Documento del

Banco Mundial

EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL

FILE COpy

Informe No. 6078-EC

ECUADOR

POBLACION, SALUD Y NUTRICION

EXAMEN SECTORIAL

16 DE MAYO DE 1986

DEPARTAMENTO DE POBLACION, SALUD Y NUTRICION

LA PRESENTE TRADUCCION NO ES OFICIAL

EI presente documento es de distrlbuciim reservada y quienes 10 reciban solo podrain utilizarlo en el desempeno de sus funciones oficiales. Excepto en tales circunstancias. su contenido no podr' reverlarse sin la autorlzacion del Banco Mundial.

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EQUIVALENCI4-§ MONETARIAS

Unidad monetaria: sucre (S/)

1 dOlar EE.UIJ. ($) := SI 95 (1985) = SI 79 (1984)

1 sucre US$O,Ol

PESOS Y MEDIDAS

Sistema metrico

PRINCIPALES SIGLAS Y ABREVIATURAS

Vease 1a pagina siguiente

EJERCICIO ECONOMICO

1 de enero a 31 de diciembre

AFEME

AID

AIPF

APROFE

APS

BID

CEAS

CELADE

CEMOPLAF

CEPAL

CEPAR

CNS

CONACYT

CONADE

CONEC

E~lF

EPA

FIPF

FNUAP

IEC

IEOS

lESS

lESS/MS

lESS/SSC

IIFM

I:.l"EC

EXCLUSIVAMENTE PAR.A usa OFICIAL Principales siglas y abreviaturas

Asociacion de Facultades Ecuatorianas de Medic ina

Agencia para el Desarrollo Internacional (Estados Unidns)

Asistencia Internacional para la Planificacion de La Fdmil io

Asociaci6n Pro-Bienestar de 1a Familia Ecuatoriana

Atencion primaria de salud

Banco Interamericaoo de Desarrollo

Centro de Estudios y Asesoria ~n Salud

Centro LatinoarnericanD de Demografia

Centro Medico de Orientacion y Planificaci6n Familiar

Comision Econ6mica para America Latina y el Caribe

Centro de Estudios de Poblaci6n y Paternidad Responsable

Consejo Nacional de Salud

Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologia

Consejo Nacional de Desarrollo

Consejo Nacional de Estadisticas y Censos

Estudio Mundial de la Fecundidad

Encuesta de Prevalencia del Uso de Ariticonceptivos

Federaci6n Internacional de P1anificacion de 1a Familia

Fonda de las Nacianes Unidas para Actividades en Materia de Poblaci6n

Informacion, Educacion y Comunicaci6n

Instituto Ecuatoriano de Obras Sanitarias

Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social

Direccion Medico-Social del lESS

Seguro Social Carnpesino del lESS

Instituto de Investigaciones de 1a Facultad de Ciencias l"ledicas

Instituto Nacional de Estadisticas y Censos

EI presente docu mento es de distribucion reservada y quienes 10 reciban solo podran utilizarlo en el desempeiio de sus funciones oficiales. Excepto en tales circunstancias. su contenido no podra reverlarse sin la autorizacion del Banco Mundial.

ININMS Instituto Naciona1 de Investigaciones Nutriciona1es y Medi,'" Socia1es

JBG Junta de Beneficencia de Guayaquil

ME Ministerio de Educaci6n

MF Ministerio de Finanzas

MSP Ministerio de Sa1ud Publica

OCDE Organizacion de Cooperaci6n y Desarrollo Econ6micos

ONG Organizaciones no gubernamenta1es

OPS Organizaci6n Panamericana de 1a Sa1ud

PAAMI Programa de Asistencia A1imentaria Maternoinfanti1

PMA Programa Mundia1 de A1imentos

PNUD Programa de las Naciones Unidas para e1 Desarrollo

PREMI Programa de Reducci6n de la Morta1idad Infanti1

SMI Salud maternoinfanti1

SNEM Servicio Naciona1 de Erradicacion de 1a Malaria

SOLCA Sociedad de Lucha contra el Cancer

TFT Tasa de fecundidad total

UNICEF' Fondo de las Naciones Unidas para 1a Infancia

ECUADOR

POBLACION, SALUD Y NUTRICION

Examen sectorial

Indice

ReslllTlen ............................................... "" ........................................................ ..

I .. I"ntroduccion .......................................................................................... .

A. Objetivos y estructura del examen del sector de poblacion, salud y nutricion en el Ecuador .•••........

B. Fuentes y calidad de los datos •••.•••••.••••••••.•...... C. Panorama socioeconomico del Ecuador •••.•.•••••••......••

II. Situacion en materia de poblacion, salud y nutricion y pol i ticas gubernamentales ••••••••••••••••••••••.........•••

A. Poblacion ••••••.•••••••••••••.•••..•••••••.•••.•.••.•... B. Politicas de poblacion •••••...•.•.••••••.••••.•••...•... c. Salud .................................................................................... ..

D. Politicas de salud •••••.•.•.••..•.•••••••.••••...•...•.• E.. Nutricion ........................................................................ ..

F. Politicas de nutricion ••.•.••••.•...••••••••••..........

G. Resumen de la situacion en materia de poblacion, salud

y nutricion y de las politicas gubernamentales .•...•..

III. Los recursos del sector de salud y su utilizacion

A. Recursos para actividades de poblacion y su utilizacion •••••.•..•.••. ~ •.•••••.•••••••.•......

B. Recursos para la atencion de la salud y su utilizacion •• C. Camas de hospital ••••••••..••.•.•.•.•.•..•.•..•.•.•••••• D. Atenci6n ambulatoria ••..................................

E. Recursos humanos ...••.•••..•.•......••••.•.•••...••..... F. Productos farmac~uticos ••.•...........••....•..•........

G. Investigaci6n .•.......•.•.•.....•.•.......•.••.•.......•

H. Resumen de los recursos del sector de salud

y su utilizacion •••.•....•...••••.•..•.••..•..••......

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Este informe fue preparado con aportaciones de W. De Geyndt, W. McGreevey, S. McLees, J. Pillet y L. Vassiliou (Departamento de Poblacion, Salud y Nutrici6n, Division III); de E. Schreiber (Departamento de Politicas sobre Proyectos, Dependencia de Gestion del Sector Publico), y de H. Feirman (Consul tor).

Indice (continuacion)

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IV. Financiacion de los servicios 34

A. Gas tos de 1 sec tor •••••••••••.•..•••.••.••.••••....•••... 34 B. Financiacion del sector •••••.••.•.••••.•..•.•..•••...... 41

V. Capacidad institucional del sector de poblacion. salud y nutrici6n ....•.•.•••.•••.••..•••.•••.••.•..•.••••.....•.. 45

A. Analisis del esquema organico global •.•.••.•.••...•.••••. 45 B. Evaluacion administrativa ••••••••.••..•.•.•••.•..•••.... 47

VI. Resumen de los problemas del sector 54

VII. Estrategia de desarrollo del sector 58

A. Ampliacion de los servicios de atencion primaria de salud ................................ I> . 59................

B. Aumento de las actividades de regulaci6n de la f ecundidad •••••••..•••.••••..•••.•••••••.•.•..•• 62

C. Examen y consolidacion de las inversiones del sector •... 63 D. Estudios sectoriales •••••••••••...•••••••.••••.•.••••... 64

Mapa IBRD No. 18179

Anexo 1: Organigramas

1. Ministerio de Salud Publica 2. Servicios de salud del lESS 3. lESS - Seguro Campesino

Indice (continuaci6n)

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Cuadros incluidos en el texto

Cuadro 1.1: Proyecciones de poblaci6n total y poblaci6n en edad escolar segun distintos supuestos de Eecundidad, 1985 y 2000 •••••.•••.•.••.••...........• 6

Cuadro 1.2: Proyecciones de los nive1es de producci6n y consumo agricola segun diferentes supuestos de fecundidad, 1980 y 2000 •••••••.•••••••••..••.••••.•• 7

Cuadra 3.1: Instalaciones de sa1ud y pob1aci6n cubierta por organizacion encargada de prestar servicios, Ecuador, 1983 ••••.••••.••.••••••••.••.••.••...•.•... 20

Cuadra 3.2: Medidas de la uti1izacion de los hospita1es por organizaci6n, 1984 •••••••••••••••••••••••••••.•••.•• 25

Cuadro 3.3: Distribuci6n del personal de sa1ud, 1984 •••....••••••. 28

Cuadro 4.1: Evo1ucion del total de los gastos en servicios de salud ••••.••••••...•••.•.•••••••...•••.••••.••••• 35

Cuadro 4.2: Gastos en servicios de salud y cobertura de la pob1acion por proveedor, Ecuador, 1984 ••..••.•..•••• 35

Cuadr() 4.3: Fuentes de los recursos destinados a servicios de salud , 1984 ... """ ........ ".. ".. ,..................... 36

Cuadro 4.4: Presupuesto del Ministerio de Sa1ud Publica y presupuesto naciona1 total, 1980-85 .••••.•.•..••.••• 38

Cuadr

Resumen

1. En los anos de auge del petroleo en el Ecuador (1972-82), el producto interno per capita aumento en mas de un 6% par ana, pero el ritmo de crecimiento se redujo considerablemente en los tres anos siguientes. En 1983 era ae US$1.420 (Informe sabre el Desarrollo Mundial 1985). La marcada caida de los precios del petroleo a principios de 1986 ocasionara graves perdidas de ingresos y requerira esfuerzos considerables para superar las dificultades en materia de divisas. El rapido desarrollo habia permitido la expansion de los servicios publicos en materia de poblacion, salud y nutricion. Se desarrollo en el pais una red nacional de servicios de salud, se aumento el nUIDero de medicos graduados y auxiliares de enfermeria, se establecio el Ministerio de Salud Publica, se creo un programa para llegar a los trabajadores agricolas desfavore,:idos como parte del sistema de seguridad social y se impuso la obligacion. de pres tar un ana de servicios rurales para los graduados de las escuelas de medicina, odontologia y enfermeria. Aun mas importante fue la disminucion registrada en la mortalidad infantil y de adultos y en las tasas de natalidad, y el aumento en la esperanza de vida. Las tasas de fecundidad empezaron a disminuir a medida que aumentaba el usa de anticonceptivos. Lamentablemente las condiciones de salud han empeorado durante la reciente recesion economica y las poblaciones rurales, indigenas y de bajos ingresos han resultado particularmente afectadas. La disminucion de los precios del petroleo en febrero de 1986 exigira una revision de la inversion publica y no da lugar a esperanzas de que puedan invertirse rapidamente las actuales tendencias al deterioro.

Situacion en materia de poblacion, salud y nutricion

2. La poblacion del Ecuador aumento a una tasa del 3% anual entre 1974 y 1982. En 1985 la tasa media de crecimiento se estimaba en 2,8%. La tasa de natalidad ha disminuido solo ligeramente en los ultimos dos decenios, de 46 a 37 pOl' cada 1.000 habitantes. y la mortalidad general se ha reducido a casi la mitad en el mismo periodo, hasta llegar a 8 par 1.000 en 1982. La tasa comunicada. en 1982 del uso de anticonceptivos, de 40%, esta evidentemente exagerada en vista de la alta tasa de natalidad. La tasa de fecundidad total (TFT) era d€~ 5,2 nacimientos par mujer en 1982, muy pOl' encima de la TFT de 4,8% para los paises de ingresos bajos y medianos y de 3,9% para America Latina. Se espera que e1 aumento de la poblaci6n continue al ritmo de 2,8% anual hasta 1990 y di.sminuya a 2,5% para el ana 2000, can 10 que el Ecuador estaria entre los pa.ises de mas alto crecimiento del mundo hasta el final de este siglo. La poblaci6n total se calcula en 9,4 mi1lones de habitantes para 1985 y se preve que llegue aproximadamente a 14 millones en el ana 2000. Un alto nive1 de fecundidad tiene consecuencias graves en terminos de sa1ud. nUIDero de escuelas y unidades de vivienda que han de construirse, nuevos empleos que han de crearse y a1imentos adicionales que han de producirse.

3. Se estima que 1a esperanza de vida al nacer ha aumentado en 16 anos en los tres ultimos decenios. de 47 anos (1950-1955) a 63 anos (1980-1985). La mortalidad infantil es elevada (76 muertes por 1.000 nacidos vivos) y llega a 200 muertes en las zonas rurales pobres. Aproximadamente cuatro de cada diez nlUertes en e1 pais se producen entre ninos menores de cinco anos. La

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tasa de mortalidad derivada de 1a maternidad en el Ecuador, de 190 por'cada 100.000 nacidos vivos, equivale a mas del doble de la tasa media para America del Sur. La tasa de mortalidad infantil ncult.a grandes variaciones entre las zonas urbanas, periurbanas y rurales y entre los grupos etnicos. Las causas principales de mortalidad y enfermedad entre los menores de un ana y de cinco anos son las condiciones ambientales deficientes, las infecciones y las enfermedades transmisibles. las bajas tasas de inmunizacion y la malnutricion. La extension y la severidad actuales de la malnutricion se desconocen, pero se considera que esta muy difundida. Las altas tasas de mortalidad infantil y en la niuez en el pais y la alta tasa de natalidad reflejan la falta de acceso a servicios de salud basicos y a servicios de abastecimiento de agua y de eliminaci6n sanitaria de desechos, que estan gravemente limitados para aproximadamente la tercera parte de los 9,4 millones de ecuatorianos.

Politicas gubernamentales

4. El Ecuador esta elaborando actualmente una politica de poblaci6n explicita y general para regular su alta tasa de crecimiento demografico. La Constitucion reconoce el derecho de los padres a tener el ntimero de hijos que puedan mantener y educar. El espaciamiento de los nacimientos se incluye ya en los programas del Ministerio de Salud Publica (MSP) y en los programas de salud infantil y constituye la politica demografica actual. En cuanto a la nutricion, no hay ninguna politica explicita ni ningun organo intersectorial responsable de su determinacion.

5. En la politica de salud establecida por el Ministerio de Salud Publica para el periodo 1985-88 se asigna prioridad a: a) la ampliacion de los servicios de salud para cubrir a las poblaciones rurales y periurbanas; b) la mejora de la eficiencia del sistema de salud mediante la regionalizaci6n de los servicios y la descentralizacion de la autoridad administrativa; c) el suministro de agua potable y de sistemas de eliminacion de desechos para la mayor parte de la poblacion. y d) la terminacion de los planes de desarrollo de la infraestructura fisica mediante la expansion, la remodelacion y la construccion de hospitales, centros de salud y dispensarios. Estas dos ultimas politicas requieren inversiones considerables y su aplicaci6n en la forma propuesta parece dudosa durante el actual periodo de ajuste econ6mico.

Recursos del sector y su utilizaci6n

6. Poblacion. El sector publico suministra aproximadamente el 40% de los servicios, el sector privado el 50% y las organizaciones voluntarias el 10% restante. Los servicios suministrados en el sector privado estan distribuidos casi por partes iguales entre farmacias y medicos. La tasa de uso de los anticonceptivos para todos los metodos subio, segun se ha informado, del 34% en 1970 al 40% en 1982. La validez de esta tasa no se ve apoyada por

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las actividades de

las estadisticas oficiales de natalidad, y la tasa de uso de anticonceptivos esta exagerada porque combina metodos anticonceptivos modernos y naturales. De todas las mujeres casadas que no utilizaban anticonceptivos en 1982, 65% expresaron el deseo de practicar la planificacion de la familia. Estas mujeres pertenecian casi en su totalidad a los sectores mas pobres y zonas rurales de la poblacion ecuatoriana. Estas poblaciones no tienen acceso al sector privado, con base urbana, y deben recurrir al sector publico, que solo es moderadamente activo en la promocion de practicas anticonceptivas seguras.

7. Los dos proveedores mas importantes en terminos de capacidad dispoTlible, mandato nacional, presupuesto y cobertura son el MSP y el lESS. El MSP esta teoricamente encargado de surninistrar servicios preventivos al total de la poblacion y servicios curativos aproximadamente al 75%, pero solo llega a la mitad, aproximadamente, de su poblacion asignada. El lESS, a traves de su programa de servicios medico-sociales (IESS/MS) presta servicios al 8,5% de la poblacion y a traves de su programa para trabajadores agricolas (lESS/SSe) presta servicios a otro 4,5%. El IESS/MS solo cubre a los trabajadores y no protege al conyuge ni a los hijos de los asegurados. El lESS/SSe tiene un enfoque basado en la comunidad y cubre a toda la familia. El Nacional de Salud debe coordinar, integrar y evaluar todas salud en el Ecuador, pero no ha sido un mecanismo eficaz, principalmente a causa de su caracter consultivo.

8. La proporcion de camas de hospital por cada 1.000 habitantes era aceptclble, de 1,8% en 1983, pero el 60% de las camas de hospital estan concentradas en las tres ciudades principales. El nUrnero de pacientes dados de alta de los hospitales por cada 1.000 habitantes en 1984 ascendia apenas a 36 'para el MSP y a un aceptable 69 para el lESS. Las tasas de ocupacion de los hospitales eran aceptables, de 71%, para las permanencias breves en hospitales del MSP, :i8% para los hospitales y centr~s de salud del MSP y 85% para los hospitales del lESS. Esos promedios nacionales ocultan inequidades considerables en la distribucion y la utilizacion de los servicios. Tanto el MSP como el lESS tienen planes ambiciosos de expansion que han quedado detenidos a causa de la crisis economica. El costa de las inversiones para el programa hospitalario planificado se' calcula en US$250 millones en los pr6ximos cinco anos y requeriria un aurnento del 10% en los presupuestos ordinarios anuales del MSP y el lESS. Los encargados de prestar los servicios de salud no coordinan sus programas de inversiones, 10 que da como resultado duplicacion de los servicios y exceso de capacidad en algunas ciudades. El nUrnero de camas propuesto en los planes de expansion es innecesario, y no es realista esperar un aurnento sustancial en los presupuestos del sector publico para fondos de capital y de operaciones. Debe darse prioridad a la atencion primaria de salud y a una utilizacion mas eficiente de 1a infraestructura existente.

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9. Las instalaciones urbanas de todos los serV1C10S de salud tienden a estar bien utilizadas. Los hospitales, centros de salud y dispensarios rurales del MSP estan subutilizados, 10 que refleja una baja demanda de servicios por parte de las poblaciones a las que se pretende atender. La falta de demanda se debe a varios factores. El personal de las instalaciones rurales esta integrado por graduados recientes de las facultades de medicina, odonto-· logia y enfermeria que prestan un ano de servicios obligatorios, y por a~xiliares de enfermeria con capacitacion limitada. Los profesionales, que cambian todos los anos, reciben una orientacion y una supervision deficientes, su remuneracion es baja y muestran poca motivacion en el cumplimiento de esas tareas temporales. Las dificultades de transporte, especialmente en la estacion lluviosa, el tratamiento descortes del personal y la escasez de suministros y medicamentos disuaden a los pacientes de utilizar los servicios ofrecidos en los centr~s. El personal no realiza tareas de divulgacion en La comunidad llevando los servicios al paciente. El personal hispanico, proveniente en general de zonas urbanas, no resulta culturalmente aceptable para las poblaciones indigenas, que prefieren utilizar a los curanderos tradicionales. La ampliacion de las actividades de atencion primaria de salud debe ir acompanada de una mejora de la calidad de los servicios prestados.

10. El Ecuador tiene una proporcion muy favorable de un medico por cada 920 habitantes, pero el 70% de los medicos del sector privado y del sector publico ejercen en las dos provincias mas urbanizadas. Los odontologos, los enfermeros graduados y las parteras son escasos y estan concentrados en las tres ciudades principales. Los enfermeros auxiliares son el elemento basico del sistema de prestacion de los servicios de salud y son generalmente eficientes en situaciones hospitalarias, pero carecen de la capacitacion adecuada en salud publica. Los promotores de salud son escasos y su capacitacion y utilizacion no se han alentado activamente. Los principales problemas en materia de recursos humanos son e1 posible exceso y la calidad de la formacion de los medicos, 1a mala distribucion de todos los tipos de profesionales y 1a falta de trabajadores de salud de 1a comunidad indigena.

Financia~ion de los servicios de salud

11. Los gastos publicos y privados totales en salud se ca1culaban en US$35 per capita en 1984. Esto representaba un modesto 3,4% del PIB, proporcion que ha permane~ido hasicamente igual en los u1timos decenios y es inferior al correspondiente a la mayoria de los paises latinoamericanos. Del total de los gastos de salud un tercio correspondia a gastos de los hogares, un 29% a1 MSP y un 23% al IESS. Solamente un 37% de la financiacion de los servicios de salud proviene del presupuesto nacional para financiar servicios suministrados por e1 MSP y el Ministerio de Defensa. La segunda fuente de financiacion son los gastos de particulares (33%), a los que siguen las contribuciones a los servicios medicos del sistema de seguridad social (22%).

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12. En cifras constantes t el presupuesto del MSP disminuyo en un 3% entre 1980 Y 1984 t Y su participacion en el presupuesto total de la nacion disminuyo a 6.4% en 1984 t de un 6,8% en 1980 y un 7,2% en 1982. El 3.4% de los sueldos, que por ley se destina a Einanciar los servicios medicos del lESS, no cubre el casto de la prestacion de esos servicios. La asistencia financiera externa equivale a menos del 2% de los recursos sectoriales pero desempena un papel importante porque se concentra en programas prioritarios de asistencia tecnica.

13. Los gastos en salud del Ecuador estan entre un 30% y un 50% por debajo de las normas regionales 0 de las proporciones correspondientes a paises con niveles comparables de ingreso per capita. Sin embargo t en vista de la fase de ajuste economico actual del pais. no seria rea1ista esperar un aumento grande y rapido de los recursos sectoriales en los proximos anos. Es preciso explorar y buscar decididamente otras vias. En primer lugar t deben uti1izarse mejor los servicios ya existentes~ es decir. las instalaciones y el personal actuales deben utilizarse de manera mas eficiente, debe eliminarse la duplicacion de servicios, debe contro1arse el desperdicio y los hurtos, deben cobrarse a tiempo las aportaciones de los empleadores al lESS y deben recetarse los medicamentos en forma mas prudente. En segundo lugar. deben restringirse drasticamente las inversiones en edificios y equipot especialmente instalaciones de atencion terciaria, y debe hacerse que todos los proveedores de servicios compartan las instalaciones. En tercer lugar, el grueso de Los gastos de salud se debe a decisiones de los medicos y se realiza en los hospitales. Pueden lograrse ahorros en la atencion hospitalaria mediante la reduccion de las estadias y el control del uso de recursos por los medicos. Par ultimo, podria introducirse 0 fortalecerse un sistema mediante el cual los proveedores de servicios hicieran que los usuarios de servicios curativos en los hospitales asumieran parte de los costos. El propio sistema de salud podria generar asi recursos financieros adicionales mediante una mejor administracion, un aumento de la eficiencia y una reorientacion de sus prioridades.

Capacidad institucional del sector

14. Varias deficiencias estructurales limitan el desarrollo sectorial e institucional. Las mas importantes son: a) el caracter consultivo del Consejo Nacional de Salud, que limita su eficacia en el establecimiento de prioridades para todD el sector y la adopcion de decisiones en materia de asignacion de recursos; b) la escasez de personal y la fa1ta de planificacion profesional y de control al nivel del Consejo Nacional de Desarrollo (CONADE), que reduce sus posibi1idades de suministrar orientacion y coordinacion al sector; c) la inacci6n del MSP en cuanto a fortalecer los niveles provinciales y a delegar autoridad a las dependencias funcionales; d) la necesidad de fortalecer la regionalizacion en la prestacion de servicios del IESS/MS, y e) la presencia dentro del lESS, en e1 mismo nivel organico, de dos direcciones, ambas encargadas de pres tar servicios de salud.

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15. Un examen administrativo del sector revela las debilidades siguientes: a) planificacion no coordinada de las inversiones de los principales proveedores de servicios. y decisiones de politica basadas en factores presupuestarios y politicos; b) superposicion de zonas geograficas y de poblaciones cubiertas, especialmente entre el MSP y el lESS/SSe; c) sistemas logisticos deficientes en cuanto al suministro regular de medicamentos. repuestos y servicios de mantenimiento; d) incertidumbre acerca del presupuesto anual, que no permite que el MSP utilice el presupuesto como herramienta de planificacion y control; e) falta de vinculacion entre el presupuesto de inversiones y el ?resupuesto de gastos ordinarios; f) escasez de administradores calificados en los niveles superior e intermedio del sector; g) inestabilidad y falta de continuidad en la direccion del sector y de las instituciones, y h) ausencia en el sector de un control administrativo eficaz y de un sistema de informacion adecuado para apoyar las medidas de planificaci6n y control.

Problemas sectoriales

16. El sector de salud del Ecuador enfrenta seis problemas principales:

1) El acceso limitado a los servicios de atencion primaria de la salud, a los servicios de planificacion de la familia y a los servicios de nutricion: aproximadamente un tercio de la poblacion tiene acceso limitado 0 carece de acceso a servicios basicos de salud; la demanda de servicios de planificacion de la familia no se satisface y esto da como resultado una fecundidad no deseada y niveles de mortalidad infantil y derivada de la maternidad innecesariamente elevados, y la malnutricion esta aparentemente muy difundida.

2) La falta de un programa de poblacion bien disenado: la relacion entre los altos niveles de fecundidad y el desarrollo socioeconomico del pais requiere un programa de poblacion explicitamente disenado en el que se coordinen e integren las actividades de los distintos proveedores y se establezcan objetivos demograficos.

3) El estancamiento del programa de construccion de hospitales: el auge del petroleo y los cuantiosos emprestitos del decenio de 1970 llevaron a que se iniciaran programas ambiciosos de expansion hospitalaria que se han detenido ahora por falta de capital. No se necesitan todas las camas planificadas y deben coordinarse los planes para eliminar las duplicaciones.

4) La financiacion del sector de salud: el Ecuador gasto solo US$35 per capita, 0 el 3.4% de su PIB, en salud en 1984; la parte que corresponde al MSP del presupuesto nacional es solo de 6.4% y apenas algo mas de la tercera parte de los gastos de salud se financian con ingresos fiscales. Estos porcentajes son considerablemente inferiores a los de otros paises de ingresos medianos. Sin embargo, pese a los limitados recursos financieros, entre el 80% y el 90% de los gastos corresponden a servicios curativos prestados en hospitales, 10 que deja muy poco para la atencion primaria de salud.

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5) Las deficiencias estructurales: la falta de politicas y estrategias de ejecucion estables y a largo plazo, la incapacidad de coordinar e integrar las medida.s adoptadas par los principales proveedores de servicios de salud, y la falta de una autoridad nacional encargada de establecer prioridades y asignar los escasos recursos, impiden un desarrollo del sector que sea eficaz en funcion de los costos.

6) Las deficiencias administrativas: la falta de administradores profesionales y de practicas administrativas sensatas reduce la capacidad de las instituciones para ejecutar las politicas y los programas. Esta deficiencia queda claramente demostrada por la general falta de sistemas de planificacion y control, por los sistemas deficientes de apoyo logistico y par la ausencia de contabilidad de costos y de presentacion puntual de informes can informacion pertinente, todo 10 cual da como resultado una capacidad reducida para aplicar los programas.

Estrategia de desarrollo del sector

17. La rapida expansion de los sistemas de salud en el decenio de 1970, la recesion economica en la primera mitad de este decenio y el anal isis de los problemas del sector sugieren que la estrategia de desarrollo debe concentrarse a) en la mejora de la equidad en el acceso a los servicios; b) en el aumento de la eficiencia en la prestacion de los servicios, y c) en el logro de una buena calidad de la atencion.

18. 8e recomiendan tres medidas principales para aplicar la estrategia de desarrollo: a) la ampliacion de los servicios de atencion primaria de salud, especialmente en las zonas rurales y periurbanas; b) el aumento de las actividades de regulacion de la fecundidad. y c) el examen y la consolidacion de las inversiones del sector en los hospitales. La aplicacion de estas recomendaciones puede iniciarse inmediatamente. La primera medida es de caracter constante, pero en su mayor parte puede ejecutarse en un periodo de cinco anos. La segunda medida tiene tambien caracter permanente y la aplicacion de algunas de sus recomendaciones puede llevarse a cabo inmediatamente. La tercera medida puede completarse en menos de un ano y sus resultados formarian la base para un programa de inversiones a largo plaza sostenible.

Ampliacion de los servicios de atencion primaria de salud

19. La ampliacion de los servicios basicos de salud a las poblaciones pobres rurales y periurbanas exigiria la reduccion del programa de construccion propuesto de U8$250 millones. La intervencion encaminada a reducir 0 eliminar las disparidades en el acceso a los servicios primarios de salud debe incluir las siguientes actividades:

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E1 aumento de los fondos disponib1es para gastos de operaciones en APS mediante un pequeno aumento en los gastos tota1es del sector publico en sa1ud, 1a introduccion de a1ternativas para 1a financiacion de los servicios curativos y 1a raciona1izacion del uso de los niveles de servicios para impedir e1 uso de insta1aciones de atencion terciaria para la prestacion de servicios primarios;

E1 forta1ecimiento de 1a capacidad de ejecucion del MSP para abarcar un procentaje mayor de su pob1acion asignada, y e1 uso de posibilidades no uti1izadas y e1 rapido crecimiento del. lESS/SSe para pres tar servicios de p1anificacion de 1a familia, sa1ud y nutricion en las zonas rura1es;

- La determinacion de 1a viabi1idad financiera de 1a amp1iacion de los beneficiarios del lESS/MS para inc1uir a los fami1iares a cargo y ofrecer servicios preventivos y curativos con base en 1a familia;

La uti1izacion de los resultados del estudio de nutricion para formu1ar una po1itica de nutricion y prever intervenciones concretas y bien orientadas a fin de reducir 1a ma1nutrici6n, y

- E1 estab1ecimiento de un mecanismo para coordinar las medidas del MSP, e1 lESS, Bienestar Social y e1 Ministerio de Educacion en materia de APS. y e1 10gro de un acuerdo entre los organismos donantes con respecto a1 uso de ese mecanismo de coordinacion.

Las actividades que anteceden deben constituir la base de una estrategia amp1ia de APS encaminada a 10grar una cobertura total de 1a poblaci6n para 1995 con actividades de pob1aci6n. sa1ud y nutrici6n minimas pero adecuadas y costeables. Esta estrategia de APS mejoraria 'La equidad a1 aumentar e1 acceso a los servicios y 1a eficiencia mediante una mejor uti1izacion de los recursos existentes.

20. Para 10grar un aumento eficaz en funcion de los costos en la cobertura y 1a ca1idad de la APS se requeririan cinco cambios principa1es en las formas de suministro de 1a atencion:

- En las directrices de po1itica y en los procedimientos se debe insistir en que e1 sistema de APS pase a ser mas dinamico e interactivo, y en que los medicos y auxi1iares de enfermeria intervengan decididamente en la comunidad y trabajen con ella para resolver los problemas de sa1ud. Las barreras cu1tura1es y de idioma hacen aun mas imperativo que 1a APS tenga una orientacion comunitaria y, en consecuencia, debe acelerarse la capacitacion y el emp1eo de trabajadores de sa1ud indigenas, ya sea como enfermeros auxi1iares 0 como promotores;

- Deben de1egarse mas funciones a1 personal paramedico de modo que e110s puedan tratar los casos no comp1icados de enfermedades comunes y que menos pacientes se remitan 0 acudan directamente a nive1es de atencion mas altos y mas costosos;

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Debe disminuirse la dependencia casi completa de los medicos recien graduados, inexpertos y a menudo poco motivados que cumplen el requisito de un ana de servicios en zonas rurales, en favor de medicos rurales no especializados con dedicacion mas permanente. Un personal medico rural mas permanente proporcionaria continuidad en la atencion, disminuiria las remisiones de casos y el autoenvio a hospitales especializados y supervisaria mejor a los recien graduados y a1 personal paramedico;

- El suministro de serV1C10S de planificacion de la familia debe encararse en un contexto demografico mas amplio y debe comprender un esfuerzo de difusion social en el que se proporcionen directrices sobre las preferencias en cuanto a tecnicas y servicios anticonceptivos, las estrategias de fijacion de precios apropiados y los sistemas de prestacion de servicios y de informacion publica mas adecuados;

- La educacion para la salud merece mayor atencion en el esfuerzo pOI' mantener la salud. prevenir las enfermedades y asegurar un tratamiento oportuno. Los mensajes educacionales deben constituir una actividad' coordinada de todos los encargados de suministrar los servicios.

21. La ampliacion de los serV1C10S primarios de salud constituye la forma mas 16gica y mas eficaz en funcion de los costos para aumentar la equidad haciendo mas accesib1e la atencion. E1lo incrementa 1a eficiencia al dar prioridad a la prevencion y al tratamiento de primer nivel y baja tecnologia y suministra un punto de entrada a1 sistema de salud. La asignacion de recursos adicionales al nivel de atencion primaria permite lograr un mayor impacto en la salud de 1a pob1acion que una asignaci6n equiva1ente para 1a atencion medica especia1izada.

Aumento de las actividades de regu1acion de 1a fecund~dad

22. E1 Ecuador debe disenar un programa de poblacion que encare las cuestiones de morta1idad, fecundidad. migracion y distribucion de 1a pob1aC10n. Deben integrarse y alentarse las actividades actualmente en marcha para contribuir a la regulacion de 1a fecundidad. El programa de accion comprenderia los siguientes componentes:

-- El fortalecimiento de la dependencia de pob1acion dentro del CONADE y 1a asignacion a ella de La responsabi1idad de preparar una po1itica demogralica y de disenar un programa de pob1aci6n; 1a asignacion de mas recursos humanos y financieros y 1a mejora de 1a organizaci6n;

-- El forta1ecimiento del MSP para coordinar, regular y supervisar las actividades del sector publico (MSP, lESS), las organizaciones sin fines de 1ucro del sector privado (APROFE, CEMOPLAF), Y e1 sector privado con fines de 1ucro (medicos y farmacias);

La amp1iacion de los serv~c~os de atencion primaria de sa1ud, como se recomendo antes, a fin de aumentar e1 uso de los anticonceptivos mediante una combinacion de medidas: i) 1a extension de los beneficios del IESS/MS a toda 1a familia permitiria e1 suministro de atenci6n con base en la familia y permitiria 1a prestaci6n de servicios de p1anificaci6n de la familia a traves de los hospita1es y dispensarios del lESS; ii) 1a ampliaci6n proyectada del programa rural del lESS/SSC para a1canzar a1 10% de 1a poblacion para 1988 suministraria servicios de p1anificaci6n de la familia a esta poblaci6n rural que actualmente carece de servicios; iii) el MSP cubre solamente a la mitad de su poblacion asignada y e1 fortalecimiento de su capacidad de prestaci6n de servicios en las zonas rurales y periurbanas aumentaria el suministro de servicios de p1anificacion de 1a familia a traves de programas ampliados de SMl; iv) las actividades recomendadas de divulgacion en la comunidad y la capacitacion y uso de trabajadores de salud indigenas proporcionarian servicios de planificacion de 1a familia a las poblaciones rurales dispersas que carecen de esos servicios, y v) el apoyo de las actividades de las ONG mediante la planificacion integrada, la contratacion del suministro de servicios, especia1mente en las zonas periurbanas, y la utilizacion compartida de datos operacionales para fines de eva1uaci6n, y

- El diseno de un conjunto de estudios para i) ensayar y recomendar las actividades mas apropiadas de informacion, educacion y comunicacion (lEC); ii) vigilar 1a extension de 1a cobertura de todos los proveedores de servicios; iii) proporcionar recursos fiscales a los sistemas de prestacion privados; iv) regular e1 precio de los anticonceptivos en el sector privado, y v) evaluar los efectos en la reduccion de la fecundidad.

23. El CONADE ha postulado tres hipotesis de tasas de fecundidad total (TFT) para el ana 2000, a saber, 3,6, 4,0 Y4,3. Con arreg10 a 1a primera hipotesis (TFT = 3.6), la tasa de natalidad del Ecuador disminuiria a 28,7 nacimientos por cada 1.000 habitantes. 10 que daria como resultado una pob1acion de 13,7 mil10nes. Las hipotesis segunda (TFT = 4,0) Y tercera (TFT = 4,3) producirian, respectivamente, tasas de nata1idad de 30,9 y 32,6 por cada 1.000 habitantes y darian pob1aciones totales de 14 mi110nes 0 14,3 mi110nes. Para lograr estos objetivos de pob1acion, las tasas de uso de anticonceptivos segun las tres hipotesis deberian ser del 57%, el 54% 0 el 48%, si se acepta como base la tasa de uso sobreestimada de 40% en 1982. E1 monto en que esta sobreestimada 1a tasa de 1982 reduciria en forma correspondiente los objetivos p1anteados. Mediante 1a ap1icacion del programa de accion recomendado en e1 parrafo anterior, podria 10grarse una tasa de uso de anticonceptivos de 3,6 0 una poblacion total de 13,7 mi110nes de habitantes en e1 ana 2000.

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Examen y consolidacion de las inversiones del sector

24. Los gastos de capital previstos para los cinco anos pr6ximos se calculan en US$250 millones y requeririan un aumento del 10% en el presupuesto anual de operaciones del MSP y el lESS. Muchas camas existentes carecen del personal necesario para ser plenamente operacionales. El suministro del personal y los servicios de apoyo necesarios para las camas existentes merece prioridad frente a la provision de nuevas camas. El aumento previsto en camas de hospital debe revisarse en forma critica, especialmente teniendo en cuenta su influencia en el aumento de los gastos ordinarios anuales. Al aumentar los gastos debe darse prioridad a la utilizacion de la infraestructura existente en forma mas eficiente y a la financiacion de 1a ampliacion de la atencion primaria de saluda

25. Dada la magnitud de las inversiones previstas, las consecuencias para los costos ordinarios y los distintos proveedores que adoptan decisiones en forma independiente. e1 Ecuador debe elaborar y aplicar un plan nacional sectorial de gastos de capital, establecer normas y eva1uar y aprobar las inversiones en instalaciones y equipo medico de alto costa sobre la base de las necesidades de saluda Podria asignarse esta tarea a una entidad existente, tal como el Consejo Naciona1 de Sa1ud. aunque su breve historial presenta debilidades estructura1es y funciona1es. Si se decide utilizar e1 Consejo como vehicu10. debe reformarse10 y debe forta1ecerse su capacidad operacional. Esto podria hacerse mediante una mOdificacion del Decreto Presidencial por e1 eua1 se 10 creo. El plan nacional de inversiones deberia determinar e1 nUmero de nuevas camas necesarias para tener en cuenta el aumento de la pob1acion, reemp1azar las camas obsoletas y corregir los desequilibrios regionales. Mediante un proceso de asignacion de recursos de capital deberia vincularse 1a planificacion de las inversiones con 1a financiacion de los costos de funcionamiento.

26. Mientras se aplican las recomendaciones contenidas en los parrafos anteriares, deberian adoptarse las siguientes decisiones provisionales: a) no deben iniciarse nuevos proyectos; b) debe hacerse un inventario exacto de todos Los proyectos de inversion iniciados con indicaci6n del costa total real. los costas tota1es no recuperab1es. e1 ca1endario y una estimacion del costa real para su terminacion. y c) debe revisarse e1 inventario y deben identificarse los proyectos: i) para los cua1es se dispondria de capital y fondos de operaciones; ii) que se justifiquen desde un punto de vista tecnico; iii) que puedan dotarse de personal. abastecerse y mantenerse, y iv) que esten en zonas en que no hay otras instalaciones 0 en que estas no puedan satisfacer 1a demanda.

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Estudios sectoriales

27. Se necesitan mas analisis y definiciones de politica como preparacion para la adopcion de medidas de desarrollo sectorial especificas, bien orientadas y eficaces en funcion de los costos en cinco esferas: financiamiento de los servicios de salud, utilizacion de los servicios de salud, productos farmaceuticos, capacitacion del personal y mantenimiento de locales y de equipo. Los estudios en estas cinco esferas darian apoyo a los objetivos de desarrollo del sector de salud en cuanto a acceso, eficiencia y calidad.

I. Introduccion

A. Obj~tivos y estructura del examen del sector de poblacion. salud y nutricion en el Ecuador

1.01 Se examino la informacion disponible y se llego a la conclusion de que no existe ningun analisis amplio del sector de salud en el Ecuador y que las relaciones mutuas entre la salud. la poblacion y la nutricion no se han estudiado en el contexto ecuatoriano. El interes del Gobierno en obtener la asistencia del Banco para el sector de salud brinda una oportunidad de realizar un estudio amplio del sector. Los objetivos del examen consisten en: a) hacer una descripcion analitica del sector; b) definir los principales problemas seetoriales, y c) formular una estrategia de desarrollo para el sector.

1.02 En el informe se analizan en primer termino la situacion en cuanto a poblacion. salud y nutricion d~ la poblacion del Ecuador y las politicas nacionales que orientan el desarrollo del sector. Se describen luego los recursos fisicos, humanos y financieros de que dispone el sector y se examina la utilizacion de esos recursos. En un capitulo se examina la capacidad ins titucional del sector de salud para organizar y administrar sus recursos. Se definen luego seis problemas principales del sector y se sugiere una estrategia de desarrollo en la que se recomiendan tres medidas fundamentales.

B. Fuentes y calidad de los datos

1.03 El Consejo Nacional de Estadisticas y Censos (CONEC) y su dependencia tecnlca. el Instituto Nacional de Estadisticas y Censos (INEC), estan encargados de coordinar la obtencion y tabulacion de todos los datos del sector publico y son la principal fuente de informacion sobre poblacion y estadisticas vita1es. E1 INEC ha rea1izado cuatro censos de pob1acion, en 1950, 1962, 197~ Y 1982. El proximo censo debe realizarse en 1990. En 1979 se realizo una Encuesta Mundial de Fecundidad (EMF) y en 1982 una Encuesta de Prevalencia del Uso de Anticonceptivos (EPA). El INEC coordina las actividades de registro de los datos vitales, pero varios otros organismos ayudan a recoger los datos. La informacion sobre nacimientos y defunciones se obtiene mediante formularios que se completan en el Registro Civil y en las instalaciones del MSP; sin embargo, las omisiones son muy frecuentes. En general, la cobertura incompleta, 1a inexactitud en 1a recoleccion de los datos y la lenta elaboracion de los mismos obstaculizan todo el sistema de registro de datos vitales. Esto afecta a 1a disponibilidad, 1a validez y la confiabilidad de los datos y a ello se debe en parte 1a demora considerable en 1a publicacion de informes estadisticos.

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C. Panorama socioeconomico del Ecuador --~-

1.04 Poblacion. El Ecuador es uno de los paises mas pequenos de America del Sur, con una superficie de 270.670 km 2 y una poblacion estimada en 9,4 millones de habitantes en 1985. Aproximadamente la mitad de la poblaci6n es rural y puede agruparse en tres grandes zonas geograficas segun el origen etnico, el tipo de actividad economica y las condiciones ecologicas. El grupo nordeste, integrado principalmente por poblaciones indias y mestizas, tiene niveles de salud y de nutricion adecuados. Los residentes de la Sierra y los altos valles andinos tienen los peores niveles de salud y nutrici6n. La zona costera de latifundios y agroindustrias, con tierras bajas y un clima tropical, presenta gran diversidad en cuanto a la situacion economica de los terratenientes, los pequenos agricultores y los trabajadores agricolas. Las enfermedades tropicales son frecuentes en la zona costera.

1.05 Situacion economica. El PNB per capita del Ecuador de US$1.420 (1983) esta ligeramente por encima del promedio de US$1.3l0 para los paises de ingresos medianos. La tasa anual media de inflacion aument6 del 6,2% en el periodo de 1965-73 al 16,6% en 1973-83. En el mismo periodo se registraron disminuciones en las tasas de crecimiento anual medio de la produccion en la agricultura, la industria y las manufacturas. La tasa de crecimiento anual del PIB descendio del 7,2% al 5,2% en este mismo periodo. La deuda externa ha crecido de US$217 millones en 1970 a US$6.239 millones en 1983, 0 sea del 13,2% a1 63% del PIB. Esto se compara con un promedio para todos los paises de ingresos medios de 34,2% de deuda publica externa como proporcion del PIB en 1983.

1.06 La situacion econ6mica del Ecuador se ve afectada por el precio del petro1eo, por ser este la principal fuente de fondos del sector publico. La dramatica caida de los precios del petroleo en febrero de 1986 ocasionara perdidas considerables de ingresos y requerira esfuerzos importantes para superar las limitaciones en materia de divisas. La baja de los precios del petroleo exigira tambien que se haga una revision critica y un ajuste del programa de inversiones del sector publico,

1.07 Abastecimiento de agua. Los sistemas de abastecimiento de agua y de alcantarillado estan a cargo de las municipalidades y la calidad del servicio es en general deficiente, aunque varia. S6lo el 60% de los hogares urbanos, 0 menos del 30% de la poblacion, tiene acceso a agua potable mediante conexiones domiciliarias. El restante 40% de la poblacion urbana y el 21% de la poblacion rural reciben agua de fuentes publicas. La mayor parte del agua potable suministrada por los distintos sistemas no esta clorada. Por ultimo, el 79% de la poblacion rural y el 36% de la poblacion total dependen de agua de fuentes no controladas, como la recoleccion de agua de 1luvia, pozos, arroyos y estanques.

1.08 Eliminacion de desechos. Los sistemas de alcantari11ado publico para 1a eliminacion de aguas residuales y excretas cubren solo al 28% de 1a poblacion; el 16% de la poblacion tiene 1etrinas 0 tanques septicos y el 56%

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carece totalmente'de servicios. Hay sistemas de recoleccion de desechos soli· dos en los centros urbanos, pero los desechos no se tratan antes de su el in,i· nacion.

1.09 Vivienda. En 1983 habia 1.920.000 familias con un promedio de 4,7 pE!rSOnas cada una. Segun un estudio de 1974, el 60% de la poblaci6n tenIa viviendas deficientes; el 39% vivia en casas 0 departamentos, el 33% en viviendas de una habitacion de construccion precaria y el 28% en chozas 0 albergues temporales. Es posible que la proliferacion de viviendas improvisadas no sea tan grave en el Ecuador como en los paises vecinos, Peru y Colombia, porque la situaci6n de la vivienda ha mejorado en Quito y en Cuenca. En Guayaquil, por otra parte, viven todavia unas 800.000 personas en asentamientos marginales 0 "suburbios".

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II. Situacion en materia de poblacion, salud y nutricion y politicas gubernamentales

2.01 En este capitulo se analiza La situaci6n en materia de poblaci6n, salud y nutricion de los ecuatorianos en comparacion con las politicas y los programas existentes 0 previstos del Gobierno. Se destacan los efectos macroeconomicos de las altas tasas de fecundidad. Se presentan y evaluan los perfiles de mortalidad y morbilidad y, por ultimo, se examinan el tipo y la extension de la malnutricion y los principales problemas de nutricion.

A. Poblacion

2.02 Tamano de la poblacion y distribucion espacial. La poblacion en 1985 se estimaba en 9,4 millones de personas. Entre 1974 y 1982 la tasa media de crecimiento anual fue de 3,0%. ligeramente inferior al maximo de 3.2% alcanzado en el decenio de 1960. En 1985, la tasa media de crecimiento anual se estimaba en 2,8%. Se espera que el crecimiento demografico continue a un ritmo de 2,8% por ano hasta 1990 y disminuya a 2,5% para el ana 2000, con 10 que el Ecuador estaria entre los paises de mayor crecimiento demografico hasta el final de este siglo, cuando se preve que la poblacion ascendera a alrededor de l4,millones de personas.

2.03 Actualmente la poblacion esta dividida por partes casi iguales entre el altiplano andino, donde esta la capital, Quito~ y las tierras costeras del Pacifico, la region agricola mas importante y donde se encuentra Guayaquil, la ciudad mas grande. Los Andes dividen al pais en tres zonas ecologicas: la llanura oriental y la cuenca amazonica, el altiplano andino y la costa del Pacifico. En el decenio de 1960, el crecimiento demografico, combinado con un movimiento considerable de la poblacion, dio como resultado cambios en la distribuci6n regional de la poblacion. El 58% vivia en la Sierra en 1950, proporcion que disminuyo al 47% al realizarse el censo de 1982. En 1950, el 28,5% de la poblaci6n residia en zonas urbanas; este porcentaje subio al 49% en 1982. Dos ciudades (Guayaquil y Quito) tienen mas de un millon de habitantes y otras cuatro (Cuenca, Machala, Portoviejo y Ambato) tienen mas de 100.000 habitantes.

Fe cundidad

2.04 La tasa bruta de natalidad para 1982 se calculaba en 37 por cada 1.000 habitantes, 10 que representaba una pequena reduccion con respecto a1 46 por 1.000 en 1962. S610 Bolivia, entre los paises sudamericanos, tiene una tasa de natalidad mas alta. La tasa de fecundidad total (TFT) disminuy6 en mas de un 25% en los ultimos dos decenios, de 6,9 nacimientos por mujer (1960-65) a 5,0 (1980-85). Pueden observarse variaciones hasta de 3,5 hijos por mujer entre los diferentes grupos socioeconomicos. La TFT del Ecuador esta por encima del promedio de 4,6 nacimientos por mujer para todos los paises de medianos ingresos en 1983. Sin embargo, pese a los descensos de las tasas de fecundidad, el impulso demografico, 0 la tendencia a que el aumento

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continue a un ritmo acelerado bastante despues que las tasas de fecundidad empiecen a disminuir, sigue siendo alto. En las proyecciones del CONADE se supone que la TFT permanecera en 4 nacimientos por mujer hasta fines de este siglo.

Mortalidad

2.05 Se calcula que la esperanza de vida ha aumentado en 16 anos en los ultimc)s 30 anos, de 47 en 1950-55 a 63 anos en 1980-85. La tasa bruta de mortalidad se ha reducido a casi la mitad en los ultimos dos decenios y en 1982 era del 8 por 1.000. Tambien en el periodo de 1962-83, la mortalidad infantil se redujo en un 441, a 76 muertes por 1.000 nacidos vivos.

Estructura por edades

2.06 La estructura por edades de la poblacion es predominantemente juvenil, pero esta envejeciendo gradualmente como funcion del descenso de la fecundidad. En 1962 el 451 de la poblacion tenia menos de 15 anos y el 3,21 tenia 65 anos 0 mas. Dos decenios mas tarde, la proporci6n de la poblacion de 15 anCls 0 menos ha disminuido al 41,61 y la proporcion de personas de 65 anos o mas ha aumentado al 41. Estas tendencias, junto con la disminucion de la mortalidad, sugieren una mayor necesidad de servicios sociales y de salud para las personas de edad. Las tendencias en la estructura por edades dan relaciones entre la poblacion economicamente dependiente y la poblacion economicamente act iva de 94:100 en 1974 y 84:100 en 1982. La poblacion en edad de trabajar constituye mas de la mitad del total, es decir, 541 0 aproximadamente 4,3 millones en 1982.

Consecuencias del crecimiento de la poblacion

2.07 El CONADE Y el INEC han preparado diferentes conjuntos de proyecciones para los anos 1980-2000, que varian solo de acuerdo con los supuestos en cuanto a la fecundidad. Se analizan tres conjuntos de proyecciones con hip6tesis de alta fecundidad (en la que se supone una TFT de 4,3 en el ano 2000), fecundidad prevista (una disminuci6n en la TFT a 4 para el ana 2000) y baja fecundidad (una TFT de 3,6 en el ana 2000). Se hace el supuesto de que los efectos de la migracion seguiran siendo despreciables, 0 sea que la migraci6n neta equivaldra acero, y se supone que la esperanza de vida aumentara gradualmente a 66 anos para el ana 2000. Las poblaciones totales proyectadas para el ano 2000 segun las hipotesis de tasa alta, tasa prevista y tasa baja de fecundidad son 14,2 mil1ones, 13,9 millones y 13,6 millones de habitantes, respectivamente.

2.08 Las proyecciones del crecimiento demografico tienen las siguientes consecuencias para el desarrollo de los distintos sectores:

~scuelas: Las estimaciones de la poblacion de edad escolar para 1985 eran de 1,4 millones en las escuelas primarias (6 a 11 anos) y 1,3 millones en las escuelas secundarias (12 a 17 anos). En el Cuadro 1.1 se observa que para el ano 2000 entre 2,2 millones y 1,9 millones de ninos estaran en el grupo en edad de asistir a la escuela primaria y de 1,8 aI,S millones en el grupo en edad de asistir a la escuela secundaria.

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Cuadro 1.1: Proyecciones de poblacion total y poblacion en edad escolar segun distintos supuestos de fecundidad, 1985 y 2000

HIPOTESIS DE FECUNDIDAD

Grupo de poblacion 1985

(TFT=5,0)* ALTA

(TFT=4,3)

Total Escuela primaria

(6 a 11 anos) Escuela secundaria

(12 a 17 anos)

9,4

1,4

1,3

·14.2

2,2

1,8

PREVISTA BAJA _---'(:..::T.=..FT.=..=__4.:...l,c..::.0~)___(>..:TFT;J.1.§l

13,9 13,6

2,1 1,9

1,8 1,5

* TFT estimada para el periodo 1980-85. CONADE/INEC, 1984.

Deben preverse aumentos concomitantes en el nUmero de escuelas y de maestros. Puede esperarse que los gastos en escuelas primarias y secundarias aumenten de US$61,O millones en 1980 a aproximadamente a US$103,3 millones (hipotesis prevista) en el ano 2000.

2.09 El crecimiento urbano continuara ocasionando dificu1tades en cuanto a vivienda, creacion de empleos y produccion agricola.

Vivienda: Actualmente e1 51% de la poblacion reside en zonas urbanas. En el curso de un decenio se espera que esta proporcion aumente al 58% 0, en cifras absolutas, de 4,8 a 8,1 mi110nes de personas. Para dar cabida a ese crecimiento urbano se necesitaran 300.000 unidades de vivienda en Guayaquil y mas de 215.000 en Quito para e1 ano 2000, ademas de las viviendas disponib1es en 1980.

Emp1eo: La mitad de la poblacion en edad de trabajar es economicamente activa. Para mantener una tasa de participacion economica de solo e1 50% para e1 total de la poblacion sera preciso crear un promedio de 124.000 empleos nuevas cada ana.

Produccion .Cigric01a y consumo: En .el Cuadro 1.2 se comparan los aumentos previstos en e1 consumo y la produce ion de cereales y papas para el ana 2000, con los niveles de 1980. Estas proyecciones corresponden a las tres hipotesis de fecundidad. Para las papas y los cereales se supone que el consumo per capita aumenta en 1% por ano con respecto a los niveles de 1980 y la produccion aumenta en 3% por ano, 1a tasa media anual de crecimiento en el periodo 1975-80. Al proyectar la demanda de trigo importado en el ano 2000 se supone que la produccion nacional aumentara en un 2% anual, gracias a nuevos avances cientificos que ya estan dando buenos resultados. Se supone que el consumo aumentara a una tasa anual mas alta de 2,8%, la tasa anual media de aumento entre 1970 y 1980.

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Cuadro 1.2: Proyecciones de los niveles de produccion y consumo agricola segun diferentes supuestos de fecundidad, 1980 y 2000

NIVELES DE PRODUCCION, CONSUMO E IMPORTACION (en miles de toneladas)

Ano 2000 HIPOTESIS DE FECUNDIDAD

1980 ALTA PREVISTA BAJA PRODUCTOS TFT=5,0)* (TFT=4 ,3) (TFT=4,O) (TFT=3,6)

Cereales (avena, cebada y maiz) Producci6n 678 1.111 1.111 1.111 Consumo 869 1. 537 1.510 1.484 DMicit 190 426 400 373

Papas Produccion 323 584 584 584 Consumo 323 701 689 677 DMicit 117 105 93

Importaci6n de trigo 190 592 586 580

* TFT est para el per Fuente: CEPAR, 1985.

B. Politicas de poblaci6n

2.10 La Constituci6n de 1978 apoya la paternidad responsable y la educaC10n apropiada para el bienestar de la familia. El Gobierno estj de acuerdo con el espaciamiento de los hijos para promover la salud e incluye la planifi caci6n de la familia en los programas de salud maternoinfanti1. Sin embargo, los programas de salud maternoinfantil no cubren una parte considerable de la poblaci6n y en consecuencia los servicios de planificaci6n de 1a familia no estjn fjcilmente al alcance de muchas mujeres en union que desearian utili zarlos. Segun los resultados de 1a EPA, de todas las mujeres en union que no utilizaban metodos anticonceptivos en e1 momento de 1a encuesta en 1982, el 65% expresaron el deseo de contar con servicios de planificacion familiar.

2.11 El Gobierno que asumi6 el poder en agosto de 1984 ha encargado la preparacion de estudios para explorar posibles politicas relacionadas con los procesos demogrjficos, a saber, fecundidad, mortalidad y migracion. El CONADE ha establecido una dependencia de poblacion dentro de la division de recursos humanos para analizar los datos demogrjficos y formular recomendaciones sobre politicas de poblacion dentro del contexto amplio de los objetivos de desarrollo socioeconomico. El CONADE, en cooperacion con el INEC, e1 CELADE y el FNUAP, acaba de completar un extenso "Diagnostico Sociodemogrjfico del Ecuador, 1950-82"; se prepararj una sintesis de este documento en la que se ana1izaran las posibles consecuencias demograficas de politicas y programas concretos y se formularan sugerencias para nuevas investigaciones. El objetivo de este estudio de diagnostico es explorar metodologias para incorporar variables demograficas en los planes de desarrollo nacional. Entre otros estudios que se estjn realizando figuran proyecciones demograficas en que se

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utilizan los nuevos resultados de censos y encuestas efectuados t y un examen de los programas del sector privado que se ocupan de servicios de planificacion de la familia.

C. Salud

2.12 La situacion general de la salud en el Ecuador esta entre las peores de America del Sur y se compara desfavorablemente con la de paises con ingresos per capita similares. Las malas condiciones de salud y las altas tasas de fecundidad son obstaculos para el desarrollo socioeconomico del pais. Es posible que las condiciones de salud se hayan empeorado desde 1979, principalmente debido al deterioro de la situacion economica. Una evaluacion de 1a situacion de salud del Ecuador requiere una interpretacion cuidadosa de las tasas medias de mortalidad, morbilidad y fecundidad, dado que en ninguna parte de America Latina varian tanto los grupos locales etnicos y socioeconomicos. Hay considerable controversia en cuanto a los indicadores de la mortalidad.

Mortalidad

2.13 Mortalidad infantil. La tasa de mortalidad infantil* (TMI) relativamente alta de 76 por cada 1.000 nacidos vivos se debe en parte a la cobertura limitada de los programas de salud publica. Las estimaciones de la mortalidad infantil varian considerablemente. Los funcionarios del MSP creen que la tasa oficial mas reciente de 64 para 1981 refleja datos incompletos, especialmente en las zonas rurales. Los estudios en varios sectores realizados en zonas urbanas mostraban variaciones en la TMI entre 5 y 108 por 1.000 nacidos viVdS, segun el nivel socioeconomico. Los resultados de estudios recientes y de muestreos realizados en pequenas comunidades rurales indican tasas de 90 a 200 muertes por cada 1.000 nacidos vivos. La diarrea y las infecciones respiratorias agudas ocasionan aproximadamente un tercio de las muertes infantiles. La segunda causa son las complicaciones neonatales.

2.14 Mortalidad en la ninez. La mortalidad entre los ninos de 1 a 4 anos de edad se calculaba en 12 por 1.000 en 1979, y para 1984 esta tasa habia disminuido a 9 por 1.000 como resultado de campanas de vacunacion y control de las enfermedades diarreicas. Sin embargo, la estimacion actual de la mortalidad en la ninez equivale a mas de diez veces la correspondiente a los paises desarrollados. Esta mortalidad podria reducirse aun mas mejorando la nutricion, ampliando los programas de inmunizacion, utilizando la terapia de rehidratacion oral y combatiendo las infecciones respiratorias agudas.

2.15 Mortalidad de adultos. Las enfermedades transmisibles agudas y las enfermedades tropicales ya no son causas importantes de mortalidad para los adultos. Los accidentes de transito, las enfermedades cardiacas y cerebrovasculares, el cancer y la tuberculosis son las causas oficiales de mortalidad de los adultos, 10 que constituye una modalidad similar a la de los paises industrializados. Las estadisticas disponibles sabre causas de muerte deben tomarse como indicadores generales. S610 el 30% de las muertes son certificadas por medicos, y de tas casi la mitad se clasifican como debidas a sintomas 0 causas mal definidos.

* Es decir, de ninos hasta de un ana de edad.

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2.16 Mortalidad derivada de la maternidad. La tasa de morta1idad derivada de 1a maternidad (TMM) del Ecuador, de 190 por cada 100.000 nacidos vivos, esta entre las peores de America Latina; es mas del doble de 1a tasa media en America del Sur y 20 veces 1a TMM de los Estados Unidos, 10 que indica 1a necesidad de un mejor espaciamiento de los nacimientos. Las tasas de morta1idad derivadas de 1a maternidad son especialmente a1tas en los grupos de 15 a 20 y de 40 a 44 anos de edad. Las mujeres de zonas urbanas tienen acceso a servicios de salud y reciben atencion profesiona1 prenatal y obstetrica., en tanto que en la mayor parte de las zonas rurales los embarazos no se vigilan y los partos es tan a cargo de parteras tradiciona1es. En 1983, ap.t'oximadamente e1 42% de los embarazos no se vigilaron y el 56% de los partos no recibieron atencion 0 fueron atendidos por parteras no capacitadas.

2.17 Un estudio retrospectivo de diez anos basado en datos del INEC mostraba que las hospitalizaciones debidas a abortos se duplicaron entre 1969 y 1979. La proporcion entre abortos y nacidos vivos ha aumentado de 1:22 a 1:l3, 0 del 3,8% al 6,6%. Los datos sugieren que un gran porcentaje de los abortos son inducidos, 10 que indica practicas anticonceptivas deficientes. Los deltoS recogidos para diferentes regiones geograficas muestran tasas de aborto mas altas en las zonas urbanas (por ejempl0, 105 abortos por cada 1.000 nacidos vivos en la provincia del Pichincha en 1976 y 100 por 1.000 en la provincia del Guayas en 1974) que en las zonas rurales, donde las tasas varian entre 15 y 27 por 1.000 nacidos vivos.

Morbilidad

2.18 Enfermedades tropicales. La mayor parte de las enfermedades tropicales, que antes eran muy frecuentes, se han controlado mediante programas active,s en los decenios de 1960 y 1970 (frambesia 0 pian, fiebre amarilla, peste bUbonica). Sin embargo, el aumento de la densidad demografica en las zonas de la costa y la selva, donde la ecologia ofrece condiciones favorables para la difusion de enfermedades transmitidas por vectores, requiere vigilancia y medidas de control constantes. La esquistosomiasis es desconocida en el Ecuador.

2.19 Hay tres enfermedades tropicales que merecen atencion especial. Se han encontrado focos quiescentes de la enfermedad de Chagas en 18 provincias, aunqu€· con una baja prevalencia, y hasta el momenta no se han descubierto indicios de lesiones cardiacas 0 viscerales. Esta enfermedad, que puede causar grandes danos, esta bajo vigilancia dado que las condiciones de vivienda y climaticas son propicias para su mayor difusion. Se han encontrado focos hipoendemicos de oncocerciasis (ceguera de los rios), que se estan extendiendo y estan pasando a ser hiperendemicos; se han identificado complicaciones oculares y ceguera, y la enfermedad plantea una clara amenaza en zonas bien definidas de 1a costa. La leishmaniasis cutanea tambien se esta expandiendo, ya que 1a mosca que es su vector se cria en las zonas deforestadas de 1a costa y la selva.

2.20 El problema mas grave en cuanto a enfermedades tropicales es el paludismo. Hasta 1980, el Servicio Nacional de Erradicacion de 1a Malaria (SNEM) contro1aba la enfermedad mediante e1 rociado con DDT y programas de vigilancia. En 1982, e1 control insuficiente y las deficiencias administrativas y 10g~sticas se complicaron con inundaciones, 1a resistencia de los

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vectores primarios al DDT y la creciente resistencia del parasito a la cloroquina. Se ha presentado una situacion critica: el ntimero de casos se decuplico, de 8.000 en L980 a 80.000 en 1984, y las zonas infestadas se cuadruplicaron. Lo que es mas importante, el Plasmodium falciparum maligno esta reemplazando a La forma mas benigna de P. vivax. El MSP intensifico recientemente las medidas de control con un apoyo considerable de la AID de los Estados Unidos. combinando medidas de rociado de las viviendas, nebulizacion de insecticidas, control de las larvas, reduccion de los sitios de reproduccion. control biologico del mos- quito y quimioterapia.

2.21 Enfermedades infecciosas y transmisibles. Las enfermedades como la difteria, la tos ferina. el tetanos y la poliomielitis estan disminuyendo. a pesar de que los programas de vacunacion cubren solamente el 40% de las poblaciones designadas con una inmunizacion completa. Se estan organizando actualmente campanas de vacunacion masiva que pueden dar como resultado tasas de vacunacion mas altas.

2.22 Entre la poblacion adulta. las enfermedades relacionadas con la pobreza tales como la tuberculosis. asociada con la malnutricion y el hacinamiento, 0 el cancer gastrico, asociado con una conservacion deficiente de los alimentos, son muy frecuentes. Tambien 10 son la hepatitis, la salmonelosis. la fiebre tifoidea, las amebiasis y otras enfermedades transmitidas por el agua. La alta incidencia de teniasis. triquinosis y ascariasis y la persistencia de la peste bubonica son indicadores del control deficiente de las condiciones ambientales. Por ultimo, la incidencia de la rabia, que ha sido siempre alta en el Ecuador. ha aumentado en los ultimos anos.

2.23 Morbilidad general. Las enfermedades comunes entre la poblacion adulta reflejan el perfil patologico de un pais de medianos ingresos. Las enfermedades cronicas tales como la hipertension, las enfermedades coronarias y cerebrovasculares, las perturbaciones mentales, el alcoholismo y las enfermedades ocupacionales se anaden a las enfermedades infecciosas y parasitarias. Los defectos incapacitantes tales como las deficiencias ortopedicas y de los sentidos (ojos y oidos) y el deterioro de la dentadura no se corrigen y dan como resultado un alto nivel de incapacidad residual que afecta a la calidad de los recursos humanos. Ademas, se esta acumulando una carga importante de atencion correctiva para el futuro.

D. Politicas de salud

2.24 El MSP establece las politicas e incluye objetivos programaticos en los planes de desarrollo. Para el periodo L985-88, la maxima prioridad consiste en mejorar la situacion de salud de la poblacion, especialmente en los grupos socioeconomicos con ingresos per capita por debajo del promedio nacional, mediante la expansion de la cobertura de los servicios de salud en las zonas rurales y periurbanas. La segunda prioridad es llevar a cabo los planes de desarrollo de la infraestructura fisica mediante la ampliacion, la remodelacion y la construccion de hospitales, centros de salud y dispensarios. La tercera prioridad es mejorar la calidad del medio ambiente. especialmente mediante sistemas de abastecimiento de agua potable y eliminacion de desechos

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para la mayor parte de la poblacion. En cuarto lugar, se mejoraria la eficiencia del sistema de salud mediante la planificaci6n tecnica a los niveles central y local, la regionalizaci6n de los servicios y descentralizaci6n de lrt autoridad administrativa, la mejor utilizaci6n de los recursos humanos, finall-cieros y materiales y la mejora de la coordinaci6n, tanto dentro del sector de salud como en otros sectores.

2.25 Entre las estrategias identificadas por el MSP para mejorar la situaci6n de salud de la poblacion figuran las siguientes:

i) Mejorar la salud maternoinfantil (incluida la regulaci6n de la fecundidad y la deteccion del cancer cervical y uterino) y La salud de los menores de un ano y los ninos de menos de 15 anos;

ii) Controlar las enfermedades que pueden prevenirse con la inmunizaC10n mediante un programa ampliado de vaCUnaC10n dirigido especialmente a los menores de un ano y a combatir el tetanos en las embarazadas y los rec iEm nac idos ;

iii) Mejorar la situaci6n nutricional, en especial de las madres y los ninos menores de un ana;

iv) Mejorar la salud dental, especialmente entre los ninos en edad preescolar y escolar;

v) Reducir las enfermedades diarreicas, en particular como causa de mortalidad de los ninos pequenos;

vi) Reducir la incidencia de las enfermedades transmisibles, especialmente el paludismo y la enfermedad de Chagas, mediante programas intensificados curativos y preventivos, y

vii) Esfuerzos para hacer frente a la~ necesidades relacionadas con las enfermedades mentales de la poblaci6n.

E. Nutrici6n

2.26 La malnutricion esta muy difundida, aunque no se conoce su grado ni su gravedad. Se esta realizando actualmente un estudio nacional amplio que esta conjuntamente a cargo del CONADE y el MSP con apoyo del Gobierno, la AID, la OPS y fuentes privadas. El objetivo del estudio es medir la extension de la malnutricion e identificar y cuantificar las causas y factores contribuyentes en el mosaico de condiciones locales a fin de llegar a un diagnostico preciso para proporcionar la informacion necesaria para una p1anificacion correcta. Se ha obtenido un presupuesto total de US$748.000 de los diferentes contribuyentes. La muestra primaria esta integrada por 8.892 ninos de 6.840 familias en 270 agrupaciones geograficas. E1 diseno final del estudio esta t;~rminado y la preparacion y capacitaci6n de personal estan en marcha. Los trabajos sobre el terreno se rea1izaran a comienzos de 1986 y se espera tabular los resultados para fines de 1986.

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Situacion nutricional

2.27 La evaluacion realizada en 1984 por el MSP y el CONADE esta basada en datos antiguos complementados por estudios parciales realizados mas recientemente. El unico estudio nacional de la alimentacion y la nutricion se llevo a cabo en 1959 y estuvo a cargo del Instituto Nacional de Nutricion, con apoyo del Departamento de Estado de los Estados Unidos. Se identificaron tres problemas principales: malnutricion proteicocalorica grave. bocio y anemia.

2.28 Malnutricion proteicocalorica. Despues del estudio de 1959, el Instituto Nacional de Nutricion observo a ninos en edad preescolar en 1965 y 1968 Y encontro que el 40% sufrian de malnutricion en algun grado. Se calculo que dos millones de ecuatorianos. principalmente mujeres embarazadas 0 lactantes y ninos en edad preescolar, sufrian de malnutricion en 1973. Datos fragmentarios obtenidos de pequenos estudios de muestreo confirman la existencia de malnutricion grave; sin embargo. no pudo hacerse una evaluacion precisa de la frecuencia general, las causas y el tipo (aguda, cronica 0 combinada) de malnutricion a causa de la diversidad de medios ecologicos, etnicos y sociales.

2.29 Bocio. El Ecuador es uno de los paises del mundo mas afectados por el bocio endemico. La gran frecuencia de la deficiencia de yodo, especialmente en las zonas montanosas. en combinacion con deficiencias de proteinas y vitaminas y el consumo de alimentos bociogenicos, podria explicar esa alta incidencia. La deficiencia cronica de la tiroides produce retardo en el crecimiento fisico y neurologico. cretinismo, sordomudez y CI con deficiencias ligeras a moderadas. En 1968 el Gobierno hizo obligatorio anadir yodo a la sal. La sal yodada ha aliviado las consecuencias mas graves de la deficiencia, pero no ha reducido su prevalencia, que sigue siendo alta, especialmente en las mesetas del norte y el centro. Un estudio realizado por el MSP en 1983 de los ninos en edad escolar en zonas por encima de los 1.500 metros seguia mostrando una prevalencia de 35,6%.

2.30 Anemias. La anemia es la decima causa mas frecuente de mortalidad en la poblacion total. En el Estudio Nutricional de 1959 se encontro que el 40% de la poblacion de menos de 15 anos sufria de anemia. Este indicador general se ha complementado en los ultimos anos con varios estudios de muestreo en diferentes zonas geograficas que han mostrado frecuencias de 50% entre los ninos en edad escolar, 24% entre las mujeres embarazadas y 20% entre las mujeres en edad de procrear. Estos resultados ponen de relieve una situacion grave pero no proporcionan informacion sobre las causas posibles de la anemia.

Produccion de alimentos

2.31 En los ultimos diez anos la produccion general de alimentos ha aumentado a un ritmo mas lento que el consumo. La disponibilidad de alimentos basicos, como leguminosas, tuberculos, trigo y maiz, ha disminuido en terminos reales, en tanto que la disponibilidad de aceite vegetal, carne y pescado ha aumentado. Las tierras dedicadas a la produccion de alimentos han disminuido y las tierras dedicadas a la cria de ganado y productos agroindustriales han aumentado. Han aumentado las importaciones de alimentos. pero sigue habiendo un deficit en la canasta de alimentos.

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Consumo de alimentos

2.32 Ademas de varios estudios pequenos, se realize una encuesta nacional de presupuestos familiares con 13.592 hogares en zonas urbanas (1976) y rurales (1978-79). La encuesta proporciono informacion basica sobre las grandes diferencias existentes en las modalidades de consumo en las zonas urbanas y rurales y en las tierras altas y bajas. Los datos mas recientes, obtenidos en 1980 9 median consumos diarios medios per capita de 1.755 calorias y 44 gramos de proteinas, 10 que sugiere un deficit calorico del 24~ y proteinico del 29~.

Programas de nutricion del Gobierno

2.33 En 1979, con apoyo de 1a aCDE y el PMA, el MSP emprendio e1 Programa de Asistencia Alimentaria Maternoinfantil (PAAMI), de sup1ementos alimentarios para l.as mujeres embarazadas y lactantes y los ninos menores de cinco anos. En el programa se suministra una mezcla rica en proteinas y calorias de 1eche en polvo y cereales (Leche-Avena). arroz y soya. El programa se ha ap1icado en tod,as las provincias, pero 1a cobertura sigue siendo baja. En 1983. solo el 18,5~ de las mujeres embarazadas, e1 2492~ de las madres 1actantes y e1 2396~ de los ninos menores de cinco anos recibian sup1ementos a1imentarios. E1 programa tiene 1imitaciones graves. Habiendose establecido como programa vertical, no esta integrado con la atencion del MSP; se considero que las patologias intercurrentes --no re1acionadas con 1a nutricion-- no eran importantes y que los a1imentos eran una solucion. De hecho, 1a experiencia ha demostrado que las enfermedades intercurrentes afectan a los beneficios de los a1imentos adiciona1es. E1 programa no proporciona educacion sobre nutricion y actualmente esta en evaluacion.

2.34 El Ministerio de Educacion y el CONADE han implantado un programa de meriendas escolares. Se suministran a las maestras de las escuelas primarias productos basicos y dinero en efectivo para comprar localmente alimentos y preparar meriendas matutinas. El programa beneficio a 100.000 ninos en 1984. Se estan evaluando actualmente la cobertura del programa y sus efectos en el desarrollo fisico. El Ministerio de Educacion debe tambien evaluar los efectos en el desarrollo mental, el ausentismo, las tasas de desercion escolar y el aprovechamiento.

2.35 En apoyo a estos dos programas, el CONADE adelanta dos proyectos de investigacion. a saber: a) un estudio sobre alimentos para los ninos, con apoyo del BID, que se ocupa de la produccion, el almacenamiento. la distribucion y la preparacion de productos lacteos, galletas de soya, frutas secas y otros nutrientes que los ninos aceptan facilmente, y b) el desarrollo de un Modulo de Vigilancia de la Nutricion como base para un sistema nacional de vigilancia basado en el peso corporal y la estatura de los ninos en edad escolar como indicadores de la situacion socioeconomica de las comunidades.

Prograrnas de nutricion no gubernamentales

2.36 El Programa Mundial de Alimentos (PMA) apoya el programa oficial de alimentacion maternoinfantil y se estima que este llega a medio millon de beneficiarios. El PMA ha organizado un programa de desayunos escolares que beneficia a 50.000 ninos. La AID participa en el PAAMI mediante el suministro

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de barina de soya y financia parte del estudio nacional de nutrici6n en marcba. Los Servicios Catoli~os de Socorro actlian en 14 provincias y sus programas de alimentos benefician a linos 11.000 ninos de basta 12 anos (Alimentos Infantiles), a unos 13.000 ninos de 6 a 12 anos (Alimentos Escolares) y a unos 2.500 adultos y sus fami1iares a cargo (Alimentos por Trabajo). El Programa de Asistencia Medica ayuda en la producci6n de alimentos para victimas de las inundaciones en la Provincia de Los Rios y la Misi6n Luterana Noruega de America del Sur tiene un programa de entrega de alimentos a las victimas de las inundaciones. Por ultimo, el Plan Internacional Ecuador ha financiado los servicios de consultores en nutrici6n para preparar el Plan de Guayaquil de atenci6n primaria de salud.

F. Politicas de nutricion

2.37 No existe una politica oficial de nutricion. Las cuestiones de nutricion caen dentro de la jurisdiccion del MSP 0 del Ministerio de Agricultura. Existe un instituto de nutricion dentro del Ministerio de Trabajo y Bienestar Social~ que ha organizado programas para combatir el bocio endemico mediante la yodizacion de la sal. Los resultados del estudio nacional de nutricion que se esta realizando actualmente deberan utilizarse para formular una politica de nutricion y para disenar intervenciones concretas y bien orientadas para reducir la difusion de la malnutricion.

G. Resumen de la situacion en materia de poblaci6n, salud y nutricion y de las politicas gubernamentales

2.38 La poblaci6n del Ecuador, de 9~4 millones de babitantes~ aumenta a la elevada tasa del 2,8% anual y se espera que se duplique para el ana 2010. El alto nivel de fecundidad retrasa el desarrollo social y economico a causa de su efecto en la situacion de la salud, el nfrrnero de escuelas y de unidades de vivienda que han de construirse, de nuevos empleos que deben crearse y de alimentos adicionales que deben producirse. Sin embargo, el pais no tiene una politica de poblacion explicita con objetivos demograficos. La situaci6n de la salud es en general deficiente. La tasa de mortalidad infantil es alta y asciende a 76 muertes por cada 1.000 nacidos vivos; cuatro de cada diez muertes se producen entre los ninos menores de cinco anos, y la tasa de mortalidad derivada de la maternidad es el doble de la correspondiente a America del Sur. Se cree que la malnutricion esta muy difundida. En la politica de salud del Gobierno se hace hincapie correctamente en el suministro de servicios basicos de salud a la poblaci6n pobre rural y periurbana, y en la mejora de las condiciones de salud ambiental. Esta politica oficial no parece aplicarse en forma decidida y los escasos recursos se orientan principalmente a la atencion urbana y curativa prestada en los hospitales.

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III. Los recursos del sector ~~~alud y su utilizacion

3.01 El sector de salud utiliza recursos fisicos, humanos y financieros para llevar a cabo sus politicas y programas destinados a mejorar la situacion en materia de poblacion, salud y nutricion que ya se ha examinado. En este capitulo se hace un inventario de los recursos fisicos y humanos y se analiza su utilizacion. (Los recursos financieros se tratan por separado en el Capitulo IV.) Se presentan y se evaluan la estructura y la responsabilidad de los principales encargados de suministrar los servicios, la infraestructura fisica, los tipos de mana de obra disponible y el consumo de medicamentos.

A. Recursos para actividades de poblacion y su utilizacion

3.02 Los medicos y las farmacias proporcionan servicios de planificacion de la familia en el sector privado a quienes estan en condiciones de pagar por ellos. E1 MSP presta servicios en las ciudades y en unas pocas zonas rurales a quienes no los pueden pagar en el sector privado. De todas las mujeres casadas que no utilizaban metodos anticonceptivos en 1982, el 65% expresaron el deseo de utilizarlos. Estas mujeres correspondian casi en su totalidad al segmento mas pobre y rural del Ecuador. Es preciso que los servicios publicos complementen los disponibles en el sector privado. Los resultados de 1a Encuesta de Prevalencia del Uso de Anticonceptivos de 1982 (EPA) indican que e1 40% de las mujeres en edad de procrear uti1izan metodos anticonceptivos. Esta cifra parece exagerada y no resulta apoyada por la tasa de natalidad ofidal de 37.

Servicios del sector publico

3.03 Corresponden a1 sector publico aproximadamente el 40% de los servicios prestados de p1anificacion de la familia, al sector privado el 50% y a organizaciones voluntarias el 10% restante. En el sector publico, prestan estos servicios el MSP, el lESS y el Ministerio de Defensa. En los ultimos anos, el Gobierno ha gastado aproximadamente US$6,3 millones por ana en programas de poblacion y familia, 10 que equivale a US$0,7S per capita y a US$lS por usuario de anticonceptivos. El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1984 proporeiona datos comparativos para 40 paises, incluido el Ecuador. Los costos por usuario estan muy por encima de los de Colombia (US$4) pero son comparabIes a los de Mexico. El Gobierno del Ecuador recibe asistencia del FNUAP y de la AID para sus programas de poblacion.

3.04 Servicios de planificacion familiar del MSP y el lESS. El MSP es una fuente importante de servicios de sa1ud maternoinfantil y considera su prograrna en esta esfera como prioritario del Ministerio. El programa recibe asistencia del UNICEF y apoyo del FNUAP y la OPS/OMS en las provincias de Guayas y Chimborazo. La prioridad asignada a las mujeres en edad de procrear en los servicios de salud ofrece una base programatica apropiada dentro de la cual el MSP puede ofrecer servicios de planificacion familiar. Sin embargo,

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en 1982 el MSP suministraba serV1ClOS solo al 36% de las mujeres que utilizaban metodos anticonceptivos. El IESS/MS desempenaba un papel secundario y solo proporcionaba el 3,5% de los servicios prestados. La ampliacion de 106 servicios del IESS/MS para abarcar a los familiares a cargo convertiria a Psld organizacion en un mecanisme importante de suministro para los servicios de planificacion de la familia. El IESS/SSC ha participado en algunas actividades de planificacion de la familia segun un acuerdo con la AID y sus actividades podrian fortalecerse.

3.05 El MSP debe desempenar un papel mas importante en la atencion de las necesidades de servicios de planificacion de la familia no satisfechas. El mecanismo principal consistiria en ampliar esos servicios en conjuncion con una mayor expansion del importante programa de salud maternoinfantil. Las operaciones piloto en dos provincias con apoyo del UNICEF y el FNUAP proporcionan una buena base para esto. El lESS, que puede permitirse mostrar menos sensibilidad que el MSP a los aspectos politicos de la planificacion familiar, podria desempenar un papel mas activo en la reduccion de la fecundidad.

3.06 Servicios del Ministerio de Defensa. Las Fuerzas Armadas (FFAA) tienen 36 clinicas en las que se prestan servicios de planificacion de la familia, incluyendo el suministro de anticonceptivos y la deteccion del cancer cervical y uterino. El costo medio por paciente en una clinica de las FFAA es de US$2. Las FFAA reciben actualmente apoyo financiero de la AID y de The Pathfinder Fund.

Organizaciones privadas sin fines de lucro

3.07 Las organizaciones privadas y voluntarias han trabajado principalmente en las ciudades. Su eficacia se ha visto un tanto eclipsada en los ultimos anos por el exito del sector privado y del MSP. Es posible que corresponda a estas organizaciones un papel importante en el futuro mediante la ampliacion de los servicios en las zonas periurbanas de bajos ingresos. Dos organizaciones voluntarias privadas proporcionan servicios subvencionados: la Asociacion Pro Bienestar de la Familia Ecuatoriana (APROFE) y el Centro Medico de Orientacion y Planificacion Familiar (CEMOPLAF). En conjunto correspondian a estas dos organizaciones el 9% de los servicios prestados en 1982. Una tercera organizacion, el Centro de Estudios de Poblacion y Paternidad Responsable (CEPAR) prepara y distribuye publicaciones sobre poblacion y planificacion de la familia y organiza sesiones de capacitacion para medicos y legisladores.

3.08 APROFE. La Federacion Internacional de Planificacion de la Familia (FIPF) financia la mayor parte de las actividades de la APROFE, que comprenden nueve clinicas en Guayaquil, Quito, Cuenca y otras ciudades, y proyectos con base en la comunidad en siete provincias. Mediante un subsidio de la Asociacion de Fomento de la Esterilizacion Voluntaria, la APROFE realiza esterilizaciones voluntarias de mujeres y ha realizado hasta 4.000 por ano solo en la zona de Guayaquil. Se preve la creacion de otras dos clinicas en la zona de Guayaquil. En 1984 la APROFE comunico 45.300 nuevos aceptantes y altas tasas

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de continuacion, con un promedio del 57% de mujeres que continuaban utilizando anticonceptivos despues de l2 meses y de 40% despues de 24 meses. La AID financia un representante residente de la APROFE en Qurto.

3.09 CE~toPLA