Braquiterapia

O que é braquiterapia prostática ?

O termo Braquiterapia, também conhecida como radioterapia intersticial ou interna, derivado da palavra grega “braquios”, significa curto, e refere-se ao efeito terapêutico de radioisótopos colocados em contacto com a lesão a tratar. Portanto, Braquiterapia prostática consiste em colocar sementes de radioisótopos ( Iodo 125 e Iridium ) na próstata, por via perineal, com fins curativos do cancro da próstata.É uma forma de tratamento do adenocarcinoma da próstata com forte expressão nos EUA, onde foi desenvolvida, na sua forma moderna, a partir de meados dos anos 80. Em Portugal é relativamente recente mas com uma representação comparável às outras terapêuticas mais estabelecidas (cirurgia e radioterapia externa). Atualmente já existem vários Centros onde se pratica. A nível do Sistema de Saúde Público a oferta ainda é deficitária. Constata-se um interesse crescente por parte do público com aumento gradual do número de procedimentos realizados. Ela tem também aplicação no tratamento de alguns tumores de outros órgãos.A primeira braquiterapia prostática foi realizada por Pasteau em 1911 com uma fonte de rádio intrauretral, posteriormente Barringer nos EUA com agulhas de rádio por via transperineal.O desenvolvimento da ecografia, dos computadores e de programas sofisticados de dosimetria tridimensional da próstata, assim como de sistemas de orientação por grelhas perineais, permitiram o desenvolvimento da moderna braquiterapia prostática que finalmente se conseguiu afirmar como alternativa aos tratamentos clássicos, a prostatectomia radical e a radioterapia externa.Os pioneiros foram Holm , que em 1983 usou a ecografia para posicionar fontes de Iodo radioactivo na próstata e Blasko , no Northwest Hospital em Seattle, pela primeira vez usou um “template” para melhorar a precisão de colocação das sementes.

Indicações- A quem se destina?

A selecção de doentes para este tratamento baseia-se principalmente nos seguintes factores: estadio clínico (TNM), PSA pré-tratamento, score de Gleason da biopsia, perfil miccional, volume da próstata e expectativa de vida.De forma sucinta, considera-se indicação principal, a doença localizada e alguma doença localmente avançada. Existem doentes universalmente aceites como “ideais” , com os seguintes critérios: Gleason ≤ 6, PSA ≤ 10ng/ml, Volume prostático ≤ 50cc , Fluxo máximo (Qmáx) > 11ml/seg e expectativa de vida > 10 anos.Estas são as características ideais para se realizar uma braquiterapia. No entanto, como as vantagens desta técnica são apreciáveis, é possível (e frequente) tratar doentes que não possuem todas aquelas características. Por exemplo, tratam-se casos de doentes com PSA superiores a 10 ou com tumores cuja classificação de Gleason é superior a 6. Há, assim, critérios mais abrangentes, menos restritivos, que podem ser considerados como uma indicação relativa, mas cujos resultados são igualmente muito bons. Diferentes autores preconizam diferentes critérios.

Nos doentes de alto risco de progressão da doença, pode estar indicado tratamento combinado com radioterapia externa e bloqueio hormonal androgénico. Sendo uma das terapêuticas possíveis – e atualmente mais utilizadas – para o tratamento do cancro da próstata localizado, apresenta as mesmas indicações que as restantes terapêuticas para o mesmo estádio da doença.

Como é realizada?

A braquiterapia prostática consiste na inserção de “implantes” (“sementes”) radioativas no interior da próstata, sob controlo ecográfico e com monitorização em tempo real. É realizada num bloco operatório, sob anestesia loco-regional ou geral. Pode ser em regime ambulatório. O doente fica na posição de litotomia (“ginecológica”).

É efetuada com um controlo em tempo real através de ecografia trans-rectal, com um  mecanismo especial de suporte da sonda ecográfica e um “template” especial para a inserção controlada das agulhas no períneo (zona entre escroto e ânus). É um procedimento pouco invasivo, que dura entre 60 a 120 minutos e que não requer incisão cirúrgica e nem transfusão sanguínea.

As sementes radioativas mais frequentemente usadas na braquiterapia da próstata são de Iodo 125 (existem alguns Centros que usam o Iridium) que têm cerca de 4.5 mm de comprimento, são definitivas e emitem radiação X de baixa energia, pouco penetrante, durante um período variável que pode chegar aos 6 meses. Como estas sementes são colocadas dentro da próstata, isso permite que uma elevada dose de radiação seja libertada, ficando fundamentalmente confinada à próstata. Este facto permite poupar os tecidos circundantes (tecidos sãos) praticamente intactos, como é o recto, a bexiga e a uretra. A aplicação das sementes que podem ser separadas ou ligadas, requer dispositivo apropriado.

O controlo do número e posição das sementes a utilizar é feito através de sistema computorizado extremamente sofisticado, com um elaborado software específico. A realização desta técnica implica, assim, uma equipa multidisciplinar que inclui, além do Urologista, um Radioterapeuta e um Físico, cuja acção conjunta, complementar e extremamente diferenciada, permite obter os bons resultados descritos para esta técnica.

Toda a operação é minuciosamente planeada com antecedência. Trinta dias depois do procedimento, é feito uma TAC pélvico para mapeamento tridimensional da próstata e cálculo de dosimetria.

No Pós-operatório, os doentes são tranquilizados quanto ao risco de emissão de radioatividade e instruídos a cumprir umas recomendações na vida sexual e no relacionamento com crianças principalmente.

Quais as vantagens

O tratamento do Cancro da Próstata com Braquiterapia tem finalidade curativa. De acordo com os resultados da literatura mundial, 95% dos pacientes tratados com I-125 encontram-se livres da doença após 12 anos do tratamentoEstá associado a taxas de complicações bastante animadoras. Apenas cerca de 5% dos pacientes que não tiveram cirurgia prostática prévia poderão apresentar algum grau de incontinência urinária. Cerca de 10% dos homens poderão apresentar impotência sexual de graus variados. Nalguns casos pode ocorrer pequeno desconforto na região perineal por 2 a 3 dias, tratado de forma eficaz com analgésicos suaves. Um pouco de sangue pode ser visto na urina ou esperma durante alguns dias após o procedimento. Isto é normal e cessa espontaneamente após 2 ou 3 dias.

É um tratamento curativo realizado em uma única sessão. Os pacientes podem retornar à atividade normal (incluindo o trabalho) dentro de poucos dias.

Apresenta inúmeras vantagens, como a elevada eficácia (superior à Radioterapia Externa, como demonstra um estudo recente), a menor taxa de efeitos secundários (como o risco de incontinência urinária e problemas de erecção, que são frequentes após a prostatectomia radical e as lesões rectais após a radioterapia), o menor tempo de anestesia e de internamento (o doente tem habitualmente alta no dia seguinte à intervenção). O tempo em que se fica com a algália é de apenas algumas horas (geralmente inferior a 24 horas), ao contrário da cirurgia, em que é necessário manter a algaliação durante alguns dias e o regresso à atividade normal do dia-a-dia é igualmente muito mais rápida.

Entretanto, apresenta limitações em relação a doentes com próstatas volumosas, ou submetidos a cirurgias prostáticas prévias ou com sintomas importantes do aparelho urinário inferior, sobretudo sintomas de esvaziamento (“obstrutivos”). Nestas situações, deve-se ter atenção especial pelo risco de retenção urinária pós-tratamento ou de queixas de instabilidade vesical.