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MINISTRIO DA SADE

VOLUME 3

BRASLIA DF 2014

PROTOCOLOS CLNICOS E DIRETRIZES TERAPUTICAS

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Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sadewww.saude.gov.br/bvs

Programa de Apoio ao DesenvolvimentoInstitucional do Sistema nico de Sade

PROJETOS PARA O DESENVOLVIMENTO INSTITUCIONAL DO SUS

9 788533 422070

ISBN 978-885-334-2207-0

Protocolos clnicos eDiretrizes teraPuticas

Volume 3

Braslia DF2014

ministrio Da saDesecretaria De ateno saDe

Recomenda-se verificar se h retificao ou atualizao de protocolos e diretrizes includos neste volume em:

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/840-sctie-raiz/daf-raiz/cgceaf-raiz/cgceaf/l3-cgceaf/11646-pcdt

ehttp://conitec.gov.br/index.php/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas

http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/leia-mais-o-http://conitec.gov.br/index.php/protocolo-clinico-e-diretrizes-terapeuticas

2014 Ministrio da Sade.Esta obra disponibilizada nos termos da Licena Creative Commons Atribuio No Comercial Compartilhamento pela mesma licena 4.0 Internacional. permitida a re-produo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: .

Tiragem: 1 edio 2014 10.000 exemplares

Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeEsplanada dos Ministrios, Bloco G, 9 andar.Braslia - DF - CEP: 70058-900Tel.: (61) 3315-2626Fax: (61) 3225-0054Site: www.saude.gov.br/sasE-mail: [email protected]

Suporte tcnico, operacional e financeiro, no mbitodo Programa de Apoio ao DesenvolvimentoInstitucional do Sistema nicode Sade PROADISUS:HOSPITAL ALEMO OSWALDO CRUZR. Joo Julio, 331 Bela VistaSo Paulo - SPTel.: (11) 3549.1000Site: www.haoc.com.br

Ficha Catalogrfica_________________________________________________________________________________________Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Protocolos clnicos e diretrizes teraputicas : volume 3 / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Braslia : Ministrio da Sade, 2014. 604 p. : il.

ISBN 978-85-334-2207-0

1. Protocolos clnicos. 2. Diretrizes diagnsticas. 3. Diretrizes teraputicas. I. Ttulo.

CDU 614 _________________________________________________________________________________________ Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2014/0711

Ttulos para indexao:Em ingls: Clinical Practice GuidelinesEm espanhol: Guas de Prctica Clnica

Editores:Paulo Dornelles PiconMaria Inez Pordeus GadelhaRodrigo Fernandes Alexandre

Equipe da Coordenao Executiva:Alessandra Moura MartinsAlexandre Forte LombardiBrbara Corra KrugCandice Beatriz Treter GonalvesCleusa Ramos EnckDbora Benchimol FerreiraIndara Carmanin SaccilottoIzolda Machado RibeiroKarine Medeiros Amaral

Normalizao de pr-textuais:Editora MS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

http://www.saude.gov.br/bvshttp://www.saude.gov.br/sasmailto:[email protected]://www.haoc.com.br/

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Ministrio da Sade

aPresentao

O Ministrio da Sade, sempre objetivando a qualificao do Sistema nico de Sade (SUS), disponibiliza este terceiro volume de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, completando o ciclo de dois trinios, desde 2009, no mbito dos Projetos de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade PROADI-SUS.

Como os volumes anteriores, lanados em 2010 e em 2013, este mais um resultado do trabalho articulado das reas tcnicas das Secretaria de Ateno Sade (SAS) e Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), do Ministrio da Sade, e da Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias do SUS (CONITEC). Graas a esse trabalho e as parcerias com o Hospital Alemo Oswaldo Cruz e o Instituto Nacional de Cardiologia (INC), do Ministrio da Sade, foi possvel a elaborao de novos protocolos e reviso dos j existentes.

Este terceiro volume reafirma o compromisso do Ministrio da Sade com a qualidade tcnica e cientfica das condutas diagnsticas, teraputicas e de cuidados assistenciais que se disponibilizam no SUS.

Que esta edio venha para somar na consolidao do reconhecimento que os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas tm tido entre usurios, profissionais da sade, gestores do SUS, agentes pblicos e privados da assistncia sade e operadores do direito.

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Secretaria de Ateno Sade

aPresentao

Um dos desafios dos Sistemas de Sade universais qualificar a conduta dos profissionais a partir de evidncias cientficas que contribuam para melhorar a assistncia ao paciente.

A Secretaria de Ateno Sade (SAS) entende que a elaborao e divulgao dos Protocolos Clnicos e das Diretrizes Teraputicas (PCDT) cumpre importante papel no apoio s equipes que atuam nos diferentes pontos das Redes de Ateno a Sade. Esta elaborao se constitui em um processo dinmico de complementao e atualizao contnua.

Os objetivos dos PCDT so: estabelecer critrios de diagnstico das doenas; definir o algoritmo de tratamento com os medicamentos e suas respectivas doses adequadas; indicar mecanismos para o monitoramento clnico em relao efetividade do tratamento e possveis eventos adversos, bem como criar mecanismos para uma prescrio segura e eficaz, em conformidade com os aspectos ticos e o uso racional de medicamentos.

Importante ressaltar trs pontos que fizeram esse processo avanar: a contribuio efetiva de vrios atores, internos e externos ao Ministrio da Sade, em um trabalho intenso e produtivo; a expanso da cultura da utilizao de evidncias cientficas para balizar decises de incorporao, desincorporao ou ampliao de uso de tecnologias; e a disseminao do uso de protocolos e diretrizes nas diversas secretarias do Ministrio da Sade, considerados estratgicos para qualificar a oferta e gesto de aes e servios de sade disponibilizados para os usurios do SUS.

A SAS agradece a todos os nominados neste volume que contriburam e continuam a contribuir com o trabalho de elaborao e atualizao dos PCDT, demonstrando o quanto todos nos imbumos no objetivo maior de melhorar o acesso e a qualificar os processos assistenciais do SUS.

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

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Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos

aPresentao

O lanamento sucessivo de novos produtos para o uso na preveno e ateno sade vem mostrando peculiaridades que mostram a necessidade de articular e orientar as estratgias de pesquisa e inovao dos agentes pblicos e privados para os interesses da sade. A tecnologia, se utilizada adequadamente, a servio do cidado, pode ser um poderoso instrumento para a garantia dos princpios Constitucionais de termos no Brasil um sistema de sade universal, que garanta o acesso equnime e integral.

Novas abordagens de diagnstico para dar suporte ateno bsica, em que cerca de 80% dos problemas de sade so resolvidos, o crescente apoio ao uso racional de medicamentos e produtos em sade e o barateamento dos custos da ateno podem se constituir em poderosos instrumentos para que o sistema seja, a um s tempo, amplo e universal e que garanta para o cidado o melhor que a cincia e a tecnologia podem oferecer.

O avano para um sistema racional e eficiente de ateno sade vem sendo uma marca do perodo recente, ao garantir que a incorporao de tecnologias seja baseada em estudos que envolvem todas as fases do desenvolvimento de um produto, tanto na perspectiva assistencial baseada em Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) quanto na perspectiva de sua utilizao concreta no Sistema nico de Sade do Brasil (SUS), analisada pela Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias do SUS (CONITEC), que articula as diversas reas do Ministrio da Sade, os Estados e Municpios, a Sociedade Cientfica e a Sociedade Civil, refletindo um avano institucional marcante para que a tecnologia esteja a servio do cidado e da sade pblica.

Este livro reflete este esforo para dar subsdios concretos a partir de anlises tcnicas e cientficas das teraputicas mais adequadas para o tratamento das pessoas e para a eficcia e segurana dos produtos utilizados no Pas. Sistemas de Sade comprometidos com a cobertura universal, como o SUS, devem ter instncias reguladoras capazes de analisar os benefcios, riscos e consequncias ticas, econmicas, sociais e logsticas de suas escolhas tecnolgicas.

Juntamente com outras instncias do SUS, numa articulao com as Instituies voltadas para a cincia, a tecnologia e a inovao e a sociedade civil, as atividades do Ministrio da Sade subsidiadas pela CONITEC passam a ter um suporte essencial para subsidiar a tomada de deciso baseada na elaborao e publicao de PCDT. Consolida-se o esforo para que as polticas pblicas em sade sejam baseadas em evidncias cientficas e com o compromisso de qualificao dos procedimentos diagnsticos, preventivos e teraputicos.

Em sntese, este terceiro volume de PCDT expressa o aprofundamento de um processo dinmico e permanente de se contemplar novas demandas e novos conhecimentos que incidem em realidades complexas e diferenciadas de um Pas em franca transformao e incluso social, seguindo a perspectiva de aliar o desenvolvimento cientfico e tecnolgico em sade com as necessidades da populao.


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Hospital Alemo Oswaldo Cruz

aPresentao

O Hospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), desde sua fundao, em 1897, sustenta a vocao para cuidar das pessoas, sempre aliando acolhimento, preciso e excelncia assistencial. A base desse cuidado o atendimento integral cadeia da sade, que engloba educao, preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao, com foco nas reas circulatrias, digestivas, osteomusculares, oncolgicas e ateno ao idoso.

A atuao de seu corpo clnico e assistencial contribuiu para que o Hospital recebesse as chancelas de certificaes no mbito internacional como a Joint Commission International JCI (2009 / 2012), TEMOS Quality in Medical Care Worldwide (2007 / 2009 / 2013) e Surgical Review Corporation - SRC (2009).

A trajetria da Instituio orientada pelo trip da sustentabilidade obteno de resultados financeiros somados a benefcios sociais e ambientais. Com esse direcionamento, o HAOC, ao zelar pela qualidade da assistncia, alcana eficincia do seu sistema de gesto e garante que os seus resultados coexistam com aes para promover o desenvolvimento da sociedade.

Resultante do posicionamento estratgico em desenvolver a educao e a pesquisa na rea da sade, foi criado no ano de 2006 o Instituto de Cincias que evoluiu, em 2010, para o atual Instituto de Educao em Cincias em Sade (IECS). Em setembro de 2013, teve incio a Escola Tcnica de Educao em Sade, autorizada pela Secretaria de Educao do Estado de So Paulo. No dia 11 de setembro de 2014, o Ministrio da Educao credenciou a Faculdade de Educao e Cincias da Sade do HAOC. Com estas estruturas, o HAOC busca a consecuo de seus objetivos na rea da educao e pesquisa, promovendo atividades de capacitao e formao profissionais presenciais e distncia, atravs de seus Programas de Educao Continuada, Graduao e Ps-Graduao Lato Sensu. As atividades de pesquisa e de avaliao de tecnologias so realizadas pelas Unidades de Pesquisa em Sade (UPS) e de Avaliao de Tecnologias em Sade (ATS) do IECS.

SUSTENTABILIDADE SOCIALEm 2008, ao lado de outras cinco entidades privadas, o HAOC foi habilitado pelo Ministrio da Sade

como Hospital de Excelncia. Criado esse vnculo formal com o poder pblico, em novembro de 2008, foi assinado o Termo de Ajuste para o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema nico de Sade (SUS), na condio de Entidade Beneficente de Assistncia Social, para o trinio 2009-2011. Em dezembro de 2011, novo termo de ajuste foi assinado para o trinio 2012-2014, totalizando neste perodo de 2009 a 2014 a execuo de 32 projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do SUS.

O projeto de Elaborao, Reviso e Implementao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, parte integrante deste Programa neste perodo de 2009-2014, desenvolvido pelo HAOC e visa, conforme as prioridades definidas pelo Ministrio da Sade (MS), qualificao da assistncia e orientao da organizao dos fluxos, otimizando o uso de recursos em correspondncia ao quadro epidemiolgico, assim como uso racional dos medicamentos de alto custo. Para tanto, um de seus objetivos a publicao de livros contendo os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) produzidos durante a sua execuo.

Neste 3 volume do livro de PCDT, o HAOC reafirma a importncia do relacionamento com o Ministrio da Sade, com agradecimento particular Secretaria de Ateno Sade (SAS) e Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE), cujo comprometimento foi fundamental para o sucesso e andamento deste Projeto.

Por fim, a instituio acredita que, com o apoio aos projetos acordados com o Ministrio da Sade, sua contribuio torna-se mais efetiva para o desenvolvimento do SUS.


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Os Editores

aPresentao

A converso da melhor evidncia cientfica em melhor prtica clnica um fenmeno reconhecidamente difcil na literatura mdica.

Por outro lado, a criao de polticas pblicas baseadas na melhor evidncia cientfica consolida a nova prtica, pois lhe confere um carter tico e institucional.

A literatura cientfica farta sobre o tema dos chamados Clinical Practice Guidelines, sendo eles efetivos em melhorar os processos e a estrutura dos cuidados em sade. A elaborao e a publicao de Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) para as doenas e condies tratadas no mbito do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) consolidam o processo de criao, no Brasil, de polticas pblicas baseadas em evidncias cientficas, um projeto inovador que tem sido contnuo no mbito do Ministrio da Sade.

Tratam-se de situaes clnicas prioritrias para a sade pblica, que, por sua prevalncia, complexidade ou alto impacto financeiro, impem ao Ministrio da Sade a necessidade de protocolar e estabelecer diretrizes tcnico-cientficas e gerenciais para o cuidado.

O presente o terceiro volume de PCDT publicados pela Secretaria de Ateno Sade, desde 2009, e vrios outros PCDT encontram-se em diferentes estgios de elaborao e publicao, todos com foco na qualificao dos processos diagnsticos e teraputicos nos nveis da ateno especializada sade.

A dinmica de elaborao dos PCDT adotada nesta edio foi mantida em relao s anteriores, em termos dos mtodos de elaborao e de alcance de consenso interno e na forma de obteno de consenso externo, por meio de chamada em consulta pblica nacional, com a publicao dos PCDT no Dirio Oficial da Unio. Isto porque a elaborao de normas e guidelines tambm evoluiu muito nas ltimas dcadas, conforme se pode observar na literatura cientfica sobre o tema.

Atendendo a recomendaes internacionais [The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument. www.agreecollaboration.org], foram desenvolvidas estratgias que solidificaram novos processos relacionados com a validade, a fidedignidade, a relevncia e a potencial aceitabilidade das recomendaes. A literatura cientfica reconhece a dificuldade de os mdicos seguirem recomendaes que no sejam condizentes com a realidade local, que no sejam reprodutveis, que se afastem da verdade e da cincia ou que sejam de difcil compreenso.

Acumulam-se diretrizes elaboradas sob ticas diversas e em cujo contedo encontram-se interesses alheios, que podem resultar no predomnio do interesse financeiro sobre o cientfico. Por outro lado, a nova recomendao pode ser vista como uma ameaa autoridade tcnica do profissional. Assim, no esforo maior de se fazer chegar melhor prtica profissional, com mxima dedicao e interesse no bem pblico e na busca do melhor para a sade pblica brasileira, foi que os grupos tcnicos debruaram-se sobre esse trabalho to nobre para o exerccio da medicina e a qualificao da gesto da sade pblica.

A partir da sua criao, em 2011, e implantao, em 2012, a Comisso Nacional de Incorporao de Tecnologias do SUS (CONITEC) passou a ter vital importncia no processo de elaborao dos PCDT.

Uma das principais estratgias para a obteno de consenso interno, a partir das primeiras verses dos PCDT propostas pelos grupos elaboradores, externos ao Ministrio da Sade, a manuteno de um grupo tcnico multissetorial e multiprofissional desse Ministrio (GT/MS), formado por profissionais de vrias reas da sade, representantes do Departamento de Gesto da Incorporao de Tecnologias em Sade (DGITS), do Departamento de Assistncia Farmacutica e Insumos Estratgicos (DAF) e do Departamento de Cincia e Tecnologia (DECIT) ligados Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos (SCTIE/MS) ; do Departamento de Ateno Especializada e Temtica (DAET) e do Departamento de Ateno Hospitalar e

http://www.agreecollaboration.org/


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de Urgncia - da Secretaria de Ateno Sade (SAS/MS); e por membros da Equipe da Coordenao Tcnica e Executiva (CTE) do Hospital Alemo Oswaldo Cruz (HAOC), parceiro do Ministrio da Sade no mbito dos Projetos para o Desenvolvimento Institucional do SUS.

O GT/MS tem a liderana executiva de mdica da Assessoria Tcnica da SAS/MS e conta com a consultoria tcnica de um mdico com experincia na criao de protocolos e diretrizes, ligado CTE/HAOC, sendo a edio das verses de todos os textos, pr-consultas pblicas, uma responsabilidade conjunta, que inclui uma equipe de trs farmacuticos e dois mdicos internistas. A CTE/HAOC age proativamente na formao dos grupos elaboradores, no repasse a eles das normas editoriais publicadas e no auxlio contnuo nos processos de busca da literatura, de estabelecimento de padres de qualidade e de relevncia dos estudos encontrados, bem como na interpretao tcnica das evidncias cientficas disponveis. A CTE/HAOC encarrega-se da organizao e estruturao do trabalho e dos contratos com os grupos elaboradores dos PCDT. Nesses contratos, ficam claramente expressos a declarao de conflitos de interesses de todos os autores e os acordos de confidencialidade para preservao de todos os envolvidos e dos textos at a publicao em livro. Tais acordos visam a preservar os consultores e o Ministrio da Sade em esferas to relevantes como sigilo e independncia intelectual, fatores indispensveis para a validade e fidedignidade das recomendaes tcnicas.

Todos os grupos elaboradores so compostos por mdicos especialistas nos respectivos assuntos. A reviso da literatura realizada por mdicos especialistas ou por mdicos internistas com treinamento em Epidemiologia e conhecimento de Medicina Baseada em Evidncias. As buscas so realizadas de maneira estruturada, ou seja, pela reviso ampla nas bases Medline (a maior base de dados disponvel), no Embase e Cochrane. No seria adequado, nem desejvel, realizar revises sistemticas completas para cada pergunta relevante em cada um dos Protocolos; certamente excelentes textos cientficos seriam elaborados, porm de difcil, se no invivel, implementao em razo do tempo demandado. Optou-se pelo processo gil da reviso estruturada com definio de desfechos clnicos relevantes estabelecidos pelos mdicos especialistas. Alm disso, so enfatizadas a busca e a leitura de ensaios clnicos randomizados (ECR) metodologicamente bem planejados e conduzidos, com desfechos relevantes para os pacientes. ECR com desfechos intermedirios (laboratoriais) so frequentemente excludos da leitura crtica. Todas as revises sistemticas (RS) encontradas so includas na anlise, exceto as inconclusivas ou as que tratam de intervenes ou desfechos irrelevantes.

Os textos apresentados pelos elaboradores so inicialmente enviados para o GT/MS. Lidos previamente, so discutidos em detalhes nas reunies peridicas do GT/MS, ocasies em que so feitas verificaes tcnicas ou propostas adequaes s formas de funcionamento e de financiamento do SUS. Todas as sugestes voltam aos grupos elaboradores para nova reviso, que resulta na primeira verso do PCDT. As situaes de discordncia so resolvidas com a participao de todos os envolvidos, sempre mantendo o foco no interesse maior, que o bem pblico, de se adotar no SUS a melhor prtica assistencial e os mais qualificados e seguros mtodos diagnsticos e teraputicos. Em algumas situaes, o texto reapresentado ao GT/MS e novas sugestes retornam ao grupo elaborador. Neste caso, a partir de, pelo menos, uma segunda verso que a Assessoria Tcnica da SAS/MS edita e formata a minuta das consultas pblicas ou das portarias a serem encaminhadas para publicao, pela SAS/MS, no Dirio Oficial da Unio.

Quando publicados em consulta pblica, os PCDT passam para uma segunda etapa. As sugestes de usurios, mdicos, empresas farmacuticas e entidades representativas de classes profissionais e de pacientes, independentemente de sua forma de entrada no Ministrio da Sade, so encaminhadas para avaliao pelos grupos elaboradores. Sugestes validadas e referendadas por estudos cientficos com adequao metodolgica para avaliao de eficcia e segurana so incorporadas aos textos dos PCDT. Quando se trata de medicamento ou procedimento no constantes da RENAME ou da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e rteses, Prteses e Materiais Especiais do SUS, um parecer tcnico-cientfico solicitado ao grupo elaborador do PCDT e submetido CONITEC. Esta Comisso avalia a relevncia, a pertinncia, a anlise econmica e o impacto financeiro da incorporao da tecnologia em pauta: se recomendada pela CONITEC e aprovada pelo Secretrio de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos, do Ministrio da Sade, fica inserida no novo texto do PCDT e includa na Tabela do SUS.

Assim, os protocolos publicados como portarias da SAS resultam de um extenso trabalho tcnico de pessoas e instituies e da prpria sociedade brasileira. Durante este rduo processo, manifestaes de satisfao de todos os envolvidos em sua elaborao e de usurios finais pacientes e profissionais da sade e do direito puderam ser testemunhadas, comprovando que a solidez e fidedignidade tcnicas dos PCDT tm impacto positivo nas polticas pblicas de sade.

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ApresentAoMinistrio da Sade __________________________________________________________________ 5 Secretaria de Ateno Sade _________________________________________________________ 7Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos ___________________________________ 9Hospital Alemo Oswaldo Cruz ________________________________________________________ 11Os Editores _______________________________________________________________________ 13

estruturA e montAgem dos protocolos clnicos e diretrizes terAputicAs _____________ 17

estruturA e montAgem dos protocolos de uso ______________________________________ 23

protocolos clnicos e diretrizes terAputicAsAnemia por deficincia de ferro ________________________________________________________ 27Artrite psoraca ____________________________________________________________________ 47Artrite reumatoide __________________________________________________________________ 81Doena de Crohn _________________________________________________________________ 131Doena de Gaucher _______________________________________________________________ 159Dor crnica ______________________________________________________________________ 195Espondilite ancilosante _____________________________________________________________ 221Glaucoma _______________________________________________________________________ 251Hipertenso arterial pulmonar ________________________________________________________ 285Imunossupresso no transplante renal _________________________________________________ 317Lpus eritematoso sistmico _________________________________________________________ 353Osteoporose _____________________________________________________________________ 383Psorase ________________________________________________________________________ 405Sndrome nefrtica primria em crianas e adolescentes ___________________________________ 443Transtorno esquizoafetivo ___________________________________________________________ 473Tromblise no acidente vascular cerebral isqumico agudo _________________________________ 509

protocolos de usoCardioversor desfibrilador implantvel _________________________________________________ 521Doppler transcraniano como procedimento ambulatorial na preveno do acidente vascular enceflico em pacientes com doena falciforme _________________________ 537Palivizumabe para preveno da infeco pelo vrus sincicial respiratrio ______________________ 543Talidomida na doena enxerto contra hospedeiro _________________________________________ 555Talidomida no mieloma mltiplo ______________________________________________________ 567Tratamento da sndrome hipereosinoflica com mesilato de imatinibe _________________________ 577

editores e equipe tcnicA ________________________________________________________ 589grupo tcnico __________________________________________________________________ 590consultores ____________________________________________________________________ 591

AnexosAnexo I - Tabela de uso de medicamentos ______________________________________________ 595Anexo II - Tabela de registro de eventos adversos ________________________________________ 597Anexo III - Carta-modelo ____________________________________________________________ 599Anexo IV - Ficha de registro de evoluo farmacutica ____________________________________ 601Anexo V -Tabela de registro da dispensao ____________________________________________ 603

sumrio


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A estrutura de cada captulo compreende seis mdulos: 1. Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas; 2. Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxograma de Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensao; 5. Ficha Farmacoteraputica; e 6. Guia de Orientao ao Paciente. Os mdulos encontram-se interrelacionados e abordam aspectos mdicos, farmacuticos e de gesto. Cada um deles segue uma padronizao de formato que explicada a seguir.

MDULO 1 DIRETRIZES DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS As linhas gerais de diagnstico, tratamento, monitorizao clnica e laboratorial da doena so tratadas

nesta seo. As diferentes intervenes teraputicas so abordadas sob a perspectiva de criao de uma linha de cuidado envolvendo os vrios nveis de ateno. Quando no faz parte do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF), adstrito, portanto, Ateno Bsica, o medicamento recomendado no consta no mdulo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.

Os textos dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT), juntamente com o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, foram publicados no Dirio Oficial da Unio. As normas para elaborao das diretrizes teraputicas tambm foram estabelecidas por meio de portaria especfica.

Os PCDT foram organizados na sequncia apresentada abaixo. Alguma variao entre eles decorre das particularidades de cada doena.

1 metodologiA de BuscA e AVAliAo dA literAturADescreve detalhadamente a estratgia de busca utilizada na reviso de literatura, citando as bases

de dados consultadas, palavras-chave, perodo no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e nmero de estudos identificados, critrios de incluso dos estudos. Foram priorizadas as revises sistemticas (com ou sem meta-anlise), os ensaios clnicos randomizados e, na ausncia destes, a melhor evidncia disponvel, sempre acompanhada de uma anlise da qualidade metodolgica e sua implcita relao como estabelecimento de relao de causalidade.

2 introduoCorresponde conceituao da situao clnica a ser tratada, com a reviso de sua definio e

epidemiologia, potenciais complicaes e morbi-mortalidade associada. Sempre que disponveis, dados da epidemiologia da doena no Brasil so fornecidos.

3 clAssiFicAo estAtsticA internAcionAl de doenAs e proBlemAs relAcionAdos sAde (cid-10)

Utiliza a classificao da doena ou condio segundo a CID-10.

4 diAgnsticoApresenta os critrios de diagnstico da doena, subdivididos em diagnstico clnico, laboratorial ou

por imagem, quando necessrio.

5 critrios de incluso Correspondem aos critrios a serem preenchidos pelos pacientes para serem includos no protocolo de

tratamento com os medicamentos do CEAF. Estes critrios podem ser clnicos ou incluir exames laboratoriais e de imagem.

Os Editores

estrutura e montagem Dos Protocolos clnicos e Diretrizes teraPuticas

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6 critrios de exclusoCorrespondem aos critrios que impedem a incluso do paciente no PCDT podendo, em geral, configurar

contraindicaes absolutas relacionadas aos medicamentos ou situaes clnicas peculiares em que no haja evidncia de eficcia ou exista evidncia de risco ao paciente.

7 cAsos especiAisCompreendem situaes a respeito da doena ou do tratamento em que a relao risco/benefcio deve ser

cuidadosamente avaliada pelo mdico prescritor, nas quais um Comit de Especialistas, designado pelo gestor estadual, poder ou no ser consultado para a deciso final de tratar (exemplos: idosos, crianas, gestantes e existncia de contraindicaes relativas) ou em situaes clnicas no contempladas nos critrios de incluso, mas que necessitam de tratamento.

8 comit de especiAlistAsConstitui-se de um grupo tcnico-cientfico capacitado que proposto em determinados PCDT em que

se julga necessria a avaliao dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnstico, complexidade do tratamento, risco alto com necessidade de monitoramento ou em casos especiais.

O Comit de Especialistas dever estar inserido, sempre que possvel, em um Servio Especializado ou em um Centro de Referncia, sendo sua constituio uma recomendao que protege o paciente e o gestor, mas no uma obrigatoriedade.

9 centro de reFernciATem como objetivo prestar assistncia em sade aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS),

promovendo a efetividade do tratamento e o uso responsvel e racional dos medicamentos preconizados nos PCDT. O Centro de Referncia (CR) pode proceder avaliao, ao acompanhamento e, quando for o caso, administrao dos medicamentos. Sua criao preconizada em alguns protocolos, com particularidades que devero respeitar e adaptar-se a cada doena/condio ou cuidado especial requerido, como custo muito elevado, possibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A constituio do CR uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade.

10 TRATAMENTODiscute-se o embasamento cientfico das opes de tratamento para todas as fases evolutivas da doena.

Sempre que indicados, os tratamentos no farmacolgicos (mudanas de hbitos, dieta, exerccios fsicos, psicoterapia e, fototerapia, entre outros) e cirrgicos so tambm avaliados. O tratamento apresenta-se dividido em sub-itens.

10.1 FRMACOSIndicam os nomes das substncias ativas de acordo com a Denominao Comum Brasileira (DCB) e as

apresentaes disponveis do(s) medicamento(s) no SUS.

10.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAOApresenta as doses teraputicas recomendadas (incluindo mnima e mxima, quando houver), as vias

de administrao e os cuidados especiais, quando pertinentes. Indica os medicamentos a serem utilizados nas diferentes fases evolutivas, caso o esquema teraputico seja distinto ou haja escalonamento de doses.

10.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPODefine o tempo de tratamento e os critrios para sua interrupo. To importante quanto os critrios de

incio so os critrios de finalizao de tratamento. nfase dada no esclarecimento destes critrios com vista proteo dos pacientes.

10.4 BENEFCIOS ESPERADOSRelata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto , desfechos com

comprovao cientfica na literatura mdica.

Estrutura e montagem

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11 monitorizAoDescreve quando e como monitorizar a resposta teraputica ou a toxicidade do medicamento.

Esto tambm contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar uma mudana de opo teraputica ou de dose.

12 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTODefine as condutas aps o trmino do tratamento. Nos tratamentos crnicos, sem tempo definido,

indica tambm quando e como os pacientes devem ser reavaliados.

13 rEGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOREsclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidos

especificamente para a doena ou condio do PCDT, se houver alguma particularidade.

14 tERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TERRefere-se necessidade de preenchimento do TER, cuja obrigatoriedade exclusiva para os

medicamentos pertencentes ao CEAF.

15 rEFERNCIAS BIBLIOGRFICASSo numeradas e listadas segundo a ordem de aparecimento no texto, sendo identificadas por

algarismos arbicos.

MDULO 2 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADEO Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o comprometimento do

paciente (ou de seu responsvel) e do mdico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado por ambos aps leitura pelo paciente ou seu responsvel e esclarecimento de todas as dvidas pelo mdico assistente.

Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente ou de seus cuidadores, o texto escrito em linguagem de fcil compreenso. Em algumas situaes, porm, so mantidos os termos tcnicos devido falta de um sinnimo de fcil entendimento pelo paciente. Nessas situaes, o mdico assistente o responsvel pelos esclarecimentos.

So citados como possveis efeitos adversos os mais frequentemente descritos pelo fabricante do medicamento ou pela literatura cientfica. Efeitos raros so referidos apenas quando apresentam grande relevncia clnica.

O TER pode dizer respeito a um nico medicamento ou a um conjunto deles, a serem ou no empregados simultaneamente para a doena em questo. No TER que se refere a mais de um medicamento, ficam assinalados, de forma clara para o paciente, os que compem seu tratamento. Em alguns casos, os Protocolos incluem medicamentos que no fazem parte do CEAF, apresentando dispensao por meio de outros Componentes da Assistncia Farmacutica ou blocos de financiamento. Tais medicamentos no so includos no TER, no sendo seu preenchimento, nesses casos, obrigatrio.

A concordncia e a assinatura do TER constituem condio inarredvel para a dispensao do medicamento do CEAF.

MDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMASCada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento, que pode estar dividido em mais de

um (quando necessrio), e o de dispensao, apresentados em dois fluxogramas, sempre que houver dispensao de medicamentos de diferentes Componentes da Assistncia Farmacutica. Os fluxogramas de tratamento representam graficamente as Diretrizes Teraputicas, apontando os principais passos desde o diagnstico at o detalhamento das respostas aos diferentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensao apresentam as etapas a serem seguidas pelos farmacuticos ou outros profissionais envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento em que o paciente solicita o medicamento at sua efetiva dispensao. So construdos de forma a tornar rpido e claro o entendimento da diretriz diagnstica e teraputica e colocados lado a lado no livro de maneira a tornar claras ao mdico e ao farmacutico as fases interligadas do seu trabalho, que sempre so complementares.


20

Os fluxogramas adotam a seguinte padronizao:

Alguns aspectos referentes estrutura, previamente estabelecidos, podem facilitar a compreenso dos fluxogramas de dispensao e so a seguir discutidos.

Possui LME corretamente preenchido e demais documentos exigidos?No momento da solicitao do medicamento, dever ser averiguado se esto preenchidos adequada-

mente os campos do Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do CEAF (LME) alm dos demais documentos exigidos de acordo com a legislao vigente.

CID-10, exame(s) e dose(s) esto de acordo com o preconizado pelo PCDT?O profissional deve averiguar se a CID-10, a(s) dose(s) prescrita(s), o(s) exame(s) necessrio(s) para

avaliao da solicitao do medicamento est(o) em conformidade com o estabelecido no PCDT.

Realizao de entrevista farmacoteraputica inicial com o farmacuticoSugere-se que ocorra no momento da solicitao do(s) medicamento(s) pelo paciente ao gestor do

SUS. Esta atividade envolve as definies da Ateno Farmacutica e, quando realizada, deve ser desenvolvida

Caixa vermelha = Conduta restritiva. Especifica uma ao que necessita de ateno e/ou cautela.

Caixa verde = Conduta permissiva. Especifica um caminho aberto e mais frequentemente recomendado.

Caixa verde com linha grossa = Conduta final permissiva. Estabelece tratamento e/ou dispensao. Os prximos passos a partir desta caixa so de reavaliaes do tratamento ou da dispensao.

Caixa vermelha com linha grossa = Conduta final restritiva. Estabelece a interrupo do tratamento ou mudana de conduta.

Losango amarelo = Questionamento. Introduz uma pergunta a ser respondida (sim ou no) quando o fluxograma apresenta mais de um caminho a seguir.

Caixa laranja com bordas arredondadas = Alerta. Estabelece critrios de interrupo do tratamento e da dispensao.

Caixa cinza = Explicao. Detalha e/ou explica questes ou condutas.

Caixa azul = Situao. Define o incio dos fluxos, estabelecendo a situao do paciente.

Estrutura e montagem

21

pelo profissional farmacutico. Para isso deve-se utilizar a Ficha Farmacoteraputica, podendo os dados coletados ser utilizados para atividades de orientao ao paciente. A entrevista poder ser feita aps o deferimento e a autorizao da dispensao, variando de acordo com a logstica de cada estabelecimento de sade. A realizao da entrevista farmacoteraputica e as etapas seguintes do fluxograma, que envolvem o processo da Ateno Farmacutica, constituem uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade.

Processo deferido?Feita a entrevista farmacoteraputica, recomenda-se a avaliao tcnica dos documentos

exigidos para a solicitao dos medicamentos. Aps esta avaliao, a dispensao deve ocorrer com as devidas orientaes farmacuticas ao paciente sobre o seu tratamento. Caso a solicitao seja indeferida ou no autorizada, o motivo deve ser explicado ao paciente, de preferncia por escrito.

Orientar ao pacienteA entrevista farmacoteraputica pode fornecer dados para o farmacutico elaborar uma

estratgia de orientao ao paciente. O farmacutico deve inform-lo (oralmente e por escrito) sobre o armazenamento e uso correto do(s) medicamento(s) dispensado(s) e entregar-lhe o respectivo Guia de Orientao ao Paciente.

Realizao de entrevista farmacoteraputica de monitorizaoSugere-se uma entrevista a cada dispensao, sendo que a Ficha Farmacoteraputica serve

de registro das informaes de seguimento do paciente.A cada dispensao, ou quando especificado no PCDT, o farmacutico deve solicitar, avaliar

e registrar os exames laboratoriais, bem como registrar os eventos adversos ocorridos, utilizando a Tabela de registro de eventos adversos (Anexo II). Nessa tabela deve ser registrado o evento adverso relatado e sua intensidade, bem como a conduta praticada.

Em caso de alterao dos exames laboratoriais incompatvel com o curso da doena ou eventos adversos significativos que necessitem de avaliao mdica, o paciente deve ser encaminhado ao mdico assistente. Se os eventos forem avaliados como potencialmente graves, o farmacutico poder suspender a dispensao at a avaliao pelo mdico assistente. Na ocorrncia de alteraes laboratoriais incompatveis com o curso do tratamento ou de eventos adversos significativos, a prxima dispensao poder ser efetuada somente se os parmetros estiverem condizentes com os definidos no PCDT ou mediante parecer favorvel (por escrito) do mdico assistente continuidade do tratamento. O farmacutico pode manifestar-se atravs de Carta ao mdico assistente (Anexo III), entregue ao paciente, ou atravs de comunicao direta ao mdico assistente. As condutas seguidas e as demais informaes pertinentes devem ser descritas na Ficha de registro de evoluo farmacutica (Anexo IV).

A Tabela de registro da dispensao (Anexo V) deve ser preenchida com informaes sobre data da dispensao, medicamento (registrando-se o nome comercial para controle do produto efetivamente dispensado), lote, dose, quantidade dispensada e farmacutico responsvel pela dispensao. Nesta tabela tambm pode ser indicada a eventual necessidade de que a prxima dispensao seja feita mediante parecer mdico. A Tabela foi elaborada para registro de um nico medicamento, devendo ser usadas tantas tabelas quantas forem necessrias para usurios de mais de um medicamento.

Os exames laboratoriais mostraram alteraes incompatveis com o curso do tratamento ou o paciente apresentou sintomas que indiquem eventos adversos significativos?

Esta pergunta direcionada investigao de alteraes laboratoriais que no estejam de acordo com o esperado para o medicamento ou com o curso da doena, bem como verificao de ocorrncia de eventos adversos.

Orientao sumria, na forma de perguntas e respostas sobre alteraes laboratoriais ou eventos adversos mais relevantes e que necessitem de avaliao mdica, encontra-se na Ficha Farmacoteraputica.


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Realizao de exames necessrios para a monitorizaoEste item fornece informaes a respeito dos exames ou documentos que devem ser monitorizados ou

avaliados, no sendo obrigatrio para todos os Protocolos.

MDULO 5 - FICHA FARMACOTERAPUTICAPara cada protocolo apresentada uma Ficha Farmacoteraputica, caracterizada por um roteiro de

perguntas com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo o acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, interaes medicamentosas e contraindicaes, entre outros. O farmacutico pode ainda incorporar outras perguntas pertinentes. Alm disso, a Ficha Farmacoteraputica tem como propsito servir de instrumento de acompanhamento dos desfechos de sade da populao.

As tabelas no foram concebidas para representar a real necessidade da prtica, com relao ao tamanho, devendo o farmacutico adapt-las para o registro mais adequado das informaes. Como regra, a Ficha Farmacoteraputica concebida para um ano de acompanhamento e consta de trs itens:

1 DADOS DO PACIENTEApresenta dados de identificao do paciente, do cuidador (se necessrio) e do mdico assistente.

2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICASo apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenas diagnosticadas, uso de outros

medicamentos, histria de reaes alrgicas e consumo de bebidas alcolicas, entre outros) e especfico para cada medicamento. Quando pertinentes, so listadas as principais interaes medicamentosas e as doenas nas quais o risco/benefcio para uso do medicamento deve ser avaliado. A Tabela de Uso de Medicamentos (Anexo I), mencionada neste item, serve para registro de uso de medicamentos antes e durante a vigncia das dispensaes/acompanhamento farmacoteraputico.

3 MONITORIZAO DO TRATAMENTOApresenta perguntas que orientam o farmacutico a avaliar o paciente quanto aos exames laboratoriais

e ocorrncia de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento significativo ou alterao laboratorial incompatvel com o curso da doena, o farmacutico deve encaminhar o paciente ao mdico assistente acompanhado de carta (sugere-se a utilizao do Anexo III - Carta-Modelo); em casos peculiares, deve realizar contato telefnico.

Na tabela de registro dos exames laboratoriais, o campo Data prevista deve ser preenchido para estimar a data de realizao do exame, que no necessita ser obrigatoriamente seguida.

MDULO 6 - GUIA DE ORIENTAO AO PACIENTEO Guia de Orientao ao Paciente um material informativo que contm as principais orientaes

sobre a doena e o medicamento a ser dispensado. O farmacutico deve dispor deste material, o qual, alm de servir como roteiro para orientao oral, ser entregue ao paciente, buscando complementar seu processo educativo. A linguagem utilizada pretende ser de fcil compreenso por parte do paciente. Na medida do possvel, no foram empregados jarges mdicos nem termos rebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT encontra-se em um nico Guia de Orientao ao Paciente, no qual os medicamentos utilizados devem ser assinalados, quando pertinente.

Os Protocolos de Uso foram estruturados para contemplar situaes em que se busca orientar a utilizao de uma determinada tecnologia no tratamento de uma dada doena, no possuindo uma estrutura rgida com relao aos itens apresentados.

Protocolos de Uso em que no h medicamento envolvido no dispe de fluxograma de dispensao, ficha farmacoteraputica e guia de orientao ao paciente.

Assim como os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas, os Protocolos de Uso dispem dos seguintes mdulos:

MDULO 1 PROTOCOLO DE USO

MDULO 2 FLUXOGRAMA DE DISPENSAOSegue o mesmo padro estabelecido nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.

MDULO 3 - FICHA FARMACOTERAPUTICASegue o mesmo padro estabelecido nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.

MDULO 4 - GUIA DE ORIENTAO AO PACIENTESegue o mesmo padro estabelecido nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.

estrutura e montagem Dos Protocolos De uso

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Os Editores


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protocolos clnicos e diretrizes terAputicAs

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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Consultores: Beatriz Antunes de Mattos, Lucia Mariano da Rocha Silla, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Luciana Costa Xavier, Ricardo de March Ronsoni e Roberto Eduardo SchneidersEditores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes AlexandreOs autores declaram ausncia de conflito de interesses.

Portaria SAS/MS n 1.247, de 10 de novembro de 2014.

anemia Por DeFicincia De Ferro

1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURAForam realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane em 18/08/2014.Na base de dados Medline/Pubmed foram utilizados os termos Anemia, Iron Deficiency [Mesh]

AND Therapeutics [Mesh] restringindo-se a humanos e estudos de tipo meta-anlise, reviso sistemtica e ensaio clnico randomizado. A busca resultou em 279 artigos dos quais 23 foram selecionados. Foram excludos 256 artigos por no serem estudos randomizados, por tratarem de suplementao de ferro, dietas ou micronutrientes, bioequivalncia de produtos orais indisponveis no Brasil, farmacocintica e efeitos antioxidantes de diferentes produtos do ferro, por tratarem de outras doenas ou deficincias (infeco por Helycobacter pylori, cncer e quimioterapia, doena inflamatria intestinal, gastrectomia, cirurgias baritrica, ortopdica e cardaca, insuficincia cardaca, suplementao de vitamina B12 ou vitamina A, zinco, chumbo, infestaes por helmintos, fratura de fmur, clampeamento de cordo umbilical, colite ulcerativa, nutrio parenteral, eritropoietina, anemia sideropnica), lnguas inacessveis (chins e tcheco) ou por anemia em insuficincia renal crnica, que dispe de protocolo especfico.

Na base de dados Embase foi realizada a busca com os termos iron deficiency anaemia/exp AND therapy/exp AND ([Cochrane review]/lim OR [metaanalysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND [humans}/lim AND [embase]/lim. A busca resultou em 487 artigos dos quais 18 foram selecionados. Foram excludos 469 artigos por no serem estudos randomizados, por tratarem de suplementao de ferro ou de dietas e micronutrientes para a profilaxia da anemia, por tratarem de outras doenas (bcio, osteoporose, obesidade, cirurgias gstrica e ortopdica, insuficincia cardaca, cncer, hepatite, colite ulcerativa, doena de Crohn, doena inflamatria intestinal, doena de Parkinson, doena celaca, insuficincia renal crnica), por serem estudos governamentais sem concluso ainda ou por tratarem de acupuntura, exames radiolgicos do intestino e clampeamento do cordo umbilical.

Na base de dados Cochrane foram encontradas 91 revises sistemticas sendo 65 revises completas. Foram selecionadas 3, sendo 62 excludas por tratarem de suplementao de ferro, zinco, folato, vitamina A, B12 e E, micronutrientes e iodo, tratamento com placebo, amamentao materna, tempo de clampeamento do cordo, hiperbilirrubinemias, fortificao de alimentos, sobrecarga de ferro, acupuntura, outras doenas e tratamentos (artrite reumatide, cncer, insuficincia renal crnica, hepatite C, AIDS, verminoses).

Alm disso, tambm foram utilizados para elaborao do presente Protocolo o Uptodate 2014, artigos nacionais, algumas revises Cochrane no contempladas na busca e artigos conhecidos pelos autores.

2 INTRODUOA anemia definida por valores de hemoglobina (Hb) no sangue abaixo do normal para idade e gnero.

um dos principais problemas de sade pblica mundial, chegando a afetar mais de um quarto da populao do planeta, ou seja, mais de 2 bilhes de pessoas em todo o mundo. (1) A metade dos casos determinada por deficincia de ferro (DF), a deficincia nutricional mais prevalente e negligenciada no mundo, particularmente entre as mulheres e as crianas dos pases em desenvolvimento. tambm significativamente prevalente nos pases industrializados e afeta pessoas de todas as idades em todos os pases. (2-4)

27


A prevalncia de anemia por DF (ADF) aumenta em populaes com carncias nutricionais; com ingesto ou absoro inadequada de ferro; hbitos vegetarianos; dietas com muito ch ou caf, que inibem a absoro de ferro, ou sem vitamina C (frutas ctricas), que favorece a sua absoro; baixo nvel scio-econmico e educacional; presena de infestaes endmicas (malria, ascaridase, helmintoses, protozooses intestinais); estado nutricional influenciado pelo baixo peso, principalmente de mulheres em idade gestacional, associado multiparidade e no uso de suplementao de ferro na gestao. (5-7) Alm disto, a ADF pode ser causada por hemorragias diversas, como as devidas a traumas ou por melena, hematmese, hemoptise, menstruaes, partos ou por mltiplas gestaes. Pode tambm apontar para uma doena grave subjacente com sangramento oculto, que deve ser afastada com investigao adequada em homens e mulheres na ps-menopausa, principalmente no que diz respeito ao diagnstico precoce da doena maligna colorretal. (4,6,8-10)

Independente da etiologia, quando o sangue tem clulas vermelhas insuficientes ou estas carregam hemoglobina insuficiente para entregar oxignio adequadamente para os tecidos significa que houve falha na produo das hemcias e sobrevm anemia, muitas vezes multifatorial num mesmo indivduo e por isto uma sndrome complexa para avaliao e estabelecimento da conduta a adotar. (11)

A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade (PNDS) de 2006 mostra que a prevalncia de deficincia de ferro entre crianas menores de 5 anos no Brasil de 20,9%, com prevalncia de 24,1% em menores de 2 anos e de 29,4% das mulheres frteis. (12) No entanto, outros estudos brasileiros apontam para uma mediana da prevalncia de anemia em menores de 5 anos de 50%, chegando a 52% nas crianas que frequentam escolas ou creches e 60,2% nas que frequentam Unidades Bsicas de Sade. (13-15) Em estudo clnico randomizado realizado em Goinia em 2008, crianas entre 6 e 24 meses constituem o grupo mais vulnervel, apresentando prevalncia de 56,1%.(16) A prevalncia geral no Brasil varia entre 30% e 69%, dependendo do tipo de comunidade estudada. (15,17,18) Estudo recente sobre a prevalncia no estado do Rio Grande do Sul da anemia em crianas com idade de 18 meses a 6 anos e em mulheres jovens em idade frtil e no grvidas de 14 a 30 anos apresentou as cifras de 45,4% (IC 95% 43,3%-47,5%) e 36,4% (IC 95% 34%-38,3%), respectivamente. A prevalncia para as crianas varia com a idade, sendo de 76% quando abaixo de 23 meses e de 31% quando acima de 6 anos. Nas mulheres no h correlao com a idade. Para ambos h correlao de anemia com grupo scio-econmico mais baixo e com os negros. Mas a anemia tambm identificada nas classes mais altas, chegando a afetar 34,3% das crianas e 31,4% das mulheres adultas. (20)

A Organizao Mundial da Sade (OMS) tem uma classificao por categoria de significncia para a sade pblica da anemia baseada na sua prevalncia e estimada pelos nveis de Hb e hematcrito (Ht), considerando grave a prevalncia igual ou maior que 40% numa populao. Este seria o caso de muitas regies do Brasil. (1)

As gestantes tm maior risco de desenvolver DF e ADF pelas altas demandas fisiolgicas prprias e da unidade feto-placentria, difceis de serem supridas apenas pela dieta, alm da perda sangunea que pode ocorrer durante o parto. Devido anemia, essas mulheres tm menor ganho de peso durante a gestao, maiores riscos de partos prematuros, placenta prvia, hemorragias, ruptura prematura de membranas, pr-eclmpsia, eclmpsia, sepsis ps-natal, maior risco de morte, menor desempenho laboral, fadiga, fraqueza e dispneia assim como maiores complicaes para o feto como baixo-peso do recm-nascido (RN), prematuridade, mortalidade natal, anemia neonatal, falha do desenvolvimento pela anemia e pobre desenvolvimento intelectual. (1,2,7,10) Existe uma forte relao entre o status de ferro da me e a depresso, o stress, as funes cognitivas e as interaes me-filho, ou seja, a deficincia de ferro afeta negativamente o seu humor e as interaes com o RN, e a suplementao protege contra estes efeitos. (1,21-23)

A ADF na gestao frequentemente diagnosticada e tratada, mas os efeitos destes tratamentos permanecem largamente desconhecidos e mais pesquisas precisam ser realizadas para melhorar o prognstico materno e neonatal de mulheres com anemia moderada e grave em lugares com poucos recursos. (11)

Todos os RN tm um declnio da sua Hb ao nascer, pelo aumento da PaO2 (presso parcial de oxignio arterial) e da saturao da Hb aps o nascimento. Para o RN de baixo peso (menos de 1.500 g) e para os prematuros, o risco agravado pela grande freqncia de punes venosas para exames, menor sobrevida das hemcias e crescimento rpido. Eles tm tambm maiores riscos de desenvolver anemia por possurem menores reservas de ferro ao nascimento e pela incapacidade de regular a absoro de ferro pelo trato gastrointestinal (TGI). O RN a termo, sem ingesto suficiente de ferro, vai apresentar anemia quando terminarem suas reservas de ferro. A alimentao prolongada apenas com leite materno est associada com DF, ADF e deficincias de micronutrientes. (24,25) Possveis perdas de sangue contribuem para as causas de deficincia de ferro nas crianas. (26)

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Anemia por deficincia de ferro

As causas e a epidemiologia da anemia diferem nas crianas de 2 a 5 anos. Pelo 3 ano de idade, a velocidade de crescimento diminui, a necessidade de ferro diria reduzida e as crianas autocorrigem a sua DF. Um estudo no Brasil mostra que a prevalncia da anemia de 64% em crianas de 12 a 16 meses de idade, sendo 90% por DF, enquanto crianas de 3 a 4 anos tm uma prevalncia de 38%, com a DF sendo responsvel em apenas 20%. Neste grupo, a m nutrio, deficincia de B12 ou folato, hemoglobinopatias, verminoses e malria podem ser as causas. A DF nesta faixa etria pode levar a conseqncias funcionais alm da anemia, com prejuzos na motricidade, no crescimento fsico e no desenvolvimento cognitivo. A suplementao melhoraria estes desfechos, mas algum prejuzo seria irreversvel. (25) As crianas com ADF recebem escores menores em testes de desenvolvimento mental quando comparadas com seus pares com melhor status de ferro e demonstram dificuldades afetivas antes do tratamento, e estudo mostra que tm tambm desvantagens em relao ao aleitamento materno e s experincias familiares. No h melhora das respostas mentais mesmo aps o tratamento com ferro por 6 meses, apesar de boa resposta dos testes hematolgicos em estudo clnico randomizado. (27) Os mdicos no podem ter certeza que tratando a ADF das crianas menores de 3 anos de idade v resultar em alteraes positivas no desenvolvimento psicomotor e na funo cognitiva. (28)

No entanto, a ADF afeta pessoas de todas as idades em todo o mundo, em pases desenvolvidos ou em desenvolvimento. Dados da Terceira Pesquisa de Exames de Sade e Nutrio Nacional americano (NHANES III; 1988 a 1994) indicou a presena de ADF em 1% a 2% dos adultos. A deficincia isolada de ferro mais prevalente, ocorrendo em 11% das mulheres e em 4% dos homens. Nesta pesquisa, a prevalncia de deficincia de ferro foi significativamente maior nos adultos mais velhos, entre 12% e 17% nas pessoas com 65 ou mais anos. (4) Alta prevalncia de anemia est associada idade avanada e a condies agudas ou crnicas, como a doena renal crnica. Em pessoas com 85 ou mais anos, a prevalncia de 26% para homens e de 20% para mulheres (NHANES III). Isto se torna mais importante com a tendncia de envelhecimento da populao mundial. (29)

Nos pases em desenvolvimento, como o Brasil, em torno de 20% a 35% das mulheres no gestantes tm ADF, principalmente por perdas menstruais ou inadequada ingesto ou absoro do ferro. (20)

Alm da anemia e prejuzo no desempenho fsico, intelectual e de trabalho, h relatos de funes neurotransmissoras, imunolgicas e inflamatrias alteradas e maior risco de infeces. So, resumindo, os mais pobres, os mais vulnerveis e os menos educados, os mais afetados pela deficincia de ferro. So eles tambm os mais beneficiados com a reposio. (5,6,30)

No Brasil, a Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio - PNAN apresenta-se com o propsito de melhorar as condies de alimentao, nutrio e sade, em busca da garantia da Segurana Alimentar e Nutricional da populao brasileira. (12) Considerando a magnitude da anemia no Brasil, o PNAN estabelece aes de promoo, preveno e controle da ADF no mbito do SUS. (31) Em virtude do exposto, a profilaxia da ADF no faz parte do escopo deste Protocolo.

A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento gil e adequado para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10)

C50.0 Anemia por deficincia de ferro secundria perda de sangue (crnica) C50.8 Outras anemias por deficincia de ferro

4 DIAGNSTICO

4.1 DIAGNSTICO CLNICOOs sintomas usuais da ADF incluem fraqueza, cefaleia, irritabilidade, sndrome das pernas

inquietas e vrios graus de fadiga e intolerncia aos exerccios ou pica (apetite pervertido por barro ou terra, papeis, amido). Pode ainda ocorrer pica por gelo, que considerada bastante especfica para DF. No entanto, muitos pacientes so assintomticos, sem clnica tpica e s reconhecem os

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sintomas retrospectivamente, aps o tratamento. Pacientes com ferritina baixa e sem anemia podem ter os mesmos sintomas. Idosos costumam apresentar incio insidioso com sintomas relacionados exacerbao de suas comorbidades subjacentes (piora da angina, aumento da confuso mental, dispneia). (4)

Alguns pacientes com DF, com ou sem anemia, podem se queixar de dor na lngua, diminuio do fluxo salivar com boca seca e atrofia das papilas linguais e, ocasionalmente, de alopecia. (4)

A depleo de ferro ocorre de forma progressiva, de acordo com a extenso e a rapidez da instalao. Primeiro h depleo das reservas de ferro e depois do ferro disponvel para a sntese da Hb. Se a deficincia continua, pode haver suspenso da produo das clulas vermelhas. Portanto, o desenvolvimento da DF e depois da ADF vai depender das reservas iniciais do indivduo que, por sua vez, vo depender da sua idade, gnero, taxa de crescimento e balano entre a absoro e as perdas de sangue. (4)

A ADF ps-parto se caracteriza por sintomas no especficos, como astenia, fadiga, dispneia, palpitaes ou infeces e dificuldades fsicas, cognitivas e depresso, que dificultam a relao me-filho e a nutrio do RN. (23,32)

O diagnstico diferencial da ADF inclui doenas parasitrias, como malria, ancilostomase e esquistossomose; causas nutricionais como carncias de cido flico, vitamina A e vitamina B12 e causas genticas, como as hemoglobinopatias hereditrias tipo talassemias. (10)

4.2 DIAGNSTICO LABORATORIALNa suspeita de ADF, deve-se solicitar um hemograma completo (com os ndices hematimtricos e avaliao

de esfregao perifrico) e dosagem de ferritina. Outras medidas, como ferro srico, transferrina e a saturao da transferrina no so obrigatrios. Pacientes com ADF tm ferro srico baixo, transferrina alta e uma saturao da transferrina baixa. (4)

De acordo com os padres diagnsticos da OMS, a ADF leve a moderada, se a Hb fica entre 7 a 12 g/dL, e grave, se a Hb for menor que 7 g/dL, com pequenas variaes de acordo com a idade, gnero ou presena de gestao. (33)

Para as crianas entre 6 e 59 meses de idade, a anemia definida como uma Hb abaixo de 11 g/dL, entre 5 e 11 anos como uma Hb abaixo de 11,5 g/dL e entre 12 e 14 anos como uma Hb abaixo de 12 g/dL. Para estudos populacionais, considera-se anemia uma Hb abaixo de 11,5 g/dL para idade maior de 2 anos. (1,33,34)

Para a populao feminina adulta, considera-se anemia valores de Hb abaixo de 12 g/dL e para homens valores de Hb abaixo de 13 g/dL. (1,33,35)

Para as gestantes, a anemia definida por Hb abaixo de 11 g/dL. Classifica-se a anemia na gestao em leve, moderada ou grave, conforme taxas entre 9 e 11 g/dL, 7 e 9 g/dL e abaixo de 7 g/dL, respectivamente. (1,5)

A anemia da purpera definida com uma taxa de Hb abaixo de 10 g/dL nas primeiras 48 horas ou abaixo de 12 g/dL nas primeiras semanas aps o parto. (5)

Para os idosos as taxas que definem anemia so de Hb abaixo de 13,2 g/dL para homens e 12,2 g/dL para mulheres brancas. Para os idosos negros, estes valores so um pouco menores, com o corte na Hb abaixo de 12,7 g/dL para os homens e de 11,5 g/dL para as mulheres. (29)

Embora a Hb seja amplamente utilizada para a avaliao de ADF, ela tem baixas especificidade e sensibilidade, e um biomarcador do status do ferro, como a ferritina srica, deve ser solicitado em conjunto. (36)

Inicialmente aparece anemia (Hb abaixo dos valores determinados para idade e gnero) normoctica (volume corpuscular mdio - VCM normal), com valor absoluto de reticulcitos normais e com marcadores do status do ferro baixos, como ferritina abaixo de 30 mcg/L, ferro abaixo de 330 mcg/L, capacidade ferropxica srica acima de 4 mg/L, aumento de transferrina e diminuio da saturao da mesma (abaixo de 20%). Com a continuao da perda sangunea, aparecer anemia hipocrmica clssica (com hemoglobina corpuscular mdia - CHCM baixa) e microcitose (com VCM baixo). Com a piora da anemia e da DF, surgem a anisocitose (clulas de tamanhos variados) e a poiquilocitose (clulas de formas variadas). (4,37)

A concentrao da ferritina srica (FS) o mais confivel marcador das reservas de ferro do corpo, substituindo a avaliao da medula ssea realizada anteriormente. Os valores normais variam de 40 a 200 ng/mL (mcg/L), no havendo nenhuma situao clnica em que ndices baixos no signifiquem deficincia de ferro. Portanto, todo indivduo com concentrao de ferritina menor do que 10 a 15 ng/mL tem deficincia de ferro, com uma sensibilidade de 59% e uma especificidade de 99%. No entanto, devido baixa sensibilidade do nvel abaixo de 15 ng/mL, um valor de corte mais alto mais apropriado. Desde que os pacientes com ADF

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no tenham uma infeco ou uma doena inflamatria junto, o valor limite de 30 ou 41 ng/mL d uma melhor eficincia diagnstica com uma sensibilidade e especificidade de 92% e 98% ou 98% e 98%, respectivamente. Como a ferritina um reator de fase aguda, com nveis aumentados em doenas inflamatrias, infecciosas, malignas ou hepticas, pode haver uma ferritina falsamente elevada na presena destas doenas e ADF. O efeito da inflamao sobre a ferritina de aument-la em trs vezes. Portanto, nestes pacientes a regra de ouro dividir o valor da ferritina por 3 e valores menores ou igual a 20 ng/mL sugerem ADF concomitante. (4)

O diagnstico de deficincia funcional de ferro ocorre em situaes clnicas em que a taxa aumentada de eritropoese ocorre por perda sangunea significativa de sangue, flebotomias teraputicas repetitivas ou por uso de estimuladores da eritropoese, e os suprimentos de ferro, embora normais ou at aumentados, no so suficientes para fornecer ferro rapidamente, conforme exigido por esta demanda aumentada. Isto atenua a resposta eritropotica, resultando numa produo de clulas vermelhas insuficientes em ferro, a menos que uma fonte extra seja adicionada, como a preparao para aplicao intravenosa (IV) de ferro. Esta situao chamada de deficincia funcional de ferro e comumente vista, por exemplo, na anemia da insuficincia renal crnica, em que se indica o uso de estimulador da eritropoese. (4)

5 CRITRIOS DE INCLUSO Sero includos neste Protocolo: crianas entre 6 e 59 meses com Hb abaixo de 11 g/dL; crianas entre 5 e 11 anos com Hb abaixo de 11,5 g/dL; crianas entre 12 e 14 anos com Hb abaixo de 12 g/dL; gestantes com Hb abaixo de 11 g/dL; pacientes adultos masculinos com Hb abaixo de 13 g/dL; pacientes idosos masculinos brancos com Hb abaixo de 13,2 g/dL; pacientes idosos masculinos negros com Hb abaixo de 12,7 g/dL; pacientes adultas femininos com Hb abaixo de 12 g/dL; pacientes idosas femininas brancas com Hb abaixo de 12,2 g/dL; pacientes idosas femininas negras com Hb abaixo de 11,5 g/dL; e ferritina abaixo de 30 ng/mL ou pacientes com doenas inflamatrias, infecciosas, malignas ou hepticas que tenham Hb

baixa para sua idade e gnero, cujo valor da ferritina dividido por 3 seja abaixo ou igual a 20 ng/mL.

6 CRITRIOS DE EXCLUSOSero excludos os pacientes que apresentarem hipersensibilidade a qualquer formulao de

ferro preconizada neste Protocolo.

7 CASOS ESPECIAIS Pacientes com anemia grave por DF, refratria ao tratamento aps oito semanas, devem ser

avaliados para o diagnstico da infeco pelo Helicobacter pylori. Em pases em desenvolvimento, a prevalncia de H. pylori alta entre gestantes e populao geral com ADF. A erradicao dessa bactria mostrou-se efetiva e segura nestes casos, melhorando a resposta suplementao do ferro e cido flico, de acordo com meta-anlises de 2010. (38)

Pacientes com doena inflamatria intestinal crnica tem prevalncia de anemia to alta quanto 75% durante o curso de sua doena, tendo como causa mais comum a DF. A anemia recorre com a suspenso do tratamento, pelo prejuzo na absoro oral do ferro e do seu aproveitamento nutricional, alm das perdas crnicas de sangue caractersticas da doena. Neste grupo, o tratamento com ferro IV (sacarato hidrxido frrico) superior ao oral na melhora dos nveis de ferritina, com menos efeitos adversos, conforme meta-anlise de 2012 e diretrizes internacionais, sendo, portanto recomendado neste PCDT para este grupo. (39)

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8 TRATAMENTO

8.1 TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSOOs esforos e as estratgias gerais na preveno da DF devem contemplar a reduo da pobreza,

o acesso a dietas diversificadas, a melhora nos servios de sade e saneamento e a promoo de melhores cuidados com as prticas de alimentao. O tratamento preventivo e sustentvel da DF inclui, primordialmente, a garantia do aporte nutricional necessrio de ferro para a populao vulnervel. (1,34)

Atualmente, entre os grupos de risco mais vulnerveis para a ocorrncia de anemia esto as crianas com menos de 2 anos, gestantes e mulheres no ps-parto. Existem evidncias crescentes que as deficincias em micronutrientes tm papel central em impedir que crianas atinjam seu pleno potencial e tenham comprometimento irreversvel de seu desenvolvimento cognitivo. (20,31) Os alimentos fontes de ferro devem ser recomendados, principalmente as carnes vermelhas, vsceras (fgado e midos), carnes de aves, peixes e hortalias verde-escuras, entre outros. Para melhorar a absoro do ferro, recomenda-se a ingesto de alimentos ricos em vitamina C, disponvel nas frutas ctricas, como laranja, acerola e limo, evitando-se excessos de ch ou caf, que dificultam esta absoro. (1,5,34)

8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSOA escolha da preparao de ferro vai depender da gravidade da doena e da tolerncia do paciente ao ferro

oral que, por ser eficaz e barato, considerado a primeira linha de tratamento. No entanto, existem indicaes para o uso parenteral de ferro atualmente, cujas preparaes se tornaram mais eficazes e seguras. (40)

O ferro mais bem absorvido no duodeno e no jejuno proximal, onde as protenas carreadoras do ferro expressam-se mais fortemente. As preparaes que liberam ferro adiante destas pores intestinais so, pois, ineficazes. Os sais de ferro no devem ser administrados com as refeies, porque os fosfatos, fitatos e tanatos da dieta se ligam ao ferro e dificultam a sua absoro. Assim como no devem ser ingeridos com anticidos, bloqueadores da bomba de prtons, bebidas e suplementos com clcio, antibiticos (quinolonas e tetraciclinas), caf, ch, leite ou ovos. Deve ser administrado 2 horas antes dos anticidos ou 4 horas aps. (40) No entanto, como fundamental melhorar a aderncia do paciente e tornar eficaz o tratamento pela via oral, sugere-se muitas vezes a administrao das doses junto s refeies ou at a diminuio da dose para amenizar os efeitos adversos. essencial motivar a adeso, com mensagens educativas e informaes dos benefcios do tratamento para me, feto e crianas, comprometendo os envolvidos com a terapia. (1,40)

O ferro tambm mais bem absorvido como sal ferroso (Fe++) num ambiente levemente cido, da a indicao de tom-lo com meio copo de suco de laranja. (40) Inexiste evidncia de diferena de eficcia para o tratamento de DF entre as diferentes preparaes orais de ferro, tais quais fumarato, gluconato e sulfato. Existem muitas outras preparaes alm destas, geralmente mais caras e algumas com pior absoro. (40) Estudo randomizado comparou preparaes de ferro frrico (Fe+++) com ferro ferroso (Fe++) no tratamento da ADF em mulheres em relao eficcia e efeitos adversos e concluiu que ambos so seguros em relao aos efeitos gastrintestinais, mas o ferroso mais eficaz e econmico. (9)

Quanto reposio parenteral de ferro, a via IV melhor que a intramuscular, pois esta apresenta complicaes locais (dor, abscesso, pigmentao cutnea) e sistmicas (febre, artralgias, reaes alrgicas potencialmente graves). (5) H relutncia ao uso IV pelos mdicos pelos graves efeitos adversos das antigas preparaes de ferro associadas com o alto peso molecular do ferro dextran (anafilaxia, choque e morte). (40) Porm, h muitas situaes em que a administrao IV necessria ou prefervel. Casos de anemia grave em que no h resposta ao tratamento oral (sem aumento da Hb em 8 semanas, por exemplo) ou que haja intolerncia absoluta do paciente ao uso oral (nusea ou vmitos incoercveis). Quando uma quantidade muito grande de ferro for necessria para repor as perdas sanguneas dirias que superam a capacidade de absoro pelo TGI (estima-se que a quantidade mxima de ferro elementar que pode ser absorvida pelo TGI de 25 mg/dia; dependendo da preparao de ferro utilizada, at 1.000 mg de ferro elementar podem ser administrados numa nica infuso IV). Na anemia da doena inflamatria intestinal, o ferro IV j considerado uma opo precoce de tratamento, de acordo com algumas evidncias, sendo j utilizada como primeira linha de tratamento, com ou sem intolerncia VO. Conforme diretrizes, para pacientes em quimioterapia ou em dilise, a IV a via de preferncia quando o ferro necessrio. Aps cirurgias de by-pass gstrico, pelas dificuldades do estmago restante em oxidar o ferro para facilitar a absoro no duodeno e jejuno, a via IV uma boa opo quando

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necessrio. A dose calculada de acordo com a necessidade do paciente, conforme frmula descrita no esquema de administrao dos frmacos. A transfuso de sangue reservada para pacientes hemodinamicamente instveis. (40)

Para RN e crianas com anemia leve microctica e diagnstico presuntivo de ADF, a melhor conduta dar ferro empiricamente e avaliar a resposta. Para as crianas com ADF confirmada, o sulfato ferroso a melhor opo de tratamento com doses recomendadas de 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, dependendo da gravidade da anemia. Geralmente se indicam 3 mg/kg uma ou duas vezes ao dia at um mximo de 150 mg de ferro elementar por dia. Em 4 semanas, a Hb deve subir mais do que 1 g/dL. Para o sulfato ferroso, a quantidade de ferro elementar em torno de 20% do sal. (41)

Em crianas menores de 5 anos assistidas em centros pblicos de sade em uma cidade paulista, um estudo mostrou que tanto a administrao semanal (30 mg/semana de ferro elementar 40 doses) quanto a administrao cclica (dois ciclos de 20 dias de 30 mg de ferro elementar/dia, com intervalo de 4 meses 40 doses) diminuram de forma significativa a anemia no final de 10 meses de tratamento, sem diferena entre os grupos. A administrao cclica foi mais fcil de implementar e controlar, na opinio dos profissionais de sade responsveis. Ambas as formas de administrao diminuram os efeitos adversos no TGI, aumentando a aderncia e diminuindo os abandonos. (17) Outro estudo de uso intermitente, fcil e barato de 25 mg de ferro elementar por semana administrados em centros pblicos de sade ou em casa se mostrou eficaz para diminuir a prevalncia de ADF. (26) Outros estudos randomizados que compararam o uso de ferro via oral contnuo (dirio) versus uso intermitente (1, 2 ou 3 vezes na semana) em crianas de 1 a 6 anos com ADF, durante 2 a 3 meses, ou o uso trs vezes ao dia (sulfato ferroso em gotas) versus uma vez ao dia em crianas de 6 a 24 meses por 2 meses, concluram que os esquemas foram eficientes e similares entre si. (42-44) J um estudo randomizado comparativo de 3 esquemas de ferro 1 vez por semana versus 2 vezes semana versus dirio concluiu que 2 vezes por semana mais efetivo em resolver a anemia com menos custos e menos efeitos adversos. (3)

Um estudo randomizado mostrou melhora significativa da taxa de crescimento com a terapia com ferro nas crianas com DF. No entanto, falhou em mostrar qualquer efeito benfico nas crianas com reservas repletas de ferro. Ao contrrio, houve significativa lentido da taxa de crescimento destas crianas. Isto precisa ser confirmado em estudos multicntricos com perodo maior de seguimento, mas, por ora, fica o alerta para o cuidado na suplementao de ferro em crianas com crescimento normal quando o status de ferro no conhecido. (1)

Outro estudo clnico randomizado e cego incluindo 193 mulheres anmicas em idade frtil, em comunidade de baixa renda de Recife, mostrou que a administrao semanal de sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar) to eficaz quanto a administrao diria, com menos efeitos adversos e menores custos. A aderncia foi maior no esquema semanal no primeiro ms e similar nos meses subseqentes. (2)

Poucos estudos publicados examinaram a relao da deficincia de ferro em mulheres em idade frtil nos aspectos cognitivos, sade mental e fadiga. Uma reviso constatou pequena melhora na fadiga e melhora moderada nos escores de sade mental em pacientes com DF tratadas com ferro. A maioria dos trabalhos mostrou alguma evidncia de melhora nas funes cognitivas aps o tratamento na rea da aritmtica, rea pertencente memria de trabalho. A maioria dos estudos era limitada pela durao curta da terapia, pela avaliao inadequada da aderncia e pela heterogeneidade dos testes de avaliao, para poderem ser apropriadamente comparados. Um estudo randomizado controlado por placebo avaliou a relao da DF em mulheres em idade frtil submetidas suplementao com ferro versus placebo. Concluram que o status de ferro um fator significativo no desempenho cognitivo destas mulheres, sendo que a gravidade da anemia afeta primariamente a rapidez do processo e a gravidade da DF afeta a acurcia da funo cognitiva numa grande gama de tarefas. Portanto, os efeitos da DF nas funes cognitivas no esto restritos ao desenvolvimento cerebral. Mais e melhores estudos precisam ser realizados sobre este assunto para esclarecer a relao do status de ferro e os aspectos cognitivos nestas pacientes. (30,35)

Doses de 60 at 200 mg/dia de ferro devem ser reservadas para as mulheres grvidas com DF ou ADF comprovada, associadas com at 400 mcg/dia de cido flico, pois as necessidades de ferro aumentam mais ainda na segunda metade da gestao, especialmente no ltimo trimestre. O cido flico

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deve ser sempre fornecido em associao com o ferro durante a gestao, uma vez que as necessidades desse cido aumentam e pelo fato de ambas as deficincias serem comuns na gestante. Alm disto, a suplementao de cido flico antes da gestao vai impactar o status materno de cido flico e reduzir riscos de defeitos do tubo neural da criana. A combinao parece ter benefcio significativo em reduzir a anemia e a ADF, melhorando os ndices hematolgicos no final da gestao. (1,5) O tratamento padro da DF na gestao o mesmo que para as mulheres no gestantes, para o ps-parto, para a pr- e ps-menopausa. (1) O que deve ser levado em conta, particularmente com a gestante, a sua tolerncia gastrointestinal, muitas vezes comprometida pelas nusea e vmitos iniciais, pelo refluxo gastroesofgico, por estufamentos e constipao (causados pelos altos nveis de progesterona e pela presso do tero grvido sobre o reto) e agravada ainda pelo uso do ferro. Os relatos de efeitos adversos no TGI pelas gestantes so em torno de 70% e podem ser amenizados com a administrao do ferro durante a refeio ou com a diminuio da posologia, sabendo que isto prolongar o tempo de tratamento. (5,11,40)

Um estudo clnico duplo-cego com 371 gestantes anmicas randomizadas para receber 80 mg de ferro sem ou com 0,37 mg de cido flico dirios por 60 dias mostrou que a combinao produziu melhor resposta teraputica (a Hb aumentou 1,42 g/dL do incio versus 0,80 g/dL do tratamento apenas com ferro; p

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o ferro IV foi eficaz e seguro, com recuperao mais rpida da anemia. (52) Estudos comparativos de purperas com ADF divididas em grupos para avaliar ferro oral versus sacarato frrico IV tambm concluram pela segurana e eficcia do tratamento IV, pois houve aumento da ferritina em perodo curto com poucos efeitos adversos. (53,54) No entanto, estudo randomizado duplo-cego e controlado por placebo envolvendo 2.014 purperas com ADF grave (Hb de 6-8 g/dL) no chegaram mesma concluso. Todas as 72 mulheres recebiam sulfato ferroso (2 comprimidos de 525 mg) e eram randomizadas para receberem placebo IV ou sacarato frrico IV (200 mg/24horas por 2 dias consecutivos). Eram avaliados Hb, Ht, parmetros clnicos e efeitos adversos. A Hb e o Ht foram comparveis entre os grupos aps seis semanas (12,21,0 versus 12,20,9 g/dL, com uma diferena mdia de 0,03; 95%CI 0,6-0,6, no grupo placebo e no IV, respectivamente), assim como os outros parmetros. A concluso foi que o ferro IV acrescentado terapia oral no mostrou benefcio significativo sobre o placebo quanto a Hb, sintomas e nem efeitos adversos. (55) Mais estudos de qualidade so necessrios para avaliar o uso do ferro oral e IV no tratamento da anemia ps-parto, focando nos desfechos clnicos relevantes maternos, na segurana e no uso de recursos da sade. (32)

Para os idosos, mais vulnerveis aos efeitos adversos do ferro, um estudo mostrou que doses bem menores que as preconizadas para adultos so eficazes para o tratamento da ADF. Doses de 15 mg de ferro elementar por dia foram administradas e eficazes para estes pacientes, evitando os efeitos indesejveis, desde que, evidentemente, a causa da anemia, que mais frequentemente por perda sangunea, seja corrigida. (56)

Existem vrias condies que tornam o ferro via oral ineficaz e pobremente tolerado. Os efeitos adversos no TGI ocorrem em 50% a 70% dos pacientes, resultando em baixa aderncia. Estes efeitos adversos (desconforto abdominal, constipao, diarreia, nusea, vmitos, gosto metlico na boca, fezes pretas) so diretamente proporcionais quantidade de ferro elementar ingerida. O tratamento efetivo demora seis a oito semanas para melhorar a anemia e em torno de seis meses para repor as reservas de ferro. (40)

Em reviso de 2011, o risco aumentado de malria devido suplementao de ferro foi descartado. Pensava-se que o ferro livre circulante em crianas tratadas em reas com alta prevalncia de malria ficaria disposio do parasita, favorecendo seu crescimento. Este estudo mostrou que o tratamento isolado com ferro (sem cido flico) ou combinado com antimalricos no aumentou o risco de malria clnica ou de morte em crianas com ou sem anemia, nessas reas endmicas em que a vigilncia da doena era regular e o tratamento fornecido, assim como no aumentou o risco de outras infeces. (57) A maior aderncia ao tratamento da anemia melhora os desfechos para a sade em crianas que vivem em reas de malria endmica. (58) Um estudo clnico randomizado foi realizado na Tanznia, em regio de malria endmica, para avaliar se o tratamento da anemia com dois esquemas de ferro (dose baixa de ferro como suplemento com lactato de ferro 2,5 mg mais composto frrico-EDTA 2,5 mg) versus esquema padro (dose alta com lactato ferroso 10 mg) era to eficaz para corrigir a anemia de crianas com idade menor que 5 anos e para determinar se o tratamento aumentava o risco de malria. A concluso foi que o tratamento com baixas doses de ferro podem ser usados com segurana em reas de malria endmica para corrigir a ADF, diminuindo os efeitos adversos do ferro em dose mais alta e que a presena de parasitemia por malria permaneceu constante, sem aumento da prevalncia da doena durante o tratamento da anemia. A avaliao de rotina de trofozotas no sangue e o tratamento imediato da malria ao primeiro sinal de febre so medidas suficientes para prevenir complicaes graves da doena. A OMS recomenda que programas de controle de anemia em reas como essa, sejam concomitantemente acompanhados por programas de controle da malria. (59)

Estudos mais antigos haviam mostrado que a suplementao de ferro melhorava de forma impactante os nveis de deficincia de ferro e de anemia sem evidncia de aumento de risco de malria. (60) Um estudo randomizado com crianas de campo de refugiados na Tanznia comparou trs diferentes esquemas de tratamento para ADF em zona endmica para malria, concluindo que o tratamento inicial para malria e helmintos seguido de ferro trs vezes por semana mais cido flico resultou em aumento dos nveis de hemoglobina; que o uso de sulfametoxazol-pirimetamina mensal mais vitaminas A e C trs vezes por semana contribui para melhorar as reservas de ferro; e que o uso de sulfametoxazol-pirimetamina mensal acelera a recuperao das reservas de ferro, presumivelmente

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por prevenir a infeco por malria, sendo importante onde a doena assintomtica prevalente ou o acesso aos cuidados limitado. (61)

Para o tratamento da ADF na doena renal crnica, ver o PCDT especfico.

8.3 FRMACOS

Uso interno (via oral, VO): Sulfato Ferroso - 40 mg de ferro elementar por comprimido Sulfato Ferroso - 25 mg/mL de ferro elementar em soluo oral Sulfato Ferroso - 5 mg/ mL de ferro elementar em xarope

Uso intravenoso (IV): Sacarato de hidrxido frrico 100 mg de ferro injetvel, frasco-ampola de 5 mL

8.4 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO

As doses teraputicas usuais dos medicamentos preconizados neste Protocolo so:

Sulfato ferroso tratamento: crianas: 3 a 6 mg/kg/dia de ferro elementar, sem ultrapassar 60 mg/dia. gestantes: 60 a 200 mg/dia de ferro elementar associadas a 400 mcg/dia de cido flico. adultos: 120 mg/dia de ferro elementar. idosos: 15 mg/dia de ferro elementar.

Sacarato de hidrxido frrico tratamento:Frmula para clculo da dose total IV de ferro a ser administrada:Ferro (mg) = (Hb desejada conforme sexo e idade do paciente Hb atual em g/dL) x Peso corporal (kg) x

2,4 + 500 mgA dose deve ser administrada em hospital, em infuso IV lenta, por 30 minutos, de uma a trs vezes na

semana, com intervalos mnimos de 48 horas e no ultrapassando 300 mg em cada dose.Para as gestantes o peso corporal deve ser o de antes da gestao. (47)

8.5 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPOO tratamento da ADF dever ser por 6 meses aps a Hb ter normalizado, que o tempo necessrio para

repor as reservas de ferro do organismo. (40)

8.6 BENEFCIOS ESPERADOSO objetivo principal da terapia melhorar os sintomas e, na sequncia, melhorar os parmetros

hematolgicos e os biomarcadores do ferro. O paciente notar uma sensao de bem-estar nos primeiros dias do tratamento e o desaparecimento de sintomas mais intensos como a pica ou a sndrome das pernas inquietas. Uma reticulocitose discreta pode ser vista nos primeiros dias do tratamento, e a Hb aumenta lentamente em uma a duas semanas, chegando a um aumento de 2 g/dL em trs semanas. O dficit vai diminuir metade em aproximadamente quatro semanas e normalizar em seis a oito semanas, se no houver perda sangunea associada. Clinicamente, h reconstituio das papilas linguais ao longo do processo de cura da DF, em semanas a meses. As reservas de ferro sero repostas ao longo de seis meses do tratamento. O objetivo manter os pacientes com uma vida produtiva, minimizando ao mximo os efeitos adversos do medicamento em uso. (40)

9 MONITORIZAOA monitorizao deve ser feita atravs da vigilncia dos sintomas e da hemoglobina com intervalos de

8 semanas e da ferritina a cada 3 meses. (41)Para as gestantes o controle de hemograma deve ser feito a cada 4 semanas. A ferritina deve ser realizada

no final do sexto ms e no final da gestao. (5)

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10 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTOTodos os pacientes devero passar por consultas clnicas de rotina, no mnimo a cada oito

semanas, para acompanhamento da sua doena. Na gestao, o ideal so consultas com intervalo de trs a quatro semanas.

Todos devero ser acompanhados para a verificao da aderncia ao tratamento e da avaliao dos efeitos adversos do ferro de uso VO ou IV.

11 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste PCDT, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a adequao de uso dos medicamentos e do acompanhamento ps-tratamento.

Verificar na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da Assistncia Farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

12 ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE obrigatrio cientificar o paciente, ou seu responsvel legal, sobre potenciais riscos, benefcios

e efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo.

13 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. World, Health, Organisation. Iron Deficiency Anaemia - Assessment, Prevention and Control. A guide for

programme managers. World Health Organisation: WHO/NHD/01.3; 2001.2. Lopes MC, Ferreira LO, Batista Filho M. [Use of daily and weekly ferrous sulfate to treat anemic childbearing-age

women]. Cad Saude Publica. 1999;15(4):799-808.3. Hawamdeh HM, Rawashdeh M, Aughsteen AA. Comparison between once weekly, twice weekly, and

daily oral iron therapy in Jordanian children suffering from iron deficiency anemia. Matern Child Health J. 2013;17(2):368-73.

4. Schrier SL. Causes and diagnosis of iron deficiency anemia in the adult. UpToDate [Internet]. 2014.5. Beucher G, Grossetti E, Simonet T, Leporrier M, Dreyfus M. [Iron deficiency anemia and pregnancy. Prevention

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