EFEITO DA APLICAÇÃODO TENS E ULTRASSOM TERAPÊUTICO SOBRE A FUNÇÃO DE PACIENTES COM OSTEOARTROSE DE JOELHO: ESTUDO

RANDOMIZADO E DUPLO CEGO

EFFECT OF TENS APPLICATION AND THERAPEUTIC ULTRASOUND ON THE FUNCTION OF PATIENTS WITH KNEAD OSTEOARTRASIS: BLIND AND

RANDOMIZED STUDY

Autores – Graduando – Centro Universitário Católico Unisalesiano AuxiliumMônika Santana Carderari – monik_santanac@hotmail.comTais Nayara de Andrade Pereira – tahnayara@hotmail.com

Prof. Orientador – Centro Universitário Católico Unisalesiano Auxilium LinsMarco Aurélio Gabanela Schiavon - gabanela@hotmail.com

RESUMO

A osteoartrose é caracterizada como uma patologia crônico-degenerativa na

articulação do joelho, que gera dor, rigidez articular e perda da função, e,

consequentemente, reduz a qualidade de vida. A eletroterapia atua na osteoartrose

com o objetivo de redução do processo inflamatório e da dor, gerados pelo desgaste

articular, que promove atrito durante a mobilidade. O trabalho tem por objetivo

analisar os resultados das avaliações da função e dor após intervenções, com

recurso da eletroterapia, em indivíduos com osteoartrose de joelho. O método

utilizado trata-se de uma pesquisa do tipo experimental, com uma abordagem

quantitativa, em cuja pesquisa de campo foram recrutados 10 pacientes de ambos

os sexos, com diagnóstico de osteoartrose de joelho, com classificação de 2 e 3 na

escala de kellgram – Lawrence, sendo distribuídos em dois grupos (TENS e US),

com um período de 10 sessões de fisioterapia. Antes e após as intervenções,

aplicou-se o questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis

Index – WOMAC, sendo avaliados os parâmetros de dor, rigidez e funcionalidade.

As intervenções fisioterapêuticas foram realizadas na clínica de fisioterapia do

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Centro de Reabilitação Física

Dom Bosco, na cidade de Lins, SP. Os resultados demonstraram melhora na dor,

rigidez articular e função durante as atividades diárias, notando-se diferença na

média e desvio - padrão de ambos os grupos. Apenas o quesito de rigidez articular

obteve um valor significativamente relevante, porém os demais apresentaram

1

valores satisfatórios, utilizando-se o teste t student para verificar a significância da

pesquisa. Conclui-se que ambas as intervenções apresentaram melhora, quando

comparadas no pré e pós, mediante a avaliação do WOMAC.

Palavras-chave: Osteoartrose. Qualidade de vida. Eletroterapia.

ABSTRACT

The osteoarthritis is characterized as a pathology chronic-degenerative in the

joint of knee, wich causes pain, joint stiffness and loss of function, and,

consequently, reduct the life quality. The electrotherapy acts on osteoarthritis with

objective of reduct the inflammatory process and of pain, generated by joint wear,

that promotes friction while the mobility. This work has as objective analise the

results of evaluation of function and pain after interventions, with resource of

electrotherapy, in people with osteoarthritis of knees. The utilized method is a

experimental type research, with a quantitative approach, whose the field search

were recruited 10 patients of both sex, with diagnostic of osteoarthritis of knees, with

classification of 2 to 3 in kellgram scale - Lawrence, being distributed in two groups

(TENS and US), with a period of 10 sessions of physiotherapy. Before and After the

interventions, was applied the questionnaire Western Ontario and McMaster

Universities Osteoarthritis Index - WOMAC, being evaluated the parameters of pain,

stiffness and functionality. The physiotherapy interventions was performed on the

physiotherapy clinic of Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Centro de

Reabilitação Física Dom Bosco, in Lins, SP. The results prove decrease in pain and

improvement on joint stiffness and function during the daily activities, noticing

difference in average and deviation - pattern of both groups. Only the question of

joint stiffness got a value significantly relevant, but the others presented values

satisfactory, using the T Test to verify the meaningfulness of the research. It is

concluded that both interventions present improvement, where compared in the

before and after, through the evaluations of WOMAC.

Keywords: Osteoarthritis. Quality of life. Electrotherapy.

2

INTRODUÇÃO

Diante ao aumento de diagnósticos de casos de osteoartrose de joelho, surge

a necessidade de analisar e comparar as melhores intervenções eletroterapêuticas

para a redução dos sinais e sintomas da patologia.

O presente estudo busca analisar os resultados pós-intervenções com

recursos da eletroterapia, em indivíduos com diagnóstico de osteoartrose de joelho,

de ambos os gêneros com idade entre 57- 81 anos.

Segundo Brandão et al. (2005), dentro da eletroterapia, os principais efeitos

fisiológicos atuam significativamente na modulação da intensidade da dor, através

do sistema neuro-músculo-esquelético.

Desde a década de 1967, a estimulação elétrica transcutânea (TENS) vem se

mostrando como um recurso muito utilizado na eletroterapia para a redução da dor

na osteoartrose, não havendo uma modulação definida para o tratamento

(MELZACK; WALL, 1965).

Devido às propriedades físicas do ultrassom terapêutico, surge o efeito

térmico, que atua na diminuição do processo inflamatório. (DIONÍSIO;

VOLPON,1999). O ultrassom terapêutico é considerado uma referência para o

tratamento da dor e perda da função devido à osteoartrose. (CARLOS; BELLI;

ALFREDO, 2012)

Na realização desta pesquisa, houve uma pergunta problema: Os recursos

eletroterapêuticos (TENS e US) melhoram a condição clínica (função e dor) dos

pacientes com osteoartrose de joelho?

Baseado na pergunta problema, Morgan (2010) relata em seu estudo o uso

da corrente TENS, em um período de 10 sessões, com duração de 30 minutos,

utilizando uma modulação de baixa frequência, com parâmetros de 80 Hz, duração

do pulso de 140 µs. Na prática optou-se pela colocação de eletrodos em quatro

pontos, correlacionando com a inervação do joelho; obtendo resultados no alívio da

dor e melhora da funcionalidade do joelho. Hipótese que poderá ser confirmada ou

não, através das intervenções fisioterapêuticas: uso da técnica de eletroterapia, com

a utilização do aparelho de ultrassom terapêutico e com o TENS, no período de dez

sessões de fisioterapia. Sendo aplicado, antes e após as intervenções, o

questionário WOMAC.

3

1 Métodos

O estudo realizado tratou-se de uma pesquisa do tipo experimental, com uma

abordagem quantitativa.

Após a aprovação do presente estudo pelo Comitê de Ética e Pesquisa do

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – Parecer nº 2.083.429 -25 de maio

de 2017, assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos

voluntários, e leitura e assinatura da carta de informação ao paciente, a pesquisa foi

realizada, com o objetivo de investigar a eficácia dos recursos eletroterapêuticos

(TENS e Ultrassom pulsado) no tratamento de pacientes com OA de joelho, com

acometimento grau II e III, segundo a classificação de KeL, e analisar a qualidade de

vida dos voluntários antes e após as intervenções terapêuticas, através do

questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index –

WOMAC.

Em 1988, na Universidade McMaster, no Canadá, Bellamy, a fim de

desenvolver um instrumento de fácil e eficaz avaliação da qualidade de vida em

procedimentos na osteoartrose, apresentou o WOMAC, um questionário

tridimensional especifico para a OA. (FERNANDES, 2002)

O questionário é composto por três domínios, que são: a dor, que contém

cinco perguntas; rigidez articular, com duas e atividades diárias, com dezessete.

Pode ser respondido através da escala visual analógica, com pontuações de 0 a 10,

em que 0 representa a pior condição e 10 a melhor; ou através da escala de Likert, a

qual é verbal, com 5 pontos, representados nas respostas entre nenhuma (sem

sintomas) a extrema (intensidade máxima de sintomas). As duas formas foram

reprodutíveis e válidas, oferecendo os benefícios de fácil administração e duas

vantagens, em comparação aos demais instrumentos já existentes com a mesma

finalidade, como a eficácia superior aos demais instrumentos, comprovada através

de scores de eficiência, que, dessa forma, podem apresentar significantes

resultados com pequenas amostras, e levar a resultados ou consequências

importantes para o paciente. (FERNANDES, 2002)

O estudo foi realizado nas dependências do Centro de Reabilitação Física

Dom Bosco - Clínica de Fisioterapia do UniSALESIANO de Lins, no setor de

ortopedia. As intervenções fisioterapêuticas foram realizadas nos meses de junho,

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agosto e setembro de 2017, entre o horário das 13h00min às 16h00min, com

frequência diária durante 10 dias úteis.

A população alvo foi composta por (quadro 1) (quadro 2) dez voluntários, de

ambos os sexos, pacientes do Centro de Reabilitação Física Dom Bosco - Clínica de

Fisioterapia do UniSALESIANO de Lins, os quais não tinham iniciado qualquer tipo

de tratamento fisioterapêutico nos últimos seis meses, relacionado a OA de joelho,

mas que se apresentaram com o diagnóstico, mediante exames radiológicos,

classificados como KeL 2 ou 3. Foram excluídos da pesquisas os voluntários

classificados em KeL 1 e 4 ou que não possuíam diagnóstico definido de

Osteoartrose de joelho, e exames radiológicos.

Uma vez que a OA de joelho é uma doença crônica, alguns voluntários faziam

uso de analgésicos ou anti-inflamatórios.

Quadro 1: Caracterização dos pacientes após randomização para realização da

pesquisa - Grupo TENS

PACIENTE IDADE GRAU DE CLASSIFICAÇÃO DA ARTROSE SEXO

1 69 2 M

2 72 3 F

3 57 2 M

4 68 3 M

5 68 3 F

Fonte: autoras da pesquisa,2017

Quadro 2: Caracterização dos pacientes após randomização para realização da

pesquisa Grupo US

PACIENTE IDADE GRAU DE CLASSIFICAÇÃO DA ARTROSE SEXO

1 61 2 F

2 81 2 F

3 73 2 F

4 58 2 M

5 80 2 M

Fonte: autoras da pesquisa,2017

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Inicialmente, todos os participantes foram avaliados, relatando seus principais

incômodos relacionados a OA de joelho, no que foi possível analisar as incidências

radiológicas para se ter conhecimento do grau de acometimento na articulação.

Após a avaliação, apenas os pacientes com OA de joelho grau II e III foram

convidados para participar da pesquisa, sendo informados dos procedimentos,

riscos e benefícios mediante sua participação; em seguida, foram submetidos ao

questionário WOMAC, com a avaliação do grau de dor, rigidez articular e dificuldade

em realizar as atividades diárias. O método escolhido para analisar a resposta dos

participantes foi através da escala de Likert, em que as respostas coletadas no

questionário foram transformadas em escore (0, 25, 50, 75 e 100) que,

posteriormente, foram tabuladas em planilhas no Excel.

Em sequência, os voluntários da pesquisa foram divididos em dois grupos,

divisão feita através de sorteio em envelope sem que tivessem acesso ao resultado;

sendo um, para intervenções através da utilização do TENS, com parâmetros de

largura de pulso de 3 (85 µs), frequência de 3,5 (120 Hz), duração de 35 minutos; e

outro, para o grupo do US, com frequência de 1MHZ, frequência de pulso portadora

de 1/9, modo pulsado, dose de 1W/cm², durante 3 minutos na região anteromedial e

3 minutos na anterolateral, sempre com a incidência na interlinha articular

femorotibial, durante o período de dez sessões.

Ao finalizar as dez sessões, novamente foi aplicado o questionário de

qualidade de vida (WOMAC) em todos participantes.

Resultados

Os dados contidos nas tabelas abaixo (tabela 1) (tabela 2) (tabela 3) referem-

se à intensidade da dor, teste T Student intragrupo e intergrupo e pontuação do

WOMAC. Para analisar a intensidade da dor, rigidez articular e funcionalidade das

atividades diárias, foram utilizados os valores apresentados nas médias dos

resultados do WOMAC, da pré-intervenção e divididos pela média pós- intervenção,

sendo o valor final subtraído por -1 (média pós WOMAC / média pré WOMAC – 1).

O estudo utilizou o teste T Student para comparação de dados finais, que,

dentro de sua fórmula, contém a média de pré e pós-intervenção para se obter a

comparação intragrupo; e para a análise comparativa intergrupo, após as

intervenções, utilizou-se o cálculo através da diferença do resultado do questionário

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WOMAC no pós e pré-intervenções, com comparação de qual apresentou melhores

resultados.

As pontuações do WOMAC foram obtidas através dos dados da média pós-

intervenção subtraídos pela média da pré-intervenção. (Resultado total dividido pelo

número de perguntas).

Todas as fórmulas apresentadas anteriormente foram aplicadas nas três

sessões (intensidade da dor, rigidez articular e funcionalidade das atividades

diárias).

Tabela 1: Sessão A - Intensidade da dor

TENS US

DOR 58,73% 56%

TESTE T INTRAGRUPO 0,0004 0,02411

PONTUAÇÃO WOMAC 37 25

TESTE INTERGRUPOS PÓS-INTERVENÇÃO 0,30955

Fonte: autoras da pesquisa, 2017. Os dados obtidos com referência ao teste T p<0,05

Dentro dos quatro parâmetros de intensidade de dor, referentes à tabela

acima, o primeiro parâmetro de porcentagem de evolução, no grupo de dor do

TENS, nota-se que houve uma queda de 58,73%, considerando que, quanto mais

próximo do zero, melhor a função. No grupo US teve uma queda, de 56%,

considerado também como bom resultado.

No teste T de Student intragrupo para dor de TENS entre pré e pós, houve

diferença estatística, mostrando-se eficiente para a redução da dor (p< 0,0004). No

grupo de dor do ultrassom também houve diferença estatística, mostrando-se eficaz

(p<0,02).

A pontuação do WOMAC, no grupo do TENS, teve uma melhora de 37 pontos

em relação ao pré e pós, na pontuação final; e no grupo US a redução da pontuação

foi de 25 pontos.

Diante dos valores apresentados, pode-se concluir que o US foi melhor, que a

TENS quando analisado atraves do teste T Student intragrupo, com diferença

significativa entre o pré e pós intervenção.

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O teste T Student intergrupos, pós-intervenção do TENS e US, não

demonstrou diferença entre os grupos, com um T de p <0,30955, pois o valor

referencial é de p <0,05.

Tabela 2: Sessão B - Intensidade da rigidez

TENS US

RIGIDEZ 50% 55%

TESTE T INTRAGRUPO 0,042379 0,2716

PONTUAÇÃO WOMAC 93,75 68,75

TESTE INTERGRUPOS PÓS-INTERVENÇÃO 0,625666

Fonte: autoras da pesquisa, 2017. Os dados obtidos com referência ao teste T p<0,05

No quesito rigidez houve uma redução de 50% no grupo TENS, considerado

como melhora. Porém, o grupo do US se apresentou melhor, com um valor 55%.

O teste T Student intragrupo teve um valor positivo de p <0,04 no grupo do

TENS. Já o grupo do US não apresentou a mesma resposta (p <0,2), com valores

estatisticamente comprovados.

Diante da pontuação do TENS, foi obtido um resultado de 93 pontos, e no US

68, havendo, portanto, uma melhora no grupo do TENS.

Comparando o teste T intergrupo pós-intervenção, não houve diferença (p

<0,62).

Tabela 3: Sessão C – Funcionalidade nas AVD’S

TENS US

FUNCIONALIDADE 50% 51%

TESTE T INTRAGRUPO 2,9608 1,2707

PONTUAÇÃO WOMAC 8,39 8,48

TESTE INTERGRUPOS PÓS-INTERVENÇÃO 0,94431

Fonte: autoras da pesquisa, 2017. Os dados obtidos com referência ao teste T p<0,05

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Na funcionalidade, os dois grupos reduziram em 50%, o que é considerado

como melhora.

Durante a realização do teste T Student intragrupo, tanto o TENS como o US

não apresentaram diferenças, pois estatisticamente apresentaram um valor inferior a

0,05.

Perante a pontuação do terceiro parâmetro, o WOMAC obteve um valor

igualado de 8 pontos.

O teste T Student intergrupos apresentou um valor de p <0,94, não havendo

diferença, o que se considera uma referência estatisticamente comprovada entre os

grupos com relação as AVDS.

Deste modo, pode-se concluir que todos os parâmetros da seção C obtiveram

um resultado semelhante.

Análise e discussão dos resultados

A OA trata-se de uma doença crônica, que atinge principalmente a população

idosa, reduzindo o desempenho durante a realização das atividades diárias, o que

gera impactos na vida do indivíduo. (FERNANDES, 2009) Almeida et. al. (2001)

relatam que, após os cinquenta anos de idade, a prevalência de indivíduos com

sinais e sintomas de OA aumenta, com, pelo menos, 85% acima dos 70-79 anos

apresentando diagnóstico radiológico da patologia.

Nesta pesquisa, dentre os 10 indivíduos acometidos pela OA, foi detectada a

deformidade em todos eles, sendo que 5 apresentaram grau 2, e 3 apresentaram

grau 3 de acometimento. O grupo era homogêneo em relação ao gênero (5

masculino e 5 feminino), com idade entre 57 a 81 anos.Utilizou-se a classificação Kellgreen e lawrence para avaliação dos exames

raio-x dos voluntários, obtendo bom feedback no momento de classificar o grau de

acometimento e sinais radiológicos de cada paciente. Nos resultados da análise da

classificação de KeL notou-se prevalências para a classificação 2 em relação ao

grau de acometimento.

Durante a realização da análise da reprodutibilidade da classificação de KeL

para OA de joelho, concluiu-se a eficácia da classificação, devido à fácil

memorização e interpretação, sendo um ótimo método para a avaliação inicial, em

9

que todas especialidades médicas podem utilizar para análise clínica. (RODRIGUES

et. al., 2012)

Porém, Pires et al. (2008) relatam divergência em seu estudo, feito com 50

pacientes, com o objetivo de avaliar a reprodutibilidade interobservador das

classificações de Ahlbäck modificada, Dejour et al e Kellgren e Lawrence, sendo as

três classificações mais utilizadas na doença degenerativa do joelho. Diante de seus

resultados finais comprovaram que a classificação de Kellgrene Lawrence obteve

um menor grau de concordância em sua pesquisa. 

Muitos estudos apresentam propostas de tratamentos através da eletroterapia

para a osteoartrose. Com o objetivo de avaliar a melhor forma de intervenção

através deste recurso, o presente estudo comparou a eficácia dos aparelhos

ultrassom e TENS na melhora da qualidade de vida dos indivíduos com OA de

joelho.

De acordo com os resultados obtidos na pesquisa, notou-se uma melhora na

intensidade da dor de 56% no grupo US na forma pulsado, mostrando, assim, uma

eficácia estatística no parâmetro pulsado no US em pacientes com OA de joelho.

Em um estudo realizado na Universidade Católica de São Paulo, onde foram

tratados 30 pacientes com OA de joelho, de ambos os sexos, com idade entre 50 e

75 anos, foi comprovada a eficácia em relação à analgesia com a utilização do US,

que, consequentemente, melhorou a qualidade de vida dos indivíduos. Os autores

justificam a melhora apresentada no estudo devido ao US ter controlado a

inflamação periarticular, quando aplicado em pontos específicos, determinados pela

Word Associationof Laser Therapy. Porém, o mesmo estudo realizou uma análise

comparativa entre o Ultrassom Contínuo (USC) e Ultrassom Pulsado (USP), em que

sujeitos foram divididos em dois grupos (USC e USP) e, no final das sessões, houve

uma diferença estatisticamente significante entre os grupos na variável de dor, com

método do USC apresentando uma melhora eficaz. (CARLOS; BELLI; ALFREDO,

2012)

No presente estudo, o grupo do TENS, com parâmetros de frequência de 120

Hz, duração de pulso de 85 µs, em 10 sessões, com duração de 35 minutos, obteve

uma melhora na dor de 58,73% e na funcionalidade das AVD’S 50%, atingindo uma

melhora estatisticamente comprovada.

Devido a propriedades apresentadas no TENS para o alívio da dor, Morgan

(2010), em seu estudo, afirma que a corrente, quando aplicada nos indivíduos com

10

OA de joelho, auxilia na redução da dor e função, sendo isso notado à medida que

se quantifica a dor durante as realizações das AVD’S. Porém, cada paciente pode

apresentar diferentes resultados mediante cada modulação.

Osiri et al. (2009), em seu trabalho, tiveram como objetivo apurar o efeito do

TENS para indivíduos em tratamento de OA de joelhos. Quando comparados, os

efeitos maiores no alívio da dor e melhora da função, o modo TENS Burst se

mostrou mais eficaz que o convencional, em um período de quatro semanas.

O questionário WOMAC foi testado em uma versão computadorizada diante

de um estudo com 30 pacientes, no qual, os mesmos o respondiam nas versões

digitalizada e escrita. No resultado final, a versão computadorizada foi

grandiosamente validada e colocada como uma boa metodologia para a avaliação

de pacientes com OA (Bellamy et al, 1997). Porém, o recurso tecnológico se trata de

uma ferramenta não acessível para toda a população, principalmente, a idosa, na

qual a grande parte não possui o domínio e nem mesmo computadores de fácil

acesso.

Estudos que avaliaram a funcionalidade de idosos com AO, através do

Womac, identificaram que a dor se trata do maior fator que gera limitação, sendo

elevado o nível da mesma durante o subir e descer escadas, devido aos impactos

gerados na articulação do joelho durante essa atividade. Desta forma, pode-se

entender que ambas as atividades representam maior dificuldade em relação à

capacidade funcional em indivíduos que apresentam OA de joelho. (LOPES;

SANTOS, 2007)

É significativo que o idoso preserve um estilo de vida ativo, utilizando as

atividades da vida diária (AVD’S) como um meio eficaz para promoção e

manutenção de um nível mínimo de condicionamento físico. (TEIXEIRA, 2007)

Sendo notável no estudo, a funcionalidade durante a pesquisa teve um

evolução muito positiva após as intervenções, com um valor significativo de melhora

de 50% nos grupos de TENS e US. Isso auxilia como uma forma de orientação e

prevenção aos idosos, ressaltando a necessidade dos mesmos sempre se

manterem ativos em suas atividades diárias.

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CONCLUSÃO

Com base nos resultados encontrados na pesquisa, conclui-se que ambas as

intervenções apresentaram melhora quando comparadas no pré e pós, mediante a

avaliação do WOMAC. Pode-se ressaltar que, na realização do teste T, apenas no

tópico de rigidez articular houve diferença significativa quando comparadas

intragrupos; nos demais tópicos, de dor e realização de atividades diárias, não se

obtiveram valores relevantes, com relação ao valor de referência (p<0,05). Os

recursos eletroterapêuticos utilizados no presente estudo demonstram uma melhora

na funcionalidade. O número de sessões realizadas foi eficaz para a redução da

sintomatologia, porém, não foi suficiente para a eliminação dos problemas avaliados.

Dessa forma, deve-se ficar por responsabilidade do fisioterapeuta determinar a

quantidade de sessões necessárias para promover uma melhora no quadro de OA

de joelho. Sugere-se, assim, uma associação da eletroterapia a exercícios

terapêuticos, a fim de se obterem melhores resultados.

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