Óbito fetal - moodle usp: e-disciplinas
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Óbito Fetal
Aula 6
Profª Gabriela Hugues
Morte fetal ou natimortalidade
• Refere-se à morte do feto em qualquer estágio da gestação após o 1º trimestre e antes do início do trabalho de parto
• Parto de feto sem sinais de vida: ausência de repiração, de BC, pulsação do cordão ou movimentos da musculatura voluntária
• Controvérsia quanto à IG > 20 ou > 24 semanas
• Relembrando: Antes de 20 ou 24 semanas, do ponto de vista obstétrico, chama-se aborto (há controvérsia de IG também)
Variações de natimortalidade
• Precoce: de 22 a 28 semanas • Tardia: > 28 semanas •Retido: 4 semanas - frequência: 5-6% e há
correlação com CIVD•Conforme o parto: anteparto ou intraparto •Conforme sua ocorrência: fetal, materna ou
placentária
Fatores associados
• Não são encontrados fatores causais entre 25-60% dos casos
• Fetais
Anomalias cromossomiais ou congênitas
Anoxia
RCIU
Incompatibilidade Rh
Gestação múltipla, em especial mono-mono
Acidentes de cordão
Maternos
Fatores sociais como baixo nível sócio-econômico e educacional
Idade materna: adolescência e >35 anos
Falta de pré-natal
Drogas lícitas e ilícitas. >10 cigarros/dia
Obesidade e ganho de peso excessivo na gestação
Vírus, infecção: sífilis, rubéola, toxoplasmose, citomegalovírus, listeriose, malária
Exposição a perigos ambientais: chumbo, mercúrio, poluição
Trauma abdominal
Disfunção placentária: DPP, placenta prévia
Doenças hipertensivas
História prévia de aborto, parto prematuro, natimorto
Doenças maternas: DM, renal, anemia severa, epilepsia, trombofilias
Sinais
Dependerão do tempo de morte fetal
• Movimentos fetais inexistentes
• BCF ausente
• Útero menor do que IG
• Pode haver ingurgitamento mamário e produção de leite
• Qualquer hipertensão pode se apaziguar
• Pode haver corrimento amarronzado
Diagnóstico
• Ultrassonografia para CONFIRMAR a ausência de BCF
• Sinal de Spalding: superposição dos ossos da calota craniana
• Sinal de Negri: crepidação dos ossos da abóbada craniana
• Sinal de Robert: gás nos vasos, abdome e cérebro fetal
• Sinal de Hartley: Curvamento da coluna cervical
• Sinal de Boero: maior audibilidade da aorta materna >2 semanas de óbito
Classificação clínica - ReCoDe
• A classificação clínica de natimortalidade – RelevanteCondição de Morte (ReCoDe) centraliza o seu foco noseventos clínicos e nas circunstâncias da morte. Ao associar anatimortalidade ao crescimento intrauterino restrito (CIR),ela consegue explicar cerca de 86% dos óbitos (Rezende,2017)
Sistema ReCoDe 1/3
A. Feto 1 anomalia congênita letal 2 Infecção 2.1 Crônica, p. ex. TORCH (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus, herpes simples2.2 Aguda3 Hidropsia fetal4 Isoimunização 5 Hemorragia fetomaterna6 Transfusão gêmelo-gemelar7 Asfixia intraparto8 Crescimento intraiterino restrito (<10º perc) 9 Outras
B. Cordão Umbilical 1 prolapso 2 circular ou nó* 3 vasa prévia4 Inserção velamentosa 5 Outras
Sistema ReCoDe 2/3
C. Placenta 1 DPP2 Placenta prévia 3 Vasa prévia4 Infarto placentário 5 Insuficiência placentária (diagnóstico histológico)
D. Líquido amniótico 1 Corioamnionite2 Oligoidramnia*3 Polidramnia*4 Outras
E. Útero 1 Ruptura2 Anomalias3 Outras
Sistema ReCoDe 3/3
F. Mãe 1 Diabetes2 Doença da tireoide3 Hipertensão essencial 4 PE5 Lúpus/síndrome antifosfolipídio 6 Colestase da gravidez7 Uso abusivo de drogas 8 Outras
G. Trauma 1 Externo2 Iatrogênico
H. Não classificada 1 Nenhuma condição relevante identificada2 Nenhuma informação disponível
*condição grave/relevante
Redução de causas maternas
• Houve redução de natimortalidade pela izoimunização Rh de 95%, após introdução da profilaxia com imunoglobulina, e da morte causada por anoxia intraparto, que coincidiu com o desenvolvimento do monitoramento fetal intraparto e da cirurgia cesariana
Gravidez gemelar
• Taxas de gravidez gemelar têm aumentado nas últimasdécadas na ordem de 6 a 12 vezes. Taxas denatimortalidade para gravidez múltipla 4 x maiores do queas da gestação única, decorrentes de inúmerascomplicações como síndrome de transfusão gêmelo-gemelar, restrição de crescimento intra-uterino e anomaliasfetais. Incidência de gemelaridade aumentada devido àreprodução assistida
Causas placentárias
• Exame da placenta é fundamental para identificar sua patologiaespecífica (DPP, corioangioma, etc), assim como anormalidadesdo cordão umbilical e das membranas (bandas amnióticas)
• CIR associado a aumento significativo de morte fetal sendo osfetos gravemente afetados (peso<2,5º percentil) os de maiorrisco (ACOG, 2009). CIR está associado a aneuploidias fetais,infecção fetal, tabagismo, doenças auto-imunes, obesidade ediabetes
• Causa de natimortalidade nas pós maturidade ainda imprecisa.Risco de morte fetal estimado em 1:2.000 com 37 sem. 1:500com 42 semanas
Corioangioma
Natimortalidade no termo
• Anomalias fetais respondem por 25% das causas de natimortalidade
• Anormalidades da placenta, cordão e membranas fetais: 25-30%
• Doenças médicas maternas: 10%
• Natimortalidade inexplicada: 15-40%
Conduta no natimorto
• A necessidade de investigação da natimortalidade deve serdiscutida com a família, particularmente a importância danecropsia. Se não for possível, outros procedimentosmenos invasivos estão indicados, como documentaçãofotográfica e amostras de tecido (sangue ou pele). Aidentificação sindrômica pode ser importante para analisarriscos na gravidez subsequente
• Após a morte fetal, a conduta apropriada inclui a obtençãocompleta da história obstétrica familiar e dos diversos estudoslaboratoriais
• Testes mais importantes: necropsia fetal, exame da placenta, docordão e das membranas, bem como avaliação do cariótipo
• Após o parto o tecido mais viável é a placenta ou segmento docordão mais próximo a ela
• Diversos testes fetais são realizados após a morte fetal
Testes recomendados para mulheres com morte fetal intrauterina tardiaCausas maternas Conduta
PE, falência multiorgânica na sepse, hemorragia e colestase obstétrica
Hemograma e bioquímica materna, sais biliares
Coagulação intravascular disseminada Tempo de coagulação materna
Hemorragia fetomaterna Teste de Kleihauer-Betke
Infecções bacterianas Hemoculturas, esfregaço vaginal e cervical e EAS (urina I)
Infecções ocultas Rastreo viral, sífilis, infecções tropicais
DM Dosagem de glicose
DMG Dosagem de Hb glicada
Função tireoidiana TSH, T3, T4-livre
Trombofilias Anticorpos anti-Ro e anti-La, anticorpos antiplaquetários
Uso de drogas Dosagem de metabólitos na urina
Parto
• Indução deve ser indicada dentro de 6 horas – ansiedade materna e risco de CIVD
• No segundo trimestre, dilatação e esvaziamento podem ser oferecidos
• Antes de 28 semanas, misoprostol vaginal é método mais eficiente: 200 a 400 mcg a cada 4-12 horas
• Após 28 semanas, indução do parto segue protocolo habitual –método mecânico se mulher tem cesárea prévia e misoprostol, se não houver
E quando acontece? O que fazer?
• Suporte
• Empatia
• Silêncio
• Lembranças