Braquiterapia permanente con semillas de I-125 en carcinoma precoz

de próstata

Servicio de OncologServicio de Oncologíía Radiotera RadioteráápicapicaServicio de UrologServicio de Urologííaa

Servicio de Servicio de RadioprotecciRadioproteccióónn y y RadiofRadiofíísicasicaFUNDACION INSTITUTO VALENCIANO FUNDACION INSTITUTO VALENCIANO

DE ONCOLOGIA (I.V.O.)DE ONCOLOGIA (I.V.O.)

Disminución de la actividad de un implante

En tumores organoconfinados de bajo riesgo:• Estadio T1- T2a• PSA hasta 10• Gleason hasta 6• Volumen prostático hasta 50 cc.

Si > 50 cc, se pauta hormonoterapia durante 3 meses (4 meses si vol>70 cc) y se repite la volumetría.

Si llevaban hormonoterapia ya pautada, se suspende tras el implante al ser pacientes de bajo riesgo.

MONOTERAPIA

En tumores organoconfinados de riesgo intermedio:• Estadio T2b-c• PSA 10-20• Gleason 7Se administra RT externa 46 Gy sobre

próstata y vesículas e implante de braquiterapia a las 3-4 semanas con menor actividad y dosis.

TERAPIA COMBINADA

•Tumores con riesgo alto de enfermedad extraprostática: - T3

- PSA mayor de 20- Gleason 8-10

•RTU previa en los últimos 6 meses •Función urológica muy alterada

(IPSS mayor de 20)•Interferencia del arco púbico•Expectativa de vida menor de 5 años

TÉCNICA DE PREPLANIFICACIÓN

250 pacientes

•• Se Se retiraretira la la sondasonda al al ddííaa siguientesiguiente ((hematuriahematuriaocasionalocasional))•• A A laslas 22--3 3 horashoras se se vava de de altaalta (Total dos (Total dos nochesnoches de de hospitalizacihospitalizacióónn))•• CiproCipro 3 3 ddííasas, , AINEsAINEs 10 10 ddííasas, , αα--bloqbloq. 3 meses. 3 meses•• DebeDebe colarcolar la la orinaorina 1 1 semanasemana•• No No medidasmedidas especialesespeciales de de protecciproteccióónn•• EvitarEvitar tenertener niniññosos en en laslas rodillasrodillas•• UsarUsar preservativopreservativo dos dos mesesmeses

7588 89

8193 93

111

142 143

0

20

40

60

80

100

120

140

160

V100 (%) V90 (%) D90 (Gy)

pacientes 1 al 20 pacientes 21 al 40 pacientes 41 al 60

RESULTADOS A 5 AÑOS CON TÉCNICA DE

PREPLANIFICACIÓN

•• DiciembreDiciembre 2002 a 2002 a octubreoctubre 2007 (rev feb.2010)2007 (rev feb.2010)•• 250 250 pacientespacientes seguimientoseguimiento mmááximoximo 86 m.86 m.•• Se Se excluyenexcluyen dos dos perdidosperdidos, 3 , 3 fallecidosfallecidosa los 2 m. (EPOC), 6 m. (IMA), 17 m.(ca a los 2 m. (EPOC), 6 m. (IMA), 17 m.(ca pulmonpulmon). ). •• Se Se estudianestudian 245 245 pacpac. . •• SeguimientoSeguimiento mediomedio 48 48 mesesmeses ((mmíínimonimo 24 m)24 m)•• TratadosTratados con con sistemasistema de de preplanificacipreplanificacióónn y y semillassemillastrenzadastrenzadas RapidStrandRapidStrand

1

32

4248

6860

0

10

20

30

40

50

60

70

2002 2003 2004 2005 2006 2007

6

16

49

60

76

26

0

10

20

30

40

50

60

70

80

<55 55-59 60-64 65-69 70-74 =>75

Edad media 68 años

Rango 49-78

T1a-b1%

T1c62%

T2a35%

T2b-c2%

G26%

G35%G4

20%

G519%

G646%

G74%

1/4 T2c con RT 46 Gy 6/10 G7 con RT 46 Gy

T1-T2a: 98%

G 2-6: 96%

<43%

4 a 10

84%

>10 13%

4/33 PSA >10 con RT 46 Gy

Rango 2’31 –14’6

Media 7’32

PSA <10: 87%

PSA >10: 13%

bajo81%

intermedio19%

•• HormonoterapiaHormonoterapia::105 (42%)105 (42%)

-- BAC: 101BAC: 101-- BicalutamidaBicalutamida: 4: 4-- 25 25 casoscasos pautadapautadaparapara reducirreducir volumenvolumen-- Se Se retiraretira HT el HT el ddííaade la de la volumetrvolumetrííaa

•• RTU RTU previaprevia: 7 (3%): 7 (3%)•• RT 46 GyRT 46 Gy: 10 (4%): 10 (4%)

-- 6 6 porpor G7 G7 -- 4 4 porpor PSA >10PSA >10-- 1 1 porpor T2cT2c

-- En dos En dos casoscasos se se aaññadiadióó RT posterior 44 RT posterior 44 y 30 Gyy 30 Gy

25 25 elevacioneselevaciones de PSAde PSA((criteriocriterio Phoenix: nadir + 2 Phoenix: nadir + 2 ngrngr))

-- 14 14 recaidasrecaidas bioquimicasbioquimicas de 245 de 245 pacpac (5(5’’7%)7%)-- 7 7 biopsiasbiopsias ++ : BAC (1 RT, 1 : BAC (1 RT, 1 criocrio))-- 2 2 tratadostratados sin sin biopsiabiopsia: BAC: BAC-- 5 5 biopsiasbiopsias –– : : vigilanciavigilancia

--11 11 pacientespacientes con con recaidasrecaidas bioquimicasbioquimicas¡¡¡¡¡¡ no no confirmadasconfirmadas en la en la evolucievolucióónn !!!!!!

Evolución de PSA en recaidas

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18M

es 0 1 3 6 9 12 16 20 24 30 36 42 48 54 60 66 72 84

Implante 14 14 pacientespacientes(8 HT, 6 no)(8 HT, 6 no)

Recaidas bioquímicas de PSA (nadir + 2) no confirmadas

0

2

4

6

8

10

12

14

16

60 12 24 72 36 48 0 1 3 6

Implante

11 11 pacientespacientes(5 HT, 4 no)(5 HT, 4 no)

Control bioquímic o a c tua ria l tota l y por grupos de rie sgo

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84meses

riesgo bajo Totalriesgo intermedio

92%91%

86%

Control bioquímic o a c tua ria l se gún nive l de PSA

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84meses

PSA < 10 PSA > 10

92%

81%

p< 0.05

Control bioquímic o a c tua ria l se gún tra ta mie nto hormona l o no

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36 48 60 72 84meses

No HT HT

92%88%

p< n.s.

•• Rectal Rectal agudaaguda: G1 17%, : G1 17%, G2 0,6%G2 0,6%•• Rectal Rectal tardtardííaa: G1 3%, : G1 3%, G2 0,6%G2 0,6%•• RetenciRetencióónn urinariaurinaria: : 66’’9%9%((tiempotiempo mediomedio de de resoluciresolucióónn RAU: 2,2 m.)RAU: 2,2 m.)•• RTU: RTU: 11’’9%9%•• IPSS IPSS inicialinicial 77’’5 (05 (0--18)18)((tiempotiempo mediomedio de de recuperacionrecuperacion IPSS 5IPSS 5’’9m.)9m.)

• 40% impotencia previa o por BAC• 60% conservaban potencia sexual

–22% G0 normal–21% G1 disminuida satisfactoria–17% G3 disminuida insatisfactoria

0

2

4

6

8

10

12

14

PSA0 PSA1 PSA3 PSA6 PSA9 PSA12 PSA16 PSA20 PSA24 PSA30

Implante54 54 pacientespacientes dicdic 02 02 –– dicdic 05 05 ((seguimientoseguimiento min. 6meses)min. 6meses)

0

2

4

6

8

10

12

14

16

PSA PSA0 PSA1 PSA3 PSA6 PSA9 PSA12 PSA16 PSA20 PSA24 PSA30

Implante 36 36 pacientespacientes dicdic 02 02 –– dicdic 05 05 ((seguimientoseguimiento min. 6meses)min. 6meses)

Experiencia del IVOExperiencia del IVO80 pacientes con m80 pacientes con máás de 6 meses (6 s de 6 meses (6 –– 36 m.)36 m.)

80

33

47

Nº pac

14%49%Total

21%21%79%Con HT

88’’5%5%28%Sin HT

Elevación>0’4 ng

Elevación> 0’1 ng

•• Elevaciones transitorias de PSA deben Elevaciones transitorias de PSA deben observarse antes de proponer tratamiento de observarse antes de proponer tratamiento de rescate especialmente si han llevado HT previa.rescate especialmente si han llevado HT previa.

•• El PSA al mes del implante puede orientar El PSA al mes del implante puede orientar sobre pacientes que van a tener subidas de PSA.sobre pacientes que van a tener subidas de PSA.

•• Las variaciones de PSA en los primeros dos Las variaciones de PSA en los primeros dos aañños deben observarse.os deben observarse.

•• El control bioquEl control bioquíímico es muy bueno en pacientes de mico es muy bueno en pacientes de riesgo bajo riesgo bajo (92% a 7 a(92% a 7 añños actuarial).os actuarial).•• Implantes con dosimetrImplantes con dosimetríía regular pueden ser eficaces.a regular pueden ser eficaces.•• En casos de riesgo intermedio En casos de riesgo intermedio (86% a 6 a(86% a 6 añños),os),especialmente con PSA > 10 especialmente con PSA > 10 (81% a 6 a(81% a 6 añños),os), debe debe asociarse RT externa.asociarse RT externa.

•• La tLa téécnica en tiempo real y con colocacicnica en tiempo real y con colocacióón de n de semillas en cualquier posicisemillas en cualquier posicióón (sistema n (sistema BardBard ProPro--link) link) produce una mejora significativa en la dosimetrproduce una mejora significativa en la dosimetríía que a que hace esperar mejores resultados.hace esperar mejores resultados.

Braquiterapia con semillas de I-125 en carcinoma precoz de próstata:

Servicio de OncologServicio de Oncologíía Radiotera RadioteráápicapicaServicio de UrologServicio de Urologííaa

Servicio de Servicio de RadiofRadiofíísicasica y y RadioprotecciRadioproteccióónn

FUNDACION INSTITUTO VALENCIANO FUNDACION INSTITUTO VALENCIANO DE ONCOLOGIA (I.V.O.)DE ONCOLOGIA (I.V.O.)

TÉCNICA DE PLANIFICACIÓN EN TIEMPO

REAL CON SISTEMA BARD PRO-LINK

CaracterCaracteríísticas del Poststicas del Post--plan (1)plan (1)Se importa el estudio CT en el planificador,se contornea prSe importa el estudio CT en el planificador,se contornea próóstata, uretra, recto.stata, uretra, recto.

CaracterCaracteríísticas del Poststicas del Post--plan (2)plan (2)-- Se identifican las semillas y se compara con el Se identifican las semillas y se compara con el contajecontaje de la RX.de la RX.

-- Se calcula la distribuciSe calcula la distribucióón de dosis y se obtienen los parn de dosis y se obtienen los paráámetros metros dosimdosiméétricos tricos ““definitivosdefinitivos””..

CaracterCaracteríísticas del Poststicas del Post--plan (3)plan (3)

7589 93 97

111

143157

171

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

V100 (%) D90 (Gy)

TAC preplan 1-20 TAC preplan 20-60 TAC t.real ECO t.real

•• Se realiza nuevo contorno tras poner Se realiza nuevo contorno tras poner agujas; se evita deformaciagujas; se evita deformacióónn

•• Se visualiza cada aguja, cada Se visualiza cada aguja, cada strandstrand y y cada semillacada semilla

•• Se realiza cSe realiza cáálculo dinlculo dináámico de dosis con mico de dosis con cada semilla.cada semilla.

•• Se conoce dosimetrSe conoce dosimetríía inmediata V100, a inmediata V100, D90, recto y uretra por lo que se puede D90, recto y uretra por lo que se puede cambiar la planificacicambiar la planificacióónn

•• Se pueden aSe pueden aññadir semillas al concluir adir semillas al concluir para optimizar dosimetrpara optimizar dosimetrííaa

•• Se observa menos desplazamientoSe observa menos desplazamiento

•• Menos semillas sueltasMenos semillas sueltas

•• Mejor dosimetrMejor dosimetríía V100 y D90a V100 y D90

•• Buen implante: D 90 > 140 Gy Buen implante: D 90 > 140 Gy V100 > 90%V100 > 90%

•• Se obtiene D90>160 Gy, V100>95%Se obtiene D90>160 Gy, V100>95%•• Control PSA a 8 aControl PSA a 8 añños en bajo riesgo os en bajo riesgo en en MountMount SinaSinaíí::

-- Dosis Dosis óóptima: 94%ptima: 94%-- Dosis Dosis subsubóóptimaptima: 75%: 75%