biblioteca virtual en salud de honduras - portada unah · 2014. 11. 17. · escolares de primaria...

EDITORIALLa escuela un espacio saludable

TEMA CENTRAL

Acoso escolar en estudiantes de educación primaria y secundaria de Tegucigalpa. Dr. German L. Zavala. Daniel A. Sandoval V., María F. Calderón S., Valerie Claros M., Caroll F. Valeriano B., Gina M. Velásquez G., Elena M. Lazo L, Heidy M. Vásquez E.

ARTÍCULOS ORIGINALES

Evaluación de historias clínicas elaboradas en salas de hospitalización de Medicina Interna del Hospital Escuela. Dr. José Ángel Sánchez N, Alejandra M. Zúniga Cruz, Socorro M. Palma G., Karen M. Fernández B., José R. Rubio B., Erick A. Landa P

Trastornos hipertensivos del embarazo en la sala de Labor y Parto del Hospital Escuela.Alejandro Enrique Bojórquez Gutiérrez, Bryan Alexander Borjas Rodríguez, Carolina María Perdomo Zelaya, Eduardo Enrique Muñoz García, Lucía de la María Lara Salgado, Miriam Raquel Wong Aguilar, Dr. Marel de Jesús Castellanos

ARTÍCULOS DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Ácido fólico y su relación con malformaciones por defectos de cierre del tubo neural. Andrea Gutiérrez, Manuel A. Zúniga, Arline I. Murillo, Rosa I. Taylor, Tania M. Bustillos, Luis F. López

CASOS CLÍNICOS Trombocitopenia familiar de plaquetas gigantes. Dra. Karen S. Fernández, Dra. Roxana Martínez Beckerat, Dra. Tania Soledad Licona Rivera

Síndrome neuroléptico maligno. Dra. Cecilia Carias, Dra. Elsee Durón

GALERIA BIOGRÁFICADatos biográficos de la Msc. Elia B. Pineda Dr. Jorge Haddad

INFORMACIÓN GENERALBiblioteca Médica Nacional y el fomento a la lectura

DIRECTRICES DE PUBLICACIONES CIENTÍFICAS • Preparación y envío de manuscritos a revistas biomédicas• Guía para elaborar referencias bibliográficas• Instrucciones para los autores

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LA ESCUELA UN ESPACIO SALUDABLE

7Rev Fac Cienc Méd Enero - Junio 2013

La promoción para la salud plantea condiciones y requisitos para el bienestar de las personas: paz, vivienda, edu-cación, alimentación, renta, ecosistema estable, recursos sostenibles, justicia social y equidad; de estos abordare-mos la paz y la educación, necesarios para generar una cultura de salud en lugar de enfermedad y muerte.

La escuela como institución del sistema educativo, es recurso valioso para la formación de nuevas generaciones. La educación como proceso para la transmisión y producción de cultura, es básica para el desarrollo histórico - social del hombre, y es el camino que han seguido los países para alcanzar mejores condiciones de vida en sus respectivas poblaciones.Por siglos a la escuela también se le ha llamado “templo del saber”, pilar base para la formación integral. Millo-nes de niños y jóvenes en todo el orbe acuden cada año a sus aulas para ser formados de acuerdo a las políticas educativas de las diferentes naciones, es por eso que la escuela se convierte en espacio que integra diversos com-portamientos en un contexto socio-cultural cambiante junto a la dinámica de la sociedad y al mundo entero.

El ambiente escolar está constituido por las estructuras físicas: edificio, aulas, laboratorios, huerto, áreas de activi-dad física y recreativa, así como por la presencia de los educadores y la concurrencia de los alumnos. Cuando encontramos niños que rehúyen asistir a su centro educativo, habrá que preguntarse ¿qué está sucediendo? A veces un profesor regañón impone una disciplina arbitraria que desmotiva a los escolares; puede tratarse también de un edificio derruido e insalubre que vuelve tedioso el trabajo en el aula, pero lo más frecuente y nos referiremos con algún detenimiento al tema, se trata del maltrato que son objeto muchos escolares por parte de sus compañe-ros, fenómeno que ha aumentado en el transcurso del tiempo.

En la última década ha tenido un crecimiento excesivo en los centros educativos, se habla del “Bullying” hecho que se concibe como acoso o violencia escolar en cualquier aspecto de la vida del alumno dentro o fuera del centro escolar, citando a D. Olwuens, “Un estudiante es acosado o victimizado cuando está expuesto de manera repeti-tiva a acciones negativas por parte de uno más estudiantes, sin poder defenderse.”

Muchos de los niños y jóvenes agresores provienen de hogares desintegrados, con problemas de violencia intrafa-miliar, padres sobreprotectores y estilos de crianza que influyen a que realicen agresiones físicas, verbales, gestuales u otro daño que hiera e incomode a otra persona, en este caso compañero de aula de clases; sin embargo la víctima del bullying muestra una actitud insegura de sí misma, sensible, nerviosa, alejada de la realidad, repri-mida, extraviada, asustada, en algunos casos puede presentar: diarrea, incontinencia urinaria, así como bajo rendi-miento académico y ausentismo escolar, esto conlleva a desarrollar futuros desajustes emocionales, llegando a la idea del suicidio.

EDITORIAL

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En Honduras el bullying ha crecido grandemente en los centros educativos, teniendo un estimado de 59% de alumnos agresores, encontrando una prevalencia de 36% según señala el estudio central de esta edición. Surgen preocupaciones ante estos hallazgos en relación a las consecuencias que trae consigo la violencia escolar no sola-mente en la victima sino también en el agresor y el observador de las acciones negativas; ante esto se debe buscar soluciones, escogiendo alternativas de acción para romper el círculo de violencia en las aulas de clases, patios de recreo, pasillos, canchas u otro lugar dentro del centro educativo.

El bullying efectivamente, es un tema relevante y actualmente es un problema de salud pública que hay que abor-dar de forma integral, donde padres de familia, autoridades educativas, Secretaría de Salud a través de la oficina de Salud mental, Derechos Humanos, desarrollen en forma conjunta programas de acción tendientes a disminuir esta problemática, que sí no le prestamos la atención debida la escuela dejaría de ser un espacio saludable.

En nuestro país existen escasos estudios científicos publicados que aborden este problema; por ello nos satisface que el Dr. German Zavala, con un grupo de colaboradores, haya emprendido la difícil tarea de estudiar “La violen-cia escolar” y nos muestren sus resultados en las páginas de esta Revista. El Consejo Editorial se congratula por este aporte, mismo que servirá a las autoridades educativas para que den seguimiento a este problema.

Consejo Editorial de la Revista

de la Facultad de Ciencias Médicas

RESUMEN

Acoso escolar es un continuo y deliberado uso de violencia que recibe un niño por parte de otro u otros, que se comportan cruelmente con él, a fin de someter-lo, apocarlo, asustarlo, amenazarlo y que atentan contra su dignidad. Objetivo: Establecer los tipos de violencia escolar que sufren los estudiantes de educa-ción primaria y secundaria del Instituto Cultura Nacio-nal, Tegucigalpa, Honduras Mayo, 2011. Métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, la población fue de 504 estudiantes de diferentes edades y niveles escolares, con una muestra de 226 alumnos; el sistema de muestreo fue estratificado por grados escolares de primaria 4º, 5º y 6º y secundario de dife-rentes carreras. La unidad de análisis fue seleccionada en forma aleatoria.

Para la recolección de datos se elaboró un instrumento organizado y estructurado con datos generales y los propios de la violencia escolar. Se utilizó una variación del “Test de Cisneros” que mide violencia escolar (fiabilidad de 0.96), se capacitó a los investigadores para la recolección de la información. Resultados: La prevalencia de violencia escolar fue 36% (81), el tipo de violencia enfrentada por los escolares fue: verbal 68(84%), psicológica 59(73%), física 57(70%), econó-mica 39(48%), social 25(31%); predominó en el sexo masculino 47(42%); la violencia según rangos de edad de los escolares afectados ocurrió en; de 8 a 10 años 7(64%), de 11 a 13 22(51%) y en mayores de 17 años 19(25%); las consecuencias emocionales en las vícti-mas de violencia fueron: tristeza 17(7%), llanto 11(5%), sin deseo de asistir a clase 6(3%); 78 (47%) de los niños estudiados han observado actos de violencia escolar; 133 (59%) se perciben como agresores; el área física de la escuela donde ocurrió la agresión son aulas de clases 37(16%) y cancha deportiva 20(9%).

*Profesor Titular, Departamento de Salud Pública, UNAH.+Estudiantes de V año de la Carrera de Medicina, UNAH.

Conclusión: La violencia escolar está presente en la población estudiantil, cuyo ámbito de expresión es el colegio, con participación de estudiantes de ambos sexos y diferentes edades, impactando emocionalmen-te a quienes la sufren.

Palabras clave: Acoso escolar, violencia, maltrato a los niños, prevalencia, tipos de violencia.

ABSTRACT

School bullying is a continuous and deliberate use of violence that a child receives from one or more of his kind, who behave in a cruel manner toward him or her, with the purpose of subduing, belittling, frighten or threaten them, attempting with their dignity. Objecti-ve: to determine the types of school violence that primary and secondary students in the National Cultu-re Institute of Tegucigalpa, Honduras, May 2011. Method: a cross-sectional descriptive study was designed, the universe were 504 students from diffe-rent age groups and school levels; the sample were 226 students, stratified by grades, 4º, 5º y 6º in the primary level and by the carrier orientation in the secondary level. The analysis units were randomly selected. Data was collected using a structured questionnaire which includes general data and specific information about the school violence. The Cisneros test for bullying was used which has a high reliability (0.96); the researchers were trained for the data recollection. Results: the prevalence of school violence was 81, (36%) the type of violence confronted by the students was: verbal 68 (84%), psychological 59 (73%), physical 57 (70%), economical 39 (48%),social 25 (31%); it was more frequent in the masculine group 25 (42%); violence by age of the affected students: in the 8-10 group 7 (64%), 22 (51%) in the 11- 13 year old group and 19 (25%) in the 17 years and over group; the emotional consequen-ces in the violence victims were: sadness 17 (7%),

VIOLENCIA ESCOLAR EN ESTUDIANTES DE EDUCACIÓN PRIMARIA Y SECUNDARIA DEL INSTITUTO CULTURA NACIONAL DE TEGUCIGALPA

Bullying in elementary school and high school in the National Culture Institute of TegucigalpaGerman L. Zavala*, Daniel A. Sandoval V., María F. Calderón S., Valerie Claros M., Caroll F. Valeriano B., Gina M. Velásquez G., Elena M. Lazo L, Heidy M. Vásquez E .



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crying 11 (5%), without desire to attend school 6 (3%); 78(47%) of the children studied has observed or witnessed school violence acts; 133 (59%) of the students perceived themselves as aggressors; the physical area in the school were the violence occurred in classrooms 37 (16%) and sport area 20 (9%).

Conclusion: School violence is present in the student population, it occurs in the school spaces, with partici-pation of pupils of both sexes and of different age groups, and it has an emotional impact on those that suffer it.

Keywords: Bullying, violence, child abuse, prevalen-ce, type of violence.

INTRODUCCIÓN

El fenómeno de la violencia ha aumentado en los últimos tiempos, afecta diferentes etapas de la vida de las personas, En los últimos años también se ha obser-vado violencia ligada al género, al hostigamiento y acoso laboral “mobbing” y al maltrato entre pares “bullying”.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), define la violencia como el uso deliberado de fuerza física o el poder, ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona, grupo o comunidad, que cause o tenga muchas probabilidades de producir lesiones, muerte, daño psicológico, trastornos de muerte, del desarrollo o privaciones . En 1996 esta Organización declara que la violencia se considere uno de los principales problemas de salud pública en el mundo .

El programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), afirma que Centroamérica concentra los países con mayor violencia. Honduras fue en 2012 el país con más asesinatos a nivel mundial, con 82 por cada 100.000 habitantes, contra un promedio mundial de 6,5 homicidios .

La violencia por su propia naturaleza es destructiva y asusta por su irracionalidad; impacta no sólo a quien la sufre, sino también a quien la presencia . Aunque el concepto de violencia es como el de agresividad, muy difícil de definir , no todos los autores coinciden, los términos agresión y violencia se utilizan para signifi-car una conducta, cuya actualización se dirigen las

tendencias impulsivas o sea se ha cometido una agre-sión, se ha practicado violencia .

Enfocar el tema de la violencia supone, hacer referen-cia a múltiples y complejos determinantes de la misma, como los factores históricos, comunitarios, institucio-nales, familiares e individuales . Dentro de este contexto que se señala se puede visualizar un fenóme-no particular que es la violencia en las escuelas.

El problema de la violencia escolar se ha caracterizado recientemente por ser un fenómeno oculto, que a pesar de haber estado presente en las relaciones entre los menores en los centros educativos y fuera de los mismos, no había generado estudios, reflexiones, reac-ciones, en el ámbito académico ni en instancias oficia-les. De hecho, muchos de los actos de acoso escolar fueron y siguen siendo considerados parte integrante de la experiencia escolar, inherente a la dinámica propia del ámbito escolar, como una lección más de la escuela en que el menor tiene que aprender a; resistir, defenderse, hacerse respetar e incluso devolver el golpe .

Con frecuencia la violencia en la escuela se asocia a situaciones como indisciplina, robos, peleas, destruc-ción de material y de la infraestructura de instituciones educativas, sin embargo existen otras formas de violencia , que incluyen otros hechos, no siempre tan explícitos y se describen como; “comportamientos propios de la infancia”, “cosas de niños en las que no hay que meterse”, “siempre han ocurrido” y, además, “ayudan a fortalecer” el carácter del joven. Hay quien afirma que una dosis de agresividad entre los escolares es necesaria para formar adultos capaces de moverse en el mundo tal cual es .

Sin embargo, el interés de los investigadores en este tema comienza aproximadamente en los años 70 con estudios tendentes a evaluar este tipo de comporta-miento violento , Olweus fue pionero en el estudio de bullying o acoso escolar (1973), después que publicara su libro sobre “agresión en la escuela” y los estudios longitudinales realizados posteriormente por el mismo Olweus y por otros investigadores, surgió la preocupa-ción por conocer el problema en otros países .

El término “bullying”, no procede del término inglés “BULL” (toro) sino del vocablo holandés “boel” que



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significa “amante” pero en un sentido peyorativo ya que se aplicaba a los proxenetas. El término bullyinges un anglicismo, que se traduce como “matonismo” (bully significa matón y, to bully, significa intimidar con gritos, amenazas y maltratar a los débiles) .

Existen diferencias en cuanto al uso y comprensión del término bullying, partiendo de la evolución histórica del concepto y la dificultad de traducir la palabra inglesa bully a otros idiomas, para el caso distintas palabras sugieren diferentes interpretaciones en distin-tos países. Así, el termino japonés “ijime” tiene conno-taciones menos violentas y pone de manifiesto una mayor relevancia social o los términos italianos “pre-potenza” o “violenza” implican una conducta muy relacionada con la violencia física dejando a un lado la violencia verbal y la exclusión social .

A principios del 2001 se realizó la Primera Conferen-cia Europea sobre Violencia Escolar, organizada por el colegio Goldsmiths de la Universidad de Londres, aborda principalmente el tema de la intimidación en el contexto escolar . La relevancia que tiene la convi-vencia y la violencia en la educación a nivel mundial, se refleja en la declaración de la UNESCO (2007) del período 2001-2010 como la “Década Internacional por una Cultura de Paz y No-Violencia para los Niños del Mundo”. Entender los elementos clave que participan de este fenómeno será por tanto fundamental para un abordaje exitoso de una construcción positiva de la convivencia escolar .

Las manifestaciones de preocupación por las repercu-siones en el desarrollo de los niños por violencia se encuentran plasmadas en la Declaración de los Dere-chos del Niño (DDN) proclamada por las Naciones Unidas el 30 de noviembre de 1959. Los principios planteados en la DDN reflejan tanto la preocupación como la lucha contra la violencia escolar en cualquier parte del mundo y el respeto a la dignidad a la persona como base fundamental de todo estado de derecho .Existe evidencia que el problema del bullying ocurre a nivel de las escuelas y tiene consecuencias negativas a corto o largo plazo en los escolares, se considera mul-ticausal y por ciertas características se dificulta su estudio. Esas dificultades se observan cuando se trata de definir bullying, de tal manera, que la definición de

es de Olweus: “Un alumno es agredido o se convierte en victima cuando está expuesto de forma repetida y durante un tiempo, a acciones negativas que lleva a cabo otro alumno o varios de ellos” , el mismo autor retoma los conceptos de acciones negativas planteados por él en décadas anteriores pues estos no eran claros, definiendo que: “Se produce una acción negativa cuando alguien de forma intencionada, causa daño, hiere o incomoda a otra persona.

Se pueden cometer acciones negativas de palabra, por ejemplo con amenazas y burlas, tomar el pelo o poner motes. Comete una acción negativa quien golpea, empuja, da una patada, pellizca o impide el paso a otro mediante el contacto físico. También es posible llevar a cabo acciones negativas sin el uso de la palabra y sin el contacto físico, sino por ejemplo, mediante muecas, gestos obscenos, excluyendo de un grupo a alguien adrede, o negándose a cumplir los deseos de otra persona” (1998) y se enfatiza que estas acciones deben ocurrir repetidamente por un periodo de tiempo. Además resalta que debe de existir una relación de poder asimétrica en la que el alumno o alumna víctima no se defiende .

De acuerdo a lo anterior se han clasificado los tipos de acoso escolar como: verbal, físico, intimidaciones psicológicas, agresiones físicas, aislamiento social (especialmente manifiesto en la propagación de rumo-res descalificadores y humillantes que pretenden la exclusión y aislamiento del grupo) , también se dan casos de tipo racista o de acoso sexual. En los últimos años se están dando nuevas modalidades de acoso por la difusión de nuevas tecnologías llamado cyberbull-ying, que consiste en enviar mensajes de móvil o de correo electrónico anónimo, llamadas de teléfono anónimas en las cuales se hostiga y se amenaza a las víctimas .

Los participantes de la violencia escolar se pueden clasificar en cuatro categorías: agresor (bully), victi-ma, victima-agresor y el neutro o los testigos, especta-dores o bystanders (compañero no implicado en el fenómeno de acoso) . Es importante introducir un concepto complementario para comprender el fenóme-no de la violencia, se trata de aclarar que no solamente es necesario definir los elementos participantes sino la



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acción, por tanto se concibe la victimización como “conducta de persecución física o psicológica, o ambas, que realiza un alumno contra otro, al que elige como víctima de repetidos ataques”.

Derivado del concepto anterior los implicados en el bullying tienen características tales como: a) Las víctimas: son percibidas como inseguras, sensitivas, poco asertivas, físicamente más débiles, con pocas habilidades sociales, con pocos amigos y en general buenos alumnos. Como consecuencias del bullying presentan ansiedad, depresión, deseo de no ir a clases con ausentismo escolar y deterioro en el rendi-miento, presentan problemas de salud somática, dos a cuatro veces más que sus pares no victimizados. Si la victimización se prolonga, puede aparecer ideación suicida. En la adultez hay mayor desajuste psicosocial.

b) Los agresores o bulíes: son físicamente más fuertes que sus pares, dominantes, impulsivos, no siguen reglas, con baja tolerancia a la frustración, desafiantes ante la autoridad, con buena autoestima, tienen actitud hacia la violencia, esperan crear conflictos donde no los hay, no empatizan con el dolor de la víctima, ni se arrepienten de sus actos. Como consecuencia de su conducta, adquieren un patrón para relacionarse con sus pares, consiguiendo sus objetivos con esto, aumen-tando su estatus dentro del grupo que los refuerza. Al persistir, caen en otros desajustes sociales como vandalismo, mal rendimiento académico, uso de alco-hol, portación de armas y robos. Para los psiquiatras los bullies sufren principalmente trastornos de impul-sividad y de personalidad .

c) Los bully-victima: tienden a ser hiperactivos con dificultad para concentrarse, son impulsivos, de tal modo que devuelven el ataque, tienden a maltratar a niños menores o más débiles que ellos. Son los que han acusado más problemas de salud que las víctimas. Han tenido más problemas académicos que los agresores y mayor uso de tabaco y alcohol.

d) Los testigos, espectadores o bystanders: entre el 60 y 70% del universo restante son la audiencia del agresor, pueden ser alumnos modelos, que de alguna manera acaban interiorizando errores de atribución hacia la víctima o tienen miedo de acabar siendo las

víctimas, perdiendo popularidad al defenderle. El agre-sor se ve estimulado o inhibido por ellos .Esta forma de violencia puede generar repercusiones a corto, mediano y largo plazo en la victima, el agresor y los testigos.

Tanto las víctimas como los agresores presentan mayor riesgo de problemas de adaptación psicosocial y tienen mayores probabilidades de desarrollar en el futuro otras formas de violencia y conductas antisociales. Las víctimas pueden desarrollar trastornos psicosomáticos y psicosociales que incluyen exacerbación de enferme-dades crónicas, así como trastornos del sueño y conducta alimentaria, enuresis, auto o heteroagresivi-dad, disminución del rendimiento escolar y conductas de mayor riesgo. El riesgo de suicidio aumenta en los adolescentes, aun cuando no se haya diagnosticado o no presenten depresión mayor al tomar tal decisión. Estas repercusiones psicosociales además pueden ocasionar distintos grados de disfunción familiar .-Kim y Leventhal (2008) mencionado por Kathleen P. Allen, examinando la relación entre suicidio y violen-cia escolar, concluyen que el bullying no solamente interfiere con el proceso de desarrollo normal educati-vo sino también coloca al adolecente en un riesgo inne-cesario y adicional de ideación suicida o de realizar en forma concreta tal pensamiento .

Se han considerado algunos factores condicionantes para la presencia de bullying como: padres distantes, poco cálidos, sobreprotectores, violentos; familia poco cohesionadas, disfuncional; victimización entre hermanos e historias de violencia, castigos inconsis-tentes y físicos. Otros autores están asociando los estilos de crianza que se caracteriza por bajo control y supervisión familiar, desestructuración familiar, poca participación educativa de los padres . Olweus, en 1980, señaló tres factores en el ámbito familiar que a su juicio son decisivos para el desarrollo de modelos de agresión entre los alumnos: 1) actitud emotiva negativa de los padres, exponiendo socialmente a sus hijos, sin afecto ni dedicación; 2) la ausencia de límites y permisividad ante la conducta agresiva de su hijo y 3) uso del castigo físico y el maltrato emocional para afirmar su autoridad. En cuanto a los factores depen-dientes de la escuela, las condiciones de riesgo y protección que sobre ella influyen son múltiples y



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complejas. Se sabe que en aquellas instituciones que tienen bien establecidas formas de prevenir, denunciar y actuar eficazmente ante este fenómeno hay menos problemas y se abordan antes que se cronifiquen. Deben existir límites bien específico y una disciplina coherente, basada en el afecto y apoyo .

Otros factores a considerar son la edad (más frecuente entre entre los 10 y 14 años del sexo masculino), facto-res familiares, sobreprotección de los padres y el consumo de sustancias adictivas como tabaco, alcohol y otras drogas de abuso . El haber sufrido violencia en la niñez o ser testigo de la misma puede convertir al niño en un perpetrador de la violencia .

Como fenómeno complejo, la violencia escolar necesi-ta ser analizada tomando en consideración la interrela-ción entre los distintos niveles participantes que operan en y a través de ella. El modelo ecológico de Bronfenbrenner (1989), inserto dentro de la dinámicas relacionales de la escuela, guardan relación con el clima de los espacios de aprendizaje y convivencia, así como con aspectos del entorno y de políticas del esta-blecimiento educacional .

Una perspectiva que pretende superar el análisis indi-vidualista es el de la Psicología social, que explica o comprende el bullying como un fenómeno grupal e intergrupal. Desde esta perspectiva, se destaca el rol participativo que ocupan los espectadores o testigos de la agresión y las motivaciones de afiliación, pertenen-cia, estatus y poder que subyacen a las agresiones escolares . La perspectiva social-ecológica explica que la violen-cia escolar es un fenómeno en el cual se conjugan elementos de múltiples niveles de análisis; entre ellos, los niveles individuales, diádicos, grupales, sociales y culturales. Según este modelo permite integrar los comportamientos individuales, la dinámica de las interacciones sociales, como la formación de grupos, circunscritos en un contexto socio-cultural.Desde la perspectiva de la investigación social se enfa-tiza el papel socioemocional que juega el clima del aula. Se entiende por clima del aula la percepción de los alumnos y el profesor en referente a los aspectos del aula que influyen en la calidad de las relaciones y los aprendizajes.

La teoría del aprendizaje en bullying, pretende expli-car que la violencia escolar es un comportamiento aprendido más que un deseo de dominar a otro. El foco de atención se sitúa en el aprendizaje que los menores tienen en su contexto familiar y su relación con futuros patrones de comportamientos agresivos . La violen-cia escolar está presente en la población estudiantil, se convirtió en un problema de salud pública y se mani-fiesta de diversas formas, la más visible es el maltrato físico que por su expresión es la más evidente por lo que se planteó el siguiente objetivo: Establecer los tipos de violencia escolar que sufren los alumnos de educación primaria y secundaria del colegio Cultura Nacional, Tegucigalpa, Honduras, Mayo 2011.

MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo de corte transversal. La población de estudio fue 504 estudiantes de dife-rentes edades y de distintos niveles escolares. La muestra se calculó con fórmula en la cual se conoce el universo y fue de 226; para obtener la muestra por estrato se consideró cada grado escolar como sub grupo, posteriormente se dividió cada estrato por el total de alumnos y el resultado se multiplicó por el tamaño de muestra, la estratificación fue: nivel prima-rio 4º, 5º y 6º grado y del nivel secundario de las carre-ras: Ciclo Común, Bachillerato en Ciencias y Letras, Comercio, Computación, Administración de Empresas y Turismo. La unidad de análisis se seleccionó en forma aleatoria. Criterios de inclusión: todos los estudiantes que esta-ban presentes al momento del levantamiento de datos y que estaban de acuerdo en dar la información que se solicitaba.Criterios de exclusión: ausentismo escolar por un periodo de tres meses y estudiantes que se negaron a dar información.Para la recolección de datos se elaboró un cuestionario que contempló datos generales de los estudiantes y se utilizó una variación del “Test de Cisneros” que sirve para medir violencia escolar, con una fiabilidad de 0.96; se realizó la prueba piloto previo inicio de la recolección de datos. El psicólogo de la Institución capacitó a los investigadores para la utilización del Test, así como para entrevistar a los escolares.



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DISCUSIÓN

En este estudio se trata de comprender el problema de violencia escolar y su presencia en una institución educativa; indudablemente existe algún nivel de com-plicación, pues cuando se habla de situaciones violen-tas en ambientes escolares, se piensa en otros tipos de violencia como robos, peleas o daños al material insti-tucional.

El estudio de violencia escolar en alumnos de centros escolares es desigual en término de frecuencia. La prevalencia establecida en el estudio hondureño fue de 36%, comparado con otros estudios como el realizado por el Centro Nacional para la Estadística de la Educa-ción de EE. UU, la cual fue del 28%; un estudio en Suiza, revela que la prevalencia de bullying fue de 15% ; en Chile se considera que el 10% de los estu-diantes se han declarado víctimas de este problema; en España, en una muestra de 90 estudiantes la prevalen-cia fue de 3,3% ; otro estudio realizado en Toledo (España), la frecuencia de violencia fue de 16,9% y un estudio en Barcelona mostró la prevalencia de 10,7% . En estos estudios la prevalencia es menor al estudio hondureño, no obstante otros reportan preva-lencias mayores a los mismos. Un estudio realizado en Brasil en el 2005, el 40.5% de los estudiantes afirmaron estar relacionados con bull-ying . En las escuelas londinenses, se encontró un 55% de prevalencia , en Michoacán (México) se encontró 66,7% de violencia escolar ; estudios de mayor cobertura como el de Suecia, mostró un rango de prevalencia de 9%, hasta un 54% en Lituania ; en el estudio hondureño la prevalencia se encuentra en el rango del estudio mencionado.Para explicar la violencia escolar conviene tener en cuenta que la principal condición de riesgo de violen-cia no es el sexo como condición biológica, sino la identificación con el dominio de los demás, asociado al estereotipo masculino tradicional. Es importante considerar las diferencias cualitativas, pues la violen-cia en la mujer suele ser mucho más indirecta y está influida por presiones situacionales . En el estudio nacional se encontró diferencias en cuanto a sufrir violencia por su par, siendo mayor en el sexo masculi-no que en el femenino.

Algunos estudios reflejan datos variables pues la encuesta mundial que realizó la OMS sobre violencia y salud de estudiantes, Chile obtuvo diferencia por sexo siendo, mayor en masculinos con 50% y 42% para el femenino , sin embargo existen datos inconsistentes y contrarios como el estudio en la periferia de Madrid que el 47,1% eran hombres y 52,9% mujeres. Datos similares se encontraron en Helsinki, donde el 18% de mujeres y 12% de hombres sufrieron violencia; estas prevalencias son menores al estudio hondureño. Según estudios iniciales de Olweus, en población escolar, la frecuencia de violencia escolar se distribuía entre las edades de 8 a 16 años, de acuerdo al autor el porcentaje de alumnos agredidos desciende a medida que se hacen mayores , algunos estudios retrospec-tivos han mostrado que la violencia sufrida en la escue-la alcanza su máximo nivel en la adolescencia tempra-na, entre los 11 y13 años. Otros estudios realizados por el mismo autor señalan que el riesgo más elevado se encontró en el rango de 13-15 años ; un estudio realizado en Montevideo (Uruguay) mostró que la pelea se incrementó con la edad, llegando a una frecuencia que duplica en el grupo de mayor edad al de los más jóvenes; el estudio de Barcelona reveló que la violencia escolar disminu-yó con la edad . Otro estudio en Madrid mostró que habían sufrido acoso a los 13 años (32,4%), 14 años (35,3%), 15 años (20,6%) y 16 años (11,8%) . Un estudio en una comunidad valenciana el acoso entre los 12 y los 14 años alcanzó el 45%, sugiriendo que en la adolescencia temprana existe un riesgo superior de violencia esco-lar que en edades posteriores . En el estudio hondure-ño se encontró que predominó el acoso en el rango de edad de 8-10 años, en segundo lugar los niños en el rango de 11-13 años, datos similares a los menciona-dos por Olweus. Al analizar las variables sociales, como el estado civil de los padres, no se encontró significancia estadística. En general se considera que la estructura familiar juega un papel importante en el desarrollo del niño, el comportamiento depende del estilo de crianza, o el sistema de relaciones que se establezcan en el núcleo familiar, familia poco cohesionada o la existencia de violencia familiar por uno de los padres ,en el estudio hondureño se consideró la relación



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entre los padres, siendo significativa la prueba estadís-tica, esta variable debería merecer atención para investigaciones posteriores.Otra variable considerada fue la práctica religiosa, la cual se consideró como factor de protección y no de riesgo, no se encontró asociación estadística, los datos no son concluyentes, la bibliografía establece que la práctica de determinada religión con lleva desprecio o agresiones; en este estudio no se observó lo anterior.Relacionado con los hábitos tóxicos practicados por los estudiantes existe evidencia que confirma la asociación entre violencia escolar y el mayor uso de sustancias ilícitas, así como abandono escolar en los agresores, igualmente padecer violencia escolar se ha relacionado negativamente con el consumo de alcohol y tabaco. En un estudio realizado por Kalmiala-Heino et al, indicó que las víctimas de acoso tenían menor probabilidad de consumir alcohol en exceso que los alumnos que no lo sufrían, mientras que en los agreso-res se presentaba prevalencia superior. Un estudio realizado en Pelotas, Rio Grande do Sul, (Brasil), reportó que el 21,7% consumían alcohol, 7% fumaban y 3.4% usaban drogas ilegales. En otro estu-dio realizado en Madrid (España) se encontró que 34,4% fumaban, consumían bebidas alcohólicas y otras drogas. Otro estudio realizado en Perú, encontró que 55,2%fumaban y 24,7% consumían bebidas alco-hólicas, 13,1% usaban terokal y marihuana 7% . Los porcentajes en relación a los países mencionados son ligeramente menores en el estudio hondureño, no se encontró significación estadística, no obstante debe considerarse que es población estudian-til joven y el uso de drogas es motivo de preocupación, no solamente para la institución en particular sino para la familia y sociedad.El fenómeno de la violencia escolar está determinado por la interacción de tres actores en el contexto institu-cional: agresor, víctima y observador, presentando en algunas ocasiones más de uno de los roles . Desde la investigación clásica en bullying, la metáfora del trián-gulo implica una redefinición del concepto, desde una visión diádica a una tríadica, que incorpora el rol activo de los observadores, como una audiencia que admite y promueve la victimización .De la triangulación existente están en primer lugar los

agresores, en este estudio resultó el 59%; un estudio realizado en Chile en escolares de primeros años de básico se encontró que 16,5% eran agresores , en Cali, Colombia, 43,6% admitió haber agredido de diferentes formas a un compañero (a) ; otro estudio realizado en Perú, encontró una frecuencia de 24,3% . Los agresores generalmente son más fuertes que sus pares, dominantes e impulsivos , se caracte-rizan por su comportamiento agresivo, no sólo con los compañeros, sino a menudo también con los adultos, su forma de actuar es para obtención de algún benefi-cio con su comportamiento de acoso, estos pueden ser dinero, cigarrillos, etcétera de la víctima . Llama la atención que en el estudio hondureño el porcentaje de agresores es mayor que los encontrados en la literatura, dato que permite inferir que los modelos existentes a lo externo de la escuela son copiados o aprendidos y aplicados en el espacio vivencial de aprendizaje.El segundo elemento de la triangulación es la víctima o agredido que según algunos autores pueden ser clasi-ficados en: victima pasiva y activa; la primera general-mente se percibe como insegura, con una conducta pasiva y miedo ante la violencia. La victima activa, se caracteriza por presentar cierta disponibilidad a reac-cionar con conductas agresivas e irritantes. En el estu-dio hondureño no se logró establecer diferenciación entre victima activa o pasiva, sin embargo el 36% se consignó como víctima. En el estudio realizado en Chile se mostró un 20,5% de víctimas , mientras que en el estudio peruano se incrementó el 37,1% , en el estudio realizado en Michoacán (México), se encontró 38,2% , los resultados son similares a los encontrados en el estudio hondureño.El tercer elemento de esta triangulación se refiere a los espectadores, testigos o bystanders, quienes son la audiencia del agresor. En el estudio hondureño se encontró que 73% fueron observadores y en el de Chile se encontró 22,2% . En Finlandia se encontró que 6% de mujeres y 5% hombres eran observadores . No se encontraron datos porcentuales específicos en investi-gaciones realizadas sobre los observadores, sin embar-go coinciden teóricamente que ellos son muchos. Las consecuencias para los testigos son el valorar como respetable la agresión, el desensibilizarse ante el sufrimiento de otras personas y reforzar el individua-lismo . Esto se relaciona con el papel que juegan los 17

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observadores (cómplice activo o pasivo), sin dicha complicidad la violencia no podría producirse con la frecuencia e intensidad actual . Surge preocupación en relación a las consecuencias de la violencia escolar, la víctima crea mecanismos inmediatos que se tradu-cen en expresiones variables entre estudiantes; en este estudio las que se manifestaron fueron: sin deseo de asistir a clase, llanto y tristeza, asociado a esto, está el tipo de respuesta dada ante la situación de violencia por los escolares, aquí llama la atención que existe un 25% que responde de la misma manera a la agresión, a ellos se les llama bully-victimas; este tipo de niños generalmente presentan más problemas académicos que los agresores, los cuales tienen problemas de relación con sus pares y mayor uso de tabaco y alco-hol .Comprender la violencia escolar implica también com-prender la agresividad que ocurre a nivel de pares, es decir entre compañeros de grado o curso , en algunos casos deja huellas visibles corporalmente entre estas se identifican las lesiones causadas por patadas y empujo-nes; en este estudio aparecieron las mordidas. En el estudio nacional aparece con menor frecuencia el llamado matonismo que consiste en robo de objetos personales o de carácter escolar . Es importante señalar que en el estudio hondureño no surgió la ame-naza con armas, dato que apareció en los estudios: Defensor del Pueblo en España , Perú y del sur de Brasil .El bullying ocurre en distintos lugares de la institución educativa, los escenarios de agresión mencionados en la literatura son las aulas de clase, patio de recreo, pasi-llos, que son lugares comunes lugares de ataque, coin-cidentes con el estudio hondureño. No se encontró que fuera de la escuela ocurriera la violencia escolar, este dato establece diferencia con los estudios realizados en otros países .La violencia escolar debe de ser evaluada y tratada de forma global, por lo que se recomienda:A nivel curricular: • Desarrollar los ejes: vida, paz y valores• Promover una actitud anti-violencia en el salón de clase y ayudar a los niños y jóvenes a desarrollar habi-lidades para resolver conflictos.• Desarrollar un lenguaje y entendimiento común so-

bre violencia escolar, que sea compartida por directo-res, maestros, padres de familia y alumnos.• Crear una cultura que promueva y forme relaciones sanas.A los niños y jóvenes: • Romper el silencio: buena comunicación maes-tro-alumno, escuela-familia, familia-hijo, en este último, hablar con el padre, madre, tíos, amigos u otros responsables. • Tomar conciencia de informar a sus padres, familia-res y maestros, si son víctimas de abuso físico, psicoló-gico o sexual.• Ser conscientes de la importancia de mantener relaciones interpersonales cordiales, positivas y mutuamente satisfactorias entre iguales. A la familia:• Estar en contacto con personal de la escuela, infor-mándose acerca de las relaciones de su hijo con los demás.• Establecer normas y límites claros.• Educar para controlar las emociones y lograr mejores relaciones interpersonales.• Observar los comportamientos, estado de ánimo y los cambios en los hábitos de sus hijos.A los maestros:• Mostrar respeto por todos los alumnos, no mostrar favoritismo, evitar hablar mal de otros, etcétera.• Establecer reglas claras en las que no se tolere ningún tipo de agresión.• Mantener una relación cercana y de confianza con los alumnos.• Promover conductas pro-sociales.BIBLIOGRAFIA

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RESUMEN

La historia clínica es bastión en la práctica médica, debe ser elaborada de forma sistemática y evaluarse objetivamente. En el Hospital Escuela no existe un modelo único ni forma de evaluarla, debido a ello se realizó el presente estudio. Objetivo: Evaluar la estructura de la Historia Clínica (HC) elaborada por estudiantes de la Facultad de Ciencias Médicas. Méto-dos: Se realizó un estudio transversal descriptivo, mediante la revisión de 626 expedientes de pacientes de salas de Medicina Interna en el periodo del 13 de noviembre 2010 al 23 de febrero 2011, con la finalidad de analizar la estructura de las HC; estas se cotejaron con una HC modelo que fue el instrumento de trabajo, la estructura del modelo se basó en libros de textos y en el programa de la asignatura Introducción a la Clínica. El estudio se realizó en 3 etapas: validación del instru-mento en 12 expedientes, revalidación o ensayo preli-minar en 100 historias de 302 expedientes y fase final: evaluación de 100 historias de 312 expedientes.

Resultado: de las 100 historias evaluadas, 55 eran de pacientes mujeres, 31 de hombres y en 14 esta infor-mación no se consignó. Los datos generales fueron consignados en las 100 HC; al describir el síntoma principal se utilizó lenguaje técnico, presente en 91 HC, en 99 se encontraba descrita la historia de la enfer-medad actual aunque redactada en forma confusa, en 95 no se realizó en forma lógica y solamente en 9 HC se plasmó la evolución en forma coherente y lógica. El uso de parámetros semiológicos se describió en 99 HC dificultando el análisis de las mismas, uno de los pará-metros de importancia es el tratamiento recibido por el paciente, se describió en 29 historias y en 42 se consig-nó los atenuantes y precipitantes.

*Médico Internista, Hematología Oncológica, profesor de la Facultad de Ciencias Médicas, UNAH+Estudiante del VI año de la Carrera de Medicina. UNAH°Estudiante del V año de la Carrera de Medicina. UNAH▲Estudiantes en Internado Rotatorio UNAH

Las funciones orgánicas generales fueron muy bien descritas en 99 HC, agregándose en este apartado la descripción por órganos, aparatos y sistemas. Los ante-cedentes no patológicos y patológicos se describieron en 85 y 98 respectivamente. Uno de los apartados que debe consignarse es el examen físico y neurológico, estos se encontraban incompletos en todas las histo-rias, el diagnóstico se registró en 93 de estas, el pronóstico y el plan terapéutico no se mencionaron. Conclusión: La estructura de la HC elaborada por estu-diantes de la Facultad de Ciencias Médicas en salas de hospitalización de medicina interna es deficiente e incompleta.

Palabras clave: Registros médicos, evaluación, medi-cina interna, Hospital Escuela

ABSTRACT

The Medical History (MH) is essential in the medical practice and it should be systematically completed and objectively evaluated; in the Hospital Escuela there is not a single model or a method to evaluate the MH, for that reason this study was conducted. Objective: To evaluate the structure of Medical Histories taken by students of the Faculty of Medical Sciences. Method: A descriptive cross-section study was conducted to review 626 clinical charts of patients in the Internal Medicine wards of the Hospital Escuela during the period from November 13, 2010 through February 23, 2011. The purpose was to analyze the structure of the Medical History found in these charts, which were compared with a model of the MH based in textbooks and the program of the Introduction to the Clinic course. The study was performed in three stages: Vali-dation of the MH model or instrument in 12 charts; Revalidation or primary trial by reviewing 100 MH in 302 charts, and Final Stage or evaluation of 100 MH in 312 charts.

EVALUACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS ELABORADAS EN SALAS DE HOSPITALIZACIÓN DE MEDICINA INTERNA DEL

HOSPITAL ESCUELAEvaluation of medical history completed in Internal Medicine Wards in the Hospital EscuelaJosé Ángel Sánchez N*; Alejandra M. Zúniga Cruz+, Socorro M. Palma G. ºKaren M. Fernández B., José R. Rubio B. Erick A. Landa P.

EVALUACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS ELABORADAS EN SALAS DE HOSPITALIZACIÓN DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL ESCUELA

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Results: the report includes data from 100 MH obtai-ned in the final stage: 55 belong to women, 31 to men and in 14 the gender was not specified. The General Data was present in the 100 MH; the Chief Complaint was described using technical language in 91; the History of Present Illness was included in 99 of the charts, but the description was not clear, in 95 the chro-nological order was not apparent; the evolution was included in a logical and coherent manner only in 9. Semiological parameters were applied in 99 MH, but in a manner that did not facilitate the analysis; treat-ment, which is of great importance, was described in 29; the precipitating or attenuating factors were inclu-ded in 42. General Organic Functions were well described in 99, including the Systems Review. The Non Pathological and Pathological antecedents were mentioned in 85 and 98 charts respectively. The Physi-cal and Neurological Exams were incomplete and defi-cient in all charts; the Diagnosis was mentioned in 93, whereas the Prognosis and Therapeutic Plans were not established. Conclusion: The structure of the MH com-pleted by students of the Faculty of Medical Sciences in the internal medicine wards of Hospital Escuela is deficient and incomplete.

Keywords: Medical records, evaluation, internal medicine, Hospital Escuela.

INTRODUCCIÓN

Desde el inicio de la historia universal particularmente de la medicina, el interrogatorio y el examen físico han constituido una herramienta para establecer el diagnós-tico de las enfermedades y por ende el tratamiento y el pronóstico de las mismas.

Hipócrates hace más de dos mil años hizo énfasis en la evaluación clínica, estructuración y recopilación de la información médica del paciente, basado en la obser-vación y el razonamiento que los médicos griegos habían utilizado para resolver problemas de Salud Pública .

En el siglo XIX las escuelas europeas de medicina ganaron liderazgo mundial por el desarrollo de las técnicas semiológicas utilizadas y para inicios del siglo XX la Historia Clínica para cada paciente fue introdu-cida por los hermanos Mayo en el Hospital St. Mary’s en Rochester Minnesota , Estados Unidos de Norte-

américa, (actualmente Clínicas Mayo).

El desarrollo tecnológico en la segunda mitad del siglo XX ha hecho pensar que la HC puede ser reemplazada con el uso apropiado de la tecnología, sin embargo esta continúa siendo bastión de la práctica médica . Profesores como la Dra. Melanie Thomas de la Universidad de Carolina del Sur consideran que no existe mejor herramienta en el diagnóstico y ninguna tecnología hasta el momento es capaz de reemplazarla, ya sigue siendo un documento médico, legal, ético, económico y para investigación científica.

En Honduras la importancia que se ha dado al estudio de la HC es escasa; en revistas del país se encuentran tres artículos con respecto al tema, el Dr. Almendares y colaboradores estudiaron en 1978 las perspectivas y alternativas de la HC, analizaron expedientes de Medi-cina y Cirugía del Hospital General San Felipe y Asilo de Inválidos, concluyendo que se le da poca importan-cia. Ellos encontraron información incompleta y datos ilegibles para el soporte del diagnóstico, información neurológica, psiquiátrica y social escasa, recomendan-do que la HC debiera ser mejorada .

En 1995 el Dr. Fernández y colaboradores analizaron los problemas de enseñanza de Semiología en la Facultad de Ciencias Médicas (FCM) de la Universi-dad Nacional Autónoma de Honduras (UNAH), deter-minaron una serie de problemas a nivel docente, estu-diantil y del sistema de enseñanza como: sobrepobla-ción estudiantil, falta de espacio físico y de formación pedagógica en los docentes . Este estudio destacó que la formación clínica del estudiante en la carrera de medicina inicia con la cátedra de Semiología Médica, impartida en el cuarto año, es responsabilidad del Departamento de Medicina Interna proporcionar las herramientas básicas para introducir al estudiante a la práctica clínica.

En 2005 otro estudio del Dr. Fernández y colaborado-res titulado, Observación del Modelo de HC en los Servicios Hospitalarios de la Secretaría de Salud de Honduras, comparó la HC académica con la que se utiliza en los hospitales nacionales (Hospital General San Felipe, Hospital Escuela, Instituto Nacional del Tórax) encontrando diferencias entre ambos modelos, lo que refleja un fenómeno de disociación docen-te-asistencial en los hospitales de enseñanza, debido


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a la falta de monitoría y evaluación en la producción de información clínica .

Una HC completa debe describir la situación real de la enfermedad del paciente a través de los siguientes apartados: Datos generales que identifiquen completa-mente al paciente, síntoma principal, historia de la enfermedad actual que oriente hacia el proceso fisiopa-tológico en curso, funciones orgánicas generales antes y durante la enfermedad, antecedentes no patológicos (nacimiento, desarrollo físico y mental, vida sexual y laboral, ambiente físico, hábitos, dieta), inmunológi-cos y gineco-obstétricos; antecedentes patológicos (enfermedad de la niñez y del adulto) hospitalarios, traumáticos y quirúrgicos, alérgicos, antecedentes familiares con sus grados de consanguinidad; interro-gatorio por órganos, aparatos y sistemas, examen físico sistemático y detallado de la apariencia general, signos vitales, medidas antropométricas y examen físico por regiones utilizando las técnicas de inspec-ción, palpación, percusión, auscultación, comparación, mensuración y examen neurológico .

La realización apropiada de la HC llevará a mejorar los diagnósticos clínicos, plantear intervenciones diagnós-ticas y terapéuticas de una manera racional, que conlle-ve a disminuir los costos de atención, la mejora en la educación e investigación en salud.

En la FCM-UNAH no existen revisiones sistemáticas de la HC, como menciona el Dr. Fernández, la princi-pal barrera para adquirir las destrezas la constituyen los docentes .

Debido a que no existen evaluaciones continuas de la HC se llevó a cabo esta investigación con la intención de evaluar las HC utilizadas en el Hospital Escuela.

MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal descriptivo para evaluar la estructura de la HC utilizada en las salas de hospitalización de Medicina Interna del Hospital Escuela, realizadas por estudiantes de la carrera de medicina de la FCM-UNAH en el período comprendi-do del 13 de noviembre de 2010 al 23 de febrero 2011. Para tal fin se diseñó una HC modelo como instrumen-to de trabajo, se levantó censo de los expedientes revi-sados y se recolectaron los datos de las historias clíni-

cas a ser evaluadas.

El modelo de HC utilizado se basó en el programa de contenidos de Introducción a la Clínica I y II , se cotejó y complementó con textos de Semiología . Se elaboró listado sistemático de expedientes revisa-dos para la obtención del censo final y evitar repeti-ciones; la información incluida en la matriz de datos fue: historia clínica presente o ausente, legible o ilegi-ble, número de expediente, fecha y hora de revisión, fecha y hora de ingreso y sala de hospitalización.

Los datos de la HC se cotejaron con la HC modelo, en la que se describen los apartados evaluados con sus respectivas subdivisiones: Datos generales y/o demo-gráficos, síntoma principal, historia de enfermedad actual, funciones orgánicas generales, interrogatorio por órganos, aparatos y sistemas, antecedentes no patológicos y patológicos, examen físico, examen neurológico, diagnóstico clínico, pronóstico y plan terapéutico.

El estudio se llevó a cabo en tres etapas: la primera consistió en la validación del instrumento, para esta se seleccionaron 12 expedientes con historia clínica, la segunda etapa fue la revalidación donde se evaluaron 100 HC de 302 expedientes elegidos al azar, con el objetivo de probar que el instrumento fuera funcional, completo y fácil de llenar y en la última etapa se revi-saron 101 HC de 312 expedientes escogidos al azar.

Para el proceso de revisión en sala se solicitaron los expedientes de pacientes hospitalizados en ese momento, cada historia clínica fue revisada y cotejada con el modelo de HC previamente diseñado.

Los criterios de inclusión: Expediente clínico de paciente hospitalizado, de primer ingreso, paciente con más de 48 horas de hospitalización e HC legible. Los criterios de exclusión: HC de urgencia utilizada en medicina interna e HC ilegible.

En la fase final se encontraron 101 HC de las cuales 1 era ilegible por lo que se excluye de los presentes resultados. Los datos fueron procesados en Excel, la descripción de resultados se realizó en base a frecuen-cias y porcentajes.


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sión sexual. No hay detalles de la dieta, perdiéndose información del impacto de la condición nutricional en el proceso patológico del paciente o viceversa en enfermedades como el cáncer, diabetes mellitus u otras.Los antecedentes familiares se registran en forma incompleta; teniendo en cuenta grados de consanguini-dad para síndromes como el de Li–Fraumeni que fueron descritos en el interrogatorio de antecedentes familiares, siendo esta información importante para el estudio y comprensión del rol de la herencia en el desa-rrollo del cáncer , anemia de células falciformes, hemofilia o enfermedades sistémicas inmunológicas. En las enfermedades crónicas y/o degenerativas el correcto interrogatorio de los antecedentes familiares podría dar indicios para la investigación epidemiológi-ca y científica en el país , al no realizarse este interro-gatorio se pierde información de importancia, por ejemplo desconocemos la relación de la genética en enfermedades como la diabetes mellitus, enfermeda-des cardiovasculares o enfermedades neurológicas degenerativas.Uno de los problemas relevantes es la deficiencia en la realización del examen físico, este es fundamental para detectar signos que orienten al diagnóstico de manera objetiva, los estudiantes no ponen en práctica las técnicas semiológicas en forma sistemática, por ejem-plo Rai, en 1975 creó una clasificación para la Leuce-mia Linfocítica Crónica ahora conocida como “Clasi-ficación de Rai” haciendo énfasis en el examen físico, siendo este fundamental para dar valores pronósti-cos .Después de evaluar la información contenida en las historias cabe la pregunta ¿Cómo es posible establecer diagnósticos clínicos basados en datos cualitativos y cuantitativos incompletos?, como menciona el Dr. Membreño en su artículo “El difícil arte de enseñar cirugía”, el diagnóstico se basa en primer lugar en una buena y completa HC pero sobre todo orientada, de manera que no es posible establecer un diagnóstico apropiado sin una HC apropiada .Es obligación de catedráticos de las asignaturas Intro-ducción a la Clínica I y II asegurarse que el estudiante desarrolle las habilidades y destrezas para elaborar una HC completa.

La anamnesis en general es descrita de manera incom-pleta omitiendo datos que son relevantes al momento de establecer el diagnóstico.Los datos generales de acuerdo a la evaluación estaban incompletos, lo que dificulta identificar plenamente al paciente. La dirección domiciliar del paciente es de importancia en aspectos epidemiológicos, en enferme-dades infectocontagiosas como el VIH/SIDA o enfer-medades malignas para el seguimiento y control. El nombre de la persona que realiza la HC estuvo presen-te en el 53%, sin mencionar el grado académico, este debe estar presente siempre con la intención de evaluar las competencias y habilidades del personal de salud.El síntoma principal es difícil de evaluar por sí mismo, ya que no existe manera científica de hacerlo, por lo que sería apropiado realizar un consenso de profesores de la asignatura Introducción a la Clínica para aplicar parámetros objetivos de sensibilidad, valor predictivo positivo o negativo de este síntoma . La descripción de la HEA se consignó en forma confu-sa, no sigue un orden lógico en el tiempo y con ausen-cia en la mayor parte de la evolución de los síntomas lo que dificulta la interpretación de la información. En la HEA debe enfatizarse la descripción clara de la crono-logía, evolución, aplicación de características clínicas inherentes a los síntomas y signos, tratamientos recibi-dos, condiciones precipitantes, atenuantes y exacer-bantes, así como en la ausencia de ciertos síntomas y signos “negativos” que podrían orientar hacia la epide-miología, fisiopatología o etiología del proceso actual del paciente.Las FOG fueron las mejores descritas en las HC, sin embargo estas deben ser revisadas y evaluadas, consi-derando la repercusión que la enfermedad actual causa sobre estos o viceversa. El IOAS se hace de manera mecánica e incompleta sin seguir un patrón lógico o analítico, constituyéndose en prolongación de la HEA, debería aplicarse después de completar toda la anamnesis y previo al examen físico con la intención de encontrar complicaciones ocultas de la patología actual del paciente o descubrir otros procesos que podrían estar presentes en el mismo.No se da importancia a los antecedentes no patológicos relacionados; al nacimiento, vida o preferencia sexual para descubrir enfermedades, ejemplo las de transmi-


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Al no capacitar al estudiante de manera adecuada su desempeño en años posteriores se verá afectado, por esto es imprescindible revisar los programas de estas asignaturas.Cada día de retraso en el diagnóstico representa 2,465.00 lempiras diarios por paciente en el área médico quirúrgico del HE, (datos para el 2010) , de modo que la falta de diagnóstico clínico pertinente llevará a que el paciente permanezca hospitalizado más tiempo del que debería, llevando también a practi-car exámenes innecesarios que representan un costo inadmisible en un sistema de salud económicamente deficiente. Es necesario realizar HC de calidad tanto con fines científicos, asistenciales y administrativos, pues se convierte en instrumento de investigación clínica, asimismo con diagnósticos pertinentes se redu-cen los días hospitalarios por paciente, lo que a su vez bajan los costos, logrando un ahorro económico por parte de la Secretaría de Salud en beneficio de otros pacientes.Como apunta el Dr. Almendares y colaboradores la HC debe ser mejorada para cumplir los fines científi-cos, legales, éticos y de investigación inherentes a esta, sí la HC es el bastión de la práctica médica no podemos progresar en la ciencia médica si no mejoramos la misma.

Conclusión:La HC elaborada por estudiantes de la FCM-UNAH en salas de hospitalización de Medicina Interna del Hos-pital Escuela es incompleta, situación que conlleva al establecimiento de diagnósticos sin el fundamento adecuado. La falta de diagnóstico pertinente podría llevar a que el paciente permanezca hospitalizado más tiempo del necesario practicándole exámenes, procedi-mientos y estudios innecesarios o inadecuados, reper-cutiendo en mayor costo para los hospitales, para los pacientes, familiares y sociedad en general.

Recomendaciones:Establecer un sistema de evaluación de la HC en el Hospital Escuela, basado en el instrumento desarrolla-do en esta investigación. Revisar los contenidos del programa de asignatura Introducción a la Clínica, con énfasis en su metodolo-gía, papel del educando, del facilitador y sistema de evaluación.

Revisar los contenidos del programa de asignatura Introducción a la Clínica, con énfasis en su metodolo-gía, papel del educando, del facilitador y sistema de evaluación.

Establecer un sistema de revisión sistemática de las HC elaboradas en el principal centro hospitalario de Honduras.

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RESUMEN

Los Trastornos Hipertensivos del Embarazo (THE) se caracterizan por presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg o diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Representan la segunda causa de mortalidad materna en Honduras y provocan elevada morbimortalidad perinatal. Objetivo: Describir los datos clínico-epide-miológicos, evaluación, manejo y complicaciones materno-fetales de los trastornos hipertensivos del embarazo en el Hospital Escuela. Métodos: Estudio transversal, descriptivo, realizado del 16 de marzo al 26 de julio de 2010, se revisaron los expedientes clíni-cos de mujeres con diagnóstico de trastorno hipertensi-vo del embarazo, excluyendo los casos de hipertensión gestacional. Resultados: La prevalencia de los trastor-nos hipertensivos del embarazo es 7.8%, de estos 47% presentaron preeclampsia leve y 38% preeclampsia severa; se les realizó inducción y cesárea al 40% respectivamente. Se practicó cardiotocografía en reposo al 10.4% y prueba de provocación con oxitoci-na al 9%; se presentó crisis hipertensiva en el 35% de los casos. La principal complicación materna fue el Síndrome de HELLP y la principal complicación neonatal el Síndrome de Distrés Respiratorio (SDR), aproximadamente el 50% de los recién nacidos fueron pequeños para la edad gestacional. Se presentaron 8 muertes fetales, 11 muertes neonatales y una muerte materna.Conclusión: las mujeres con THE tienen el doble de riesgo de terminar su embarazo en cesárea comparado con las mujeres sin este trastorno. La mortalidad materna se asocia con eclampsia y Síndrome de HELLP (por sus siglas en inglés: H de hemolysis, EL de elevated liver enzymes y LP de low platelet count);

+Médico en Servicio Social de la Carrera de Medicina FCM UNAH - Licenciado en Bioquímica; Texas Christian University. Fort Worth, Texas, EEUU.*Médicos en Servicio Social de la Carrera de Medicina FCM- UNAH °Ginecoobstetra, Departamento de Ginecoobstetricia FCM- UNAH

la mortalidad perinatal con preeclampsia severa, APGAR menor a 7 al primer minuto, prematurez y restricción del crecimiento intrauterino.

Palabras Clave: Hipertensión inducida en el embara-zo, preeclampsia, eclampsia, cesárea.

ABSTRACT

The hypertensive disorders of pregnancy are characte-rized by systolic blood pressure above or equal to 140 mmHg or diastolic blood pressure above or equal to 90 mmHg. They represent the second cause of maternal mortality in Honduras and also cause high perinatal morbimortality. Objective: Describe the clinical-epi-demiological data, evaluation, treatment and mater-nal-fetal complications of the hypertensive disorders of pregnancy in the Hospital Escuela. Methods: A transverse descriptive study conducted between March 16 and July 26, 2010; data was collected through review of medical charts with diagnosis of hypertensi-ve disorders of pregnancy, cases of gestational hyper-tension were excluded. Results: The prevalence of the hypertensive disorders of pregnancy is 7.8%; 47% of the cases had mild preeclampsia and 38% severe pree-clampsia. Induction was practiced in 40% and cesa-rean section in 40%; the non-stress test in 10.4% and the oxytocin challenge test in 9%. There was a hyper-tensive crisis in 35% of the cases. The major maternal complication was the HELLP.Syndrome and the major neonatal complication was the Respiratory Distress Syndrome, approximately half of the newborns were small for their gestational age. There were a total of 8 fetal deaths, 11 neonatal deaths and one maternal death. Conclusion: Patients with hypertensive disorders of pregnancy have double the

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO EN LA SALA DE LABOR Y PARTO DEL HOSPITAL ESCUELA

Hypertensive Disorders of Pregnancy in the Labor and Delivery Ward of the Hospital Escuela

Alejandro Enrique Bojórquez Gutiérrez , Bryan Alexander Borjas Rodríguez, Carolina María Perdomo Zelaya, Eduardo Enrique Muñoz García, Lucía de la María Lara Salgado, Miriam Raquel Wong Aguilar*, Marel de Jesús Castellanos°.


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risk of having a cesarean section compared with women who do not present such disorder. Maternal mortality is more associated to eclampsia and HELLP Syndrome.Perinatal mortality is more associated to severe pree-clampsia, APGAR less than 7 at the first minute, prematurity and intrauterine growth restriction (IUGR).

Keywords:Hypertension,pregnancy-induced; pre-eclampsia, eclampsia, cesarean section.

INTRODUCCIÓN

En Honduras, los THE representan un problema de salud con elevada morbi-mortalidad materna y perina-tal. La principal causa de mortalidad materna en este país es la hemorragia (45%); seguido por trastornos hipertensivos (18%) y en tercer lugar las infecciones (12%) . Los THE son un conjunto de desórdenes que acontecen durante la gestación cuya característica en común es la presencia de hipertensión arterial, enten-diendo como tal una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mmHg o diastólica mayor o igual a 90 mmHg. Se clasifican en 6 categorías: preeclampsia leve, preeclampsia severa, eclampsia, Hipertensión Arterial Crónica (HAC), HAC más preeclampsia sobre agregada e hipertensión gestacional .

Existen factores de riesgo materno que indican la nece-sidad de realizar vigilancia cercana de la mujer emba-razada durante los controles prenatales y eventualmen-te practicar detecciones tempranas de THE, estos se relacionan con una variedad de factores genéticos, inmunológicos, raciales, sociales, ambientales y nutri-cionales , entre ellos se encuentran: ser primigesta, bajo nivel educativo, antecedente de preeclampsia en el embarazo anterior, historia familiar de preeclamp-sia, embarazo multifetal, obesidad, diabetes y otros, estos factores se deben detectar tempranamente para prevenir complicaciones. Algunos estudios mencionan medidas de prevención para no desarrollar THE, como tomar suplementos de calcio y antioxidantes, sin embargo no se ha demostrado su efectividad .El THE no detectado a tiempo lleva a la muerte; las complicaciones maternas por THE pueden afectar todos los sistemas y órganos, pudiéndose manifestar como hemorragia intracerebral, amaurosis, fallo car-

díaco congestivo, edema pulmonar, insuficiencia renal, coagulación intravascular diseminada, insufi-ciencia hepática y/o hemorragia hepática llegando a formar desde un hematoma subcapsular hasta una ruptura hepática. Se presentan con mayor incidencia en pacientes con enfermedad subyacente como diabe-tes, hipertensión arterial crónica o insuficiencia renal . La preeclampsia severa y la eclampsia se han asociado de manera directa a disfunción de órgano terminal, Síndrome de HELLP y finalmente la muer-te .

La preeclampsia-eclampsia aumenta la morbimortali-dad perinatal al condicionar una prematurez iatrogéni-ca y por el serio compromiso fetal derivado de la reducción del intercambio feto-materno a nivel del espacio intervelloso . En el recién nacido (RN) se puede encontrar SDR, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, hipertensión arterial precoz, síndrome metabólico, enfermedad crónica pulmonar, sepsis, retinopatía de prematuridad, hemorragia intra-ventricular, dificultad para el aprendizaje y muerte neonatal, entre otras .

La historia de preeclampsia aumenta el riesgo futuro de enfermedad cardiovascular . Se ha demostrado que los THE y la Restricción del Crecimiento Intraute-rino (RCIU) inciden también sobre la morbilidad en el niño y adulto, asociándose a enfermedades como diabetes, hipertensión arterial u obesidad .

El tratamiento definitivo para la preeclampsia-eclamp-sia es la extracción del feto y placenta, con previa valo-ración del cuadro clínico del bienestar fetal y de los recursos neonatales disponibles . El manejo de la paciente con preeclampsia-eclampsia se encamina a tres objetivos; 1) mantener la presión diastólica entre 90 y 100 mmHg ; 2) corregir la hipovolemia con soluciones cristaloides o coloidales, siendo éstas últimas la mejor opción y 3) prevenir o tratar las convulsiones con sulfato de magnesio . El sulfato de magnesio es el medicamento más usado para prevenir convulsiones . El objetivo de este estudio fue establecer las caracterís-ticas epidemiológicas de los THE en Honduras e iden-tificar las particularidades en la evaluación y manejo de embarazadas con THE, junto al impacto en la mor-bimortalidad materno-fetal en la sala de labor y parto


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Los datos recolectados de expediente clínico materno sobre la inducción/conducción fue realizada por el gineco-obstetra de turno en 119 (40%) de pacientes con THE, aplicando oxitocina en 78 (66%) casos. Con respecto a las pruebas de bienestar fetal, se realiza el examen sin estrés (NST) en 30 (10,4%) pacientes y la prueba de provocación con oxitocina (OCT) a 27 (9%) pacientes.

De las pacientes con THE, 104 (35%) presentaron crisis hipertensivas, el tratamiento que recibieron fue hidralazina, se incluyeron solamente las mujeres con diagnósticos de preeclampsia severa, HAC más pree-clampsia sobreagregada y eclampsia. Únicamente 35 (12%) pacientes recibieron corticoesteroides, de los cuales 14 (40%) recibieron el tratamiento completo que consistió en: dexametasona 6mg IM cada 12 horas por 2 días o betametasona 12 mg IM al día por dos días. Del 12% de las pacientes que recibieron corti-coesteroides, solamente 6 (17%) de RN desarrollaron SDR.

En la revisión de los expedientes del RN se detectaron 5 (42%) hijos de madres con eclampsia con una puntuación de APGAR menor a 7 en el primer minuto, indicando depresión moderada a severa. El 40% de los casos con APGAR menor a 7 presentaron complicacio-nes neonatales en comparación con el 6% de los casos con APGAR mayor o igual a 7 en el primer minuto.

Entre las pruebas de laboratorio que se le realizaron a las pacientes con THE están: proteinuria cualitati-va-cuantitativa y recuento plaquetario. De los 272 casos en que se realizó el recuento plaquetario, 46 (17%) reportaron recuento menor de 150,000/mm3 y de estos, el 54.3% se clasificaron como trombocitope-nia leve, 30.5% moderada y 15.2% severa. Se detectó trombocitopenia en el 50% en las pacientes con eclampsia, 19.5% con preeclampsia severa, 15% con HAC, 10.5% con HAC más preeclampsia sobre agre-gada y 5.7% en las pacientes con preeclampsia leve.

Del total de las embarazadas con THE, solamente el 12 (4%) tuvo complicaciones maternas, la más frecuente fue el Síndrome de HELLP que representó el 67% de los casos, seguida por insuficiencia renal en un caso (8.3%). Ocurrió una muerte materna, cuyo diagnósti-

co era eclampsia y Síndrome de HELLP. Del total de los RN de madres con THE, 33 (11%) tuvieron com-plicaciones neonatales, la más frecuente fue el SDR en 19 (58%), seguido de sepsis en 4 (12%), convulsiones 1 (3%) e ictericia 1 (3%); 80 (27%) RN fueron peque-ños para la edad gestacional y 19 (24%) de ellos tuvie-ron complicaciones neonatales. Del total de RN con madres con THE, 101 (34%) tuvieron un peso menor a 2,500 gramos.

En los 298 casos de mujeres con THE, hubo 19 muer-tes perinatales, de estas 8 fueron muertes fetales y 11 muertes neonatales; la preeclampsia severa fue el diag-nóstico materno más frecuente. Todos los neonatos muertos tuvieron APGAR menor de 7 al primer minuto, prematurez en el 82% y RCIU en el 73% de muertes neonatales.

DISCUSIÓN

Se encontró que la prevalencia de los THE en el Hospi-tal Escuela fue 7.8%, coincide con los estudios en los países desarrollados (5-8%) y subdesarrollados (5-15%) . Más del 75% de las pacientes con THE tenían entre 19 y 35 años de edad, similar a lo reportado en el Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) . Los estudios demuestran que la mayor incidencia de THE es en mujeres jóvenes en la tercera década de la vida . Se considera un factor de riesgo el ser primigesta, característica que se encon-tró aproximadamente en el 50% de las pacientes con THE . Otros factores de riesgo son el bajo nivel educativo, el antecedente de preeclampsia en el embarazo anterior, historia familiar de preclampsia, embarazo multifetal, obesidad y diabetes .

Según los criterios del Congreso Americano de Gine-cología y Obstetricia (ACOG) la proteinuria cuantitati-va debe realizarse en toda paciente, en caso de no contar con esta prueba, puede ser sustituida temporal-mente por la proteinuria cualitativa . La trombocito-penia ha sido propuesta por ACOG como un criterio diagnóstico de preeclampsia severa, también es utiliza-da para el diagnóstico de una de las complicaciones de la preeclampsia: el Síndrome de HELLP, ocurre en aproximadamente el 20% de las mujeres con pree-clampsia severa . Dato que coincide con este estu-


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dio, en el cual 24.5% de las pacientes con preeclampsia severa presentaron trombocitopenia. No se analizó información sobre las pruebas de función hepática y de proteinuria.

Los THE son patologías que obviamente comprometen el bienestar fetal, demostrado en 27% de los casos que presentaron RCIU . A la paciente con preeclampsia leve se le recomienda reposo en cama en decúbito lateral izquierdo, dieta hiperproteica, sedantes, pruebas de evaluación de bienestar fetal; cardiotocografía y/o Ultrasonografía (USG) y vigilancia estrecha de los movimientos fetales . El sulfato de magnesio es el medicamento más usado para prevenir convulsiones , se prefiere sobre medicamentos como fenitoina, diazepam y el coctel lítico (generalmente una mezcla de clorpromacina, prometazina y petidina), por ser el más efectivo y asociarse a menor frecuencia de depresión respiratoria, neumonía, ingresos a unidad de cuidados intensivos y a menor número de muertes maternas . Si una paciente con sulfato de magnesio convulsiona, se recu-rre a la mejor opción terapéutica: administrar 2g IV de sulfato de magnesio, aunque también se puede admi-nistrar lentamente 10 mg IV de diazepam .

Los antihipertensivos se usan únicamente en caso de crisis hipertensiva, definida como presión diastólica mayor o igual a 110 mmHg. Los medicamentos más utilizados para crisis hipertensivas en embarazadas incluyen hidralazina, labetalol y nifedipina . La HAC durante el embarazo se trata frecuentemente con alfametildopa. Los diuréticos se usan sólo si hay edema agudo de pulmón o insuficiencia renal aguda .

Todas las pacientes que presentaron crisis hipertensiva en esta investigación recibieron hidralazina. Más de la mitad de las pacientes con diagnóstico de eclampsia, preeclampsia severa e HAC más preeclampsia sobrea-gregada recibieron tratamiento con hidralazina, debido a que representan los tres THE que frecuentemente provocan crisis hipertensivas. El uso de esteroides para la prevención del SDR aún es controversial y no se ha comprobado , sin embargo, menos del 25% de los RN de madres que recibieron corticoesteroides pre-

sentaron SDR.

Terminar el embarazo vía cesárea no es la única manera de manejar los THE. La cesárea se realiza sólo si hay indicación obstétrica. No obstante, en Cuba la incidencia de cesáreas en pacientes con THE es 36.4% y de cesáreas en eclámpticas es 90%, ligera-mente menor que los datos del Hospital Escuela que es 40% y 92% respectivamente . Significa que en este hospital presentar un THE, específicamente eclampsia, posiblemente este termine en cesárea.

Los casos de THE que no se detectan a tiempo e inician tratamiento de manera tardía presentan graves conse-cuencias. La evolución natural de los THE incrementa la posibilidad de desarrollar múltiples complicaciones maternas; según la ACOG, el Síndrome de HELLP se presenta con mayor frecuencia, esta fue la complica-ción materna más registrada en el expediente clínico coincidiendo con el presente estudio.

La principal complicación neonatal secundaria a THE fue el SDR. Casi la mitad de los neonatos pequeños para la edad gestacional provenían de madres con preeclampsia severa, lo que confirma el criterio propuesto por ACOG, en que se incluye la RCIU como un criterio diagnóstico para preeclampsia seve-ra . La RCIU condicionó a que 1 de cada 4 de los neonatos pequeños para la edad gestacional presenta-ran algún tipo de complicación. Las pacientes con preeclampsia severa tuvieron mayor frecuencia de hijos con complicaciones neonatales, estudios han demostrado que las placentas de embarazos con pree-clampsia avanzada revelan numerosos infartos y estre-chamiento esclerótico de las arteriolas que ocasiona efectos perjudiciales en el feto que eventualmente lo llevan a la muerte .

Conclusiones:

El Hospital Escuela tiene una prevalencia de THE similar a los datos mundiales, de igual manera se reporta doble de porcentaje de cesárea en pacientes con THE en comparación a pacientes sin THE.Los factores que más se relacionan con mortalidad materna son; eclampsia, Síndrome de HELLP y pree-clampsia severa. APGAR menor a 7 al primer minuto, prematurez y RCIU en el RN son las condiciones que


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más inciden en la mortalidad perinatal.En Honduras los THE constituyen la segunda causa de mortalidad materna y elevan la mortalidad perinatal, por tanto es necesario definir estrategias para la detec-ción temprana, manejo oportuno y prevención de com-plicaciones materno-fetales.

AgradecimientosAgradecemos a los alumnos de V año de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, cursan-tes de la segunda y tercera pasantía de Ginecología y Obstetricia del año 2010 por su valioso aporte en la recolección de información.

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RESUMEN

En la presente revisión bibliográfica se hace referencia del ácido fólico, vitamina perteneciente al complejo B, cuya ingestión en etapa preconcepcional contribuye a la prevención de defectos congénitos y otros proble-mas relacionados con la salud del ser humano.El Ácido Fólico (AF) es necesario para la formación de proteínas estructurales y hemoglobina. La deficiencia de AF es la condición en que cuerpo carece de reser-vas adecuadas de vitamina B9. Durante toda la gesta-ción se debe ingerir AF, debido al continuo proceso de crecimiento y desarrollo del embrión y feto, donde el AF participa en la metilación del ADN, proceso imprescindible para la constante división y crecimien-to celular.El cierre de neuroporos del tubo neural ocurre antes que finalice el primer mes de embarazo. Cuando la mujer se da cuenta que está embarazada, las conse-cuencias de una dieta deficiente en AF ya habrán mos-trado sus consecuencias, provocando varias deforma-ciones congénitas denominadas malformaciones por Defectos de cierre del Tubo Neural (DTN).La ingesta de AF debe recomendarse en toda la vida reproductiva de la mujer (pubertad-antes de menopau-sia), esto evita el aumento de la homocisteína; produc-tor importante de DTN.

Palabras clave: Ácido fólico, metabolismo, embriolo-gía, tubo neural, homocisteína.

ABSTRACT

This bibliographical review refers to folic acid, a vitamin that pertains to the B complex group; its intake during the pre-conceptual phase contributes to the prevention of congenital defects and other problems related to the health of the human being.

*Estudiantes de II año de la Carrera de Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas, UNAH

Folic Acid (FA) is necessary for the formation of struc-tural proteins and hemoglobin. A deficiency of FA is a condition in which the body lacks an adequate reserve of vitamin B9. FA should be taken during the entire gestation period due to the continuous growth and development process of the embryo and fetus, in which the FA participates in the DNA methylation, which is a fundamental process for the continuous cellular divi-sion and growth.The closure of the neuroporesin the neural tube occurs before the end of the first month of pregnancy. By the time the woman becomes aware of her pregnancy, the consequences of a diet deficient in FA will be evident, causing various congenital malformations known as neural tube closure defects (NTCD).The FA intake must be recommended during all the reproductive phase of women (puberty-menopause), this will prevent the increase in the homocysteine levels, an important factor in the formation of NTCD.

Keywords: folic acid, metabolism, embriology, neural tube, homocysteine.

INTRODUCCIÓN

El ácido fólico también conocido como folato, folacina o vitamina B9, es una vitamina perteneciente al com-plejo B, descubierto en 1945 por laboratorios Lederle. Folato es el término más utilizado para referirse a una familia de vitámeros de actividad biológica relaciona-da, toma su nombre del latín folium (hoja), debido a que por primera vez se aisló de las hojas verdes de verduras .

La función principal de este grupo de compuestos es actuar como coenzima en la transferencia de fragmen-tos simples de carbono. El ácido tetrahidrofólico es un portador de formil de carbón único, hidroximetilo o grupos metilo. Tiene acción importante en la síntesis de las purinas, guanina, adenina y depirimidina timina, que son compuestos que se utilizan para la formación

ÁCIDO FÓLICO Y SU RELACIÓN CON MALFORMACIONES POR DEFECTOS DE CIERRE DEL TUBO NEURAL

Folic Acid and its relationship to malformations due to neural tube closure defectsAndrea Gutiérrez, Manuel A. Zúniga, Arline I. Murillo, Rosa I. Taylor, Tania M. Bustillos, Luis F. López*


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de ácidos nucleicos: Acido Desoxirribonucleico (ADN) y Ácido Ribonucleico (ARN), esenciales para la división celular e indispensables para el crecimien-to, multiplicación y migración celular, procesos nece-sarios para el cierre del tubo neural, que depende de una división celular rápida.

Los DTN afectan de 0.5 a 2 x 1000 embarazos a nivel mundial y constituyen el segundo grupo más común de defectos del nacimiento después de los defectos congé-nitos del corazón . Se estima que la prevalencia de las formas más comunes de los DTN (anencefalia y espina bífida) es 300.000 casos al año en el mundo y, aunque las prevalencias varían entre países, se eviden-cia desde hace dos décadas un declive en las frecuen-cias de DTN, principalmente en los países desarrolla-dos.

EtiologíaEn la cuarta semana de vida intrauterina se inicia el proceso de cierre del tubo neural a partir del estado de 6 a 7 somitas (estadios 9 - 10 de Carnegie). El cierre se origina entre somitas opuestos, expandiéndose caudal y rostralmente, permaneciendo abiertos los neuropo-ros rostral (anterior-cefálico) y caudal (dorsal-poste-rior). Entre los días 24 y 27 se completa el cierre de los neuroporos. Tradicionalmente, se ha expuesto que la falla en el cierre del neuroporo anterior origina la anen-cefalia y que la falla en el cierre del neuroporo poste-rior origina la espina bífida por un proceso de muerte celular en los bordes del tubo, secundario a falta de elevación de los pliegues de las crestas neurales.

Sin embargo, el análisis detallado del DTN expone una complejidad mayor que indica anormalidades previas a la formación del tubo, señalando que el DTN se origi-na en eventos anormales en la gastrulación y neurula-ción .

Forma activa y metabolismoEl tetrahidrofolato (FH4 o THF) es la forma biológi-camente activa del folato . El metabolismo del AF y la homocisteína es esencial para entender el desarrollo del DTN, porque los polimorfismos genéticos de las enzimas involucradas en esta vía metabólica interac-túan de manera diferencial con el ambiente. Esta vía convierte el AF en compuestos de tetrahidrofolato dirigidos a otras vías del metabolismo de la vitamina

B12 y a la síntesis del ADN. La enzima 5,10-metil-te-trahidrofolato reductasa (MTHFR) convierte el 5,10–metil-tetrahidrofolato en 5-metil-tetrahidrofola-to, intermediario en la conversión del metabolismo de la homocisteína a metionina. Los polimorfismos en la MTHFR han sido relacionados con un incremento en el riesgo de padecer DTN y otras enfermedades, inclui-das las enfermedades cardiovasculares y el cáncer de colon .

Los folatos que ingresan en la célula intestinal son transferidos al plasma sin sufrir más transformaciones, a excepción de una pequeña parte que es reducido y metilado para dar lugar a 5-metilTHF.

DistribuciónEl 5-metilTHF, de la circulación general se difunde a los tejidos y los demás derivados monoglutámicos son metabolizados principalmente a nivel del hígado. Allí, los monoglutamatos son reducidos y metilados formándose 5-metilTHF, el cual pasa de nuevo a la circulación desde donde llegará a todos los tejidos. Las formas activas van a ser siempre las formas reducidas, por ello, en el hígado y otros tejidos existe una enzima, la dihidrofolatoreductasa que cataliza la reducción a Dihidrofolato (DHF) y Tetrahidrofolato (THF). El hígado también almacena folatos como poliglutama-tos, principalmente como pentaglutamatos, estas reser-vas (en torno a 5 ó 10 mg) son suficientes para cubrir las necesidades durante aproximadamente 4 meses.

Gracias al metabolismo hepático, la forma circulante mayoritaria es el 5-metilTHF, el cual en sangre se encuentra unido a proteínas, principalmente a albúmi-na y a una de alta afinidad por los folatos, llamada «proteína ligante de folatos». La tasa plasmática de folatos es de 10 a 30mmol/L mientras que en los eritro-citos se encuentra en concentración de 10 a 30 veces más alta.

Los folatos se distribuyen en el organismo a través de la circulación, principalmente hacia tejidos de rápida división celular como la médula ósea o la mucosa gastrointestinal, ya que necesitan el folato para la síntesis de ADN. El contenido total de folatos en el organismo se encuentra entre 5 y 10 mg, siendo los órganos más


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ricos en folatos el hígado (2,7-15,6 mg/g) y el cerebro. La tasa de folatos en líquido cefalorraquídeo es 3 o 4 veces superior a la tasa plasmática .

Funciones bioquímicas y actividad biológicaEn la célula, la función de los folatos reside principal-mente en su capacidad para donar y captar unidades de carbono. El THF es capaz de captar el grupo metilo de la serina en una reacción reversible catalizada por la serinahidroximetiltransferasa que da lugar a 5,10-meti-lénTHF.El 5-metilTHF, es el derivado que cede su grupo metilo en la síntesis de metionina a partir de homocisteína en una reacción catalizada por la metionina sintasa, enzima que además requiere la presencia de vitamina B12 como cofactor.

Esta es una de las reacciones principales del ciclo de la metilación, en el cual se sintetiza S-adenosilmetionina, molécula que actúa como donante de grupos metilo en un sinfín de reacciones de transmetilación implicadas en el metabolismo celular .

ImplicacionesExiste una relación biológica inversa muy importante entre homocisteína y ácido fólico. La homocisteína, es un aminoácido no esencial cuya única fuente en el organismo humano es el catabolismo de la metionina. La deficiencia nutritiva de folatos, vitamina B6 o vitamina B12 pueden aumentar los niveles de homo-cisteína total (tHcy) en plasma.

Las concentraciones de homocisteína en sangre están inversamente relacionadas con los niveles de folatos, vitamina B12 y en menor grado de vitamina B6 en sangre. También dependen, parcialmente, de la activi-dad enzimática de la metilentetrahi-drofolatoreductasa (MTHFR), ya que los portadores de la variante homo-cigota anormal (T/T) de la mutación C677T en el gen que codifica esta enzima, que conduce a una variante termolábil con menor actividad funcional, parecen requerir un aporte continuado de folatos para evitar la acumulación de homocisteína en sangre.

El aumento de la concentración de homocisteína total (tHcy) en plasma puede ser factor de riesgo para tenerhijos con DTN. Cabe pensar que la eficacia de la su-

plementación periconcepcional con folatos en la prevención de DTN es debida a su efecto hipohomo-cisteinémico, evitando la exposición del embrión a un agente potencialmente teratógeno. Los folatos son la forma de suplementación más eficaz para disminuir la concentración de homocisteína en personas con una hiperhomocisteinemia moderada. Los niveles elevados de homocisteína en plasma pueden explicarse por carencia de folatos, por muta-ción en los genes de la enzima 5,10-metilentetrahidro-folato reductasa (MTHFR, 677 C → T y 1298 A → C) o por ambas situaciones. Se desconoce el mecanismo por el cual la hiperhomocisteinemia produce efecto teratógeno en el ser humano .

La reparación del ADN parte de la síntesis de metioni-na, usando cobalamina y folato. La metionina sintasa-metilcobalamina dependiente cataliza la metilación de la homocisteína a metionina y la reducción del nucleó-tido pirimidílico desoxiuridinmonofosfato (DUMP) a desoxitimidilmonofosfato (DTMP).

El DUMP es el precursor del Uracilo (U) y el DTMP es el precursor de la Timina. El ARN incorpora en su síntesis únicamente al uracilo, además de los nucleóti-dos esenciales; Adenina (A), Guanina (G), y Citosina (C), mientras que el ADN incorpora, en vez del Uracilo (U), a la Timina (T). No obstante, en ausencia de B12 o de AF, la reducción del U y T se ve truncada, gene-rando únicamente la producción de uracilo. Por tanto, sin substrato de Timina no se puede sintetizar el ADN, aumentando la concentración de ARN celular y la síntesis de proteínas, acrecentando, a su vez, su volu-men sin dividirse para completar el ciclo celular .

La variante termolábil de la metiléntetrahidrofola-toreductasaRecientemente se ha identificado la presencia de una variante de la enzima metiléntetrahidrofolatoreductasa que presenta menor actividad, es más termolábil y se produce por una mutación genética. La presencia de la variante termolábil da lugar a una serie de alteraciones en el metabolismo de los folatos, ha sido implicada en la etiología de enfermedad cardiovascular y malforma-ciones congénitas conocidas como DTN. Los indivi-duos que presentan esta mutación pueden tener un mayor requerimiento de folatos .


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El factor genéticoEn humanos, la fusión del tubo neural se describe en términos de primer y tercer cierre, mientras que en ratones (organismo en el que se ha estudiado el tema de manera más intensa, con el propósito de extrapolar a casos humanos) se documenta en primer, segundo y tercer cierre. Por ende el tubo neural comienza a fusio-narse rostralmente desde el primer cierre, iniciándose en el límite cervical y del rombencéfalo y caudalmente desde el tercer cierre, que inicia en la extremidad rostral del prosencéfalo, para cerrar en un solo neuro-poro anterior (rostral o craneal) . (Figura N° 1).Las variaciones en el cierre de las dos regiones activas involucran la interacción entre vías del desarrollo

Este desequilibrio entre la gastrulación y el inicio de la neurulación explica las manifestaciones óseas y neuro-lógicas de los DTN. Igualmente, un aumento en la acción de las BMPs, por ausencia de su antagonista, incrementaría la diferen-ciación desordenada de células dorsales y de la cresta,

reguladas por la proteína Sonic Hedgehog (ShhV), las BMPs (proteínas morfogenéticas del hueso) y la vía Wnts.VI Por su lado, la Shh determina el destino de las células de las capas embrionarias primitivas, expresán-dose a lo largo del neuroectodermo, desde la notocorda hacia el piso de la placa neural, inhibiendo la diferen-ciación de las células neuronales dorsales y la cresta neural. Su acción es antagonizada por las BMPs y las Wnts del ectodermo dorsal que promueven la diferen-ciación de las crestas. Un desequilibro entre agonistas y antagonistas de la diferenciación desestabiliza el desarrollo neuroectodérmico impidiendo el cierre completo del tubo.

induciendo una diferenciación anormal del mesénqui-ma óseo y de la neurulación espinal .

El gen de la enzima 5,10 metiltetrahidrofolatoreducta-sa (MTHFR) ha sido ubicado en el cromosoma 1 (región 1p36.3). El error molecular que produce el de-

Figura N° 1 Formación patológica del tubo neural

Tomado con autorización de: Copp AJG, Nicholas D. E. Neural tube defects—disorders of neurulation related embryonic proces-ses. WileyInterdisciplinaryReviews:Developmental Biology.2013;2(2):15.3Figura 1. Representación de los eventos principales en el cierre del tubo neural en embriones de ratón (a) y humanos (b). Se indican los tipos principales de DTN que resultan de un fallo de cierre a diferentes niveles del eje del cuerpo. El sombreado rojo de la cola indica el sitio de neurulación secundaria en ambas especies. Alteración de este proceso conlleva a una espina bífida oculta. En ambas especies, el primer cierre ocurre en el límite del cerebro posterior (rombencéfalo)/cervical, y el cierre se extiende bidireccio-nalmente de este sitio. En el ratón, un segundo cierre ocurre en el límite del cerebro anterior (prosencéfalo)/cerebro medio (mesen-céfalo) extendiéndose también de forma rostral y caudal. El segundo cierre no parece ocurrir en embriones humanos (b). Un tercer cierre ocurre en ambas especies en el extremo rostral de la placa neural, extendiéndose caudalmente. Por lo tanto, en ratones, el cierre se completa secuencialmente en el neuroporo anterior, neuroporo del cerebro posterior, y el neuroporo posterior. En huma-nos, debido a la falta de un segundo cierre, es más probable que solo existan dos neuroporos: anterior y posterior. (c) Embrión humano 35 días después de fertilización del Human Developmental Biology Resource (www.hdbr.org). La neurulación se ha completado recientemente en la región espinal inferior. Las posiciones del primer y tercer cierre, y las direcciones de cierre se han marcado. El mesencéfalo de este embrión humano (asterisco rojo) es relativamente pequeño comparado con el estado correspon-diente de desarrollo en un ratón. Esto podría indicar que el segundo cierre es un paso intermediario innecesario para lograr un cierre de la parte craneal del tubo neural en humanos.


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fecto es el polimorfismo del gen que codifica para la enzima MTHFR, en la cual existe una sustitución de citosina por timina en el nucleótido 677 (677 C-T) trayendo consigo la sustitución de alanina por valina en la proteína. Una de cada 7 personas de la población presenta este polimorfismo que provoca una enzima con menor estabilidad y nivel de actividad, lo cual es responsable del déficit de folatos por lo que se requiere de un incremento en la administración. Las mutaciones de la MTHFR no sólo se asocian a la no disyunción productora de aneuploidías sino a otros defectos congénitos como los cardiovasculares y del Sistema Nervioso Central .

Los polimorfismos de un sólo nucleótido (SNPs) representan variaciones de un sólo par de bases del ADN y se estima que alrededor de 60.000 SNPs relacionados con genes del metabolismo tienen conse-cuencias funcionales en la proteína codificada. Dos SNPs, el 677C T y el 1298ª C tienen un efecto dosis-dependiente sobre la cinética enzimática La homocigocidad, fenómeno en que una célula o un indi-viduo tienen alelos idénticos en uno o más loci de cromosomas homólogos, para el SNP 677C T (genoti-po TT) se asocia con una disminución de 70% de la actividad enzimática de la MTHFR. La heterocigoci-dad, o la medida de variabilidad genética de una pobla-ción que viene determinada por el número de alelos y la abundancia de estos en esa población, (genotipo CT) se asocia con un decremento de 30%. Estudios de casos y controles establecieron que la distribución de polimorfismos funcionales de la MTHFR que alteran el balance folato/homocisteína están involucrados en la etiología del DTN.

De otra parte, el riesgo relativo de desarrollar DTN de un portador de uno de los SNPs funcionales varía en razón al poseedor del polimorfismo. Los niños con espina bífida, así como sus padres, son portadores del genotipo TT de forma más frecuente que la población general. Si el padre es el portador del genotipo TT se estima un riesgo relativo (RR) de 2,2 para desarrollar espina bífida en la descendencia. Si la madre es la portadora, el RR para su descendencia es de 3,7 y si un individuo es portador de TT (embrión en desarrollo) el riesgo de desarrollar espina bífida es de 2,9. De lo anterior se concluye que el SNP 677C T en el embrión

y en los padres está asociado con un riesgo mayor de desarrollo de los DTN de forma dosis dependiente.

Ahora bien, las alteraciones genotípicas en la MTHFR explican las variaciones epidemiológicas de DTN. Por ejemplo, Finlandia y México representan dos extremos en la prevalencia de DTN y en las frecuencias alélicas de 677C T. La prevalencia en México de los DTN es de 16,5 por 10.000 y en Finlandia es de 3,5 por 10.000 nacimientos, mientras que la frecuencia del genotipo TT en México es de 32,2% y de 4% en Finlandia. Al estandarizar las dos poblaciones con respecto a la prevalencia del DTN, se predicen los RR estandariza-dos de padecer DTN así: 1,76 (TT vs. CC) y 1,26 (CT vs. CC) en México y Finlandia, respectivamente. Es decir que en México la población presenta un riesgo poblacional mayor de padecer DTN frente a Finlandia.

Los riesgos estiman una prevalencia de DTN de 13,7 afectados por 10.000 nacidos vivos para México y de 3,7 afectados por 10.000 nacimientos en Finlandia, indicando que los polimorfismos en la MTHFR expli-can una variación del 18% en las tasas entre ambos países .

Ácido fólico y salud en mujeres en edad reproducti-vaDiferentes estudios han llevado a evidencias epidemio-lógicas sobre la asociación de los bajos niveles de ingestión y bajos niveles séricos de AF con los defec-tos congénitos antes mencionados, además de que se han relacionado con la aparición de paladar hendido y labio leporino.

La Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos de América (FDA), ha recomendado al servicio de salud pública de ese país la implementa-ción de programas educacionales. También ha sido recomendada la fortificación de alimentos para el uso de embarazadas (100 µg/d como máximo), consejos de suplementación mantenida a las mujeres en edad fértil (0,4 mg/d) con vistas a que en el embarazo tengan niveles adecuados de ácido fólico y que se mantengan hasta la semana 12 de embarazo.

Las dosis recomendadas no deben ser superadas ya que un incremento en las cantidades de AF no acompañada


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de vitamina B12 pudiera llevar a un desbalance entre las concentraciones de ambas vitaminas y desarrollarse una deficiencia de cobalamina con anemia megalo-blástica y afectación del sistema nervioso, producién-dose daño neurológico irreversible. Incluso el daño neurológico puede ocurrir en ausencia de signos hema-tológicos de deficiencia.

Como resultado de todos estos estudios, los Departa-mentos de Salud de Estados Unidos (US Department of Health and Human Services) y Holanda (Health Council/Food and Nutrition Council) ampliaron la recomendación a todas las mujeres:«Todas las mujeres en edad de procrear que puedan quedarse embarazadas deben consumir 0,4 mg de ácido fólico diarios (naturales, de alimentos fortifica-dos o de suplementos) con el fin de reducir el riesgo de un embarazo afectado por espina bífida u otro tipo de DTN». En la recomendación holandesa, se especificaron también como mujeres con un mayor riesgo de emba-razo afectado por DTN aquellas en tratamiento antiepi-léptico, pacientes con diabetes mellitus o mujeres bajo tratamiento hormonal para inducir la ovulación. En estos casos, recomendaban la ingesta de suplementos farmacológicos con 0,4 mg/día además de la dieta normal. Para obtener la cantidad de ácido fólico nece-saria, se propusieron tres medidas:1.El cambio de los hábitos alimentarios hacia el consu-mo de alimentos ricos en folatos, 2.La fortificación de alimentos con ácido fólico,3.El uso de suplementos vitamínicos farmacológicos .

Epidemiología y prevención en HondurasEn un estudio de 8,576 partos ocurridos en el Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela del 1 de mayo al 31 de octubre de 1997, mostro que 23 niños nacieron con DTN, el 52,3% de los casos perteneció al sexo masculino y la mayoría provenían del Distrito Central de Tegucigalpa. En uno de los casos se encontró ante-cedente de meningocele en la madre. Aunque el 91.3% de las madres de los niños, tuvo control de embarazo y acceso a vitaminas (de composición desconocida) durante el período gestacional, el 100% no tuvo inges-ta de vitaminas o minerales previo al embarazo.

El DTN más frecuente fue mielomeningocele en 86.7% y en primer lugar la hidrocefalia , como pato-logía asociada con 56.5%. Siete niños recibieron trata-miento quirúrgico, cuatro fallecieron y doce pendien-tes de cirugía. La incidencia fue de 2.6 x 1000 nacidos vivos.Se realizó otro estudio descriptivo (2005-2008); se utilizaron historias clínicas de 57 casos del Bloque Materno Infantil del Hospital Escuela e Instituto Hon-dureño de Seguridad Social (IHSS). Los resultados indicaron que el sexo femenino presentó mayor frecuencia de disrafias cráneo- espinales con 66.1%.Con respecto al diagnóstico en los recién nacidos, el mielomeningocele lumbosacro se presentó en 43.9% de los casos estudiados en ambos hospitales .

RecomendacionesUna dieta rica en folatos es esencial para cualquier hombre o mujer y es vital para todas las mujeres en edad reproductiva. La siguiente tabla ilustra el conteni-do de AF y vitamina B12 que poseen algunos alimen-tos de consumo. (Tabla No 1).

En mujeres que se preparan para un embarazo se reco-mienda el consumo mínimo de 400 microgramos (µg) al día de la forma sintética del ácido fólico. Si todas las mujeres consumieran la cantidad recomendada de ácido fólico antes y durante la primera etapa de la gestación, se podría prevenir hasta un 70 por ciento de todos los DTN.

En Cuba, país con condiciones ambientales parecidas a Honduras, una dosis ideal diaria sería una tableta de 1000 µg (1 miligramo). Si se ha tenido un hijo anterior con un defecto congénito abierto, la dosis que se reco-mienda es de 5 miligramos al día, que de hecho es la indicación más frecuente de los médicos cubanos .

Administrar el ácido fólico junto a la Vitamina B12 (1000 microgramos de vitamina B12 junto a 400 microgramos de ácido fólico), de no ser así, pudiera llevar un desbalance entre las concentraciones de ambas vitaminas, y desarrollar una deficiencia de cobalamina con anemia megaloblástica y afectación del sistema nervioso, produciéndose daño neurológi-co .


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Conclusiones:La síntesis y reparación del ADN son dependientes de la concentración del ácido fólico; por tanto, una dismi-nución de los niveles plasmáticos de AF disminuye la disponibilidad del nutriente intracelular, llevando a un déficit en la reparación y síntesis del ADN que dismi-nuye el índice mitótico en los momentos críticos de la gastrulación y la neurulación.

Las concentraciones de homocisteína en sangre están inversamente relacionadas con los niveles de folatos, vitamina B12 y en menor grado de vitamina B6 en sangre. El aumento de la concentración de homocisteí-na total (tHcy) en plasma puede ser un factor de riesgo para tener un hijo con un DTN. La deficiencia nutritiva de folatos, vitamina B6 o vitamina B12 pueden aumen-tar la tHcy en plasma.

Por lo tanto la eficacia de la suplementación pericon-cepcional con folatos en la prevención de los DTN es debida a su efecto hipohomocisteinémico, evitando la exposición del embrión a un agente potencialmente teratógeno.

Los portadores de una mutación para la enzima MTHFR, que conduce a una variante termolábil con menor actividad funcional, parecen requerir un aporte continuado de folatos para evitar la acumulación de homocisteína en sangre .

Un desequilibro entre las proteínas Shh, BMPs y las Wnts, desestabiliza el desarrollo neuroectodérmico impidiendo el cierre completo del tubo neural. Este desequilibrio entre la gastrulación y el inicio de la neurulación explica las manifestaciones óseas y neuro-lógicas de los DTN. Ya que el aumento en actividad de las BMPs, por ausencia de su antagonista Shh, incre-menta la diferenciación desordenada de células dorsa-les y de la cresta, induciendo la diferenciación anormal del mesénquima óseo y de la neurulación espinal .

La ingesta de AF durante la edad reproductiva de las mujeres, el embarazo y la menopausia es baja y la mayoría de la población no es consciente de los benefi-cios de este. Teniendo en cuenta la alta incidencia de embarazos no planificados, es recomendable la suple-mentación con ácido fólico a toda fémina en edad fértil, desde la menarquía hasta su menopausia .

Tal como Marie Von Ebner dijo: “Cuando llega el tiempo en que se podría, ha pasado el tiempo en que se pudo” .

AgradecimientosA los Doctores Jorge Pineda y María del Carmen Mon-toya por incentivarnos a desarrollar esta revisión en su asignatura de Embriología Médica, en el primer perío-do académico del 2013.

A los instructores de Laboratorio de Embriología Médica "Enma Deifilia Dextre Fuertes": Javier Eduar-do Escober Torres, Carmen Juliet Baca Pego, Geovan-na Michele Moya y a los miembros del consejo edito-rial de la Revista FCM/UNAH:Licda. Lissette Borjas, Dr. German L. Zavala y Lic. Luis Edgardo Aranda.

Gráfico N° 1Mortalidad fetal e infantil por causas

seleccionadas 2000-2006

Tomado con autorización de Calvo, Elvira B y Biglieri, Ana. Impacto de la fortificación con ácido fólico sobre el estado nutricional en mujeres y la prevalencia de defectos del tubo neural. Arch. argent. pediatr. [online]. 2008, 106(6).13

Gráfico N°2Mortalidad infantil por hidrocéfalo

congénito y espina bífida (valores absolutos)

Tomado con autorización de: Calvo, Elvira B. Fortificación conácido fólico y defectos del tubo neural. Arch. argent. pediatr. [online]. 2008, 106(4): 291-292 .12


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RESUMEN

La trombocitopenia es causa frecuente de consulta en hematología pediátrica. La mayoría de veces la baja de plaquetas es por desorden de destrucción autoinmune, raramente el padecimiento tiene un comportamiento familiar-hereditario. Se presenta el caso de una pacien-te de 11 años de edad, conocida desde los 3 años por trombocitopenia en el rango de 50,000/mm , fue evaluada por posibilidad de desórdenes autoinmunes con estudios inmunológicos básicos: complementos, ANA, Anti ADN, factor reumatoide y los resultados fueron normales. Tratada en varias ocasiones con prednisona oral, antiRh y con inmunoglobulina intra-venosa (IGIV). Se le ha brindado seguimiento prolon-gado por trombocitopenia que resultó ser familiar; encontrando doce afectados, que incluyen abuela materna, madre, tíos, primos y hermana. Las caracte-rísticas clínicas y la morfología plaquetaria fueron finalmente suficientes para conducir a diagnóstico inusual: el síndrome de Bernard-Soulier (SBS). El diagnóstico fue sugerido por el frotis de sangre perifé-rica (FSP).

Palabras Clave: Trombocitopenia, síndrome de Bernard Soulier, enfermedades hematológicas

ABSTRACT

Thrombocytopenia is a common reason for consulting the pediatric hematologist. The majority of thrombo-cytopenia cases are due to an immune mediated plate-let destruction disorder, in rare occasions the condition may have a familial inherited pattern.

* MD, University of Illinois College of Medicine at Peoria, Children's Hospital of Illinois. + Hematooncologa pediatra. Instituto Hondureño de Seguridad Social. IHSS HRN. Hospital Nacional Mario Catarino Rivas. HMCR.° Profesor titular, Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. UNAH-VS

The case described is of an 11 year-old girl considered to have chronic thrombocytopenia in the range of 50,000/mm , and treated as such since the age of three. The patient was evaluated for the possibility of autoimmune disorders using the basic immunology studies: complementary tests, ANA, Anti DNA and rheumatoid factor. The results were in the normal range. The treatment given on several occasions inclu-ded oral prednisone, AntiRh and intravenous immune globulin (IVIG). The patient received follow up for a prolonged period for the thrombocytopenia which resulted to have a familial origin with twelve members affected including the maternal grandmother, mother, aunts, uncles, cousins and a sister. The clinical and morphology characteristics were sufficient to make the unusual diagnosis: Bernard-Soulier Syndrome (BSS). The peripheral blood smear results lead to the diagno-sis.

Keywords: Thrombocytopenia, Bernard-Soulier Syn-drome, hematologic diseases.

INTRODUCCIÓN

Aunque los valores normales de recuentos plaquetarios varían entre laboratorios, en general se considera que 100,000/mm es el valor mínimo normal de plaquetas en sangre. Usualmente la trombocitopenia puede estar relacionada básicamente con disminución de la producción, aumento de la destrucción o trastornos de distribución (como en el secuestro esplénico). La sintomatología relacionada a la trombocitopenia es generalmente de origen mucocutáneo e incluye pete-quias, púrpuras, equimosis y otros signos de sangrado clínico variable, como epistaxis, gingivorragia y menorragia.

TROMBOCITOPENIA FAMILIAR DE PLAQUETAS GIGANTESCaso Clínico

Familiar Thrombocytopenia of Giant Platelets: Clinical CaseDra. Karen S. Fernández *, Dra. Roxana Martínez Beckerat +, Dra. Tania Soledad Licona Rivera°

TROMBOCITOPENIA FAMILIAR DE PLAQUETAS GIGANTES

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La causa más común de trombocitopenia es la púrpura secundaria al aumento de la destrucción mediada inmunológicamente, como es el caso de la púrpura inmune, trombocitopenia a lo inmune neonatal y otras causas que no son inmunológicamente mediadas como la trombocitopenia del embarazo, coagulación intravascular diseminada, síndrome hemolítico urémi-co, destrucción de plaquetas inducida por medicamen-tos, etcétera. En niños se observa con frecuencia trom-bocitopenia relacionada con aumento de destrucción y generalmente de evolución aguda. Pocas de estas evolucionan a la cronicidad y su manejo implica consi-deraciones especiales.

La Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI) aguda es limitada, entre 80 y 90% de los casos entrarán en remi-sión espontánea o con ayuda de fármacos en cuestión de días a semanas. La PTI crónica se define cuando la duración se extiende más allá de doce meses y su evolución clínica es fluctuante, pero las remisiones en general son incompletas. La PTI crónica afecta con mayor frecuencia a adultos, pero puede verse en todos los grupos de edad.

El SBS o síndrome de plaquetas gigantes es un trastor-no hereditario caracterizado por trombocitopenia variable, plaquetas gigantes y con función defectuosa que aparece desde la infancia, la herencia se ha descri-to como autosómica recesiva. El defecto de función a nivel molecular se debe a la falta del complejo Glico-proteína GP Ib/IX en la superficie de la plaqueta. Los pacientes que son heterocigotos para este defecto tienen 50% o más del nivel normal de la GP Ib, GP V y GP IX y con eso tienen una función plaquetaria casi normal. Los homocigotos por otro lado presentan sangrado moderado, aumento del tamaño de las plaquetas, trom-bocitopenia y vida media plaquetaria disminuida. Por el defecto de la GP hay una incapacidad de las plaque-tas para unirse al endotelio expuesto y el sangrado resultante en muchos aspectos se asemeja al observado en la enfermedad de Von Willebrand (VW), esto porque las plaquetas sin la GP no pueden interaccionar con el factor de VW. También se ha asociado a muta-ciones por deleción en los genes GP1BA, GP1BB y GP9, las interacciones defectuosas entre las plaquetas

y la trombina también se presenta . En 1948 Bernard-Soulier describieron dos niños de una familia consanguínea que tenían un trastorno hemorrágico grave caracterizado por hemorragia mucocutánea, la evaluación de la sangre de los pacientes reveló trom-bocitopenia variable y plaquetas gigantes. En los años 70 se demostró que las plaquetas en dicho síndrome tienen un defecto funcional en la adhesión y aglutina-ción .

En las poblaciones de Europa, América del Norte y Japón, donde el síndrome es más estudiado, la preva-lencia es de menos de 1: en 1 millón, no hay duda que muchos casos están subestimados porque no se diag-nostican o no son publicados . En Honduras no hay casos reportados de esta enfermedad.

Los síntomas del SBS varían de una persona a otra, las señales del trastorno por lo general se manifiestan por primera vez durante la infancia; pueden presentar equi-mosis y petequias fácilmente, gingivorragia, epistaxis, periodos menstruales abundantes o prolongados (me-norragia) o hemorragia posterior al parto, hemorragias anormales posteriores a cirugías, circuncisión o traba-jos dentales. En el peor de los casos pueden presentar-se hemorragias de la retina o intracraneales, a menudo provoca más problemas en mujeres que en varones debido a la menstruación y al parto .

Las plaquetas en el frotis de sangre pueden llegar a medir hasta 20 micras, si se ven en microscopio elec-trónico tienen vacuolas citoplasmáticas y complejos de membrana, esto también se observa en los megacario-citos donde encontramos membranas mal delimitadas por esta causa. Las plaquetas responden normalmente a la agregación con ADP, adrenalina, colágeno y ácido araquidónico, pero no a ristocetina, debido a la caren-cia del complejo GP Ib/IX. Por ello la similitud clínica entre el SBS y la enfermedad VW , generalmente no requieren tratamiento, únicamente pueden necesitarlo en caso de heridas, cirugías o durante el parto en las mujeres. Puede transfundirse plaquetas únicamente si se presentan hemorragias severas debido al riesgo de aloinmunización . Actualmente se estudia la terapia génica con lentivirus lo cual está dando corrección fenotípica prolongada .


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DISCUSIÓN

Este reporte clínico ilustra un caso en que la presencia de trombocitopenia crónica no siempre está relaciona-da a destrucción inmune. Los primeros años de vida la paciente fue considerada con el diagnóstico de trom-bocitopenia crónica. Después de observar una respues-ta inadecuada a IGIV el diagnóstico de PTI fue cues-tionado, la historia familiar fue clave para llegar al diagnóstico. La presencia de múltiples familiares con trombocitopenia y sangrado mucocutáneo leve fue evidencia de un desorden hereditario. La revisión del FSP reveló plaquetas grandes/gigantes, lo que ayudó a orientar el diagnóstico.

La ausencia de inclusiones llamadas cuerpos de Dohle en los glóbulos blancos descartó la posibilidad de anomalía May-Hegglin. Exploración adicional en la historia familiar reveló la ausencia de familiares con sordera, catarata o problemas renales con hematuria, el caso índice reportado tampoco tenía historia de estos desórdenes clínicos, este dato hizo menos posible otras opciones de macrotrombocitopenias como Flet-cher. Se consideró que la posibilidad diagnóstica más acertada es el SBS u otro desorden hereditario no espe-cificado.Desafortunadamente el diagnóstico no ha podido ser confirmado por laboratorio, debido a la no disponibilidad de pruebas específicas para medir la ausencia de glicoproteína Ib-IX (CD61) en las plaque-tas.

Entre los diagnósticos diferenciales que se deben plan-tear ante una trombocitopenia hereditaria, tenemos otros trastornos de plaquetas con componente genéti-co, se menciona en primer lugar los trastornos del almacenamiento en los gránulos densos en estos grá- nulos las plaquetas almacenan ADP, ATP, calcio y piro-fosfato para cumplir sus funciones. Hay algunas defi-ciencias de gránulos densos que se asocian con albinis-mo y otras que se presentan en no albinos. También está el síndrome de plaquetas grises por deficiencia de los gránulos alfa que almacenan proteínas producidas por los mismos megacariocitos, en éste síndrome hay sangrado leve de por vida, tiempo de sangría prolonga-do y plaquetas grandes de aspecto grisáceo.

Estos defectos incluyen algunos pacientes con Síndro-me de Wiskott Aldrich (WAS, con inmunodeficiencia

primaria ligada a X más trombocitopenia) , la trom-bocitopenia asociada a Agenesia del Radio (TAR), el síndrome de Ehlers-Danlos y la osteogénesis imperfec-ta.

La trombastenia de Glanzmann es un trastorno hemo-rrágico congénito, caracterizado por reducción grave o ausencia de agregación plaquetaria en respuesta a múl-tiples agonistas fisiológicos debida a alteraciones cualitativas y cuantitativas de la glucoproteina (GP) IIb plaquetaria (αIIb;CD41) y/o GPIIIa (β3;CD61), pero en este caso el recuento plaquetario y la morfolo-gía son normales .

La anomalía de May Hegglin es una macrotrombocito-penia en la cual existen cuerpos de inclusión leucocita-ria, los cuales no están presentes en nuestra paciente. Finalmente, el síndrome de Alport es una entidad here-ditaria que consiste en alteraciones de la estructura del colágeno de tipo IV que conlleva a compromiso renal y extrarrenal, se caracteriza clínicamente por trombo-citopenia, hematuria microscópica persistente y ocasionalmente macroscópica, sordera neurosensorial, alteraciones oculares y progresión a insuficiencia renal crónica terminal . La paciente y los miembros de la familia afectados por trombocitopenia no presentan ninguna afección renal, sordera ni cataratas, descritas en el Alport.

Conclusiones:Se considera tener más cuidado al abordar las trombo-citopenias, ya que no todas son PTI y existen muchos diagnósticos diferenciales a los que se tiene que enfrentar en la práctica clínica.

En este caso el diagnóstico se realizó tomando en cuenta la historia clínica y el FSP de la paciente y fami-liares afectados. No se cuenta con más recursos diag-nósticos locales, pero esto no debe limitar la capacidad de diagnóstico diferencial.

Recomendaciones:Durante la evaluación del paciente con trombocitope-nia es importante hacer una evaluación clínica com-pleta que incluya patrones de sangrado, historia fami-liar detallada y revisión del FSP, este último, ayuda a establecer el tamaño o el volumen corpuscular pla-


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quetario, lo que a su vez ayuda a delimitar las posibi-lidades diagnósticas.

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RESUMEN

El Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) descrito por primera vez hace casi cinco décadas, es una pecu-liar y peligrosa complicación del tratamiento con fármacos anti psicóticos, que se caracteriza por fiebre, rigidez muscular severa y cambios en el estado autonó-mico y mental. Es una complicación imprevisible y rara, potencialmente mortal de medicamentos antipsi-cóticos, presuntamente relacionada con el bloqueo dopaminérgico. Prácticamente todos los neurolépticos son capaces de inducir el síndrome, incluyendo la clozapina, risperidona y olanzapina. Estimaciones retrospectivas de incidencia varían desde 0.02 hasta 3.23% de los pacientes psiquiátricos que reciben neurolépticos, tasas de mortalidad reportados están en el rango de 10-20%; es más común en pacientes con esquizofrenia o trastornos afectivos.

Se presenta el caso clínico de una paciente que desa-rrollo Síndrome Neuroléptico Maligno: femenina de 18 años de edad, con diagnóstico de esquizofrenia hebefrenica, tratada con antipsicóticos por 39 días, inicia con sialorrea, rigidez generalizada y sudoración profusa. Al examen físico se encontró: ritmo cardiaco de 140 latidos por minuto, presión arterial de 130/90 mmHg, frecuencia respiratoria de 26 por minuto, temperatura de 38.6°C. Los estudios de laboratorio relevantes fueron: recuento de leucocitos de 11,170 células\ml y nivel de creatina quinasa de 2,563 UI. Se realizó el diagnóstico de SNM y se inició tratamiento con bromocriptina 5mg vía oral cada 6 horas durante 10 días; la paciente respondió de forma favorable. A continuación se revisa la incidencia, las características clínicas, los factores de riesgo, la mortalidad y el tratamiento del SNM.

Palabras clave: Síndrome neuroléptico maligno, antipsicóticos, bromocriptina.

*Médicas Residentes de II año del Post Grado de Psiquiatría, UNAH

ABSTRACT

Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) first described nearly five decades ago, is a peculiar and dangerous complication of treatments with antipsy-chotic drugs; it is characterized by fever, severe muscle rigidity and changes in the autonomic and mental state. The complication is unpredictable and rare, but poten-tially lethal, caused by antipsychotic drugs, presuma-bly related to dopaminergic blockade. Virtually all neuroleptics are capable of inducing the syndrome including clozapine, risperidone and olanzapine. Retrospective estimates of its incidence vary from 0.02 to 3.23% of psychiatric patients receiving neuroleptics, mortality rates reported are in the range of 10-20%; it is more common in patients with schizophrenia or affective disorders.

The case reported is of a patient who developed neuro-leptic malignant syndrome: female, 18 years old, diag-nosed with hebephrenic schizophrenia, treated with antipsychotics for 39 days, symptoms started with drooling, generalized joint stiffness and profuse swea-ting; physical examination reports: heart rate 140 beats per minute, blood pressure 130/90 mmHg, respiratory rate of 26 per minute, temperature 38.6 ° C. The impor-tant findings from laboratory studies were a white blood cell count of 11,170 cells \ ml and a creatine kinase level of 2, 563 IU. The diagnosis of neuroleptic malignant syndrome was made and treatment was started with oral bromocriptine 5mg every 6 hours for 10 days, the patient responded favorably. A review of the incidence, characteristics clinical, risk factors, mortality and treatment of the NMS is presented.

Keywords: neuroleptic malignant syndrome, antipsy-chotic agents, bromocriptine.

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO: Caso Clínico

Neuroleptic Malignant Syndrome : Clinical case

Dra. Cecilia Carias, Dra. Elsee Durón*

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO


INTRODUCCIÓN En 1952 se introdujo el uso clínico de los neurolépticos y en 1960 se informó por primera vez que habían causado un síndrome de enfermedad grave descrito por Delay y sus colaboradores. El término "síndrome neuroléptico maligno" deriva del francés "síndrome malin des neuroleptiques”. Informes de casos de síndrome neuroléptico maligno de varios países se han publicado desde la década de 1960 .

Los medicamentos más comúnmente asociadas con el SNM son los fármacos antipsicóticos bloqueadores del receptor de la dopamina D2, entre ellos se incluye el grupo de las drogas atípicas: tiapride, sulpiride, cloza-pina, quetiapina, risperidona y olanzapina. Los neuro-lépticos más comprometidos son los de alta potencia y del grupo de dosis bajas: haloperidol y flufenazina. El haloperidol, la clorpromazina y la flufenazina de depó-sito encabezan la lista de drogas más implicadas .

Epidemiologia Estimaciones retrospectivas de incidencia varían de 0.02 a 3.3% de los pacientes psiquiátricos que reciben neurolépticos ; las tasas de mortalidad reportados están en el rango de 10 a 20% . En una revisión de 202 casos reportados, Shalev observó una tendencia decreciente de mortalidad, que ocurre en 11.6% después del año 1984, mientras que el 25% de los casos tuvieron un desenlace fatal sí el diagnóstico fue antes de ese año, esto es probablemente atribuible a un mejor reconocimiento del síndrome y una intervención oportuna . No se cuenta con datos estadísticos de este síndrome en este país.

Prácticamente todos los neurolépticos son capaces de inducir el síndrome, incluyendo la clozapina, risperi-dona y olanzapina; aunque en muchos de estos casos siguen existiendo preguntas sobre el papel de las condiciones comórbidas o medicación concomitante. Es evidente que los antipsicóticos atípicos no son total-mente libres del riesgo de SNM .

Factores de RiesgoLos estudios han sugerido que el SNM es más probable que se produzca en pacientes que están en un estado agitado o deshidratado, que suelen necesitar restric-ción o que reciben grandes dosis de medicación neu-

roléptica después de la admisión en el hospital y que continúan recibiendo dosis más altas para los próximos días. Los trastornos cerebrales orgánicos y el uso de formas de medicación de depósito contribuyen al desa-rrollo de este síndrome .

Un cambio rápido de la dosis del neuroléptico es un factor de riesgo importante para el síndrome, especial-mente si se produce dentro de los 5 días antes de la aparición de los síntomas, y el riesgo puede persistir durante 20 días o más después de suspender el neuro-léptico. El SNM más a menudo se produce después de la iniciación o el aumento de la dosis de neurolépticos, pero raramente puede ocurrir después de la interrup-ción repentina de la droga. No hay ninguna relación demostrable entre la dosis real o la duración de la exposición al neuroléptico y el desarrollo o el desenla-ce fatal de SNM. La deshidratación con el uso conco-mitante de neurolépticos se ha implicado como un factor de riesgo para el síndrome, ya que el volumen de sangre disminuido induce vasoconstricción periférica y la disipación de calor causa deterioro en el pacien-te .

El SNM es frecuente en pacientes con esquizofrenia o trastornos afectivos. En un estudio realizado en Turquía por Tural y Önder, (1985 al 2005) se encontra-ron 36 pacientes con SNM; 15 de estos fueron diagnos-ticados con esquizofrenia y el mismo número de trastornos afectivos, los 5 restantes fueron diagnostica-dos de otro trastorno psiquiátrico y 1 no tenía diagnós-tico psiquiátrico .

Una mayor incidencia de SNM se ha reportado en los consumidores de cocaína que están recibiendo neuro-lépticos. En otro estudio realizado en 160 pacientes tratados con neurolépticos, con o sin historia de abuso de sustancias, fueron monitoreados diariamente para establecer la incidencia de SNM; 5.1% de los pacien-tes que tenían historia de abuso de cocaína desarrolla-ron el síndrome.

En el grupo de los pacientes que no tenían historia de abuso de cocaína, ninguno presentó el síndrome. Lo anterior sustenta el argumento que los pacientes psiquiátricos con antecedentes de abuso de cocaína pueden tener un mayor riesgo de desarrollar el SNM


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Tomado de Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry 2007

cuando son tratados con neurolépticos, posiblemente asociado con el bloqueo de la dopamina (recepto-res-D2) por neurolépticos y la activación de receptores de dopamina/5-HT inducida por la cocaína .

Características clínicasEl SNM ocurre entre las 24 y las 72 horas, después de haber iniciado el tratamiento con neurolépticos, pero puede darse en otro momento. Es raro que ocurra después de dos semanas de exposición a los mismos, excepto en casos de uso de anti psicóticos de depósito que puede ocurrir hasta un mes después, debido a su mayor tiempo de eliminación. Las cuatro características que definen el SNM son: 1. Síntomas motoresLa rigidez puede presentarse desde el rango de la hipertonicidad muscular hasta la rigidez severa.La característica motora es la rigidez, descrita como “rigidez en tubo de plomo”, por el incremento en el tono muscular con resistencia al movimiento pasivo, se puede acompañar de temblor, pero típicamente se presenta sola. Los hallazgos parkinsonianos son comu-nes, pero otros movimientos también pueden estar presentes.La disfunción neurológica incluye temblores, reflejos anormales, bradicinesia (enlentecimiento del movi-miento), corea, distonías (incluye opistótonos, trismos, blefaroespasmos u oculógiros), nistagmo, disfagia, disartria, afonía y convulsiones.

2. Alteración del estado de conciencia Los cambios en el estado mental van en rango de la confusión, delírium y estupor a coma.

3. HipertermiaTípicamente, se presenta una fiebre mayor de 38,5 grados centígrados y algunas veces esta excede los 41 grados. La mayoría de casos de investigaciones clíni-cas para el diagnóstico del SNM requieren hiperter-mia, sin embargo, hay pocos casos donde no se reporta fiebre.

4. Inestabilidad autonómicaSe manifiesta con hipertensión, hipotensión postural y variabilidad en la tensión arterial, taquicardia, taquip-nea, sialorrea, diaforesis, palidez e incontinencia urinaria .

Hallazgos de LaboratorioLos dos hallazgos de laboratorio más consistentes son leucocitosis, en rango de 10.000 y 40.000 mm (con o sin desviación a la izquierda) y concentraciones elevadas de creatinina-fosfoquinasa (los valores de referencia en hombres son hasta 174 U/L y en mujeres hasta 140 U/L) que reflejan la rabdomiólisis secunda-ria a la rigidez muscular . La leucocitosis en SNM puede explicarse por la inflamación muscular secunda-ria a la hipertermia .

Es común el nivel elevado de creatinina-fosfoquinasa pero no es necesario para el diagnóstico de SNM. Durante los últimos 5 años, la creatinina-fosfoquinasa típicamente, se ha informado en niveles entre 1.000 U/L y 10.000 U/L en los casos de SNM. Un nivel de creatinina-fosfoquinasa de 800.000 U/L se informó en un paciente que estaba siendo tratado con un antipsicó-tico convencional, además de un caso relacionado con el uso de la clozapina y un nivel de creatinina-fosfo-quinasa que superó 390.000 U/L .

Tratamiento El primer paso en el tratamiento de SNM es: • Suspender inmediatamente la administración de cualquier medicamento que se ha relacionado en la causa del trastorno. • La reducción de la fiebre (medicamentos, mantas de enfriamiento). • Hidratación.• Aspiración (requiere precauciones ya que la rigidez muscular puede causar la pérdida del reflejo nauseo-so).• Profilaxis de trombosis venosa profunda.• Soporte nutricional.

En lo que se refiere a un tratamiento especial, varias opciones terapéuticas han sido establecidas como bromocriptina y otros agonistas de receptores de dopa-mina D2, Dantroleno sódico también ha sido recomen-dado predominantemente en el pasado.

Dantroleno: Es un relajante muscular periférico que inhibe la liberación de calcio intracelular desde el retículo sarcoplásmico. Se aplicó originalmente para tratar los casos de hipertermia maligna, sin embargo,


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Tratamiento Psiquiátrico Posterior a SNM

No se recomienda la utilización de los neurolépticos, por el riesgo elevado de reaparición del cuadro clínico, sin embargo, el reinicio de los antipsicóticos con una droga de clase diferente y baja potencia puede ser considerado, si es necesario, después de la resolución completa del SNM y por lo menos dos semanas después. No se descarta que pueda ocurrir una recaí-da .

Si es necesario usar un neuroléptico, en algunos casos se ha reiniciado un anti psicótico atípico como la clozapina, aunque de esta también hay reportes de casos de pacientes que presentaron SNM con su uso. El riesgo de recurrencia del SNM puede ser del 30% con anti psicóticos típicos, y del 0.2% con atípicos. El psiquiatra debe revaluar el trastorno mental del pacien-te e iniciar el tratamiento indicado, considerando alter-nativas como carbamazepina, ácido valproico, litio, TEC, antipsicóticos tipo levomepromazina y clorpro-mazina a dosis bajas.

Los pacientes deben ser identificados como individuos de alto riesgo, se recomienda ser cuidadoso en iniciar tratamientos agresivos con neurolépticos, los signos vitales deben ser monitoreados por lo menos diaria-mente, la taquicardia, la elevación de la presión arterial y la fiebre deben ser evaluadas, y no pensar que se trata únicamente de episodios de agitación psicomotora .

El objetivo de esta revisión es reportar un caso de SNM, con la finalidad de alertar a los médicos que atienden pacientes con esta complicación, que de no diagnosticarse y tratarse oportunamente puede traer graves consecuencias.

CASO CLÍNICO

Femenina de 18 años de edad la cual es llevada por primera vez a emergencia de psiquiatría, quien desde hace cuatro años presenta cambios conductuales: inicia abandonando sus estudios académicos, descuidó su cuidado personal, permanecía triste, retraída, con anhedonia (incapacidad para experimentar placer), mutismo y labilidad emocional, realizaba manieris-mos, posturamientos, conducta inadecuada, (se tira al piso y se golpea contra este y contra las paredes), ade-

más presenta agresividad verbal y física, alucinacio-nes auditivas, visuales, táctiles, ideas delirantes de daño, ideas místicas religiosas y soliloquios.

Al evaluarla paciente, esta se encontraba: consciente, inatenta, con actitud pasiva, se sentó en el suelo, apoyada contra la pared con las piernas flexionadas, con movimientos del tronco hacia adelante y hacia atrás, la cabeza inclinada hacia abajo con la mirada fija hacia el suelo, sin flexibilidad cérea, permanece con la misma conducta durante toda la entrevista, no obedece órdenes, permanece con la boca entreabierta, no reaccionó a estímulos, no hace esfuerzos para hablar, mover los labios o la cabeza, al ofrecer papel y lápiz no reaccionó, permanece con los ojos abiertos, pestañea lentamente. Se diagnostica como esquizofre-nia hebefrenica y se inicia tratamiento antipsicótico disponible en el Hospital, risperidona 3mg vía oral, durante 16 días. Presentó una tórpida evolución clínica, por lo que se decide omitir la risperidona y se aplica decanoato de flufenazina dosis única, (se desconoce el motivo por el cual se aplicó este medicamento) e inició manejo con clozapina 100 mg vía oral dos veces al día durante 15 días, la cual es necesario omitir debido a presentar alteración en el hemograma, (descenso del porcentaje de glóbulos blancos 3,900/mm ), por lo que se reinició risperidona 3mg vía oral 2 veces al día, durante 8 días más. Al cumplir los 39 días de hospitalización, inicia con sialorrea, gritos guturales, y sudoración profusa. Al examen físico: ritmo cardiaco de 140 latidos por minuto, presión arterial de 130/90mmHg, frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto, temperatu-ra de 38.6°C, presenta además rigidez generalizada. Los estudios de laboratorio fueron notables para un recuento de leucocitos de 11,170 células/ml, nivel de creatina quinasa de 2,563 UI. Niveles de electrolitos, nitrógeno de urea en sangre y creatinina se encontraron dentro de límites normales. Los resultados de elec-troencefalograma, electrocardiograma y radiografía de tórax sin alteraciones.Se realiza el diagnóstico de SNM e inicia tratamiento con bromocriptina 5mg vía oral cada 6 horas, durante 10 días, evolucionando satisfactoriamente.


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DISCUSIÓN

Aunque originalmente se pensó que el SNM podría ser poco frecuente, una proliferación de informes de casos ha creado una impresión diferente . Este caso refleja que los antipsicóticos atípicos usados en la paciente (risperidona y clozapina) no están ajenos a las compli-caciones de los antipsicóticos típicos y si bien el riesgo de desarrollarlas es menor, hay que tener un importante grado de sospecha frente a situaciones que se puedan presentar en pacientes bajo tratamiento con estas drogas.

Es raro que el SNM ocurra después de dos semanas de la exposición al neuroléptico , como se dio en este caso, pero debido que a la paciente se le aplicó deca-noato de flufenazina un antipsicótico de depósito, el riesgo de presentar SNM puede ocurrir hasta un mes después por su mayor tiempo de eliminación.

En la bibliografía se describe el SNM, como un cuadro caracterizado por los siguientes signos y síntomas principales: fiebre, rigidez muscular, alteraciones del sistema nervioso autónomo (hipertensión arterial, taquipnea, diaforesis), alteraciones mentales, así como incremento de leucocitos y creatinina fosfoquina-sa . En esta paciente se encontraron casi todos los elementos que se pueden ver en el SNM, así como los antecedentes de trastorno psiquiátrico y el consumo de neurolépticos, el diagnóstico se completó al registrar cifras elevadas de creatinina fosfoquinasa y leucocitos.

Con respecto al tratamiento lo más ampliamente difun-dido en la literatura es el empleo de la bromocriptina y el dantroleno, también se ha empleado con éxito el diazepam y el lorazepam, pero la principal medida terapéutica más consensuada es la suspensión inmedia-ta de los neurolépticos junto con las medidas clásicas de hidratación, alimentación y control de la hiperter-mia , en el caso descrito se realizó la suspensión inmediata del neuroléptico y el resto de medidas de sostén y se inició tratamiento farmacológico con bromocriptina, con evolución satisfactoria.

El SNM es una complicación neurológica muy grave, con una elevada mortalidad en los casos no tratados de

manera precoz . La terapia con neurolépticos sigue siendo necesaria para el control de los síntomas psiquiátricos, es por ello que destacamos la importan-cia sobre el conocimiento de esta enfermedad, para realizar un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado para reducir la mortalidad.

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Elia Beatriz Pineda Escoto es sobresa-liente profesional de la Enfermería, hondureña, trabajadora del área de la salud, docente, investigadora, autora de

distintas publicaciones en el país y en el extranjero; consultora de organismos nacionales e internacionales y miembro de distintas organizaciones de orden cívico y ciudadano. Nació en el municipio de Minas de Oro, Departamento de Comayagua, Honduras. Hija de don Julio Pineda Rodríguez y la Sra. Elia Escoto de Pineda; Elia Beatriz fue la primera hija mujer en este hogar y la cuarta de ocho hijos. Realizó estudios primarios en su país natal y los de niveles secundario, universitario y de postgrado en instituciones y universidades de los Estados Unidos de América. Enfermera de profesión; luego de sus postgrados, regresó a radicarse en Hondu-ras a comienzos de la década de los años 70. A partir de entonces, la vida de esta distinguida profesional se ha desarrollado en un ambiente de trabajo y estudio, con un índice de productividad y resultados positivos, tanto en la gestión y desarrollo del conocimiento en salud, como en la promoción y el ejercicio de prácticas y virtudes científicas, cívicas y sociales.

La Revista de la Facultad de Ciencias Médicas se enor-gullece en presentar para su divulgación y valoración por parte de las nuevas generaciones de estudiantes y profesionales de la salud, una reseña de las principales actividades desarrolladas por Elia Beatriz Pineda Escoto durante su trayectoria de vida profesional y ciudadana, que es, a nuestro juicio, ejemplar para los distintos grupos de trabajadores de la salud.

SU FORMACIÓN PARA LA VIDA

Elia Beatriz inició su etapa formativa en el Valle del Zamorano, donde cursó sus estudios primarios, el hecho de que su padre se haya desempeñado durante muchos años, como maestro en la Escuela Agrícola Panamericana, proveyó a Elia de condiciones y opor-tunidades adicionales de aprendizaje para fortalecer su educación “formal”, en el hogar y en el ambiente local.

Posteriormente, a los 12 años de edad, se trasladó a los Estados Unidos, donde residió temporalmente en Los Ángeles, California; luego vivió en la ciudad de Red-mond, Oregon, donde realizó estudios de secundaria de 1959 a 1963. El paso siguiente en su período forma-tivo fue en la Universidad de Oregon, donde realizó estudios de enfermería hasta obtener su Licenciatura, en 1968. Elia regresó a Honduras, con la intención de incorpo-rarse al trabajo en el área de enfermería, en un servicio de salud del país; en el proceso de búsqueda e inicio de actividades laborales, fue contactada por personal directivo del recién creado Departamento de Educa-ción en Enfermería dependiente de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNAH, que en ese momento estaba buscando personal hondureño con formación universitaria en enfermería; laboró durante dos años (1969 a 1970), en ese momento, la directora del Depar-tamento era Sor Marylin Sullivan, religiosa norteame-ricana, el decano de la facultad era el Dr. Jorge Haddad Quiñónez y el rector de la UNAH era el Inge-niero Arturo Quesada. En ese tiempo y para satisfacer sus aspiraciones de incrementar su formación, optó por regresar a Estados Unidos donde realizó estudios de Enfermería Médico Quirúrgica con área funcional en educación, hasta obtener un grado de maestría en la Universidad de Arizona. Al finalizar esta etapa en su vida, Elia regresó de nuevo a su país natal y se reincor-poró a la UNAH para laborar como docente e investi-gadora en el Departamento de Educación en Enferme-ría de dicha institución.

DESEMPEÑO PROFESIONAL

El ejercicio y la práctica de las profesiones de salud se ven asociadas, en muchos casos, a prácticas educati-vas, formales o no (con estudiantes, compañeros de trabajo, pacientes e incluso con familiares y allegados de estos) y a la promoción de aprendizajes que, al ser adquiridos en la realidad concreta del trabajo, vienen a complementar y reforzar la educación formal de quienes las ejercen; así, el ejercicio de una profesión de esa área implica, frecuentemente, que la academia

DATOS BIOGRÀFICOS DE LA Msc. ELIA BEATRIZ PINEDA ESCOTODr.Jorge Haddad Quiñonez

DATOS BIOGRÀFICOS DE LA Ms. ELIA BEATRIZ PINEDA ESCOTO


y la práctica se asocian para su desarrollo y se com-plementan mutuamente. El caso de Elia Beatriz es un claro ejemplo de esto ya que, al iniciarse en el ejercicio de su profesión en Honduras, optó por dedicarse fundamentalmente a contribuir a la formación de este tipo de personal. Encontró la oportunidad y el espacio para ello en el Departamento de Educación en Enfer-mería de la UNAH ya mencionado. Si bien fue en ese marco que se desarrollaron la mayoría de las activida-des de nuestra biografiada, también tuvo participación relevante en el quehacer de otras instituciones y orga-nizaciones relacionadas. A continuación una síntesis de las actividades profe-sionales de la Lic. Pineda: • Profesora Titular III, docente e investigadora en el postgrado de Enfermería, 1998-2006 • Profesora Titular, docente en las asignaturas de enfermería médico-quirúrgica, investigación, epide-miología, estadística y valoración de la salud, 1968 a 2006 • Jefe de la Unidad de Investigación Científica, Facul-tad de Ciencias Médicas,1988-1990• Coordinadora de la Carrera de Enfermería, UNAH, 1980-1986• Asesora Nacional en Desarrollo de Recursos Huma-nos, en Investigación y en Desarrollo Curricular para Honduras y resto de los países centroamericanos, OMS-OPS 1993-1996.• Miembro del Consejo Editorial de la Revista de la Facultad de Ciencias Médicas, de 2003 a la fecha.• Miembro del Comité de Servicios, Consejo Interna-cional de Enfermería, con sede en Ginebra, Suiza, de 1989 a 1993• Miembro del Grupo Centroamericano de Referencia en investigación, PASCAP (OPS).• Miembro de la Comisión de Acreditación, Facultad de Ciencias Médicas, UNAH;• Miembro voluntario de la Fundación Hondureña de Diabetes, desde 1995.

PUBLICACIONES

La gestión del conocimiento es inherente al trabajo de desarrollo del personal de salud; Elia ha dedicado parte de su jornada de vida, a la producción, utilización y

divulgación del conocimiento en salud, utilizando los medios disponibles en el país, y a la colaboración de organismos internacionales.

Destacan en esa línea, los siguientes libros de texto, de amplia circulación en nuestro país y fuera de él:• Metodología de la Investigación (Coautora, con Eva Luz de Alvarado), Washington, OPS, 2008.• Metodología de la Investigación, Manual para el desarrollo de personal de salud, (Coautora, con Fran-cisca H. de Canales y Eva Luz de Alvarado) PASCAP (Costa Rica), México, Editorial Limusa, 1986.• Educación Permanente en Salud: La Gestión del trabajo-aprendizaje en los servicios de Salud. (Coauto-ra, con Jorge Haddad Q.). Honduras, OPS/OMS, 1997.• Figuran también entre los aportes bibliográficos de la Lic. Pineda, un gran número de artículos publicados en distintas revistas, boletines y documentos de trabajo sobre temas de Educación en Salud, Enfermería, Investigación en Salud, Investigación Educacional, Desarrollo de Recursos Humanos, Mujer y Desarrollo, Políticas de Salud, entre otros.

INVESTIGACIONES

La gestión del conocimiento incluye no solamente el diseño, planeación, posterior seguimiento y evaluación de proyectos de investigación, sino también la partici-pación activa en su ejecución (a veces a cargo de su conducción y supervisión) y divulgación de resultados a través de su presentación en congresos, reuniones, eventos científicos, y/o su publicación en revistas y órganos de divulgación y difusión técnico-científica. Incluye también la capacitación de grupos en técnicas y metodología de la investigación, que en este caso han sido mencionados anteriormente en esta reseña. En ese entendido, es pertinente destacar, entre los proyec-tos que han contado con su participación efectiva, esfuerzos colaborativos en distintos campos del cono-cimiento tales como calidad de la atención en enferme-ría, mujeres en el huracán Mitch, incidencia de diabe-tes e hipertensión arterial en grupos de personas, aten-ción de enfermería por recién egresadas de la UNAH, mujeres y VIH-SIDA, evaluación cuali-cuantitiva del proceso educativo en el postgrado en Enfermería Materno Perinatal, entre otros.



PROYECCIÓN INTERNACIONAL

La capacidad técnica y la idoneidad personal de Elia han trascendido los límites de su institución y las fron-teras de su país, ha sido requerida para formar parte de distintos grupos de consulta y grupos de trabajo por parte de organismos internacionales como la Organiza-ción Panamericana de la Salud, el Programa de Adies-tramiento en Salud de Centroamérica y Panamá (PAS-CAP) que tuvo su sede en Costa Rica. En estos marcos, fue miembro de Grupos de Consulta en Washington D.C., en San José, Costa Rica y consultora en Desarro-llo de Personal e Investigación; miembro de grupos de trabajo en La Habana, Cuba, en Buenos Aires, Argen-tina, en Cochabamba, Bolivia, en Guatemala y en Managua, Nicaragua. De 1989 a 1993, fue miembro del Comité de Servicios Profesionales del Consejo Internacional de Enfermería, con sede en Ginebra, Suiza.

OTRAS ACTIVIDADES Y RECONOCIMIEN-TOS

Elia ha sido una eficiente colaboradora en su gremio profesional; destaca su participación como miembro de la Junta Directiva del Colegio de Profesionales de Enfermería y como miembro del Tribunal de Honor del mismo; fue miembro de la Junta Directiva de la Asociación de Docentes de la UNAH (ADUNAH) y ha sido miembro de distintas comisiones de trabajo en la Universidad Nacional Autónoma de Honduras, en la ADUNAH y en la Asociación de Profesores de la Facultad de Ciencias Médicas.En otros campos fuera de Salud, Elia fue miembro activo y destacado del Movimiento Ciudadano de Honduras.Con semejante historia de vida, que muestra una perso-nalidad polifacética en el grupo de trabajadores de la salud de nuestro país, no podían faltar los reconoci-mientos y honores recibidos por esta distinguida profe-sional, destacan entre estos, los siguientes: • Reconocimiento del Colegio de Profesionales de Enfermería de Honduras.• Reconocimiento del Centro Universitario Regional del Centro, Comayagua.• Nombramiento como “Asesora por Siempre” del Departamento de Educación en Enfermería, UNAH.

• Reconocimiento por su participación en el desarrollo del Postgrado en Salud Pública, UNAH y del desarro-llo de la investigación en la Facultad de Ciencias Médicas. • Otorgamiento de Premio “Triunfadores por Siem-pre”; Seguros CREFFISA.o Otorgamiento de categoría de Miembro Asociado de la Academia de Ciencias de Honduras.Concluimos esta reseña, citando las palabras que Elia Beatriz utiliza para referirse a su vida actual, con la sencillez que le ha caracterizado siempre, expresa:

“Ahora estoy jubilada, disfrutando la vida, sociali-zando con la familia y las amistades, comiendo sano, haciendo ejercicio, recibiendo clases de danza y pintura, viajando cuando se puede, y siempre tratan-do de estimular mi actividad mental, leyendo, investi-gando y escribiendo un poco……….”



El 23 de abril se celebra a nivel internacional el “DÍA DEL LIBRO” fecha en la cual fallecieron “Miguel de Cervantes y William Shakespeare”. Por este motivo, esta fecha tan simbólica para la literatura universal fue la escogida por la Conferencia General de la UNESCO para rendir un homenaje mundial al libro y sus autores, y alentar a todos, en particular a los más jóvenes, a descubrir el placer de la lectura y respetar la irreempla-zable contribución de los creadores al progreso social y cultural. También se celebra en esta fecha el DIA DEL IDIOMA.

Por este motivo, la Biblioteca Médica Nacional realizó la campaña, “EL LIBRO ESTA DE FIESTA” evento en el cual se ofreció a la comunidad universitaria de la Facultad de Ciencias Médicas, literatura de carácter recreativo- formativa, de autores clásicos cuyas obras son ampliamente conocidas.

El propósito de esta actividad es incentivar en los usua-rios la lectura y mostrar diferentes obras con las cuales pueden disfrutar de un rato ameno y ocupar el tiempo de esparcimiento.

Fue sumamente placentera la respuesta de estudiantes y docentes que hicieron eco y aprobaron esta valiosa oportunidad de recrearse a través de la lectura.

La Biblioteca Médica continuará promoviendo activi-dades en las cuales los usuarios se involucren y forta-lezcan sus hábitos de lectura, ofreciendo la oportuni-dad de obtener obras valiosas de la literatura nacional e internacional.

BIBLIOTECA MÉDICA NACIONAL Y EL FOMENTO A LA LECTURA

BIBLIOTECA MÉDICA NACIONAL Y EL FOMENTO A LA LECTURA


Preparación y envío del manuscrito

Cómo preparar un manuscrito para enviarlo a una revista biomédica

Editores y revisores pasan mucho tiempo leyendo manuscritos y por ello agradecen que los manuscritos que reciben sean fáciles de leer y de editar. Gran parte de la información de las instrucciones que las revistas dan a los autores está diseñada para cumplir dicho objetivo, de manera que cumplan las necesidades editoriales específicas de cada revista. Las indicacio-nes que vienen a continuación proporcionan las direc-trices para la preparación de los manuscritos para su envío a cualquier revista.

Principios generales

El texto de los artículos sobre estudios observacionales y experimentales normalmente está dividido en los siguientes apartados: Introducción, Métodos, Resulta-dos, y Discusión, aunque no necesariamente. Esta estructura, llamada “IMRAD”, no es un formato de publicación arbitrario, sino más bien el reflejo directo del proceso de investigación científica. Puede que los artículos largos necesiten sub apartados, sobre todo en los Resultados y la Discusión, para aclarar su conteni-do. Otro tipo de artículos, como los informes de casos clínicos, las revisiones y los editoriales, probablemente necesiten otro tipo de formatos. Los formatos electrónicos han creado la posibilidad de añadir detalles o apartados enteros, superponiendo información, creando enlaces o bien extrayendo una parte de un artículo, y otras cosas por el estilo. Los autores deben trabajar estrechamente con los editores para desarrollar o utilizar estos nuevos formatos de publicación, y deberían enviar el material para su revi-sión por pares pensando en eventuales formatos elec-trónicos suplementarios.

El espaciado doble de todas las partes del manuscrito incluyendo la portada, el resumen, el texto, los agrade-

cimientos, las referencias, las tablas individuales y las leyendas y unos márgenes generosos facilitan a edito-res y revisores editar el texto línea a línea y añadir comentarios y preguntas directamente sobre la copia en papel. Si los manuscritos se presentan en formato electrónico, los archivos deben estar a doble espacio, para facilitar la impresión del manuscrito para su evaluación y revisión. Los autores deberían numerar todas las páginas del manuscrito de forma consecutiva, empezando por la portada, para facilitar la labor editorial.

Directrices para la presentación de estudios con diseños específicos

Los artículos de investigación a menudo omiten alguna información importante. Se han desarrollado pautas de redacción (www.nlm.nih.gov/services/research_repor-t_guide.html) para un cierto número de modelos de investigación, y algunas revistas pueden recomendar a los autores que las sigan. Conviene que los autores consulten al respecto la Guía de Autores de su revista. Los requisitos generales listados en el próximo aparta-do se refieren a la redacción de los elementos esencia-les para todos los tipos de diseño de estudios. Se anima a los autores a que consulten las pautas de redacción correspondientes a su propio diseño de investigación. Una buena fuente de pautas de redacción es el EQUA-TOR Network (http://equator-network.org/home).

Portada

La portada debe incluir la siguiente información: 1. El título del artículo. Los títulos concisos son más fáciles de leer que los largos o intrincados. Sin embar-go, si los títulos son demasiado cortos pueden no ofre-cer información importante, como el diseño del estu-dio (que es especialmente importante para identificar los ensayos controlados aleatorizados). Los autores deberían incluir en el título toda la información para que la recuperación electrónica del artículo sea a la vez sensible y específica.

Directrices de publicaciones científicasPreparación y envío de manuscritos a revistas biomédicas

Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas. Requisitos de Uniformidad

PREPARACIÓN Y ENVÍO DE MANUSCRITOS A REVITAS BIOMÉDICAS


2. Los nombres de los autores y sus afiliaciones institu-cionales. Algunas revistas publican la(s) máxima(s) titulación(es) académicas del autor mientras otras no lo hacen. 3. El nombre del/de los departamento(s) e instituciones a los que debe atribuirse el trabajo. 4. Descargos de responsabilidad, si los hay. 5. Información para contactar con el autor correspon-sal (corresponding author). El nombre, dirección postal, números de teléfono y fax, y dirección electró-nica del autor responsable de la correspondencia sobre el manuscrito; este autor puede o no ser el “garante” de la integridad del estudio en su conjunto, si es que se identifica a alguien con esta función. El autor corres-ponsal debe indicar claramente si puede publicarse o no su dirección electrónica. 6. El nombre y dirección del autor al que deben dirigir-se las solicitudes de separatas, o una nota que diga que no podrán obtenerse separatas de los autores. 7. La(s) fuente(s) de ayuda en forma de becas, equipo, medicamentos o todas ellas. 8. Un encabezamiento de página o título abreviado del artículo. Algunas revistas piden un breve encabeza-miento o pie de página que normalmente no debe supe-rar los 40 caracteres (incluidos espacios). Los encabe-zamientos se publican en la mayoría de revistas, pero a veces también se usan en la editorial para archivar y localizar manuscritos. 9. Recuentos de palabras. El hecho de contar las pala-bras que forman parte del texto (excluyendo el resu-men, los agradecimientos, las leyendas de las figuras y las referencias), permite que los editores y revisores decidan si la información contenida en el artículo justi-fica la cantidad de espacio que se le dedica o si el manuscrito presentado es adecuado teniendo en cuenta los límites de palabras de la revista. Por la misma razón, también es útil contar aparte las palabras del resumen.10. Número de figuras y tablas. Al personal de la edito-rial y a los revisores les resulta difícil decidir si las figuras y tablas que deberían haber acompañado al manuscrito están realmente incluidas, a menos que se anoten en la portada los números de las figuras y tablas que pertenecen al manuscrito.

Declaración de conflictos de intereses

Para evitar que se pase por alto o se traspapele la infor-mación sobre un posible conflicto de intereses de los autores, es necesario que esta información forme parte del manuscrito. El ICMJE ha desarrollado un modelo estándar de declaración (www.icmje.org/coi_disclosu-re.pdf) para las revistas miembros del ICMJE. Se invita a que otras revistas adopten el mismo modelo. Cada revista puede diferir respecto al lugar donde den esta información, y, por otra parte, algunas revistas no envían información sobre conflictos de intereses a los revisores.

Resumen

Para investigaciones originales y revisiones sistemáti-cas, lo ideal es un resumen estructurado. El resumen debe proporcionar el contexto o antecedentes del estu-dio y debe fijar los objetivos del mismo, los procedi-mientos básicos (selección de los sujetos o animales de laboratorio que han participado en el estudio, métodos de observación y métodos analíticos), los principales resultados (incluyendo, si es posible, la magnitud de los efectos y su significación estadística), las conclu-siones principales y las fuentes de financiación. El resumen debería destacar aspectos nuevos e importan-tes o las observaciones que se derivan del estudio. Los artículos sobre ensayos clínicos deberían incluir resú-menes que incidieran en los puntos que el grupo CON-SORT considera esenciales (www.consort-state-ment.org/? = 1190).

Debido a que los resúmenes son la única parte esencial del artículo que está indexada en muchas bases de datos electrónicas, y la única parte que leen muchos lectores, los autores deben cuidar que los resúmenes reflejen con precisión el contenido del artículo.

Desgraciadamente, muchos resúmenes no concuerdan con el texto del artículo(6). El formato requerido para los resúmenes estructurados difiere de una revista a otra, y algunas revistas utilizan más de un formato; los autores deben esforzarse por preparar sus resúmenes en el formato especificado por la revista elegida. El ICMJE recomienda que las revistas publiquen el número de registro del ensayo al final del resumen.



También recomienda que cuando se dispone de número de registro los autores mencionen este número la primera vez que usen la abreviatura del ensayo, tanto para referirse al ensayo sobre el que están tratan-do como a otros ensayos que mencionen en su manus-crito.

Introducción

En la introducción se debe expresar el contexto o los antecedentes del estudio (por ejemplo, la naturaleza del problema y su importancia) y enunciar el propósito específico u objetivo de la investigación o la hipótesis que se pone a prueba en el estudio u observación; a menudo la investigación se centra con más claridad cuando se plantea como pregunta. Tanto los objetivos principales como los secundarios deberían estar claros, y debería describirse cualquier análisis de subgrupos predefinido. Se deben incluir sólo las referencias que sean estrictamente pertinentes y no añadir datos o conclusiones del trabajo que se presenta.

Métodos

La sección de Métodos debe incluir solamente la infor-mación que estaba disponible cuando se redactó el plan o protocolo del estudio; toda la información que se obtiene durante el proceso del estudio debe figurar en la sección de Resultados.

Selección y descripción de los participantes

Describir claramente la selección de los sujetos objeto de observación o experimentación (pacientes o anima-les de laboratorio, incluyendo los controles), incluir los criterios de selección y exclusión, y dar una descrip-ción de la población origen de los sujetos del estudio.

Dado que no siempre está clara la importancia de variables como la edad y el sexo para el objetivo de la investigación, los autores deberían explicar su criterio cuando las incluyen en el estudio; por ejemplo, los autores deberían explicar por qué sólo se incluyeron individuos de ciertas edades o por qué se excluyeron las mujeres.

El objetivo principal debe consistir en expresar clara-mente cómo y porqué se realizó el estudio de una

forma determinada. Cuando los autores usan variables tales como la raza o la etnia, deberían definir cómo midieron estas variables y justificar su relevancia.

Información técnica

Identificar los métodos, aparatos (dar el nombre y la dirección del fabricante entre paréntesis), así como los procedimientos con suficiente detalle para permitir a otras personas reproducir los resultados. Dar las refe-rencias de los métodos habituales, incluyendo los métodos estadísticos (véase más adelante); facilitar referencias y breves descripciones de los métodos que han sido publicados, pero que son poco conocidos; describir los métodos nuevos o sustancialmente modi-ficados, dar las razones por las que se han usado y evaluar sus limitaciones. Identificar con precisión todos los medicamentos y sustancias químicas usadas, incluyendo los nombres genéricos, las dosis y las vías de administración. Los autores que envían artículos de revisión deberían incluir un apartado donde describie-ran los métodos usados para localizar, seleccionar, extraer y sintetizar los datos. Estos métodos también se deberían sintetizar en el resumen.

Estadística

Describir los métodos estadísticos con suficiente deta-lle para permitir que un lector experto con acceso a los datos originales pueda comprobar los resultados que se presentan. Cuando sea posible, cuantificar los hallaz-gos y presentarlos con los indicadores de medida de error o de incertidumbre adecuados (como los interva-los de confianza). Evitar basarse únicamente en la comprobación de hipótesis estadísticas, como el uso de valores P, que no dan información sobre la magnitud del efecto.

Siempre que sea posible, las referencias sobre el diseño del estudio y los métodos estadísticos deberían corresponder a manuales o artículos clásicos (con los números de página incluidos). Definir también los términos estadísticos, abreviaturas y la mayoría de símbolos. Especificar el software utilizado.



Resultados

Presentar los resultados siguiendo una secuencia lógica en el texto, tablas e ilustraciones, y destacando en primer lugar los hallazgos más importantes. No repetir en el texto los datos de las tablas o ilustracio-nes; resaltar o resumir sólo las observaciones más importantes. Los materiales extra o suplementarios y los detalles técnicos pueden situarse en un anexo donde se puedan consultar para no interrumpir la secuencia del texto; si no, pueden publicarse solamen-te en la versión electrónica de la revista. Cuando los datos se resuman en el apartado Resultados, al ofrecer los resultados numéricos no sólo deben presentarse los derivados (por ejemplo, porcentajes), sino también los valores absolutos a partir de los cuales se calcularon, y especificar los métodos estadísticos utilizados para analizarlos. Limitar el número de tablas y figuras a las estrictamente necesarias para ilustrar el tema del artículo y para evaluar su grado de apoyo. Usar gráfi-cos como alternativa a las tablas con muchas entradas; no duplicar datos en los gráficos y tablas. Evitar usos no técnicos de términos estadísticos, como “azar” (que implica un dispositivo de aleatorización), “normal,” “significativo,” “correlaciones” y “muestra.” Cuando sea científicamente adecuado, incluir análisis en función de variables como la edad y el sexo.

Discusión

Destacar los aspectos más novedosos e importantes del estudio y las conclusiones que de ellos se deducen, contextualizándolos en el conjunto de las evidencias más accesibles. No repetir en detalle datos u otro mate-rial que aparezca en la Introducción o en el apartado de Resultados. En el caso de estudios experimentales es útil empezar la discusión resumiendo brevemente los principales resultados; a continuación, explorar los posibles mecanismos o explicaciones de dichos hallaz-gos, comparar y contrastar los resultados con los de otros estudios relevantes, exponer las limitaciones del estudio, y explorar las implicaciones de los resultados para futuras investigaciones y para la práctica clínica. Relacionar las conclusiones con los objetivos del estu-dio, evitando hacer afirmaciones rotundas y sacar conclusiones que no estén debidamente respaldadas por los datos. En particular, evitar afirmaciones sobre los costes y beneficios económicos a menos que el

manuscrito incluya datos económicos con sus corres-pondientes análisis. Evitar afirmaciones o alusiones a aspectos de la investigación que no se hayan llevado a término. Cabe la posibilidad de establecer nuevas hipótesis cuando tengan base, pero calificándolas claramente como tales.

Referencias bibliográficas Consideraciones generales sobre las referencias

Aunque las referencias bibliográficas a artículos de revisión pueden ser una forma eficaz de conducir a los lectores a un corpus de literatura, no siempre reflejan de forma precisa el trabajo original. Por tanto, siempre que sea posible se deberían dar a los lectores las refe-rencias directas de las fuentes originales de la investi-gación.

Por otra parte, listas exhaustivas de referencias a obras originales sobre un tema determinado pueden malgas-tar demasiado espacio en una página.

Con frecuencia, un pequeño número de referencias a los artículos originales clave tienen la misma utilidad que listas más exhaustivas, especialmente porque hoy en día pueden añadirse referencias a la versión electró-nica de artículos publicados, y porque la búsqueda electrónica permite a los lectores recuperar estudios de forma eficiente.

Es recomendable no usar resúmenes como referencias. Las referencias a artículos ya aceptados pero todavía no publicados deberían citarse con la especificación “en prensa” o “de próxima aparición”; los autores deberían obtener una autorización escrita para citar dichos artículos, así como la confirmación de que han sido aceptados para ser publicados. La información de los manuscritos que han sido presentados pero no han sido aceptados debería citarse en el texto como “obser-vaciones no publicadas” con el permiso escrito de la fuente.

Evitar citar una “comunicación personal” a menos que proporcione una información esencial no disponible en una fuente pública, y en este caso debe citarse en el texto, entre paréntesis, el nombre de la persona y la



fecha de la comunicación. En los artículos científicos, obtener el permiso escrito y la confirmación de la exactitud de la propia fuente de una comunicación personal.

Algunas revistas comprueban la exactitud de todas las citas bibliográficas, pero no todas lo hacen, y a veces aparecen referencias erróneas en la versión publicada de los artículos. Para minimizar dichos errores, los autores deberían cotejar las referencias, ya sea usando una fuente bibliográfica electrónica, como, por ejem-plo, PubMed, ya sea copias impresas de las fuentes originales.

Los autores son responsables de comprobar que ningu-na de las referencias corresponda a artículos retracta-dos, excepto en caso de referirse a la retractación. Para los artículos publicados en revistas indexadas en MEDLINE, el ICMJE considera PubMed la fuente autorizada para la información sobre retractaciones. Los autores pueden identificar en MEDLINE los artículos retractados mediante el uso del término de búsqueda Retracted publication[pt], en donde pt entre corchetes significa tipo de publicación en PubMed.

Estilo y formato de una referencia

El estilo de los Requisitos de Uniformidad, en lo que respecta a referencias, está basado en gran parte en un estilo del American National Standards Institute adap-tado por la NLM para sus bases de datos(7). Para ejemplos de formato de referencias bibliográfi-cas, los autores deberían consultar Citing Medicine de la NLM para información sobre formatos recomenda-dos en una serie de tipos de referencia. Los autores pueden también consultar las referencias de muestra que figuran en una lista de ejemplos derivados o inspi-rados en Citing Medicine, de fácil uso por los seguido-res del ICMJE.

La NLM se ocupa del mantenimiento de estas referen-cias de muestra. Las referencias deberían estar numeradas consecutiva-mente, siguiendo el orden en que se mencionan por vez primera en el texto.

Identificar las referencias del texto, las tablas y las leyendas con números arábigos entre paréntesis. Las referencias que sólo se citan en tablas o en leyendas de figuras deben numerarse en función de la secuencia establecida por la primera identificación del texto de una tabla o figura concreta. Los títulos de las revistas deben abreviarse conforme se hace en la lista de Revis-tas Indexadas para MEDLINE, expuesta por la NLM en su página web (www.ncbi.nlm.nih.gov/journals). Las revistas pueden pedir a los autores que citen las referencias electrónicas entre paréntesis en el texto o bien en referencias numeradas al final del texto. Los autores deberían consultar las normas de la revista a la que piensan presentar su trabajo.

Tablas

Las tablas recogen la información de forma concisa y la presentan de forma eficiente; ofrecen también la información con los grados de detalle y precisión deseados. La inclusión de datos en tablas y no en el texto permite reducir la extensión del mismo. Mecano-grafiar o imprimir las tablas a doble espacio en una hoja aparte. Numerar las tablas consecutivamente siguiendo el orden de la primera cita que aparece en el texto y asignarles un escueto título. No usar líneas horizontales ni verticales. Cada columna debe ir enca-bezada por un título breve o abreviado. Los autores deben colocar las explicaciones en notas a pie de tabla, no en el título. Explicar en notas a pie de tabla todas las abreviaturas no habituales. Para las notas a pie de tabla, usar los siguientes símbolos en este orden: * † ‡ § || ¶ ** †† ‡‡. §§, ||||, ¶¶, etc. Identificar los índices de variabilidad, como la desvia-ción estándar y el error estándar de la media. Asegurar-se de que en el texto cada tabla tiene su correspondien-te cita. Si se usan datos de otra fuente, ya sea publicada o no publicada, obtener el permiso correspondiente y hacer mención completa de estas fuentes. Las tablas adicionales que contengan datos de apoyo demasiado extensos para ser publicados en la versión impresa, pueden publicarse en la versión electrónica de la revista, depositarse en un servicio de archivos, o ponerse a disposición de los lectores a través de los autores.



Se añadirá al texto la información para comunicar a los lectores de que dichas tablas se hallan a su disposición y sobre el lugar donde está disponible. Es necesario presentar dichas tablas juntamente con el artículo para que estén a disposición de los revisores.

Ilustraciones (figuras)

Las figuras deberían haber sido diseñadas y fotografia-das en calidad profesional o bien presentadas como fotografías digitales. Además de solicitar una versión de las figuras adecuada para su impresión, algunas revistas piden a los autores los archivos electrónicos de las figuras en un formato determinado (por ejemplo, JPEG o GIF) que produzca imágenes de alta calidad en la versión web de la revista; los autores deberían revi-sar las imágenes de dichos archivos en una pantalla de ordenador antes de enviarlas, para asegurarse de que cumplen sus propios estándares de calidad. Para radiografías, escáneres y otras imágenes de técni-cas diagnósticas, así como para fotografías de imáge-nes de muestras patológicas o microfotografías, enviar fotografías nítidas y brillantes en blanco y negro o en color, normalmente de 127 × 173 mm. Aunque algunas revistas vuelven a dibujar las figuras, muchas no lo hacen. Las letras, números y símbolos de las figuras deberían ser claros y totalmente uniformes, y tener un tamaño suficiente para que al reducirlas para su publi-cación sigan siendo legibles.

Las figuras deben ser tan claras como sea posible (autoexplicativas), ya que muchas se usarán directa-mente para las presentaciones de diapositivas.En las leyendas de las figuras no deberían faltar títulos ni explicaciones, pero estas explicaciones no deben figurar en el interior de las ilustraciones.

Las microfotografías deberían tener indicadores inter-nos de escala. Los símbolos, flechas o letras usados en las microfotografías deberían contrastar con el fondo. Las fotografías de personas potencialmente identifica-bles deben ir acompañadas de la correspondiente auto-rización escrita para usarlas.

Las figuras deberían numerarse consecutivamente siguiendo el orden de primera aparición en el texto.

Si se utiliza una figura ya previamente publicada, debe mencionarse la fuente original y presentar la autoriza-ción escrita del propietario del copyright para reprodu-cir el material.

El permiso es necesario independientemente del autor o de la editorial, excepto en el caso de documentos de dominio público. Para las ilustraciones en color, com-probar si la revista pide negativos en color, transparen-cias o fotografías en color. El hecho de acompañarlas con dibujos que indiquen la zona que debe reproducir-se puede facilitar la labor del editor. Algunas revistas publican ilustraciones en color sólo si el autor corre con los gastos suplementarios. Los autores deberían consultar las revistas para cono-cer los requisitos que deben cumplir las figuras que se presentan en formato electrónico.

Leyendas de las ilustraciones

Mecanografiar o imprimir las leyendas de las ilustra-ciones a doble espacio, en una página aparte, numera-das con los números arábigos de las correspondientes ilustraciones. Cuando se usan símbolos, flechas, números o letras para identificar partes de las ilustra-ciones, deberán identificarse y explicarse claramente en la leyenda. Especificar la escala interna e identificar el método de coloración de las microfotografías. Unidades de medida

Las medidas de longitud, altura, peso y volumen debe-rían darse en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en los múltiplos o submúltiplos decimales. Las temperaturas deberían expresarse en grados Celsius. La presión sanguínea debe medirse en milímetros de mercurio, a menos que la revista especifique otras unidades. Para las medidas hematológicas, de química clínica, u otras, las revistas usan distintas unidades. Los autores deben consultar la información para auto-res de la revista concreta y dar los datos de laboratorio tanto en el sistema de unidades que usa la revista como en el Sistema Internacional de Unidades (SI).

Los editores pueden pedir a los autores, antes de la publicación, unidades alternativas o distintas a las del SI, cuando las unidades del SI no sean universalmente



usadas.

Las concentraciones de medicamentos pueden darse en SI o en unidades de masa, pero si es apropiado dar las dos, la medida alternativa debe escribirse entre parén-tesis.

Abreviaturas y símbolos

Usar solamente abreviaturas estándar; el uso de abre-viaturas no estándar puede resultar extremadamente confuso para los lectores. Evitar el uso de abreviaturas en el título del manuscrito. La primera vez que se usa una abreviatura debería ir precedida por el término sin abreviar, seguido de la abreviatura entre paréntesis, a menos que sea una unidad de medida estándar. IV.B Envío del manuscrito a la revista Actualmente un número creciente de revistas aceptan el envío electró-nico de los manuscritos, ya sea en disquete, como documentos adjuntos de un correo electrónico, o bien descargándolos directamente en la página web de la revista.

El envío electrónico ahorra tiempo y dinero, y permite su uso en formato electrónico a lo largo del proceso editorial (por ejemplo, cuando se envía para ser evaluado). Cuando se envía un manuscrito electrónica-mente, los autores deberían consultar las instrucciones para autores de la revista. Si se presenta una versión en papel del manuscrito, debe enviarse el número requeri-do de copias del manuscrito y de las figuras; todas ellas son necesarias para la evaluación y la edición, y no se puede suponer que el personal de la editorial va a ocuparse de realizar las copias. Los manuscritos irán acompañados de una carta que debe incluir la siguiente información:

Una declaración completa al editor de todos los manuscritos enviados para publicar y de los artículos previos que pudieran considerarse publicaciones redundantes del mismo trabajo o de un trabajo seme-jante. Cualquiera de estos trabajos debería tener una mención específica en carta, además de su referencia en el nuevo artículo. Junto con el manuscrito deben incluirse copias de este material que ayudarán al editor a decidir cómo afrontar la cuestión.

Una declaración de las relaciones financieras o de otro tipo que puedan acarrear un conflicto de intereses, en caso de que esta información no esté incluida en el propio manuscrito o en el formulario de los autores.

Una declaración donde se afirme que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores, que se cumplen todos los requisitos de autoría tal y como han sido definidos en este documento, y que los autores consideran que el manuscrito presenta un trabajo honesto, en caso de que esta información no se forme parte de un formulario de la revista (véase más abajo).

El nombre, la dirección y el número de teléfono del autor corresponsal, que es el responsable de comuni-carse con los demás autores para comentar las revisio-nes y para la aprobación final de las pruebas de imprenta, en caso de que esta información no se inclu-ya en el propio manuscrito.

La carta debe facilitar cualquier información adicional que pueda ser útil al editor, como por ejemplo a qué formato o tipo de artículo corresponde el manuscrito en cuestión. Si el manuscrito se ha presentado previa-mente a otra revista, es útil incluir los comentarios del editor y de los anteriores revisores junto con el manus-crito, así como las respuestas de los autores a estos comentarios. Los editores animan a los autores a presentar estas comunicaciones previas, ya que ello puede acelerar el proceso de evaluación. Actualmente muchas revistas facilitan una “lista de comprobación”, previa al envío del manuscrito, donde se enumeran todos los elementos que deben presentar-se y que ayuda al autor a asegurarse de que todos ellos se han incluido en el envío. Algunas revistas también piden a los autores que completen dichas listas para los artículos sobre ciertos tipos de estudios (por ejemplo, la lista del CONSORT para los artículos sobre ensayos controlados aleatorizados). Los autores deberían averi-guar si la revista utiliza dichas listas y, si éste es el caso, enviarlas con el manuscrito.

El manuscrito debe ir acompañado de una copia de las autorizaciones para reproducir material ya previamen-te publicado, para usar ilustraciones previamente publicadas, para dar a conocer información sobre



personas identificables, así como para mencionar a determinadas personas y agradecerles sus contribucio-nes.

Referencias citadas en este documento

1. Davidoff F para el CSE Task Force on Authorship. Who's the Author? Problems with Biomedical Author-ship, and Some Possible Solutions. Science Editor. 2000;23:111-9.

2. Yank V, Rennie D. Disclosure of researcher contri-butions: a study of original research articles en The Lancet. Ann Intern Med. 1999;130:661-70.

3. Flanagin A, Fontanarosa PB, DeAngelis CD. Authorship for research groups. JAMA. 2002;288:3166-8.

4. Godlee F, Jefferson T. Peer Review in Health Scien-ces. London: BMJ Books; 1999.

5.http://www.healthscience.net/resources/declara-tion-of-helsinki/.

6. Rochon PA, Gurwitz JH, Cheung CM, Hayes JA, Chalmers TC. Evaluating the quality of articles publi-shed in journal supplements compared with the quality of those published in the parent journal. JAMA. 1994;272: 108-13.

7. Pitkin RM, Branagan MA, Burmeister LF. Accuracy of data in abstracts of published research articles. JAMA. 1999;281:1110-1. Otras fuentes de información relacionadas con revistas biomédicas

World Association of Medical Editors (WAME)Council of Science Editors (CSE)European Association of Science Editors (EASE)Cochrane CollaborationCommittee on Publication EthicsEQUATOR network.



Numere las referencias consecutivamente según el orden en que se mencionen por primera vez en el texto. En éste, en las tablas y leyendas, las referencias se identificarán mediante números arábigos entre parén-tesis. Las referencias citadas únicamente en las tablas o ilustraciones se numerarán siguiendo la secuencia establecida por la primera mención que se haga en el texto de la tabla o figura en concreto.

Se utilizará el estilo de los ejemplos que a continua-ción se ofrecen, que se basan en el estilo Vancouver y el que utiliza la National Library of Medicine (NLM) en el Index Medicus. Abrevie los títulos de las revistas según el estilo que utiliza el Index Medicus. Consulte la List of Journals Indexed in Index Medicus (relación de revistas indizadas en el Index Medicus), que la NLM publica anualmente como parte del número de enero del Index Medicus, y como separata. Esta relación también puede obtenerse en la dirección web de la NLM.

Evite citar resúmenes. Las referencias que se realicen de originales aceptados pero aún no publicados se indicará con expresiones del tipo “en prensa” o “próxima publicación”; los autores deberán obtener autorización escrita y tener constancia que su publicación está aceptada. La información sobre manuscritos presentados a una revista pero no aceptados cítela en el texto como “observaciones no publicadas”, previa autorización por escrito de la fuente.

Tampoco cite una “comunicación personal”, salvo cuando en la misma se facilite información esencial que no se halla disponible en fuentes públicamente accesibles, en estos casos se incluirán, entre paréntesis en el texto, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación.En los artículos científicos los autores que citen una comunicación personal deberán obtener la autoriza-ción por escrito. Los autores verificarán las referencias cotejándolas con los documentos originales.

Artículos de Revistas

1) Artículo estándarAutor/es. Título del artículo. Abreviatura* internacio-nal de la revista año; volumen (número**): página inicial-final del artículo. Díez Jarilla JL, Cienfuegos Vázquez M, Suárez Salva-dor E. Ruídos adventicios respiratorios: factores de confusión. Med Clin (Barc) 1997; 109 (16): 632-634.*Las abreviaturas internacionales pueden consultarse en “List of Journals Indexed in Index Medicus”, las españolas en el catálogo de revistas del Instituto Carlos III.** El número es optativo si la revista dispone Número de volumen con numeración consecutiva.

Más de seis autores

Se mencionan los seis primeros autores seguidos de la abreviatura et al. (Nota: National Library of Medicine (NLM), incluye hasta 25 autores; cuando su número es mayor cita los primeros 24, luego el último autor y después et al).Martín Cantera C, Córdoba García R, Jane Julio C, Nebot Adell M, Galán Herrera S, Aliaga M et al. Med Clin (Barc) 1997; 109 (19): 744-748.

2) Autor CorporativoGrupo de Trabajo de la SEPAR. Normativa sobre el manejo de la hemoptisis amenazante. Arch Bronco-neumol. 1997; 33: 31-40.

3) No se indica nombre del autorCancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J. 1994; 84: 15.

4) Artículo en otro idioma distinto del inglés*Collin JF, Lanwens F. La veine carotide externe. Rappel historique des travaux de Paul Launay. Ann Chir Esthet. 1997; 42: 291-295.* Los artículos deben escribirse en su idioma original si la grafía es latina.

Directrices de Publicaciones CientíficasGUÍA PARA ELABORAR REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ESTILO VANCOUVER

GUÍA PARA ELABORAR REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ESTILO VANCOUVER


5) Suplemento de un volumenLa Colaboración Cochrane. Arch Bronconeumol 1997; 33 Supl 1: 117.

6) Suplemento de un númeroLeyha SS. The role of Interferon Alfa in the treatment of metastatic melanoma. Semin Oncol 1997; 24 (1 Supl 4): 524-531.

7) Parte de un volumenOzben T Nacitarhan S, Tuncer N. Plasmaand urine sialic acid in non-insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochen. 1995;32(Pt3): 303-6

8) Parte de un númeroPeter JB, Greening AP, Crompton GK. Glucocorti-coid Resistance in Asthma. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(6 pt 2): S12- S142.

9) Número sin volumenPastor Durán. X. Informática médica y su implanta-ción hospitalaria. Todo Hosp 1997; (131):7-14.

10) Sin número ni volumenBrowell DA, Lennard TW. Inmunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993; 325-33.

11) Paginación en número romanosFisher GA, Sikic BL. Drug resistance in clinical onco-logy and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am.1995 Abr; 9(2): XI-XII.

12) Indicación del tipo de artículo según correspon-daEnzensberger W, Fischer PA. Metronome in Parkin-son`s disease [carta]. Lancet. 1996; 347: 1337. Clement J, De Bock R. Hematological complications of hantavirus nephropathy (HVN) [resumen]. Kidney Int. 1992; 42: 1285.

13) Artículo que contiene una retractaciónGarey Ce, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in the mice

[retractación de Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. En: Nat Genet 1994: 6: 426-31]. Nat Genet 1995; 11: 104.

14) Artículo retirado por retractaciónLiou GI, Wang M, Matragoon S. Precocius IRBP gene expression during mouse development [retrac-tado en Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35: 3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1994; 35:1083-8.

15) Artículo sobre el que se ha publicado una fe de erratasHamlin JA, Kahn AM. Herniography in sinptpmatic patients following inguinal hernia repair [fe de erratas en West J Med 1995; 162: 278]. West J Med 1995; 162: 28-31.

Libros y Otras Monografías

16) Autores individualesAutor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publica-ción: Editorial; año. Nota: La primera edición no es necesario consignarla. La edición siempre se pone en números arábigos y abreviatura: 2a ed..- 2nd ed. Si la obra estuviera compuesta por más de un volumen, debemos citarlo a continuación del título del libro Vol. 3Jiménez C, Riaño D, Moreno E, Jabbour N. Avances en trasplante de órganos abdominales. Madrid: Cua-decon; 1997.

17) Editor(es) Compilador(es)Gallo Vallejo FJ, León López FJ, Martínez- Cañavate López-Montes J, Tonío Duñantez J. Editores. Manual del Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. 2aed.. Madrid: SEMFYC; 1997.

18) Organización como autor y editor.España. Ministerio de Sanidad y Consumo. Plan de Salud 1995. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consu-mo; 1995.

19) Capítulo de libroAutor/es del capítulo. Título del capítulo. En: Direc-tor/ Recopilador del libro. Título del libro. Edición. Lugar de publicación: Editorial; año. Página inicial-final del capítulo.



Buti Ferret M. Hepatitis vírica aguda. En: Rodés Teixi-dor J, Guardia Massó J dir. Medicina Interna. Barcelo-na: Masson; 1997. p. 1520-1535.

20) Actas de conferenciasKimura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophisiology. Proceedings of the 10th International Congress of EMG and Clinical Neuro-phisiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japón. Amster-dam: Elsevier; 1996.

21) Ponencia presentada a una conferencia Autor/ es de la Comunicación/Ponencia. Título de la comunicación/ponencia. En: Título oficial del Congre-so. Lugar de Publicación: Editorial; año. Página inicial-final de la comunicación/ponencia. Nota: Es frecuente que la fecha y ciudad de celebra-ción forman parte del título del Congreso. Esta misma estructura se aplica a Jornadas, simposios, reuniones científicas, etc. Piero S. Evaluación comparativa de la eficiencia sani-taria y calidad hospitalaria mediante perfiles de prácti-ca médica. En: Menen R, Ortun V editores. Política y gestión sanitaria: la agenda explícita. Sencia 25-26 de abril de 1996. Barcelona: SG editores; 1996. p. 63-7

22. Informe Científico-Técnico Autor/es. Título del informe. Lugar de publicación: Organismos/Agencia editora; año. Número o serie identificativa del informe. Organización Mundial de la Salud. Factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares: nuevas esferas de investigación. Informe de un Grupo Científico de la OMS. Ginebra: OMS; 1994. Serie de Informes Técni-cos: 841.

23) Tesis DoctoralAutor. Título de la tesis. [Tesis Doctoral]. Lugar de edición: Editorial; año. Muñiz Garcia J. Estudio trans-versal de los factores de riesgo cardiovascular en población infantil del medio rural gallego. [Tesis doctoral]. Santiago: Servicio de Publicaciones e Inter-cambio Científico. Universidad de Santiago;1996.

24) PatenteQlarsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; Novoste Corporation, asignee. Méthods for procedures related to the electrophisiology of the heart. US patente 5,529,067. 1995 Jun 25.

Otros Trabajos Publicados

25) Artículo de periódicoAutor del artículo* Título del artículo. Nombre del periódico**año mes día; Sección***: página (colum-na).*Autor de artículo, si figurase** Los nombres de periódicos no se facilitan abrevia-dos.*** Si existiera identificada como tal

26) Material audiovisualAutor/es. Título del video [video]. Lugar de edición: Editorial; año. Aplicable a todos los soportes audiovi-suales. Borrel F. La entrevista clínica. Escuchar y preguntar. [video] Barcelona: Doyma; 1997.

27) Documentos legales Leyes:Título de la Ley. (Nombre del Boletín Oficial, fecha, año de publicación). Ley aprobada Ley 31/1995 de 8 de Noviembre, de Prevención de Riesgos laborales. (Boletín Oficial del Estado, número 269, de 10-11-95).

28) MapaNombre del mapa [tipo de mapa] . Lugar de publi-cación: Editorial; año. Sada 21-IV (1 a 8) [mapa topográfico]. Madrid: Minis-terio de obras Públicas y Urbanismo, Dirección General del Instituto Geográfico Nacional; 1991.

29) BibliaTítulo. Versión. Edición. Lugar de publicación: Edito-rial; año. Libro: versículo. Sagrada Biblia. Traducido de la Vulgata Latina por José Miguel Petisco. 9aed. Madrid: Editorial Apostolado de la Prensa; 1964. Sabi-duría 18: 5-25.

30) Diccionarios y obras de consultaDorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 28aed. Madrid: McGraw-Hill, Interameri-cana; 1997.



31) Escritos clásicosTítulo de la obra: Acto, escena, párrafo. Título del libro. Lugar de publicación: Editorial; año. El mercader de Venecia: Acto 3, escena primera, párra-fo 21-23. Obras Completas de William Shakespeare. Madrid: Aguilar; 1981.

Material no publicado32) En prensa (Nota: NLM prefiere “de próxima aparición” porque no todos los temas serán impresos). Leshner AI. Mole-cular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1997.

33) Artículo de revista en formato electrónicoAutor. Título. Nombre de la revista abreviado [tipo de soporte] año [fecha de acceso]; volumen (número): páginas o indicador de extensión. Disponible en: Smith C. Transmission of Hepatitis C Virus infection associated infusion therapy for hemophilia. MMWR [en línea] 1997 July 4 [fecha de acceso 11 de enero de 2001]; 46 (26). Disponible en: h t t p: / /www. c d c . g o v / mmwr / p r e v i ew/mmwrhtml/00048303.htm

34) Monografía en formato electrónicoAutor/es o Director/Coordinador/Editor. Título [mo-nografía en Internet]. Edición. Lugar de publicación: Editor; año [fecha de consulta].Dirección electrónica.Foley KM, Gelband H. Improving palliative care for cancer [Monografía en Internet]. Washington: Natio-nal Academy Press; 2001 [consultado 9 jul 2002]. Disponible en: http://www.nap.edu/-books/0309074029/html/.35) Archivo informáticoAutor. Título. [Tipo de soporte]. Versión. Lugar: Edito-rial; año. Hemodynámics III: the ups and downs of hemodyná-mics [programa de ordenador] Versión 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993.

36) CDROMAutor. Título. [Tipo de soporte] . Editores o producto-res. Edición. Versión. Lugar de publicación: Editorial; año. Duane`s Ophthalmology en CD-ROM User guide [monografía en CD-ROM].Tasman W

Jaeger E editor. version 2.0. Hagenstown: Lippin-colt-Raven; 1997.

37) Página principal de un sitio WebCancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [actualizado 16 mayo 2012; consultado 9 jul 2012]. Disponible en: http://www.cancer-pain.org/.

38) BlogHolt M. The Health Care Blog [Internet]. San Francis-co: Matthew Holt. 2003 Oct - [consultado 13 febrero 2009]. Disponible en: http://www.thehealthcareblog.-com/the_health_care_blog/.Para ejemplos de formatos se aconseja consultar el libro Citing Medicine.The NLM Style Guide for Authors, Editors, and Publishers en http://www.nlm.-nih.gov/citingmedicine.

Bibliografía:

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biome-dical Publication. (En Línea) Updated april 2010. (Fecha de Acceso oct. 10 2012). Disponible en: http://www.icmje.org/index.htlm



La Revista de la Facultad de Ciencias Médicas es una publicación de periodicidad semestral Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional autóno-ma de Honduras que fortalece la investigación, comu-nicación, análisis y debate en el campo de la salud, con énfasis en la promoción y prevención de su problemá-tica, así, como en la formación del recurso humano.La Revista se suscribe al acuerdo sobre Requisitos Uniformes para Preparar los Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas, elaborado por el Comité Interna-cional de Directores de Revistas Médicas (Uniform Journal Requirenments for manuscripts submitted to Biomedical Journals), disponible en: http://www.icm-je.org.

Normas Generales

Los artículos a publicarse deben adaptarse a las siguientes normas:-Tratar sobre temas biomédico sociales-Ser original-Pertenecer a una de las siguientes categorías: EditorialArtículos originales Sección Especial ActualidadArtículos de Revisión Cartas al editor Casos Clínicos-Debe redactarse en español, impreso en papel bond tamaño A4, por una sola cara, a doble espacio con már-genes de 3 cm.-Cada sección del manuscrito empezará en página aparte las que se numerarán en forma consecutiva.-Se entregará la versión impresa y la versión electróni-ca del texto en el programa Word y las tablas en Excel. Fotografías con buena resolución.-Incluir permiso para reproducir material previamente publicado o fotografías que puedan identificar seres humanos.

•En la primera página del original se incluirá: autor(es) en el orden siguiente: Nombre (s), Apellido (s), afiliación institucional, ciudad y país.

•El título del artículo debe ser corto y claro pero infor-mativo.

•Los manuscritos pueden enviarse a la siguiente direc-ción: Unidad de Tecnología Educacional e n S a l u d. (U T E S) o escribir a revistafcm@ unah.edu.hn

Artículos Originales

Son trabajos de observación e investigación clínica o experimental.Redactarse según el siguiente esquema:•Título del artículo en español e inglés.•Resumen: Se colocará en la segunda página en espa-ñol e inglés con una extensión máxima de 250 pala-bras. En él se indicarán los objetivos del estudio, los procedimientos básicos (la selección de los sujetos del estudio o de los animales de laboratorio, los méto-dos de observación y analíticos), los resultados más destacados (mediante la presentación de datos concre-to y, a ser posible su significación estadística) y las principales conclusiones.

Se hará hincapié en aquellos aspectos del estudio o de las observaciones que resulten más novedosos o de mayor importancia.

Al final de cada resumen se colocarán palabras claves (máximo 5) en español e inglés para ello se debe consultar los Descriptores en Ciencias de la Salud DECS Disponible en: http:www. decs. bvs.brEl artículo original debe incluir las siguientes seccio-nes:

a) Introducción en la que se presentan las razones que motivaron el estudio y los objetivos del mismo;

b) Material y Métodos en la que se describen los elementos y procedimientos utilizados de manera tal que los resultados puedan ser reproducidos por otros investigadores; se debe incluir una descripción suficiente del análisis estadístico.

Revista Facultad de Ciencias MédicasINSTRUCCIONES A LOS AUTORES

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES


c) Resultados: Presente los resultados en el texto, tablas y gráficos siguiendo una secuencia lógica. No repita en el texto los datos de las tablas o ilustraciones; destaque o resuma tan sólo las observaciones más importantes;

d) Discusión Haga hincapié en aquellos aspectos nuevos e importantes del estudio y en las conclusiones que se deriven de ellos. No debe repetir, de forma deta-llada, los datos u otras informaciones ya incluidas en los apartados de introducción y resultados. Expli-que en el apartado de discusión el significado de los resultados, las limitaciones del estudio, así como, sus implicaciones en futuras investigaciones. Se compara-rán las observaciones realizadas con las de otros estu-dios pertinentes en la que se destacan los aspectos nuevos e importantes del estudio,

e) Agradecimiento Incluya la relación de todas aque-llas personas que han colaborado pero que no cumplan los criterios de autoría, tales como, ayuda técnica recibida, ayuda en la escritura del manuscrito o apoyo general prestado por el jefe del departamento. Tam-bién se incluirá en los agradecimientos el apoyo financiero y los medios materiales recibidos.

f) Referencias Numere las referencias consecutiva-mente según el orden en que se mencionen por primera vez en el texto. En éste, en las tablas y leyendas, las referencias se identificarán mediante números arábi-gos entre paréntesis. Ejemplos: Artículo de revistaAutor/es. Título del artículo. Abreviatura internacional de la revista. año; volumen (número):página inicial-fi-nal del artículo. Medrano MJ, Cerrato E, Boix R, Delgado- Rodríguez M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de estudios transversales. Med Clin (Barc). 2005; 124(16):606-12.Si los autores fueran más de seis, se mencionan los seis primeros seguidos de la abreviatura et al.

MonografíaAutor/es. Título del libro. Edición. Lugar de publica-ción: Editorial; año.Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Compendio de Medicina de Urgencias: guía terapéutica. 2a ed.

Madrid: Elsevier; 2005

Referencias ElectrónicasArtículo de Revista en InternetAutor/es del artículo. Título del artículo. Nombre de la revista [revista en Internet] año [fecha de consulta]; volumen (número): [Extensión/ páginas]. Dirección electrónica.Francés I, Barandiarán M, Marcellán T, Moreno L. Estimulación psicocognoscitiva en las demencias. An Sist Sanit Navar [revista en Internet]* 2003 septiem-bre- diciembre. [acceso 19 de octubre de2005]; 26(3). Disponible en: http://www.cfnavarra. es/salud/anales/-textos/ vol26/n3/revis2a.html

Monografía en InternetAutor/es o Director/Coordinador/Editor. Título [mo-nografía en Internet]*. Edición. Lugar de publicación: Editor; año [fecha de consulta].Dirección electrónica.Moraga Llop FA. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en Dermatología Pediátrica. [monografía en Internet] *. Madrid: Asociación Española de Pedia-tría; 2003 [acceso 19 de diciembre de 2005]. Disponi-ble en: http://www. aeped.es/protocolos/dermatolo-gía/index.htm

Material electrónico en CD/ROM, DVD, DisqueteAutor/es. Título [CD-ROM]. Edición. Lugar: Edito-rial; año.Best CH. Bases fisiológicas de la práctica médica. [CD-ROM]. 13a ed. Madrid: Editorial Médica Pana-mericana; 2003.

TablasMecanografíe o imprima cada tabla a doble espacio y en hoja aparte. No presente las tablas en forma de foto-grafías. Numere las tablas consecutivamente en el orden de su primera citación en el texto y asígnele un breve título a cada una de ellas. En cada columna figu-rará un breve encabezamiento.Las explicaciones precisas se podrán en notas a pie de página, no en la cabecera de la tabla. En estas notas se especificarán las abreviaturas no usuales empleadas en cada tabla.

Envíe el número de juegos completos de figuras solicitado por la revista. Las figuras estarán dibujadas



y fotografiadas de forma profesional; no se aceptará la rotulación a mano o mecanografiada.

En vez de dibujos, radiografías y otros materiales gráficos originales envíe positivos fotográficos en blanco y negro, bien contrastados, en papel satinado y de un tamaño aproximado de 127’ 17 mm (5’ 7 pulga-das), sin que en ningún caso supere 203’ 254 mm (8’ 10 pulgadas). Las letras, números y símbolos serán claros y uniformes en todas las ilustraciones; tendrán, además, un tamaño suficiente para que sigan siendo legibles tras la reducción necesaria para su publica-ción. Los títulos y las explicaciones detalladas se incluirán en las leyendas de las ilustraciones y no en las mismas ilustraciones.

En el reverso de cada figura se pegará una etiqueta que indique el número de la figura, nombre del autor, y cuál es la parte superior de la misma. No escriba direc-tamente sobre la parte posterior de las figuras ni las sujete con clips, pues quedan marcas y se puede llegar a estropear la figura. Las figuras no se doblarán ni se montarán sobre cartulina.

Unidades de medidaLas medidas de longitud, talla, peso y volumen se deben expresar en unidades métricas (metro, kilogra-mo, litro) o sus múltiplos decimales. Las temperaturas se facilitarán en grados Celsius y las presiones arteria-les en milímetros de mercurio.

Todos los valores de parámetros hematológicos y bioquímicos se presentarán en unidades del sistema métrico decimal, de acuerdo con el Sistema Internacio-nal de Unidades (SI). No obstante, el director de la revista podrá solicitar que, antes de publicar el artícu-lo, los autores añadan unidades alternativas o distintas de las del SI.

Abreviaturas y símbolosUtilice únicamente abreviaturas normalizadas. Evite las abreviaturas en el título y en el resumen.

Cuando en el texto se emplee por primera vez una abreviatura, ésta irá precedida del término completo, salvo si se trata de una unidad de medida común.

ACTUALIZACIONES:

Se trata de revisiones de temas que han experimentado un rápido desarrollo en los últimos años, en los cuales el autor ha tenido una importante experiencia personal. Su extensión no debe sobrepasar las 15 páginas tamaño carta.

Casos clínicos: Ejercicios académicos de interpreta-ción de la historia clínica y los exámenes paraclínicos, orientados a la exposición de casos difíciles, inusuales o de presentación atípica que sugieren un reto diagnós-tico y terapéutico.

ARTÍCULO DE REVISIÓN:Estudio y análisis crítico de mínimo 20 estudios de la literatura reciente y pertinente a un tópico en especial, junto a los puntos de vista del autor sobre dicho tema.

ARTÍCULOS ESPECIALES:Son actualizaciones o consensos de grupos de trabajo acerca de temas de gran interés en el ámbito regional o internacional. Sus autores deben ser especialistas en la materia y el texto debe incluir una amplia y actualizada revisión bibliográfica.


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