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R. Periodontia - Dezembro 2008 - Volume 18 - Número 04

INTRODUÇÃO

Os tecidos que envolvem o implante são cha-

mados de periimplantares. Estes são compostos de

uma porção de tecido duro, osso lamelar e medular,

e uma porção de tecido mole, a mucosa

periimplantar. Esta mucosa é análoga à gengiva que

circunda dente e tem como função primordial a pro-

teção do osso subjacente. A formação da mucosa

periimplantar ocorre após a instalação de implantes

em um único estágio ou após a reabertura de im-

plantes submersos e instalação do pilar ou conector

intermediário. Em resumo, imediatamente após a

instalação do componente transmucoso e sutura

(quando necessário), uma camada de coágulo, con-

tendo uma rede de fibrina, eritrócitos e neutrófilos, é

formada entre a mucosa e a superfície do implante.

Durante as duas primeiras semanas de cicatrização

este coágulo é substituído primeiramente por tecido

de granulação e depois por tecido conjuntivo.

Concomitantemente, o epitélio começa a migrar

apicalmente. Após oito semanas de cicatrização, a

mucosa periimplantar está formada (Berglundh et al.

2007).

A possibilidade de ancoragem de próteses so-

bre implantes foi demonstrada experimentalmente

por Branemark e colaboradores. Aspectos relaciona-

CARACTERÍSTICAS DOS TECIDOS PERIIMPLANTARESCharacteristics of the peri-implant tissues

Maurício Araujo1, Norberto Francisco Lubiana2

RESUMO

O objetivo da presente revisão foi descrever algumas

características dos tecidos periimplantares que envolvem o

implante e são compostos de uma porção de tecido duro,

o osso, e uma porção de tecido mole, a mucosa

periimplantar. A mucosa periimplantar clinicamente saudá-

vel apresenta-se firme e com coloração rosa.

Histologicamente, a mucosa periimplantar é constituída de

dois tecidos: epitelial e conjuntivo. Este epitélio cobre a

porção marginal do tecido conjuntivo periimplantar sepa-

rando-o da superfície do implante por uma extensão de 2

mm e termina a uma distância de 1-1,5 mm da crista ós-

sea. O tecido conjuntivo que separa a porção apical do

epitélio da barreira e a crista óssea está em íntimo contato

com a superfície do implante e contém fibras colágenas

organizadas paralelamente à superfície do implante que se

estendem da crista óssea a margem periimplantar. O teci-

do ósseo compacto e trabecular e a medula óssea que ocu-

pa o espaço entre as trabéculas sofrem agressões durante

os procedimentos de colocação dos implantes e passam

por processos de regeneração pós-cirúrgica pela ação das

células ósseas e de componentes da matriz óssea e de

outras células e substâncias que chegam ao local.

UNITERMOS:

1 Professor Associado do Departamento de Odontologia, Universidade Estadual de Maringá2 Prof. de Histologia e Embriologia da Universidade Federal do Espírito Santo

Recebimento: 07/10/08 - Correção: 02/11/08 - Aceite: 28/11/08

implantes, mucosa, epitélio, tecido con-

juntivo, osso. R Periodontia 2008; 18:08-13.

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dos com as condições clínica e radiográfica e análise ultra-

estrutural das células epiteliais, conjuntivas, ósseas e medu-

lares foram relatados, evidenciando a ausência de alterações

dignas de nota (Branemark et al. 1969). Outras pesquisas

mostraram as possibilidades dos implantes receberem car-

gas funcionais na reabilitação do edentulismo parcial e total,

evidenciando os benefícios da osseointegração (Zarb et al.

2002).

Mucosa periimplantar

Características clínicas

A mucosa periimplantar saudável pode variar de apa-

rência de acordo com as características da mucosa do rebor-

do onde foi instalado o implante. Dessa forma, quando um

implante é instalado em um rebordo que permita que mucosa

queratinizada envolva o implante, a mucosa periimplantar

apresenta-se firme e com coloração rosa. (Fig. 1). Por outro

lado, o implante, quando instalado em uma área sem mucosa

queratinizada, vai apresentar uma mucosa periimplantar mais

avermelhada e com certa mobilidade. A presença de uma

quantidade mínima de mucosa periimplantar queratinizada

não parece influenciar as condições de saúde dos tecidos

moles ou o nível ósseo (Wennström et al. 1994, Bengazi, et

al. 1996). Por outro lado, pode-se especular que a presença

de uma mucosa periimplantar não-queratinizada fina ao re-

dor do implante pode contribuir para o surgimento de

recessão tecidual quando exposta à inflamação provocada

por acúmulo de placa ou escovação traumática ou ainda,

causar desconforto durante a higiene bucal (Salvi & Lang

2004).

Assim como o tecido gengival ao redor dente, a mucosa

periimplantar também exibe um sulco que se localiza entre

a superfície do pilar intermediário ou prótese e a mucosa.

Este sulco periimplantar pode variar muito em profundidade

mesmo em condições onde o tecido está saudável. O local

onde foi instalado o implante (região estética versus não-

estética), forma do implante, o tipo de superfície, a força

utilizada e o design da prótese são fatores que dificultam o

estabelecimento de uma profundidade padrão. Por outro

lado, a extensão da penetração da sonda em tecidos

periimplantares saudáveis quando realizada com força ade-

quada (0,2N) indica o final da barreira epitelial e o início da

barreira conjuntiva (Lang et al. 1994, Abrahamsson & Soldini

2006). Além disso, uma sondagem como força adequada

também revela que a mucosa periimplantar saudável não

sangra (Lang et al. 1994).

Características histológicas

As características estruturais da mucosa periimplantar

foram descritas em diversos estudos e comparadas com o

tecido gengival que existe ao redor de dentes (para revisão,

consultar Berglundh 1993). Como ocorre no tecido gengival,

a mucosa periimplantar é constituída de dois tecidos, epitelial

e conjuntivo (Fig. 2). O tecido conjuntivo periimplantar é

coberto na sua porção externa (voltada para a boca) por um

epitélio pavimentoso estratificado queratinizado que está em

direta continuidade com um fino epitélio não queratinizado

com poucas camadas celulares voltado para a superfície do

implante. Este último epitélio é análogo ao epitélio juncional

que ocorre ao redor de dentes e é denominado barreira

epitelial. Este epitélio está (i) ligado à superfície do implante

via hemi-desmossomas (Gould et al. 1984), (ii) cobre o teci-

do conjuntivo periimplantar separando-o da superfície do

Fig. 2. Fotomicrografia de um corte vestíbulo-lingual dos tecidos periimplantares. Note o epitéliooral em continuidade com o fino epitélio da barreira e o tecido conjuntivo subjacente em íntimocontato com a superfície do implante. Coloração; Ludewig; aumento original: 5x.

Fig. 1. Fotografia ilustrando o aspecto clínico da mucosa periimplantar ao redor coroa protéticano incisivo central superior direito.

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implante por uma extensão de 2 mm e (iii) termina a uma

distância de 1-1,5 mm da crista óssea.

A extensão de tecido conjuntivo que separa a porção

apical do epitélio da barreira e a crista óssea é denominada

barreira conjuntiva e é análoga a inserção a conjuntiva que

ocorre ao redor de dentes. A barreira conjuntiva apresenta

características diferentes da inserção conjuntiva. Enquanto

no dente as fibras colágenas da inserção conjuntiva se inse-

rem no cemento radicular, as fibras colágenas da barreira

conjuntiva estão organizadas paralelamente a superfície do

implante e estende-se da crista óssea a margem periimplantar.

Estas dimensões da barreira epitelial e conjuntiva parecem

representar dimensões biológicas mínimas que se estabele-

cem na mucosa periimplantar saudável (Berglundh & Lindhe

1996). Estas dimensões são independentes do sistema de

implante e do tipo de instalação (um ou dois estágios) usa-

do (Abrahamsson et al. 1999). A composição do tecido con-

juntivo ao redor do implante difere da composição do tecido

conjuntivo ao redor do dente pelo seu maior conteúdo de

fibras colágenas e menor conteúdo de células e vasos san-

guíneos. (Berglundh et al. 1991). Esta composição, no en-

tanto, pode variar de acordo com o tipo de material e super-

fície do pilar ou conector intermediário com o qual o tecido

conjuntivo está em direto contato (Abrahanssom et al. 1998,

Wellander et al. 2008).

Tecido ósseo

O tecido ósseo é um tecido conjuntivo mineralizado cuja

função principal é servir de suporte para estruturas como os

músculos, cuja contração transforma os ossos em um siste-

ma de alavancas, permitindo a locomoção. O tecido ósseo

protege estruturas importantes como o cérebro, estruturas

torácicas e armazena nos espaços entre as trabéculas do

osso esponjoso a medula óssea vermelha, que produz célu-

las sanguíneas, ou a medula amarela ou adiposa. Nos ossos

maxilares na idade adulta prevalece a medula amarela entre

os espaços trabeculares (Bhaskar 1989). Uma das funções

mais importantes do tecido ósseo é a de servir como reserva

de cálcio para o organismo, necessário para a contração

muscular, adesão celular e a fisiologia de diversos sistemas

orgânicos. A calcemia depende da liberação ou

armazenamento de íons cálcio pela ação principalmente do

paratormônio e calcitonina. Se a concentração de cálcio está

baixa, o paratormônio é liberado, induzindo ação

osteoclástica, aumentando os íons na circulação. Se as ta-

xas estão altas, a calcitonina é liberada, estimulando

osteoblastos que retiram cálcio da circulação para mineralizar

o novo osso.

Células ósseas

Os osteoblastos, derivados de células mesenquimais, têm

função principal de sintetizar e mineralizar a matriz orgânica

do tecido ósseo (osteóide), composta de colágeno e proteí-

nas não colagênicas. Osteocalcina, osteogenina, proteínas

morfogenéticas ósseas, osteopontina e sialoproteina óssea

são algumas das proteínas não colagênicas. Após a

reabsorção óssea pelos osteoclastos algumas proteínas não

colagênicas funcionam como fatores locais de indução para

a formação de novos osteoblastos que irão produzir novo

tecido ósseo. A implantação de matriz óssea desmineralizada

em tecido subcutâneo e em tecidos musculares esqueléticos

provocou a liberação das proteínas morfogenéticas ósseas

induzindo formação de condroblastos nestas áreas, forman-

do cartilagens que foram substituídas por tecido ósseo pelo

Fig. 4. Radiografia mostrando condensação óssea próxima ao implante após 8 meses de cargafuncional, indicando remodelação óssea.

Fig. 3. Osso trabecular seco, mostrando espaços vazios entre as trabéculas que no indivíduo vivosão preenchidos por medula óssea adiposa ou hematopoiética.

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processo de ossificação endocondral (Urist et al. 1970).

Osteoclastos são células multinucleadas formadas pela

fusão de monócitos que, via corrente sanguínea chegam aos

locais onde há a necessidade de reabsorção óssea. Os

osteoclastos se unem à matriz óssea por meio de seu

citoplasma periférico formando um compartimento fechado

onde liberam substâncias que quebram as ligações quími-

cas existentes entre o cálcio, fosfato e as hidroxilas da

hidroxiapatita, e também as moléculas do colágeno e as pro-

teínas não colagênicas da matriz orgânica, dissociando-as,

provocando a desintegração do tecido ósseo.

Os osteócitos são antigos osteoblastos que ficaram apri-

sionados dentro do tecido ósseo pela própria matriz. Apre-

sentam prolongamentos citoplasmáticos formando uma rede

de canalículos no interior do tecido ósseo. Os canalículos e

os prolongamentos citoplasmáticos permitem a passagem

de nutrientes e a drenagem dos produtos do metabolismo

das células, sendo sua função a manutenção do tecido ós-

seo. As células osteoprogenitoras são derivadas de células

mesenquimais indiferenciadas que irão completar a sua di-

ferenciação em osteoblastos, quando necessário, para a for-

mação de novo osso.

Interface osso/implante

A colocação de implantes requer o corte no tecido ós-

seo com instrumentos rotatórios gerando riscos de aqueci-

mento e a destruição dos vasos sanguíneos existentes nos

canais de Havers e de Volkman do osso cortical e de vasos

existentes na medula óssea entre as trabéculas do osso es-

ponjoso (Fig.3). Estes dois fatores levam sempre a formação

de uma zona necrótica de osso que ficará em contato com a

superfície dos implantes. Estudos revelaram que a exposi-

ção à temperatura crítica de 47°C durante 1 minuto é

suficiente para causar necrose no tecido ósseo e que uma

temperatura acima de 60°C poderá impedir a formação

de tecido ósseo na interface osso-implante (Ericsson et al.

1994). Na clínica este problema pode ser evitado com o uso

de irrigação copiosa com solução fisiológica durante o

processo de perfuração óssea com as brocas utilizadas na

implantodontia. Alem da área necrótica, haverá a

formação de coágulo sanguíneo resultante do

extravasamento de sangue devido ao corte dos tecidos.

Uma rede de fibrina será formada pela ação de fatores

da coagulação, por produtos liberados pelo sistema com-

plemento, ativação das plaquetas, células inflamatórias e

células endoteliais. Componentes liberados da matriz de

fibrina iniciam o processo de reorganização e regeneração

por meio do recrutamento de células inflamatórias e

fibroblastos. As plaquetas liberam fatores de crescimento que

contribuem para o recrutamento de osteoblastos. Monócitos

e linfócitos presentes no local liberam leucotrienos, fatores

de crescimento derivado de plaquetas e fator de crescimen-

to transformador-â que também contribuem para o recruta-

mento de osteoblastos (Anderson, 1999). Fatores de cresci-

mento liberados dos grânulos-⟨ das plaquetas são o sinal

para atração de leucócitos, l infócitos, monócitos e

macrófagos.

O meio ambiente no local da ferida é caracterizado pela

diminuição da tensão de oxigênio e do pH, condição neces-

sária para a atividade dos polimorfonucleares e macrófagos.

Inicialmente predominam os neutrófilos na área da ferida ci-

rúrgica, porém em pouco tempo os macrófagos tornam-se

as células mais numerosas. Estas células estão envolvidas

com a degradação do coágulo por mecanismos de digestão

fagocítica tanto extra como intracelular. Claramente os

macrófagos podem alcançar a superfície do implante usan-

do como apoio a rede de fibrina e podem ter um importante

papel no desenvolvimento da interface osso-implante. A pro-

liferação de novos vasos sanguíneos (angiogênese) traz os

nutrientes e oxigenação necessários à diferenciação das cé-

lulas osteogênicas com a conseqüente deposição de tecido

ósseo na superfície do implante denominada, osteogênese

de contato. (Davies e Rosseini 1999). Uma micro camada de

material amorfo, composto de glicoproteinas, e possivelmen-

te também de proteoglicanas e fosfolipídios, medindo de 20

a 50 nanômetros é formada pelos osteobastos, entre o

osso vivo e a superfície do implante (Albrektsson et al. 1986).

Experimentos com cultura celular in vitro foram realizados

para determinar os componentes desta camada amorfa.

Difração elétrica de Raios X e espectrometria fotoeletrônica

de Raios X revelaram a presença de cálcio, fosfato,

oxigênio e sódio em sua composição. Estudos com

eletroforese e auto-radiografias revelaram a presença de

sialoproteina óssea e, em maior quantidade, de osteopontina.

(Rosseini et al. 1999).

Importante frisar que a presença de acúmulo bacteriano

ao redor dos implantes ou na interface implante-abutment

pode levar ‘a inflamação e desorganização destes compo-

nentes teciduais e conseqüente perda de osso ao redor dos

implantes.(Duarte et al. 2006)

Remodelação óssea

A remoção de osso necrótico próxima ao implante é re-

alizada pelos osteoclastos e novo tecido ósseo é produzido

pelos osteoblastos. Quando a área de tecido necrótico e de

coágulo é preenchida por novo tecido ósseo, é iniciado en-

tão o processo de remodelação que seguirá os parâmetros

já bem conhecidos no tecido ósseo normal de todo o orga-

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nismo. Osteoclastos promovem a reabsorção óssea na for-

ma de túneis de reabsorção. Tecido de granulação prolifera

acompanhando os osteoclastos, promovendo a limpeza dos

produtos do metabolismo celular, o crescimento de vasos e

a diferenciação de células mesenquimais em osteoblastos.

Estes formam lamelas concêntricas de tecido ósseo por um

processo incremental, até o fechamento do túnel. Permane-

cem no centro dos canais, vasos e endósteo, denominados

de canais de Havers. Os sistemas de Havers, formados pelas

lamelas concêntricas e canais de Havers, são uma constante

no tecido ósseo compacto permitindo maior condensação

do tecido ósseo para resistir às cargas nele aplicadas. Como

as células ósseas necessitam de um alto gral de tensão de

oxigênio e nutrientes para sobreviver, a remodelação tem

também o papel de levar estes nutrientes à profundidade do

tecido ósseo, por meio dos canais de Havers e também dos

canais de Volkman que interligam os vasos dos sistemas de

Havers. (Fig. 4). As finas trabéculas do osso esponjoso tam-

bém sofrem remodelação, porém os osteoclastos fazem a

reabsorção em forma de baias na superfície, sem a forma-

ção dos túneis de reabsorção já que a nutrição das trabéculas

é possível apenas pela difusão dos nutrientes via canalículos

ósseos formados pelos prolongamentos citoplasmáticos dos

osteócitos (Ten Cate 2001).

CONCLUSÃO

Os tecidos periimplantares são constituídos de mucosa

periimplantar e osso. Estes tecidos estão localizados ao re-

dor do implante e tem como função primordial a proteção

do osso subjacente (via mucosa periimplantar) e a sustenta-

ção do implante (via osso). A mucosa periimplantar é revestida

de epitélio oral queratinizado em continuidade com um fino

epitélio (barreira epitelial) lateral à superfície do implante. Entre

o epitélio e o tecido ósseo, um tecido conjuntivo altamente

colagenizado e pouco vascularizado se estabelece (barreira

conjuntiva). O osso ao redor do implante é do tipo

mineralizado e não-mineralizado. Este osso se liga a superfí-

cie do implante através de um processo chamado

osseointegração que permite que o implante fique apto a

sustentar a prótese e as cargas oclusais.

ABSTRACT

The aim of the present review was to describe some

features characteristic of the peri-implant tissues. The peri-

implant tissues surround the implant and are made of hard

tissue, bone, and soft tissue portions, peri-implant mucosa.

Clinically, the healthy peri-implant mucosa is firm and exhibits

a pink appearance. Histologically, the peri-implant mucosa

is occupied by to 2 tissues: epithelial and connective. The

epithelium covers the marginal portion of the peri-implant

connective tissue which is separated from the implant surface

by a length of 2 mm. The apical portion of the epithelium is

located 1-1.5 mm from the bone crest. The connective tissue

which separates the epithelium from the bone crest is in direct

contact with the implant surface and contains collagen fibers

running in a parallel course from the bone crest to the peri-

implant margin. The trabecular and compact bone tissue and

the bone marrow which is located between the trabeculae

are exposed to injury during the implant installation

procedure. Subsequently, the bone tissue is regenerated

through the action of bone cells and other cells, bone matrix

components and, substances that penetrate the wound.

UNITERMS: implants, mucosa, epithelium, connective

tissue, bone.

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