bases da cirurgia e clínica cirúrgica terceiro módulo · 2015-03-13 · de quimio paliativa:...
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Diogo Araujo – Med 92
Bases da Cirurgia e Clínica Cirúrgica
Terceiro Módulo
Terapia nutricional
Prof. Carlos Schleicher
A terapia nutricional é coadjuvante ao tratamento, devolvendo ou mantendo o
paciente em condições nutricionais e metabólicas adequadas (OUVIR).
O paciente, ao estar internado, apresenta baixa aceitação da dieta.
Estudo mostra que, acima de 15 dias de internação, há grande percentual de pacientes
desnutridos.
61% dos pacientes apresentam perda de mais de 6kg.
Pacientes pneumopatas e idosos constituem grupo de risco para desnutrição.
O consumo de nitrogênio, quando o indivíduo faz jejum, tende a aumentar no início e,
depois, cair. Ou seja, o indivíduo poupa passa muscular.
A perda de tantos porcento (ouvir 10’) de massa muscular implica em maior chance de
morte.
Má perfusão, baixa oxigenação tissular, disfunção de TGI, ação pró-inflamatória,
alteração do comando neurológico e disfunção endócrina (hiperglicemia)
Após uma injúria (como uma operação), envolve perda rápida de peso ponderal.
Contudo, o reganho só vem com muito tempo mais.
Recomendação:
o Diminuir o tempo de jejum pré e pós-operatório
O restabelecimento da ingestão de alimentos oral ou enteral é recomendado com 24
horas de pós-operatório. Mas isso é ajustado de acordo com a tolerância do paciente.
São metas para o pós-operatório: 21’20’’
ACERTO: ver quais são os objetivos.
Restringir o uso de sonda nasogástrica e dreno abdominal encurta o tempo de
permanência no hospital.
O investimento na terapia nutricional reduz o custo hospitalar.
Devemos calcular as necessidades nutricionais do paciente. Para isso, devemos saber:
o Composição corpórea do paciente (por meio de IMC, bioimpedância, pregas
cutâneas, etc.);
o Exames bioquímicos (albumina, linfócitos [para estimar a condição
imunológica], transferrina, colesterol sérico);
o Avaliação subjetiva global
A bioimpedância elétrica estima a composição corporal pela densidade dos tecidos.
Diogo Araujo – Med 92
Determinantes do plano terapêutico em oncologia
Prof. Cláudia Ottaiano
A localização inicial do tumor é a primeira coisa a ser investigada. Isso porque, a
depender do sítio primário, há uma história natural da doença. Assim, podemos até
mesmo prever os sítios de metástase.
No homem, o câncer mais comum é o de próstata e na mulher, o de mama.
Próstata, mama, pulmão, colo uterino e cólon/reto possuem rastreamento.
Tipos de tratamentos:
o Neoadjuvante: tratamento realizado antes da intervenção terapêutica
principal. Ex: câncer de mama inflamatório (ou seja, com invasão da derme e
da epiderme), câncer de reto e esôfago. No câncer de reto, esperam-se 10
semanas após o tratamento neoadjuvante para fazer o cirúrgico.
Objetivos:
Avaliar sensibilidade do tumor ao quimioterápico
Diminuição do tumor
Abordagem cirúrgica facilitada
“Downstaging” (prognóstico): diminuir o tumor do ponto de
vista do estadiamento TNM patológico.
Eliminar micrometástases
Aumentar a chance de cura
o Definitivo/principal: geralmente, é cirúrgico. Mas há casos (como nos tumores
hematológicos e nos tumores de cabeça e pescoço) em que o tratamento com
quimio e radioterapia. Exemplo: cabeça e pescoço, colo uterino e linfoma.
Objetivos:
Controlar/curar a doença localizada
Normalmente, associação de quimio e radioterapia
o Adjuvante: realizado após o tratamento principal. Exemplos: CA de mama,
cólon e reto (principalmente se tiver linfonodos acometidos), pulmão,
estômago e ovário.
Objetivos:
Eliminar micrometástases
Aumentar chances de cura
o Paliativo: doença metastática ocorre quando uma célula do tumor inicial
acomete um tecido à distância. Não curar um paciente não significa que ele
não deva ser tratado. O tratamento paliativo envolve a administração de
quimioterápico ou com radioterapia. Exemplo de doenças que têm indicação
de quimio paliativa: mama, cólon, estômago, pulmão. O tratamento paliativo
tem como objetivos:
Ganho de sobrevida global
Melhora da qualidade de vida
o Controle de sintomas – dor, dispneia e anorexia
Diogo Araujo – Med 92
o Cuidados paliativos: envolve todos os cuidados para o paciente oncológico,
desde o diagnóstico até o final da doença.
Tipos histológicos do tumor são importantes porque determinam:
o Prognóstico
o História natura da doença
o Valor preditivo – resposta ao tratamento
Exemplo de classificação histológica:
o Câncer de pulmão
Pequenas células
Não pequenas células
A imuno-histoquímica é uma técnica da patologia que permite a identificação de
pequenas moléculas na superfície da célula tumoral. Ex: câncer de mama com os
receptores HER2, de estrógeno e de progesterona.
O performance status seria “o jeitão” do paciente. Utiliza-se uma classificação de 0 a 4.
É importante avaliar esse performance status porque ele define a quais tratamentos o
paciente poderia se submeter. Geralmente, os estágios 0, 1 e 2 podem receber
tratamento quimioterápico.
Existe também uma escala que vai de 100 a 0.
A relação entre comorbidade e toxicidade do tratamento define o tipo de esquema
quimioterápico que será utilizado.
Câncer Gástrico
Prof. Bruno
Atualmente, é a 4ª neoplasia em incidência no mundo, mas a 2ª em mortalidade.
No Brasil, é a 5ª.
A incidência desse câncer está em queda, principalmente pela queda dos fatores de
risco.
Acomete pacientes mais idosos, geralmente do sexo masculino.
Há uma baixa sobrevida em 5 anos.
Anatomia:
o Revisar as relações do estômago com os órgãos abdominais (duodeno,
pâncreas e baço).
o Lembrar da irrigação do estômago: são basicamente 4 artérias principais. Após
a ressecção, basta permanecer 1 deles para irrigar o segmento do estômago
que vai ficar (no caso de uma gastrectomia parcial).
o Revisar sobre a drenagem linfática do estômago (não precisa decorar o nome
das cadeias)
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Histologia:
o Revisar as camadas do estômago: mucosa (com muscular da mucosa),
submucosa, muscular e serosa. Isso é importante para o estadiamento
(principalmente o T) do câncer.
ADENOCARCINOMA
É o tipo mais comum de CA de estômago.
Até 3 décadas atrás, a maior incidência era de antro. Mas, agora, está mudando para o
fundo do estômago.
O principal fator de risco é a dieta, principalmente se:
o Pobre em proteínas e gorduras
o Pobre em frutas, vegetais crus e vitaminas A e C (que são antioxidantes)
o Elevada em carnes e peixes salgados
o Elevada em nitritos (alimentos conservados)
o Defumados (pela grande quantidade de nitritos e nitratos, que são
mutagênicos)
Além disso, o tabagismo também pode ser fator de risco.
São outros:
o H. pylori: promove a hipocloridria e inflamação do estômago (gastrite)
o Cirurgia gástrica prévia
o Anemia perniciosa (pela hipocloridria)
o Pólipos adenomatosos
o Fatores genéticos (principalmente com relação ao gene E-cadherin familiar)
O processo de carcinogênese envolve:
o Mucosa normal gastrite superficial atrofia gástrica metaplasia
displasia carcinoma
Quanto à histopatologia (e classificação) do tumor:
o Existe a classificação Bormann, que é macroscópica.
Tipo 1: câncer elevado
Tipo 2: erodido no centro, mas sem infiltração da parede
Tipo 3: erodido no centro e com infiltração da parede
Tipo 4: região infiltrada (também chamado de linitis plástica)
o Existe uma classificação japonesa de “câncer gástrico precoce”. Esse é o câncer
que acomete a mucosa ou até a submucosa, tendo ou não metástase
linfonodal ou à distância. Essa classificação conta com os tipos I, IIa a c e III.
o A classificação de Lauren considera o tipo histopatológico do câncer:
Intestinal
Glandular, com infiltração de células inflamatórias
Há metaplasia intestinal
É mais benigno e bem diferenciado, mais comum acima de 40
anos
Difuso
Infiltrativo, mal diferenciado
Diogo Araujo – Med 92
Terço proximal, jovens
o A partir de 1990, veio a classificação da OMS, que considera também o
histopatológico. Ver quais são os tipos.
O quadro clínico do câncer gástrico conta com sintomatologia por vezes não muito
bem caracterizada.
o Dor epigástrica
o Dispepsia
o Plenitude pós-prandial
o Astenia
o Disfagia
o Perda ponderal
o Vômitos
o Anemia (40%)
o Hematêmese (15%)
Ao exame físico, às vezes, é possível perceber câncer gástrico em estadio avançado.
o Doença à distância: disseminação para cadeias linfonodais ou outros órgãos
Nódulo de Virchow
Irmã Maria José
Prateleira de Blumer (ao toque retal, detecta-se uma tumoração
próxima ao reto)
Tumor de Krukenberg (metástase para ovário, sentida ao toque
vaginal)
o Sinais de doença avançada:
Hepatomegalia
Ascite
Icterícia (metástase para o fígado)
Caquexia
Existe também a síndrome paraneoplásica relacionada ao CA gástrico. São exemplos:
o Tromboflebite recorrente (síndrome de Trousseau)
o Acantose nigricans
o Outros
O diagnóstico do câncer gástrico é feito com anamnese, exame físico e endoscopia
digestiva alta.
Os demais exames fornecem informações para o estadiamento. A TC ajuda a detectar
metástases com mais de 5mm ou em casos de câncer gástrico com alta suspeita.
A ultrassonografia endoscópica é importante para poder ver quais foram as camadas
acometidas e auxiliar no estadiamento.
São outros exames:
o EED: não é mais utilizado para esse fim
o Laparoscopia: o início da operação pode ser feito por laparoscopia para que se
possa fazer uma inspeção da cavidade abdominal e encontrar lesões ainda não
vistas à TC
o Lavado peritoneal com análise citológica pode indicar presença de células
neoplásicas
Estadiamento (histopatológico)
Diogo Araujo – Med 92
o T1: até a submucosa (precoce)
o T2: até a musculatura
o T3: até a serosa, mas sem ultrapassá-la
o T4: ultrapassa a serosa e pode atingir órgãos adjacentes
o N1: até 6 linfonodos acometidos
o N2: até 10 linfonodos acometidos
o N3: mais que 10 linfonodos acometidos
Logo, para o estadiamento, é necessário retirar vários linfonodos das
cadeias para as quais o tumor drena (segundo a sua área)
o M0: sem metástase à distância
o M1: com metástase à distância
A partir do TNM, podemos definir o estadio da doença:
o Os estadios vão de I a IV.
O tratamento do CA gástrico depende do estadio do tumor. Nos cânceres iniciais, por
exemplo, pode-se fazer uma mucosectomia. Já no estadio IV, o tratamento é paliativo.
A cirurgia é o único tratamento com chance de cura. O tipo de operação depende do
local do tumor e da linfadenectomia. A margem de segurança para ressecção é de 5 a
6cm.
o Se for no antropiloro (terço distal): gastrectomia subtotal, com margem de
segurança
o Se for de terço médio: gastrectomia subtotal ou total (depende da margem).
Avaliar se é necessária a esplenectomia ou pancreatectomia distal
(dependendo da relação desses órgãos com os vasos)
o Se for no fundo gástrico ou no cárdia: gastrectomia total e esofagiectomia
distal
A reconstrução do trânsito pode ser em Billroth II ou em Y de Roux.
Quando à ressecção de linfonodos, ela pode ser:
o D1: linfonodos perigástricos
o D2: D1 + lindonodos em artérias principais do estômago
o D3: D2 + ligamento hepatoduodenal, cabeça do pâncreas e raiz do mesentério
do delgado
Atualmente, faz-se a D2.
O tratamento padrão, então, é a gastrectomia com linfadenectomia D2.
O acometimento linfonodal (N) tem uma influência muito maior sobre a sobrevida do
indivíduo do que o T.
O linfoma de estômago é o sítio extranodal mais comum. Pode ser de células B ou do
tipo MALT.
A TC e o ultrassom endoscópico são muito importantes para diagnóstico.
Quando é tumor de células B, há que se fazer: gastrectomia total + radio +
quimioterapia.
Quando é do tipo MALT, faz-se o tratamento do H. pylori, gastrectomia e
quimioterapia.
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Afecções cirúrgicas da tireoide
Prof. Olímpia
Estudar sobre as relações anatômicas, inervação e vascularização da tireoide.
O nervo laríngeo recorrente faz a abdução das cordas vocais. Logo, quando há lesão
desse nervo, há fechamento das cordas vocais, o que interfere na ventilação.
As duas principais complicações da cirurgia de tireoide são:
o Sangramento intenso
o Complicações respiratórias
O nervo laríngeo superior é responsável pela qualidade da voz. A lesão desse nervo
causa rouquidão.
As doenças malignas da tireoide podem ser diferenciados ou indiferenciados. Dentro
dos diferenciados, temos:
o Papilífero
o Folicular
o Células de Hurthle
Dentro dos indiferenciados, temos:
o Medular
o Anaplásico
No carcinoma papilífero, há a disposição das células em formato papilífero, cheio de
atipias. Um sinal patognomônico é o corpo psamomatoso (calcificação).
Trata-se de um carcinoma mais comum na 3ª e 4ª década de vida. É o mais comum dos
carcinomas de tireoide (90%). É o de melhor prognóstico, porque tem baixa
capacidade de invasão e de metástase à distância. Quando dá metástase, é mais para
linfonodos regionais.
Ele pode ser multicêntrico. Ou seja, a tireoide pode apresentar vários pontos de
tumor, com neoplasias independentes.
Esse carcinoma está bem relacionado com os pacientes que receberam radiação para
tratamento de afecções como tonsilites ou por acidente com material radioativo.
Geralmente, são nódulos frios, fibroelásticos e indolores. Muitas vezes, esses tumores
são assintomáticos.
O diagnóstico é feito com ultrassom, seguido de punção aspirativa por agulha fina
(exame citológico). O prognóstico de 95% de sobrevida em 10 anos.
O tratamento é cirúrgico (por lobectomia e istimectomia ou tireoidectomia total). Para
nódulos <2cm (15 a 40 anos), pode-se fazer lobectomia ou tireoidectomia total.
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Se >2cm, paciente com história de exposição à radiação ou menores de 15 anos, a
indicação é tireoidectomia total.
As vantagens de se fazer apenas uma lobectomia é a manutenção da função
tireoidiana e a menor chance de morbidade após a cirurgia.
A linfadenectomia cervical só é feita se houver linfonodos suspeitos nas cadeias
cervicais.
O marcador tumoral para o papilífero é a tireoglobulina (no caso de tireoidectomia
total).
Outra desvantagem da lobectomia é que não pode ser feito o uso de iodo radioativo
depois.
O tumor folicular da tireoide fica em torno de 5 a 10% dos tumores de tireoide.
Nesse caso, as células se apresentam organizadas em folículos, com núcleos
hipertróficos.
A faixa etária é um pouco mais elevado. Presente mais no sexo feminino na 5ª década
de vida.
A disseminação é linfática e hematogênica, com possibilidade de metástase, apesar de
ser rara. Principalmente para osso, pulmão, cérebro e fígado.
Podemos diferenciá-lo do adenoma folicular porque ele faz invasão da cápsula, de
vasos e de linfáticos.
O diagnóstico de carcinoma folicular, portanto, só pode ser dado pelo histopatológico.
A PAAF não é suficiente (porque não consegue diferenciar do adenoma folicular).
Logo, se a PAAF mostrar células foliculares alteradas, é feita a lobectomia ou a
istmectomia. No próprio procedimento cirúrgico, solicita-se a análise histopatológica
de congelação, o que fornece resultado na hora.
o Se for adenocarcinoma, faz-se a tireoidectomia total.
o Se for adenoma, está encerrado o tratamento.
Isso se for menor que 2cm.
Se for maior que 2cm, a tireoidectomia total já é indicada, porque a chance de ser
maligno é maior.
O carcinoma folicular por células de Hurthle é uma variante do carcinoma folicular
com maior chances de metástase. Logo, é indicada a tireoidectomia total.
Idade baixa e sexo feminino oferece um melhor prognóstico.
Extensão, metástase, tamanho e grau de diferenciação também são fatores
prognósticos importantes.
Diogo Araujo – Med 92
O carcinoma medular é aquele resultante da proliferação de células C da tireoide.
Corresponde a 5% dos tumores da tireoide.
Pode ser esporádico ou associado a neoplasia endócrina múltipla (2A ou 2B).
Investigar feocromocitoma e a família inteira.
O tratamento é a tireoidectomia total.
O carcinoma anaplásico acomete indivíduo mais idosos e é mais raro.
Causa disfagia, dor e rouquidão, resultantes da invasão do tumor.
O crescimento é rápido e invasivo.
Apenas 1/3 ressecável ao diagnóstico.
O tratamento, quando não faz ressecção, é com quimio e radio.
Existem patologias benignas da tireoide que requerem tratamento operatório (por
estética ou para alívio de sintomas compressivos da via aérea).
São exemplos:
o Bócio endêmico: glândula com característica homogênea.
o Bócio multinodular atóxico: glândula com característica heterogênea. O
paciente pode desenvolver hipotireoidismo ou hipertireoidismo (quando um
nódulo se torna autônomo). A incidência de carcinoma em um desses nódulos
é de 5 a 10%. Se houver crescimento dos nódulos, o tratamento é cirúrgico.
o Doença de Plummer: é o bócio nodular tóxico. Ou seja, há um nódulo
autônomo produtor de hormônio. O tratamento pode ser com medicamentos
antitireoidianos. Se precisar, pode-se fazer lobectomia ou istmectomia.
o Doença de Graves: o tratamento cirúrgico é feito na falha do tratamento
radioativo ou em pacientes grávidas. Pode ser usado também em pacientes
jovens com possibilidade de uso do medicamento por muito tempo. Opta-se
pela tireoidectomia subtotal (para reduzir o volume da glândula).
A cintilografia pode ser usada tanto no caso de nódulos como de bócio.
Rx cervical e de tórax e TC cervical podem ser usados quando o paciente tem sintomas
compressivos.
As complicações da tireoidectomia são:
o Hipo
o Hipoparatireoidismo
o Lesão do nervo laríngeo recorrente
o Sangramento
Diogo Araujo – Med 92
Abordagem cirúrgica da pleura
Prof. André
Observação: o pneumotórax espontâneo é uma das 5 causas de dor torácica aguda no
pronto socorro. Além dele:
o Dissecção de aorta
o TEP
o IAM
o Perfuração espontânea de esôfago
A pleura visceral é grudada no pulmão e a parietal é separada dos demais tecidos da
parede por um tecido muito frouxo, sendo facilmente descolada.
Existe uma produção pequena de líquido entre as pleuras, de volume irrisório, que
permite o deslizamento entre as vísceras. Normalmente, é formado pela pleura
parietal e é absorvido por poros linfáticos.
Os espaços pleurais ultrapassam os limites da caixa torácica. Logo, ultrapassa a 12ª
costela, a clavícula e o processo xifoide.
A pressão no espaço pleural é sempre negativa. Ela é mais negativa no ápice e menos
negativa na base.
Observação: a pressão intra-abdominal é positiva.
Todo procedimento de drenagem ou punção deve ser feito na borda superior da
costela inferior de um dado espaço intercostal.
o Isso porque, na borda inferior, corre um feixe vásculo-nervoso.
Atelectasia = absorção de ar do alvéolo (por obstrução brônquica) ou por
hipoventilação.
Colapso = pulmão não se expande por força que impede a expansão pulmonar (ar ou
sangue, por exemplo).
Após a avaliação clínica e suspeita de derrame pleural, o grande exame a ser feito é a
radiografia de tórax (em três incidências: PA, perfil e decúbito com raios horizontais).
O que pode se acumular patologicamente no espaço pleural?
o Líquidos (hidrotórax ou derrame pleural)
Pus (empiema ou piotórax)
Linfa (quilotórax)
Sangue (hemotórax)
Se o hematócrito do líquido estiver acima de 30mg/dL, trata-
se de sangue. Se for abaixo, isso é um derrame hemorrágico.
o Ar (pneumotórax)
Espontâneo
Primário (em paciente que não tem doença alguma)
Secundário (paciente que tem doença pulmonar, como DPOC,
pneumocistose)
Traumático
Quais são os procedimentos feitos no tórax?
Diogo Araujo – Med 92
o Punção (= toracocentese): ela pode ser. É procedimento clínico.
Às cegas
Guiada por US ou TC
o Drenagem: inserção de dreno tubular no tórax.
Às cegas
Guiada por US ou TC
o Decorticação pulmonar: retirada de substância fibrinosa acumulada sobre o
pulmão. É de responsabilidade da cirurgia torácica.
o Fibroscopia ou pleuroscopia: usada para casos em que não houve diagnóstico.
É de responsabilidade da cirurgia torácica.
Pode-se fazer a punção de qualquer derrame pleural (mesmo que não diagnosticado
qual seja). Ele tem objetivo diagnóstico ou de alívio.
Geralmente, a punção é feita abaixo da escápula, na minha medioescapular posterior.
Não se deve fazer a aspiração do conteúdo do espaço pleural. Logo, após a punção,
deve-se deixar sair o conteúdo líquido por pressão.
A drenagem é considerada como um procedimento cirúrgico.
Trata-se de um tubo fenestrado, conectado a um selo d’água.
A última fenestra do tubo é seguida por uma linha radiopaca para que se saiba que o
dreno está corretamente colocado ao RX.
O que se drena sistematicamente?
o Sangue
o Pus
o Ar (que pode ser puncionado ou drenado)
o Derrame parapneumônico complicado com pH < 7,1 e/ou DHL > 1000U/L,
volume maior que ½ hemotórax. Trata-se de um líquido com potencial para se
tornar empiema.
o Hidropneumotórax
o Quilotórax (se há lesão do ducto torácico ou interrupção do fluxo linfático
mediastinal [tuberculose ou linfoma])
o Derrame neoplásico com indicação de pleurodese (fazer com que as pleuras se
grudem a partir de colocação de talco)
Regras:
o Bom é pulmão expandido ocupando toda a cavidade
o Se há ar, há risco de infecção. Se for líquido, o risco é Y. Se forem ambos, o
risco de infecção é muito maior que o simples somatório dos outros dois.
A biópsia pleural só serve para o diagnóstico de câncer ou tuberculose.
Hoje em dia, indica-se mais a pleuroscopia do que a biópsia.
Está entrando em desuso.
Diogo Araujo – Med 92
Se, ao decúbito lateral, a espessura do líquido pleural é menor que 1cm, não se
punciona.
Estudar sobre os critérios de Light.
ADA > 40 TB
Se linfócitos > 80% TB
Se linfócitos > 50% TB ou câncer
Infecção (por derrame parapneumônico complicado) ou hemotórax coagulado são as
duas grandes causas de decorticação pulmonar.
Ela deve ser feita no máximo de 10 dias. O ideal é de 5 dias.
Toda vez em que há um derrame pleural que não consegue ser drenado ou está
loculado, a cirurgia torácica deve estar envolvida.
A toracoscopia serve para:
o Determinar a causa de derrame pleural sem diagnóstico
o Drenagem e debridamento e decorticaçãod e empiema precoce
o Pleurodese química
o Tratamento do pneumotórax primário
Ela pode ser por vídeo ou por ótica.
O pneumotórax espontâneo primário é causado por bolhas ou blebes (menor que 1cm
de diâmetro) apicais que se rompem. É mais comum em indivíduos jovens,
especialmente longilíneos.
A pleura parietal é inervada e, por ficar distendida, causa muita dor aguda.
Acontecem ao repouso.
Tem associação com tabagismo.
A grande importância dessa lesão é a recidiva. Por isso, é importante perguntar
quantas vezes o paciente já apresentou esse quadro. Isso porque outras bolhas podem
existir.
o 1º episódio fazer drenagem pleural e observar o paciente
o 2º ou 3º episódio cirurgia
Ao ver um paciente com dreno, devem-se checar todas as conexões (para ver se não
está entrando ar no sistema).
Em seguida, ver se há oscilação (ao inspirar, a coluna de ar sobe; se expirar, ela desce).
Diogo Araujo – Med 92
Por último, verificar se há apenas 2 cm de água dentro do cilindro. Acima disso, o
paciente tem dificuldade de eliminar o ar ou a água.
O dreno deve ser retirado quando:
o Ausência de fuga aérea (se o dreno estiver borbulhando, não pode retirar)
o Pulmão expandido ao RX de tórax
o Drenagem diária inferior a 100mL (é o critério menos importante)
Após retirar o dreno, deve-se fazer a ausculta torácica para ver se os murmúrios estão
preservados. Não é necessário fazer um novo RX pós-retirada de dreno.
Trauma cranioencefálico
Prof. Eduardo
Existe uma distribuição trimodal da morte no trauma:
o Primeiro pico: Laceração (cérebro, medula, aorta, coração)
o Pesquisar mais sobre isso
Na maior parte das vezes, são os jovens acometidos por trauma cranioencefálico. Em
72% dos casos, está relacionado com ingestão de álcool.
Acima dos 65 anos, a maior causa de TCE é a queda da própria altura.
As lesões TCE por PAF têm aumentado em incidência.
Para haver fluxo sanguíneo cerebral, é necessário que a pressão sistêmica seja ao
menos 70mmHg maior que a cerebral.
A pressão intracraniana pode ser aumentada por qualquer aumento de volume dentro
do crânio (abscesso, nódulos, ar, etc).
São cerca de 500mL de líquor fora do crânio e 300mL dentro do crânio.
Para não aumentar a PIC, diminui-se a quantidade de líquido dentro do crânio e,
depois, a quantidade de sangue venoso. Contudo, esses mecanismos não são
suficientes para manter a PIC dentro dos valores normais.
Vendo na curva de Langfit, vemos que há um ponto de inflexão da curva, a partir do
qual o aumento do volume não consegue mais ser compensado.
A herniação uncal é a projeção do úncus sobre o mesencéfalo. Questão de prova.
Quando a pressão intracraniana aumenta, há os padrões ventilatórios:
o Cheyne-stokes
o Hiperventilação
o Kussmaul
o .
o Biot (ataxia respiratória)
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Tríade de Cushing:
o Aumento da PAM (para compensar o aumento da PIC)
o Os barorreceptores são estimulados e levam à bradicarcia
o Ataxia respiratória (por disfunção bulbar)
Questão de prova
o Lesões primárias
Transferência direta da energia para o crânio (dá lesão de neurônios,
vasos, artérias)
o Lesões secundárias
São as consequências das lesões primárias (como hematomas
subdurais, etc)
Atualmente, sabe-se que a presença da apolipoproteína E leva a uma pior recuperação
neurológica após trauma ou qualquer outro tipo de lesão cerebral.
Quando um paciente chega, deve-se proceder com o ABCDE.
o Na etapa B, deve-se manter a saturação acima de 95%.
o Na etapa C, deve-se manter a PAS acima de 90mmHg.
o Na etapa D, deve-se avaliar o déficit neurológico.
Inspeção
Sinais de fratura de base de crânio
Fraturas faciais
Ausculta do pescoço e do globo ocular (para ver se tem fístula). Sinal
de Battle (equimose em região mastoide provável fratura de osso
temporal) ou sinal de olhos de guaxinim (fratura em base de crânio em
região anterior).
Exame pupilar: anisocoria indica que o paciente está com herniação
uncal.
Nível de consciência (escala de Glasgow)
Déficit motor e sensitivo
Paciente cooperativo X não-cooperativo
Pede-se para o paciente levantar as pernas
Se o paciente tiver em coma, há alguns sinais que apontam
lesão motora: sinal do pé caído perda de tônus do membro
inferior.
O diagnóstico de coma não pode ser dado pela escala de Glasgow. Contudo, 90% dos
pacientes com Glasgow abaixo de 8 estão em coma.
A escala de coma de Glasgow serve para monitorizar o nível de consciência.
Degordica = decortica hahaha
Gradação do TCE
o 15 TCE leve de baixo, médio e alto risco
o 14 TCE leve de alto risco
o 13 – 9 TCE moderado
o 3 – 8 TCE grave
Lesão de scalp: 33’
As lesões de crânio são:
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o Lineares: aumenta em 40% a chance de lesões de neurológicas
o Afundamento: simples ou complexas. Se tiver lesão de dura-máter, essa lesão
é complexa.
Os hematomas extra-durais são de baixa energia. Ficam entre a dura e o osso.
Possuem um intervalo lúcido em 1/3 dos casos (ou seja, concussão seguida de coma).
Pode ser por sangramento da artéria meníngea média. Ao RX, aparece como um lente
biconvexa.
Os hematomas subdurais agudos decorrem de lesão de veias pontes. As lesões se dão
por trauma de grande intensidade, sendo o prognóstico muito pior. Ao RX, aparece
como uma lesão côncavo-convexa. Ao envelhecer, o hematoma subdural perde em
intensidade (o subagudo é levemente mais radiopaco e o crônico [depois de 3
semanas] é menos radiopaco que o parênquima). O tratamento do hematoma
subdural agudo é a abertura do crânio para escoar o sangue.
As contusões, lacerações e hematomas intra-cerebrais são a mesma doença. Só
mudam alguns detalhes. Ouvir 47’19’’. Pode ter intervalo lúcido também.
As indicações cirúrgicas:
o Acima da tenda do cerebelo: acima de 30mL
o Abaixo da tenda do cerebelo: acima de 16mL
A lesão axonal difusa não fornece aumento da pressão intracraniana. Contudo, pode
levar a grandes sequelas pela degeneração valeriana dos axônios. Na TC, não dá para
ver lesão axonal. O diagnóstico é feito pela ressonância magnética.
Edema cerebral é o inchaço do tecido por origem citotóxica (falha da bomba de
sódio/potássio, com edema) ou vasogênica (vasodilatação e aumento da
permeabilidade).
A tumefação cerebral consiste em uma dilatação dos vasos cerebrais para uma área
lesionada. Consiste em um aumento da quantidade de líquido, mas dentro dos vasos
(e não fora, como é no edema).
Traumaraquimedular
Prof. Eduardo
O trauma raquimedular é uma lesão de causa externa nas estruturas
ósteoligamentares (raqui) ou medulares.
A maior parte dos traumas são cervicais (55%). Depois, torácica, lombar e sacral (com
15% cada um).
A principal causa são os acidentes automobilísticos.
As lesões primárias contam com transferência direta de energia para a medula.
A lesão dos vasos causa isquemia dos tecidos (lesões secundárias).
Os pacientes no pré-operatório devem ser manipulados em bloco.
Lesões cervicais altas podem gerar lesões que ascendem até o bulbo e causam
insuficiência respiratória.
Diogo Araujo – Med 92
Pela lesão das vias simpáticas descendentes, pode haver o choque neurogênico por
perda do tônus vascular. Há vasodilatação sistêmica difusa, com queda da PA. A
grande característica que o difere é que a PA está abaixo de 90x60mmHg sem
taquicardia importante. O tratamento é feito com líquido e dobutamina.
O que define lesão medular completa não é se o paciente não sente ou não mexe. O
que define é a ausência da preservação sacral. Para isso, faz-se o reflexo do corpo
cavernoso.
o Síndrome medular anterior: compromete movimento, mas preserva
sensibilidade
o Síndrome medular posterior: perda do SCP
o Brown-Séquard: hemissecção medular com perda tátil, vibratória e motora
ipsilateralmente e termogésica contralateralmente.
o Síndrome do cone medular: perda do controle esfincteriano e da sensibilidade
selar. Há diminuição de força distal (pés).
o Cauda equina: é muito parecido com o cone medular, mas tende a ser menos
simétrico e conta com síndrome do neurônio motor inferior.
o Choque medular: logo após TRM grave (que acomete o primeiro neurônio), o
paciente apresenta flacidez (com quadro clínico de segundo neurônio). Se
durar mais de 48h, há pior prognóstico. Provavelmente, é lesão completa da
medula.
Lesão instável: lesão em que o arcabouço ósseo não consegue mais manter a coluna
vertebral em posição adequada.
Litíase urinária
Prof. Bruno Mestrino
1ª constricção: JUP (junção uretero-pélvica).
2ª constricção: cruzamento com as artérias ilíacas
3ª constricção: JUV (junção uretero-vesical). A maior parte dos cálculos param nesse
local.
9, 7 e 4mm.
O paciente sente uma dor por cólica renoureteral.
o Analgesia imediata!
A bexiga produz de 400 a 500mL.
Eliminamos cerca de 6 vezes ao dia.
A não eliminação de urina causa estase urinária e formação de cálculo renal.
Faz-se a análise cristalográfica da pedra (análise da composição). Os constituintes mais
comuns são:
Diogo Araujo – Med 92
o Ácido úrico (consegue ser desfeito com medicamento)
o Oxalato de cálcio (mais comum dos cálculos “puros”)
o Bicarbonato
o Fosfato
o Cistina
o Misto (cálculo mais comum)
Pode-se formar a litíase vesical se houver dificuldade de eliminação da urina (ex:
hipertrofia prostática e gonorreia com constricção da uretra).
Doença frequente.
Presente em jovens.
Local com clima quente e seco. Está relacionado com hábitos de vida.
O diagnóstico é feito com RX, US ou TC (com contraste é o melhor; mas, na teoria, o
preconizado é o sem constrate).
O tratamento é clínico para cálculos menores que 7mm. Se for maior, a indicação
cirúrgica é mais provável.
Pode haver perda renal e sepse urinária se a obstrução não for revertida.
A inervação do rim e dos testículos é comum. Logo, a dor pode se irradiar para o
testículo ou para os grandes lábios.
Proteus mirabilis: bactéria que mais pode causar cálculo coraliforme.
Litogênese: os pacientes têm esses 5 erros metabólicos.
o Hiper:
Calciúria
Oxalúria
Natriúria
Uricosúria
o Hipocitratúria (o citrato é quelante do cálcio)(suco de laranja e de limão tem
grande quantidade de citrato, o que previne formação de cálculos)
Tripsia: uso de laser para quebrar a pedra.
Tomia: abertura do local em que o cálculo está impactado.
A crise pode ser acompanhada por:
o Dor
o Náuseas e vômitos
o Hematúria
o Disúria
o Polaciúria
o Sensação de morte
o Diarreia
o Infecção urinária alta e baixa
O tratamento é feito com:
o Hidratação venosa (a hiper-hidratação dá dor)
o Dipirona
o Buscopan
o Anti-inflamatório (tilatil)
o Tramadol ou morfina
Diogo Araujo – Med 92
o Alfa-bloqueadores (tentativa de tirar a pedra do ureter)
o Anti-emético
o Protetor grástrico
o Alternar compressas de água quente ou fria
O exame de urina fornece:
o Osmolaridade
o pH (se for ácido ácido úrico; básico estruvita)
o volume 24h
o hemoglobinúria
o Hematúria
o ...
A loja renal fica entre L2 e L3.
O EAS pode dar falso negativo por obstrução do canal.
A urografia excretora pode ser feita para se ver onde está a obstrução.
Nem sempre haverá hematúria ou leucocitúria no EAS.
O duplo J é um modelador do ureter. Ele evita que se forme estenose no ureter. Deve
ser retirado em, no máximo, 6 meses.
O US só mostra cálculos na JUP ou JUV.
Sinal do “Mickey”: perda extensa do parênquima renal vista à US por hidronefrose.
Quando se trata de um cálculo coraliforme, o tratamento é feito com nefrolitotomia
ou cirurgia percutânea.
Estereótipo: mulher, meia idade, obesa.
Indivíduos paraplégicos frequentemente têm complicações urinárias. Ele pode ter
bexiga neurogênica, o que requer sondagem uretral diária para esvaziar a bexiga. Isso
pode levar à estenose de uretra.
A litotripsia extracorpórea quebra os cálculos grandes dentro da via urinária. Logo, são
formados vários outros cálculos menores a serem expelidos. Risco de obstrução do
ureter.
Os pacientes submetidos a esse tratamento podem desenvolver DM (por
comprometer o pâncreas) e HAS.
Contraindicado para mulheres grávidas, aneurisma de aorta.
Litotripsia intra-corpórea: minimamente invasiva com uso de ureteroscópio
semirrígido.
Lombotomia: dor na cicatriz operatória por acometer muitos vasos e nervos.
No primeiro trimestre de gravidez, aumenta a TFG, com migração da pedra para a via
pielocalicial, o que aumenta a chance de crise.
Faz-se o screening metabólico:
o Dosagem de metabólitos
o Dosagem urinária de 24h
o Análise cristalográfica do cálculo urinário
o Reposição de cálcio em idosos e em menopausadas (fazem mais cálculo e mais
infecção)
o Cirurgia bariátrica (maior risco)
o Doença inflamatória intestinal (pela diarreia crônica)
Diogo Araujo – Med 92
Prevenção:
o Alimentos naturais
o Evitar sal e doce
o Perda de peso
o Evitar exercício extenuante
o Evitar suplementos alimentares
o Evitar reposição vitamínica e cálcio
o Ingerir líquidos claros
o Controlar o ácido úrico
o Urinar de 3 em 3 horas