bichectomia: aspectos relevantes e relato de caso clínico
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ClipeOdonto–UNITAU2018;9(1):37-43.Disponívelemperiodicos.unitau.br
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MoreiraJuniorR,PeraltaFS,MoreiraR,GontichoG,MáximoPM,SchermaAP.Bichectomia:aspectosrelevanteserelatodecasoclínico.ClipeOdonto.2018;9(1):37-43.
Bichectomia:aspectosrelevanteserelatodecasoclínico
Bichat’sballexcision:relevantaspectsandclinicalcasereport
RosenvaldoMoreiraJunior1FelipedaSilvaPeralta2
RoosenveltMoreira1GabrielaGonticho1
PrisciladeMacedoMáximo2AlexandrePradoScherma2
Correspondência: [email protected]
Submetido:08/09/2017Aceito:19/12/2017ResumoBichectomia ou Bichatectomia é um procedimento cirúrgico, intraoral, que consiste na ressecção parcial docorpo adiposo de Bichat (Bola de Bichat). A técnica cirúrgica é relativamente simples e rápida, mas podeapresentar complicaçõespós-operatórias complexas.Acirurgiapodeser realizadaporcirurgiões-dentistasoucirurgiões plásticos para fins funcionais e estéticos. Nos casos funcionais, o procedimento é realizado empacientes com volume de gordura aumentado na região damucosa jugal (Bola de Bichat), e que amordemfrequentemente, resultando em lesões traumáticas. Nos casos estéticos, o procedimento é realizado paramelhorar o contorno facial, afinar o rosto e promover harmonia facial. A Bola de Bichat é histologicamentesimilaràgorduraencontradaemoutraspartesdocorpo,contudo,essaestruturanãoéconsumidaemcasosdeemagrecimentocomoocorrecomagordura localizadaemoutrasregiões.Opresenteartigofazumrelatodecasoclínicodeprocedimentodebichectomiaempacientedosexo feminino, realizadopor cirurgião-dentista,comindicaçãofuncional.Osresultadosfuncionais,econsequentementeestéticosdesseprocedimento,podemser efetivamente observados após um período de 6 meses, quando o edema do tecido subcutâneo écompletamentereabsorvido.Palavras-chave:CirurgiaPlástica;Corpoadiposo;Bochecha;MucosaBucal.AbstractThepartialremovalofthecorpusadiposumbuccae,alsoknownasBichat’sfatpadorBichat’sball, isanintraoralsurgical procedure. The surgical technique is relatively straightforward, butmay present complex postoperativecomplications.Surgerycanbeperformedbyeitherdentalsurgeonsorplasticsurgeonsforfunctionalandaestheticpurposes.Infunctionalcases,theprocedureisperformedinpatientswithanincreasedfatvolume(Bichat'sball)inthe region of the jugal mucosa and is frequently bitten, resulting in traumatic injuries. In aesthetic cases, theprocedure isperformedto improvefacialcontoursandpromotefacialharmony.TheBichat’sball ishistologicallysimilartoadiposetissueinotherpartsofthebody,butisnotconsumedinthesamewaythatotheradiposetissueisconsumedduringweightloss.ThisarticlereportsaclinicalcaseofremovaloftheBichat’sballinafemalepatient,with functional indication, and performed by a dentist. The functional and therefore aesthetic results can beeffectivelyobservedafteraperiodofsixmonthswhensubcutaneoustissueedemaiscompletelyreabsorbed. Keywords:SurgeryPlastic;FatBody;Cheek;MouthMucosa._______________________ 1FaculdadeSeteLagoas-FACSETE,Goiânia,GO,Brasil.2UniversidadedeTaubaté-UNITAU,Taubaté,SP,Brasil.
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Introdução
Bichectomia ou Bichatectomia é um procedimento cirúrgico que tem como objetivo aressecçãoparcialdocorpoadiposodeBichat,ouseja,aremoçãodaboladeBichat,quecorrespondeaaproximadamente40%dovolumedessaestrutura[1].Oprocedimentogerareduçãonovolumedoterçomédioda face, o quepodemelhorar a condição funcional dospacientesoperados, alémdepromoverestéticafacial.OcorpoadiposodeBichatfoidescritoem1802porMarieFrançoisXavierBichat,anatomista,médicoebiólogo[2].
AboladeBichat éumamassaesféricadegordura, encapsuladaporuma fina camadadetecido conjuntivo, situada externamente aomúsculo bucinador e a frente damargemanterior domúsculomasseter [3]. JáocorpoadiposodeBichat,apresenta formapiramidaleseespalhapelasáreas massetérica, temporal superficial, temporal profunda, pterigomandibular, esfenopalatina eorbitalinferior[4].
Especialmenteproeminenteemrecém-nascidos,acredita-sequeessaestruturadesempenhealgumas funções, como por exemplo auxiliar na sucção durante a amamentação (impedindo ocolapso das bochechas), além de proteger estruturas neurovasculares da face [5]. Em adultos, ovolumedocorpoadiposobucalérelativamenteconsistente,persistindomesmoemcasosdeperdadepesoeperdadegordurasubcutânea[6].
A bichectomia pode ser indicada com finalidade estética e funcional. Nos casos debichectomiafuncional,oprocedimentoérealizadoempacientescomvolumeaumentadodegordura(bola de Bichat), que mordem frequentemente a região da mucosa jugal e causam lesõestraumáticascontínuasnessaregião.Noscasosestéticos,oprocedimentoérealizadonospacientesqueapresentamoterçomédiodafacemaisproeminentedoqueoossozigomático,conferindo-lhesumacircularidadefacialexcessivaeumaaparência infantilizada.Dessaforma,aexcisãodaboladeBichatpoderealçarocontornofacial,afinarorostodopacienteedefiniroscontornosfaciais[7].
Apesar de ser considerado um procedimento cirúrgico relativamente simples, algumascomplicaçõesdemaior complexidadee relacionadasaoprocedimentopodemocorrer, sendoelas:hemorragias, infecções faciais, lesão do ducto da glândula parótida e até mesmo paralisia facial.Além disso, podem ocorrer também complicações comumente relacionadas a qualquerprocedimentocirúrgico,comoedemaehematomas[7].
Atualmente, a técnica cirúrgica de bichectomia tem sido amplamente indicada para finsestéticos,tornando-seumatendênciamundial,principalmenteentreasmulheres.SegundodadosdaISAPS de 2015, o Brasil é o segundopaís quemais realiza cirurgias plásticas nomundo, perdendoapenasparaosEstadosUnidos[8].UmaresoluçãodoConselhoFederaldeMedicinaedoConselhoFederaldeOdontologiaestabelececritériosparaarealizaçãodoprocedimento[9].
O objetivo do presente estudo foi relatar um caso clínico de Bichectomia realizado porcirurgião-dentista com indicação funcional e discutir alguns aspectos importantes relacionados àtécnicacirúrgica.
Relatodocasoclínico
Pacientedogênerofeminino,27anos, leucoderma,gozandodeboasaúdegeral,procurou
atendimentoodontológiconoCursodeEspecializaçãoemImplantodontia(FACSETE)pararealização
deimplanteepróteseimplantossuportadanaregiãododente36.Aqueixaprincipaldapacienteera:
“mordomuitominhabochechadevidoàfaltadodenteinferior”.Apósrealizaçãodeexameclínicoe
anamnesedetalhada,constatou-seanecessidadederealizarimplanteunitárionaregiãoedêntulae
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bichectomia. Sendo assim, solicitou-se à paciente exame radiográfico, exames bioquímicos
(hemogramacompleto,coagulogramaeglicemiaemjejum)eultrassonografiadaregiãodaglândula
parótida,comopropósitodeavaliarovolumedasbolasdeBichat(Figura1).Naconsultaderetorno,
realizou-se protocolo fotográfico e medicamentoso pré-operatório (Azitromicina 500mg e
Prednisolona20mg),iniciandoumanoiteantesdoprocedimento.
Figura1:Ultrassonografiadeglândulaparótidamostrandoemdetalhesaregiãodebochechadireitaeesquerda
No momento da cirurgia foi realizada assepsia intraoral com solução de digluconato de
clorexidina a 0,12%, e extraoral com solução de clorexidina aquosa a 2%. Em seguida, foi realizada
anestesialocalsubperiostealcomoanestésicomepivacaínanaconcentraçãode2%(DFL,SP,Brasil)e
bloqueiodonervoalveolarposteriorsuperior,compequenoscomplementospróximosàregiãoda
incisão.
OacessoàboladeBichatfoirealizadoatravésdeuma incisãohorizontaldecercade1cm
com cabo de bisturi bard parker número 3 (Quinelato, São Paulo, Brasil) e lâmina de bisturi 15c
(Swann-Morton,Sheffield,Inglaterra),paralelaàsaídadoductodaglândulaparótida(Figura2).
Figura2-Incisãointraoralde1cmparalelaàsaídadoductodaglândulaparótida
Apósarealizaçãodaincisão,foirealizadadivulsãodoplanomuscularcomuminstrumento
deponta romba, Pinçado tipoKelly de 14mm (Quinelato, SãoPaulo, Brasil), atéobter o acesso a
cápsula de gordura e o posterior descolamento da bola de Bichat, com suaves movimentos
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rotacionaisesemtraçãoexcessiva.Lentamente,todaacápsuladegordurafoitracionadaatéasua
excisão(Figuras3e4).
Figura3- IníciodatraçãodasbolasdeBichat Figura4-DescolamentodaboladeBichatcompinçasKelly
Finalmente, o volume de gordura exteriorizado foi apreendido, pinçado na sua base e
excisadocomtesouradotipoÍrisde11,5cm(Quinelato,SãoPaulo,Brasil)(Figura5).
Figura5- ExcisãodaboladeBichatcomtesouraÍris
Comopropósitodegarantirasimetriafacialdapaciente,avaliou-seovolumeremovidodas
cápsulasdegorduradecada ladodaface,pormeiodeumabalançadeprecisão(Tangent,Xangai,
China)(Figura6).
Figura6- Pesagemdagorduracombalançadeprecisão
A síntese foi realizada compontos simplesdenóduploe com fiode suturaMonocryl4.0
reabsorvívelagulhado(Ethicon,SãoPaulo,Brasil)(Figura7).
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Figura7-Síntesecompontossimplesdenóduplo
Na fase de pós-operatório, a paciente manteve-se medicada com Azitromicina (500mg),
FeldeneSL(20mg)eDipironasódica(500mg/ml)porumperíododecincodias.Alémdisso,indicou-
se intensa crioterapia na região operada, durante os dois primeiros dias do pós-operatório. Uma
consultaderetornofoirealizadanoprimeirodiadopós-operatório,naqualapacientenãorelatou
sintomatologia dolorosa. Nesse momento, evidenciou-se apenas edema facial e a presença de
equimosetecidual.Realizou-setambémoacompanhamentopós-operatóriomensaldapacienteaté
osextomêsdarealizaçãodoprocedimento.
Seis meses após a realização do procedimento cirúrgico, a paciente relatou imensa
satisfaçãocomosresultadosobtidos,funcionaiseconsequentementeestéticos(Figuras8a,8be9a,
9b).
Figuras 8a e 8b- Fotos iniciais do perfil esquerdo e direito da paciente Figuras 9a e 9b- Fotos do acompanhamento clínico após 6 meses da bichectomia
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Discussão
Abichectomiaéumprocedimentorelativamentesimples,decurtaduração,realizadocomanestesia local em ambiente ambulatorial. Contudo, é importante que o mesmo seja realizadopreferencialmenteporprofissionaiscomexperiênciaemcirurgiafacial(cirurgiõesbucomaxilofaciais,cirurgiões plásticos ou craniomaxilofaciais). Além disso, cabe ao cirurgião responsável informar opacientearespeitodaexecuçãodoprocedimento,bemcomooseuriscopotencial,irreversibilidadedatécnicaepossíveiscomplicações,taiscomo:hemorragia,infecção,paralisiafacialelesãodoductodaglândulaparótida[7].
Podem ser submetidos a esseprocedimento cirúrgicopacientesmaioresdedezoito anos,aptosfisicamenteeconscientesdosreaisobjetivoseresultadosaseremalcançadoscomatécnica,além de estarem previamente orientados quanto aos cuidados pós-operatórios necessários [7].Contudo,oprocedimentodevesercontraindicadonosindivíduoscomafacealongadaefina,enosindivíduosdiagnosticadoscomquadroclínicodeobesidade[10].
Emrelaçãoaoscuidadospós-operatórios,éfundamentalarealizaçãodeintensacrioterapia[11,12]. A vasoconstrição capilar induzida pelo frio promove redução do fluxo sanguíneo e aconsequentediminuiçãodocalor,ruboretumordostecidostratados[11,12].Assim,quandoaplicadosobreolocal,ofrioterapêuticoatuacomomoduladordarespostainflamatória,reduzindooedemafacialprovocadopeloprocedimento.
A técnica cirúrgica consiste em acesso à bola de Bichat, que pode ser realizado em trêsregiõesdistintasdacavidadebucal.AboladeBichatestá localizadaabaixodoarcozigomático, seestendendoparaporçãoanteriordabochecha.Apósaincisão,realiza-seadivulsãoedissecaçãodosplanos anatômicos, de modo que se consiga acessar a bola de Bichat sem romper sua cápsulafibrosa. Em seguida, com movimentos delicados e circulares, deve-se tracioná-la e removê-la.Finalmente,aregiãooperadadeveserlimpaesuturada[6,7,10].
Nacomparaçãoentrefiosmultifilamentaresemonofilamentares,écomumobservarmelhorreação tecidual comfiosmonofilamentares,devidoamenor retençãodeplacabacteriana [13].Nopresente relato de caso clínico, optou-se pelo uso do fio monocryl (monofilamentado), quepossibilitou menor acúmulo bacteriano e melhor cicatrização tecidual. Além disso, o uso do fioreabsorvívelpromovemaiorconfortopós-operatórioaopaciente,alémdenãosefazernecessáriaasuaremoção.
A balança de alta precisão é um equipamento utilizado para mensurar a quantidade degordura excisada nos dois lados da face, auxiliando na obtenção da simetria facial eminimizandopossíveis erros irreversíveis durante o procedimento cirúrgico. Não há indicações formais para oenvio das amostras para exame anatomopatológico, a menos que algum aspecto macroscópicodiferentesejaobservado,comoalteraçãodecore/oucalibredosvasossanguíneos[7].
OresultadofinalapóscirurgiadeBichectomia,funcionaleestético,podeserobservadonoperíodoquevariadediasatéaproximadamente6mesesdacirurgia,períodonoqualoedemadotecidomoleédefinitivamentereabsorvido[6,7].Aspectoslegaisarespeitodaexecuçãodecirurgiasda face (bichectomia) foramestabelecidosemconjuntopeloConselhoFederaldeMedicinaepeloConselho Federal deOdontologiana resoluçãonúmero 1950/2010, quedeterminoua competênciaexclusivadapráticadecirurgiaestéticapormédicos,ressalvadasascirurgiasestéticasfuncionaisdoaparelhomastigatório,queédecompetênciadocirurgião-dentista[9].
Algumas complicações de importante complexidade decorrentes da realização doprocedimento cirúrgico, como a lesão do ducto de Stensen [14] e a lesão do nervo facial, podemocorrer e se manifestar por meio de fístulas salivares e parestesia temporária ou definitiva,dependendo da gravidade da lesão [7]. Além disso, a retirada excessiva de gordura durante oprocedimentodeBichectomiapodeacarretarnanecessidadedepreenchimentofacialcomenxertode gordura [15,16]. Assim, é de grande importância que durante o procedimento remova-se
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cuidadosamente a gordura que se projeta, sem excesso de tração, e commovimentos delicados[6,7,15,16].Porfim,abichectomiadeveserrealizadademaneiracuidadosa,afimdeseevitaralesãodonervofacialoudeoutrasestruturasadjacentes[7,15,16].
Conclusão
A bichectomia é um procedimento cirúrgico relativamente simples e rápido, indicado comfinalidade estética e/ou funcional. Contudo, o cirurgião responsável deve possuir experiência comcirurgiamaxilofacialeorientaropacientea respeitodas reaisexpectativasquantoà realizaçãodoprocedimento,alémdepossíveiscomplicações.
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