BLITZ DE SEGURANÇANome do Motorista:

Placa do Veículo:

CHECK LIST DO CARRO

Item Em Condições

Sem Condições

Não Tem Observação

Cinto de SegurançaLuz Alta

Luz BaixaSeta Dianteira ESeta Dianteira DSeta Traseira ESeta Traseira D

Luz de FreioLuz de RéExtintorPneusBuzina

RetrovisorLimpador de Pára-brisa

Freio de MãoPneu Socorro

PlacasChave de Rodas

Triângulo SinalizaçãoMacaco

Documento do veículoCNH

Condição Geral do Carro ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Péssimo

Ciente em _____/_____/_____

SESMT / CIPA – 04/04/2007

BLITZ DE SEGURANÇA

Nome do Motociclista:

Placa do Veículo:

CHECK LIST DA MOTOCICLETA

Item Em Condições

Sem Condições

Não Tem Observação

CapaceteLuz Alta

Luz BaixaSeta Dianteira ESeta Dianteira DSeta Traseira ESeta Traseira D

Luz de FreioPneusBuzina

RetrovisorFreios

VelocímetroDocumento da Moto

CNH

Condição Geral da Motocicleta: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Péssimo

Ciente em _____/_____/_____

_____________________________________

SESMT / CIPA – 04/04/2007

BLITZ DE SEGURANÇA

Nome do Ciclista:

CHECK LIST DA BICICLETA

Item Em Condições

Sem Condições

Não Tem Observação

FreiosPneusRodasRaios

CorrentePedaisGuidão Quadro

Lanternas refletivas

Condição Geral da Bicicleta: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Regular ( ) Péssimo

Ciente em _____/_____/_____

SESMT / CIPA – 04/04/2007