bruno pinto e carlos sidney. o termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio...

TUMORES DE PULMÃOBruno Pinto e Carlos Sidney

INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA

INTRODUÇÃO

O termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio respiratório que contribuem com mais de 90% dessas malignidades

EPIDEMIOLOGIA

Neoplasia maligna que mais mata no mundo

Uma das 3 neoplasias malignas mais incidentes

Negros têm a maior taxa de incidência e mortalidade

Decrescendo em homens e aumentando em mulheres

EPIDEMIOLOGIA

1,2 milhão de novos casos de CP anualmente

Sua incidência aumenta 2% ao ano Faixa etária: 40 - 70 anos de idade Maiores taxas: Europa, América do

Norte, América do Sul e Oceania No brasil as maiores taxas estão nas

Regiões Sul e Sudeste

EPIDEMIOLOGIA

Townsend: Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.

FATORES DE RISCO

FATORES DE RISCO

Tabagismo: responsável por aproximadamente 90% dos cânceres de pulmão

Mulheres estão sob maior risco Fumantes passivos tem risco

aumentado (1,3x)

FATORES DE RISCO

Outros fatores Asbestos; Metais (ex. níquel, arsênico, cádmio, cromo, berílio); Sílica livre; Pesticidas; Radiação ionizante; Fatores dietéticos (baixo consumo de frutas e

verduras); Falta de vitamina A e betacaroteno; Doença pulmonar obstrutiva crônica; Fatores genéticos; História familiar de CP; Poluição atmosférica.

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO

4 tipos básicos (> 90%) Carcinoma de não-pequena células

(CNPC) Carcinoma escamocelular Adenocarcinoma Carcinoma de grandes células

Carcinoma de pequenas células (CPC) Outros

Ex.: carcinóides

CARCINOMA DE NÃO-PEQUENA CÉLULAS Carcinoma escamocelular (20%)

Sinônimos: carcinoma epidermóide ou espinhoso

Forte associação com o tabagismo Localização central ou nos 2/3 proximais Podem causar compressão de brônquios

CARCINOMA DE NÃO-PEQUENA CÉLULAS Adenocarcinoma (38%)

Mais frequente Mais comum em mulheres Mais comum em jovens (< 45 anos) Fraca associação com tabagismo Geralmente periférico Metástase ampla e precoce

CARCINOMA DE NÃO-PEQUENA CÉLULAS Carcinoma bronquíolo-alveolar

É uma variante do adenocarcinoma clássico

Menor frequência Tende a ser periférico Apresentação:

Forma massa tumoral Aspecto difuso com áreas de condensação

CARCINOMA DE NÃO-PEQUENA CÉLULAS Carcinoma de grandes células (5%)

Mais raros Mais agressivo dentre os CNPC (pior

prognóstico) Neoplasia muito anaplásica

CARCINOMA DE PEQUENA CÉLULAS

Corresponde a 13% dos tumores de pulmão

Sinônimo: Oat cell ou aveno celular Mais agressivo (pior prognóstico) Geralmente central 70% de chance de metástase no momento do diagnóstico Responde bem a quimio e radioterapia Reaparece em 1 a 2 anos

CARCINÓIDES

Neoplasia de células neuroendócrinas Mais frequente em menores de 40 anos Típicos x atípicos 20 – 40% dos pacientes não são

fumantes Neoplasia maligna de baixo grau

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


10% no momento do diagnóstico se apresenta assintomático

Quando há clínica a doença está em estágio avançado

Não há um teste de rastreio eficaz


Estudo em 3500 pacientes

Sintoma Pacientes (%)

Tosse 45 – 74

Perda de peso 46 – 68

Dispnéia 37 – 58

Dor no peito 27 – 49

Hemoptise 27 – 29

Dor óssea 20 – 21

rouquidão 8 – 18

Hyde, L, Hyde, CI. Chest 1974; 65:299-306 e Chute CG, et al. Cancer 1985; 56:2107-2111.


Os sintomas podem resultar de: Efeitos locais do tumor Disseminação regional ou a distância Efeitos distantes não relacionados à

metástase (síndromes paraneoplásicas) 75% dos pacientes apresentam um ou

mais sintomas no momento do diagnóstico


Tosse (45 – 74%) Mais frequente em pacientes com

carcinoma escamocelular e de pequenas células

Relacionada ao envolvimento de vias aéreas centrais


Dispnéia (37 – 58%) Obstrução de vias aéreas extrínsecas ou

intraluminal Pneumonite obstrutiva ou atelectasia Disseminação do tumor Êmbolos do tumor Pneumotórax Derrame pleural ou derrame pericárdico

com tamponamento


Dor torácica (27 – 49%) Mais comum em jovens A presença de dor não exclui

ressecabilidade Dor pleurítica

Envolvimento direto pleural Pneumonite obstrutiva Embolia pulmonar


Hemoptise (27 – 29%) Sintoma único em 10% dos pacientes Sintoma inicial em 50% dos pacientes Causada por:

Necrose tumoral Ulceração da mucosa Erosão de vasos intratorácicos Pneumonia pós-obstrutiva


Rouquidão (8 – 18%) Envolvimento do nervo laríngeo recorrente

Relação íntima com ápice do pulmão


Derrame pleural maligno Deve-se fazer citologia por punção

aspirativa Surge frequentemente em estágios

avançados Necessário terapia paliativa

SÍNDROME DA VEIA CAVA SUPERIOR

Clinica: Sensação de plenitude, dispnéia, dor, tosse

e disfagia Vasodilatação das veias do pescoço e tórax Edema de face e MMSS

Imagem: Alargamento de mediastino Massa na região hilar direita

Mais comum em CPC

SÍNDROME DE PANCOAST – TOBIAS

Causa: Massa em ápice de pulmão Compressão do plexo braquial

Clínica: Dor em ombro, escápula, antebraço e dedos Destruição óssea Síndrome de Honer

Mais comum em CNPC

SÍNDROME DE CLAUDE–BERNARD–HONER

Lesão nas vias simpáticas que suprem cabeça, pescoço e olho

Clínica ipsilateral: Enoftalmia Ptose Miose Anidrose

Coexistência com a Síndrome de Pancoast

METÁSTASES

Fígado (50%) Geralmente assintomático

Adrenal (50%) Aumento unilateral da glândula na TC Diagnóstico diferencial com adenoma adrenal

Stenbygaard LE, Sørensen JB, Olsen JE. Acta Oncol 1997.Pagani JJ. AJR Am J Roentgenol 1983.

METÁSTASES

Osso Em CNPC – 20% Em CPC – 30 a 40% Clínica: dor nas costas, peito e extremidades Laboratório:

Aumento de fosfatase alcalina Aumento de cálcio sérico

Toloza EM, Harpole L, McCrory DC. Chest 2003.Schumacher T, Brink I, Mix M, et al. Eur J Nucl Med 2001.

METÁSTASES

Cérebro Clínica: cefaleia, vômitos, alteração de

campo visual, hemiparesia, convulsões e déficits em nervos cranianos

Em CNPC: mais comum com os adenocarcinomas e carcinomas escamocelulares Em CPC: frequência de 20 a 30%

Mujoomdar A, Austin JH, Malhotra R, et al. Radiology 2007.Doyle TJ. Cancer 1982.

SÍNDROME PARANEOPLÁSICA

Efeitos não relacionados com: Invasão Obstrução Metástase

Associados a mecanismos: Hormonais Humorais Tóxicos – degenerativos Metabólicos


Hipercalcemia 6% dos cânceres de pulmão Causada quando:

Metástase em osso Tumor secretor

Ex.: proteína relacionada ao paratormônio (PTHrP)

Doença avançada (estágio III ou IV) Sintomas:

Náusea, vômitos, anorexia, constipação, letargia, polidipsia, poliúria, desidratação

Hiraki A, Ueoka H, Takata I, et al. Lung Cancer 2004..


Síndrome da secreção inapropriada do ADH Associada principalmente com CPC Causa hiponatremia Sintomas: anorexia, náusea, vômitos,

edema cerebral, irritabilidade, confusão mental, convulsões, coma e parada respiratória

List AF, Hainsworth JD, Davis BW, et al. J Clin Oncol 1986.Hansen O, Sørensen P, Hansen KH. Lung Cancer 2010.


Neurológico O câncer de pulmão é a principal causa da

síndrome paraneoplásica neurológica Associado principalmente com CPC Sintomas: ataxia cerebelar, neuropatia

sensorial e autonômica e encefalomielite

Honnorat J, Antoine JC. Orphanet J Rare Dis 2007.


Manifestações hematológicas Anemia Leucocitose e eosinofilia

Mais frequente em CNPC Trombocitose Distúrbio de hipercoagulação


Osteoartropatia hipertrófica pulmonar Baqueteamento digital Proliferação periostal de ossos tubulares Envolvimento simétrico com dor Comum em: tornozelo, joelho, punho, cotovelo, metacarpos, carpos e falanges


Dermatomiosite e polimiosite Miopatia inflamatória Clínica: fraqueza muscular

Síndrome de Cushing Produção ectópica de ACTH Clínica: fraqueza muscular, perda de peso,

HAS, hisurtismo e osteoporose

DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO

DIAGNÓSTICO

História clínica Exame físico Testes laboratoriais Imagem:

Raio X de tórax (lesões > 3 cm) TC: pulmão + fígado + adrenal PET, TC de crânio, RNM e cintilografia

DIAGNÓSTICO

Citologia do escarro Broncoscopia Lavado broncoalveolar Mediastinoscopia Mediastinotomia Histopatologia

Tumor primário, linfonodos e metástases

DIAGNÓSTICO

Histopatológico Biopsia percutânea por agulha fina Biopsia com pinça guiada por ecografia

endobrônquica Biopsia transbrônquica com pinça ou com

agulha fina através da broncoscopia Biopsia com pinça guiada por

broncoscopia de navegação eletromagnética

Toracocentese: derrame pleural

ESTADIAMENTO – CNPCTumor primário (T)

T1 ≤ 3 cm de diâmetro, circundado por pulmão e pleura visceral

T1a ≤ 2 cm de diâmetro

T1b > 2 cm e ≤ 3 cm de diâmetro

T2 > 3 cm e ≤ 7 cm de diâmetro com:

Envolvimento de brônquio principal com distância da carina ≥ 2 cm

Invasão de pleura visceral

Atelectasia ou pneumonite obstrutiva sem envolver todo o pulmão

T2a > 3 cm e ≤ 5 cm

T2b > 5 cm e ≤ 7 cm

T3 > 7 cm ou com:

Invasão de parede torácica, diafragma, nervo frênico, pleura mediastinal, pericardio parietal ou brônquio principal a < 2 cm da carina

Atelectasia ou pneumonite obstrutiva envolvendo todo o pulmão

Nódulos tumorais separados no mesmo lobo

T4 Invasão de mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, carina, esôfago, corpo vertebral ou com nódulos em mais de um lobo do mesmo pulmão

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;

2:706.

ESTADIAMENTO – CNPC

Linfonodos regionais (N)

N0 Sem metástases para linfonodos regionais

N1 Metástase para linfonodos ipsilaterais peribrônquicos ou hilares intrapulmonares, incluindo envolvimento por extensão direta

N2 Metástase para linfonodos inpsilaterais mediastinais e/ou subcarínicos

N3 Metástase para linfonodos mediastinais ou hilares contralaterias, supraclavicular ou escalenos ipsilaterais ou contralaterais

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac

Oncol 2007; 2:706.


Linfonodos regionais (N)

M0 Sem metástase à distância

M1 Com metástase à distância

M1a Nódulos tumorais em lobo contralateral, em pleura ou derrame pericárdico

M1b

Metástases em órgãos extratorácicos

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac

Oncol 2007; 2:706.


Estadiamento

IA T1a – T1b N0 M0

IB T2a N0 M0

IIA T1a, T1b, T2a N1 M0

T2b N0 M0

IIB T2b N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T1a, T1b, T2a, T2b N2 M0

T3 N1, N2 M0

T4 N0, N1 M0

IIIB T4 N2 M0

Qualquer T N3 M0

IV Qualquer T Qualquer N M1a ou M1b

Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals for the revision of the TNM stage groups in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;

2:706.

ESTADIAMENTO – CPC

Estagio Correspondência

Lesão limitada e confinada ao hemitórax ipsilateral

Estágio TNM: de I ao IIIb

Lesão extensa com metástase para além do hemitorax ipsilateral

Estágio TNM: IV

Veterans' Affairs Lung Study Group (VALSG)

TRATAMENTO

TRATAMENTO Avaliação funcional

Função pulmonar (VEF1) Capacidade funcional

Tipo histológico Carcinoma de não-pequenas células Carcinoma de pequenas células

Estadiamento IA, IB, IIA e IIB IIIA IIIB IV

TRATAMENTO – CNPC

Estágios IA, IB, IIA e IIB Tratamento cirúrgico:

Segmentectomia Lobectomia Pneumectomia

Quimioterapia adjuvante Carboplanina Docetaxel Pemetrexed Cisplatina

TRATAMENTO – CNPC

Estágio IIIA Quimioterapia neoadjuvante Tratamento cirúrgico

Estágio IIIB Quimioterapia paliativa ou radical Radioterapia radical Ressecção cirúrgica: IIIB sem derrame

pleural

TRATAMENTO – CNPC

Estágio IV Significa doença disseminada Depende muito da capacidade funcional e

caquexia Analgesia Radioterapia paliativa Quimioterapia paliativa Pleurodese para tratar o derrame pleural

TRATAMENTO – CPC

Depende do estágio Doença limitada Doença extensa

Quimioterapia paliativa Redioterapia paliativa Cirurgia paliativa (5% dos casos) Radioterapia cerebral profilática

TRATAMENTO – ALGORITMO

Lesão suspeita ao RX de tórax

Punção/biopsia por agulhaCitologia de escarro

Broncoscopia

CNPC

História/exame físicoTC de tórax e abdome superior

Hemograma/bioquímicaMediastinoscopia/tomia

I e IICirurgia

IIIQuimioterap

iaRadioterapi

a

IVQuimioterapia

paliativa

CPC

História/exame físicoTC de tórax e abdome superiorTC de SNC e cintilografia óssea

Hemograma/bioquímica

Doença limitadaQuimioterapia Radioterapia

Doença extensa

Quimioterapia

PERGUNTAS

1. Quais regiões do Brasil tem maior prevalência de câncer de pulmão?

2. Qual o fator de risco mais importante para o câncer de pulmão? Cite outros dois.

3. Quais são as classificações do câncer de pulmão?

4. Qual o tipo de câncer de pulmão mais frequênte?

5. O tipo de tumor mais têm associação com o tabagismo?

PERGUNTAS

1. Quais as três manifestações clínicas mais frequentes?

2. As manifestações clínicas ocorrem com mior frequência em que tipos de tumores?

3. Quais regiões ocorrem mais metástase?

4. O que são síndromes paraneoplásicas?5. Quais estágios tem o tratamento

cirúrgico como a primeira escolha?

OBRIGADO

bruno pinto e carlos sidney. o termo câncer de pulmão é usado para tumores malignos do epitélio...

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