizada nas dependências da Escola Estadual Fernando Lobo,

localizada no bairro São Mateus, em Juiz de Fora, Minas Gerais, durante o

turno de aula dos alunos participantes, pela acadêmica do curso de

Fisioterapia, seguindo sempre a ordem abaixo descrita.

19

O Pico de Fluxo Expiratório (Peak-flow) foi avaliado com o aluno

sentado recostado em cadeira; utilizando-se o aparelho ASSESS Peak

Expiratory Flow Meter® conectado à boca, solicitou-se através de comando

padronizado que, a partir de uma inspiração máxima, fosse realizada uma

expiração mais rápida e forte possível. Utilizou-se então como resultado, o

maior valor individual de três aferições consecutivas (PIRES et. al., 2005).

A Força muscular respiratória foi avaliada conforme descrito por

BLACK e HYATT (1969), com a utilização de um manovacuômetro (marca Ger-

Ar modelo MV-150/300®) solicitando-se, também através de comando

padronizado, que o aluno, sentado e recostado em cadeira, a partir de uma

expiração máxima, realizasse esforço máximo inspiratório e, a partir de uma

inspiração completa, esforço expiratório máximo no bocal, avaliando-se assim

as pressões máximas inspiratória (Pimáx) e expiratória (Pemáx)

respectivamente que, por sua vez, refletem a força da musculatura respiratória.

A Mobilidade torácica foi avaliada com o aluno posicionado em

supino, membros inferiores flexionados e pés apoiados, conforme descrito por

PAULIN et al. (2003): a partir da utilização de uma fita métrica posicionada nos

níveis axilar – Max - e xifóideo – Mxif - do tórax, foi medido o diâmetro em cada

uma dessas regiões, tanto em inspiração máxima quanto em expiração

máxima. A mobilidade torácica axilar e xifóide foi considerada como a diferença

entre os valores dos diâmetros encontrados na inspiração e expiração máximas

nas respectivas regiões.

Ainda em relação à mobilidade torácica, como se trata de uma

medição que pode sofrer influência do manuseio do equipamento pelo

examinador, foi previamente realizada uma avaliação de confiabilidade intra-

examinador. Com uma fita métrica coberta com fita isolante para que a

examinadora não visse os valores obtidos e, com auxílio de uma terceira

pessoa que realizou as aferições, realizaram-se 10 medidas em 10 indivíduos

voluntários. Repetiram-se as medidas com os mesmos voluntários 1 hora após.

Não houve diferença estatisticamente significativa entre a primeira e a segunda

medida tanto na medida da mobilidade xifóidea quanto na axilar, obtendo uma

confiabilidade intraexaminador (ICC) maior do que 0,90.

20

4.3.2. Avaliação Fonoaudiológica

A avaliação fonoaudiológica, visando à determinação do padrão

respiratório – RB ou NRB – foi realizada após terminada a avaliação da função

respiratória e sem conhecimento prévio destes resultados, por uma acadêmica,

sob supervisão docente, do Curso de Fonoaudiologia do Centro de Estudos

Superiores – CES-JF. Os participantes da pesquisa foram submetidos à

Triagem Miofuncional Orofacial (APÊNDICE 3). Além disso, utilizou-se a

técnica do Espelho de Glatzel que, para verificar o padrão respiratório - nasal

ou bucal – analisa, antes e após assoar o nariz, a presença e a quantidade de

escape aéreo nasal durante atividade de sopro, emissão prolongada dos

fonemas /i/,/u/, /f/, /s/ e /ò/ e de vocábulos e frases com fonemas plosivos e

fricativos, considerando-se uma escala de seis pontos, onde 1 = ausência de

emissão nasal, 2 = emissão nasal leve, 3 = emissão nasal leve para moderado,

4 = emissão nasal moderada, 5 = emissão nasal moderada para grave e 6 =

emissão nasal grave. (MARCHESAN et. al., 1998; TESSITORE et. al., 2004).

Uma menina incluída no estudo não foi encontrada na escola

durante a avaliação fonoaudióloga, não sendo avaliado seu padrão respiratório.

Assim, a amostra para caracterização do padrão respiratório foi de 65 crianças

4.4. Análise Estatística

Para a análise dos dados do estudo, utilizou-se o programa

estatístico SPSS 13.0 for Windows, que permite a importação do banco de

dados direto do Excel, facilitando a realização da análise estatística e as

devidas relações das variáveis desejadas.

A prova estatística mais adequada à análise de dados do presente

estudo é o Teste t. Assim, para verificar a existência ou não de diferenças

significativas, entre as médias das variáveis, e comparar o grupo RB com o

NRB foi utiliza o Teste t para amostras independentes.

Para a análise entre os sexos, utilizou-se o Teste Qui-quadrado.

Foi considerado um nível de significância de 5% (p = 0,05) em todas

as análises realizadas.

21

5- RESULTADOS

Nas 66 crianças que participaram do presente estudo, foi observado

predomínio do sexo feminino (47 meninas e 19 meninos). Destas, somente 65

foram submetidas à avaliação fonoaudiológica responsável pela classificação

do padrão respiratório – RB e NRB - sendo encontrada prevalência de 38,46%

para RB (GRÁFICO 1) (GRÁFICO 2).

GRÁFICO 1 – Prevalência de RB e NRB no estudo atual.

RBNRB

Em relação aos grupos, este predomínio se mantém: dentre as

crianças RB, 20 são meninas e 5 são meninos, enquanto que nos NRB, 26 são

meninas e 14 são meninos (GRÁFICO 2). Assim, podemos afirmar que 43,48%

das meninas incluídas no estudo são RB, e que 26,32% dos meninos incluídos

no estudo também são RB.

38,46% 61,54%

22

GRÁFICO 2 – Divisão dos gêneros dentro dos 2 grupos

0

5

10

15

20

25

30

1 2

1 = RB e 2 = NRB

n

meninas

meninos

No entanto, apesar da maior prevalência do sexo feminino nos

diversos grupos estudados no presente estudo, esta diferença não foi

estatisticamente significativa (Qui-quadrado: X2 = 2,099; p = 0,350).

Em relação à idade, a média da amostra total foi 11,15 ± 1,77 anos

no Grupo RB 10,76 ± 1,92 anos e 11,37 ± 1,67 anos no Grupo NRB. A análise

estatística não evidenciou diferença significativa entre estes grupos (t = 1,361 e

p = 0,178)

Durante a coleta das variáveis de controle, 1 criança de cada grupo,

sendo 1 menina do grupo NRB e 1 menino RB, não foram avaliados, pois estes

não foram encontrados na Escola no dia da avaliação. Assim foram colhidos o

peso e a altura 39 crianças do grupo NRB (25 meninas e 14 meninos) e 24 do

grupo RB (4 meninos e 20 meninas).

O mesmo fato ocorrido com a idade pode ser observado com a

média da altura e do peso dos grupos. Apesar das médias do grupo RB terem

sido menores em relação ao grupo NRB, essa diferença não foi

estatisticamente significativa (TABELA 1).

23

TABELA 1 – Altura e peso nos grupos RB e NRB

RB (n=24) NRB (n=39) P value

Altura (m) 1,45 ± 0,13 1,50 ± 0,11 0,110 ns

Peso (Kg) 39,95 ± 14,11 45,50 ± 14,50 0,141 ns

ns = não significativa

Em relação às variáveis dependentes (função ventilatória), não foi

encontrada diferença significativa entre os 2 grupos (TABELA 2). Com exceção

da Max, as médias das variáveis dependentes do grupo RB são menores do

que as dos NRB, porém essa diferença não é relevante.

TABELA 2 – Função ventilatória do grupo RB e do NRB

RB (n=25) NRB (n=40) P value

Pimáx (cmH2O) 80,83 ± 28,46 84,74 +23,56 0,557 ns

Pemáx (cmH2O) 77,00 ± 22,03 85,25 ± 20,25 0,127 ns

PF (l/min) 286,80 ± 90,44 304,50 ± 79,35 0,410 ns

Max (cm) 7,56 ± 1,82 7,40 ± 1,95 0,743 ns

Mxif (cm) 6,06 ± 1,21 6,61 ±1,90 0,201 ns ns = não significativa

24

6- DISCUSSÃO

A Respiração Bucal é uma síndrome complexa cujo tratamento deve

envolver diversos profissionais da área da saúde, como médico, odontólogo,

fonoaudiólogo, fisioterapeuta, pedagogo e psicólogo (OLIVEIRA et. al., 2001).

Apesar de sua complexidade, essa síndrome é de fácil diagnóstico, devendo

este ser realizado precocemente para que o tratamento evite ou diminua os

possíveis danos à saúde dos indivíduos.

O presente estudo avaliou a função ventilatória de 66 crianças e

adolescentes a Escola Municipal Fernando Lobo de Juiz de Fora – MG. Os

dados obtidos nesta avaliação foram comparados aos resultados da avaliação

fonoaudiológica que determinou o padrão respiratório de 65 destas crianças.

A prevalência de 38,46% no grupo RB, encontrada nesse estudo,

está acima da que foi encontrada em estudo realizado por SANTOS et. al.

(2004), com 1100 crianças de 6 a 12 anos e, que obteve prevalência de 26,8%

para RB. Por outro lado, MENEZES et. al. (2006), constatou prevalência de

53,3% de RB em 150 crianças avaliadas. VERA et. al. (2006) relata em seu

estudo prevalência de 58,4% para RB, sendo seu resultado semelhante ao

estudo anterior.

Em relação ao gênero, a amostra estudada foi composta em sua

maioria por meninas – 70,8%. Destas, 43,5% foram caracterizadas como RB,

enquanto que no subgrupo dos meninos, somente 26,3%. Sendo assim,

analisando-se o grupo total de RB, constatou-se que 20% deste foi composto

por meninos enquanto 80% foi formado pelo subgrupo de meninas. Porém não

foi observado uma diferença estatística entre os sexos (Qui-quadrado: X2 =

2,099; p = 0,350).

MENEZES et. al. (2006) constatou em seu estudo que, um maior

percentual para o gênero masculino (53,75%). No entanto, esta diferença

também não foi significativa. Este mesmo autor cita ainda outras pesquisas que

evidenciam, como no presente estudo, um discreto predomínio de RB no sexo

feminino, sem significância estatística. Neste mesmo sentido, SANTOS et. al.

(2004) encontrou em seu estudo uma ligeira tendência à prevalência de RB no

grupo das meninas – 28,66% - em relação ao grupo dos meninos – 24,85% -

também sem significância estatística.

25

No presente estudo, as características antropométricas (peso e

altura) RB e NRB, apresentaram tendência a serem menores no grupo RB,

porém também não houve significância estatística.

Apesar de não ter sido encontrada diferença entre a altura dos

grupos, alguns autores afirmam que esta tende a ser menor em crianças RB e

baseiam essa afirmação na hipótese de que o crescimento ósseo nas crianças

respiradoras bucais é menor do que nas NRB, devido a distúrbios de

crescimento e desenvolvimento apresentados por essas crianças, como citado

por SANTOS et. al., 2004, e CINTRA et. al., 2000.

Em relação ao peso, o estudo atual não encontrou diferença

significativa entre os grupos (39,95 ± 14,11 para RB e 45,50 ± 14,49 para NRB).

No entanto, SANTOS et. al. (2004) constatou alterações na função nutricional

do RB, que pode muitas vezes tornarem-se gordos por serem pressionados a

comer de boca fechada, não mastigando e deglutindo o alimento com ajuda de

líquidos; e às vezes magros devido à pressão familiar para comer de boca

fechada tendo a sensação de sufocação associada à alimentação, suportando

assim, uma quantidade pequena de alimento.

Em relação à função ventilatória (Pimax, Pemax, PF, Max e Mxif),

não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos de crianças RB

e NRB.

Como já foi dito na introdução deste estudo, a Síndrome do

respirador bucal pode ser tanto temporária como permanente. Uma vez que no

presente estudo não foi incluída análise que diferenciasse estes dois tipos de

respiração bucal, pode haver neste estudo tanto RB permanentes como RB

temporários. Desta forma, como a análise do padrão respiratório (RB ou NRB)

e a coleta dos dados da função ventilatória foram realizadas em dias diferentes,

não podemos afirmar com toda a certeza que as crianças consideradas RB no

dia da avaliação da função ventilatória continuavam sendo RB no dia da

avaliação do padrão respiratório. O mesmo pode ser suposto em relação às

crianças consideradas NRB.

Apesar do estudo atual não ter encontrado diferença significativa na

função ventilatória entre os grupos RB e NRB, as médias dessas variáveis no

grupo RB foram menores do que as encontradas no grupo NRB.

26

PIRES et. al. (2005) ao estudar 37 crianças, de 4 a 13 anos de

ambos os sexos, com diagnóstico de obstrução de vias aéreas superiores por

aumento do volume das tonsilas – RB –, comparou os valores de Pimáx dessas

crianças aos de 28 crianças da mesma faixa etária, sem alteração do padrão

respiratório. As crianças com aumento do volume tonsilar apresentaram Pimáx

menor que o grupo controle. O autor sugere que esta diminuição da força

muscular inspiratória reduz a oxigenação, resultando em hipóxia crônica

especialmente em crianças de faixa etária menor.

A força muscular respiratória foi avaliada através da Pimáx e da

Pemáx. A Pemáx é uma medida que indica a força dos músculos abdominais e

intercostais enquanto que a Pimáx indica a força do músculo diafragma

(COSTA et. al., 2003). Já a Pimáx responde a força do conjunto de todos os

músculos respiratórios (COSTA et. al., 2003). Definições a parte, o que não

pode ser negado é que variações nessas medidas permitem que se conclua

que há variações na força da musculatura respiratória. Essas alterações são

certamente responsáveis por distúrbios da função ventilatória. No presente

estudo, observou-se que os valores de Pimáx e Pemáx encontrados no grupo

dos RB (Pi máx = 80,83 ± 28,46 e Pemáx = 77,00 ± 22,03) forma menores

quando comparado ao grupo NRB (Pi máx = 84,74 ± 23,56 e Pemáx = 85,25 ±

20,25) (TABELA 2). Porém essa diferença não foi significativa.

A permeabilidade das vias aéreas é avaliada pelo Peak Flow (pico

máximo de fluxo expiratório) – PF –, e esta se encontra diminuída em

indivíduos portadores de pneumopatias, com fraqueza muscular respiratória e,

principalmente, naqueles com obstrução das vias aéreas como os RB

(OLIVEIRA et. al., 2001). No presente estudo, observou-se tendência à

redução dos valores de PF no grupo RB (286,80 ± 90,44) quando comparado

ao grupo NRB (304,50 ± 79,35). Da mesma forma, MATSUDA et. al. (2004)

encontrou em sua pesquisa valores menores de PF em RB, porém sem

significância estatística. Por outro lado, BREDA et. al. (2003) em estudo que

avaliou a função respiratória em crianças RB de 5 a 10 anos, encontrou valores

de PF consideravelmente menores que os valores de referência para as

crianças de mesma idade.

Como já foi mencionada, a cirtometria é usada para avaliar o grau de

expansibilidade do tórax o que, por sua vez, irá fornecer dados indiretos da

27

complacência tóraco-pulmonar (OLIVEIRA et. al., 2001). O presente estudo

encontrou valores de Max maiores no grupo RB, sem, no entanto, haver

significância estatística (TABELA 2). Estes achados são contraditórios aos

encontrados na literatura que relata tendência de indivíduos RB possuírem

complacência pulmonar diminuída e, consequentemente, diminuição da

expansibilidade torácica (BRENDA et. al., 2003; NAKASATO et. al., 2005).

28

7- CONCLUSÕES

No presente estudo não foi observada influência significativa do

padrão respiratório – RB ou NRB – na força muscular respiratória, na

mobilidade torácica, no fluxo expiratório máximo e nas características

antropométricas.

Podemos citar como principais limitações do estudo atual: amostra

pequena, avaliações da fisioterapia e da fonoaudiólogia terem sido realizadas

com intervalo de cerca de 30 dias, não ter sido avaliado o tipo de RB

(permanente ou temporário), e, por ser um estudo transversal, não ter

acompanhado o comportamento da função ventilatória em diferentes situações

de condições de saúde das crianças.

Sendo assim, sugere-se que novos estudos sejam realizados

visando ao levantamento de dados complementares como o tipo de respiração

bucal, prevalência de alterações posturais e avaliação de qualidade de vida,

assim como correlacionar estes dados com a função respiratória. Outra

sugestão seria a continuidade deste estudo ao longo de um período de tempo

onde pudesse ser avaliada e comparada a incidência de problemas

respiratórios no grupo de crianças e adolescentes RB e NRB, assim como o

comportamento da função ventilatória nos períodos de agudização respiratória.

29

8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BLACK LF, HYATT RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Resp Dis 1969; 103:641-50. BOLETIM CBES. Pesquisadores mostram dados do diagnóstico do respirador oral. Disponível em: http://blog.cbesaude.com.br2007/04/04/pesquisadores-mostram-dados-do-diagnostico-do-respirador-oral. Acesso em: 7 de Abril de 2007. BREDA, Daiane. Avaliação postural e da função respiratória em crianças de 5 à 10 anos de idade, com rinite alérgica, hipertrofia de adenóide e síndrome do respirador bucal. – Cascavel, 2003. (Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – Campos Cascavel). CARVALHO, Franderson Marques. Resumo dos artigos sobre o Respirador Bucal. Disponível em: http://www.respiremelhor.com.br/detarigo.php?id=177. Acesso em: 30 de Março de 2007. CINTRA, Cláudia F. S. C. et al. As alterações oro-faciais apresentadas em pacientes respiradores bucais. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 23(2): 78-83, 2000. COSTA, Dirceu et. al. Avaliação da força muscular respiratória e amplitudes torácicas e abdominais após a RFR em indivíduos obesos. Rev. Latino-am Enfermagem. V.11, n.2, 156-60, mar./abr. 2003. FERREIRA, Fernanda Vargas et. al. Amamentação e respiração bucal: abordagem fisioterapêutica e odontológica. Rev. Fisioterapia Brasil. V.8, n.1, 41-6, jan./fev. 2007. FREJMAN, Mila Weissbluth. Respiração Bucal, postado em Outubro de 2000. Disponível em: http://www.fonoaudiologia.com./trablhos/artigos/artigo-018/artigo-018respira.htm. Acesso em: 30 de Março de 2007. LESSA, Fernanda Campos Rosetti et. al. Influência do padrão respiratório na morfologia craniofacial. Rev. Bras. Otorrinolaringol. V.71, n.2, 156-60, mar./abr. 2005. LIMA, Luciane Capelasso de Oliveira et. al. Postural alterations in children with mouth breathing assessed by computerized biophotogrammetry. Rev. Appl. Oral Sci. V.12, n.3, 232-7, abril 2004. MARCHESAN, I.Q. Avaliação e terapia dos problemas da respiração. In:______. Fundamentos em Fonoaudiologia: aspectos clínicos da motricidade oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998. p. 23-36 MATSUDA, Christiane Harumy. Estudo comparativo entre as principais alterações posturais fisiológicas e às relacionadas à síndrome do

30

respirador bucal. – Cascavel, 2004. (Trabalho de Conclusão do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná). MENEZES, V.A.De et. al. Prevalência e fatores associados à respiração oral em escolares participantes do projeto Santo Amaro-Recife, 2005. Rev Bras Otorrinolaringol. V.72, n.3, 394-9, maio/junho 2006 NAKASATO, Alexandre Akio. Respirador Bucal, postado em 2005. Disponível em: http://www.otorrinousp.org.br/imageBank/seminarios/seminarios_25.pdf. Acesso em: 30 de Março de 2007. OLIVEIRA, Thais Caniceiro. Síndrome do respirador bucal: análise fisiopatológica e uma abordagem fisioterapêutica pneumofuncional. Lato & Sensu, Belém, v.2, n.4, p.5, dez, 2001. PAULIN, Elaine; BRUNETTO, Antonio Fernando; CARVALHO, Celso Ricardo Fernandes. Efeitos de programa de exercícios físicos direcionados ao aumento da mobilidade torácica em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. J. Pneumologia., São Paulo, V. 29, n. 5, 2003. PIRES, Melissa Guerato et. al. Avaliação da pressão inspiratória em crianças com aumento do volume de tonsilas. Rev. Bras. Otorrinolaringol. V.71, n.5, 598-602, set./out. 2005. SANTOS, D.C.L. Estudo da prevalência da respiração predominantemente bucal e possíveis implicações com o aleitamento materno em escolares de São Caetano do Sul – SP – Brasil. – Campinas, 2004. (Dissertação de Mestrado da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas). SANTOS, Raquel do Carmo. Resumo do artigo Fisioterapeuta desenvolve técnica para síndrome da respiração bucal, postado em 16 de Novembro de 2005. Fonte: Jornal da Unicamp. Disponível em: http://www.respiremelhor.com.br/detarigo.php?id=177. Acesso em: 30 de Março de 2007. TESSITORE, A. Alterações oromiofuncionais em respiradores orais. . In: FERREIRA, L. P et al. Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004. p. 261-276 TRAWITZKI, Luciana Vitaliano Voi et. al. Aleitamento e hábitos orais deletérios em respiradores orais e nasais. Rev. Bras. Otorrinolaringol. V.71, n.6, 747-51, nov./dez. 2005. VERA, C.F.D. et. al. Transtornos de aprendizagem e presença de respiração oral em indivíduos com diagnóstico de transtorno S de déficit de atenção / hiperatividade (TDAH). Rev CEFAC. São Paulo. V.8,n.4, 441-55, out-dez. 2006.

31

APÊNDICE 1

32

APÊNDICE 2

Termo de Consentimento

Eu, ____________________________________________________________, Identidade: __________________, residente à Rua.____________________________________ , nº ___________________________, Bairro _______________________________ e telefone __________________________, autorizo meu filho (a) _____________________________________________________ a participar das avaliações odontológica e fisioterapêutica (cinesiológico-funcional) do “Projeto Correlação da Postura Corporal e a miofuncionalidade do Sistema Estomatognático do Respirador Bucal”, desenvolvido pelo Departamento de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da UFJF e que tem por objetivo verificar a presença de alterações da postura corporal e da função das estruturas faciais, da mastigação e ventilatória, visando obter conhecimentos que embasem a terapêutica para estes tipos de alterações. Estou ciente que os procedimentos de avaliação não oferecem nenhum risco ao meu filho(a) e que os dados obtidos neste projeto poderão ser divulgados em publicações, ficando a identidade das crianças preservada e que, a qualquer momento, poderei retirar meu consentimento sem qualquer penalização ou prejuízo a minha pessoa.

Assinatura do responsável

:Profª Rosa Maria de Carvalho - Coordenadora da pesquisa

Departamento de Fisioterapia – Tel: 3229-3843

33

APÊNDICE 3

AVALIAÇÃO DE MOTRICIDADE OROFACIAL

Nome: Data de nascimento: Escolaridade: Órgãos fonoarticulatórios: Lábios: - Morfologia Superior ( ) normal ( ) volumoso ( ) fino ( ) em eversão ( ) ressecado ( ) curto ( ) com ferimentos Observações:____________________________________________________ Inferior ( ) normal ( ) volumoso ( ) fino ( ) em eversão ( ) ressecado ( ) curto ( ) com ferimentos Observações:____________________________________________________ - Tonicidade Superior ( ) adequada ( ) hipotônico ( ) hipertônico Observações:____________________________________________________ Inferior ( ) adequada ( ) hipotônico ( ) hipertônico Observações:____________________________________________________ - Posição em repouso ( ) ocluídos ( ) abertos ( ) entreabertos Observações:________________________________________________________ - Simetria ( ) simétricos ( ) assimétricos Observações:____________________________________________________ Língua: - Morfologia ( ) normal ( )macroglossia ( ) microglossia ( ) alargada ( )estreita ( ) marcas de dentes nas laterais e/ou corpo da língua Observações:____________________________________________________ - Posição em repouso ( ) papila incisiva ( ) soalho bucal ( ) anteriorizada ( ) posteriorizada ( ) adequada ao padrão de oclusão Observações:____________________________________________________

34

Palato duro: - Morfologia ( ) normal ( ) ogival ( ) atrésico Observações:____________________________________________________ Bochechas: - Morfologia ( ) simétricas ( ) assimétricas ( ) volumosas ( ) caídas Observações:____________________________________________________ Mandíbula: - Postura de repouso mandibular ( ) normal ( ) aberta Observações:____________________________________________________ Dentes: ( ) normal ( ) Classe I ( ) Classe II divisão I ( ) Classe II divisão II ( ) Classe III Observações:____________________________________________________ Respiração: - Tipo respiratório ( ) oral ( ) nasal ( ) oronasal Observações:____________________________________________________ Características craniofaciais: ( ) simetria facial ( ) braquifacial ( ) mesofacial ( ) dolicofacial Observações:____________________________________________________ Avaliação da fala: ( ) normal ( ) alterada Fala espontânea: Omissão dos fonemas: Distorção dos fonemas: Substituição dos fonemas: Durante a fala observar: excesso de salivação ( ) sim ( )não fala muito rápida ( ) sim ( )não devagar ( ) sim ( )não alteração vocal ( ) sim ( )não Observações:____________________________________________________ Registrar com Espelho de Glatzel: ( ) ambas as narinas com a mesma saída de ar ( ) mais à direita ( ) mais à esquerda Observações:____________________________________________________