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www.arquivosonline.com.br Sociedade Brasileira de Cardiologia • ISSN-0066-782X • Volume 102, Nº 6, Junho 2014

EditorialAblação Epicárdica de Taquicardia Ventricular na Cardiopatia

Chagásica Crônica

Artigos OriginaisResultados a Longo Prazo de Eluição de Fármaco versus Stent

Metálico para Infarto do Miocárdio com Elevação ST

Aplicabilidade de Dois Escores de Risco Internacionais em Cirurgia

Cardíaca em Centro de Referência Brasileiro

Tamanho do Infarto como Preditor de Recuperação da Função

Sistólica após Infarto do Miocárdio

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca e Doença Isquêmica do

Coração no Brasil de 1996 a 2011

Via de Acesso Femoral versus Radial na Angioplastia Primária. Análise

do Registro ACCEPT

Controle da Pressão Arterial em Hipertensos do Programa Hiperdia:

Estudo de Base Territorial

A Sensibilidade do Barorreflexo e sua Associação com Eventos

Arrítmicos na Doença de Chagas

Tai Chi Chuan como Reabilitação Cardíaca na Doença Arterial

Coronária: Revisão Sistemática

Ensino de Suporte Básico de Vida para Alunos de Escolas Pública e

Privada do Ensino Médio

Artigo de RevisãoPreditores Clínicos e Ecocardiográficos de Mortalidade na Cardiopatia

Chagásica - Revisão Sistemática

Cartas ao EditorPolimorfismo Genético da Enzima Conversora da Angiotensina

Avaliação da Disfunção Diastólica: Drogas Podem Alterar

os Resultados

Páginas Eletrônicas

Correlação Clínico-RadiográficaCaso 4 / 2014 – Jovem de 15 Anos com Aneurisma do Septo Atrial,

Bloqueio do Ramo Direito e Fibrilação Atrial Paroxística

Relato de CasoAcoplamento Ultracurto e Taquicardia Ventricular Polimórfica

Ponto de VistaInterações Cárdio-Hepáticas – da Hipótese dos Humores ao

Transplante de Órgãos

Figura 2 – Técnica de acesso ao espaço pericárdico normal. A: Punção subxifoide com agulha de Tuhoy. A compressão do epigástrico facilita a introdução da agulha no espaço pericárdico, diminuindo o risco de perfuração de órgão intra-abdominais, em particular do fígado. B: Fluoroscopia do coração na projeção oblíqua anterior esquerda (OAE) demonstrando o posicionamento correto do fio-guia no espaço pericárdico. C, D, E: Aspectos fluoroscópicos em oblíqua anterior direita (OAD) e OAE do posicionamento do cateter explorador na superfície epicárdica do coração. Página: 526

Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 102, Nº 6, Junho 2014

REVISTA DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA - Publicada desde 1948

Sumário - Contents

Editorial

Ablação Epicárdica de Taquicardia Ventricular na Cardiopatia Chagásica Crônica

Epicardial Ablation for Ventricular Tachycardia in Chronic Chagas Heart DiseaseMauricio Scanavacca..................................................................................................................................................................página 524

Artigos Originais - Original Articles

Angioplastia com e sem stent

Resultados a Longo Prazo de Eluição de Fármaco versus Stent Metálico para Infarto do Miocárdio com Elevação ST

Long-term Outcomes of Drug-eluting versus Bare-metal Stent for ST-elevation Myocardial InfarctionLiping Wang, Hongyun Wang, Pingshuan Dong, Zhuanzhen Li, Yanyu Wang, Nana Duan, Yuwei Zhao, Shaoxin Wang..................................................................................................................................................................página 529

Cirurgia Cardíaca - Adultos

Aplicabilidade de Dois Escores de Risco Internacionais em Cirurgia Cardíaca em Centro de Referência Brasileiro

Applicability of Two International Risk Scores in Cardiac Surgery in a Reference Center in BrazilSilvia Bueno Garofallo, Daniel Pinheiro Machado, Clarissa Garcia Rodrigues, Odemir Bordim Jr., Renato A. K. Kalil, Vera Lúcia Portal..................................................................................................................................................................página 539

Coronariopatia Crônica

Tamanho do Infarto como Preditor de Recuperação da Função Sistólica após Infarto do Miocárdio

Infarct Size as Predictor of Systolic Functional Recovery after Myocardial InfarctionMarcos F. Minicucci, Elaine Farah, Daniéliso R. Fusco, Ana Lúcia Cogni, Paula S. Azevedo, Katashi Okoshi, Silméia G. Zanati, Beatriz B. Matsubara, Sergio A. R. Paiva, Leonardo A. M. Zornoff..................................................................................................................................................................página 549

Epidemiologia

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca e Doença Isquêmica do Coração no Brasil de 1996 a 2011

Mortality by Heart Failure and Ischemic Heart Disease in Brazil from 1996 to 2011Eduardo Nagib Gaui, Gláucia Maria Moraes de Oliveira, Carlos Henrique Klein..................................................................................................................................................................página 557


Hemodinâmica - Adultos

Via de Acesso Femoral versus Radial na Angioplastia Primária. Análise do Registro ACCEPT

Femoral versus Radial Access in Primary Angioplasty. Analysis of the ACCEPT RegistryPedro Beraldo de Andrade, Mônica Vieira Athanazio de Andrade, Robson Alves Barbosa, André Labrunie, Mauro Esteves Hernandes, Roberto Luiz Marino, Dalton Bertolim Precoma, Francisco Carleial Feijó de Sá, Otávio Berwanger, Luiz Alberto Piva e Mattos..................................................................................................................................................................página 566

Hipertensão Arterial

Controle da Pressão Arterial em Hipertensos do Programa Hiperdia: Estudo de Base Territorial

Blood Pressure Control in Hypertensive Patients in the “Hiperdia Program”: A Territory-Based StudyClarita Silva de Souza, Airton Tetelbom Stein, Gisele Alsina Nader Bastos, Lucia Campos Pellanda..................................................................................................................................................................página 571

Outros Testes Diagnósticos (Não de Imagem)

A Sensibilidade do Barorreflexo e sua Associação com Eventos Arrítmicos na Doença de Chagas

Baroreflex Sensitivity and its Aassociation with Arrhythmic events in Chagas DiseaseAstrid Meireles Santos, Mauricio Ibrahim Scanavacca, Francisco Darrieux, Bárbara Ianni, Sissy Lara de Melo, Cristiano Pisani, Francisco Santos Neto, Eduardo Sosa, Denise Tessariol Hachul..................................................................................................................................................................página 579

Reabilitação Cardiovascular

Tai Chi Chuan como Reabilitação Cardíaca na Doença Arterial Coronária: Revisão Sistemática

Tai Chi Chuan for Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Arterial DiseaseRosane Maria Nery, Maurice Zanini, Juliana Nery Ferrari, César Augusto Silva, Leonardo Fontanive Farias, João Carlos Comel, Karlyse Claudino Belli, Anderson Donelli da Silveira, Antonio Cardoso Santos, Ricardo Stein..................................................................................................................................................................página 588

Terapia Intensiva Cardiológica/Emergências

Ensino de Suporte Básico de Vida para Alunos de Escolas Pública e Privada do Ensino Médio

Teaching Basic Life Support to Students of Public and Private High SchoolsJosé Maria Gonçalves Fernandes, Amanda Lira dos Santos Leite, Bruna de Sá Duarte Auto, José Elson Gama de Lima, Ivan Romero Rivera, Maria Alayde Mendonça..................................................................................................................................................................página 593

Artigo de Revisão - Review Article

Preditores Clínicos e Ecocardiográficos de Mortalidade na Cardiopatia Chagásica - Revisão Sistemática

Clinical and Echocardiographic Predictors of Mortality in Chagasic Cardiomyopathy - Systematic ReviewClodoval de Barros Pereira Júnior e Brivaldo Markman Filho..................................................................................................................................................................página 602

Carta ao Editor - Letter to the Editor

Polimorfismo Genético da Enzima Conversora da Angiotensina

Angiotensin-converting enzyme genetic polymorphismSomsri Wiwanitkit e Viroj Wiwanitkit..................................................................................................................................................................página 611


Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Páginas eletrônicas

Correlação Clínico-radiográfica - Clinicoradiological Session

Caso 4 / 2014 – Jovem de 15 Anos com Aneurisma do Septo Atrial, Bloqueio do Ramo Direito e Fibrilação Atrial Paroxística

Case 4 / 2014 – 15-year-old Patient with Atrial Septal Aneurysm, Right Bundle Branch Block and Paroxysmal Atrial FibrillationEdmar Atik............................................................................................................................................................... página e57

Relato de Caso - Case Report

Acoplamento Ultracurto e Taquicardia Ventricular Polimórfica

Short-Coupled Variant of “Torsades de Pointes” and Polymorphic Ventricular TachycardiaMuhieddine Omar Chokr, Francisco Carlos da Costa Darrieux, Carina Abigail Hardy, Denise Tessariol Hachul, Allisson Valadão de Oliveira Britto, Sissy Lara de Melo, Cristiano Pisani, Eduardo Argentino Sosa, Martino Martinelli Filho, Mauricio Ibrahim Scanavacca............................................................................................................................................................... página e60

Ponto de vista - Viewpoint

Interações Cárdio-Hepáticas – da Hipótese dos Humores ao Transplante de Órgãos

Cardiohepatic Interactions – from Humoral Theory to Organ TransplantationOdilson Marcos Silvestre, Fernando Bacal, Rafael Oliveira Ximenes, Flair José Carrilho, Luiz Augusto Carneiro D’Albuquerque, Alberto Queiroz Farias............................................................................................................................................................... página e65

* Indica artigos somente na versão eletrônica. Para visualizá-los, acesse o site: http://www.arquivosonline.com.br/2014/10206/edicaoatual.asp

Avaliação da Disfunção Diastólica: Drogas Podem Alterar os Resultados

Assessment of Diastolic Dysfunction: Drugs Could alter the ResultsEmre Yalcinkaya, Murat Celik, Baris Bugan..................................................................................................................................................................página 613

Conselho EditorialBrasilAguinaldo Figueiredo de Freitas Junior (GO)Alfredo José Mansur (SP)Aloir Queiroz de Araújo Sobrinho (ES)Amanda G. M. R. Sousa (SP)Ana Clara Tude Rodrigues (SP)André Labrunie (PR)Andrei Sposito (SP)Angelo A. V. de Paola (SP)Antonio Augusto Barbosa Lopes (SP) Antonio Carlos C. Carvalho (SP) Antônio Carlos Palandri Chagas (SP) Antonio Carlos Pereira Barretto (SP) Antonio Cláudio L. Nóbrega (RJ) Antonio de Padua Mansur (SP)Ari Timerman (SP)Armenio Costa Guimarães (BA)Ayrton Pires Brandão (RJ)Beatriz Matsubara (SP)Brivaldo Markman Filho (PE)Bruno Caramelli (SP)Carisi A. Polanczyk (RS)Carlos Eduardo Rochitte (SP)Carlos Eduardo Suaide Silva (SP) Carlos Vicente Serrano Júnior (SP) Celso Amodeo (SP)Charles Mady (SP)Claudio Gil Soares de Araujo (RJ) Cláudio Tinoco Mesquita (RJ)Cleonice Carvalho C. Mota (MG)Clerio Francisco de Azevedo Filho (RJ)Dalton Bertolim Précoma (PR)Dário C. Sobral Filho (PE)Décio Mion Junior (SP)Denilson Campos de Albuquerque (RJ) Djair Brindeiro Filho (PE)Domingo M. Braile (SP)Edmar Atik (SP)Emilio Hideyuki Moriguchi (RS)

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APOIO

Editorial

Ablação Epicárdica de Taquicardia Ventricular na Cardiopatia Chagásica CrônicaEpicardial Ablation for Ventricular Tachycardia in Chronic Chagas Heart Disease

Mauricio ScanavaccaInstituto do Coração (InCor) -HC-FMUSP. Sáo Paulo. SP - Brasil

Correspondência: Mauricio Scanavacca •Av. Joaquim C. A. Marques, 1.205. CEP 05688-021, Morumbi, SP - Brasile-mail: [email protected]

Palavras-chaveCardiomiopatia Chagásica; Taquicardia Ventricular;

Ablação por cateter.

DOI: 10.5935/abc.20140082

A doença de Chagas, descrita pela primeira vez em 1909 por Carlos Chagas, é causada pelo Trypanosoma cruzi, um protozoário flagelado transmitido aos seres humanos, na maioria dos casos pelas fezes de triatomideos em áreas endemicas. Estima-se que 15 milhões de pessoas estejam infectadas na América Latina, causando 45 mil mortes por ano, 90% por doença cardiaca.

O envolvimento cardiaco é a manifestação mais frequente e grave da doença de Chagas. Após a infecção, a maioria dos individuos permanece sem manifestação da doença ao longo da vida, mas pelo menos 30% desenvolvem múltiplos distúrbios do ritmo cardiaco, sintomas graves de insuficiencia cardiaca e fenômenos tromboembólicos, em geral, após 10 a 30 anos da infecção inicial. A miocardite crônica predispõe à dilatação cardiaca e à formação de aneurismas ventriculares. Trombos são frequentes no aneurisma ventricular apical, caracteristico da doença, sendo causa dos fenômenos tromboembólicos na circulação sistemica e pulmonar. A fibrose miocárdica segmentar é o substrato anatômico para as arritmias ventriculares e distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular. A morte súbita ocorre em 55 a 65% dos doentes, por vezes na ausencia de sintomas cardiacos anteriores. Morte em consequencia de insuficiencia cardiaca ocorre em 25 a 30%, e por embolia cerebral ou pulmonar, em 10 a 15%1-3.

Extrassistoles ventriculares são muito comuns em pacientes com cardiopatia chagásica, e sua frequencia e complexidade relacionam-se com a extensão do dano miocárdico, em particular com a disfunção e a dilatação do ventriculo esquerdo4. A TV não sustentada tem sido reconhecida como fator de risco independente para morte e incluida em escore para estratificação de risco5. A TV sustentada é considerada a principal causa de morte súbita, podendo ocorrer em diferentes fases da doença e mesmo em pacientes sem disfunção ventricular importante6.

A amiodarona é a droga antiarritmica mais usada no Brasil para tratar arritmias ventriculares em pacientes com doença de Chagas. Estudos de coorte envolvendo pacientes com doença de Chagas e TV sustentadas mostraram 5 a 11,9% de mortalidade

anual, sendo a morte súbita responsável por 61 a 78% dos casos, a maioria com disfunção sistólica ventricular importante7-10. Por essa razão, o cardioversor desfibrilador automático implantável (CDI) tem sido recomendado em pacientes com TV sustentada e disfunção ventricular11-14. No entanto, pacientes com doença de Chagas parecem receber mais choques do CID em comparação com pacientes com doença coronária. Observação importante foi a mortalidade anual de 16,6% em uma coorte de 90 pacientes com cardiopatia chagásica submetidos a implante CDI por TV sustentada. Apesar de os pacientes apresentarem baixa taxa de morte súbita, tiveram expressiva taxa de mortalidade total. Pacientes com mais de quatro choques em um periodo de 30 dias apresentaram maior mortalidade quando comparados aos pacientes sem ou com menor número de choques11. Uma vez que esses pacientes morreram predominantemente de insuficiencia cardiaca, pode-se especular que os choques excessivos aplicados pelo CDI poderiam deprimir a função ventricular e aumentar a mortalidade não súbita. Esses dados corroboram a indicação da ablação por cateter como estratégia lógica para reduzir as recorrencias de VT sustentada e evitar os choques do CDI15.

Ablação por cateter da TV sustentada na cardiopatia chagásica

O principal mecanismo da TVS da cardiopatia chagásica crônica é a reentrada localizada em uma cicatriz inferolateral e basal do ventriculo esquerdo em mais de 70% dos casos16,17. O circuito reentrante da TVS pode envolver fibras subendocárdicas, intramiocárdicas e subepicárdicas. Em alguns pacientes, os circuitos reentrantes originam-se em locais com parede muito fina e, assim, pulsos convencionais de RF, emitidos a partir do endocárdio, podem promover lesão transmural e atingir todas as estruturas potencialmente envolvidas no circuito. Em outros, entretanto, a lesão segmentar é intramural e o circuito é mantido predominantemente por fibras subepicárdicas. Sendo o tecido subendocárdico contralateral muito espesso, ele pode impedir que as aplicações de RF alcancem as fibras intramiocárdicas e subepicárdicas responsáveis e ser motivo para o insucesso do procedimento. Essa foi a hipótese inicial de trabalho para utilizarmos a abordagem percutânea subxifoide transtorácica para explorar o espaço pericárdico e identificar os pacientes com possiveis circuitos subepicárdicos15.

Ablação epicárdica da TV sustentada na cardiopatia chagásica

A abordagem epicárdica transtorácica tem sido utilizada desde 1995 para mapeamento e ablação de TV sustentada em pacientes com doença de Chagas18 e posteriormente aplicada

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ScanavaccaAblação epicárdica de taquicardia ventricular na cardiopatia chagásica crônica

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também em pacientes com outras cardiopatias19. A experiencia adquirida ao longo do tempo confirmou os achados iniciais20-23, e documentos de consenso emitidos por diferentes sociedades médicas relatam sua necessidade em pelo menos 20% dos pacientes submetidos a ablação de TVS em centros terciários, sendo sua importância maior em pacientes com cardiopatias não isquemicas24,25. Revisão recente ressalta a importância atual da abordagem percutânea subxifoide em vários procedimentos intrapericárdicos26.

A técnica de acesso ao espaço pericárdico manteve-se praticamente inalterada ao longo do tempo, com quase nenhuma modificação tecnológica para sua realização27. A agulha Tuohy é a principal ferramenta para alcançar o espaço pericárdico (Figura 1). Ela tem ponta curva pouco afiada, que facilita sua introdução entre as membranas pericárdicas (Figura 2). Um risco de 10% de sangramento pericárdico é esperado quando se utiliza essa técnica, em geral de pequena monta e transitório. O risco de sangramento grave requerendo reparação cirúrgica é de cerca de 1 a 2%. Na maioria dos pacientes submetidos a essa abordagem, o mapeamento epicárdico permite ampla área de exploração. Aderencias pericárdicas também são incomuns após ablações prévias.

Os sinais eletrofisiológicos obtidos durante o mapeamento epicárdico mostram padrões semelhantes aos obtidos com o mapeamento endocárdico, em pacientes com doença de Chagas ou com outras cardiopatias. Potenciais tardios são encontrados com frequencia na área-alvo durante o mapeamento em ritmo sinusal e atividade pré-sistólica; atividades mesodiastólica e continua também são frequentes no local de origem da TV. O istmo critico do circuito reentrante no tecido subepicárdico pode ser confirmado por manobras de encarrilhamento ou pela interrupção da TV durante a aplicação de RF nesses locais, como observado pela abordagem endocárdica. A prevalencia

de TV epicárdica em 257 pacientes consecutivos foi maior em pacientes com doença de Chagas (37%), em comparação com pacientes pós-infarto do miocárdio (28%) e pacientes com cardiomiopatia dilatada idiopática (24%)28.

Tres aspectos anatômicos da superficie epicárdica podem limitar a eficiencia da ablação epicárdica: a presença de artéria coronária epicárdica, uma espessa camada de gordura e o risco de produzir lesão em tecidos vizinhos como o nervo frenico29. Por esses e outros motivos, número substancial de pacientes ainda continua com recorrencias clinicas após a ablação endocárdica e epicárdica, seja por limitações encontradas durante o procedimento, seja pela evolução da doença. A taxa de recorrencia parece diminuir com a introdução do mapeamento eletroanatômico para estabelecer extensão e limites da cicatriz (Figuras 3 e 4), e ablação com cateteres com ponta irrigada (lesões mais profundas, mesmo na presença de gordura) para promover lesões mais extensas do substrato30. Por outro lado, lesões epicárdicas mais extensas podem aumentar o risco de danificar as artérias coronárias e as estruturas extracardiacas31,32.

Um estudo prospectivo e randomizado para avaliar o papel e os riscos de diferentes estratégias durante a ablação por cateter em pacientes com doença de Chagas ainda é necessaria33-38. Entretanto, há um grupo especifico de pacientes nos quais a ablação por cateter apresenta beneficios indiscutiveis: pacientes com ICD recebendo múltiplos choques, apesar da terapia adjuvante com fármacos antiarritmicos. Em tais casos, os resultados clinicos são muito claros na avaliação de curto e médio prazos39. Vale lembrar que a doença de Chagas tem caráter progressivo, e não é incomum ver pacientes com boa função ventricular esquerda com resultado favorável da ablação de TVS retornarem após 5 a 10 anos com disfunção ventricular esquerda e recorrencia de nova TVS.

Figura 1 – Acesso ao espaço pericárdico normal para mapeamento e ablação epicárdica por punção subxifoide. Em detalhe, a agulha de Tuhoy desenhada para anestesia peridural e usada nesse procedimento para minimizar o risco de perfuração cardíaca.

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Figura 2 – Técnica de acesso ao espaço pericárdico normal. A: Punção subxifoide com agulha de Tuhoy. A compressão do epigástrico facilita a introdução da agulha no espaço pericárdico, diminuindo o risco de perfuração de órgão intra-abdominais, em particular do fígado. B: Fluoroscopia do coração na projeção oblíqua anterior esquerda (OAE) demonstrando o posicionamento correto do fio-guia no espaço pericárdico. C, D, E: Aspectos fluoroscópicos em oblíqua anterior direita (OAD) e OAE do posicionamento do cateter explorador na superfície epicárdica do coração.

Figura 3 – Mapeamento eletroanatômico em paciente com taquicardia ventricular sustentada (TVS) secundária a cardiopatia chagásica crônica (CCC). A: ECG em ritmo sinusal. Note que não há distúrbios da condução atrioventricular e intraventricular ou áreas eletricamente inativas, mas apenas alteração da repolarização nas paredes inferior e lateral do ventrículo esquerdo (VE), secundária à cicatriz segmentar localizada nas mesmas regiões (painéis C e D). B: ECG da TVS com padrão eletrocardiográfico sugestivo de origem na região basal do VE (QRS positivo de V1 a V6), com início da ativação ventricular na parede lateral (QRS negativo em DI e aVL e positivo em D2, D3 e aVF). C: Mapeamento eletroanatômico tridimensional da superfície endocárdica e epicárdica do VE em ritmo sinusal com o sistema Carto. As cores representam a amplitude dos eletrogramas ventriculares nas regiões investigadas. Note que a área de baixa voltagem, indicativa da presença de cicatriz, é predominantemente epicárdica. D: Integração do mapa do endocárdio e do epicárdio demonstrando a lesão segmentar inferior lateral e basal do VE, substrato anatômico da TVS nesse paciente.

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Figura 4 – Ablação da TVS no mesmo pacientes da Figura 3. A: Traçado eletrofisiológico documentando o momento da aplicação de pulso de RF pelo cateter epicárdico que interrompe a TVS e restaura o ritmo sinusal. I, II, III, V1 e V6: derivações do ECG sincronizadas com os eletrogramas intracavitários. VD p e VD d: eletrogramas bipolares obtidos pelos eletrodos proximal e distal do ventrículo direito, respectivamente. VE epi p e VE epi d: eletrogramas bipolares obtidos, respectivamente, pelos eletrodos proximal e distal do cateter epicárdico posicionado na cicatriz inferior e lateral do VE. VE endo p: sinal bipolar do cateter introduzido no VE. RF: momento da aplicação da energia de radiofrequência e que interrompe a TVS. A aplicação é mantida por 60 segundos. Velocidade do registro: 25 mm/s. B: Vista posterior do mapa eletroanatômico de voltagem mostrando os limites da cicatriz inferior, lateral e basal do VE. Os pontos roxos e rosa indicam locais com eletrogramas fracionados e tardios durante o ritmo sinusal. Os pontos em verde indicam a transição entre o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo. C: Mesma vista do mapeamento eletroanatômico, mostrando as aplicações de RF (pontos em vermelho) no sítio de origem da TVS.

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Artigo Original

Resultados a Longo Prazo de Eluição de Fármaco versus Stent Metálico para Infarto do Miocárdio com Elevação STLong-term Outcomes of Drug-eluting versus Bare-metal Stent for ST-elevation Myocardial Infarction

Liping Wang, Hongyun Wang, Pingshuan Dong, Zhuanzhen Li, Yanyu Wang, Nana Duan, Yuwei Zhao, Shaoxin WangDepartment of Cardiology, the First Affiliated Hospital, Henan University of Science and Technology, Luoyang City, China

Correspondência: Shaoxin Wang •Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital, Henan University of Science and Technology - Jinghua Road No.24, Luoyang city 471003, China. Email: [email protected] recebido em 06/11/13; revisado em 20/01/14, aceito em 06/02/14.

DOI: 10.5935/abc.20140070

Resumo

Fundamento: Os resultados a longo prazo dos stents farmacológicos (SF) contra stents convencionais (SC) em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMEST) permanecem incertos.

Objetivo: Investigar os resultados a longo prazo dos stents farmacológicos (SF) contra stents convencionais (SC) em pacientes com infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMEST).

Métodos: Foi realizada pesquisa de dados nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, na Cochrane Library, e na ISI Web of Science (até fevereiro de 2013) para estudos clínicos aleatórios que comparam a eficácia durante mais de 12 meses ou a segurança do SF com SC em pacientes com IMEST. Foi apresentada uma estimativa agrupada com risco relativo (RR) e seu intervalo de confiança de 95 % (IC), utilizando modelo de efeitos aleatórios.

Resultados: Dez estudos com 7.592 participantes com IMEST foram incluídos. Os resultados gerais mostraram que não houve diferença significativa na incidência de morte por todas as causas e trombose de stent definida/provável entre SF e SC em seguimento de longo prazo. Os pacientes que receberam implante de SF pareciam ter uma incidência de infarto do miocárdio recorrente inferior a1 ano que aqueles que receberam SC (RR = 0,75, 95% CI 0,56-1,00, p = 0,05). Além disso, o risco de revascularização do vaso alvo (RVA) depois de receber o SF diminui consistentemente durante a observação a longo prazo (todos p <0,01). Na análise de subgrupo, o uso de stents com eluição de everolimus (EEE) foi associado a um risco reduzido de trombose de stent em pacientes IMEST (RR = 0,37, p = 0,02).

Conclusões: SF não aumentou o risco de trombose de stent em pacientes com IMEST em comparação com SC. Além disso, o uso de SF fez baixar o risco de longo prazo de repetição da revascularização e pôde diminuir a ocorrência de reinfarto. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):529-538)

Palavras-chave: Stents Farmacológicos; Stents Metálicos; Infarto Agudo do Miocárdio; Resultados de Longo Prazo; Meta-análise.

AbstractBackground: Long-term outcomes of drug-eluting stents (DES) versus bare-metal stents (BMS) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) remain uncertain.

Objective: To investigate long-term outcomes of drug-eluting stents (DES) versus bare-metal stents (BMS) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI).

Methods: We performed search of MEDLINE, EMBASE, the Cochrane library, and ISI Web of Science (until February 2013) for randomized trials comparing more than 12-month efficacy or safety of DES with BMS in patients with STEMI. Pooled estimate was presented with risk ratio (RR) and its 95% confidence interval (CI) using random-effects model

Results: Ten trials with 7,592 participants with STEMI were included. The overall results showed that there was no significant difference in the incidence of all-cause death and definite/probable stent thrombosis between DES and BMS at long-term follow-up. Patients receiving DES implantation appeared to have a lower 1-year incidence of recurrent myocardial infarction than those receiving BMS (RR = 0.75, 95% CI 0.56 to 1.00, p= 0.05). Moreover, the risk of target vessel revascularization (TVR) after receiving DES was consistently lowered during long-term observation (all p< 0.01). In subgroup analysis, the use of everolimus-eluting stents (EES) was associated with reduced risk of stent thrombosis in STEMI patients (RR = 0.37, p=0.02).

Conclusions: DES did not increase the risk of stent thrombosis in patients with STEMI compared with BMS. Moreover, the use of DES did lower long-term risk of repeat revascularization and might decrease the occurrence of reinfarction. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):529-538)

Keywords: Drug-eluting stents; Bare-metal stents; Acute myocardial infarction; Long-term outcomes; Meta-analysis

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Artigo Original

Wang e cols.Uma meta-análise de SF para IMEST

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):529-538

IntroduçãoO uso de stents convencionais (SC) mostrou beneficios

na redução do risco de re-oclusão da artéria responsável pela isquemia e da necessidade de nova revascularização no infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMEST), em comparação com a angioplastia de balão1. No entanto, mais de 20% de individuos com IMEST que receberam implante de SC durante a intervenção coronariana percutânea primária sofreram restenosis intra-stent2. Atualmente, os stents farmacológicos (SF) são cada vez mais utilizados para o tratamento do IMEST e para remediar a desvantagem mencionada acima do SC 3,4.

No entanto, surgiram preocupações em relação a um potencial risco mais elevado de trombose com SF relacionado com a reduzida endotelização e cura5, especialmente no contexto de pacientes IMEST com as lesões coronária trombótica mais extensas possivel6. O seguimento a longo prazo de vários estudos piloto mostrou um aumento do risco de trombose de stent associado ao implante de SF em individuos IMEST em comparação com SC7,8, mas este resultado não foi confirmado por outros estudos3,9. A evidencia clinica atual com base em estudos registrados e estudos clinicos randomizados (ECR) enfocados nessa questão produz resultados conflitantes. Estes achados inconsistentes confundem os cardiologistas intervencionistas quanto às decisões de seleção de stent nestes sujeitos especificos. Meta-análises iniciais mostraram a eficácia e a segurança da colocação de SF no acompanhamento a curto prazo no contexto de STEMI10,11, sem problemas de segurança. No entanto, o efeito do tratamento a longo prazo do implante de stents nesses pacientes de alto risco permanece incerto/duvidoso. Portanto, aqui foi realizada uma meta-análise com base nos dados disponiveis de estudos clinicos randomizados para elucidar os resultados clinicos a longo prazo do SF contra SC em pacientes com IMEST.

Métodos

Critérios de elegibilidadeUm estudo seria incluido se 1) os pacientes com IMEST

tivessem sido aleatoriamente selecionados para SF (everolimus [ SEE ], zotarolimus -, sirolimu -[ SS ], ou com stent de eluição de paclitaxe [ SP ]) contra SC; 2) os dados sobre a eficácia ou endpoints de segurança estivessem disponiveis; 3) o tempo de seguimento não fosse inferior a 12 meses. Nós restringimos nossas análises ao SF aprovado pela US Food and Drug Administration (FDA). Os estudos seriam excluidos se os dados sobre as caracteristicas do paciente ou do procedimento não estivessem disponiveis, e as análises post-hoc de estudos clinicos randomizados também foram excluidas.

Identificação do estudoPesquisamos sistematicamente o MEDLINE, EMBASE,

a Cochrane Library, e o ISI Web of Science procurando estudos elegiveis (até julho de 2013), utilizando os seguintes termos: stent com eluição de everolimus, stent com eluição de zotarolimus, stent farmacológico, stent com eluição de sirolimus,

stent com eluição de paclitaxel, stent, stent não revestido, infarto do miocárdio com elevação do segmento ST, síndrome coronária aguda com elevação do segmento ST. Verificamos as listas de referencia dos artigos de revisão, meta-análises e estudos originais identificados pelas buscas eletrônicas para encontrar outros estudos elegiveis. A pesquisa foi restrita a literatura em lingua inglesa.

Inclusão no estudo, coleta de dados e avaliação da qualidade

Dois investigadores avaliaram independentemente a elegibilidade do estudo com base em critérios de elegibilidade pré-definidos. Foram extraidos dados tais como as caracteristicas dos participantes, lesão e caracteristicas de procedimento e tempo de seguimento. A informação sobre os resultados clinicos (por exemplo, todas as causas de morte, infarto do miocárdio recorrente, revascularização do vaso-alvo [RVA], ou trombose de stent definida/provável) também foi registrada de forma independente. Todas as divergencias foram resolvidas por consenso. A qualidade dos estudos foi avaliada de acordo com a ocultação,com base na administração do tratamento,ocultação do tratamento administrado; mascaramento dos pacientes, pesquisadores ou avaliadores de resultados clinicos, e a proporção de pacientes com total acompanhamento clinico12. Além disso, uma pontuação numérica entre 0 e 5 foi atribuida como uma medida de desenho do estudo e da qualidade de relatórios com base na escala de Jadad13.

Análises estatísticasAs análises dos dados agrupados foram realizadas utilizando

o software Review Manager 5.1 (Colaboração da Cochrane, Copenhagen, Dinamarca). Agrupamos os efeitos do tratamento e calculamos o risco relativo (RR) com um intervalo de confiança de 95 % (IC) para todos os pontos finais, utilizando o modelo de efeitos aleatórios. A homogeneidade estatistica foi quantificada com a estatistica I2 com uma escala de 0 % a 100% (> 75% representava uma inconsistencia entre-estudos muito grande)14. A análise de subgrupo foi realizada para testar a potencial influencia de fatores clinicos, incluindo o tipo de SF, o tempo da dor até a angioplastia, duração da terapia antiplaquetária dupla, e o percentual de uso de inibidores da glicoproteina IIb/IIIa. As estimativas globais em análises de subgrupos foram calculadas com base nas observações mais longas, quando um estudo relatou achados de acompanhamento em momentos diferentes. Para a verificação da solidez dos resultados, foram realizadas análises de sensibilidade omitindo cada estudo em um momento da análise e, em seguida, calculando as estimativas globais para os demais estudos. O viés de publicação entre os estudos incluidos foi avaliado qualitativamente através do método do gráfico de funil. O nivel de significância foi estabelecido em p <0,05. Este trabalho foi organizado seguindo as diretrizes do Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)15.

ResultadosNossa pesquisa inicial gerou 2.465 potenciais citações

da literatura (Figura 1). Entre elas, 1.209 foram excluidas

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Artigo Original


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Figura 1 – Fluxograma da seleção de estudos para inclusão na meta-análise. SF: stents farmacológicos; ECR: estudos clínicos randomizados

Registros identificados através da base de dados de MEDLINE, EMBASE, Cochrane, pesquisa na

base de dados web of science (n = 2465)

Registros depois de eliminados os duplicados (n = 1256)

Registros selecionados (n = 1256)

Artigos de texto completo avaliados para elegibilidade

(n = 75)

Artigos incluídos na síntese quantitativa

(meta-análise) (n = 15 incluíndo 10 estudos)

Registros excluídos (n = 1181)

Artigos de texto completo excluídos (n = 60)

31 não-ECA 15 comparações de resultados clínicos de vários SF 2 por não ter dados sobre as características clínicas12 por período de seguimento inferior a 12 meses

Registros adicionais identificados através de listas de referências (n = 0)

eliminando as duplicações e pela revisão de titulos. Resumos de 1.256 artigos foram revisados e foram excluidos mais 1.181 artigos, deixando 75 para revisão completa da publicação. A partir de então, 60 foram excluidos (31 não-ECA; 15 comparando resultados clinicos de vários SF; 2 por não terem dados sobre as caracteristicas clinicas; 12 por periodo de seguimento inferior a 12 meses). Finalmente, identificamos 15 artigos que relatam 10 estudos para análise3,4,16-28 .

Um total de 7.592 participantes com IMEST nos 10 estudos de longo prazo foram incluidos (Tabela 1). Deles, 4.601 foram distribuidos aleatoriamente em grupos SF e 2.991 para SNF. Entre os 10 estudos, 9 eram de dois grupos (seis para SS vs SC16,18-21,23-26,28; dois para SP vs SC17,22,27, um para SEE vs SC3) e o restante era de tres grupos (SS vs SP vs SC)4. Sete estudos relatavam resultados de 1 ano de acompanhamento clinico3 4,19,20,22,24,26; 3 relatavam dados de 2 anos4,17,24; 4 relatavam dados de 3 anos16,18,25,28, e 3 relatavam dados de mais de 4 anos21,23,27. A maioria dos participantes era do sexo masculino e a média de idade variou entre os 59 e os 64 anos. O comprimento total do stent por paciente variou de 19 milimetros a 29 milimetros.

A duração da terapia antiplaquetária dupla variou de 3 a 12 meses, o percentual de uso de inibidores da glicoproteina IIb / IIIa foi de 51,75 % a 100% nos estudos incluidos. Além disso, o nivel de qualidade para cada artigo foi classificado com uma pontuação de 3 a 4 de acordo com a escala de Jadad (Tabela 1).

A análise de agrupamento mostrou que não houve diferenças significativas na incidencia de todas as causas de morte (1 ano de seguimento: RR = 0,90, p = 0,45, I2 = 0%; 2 anos: RR = 0,75, p = 0,16, I2 = 0%, 3 anos: RR = 0,80, p = 0,27, I2 = 0%;> 4 anos: RR = 0,83, p = 0,28, I2 = 0%; Figura 2) e trombose de stent definida / provável (1 ano: RR = 0,79, p = 0,15, I2 = 0%; 2 anos: RR = 0,91, p = 0,79, I2 = 0%, 3 anos: RR = 1,25, p = 0,33, I2 = 0 %;> 4 anos: RR = 1,00, p = 0,99, I2 = 0%; Figura 3) entre SF e SC, independentemente da duração de seguimento em pacientes com IMEST. Além disso, o SF parecia adequado para reduzir a ocorrencia de infarto do miocárdio recorrente (RR = 0,75, 95% CI 0,56-1,00, p = 0,05, I2 = 0%; Figura 4) de 1 ano. No entanto, a superioridade do SF tornou-se não

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Artigo Original


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significativa com o prolongamento do periodo de observação (todos p> 0,10; Figura 4). Notavelmente, o risco de RVA em pacientes com IMEST recebendo colocação de SF foi drasticamente reduzido em comparação com os do SC durante 1 a 3 anos de seguimento (1 ano de seguimento: RR = 0,47 IC 95% 0,37-0,61, p < 0,001, I2 = 30%; 2 anos: RR = 0,42, 95% CI 0,25-0,70, p <0,001, I2 = 37 %; 3 anos: RR = 0,53, 95% CI 0,39-0,72, p < 0.001, I2 = 0%), e o efeito favorável do SF permaneceu praticamente constante até o acompanhamento máximo observado de mais de 4 anos (RR = 0,57, 95% CI 0,42-0,76, p <0,001, I2 = 0%; Figura 5).

Nas análises de subgrupo, o SF e SEE de segunda geração, pode oferecer um beneficio na redução do risco de trombose de stent em pacientes IMEST (RR = 0,37, 95% CI 0,15-0,87, p = 0,02, Tabela 2), enquanto que tanto o SS de primeira geração como o SP não mostraram beneficio em comparação com o SC (ambos p> 0,1, Tabela 2). À exceção disto, não houve influencias significativas de vários fatores clinicos importantes, tais como o tipo de SF, periodo de tempo desde o sintoma à angioplastia, a duração da terapia antiplaquetária, e a percentagem de utilização de inibidores da glicoproteina IIb / IIIa, no efeito benéfico do SF no RVA, com diferenças estatisticamente significativas (todos p <0,01, Tabela 2). Além disso, na análise de sensibilidade por omissão de cada estudo em um momento da análise não teve qualquer influencia relevante sobre outros resultados globais na meta-análise. Gráficos funil foram realizados para todos os resultados, e foi encontrada simetria essencial sobre RVA geral e trombose de stent, o que sugere que não houve viés de publicação na meta-análise.

DiscussõesO presente estudo revelou que não houve diferenças

significativas na incidencia de todas as causas de morte e a trombose de stent definida / provável foi mostrada entre SF e SC em pacientes com IMEST durante seguimento de longo prazo. Notavelmente, a utilização de SF, SEE de segunda geração, proporcionou um efeito favorável sobre a redução do risco de trombose de stent, enquanto ambos SS e SP não mostraram beneficio clinico. Além disso, em comparação com o implante de SC, a implantação de SF parecia estar associada à redução da incidencia de 1 ano de infarto do miocárdio recorrente, mas o beneficio não se manteve mais do que 2 anos. Além disso, o SF mostrou um beneficio consistente na redução do risco de RVA durante a observação a longo prazo.

O desenvolvimento de SF foi concebido principalmente para melhorar ainda mais a utilidade clinica do stent coronário apontando para a potencial desvantagem da SC, fazendo essencialmente referencia ao aumento da ocorrencia de reestenose intra-stent. Como uma classe de agente imunossupressor e anti-proliferativo, o sirolimus, paclitaxe, zotarolimus ou o everolimus geralmente utilizados para eluir stents, exercem uma potente inibição da proliferação do fator de crescimento induzido da intima vascular e das células do músculo liso do vaso29. A combinação do efeito anti- hiperplasia com o suporte mecânico potente para a lesão da parede do vaso no SF produziu um beneficio na diminuição da necessidade de nova revascularização em comparação só com SC ou a angioplastia

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Figura 2 – Taxas de risco agrupadas de SF contra SC para a mortalidade por todas as causas. SC: stents convencionais, IC: intervalo de confiança; SF: stents farmacológicos; M-H: Mantel-Haenszel.

durante o seguimento a curto prazo 30. Recentemente, surgiram preocupações quanto ao fenômeno "late catch-up" em SF, especialmente com stents de eluição de “limus”, em doenças da artéria coronária não selecionadas31. Um estudo realizado por Awata et al. usando angioscopia, mostrou que SS retardava a reendotelização com placas imaturas e acelerava a cobertura neointimal aos 2 anos de seguimento32. Como conseqüencia, foi demonstrado um aumento significativo na perda luminal tardia de 2 a 4 anos de seguimento33. Um estudo randomizado demonstrou uma perda luminal menor aos 6 meses com SEE em comparação com SP. No entanto, esta vantagem inicial

desapareceu aos 3 anos de seguimento34, sugerindo que a perda luminal tardia pode ocorrer em SF. No entanto, o perfil do fenômeno desfavorável em doenças das artérias coronárias de maior risco (por exemplo, IMEST) após a implantação de SF não está bem determinado. Um beneficio clinico do SF mantido por mais de 4 anos, em termos de reintervenção na artéria previamente instrumentada sem excesso de trombose de stent provável ou definida foi identificado no estudo atual. Prudentemente, o resultado benéfico não confirmou a presença de late catch-up com significação clinica no cenário de pacientes IMEST que recebem tratamento SF.

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Figura 3 – Taxas de risco agrupadas de SF contra SC para trombose de stent definida ou provável. SC: stents convencionais, IC: intervalo de confiança; SF: stents farmacológicos; M-H: Mantel-Haenszel.

A propensão à trombose de stent após implante de SF tem originado preocupações quanto à segurança em doenças da artéria coronária não selecionadas35. No entanto, até o momento, não sabemos se o risco de trombose dos stents farmacológicos é maior em pacientes com IMEST com as lesões coronarianas trombóticas mais extensas possiveis. A implantação do SF em placas com rupturas com um grande núcleo necrótico (a lesão de base responsável pela maioria dos casos de IMEST) pode prejudicar as respostas de cura vascular e resultar potencialmente em um aumento das taxas de trombose do stent36. No entanto, uma meta-análise anterior

comparando SF contra SC para sindromes coronárias agudas não mostrou uma evidencia de aumento significativo do risco de trombose de stent associado à implantação de SF37. Da mesma forma, o presente estudo não mostrou aumento significativo em eventos trombóticos fatais e morte por todas as causas associado à colocação de SF em pacientes com IMEST. Mesmo em uma classe especial de SF, referindo-se principalmente a SEE, um efeito favorável na redução do risco de trombose de stent foi mostrado no seguimento a longo prazo. O achado foi consistente com o resultado de uma meta-análise anterior de grande escala em doenças das artérias

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Figura 4 – Taxas de risco agrupadas de SF contra SC para infarto do miocárdio recorrente. SC: stents convencionais, IC: intervalo de confiança; SF: stents farmacológicos; M-H: Mantel-Haenszel.

coronárias não selecionadas, indicando que o tratamento SEE teve a menor taxa de trombose de stent no periodo de 2 anos de implante de stent do que SC38. Causalmente, a IMEST foi caracterizada pelas lesões coronarianas trombóticas maiores possiveis do que a não elevação do segmento ST, sindrome coronariana aguda ou as doenças coronarianas estáveis. Assim, presumimos que, em termos de redução do risco de trombose, a SEE pode ter pode ser superior em pacientes com lesões trombóticas maiores. Além disso, uma tendencia favorável para reduzir o risco de infarto do miocárdio recorrente foi alcançada em grupo de tratamento SF no primeiro ano de acompanhamento, mas o beneficio

potencial não se manteve durante a observação a longo prazo. Foi notável que a tendencia de reinfarto relacionada com a colocação de SF foi substancialmente consistente com a de trombose de stent, cujo risco parecia ser inferior ao 1 ano de seguimento. O beneficio potencial do SF na redução da taxa de reinfarto pode resultar em parte da sua tendencia favorável para reduzir o risco de trombose de stent .

Metodologicamente, o uso do modelo de efeito aleatório, sem viés de publicação, e heterogeneidades estatisticas relativamente baixas entre os estudos incluidos corrigiu a desvantagem inerente e forneceu garantias para chegar a uma conclusão sólida. Além disso, análises de sensibilidade reforçaram a confirmação

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Figura 5 – Taxas de risco agrupadas de SF contra SC para revascularização do vaso alvo. SC: stents convencionais, IC: intervalo de confiança; SF: stents farmacológicos; M-H: Mantel-Haenszel.

da credibilidade das estimativas da meta-análise. No entanto, foi gratificante constatar que esta meta-análise investigou os resultados clinicos a longo prazo do SF contra SC em pacientes com IMEST, cujos resultados não podem ser extrapolados automaticamente para a sindrome coronariana aguda sem supra de segmento ST. Além disso, o poder na análise de subgrupo dos dados em ≥ 2 anos de acompanhamento pode ser restrito pelo número limitado de estudos e as conclusões devem ser tiradas com cuidado. Portanto, são necessários mais estudos com observação de longo prazo para comprovar os resultados e conclusões da análise de subgrupo do presente estudo .

ConclusõesO presente estudo identificou o beneficio persistente do SF

para reduzir a necessidade de nova revascularização em pacientes com IMEST em seguimento a longo prazo. Embora o SF não ofereça um beneficio na redução da mortalidade por todas as causas em comparação com o SC, o procedimento não aumentou o risco de trombose de stent, e mesmo o SEE pode diminuir significativamente a ocorrencia clinica maligna nestes pacientes especificos com as maiores lesões coronarianas trombóticas possiveis. Além disso, o SF parece ser tão seguro como o SC,

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Tabela 2 – Subgrupo de análise de revascularização do vaso alvo e trombose intra-stent

Subgrupos No. de pacientesRVA Trombose do Stent

RR (95% CI) p valor RR (95% IC) p valor

SS 2364 0,50 [0,40, 0,63] < 0,001 1,12 [0,78, 1,60] 0,54

SP 3805 0,62 [0,44, 0,88] 0,007 0,98 [0,67, 1,46] 0,94

SEE 1498 0,55 [0,35, 0,86] 0,008 0,37 [0,15, 0,87] 0,02

Dor na angioplastia ≤ 3h 1295 0,57 [0,42, 0,76] 0,0002 1,00 [0,60, 1,65] 0,99

Dor na angioplastia > 3h 6133 0,54 [0,44, 0,67] < 0,001 0,90 [0,63, 1,28] 0,55

TAP duração ≤ 6 m 2450 0,51 [0,39, 0,67] < 0,001 1,11 [0,77, 1,60] 0,56

TAP duração > 6 m 5127 0,60 [0,49, 0,75] < 0,001 0,81 [0,49, 1,33] 0,40

Uso de GP IIb/IIIa inhibidores ≥ 90% 1491 0,43 [0,32, 0,58] < 0,001 1,13 [0,71, 1,80] 0,61

Uso de GP IIb/IIIa inhibidores < 90% 6086 0,62 [0,52, 0,74] < 0,001 0,89 [0,63, 1,27] 0,52

IC: intervalo de confiança; TAP: terapia antiplaquetária dupla; SEE: stent de everolimus; GP: glicoproteína; SP: stent com eluição de paclitaxel stents; RR: razão de risco; SS: stent com sirolimus stents, RVA: revascularização do vaso alvo.

sem evidencias de qualquer aumento de risco de longo prazo de todas as causas de morte e infarto do miocárdio recorrente. O presente estudo, uma meta-análise com base nos mais recentes dados disponiveis a partir de estudos clinicos randomizados que comparam SF versus SC em pacientes com IMEST, oferece importantes noções sobre a relativa segurança e eficácia dos SF.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Wang S; Obtenção de

dados: Wang L, Wang H; Análise e interpretação dos dados: Wang L, Wang H, Li Z, Wang Y; Obtenção de financiamento: Dong P; Redação do manuscrito: Wang L, Wang H, Wang Y;

Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Dong P, Duan N, Zhao Y, Wang S.

Potencial conflito de interesseDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de financiamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmicaNão há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.

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Artigo Original

Aplicabilidade de Dois Escores de Risco Internacionais em Cirurgia Cardíaca em Centro de Referência BrasileiroApplicability of Two International Risk Scores in Cardiac Surgery in a Reference Center in Brazil

Silvia Bueno Garofallo, Daniel Pinheiro Machado, Clarissa Garcia Rodrigues, Odemir Bordim Jr., Renato A. K. Kalil, Vera Lúcia PortalPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia, Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondência: Vera Lúcia Portal •Av. Princesa Isabel, 370, Santana. CEP 90.620-000, Porto Alegre, RS - BrasilE-mail: [email protected] recebido em 30/11/13; revisado em 31/01/14; aceito em 06/02/14.

DOI: 10.5935/abc.20140064

Resumo

Fundamento: A aplicabilidade de escores de risco (ER) internacionais em cirurgia cardíaca (CC) ainda não está bem definida em centros fora da América do Norte e Europa.

Objetivo: Avaliar a capacidade do Berstein Parsonnet 2000 (BP) e do EuroSCORE (ES) em predizer mortalidade intra-hospitalar (MIH) em pacientes submetidos a CC em hospital de referência do Brasil e identificar os preditores de risco (PR).

Métodos: Coorte retrospectiva de 1.065 pacientes. Foram incluídos dados de cirurgias realizadas entre janeiro de 2007 e julho de 2008, quando 60,3% dos pacientes realizaram CRM, 32,7%, cirurgia valvar, e 7,0%, CRM combinada com cirurgia valvar. Foram calculados os modelos aditivos e logísticos dos escores, a área sob a curva ROC (AUC) e a razão de mortalidade padronizada (RMP). Regressão logística multivariada foi realizada para identificar os PR.

Resultados: A MIH da amostra foi de 7,8%. As características basais dos pacientes da amostra foram significativamente diferentes em relação ao BP e ao ES. As AUCs do BP aditivo e logístico foram 0,72 (IC95%; 0,66-0,78 p = 0,74) e as do ES foram 0,73 (IC95% 0,67-0,79 p = 0,80). O cálculo da RMP no BP foi 1,59 (IC95%; 1,27-1,99) e no ES foi 1,43 (IC95%; 1,14-1,79). Sete PR de MIH foram identificados: idade, creatinina sérica > 2,26 mg/dL, endocardite ativa, pressão arterial pulmonar > 60 mmHg, uma ou mais CC, CRM combinada com cirurgia valvar e diabetes melito.

Conclusão: Ambos os ER mostraram-se inadequados na avaliação pré-operatória de pacientes submetidos a CC, reforçando a necessidade de se desenvolverem ER baseados na realidade local. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):539-548)

Palavras-chave: Cirurgia Torácica; Fatores de Risco; Serviços de Informação; Brasil.

AbstractBackground: The applicability of international risk scores in heart surgery (HS) is not well defined in centers outside of North America and Europe.

Objective: To evaluate the capacity of the Parsonnet Bernstein 2000 (BP) and EuroSCORE (ES) in predicting in-hospital mortality (IHM) in patients undergoing HS at a reference hospital in Brazil and to identify risk predictors (RP).

Methods: Retrospective cohort study of 1,065 patients, with 60.3% patients underwent coronary artery bypass grafting (CABG), 32.7%, valve surgery and 7.0%, CABG combined with valve surgery. Additive and logistic scores models, the area under the ROC (Receiver Operating Characteristic) curve (AUC) and the standardized mortality ratio (SMR) were calculated. Multivariate logistic regression was performed to identify the RP.

Results: Overall mortality was 7.8%. The baseline characteristics of the patients were significantly different in relation to BP and ES. AUCs of the logistic and additive BP were 0.72 (95% CI, from 0.66 to 0.78 p = 0.74), and of ES they were 0.73 (95% CI; 0.67 to 0.79 p = 0.80). The calculation of the SMR in BP was 1.59 (95% CI; 1.27 to 1.99) and in ES, 1.43 (95% CI; 1.14 to 1.79). Seven RP of IHM were identified: age, serum creatinine > 2.26 mg/dL, active endocarditis, systolic pulmonary arterial pressure > 60 mmHg, one or more previous HS, CABG combined with valve surgery and diabetes mellitus.

Conclusion: Local scores, based on the real situation of local populations, must be developed for better assessment of risk in cardiac surgery. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):539-548)

Keywords: Thoracic surgery / mortality; Risk Factors; Information Services; Brazil.


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Artigo Original

Garofallo e cols.Escores de risco em cirurgia cardíaca

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):539-548

IntroduçãoAtualmente, há mais de 20 modelos de escores de risco em

cirurgia cardiaca1-5. Entre os mais conhecidos estão: Parsonnet score, STS risk score, Higgins score, Northern New England score (NNE score), Ambler score, 2000 Bernstein-Parsonnet score, EuroSCORE. O 2000 Bernstein Parsonnet (BP) e o EuroSCORE (ES) se diferenciam porque podem ser utilizados para cirurgia de revascularização, cirurgia valvar ou ambas, além da possibilidade de serem aplicados à beira do leito. O Parsonnet score foi desenvolvido em 1989 e destaca-se por ter sido o pioneiro na estratificação sistemática de risco em cirurgia cardiaca e aplicável a diferentes populações1. O Berstein Parsonnet 2000 corresponde ao Parsonnet score revisado e simplificado, baseado em um banco de dados de 10.703 pacientes de Nova Jersey, nos Estados Unidos, entre 1994 e 19952.

O EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) é um dos escores mais difundidos atualmente. Foi desenvolvido a partir de dados de 19.030 pacientes da Europa, em 19956-10. Em 2011, o EuroSCORE foi revisado com base em dados de aproximadamente 32.000 pacientes e denominado EuroSCORE II. Embora já fosse possivel utilizá-lo através do site oficial (www.euroscore.org), o artigo com sua validação não estava disponivel até o momento da revisão de nosso artigo.

Ambos os escores são apresentados nos modelos aditivo e logistico. O modelo aditivo é mais facilmente aplicável. Entretanto, o modelo logistico é o mais discriminativo nos pacientes de alto risco5,11,12. Deve-se considerar, na avaliação de um escore de risco, além do poder discriminatório, a sua capacidade de estimar adequadamente a mortalidade intra-hospitalar4,13,14.

No Brasil, dados revelam que a mortalidade pós-operatória em cirurgia cardiaca ainda é elevada6,7. Isso pode ser explicado, em parte, pelas disparidades socioeconômicas da nossa população8 e porque os poucos centros terciários que realizam grande volume de cirurgias cardiacas por ano estão localizados nas regiões mais ricas do pais6,9.

Tendo em vista as diferentes caracteristicas da população brasileira e a carencia de escores nacionais, pretendemos testar a aplicabilidade do BP e do ES em pacientes submetidos a cirurgia cardiaca no sul do Brasil e identificar fatores de risco.

MétodosFoi feita coorte retrospectiva de pacientes acima de 18 anos

de idade atendidos no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul (IC/FUC), no periodo de janeiro de 2007 a julho de 2008, submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), cirurgia valvar ou CRM combinada com cirurgia valvar. Foram excluidos pacientes com patologias exclusivamente da aorta, cardiopatias congenitas e transplantes cardiacos. A amostra foi constituida de 1.065 pacientes.

O IC/FUC é um centro de atendimento terciário em cardiologia, referencia no sul do Brasil, onde são realizadas cerca de 2.000 cirurgias cardiacas por ano, incluindo cirurgias congenitas, transplantes, implantes de marca-passos e de cardiodesfibriladores, e cirurgias da aorta, entre outras.

Os prontuários médicos foram revisados manualmente pelos autores. Quase todas as variáveis dos escores de risco estudados encontravam-se nos prontuários, onde consta a ficha padronizada de avaliação de pré-operatório, preenchida sempre pela mesma equipe médica. Também foram extraidos dados das fichas anestésicas e da ficha de admissão na unidade de terapia intensiva pós-operatória.

Apesar disso, informações do grau especifico de severidade da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e do grau de sequela após evento neurológico raramente estavam disponiveis. A definição de DPOC utilizada para o escore BP foi a mesma do ES, uma vez que não há definição disponivel dessa variável no BP. Foram considerados portadores de DPOC grave apenas os pacientes com VEF1 < 50% do previsto na espirometria10. Disfunção neurológica foi considerada qualquer evento neurológico prévio (acidente vascular cerebral [AVC] ou acidente isquemico transitório [AIT]). Insuficiencia cardiaca congestiva foi considerada presente nos pacientes que estavam em classe funcional III ou IV conforme a New York Heart Association (NYHA).

Os dados foram registrados em formulário especifico e digitados pelos autores em banco de dados Microsoft Office Excel.

Cento e cinquenta e tres pacientes não tinham a avaliação da fração de ejeção do ventriculo esquerdo no pré-operatório e 22 não tinham a dosagem sérica de creatinina. O valor dos dados faltantes (missing values), que representaram 14% dos dados, foi incluido, estatisticamente, pelo programa SPSS versão 19.0, por imputação múltipla13,14.

O desfecho avaliado foi mortalidade intra-hospitalar definida como óbito por qualquer causa, tanto no transoperatório quanto no pós-operatório, antes da alta hospitalar.

Análise estatísticaPara a comparação entre as prevalencias na amostra e

nas populações dos escores foi calculada a diferença entre proporções de amostras independentes. Para a comparação dos fatores de risco em relação aos desfechos clinicos foi utilizado o teste do qui-quadrado de Pearson. Para a magnitude do efeito foi calculada a razão de odds (OR: odds ratio) e intervalo de confiança de 95% (IC95%). O nivel de significância considerado foi α = 0,05. Foram utilizados os softwares SPSS versão 19.0 e PEPI 4.0.

Modelos de regressão logistica multivariada foram aplicados na amostra para identificar os preditores independentes de mortalidade dos escores. Entraram as variáveis avaliadas nos dois escores que tinham prevalencia maior que 2% na amostra, conforme sugerido por Parsonnet e cols.1, como idade, sexo, diabetes melito, hipertensão arterial sistemica, cirurgia cardiaca prévia, mais de uma cirurgia cardiaca prévia, troca valvar aórtica, troca valvar mitral, cirurgia valvar combinada com CRM, hipertensão pulmonar, endocardite ativa, creatinina sérica, fração de ejeção, lesão de tronco de coronária esquerda, doença carotidea, doença vascular periférica e doença neurológica.

Os escores foram aplicados na amostra na sua forma aditiva e logistica, conforme os algoritmos dos artigos originais. No escore BP, a amostra foi dividida em decis e avaliada a mortalidade em cada decil para que fosse possivel fazer a

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comparação com o ES, já que este é apresentado em faixas de risco (baixo, médio e alto risco). No escore BP, pontuação de 0 a 3 foi considerada baixo risco, de 3,1 a 17,5, médio risco, e ≥17,5, alto risco. No ES, pontuação de 0 a 2 foi considerada baixo risco, 3 a 5, médio risco, e ≥6, alto risco.

A acurácia do escore foi avaliada pelo teste de Hosmer-Lemeshow, pelo qual comparam-se as mortalidades observadas e esperadas em decis de mesmo tamanho. A diferença entre as mortalidades observadas e esperadas também foi avaliada pela razão de mortalidade padronizada (RMP), que é a divisão da mortalidade observada pela esperada) e os intervalos de confiança calculados conforme sugerido por Breslow & Day15. O H-L é o teste mais aceito para avaliar as diferenças entre as mortalidades observadas e esperadas, todavia optamos por também utilizar a RMP pelo fato de ser possivel aplicá-la nas faixas de risco.

A curva ROC (Receiver Operating Characteristic curve) avaliou o poder discriminatório dos escores e as áreas sob as curvas ROC (AUC) — estatistica C — de ambos os modelos; nas suas formas aditivas e logisticas, foram comparadas pelo programa STATA 9.2. Este último também foi utilizado para elaboração dos gráficos.

Considerações éticasO estudo foi submetido a análise e aprovação do Comite

de Ética em Pesquisa do Instituto de Cardiologia do RS, conforme resolução do Conselho Nacional de Saúde.

Os pesquisadores comprometem-se a cumprir as normas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, relacionado em IV.1-g (“a garantia do sigilo que assegure a privacidade dos sujeitos quanto aos dados confidenciais envolvidos na pesquisa”).

ResultadosA idade média foi de 61,4 anos (±11,8 anos), 38% eram

mulheres, 60,3% dos pacientes realizaram CRM, 32,7%, cirurgia valvar, e 7,0%, CRM combinada com cirurgia valvar.

A mortalidade geral da amostra foi de 7,8%. Pacientes submetidos a CRM isolada tiveram mortalidade de 5,9%. Na cirurgia valvar (aórtica e/ou mitral e/ou tricúspide), a mortalidade foi de 8,6% e na CRM associada com cirurgia valvar foi de 20,0%. As médias de mortalidade no BP e no ES originais foram de 5,3% e de 4,7%, respectivamente. A pontuação média do BP na amostra foi 14,69 (minima zero e máxima 84,5) e do ES foi 4,52 (minima zero e máxima 16).

As caracteristicas basais dos pacientes foram significativamente diferentes em relação às das populações do BP e do ES (Tabelas 1, 2 e 3). Em relação ao BP, em nossa amostra houve predominância do genero feminino e maior prevalencia de hipertensão arterial, hipertensão pulmonar, asma, obesidade mórbida, lesão de tronco de coronária esquerda e cirurgia cardiaca prévia. Cirurgias valvar aórtica, mitral e tricúspide também foram mais frequentes. O número de pacientes com

Tabela 1 – Prevalência dos fatores de risco na amostra e na população do Berstein Parsonnet 2000

Fator de risco Prevalência na amostra (%) (n = 1.065) Prevalência no BP (%) (n = 10.703) Valor de p

Sexo feminino 38,7 31,3 < 0,001

Idade

70-75 14,7 18,0 < 0,001

76-79 6,7 13,7 < 0,001

> 80 4,7 7,8 < 0,001

Diabetes melito 23,6 29,4 < 0,001

Fração de ejeção

> 50%

30-49% 15,8 38,2 < 0,001

< 30% 4,8 8,4 < 0,001

Hipertensão arterial 73,1 63,1 < 0,001

Insuficiência cardíaca congestiva 19,4 18,9 0,720

Obesidade mórbida 19,6 8,9 < 0,001

DPOC severa 0,1 2,5 < 0,001

Cirurgia cardíaca prévia 10,0 7,0 0,001

Duas ou mais cirurgias cardíacas prévias 2,1 0,4 < 0,001

Troca valvar aórtica 18,8 12,1 < 0,001

Troca valvar mitral 13,4 7,1 < 0,001

CRM com cirurgia valvar 7,0 8,5 0,093

Lesão de tronco 23,8 16,9 < 0,001

BIAo pré-operatório 0,6 8,7 < 0,001

BIAo: Balão intra-aórtico; BP: Berstein Parsonnet 2000; CRM: Cirurgia de revascularização miocárdica; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica.

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Tabela 2 – Prevalência dos fatores de risco na amostra e na população do Berstein Parsonnet 2000

Situações especiaisPrevalência na amostra

(%)(n = 1.065)

Prevalência no BP(%)

(n = 10.703)Valor de p

Choque cardiogênico 0,8 1,8 0,017

Endocardite ativa 1,0 0,4 0,005

Endocardite tratada 0,8 0,8 0,915

Cirurgia de aneurisma de VE 0,8 0,5 0,194

Cirurgia de valva tricúspide 1,6 0,4 < 0,001

Dependência de marca-passo 1,3 1,5 0,604

TV/FV 0,5 3,3 0,03

Asma 7,9 2,5 < 0,001

EOT pré-operatória 0,5 1,3 0,017

Hipertensão pulmonar 16,6 10,7 < 0,001

Cirrose 0 0,2 < 0,001

Diálise 0,5 0,9 0,151

Insuficiência renal aguda ou crônica 5,1 4,6 0,457

Aneurisma de aorta abdominal assintomático 0,8 1,3 0,128

Doença carotídea (bilateral ou oclusão unilateral) 3,0 2,6 0,612

Doença vascular periférica 6,9 9,1 0,013

Reação transfusional prévia 0 0,2 < 0,001

Doença neurológica grave (paraplegia, hemiparesia, distrofia muscular) 7,6 8,4 0,364

ACTP sem sucesso 1,2 2,3 0,014

Abuso de drogas 0 2,1 < 0,001

IAM < 48 h 0,9 5,4 < 0,001

CIV aguda 0,1 -- --

Púrpura trombocitopênica idiopática 0 0,3 < 0,001

ACTP: Angioplastia coronariana transluminal percutânea; BP: Berstein Parsonnet 2000; CIV: Comunicação intraventricular (não houve casos na amostra); IAM: Infarto agudo do miocárdio; TOT pré-operatória: Entubação orotraqueal pré-operatória; TV/FV: Taquicardia ventricular/fibrilação ventricular; VE: Ventrículo esquerdo.

balão intra-aórtico pré-operatório foi significativamente menor em nossa população. Em relação ao ES, em nossa amostra também predominou o genero feminino. Observou-se maior prevalencia de DPOC, disfunção neurológica, cirurgia cardiaca prévia, angina instável e hipertensão pulmonar.

As AUCs do BP aditivo e do logistico foram 0,72 (IC95% 0,66-0,78), e as AUCs do ES aditivo e do logistico foram 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Não houve diferença estatisticamente significativa na comparação das AUCs dos modelos aditivos (p = 0,74) e logisticos (p = 0,80) dos dois escores de risco (Figuras 1 e 2).

O teste de Hosmer-Lemeshow (H-L) mostrou pobre calibração do escore: x² = 87,61 (8 gl), p < 0,001 no BP e x² = 24,20 (8 gl), p = 0,01 no ES. O cálculo da RMP geral mostrou que os escores tendem a subestimar a mortalidade na amostra, sendo que no BP aditivo e logistico a RMP foi 1,59 (IC95% 1,27-1,99). No ES aditivo e logistico, a RMP foi 1,43 (IC95% 1,14-1,79) Tabelas 4 e 5.

Na regressão logistica multivariada (Tabela 6), destacaram-se como preditores independentes de risco para mortalidade intra-hospitalar: diabetes melito (OR = 2,28 IC95% 1,34-3,88), CRM combinada com cirurgia valvar (OR = 2,38 IC 95% 1,18-4,80), idade entre 76 e 79 anos (OR = 2,49 IC95% 1,12-5,54), cirurgia cardiaca prévia (OR = 2,68 IC95% 1,40-5,12), duas ou mais cirurgias cardiacas prévias (OR = 3,34 IC95% 1,16-9,63), pressão sistólica na artéria pulmonar (PSAP) > 60 mmHg (OR = 3,44 IC95% 1,60-7,39), idade > 80 anos (OR = 3,61 IC95% 1,54-8,45), endocardite ativa (OR = 4,388 IC95% 1,00-19,17) e creatinina sérica >2,26 mg/dL (OR = 4,71 IC95% 1,28-17,34).

DiscussãoEm nossa amostra, um escore americano (Berstein

Parsonnet 2000) e outro europeu (EuroSCORE) mostraram bom poder discriminatório, porém subestimaram a mortalidade

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Tabela 3 – Prevalência dos fatores de risco na amostra e na população do EuroSCORE

Fatores de riscoPrevalência na amostra

(%)(n = 1.065)

Prevalência no EuroSCORE(%)

(n = 19.030)Valor de p

Idade (para cada 5 anos acima dos 60 anos)< 6060-6465-6970-74> 75

40,816,716,612,613,3

33,217,820,717,99,6

< 0,0010,314

< 0,001< 0,001< 0,001

Sexo feminino 38,7 27,8 < 0,001

DPOC 7,9 3,9 < 0,001

Arteriopatia extracardíaca 9,0 11,3 0,019

Disfunção neurológica 5,7 1,4 < 0,001

Cirurgia cardíaca prévia 11,9 7,3 < 0,001

Creatinina sérica > 2,26 mg/dL 1,4 1,8 0,344

Endocardite ativa 1,0 1,1 0,034

Status crítico pré-operatório 2,7 4,1 0,022

Angina instável 17,1 8,0 < 0,001

FE 30-50%FE < 30%

15,84,8

25,65,8

< 0,0010,168

IAM < 90 dias 1,2 9,7 < 0,001

Hipertensão pulmonar (PSAP > 60 mmHg) 5,2 2,0 < 0,001

Cirurgia cardíaca de emergência 1,2 4,9 < 0,001

Outra cirurgia cardíaca associada ou não a CRM 39,7 36,4 0,029

Cirurgia envolvendo aorta torácica 2,3 2,4 0,834

CIV pós-IAM 0,1 0,2 0,467

CIV: Comunicação intraventricular; CRM: Cirurgia de revascularização miocárdica; DPOC: Doença pulmonar obstrutiva crônica; FE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IAM: Infarto agudo do miocárdio; PSAP: Pressão sistólica na artéria pulmonar.

Figura 1 – Comparação das áreas sob a curva ROC do Berstein Parsonnet 2000 e do EuroSCORE logísticos — programa STATA 9.2. AUC do Berstein Parsonnet 2000 logístico 0,73 (IC95% 0,66-0,78) e do EuroSCORE logístico 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Qui-quadrado = 0,06, p (x2) = 0,79.

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

Sens

ibilid

ade

0,00 0,25 0,501-Especificidade

Parsonnet (AUC=0,73) Euroscore (AUC=0,73)

0,75 1,00

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Figura 2 – Comparação das áreas sob a curva ROC do Berstein Parsonnet 2000 e EuroSCORE aditivos — programa STATA 9.2. AUC do Berstein Parsonnet 2000 aditivo 0,73 (IC95% 0,66-0,78) e do EuroSCORE aditivo 0,73 (IC95% 0,67-0,78). Qui-quadrado = 0,10, p (x2) = 0,74.

0,00 0,25 0,501-Especificidade

0,75 1,00

1,00

0,75

0,50

0,25

0,00

Sens

ibilid

ade

Parsonnet (AUC=0,73) Euroscore (AUC=0,73)

Tabela 4 – Mortalidade esperada e observada no Berstein Parsonnet 2000 aditivo e logístico nos grupos de risco

Mortalidadeesperada

Mortalidadeobservada RMP

BP N N % N % Estimativa LI LS

Aditivo

0 a 3 157 1 0,7 3 1.9 2,7 0,5 8,1

3,1 a 17,5 596 10 1,7 28 4,7 2,7 1,8 4,0

> 17,5 311 41 13,21 52 16,7 1,3 0,9 1,7

Total 1.064 52 4, 83 7,8 1,6 1,3 1,9

Logístico

≤ 0,0137 399 4 0,9 12 3,0 3,2 1,7 5,6

0,0138 a 0,0304 335 7 2,0 19 5,7 2,8 1,7 4,3

> 0,0304 338 42 12,6 52 15,8 1,2 0,9 1,6

Total 1.064 52 4,9 83 7,8 1,6 1,3 1,9

LI: Limite inferior; LS: Limite superior; RMP: Razão de mortalidade padronizada.

intra-hospitalar. Esse resultado contraria o que tem sido observado na aplicação do BP e do ES em paises desenvolvidos. Em revisão sistemática da aplicabilidade do ES em cirurgia cardiaca, seis estudos do Japão, Bélgica, França, Turquia e Reino Unido foram incluidos, englobando 16.000 pacientes. O ES aditivo foi aplicado e se observou que, em pacientes com ES < 6, a mortalidade foi superestimada, enquanto em pacientes com ES > 10 ela foi subestimada16. Na validação do ES na Austrália17, em 8.331 pacientes submetidos a cirurgia cardiaca, a mortalidade geral esperada para essa população foi de 5,31% pelo modelo aditivo e de 8,76% pelo modelo

logistico, enquanto a mortalidade observada foi de 3,20%. Na Alemanha18, em 26.501 pacientes submetidos a CRM isolada, a mortalidade esperada pelo ES logistico foi de 5,2%, enquanto a observada foi de 2,6%.

O BP já foi comparado com o ES. Em 2006, um estudo prospectivo realizado em Tel Aviv por Berman e cols.19 comparou as formas aditivas dos dois escores em amostra de 1.639 pacientes submetidos a cirurgia cardiaca. A mortalidade na população estudada foi de 4,83%. Os pacientes foram divididos em cinco grupos de risco. No BP: 0 a 10; 10,5 a 20; 20,5 a 30; 30,5 a 40 e acima de 40. No ES: 0 a 2; 3 a 5;

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Tabela 5 – Mortalidade esperada e observada no EuroSCORE aditivo e logístico nos grupos de risco

Mortalidadeesperada

Mortalidadeobservada RMP

EuroSCORE N N % N % Estimativa LI LS

Aditivo

0 a 2 303 4 1,3 7 2,3 1,8 0,7 3,7

3 a 5 395 11 2,8 24 6,1 2,1 1,3 3,1

≥ 6 365 42 11,5 51 14,0 1,2 0,9 1,6

Total 1.063 57 5,4 82 7,7 1,4 1,1 1,8

Logístico

≤ 0,02 354 5 1,3 10 2,8 2,1 1,0 3,8

0,021 a 0,05 358 11 3,5 22 6,1 2,0 1,2 3,0

≥ 0,06 351 41 11,8 50 14,2 1,2 0,9 1,6

Total 1063 57 5,4 82 7,7 1,4 1,1 1,8

LI: Limite inferior; LS: Limite superior; RMP: Razão de mortalidade padronizada.

Tabela 6 – Preditores independentes para mortalidade intra-hospitalar na amostra segundo regressão logística

Fator de risco Odds ratio(IC95%)

Diabetes melito 2,28 (1,34-3,88)

CRM combinada com cirurgia valvarIdade 76-79 anosCirurgia cardíaca prévia

2,38 (1,18-4,80)2,49 (1,12-5,54)2,68 (1,40-5,12)

Duas ou mais cirurgias cardíacas prévias 3,34 (1,16-9,63)

Pressão sistólica na artéria pulmonar > 60 mmHg 3,44 (1,60-7,39)

idade > 80 anos 3,61 (1,54-8,45)

Endocardite ativa 4,38 (1,00-19,17)

Creatinina sérica > 2,26 mg/dL 4,71 (1,28-17,34)

CRM: Cirurgia de revascularização miocárdica.

6 a 8; 9 a 11 e acima de 12. Não houve diferenças significativas entre as mortalidades esperadas e observadas para ambos os escores. A AUC foi de 0,83 no BP e de 0,73 no ES. Em 2004, o trabalho de Syed e cols.20 comparou o escore BP inicial com o ES utilizando dados retrospectivos de apenas 194 pacientes submetidos a cirurgia cardiaca em um único centro da Arábia Saudita. A AUC foi de 0,685 no BP e de 0,766 no ES.

No Brasil, há carencia de registros sobre o perfil dos pacientes submetidos a cirurgia cardiaca. Os dados disponiveis são os registrados pelo Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde, onde não constam dados clinicos. Em 2006, Ribeiro e cols.6 realizaram uma revisão dos dados disponiveis do Datasus referentes a 115.021 cirurgias cardiacas realizadas entre 2000 e 2003. A prevalencia de CRM isolada foi de 57,1%, e a de troca valvar, de 33,7%. A mortalidade total foi de 8,0% nessa amostra, sendo de 7,0% em pacientes que realizaram CRM, de 8,9% nos que efetuaram troca valvar e de 16,5% nos submetidos a cirurgia cardiaca complexa. Na análise multivariada, houve maior mortalidade em

pacientes mais idosos, em mulheres, naqueles que fizeram cirurgias valvares e/ou complexas e em pacientes de hospitais com menor número de cirurgias. Nos hospitais que realizaram 1-130 cirurgias por ano, a mortalidade observada foi de 9,7%, enquanto naqueles que efetuaram mais de 341 cirurgias por ano a mortalidade foi de 5,8%. Trabalhos anteriores já haviam mostrado a relação inversa do número de procedimentos realizados por ano com a mortalidade21. Com relação aos Estados Unidos, o Brasil realiza quase seis vezes menos cirurgias por 100.000 habitantes/ano. Outra revisão de dados do Datasus7 mostrou que, nos anos 2005, 2006 e 2007, foram realizadas 63.529 CRM isoladas em 191 hospitais. A mortalidade hospitalar registrada foi de 6,22%. As regiões com maior número de procedimentos, que também são as mais ricas e com maior número de centros de referencia, tendem a ter menor mortalidade. Por exemplo, na Região Sul foram realizados 15.985 procedimentos com mortalidade de 6,52%, enquanto na Região Norte, com 1.354 procedimentos, a mortalidade elevou-se para 7,24%.

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Entendemos que é muito importante estudar as variáveis que envolvem a cirurgia no Brasil, tendo em vista que a mortalidade pós-operatória ainda é mais elevada quando comparada à Europa e aos Estados Unidos. A mortalidade geral da amostra foi de 7,8%, próxima à mortalidade observada no SUS6, ao passo que, na população do BP, foi de 5,3%, e no ES foi de 4,7%. Poderiamos atribuir tal diferença à maior prevalencia da febre reumática como etiopatogenia das valvopatias, além da doença de Chagas, necessitando de procedimentos cirúrgicos complexos e, com frequencia, mais de uma cirurgia.

Grinberg e cols.22, em 2011, instigados pela realidade brasileira, diferente daquela da Europa e Estados Unidos, propuseram que a abordagem do paciente valvopata siga uma estratégia denominada roteiro para resolução da valvopatia (Resolva). Nesse roteiro, que é constituido de quatro estágios, a aplicação de um escore de risco internacional é apenas um dos elementos que auxiliam na tomada de decisão. O resultado do escore deve ser avaliado conjuntamente com o beneficio conceitual do procedimento dado pelo conhecimento cientifico, com a autonomia da equipe e do paciente na tomada de decisão e com a discussão de dois principios éticos (negligencia e impericia).

Por outro lado, Guaragna e cols.23, em 2010, elaboraram um escore de risco local para pacientes submetidos a cirurgia valvar, dispensando o uso de escores internacionais. Foram identificadas nove variáveis preditoras de risco: idade avançada, prioridade cirúrgica, sexo feminino, fração de ejeção <45%, CRM concomitante, hipertensão pulmonar, classe funcional III ou IV da NYHA, creatinina (1,5 a 2,49 e > 2,5 mg/dL ou diálise).

Da mesma forma, Mejia e cols.24, em 2013, elaboraram um escore a partir de dados de pacientes submetidos a cirurgia cardiaca em um único centro de referencia em cirurgia cardiaca. Foram incluidos tanto pacientes com indicação de cirurgia valvar quanto de CRM. Dez variáveis constituem o escore: idade > 70 anos, sexo feminino, cirurgia valvar combinada com CRM, infarto agudo do miocárdio < 90 dias, reoperação, tratamento cirúrgico da valva aórtica, tratamento cirúrgico da valva tricúspide, creatinina > 2 mg/dL, fração de ejeção < 30% e eventos. Esse escore local foi comparado com o ES e com o BP, e o seu desempenho foi semelhante ao deles, com bom poder discriminatório (AUC 0,79 versus 0,81 e 0,82, respectivamente).

Embora alguns estudos tenham testado a aplicabilidade do ES em cirurgia valvar, em metanálise de 12 estudos com 26.621 pacientes, Parolari e cols.25. Constataram que esse escore apresenta baixo poder discriminatório nesse tipo de cirurgia, pois superestima a mortalidade. Mais uma vez deve-se observar que a taxa de mortalidade em cirurgia valvar desses estudos foi em torno de 4,5%, enquanto em nossa amostra foi de 8,6% e, na população estudada por Guaragna e cols.23 foi de 11,8%.

Pacientes com hipertensão pulmonar (PSAP > 60 mmHg) — condição associada com doenças valvares — foram mais prevalentes do que na população inicial do ES (5,2% versus 2,0%) e apresentaram maior risco de mortalidade

intra-hospitalar (OR = 3,44 IC95% 1,60-7,39). Outra limitação dos escores de risco estudados em pacientes valvopatas é o fato de não avaliarem procedimentos cirúrgicos especificos, como, por exemplo, cirurgias valvares aórtica e mitral combinadas.

Nossa instituição atende pacientes procedentes das redes públicas de saúde, com problemas socioeconômicos significativos que acarretam o uso incorreto de medicações, estado de saúde precário e estágio avançado da doença no momento da cirurgia. Tal fato pode explicar, em parte, a maior prevalencia de CRM combinada com cirurgia valvar, procedimento com alta mortalidade em nossa amostra (20%) e que mostrou ser fator de risco independente na análise multivariada. Estudo realizado na Espanha, por Pons e cols.26, em 1994, mostrou que a mortalidade intra-hospitalar pós-operatória em hospitais públicos foi superior à dos hospitais privados (11,7% versus 6,7%, respectivamente). Outro aspecto a considerar é que a maior diferença entre as mortalidades esperadas e as observadas ocorreu em pacientes de risco moderado, tanto no BP quanto no ES aditivo. Podemos considerar que a aplicabilidade dos escores foi comprometida em nossa amostra por avaliar populações diferentes, tanto pelo perfil dos pacientes quanto pelo aspecto socioeconômico e pela maior prevalencia de cirurgias valvares.

É importante avaliar que o menor número de pacientes que usaram balão intra-aórtico (BIAo) no pré-operatório também aponta para a possibilidade de subutilização desse recurso em pacientes mais graves, contribuindo para aumentar a mortalidade. Outro dado relevante é que a regressão logistica apontou o DM como fator de risco independente para mortalidade em nossa amostra, sendo que esse diagnóstico não era pontuado no ES. Entretanto, o novo modelo do ES que está sendo proposto inclui essa variável27.

O presente trabalho tem importantes limitações que devem ser consideradas. Na época em que foi escrito, ainda se utilizava o EuroSCORE I, que atualmente foi atualizado e substituido pelo EuroSCORE II27. Não foram avaliadas mortalidade em 30 dias nem sobrevida a longo prazo. Outra limitação do estudo é que a nossa amostra foi constituida de população bastante heterogenea, o que pode ter permitido vieses nos resultados. Além disso, nosso trabalho possui limitações inerentes aos estudos retrospectivos, com 14% de dados faltantes. No entanto, alguns modelos de risco descritos na literatura foram desenvolvidos a partir de bancos de dados preexistentes2,28-30. Algumas variáveis avaliadas de forma subjetiva, como o grau de DPOC, o grau de dano neurológico e insuficiencia cardiaca, tiveram suas definições adaptadas, da mesma maneira como foi feito em outros estudos17,31. Na comparação da Society of Thoracic Surgeons risk score (STS) com o ES em uma instituição da Suécia, a definição de infarto agudo do miocárdio recente era de 21 dias e não de 90 dias, como proposto pelo ES31. Mesmo com essa adaptação, o ES teve significativo melhor poder discriminatório que o STS (AUC 0,84 versus 0,71). No estudo do Parsonnet inicial, DPOC foi considerada fator de risco de dificil obtenção, sendo retirada do modelo do escore, mesmo estando associada à mortalidade pós-operatória1. Pelo mesmo motivo, cirurgia de urgencia e insuficiencia cardiaca crônica foram retiradas do ES5.

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ConclusõesA aplicação do Berstein Parsonnet 2000 e do EuroSCORE

subestimou a mortalidade intra-hospitalar, mostrando-se eles inadequados na avaliação pré-operatória dos pacientes que serão submetidos a cirurgia cardiaca em nossa instituição.

Os preditores independentes de mortalidade intra-hospitalar em nossa amostra foram: idade, creatinina sérica > 2,26 mg/dL, endocardite ativa, pressão arterial pulmonar > 60 mmHg, uma ou mais cirurgias cardiacas prévias, CRM combinada com cirurgia valvar e diabetes melito.

Nosso trabalho vem reforçar a necessidade do desenvolvimento de escores locais, baseados na realidade das populações, para melhor aferição de riscos na cirurgia cardiaca.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação

dos dados, Análise estatistica e Redação do manuscrito:

Garofallo SB, Portal VL; Obtenção de dados: Garofallo SB, Machado DP, Rodrigues CG, Bordim Jr. O; Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Garofallo SB, Kalil RAK, Portal VL.

Potencial conflito de interesse

Declaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Silvia Bueno Garofallo pelo Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia.

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Tamanho do Infarto como Preditor de Recuperação da Função Sistólica após Infarto do MiocárdioInfarct Size as Predictor of Systolic Functional Recovery after Myocardial Infarction

Marcos F. Minicucci, Elaine Farah, Daniéliso R. Fusco, Ana Lúcia Cogni, Paula S. Azevedo, Katashi Okoshi, Silméia G. Zanati, Beatriz B. Matsubara, Sergio A. R. Paiva, Leonardo A. M. ZornoffFaculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”, Botucatu, SP – Brasil

Correspondência: Leonardo Antônio Mamede Zornoff •Faculdade de Medicina de Botucatu, Departamento de Clinica Médica, Rubião Jr. CEP 18618-970, Botucatu, SP – Brasil.E-mail: [email protected]; [email protected] recebido em 13/08/2013; revisado em 19/11/2013; aceito em 27/12/2013.

DOI: 10.5935/abc.20140051

Resumo

Fundamento: Os efeitos da terapêutica moderna na recuperação funcional após o infarto agudo do miocárdio não são conhecidos.

Objetivos: Avaliar os fatores preditores da recuperação funcional sistólica após infarto agudo do miocárdio de parede anterior em pacientes submetidos à terapia moderna (reperfusão, antiagregação plaquetária agressiva, inibidores da enzima conversora da angiotensina e betabloqueadores).

Métodos: Foram incluídos 94 pacientes consecutivos com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Ecocardiogramas foram realizados na fase intra-hospitalar e após 6 meses. Disfunção sistólica foi definida pela presença de fração de ejeção de valor < 50%.

Resultados: No ecocardiograma inicial, 64% dos pacientes apresentaram disfunção sistólica. Os pacientes com disfunção ventricular apresentaram tamanhos maiores de infarto, avaliados pelas enzimas creatinofosfoquinase total e isoenzima MB, que os pacientes sem disfunção. Adicionalmente, 24,5% dos pacientes inicialmente com disfunção sistólica apresentaram recuperação no período de 6 meses após o infarto agudo do miocárdio. Os pacientes que recuperaram a função ventricular apresentaram menores tamanhos de infarto, mas maiores valores da fração de ejeção e tempo de desaceleração da onda E que pacientes sem recuperação. Na análise multivariada, observa-se que o tamanho de infarto foi o único fator preditor independente de recuperação funcional após 6 meses de infarto, quando ajustado pela idade, sexo, fração de ejeção e tempo de desaceleração da onda E.

Conclusão: Apesar do tratamento agressivo, a disfunção ventricular sistólica continua a ser um evento frequente após o infarto de parede anterior. Adicionalmente, 25% dos pacientes apresentam recuperação funcional. Finalmente, o tamanho do infarto foi o único fator preditor de recuperação funcional após seis meses do infarto agudo do miocárdio. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):549-556)

Palavras-chave: Infarto do Miocárdio; Insuficiência Cardíaca; Disfunção Ventricular; Recuperação de Função Fisiológica.

AbstractBackground: The effects of modern therapy on functional recovery after acute myocardial infarction (AMI) are unknown.

Objectives: To evaluate the predictors of systolic functional recovery after anterior wall AMI in patients undergoing modern therapy (reperfusion, aggressive platelet antiaggregant therapy, angiotensin-converting enzyme inhibitors and beta-blockers).

Methods: A total of 94 consecutive patients with AMI with ST-segment elevation were enrolled. Echocardiograms were performed during the in-hospital phase and after 6 months. Systolic dysfunction was defined as ejection fraction value < 50%.

Results: In the initial echocardiogram, 64% of patients had systolic dysfunction. Patients with ventricular dysfunction had greater infarct size, assessed by the measurement of total and isoenzyme MB creatine kinase enzymes, than patients without dysfunction. Additionally, 24.5% of patients that initially had systolic dysfunction showed recovery within 6 months after AMI. Patients who recovered ventricular function had smaller infarct sizes, but larger values of ejection fraction and E-wave deceleration time than patients without recovery. At the multivariate analysis, it can be observed that infarct size was the only independent predictor of functional recovery after 6 months of AMI when adjusted for age, gender, ejection fraction and E-wave deceleration time.

Conclusion: In spite of aggressive treatment, systolic ventricular dysfunction remains a frequent event after the anterior wall myocardial infarction. Additionally, 25% of patients show functional recovery. Finally, infarct size was the only significant predictor of functional recovery after six months of acute myocardial infarction. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):549-556)

Keywords: Myocardial Infarction; Heart Failure; Ventricular Dysfunction; Recovery of Function.


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Artigo Original

Minicucci e cols.Recuperação funcional pós-infarto

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Introdução Após o Infarto Agudo do Miocárdio (IAM), existem diversos

fatores que determinarão a evolução dos pacientes1,2. Entre esses fatores prognósticos, destaca-se a insuficiencia cardiaca, em decorrencia de disfunção ventricular. De fato, a disfunção cardiaca após o IAM aumenta o risco de morte entre tres a quatro vezes3.

Estudos epidemiológicos reportam que sinais e sintomas de insuficiencia cardiaca após o infarto ocorrem em aproximadamente 25% dos pacientes vitimados pelo IAM. Em adição, grandes estudos clinicos reportam que, aproximadamente, 40% dos casos de IAM são acompanhados por disfunção sistólica ventricular esquerda, sugerindo que piora funcional é evento comum após o infarto4.

Aspecto importante a ser considerado, no entanto, é que considerável porcentagem dos pacientes que apresentam disfunção sistólica na fase aguda do infarto apresentará recuperação funcional com o passar do tempo. No entanto, a prevalencia atual e os fatores de predição de recuperação funcional não estão completamente esclarecidos.

Assim, este estudo teve com objetivo avaliar a prevalencia e os fatores preditores da recuperação funcional sistólica após o IAM, em pacientes submetidos à terapia moderna após o infarto de parede anterior.

Métodos

DesenhoEstudo prospectivo, observacional, realizado na Unidade

Coronariana de nossa instituição . Foram incluidos pacientes consecutivos, de ambos os sexos, com o primeiro episódio de IAM de parede anterior no periodo compreendido entre dezembro de 2008 a dezembro de 2010. O diagnóstico de IAM de parede anterior foi estabelecido pela história de dor precordial com duração superior a 20 minutos, e pela presença de supradesnivelamento do segmento ST em pelo menos duas derivações precordiais contiguas (V1-V4) ou pela presença de bloqueio completo de ramo esquerdo novo ao eletrocardiograma. Os critérios de exclusão foram: cardiopatia congenita, valvopatia primária significativa, fibrilação atrial, condição inadequada para realização do primeiro ecocardiograma durante a internação, janela ecocardiográfica inadequada, neoplasia, doença autoimune, insuficiencia renal crônica (clearence de creatinina ≤ 30 mL/min), insuficiencia hepática e terapia crônica com imunossupressores. O protocolo de estudo foi aprovado pelo Comite de Ética de nossa instituição, e os pacientes foram incluidos após assinarem o termo de consentimento livre e esclarecido. Durante a internação, os pacientes foram avaliados diariamente e submetidos ao primeiro ecocardiograma; o tempo de seguimento após a alta hospitalar foi de 6 meses, sendo que, no 6o mes, os pacientes foram submetidos à reavaliação clinica e a novo ecocardiograma.

Variáveis clínicasDados relativos ao perfil clinico dos pacientes foram

obtidos a partir da anamnese e do exame fisico da admissão. Amostras sanguineas foram obtidas conforme a rotina da

Unidade Coronariana. Eletrólitos, função renal e hemograma foram dosados na admissão, e a determinação dos niveis de glicemia e lipideos foi realizada em amostra obtida após jejum de 12 horas. Os niveis de Creatinofosfoquinase (CPK) total e da Isoenzima MB (CKMB) foram avaliados na admissão do paciente e a cada 6 horas, até que seus niveis entrassem em declinio. Foram realizadas duas dosagens de troponina I (na admissão e 90 minutos após a chegada do paciente).

As variáveis clinicas obtidas foram: idade, sexo, raça, sintomas referidos na admissão, tempo de dor precordial (compreendido entre o inicio da dor e o momento da primeira avaliação na sala de emergencia), história de revascularização coronariana prévia, frequencia cardiaca, pressão arterial sistemica e presença de sinais de congestão pulmonar e sistemica5-8.

Os fatores de risco cardiovascular investigados foram Hipertensão Arterial Sistemica (HAS), Diabetes Melito (DM), dislipidemia, tabagismo, obesidade e antecedentes familiares de doença arterial coronariana5-8.

Foram considerados hipertensos os pacientes que referiam diagnóstico prévio de HAS e que apresentavam pelo menos uma medida da Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥ 140 mmHg, e/ou da Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg, ou que faziam uso de medicação anti-hipertensiva de rotina. Foram definidos como diabéticos os pacientes que referiam diagnóstico prévio de DM e que estavam em tratamento regular, ou aqueles pacientes que apresentavam duas glicemias de jejum ≥ 126 mg/dL ou uma glicemia casual ≥ 200 mg/dL associada a sintomas clássicos de DM. Dislipidemia foi considerada no paciente em uso regular de medicação hipolipemiante ou pela presença de nivel sérico de Lipoproteina de Baixa Densidade (LDL-c) ≥ 160 mg/dL e/ou nível sérico de Lipoproteína de Alta Densidade (HDL-c) ≤ 40 mg/dL (homens) ou ≤ 50 mg/dL (mulheres) e/ou nível sérico de triglicérides ≥ 150 mg/dL. Os pacientes que tinham o hábito de fumar diariamente, independente do número de cigarros, foram definidos como tabagistas. Os pacientes com familiares de primeiro grau com doença coronariana prematura (homens < 55 anos e mulheres < 65 anos) foram considerados com história familiar positiva para coronariopatia. Por fim, obesidade foi diagnosticada pela presença de Índice de Massa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2 e obesidade central pela presença de circunferencia abdominal maior que 102 cm para homens e maior que 88 cm para mulheres. Peso e altura foram mensurados em balança Welmy Brasil, com capacidade máxima de 200 kg e estadiômetro fixo. A medida da circunferencia abdominal foi realizada com fita métrica não elástica na distância média entre a porção superior da crista iliaca e a face inferior da última costela. Peso, altura e circunferencia abdominal foram aferidos pela manhã, em jejum, 48 horas após a admissão e com roupa hospitalar padrão5-8.

Em relação ao tratamento do IAM, foram avaliados a estratégia de reperfusão e os seguintes medicamentos prescritos na fase intra-hospitalar: Ácido Acetilsalicilico (AAS), clopidogrel, heparinas (não fracionadas ou de baixo peso molecular), Inibidores dos Receptores das Glicoproteinas IIb/IIIa (IGP IIb/IIIa), Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina (IECA), betabloqueadores, bloqueadores dos

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canais de cálcio, nitratos, inotrópicos positivos endovenosos, diuréticos, digital, estatinas, espironolactona e varfarina5-8.

As complicações clinicas pós-IAM ocorridas na fase intra-hospitalar foram definidas da seguinte forma: isquemia pós-IAM como ocorrencia de precordialgia em vigencia de tratamento medicamentoso adequado e/ou alterações isquemicas agudas no Eletrocardiograma (ECG) a partir do segundo dia de evolução pós-IAM; arritmia com ocorrencia de taquicardia ventricular sustentada ou fibrilação ventricular; insuficiencia cardiaca como congestão pulmonar clinica ou radiológica que necessitasse de diurético endovenoso para tratamento; hipotensão arterial como presença de PAS < 90 mmHg por periodo > 30 minutos no paciente euvolemico sem sinais de hipoperfusão tecidual; choque cardiogenico, como PAS < 90 mmHg por periodo > 30 minutos e sinais de hipoperfusão periférica (extremidades frias, ol igúria, sudorese, palidez, agitação psicomotora ou sonolencia), associado à congestão pulmonar e à pericardite, como ocorrencias de desconforto precordial caracteristico, e associado a atrito pericárdico ou à presença de supradesnivelamento do segmento ST difuso ao eletrocardiograma5-8.

Avaliação ecocardiográficaA avaliação morfológica e funcional do Ventriculo Esquerdo

(VE) foi realizada por meio do ecocardiograma. Os exames foram realizados por tres ecocardiografistas, que não tinham conhecimento das caracteristicas clinicas dos pacientes e do tratamento instituido. Os ecocardiogramas foram realizados na fase intra-hospitalar e 6 meses após IAM pelo mesmo examinador. Em nosso serviço, a variabilidade interobservador é < 5% para as medidas unidimensionais e < 10% para as medidas bidimensionais e variáveis de tempo derivadas do Doppler; a variabilidade intraobservador é < 5% para todas as variáveis.

Os exames foram realizados em equipamento Philips HDI-5000 conforme técnica padrão9. Disfunção sistólica foi definida pela presença de fração de ejeção, avaliada pelo método de Simpson, de valor < 50%10. Recuperação da função ventricular sistólica foi definida como aumento da fração de ejeção do VE para valores acima de 50%, naqueles pacientes com disfunção detectada entre o primeiro e o segundo ecocardiograma.

Análise estatísticaVariáveis continuas foram apresentadas como média e

desvio padrão ou mediana e percentis 25% e 75%, no caso de distribuição não normal. As variáveis proporcionais foram analisadas pelo teste qui-quadrado ou pelo teste de Fisher para comparação entre os grupos. As variáveis continuas foram testadas quanto à normalidade; variáveis continuas com distribuição normal foram comparadas pelo teste t de Student, enquanto variáveis continuas não normais foram comparadas pelo teste de Mann-Whitney.

Associações existentes entre as variáveis e a recuperação funcional, após o IAM, foram analisadas por meio da análise de regressão logistica multivariada. Incluimos, como variável dependente, a ocorrencia de recuperação

funcional. Como variáveis independentes, foram incluidas as variáveis que apresentaram diferenças estatisticamente significantes na análise univariada, acrescida da idade e sexo. Para determinar o melhor ponto de corte do tamanho de infarto, foi utilizada a curva ROC (sigla do ingles Receiver Operating Characteristic, Caracteristica de Operação do Receptor). Foi utilizado o pacote estatistico SigmaStat for Windows 3.5 (Systat Software Inc. – San Jose, CA – USA). O nivel de significância adotado foi de 5% para todos os testes.

ResultadosNo periodo de observação, foram avaliados 94 pacientes

com IAM de parede anterior. No entanto, oito pacientes foram a óbito antes do segundo ecocardiograma e tres pacientes perderam o seguimento. Assim, nossa amostra final foi composta por 83 pacientes. Destes, 73% eram do sexo masculino, com idade média de 58 ±12 anos.

No ecocardiograma inicial, 64% dos pacientes apresentaram disfunção sistólica. Conforme esperado, os pacientes com disfunção ventricular apresentaram maiores tamanhos de infarto, avaliados pelas enzimas CPK e CPK-MB, que os pacientes sem disfunção (Tabela 1). Não foram encontradas diferenças em relação às outras variáveis analisadas.

Em relação aos dados ecocardiográficos iniciais, os pacientes com disfunção ventricular apresentaram maiores diâmetros do VE, associados com menores frações de ejeção. Não houve outras diferenças entre os pacientes com ou sem disfunção (Tabela 2).

Em relação à recuperação funcional, 24,5% dos pacientes inicialmente com disfunção sistólica apresentaram recuperação no periodo de 6 meses após o IAM. Os pacientes que recuperaram a função ventricular apresentaram menores tamanhos de infarto que pacientes sem recuperação. Não foram encontradas diferenças em relação às outras variáveis clinicas (Tabela 3).

Em relação aos dados ecocardiográficos, os pacientes que apresentaram recuperação funcional apresentaram maiores valores de TDE e de fração de ejeção que aqueles sem recuperação. Não foram encontradas diferenças em relação às outras variáveis (Tabela 4).

Na análise multivariada, observou-se que o tamanho do infarto foi o único fator preditor independente de recuperação funcional após 6 meses do infarto, quando ajustado para idade, sexo, fração de ejeção e TDE (Tabela 5). Para determinar o melhor ponto de corte do tamanho do infarto, avaliado pela isoforma MB, que determina a recuperação da função ventricular esquerda, foi utilizada a curva ROC, com o seguinte resultado de área sob a curva: 0,814; intervalo de confiança de 95% − IC95%: 0,698-0,929; p <0,001; e com ponto de corte de 521U/l (Figura 1).

DiscussãoEste estudo teve com objetivo avaliar a prevalencia e os

fatores preditores da recuperação funcional sistólica após o IAM em pacientes submetidos à terapia moderna após o infarto de parede anterior. Nossos dados sugerem que a disfunção ventricular sistólica permanece como um evento

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Tabela 1 – Dados clínicos, demográficos e tratamento dos 83 pacientes com infarto de parede anterior

VariáveisDisfunção ventricular

Valor de pSim(n = 53)

Não(n = 30)

Idade (anos) 57,9 ± 11,7 59,2 13,1 0,632

Masculino, % (n) 75,5 (40) 70,0 (21) 0,777

HAS, % (n) 50,9 (27) 73,3 (22) 0,078

DM, % (n) 24,5 (13) 33,3 (10) 0,545

Dislipidemia, % (n) 75,5 (40) 80,0 (24) 0,842

IMC (kg/m2) 26,9 (23,6-28,9) 28,9 (24,8-32,0) 0,116

CA (cm) 94,1 ± 9,8 98,1 12,6 0,113

CPK (U/L) 4421 (1.453-7.658) 1.491 (683-4.116) 0,018

CPK-MB (U/L) 445,0 (180,8-734,5) 178,5 (111,0-324,0) 0,002

Angio primária, % (n) 69,8 (37) 66,7 (20) 0,960

Reperfusão, % (n) 84,9 (45) 86,7 (26) 1,000

AAS, % (n) 100 (53) 100 (30) -

Clopidogrel, % (n) 100 (53) 100 (30) -

BRA, % (n) 1,9 (1) 6,7 (2) 0,295

IECA, % (n) 92,5 (49) 93,3 (28) 1,000

Betabloqueador, % (n) 94,3 (50) 100 (30) 0,550

Espironolactona, % (n) 22,6 (12) 13,3 (4) 0,386

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melito; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; CPK: creatinofosfoquinase; CPK-MB: creatinofosfoquinase-MB; AAS: ácido acetilsalicílico; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina II; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina II; Dados expressos por média ± desvio padrão ou mediana (incluindo os percentis 25 e 75%).

Tabela 2 – Dados ecocardiográficos dos 83 pacientes com infarto de parede anterior

VariáveisDisfunção ventricular


Não(n = 30)

AE (mm) 41,2 ± 4,6 40,9 4,8 0,776

DDVE (mm) 51,2 ± 5,6 48,7 4,2 0,037

DSVE (mm) 35,7 ± 5,4 31,0 4,0 < 0,001

PP (mm) 10,5 ± 1,4 10,9 1,8 0,309

E/A 0,76 (0,64-0,92) 0,79 (0,71-0,88) 0,624

TRIV (ms) 116 (100-124) 114 (104-128) 0,943

TDE (ms) 215,3 ± 64,5 228,8 ± 60,1 0,360

FC (bpm) 76,4 ± 13,5 74,9 13,4 0,621

FE 0,41 ± 0,05 0,58 ± 0,05 < 0,001

AE: átrio esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; PP: espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo; TRIV: tempo de relaxamento isovolumétrico; TDE: tempo de desaceleração da onda E; FC: frequência cardíaca; FE: fração de ejeção. Dados expressos por média ± desvio padrão ou mediana (incluindo os percentis 25 e 75%).

frequente após o infarto, sendo que aproximadamente 25% dos pacientes apresentam recuperação funcional. Adicionalmente, o tamanho do infarto foi o único fator preditor de recuperação funcional após 6 meses do evento coronariano agudo.

O primeiro dado de nosso estudo a ser considerado é que a disfunção sistólica foi evento comum. De fato, aproximadamente 65% dos pacientes apresentaram disfunção ventricular. Nesse sentido, alguns fatores merecem observação.

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Tabela 3 – Dados clínicos, demográficos e tratamento dos pacientes com disfunção ventricular

VariáveisRecuperação da função


Não(n = 40)

Idade (anos) 63,4 ± 12,3 56,2 11,1 0,061

Masculino, % (n) 69,2 (9) 77,5 (31) 0,712

HAS, % (n) 38,5 (5) 55,0 (22) 0,473

DM, % (n) 15,4 (2) 27,5 (11) 0,480

Dislipidemia, % (n) 84,6 (11) 72,5 (29) 0,480

IMC (kg/m2) 25,7 ± 3,5 26,8 3,7 0,356

CA (cm) 92,4 ± 9,9 94,6 9,8 0,483

CPK (U/L) 1.351 (841-4.167) 5.587 (2.125-8.269) 0,002

CPK-MB (U/L) 168 (80-273) 579 (254-807) < 0,001

Angio 1ária, % (n) 69,2 (9) 70,0 (28) 1,000

Reperfusão, % (n) 76,9 (10) 87,5 (35) 0,389

AAS, % (n) 100 (13) 100 (40) -

Clopidogrel, % (n) 100 (13) 100 (40) -

BRA, % (n) 7,7 (1) 0 (0) 0,245

IECA, % (n) 84,6 (11) 95,0 (38) 0,249

Betabloqueador, % (n) 92,3 (12) 95 (38) 1,000

Espironolactona, % (n) 7,7 (1) 27,5 (11) 0,147

HAS: hipertensão arterial sistêmica; DM: diabetes melito; IMC: índice de massa corporal; CA: circunferência abdominal; CPK: creatinofosfoquinase; CPK-MB: creatinofosfoquinase-MB; AAS: ácido acetilsalicílico; BRA: bloqueador do receptor da angiotensina II; IECA: inibidor da enzima conversora da angiotensina II. Dados expressos em média ± desvio padrão ou mediana (incluindo os percentis 25 e 75%).

Tabela 4 – Dados ecocardiográficos iniciais dos pacientes com disfunção ventricular

VariáveisRecuperação da função


Não(n = 40)

AE (mm) 39,9 ± 3,0 41,6 5,0 0,239

DDVE (mm) 50,8 ± 3,5 51,4 6,2 0,737

DSVE (mm) 34,7 ± 3,9 36,0 5,8 0,467

PP (mm) 10,0 (10,0-11,0) 10,7 (9,4-11,4) 0,827

E/A 0,75 (0,64-0,86) 0,77 (0,62-0,93) 0,844

TRIV (ms) 120 (109-126) 116 (98-125) 0,443

TDE (ms) 250,9 ± 77,6 203,5 ± 55,7 0,020

FC (bpm) 70,8 ± 12,0 78,2 13,6 0,097

FE 0,44 ± 0,06 0,40 ± 0,05 0,006

AE: átrio esquerdo; DDVE: diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo; DSVE: diâmetro sistólico final do ventrículo esquerdo; PP: espessura da parede posterior do ventrículo esquerdo; TRIV: tempo de relaxamento isovolumétrico; TDE: tempo de desaceleração da onda E; FC: frequência cardíaca; FE: fração de ejeção. Dados expressos em média ± desvio padrão ou mediana (incluindo os percentis 25 e 75%).

Em primeiro lugar, pudemos observar que nossos pacientes receberam o tratamento recomendado para portadores de IAM11. Assim, mais de 85% dos pacientes foram submetidos à terapia de reperfusão − a maioria por angioplastia primária, 100% dos

pacientes receberam dupla antiagregação plaquetária e mais de 90% receberam betabloqueadores e IECA. No entanto, concluimos que, na maioria dos nossos pacientes, esse tratamento agressivo não foi capaz de prevenir o aparecimento da disfunção ventricular.

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Tabela 5 – Regressão logística para predição de recuperação da função ventricular esquerda, após 6 meses

Características do paciente Odds Ratio IC95% Valor de p

Sexo 1,719 0,236-12,509 0,593

Idade (anos) 1,062 0,986-1,144 0,114

FE (%) 1,137 0,895-1,445 0,294

TDE (ms) 1,002 0,982-1,002 0,845

CPK-MB (U/L) 0,995 0,990-0,999 0,015

IC95%: intervalo de confiança de 95%; FE: fração de ejeção; TDE: tempo de desaceleração da onda E; CPK-MB: creatinofosfoquinase-MB.

Outro dado a ser considerado referiu-se ao fato de que a definição de disfunção sistólica é controversa, com diferentes valores de fração de ejeção (≤ 35%, < 40% ou < 45%) sendo considerados nos estudos clinicos. Nosso estudo considerou que somente pacientes com fração de ejeção maiores que 50% fossem tomados como com função sistólica completamente normal, em concordância com recente diretriz10. Esse fato poderia contribuir para a alta prevalencia de disfunção em nossa análise.

Para o melhor entendimento da recuperação funcional seguindo-se o IAM, devemos considerar os potenciais mecanismos de disfunção após o infarto. Após a lesão isquemica, os principais mecanismos fisiopatológicos

que explicam a disfunção ventricular incluem: a perda da capacidade contrátil dependente da quantidade de músculo comprometido, corações já comprometidos por diversas comorbidades, complicações mecânicas, o miocárdio atordoado e o processo de remodelação cardiaca4. No entanto, dos mecanismos citados, o miocárdio atordoado é quem melhor explica a recuperação funcional no decorrer do tempo12,13. Corroborando essa hipótese, consideramos que, atualmente, parte significante dos pacientes vitimados por infarto é submetida à terapia de reperfusão, o que aumenta a probabilidade da ocorrencia do miocárdio atordoado e de recuperação funcional14-17. Portanto, nosso estudo parte do pressuposto de que o miocárdio atordoado

Figura 1 – Curva ROC do tamanho de infarto avaliado pelo pico da isoforma MB, que determina a recuperação da função ventricular esquerda. Área sob a curva: 0,814; intervalo de confiança de 95%: 0,698-0,929; valor de p < 0,001; e com ponto de corte de 521U/l.

1 - Especificidade

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0

Sens

ibili

dade

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

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desempenha papel crucial na recuperação da função, após a oclusão coronariana. No entanto, permanecem dúvidas sobre o impacto da terapeutica mais contemporânea na melhora funcional e quais seriam os fatores preditores de recuperação funcional.

No trabalho mais atual, que analisou pacientes do estudo HEART, mais de 50% dos pacientes apresentaram melhora funcional após reperfusão, e 24% apresentaram recuperação completa no intervalo de 2 semanas. Importante enfatizar que, nesse estudo, 65% dos pacientes foram submetidos à terapia trombolitica, enquanto apenas 15% foram submetidos à angioplastia primária18. Em nosso estudo, mais de 65% dos pacientes foram submetidos à angioplastia primária. No entanto, nosso indice de recuperação funcional completa foi semelhante ao do estudo HEART. Assim, podemos inferir que nossa estratégia mais agressiva de tratamento teve pouco impacto adicional na recuperação funcional de pacientes com IAM.

Finalmente, nosso trabalho, em concordância com trabalho anterior18, sugere que o tamanho do infarto foi o único preditor de recuperação funcional, sendo superior, portanto, a variáveis funcionais. Adicionalmente, nosso trabalho sugere que valores de CPK-MB < 521U/l, método simples de avaliação de tamanho de infarto, poderiam ser incorporados na prática clinica, com o intuito de prever a recuperação funcional em pacientes após o IAM com supradesnivelamento de ST de parede anterior.

ConclusãoEm conclusão, nosso estudo indica que, apesar do

tratamento agressivo, a disfunção ventricular sistólica

permanece um evento frequente após o infarto com supradesnivelamento do segmento ST. Adicionalmente, um quarto dos pacientes apresenta recuperação funcional. Finalmente, o tamanho do infarto foi o único fator preditor de recuperação funcional após 6 meses do evento coronariano agudo.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Zornoff LAM;

Obtenção de dados: Fusco DR, Cogni AL, Azevedo PS, Okoshi K, Zanati SG, Paiva SAR, Zornoff LAM; Análise e interpretação dos dados: Fusco DR, Cogni AL, Azevedo PS, Okoshi K, Zanati SG, Paiva SAR, Zornoff LAM; Análise estatistica: Zornoff LAM; Obtenção de financiamento: Zornoff LAM; Redação do manuscrito: Zornoff LAM; Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Azevedo PS; Paiva SAR; Zornoff LAM.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento

externas.

Vinculação AcadêmicaNão há vinculação deste estudo com dissertações e teses

de pós-graduação.

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Artigo Original

Mortalidade por Insuficiência Cardíaca e Doença Isquêmica do Coração no Brasil de 1996 a 2011Mortality by Heart Failure and Ischemic Heart Disease in Brazil from 1996 to 2011

Eduardo Nagib Gaui1, Gláucia Maria Moraes de Oliveira1, Carlos Henrique Klein2

Universidade Federal do Rio de Janeiro1; Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz2, Rio de Janeiro, RJ - Brasil

Correspondência: Eduardo Nagib Gaui •Rua Real Grandeza, 139, sala 903, Botafogo. CEP 22281-033, Rio de Janeiro, RJ – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 06/12/13; revisado em 09/02/14; aceito em 16/04/14.

DOI: 10.5935/abc.20140072

ResumoFundamento: As doenças do aparelho circulatório são a primeira causa de morte no Brasil.

Objetivo: Analisar a evolução da mortalidade por insuficiência cardíaca, por doenças isquêmicas do coração e por causas mal definidas, bem como suas possíveis relações, no Brasil e por regiões geoeconômicas do país (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste), de 1996 a 2011.

Métodos: Foram obtidos do DATASUS e analisados os registros dos documentos de óbito com os códigos I20 a I24 para doenças isquêmicas agudas, I25 para doenças isquêmicas crônicas, e I50 para insuficiência cardíaca, e os códigos do capítulo XIII para causas mal definidas, de acordo com as regiões geoeconômicas do Brasil, de 1996 a 2011.

Resultados: As taxas de mortalidade por insuficiência cardíaca apresentaram declínio no Brasil e nas regiões, com exceção do Norte e Nordeste. As taxas de mortalidade por doenças isquêmicas do coração agudas elevaram-se nas Regiões Norte e Nordeste, especialmente a partir de 2005; mantiveram-se estáveis na Região Centro-Oeste; e diminuíram no Sul e Sudeste. A mortalidade por doenças isquêmicas do coração crônicas teve queda no Brasil e nas Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste, e variaram pouco no Norte e Nordeste. As taxas mais elevadas de mortalidade por causas mal definidas ocorreram no Nordeste até 2005.

Conclusões: A mortalidade por insuficiência cardíaca está decrescendo no Brasil em todas suas grandes regiões geoeconômicas. A evolução temporal da mortalidade por doenças isquêmicas do coração crônicas apresentou semelhança com a da insuficiência cardíaca. O decréscimo observado nos óbitos por causas mal definidas pode representar melhora da qualidade na informação sobre mortalidade no Brasil. A evolução da doenças isquêmicas do coração agudas variou nas regiões, sendo possivelmente confundida com a evolução diferencial da causas mal definidas. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):557-565)

Palavras-chave: Insuficiência Cardíaca / mortalidade; Isquemia Miocárdica / mortalidade; Epidemiologia; Brasil.

AbstractBackground: Circulatory system diseases are the first cause of death in Brazil.

Objective: To analyze the evolution of mortality caused by heart failure, by ischemic heart diseases and by ill-defined causes, as well as their possible relations, in Brazil and in the geoeconomic regions of the country (North, Northeast, Center-West, South and Southeast), from 1996 to 2011.

Methods: Data were obtained from DATASUS and death declaration records with codes I20 and I24 for acute ischemic diseases, I25 for chronic ischemic diseases, and I50 for heart failure, and codes in chapter XIII for ill-defined causes, according to geoeconomic regions of Brazil, from 1996 to 2011.

Results: Mortality rates due to heart failure declined in Brazil and its regions, except for the North and the Northeast. Mortality rates due to acute ischemic heart diseases increased in the North and Northeast regions, especially from 2005 on; they remained stable in the Center-West region; and decreased in the South and in the Southeast. Mortality due to chronic ischemic heart diseases decreased in Brazil and in the Center-West, South and Southeast regions, and had little variation in the North and in the Northeast. The highest mortality rates due to ill-defined causes occurred in the Northeast until 2005.

Conclusions: Mortality due to heart failure is decreasing in Brazil and in all of its geoeconomic regions. The temporal evolution of mortality caused by ischemic heart diseases was similar to that of heart failure. The decreasing number of deaths due to ill-defined causes may represent the improvement in the quality of information about mortality in Brazil. The evolution of acute ischemic heart diseases ranged according to regions, being possibly confused with the differential evolution of ill-defined causes. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):557-565)

Keywords: Heart Failure / mortality; Myocardial Ischemia / mortality; Epidemiology; Brazil.


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Artigo Original

Gaui e cols.Mortalidade por IC e DIC no Brasil

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):557-565

IntroduçãoDoenças do Aparelho Circulatório (DAC) são as principais

causas de morte no Brasil. Em 2011, a DAC foi responsável por 28,6% das 1.170.498 mortes ocorridas no pais. As Doenças Isquemicas do Coração (DIC) e a Insuficiencia Cardiaca (IC) foram responsáveis por 39,1% das mortes por DAC1. Nas últimas décadas, em especial nas Regiões Sul e Sudeste, tem-se observado queda da mortalidade por DAC no Brasil2. Esse mesmo comportamento também foi observado na Europa3. Em 2008, nos Estados Unidos, 32,8% de todas as 2.471.984 mortes foram por DAC, cuja taxa de mortalidade foi de 244,8 por 100 mil habitantes; que apesar de ainda serem elevadas, apresentaram queda de 30,6% de 1998 a 20084.

As taxas de mortalidade por DIC no Brasil tem apresentado tendencia de queda nas últimas décadas. Análise de uma série temporal de 1981 a 2001 mostrou declinio da mortalidade por DIC nas Regiões Sul e Sudeste, com estabilização na Região Centro-Oeste e aumento no Nordeste5. As taxas de mortalidade por DIC, no Brasil e na Região Metropolitana de São Paulo (RMSP), em periodo mais recente (de 1990 a 2009), revelaram manutenção da tendencia da queda progressiva observada antes, em todas as faixas etárias estudadas e em ambos os sexos. A queda nas taxas de mortalidade por DIC foi maior na RMSP do que no Brasil como um todo2. Esse comportamento foi observado também nas DAC, inclusive DIC, nos Estados do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, onde as taxas de mortalidade apresentaram queda desde a década de 1980 até 20066.

Dados nacionais sobre o comportamento da mortalidade por IC são escassos. A maior parte das publicações sobre a magnitude da IC como causa de óbito no Brasil é derivada de estudos de coorte7,8 e sobre mortalidade hospitalar9. Segundo registros de óbitos do Rio de Janeiro, São Paulo e Rio Grande do Sul, as taxas especificas de mortalidade por IC nesses Estados, tanto em homens como mulheres, declinaram em todas as idades, exceto para os individuos com 80 anos ou mais10.

Goldacre e cols.11, na Inglaterra, ao analisarem a população de Oxford, de 1979 a 2003, concluiram que as taxas de mortalidade por IC e DIC tiveram quedas muito similares11. Murdoch e cols.12, estudando IC na Escócia, de 1979 a 1992, além de observarem queda na mortalidade, verificaram que 30 a 40% das mortes atribuidas à DIC podem ter sido relacionadas à IC, demostrando correlação dessas duas condições.

As estatisticas de mortalidade constituem a forma mais usada para conhecer o estado de saúde da população e para o planejamento da ações necessárias para a promoção de saúde. A qualidade das informações sobre as causas de morte, assim, é imprescindivel. Um dos indicadores utilizados para a avaliação da qualidade dessas informações é a proporção de mortes atribuidas a Causas Mal Definidas (CMD). Esse indicador, além de qualificar a informação, orienta a correta análise da mortalidade. No Brasil, em 2003, a CMD foi codificada como causa básica de óbito em 13,3% de todos os óbitos, sendo que os maiores percentuais ocorreram nas Regiões Norte e Nordeste, com 25,9 e 21,2% respectivamente13.

O objetivo deste estudo foi analisar a evolução da mortalidade por IC, DIC e CMD e suas possiveis relações, no Brasil e segundo as regiões geográficas, de 1996 a 2011.

MétodosOs bancos dos registros de Declarações de Óbitos (DO)

de cada um dos Estados do Brasil, de 1996 a 2011, foram obtidos no sitio do Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde (DATASUS) (http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/sim/dados/cid10_indice.htm#dados, acessado em novembro de 2013). Posteriormente, os registros das DO das cinco regiões do Brasil foram obtidos pela soma dos Estados componentes de cada região.

As populações dos anos censitários também foram obtidas no sitio do DATASUS (http://www2.datasus.gov.br/ DATASUS/index.php?area=0206&VObj=http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?ibge/cnv/pop, acessado em novembro de 2013), por grupos etários (de menos de 1 ano, de 1 a 4, de 5 a 9, de 10 a 14, de 15 a 19 e a partir dai em intervalos de 10 anos, até os 80 anos). Entretanto, não foram utilizadas as estimativas censitárias fornecidas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatistica (IBGE), devido à mudança de método adotada a partir de 2007, que causou inflexões abruptas e improváveis em todas as faixas etárias. Essas inflexões poderiam causar perturbações na estimativa de taxas de mortalidade por mero artefato. As populações dos anos intercensitários foram obtidas por estimativas em cada grupo etário, pelo método de progressão aritmética14.

Os registros informatizados de DO utilizaram a classificação de mortalidade da 10a Revisão da Classificação Estatistica Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde da Organização Mundial da Saúde (CID-10), para codificar as causas de óbito. Selecionamos os registros com os códigos I20 a I24 para DIC aguda, I25 para DIC crônica, I50 para IC e os códigos do capitulo XIII para CMD. A causa de óbito considerada foi aquela codificada como causa básica de morte, segundo as regras da CID-1015.

Foram calculadas as taxas de mortalidade anuais no Brasil e nas regiões geográficas, por DIC aguda, DIC crônica, IC e CMD, por 100 mil habitantes, brutas e padronizadas pelo método direto, segundo grupos etários referidos, utilizando como padrão a distribuição etária da população brasileira em 2000. Essas taxas foram dispostas em gráficos de séries temporais anuais para cada grupo de causas selecionado de óbito no Brasil e nas regiões.

Empregou-se o pacote estatistico Stata versão 1216 para o cálculo das taxas de mortalidade e para elaboração dos gráficos.

ResultadosAs taxas de mortalidade brutas por IC se mostraram

em declinio no Brasil e em quase todas as regiões, com exceção do Nordeste (Figura 1A). Quando observamos as taxas padronizadas, essa queda fica mais evidente, inclusive no Nordeste, e as diferenças entre as regiões geográficas se atenuam especialmente nos periodos mais recentes (Figura 1B). No Brasil, a redução da mortalidade do primeiro ao último ano da série temporal foi de 32,1%

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nas brutas e de 54,0% nas padronizadas (Tabela 1). As taxas de mortalidade brutas por IC mais elevadas durante todo o periodo foram observadas no Sul e no Sudeste. Entretanto, ao se considerar a distribuição etária, o Centro-Oeste apresentou as taxas mais elevadas durante quase todo o periodo, com o Sul muito próximo (Figura 1B).

Na Figura 1C, referente às taxas brutas de mortalidade por DIC aguda, observa-se tendencia de elevação nas Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Do primeiro ao último ano da série, o aumento foi de 77,6% no Norte, 124,0% no Nordeste e 52,4% no Centro-Oeste (Tabelas 2 a 4). Houve discreta tendencia de queda no Sul e no Sudeste. Na composição das regiões, as taxas do Brasil apresentaram tendencia de aumento a partir de 2005.

As taxas de mortalidade por DIC aguda, quando padronizadas por idade, como pode ser visto na Figura 1D, cresceram nas Regiões Norte e Nordeste, especialmente a partir de 2005. Essas taxas se mantiveram estáveis na Região Centro-Oeste. Nas Regiões Sul e Sudeste, as taxas apresentaram queda ao longo do periodo. No Brasil, essas taxas decresceram ao longo do período − e de forma menos acentuada a partir de 2005. Do primeiro para o último ano, houve decréscimo de 34,2% na Região Sudeste (Tabela 5), de 35,2% na Sul (Tabela 6), enquanto que, no Brasil, foi de 17,3% (Tabela 1).

As taxas brutas de mortalidade por DIC crônica, que podem ser vistas na Figura 1E, apresentaram-se estáveis no Brasil e na maioria das regiões, com exceção do Nordeste,

que teve taxa de 3,0 por 100 mil habitantes em 1996 e de 4,8 em 2011, o que representou um aumento de 60% (Tabela 3).

Na Figura 1F, pode-se perceber que as taxas de mortalidade por DIC crônica padronizadas tiveram queda no Brasil e nas Regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste, e pouca variação nas Regiões Norte e Nordeste. No Brasil, em 1996, a taxa foi de 9,5 por 100 mil habitantes, enquanto que, em 2011, foi 32,6% menor (Tabela 1).

As taxas de mortalidade por CMD, apresentadas na Figura 1G, tiveram queda em todas as regiões. Nas Regiões Norte e Nordeste, essa queda foi mais acentuada a partir de 2004. Nessas regiões, do primeiro ao último ano do periodo, as quedas foram de 71 e 44%, respectivamente.

As maiores taxas de mortalidade por CMD, tanto brutas quanto padronizadas, ocorreram no Nordeste até 2004. A partir dai, o Norte e o Sudoeste passaram a liderar tais taxas (Figuras 1G e 1H).

DiscussãoAs taxas de mortalidade por IC decresceram no Brasil ao

longo do periodo estudado. Em que pesem as diferenças das taxas entre as regiões geográficas do pais, em todas houve decréscimo (Figuras 1A e 1B). As maiores taxas brutas ocorreram nas Regiões Sul e Sudeste, provavelmente por esses Estados possuirem população mais idosa do que os demais. Isso também explica a atenuação das diferenças observadas entre as regiões e a elevação das taxas da Região

Tabela 1 – Mortalidade bruta e padronizada* por 100 mil, por causas selecionaas - Brasil, 1996-2011

AnoInsuficiência cardíaca Doenças isquêmicas

do coração agudasDoenças isquêmicas do coração crônicas Causas mal definidas

Bruta Padronizada Bruta Padronizada Bruta Padronizada Bruta Padronizada

1996 21,2 23,5 38,5 42,0 8,5 9,5 87,5 85,1

1997 19,7 21,2 38,0 40,5 8,0 8,6 83,1 88,3

1998 19,5 20,5 38,3 39,9 8,1 8,5 86,3 89,7

1999 17,7 18,2 37,6 38,4 8,4 8,6 85,1 86,7

2000 16,6 16,6 37,8 37,8 8,4 8,4 79,9 79,9

2001 16,0 15,5 37,9 36,8 8,3 8,0 79,0 76,9

2002 15,7 14,7 38,5 36,3 8,3 7,8 77,1 73,2

2003 15,4 14,1 39,0 35,9 8,2 7,5 75,8 70,2

2004 15,5 13,7 40,2 36,0 8,5 7,6 71,2 64,4

2005 14,7 12,7 39,0 34,1 8,1 7,0 57,9 51,2

2006 15,3 12,9 41,2 35,2 8,5 7,2 46,9 40,7

2007 15,2 12,4 41,9 35,0 8,2 6,8 43,5 37,0

2008 14,8 11,8 43,0 35,1 8,3 6,7 42,4 35,5

2009 14,5 11,3 43,0 34,4 8,1 6,4 41,9 34,4

2010 14,4 11,0 44,2 34,6 8,2 6,3 41,7 33,6

2011 14,4 10,8 45,2 34,7 8,5 6,4 40,6 32,1

Fonte dos dados: óbitos - Sistema de Informação do SUS (DATASUS); população - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (contagem de 1996 e censos de 2000 e 2010 e estimativas lineares). * Padronização pelo método direto, segundo grupos etários pelo DATASUS - Padrão: Brasil, ano 2000.

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Tabela 2 – Mortalidade bruta e padronizada* por 100 mil, por causas selecionadas - Região Norte, 1996-2011




1996 10,5 17,4 13,4 21,7 1,7 2,9 82,6 122,6

1997 9,9 16,0 13,7 21,6 1,8 2,9 84,0 121,4

1998 10,1 16,0 13,8 21,4 1,5 2,4 87,5 124,7

1999 10,1 15,8 14,5 22,3 1,4 2,2 88,7 124,7

2000 9,2 13,9 14,5 22,0 1,2 1,9 88,3 121,3

2001 10,1 14,8 15,0 21,8 1,5 2,3 87,1 118,3

2002 8,8 12,6 14,9 21,1 1,2 1,7 80,6 106,5

2003 9,1 12,6 16,0 22,1 1,5 2,1 81,1 105,3

2004 8,3 11,3 17,1 23,1 1,5 2,1 80,0 102,4

2005 8,9 11,8 17,0 22,4 1,4 1,9 67,5 85,1

2006 8,5 11,1 18,1 23,3 1,8 2,4 57,2 70,8

2007 9,0 11,5 20,2 25,5 1,5 1,9 48,4 59,0

2008 8,5 10,6 21,3 26,4 1,7 2,2 50,8 61,1

2009 8,2 10,1 22,7 27,6 1,9 2,3 50,9 60,5

2010 8,4 10,2 22,8 27,4 1,8 2,2 48,7 57,1

2011 9,0 10,8 23,8 28,2 1,9 2,3 46,2 53,7


Tabela 3 – Mortalidade bruta e padronizada* por 100 mil, por causas selecionadas - Região Nordeste, 1996-2011




1996 13,6 14,5 19,2 21,3 3,0 3,2 148,1 154,7

1997 13,4 14,0 20,5 22,3 2,9 3,0 142,1 145,7

1998 13,8 14,2 21,3 22,7 3,0 3,1 144,8 145,7

1999 13,2 13,2 20,7 21,6 3,1 3,2 143,1 141,6

2000 13,2 13,0 22,0 22,6 3,5 3,4 135,8 132,4

2001 13,2 12,7 24,2 24,2 3,6 3,4 135,8 129,6

2002 13,7 12,8 25,4 24,8 3,6 3,4 136,6 127,7

2003 13,6 12,4 26,4 25,2 3,4 3,1 132,7 121,4

2004 13,8 12,3 28,3 26,4 3,6 3,2 121,7 109,3

2005 13,0 11,3 30,4 27,7 3,4 3,0 86,8 76,4

2006 14,4 12,2 34,9 31,1 4,3 3,7 47,6 41,3

2007 14,1 11,7 37,3 32,5 4,2 3,5 41,1 35,0

2008 13,5 11,0 39,2 33,2 4,5 3,8 41,5 34,8

2009 13,0 10,4 39,7 33,5 4,2 3,4 41,3 34,3

2010 12,2 9,5 40,2 33,1 4,7 3,8 41,8 34,0

2011 12,8 9,8 43,0 34,7 4,8 3,8 43,4 34,6


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Tabela 4 – Mortalidade bruta e padronizada* por 100 mil, por causas selecionadas - Região Centro-Oeste, 1996-2011




1996 19,4 29,0 24,6 34,3 5,8 8,9 50,9 70,5

1997 20,8 29,8 24,5 33,2 5,5 8,1 50,3 67,0

1998 19,4 27,2 25,9 33,8 5,2 7,4 51,1 66,3

1999 16,8 23,1 25,6 32,8 5,2 7,1 48,4 60,0

2000 15,7 20,7 27,6 34,3 5,7 7,6 39,6 49,2

2001 15,6 19,8 28,4 34,1 5,9 7,4 36,8 44,1

2002 15,8 19,3 30,2 35,1 6,3 7,7 31,7 37,1

2003 15,3 17,9 30,8 34,7 6,7 7,8 27,2 30,7

2004 15,2 17,3 32,4 35,3 7,8 8,7 28,8 31,7

2005 13,8 15,2 30,9 32,9 6,9 7,5 24,9 26,7

2006 14,7 15,8 32,2 33,2 7,3 7,6 23,5 24,6

2007 13,8 14,5 32,1 32,4 6,6 6,8 20,7 21,1

2008 14,6 14,9 32,9 32,5 7,6 7,6 20,2 20,3

2009 14,1 14,1 34,3 33,1 6,1 6,0 19,2 18,9

2010 13,6 13,3 36,7 34,7 5,9 5,7 20,7 19,9

2011 12,2 11,7 37,5 34,7 6,1 5,7 23,0 21,9


Tabela 5 – Mortalidade bruta e padronizada* por 100 mil, por causas selecionadas - Região Sudeste, 1996-2011




1996 26,3 27,5 53,1 54,0 11,8 12,5 64,3 65,9

1997 23,6 24,0 51,5 51,0 11,2 11,4 61,7 61,8

1998 22,8 22,5 50,6 48,9 10,9 10,8 66,2 64,8

1999 20,5 19,7 49,5 46,8 11,6 11,1 66,6 63,9

2000 18,5 17,4 48,5 44,9 11,4 10,7 62,5 58,8

2001 17,4 15,7 48,3 43,3 11,2 10,1 61,3 56,0

2002 16,6 14,5 48,6 42,3 11,1 9,6 58,1 51,7

2003 16,5 13,9 49,2 41,6 11,2 9,4 57,3 49,7

2004 16,6 13,6 49,8 41,0 11,4 9,3 54,6 46,0

2005 16,0 12,7 47,0 37,6 11,0 8,7 50,5 41,7

2006 16,3 12,6 49,0 38,3 11,1 8,6 52,3 42,3

2007 16,1 12,1 48,5 37,0 10,6 8,0 51,0 40,3

2008 15,6 11,4 49,5 36,9 10,7 7,9 48,7 37,9

2009 15,6 11,1 48,8 35,7 10,4 7,5 47,4 36,0

2010 16,0 11,1 50,9 36,4 10,4 7,3 47,3 35,3

2011 15,6 10,7 50,7 35,5 11,1 7,6 44,3 32,5


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Tabela 6 – Mortalidade bruta e padronizada* por 100 mil, por causas selecionadas - Região Sul, 1996-2011




1996 27,2 29,7 51,9 53,9 14,0 15,1 56,8 60,5

1997 24,6 25,9 50,9 51,4 13,0 13,5 46,6 48,2

1998 25,6 26,2 53,5 52,6 14,4 14,6 48,4 49,0

1999 22,7 22,6 52,9 50,8 14,3 14,1 42,8 42,3

2000 21,9 21,2 53,7 50,4 14,0 13,4 38,3 37,1

2001 20,5 19,2 50,6 46,0 13,5 12,5 37,5 35,1

2002 20,4 18,4 50,5 44,5 14,1 12,6 38,3 34,7

2003 19,4 16,9 49,9 42,6 13,3 11,5 40,7 35,9

2004 19,3 16,3 51,2 42,5 13,7 11,4 38,7 33,1

2005 18,1 14,8 48,3 39,0 13,0 10,5 35,2 29,4

2006 18,3 14,5 48,0 37,8 13,3 10,4 35,6 29,0

2007 18,7 14,4 48,9 37,5 13,9 10,6 35,0 27,9

2008 18,4 13,7 48,8 36,6 12,7 9,4 32,3 25,2

2009 18,0 13,1 48,3 35,3 13,6 9,9 33,3 25,3

2010 18,3 13,0 48,6 34,7 13,4 9,5 31,9 23,8

2011 18,4 12,8 50,0 34,9 13,0 9,0 30,4 22,3


Centro-Oeste, quando estas são padronizadas pela idade. No último ano da série estudada (2011), as diferenças entre as taxas padronizadas, que revelaram o efeito das diferenças de idade, já foram as menores no periodo.

O decréscimo das taxas de mortalidade por IC, neste estudo, esteve de acordo com outros resultados publicados nos poucos estudos acerca do tema já realizados no Brasil10,17,18, nos quais a mortalidade por IC também foi analisada nos DO.

O mesmo tem se observado em outros paises. Najafi e cols.19, analisando a mortalidade por IC na Austrália, de 1997 a 2003, encontraram declinio nessas taxas, concluindo que esse fato, mais do que um artefato, está relacionado com alterações no diagnóstico ou na codificação da causa da morte, refletindo mudanças na epidemiologia da IC19. Nos Estados Unidos, a mortalidade por IC também vem decrescendo. De 1993 a 2003, a quantidade de mortes por IC aumentou 20,5% e, ainda assim, a taxa de mortalidade decresceu em 2,0%20.

Laribi e cols.21, ao estudarem as taxas de mortalidade por IC em sete paises da Europa, concluiram que estas tiveram redução de 40% no periodo compreendido entre 1987 e 2008, e que houve aumento na média de idade na morte por IC, tanto entre homens como entre mulheres. Os autores levantam ainda a hipótese de que esses resultados podem estar relacionados a melhorias no tratamento nos últimos 20 anos21.

Fonarow e cols.22 avaliaram o impacto que teriam na mortalidade por IC os principais tratamentos testados em diversos estudos clinicos e recomendados pelas diretrizes das duas maiores sociedades americanas de cardiologia.

Seis prescrições terapeuticas recomendadas estimaram que o aumento potencial de vidas salvas por ano poderia variar entre 9,6 e 31,5%22.

Na Holanda, mesmo com aumento da prescrição dos fármacos para o tratamento da IC, não se observou melhora do prognóstico no primeiro ano após alta hospitalar de internações por IC, quando comparados os periodos 1998-2002 e 2003-2007. Contudo, a prescrição de inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e betabloqueadores não ultrapassou 60% no segundo periodo dessa série23.

No presente estudo, a mortalidade por DIC aguda apresentou comportamentos distintos, dependendo da região. Assim como na IC, as maiores taxas se concentraram no Sul e Sudeste e as menores no Norte e Nordeste (Figuras 1C e 1D). As taxas do Sul e Sudeste apresentaram tendencia de queda, mais proeminente quando padronizadas; as das Regiões Norte e Nordeste tenderam a aumentar ao longo de todo o periodo, o que se acentuou a partir de 2005. Em 2011, a força de mortalidade da DIC aguda, ressalvadas as diferenças de estrutura etária, já foi praticamente identica em todas as regiões, com exceção do Norte. Entretanto, mantida a tendencia de crescimento nessa região, em breve a força de mortalidade por DIC aguda no Norte alcançará os mesmos niveis das demais regiões.

É possivel especular que a atenuação das diferenças não seja explicada por mudanças nos padrões de ocorrencia do desfecho morte por DIC aguda entre as regiões, mas por alterações no preenchimento das DO. Isso porque, no meio

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Figura 1 – (A) Mortalidade bruta por insuficiência cardíaca (IC), por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011. (B) Mortalidade padronizada por insuficiência cardíaca, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011 – padronização pelo método direto, segundo grupos etários do DATASUS (padrão: Brasil 2000). (C) Mortalidade bruta por doenças isquêmicas do coração (DIC) agudas, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011. (D) Mortalidade padronizada por doenças isquêmicas do coração agudas, por 100 mil nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011 – padronização pelo método direto, segundo grupos etários do DATASUS (padrão: Brasil 2000). (E) Mortalidade bruta por doenças isquêmicas do coração crônicas, por 100 mil nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011. (F) Mortalidade padronizada por doenças isquêmicas do coração crônicas, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011 – padronização pelo método direto, segundo grupos etários do DATASUS (padrão: Brasil 2000). (G) Mortalidade bruta por causas mal definidas, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011. (H) Mortalidade padronizada por causas mal definidas, por 100 mil, nas regiões do Brasil, de 1996 a 2011 – padronização pelo método direto, segundo grupos etários do DATASUS (padrão: Brasil 2000).

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Centro-Oeste

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Mortalidade por DIC aguda (/100mil) nas regiões do Brasil

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Mortalidade por DIC aguda (/100mil) nas regiões do Brasil

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Padronização por idade (Brasil 2000)


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Mortalidade por Insuficiencia cardíaca (/100mil) nas regiões15

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Mortalidade por DIC crônica (/100mil) nas regiões do Brasil

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Mortalidade por causas mal definidas (/100mil) nas regiõesPadronização por idade (Brasil 2000)

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Mortalidade por causas mal definidas (/100mil) nas regiões


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Mortalidade por DIC crônica (/100mil) nas regiões do Brasil

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C D

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do periodo estudado, por volta de 2005, reduziram-se, de forma notável, as DO em que a causa de óbito era mal definida ou indeterminada nas Regiões Norte e Nordeste. Portanto, é possivel que boa parte das declarações que anteriormente eram de causa mal definida passassem a registrar a DIC aguda como causa de óbito (Figuras 1C, 1D, 1G e 1H).

Do mesmo modo que na DIC aguda, o Sul e o Sudeste tiveram as maiores taxas de mortalidade por DIC crônica e o Norte e Nordeste as menores (Figuras 1E e 1F). Porém, nesse grupo de DIC, é o decréscimo observado na força de mortalidade no Sul e Sudeste, já excluido o efeito das diferenças etárias, que pode fazer que, no futuro, as diferenças regionais sejam minimas.

As taxas de mortalidade por DIC aguda e crônica no Brasil, como um todo, são uma composição ponderada das taxas regionais. Assim, se essas últimas são heterogeneas, a taxa global do pais não descreve de forma resumida o que ocorreu em qualquer parte do território, durante o periodo (Figuras 1C e 1D e Tabela 1).

As di ferenças regionais do comportamento da mortalidade por DIC no Brasil aqui relatadas já foram motivo de publicações mais remotas. Série temporal5 de 1981 a 2001 já demonstrou o declinio da mortalidade por DIC nas Regiões Sul e Sudeste, com estabilização na Região Centro-Oeste e aumento no Nordeste. Os autores, Souza e cols.5, relacionaram as tendencias desse declinio das doenças circulatórias ao provável melhor controle de fatores de risco, como tabagismo, dislipidemias, diabetes e hipertensão arterial sistemica. O controle desses fatores, as prevenções primária e as secundária seriam mais adequados nas regiões mais desenvolvidas e explicariam as diferenças regionais encontradas5.

Numa série de 1990 a 2009 também se observou queda nas taxas de mortalidade por DIC. A mortalidade por essa condição na RMSP foi maior do que no Brasil, porém também apresentou tendencia de queda mais acentuada do que no pais, tanto entre os homens (36,2% vs. 23,5%), quanto entre as mulheres (44,5% vs. 29,5%)2.

Soares e cols.6, analisando a mortalidade por todas as causas e por DAC, DIC e Doenças Cerebrovasculares (DCBV), de 1980 a 2006, no Rio de Janeiro, no Rio Grande do Sul e em São Paulo, encontraram queda da mortalidade por todos os grupos de causas. Grande parte da queda na mortalidade por todas as causas foi atribuida ao relevante declinio da mortalidade por DAC. Os autores especularam que os resultados encontrados podem ser em razão da queda mais remota da mortalidade por doenças infecciosas e pela melhoria das condições de vida da população6.

Em publicação mais recente, esses mesmos autores reforçam a validade dessa hipótese quando, ao estudarem a evolução dos indicadores socioeconômicos e a mortalidade cardiovascular nos mesmos tres Estados brasileiros, demonstraram forte correlação entre a queda da mortalidade infantil, a elevação do Produto Interno Bruto (PIB) per capita e o aumento da escolaridade com a redução na mortalidade por DAC, DIC e DCBV em adultos na série estudada de 1980 a 200824.

Um dos indicadores de qualidade dos registros de óbitos é a proporção de causas de morte codificadas como mal definidas13. No Brasil, a proporção de mortes por CMD manteve-se em torno de 20% entre 1979 e 1986. A partir de 1987, ocorreu declinio progressivo dessa proporção, chegando a 15%, em 1996, e atingindo o nivel ainda insatisfatório de 13,3%, em 200313.

Estudo de reclassificação de óbitos por CMD nas DO, no final da década de 1990, no Estado do Rio de Janeiro, encontrou que as DAC foram as causas mais prováveis de óbito. A mortalidade proporcional por DAC foi maior nos óbitos de causa mal definida reclassificados, de acordo com informações obtidas das Autorizações de Internação Hospitalar25. Portanto, é possivel que o aumento das taxas de óbito por DIC aguda, componente importante das DAC, tenha ocorrido em paralelo ao declinio das taxas de óbito por CMD, observado no Norte e Nordeste.

Neste estudo, observamos tendencia da queda na mortalidade por CMD em todas as regiões do Brasil, porém com grandes variações (Figuras 1G e 1H) As Regiões Nordeste e Norte, nessa ordem, são as que apresentaram as maiores taxas ao longo dos anos, porém o decréscimo dessas taxas se acentuou marcadamente a partir de 2004, especialmente no Nordeste. Entretanto, a Região Sudeste, a de maior desenvolvimento econômico e que agrega o maior contingente populacional, ainda mantém niveis elevados de mortalidade por CMD nos últimos anos da série.

Podemos especular que a evolução temporal das taxas de mortalidade por DIC crônica e por IC se assemelharam nas Regiões Sul, Sudeste e Centro-Oeste. Enquanto que, no Norte e Nordeste, ocorreu competição pelos óbitos das CMD com as DIC agudas, crônicas e IC, dificultando a avaliação da evolução de cada um dos grupos de causas definidas e suas relações. Dessa maneira, o que foi observado na região de Oxford, na Inglaterra, de 1979 a 200311, com o declinio da mortalidade por DIC, aguda e crônica, não se acompanhou da elevação na mortalidade por IC − isso só pôde ser verificado na Região Sul do Brasil no periodo estudado. Nas demais regiões, as flutuações e os altos niveis de óbitos por CMD perturbam a análise da evolução conjunta de DIC e IC.

Este estudo teve como principais limitantes a qualidade da informação sobre a causa de morte, que dependeu do diagnóstico da causa e do correto preenchimento do DO. O uso da causa básica de morte para a análise da mortalidade também pode ser um fator limitante. Em algumas condições, como a IC, a mortalidade pode estar subestimada, quando não empregamos a análise de causas múltiplas, que contempla todas as causas mencionadas no DO10,26,27.

Conclusão A mortalidade por insuficiencia cardiaca tem decrescido

no Brasil e de forma consistente em todas suas grandes regiões geoeconômicas. A mortalidade por doença isquemica do coração aguda apresentou queda nas Regiões Sul e Sudeste, manteve-se estável no Centro-Oeste e aumentou nas Regiões Norte e Nordeste. O comportamento

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Referências

da mortalidade por doenças isquemicas do coração crônicas apresentou semelhança com o da insuficiencia cardiaca. O decréscimo observado nos óbitos por causas mal definidas pode representar melhora da qualidade na informação sobre mortalidade no Brasil. Para o correto planejamento das politicas de saúde pública que visem à diminuição da mortalidade por doenças do aparelho circulatório, devem ser levadas em conta as diferenças regionais observadas.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados,

Análise e interpretação dos dados, Análise estatistica, Redação do

manuscrito e Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Gaui EN, Oliveira GMM, Klein CH.

Potencial conflito de interesseDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes. Fontes de financiamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Eduardo Nagib

Gaui pela Universidade Federal do Rio de Janeiro.

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Artigo Original

Via de Acesso Femoral versus Radial na Angioplastia Primária. Análise do Registro ACCEPTFemoral versus Radial Access in Primary Angioplasty. Analysis of the ACCEPT Registry

Pedro Beraldo de Andrade1, Mônica Vieira Athanazio de Andrade1, Robson Alves Barbosa1, André Labrunie1, Mauro Esteves Hernandes2, Roberto Luiz Marino3, Dalton Bertolim Precoma4, Francisco Carleial Feijó de Sá5, Otávio Berwanger6, Luiz Alberto Piva e Mattos7,8,9

Santa Casa de Misericórdia de Marília1, São Paulo - SP; Santa Casa de Votuporanga2, São Paulo - SP; Hospital Madre Teresa3, Belo Horizonte - MG; Sociedade Hospital Angelina Caron4, Campina Grande do Sul - PR; Hospital do Coração do Cariri5, Barbalha - CE; Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração6, São Paulo - SP; Sociedade Brasileira de Cardiologia7, São Paulo - SP; Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia8, São Paulo - SP; Unidades de Hemodinâmica e Intervenção Cardiovascular Rede D’Or / São Luiz9, São Paulo, SP - Brazil

Correspondência: Pedro Beraldo de Andrade •Avenida Vicente Ferreira, 828. CEP 17515-900, Marilia, SP – BrasilE-mail: [email protected]; [email protected] recebido em 19/11/2013; revisado em 18/02/2014; aceito em 20/02/2014

DOI: 10.5935/abc.20140063

Resumo

Fundamentos: O acesso radial promove menor risco de sangramento e complicações vasculares relacionadas ao sítio de punção quando comparado ao acesso femoral. Estudos recentes sugerem redução de mortalidade favorável ao primeiro em pacientes com infarto agudo do miocárdio submetidos à intervenção coronária percutânea. Objetivo: Comparar a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos isquêmicos e hemorrágicos em pacientes submetidos à angioplastia primária conforme a via de acesso arterial. Métodos: No período de agosto de 2010 a dezembro de 2011, foram avaliados 588 pacientes que realizaram intervenção coronária percutânea primária na vigência de um infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, incluídos em 47 centros participantes do registro ACCEPT. Os pacientes foram agrupados e comparados de acordo com a via de acesso arterial utilizada para a efetivação do procedimento. Resultados: A média de idade foi de 61,8 anos, sendo 75% pertencentes ao sexo masculino e 24% portadores de diabetes melito. Não houve diferença entre os grupos na taxa de sucesso do procedimento, bem como na ocorrência de óbito, reinfarto ou acidente vascular encefálico aos seis meses de seguimento. Sangramento grave foi relatado em 1,1% da amostra analisada, sem diferença estatística conforme a via de acesso utilizada.Conclusões: As vias de acesso femoral e radial são igualmente seguras e eficazes para a realização de intervenção coronária percutânea primária. A baixa taxa de eventos cardiovasculares, bem como de complicações hemorrágicas, reflete a qualidade dos centros participantes e a experiência dos operadores com a utilização de ambas as técnicas. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):566-570)Palavras-chave: Infarto do Miocárdio; Intervenção Coronária Percutânea; Artéria Femoral / cirurgia; Artéria Radial / cirurgia.

AbstractBackground: The radial access provides a lower risk of bleeding and vascular complications related to the puncture site in comparison to the femoral access. Recent studies have suggested a reduction in mortality associated with the radial access in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention.Objective: To compare the occurrence of adverse cardiovascular ischemic and hemorrhagic events in patients undergoing primary angioplasty according to the type of arterial access route. Methods: From August 2010 to December 2011, 588 patients undergoing primary percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction were assessed; they were recruited from 47 centers participating in the ACCEPT registry. Patients were grouped and compared according to the arterial access used for the procedure. Results: The mean age was 61.8 years; 75% were males and 24% had diabetes mellitus. There was no difference between groups as regards the procedure success rate, as well as regards the occurrence of death, reinfarction, or stroke at six months of follow-up. Severe bleeding was reported in 1.1% of the sample analyzed, with no statistical difference related to the access used.Conclusions: The femoral and radial accesses are equally safe and effective for the performance of primary percutaneous coronary intervention. The low rate of cardiovascular events and of hemorrhagic complications reflects the quality of the participating centers and the operators expertise with the use of both techniques. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):566-570)Keywords: Myocardial Infarction; Percutaneous Coronary Interventions; Femoral Artery / surgery; Radial Artery / surgery.


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Artigo Original

Andrade e cols.Via de acesso arterial em angioplastia primária

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):566-570

IntroduçãoO interesse crescente pelo acesso radial como estratégia

para redução de complicações hemorrágicas na intervenção coronária percutânea (ICP) reafirma o impacto do sangramento grave como determinante de pior prognóstico em pacientes com sindrome coronária aguda (SCA) estratificados de forma invasiva1-3. Sangramentos relacionados à via de acesso arterial preponderam entre pacientes submetidos a procedimentos coronários e associam-se de forma independente a aumento de mortalidade em um ano4. Revisões recentes de diretrizes dedicadas ao tema contemplam com ineditismo a opção pelo acesso radial como preferivel ao femoral, desde que empregado por operadores experientes e familiarizados com a técnica5,6.

Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento de ST submetidos à ICP primária, comumente tratados com farmacoterapia antitrombótica adjunta agressiva, representam o grupo clinico onde os beneficios advindos da técnica radial se mostram mais expressivos7. Entretanto, boa parte dos centros envolvidos nos ensaios randomizados comparativos entre as vias de acesso nesse cenário sabidamente adota a técnica radial como primeira opção em seus procedimentos, configurando um potencial viés de seleção destas análises.

O Registro da Prática Clinica em Sindrome Coronária Aguda (ACCEPT) é uma casuistica nacional, com amplitude federativa, que almeja traçar um panorama do perfil demográfico e da ocorrencia de desfechos clinicos graves de pacientes acometidos por uma SCA. O objetivo da presente análise é comparar, dentre os pacientes incluidos neste registro e submetidos à ICP primária, a ocorrencia de eventos cardiovasculares adversos isquemicos e hemorrágicos graves aos seis meses de seguimento conforme a via de acesso arterial utilizada no procedimento.

MétodosO racional, metodologia, organização e comites do registro

ACCEPT já foram previamente detalhados8,9. Em resumo, trata-se de pesquisa prospectiva, voluntária, multicentrica, idealizada e gerenciada pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), estruturada logisticamente no primeiro semestre de 2010, e com inicio da coleta de pacientes a partir de agosto do mesmo ano. Para esta finalidade, foram reunidos 47 centros investigadores, buscando atender a maior amplitude territorial possivel, representando todas as regiões federativas brasileiras, incluindo centros hospitalares com assistencia pública (Sistema Único de Saúde), operadoras de saúde ou privados. Estes foram selecionados por meio de dois critérios: convite a instituições já capacitadas e a busca ativa de novos centros, por meio de exposição desta oportunidade de participação no portal eletrônico da SBC. As exigencias para participação resumiam-se à evidencia de comite de ética em pesquisa (CEP) disponivel e capacidade de seguimento clinico dos pacientes por até um ano, além da existencia de pacientes que atendessem o escopo clinico deste registro.

Todos os centros receberam treinamento do protocolo e do sistema eletrônico, presencial ou por telefone, respaldados pela equipe de coordenação. O controle de qualidade dos dados do estudo foi aferido por meio de variadas estratégias,

como a utilização de ficha eletrônica dedicada para coleta das variáveis clinicas, checagem centralizada das variáveis coletadas, monitoria presencial dos cinco centros com maior número de pacientes recrutados e sorteio aleatório de 20% dos centros para monitoria presencial. O protocolo foi aprovado pelo CEP do Hospital do Coração de São Paulo e, na sequencia, cada centro participante teve sua aprovação local. Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido e o estudo clinico foi conduzido de acordo com os principios da revisão atual da Declaração de Helsinque, das Diretrizes de Boas Práticas Clinicas e da Resolução 196/96.

Nesta análise, avaliamos pacientes na vigencia de um IAM com supradesnivelamento de ST, submetidos à ICP primária, agrupados conforme a via de acesso arterial utilizada, femoral ou radial. Os desfechos clinicos analisados foram mortalidade cardiovascular, reinfarto, acidente vascular encefálico (AVE) e sangramento grave. A conferencia da ocorrencia dos desfechos clinicos mencionados foi efetivada após a admissão hospitalar e aos 180 dias. Em conformidade com a classificação do Bleeding Academic Research Consortium (BARC)10, sangramento grave foi definido como do tipo 3, subdividido em (3a), sangramento com queda de hemoglobina ≥ 3 e < 5 g/dL, ou transfusão de concentrado de hemácias; (3b), sangramento com queda de hemoglobina ≥ 5 g/dL, ou tamponamento cardiaco, ou sangramento que requeira intervenção cirúrgica, ou sangramento que requeira uso de drogas vasoativas intravenosas; (3c), hemorragia intracraniana, ou subcategorias confirmadas por autópsia, exame de imagem, ou punção lombar, ou sangramento intraocular com comprometimento da visão. E ainda do tipo 5, subdividido em (5a) sangramento fatal provável e (5b) sangramento fatal definitivo.

Variáveis continuas de distribuição assimétrica e normal foram descritas com mediana e média ± desvio-padrão, respectivamente. Variáveis categóricas foram descritas com frequencias absolutas e relativas. Proporções foram comparadas entre dois grupos independentes utilizando-se teste exato de Fisher. Médias foram comparadas segundo teste t de Student para amostras independentes. Medianas foram comparadas segundo teste de Mann-Whitney. O programa SAS 9.3 (Statistical Analysis System, Cary, NC) foi utilizado na análise estatistica dos dados. Valores de p apresentados são do tipo bicaudal e p < 0,05 considerado estatisticamente significante.

Este registro é de propriedade da SBC, utilizando recursos financeiros próprios e dedicados a esta finalidade para a sua execução. O Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital do Coração de São Paulo (IEP/HCor) foi contratado para operacionalizar a execução deste registro, sob a coordenação da SBC.

ResultadosAnalisamos 2.608 pacientes arrolados até dezembro

de 2011, correspondentes à fase I do projeto, com preenchimento completo do cadastro eletrônico dedicado (admissão, 30 e 180 dias), dos quais 640 foram submetidos à ICP primária. Com uma perda de seguimento aos seis meses de 8,1% (52 casos), a análise final restringiu-se a 588 pacientes, 410 alocados no grupo femoral e 178 no grupo radial, cujas

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caracteristicas clinicas e demográficas basais estão expressas na Tabela 1.

A média de idade foi de 61,8 anos, 75% pertenciam ao sexo masculino, 24% eram portadores de diabetes melito e 20% possuiam história pregressa de IAM. Houve um predominio de pacientes com doença aterosclerótica coronariana uniarterial, sendo o sucesso angiográfico da ICP primária alcançado em 96,6% dos casos, com ampla utilização de endopróteses coronárias para sua efetivação, prevalecendo os stents não farmacológicos (Tabela 2). Dupla antiagregação plaquetária com ácido acetilsalicilico e clopidogrel e anticoagulação com enoxaparina constituiu a farmacoterapia antitrombótica

predominante. Inibidores de glicoproteina IIb-IIIa foram prescritos em cerca de 20% dos procedimentos, com maior prevalencia no grupo que utilizou a via de acesso radial.

A taxa de eventos cardiacos adversos isquemicos aos seis meses de seguimento foi baixa, sendo a complicação mais frequente a ocorrencia de um novo IAM (Gráfico 1). Sangramento grave foi relatado em 1,1% da amostra analisada, sem diferença estatistica conforme a via de acesso utilizada.

DiscussãoEm 2009, metanálise de 23 ensaios randomizados

demonstrou que o acesso radial promove redução superior

Tabela 1 – Características clínicas e demográficas basais

Variáveis Geral(n = 588)

Femoral(n = 410)

Radial(n = 178) p

Idade, média ± desvio-padrão 61,8 ± 12,3 63,1 ± 12,3 58,9 ± 11,7 < 0,001

Sexo masculino, n (%) 442 (75,2) 300 (73,2) 142 (79,8) 0,097

Sexo feminino, n (%) 146 (24,8) 110 (26,8) 36 (20,2) 0,097

Hipertensão arterial sistêmica, n (%) 395 (67,2) 279 (68,0) 116 (65,2) 0,505

Diabetes melito, n (%) 142 (24,1) 97 (23,7) 45 (25,3) 0,676

Dislipidemia, n (%) 278 (47,3) 203 (49,5) 75 (42,1) 0,106

Obesidade, n (%) 187 (31,8) 132 (32,2) 55 (30,9) 0,773

Tabagismo, n (%) 185 (31,5) 115 (28,0) 70 (39,3) 0,009

Infarto agudo do miocárdio prévio, n (%) 121 (20,6) 91 (22,2) 30 (16,9) 0,150

Acidente vascular encefálico prévio, n (%) 47 (7,9) 27 (6,6) 20 (11,2) 0,068

Insuficiência renal crônica, n (%) 17 (2,9) 15 (3,7) 2 (1,1) 0,111

Tabela 2 – Características dos procedimentos e terapia antitrombótica intra-hospitalar

Variáveis Geral(n = 588)

Femoral(n = 410)

Radial(n = 178) p

Sucesso do procedimento, n (%) 568 (96,6) 397 (96,8) 171 (96,1) 0,627

Implante de stent, n (%) 562 (98,9) 395 (99,5) 167 (97,7) 0,192

Stent farmacológico, n (%) 126 (21,4) 116 (28,3) 10 (5,6) < 0,001

Stent não farmacológico, n (%) 436 (74,1) 279 (68,0) 157 (88,2) < 0,001

Uniarteriais, n (%) 275 (48,5) 197 (49,1) 78 (47,0) 0,369

Biarteriais, n (%) 172 (30,3) 131 (32,7) 41 (24,7) 0,030

Multiarteriais, n (%) 111 (19,6) 69 (17,2) 42 (25,3) 0,066

Ácido acetilsalicílico, n (%) 578 (98,3) 405 (98,8) 173 (97,2) 0,179

Clopidogrel, n (%) 561 (95,4) 395 (96,3) 166 (93,3) 0,131

Prasugrel, n (%) 4 (0,7) 4 (100,0) 0 (0,0) 0,320

Ticagrelor, n (%) 7 (1,2) 1 (0,2) 6 (3,4) 0,004

Inibidores de glicoproteína IIb-IIIa, n (%) 105 (17,9) 61 (14,9) 44 (24,7) 0,005

Heparina não fracionada, n (%) 101 (17,2) 83 (20,2) 18 (10,1) 0,003

Enoxaparina, n (%) 377 (64,1) 261 (63,7) 116 (65,2) 0,779

Fondaparinux, n (%) 31 (5,3) 6 (1,5) 25 (14,0) < 0,001

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Gráfico 1 – Desfechos clínicos (%) aos seis meses de seguimento.

a 70% na prevalencia de sangramento grave quando comparado ao femoral, notadamente entre pacientes submetidos à ICP primária ou de resgate, com potencial impacto na redução de eventos isquemicos11. Após dois anos, similar hipótese de investigação foi gerada pelo estudo Radial versus Femoral Access for Coronary Intervention (RIVAL), que comparou 7.021 pacientes com diagnóstico de SCA, dos quais 1.958 com supradesnivelamento de ST, com redução de mortalidade de 61% favorável à técnica radial (1,3% versus 3,2%, p = 0,006) nesse subgrupo de pacientes12.

Com metodologia e poder estatistico para comparar as vias de acesso no cenário da SCA com supradesnivelamento de ST, o estudo multicentrico Radial Versus Femoral Randomized Investigation in ST-Elevation Acute Coronary Syndrome (RIFLE-STEACS), contando com 1.001 pacientes incluidos, apontou um beneficio clinico significativo com a utilização do acesso radial, através de menor taxa de mortalidade cardiovascular, AVE, IAM, revascularização do vaso alvo ou sangramento grave (13,6% versus 21,0%, p = 0,003)13.

A análise individual dos componentes do desfecho primário mostrou redução significativa de mortalidade cardiovascular e sangramento grave entre os pacientes randomizados para o acesso radial, sendo o último evento favorecido por expressiva redução de complicações vasculares no sitio de punção. Recente metanálise envolvendo 12 estudos em ICP primária, já inclusos os resultados dos citados RIVAL e RIFLE-STEACS e contabilizando 5.055 pacientes, atestou redução de 45% no risco de morte e de 49% no risco

de sangramento grave beneficiando a técnica radial em detrimento à femoral7.

É reconhecido o papel da curva de aprendizagem na proficiencia e obtenção de melhores resultados com o acesso radial14. No estudo RIVAL, centros caracterizados como de alto volume em procedimentos realizados pelo acesso radial (> 146 ICP transradial / operador / ano) obtiveram beneficio na taxa de cruzamento entre as técnicas, complicações vasculares graves e no desfecho primário composto por morte, IAM ou AVE12. Assim, uma importante limitação dessas publicações reside na concentração de centros dotados de operadores experientes com o emprego da técnica radial, situação esta evidenciada pela baixa taxa de cruzamento entre as vias de acesso e a duração dos procedimentos nas casuisticas. Em contrapartida, o refinamento da técnica femoral, mediante a redução do diâmetro dos dispositivos endovasculares, remoção precoce do introdutor arterial, primazia pela técnica de punção femoral, por vezes guiada por fluoroscopia ou ultrassom, e opção por agentes antitrombóticos com melhor perfil de segurança, também se traduz em menor incidencia de complicações. De fato, casuistica nacional com 205 pacientes consecutivos com IAM submetidos à estratégia fármaco-invasiva com tenecteplase demonstrou uma incidencia de apenas 1,5% de complicações hemorrágicas vasculares graves após punção femoral15.

No registro ACCEPT, a taxa de eventos isquemicos e hemorrágicos foi baixa com o emprego de ambas as vias de acesso, mas similar a outros estudos publicados com

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população semelhante12. Presume-se que, uma vez inclusos centros nacionais de referencia, com ampla experiencia na aplicação de técnicas intervencionistas, as diferenças nas taxas de sucesso e complicações se atenuarão na avaliação final. Porém, o registro apresenta limitações. A inclusão voluntária de pacientes por centro, de forma não consecutiva, e a não adjudicação sistemática de eventos constituem-se em restrições à aceitação inequivoca de seus resultados.

ConclusõesAs vias de acesso femoral e radial são igualmente seguras e

eficazes para a realização de intervenção coronária percutânea primária. A baixa taxa de eventos cardiovasculares, bem como de complicações hemorrágicas, reflete a qualidade dos centros participantes do registro ACCEPT e a experiencia dos operadores com a utilização de ambas as técnicas.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa e Análise e interpretação

dos dados e Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo

intelectual importante: Andrade PB, Berwanger O, Piva e Mattos LA; Obtenção de dados: Andrade PB, Andrade MVA, Barbosa RA, Labrunie A, Hernandes ME, Marino RL, Precoma DB, Sá FCF, Berwanger O, Piva e Mattos LA; Análise estatistica e Obtenção de financiamento: Berwanger O; Redação do manuscrito: Andrade PB.




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Referências

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Controle da Pressão Arterial em Hipertensos do Programa Hiperdia: Estudo de Base TerritorialBlood Pressure Control in Hypertensive Patients in the “Hiperdia Program”: A Territory-Based Study

Clarita Silva de Souza1, Airton Tetelbom Stein2, Gisele Alsina Nader Bastos2, Lucia Campos Pellanda1,2

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Cardiologia - Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia1; Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre – UFCSPA2, Porto Alegre, RS - Brasil

Correspondência: Lucia Campos Pellanda •Av. Princesa Isabel, 370, Santana, CEP 90.620-000, Porto Alegre, RS - BrasilE-mail: [email protected]; [email protected] recebido em 03/09/13; revisado em 31/01/14; aceito em 07/02/14.

DOI: 10.5935/abc.20140081

Resumo

Fundamento: A hipertensão arterial sistêmica apresenta alta prevalência e é um importante fator de risco para eventos cardiovasculares. O controle da pressão arterial em pacientes hipertensos cadastrados no Programa Hiperdia, um programa do Sistema Único de Saúde para acompanhamento e monitoramento dos hipertensos, permanece muito abaixo do desejável.

Objetivo: Descrever o perfil epidemiológico e avaliar o controle da pressão arterial em pacientes cadastrados no Hiperdia, em Novo Hamburgo (RS).

Metodologia: Estudo transversal, com amostra probabilística estratificada por conglomerados, incluindo 383 adultos cadastrados no Programa Hiperdia das 15 Unidades Básicas de Saúde do município, realizado entre 2010 e 2011. A pressão arterial controlada foi definida como ≤140 mmHg × 90 mmHg. Os hipertensos foram entrevistados e a pressão arterial foi mensurada com aparelho aneroide calibrado. Na análise estatística foram utilizados razões de prevalência (RP) com intervalo de confiança de 95%, teste χ2 de Wald e regressão de Poisson simples e múltipla.

Resultados: A média de idade foi de 63 ± 10 anos, sendo a maioria mulheres, pertencentes à classe C, com baixa escolaridade, sedentários e com histórico familiar para HAS. O diabetes melito (DM) estava presente em 31%, a adesão ao tratamento anti-hipertensivo era de 54,3%, e 33,7% estavam com pressão arterial controlada. O DM mostrou-se fortemente associado com o controle inadequado da PA, com 15,7% dos diabéticos com PA considerada controlada.

Conclusão: Mesmo com o cadastro no Programa Hiperdia, o controle da PA nos hipertensos não é satisfatoriamente alcançado e mantido, sendo os hipertensos diabéticos os que apresentam o controle mais inadequado. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):571-578)

Palavras-Chave: Hipertensão / complicações; Fatores de Risco; Hipertensão / epidemiologia; Programas Governamentais; Monitoramento Epidemiológico; Adesão à Medicação.

AbstractBackground: Systemic hypertension is highly prevalent and an important risk factor for cardiovascular events. Blood pressure control in hypertensive patients enrolled in the Hiperdia Program, a program of the Single Health System for the follow-up and monitoring of hypertensive patients, is still far below the desired level. Objective: To describe the epidemiological profile and to assess blood pressure control of patients enrolled in Hiperdia, in the city of Novo Hamburgo (State of Rio Grande do Sul, Brazil).Methods: Cross-sectional study with a stratified cluster random sample, including 383 adults enrolled in the Hiperdia Program of the 15 Basic Health Units of the city of Porto Alegre, conducted between 2010 and 2011. Controlled blood pressure was defined as ≤140 mmHg × 90 mmHg. The hypertensive patients were interviewed and their blood pressure was measured using a calibrated aneroid device. Prevalence ratios (PR) with 95% confidence interval, Wald’s χ2 test, and simple and multiple Poisson regression were used in the statistical analysis. Results: The mean age was 63 ± 10 years, and most of the patients were females belonging to social class C, with a low level of education, a sedentary lifestyle, and family history positive for systemic hypertension. Diabetes mellitus (DM) was observed in 31%; adherence to the antihypertensive treatment in 54.3%; and 33.7% had their blood pressure controlled. DM was strongly associated with inadequate BP control, with only 15.7% of the diabetics showing BP considered as controlled.Conclusion: Even for hypertensive patients enrolled in the Hiperdia Program, BP control is not satisfactorily reached or sustained. Diabetic hypertensive patients show the most inappropriate BP control. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):571-578Keywords: Hypertension / complications; Risk Factors; Hypertension / epidemiology; Government Programs; Epidemiological Monitoring; Medication Adherence.


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Souza e cols.Controle da pressão arterial no Programa Hiperdia

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IntroduçãoAs doenças crônicas não transmissiveis (DCNTs) representam

um dos principais desafios de saúde para o desenvolvimento global nas próximas décadas1. Entre elas, a hipertensão arterial sistemica representa importante fator de risco para as doenças cardiovasculares e está presente em 69% dos pacientes com um primeiro infarto do miocárdio, em 77% dos pacientes com um primeiro acidente vascular cerebral, em 74% dos pacientes com insuficiencia cardiaca crônica e em 60% dos pacientes com doença arterial periférica2.

O controle da pressão arterial nos hipertensos tem ligação muito estreita com a adesão ao tratamento prescrito. A não adesão à medicação é uma preocupação importante para os profissionais de saúde e para os gestores, sendo necessários estudos que ajudem a melhorar a adesão aos tratamentos anti-hipertensivos, principalmente em pacientes com hipertensão com alto risco cardiovascular. Nesses pacientes, o controle dos agravos pode reduzir significativamente a mortalidade por essas doenças, assim como os custos do atendimento das suas complicações3. Adicionalmente, o controle inadequado da pressão arterial pode aumentar o risco de crises hipertensivas com necessidade de internação hospitalar4. Vários fatores podem estar relacionados à adesão, incluindo as caracteristicas do paciente, a qualidade da relação médico-paciente, a gravidade da doença, o acesso aos cuidados de saúde e fatores especificos relacionados à prescrição medicamentosa5.

Assim, o objetivo deste estudo é descrever o perfil epidemiológico e avaliar o controle da pressão arterial em pacientes cadastrados no Programa Hiperdia, avaliando

a sua associação com aspectos socioeconômicos, uso de tabaco e álcool, antecedentes familiares para HAS, adesão ao tratamento, conhecimento de práticas saudáveis à saúde, participação em grupos de educação em saúde — hipertensos, diabetes melito e prática de atividade fisica em cidade de médio porte no sul do pais.

MétodosEste é um estudo transversal, com amostra probabilistica

de base territorial, estratificada por Unidade Básica de Saúde (UBS) que compõe a Rede de Atenção Básica de Novo Hamburgo (RS). Todas as 15 UBS do municipio foram incluidas, conforme demonstrado na Tabela 1. Foi realizado sorteio proporcional de acordo com o número de pacientes cadastrados no Hiperdia6 em cada UBS, ordenados em tabelas numeradas para cada unidade. O Programa Hiperdia foi desenvolvido pelo Ministério da Saúde, para cadastro, acompanhamento e avaliação dos hipertensos, gerando relatórios quantitativos de acordo com faixa etária, sexo, medicamentos utilizados e acompanhamento da pressão arterial, sendo a inclusão dos dados de responsabilidade das secretarias municipais de saúde.

Os seguintes parâmetros foram utilizados para o cálculo do tamanho da amostra: prevalencia de hipertensão arterial sistemica de 28%, IC de 95% e erro aceitável de 5%, totalizando 383 pacientes. Inicialmente foi feito um rastreamento do banco de dados do Hiperdia, retirando pacientes com dupla entrada em razão da grafia do nome e sobrenome, registro em mais de uma UBS e pacientes com diagnóstico de diabetes melito exclusivamente. Os sujeitos incluidos foram pacientes com 20 anos de idade ou mais, ambos os sexos, cadastrados no

Tabela 1 – Pacientes cadastrados no Programa Hiperdia de Novo Hamburgo (RS) — 2011

UBS Hipertensos Hipertensos + DM Total Amostra estratificada

Questionários não respondidos

Questionários respondidos

Santo Afonso 828 155 983 82 7 75

Hamburgo Velho 296 69 365 30 2 28

Primavera 225 64 289 24 2 22

Guarani 178 31 209 17 1 16

Canudos 554 135 689 58 5 53

Iguaçu 67 11 78 7 0 7

Lomba Grande 250 68 318 26 2 24

Rondônia 87 14 101 9 1 8

Kephas 219 64 283 24 2 22

Roselândia 128 28 156 13 1 12

Rincão 320 41 361 30 2 28

Kraemer 78 45 123 10 1 9

Redentora 80 15 95 8 1 7

Boa Saúde 211 85 296 25 2 23

Liberdade 201 40 241 20 1 19

TOTAL 3.722 865 4.587 383 30 353

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Programa Hiperdia, com diagnóstico de hipertensão arterial (≥140 mmHg × 90 mmHg) ou hipertensão arterial e diabetes melito (≥130 mmHg × 80 mmHg). Foram excluídos pacientes institucionalizados, no momento da aplicação do questionário de pesquisa, em hospital, asilo, privados de liberdade, mudança de domicilio para área de outra UBS ou para outro municipio.

Os instrumentos utilizados para a coleta de dados constituiram um questionário estruturado, composto de perguntas relativas à identificação socioeconômica do sujeito cadastrado como hipertenso no Hiperdia, conforme Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB)7, conhecimento sobre medidas de cuidado da saúde, fatores de risco como tabagismo, sedentarismo, antecedentes familiares, presença de DM, percepção da doença, adesão ao tratamento avaliado por meio do teste de Morisky8. O instrumento foi aplicado por entrevistadores treinados, enfermeiros ou técnicos de enfermagem.

Os valores da pressão arterial (PA) foram medidos com aparelho aneroide de marca Solidor, lote BE15B, certificado do Inmetro, conforme a técnica preconizada nas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial Sistemica9, com agendamento individual para cada sujeito da pesquisa na respectiva UBS e apoio da Secretaria Municipal de Saúde ou por meio de visita domiciliar. Foram realizadas duas medidas da PA, sendo a primeira após a aplicação da metade do questionário e a segunda ao final do mesmo, na própria UBS ou na residencia do hipertenso, nos casos de impossibilidade de comparecimento à unidade de saúde. A coleta foi realizada entre junho de 2010 e abril de 2011. O controle de qualidade na coleta dos dados foi efetuado por meio da reaplicação do questionário em 4% do total da amostra, também selecionados de forma probabilistica e de acordo com a proporção de pacientes de cada UBS, garantindo que nenhuma unidade deixasse de ser avaliada. Também foi realizada a verificação da PA até cinco dias após a primeira coleta de dados.

Os entrevistadores participaram de reuniões preparatórias de discussão e treinamento para o correto preenchimento do questionário, aplicando-o em um estudo-piloto. O manuseio do esfigmomanômetro e a ausculta dos sons de Korotkoff foram treinados em oficinas práticas acompanhadas de manual com instruções.

Os dados foram registrados por dupla digitação no programa Epidata e analisados com auxilio do Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versão 19.0. A análise incluiu o cálculo das medidas de frequencia, percentual para variáveis categóricas e desvio-padrão para variáveis continuas contidas no questionário e medida da PA. A medida de efeito foi a razão de prevalencia (RP), com intervalo de confiança de 95%, e o teste χ2 de Wald com regressão de Poisson simples e múltipla.

A análise multivariada foi realizada por regressão de Poisson, considerando p < 0,20 para o controle de fatores de confusão, cujas variáveis analisadas foram: sexo, idade, escolaridade, classificação socioeconômica, atividade fisica, tabagismo, tempo de conhecimento da hipertensão, conhecimento de hábito saudável no uso do sal, consulta ao médico regularmente, uso de bebida alcoólica e presença de DM.

O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comite de Ética em Pesquisa e protocolado sob o n.º UP 4.344/09. Todos os entrevistados assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

ResultadosForam estudados os resultados de 353 pacientes

com diagnóstico de HAS ou HAS e DM, em razão de 30 integrantes da amostra recusarem-se a participar da pesquisa, terem mudado de domicilio ou estarem institucionalizados. A Tabela 2 apresenta as caracteristicas sociodemográficas da amostra estudada. A maior parte da amostra foi constituida de mulheres (69,4%) e pacientes acima de 60 anos de idade (62,1%); 64,7% dos entrevistados pertenciam às classes C1 e C2; 31% tinham diagnóstico de DM. A pressão arterial não estava controlada em 63,3% dos hipertensos.

Em relação à história de internação hospitalar nos últimos dois anos, 27,1% referiram ter se internado por HAS ou situação a ela relacionada. Destes, 4,1% tiveram duas internações, e 1,9%, mais de tres internações.

Do total dos respondentes, somente 51 afirmaram participar de grupos de hipertensos, representando 47,1% daqueles com PA controlada.

A Tabela 3 apresenta a distribuição das variáveis em relação ao controle da PA e as razões de prevalencias brutas e ajustadas. Na análise bruta, o controle de pressão arterial esteve associado de forma significativa ao sexo feminino, à realização

Tabela 2 – Características da amostra de hipertensos cadastrados no Programa Hiperdia de Novo Hamburgo (2011)

Variáveis Frequência (%)

Sexo feminino 245 (69,4)

Idade, média ± desvio-padrão 63 ± 10

Cor da pele

Branca 316 (89,5)

Parda 16 (4,5)

Preta 21 (6,0)

Classe social*

B1 + B2 23 (6,5)

C1 86 (24,4)

C2 142 (40,3)

D + E 101 (28,8)

Escolaridade

Analfabeto/Fundamental (1.ª a 4.ª) 196 (57,8)

Fundamental (5.ª a 8.ª) 125 (36,9)

Médio/Superior 18 (5,3)

Casado/vive com campanheiro 226 (65,9)

*Classe social: Critério de Classificação Econômica Brasil, 2011.

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Tabela 3 – Distribuição das variáveis dos pacientes cadastrados no Programa Hiperdia em relação à PA controlada

N PA controlada Valor p* RP (IC95%) RP ajustada (IC95%) Valor p**

Sexo

Masculino 108 25% − 1,00 1,00 −

Feminino 245 37,60% 0,016 1,50 (1,04 a 2,16) 1,50 (0,81 a 2,79) 0,197

Idade

< 60 anos 133 38,30% − 1,00 1,00 −

≥ 60 anos 220 30,90% 0,148 0,81 (0,60 a 1,08) 0,87 (0,57 a 1,33) 0,533

Escolaridade

Até 4.ª série 196 29,60% 1,00 1,00 −

Ensino Médio 125 38,40% 0,099 1,30 (0,95 a 1,77) 0,91 (0,59 a 1,40) 0,657

ou acima 18 33,30% 0,735 1,13 (0,57 a 2,24) 0,69 (0,26 a 1,82) 0,449

Estado civil

Casado 226 32,70% − 1,00 − −

Outro 117 34,20% 0,787 1,04 (0,76 a 1,43) − −

Classe ABEP

B1 + B2 23 34,80% 0,212 1,53 (0,79 a 2,97) 1,95 (0,47 a 8,15) 0,361

C1 86 41,90% 0,006 1,84 (1,19 a 2,84) 2,70 (1,32 a 5,52) 0,006

C2 142 36,60% 0,026 1,61 (1,06 a 2,45) 2,26 (1,22 a 4,54) 0,022

D + E 101 22,80% − 1,00 1,00 −

Atividade física

Sem atividade física 64 15,60% − 1,00 1,00 −

Com atividade física 164 36,00% 0,007 2,30 (1,26 a 4,21) 1,82 (0,95 a 3,45) 0,071

Fumo

Não fuma 266 36,10% − 1,00 1,00 −

Fuma 27 25,90% 0,324 0,72 (0,37 a 1,37) 0,92 (0,31 a 2,77) 0,885

Ex-fumante 60 26,70% 0,187 0,74 (0,47 a 1,16) 0,93 (0,46 a 1,89) 0,839

Bebida

Não bebe 332 34,90% − 1,00 1,00 −

Bebe 21 14,30% 0,098 0,41 (0,14 a 1,18) 0,62 (0,15 a 2,56) 0,512

Avaliação de sua saúde

Muito boa/boa/regular 311 34,10% 0,926 1,02 (0,64 a 1,64) − −

Ruim/muito ruim 39 33,30% − 1,00 − −

Diabetes

Sem DM 245 41,60% < 0,001 2,65 (1,67 a 4,19) 2,39 (1,22 a 4,68) 0,011

Com DM 108 15,70% − 1,00 1,00 −

HAS familiar

Sem antecedentes familiares 145 35,20% − 1,00 − −

Com antecedentes familiares 197 34,00% 0,823 0,97 (0,72 a 1,30) − −

Adesão

Aderente 189 36,00% − 1,00 − −

Não aderente 159 30,20% 0,257 0,84 (0,62 a 1,14) − −

Tempo de conhecimento HAS

> 10 anos 164 25,60% − 1,00 1,00 −

< 10 anos 171 39,20% 0,009 1,53 (1,11 a 2,11) 1,13 (0,71 a 1,78) 0,610

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continuação

Participação em grupos

Não participa 299 33,40% − 1,00 − −

Participa 51 35,30% 0,794 1,05 (0,70 a 1,58) − −

Mudança no estilo de vida

Ter alimentação saudável

Não citou 46 30,40% − 1,00 − −

Citou 307 34,20% 0,622 1,12 (0,71 s 1,79) − −

Controlar o sal

Não citou 103 27,20% − 1,00 − −

Citou 250 36,40% 0,108 1,34 (0,94 a 1,91) 1,20 (0,78 a 1,84) 0,418

Consultar o médico

Não citou 143 28,70% − 1,00 − −

Citou 210 37,10% 0,105 1,29 (0,95 a 1,77) 1,03 (0,69 a 1,54) 0,892

*Teste de χ2 de Wald obtido na análise de regressão de Poisson simples.**Teste de χ2 de Wald obtido na análise de regressão de Poisson múltipla.DM: diabetes melito; HAS: hipertensão arterial sistêmica; IC: intervalo de confiança; PA: pressão arterial; RP: razão de prevalência.

Figura 1 – Conhecimento sobre medidas importantes para manter boa saúde.

7,4

Alimentação saudável

Controlar sal

Consultar médico

Exercícios físicos

Não fumar

Não consumir álcool

Controlar estresse

Peso ideal

0 20 40 50%

80 100

87,0

70,8

59,5

22,1

22,1

18,4

10,2

de atividade fisica, à ausencia de DM e ao conhecimento do diagnóstico há menos de 10 anos.

Na análise ajustada, apenas a presença de DM permaneceu como fator associado ao controle da PA e somente 15,7% dos pacientes hipertensos diabéticos tinham sua pressão controlada, em comparação a 41% de pressão controlada nos pacientes hipertensos não diabéticos (p = 0,011).

Dos pacientes hipertensos avaliados, 96,9% tinham conhecimento do diagnóstico de HAS há 14 ± 9 anos

e 54,3% referiam aderir ao tratamento, sendo que não aderentes comparados aos aderentes não apresentaram diferença estatisticamente significativa em relação ao controle da PA (p = 0,257).

Quanto ao conhecimento sobre medidas importantes para manter boa saúde, 87% relataram saber da importância de ter uma alimentação saudável, 70,8% relataram que devem controlar o sal na comida e 59,5% disseram que devem consultar o médico regularmente (Figura 1).

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DiscussãoNeste estudo transversal, observou-se que os pacientes

hipertensos avaliados, mesmo utilizando terapeutica anti-hipertensiva, apresentavam niveis pressóricos não satisfatórios, com baixo controle da PA e insuficiente adesão ao tratamento. No entanto, apresentavam conhecimentos sobre a importância em adotar boas práticas de estilo de vida.

A proporção de pacientes com PA controlada foi semelhante à de outros estudos10,11 corrigidos nos parâmetros de PA normal para hipertensos e hipertensos diabéticos, sendo muito menor do que a encontrada em individuos atendidos em serviços de base comunitária nos Estados Unidos12, com controle em 71,4% de hipertensos. Entretanto, em um estudo realizado em 26 paises13, foram encontrados dados mais próximos do nosso estudo, com 23,7% de pacientes com PA sob controle. Para melhorar o controle da PA são necessárias mudanças preconizadas em diretrizes nacionais8 e internacionais14.

Em um estudo com pacientes não aderentes3, após intervenções com comunicação por meio de cartas, chegou-se à adesão em 72,3%. Outra pesquisa, com funcionários do sistema público finlandes5, encontrou 79,6% de aderentes ao tratamento, numa coorte que analisou registros de dispensação em farmácia, e outra, por meio de busca telefônica15, registrou adesão de 61% em pacientes hipertensos. As taxas de adesão ao tratamento variam de 50% a 90% entre os hipertensos16 e, para melhorá-las, é necessária a implementação dos pressupostos da atenção primária à saúde17.

O tempo de conhecimento do diagnóstico de hipertensão arterial sistemica demonstrou associação significativa na análise bivariada, com controle da PAS, mas o mesmo não ocorreu na análise multivariada. Em outro estudo, os resultados foram opostos, com o tempo de diagnóstico associado a pior controle da pressão arterial18.

As mulheres são a maioria em nosso estudo, semelhante a outros estudos19-22, e mantem melhor o controle da PA em comparação aos homens (25% e 37,6%, respectivamente). O estudo de Fucks23, de base populacional, encontrou mulheres hipertensas em número maior, mas pessoas acima de 60 anos em número discretamente menor.

A proporção de mulheres e idosos cadastrados no Hiperdia é maior do que em estudos de base populacional, justamente porque essas populações tendem a procurar mais os serviços de saúde. Esse fato é relevante para apontar direções ao planejamento de atendimento do paciente hipertenso, com possivel busca ativa de populações menos representadas, como os homens e os pacientes com menos de 60 anos.

Em outro estudo, realizado em um conjunto de UBS em São Paulo18, o percentual de controle nos homens foi de 30,9% e nas mulheres de 52,6%, sendo melhores os resultados do que em nosso estudo e piores do que em pacientes acompanhados em ambulatório no Rio de Janeiro, que apresentaram somente 27% da PA controlada24.

A presença de diabetes melito nos hipertensos pesquisados foi de 31%, identico a outro estudo13 sobre controle da hipertensão e risco cardiometabólico. O controle da hipertensão arterial, avaliado em um serviço especializado25,

foi registrado em apenas 13,4% dos hipertensos diabéticos. A presença de diabetes melito em hipertensos configura um cenário de maior dificuldade de controle da pressão arterial conforme parâmetros elegidos como ideais pelas VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial9. Em nosso estudo, a coexistencia de DM esteve associada a pior controle de PA nos hipertensos. Mediante essas constatações, entendemos que os pacientes hipertensos diabéticos requerem maior acompanhamento, apoio da equipe de saúde e da familia para adesão ao tratamento medicamentoso e adequação ao estilo de vida como premissa para melhores resultados no controle de sua pressão arterial.

O percentual de usuários que cursaram até a 4ª série foi de 57,8% e 64,7% nos integrantes das classes C1 e C2. Fuchs e cols.23, Gus e cols.26 e Piccini e Victora27 encontraram associação entre baixa escolaridade e hipertensão, expressando que más condições de vida predispõem ao aparecimento de doenças. Para Piccini e cols.28 a escolaridade mostrou-se associada ao controle da pressão arterial, sendo pior o controle naqueles com menos anos na escola. Esse fator, associado com hipertensão, pode ser classificado como fator de risco modificável.

O uso de tabaco e álcool informado pelos hipertensos foi menor do que habitualmente se encontra na literatura10,18; mesmo assim, o uso do álcool foi associado a pior controle da HAS.

Em nosso estudo, mais da metade dos entrevistados informou não praticar atividades fisicas. Esse resultado é semelhante aos encontrados em outros estudos10,18,29. Contudo, a atividade fisica, mesmo alcançando uma significância limitrofe quando da análise ajustada, contribuiu para o controle da PA.

Em nosso estudo, não foi possivel fazer uma comparação entre participantes de grupos de hipertensos e não participantes em razão do baixo indice de presença e reduzido número de grupos constituidos nas UBS, onde somente 14,4% dos respondentes afirmaram participar de atividades grupais no último ano. Essa intervenção mostra-se útil no controle dessas doenças crônicas18,29,30.

Encontramos evidencias de que a maior parte dos pacientes hipertensos continua com inadequado controle da PA, notadamente os hipertensos diagnosticados cumulativamente com DM. Estes tem quase tres vezes mais possibilidade de não ter a PA controlada, comparando-se aos diagnosticados somente com HAS, identico ao estudo ACCORD31, merecendo atenção redobrada por parte das equipes de saúde. Os hipertensos diabéticos tem risco de morte por causas cardiovasculares duas a seis vezes maior do que entre hipertensos sem diabetes32.

O acompanhamento efetivo dos usuários é um dos requisitos mais dificeis de concretizar no Hiperdia, seja pela distância fisica entre os usuários e os serviços de saúde, seja pelas dificuldades referidas pelos profissionais para alcançar esses pacientes em sua residencia ou, ainda, pela pouca compreensão dos pacientes acerca da HAS e do DM. Ainda são fortemente atrelados a fatores de vulnerabilidade social, como baixa escolaridade e desvinculação da equipe de saúde, impondo às equipes de APS a mudança desse quadro, com ações de promoção e prevenção, principalmente entre os hipertensos diabéticos33.

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É importante considerar uma possivel limitação deste estudo, caracterizada por viés de aferição, uso atual de cigarro e bebida alcoólica, com percentual muito abaixo dos registrados na literatura, possibilidade de influencia do observador, do ambiente de coleta e do equipamento, como também pelo efeito do avental branco. Em relação à prática de atividade fisica, pode ter ocorrido viés da causalidade reversa. Viés de seleção pode ter ocorrido em função de o cadastro do Hiperdia das 15 UBS não conter a totalidade dos hipertensos residentes em Novo Hamburgo. Com aplicação do teste de Morisky, talvez possa ter ocorrido viés de memória na exatidão das respostas ao teste. No entanto, os dados encontrados mostraram baixa adesão, o que parece refletir a realidade.

A Região Sul do Brasil ainda carece de pesquisas sobre o Hiperdia e o controle da PA, e, com os resultados deste estudo, será possivel planejar ações buscando melhorar o acesso dos usuários do Hiperdia às ações de saúde da APS, como: monitoramento dos pacientes hipertensos diabéticos com visitas mensais de agentes comunitários de saúde; avaliação sobre os registros do Hiperdia, quantitativa e qualitativamente, buscando melhorar a captação dos pacientes; implementação das recomendações das VI Diretrizes de HAS9, especialmente aos hipertensos diabéticos; informatização das UBS para pleno funcionamento do sistema de cadastro; adesão ao Projeto de Academias de Saúde do MS e habilitação de equipes multidisciplinares (NASF), além da adesão à Rede de Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas do MS34.

Os dados encontrados nos permitem concluir que o controle da pressão arterial nos pacientes estudados é insatisfatório e que, nos pacientes diabéticos, esse controle é ainda mais dificil, sendo necessário desenvolver uma politica de enfase nesse grupo de pacientes.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Análise e interpretação

dos dados, Análise estatistica, Redação do manuscrito e Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Souza CS, Stein AT, Bastos GAN, Pellanda LC; Obtenção de dados: Souza CS, Bastos GAN; Obtenção de financiamento: Pellanda LC.


Fontes de financiamentoO presente estudo foi financiado pelo Fundo de apoio à

pesquisa do ICFUC (FAPICC).

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte de Dissertação de Mestrado de Clarita

Silva de Souza pela Instituto de Cardiologia/Fundação Universitária de Cardiologia do Rio Grande do Sul.

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Artigo Original

A Sensibilidade do Barorreflexo e sua Associação com Eventos Arrítmicos na Doença de ChagasBaroreflex Sensitivity and its Aassociation with Arrhythmic events in Chagas Disease

Astrid Meireles Santos, Mauricio Ibrahim Scanavacca, Francisco Darrieux, Bárbara Ianni, Sissy Lara de Melo, Cristiano Pisani, Francisco Santos Neto, Eduardo Sosa, Denise Tessariol HachulInstituto do Coração - HC – FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência: Denise Tessariol Hachul •Rua Joaquim Cândido de Azevedo Marques, 1205, Morumbi. CEP 05688-021, São Paulo, SP – Brasil.E-mail: [email protected]; [email protected] Artigo recebido em 28/08/2013; revisado em 13/01/2014; aprovado em 24/01/2014.

DOI: 10.5935/abc.20140066

Resumo

Fundamento: Morte súbita é a principal causa de morte na doença de Chagas (DC), mesmo em pacientes com fração de ejeção (FE) preservada, sugerindo que fatores desestabilizadores do substrato arritmogênico (modulação autonômica) contribuam para a sua ocorrência.

Objetivo: Determinar a sensibilidade do barorreflexo (SBR) em pacientes com DC na forma indeterminada (GI), arritmogênica com TVNS (GII) e com TVS (GIII) a fim de avaliar sua associação com a ocorrência e complexidade da arritmia.

Método: Quarenta e dois pacientes chagásicos foram submetidos à monitorização do ECG e PA contínua e não invasiva (TASK force monitor). Foi determinada a SBR (método da fenilefrina), a variabilidade da frequência cardíaca (VFC) ao Holter 24 h. e FE (ecocardiograma).

Resultados: O GIII apresentou menor SBR (6,09 ms/mmHg) quando comparado aos GII (11,84) e GI (15,23). A diferença foi significativa entre os GI e GIII (p = 0,01). Correlacionando SBR com densidade de extrassístoles ventriculares (EV), observou-se que a baixa densidade de EV (< 10/h.) associou-se com SBR preservada. Nos pacientes com alta densidade de EV (> 10/h.), somente 59% tinham SBR preservada (p = 0,003). Os pacientes com SBR deprimida apresentavam maior densidade de EV (p = 0,01), independente da FE. A SBR foi a única variável relacionada à ocorrência de TVS (p = 0,028).

Conclusão: A SBR está preservada na forma indeterminada da DC. O comprometimento da SBR é progressivo e acompanha a evolução da doença, sendo mais intenso nos pacientes com arritmias ventriculares mais complexas. O grau de disfunção autonômica não se correlacionou com a FE, mas sim com a densidade e complexidade da arritmia ventricular. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):579-587)

Palavras-chave: Doença de Chagas; Arritmias Cardíacas; Morte Súbita; Barorreflexo / fisiologia; Análise de Variância.

AbstractBackground: Sudden death is the leading cause of death in Chagas disease (CD), even in patients with preserved ejection fraction (EF), suggesting that destabilizing factors of the arrhythmogenic substrate (autonomic modulation) contribute to its occurrence.

Objective: To determine baroreflex sensitivity (BRS) in patients with undetermined CD (GI), arrhythmogenic CD with nonsustained ventricular tachycardia (NSVT) (GII) and CD with spontaneous sustained ventricular tachycardia (STV) (GIII), to evaluate its association with the occurrence and complexity of arrhythmias.

Method: Forty-two patients with CD underwent ECG and continuous and noninvasive BP monitoring (TASK force monitor). The following were determined: BRS (phenylephrine method); heart rate variability (HRV) on 24-h Holter; and EF (echocardiogram).

Results: GIII had lower BRS (6.09 ms/mm Hg) as compared to GII (11.84) and GI (15.23). The difference was significant between GI and GIII (p = 0.01). Correlating BRS with the density of ventricular extrasystoles (VE), low VE density (<10/h) was associated with preserved BRS. Only 59% of the patients with high VE density (> 10/h) had preserved BRS (p = 0.003). Patients with depressed BRS had higher VE density (p = 0.01), regardless of the EF. The BRS was the only variable related to the occurrence of SVT (p = 0.028).

Conclusion: The BRS is preserved in undetermined CD. The BRS impairment increases as disease progresses, being more severe in patients with more complex ventricular arrhythmias. The degree of autonomic dysfunction did not correlate with EF, but with the density and complexity of ventricular arrhythmias. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):579-587)

Keywords: Chagas Disease; Arrhythmias, Cardiac; Death, Sudden; Baroreflex / physiology; Analysis of Variance.


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Artigo Original

Santos e cols.Sensibilidade do barorreflexo na Doença de Chagas

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):579-587

IntroduçãoA cardiopatia chagásica crônica tem na sua forma

arritmogenica, alta densidade de arritmia ventricular, que não só provoca sintomas1, mas é causa frequente de morte súbita (MS)2,3. É surpreendente a escassez de sintomas e a normalidade da área cardiaca contrastando com as lesões anatomopatológicas encontradas4. Determinar o mecanismo da MS na doença de Chagas permanece um desafio. Entretanto, evidencias demonstram que, por ser uma patologia com caráter fibrosante5,6, é comum o aparecimento de bloqueio unidirecional e zonas de condução lenta, sendo este o cenário ideal para o aparecimento de arritmias ventriculares reentrantes, que podem ser comprovadas durante estimulação ventricular programada7-10.

Dentre os fatores que interagem para a ocorrencia de arritmias ventriculares malignas, além das anormalidades estruturais miocárdicas, destacam-se as extrassistoles ventriculares (EV), que iniciam o processo reentrante. Entretanto, nem todo paciente portador de arritmia ventricular morre subitamente. O modelo provavelmente só se completa quando fatores funcionais aparecem, favorecendo a ocorrencia de arritmias (controle barorreflexo do coração e a disfunção autonômica que se supõe tenham importante papel na genese da morte súbita)11-14. Diversas ferramentas de avaliação autonômica cardiovascular tem sido empregadas como a análise da sensibilidade do barorreflexo (SBR), que quantifica a capacidade de incremento da atividade vagal, e a variabilidade da frequencia cardiaca (VFC), que avalia a atividade vagal tônica sobre o coração. A SBR consolidou-se como marcador independente de risco de mortalidade em pacientes isquemicos, sendo, desde então, empregado como ferramenta clinica e prognóstica em uma variedade de doenças cardiovasculares.

O subgrupo que merece especial atenção é o dos assintomáticos, os quais, apesar da ausencia de fatores deflagradores ou de alterações miocárdicas estruturais, correspondem a uma parcela significativa de casos de MS15-17.

A disfunção autonômica da doença de Chagas pode ser detectada antes da disfunção ventricular, em todas as fases da doença18,19. Assim, o estudo pormenorizado da função autonômica nas diversas formas da doença de Chagas tem como principal finalidade identificar possiveis elementos que possam precocemente indicar quais os individuos em risco de desenvolver arritmias complexas e ou MS.

Objetivo O objetivo primário deste estudo foi determinar a

sensibilidade do barorreflexo em pacientes com doença de Chagas, nas formas indeterminada (Grupo I), arritmogenica com taquicardia ventricular não sustentada (Grupo II), com taquicardia ventricular sustentada espontânea (Grupo III) e avaliar a associação entre a severidade da arritmia ventricular e o grau de comprometimento da sensibilidade do barorreflexo.

O objetivo secundário foi realizar a análise da variabilidade da frequencia cardiaca (VFC) pelo Holter 24 horas e aferir, por meio da ecocardiografia bidimensional com Doppler, a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) e as dimensões das cavidades esquerdas do coração.

Casuística e MétodosForam selecionados 42 individuos com sorologia positiva

para doença de Chagas, confirmada pela presença de, pelo menos, duas reações sorológicas (hemaglutinação indireta, imunofluorescencia indireta ou ensaio imunoenzimático – ELISA), procedentes na sua maioria do ambulatório do Instituto do Coração, do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Unidade Clinica de Arritmia e Unidade de Miocardiopatias). O protocolo de pesquisa foi aprovado pela Comissão Cientifica do Instituto do Coração do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-FMUSP) e pela Comissão de Ética em Pesquisa para análise de Projeto de Pesquisa (CAPPesq) do InCor-FMUSP.

Os individuos foram divididos em tres grupos: Grupo I (GI), individuos portadores da forma indeterminada da Doença de Chagas; Grupo II (GII), pacientes chagásicos com arritmia ventricular complexa, inclusive taquicardia ventricular não sustentada (TVNS); Grupo III (GIII), pacientes chagásicos com arritmia ventricular complexa e pelo menos um registro de taquicardia ventricular sustentada (TVS) espontânea, após avaliação cardiológica preliminar com eletrocardiograma de 12 derivações, ecocardiograma, Holter de 24 horas e teste ergométrico. A forma indeterminada da doença foi definida segundo critérios já estabelecidos: individuos assintomáticos, com no minimo dois testes sorológicos positivos para doença de Chagas e com eletrocardiograma, estudo radiológico de tórax e exames contrastados de esôfago e cólon normais20. Os registros da arritmia ventricular para inclusão nos grupos II e III eram provenientes de traçados prévios de Holter 24 h., eletrocardiograma de 12 derivações realizados em salas de emergencia ou desencadeados no teste ergométrico.

O grupo I constituiu-se de 16 individuos, 11 (68,75 %) do sexo feminino e cinco (31,25 %) do sexo masculino. O grupo II incluiu 19 pacientes: 17 com registro de TVNS ao Holter de 24 horas e dois com registro no teste ergométrico, sendo 14 do sexo feminino (73,68 %) e cinco do sexo masculino (26,32 %). O grupo III incluiu sete pacientes, dos quais cinco apresentavam registro de TVS no eletrocardiograma de 12 derivações e dois no Holter de 24 horas. Desses, quatro (57,14 %) eram do sexo feminino e tres (42,86 %) do sexo masculino.

Observamos que 100% dos pacientes do grupo I eram assintomáticos, enquanto 84,2% do grupo II e 43% do grupo III apresentavam sintomas, sendo os mais frequentes: palpitações, dispneia e dor torácica. O sintoma sincope foi referido por dois individuos do grupo II. Dos sete individuos que foram incluidos no grupo III, tres haviam apresentado TVS instável, que necessitou de cardioversão elétrica.

Os medicamentos, como betabloqueador, bloqueadores dos canais de cálcio, digoxina e antagonistas da aldosterona, foram suspensos por, no minimo, tres meias-vidas antes do procedimento e os pacientes eram orientados a fazer leve desjejum, sem cafeina, além de absterem-se de bebida alcoólica por 24 horas.

A monitorização cardiovascular não invasiva foi realizada pelo sistema Task Force ® Monitor (CNSystems Medizintechnik GmbH, versão 2.2.12.0, Áustria)21. Os valores numéricos

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fornecidos foram referentes aos parâmetros de variabilidade da frequencia cardiaca, de pressão arterial sistólica (PAs) e diastólica (PAd) e de sensibilidade barorreflexa (SBR), sendo a pressão arterial medida pela técnica de fotopletismografia digital22,23 e o eletrocardiograma adquirido por meio de tres eletrodos adesivos torácicos, para análise dos intervalos entre as ondas R. Um manguito digital de pressão continua era posicionado circundando a falange média do terceiro e quarto quirodáctilo direito e outro, ao nivel do antebraço esquerdo. As medidas oscilométricas da pressão arterial foram transformadas em valores absolutos para cada batimento consecutivo. Os diversos sinais adquiridos eram dispostos na tela, e, ao final do procedimento, impressos ou armazenados em arquivo com formato de fácil conversão.

Após o periodo de repouso, eram obtidos 15 minutos consecutivos de registros continuos de medidas PAs e FC para análise da SBR espontâneo. A análise da SBR espontânea foi realizada pelo método da sequencia24, que se baseia na identificação por programa de computador, no dominio do tempo, da ocorrencia espontânea de sequencias de tres ou mais batimentos cardiacos consecutivos, nos quais existiu um aumento progressivo da PAs com consequente prolongamento do intervalo RR ou uma diminuição progressiva da PAs com consequente encurtamento do intervalo RR. Para serem consideradas pelo programa, as modificações da PAs e do intervalo RR devem ser maiores ou iguais a 1 mmHg e 5 ms, respectivamente. A todas as sequencias é aplicada uma regressão linear e uma média dos valores obtidos em todas as sequencias é calculada para cada paciente, o que representa a medida da SBR espontânea (em ms/mmHg). Esses valores eram fornecidos automaticamente pelo sistema Task Force ® Monitor.

Após o registro da SBR espontânea, os voluntários eram mantidos sob monitorização continua da pressão arterial (PA) e da FC, conforme descrito anteriormente. Então, era feita, por via endovenosa, a infusão rápida (em 30 segundos) da fenilefrina na dose de 2 a 4 mcg/Kg, em pelo menos tres bolus - com intervalos de no minimo 10 min. - a fim de provocar aumento na pressão arterial sistólica de 15 a 40 mmHg25. Caso a pressão arterial sistólica não aumentasse conforme o esperado (> 15 mmHg), nova infusão era feita com incrementos de 25-50, até a dose máxima de 10 mcg/kg.

Consecutivos valores de pressão arterial sistólica e correspondentes mudanças nos intervalos RR (com retardo de um batimento) foram plotados, tendo como resultado a inclinação de uma reta de regressão linear. As medidas escolhidas para análise eram aquelas que apresentavam forte coeficiente de correlação linear (coeficiente r > ou igual a 0,7). A medida da sensibilidade do barorreflexo considerada (expressa em ms/mmHg) equivaleu à média calculada dos valores obtidos nas infusões com maior reprodutibilidade para cada paciente (método semiautomático).

Por meio da ecocardiografia, foram aferidas as dimensões das cavidades esquerdas do coração, todas expressas em milimetros (mm): diâmetro sistólico final do ventriculo esquerdo (DSVE), diâmetro diastólico final do ventriculo esquerdo (DDVE), o diâmetro do átrio esquerdo (DAE). A fração de ejeção (FE) foi calculada pelo método de Teichholz26.

Análise estatísticaOs dados foram organizados em tabelas, gráficos e quadros

de medidas descritivas. Para a análise estatistica inferencial, primeiramente foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, com o objetivo de analisar a normalidade da variável SBR, e o teste de Levene, para verificar a igualdade das variâncias dos tres grupos. A comparação das médias dos grupos foi feita por meio do teste ANOVA e as comparações múltiplas pelo teste de Tukey (variâncias iguais) ou o de Games-Howell (variâncias desiguais). Já a análise de pares foi realizada por meio do teste t de Student.

A correlação entre variáveis continuas foi realizada pelo coeficiente de correlação linear de Pearson (r), e a associação entre as variáveis categóricas, pelo teste x² ou de máxima verossimilhança. Calcularam-se as Odds Ratio (OR), seus intervalos de confiança (IC 95%) para TVS e prováveis fatores influenciadores de seu aparecimento. Foi aplicada análise de regressão logistica. O modelo final ajustado foi obtido utilizando-se um método backword para um nivel de significância de 5%. Foram consideradas estatisticamente significantes análises com p < 0,05.

Os dados foram processados no software SPSS versão 14.0.

ResultadosO Grupo I foi constituido por 16 individuos; o Grupo II

por 19 pacientes e o Grupo III incluiu sete pacientes. Não foi observada diferença significativa entre os grupos quanto à distribuição por sexo. O Grupo I apresentou uma média de 49,5 anos, o Grupo II de 50,26 anos e o Grupo III de 41,86 anos. As caracteristicas clinicas dos grupos estão representadas na Tabela 1.

Observou-se diferença estatisticamente significativa entre os GI e GIII quanto ao diâmetro diastólico do ventriculo esquerdo (DDVE) (p = 0,001) e entre os tres grupos em relação ao diâmetro sistólico do ventriculo esquerdo (DSVE).

Em relação à fração de ejeção do ventriculo esquerdo (FE), foi observada a diferença estatistica quando comparados os grupos I e III (p = 0, 000) e os grupos II e III (p = 0,02).

Holter de 24 hO Gráfico 1 mostra a distribuição e densidade das

extrassistoles ventriculares (EV) observadas na análise do Holter de 24 horas. A maior densidade de ectopias ventriculares foi encontrada no Grupo II.

Medidas da sensibilidade do barorreflexo espontâneoA Tabela 2 mostra as caracteristicas dos grupos estudados

quanto às medidas da SBR espontânea.

Medidas da sensibilidade do barorreflexo induzidoObservou-se diferença estatistica significativa entre os

grupos no que diz respeito à avaliação da sensibilidade do barorreflexo (SBR) em resposta à fenilefrina (Tabela 3).

Após comparação entre os grupos, observou-se diferença estatistica significativa entre os GI e GIII (p = 0,01). Porém

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Tabela 1 – Dados clínicos da amostra estudada (n = 42)

GI GII GII p

Idade (anos) 49,50 ± 6,70 50,26 ± 7,65 41,86 ± 7,66 0, 037

IMC (kglm2) 25,70 ± 3,09 26,50 ± 4,09 23,67 ± 5,55 0, 293

Raça (B/NB) (16/00) (18/01) (7/00) -

PAS (mmHg) 115,94 ± 14,74 117,26 ± 14,74 117,14 ± 7,55 0, 943

PAD (mmHg) 75,00 ± 8,16 76,58 ± 8,17 71,43 ± 12,15 0, 431

FC (beats/min) 70,99 ± 6,29 68,53 ± 9,31 58,43 ± 7,20 0,003

CF I (NYHA) 100% 94,7% 85,7% 0,286

Média EV/24 h. 6,8 255,39 49,5 -

FEVE (%) 68,63 ± 8,29 59,37 ± 13,08 44,86 ± 14,98 < 0, 0001

DDVE (mm) 48,13 ± 4,09 52,95 ± 6,74 59,29 ± 7,45 0, 001

DSVE (mm) 30,50 ± 3,46 36,79 ± 8,46 44,86 ± 8,74 < 0, 0001

DAE (mm) 33,94 ± 3,15 36,21 ± 5,77 36,14 ± 5,46 0,357

Amiodarona (200 mg/d) 0 (0%) 3 (15,8%) 3 (42,9%) 0, 016

Amiodarona (400 mg/d) 0 (0%) 0 (0%) 3 (42,9%) 0, 002

Valores: Média ± DP; GI: grupoI; GII: grupoII; GIII: GrupoIII; IMC: índice de massa corpórea; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; CF(NYHA): classe funcional- New York Heart Association (%); DSVE: diâmetro sistólico final do VE; DDVE, diâmetro diastólico final do VE; FEVE: fração de ejeção (%); DAE: diâmetro do átrio esquerdo.

não foi observada diferença entre os GI e GII. Foi utilizado o coeficiente de correlação r de Pearson para análise de correlação entre as variáveis. Quando correlacionamos a SBR e a densidade de ectopias ventriculares, observamos que no subgrupo com medida de sensibilidade do barorreflexo moderadamente deprimida (3,0 - 6,0 ms/mmHg) houve maior densidade de ectopias ventriculares (p = 0,01). Observamos também uma associação positiva entre baixa densidade de ectopia ventricular e SBR preservada (p = 0,003) (Gráfico 2).

As variáveis SBR, FEVE, DDVE e EV/h. foram testadas no modelo de regressão logistica. Após análise multivariada, demonstrou-se que a SBR foi a única variável relacionada ao aparecimento da TVS (p = 0,028).

Discussão A morte súbita é a principal causa de morte na doença de

Chagas, correspondendo de 55 a 65% dos casos27. É interessante observar que boa parcela destas mortes súbitas ocorre em pacientes com função ventricular esquerda normal ou próxima do normal. Sabemos que o risco de morte súbita não é o mesmo para todo o chagásico. Evidencias demonstram a participação do SNA, principalmente a depressão da atividade parassimpática, como fator contribuinte na genese de arritmias ventriculares e morte súbita na cardiopatia isquemica28. Consideramos que a identificação precoce dos pacientes com cardiopatia chagásica crônica em risco para o desenvolvimento de eventos arritmicos potencialmente letais é de extrema importância29 e a determinação da função autonômica poderia ser empregada como um dos métodos não invasivos de estratificação de risco nesta população.

Os dados apresentados neste estudo demonstram que os tres grupos de pacientes não diferiam quanto à maioria das caracteristicas clinicas avaliadas, no entanto, intrigantemente, observamos que a média de idade do GIII (41,86 anos) foi menor que a do GI (49,50 anos) e do GII (50,26 anos). É conhecido que, com o aumento da idade, a atividade vagal diminui em individuos normais. Em nossa casuistica, os pacientes do grupo III, embora mais jovens e talvez com menor tempo de exposição à doença, apresentaram atividade parassimpática mais comprometida e também maior complexidade da arritmia, Corroborando nossos achados com a população do estudo ATRAMI30, que englobou 1284 pacientes com infarto do miocárdio recente, nos quais a VFC foi quantificada por meio do SDNN e a medida da SBR pelo método da fenilefrina. A medida da SBR não teve valor prognóstico no subgrupo com idade superior a 65 anos, no entanto, teve um forte poder estatistico no subgrupo de pacientes mais jovens. Por isso, a idade avançada foi critério de exclusão na nossa população.

Nossas observações revelam uma forma de identificar pior evolução da doença, já que os pacientes do grupo III apresentavam manifestação clinica mais grave, embora fossem mais jovens, classe funcional I na maioria e função ventricular relativamente preservada. Nossos dados revelaram que, apesar da FE estar preservada na grande maioria dos pacientes estudados, as médias foram menores no GIII quando comparadas ao GI e GII, o mesmo ocorrendo em relação ao DDVE. Certamente, a evolução clinica da doença é dinâmica e envolve tanto a deterioração da função autonômica, quanto o comprometimento progressivo estrutural do miocárdio. É desconhecido o quanto esses dois fatores desenvolvem-se em concomitância ou de forma

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Gráfico 1 – Distribuição das extrassístoles ventriculares (EV) nos grupos estudados.

Tabela 2 – Caracterização dos grupos estudados quanto à medida da sensibilidade do barorreflexo espontâneo (ms/mmHg)

Medidas descritivas

Grupo n Média ± DP Mínimo Máximo

GI 13 13,38 ± 5,08 6,34 23,32

GII 18 12,95 ± 4,29 5,93 21,04

GIII 5 9,54 ± 3,63 3,25 12,21

Nota: valores expressos em média ± desvio padrão; GI: Grupo I; GII: Grupo II, GIII: Grupo III.p = 0,265

Tabela 3 – Medidas da sensibilidade do barorreflexo (SBR) nos grupos estudados (ms/mm Hg)

Medidas descritivas

Grupo n Média ± DP Mínimo Máximo

GI 16 15,23 ± 7,61 6,12 30,27

GII 19 11,84 ± 6,62 3,08 27,65

GIII 7 6,09 ± 3,38 2,78 10,84

Nota: valores expressos em média ± desvio padrão; GI: Grupo I; GII: Grupo II, GIII: Grupo III.p = 0,01

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Gráfico 2 – Correlação entre medida da sensibilidade do barorreflexo (SBR) e densidade de arritmias ventriculares.Nota: SBR: Sensibilidade barorreflexa; Ectopia VE > 10/h.: ectopia ventricular maior que 10 por hora; Ectopia VE < 10/h.: ectopia ventricular menor que 10 por hora.

independente. Para melhor esclarecimento, estudos que avaliam mais detalhadamente a interdependencia entre o grau de injúria estrutural e autonômica necessitam ser realizados.

Sensibilidade do barorreflexo induzida por fenilefrinaEm nosso estudo, a sensibilidade do barorreflexo induzido

por fenilefrina apresentou-se significativamente reduzida no subgrupo de pacientes com arritmia de maior complexidade, no caso, taquicardia ventricular sustentada espontânea (GIII). Ressaltamos que essas alterações do barorreflexo foram demonstradas nos pacientes, na sua grande maioria, em classe funcional I da NYHA. Nas últimas duas décadas, a sensibilidade barorreflexa cardiaca vem sendo reconhecida como marcador de risco cardiovascular. As primeiras evidencias clinicas surgiram de um estudo realizado em 78 pacientes após infarto do miocárdio³¹, que foram avaliados quanto à SBR e seguidos por 24 meses. Dos sete óbitos que ocorreram no periodo de seguimento, todos tinham SBR bastante deprimido. Entretanto, somente após o estudo multicentrico ATRAMI30, o método consolidou-se como marcador independente de risco de mortalidade em pacientes isquemicos. Desde então, tem sido largamente empregado para estratificação de risco em diversas populações, tais como hipertensos, diabéticos e em miocardiopatias dilatadas.

Na cardiopatia chagásica crônica, o envolvimento do sistema nervoso autônomo, tanto simpático como parassimpático, já foi bem demonstrado histopatológica e funcionalmente. Porém, apenas alguns estudos empregaram a SBR como marcador da função autonômica nessa população e não se tem conhecimento da sua aplicação na estratificação de risco de eventos arritmicos. Sabe-se que a disfunção autonômica é mais exuberante nas formas cardiodigestiva e

digestiva³². Já na forma indeterminada da doença, o estudo da função autonômica tem resultados conflitantes e variam desde somente acometimento simpático, mas, sobretudo parassimpático³³, até nenhum comprometimento. Junqueira Júnior e cols.³², em 1985, demonstraram que a SBR era significantemente mais baixa em 14 pacientes chagásicos em relação ao grupo controle (normais), mas, quando apenas pacientes com as formas indeterminada e digestiva da doença foram estudados, a SBR foi normal. Já em 2004, Villar e cols.34, estudando 31 pacientes chagásicos assintomáticos, sendo um grupo com alterações ao eletrocardiograma e o outro sem alterações, concluiram que a disfunção cardiovagal pode ser documentada precocemente pela medida da SBR, mesmo naqueles sem alteração do ECG. Demonstraram assim que a avaliação autonômica cardiaca pode ser útil na identificação de doença subclinica.

Marin Neto e cols.19, em 1998, em um estudo com 31 pacientes chagásicos em fase inicial da doença, estudou o controle autonômico cardiaco e a função biventricular por meio da angiografia por radionuclideo, manobra de Valsalva, Tilt Test e SBR. Seus resultados demonstraram que a disfunção autonômica cardiaca é proeminente em pacientes com a forma digestiva, mas não na forma indeterminada da doença. Em nossa casuistica, pacientes com a forma indeterminada apresentaram medida da SBR preservada.

Sensibilidade do barorreflexo espontâneaNossos dados revelaram um maior comprometimento da

SBR espontânea nos pacientes do grupo GIII. Apesar de ser apenas uma tendencia, acreditamos que tal diferença deva ser valorizada. Ainda, considerando-se os grupos I, II e III, podemos considerar, a partir da determinação da SBR espontânea, que

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uma progressão do comprometimento autonômico acompanha a progressão da doença.

Como vantagem do método, podemos citar que este advém de medidas padronizadas, automáticas e computadorizadas, o que praticamente elimina as variações de aferição intra e interobservador, além de ser um método simples e de fácil obtenção. O método da sequencia utilizado para a determinação da SBR espontânea foi a metodologia aplicada nesse estudo. Segundo Parlow e cols.24, o método reflete primariamente o controle barorreflexo da atividade cardiaca vagal, porque a maioria das sequencias tem extensão menor do que seis batimentos, tendo sido proposto como uma alternativa confiável para determinar a SBR em normais35 e em pacientes hipertensos36. Entretanto, apesar de uma forte associação linear, a concordância entre medidas espectrais e fenilefrina na estimação da sensibilidade do barorreflexo é fraca. Acredita-se que a resposta barorreflexa sobre o nó sinusal seja diferente sob a influencia das distintas metodologias37. Embora provocação por drogas vasoativas esteja consagrada como método padrão-ouro para avaliação da SBR, a utilização destas drogas pode provocar alterações mecânicas da parede da artéria onde se localizam os barorreceptores e resultar em um estimulo mais intenso e menos fisiológico da adaptação reflexa da FC frente a uma mudança da PA24. Com o uso da droga vasoativa, alterações relativamente maiores de PA são observadas, podendo alterar não somente a porção linear da curva estimulo-resposta, mas também atingir as porções onde a atividade do barorreceptor se aproxima da saturação, momento em que SBR é menor24. Outro fator contribuinte é o fato de que as mudanças de PA nas medidas espontâneas são de amplitudes menores, fazendo com que o método não consiga avaliar a função barorreflexa em toda a sua extensão24. Por este motivo, as duas técnicas são consideradas não excludentes, mas complementares na avaliação da função barorreflexa.

As Correlações A previsão de ocorrencia de arritmias ventriculares

sustentadas em individuos com função ventricular preservada é um grande desafio na cardiomiopatia chagásica, devido ao elevado risco de morte súbita nesta população. A alta densidade de ectopias ventriculares e a presença da taquicardia ventricular não sustentada são sabidamente critérios preditores de risco cardiovascular em pacientes isquemicos, entretanto, em chagásicos com função ventricular relativamente preservada, seu significado permanece controverso.

Recentemente Rassi e cols.38 publicaram um escore para estratificação de risco de mortalidade para pacientes chagásicos. Nessa coorte, os autores encontraram, após análises uni e multivariada, seis variáveis clinicas preditoras de mau prognóstico, entre elas a taquicardia ventricular não sustentada. Ainda verificaram que a combinação de TVNS com disfunção ventricular esquerda associou-se a um risco 15 vezes maior de morte nos pacientes estudados.

Nossos dados revelaram correlação direta entre o grau de disfunção autonômica e densidade de ectopias ventriculares ao Holter de 24 h. Observamos que 100% dos pacientes com a SBR preservada (> 6,0 ms/mmHg) apresentavam densidade

de ectopias ventriculares inferior a 10 por hora, sendo desta forma considerado sob menor risco de eventos39. Também observamos correlação inversa entre o indice SDNN e a densidade das ectopias ventriculares.

Quando se avalia os diversos métodos de estratificação de risco não invasivos para uma determinada condição cardiovascular, geralmente se extrapolam dados da literatura referentes à cardiopatia isquemica. Mas as peculiaridades fisiopatológicas da miocardiopatia chagásica não são necessariamente equiparáveis à doença arterial coronariana ou dilatada de outras etiologias.

Até o momento, não há um método que, isoladamente, seja capaz de predizer de forma definitiva o risco de arritmias ventriculares e morte súbita nas mais variadas situações clinicas, nas diversas populações estudadas. Além disso, o risco cardiovascular não evolui de forma linear e muda com a progressão de uma doença e/ou tratamento empregado. Por isso, a combinação dos vários testes disponiveis é a melhor forma de aumentar a acurácia da estratificação de risco e, consequentemente, otimizar o tratamento e o custo efetividade das intervenções terapeuticas.

Conclusões A sensibilidade do barorreflexo está preservada na forma

indeterminada da doença de Chagas. O comprometimento da SBR é progressivo e acompanha a evolução da doença, sendo mais intenso nos pacientes com arritmias ventriculares mais complexas. O grau disfunção autonômica não se correlacionou com a função ventricular, mas com a densidade e complexidade das arritmias ventriculares espontâneas.

Implicações clínicas Acreditamos que a aplicação da análise da SBR, uma

metodologia simples e de baixo custo, poderia ser utilizada clinicamente para identificar, entre os pacientes chagásicos com a forma arritmogenica e função ventricular preservada, aqueles com maior risco para o desenvolvimento de arritmias potencialmente malignas e assim orientar intervenções mais precoces.

Limitação do estudoDevido ao pequeno número da amostra, acreditamos que

estudos prospectivos, envolvendo maior número de pacientes, devam ser realizados para confirmar tais resultados.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Santos AM, Scanavacca

MI, Darrieux F, Ianni B, Melo SL, Santos Neto F, Sosa E, Hachul DT; Obtenção de dados: Santos AM, Ianni B, Santos Neto F, Hachul DT; Análise e interpretação dos dados: Santos AM, Scanavacca MI, Darrieux F, Melo SL, Pisani C, Hachul DT; Análise estatistica: Santos AM, Scanavacca MI, Pisani C, Hachul DT; Redação do manuscrito: Santos AM, Santos Neto F, Hachul DT; Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Santos AM, Scanavacca MI, Darrieux F, Ianni B, Melo SL, Pisani C, Santos Neto F, Sosa E, Hachul DT.

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Referências





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Artigo Original


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Artigo Original

Tai Chi Chuan como Reabilitação Cardíaca na Doença Arterial Coronária: Revisão SistemáticaTai Chi Chuan for Cardiac Rehabilitation in Patients with Coronary Arterial Disease

Rosane Maria Nery1,2, Maurice Zanini1,2, Juliana Nery Ferrari1,2, César Augusto Silva1, Leonardo Fontanive Farias1, João Carlos Comel1,2, Karlyse Claudino Belli1,2, Anderson Donelli da Silveira1-3, Antonio Cardoso Santos2, Ricardo Stein1-3

Hospital de Clínicas de Porto Alegre1, Porto Alegre; Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS)2, Porto Alegre; Vitta Centro de Bem-Estar Físico3, Porto Alegre, RS – Brasil

Correspondência: Ricardo Stein •Grupo de Pesquisa em Cardiologia do Exercicio (CardioEx); Serviço de Cardiologia - Hospital de Clinicas de Porto Alegre - Rua Ramiro Barcelos, 2.350, sala 2061. CEP 90035-007, Porto Alegre, RS - BrasilE-mail: [email protected] recebido em 29/08/13; revisado em 16/10/13; aceito em 16/10/13.

DOI: 10.5935/abc.20140049

Resumo

Fundamento: Alguns estudos têm mostrado que o Tai Chi Chuan pode melhorar a função cardiorrespiratória de pacientes com doenças cardíacas.

Objetivo: Realizar uma revisão sistemática da literatura para avaliar os efeitos do Tai Chi Chuan na reabilitação cardíaca de pacientes com doença arterial coronária.

Métodos: Foi realizada uma pesquisa nas seguintes bases de dados: MEDLINE, EMBASE, LILACS e Registro Cochrane de Ensaios Controlados. Foram feitas buscas por estudos publicados em inglês, português e espanhol. Os dados foram extraídos de forma padronizada, por três investigadores independentes, que foram responsáveis pela avaliação da qualidade metodológica dos manuscritos.

Resultados: A busca inicial detectou 201 estudos que, após revisão de títulos e resumos, resultou na seleção de 12 manuscritos. Os mesmos foram analisados na íntegra e, destes, nove foram excluídos. Ao final, restaram três ensaios clínicos randomizados. Os estudos incluídos nessa revisão sistemática foram compostos por amostra de pacientes com diagnóstico comprovado de doença arterial coronária, todos estáveis clinicamente e capazes de se exercitar. Os três experimentos contaram com a presença de um grupo controle praticante de qualquer categoria de treinamento físico estruturado ou receberam aconselhamento para exercício físico. O tempo de acompanhamento variou de 2 a 12 meses.

Conclusão: Evidências preliminares sugerem que o Tai Chi Chuan possa ser uma forma não convencional de reabilitação cardíaca, podendo ser terapêutica adjuvante no tratamento de pacientes com doença arterial coronária estável. No entanto, a qualidade metodológica dos artigos incluídos e as amostras de tamanho reduzido indicam claramente serem necessários novos ensaios clínicos randomizados sobre o tema. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):588-592)

Palavras-chave: Doença Arterial Coronariana / reabilitação; Tai Ji; Exercício.

AbstractBackground: Several studies have shown that Tai Chi Chuan can improve cardiac function in patients with heart disease.

Objective: To conduct a systematic review of the literature to assess the effects of Tai Chi Chuan on cardiac rehabilitation for patients with coronary artery disease.

Methods: We performed a search for studies published in English, Portuguese and Spanish in the following databases: MEDLINE, EMBASE, LILACS and Cochrane Register of Controlled Trials. Data were extracted in a standardized manner by three independent investigators, who were responsible for assessing the methodological quality of the manuscripts.

Results: The initial search found 201 studies that, after review of titles and abstracts, resulted in a selection of 12 manuscripts. They were fully analyzed and of these, nine were excluded. As a final result, three randomized controlled trials remained. The studies analyzed in this systematic review included patients with a confirmed diagnosis of coronary artery disease, all were clinically stable and able to exercise. The three experiments had a control group that practiced structured exercise training or received counseling for exercise. Follow-up ranged from 2 to 12 months.

Conclusion: Preliminary evidence suggests that Tai Chi Chuan can be an unconventional form of cardiac rehabilitation, being an adjunctive therapy in the treatment of patients with stable coronary artery disease. However, the methodological quality of the included articles and the small sample sizes clearly indicate that new randomized controlled trials are needed in this regard. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):588-592)

Keywords: Coronary Artery Disease / rehabilitation; Tai Ji; Exercise.


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Nery e cols.Tai Chi Chuan na reabilitação cardíaca

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):588-592

IntroduçãoNo Brasil, as doenças cardiovasculares, em particular a

Doença Arterial Coronária (DAC), representam uma das maiores causas de morbimortalidade, sendo responsáveis por uma parcela significativa dos gastos com internações no Sistema Único de Saúde (SUS) e manejo farmacológico, quando comparadas às demais1-3. Nesse cenário, abordagens não farmacológicas vem sendo pesquisadas, como modificações no estilo de vida e incentivo à prática de exercicio fisico regular, tendo como objetivo oferecer ao paciente um tratamento melhor e, como consequencia, a redução no custo para o sistema de saúde do Brasil3,4. Pacientes submetidos a terapias baseadas em exercicio fisico podem apresentar melhora em diferentes aspectos de sua função cardiopulmonar, otimizando a relação entre a oferta e a demanda de oxigenio para um miocárdio já isquemico5-11.

Alguns exercicios orientais merecem atenção especial por serem acessiveis e de baixo custo, além de apropriados para execução na comunidade12. Dentre as várias técnicas disponiveis desponta o Tai Chi Chuan (TCC), antiga arte marcial chinesa que consiste em um tradicional exercicio aeróbico de baixa a moderada intensidade13. A prática compõe-se essencialmente da aprendizagem de um encadeamento de movimentos, que pode variar segundo os diferentes estilos. Os exercicios preliminares são, em grande parte, compostos de deslocamentos circulares, e os movimentos do corpo são executados em circulo ou em espiral. O encadeamento não é mais do que o suporte de um trabalho de profundidade sobre o corpo e a mente12. Na China, o TCC é usado há séculos como um exercicio para pessoas de diferentes faixas etárias, sendo muito popular entre o s idosos14. Em especial, as pessoas praticam TCC para desenvolver a interação mente-corpo, a regulação da respiração e dos movimentos, a coordenação óculo-manual, e de um estado de espirito pacifico. Com o aumento do envelhecimento da população mundial e das despesas com saúde, cresceu o interesse pelo TCC, e ele passou a ser utilizado para manejo de doenças crônicas de diferentes etiologias14-18.

O objetivo do presente estudo foi revisar sistematicamente a literatura em busca de estudos que abordam o TCC como uma modalidade de reabilitação cardiaca, levantando questionamentos para futuras investigações em relação ao uso do TCC para pacientes com DAC.

Métodos

Critérios de elegibilidadeForam incluidos Ensaios Clinicos Randomizados (ECR), em

ingles, espanhol ou portugues, que utilizaram o treinamento com TCC, em pacientes com DAC comprovada e que tinham mais de 18 anos. Foi necessária a presença de um grupo controle praticante de qualquer categoria de treinamento fisico estruturado (aeróbico, de resistencia, ou a combinação de ambos) e/ou aconselhamento para exercicio fisico.

Treinamento fisico estruturado foi definido como uma intervenção em que os pacientes estavam engajados em um programa planejado, com exercicios individualizados e supervisionado por profissionais habilitados. Aconselhamento para exercicio fisico foi definido como uma intervenção em que os pacientes não envolvidos em treinamento fisico

supervisionado ou o foram parcialmente, mas receberam instruções formais para realização de exercicio regular, com ou sem uma prescrição individualizada.

Critérios de exclusãoForam excluidos estudos que examinaram desfechos

cardiovasculares em individuos saudáveis; ECR realizados em pacientes com acidente vascular cerebral; publicações duplicadas ou subestudos de estudos incluidos; e estudos com menos de 8 semanas de seguimento.

Estratégia de busca e seleção do estudoAs bases de dados eletrônicas MEDLINE (acessado via

PubMed), EMBASE, LILACS e Registro Cochrane de Ensaios Controlados (Cochrane CENTRAL) foram pesquisadas sem restrição de data. Além disso, foram avaliadas as referencias citadas nos estudos publicados incluidos na busca. A busca na literatura foi realizada em julho de 2012 e a revisão dos artigos se deu de forma independente e em triplicata. A estratégia de busca da literatura via MEDLINE compreendeu os seguintes termos: (“Ischemic heart disease”[Mesh] OR “Ischemia, Myocardial” OR “Ischemias, Myocardial” OR “Myocardial Ischemias” OR “Ischemic Heart Disease” OR “Heart Disease, Ischemic” OR “Disease, Ischemic Heart” OR “Diseases, Ischemic Heart” OR “Heart Diseases, Ischemic” OR “Ischemic Heart Diseases”) OR (“Coronary disease”[Mesh] OR “Coronary Diseases” OR “Disease, Coronary” OR “Diseases, Coronary” OR “Coronary Heart Disease” OR “Coronary Heart Diseases” OR “Disease, Coronary Heart” OR “Diseases, Coronary Heart” OR “Heart Disease, Coronary” OR “Heart Diseases, Coronary”) AND (“Tai ji”[Mesh] OR “Tai-ji” OR “Tai Chi” OR “Chi, Tai” OR “Tai Ji Quan” OR “Ji Quan, Tai” OR “Quan, Tai Ji” OR “Taiji” OR “Taijiquan” OR “T'ai Chi” OR “Tai Chi Chuan”)

Primeiramente, criou-se o banco de referencias e excluiram-se as duplicatas. Após, tres pesquisadores (CAS, LFF e JNF) revisaram os titulos e resumos de forma independente. Foram excluidos os resumos que não contemplavam os critérios de elegibilidade. Os resumos que não forneceram informações suficientes sobre os critérios de inclusão e exclusão foram mantidos para revisão do texto completo. Em uma segunda fase, os mesmos revisores avaliaram e selecionaram os textos completos, cegos um à revisão do outro. As diferenças entre os revisores foram resolvidas por consenso.

Extração dos dados e avaliação da qualidadeOs tres revisores utilizaram os mesmos formulários

padronizados para conduzir a extração de dados de forma independente. Coletamos dados referentes às caracteristicas metodológicas dos estudos, intervenções e desfechos (consumo de oxigenio máximo ou pico, pressão arterial e frequencia cardiaca); as diferenças foram resolvidas por consenso.

Avaliação do risco de viésFoi avaliada de forma independente a qualidade dos

estudos relativa a randomização; cegamento do paciente e dos avaliadores dos desfechos quanto à alocação; análise de intenção de tratar; e relato de perdas ou exclusões. Assumiu-se a descrição dos autores sobre a análise com intenção de tratar,

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Tabela 1 – Critérios para avaliação da qualidade metodológica adaptados de Cochrane Handbook

EstudoO estudo cita no texto que houve randomização?

Geração da sequência de randomização

Ocultação da alocação

Cegamento dos participantes e

avaliações pessoais

Cegamento da avaliação dos

resultados

A avaliação de resultados de

dados incompletos

Publicações selecionadas

Channer e cols.20 A NC NC NC NC I I

Sato e cols.21 A NC NC NC NC NC A

Liu e cols.22 A NC NC I NC A A

A: adequado; NC: não está claro; I: inadequado.

como critério de confiabilidade de que o mesmo número de pacientes utilizados na avaliação basal foi utilizado na avaliação final, excluindo-se os pacientes que foram perdidos ou retirados do estudo. Consideramos como não atendendo esse item os estudos que não descreveram uma análise por intenção de tratar, que não descreveram no manuscrito o número total de pacientes no final do estudo ou em que o número de pacientes no final do estudo era diferente do inicio do estudo. A qualidade metodológica de cada ensaio foi avaliada usando o Cochrane Handbook19 (Tabela 1).

Resultados

Descrição dos estudosNossa busca resultou em 201 resumos com restrição de

linguagem (ingles, portugues e espanhol). Após revisão de titulos e resumos, um total de 12 artigos seguiu os critérios de elegibilidade e foi analisado na integra (Figura 1). Destes 12 artigos, foram excluidos nove: tres por não mencionarem o uso de randomização para a alocação dos sujeitos, dois devido ao grupo controle não ter recebido orientação para a realização de exercicio fisico; um por ser uma revisão sistemática; um por ser apenas relato de dados preliminares; e dois por não terem disponivel o artigo completo (um tem apenas o resumo publicado e outro não foi conseguido via compra ou contato com os autores). Assim, foram incluidos tres experimentos nesta revisão sistemática. Os estudos incluidos apresentaram amostras de pacientes com diagnóstico de doença isquemica, clinicamente estáveis e capazes de se exercitar (Tabela 2). O tempo de acompanhamento variou de 2 a 12 meses.

Risco de viés Dos estudos incluidos na revisão sistemática, 100%

apresentaram randomização. Nenhum estudo descreveu detalhadamente a ocultação da alocação; o cegamento de pacientes e pesquisadores; e nem o cegamento dos avaliadores dos desfechos. Nenhum dos estudos deixou explicito que utilizou o principio de intenção de tratar para análise estatistica.

Efeitos das intervençõesNo primeiro ensaio clinico publicado, Channer e cols.20

randomizaram pacientes após infarto agudo do miocárdio para realizar TCC associado ao exercicio aeróbico convencional ou grupo controle com educação em saúde e relaxamento. Após

2 meses, tanto o grupo TCC quanto o de exercicio aeróbico apresentaram redução da pressão arterial sistólica. Os pacientes do grupo TCC, além de uma redução da frequencia cardiaca de repouso após o treinamento, apresentou maior adesão às sessões. Não foram realizadas comparações entre grupos.

No estudo de Sato e cols.21, após 12 meses de segmento, os sujeitos randomizados para o grupo TCC demonstraram aumento significativo na sensibilidade barorreflexa, enquanto que, no grupo controle, não houve modificação significativa desse parâmetro. O resultado foi ajustado para idade, genero, fração de ejeção e indice de massa corporal. As mudanças nos parâmetros de variabilidade da frequencia cardiaca não apresentaram diferenças entre os grupos.

O terceiro ECR incluido nesta revisão avaliou desfechos relacionados a aptidão fisica dos pacientes. Após 3 meses de acompanhamento, os participantes do grupo TCC apresentaram aumento no escore do teste Chair Stand, do tempo no One-Leg Stand e se tornaram mais rápidos que os controles no 8-Foot Up-and-Go. Além disso, o grupo TCC apresentou aumento na flexibilidade e no número de repetições no teste de degrau22.

Discussão

Sumário das evidênciasNesta revisão sistemática, observou-se que os estudos

disponiveis sugerem que o emprego do TCC como exercicio e estratégia de reabilitação cardiaca pode ter efeitos benéficos para os pacientes com DAC. No entanto, as evidencias provenientes da literatura ocidental são limitadas, e os estudos carecem de rigor metodológico, assim como de desfechos de maior relevância.

Pontos fortes1) A questão de revisão focada; 2) Pesquisa bibliográfica

abrangente e sistemática; 3) Metodologia que utilizou critérios de elegibilidade explicitos e reprodutiveis; 4) Colaboração de equipe multidisciplinar de pesquisadores (médicos, fisioterapeutas e educadores fisicos).

LimitaçõesA qualidade dos estudos variou significativamente.

Como os resultados relatados são majoritariamente positivos, a possibilidade de viés de publicação não pode

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Figura 1 – Fluxo da seleção dos estudos.

Títulos identificados em base de dados eletrônica

selecionados n = 201

Excluídos n = 9- 3 com descrição inadequada da randomização- 2 o grupo controle não recebeu orientação para a realização de exercício físico- 1 revisão sistemática- 1 relato de dados preliminares- 2 artigos completos indisponíveis

Estudos Inclusos para análise n = 3

Excluídos n= 189 sem critérios de

inclusão

Artigos completos analisados

n = 12

Tabela 2 – Estudos que compararam Tai Chi Chuan com treinamento físico estruturado ou aconselhamento para atividade física em pacientes cardiopatas isquêmicos

Estudo N total (homens/mulheres) Idade (anos) Diagnóstico principal Intervenção/controle Duração (meses) Delta variação médio no grupo Tai Chi Chuan

Channer e cols.20 126 (90/36) 56 (39 - 80) Infarto agudo do miocárdio

Tai Chi Chuan, exercício aeróbico

Grupo de educação em saúde e relaxamento

2

Frequência cardíaca: +2 bpmPressão arterial sistólica:

-3 mmHgPressão arterial diastólica:

-2 mmHg

Sato e cols.21 20 (13/7) 68 ± 4 Doença arterial coronária

Tai Chi ChuanGrupo de cuidados

usuais com aconselhamento de

atividade física

12

Consumo de oxigênio de pico: +0,1 L.min-1

Frequência cardíaca: -4 bpmPressão arterial sistólica:

-6 mmHgSensibilidade barorreflexa:

+2,2 ms/mmHg; Variabilidade da frequência

cardíaca: Baixa frequência: -16ms2 Alta frequência: +18ms2

Liu e cols.22 30 (18/12) ND Pós-evento ou cirurgia cardíaca.

Tai Chi ChuanGrupo em reabilitação

cardíaca3

Suporte na cadeira: +3 repetições

Teste de sentar e levantar: +3 repetições

Teste do degrau: +29 repetições

8-Foot Up-and-Go: -1sOne-Leg Stand: +29s

ND: não disponível.

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ser descartada. Além disso, observamos que esses ECR foram metodologicamente limitados por algum grau de viés de aferição, já que não houve referencia ao cegamento (pacientes, terapeutas e avaliadores), assim como quanto à confidencialidade da ocultação da alocação. Finalmente, nossa busca se limitou a estudos publicados em lingua inglesa, espanhola e portuguesa. É possivel que artigos sobre o TCC como forma de reabilitação na DAC tenham sido publicados em mandarim ou em outras linguas, que não as tres supracitadas.

ConclusõesEsta revisão analisou a literatura, sobre a utilização do Tai

Chi Chuan na reabilitação de pacientes com doença arterial coronária, por meio de pesquisa sistemática em diferentes bases de dados eletrônicas, sugerindo que essa terapia não convencional pode trazer bons resultados. No entanto, a qualidade metodológica dos artigos incluidos e as amostras de tamanho reduzido indicam claramente serem necessários novos ensaios clinicos randomizados sobre tal tema. É importante frisar que, devido ao reduzido número de estudos publicados nessa área do conhecimento e à pouca variedade de desfechos estudados, não foi possivel a realização de uma revisão sistemática com meta-análise.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Nery RM, Stein R;

Obtenção de dados: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC; Análise e interpretação dos dados: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC, Belli KC, Silveira AD; Análise estatistica: Nery RM, Zanini M, Belli KC; Obtenção de financiamento: Nery RM; Redação do manuscrito: Nery RM, Zanini M, Belli KC, Silveira AD, Santos AC, Stein R; Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Nery RM, Zanini M, Ferrari JN, Silva CA, Farias LF, Comel JC, Belli KC, Silveira AD, Santos AC, Stein R.


Fontes de financiamentoO presente estudo foi financiado pelo FIPE – HCPA – CNPq. Ricardo Stein é investigador nivel 2 do CNPq.

Vinculação acadêmicaEste artigo é parte de tese de Doutorado de Rosane Maria

Nery pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul.

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Referências

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Artigo Original

Ensino de Suporte Básico de Vida para Alunos de Escolas Pública e Privada do Ensino MédioTeaching Basic Life Support to Students of Public and Private High Schools

José Maria Gonçalves Fernandes1,2, Amanda Lira dos Santos Leite1, Bruna de Sá Duarte Auto1, José Elson Gama de Lima2, Ivan Romero Rivera1,2, Maria Alayde Mendonça1,2

Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Alagoas1, Hospital Universitário Professor Alberto Antunes - Universidade Federal de Alagoas2, Maceió, AL - Brasil

Correspondência: José Maria Gonçalves Fernandes •Universidade Federal de Alagoas, Faculdade de Medicina - Av. Lourival Melo Mota, s/n, Cidade Universitária. CEP: 57072-900, Maceió, AL – BrasilE-mail: [email protected] recebido em 13/09/2013; revisado em 2/12/2013; aceito em 17/01/2014

DOI: 10.5935/abc.20140071

Resumo

Fundamento: Embora recomendado como parte obrigatória do currículo escolar, o ensino de suporte básico de vida (SBV) ainda não foi implementado no ensino médio na maioria dos países.

Objetivo: Comparar o conhecimento prévio e o grau de aprendizado imediato e tardio entre alunos do ensino médio de uma escola pública e outra privada, após capacitação em SBV.

Métodos: Inicialmente, trinta alunos de cada escola responderam a um questionário sobre ressuscitação cardiopulmonar (RCP) e o uso do desfibrilador externo automático (DEA); em seguida, receberam treinamento teórico-prático de SBV e foram reavaliados imediatamente e seis meses após o curso.

Resultados: As taxas de acertos dos alunos de ambas as escolas nas avaliações prévia, imediata e tardia apresentaram diferenças estatisticamente significantes e melhor desempenho da escola privada em relação à escola pública nas três avaliações, respectivamente, 42% ± 14% vs. 30,2% ± 12,2%, p = 0,001; 86% ± 7,8% vs. 62,4% ± 19,6%, p < 0,001 e 65% ± 12,4% vs. 45,6% ± 16%, p < 0,001. A razão de chance do total das questões mostrou um melhor rendimento da escola privada em relação à pública nas três avaliações, respectivamente: 1,66 (IC95% 1,26–2,18), p < 0,001; 3,56 (IC95% 2,57–4,93), p < 0,001 e 2,21(1,69–2,89), p < 0,001.

Conclusões: Antes do treinamento, a maioria dos estudantes tinha um conhecimento insuficiente sobre RCP e DEA; após o curso de SBV, observou-se uma melhora significativa tanto imediata como tardia no aprendizado dos estudantes, notadamente para os alunos da escola privada. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):593-601)

Palavras-chave: Ressuscitação Cardiopulmonar; Educação; Suporte Básico de Vida; Estudantes do Ensino Médio.

AbstractBackground: Despite being recommended as a compulsory part of the school curriculum, the teaching of basic life support (BLS) has yet to be implemented in high schools in most countries.

Objectives: To compare prior knowledge and degree of immediate and late learning between students of one public and one private high school after these students received BLS training.

Methods: Thirty students from each school initially answered a questionnaire on cardiopulmonary resuscitation and use of the automated external defibrillator (AED). They then received theoretical-practical BLS training, after which they were given two theory assessments: one immediately after the course and the other six months later.

Results: The overall success rates in the prior, immediate, and delayed assessments were significantly different between groups, with better performance shown overall by private school students than by public school students: 42% ± 14% vs. 30.2% ± 12.2%, p = 0.001; 86% ± 7.8% vs. 62.4% ± 19.6%, p < 0.001; and 65% ± 12.4% vs. 45.6% ± 16%, p < 0.001, respectively. The total odds ratio of the questions showed that the private school students performed the best on all three assessments, respectively: 1.66 (CI95% 1.26–2.18), p < 0.001; 3.56 (CI95% 2.57–4.93), p < 0.001; and 2.21 (CI95% 1.69–2.89), p < 0.001.

Conclusions: Before training, most students had insufficient knowledge about CPR and AED; after BLS training a significant immediate and delayed improvement in learning was observed in students, especially in private school students. (Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):593-601)

Keywords: Cardiopulmonary Resuscitation; Education; Basic Life Support; High School Students.


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Fernandes e cols.SBV para Alunos do Ensino Médio

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IntroduçãoApesar do efeito potencial benéfico da ressuscitação

cardiopulmonar (RCP) já estar bem estabelecido, menos de uma em cada tres vitimas de parada cardiorrespiratória (PCR) fora de ambiente hospitalar, testemunhada, recebe ajuda de salvamento de um espectador1. No Brasil, estima-se que anualmente ocorra em torno de 200.000 PCR, sendo metade dos casos em ambiente extra-hospitalar2. Em 2004, a American Heart Association (AHA) recomendou que as escolas americanas estabelecessem uma meta para treinar todos os professores e estudantes em RCP3 em consonância com as orientações da International Liaison committee on Resuscitation (ILCOR), que um ano antes recomendou enfaticamente a inclusão do Suporte Básico de Vida (SBV) no curriculo escolar4,5. Desde essa época, muitos estados americanos e alguns paises europeus vem implementando na grade academica dos alunos do nivel médio o treinamento em PCR e o uso do desfibrilador externo automático (DEA)4, a exemplo da Noruega, que desde o inicio da década de sessenta vem promovendo de forma compulsória o ensino de SBV às crianças na idade escolar6.

As escolas são laboratórios ideais para inserir à população o conhecimento das técnicas básicas que compõem o SBV7, adolescentes normalmente são capazes de realizar compressão torácica com a mesma eficácia do que os adultos8 e estão habitualmente presentes no cenário de uma emergencia médica, como residencias, shoppings, aeroportos, estádios etc5; no Brasil, cerca de 8,4 milhões de estudantes estão matriculados no ensino médio, destes, 86% estudando em escolas das redes públicas9. No entanto, não existe uma legislação que assegure o treinamento compulsório em SBV nas escolas, nem estudos comparando o desempenho em RCP entre alunos das redes públicas e privadas. Por outro lado, para produzir indicadores de ensino e auxiliar os gestores em educação a avaliar a qualidade, equidade e eficiencia do ensino e da aprendizagem, é necessário medir e comparar o desempenho e as habilidades desenvolvidas pelos alunos10. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi avaliar e comparar o conhecimento prévio e o grau de aprendizado imediato e tardio, entre estudantes do segundo ano do ensino médio de uma escola da rede pública e outra da rede privada, após capacitação em SBV e o uso do DEA.

MétodosTrata-se de um estudo longitudinal, prospectivo,

desenvolvido em uma escola da rede pública estadual e em uma escola da rede privada, ambas na cidade de Maceió-AL, escolhidas por apresentarem um número expressivo de participantes na prova do Exame Nacional do Ensino Médio (ENEM) de 2009 e por estarem entre as melhores classificadas em sua categoria. Os critérios de inclusão foram: estar matriculado no segundo ano do ensino médio da escola selecionada; ser escolhido pela coordenação da escola para participar do projeto e assinar, junto com os pais ou o seu representante, o termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os critérios de exclusão foram: estudantes que já tinham treinamento em RCP e aqueles que não

poderiam comparecer a todas as atividades realizadas. O instrumento de coleta de dados utilizado foi um questionário com 15 questões de múltipla escolha sobre conhecimentos gerais de suporte básico de vida assim distribuidas: tres questões relacionadas ao reconhecimento de uma PCR; quatro questões referentes à sequencia correta das manobras de RCP; duas questões referentes à relação compressão/ventilação; tres questões relacionadas ao manejo do DEA e tres questões relacionadas ao conhecimento sobre morte súbita e RCP. Cada resposta correta valia 1 ponto, sendo, portanto, 15 pontos (a pontuação máxima possivel) correspondentesa uma taxa de acerto de 100%.

Em um primeiro momento, os estudantes responderam ao questionário. Em uma segunda etapa, receberam treinamento teórico-prático de 180 minutos por dois academicos de Medicina na seguinte sequencia: fundamentos teóricos do SBV, cadeia de sobrevivencia, execução correta da RCP com enfase nas compressões torácicas, utilização do DEA e posição correta da vitima após recuperação, em concordância com os consensos cientificos internacionais de 201011,12. No mesmo dia, e logo após o término da sessão teórica-prática, os estudantes foram reavaliados com o mesmo questionário. Após seis meses do curso administrado e sem que os estudantes estivessem cientes da programação, os academicos de Medicina retornaram às escolas e aplicaram o mesmo questionário. Foi utilizado o mesmo material em ambas as escolas para as atividades práticas: dois manequins simuladores adultos de reanimação (RCP-80CA – Simulacare); máscaras descartáveis para respiração boca a boca e um desfibrilador externo automático para treinamento (DEA Trainer – Cmos Drake). O projeto foi aprovado pelo Comite de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Alagoas Nº 005604/2011-54.

Métodos EstatísticosAs variáveis categóricas foram comparadas por meio do

teste exato de Fisher. As variáveis continuas foram expressas em percentagens e médias ± desvio-padrão (para distribuição normal) ou mediana com os percentis 25 e 75 (para distribuição não normal), testadas quanto à sua normalidade pelo teste D'Agostino-Pearson omnibus e analisadas com o teste t de Student ou pelo teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para identificar as possiveis diferenças de aprendizados entre os estudantes da mesma escola, foram utilizados a análise de variância (ANOVA) de medidas repetidas (seguida do teste de Tukey) ou o teste de Kruskal-Wallis para dados com distribuição não normal. A razão de chances total e de cada questão com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) foi calculada para comparar as diferenças de conhecimento prévio e de aprendizado entre os alunos das duas escolas. Significância estatistica foi considerada com o valor de p menor que 0,05 ou quando IC95% da razão de chance excluisse o valor 1. O tamanho da amostra foi calculado em 19 estudantes para cada escola, assumindo um nivel de significância de 0,05 (bicaudal) e um poder estatistico de 85% de detectar uma diferença de aprendizado de 20%, baseado nos resultados do Exame Nacional do Ensino Médio (ENEM) de 2009, que mostrou uma diferença das médias entre as duas escolas de 24% com um desvio-padrão estimado em 20%13. Considerando o risco de abstenção, o número de alunos em cada escola foi aumentado.

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ResultadosDos oitenta e sete voluntários que iniciaram as atividades,

trinta alunos de cada uma das escolas (sete homens em cada grupo) responderam aos tres questionários. Dezoito e nove alunos das escolas pública e privada, respectivamente, recusaram-se a participar da segunda ou terceira avaliação. A média de idade na escola pública foi ligeiramente superior ao da escola privada 16,8 ± 0,70 anos vs. 16,5 ± 0,68 anos (p = 0,04). As duas escolas não apresentaram diferenças significantes em relação ao sexo (p = 1,0).

As taxas de acertos dos alunos da escola pública nas avaliações prévia, imediata e aos seis meses pós-capacitação foram, respectivamente, 30,2% ± 12,2% (IC95% 25,7% a 34,8%); 62,4% ± 19,6% (IC95% 55,1% a 69,8%) e 45,6% ± 16% (IC95% 39,6% a 51,5%). Quando comparadas, essas taxas foram significativamente diferentes (Figura 1). Por outro lado, as taxas de acertos dos alunos da escola privada nas avaliações prévia, imediata e aos seis meses pós-capacitação foram, respectivamente, 42% ± 14% (IC95% 36,5% a 47%); 86% ± 7,8% (IC95% 82,6% a 88,5%) e 65% ± 12,4% (IC95% 60,2% a 69,5%). Quando comparadas, essas taxas foram também significativamente diferentes (Figura 2).

Quando agrupadas e analisadas as questões referentes ao reconhecimento da PCR, à sequencia correta das manobras de RCP, à relação compressão/ventilação e ao manejo do DEA, observou-se em geral um aumento significativo do

conhecimento após o treinamento, com retenção tardia satisfatória do aprendizado entre os alunos de ambas as escolas (Tabelas 1 e 2).

Escola Pública vs. Escola PrivadaAs taxas de acertos dos alunos da escola pública foram

significantemente inferiores aos da escola privada nas tres avaliações, conforme observado na Figura 3. A Tabela 3 mostra as razões de chances para as quinze questões nos tres momentos de avaliação entre os alunos das duas escolas. Na avaliação prévia, os alunos da escola privada apresentaram uma superioridade de acerto na maioria das questões, embora em apenas uma delas houvesse significância estatistica; após o treinamento, essa tendencia persistiu e os alunos da rede privada foram significantemente melhores em 7 e 8 das quinze questões, respectivamente, nas avaliações imediata e tardia.

Quando comparadas as questões agrupadas, os alunos da escola privada foram, na avaliação imediata, significantemente superiores nas questões referentes ao reconhecimento da PCR, a sequencia correta das manobras de RCP e no manejo do DEA (Figura 4); na avaliação tardia, esta superioridade repetiu-se marcadamente para os quesitos referentes às manobras de RCP e relação compressão/ventilação, no entanto, houve significância estatistica apenas para estas últimas (Figura 5).

Figura 1 – Médias de acertos com intervalos de confiança de 95%, nas avaliações prévia, imediata e tardia entre os alunos da escola pública.

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p < 0,05

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Tabela 1 – Taxas de acertos dos alunos da Escola Pública para as questões agrupadas

Questões Agrupadas Avaliação Prévia Avaliação Imediata Avaliação Tardia p (ANOVA / Kruskal- Wallis)

PCR - Reconhecimento (%) 31 ± 23 59 ± 27 40 ± 28* < 0,001

RCP - Manobras (%) 19 ± 19 47 ± 21 47 ± 32† < 0,001

Relação Compressão/Ventilação (%) 25 ± 34 100 (50 – 100) 48 ± 31 < 0,001

DEA - Manejo (%) 34 ± 28 67 ± 28 62 ± 29† < 0,001

Dados expressos em média ± desvio-padrão ou mediana e intervalos interquartis 25-75. *p > 0,05 vs. Avaliação prévia; †p > 0,05 vs. Avaliação imediata. PCR: Parada cardiorrespiratória; RCP: Ressuscitação cardiopulmonar; DEA: Desfibrilador externo automático.

Tabela 2 – Taxas de acertos dos alunos da Escola Privada para questões agrupadas

Questões Agrupadas Avaliação Prévia Avaliação Imediata Avaliação Tardia p (ANOVA / Kruskal- Wallis)

PCR – Reconhecimento (%) 28,8 ± 23 80 ± 24 46 ± 30 < 0,001

RCP – Manobras (%) 38 ± 27 100 (67 – 100) 67 (33 – 100) < 0,001

Relação Compressão/Ventilação (%) 50 (0 – 50) 100 (100 -100) 100 (50 – 100)* < 0,001

DEA – Manejo (%) 43 ± 32 84 ± 19 69 ± 17 < 0,001

Dados expressos em média ± desvio-padrão ou mediana e intervalos interquartis 25-75. *p > 0,05 vs. Avaliação imediata. PCR: Parada cardiorrespiratória; RCP: Ressuscitação cardiopulmonar; DEA: Desfibrilador externo automático.

Figura 2 – Médias de acertos com intervalos de confiança de 95%, nas avaliações prévia, imediata e tardia entre os alunos da escola privada.

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Tabela 3 – Razão de chances (RC) entre as escolas privada e pública com respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), para as quinze questões nas avaliações prévia, imediata e tardia

QuestõesAvaliação Prévia Avaliação Imediata Avaliação Tardia

RC (IC 95%) p RC (IC 95%) p RC (IC 95%) p

1 2,10 (0,71 a 6,22) 0,28 1,00 (0,36 a 2,75) 1,00 3,76 (1,04 a 13,7) 0,07

2 1,64 (0,53 a 5,12) 0,57 1,64 (0,53 a 5,12) 0,57 1,00 (0,34 a 2,93) 1,00

3 0,35 (0,10 a 1,16) 0,14 8,11 (1,61 a 40,8) 0,010 1,00 (0,36 a 2,76) 1,00

4 0,14 (0,02 a 1,23) 0,10 1,30 (0,31 a 5,40) 1,0 7,86 (1,96 a 31,7) 0,003

5 2,36 (0,63 a 8,92) 0,33 36,0 (8,10 a 160) 0,0001 3,50 (1,11 a 11,0) 0,05

6 2,51 (0,83 a 7,64) 0,17 50,1 (5,97 a 420) 0,0001 53,6 (3,00 a 957) < 0,001

7 3,06 (0,97 a 9,66) 0,09 2,07 (0,18 a 24,2) 1,00 0,38 (0,13 a 1,09) 0,12

8 2,29 (0,80 a 6,50) 0,19 7,00 (1,38 a 35,5) 0,02 4,03 (1,37 a 11,9) 0,012

9 1,16 (0,40 a 3,35) 1,00 2,67 (0,92 a 7,70) 0,11 1,96 (0,70 a 5,48) 0,30

10 2,33 (0,81 a 6,73) 0,19 10,5 (1,23 a 90,7) 0,03 5,23 (1,66 a 16,5) 0,007

11 1,31 (0,47 a 3,60) 0,80 7,25 (0,82 a 64,5) 0,10 12,3 (2,46 a 60,9) < 0,001

12 0,86 (0,29 a 2,55) 1,00 1,96 (0,70 a 5,48) 0,30 0,55 (0,18 a 1,62) 0,41

13 18,3 (3,67 a 91,2) < 0,001 7,00 (1,38 a 35,5) 0,02 4,30 (1,41 a 13,1) 0,02

14 1,71 (0,62 a 4,77) 0,44 4,46 (0,47 a 42,5) 0,35 2,67 (0,84 a 8,46) 0,16

15 2,19 (0,72 a 6,70) 0,27 23,0 (1,26 a 420) 0,005 10,4 (0,53 a 201) 0,12

Total 1,66 (1,26 a 2,18) < 0,001 3,56 (2,57 a 4,93) 0,0001 2,21 (1,69 a 2,89) < 0,001

Figura 3 – Comparação das médias de acertos com intervalos de confiança de 95%, nas avaliações prévia, imediata e tardia entre alunos das escolas pública e privada.

p < 0,001

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Ambas as escolas, após a capacitação, obtiveram aumentos das taxas de acertos superiores a 100% em relação ao conhecimento basal na avaliação imediata (p < 0,001). Após seis meses da capacitação, tal aumento ainda foi estatisticamente significante em relação ao conhecimento basal: 53% para a escola pública e 55% para a escola privada (p < 0,001), demonstrando ampliação e retenção satisfatórias dos conhecimentos por parte dos alunos (Figura 3).

DiscussãoEste estudo demonstrou que os alunos do segundo ano

do nivel médio de escolas das redes pública e privada apresentaram taxas elevadas de aprendizado imediatamente após receberem o curso de suporte básico de vida, assim como um grau satisfatório de proficiencia quando avaliados seis meses após a capacitação, com destaque para os alunos

da escola privada que apresentaram um desempenho significantemente superior nas tres avaliações realizadas em relação aos alunos da escola pública.

Estudos comparando o ensino de SBV entre alunos de escolas pública e privada do ensino médio são limitados, Parnell e cols.14, avaliando o conhecimento e as atitudes em relação à ressuscitação de estudantes do nivel médio na Nova Zelândia, observaram taxas de conhecimento ligeiramente superiores a favor dos alunos da rede privada em relação aos alunos da escola pública, embora ambos apresentassem um baixo conhecimento dos principios da RCP. Tratou-se, todavia, de um estudo transversal em que foi aplicado um único questionário para uma população mista de alunos treinados e não treinados previamente em RCP. Miró e cols.7, em um estudo longitudinal, avaliando a influencia de vários fatores associados à aprendizagem de alunos de escolas secundárias em Barcelona, Espanha,

Figura 5 – Taxas de acertos das questões agrupadas respondidas pelos alunos das escolas pública e privada seis meses após o treinamento.

p = 0,46

p = 0,28p < 0,06

p < 0,001

Figura 4 – Taxas de acertos das questões agrupadas respondidas pelos alunos das escolas pública e privada na avaliação imediata.

p = 0,15p < 0,05 p = 0,005p < 0,001

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constataram graus satisfatórios de aprendizado imediato e após um ano da capacitação em RCP, respectivamente, 58% e 42%, com resultados significantemente melhores para os alunos da escola privada. No entanto, nesse estudo, cerca de 44% dos estudantes já tinham participado de cursos de primeiros socorros ou não souberam informar e, após uma análise multivariada, eles não constataram uma associação independente entre o ensino da rede privada com o desempenho e manutenção do aprendizado.

Existem evidencias substanciais de que a retenção dos conhecimentos sobre SBV e as habilidades para a sua aplicação declinam rapidamente após a formação inicial15. Vários autores tem estudado esse tema, porém não existe um consenso na literatura quanto ao intervalo de tempo ideal entre os treinamentos, que pode variar de acordo com as caracteristicas dos instrutores, dos participantes e suas proporções, qualidade do treinamento teórico-prático e o resultado da avaliação ao final do curso16. As habilidades básicas, como pedir ajuda, compressão torácica e ventilação, decaem de tres a seis meses após a capacitação; todavia, estes dados são baseados em estudos heterogeneos com relação à duração e formato do curso, caracteristicas dos instrutores e participantes e frequencia de envolvimento dos participantes em ressuscitações reais15,16. Berden e cols.17, avaliando um grupo de enfermeiras de unidades não cardiológicas, concluiram que o treinamento a cada seis meses de intervalo era suficiente para manter uma satisfatória habilidade em RCP. Woollard e cols.18, capacitando individuos leigos de um aeroporto do Reino Unido, observaram que o intervalo de treinamento em RCP e DEA não deveria ser superior a sete meses. Por outro lado, Riegel e cols.19, estudando voluntários leigos, observaram um grau satisfatório de retenção em RCP e DEA, mesmo após 17 meses do treinamento inicial.

Neste estudo, em relação aos conhecimentos gerais sobre RCP, observou-se que os percentuais de acertos na avaliação imediata e tardia foram significantemente superiores no grupo da escola privada em relação ao grupo da escola pública, no entanto, em relação ao manejo do DEA, os alunos da escola pública não apresentaram diferenças significantes quando comparado aos alunos da escola privada na avaliação tardia, nem deterioração significativa do aprendizado quando avaliados seis meses após o treinamento. Aparentemente, o processo de aprendizado com o DEA é mais fácil e as habilidades permancem por mais tempo do que as manobras de RCP19,20.

Essa desigualdade de resultados contrária à escola pública pode ser justificada por uma soma de fatores, tais como falta de atenção ou motivação, menor acesso à informação, professores menos qualificados, baixa renda, menor escolaridade da mãe e indisponibilidade de laboratórios de qualidades13,21, e está em concordância com as avaliações do Indice de Desenvolvimento da Educação Brasileira (IDEB) e dos resultados do ENEM, que sucessivamente tem mostrado em todo pais um desempenho superior dos alunos da rede particular de ensino em relação aos alunos da rede pública12. Segundo os indicadores produzidos pelo Sistema Nacional de Avaliação da Educação Básica (SAEB), 96% dos estudantes do terceiro ano do ensino médio com

dificuldades em leitura e interpretação de textos de generos variados estão matriculados em escolas públicas, enquanto que 76% dos estudantes com habilidades de leitura de textos argumentativos mais complexos estudam na rede privada de ensino20.

A insistencia de incorporar o ensino de RCP no curriculo escolar baseia-se no fato de que crianças e adolescentes instruidos em RCP são propensos a discutir o treinamento com irmãos, amigos e outros membros da familia, aumentando a conscientização sobre o SBV e a demanda por cursos de formação tradicionais, findando com a elevação da porcentagem de adultos treinados em RCP na comunidade22. Quanto mais cedo eles são treinados melhor é a taxa de retenção nos cursos subsequentes22, e mesmo alunos do ensino fundamental já possuem habilidades cognitivas suficientes para aplicar corretamente o DEA23. No entanto, existem barreiras potenciais à introdução de um programa de treinamento nas escolas24, particularmente envolvendo custos e tempo na grade curricular; ademais, muitos estudantes e leigos não estão dispostos a prestar cuidados devido ao medo de infecção, choque, consequencias legais e risco de fazer mal à vitima25. Por outro lado, a implantação do DEA é dificultada pela disponibilidade de pessoal treinado e falta de familiaridade e responsabilidade com o dispositivo26. Nos EUA, no ano 2000, foi assinada uma lei federal com o intuito de reduzir tais barreiras à colocação e o uso do DEA nos espaços públicos. Desde essa época, esses dispositivos já estão disponiveis em muitos lugares públicos como aeroportos, shoppings, academias e repartições públicas5. No Brasil, não há uma legislação especifica que obrigue a instalação de DEA em ambientes públicos e privados.

Alguns estudos que compararam o treinamento padrão teórico-prático em SBV com cursos apenas teóricos com videos mostraram resultados discordantes27,28. Dessa forma, optou-se, neste estudo, por um treinamento teórico-prático liderado por estudantes de medicina que se tem mostrado qualificados, motivados, dispostos a dedicar tempo a projetos cientificos, além de já terem participados com sucesso em vários estudos no ensino da RCP29-31.

LimitaçõesEste estudo não utilizou uma prova prática como

instrumento de avaliação. Embora a prova escrita não deva substituir a prova prática na avaliação individual, ela pode ser uma alternativa viável como um instrumento para estimar e comparar a eficácia das habilidades psicomotoras, especialmente nos programas de treinamento coletivo32,33. A avaliação teórica utilizada neste estudo, embora baseada nas questões de múltipla escolha, elaboradas pela AHA, não foi validada em estudos anteriores. E, finalmente, o fato de os alunos terem apresentado uma satisfatória aquisição do conhecimento durante o curso não necessariamente indica que terão um bom desempenho das habilidades psicomotoras durante uma RCP no mundo real32.

ConclusõesDo nosso conhecimento, este é o primeiro estudo que

identificou e comparou diretamente o estágio de conhecimento

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prévio, imediato e aos seis meses após o ensino teórico-prático sobre RCP e DEA, entre alunos do ensino médio de escolas pública e privada. Constatamos que os alunos de ambas as escolas apresentaram conhecimento prévio inadequado sobre SBV, mas que, após capacitação teórico-prática os estudantes, particularmente da escola privada, apresentaram aumento considerável deste conhecimento com persistencia satisfatória dessas informações, mesmo após seis meses do treinamento. No entanto, considerando a importância do tema, a presença universal das escolas na vida dos adolescentes e em face do declinio inevitável dos niveis de aprendizado, sugere-se a incorporação definitiva do ensino de SBV como matéria compulsória na grade curricular do ensino médio das escolas públicas e privadas em todo pais.

AgradecimentosAgradecemos aos Professores Roohelmann Pontes Silva,

da Escola Estadual Moreira e Silva, e Ernesto Stadler e João Thomaz Neto, do Colégio Contato Maceió, pelo apoio a realização deste projeto, bem como aos alunos das escolas participantes pelo compromisso em estabelecer novos conhecimentos. Somos também gratos a Professora

Maria Aparecida Silva e Dra. Fabiana Yulita pela correção e revisão do texto.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Fernandes JMG,

Leite ALS, Auto BSD, Rivera IR, Mendonça MA; Obtenção de dados: Leite ALS, Auto BSD; Análise e interpretação dos dados e Redação do manuscrito: Fernandes JMG, Leite ALS, Auto BSD, Lima JEG; Análise estatistica: Fernandes JMG; Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Fernandes JMG, Rivera IR, Mendonça MA.




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Artigo Original


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601

Artigo de Revisão

Preditores Clínicos e Ecocardiográficos de Mortalidade na Cardiopatia Chagásica - Revisão SistemáticaClinical and Echocardiographic Predictors of Mortality in Chagasic Cardiomyopathy - Systematic Review

Clodoval de Barros Pereira Júnior1, Brivaldo Markman Filho2

Laboratório de Ecocardiografia e Ambulatório de Doença de Chagas do Pronto-Socorro Cardiológico de Pernambuco (PROCAPE) – Universidade de Pernambuco1, Recife, PE; Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco2, Recife, PE - Brasil

Resumo O diagnóstico, o prognóstico e a avaliação do risco de morte

por miocardiopatia chagásica crônica ainda são desafiadores pela diversidade de manifestações, do que deriva a importância da ecocardiografia, do Doppler tissular e dos biomarcadores.

Avaliar de forma sistemática os perfis clinico e ecocardiográfico de pacientes com miocardiopatia chagásica crônica, que possam estar relacionados com pior prognóstico e mortalidade.

Para revisão sistemática, empregaram-se as bases de dados MedLine (via PubMed), LILACS e SciELO, e localizaram-se 82 artigos publicados entre 1991 e 2012, empregando os descritores echocardiography, mortality e Chagas disease. Foram selecionados 31 artigos originais, envolvendo métodos diagnósticos ou prognósticos de miocardiopatia chagásica.

Constatou-se que a importância da doença de Chagas tem aumentado devido a seu aparecimento na Europa e nos Estados Unidos, entretanto a maior parte das evidencias originou-se do Brasil. Dentre os preditores de pior prognóstico e maior mortalidade, estiveram alterações morfofuncionais dos ventriculos esquerdo e direito, avaliadas por ecocardiografia convencional e Doppler tissular, bem como o aumento da concentração do peptideo natriurético cerebral e da troponina I. Recentemente, integraram o arsenal diagnóstico as avaliações de dissincronia, disautonomia, além de strain, strain rate e twisting miocárdico para diferenciação precoce da miocardiopatia chagásica.

A evolução dos meios diagnósticos de imagem e bioquimicos possibilitou avaliações cardiacas mais minuciosas, que dão conta do comprometimento precoce de ambos os ventriculos, permitindo determinar com maior precisão o risco de mortalidade na doença de Chagas.

IntroduçãoA doença de Chagas mantém-se como sério problema

mundial, econômico e de saúde pública, endemico na

Palavras-chaveCardiomiopatia Chagásica / mortalidade; Prognóstico;

Doença de Chagas; Ecocardiografia.

Correspondência: Brivaldo Markman Filho •Avenida Visconde de Jequitinhonha, 2544/1902, Boa Viagem. CEP 51130-020, Recife, PE - BrasilE-mail: [email protected] , [email protected] Artigo recebido em 23/06/13; revisado em 08/09/13; aceito em 16/09/13.

DOI: 10.5935/abc.20140068

América do Sul e emergente na Europa e nos Estados Unidos1. A Organização Mundial de Saúde (OMS), para 2013, estimou entre 7 a 8 milhões de pessoas cronicamente infectadas pelo Trypanosoma cruzi no mundo, a maioria em 21 paises da América Latina, dentre os quais, mais de 30% desenvolvem alterações cardiacas, mais de 10% consequencias digestivas e neurológicas2. Adicionalmente, a OMS estimava 25 milhões de pessoas em risco de contrair a doença3.

No Brasil, as estimativas dão conta de algo entre 2 a 3 milhões de infectados4, o que a coloca como terceira causa de doenças parasitárias após a esquistossomose e a malária, e quarta causa de maior dano dentre as doenças transmissiveis na América3.

Na fase aguda da doença de Chagas, acometimento cardiaco pode ocorrer em até 90% dos casos5. Decorridas seis a oito semanas, há recuperação do quadro na grande maioria dos pacientes6.

Na fase indeterminada, a infestação só é diagnosticada por testes sorológicos ou parasitológicos, já que não existe evidencia de dano orgânico. Envolvimento cardiaco subclinico pode ser evidenciado por exames complementares em alguns pacientes7. Sintomas se desenvolverão na fase crônica, longo tempo após a primeira infestação, sendo o envolvimento cardiaco responsável em grande parte pela redução da expectativa de vida7.

Diversas hipóteses fisiopatológicas tem sido implicadas no dano miocárdico, variando desde a agressão direta pelo parasita1, 8, disautonomia simpática e parassimpática9, alterações microvasculares coronarianas9 e até processos autoimunes10.

A indefinição da fisiopatologia dificulta o diagnóstico e, consequentemente, a instituição de tratamento precoce aos pacientes com miocardiopatia chagásica11. Por esses motivos, e porque a mortalidade por miocardiopatia chagásica está intimamente relacionada ao grande envolvimento do órgão8, torna-se importante identificar marcadores prognósticos relacionados à pior evolução12.

Este artigo tem por objetivo avaliar, de forma sistemática, os perfis clinico e ecocardiográfico de pacientes com cardiopatia chagásica crônica, que possam estar relacionados com pior prognóstico e mortalidade.

MétodoA revisão sistemática da literatura foi realizada a partir das

bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine) via PubMed, Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciencias da Saúde (LiLacs) e Scientific Electronic Library Online (SciELO). Empregando os descritores:

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Artigo de Revisão

Pereira Júnior e Markman FilhoPreditores na cardiopatia chagásica

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):602-610

echocardiography, mortality e Chagas disease, adotaram-se como critérios de inclusão dos estudos: serem originais; terem como sujeitos de pesquisa individuos com diagnóstico de doença de Chagas; abordarem métodos diagnósticos ou prognósticos da miocardiopatia chagásica: detalharem critérios de inclusão, exclusão e descontinuação (quando pertinentes) claros; e objetivos para definição dos sujeitos da pesquisa, independentemente de sexo. A busca não foi limitada por periodo e por idioma. Foram excluidos artigos em duplicidade, os que contemplavam intervenções, os que foram realizados em pacientes na faixa etária de zero a 10 anos e em animais, os experimentos in vitro, os relatos de caso e os editoriais.

Análise dos dadosA seleção dos artigos foi realizada respeitando-se

tres etapas. Na primeira, foi realizada leitura dos titulos. Foram excluidos aqueles que não se enquadravam em qualquer dos critérios de inclusão do estudo. Na segunda etapa, foi realizada a leitura dos resumos dos estudos selecionados na primeira etapa e, da mesma forma, foram

excluidos aqueles que não se adequavam pelo menos a um dos critérios de inclusão. Na terceira etapa, todos os estudos não excluidos nas anteriores foram lidos na integra para seleção dos que seriam incluidos nesta revisão.

Na base de dados MedLine, via PubMed, cruzando-se os descritores, foram encontrados 52 artigos, dos quais: 13 foram excluidos pelo titulo e oito na leitura dos resumos. Os 31 artigos restantes foram lidos na integra e 12 foram excluidos, sendo 19 incluidos na revisão. Nas bases de dados SciELO e LILACS, foram localizados 30 artigos, dos quais seis foram excluidos na leitura dos resumos e 11, após leitura do artigo, destes um era repetido, do que resultou serem selecionados 12 artigos. Dessa feita, 31 artigos integram esta revisão, publicados entre 1991 e 2012 (Figura 1).

Para melhor apresentação dos resultados, optou-se por classificar metodologicamente os artigos selecionados pelas variáveis: autor, ano, pais, tamanho amostral, média de idade dos sujeitos da pesquisa, presença de critérios de seleção dos sujeitos (inclusão e exclusão) de grupo de comparação e resultados (Quadro 1).

Figura 1 – Fluxograma do número de artigos encontrados e selecionados após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão

Artigos recuperados pela estratégia de busca N = 82

Artigos excluídos pela leitura do título N = 13

Artigos excluídos pela leitura do resumoN = 14

Artigos excluídos pela leitura do texto na íntegraN = 23

Artigos selecionados para revisãoN = 31

Artigos selecionados para leitura do texto na integra N = 55

Artigos repetidos N = 1

Artigos selecionados para leitura de resumoN = 69

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Artigo de Revisão


Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):602-610

Quadro 1 – Classificação metodológica dos artigos selecionados

Autor Ano País Tipo de estudo

N° de pacientes

Média de idade (anos) (variação)

Critérios de seleção

Grupo de comparação Resultados

Guerreiro e cols.13 1991 Venezuela Coorte 269 > 18 Sim Sim

A maior prevalência de arritmias complexas ventriculares em chagásicos

crônicos, comparados aqueles com miocardiopatia dilatada primária, expõe

os chagásicos a pior prognóstico.

Marin-Neto e cols.14 1998 Brasil Prospectivo 45

Com anormalidade de aparelho digestivo =

39,4 ± 10,7Sem anormalidades =

42,4 ± 11,9

Sim Sim

Disautonomia é proeminente em pacientes chagásicos com a

forma digestiva, mas não na forma indeterminada. Não mostra associação

causal com dano miocárdico inicial, aparente apenas em pacientes com

comprometimento da função ventricular direita, a qual parece ser o mecanismo

para predomínio de congestão sistêmica sobre a pulmonar, quando a falência

cardíaca sobrevém.

Barros e cols.15 2001 Brasil Prospectivo 40 Não informa Sim Sim

DTI permitiu identificar maior tempo de contração isovolumétrica da parede septal

em pacientes chagásicos com a forma indeterminada.

Barros e cols.16 2002 Brasil Prospectivo 30 39,9 ± 9,9 Sim Sim

DTI permite identificar precocemente a disfunção em VD (aumento do tempo de

contração isovolumétrica das paredes septal e lateral).

Barros e cols.17 2003 Brasil Prospectivo

transversal 77

Controle: 35,8 ± 10,6

Chagásico com ECG normal: 40,7 ± 8,5

Chagásico com ECG anormal: 43,9 ± 11,1

Sim Sim Doppler tissular (DTI) identifica anormalidades precoces da contratilidade.

Aras e cols.18 2003 Brasil Prospectivo transversal 60 > 18 Sim Sim

Níveis de troponina estão elevados em diferentes apresentações clínicas de doença

de Chagas e detecta inflamação precoce.

Nunes e cols.19 2004 Brasil Prospectivo

transversal 74 47,5 ± 12,9 (22-73) Sim Não

A disfunção do VD se associou significantemente com envolvimento do VE e com hipertensão pulmonar, a qual

esteve mais relacionada à sobrecarga do VD do que à contratilidade.

Viotti e cols.20 2004 Argentina Coorte 849 > 18 Sim Não

Ecocardiografia determina prognóstico de chagásicos crônicos sem insuficiência

cardíaca congestiva (ICC).

Talvani e cols.21 2004 Brasil Prospectivo

transversal 81 43,5 ± 11,1 Sim Sim

Peptídeo natriurético cerebral (BNP) alto em chagásicos detecta Insuficiência

cardíaca (IC) ou manifestações de IC severa, geradoras de arritmias.

Rocha e cols.22 2004 Brasil Coorte 60 47 ± 13 Sim Não Volume do átrio esquerdo (VAE) mostrou-se

importante preditor de morte em chagásicos.

Freitas e cols.23 2005 Brasil Coorte 1220 13 ± 72 (45) Sim Não Portadores de IC de etiologia chagásica foi o

principal fator prognóstico de mortalidade.

Melo e cols.24 2005 Brasil Transversal 2562,7 ± 7,7 crônicos

42,2 ± 11,7 assintomáticos

SimSim (Chagas

assintomático x sintomático)

BNP aumenta com o agravamento da classe funcional e área cardíaca.

Pazin-Filho e cols.25 2006 Brasil Prospectivo

transversal 59. 37-76> 55 a Sim Não

Com o tempo, alterações sistólicas leves da fração de ejeção do ventrículo

esquerdo (FEVE) levam à piora da função global sistólica do VE.

Rassi Jr e cols.26 2006 Brasil Coorte 424 47 ± 11 Sim Sim

Desenvolvimento da avaliação de risco de morte por miocardiopatia chagásica

baseada em seis fatores

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Artigo de Revisão


Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):602-610

Continuação

Chaves e cols.27 2006 Colômbia Prospectivo

transversal 430 Md = 40,5 (IIQ = 36-45) Sim Sim

Comparando controles, estadio I e estadio II com Doppler tissular e

identifica-se, no estadio II, maior tempo de relaxamento, menor velocidade

da onda A, maior relação E/A, menor velocidade A pulmonar, maior relação

Onda A pulmonar/mitral, maior velocidade A no anel mitral, e no VD encontra-se aumento da velocidade de onda A tricúspide e do tempo de

contração isovolumétrica.

Barbosa28 2007 Brasil Coorte 50 34-74 Sim Não

Sexo masculino, onda Q patológica, extrassístoles ventriculares,

taquicardia ventricular, alterações do ecocardiograma (disfunção diastólica

e sistólica e aneurisma apical) são marcadores de pior prognóstico.

Barbosa e cols.29 2007 Brasil Prospectivo

transversal 59 48 ± 11 Sim Não

As concentrações de pro-BNP mantiveram correlação com forte fração

de ejeção de ventrículo esquerdo e índices de duração da disfunção

diastólica de volume atrial esquerdo, bem como com as formas mais graves

da doença, permitindo diferenciá-las das formas moderadas.

Nunes e cols.30 2008 Brasil Coorte 158 48 ± 12 Sim Não

Avaliação da função sistólica e diastólica pelo índice de Tei (índice de desempenho miocárdico) e CF mostrou ser ferramenta prognóstica útil em cardiopatia chagásica.

Villas-Boas e cols.31 2008 Brasil Prospectivo

transversal 38 51,3 ± 1,6 chagásicos e 53,3 ± 2,3 controles Sim Sim

A concentração de BNP é maior e se correlaciona com: insuficiência cardíaca

(direta), classe funcional (direta) natremia (inversa), pressão arterial (inversa),

pressão de átrio D, disfunção ventricular ED, TNF alfa (comprovando natureza

inflamatória da doença).

Nunes e cols.32 2009 Brasil Coorte 192 48 ± 12 Sim Não

VAE fornece informação poderosa em predizer mortalidade, e independente de

clínica e dados do ecocardiograma,

Del Castillo e cols.33 2009 Brasil Prospectivo

transversal 40 55 ± 10 Sim Sim

Baseado no princípio de rastreamento de pontos (speckle tracking) e empregando

a determinação dos gradientes de velocidade intramiocárdica, foi identificada redução da porcentagem de deformação (X-strain) e da taxa de deformação (strain rate) da parede ínfero-lateral ventricular

esquerda em pacientes chagásicos, não identificáveis pela clínica ou por

ecocardiografia convencional.

Terzi e cols.34 2010 Brasil Prospectivo transversal 62 58 Sim Não

Chagásicos com FEVE normal e eletrocardiograma normal tiveram

frequência significativa de alterações contráteis e relacionadas com arritmias se

FEVE reduzida.

Nunes e cols.35 2010 Brasil Coorte 287

Chagásicos: 48,3 ± 12 Idiopáticos: 49,6 ± 15,9

Sim SimIdentificação de etiologia chagásica conferiu

mau prognóstico nos pacientes com IC, independente de clínica e ecocardiograma.

Nunes e cols.36 2010 Brasil Coorte 65 48,6 ± 9,1 Sim Não

A disfunção de VD é um importante determinante, independente da

capacidade de exercício, e a velocidade valvular sistólica desse ventrículo

associou-se ao pico do volume de O2 consumido, independente de idade, sexo

e dos parâmetros ecocardiográficos.

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Artigo de Revisão


Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):602-610

Continuação

Garcia-Alvarez e cols.37

2010 Espanha Coorte 54 20-58 (média 37) Sim Sim (4 grupos)

A identificação da disfunção diastólica pode ser feita por aumento de BNP que

se correlaciona com classe funcional (NYHA), de TNF alfa, da PS, da

endotelina, do ANP e da redução da porcentagem de deformação longitudinal e radial para avaliação de contratilidade.

Duarte e cols.38 2011 Brasil Coorte 56 56 ± 10 Sim Não

Embora tenha sido evidenciada alta prevalência de dissincronia intraventricular

e moderada interventricular entre chagásicos, especialmente em pacientes sem marca-passo, a dissincronia não se

apresentou como fator de risco para pior prognóstico.

Valerio e cols.39 2011 Espanha Descritivo 100 38,2 ± 10,2 Sim Não

O fato de a Espanha ter se tornado centro de migração de latino-americanos

na Europa despertou a preocupação de a doença de Chagas se tornar uma

causa importante de miocardiopatia nos serviços de saúde.

Nunes e cols.40 2012 Brasil Prospectivo

de ponto final 232 48 ± 12 SimSim

(sobreviventes e óbitos)

Empregando Doppler tissular, foram identificados fatores de risco de óbito,

classe funcional III e IV, aumento do Tei de VD, aumento do índice de volume

atrial E, interação fração de ejeção de VE e índice E/E’ e protetores a razão E/E’ e a

redução da fração de ejeção de VE.

Vasconcelos e Junqueira41 2012 Brasil Prospectivo

transversal

15 controles e 13

chagásicos

controles = 40-46

chagásicos = 35-49

Sim Sim

As depressões simpática e parassimpática com balanço preservado

se associaram à variabilidade da frequência cardíaca e ao aumento do diâmetro sistólico do ventrículo

esquerdo nos pacientes chagásicos com miocardiopatia, indicando essas

depressões que podem preceder e serem independentemente mais

graves que a disfunção ventricular, não havendo associação causal entre essa

depressão e a disfunção.

Del Castillo e cols.42 2012 Brasil Prospectivo

transversal 20 54,8 ± 13,5 Sim Sim

Empregando a técnica de speckle tracking, foi possível comprovar

redução do twisting e da torção das fibras miocárdicas na miocardiopatia

chagásica, portanto diferenciando-a da hipertrofia ventricular.

Melo e cols.43 2010 Brasil Transversal 150 G1:51,02 ± 1,256 G2: 54,88 ± 0,8787 Sim Sim

Evidenciou-se que ambos os grupos tinham atividade inflamatória

exacerbada, porém não existiram indícios de maior status pró-trombótico

entre os pacientes chagásicosLegenda: ANP: Atrial Natriuretic Peptide; BNP: peptídeo natriurético cerebral; DTI: Doppler tissue imaging (imagem por Doppler tecidual); FC: Função cardíaca; FEVE: Fração de ejeção do ventrículo esquerdo; IC: Insuficiência cardíaca; NYHA: New York Heart Association; O2: oxigênio; Tei: Índice de desempenho miocárdico; TNF: Tumor Necrosis Factor; VAE: Volume do átrio esquerdo; VD: Ventrículo direito; VE: Ventrículo esquerdo.

ResultadosEm relação à distribuição temporal, houve predominância

marcante das publicações nos últimos dez anos, sendo localizadas apenas duas publicações da penúltima década (1990-1999)13-14. Outro ponto relevante a ser considerado é a absoluta hegemonia de trabalhos realizados no Brasil (77% dos incluidos nesta revisão)4, 6-9, 11-12, 14-19, 21-26, 28-36, 38, 40-43. Dentre os cinco trabalhos realizados em outros paises, tres foram realizados na América Latina13, 20, 27 e dois na Europa37, 39.

No que diz respeito ao emprego de grupos de comparação, observou-se que em 18 (58%) artigos os autores assumiram o desenho de comparação entre grupos8, 13-18, 21, 24, 26-27, 31, 35, 37, 33, 40-41, 43. É interessante também assinalar o predominio de pacientes adultos sujeitos dos estudos selecionados, tendo apenas um trabalho incluido chagásicos na adolescencia23. Quanto aos temas abordados, 10 artigos contemplaram fatores prognósticos de mortalidade e de risco de progressão da

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doença empregando ecocardiografia13, 19, 22-23, 26, 28, 30, 32, 35-36, cinco estudos analisaram a fração de ejeção do ventriculo esquerdo (FEVE)20, 25, 29, 34, 39, isoladamente ou integrando conjuntos de fatores prognósticos, sete avaliaram a função diastólica e sistólica ventricular com Doppler tissular15-17, 27, 33, 36, 40, cinco abordaram concentrações do peptideo natriurético cerebral (BNP)21, 24, 29, 31, 37, uma pesquisa analisou o valor prognóstico da concentração de troponina18, um trabalho avaliou dissincronia ventricular38, dois estudos abordaram disautonomia cardiaca14, 41, dois estudos empregaram ecocardiografia bidimensional com avaliação da deformação ventricular (strain, strain rate e twisting)33, 42 e um estudo concentrou-se nos fatores pró-inflamatórios e pró-trombóticos em chagásicos43.

DiscussãoA predominância de publicações nos últimos dez anos

pode estar relacionada ao fato de, em décadas passadas, o prognóstico para doença de Chagas depender quase que exclusivamente de preditores clinicos de mortalidade, que podiam ser avaliados exclusivamente no seguimento desses pacientes. Significa dizer que o processo preventivo estava restrito ao nivel terciário, quando o tratamento visava apenas à melhoria da qualidade de vida, pois todo o espectro da miocardiopatia estava instalado7. Com o desenvolvimento tecnológico dos aparelhos de ultrassonografia, que permitem realização de exames mais detalhados, capazes de fornecer informações valiosas sobre a fisiopatologia e o prognóstico da miocardiopatia chagásica e estabelecer a correlação hemodinâmica, os estudos puderam ser mais abrangentes.

Quanto à quase hegemonia de estudos realizados na América do Sul, notadamente no Brasil, uma possivel explicação é o pais se constituir em verdadeiro celeiro de centros especializados e de pesquisadores, que, ao longo de décadas, tem se dedicado à pesquisa sobre doença de Chagas, principalmente no concernente aos fatores que, associados ou não, podem estar envolvidos com pior prognóstico ou aumento da mortalidade. Dentre estes estão Rassi Jr e cols.26, Nunes e cols.19, 30, 32, 35-36, 40, Marin-Neto14, Barbosa28, Barbosa e cols.29.

Outra possivel explicação para o aumento de publicações na última década foi a propagação do T. cruzi para além dos limites das Américas do Sul e Central. A imigração de latino-americanos fez com que fossem diagnosticados pacientes na forma indeterminada, doadores de sangue, especialmente na Europa39, despertando preocupação dada a frequencia com que a miocardiopatia chagásica passou a se constituir em causa importante de diagnóstico em serviços de saúde, não habituados ao manejo desses pacientes39. Essa preocupação também é verificada em outros paises, especialmente com o objetivo de propiciar prevenções primária e secundária da doença26.

Os estudos com comparação de grupos13-18, 21, 24, 26-27, 31,

33, 35, 37, 40-41 tiveram por objetivo avaliar aspectos clinicos e hemodinâmicos, evolutivos da miocardiopatia chagásica, enquanto que aqueles dedicados à identificação de caracteristicas morfológicas e funcionais relacionadas ao prognóstico e à mortalidade não empregaram essa metodologia19-20, 22-23, 25, 28-30, 32, 34, 36, 38-39. A identificação do

predominio de publicações para investigação de pacientes em idade adulta (entre terceira e quarta décadas de vida), quando comparadas àquelas envolvendo adolescentes, parece se justificar pela fisiopatologia da doença. Na fase crônica, a sintomatologia de acometimento de órgãos mais frequentemente se manifesta decorridos 10 a 30 anos da primeira infestação. Dai decorre ser mais rara a miocardiopatia chagásica em adolescentes, para os quais é a fase aguda a mais frequente nos estudos epidemiológicos23. É pertinente ressaltar também que, nos casos de transmissão vertical da doença, crianças e adolescentes podem apresentar sinais de acometimento cardiaco precoce, porém estes casos tem sido motivo de subnotificação, reforçando a escassez de casos também na adolescencia23.

Além do acometimento de adultos jovens, a miocardiopatia chagásica crônica constitui-se um grave problema de saúde pública por ser uma das principais causas de insuficiencia cardiaca e apresentar alta taxa de mortalidade23. Esse fato, que persiste um século depois da primeira descrição da doença, tem motivado diversos estudos sobre fatores prognósticos de mortalidade e de risco de progressão da doença, dentre os quais 10 integram essa revisão10, 17, 19-20, 23, 25, 27, 29, 31, 37. Todos esses estudos reconhecem a importância de identificar a etiologia chagásica da insuficiencia cardiaca, dado seu papel destruidor e avassalador decorrente da miocardite incessante, acarretada pela fibrose extensa miocárdica, bem como responsável pelas arritmias ventriculares complexas, que podem explicar pior prognóstico dos pacientes chagásicos quando comparados a doentes com miocardiopatia dilatada primária13, 34.

Ratificando a importância do diagnóstico etiológico da insuficiencia cardiaca no contexto da doença de Chagas, outro trabalho, comparando 224 pacientes com miocardiopatia chagásica a 63 com miocardiopatia dilatada idiopática, mostrou que apenas a identificação da etiologia chagásica conferiu mau prognóstico aos pacientes com insuficiencia cardiaca, independentemente de dados clinicos e ecocardiográficos35.

Além da insuficiencia cardiaca, outros estudos tem demonstrado que o comprometimento ventricular direito pode ser útil para estratificação de risco da miocardiopatia chagásica. O indice de desempenho miocárdico (indice de Tei), avaliado através do ecocardiograma, adiciona informação prognóstica significante e permite análise das funções sistólica e diastólica do ventriculo direito, útil e eficaz, em pacientes com cardiopatia chagásica30. Outro indice empregado para avaliação da função sistólica do ventriculo direito é a excursão sistólica da válvula tricúspide (TAPSE), capaz de fornecer informações mais seguras33. Assim, as caracteristicas morfofuncionais do ventriculo direito foram também alvo de estudo, incluindo 74 pacientes19, com comprovação de que tais alterações se associam ao envolvimento significante do ventriculo esquerdo e da hipertensão pulmonar, contribuindo para pior prognóstico dos chagásicos, e também atuando como determinante independente da redução da capacidade de exercicio36. Dentre as alterações ventriculares esquerdas, a presença de aneurisma apical, redução da função ventricular esquerda e extrassistoles ventriculares também atuaram como preditores de mau prognóstico28, associado ao aumento do volume atrial esquerdo, independentemente dos dados clinicos e dos parâmetros ecocardiográficos

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convencionais20, 22, 32. As anormalidades de movimentação da

parede do ventriculo esquerdo de pacientes com função sistólica global normal mostraram-se preditor da deterioração da função ventricular em chagásicos com ECG normal e sem sintomas ou sinais fisicos25.

A avaliação de diversos indices mutuamente relacionados demonstra seu potencial na determinação de fatores prognósticos de mortalidade e de risco de progressão da doença27, tal como foi enfatizado no trabalho de Rassi Jr e cols.26, no qual foram descritos seis fatores de risco e atribuida pontuação para compor um escore simples e validado. Deve-se ressaltar que tal escore foi gradativamente acrescido por outros fatores identificados por ecocardiografia e por Doppler tissular. O Doppler tissular em anel mitral, modalidade ecocardiográfica consagrada de avaliação das funções diastólica e sistólica ventricular, evidenciou anormalidades precoces da contratilidade miocárdica15-17, possibilitando, dessa forma, um planejamento cardiológico prévio, no que concerne à instituição de medidas precoces de preservação da função ventricular esquerda. Mostrou-se também eficiente em predizer a capacidade funcional sistólica de ventriculo direito, correlacionada ao pico do volume de oxigenio, independentemente da influencia de genero e idade ou de outros parâmetros ecocardiográficos36. Adicionalmente, a razão E/E’ apresentou alto valor prognóstico de mortalidade para pacientes com disfunção ventricular esquerda discreta ou moderada40. Constitui-se o Doppler tissular em um modo fácil e reprodutivel de avaliação sistólica e diastólica, que deve ser cada vez mais difundido, devido a se mostrar superior à ecocardiografia convencional17, na identificação de anormalidade contrátil global, especialmente em pacientes na forma indeterminada da doença de Chagas e com ECG normal15.

Outros estudos buscaram a determinação de marcadores prognósticos da função cardiaca em chagásicos. Dentre eles, o BNP, neuro-hormônio de origem especifica cardiaca, foi tema de cinco estudos, com o objetivo de relacionar sua concentração à disfunção cardiaca21, 24, 29, 31, 37, apresentando resultados discordantes.

Talvani e cols.21, correlacionando a concentração do BNP aos indices da função ventricular em pacientes chagásicos, comprovaram que, por ser um método simples, rápido, relativamente barato, deve ser empregado para o diagnóstico da insuficiencia cardiaca nestes pacientes, para identificação do aumento de risco de arritmias graves, morte súbita e redução do tempo de vida. Adicionalmente, recomendaram a adoção do ponto de corte menor que 60 pg/mL para caracterização de pacientes com baixo risco de miocardiopatia chagásica grave, para os quais a ecocardiografia não seria necessária. Estudo realizado em 2005, entretanto, apesar de confirmar a correlação entre altas concentrações de BNP e comprometimento cardiaco em chagásicos, não a confirmou quando considerou a fração de ejeção. Essa pesquisa comprovou que individuos na forma indeterminada da doença de Chagas apresentavam niveis séricos de BNP semelhantes aos da população geral, ou seja, não contribuiria para o diagnóstico dessa forma clinica24.

Estudos posteriores, entretanto, enriqueceram o valor da determinação do BNP em pacientes chagásicos, assim como se contrapuseram a esses resultados. Demonstraram que a avaliação das funções sistólica e diastólica do ventriculo esquerdo

e da pressão atrial direita, em conjunto com os niveis séricos de BNP, ajuda a estratificar o risco do surgimento de eventos cardiovasculares, facilitando o diagnóstico da miocardiopatia chagásica21, 29, 31. Alguns estudos contrapuseram-se aos achados de Melo e cols.24, ao identificarem forte correlação entre concentração de BNP e fração de ejeção29, bem como na validade do BNP para identificar pacientes na forma indeterminada da doença de Chagas37. As diferenças entre os achados podem ser atribuidas ao aumento da sensibilidade e da especificidade do teste para determinação do BNP, verificado a partir de 2006, em resposta à utilização em larga escala, em diversos paises.

Considerando a doença de Chagas no contexto das doenças inflamatórias, outro biomarcador de dano do músculo cardiaco foi avaliado em chagásicos – a troponina I. Em chagásicos, o aumento da concentração da troponina I foi identificado nas formas crônica e indeterminada, possibilitando detecção precoce da inflamação miocárdica e, consequentemente, prevenção secundária para este dano18. Os estudos mais recentes tem buscado marcadores prognósticos do grau de dano miocárdico e, consequentemente, risco de morte, baseados em processos fisiológicos. Nesse contexto, um estudo abordou a dissincronia ventricular38, enquanto que outro41 buscou atualizar a disautonomia cardiaca, cuja importância em chagásicos já havia sido ressaltada em 199814.

Quanto à dissincronia em miocardiopatia chagásica, uma coorte empregando ecocardiografia identificou alta prevalencia intraventricular e moderada, interventricular, bem como considerou que, apesar da alta prevalencia, esse fenômeno pode não afetar o prognóstico porque independe da alteração do QRS. A importância dessa constatação é que a dissincronia, sendo uma alteração segmentar secundária à presença de áreas de fibrose associadas ao processo inflamatório difuso crônico, não se comporta como fator de risco. No entanto os autores deixam em aberto o valor da dissincronia e sugerem estudos com maior amostra para que a avaliação de pior prognóstico possa ser enriquecida com outros fatores38.

Em 1998, Marin-Neto e cols.14, partindo da premissa de que a forma digestiva da doença de Chagas é caracterizada por uma disfunção autonômica, essencial para o desenvolvimento do megaesôfago e do megacolón, admitiram que essa disfunção poderia estar envolvida nas alterações ventriculares da miocardiopatia chagásica. Empregando angiografia marcada com Tc99m, foi avaliada a função autonômica cardiaca, demonstrando que pacientes com a forma digestiva apresentavam acentuado dano cardiaco parassimpático e disfunção ventricular direita em ausencia de disfunção ventricular esquerda diagnosticada. No entanto, a disautonomia cardiaca estava ausente nas formas indeterminadas, mesmo em presença de envolvimento ventricular direito similar14. A importância desse estudo foi pioneiramente demonstrar a possibilidade de a presença de envolvimento ventricular direito grave poder se constituir na única disfunção cardiaca em chagásicos crônicos assintomáticos e sem qualquer outro sinal clinico de comprometimento cardiaco14.

Quatorze anos depois, periodo em que a ecocardiografia foi aprimorada pelo desenvolvimento tecnológico dos aparelhos e dos programas (software), permitindo avaliação precoce dos distúrbios morfofuncionais, a função autonômica

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cardiaca na miocardiopatia chagásica crônica assintomática voltou a ser investigada, agora com maior detalhamento41.

A disfunção autonômica cardiaca, caracterizada por depressão pronunciada da modulação autonômica da variabilidade da frequencia cardiaca, com balanço vagossimpático preservado, foi constatada independentemente da posição ortostática do paciente. A associação da disfunção autonômica com a normalidade da maioria das variáveis ventriculares ecocardiográficas sugere que a disautonomia deve ser um fenômeno primário, que pode preceder as alterações mecânicas ventriculares. Dessa feita, sua avaliação pode se constituir em precursor da disfunção ventricular41.

Recentemente, novas ferramentas ecocardiográficas tem sido empregadas para permitir diagnóstico mais precoce das alterações ventriculares em pacientes chagásicos, posto que, embora a ecocardiografia seja considerada adequada para análise da contratilidade ventricular e da função miocárdica regional, ela não permite avaliar a deformação ventricular. A ecocardiografia bidimensional X-strain é uma técnica de fácil aplicação, que possibilita diferenciar a deformação passiva da ativa das paredes da cavidade ventricular, pela avaliação da deformação longitudinal e tangencial. Del Castillo e cols.33, empregando X-strain e a determinação do strain rate, demonstraram a presença de redução significativa da porcentagem de deformação e da taxa de deformação da parede infero-lateral do ventriculo esquerdo de pacientes chagásicos, principalmente nas porções média e apical, região em que incidem as alterações segmentares da contratilidade, observadas na forma cardiaca da doença de Chagas.

Esse estudo42 foi ampliado com o uso da técnica speckle traking, a qual permite a determinação da rotação basal e apical do miocárdio, bem como do twisting, ou seja, da diferença angular resultante da rotação da região apical no sentido horário e da basal, no sentido anti-horário, durante a sistole ventricular. Esses novos parâmetros ecocardiográficos foram empregados42 na diferenciação de pacientes chagásicos comparados àqueles com hipertrofia ventricular esquerda. Ao identificar redução do strain longitudinal global, do strain radial, do twisting e da rotação miocárdica em pacientes com miocardiopatia chagásica, e aumento destes parâmetros na hipertrofia ventricular, os autores42 recomendaram o emprego de tal modalidade como ferramenta de diferenciação.

Além da busca de novas metodologias para avaliação da função cardiaca, tem-se investigado a relação entre atividade inflamatória e pró-trombótica na cardiopatia chagásica, na tentativa de melhor caracterizar a doença para que se possa evoluir no cuidado a esses pacientes43. Tais pesquisas são relevantes para a elucidação dos danos da miocardiopatia

chagásica crônica, contribuindo para que não mais esteja incluida no grupo de doenças negligenciadas, já que, decorridos 100 anos de sua descoberta, ainda é um sério problema de saúde pública. A cardiopatia chagásica crônica ainda conduz os individuos à insuficiencia cardiaca como via final da doença, incapacitando-os para o trabalho e para a vida, aumentando os gastos públicos, notadamente com invalidez para a vida produtiva, cardioestimulação (marca-passos, cardioversores-desfibriladores implantáveis e ressincronizadores cardiacos), terapeutica medicamentosa e transplante cardiaco.

ConclusãoAs evidencias apresentadas nessa revisão permitem afirmar

que a possibilidade do diagnóstico etiológico precoce da miocardiopatia chagásica crônica tem aumentado ao longo do tempo, permitindo antever a redução da mortalidade de tais pacientes. Ao comprovar que o comprometimento ventricular, não apenas esquerdo como se tem enfatizado, mas também direito, ocorre desde a fase indeterminada da doença, quando a sintomatologia é discreta e não inviabiliza as atividades de vida diária dos pacientes, abrem-se novos horizontes que podem se traduzir no prolongamento da vida com qualidade. Os novos métodos de avaliação cardiaca para detalhamento do comprometimento ventricular, associados ao emprego de escores prognósticos de risco de morte, no futuro, tenderão a ser incorporados à rotina cardiológica, facilitando o diagnóstico diferencial da miocardiopatia chagásica ainda inicial.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa, Obtenção de dados,

Análise e interpretação dos dados, Análise estatistica, Redação do manuscrito e Revisão critica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Pereira Júnior CB, Markman Filho B; Obtenção de financiamento: Markman Filho B.



Vinculação acadêmicaEste artigo é parte da dissertação de Mestrado de

Clodoval de Barros Pereira Jr. pela Universidade Federal de Pernambuco

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Carta ao Editor

Polimorfismo Genético da Enzima Conversora da AngiotensinaAngiotensin-converting enzyme genetic polymorphism

Somsri Wiwanitkit, Viroj WiwanitkitWiwanitkit House, Bangkhae, Bangkok Tailândia, Hainan Medical University, China

Correspondência: Somsri Wiwanitkit •Wiwanitkit House, Bangkhae. Código Postal 10160, Bangkok - Tailândia.Email: [email protected] recebido em 03/12/13; revisado em 23/01/14, aceito em 23/01/14.

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4. Yu Jin, Kuznetsova T, Thijs L, Richart T, Stolarz-Skrzypek K, Yanping Liu, et al. Association of echocardiographic left ventricular structure with the ACE D/I polymorphism: a meta-analysis. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2011;12(3):243-53.

Referências

Carta-respostaRealmente, a limitação do tamanho da amostra é um viés

universal em todos os polimorfismos genéticos na insuficiencia cardiaca, e no genótipo ECA não foi diferente. A metanálise por Bai e cols.1 com 17 estudos diferentes incluiu 2.453 casos (i.e. pacientes com insuficiencia cardiaca ) de todo o mundo, com apenas 60,3 % de individuos de raça branca. O autor concluiu que não houve associação entre o genótipo da ECA DD e o risco de falha cardiaca. A origem étnica diferente dessas populações é uma das razões para a falta de associação e, quando analisados individualmente, alguns desses estudos2,3 encontraram uma relação entre o genótipo da ECA e o risco de falha cardiaca. Ainda mais importante é a relação entre os

marcadores substitutos de progressão da doença - parâmetros do ecocardiograma - e os genótipos já que os resultados clinicos serão muito dificeis de provar com o tamanho da amostra dessas populações (que teria que ser de milhares e não centenas). Andersson e cols.4, por exemplo, encontraram uma relação de parâmetros ecocardiográficos e os polimorfismos genéticos da ECA. Em conclusão, parece que todos esses estudos combinados não tem poder estatistico para responder de forma definitiva à relação entre o prognóstico de insuficiencia cardiaca e os polimorfismos genéticos da ECA. Contudo, parece que estamos no caminho certo e vamos ter que continuar nele com um número muito superior de pacientes.

DOI: 10.5935/abc.20140077

Sr. Editor,O relatório recente sobre " o polimorfismo genético

da enzima conversora de angiotensina ( ECA)" é muito interessante. Albuquerque e cols.1 concluiram que “o genótipo DD foi independentemente associado à pior evolução ecocardiográfica, enquanto o genótipo DI, com melhor perfil de ecocardiografia”. Na verdade, o polimorfismo da ECA é diferente em diferentes paises e a relação com distúrbio clinico é amplamente mencionada2. O estudo dos polimorfismos da ECA provou ser útil no tratamento de

pacientes cardiacos, especialmente para a seleção de drogas cardiacas adequadas3. No entanto, a relação com a patologia cardiaca ainda é controversa. À semelhança do presente estudo, a anormalidade da função ventricular determinada pelo ECG foi proposta para inter-relação com o polimorfismo da ECA por Yu Jin et al4. No entanto, o reduzido tamanho da amostra dos estudos publicados1,4 é o principal obstáculo para uma conclusão . O efeito da raça na relação clinica do polimorfismo da ECA exige um estudo muito mais amplo para conduzir a conclusões2.

611

Carta ao Editor

Wiwanitkit e cols.Polimorfismo genético da enzima conversora da angiotensina

1. Bai Y, Wang L, Hu S, Wei Y. Association of angiotensin-converting enzyme I/D polymorphism with heart failure: a meta-analysis. Mol Cell Biochem. 2012;361(1-2):297-304.

2. Candy GP, Skudicky D, Mueller UK, Woodiwiss AJ, Sliwa K, Luker F, et al. Association of left ventricular systolic performance and cavity size with angiotensin-converting enzyme genotype in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1999;83(5):740-4.

3. Raynolds MV, Bristow MR, Bush EW, Abraham WT, Lowes BD, Zisman LS, et al. Angiotensin-converting enzyme DD genotype in patients with ischaemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet. 1993;342(8879):1073-5.

4. Andersson B, Blange I, Sylvén C. Angiotensin-II type 1 receptor gene polymorphism and long-term survival in patients with idiopathic congestive heart failure. Eur J Heart Fail. 1999;1(4):363-9.

Referências

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):611-612612

Carta ao Editor

Avaliação da Disfunção Diastólica: Drogas Podem Alterar os ResultadosAssessment of Diastolic Dysfunction: Drugs Could alter the Results

Emre Yalcinkaya1, Murat Celik2, Baris Bugan3

Hospital Militar Aksaz - Departamento de Cardiologia1, Mugla, Turquia; Faculdade Militar de Medicina Gulhane - Departamento de Cardiologia2, Ancara, Turquia; Hospital Militar Malatya - Departamento de Cardiologia3, Malatya - Turquia

Correspondência: Emre Yalcinkaya •Aksaz Military Hospital Department of Cardiology; Aksaz Asker Hastanesi, Kardiyoloji Bolumu, 48750, Aksaz/Marmaris/Mugla - TurkeyEmail: [email protected] recebido em 11/12/13; revisado em 17/01/14; aceito em 17/01/14

Palavras-chaveVolume Sistólico / efeitos de drogas; Disfunção Ventricular;

Função Atrial Esquerda; Brasil.

1. El Aouar LM, Meyerfreud D, Magalhães P, Rodrigues SL, Baldo MP, Brasil Y, et al. Relationship between left atrial volume and diastolic dysfunction in 500 Brazilian patients. Arq Bras Cardiol. 2013;101(1):52-8.

2. Mesquita ET, Jorge AJ. Understanding asymptomatic diastolic dysfunction in clinical practice. Arq Bras Cardiol. 2013;100(1):94-101.

3. Biondi B. Mechanisms in endocrinology: Heart failure and thyroid dysfunction. Eur J Endocrinol. 2012;167(5):609-18.

4. Mannheim D, Herrmann J, Bonetti PO, Lavi R, Lerman LO, Lerman A. Simvastatin preserves diastolic function in experimental hypercholesterolemia independently of its lipid lowering effect. Atherosclerosis. 2011;216(2):283-91.

5. Ramirez E, Klett-Mingo M, Ares-Carrasco S, Picatoste B, Ferrarini A, Rupérez FJ, et al. Eplerenone attenuated cardiac steatosis, apoptosis and diastolic dysfunction in experimental type-II diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2013;12:172.

Referências

DOI: 10.5935/abc.20140078

Ao editor,

Lemos com muito interesse o artigo de El Aouar e cols.1, intitulado "Relação entre volume do átrio esquerdo e disfunção diastólica em 500 pacientes brasileiros", que foi publicado na edição anterior dos Arquivos Brasileiros de Cardiologia. Os autores1 tiveram como objetivo avaliar a relação entre o indice de volume do átrio esquerdo e diferentes graus de disfunção diastólica em pacientes brasileiros submetidos ao ecocardiograma. Embora elogiemos os autores pelas informações detalhadas e valiosas que eles fornecem, alguns comentários podem ser benéficos.

A disfunção diastólica está associada a resultados adversos e sua prevalencia entre adultos hipertensos, hiperlipidemicos e diabéticos é muito alta2. Tem sido demonstrado que a redução da pressão arterial e da frequencia cardiaca, a gestão do perfil lipidico comprometido e da glicemia poderia melhorar a disfunção diastólica2. Além disso, a disfunção da tireoide tem

sido associada ao desenvolvimento da disfunção diastólica, mesmo em pacientes sem doença cardiaca subjacente3.

Diuréticos, inibidores ACE e antagonistas do receptor da angiotensina - II, nitratos e os seus derivados, bloqueadores dos canais de cálcio, bloqueadores alfa, nicardipina e inibidores da fosfodiesterase reduzem as pressões de enchimento do ventriculo esquerdo2,3.

As estatinas poderiam melhorar a disfunção diastólica atenuando a fibrose intersticial miocárdica e a angiogenese, independentemente de seus efeitos hipolipemiantes4.

Hormonoterapias tireóideas aumentam o débito cardiaco, afetando o volume sistólico e da frequencia cardiaca, e reduzem a resistencia vascular sistemica, ativando o sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em uma melhoria na disfunção diastólica3.

Tem sido demonstrado na cardiomiopatia diabética que a eplerenona, o bloqueador do receptor de mineralocorticoides, tem efeitos anti-fibróticos, que poderiam atenuar a esteatose cardiaca, a remodelação e a apoptose, bem como a disfunção diastólica5.

Em conclusão, se tivessem sido fornecidos os detalhes da medicação que poderia estar associada à disfunção diastólica, o estudo poderia ter sido mais valioso.

613

Carta ao Editor

Yalcinkaya e cols.Avaliação da disfunção diastólica

Carta-respostaAgradecemos suas observações em relação ao nosso

artigo. A função diastólica do ventriculo esquerdo depende de uma série de fatores intrinsecos e extrinsecos ao coração. Dentre os fatores intrinsecos, o mais importante é a quantidade e disposição do colágeno depositado no miocárdio. Tanto a sintese das diferentes isoformas do colágeno, como a forma de deposição destas fibras no instersticio miocárdico e ao redor dos vasos coronarianos, tem importante influencia na velocidade de relaxamento miocárdico que se traduz, do ponto de vista hemodinâmico, pela velocidade de queda da pressão ventricular no relaxamento isovolumétrico, pela velocidade de fluxo transmitral ou pela velocidade da movimentação do miocárdio a nivel do anel mitral. O ecocardiograma tem sido um instrumento valioso na avaliação da função diastólica e, na medida em que os métodos de imagem se tornam mais acessiveis e aperfeiçoados, cresce o interesse dos cardiologistas clinicos pela aferição precisa do lusitropismo miocárdico. É importante a observação de que diferentes tipos de tratamentos para doenças cardiacas (iECA, inibidores de receptores de aldosterona, BRA, etc) ou condições clinicas associadas, tais como hipertensão arterial sistemica, diabetes mellitus, hipotireoidismo, entre outras, se associam a diferentes graus de disfunção

diastólica. A este respeito existe uma extensa literatura disponivel. Contudo, o objetivo de nosso trabalho não foi o de explorar a etiopatogenia da disfunção diastólica, mas sim o de nos concentrarmos em duas vertentes: 1) avaliar a relação entre o volume do VAEi (átrio esquerdo indexado pela superficie corporal) e os diferentes graus de disfunção diastólica em uma série de pacientes ambulatórios com função sistólica preservada ou pouco reduzida e que foram submetidos ao exame de ecocardiografia transtorácico em um serviço de diagnóstico em cardiologia; 2) identificar as variáveis clinicas e ecocardiográficas associadas de forma independente ao aumento do VAEi.

Para atingirmos esses objetivos, a origem e o estágio de evolução da disfunção diastólica não seriam parâmetros relevantes para a proposta do estudo. No entanto, consideramos suas observações pertinentes e certamente poderão ser usadas em subestudos futuros dentro da própria amostra incluida em nosso artigo. Agradecemos as observações formuladas e o interesse pelo nosso trabalho.

Atenciosamente,

Lilia M. Mameri El Aouar.

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):613-614614

Notícias

Calendário

XIII Congresso Catarinense de Cardiologia

24 a 26 de julho de 2014 Florianópolis (SC) http://www.sbc-sc.org.br/

Congresso SBHCI 2014 30 de julho a 1º de agosto de 2014 Porto Alegre (RS) http://departamentos.cardiol.br/sbhci/

XIII Congresso Brasileiro de Insuficiência Cardíaca – DEIC 2014

7 a 9 de agosto de 2014 Ribeirão Preto (SP) http://www.abev.com.br/deic2014/

XXIV Congresso da Sociedade Mineira de Cardiologia 7 a 9 de agosto de 2014 Belo Horizonte (MG) http://sociedades.cardiol.br/sbc-mg/2013/

XXVI Congresso da Sociedade Brasileira de Cardiologia do Espírito Santo 14 a 16 de agosto de 2014 Domingos Martins (ES) http://sociedades.cardiol.br/es/

XXXIV Congresso Norte-Nordeste de Cardiologia 14 a 16 de agosto de 2014 Recife (PE) http://sociedades.cardiol.br/nn/2011/

Congresso da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul - SOCERGS 2014 21 a 23 de agosto de 2014 Gramado (RS) http://www.socergs.org.br/congresso2014/

XX Congresso Cearense de Cardiologia 11 e 12 de setembro de 2014 Fortaleza (CE) http://sociedades.cardiol.br/ce/

19º Congresso Paraibano de Cardiologia

11 a 13 de setembro de 2014

João Pessoa (PB)

http://sociedades.cardiol.br/pb/

69º Congresso Brasileiro de Cardiologia

26 a 29 de setembro de 2014

Brasilia (DF)

http://congresso.cardiol.br/

XI Congresso Brasileiro de Cardiogeriatria

7 a 8 de novembro de 2014

Ouro Preto (MG)

http://departamentos.cardiol.br/decage/

XIV Congresso Goiano de Cardiologia


Goiânia (GO)

http://sociedades.cardiol.br/go/

XXIV Congresso Paraense de Cardiologia


Belém (PA)

http://sociedades.cardiol.br/pa/

XXI Congresso do Departamento de Ergometria


Vitória (ES)

http://departamentos.cardiol.br/sbc-derc/congresso2014/

XXIII Congresso Brasileiro de Cardiopediatria


Porto Alegre (RS)

http://www.cardioped2014.com.br/

XXXI Congresso Brasileiro de Arritmias Cardíacas

3 a 5 de dezembro de 2014

Rio de Janeiro (RJ)

http://departamentos.cardiol.br/sobrac/congresso.asp

Veja mais

Outros eventos da SBC e da Cardiologia

podem ser acessados no portal www.cardiol.br

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Veja na Próxima Edição

Vol. 103, Nº 1, Julho 2014

Cirurgia Cardíaca – Adultos

Mortalidade e Potencial Embólico dos Tumores CardíacosRicardo Ribeiro Dias, Fábio Fernandes, Félix José Alvarez Ramires, Charles Mady, Cicero Piva Albuquerque, Fábio Biscegli Jatene

Coronariopatia Aguda

Impacto de Diferentes Métodos de Avaliação da Obesidade Abdominal após Síndromes Coronarianas AgudasCaroline N. M. Nunes, Marcos F. Minicucci, Elaine Farah, Daniéliso Fusco, Paula S. Azevedo, Sergio A. R. Paiva, Leonardo A. M. Zornoff

Farmacologia / Toxicologia

Papel do Dimorfismo Sexual na Eficácia e Segurança da Terapia com Sinvastatina ou Atorvastatina em uma Coorte no Sul do BrasilLisiane Smiderle, Luciana O. Lima, Mara Helena Hutz, Cézar Roberto Van der Sand, Luiz Carlos Van der Sand, Maria Elvira Wagner Ferreira, Renan Canibal Pires, Silvana Almeida, Marilu Fiegenbaum

Genética/Biologia Molecular

Obesidade não Acarreta Desequilíbrio entre Fosforilação e Desfosforilação do Fosfolambam MiocárdicoPaula Paccielli Freire, Carlos Augusto Barnabe Alves, Adriana Fernandes de Deus, Ana Paula Lima Leopoldo, André Soares Leopoldo, Antonio Carlos Cicogna, Danielle Cristina Tomaz da Silva, Loreta Casquel de Tomasi, Dijon Henrique Salomé Campos

616

Correlação Clínico-radiográfica

Caso 4 / 2014 – Jovem de 15 Anos com Aneurisma do Septo Atrial, Bloqueio do Ramo Direito e Fibrilação Atrial ParoxísticaCase 4 / 2014 – 15-year-old Patient with Atrial Septal Aneurysm, Right Bundle Branch Block and Paroxysmal Atrial Fibrillation

Edmar AtikClínica privada do Dr Edmar Atik, São Paulo, SP - Brasil

Palavras-chaveAneurisma septo atrial; Bloqueio de ramo; Fibrilação atrial.

Correspondência: Edmar Atik •Rua Dona Adma Jafet, 74, conj.73, Bela Vista. CEP 01308-050, São Paulo, SP - BrasilE-mail: [email protected], [email protected] Artigo recebido em 23/07/13, revisado em 23/07/13; aceito em 30/07/13.

DOI: 10.5935/abc.20140076

Dados clínicos: Refere que, há um mês, após exercício físico prolongado com três horas de duração e em vigência de temperatura ambiental de 42oC, surgiram sintomas de mal-estar e de taquicardia com palpitações precordiais. Na ocasião, foi diagnosticado fibrilo-flutter atrial com frequência cardíaca de 160 bpm que reverteu após uso de amiodarona endovenosa. Investigação diagnóstica inicial revelou presença de comunicação interatrial (CIA) com 16 mm de diâmetro e indicado correção cirúrgica. Ademais, mostrava-se assintomático, em franca atividade física e mental. Não apresentava passado mórbido de importância.

Exame físico: Eupneico, acianótico, pulsos normais. Peso: 45 Kg, Altura: 158 cm, PA: 100/65 mmHg, FC: 82 bpm, saturação O2 = 96%. A aorta não era palpada na fúrcula.

No precórdio, ictus cordis não era palpado e havia impulsões sistólicas discretas na borda esternal esquerda. As bulhas cardíacas eram normofonéticas e auscultava-se sopro sistólico discreto, + de intensidade, timbre rude, na borda esternal esquerda alta, sem frêmito. O fígado não era palpado.

Exames complementaresEletrocardiograma: (Figura 1) Mostrava ritmo sinusal e

sinais de Bloqueio Completo do Ramo Direito (BCRD) e Hemibloqueio da Divisão Anterossuperior do Ramo Esquerdo (HBAE). A duração do complexo QRS era de 0,13` com morfologia rsr´em V1 e RS em V6, com onda T negativa em V1 e V2. AP: +30o, AQRS: -30o, AT: 0o.

Radiografia de tórax: Mostra área cardíaca e trama vascular pulmonar normais (Figura 1).

Exames de imagem: (Figura 2) Ecocardiograma bi-Doppler mostrou cavidades cardíacas de tamanho e função normais. Em várias projeções foi visibilizado, no meio do septo interatrial, aneurisma com convexidade dirigida para a direita, com distância de 20 mm de extensão entre as bordas, sem comunicação

interatrial. Ecocardiograma transesofágico confirmou essa imagem, assim como a ressonância nuclear magnética. Não se evidenciou nenhuma alteração miocárdica e/ou sinais de fibrose.

Diagnóstico clínico: Aneurisma do septo interatrial com BCRD, bloqueio da divisão anterossuperior do ramo esquerdo em paciente assintomático e com fibrilação atrial prévia.

Raciocínio clínico: Os elementos clínicos eram compatíveis com o diagnóstico inicialmente estabelecido de CIA dado que havia sopro sistólico discreto na borda esternal esquerda alta, acompanhado de bloqueio do ramo direito. A radiografia de tórax, no entanto, descartou essa possibilidade e principalmente os exames de imagens diagnósticas. Convém lembrar que, em presença de CIA, o encontro de BCRD e fibrilação atrial persistente ou paroxística ocorrem habitualmente na idade adulta e em defeitos com grande repercussão, sendo o HBAE raramente encontrado nesse contexto. O aneurisma do septo interatrial é achado de rotina em pacientes assintomáticos e não causa sintomas, exceto a possibilidade evolutiva de trombose e embolia sistêmica na idade adulta. Por essa análise, o sopro cardíaco encontrado foi rotulado como funcional e os outros achados, caracterizados como congênitos e com predisposição genética ou adquirida para episódios de fibrilação atrial paroxística, que se iniciou recentemente.

Diagnóstico diferencial: Os achados anatômicos e elétricos sem repercussão clínica nesse paciente não encontram respaldo para caracterizá-los como pertencentes a alguma síndrome associada ou a algum quadro clínico característico porque na prática clínica habitualmente os encontramos em episódios isolados. No entanto, o aneurisma atrial está sendo recentemente encontrado e relatado em associação ao BCRD e à fibrilação atrial em cerca de 30% dos casos. O HBAE, por seu lado, não é descrito nessa associação.

Conduta: Como os achados encontrados não causam nenhuma repercussão, incluindo problemas evolutivos em curto e médio prazos, houve a recomendação de seguimento periódico sem limitação das atividades usuais. Quanto à fibrilação atrial recente, houve orientação ao uso de betabloqueador adrenérgico.

Comentários: Na criança e no jovem, os achados encontrados nesse caso devem ser vistos como precursores de problemas evolutivos que podem surgir após algumas décadas de vida. São eles representados principalmente por embolias sistêmicas como decorrência de trombose atrial, arritmias como taquicardia por reentrada atrial e fibrilação atrial paroxística, principalmente em presença

e57


AtikAneurisma septo atrial e fibrilação paroxística

Arq Bras Cardiol. 2014; 102(6):e57-e59

Figura 1 – Eletrocardiograma em ritmo sinusal salienta o BCRD e HBAE e a radiografia de tórax mostra elementos de normalidade.

de grandes aneurismas do septo atrial. Não merecem, por isso, preocupação em faixa etária mais precoce. Aspectos diagnósticos mais acurados talvez possam caracterizar essa associação como alterações dependentes entre si. Aliás, o BCRD deveria ser na infância e juventude um indicador importante para motivar a procura por alguma anormalidade

no septo atrial como ocorre em CIA, FOP ou aneurisma, alterações encontradas em cerca de 80% desses casos1. Desconhece-se nesse contexto a associação de HBAE, encontrado nesse paciente descrito. Considera-se a indicação para correção do aneurisma atrial, em geral percutânea, quando o paciente se mostra sintomático na idade adulta.

e58


AtikAneurisma septo atrial e fibrilação paroxística

1. Bakalli A, Koçinaj D, Georgievska-Ismail L, Bekteshi T, Pllana E, Sejdiu B. Right bundle branch block as a marker for interatrial septal abnormalities. Cardiol Young. 2012;22(1):18-25.

Referência


Figura 2 – Ecocardiograma transesofágico salienta o aneurisma do septo atrial (seta) no meio do septo com convexidade para a direita, com cavidades cardíacas normais em A e B. Em corte longitudinal em eixo longo, em C, as cavidades cardíacas são normais, e visibiliza-se também o aneurisma do septo atrial (seta) com ventrículo direito normal na RNM em D.

e59

Relato de Caso

Acoplamento Ultracurto e Taquicardia Ventricular PolimórficaShort-Coupled Variant of “Torsades de Pointes” and Polymorphic Ventricular Tachycardia

Muhieddine Omar Chokr, Francisco Carlos da Costa Darrieux, Carina Abigail Hardy, Denise Tessariol Hachul, Allisson Valadão de Oliveira Britto, Sissy Lara de Melo, Cristiano Pisani, Eduardo Argentino Sosa, Martino Martinelli Filho, Mauricio Ibrahim ScanavaccaInstituto do Coração da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo/ InCor-FMUSP, São Paulo, SP - Brasil

Correspondência: Mauricio Ibrahim Scanavacca •InCor-HCFMUSP, Av. Dr Enéas de Carvalho Aguiar, 44, CEP 05403-000 - São Paulo, SP - BrasilE-mail: [email protected] recebido 10/05/13; revisado em 16/07/13; aceito em 05/09/13.

Palavras-chaveTaquicardia ventricular / terapia; Acoplamento excitação-

contração; Complexos ventriculares prematuros; Arritmias cardíacas.

DOI: 10.5935/abc.20140075

IntroduçãoAs taquicardias ventriculares tipo “torsades de pointes”

(TDP) representam uma condição de alto risco de morte súbita, mesmo quando ocorrem em indivíduos com o coração estruturalmente normal, na ausência de isquemia miocárdica ou intervalo QT prolongado. Leenhardt e cols.1 descreveram uma nova síndrome, com essas caraterísticas, em 1994, que apresentava a diferença de que as TDP eram deflagradas por extrassístoles ventriculares (EV) com intervalo de acoplamento ultracurto (< 300 ms).

Embora tal condição seja facilmente diagnosticada pelas características descritas, existe carência de dados para o manejo clínico dos pacientes na fase da tormenta elétrica e durante a evolução clínica em longo prazo. Nos últimos 20 anos, foram identificados, em nossa Instituição, três pacientes com tal condição clínica e um familiar portador de EV com intervalo de acoplamento curto, assintomático e sem taquicardias ventriculares (TV) polimórficas documentadas.

O objetivo deste texto é descrever as condutas clínicas empregadas nesses pacientes e revisar na literatura a implicação do achado de EV com acoplamento curto em familiares assintomáticos.

Relato dos Casos

Caso 1Paciente do sexo feminino, com 20 anos de idade,

começou a apresentar palpitações rítmicas, inicialmente bem toleradas e autolimitadas, em agosto de 1993, no mesmo período em que apresentava depressão por perda familiar. Apresentou neste mesmo mês um episódio de perda de consciência com liberação esfincteriana e duração aproximada de 10 minutos, com recuperação espontânea e sem traumatismo físico. Na evolução,

passou a apresentar vários episódios de palpitações de curta duração. Três meses depois, relatou novo episódio de síncope convulsiva, com duração de aproximadamente 8 minutos, sendo indicada internação hospitalar para investigação. Na mesma noite em que foi internada, apresentou episódio de parada cardiorrespiratória em ritmo de fibrilação ventricular, sendo submetida à reanimação cardiorrespiratória. Durante a investigação, não se evidenciou cardiopatia estrutural, câmaras cardíacas com dimensões preservadas (VE = 47/29 mm; FEVE = 76%; Aorta = 29 mm; AE = 27 mm; VD = 20 mm; septo e parede posterior com 8 mm cada, e função biventricular preservada, sem alterações segmentares da contratilidade e sem disfunções valvares).

O Holter de 24 horas documentou EV com intervalo de acoplamento ultracurto (260 ms) induzindo episódios de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada – Figura 1. O eletrocardiograma de 12 derivações não demonstrava alterações, o intervalo QT era de 360 ms e QTc de 390 ms. O teste ergométrico foi negativo para isquemia miocárdica, sem arritmias no repouso ou no esforço. A cinecoronariografia foi normal. O eletrocardiograma de alta resolução não apresentou potenciais tardios. Foi realizado estudo eletrofisiológico (EEF) que evidenciou intervalos básicos normais e não induziu arritmias quando realizado estimulação ventricular programada em ápice e via de saída de ventrículo direito, além de utilizar ciclos ‘curto-longo-curto’ para indução da TV/FV, sob sensibilização com isoproterenol. Foi iniciado verapamil 80 mg de 8/8 h e realizado implante de cardioversor-desfibrilador automático (CDI).

A paciente necessitou de acompanhamento psicológico após tais eventos. No seguimento, ainda apresentava episódios de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada, flagrados no Holter de 24 horas, sendo necessário a dose de 480 mg/dia de verapamil para controle da arritmia. Evoluiu assintomática durante vários anos, embora ainda se observassem EV com acoplamento curto (260 ms) no Holter de 24 horas. Após 17 anos do diagnóstico e de duas trocas do gerador, a paciente recebeu uma terapia apropriada do desfibrilador, sendo que, em avaliação, relatou má aderência à terapêutica com bloqueadores dos canais de cálcio. No seguimento, não apresentou alteração emocional relevante, nem alterações isquêmicas ou piora de função ventricular.

Caso 2Paciente do sexo feminino, 52 anos, internada em outro serviço

por episódios de síncopes recorrentes em 2010. Na época, havia sofrido perda recente de um filho em acidente automobilístico

e60

Relato de Caso

Chokr e cols.Acoplamento ultracurto e taquicardia ventricular


e tomava um “chá para emagrecimento”. Após monitorização eletrocardiográfica, observaram-se episódios de taquicardia ventricular rápida (Figuras 2A e 2B). Em poucas horas, a paciente evoluiu com tempestade elétrica e necessidade de desfibrilação por mais de 50 vezes em um período de 24 horas, sendo necessárias sedação e intubação orotraqueal. Foi feita tentativa de supressão das arritmias com isoproterenol, não apresentando sucesso. Observou-se recorrência em menos de 6 h após o início da infusão da droga. Foi implantado marca-passo provisório no ventrículo direito, realizado sobre estimulação sem supressão das arritmias. Houve estabilização clínica após 48 h de sedação profunda e administração de verapamil na dose de 240 mg/dia.

A investigação não evidenciou cardiopatia estrutural ao ecocardiograma, à RNM e à cinecoronariografia. O Holter de 24 h, realizado após estabilização da crise, demonstrou 960 EV/24 h, sendo várias delas com acoplamento curto (+/- 280 ms) e mesma morfologia. Não foram registradas taquicardias. Ao ECG, o intervalo QTc era de 400 ms. O mapeamento eletrofisiológico e a tentativa de ablação das EV não tiveram sucesso. Pela escassez de extrassístoles durante o procedimento, não houve indução a arritmias quando realizada estimulação ventricular programada em ápice e via de saída de ventrículo direito, além de utilizar ciclos ‘curto-longo-curto’ para indução da TV/FV, sob sensibilização com isoproterenol. Foi indicado implante do CDI e mantido o tratamento com verapamil. A paciente mantém-se assintomática ao longo do seguimento de dois anos.

Caso 3Trata-se de uma jovem assintomática, de 18 anos, filha da

paciente descrita no caso número 2. Em triagem familiar, foi diagnosticada EV com acoplamento de aproximadamente 300 ms (17 extrassístoles em 24 h), em exame de Holter de

24 h. Por ser a paciente assintomática e com baixa densidade de EV, optou-se por prescrever verapamil 160 mg/dia e mantê-la sob acompanhamento clínico frequente. Mantém-se assintomática após período de seguimento de 48 meses.

Caso 4Paciente do sexo feminino, 39 anos, com episódios de

síncope precedidos por mal-estar súbito e rápido, sem traumas e sem relação com esforços, alguns ocorrendo à noite, durante o sono, numa frequência aproximada de três vezes por semana, desde março de 2011. Procurou atendimento médico algumas vezes, tendo sido feito diagnóstico de ansiedade e prescritos ansiolíticos, sem melhora dos sintomas e com agravamento da ansiedade. Em 10/07/2011, apresentou recorrência da síncope, com características semelhantes às descritas, quando foi internada em outro serviço para elucidação diagnóstica. A paciente não tinha história familiar de arritmias cardíacas e nem de morte súbita. O exame físico era normal. O ECG inicial não evidenciou anormalidades. O teste ergométrico foi negativo para isquemia e não desencadeou arritmias. O ecocardiograma demonstrou coração estruturalmente normal (VE = 52/35 mm; FEVE = 60%; Aorta = 33 mm; AE = 35 mm; septo e parede posterior com 9 mm; função biventricular preservada, sem alterações segmentares da contratilidade e prolapso de valva mitral com escape mesossistólico discreto). A ressonância magnética cardíaca também afastou doença cardíaca estrutural, com câmaras cardíacas com dimensões preservadas, função biventricular normal (FEVE = 70% e FEVD = 69%), sem presença de fibrose miocárdica. Na monitorização com Holter, foram evidenciadas várias EV com intervalo de acoplamento curto, polimórficas; algumas delas induzindo taquicardia ventricular

Figura 1 - Holter de 24 horas: A. Extrassístole com intervalo de acoplamento ultracurto (260 ms). B. Episódio de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada iniciada por extrassístoles de acoplamento curto.

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Relato de Caso



polimórfica não sustentada, iniciadas por extrassístoles com fenômeno R sobre T com acoplamento entre 350 e 370 ms, e intervalos QT dentro dos limites da normalidade.

A cineangiocoronariografia afastou doença arterial coronariana obstrutiva. Iniciado diltiazem 180 mg/dia e indicado implante do desfibrilador, realizado em agosto de

2011. Como as EV persistiam (densidade 2%) com episódios de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada, o diltiazem foi substituído por verapamil 240 mg/dia em setembro de 2011. Novo Holter de 24 h evidenciou redução importante da densidade das arritmias (< 1%), aumento do intervalo de acoplamento mínimo das extrassístoles para 370 ms e ausência

Figura 2B – ECG 12 derivações com extrassístole com intervalo de acoplamento curto (280 ms).

Figura 2A – Tempestade elétrica – Momento da cardioversão elétrica com 200 J e reversão da Torsades de Pointes para ritmo sinusal.

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Relato de Caso



de episódios de taquicardia ventricular polimórfica não sustentada, sempre com intervalo QT dentro da normalidade. A paciente evoluiu assintomática, sem novos episódios de síncope ou terapias do CDI, em seguimento de nove meses.

DiscussãoDescrita por Dessertenne2 em 1966, a TDP apresenta

padrão eletrocardiográfico típico, com mudanças progressivas na morfologia, amplitude e polaridade dos complexos QRS, cujos picos cruzam a linha de base antes de terminar espontaneamente. Este fenômeno é precedido por ciclo longo-curto que deflagra a taquicardia, em geral, após um intervalo de acoplamento longo (600 a 800 ms). O cenário desta arritmia inclui a síndrome do QT longo em suas formas congênita e adquirida, além de fatores precipitantes, como distúrbios hidroeletrolíticos.

Três décadas após, em 1994, Leenhardt e cols.1 publicaram uma série de 14 pacientes sem cardiopatia estrutural e história de síncopes, cuja monitorização eletrocardiográfica revelava taquicardias ventriculares polimórficas tipo TDP, com intervalos QT normais, e iniciadas por EV com intervalo de acoplamento curto (200-300 ms). Um terço destes pacientes tinha história familiar de morte súbita e aproximadamente 70% deles tiveram TDP degenerando para fibrilação ventricular, em seguimento médio de sete anos. A morfologia das EV isoladas e daquelas que iniciavam a TDP era semelhante em nove pacientes com a maioria das EV deflagradoras apresentando morfologia de bloqueio de ramo esquerdo e eixo desviado para esquerda. Em geral, o EEF não reproduzia a arritmia clínica. A única droga que suprimiu parcialmente a arritmia foi o verapamil, aumentando o intervalo de acoplamento das EV e reduzindo sua densidade. No entanto, não foi capaz de prevenir a morte súbita, motivo pelo qual o CDI é indicado para todos os pacientes com essa patologia.

No ano seguinte, foi publicada uma série de 15 pacientes com as mesmas características (ausência de cardiopatia estrutural, intervalo QT normal), que apresentavam episódios de taquicardia ventricular polimórfica, tipo TDP, iniciados por EV com acoplamento curto. Foi demonstrado que, quanto menor o intervalo de acoplamento dessas extrassístoles, maior o risco de taquicardia ventricular polimórfica espontânea e, consequentemente, de morte súbita por fibrilação ventricular. Nenhuma medicação foi capaz de evitar esse desfecho3.

Nas duas maiores séries de casos publicadas, à semelhança das nossas três pacientes, observamos que a apresentação clínica inicial foi síncope, precedida ou não por palpitação, e a ocorrência era predominantemente no gênero feminino. A idade do início dos sintomas variou da segunda a quinta década de vida e duas de nossas pacientes passavam por problemas psicológicos importantes; o que é descrito como potencial gatilho para a manifestação clínica da doença2. O intervalo médio de acoplamento medido do início do QRS que precede a extrassístole, ao início da mesma, foi de +/- 280 ms. O verapamil foi prescrito para todas as pacientes, embora a literatura relate frequente ocorrência de terapia apropriada do CDI e de morte súbita nas quais o desfibrilador não havia sido implantado, apesar do uso da medicação3.

Recentemente, foi publicado um caso de tempestade elétrica e paradas cardíacas recuperadas desencadeadas por EV com acoplamento ultracurto em uma paciente de 50 anos. Semelhante à nossa paciente do caso número 2, ocorreram vários episódios de taquicardia ventricular polimórfica tipo TDP espontâneos, alguns deles evoluindo para fibrilação ventricular, com necessidade de reanimação cardiorrespiratória e desfibrilação elétrica. Foram tentadas várias medicações endovenosas, incluindo lidocaína, amiodarona e magnésio, sem controle da arritmia. A estimulação ventricular com eletrodo de marca-passo provisório resultou em exacerbação da arritmia. Entretanto, ao contrário de nossa paciente, a infusão de isoproterenol até atingir frequência cardíaca de 100 bpm foi uma medida terapêutica capaz de suprimir as arritmias ventriculares. O implante de eletrodo no átrio direito, e sua estimulação em uma frequência de 85 bpm, foi eficaz na remissão da arritmia. Após implante de CDI com estimulação atrial de 85 bpm, a paciente evoluiu sem sintomas e sem evidência de arritmias num seguimento de três meses4.

Não há consenso na literatura sobre qual seria o valor normal do acoplamento de uma EV. Na paciente do caso número 4, o acoplamento mais curto registrado foi de 360 ms, sendo que vários episódios de TVNS ocorreram com EV de até 370 ms com características morfológicas semelhantes às dos outros três casos. Uma hipótese clínica é que se trate da mesma mutação genética em diferentes graus de penetrância gênica e, consequentemente, diferentes expressões clínicas. Desta maneira, indivíduos com a forma mais grave da doença poderiam desencadear arritmias potencialmente malignas sem ter necessariamente um acoplamento menor que 300 ms.

Em 2002, Haissaguerre e cols.5 descreveram as EV com intervalo de acoplamento curto originadas das fibras de Purkinje distais como as principais deflagradoras da FV idiopática. Estas extrassístoles tinham morfologias variadas e foram mapeadas em várias localizações do sistema de Purkinje, incluindo a região anterior do ventrículo direito e em áreas extensas da metade inferior do septo do ventrículo esquerdo. Os autores eliminaram tais deflagradores por meio de ablação focal por cateter em 27 pacientes. Durante um seguimento médio de 24 meses, 89% dos pacientes não tiveram recorrência da fibrilação ventricular5. Estes achados demonstram que uma possibilidade terapêutica nessa população de pacientes seria o tratamento por meio da ablação por cateter, porém deve ser salientado que todos os pacientes estavam sob a proteção de um CDI. Em nossa série, duas pacientes foram submetidas à tentativa de ablação das EV, porém a não ocorrência de EV durante o procedimento impossibilitou seu mapeamento preciso, o que justificaria o momento da tormenta elétrica como o cenário ideal para a tentativa de ablação. Outra indicação para a terapêutica ablativa seria os casos de terapias apropriadas pelo CDI, refratárias ao uso de bloqueadores de canal de cálcio.

No que se refere à triagem familiar, não há referência específica na literatura sobre a melhor conduta e a decisão médica nos indivíduos assintomáticos ainda é controversa. Em todos os quatro pacientes de nossa série, foi feito o rastreamento familiar e, na filha da paciente

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Relato de Caso



do caso 2, foram encontradas extrassístoles com intervalo de acoplamento curto. Devido à escassez de dados na literatura em assintomáticos, em conjunto com a família, optamos por seguimento clínico e prescrição “profilática” e empírica de verapamil.

ConclusõesPacientes com EV com acoplamento curto podem

ser portadores de uma síndrome rara de etiologia provavelmente genética e que pode resultar em TDP. O verapamil é aparentemente a droga mais eficaz para atenuar a ocorrência dessas arritmias, no entanto, não é efetivo o suficiente para eliminar a necessidade de implante de CDI. A ablação das EV poderia reduzir a incidência de TDP, porém, ainda existem limitações técnicas para sua aplicação efetiva. Um novo olhar sobre essa doença e para o conhecimento desse raro distúrbio do ritmo cardíaco se faz necessário pela comunidade de cardiologistas que devem estar aptos a reconhecer este detalhe eletrocardiográfico e, assim, identificar indivíduos aparentemente saudáveis em risco de morte súbita geneticamente determinada.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Chokr MO, Britto AVO,

Scanavacca MI; Obtenção de dados: Chokr MO, Darrieux FCC, Hardy CA, Hachul DT, Britto AVO, Melo SL, Pisani C, Sosa EA, Martinelli Filho M, Scanavacca MI; Análise estatística: Chokr MO, Scanavacca MI; Análise e interpretação dos dados: Chokr MO, Sosa EA, Scanavacca MI; Redação do manuscrito: Chokr MO, Britto AVO, Scanavacca MI; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Chokr MO, Darrieux FCC, Scanavacca MI.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflito de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação AcadêmicaNão há vinculação deste estudo com dissertações e teses de

pós-graduação.

1. Leenhardt A, Glaser E, Burguera M, Nürnberg M, Maison-Blanche P, Coumel P. Short-coupled variant of torsade de pointes: a new electrocardiographic entity in the spectrum of idiopathic ventricular tachyarrhythmias. Circulation. 1994;89(1):206-15.

2. Dessertenne F. La tachycardie ventriculaire á deux foyers opposes variables. Arch Mal Coeur Vaiss. 1966;59(2):263-72.

3. Eisenberg SJ, Scheinman MM, Dullet NK, Finkbeiner WE, Griffin JC, Eldar M, et al. Sudden cardiac death and polymorphous ventricular tachycardia in patients with normal QT intervals and normal systolic cardiac function. Am J Cardiol. 1995;75(10):687-92.

4. Chiladakis JA, Spiroulias G, Koutsogiannis N, Zagli F, Alexopoulos D. Short-coupled variant of Torsade de Pointes as a cause of electrical storm and aborted sudden cardiac death: insights into mechanism and treatment. Hellenic J Cardiol. 2008;49(5):360-4.

5. Haïssaguerre M, Shoda M, Jais P, Nogami A, Shah DC, Kautzner J, et al. Mapping and ablation of idiopathic ventricular fibrillation Circulation. 2002;106(8):962-7.

Referências

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Interações Cárdio-Hepáticas – da Hipótese dos Humores ao Transplante de ÓrgãosCardiohepatic Interactions – from Humoral Theory to Organ Transplantation

Odilson Marcos Silvestre1, Fernando Bacal1, Rafael Oliveira Ximenes2, Flair José Carrilho2, Luiz Augusto Carneiro D’Albuquerque2, Alberto Queiroz Farias2

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo1; Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo2, São Paulo, SP - Brasil

IntroduçãoO coração e o fígado já eram postos em interação recíproca

quando se tentava explicar o processo saúde-doença pela hipótese dos humores. Esta sugestão atribuída a Empédocles (490 a. C.) e, posteriormente, aplicada à medicina por Hipócrates (460 a.C.) e Galeno (129 d.C.), apesar de ser desprovida de qualquer embasamento fisiopatológico, sugeria que tais órgãos eram protagonistas do adoecimento ao participarem da produção do sangue e da bile amarela, dois dos quatro humores cujo desequilíbrio estaria intimamente relacionado ao surgimento das doenças. Com o avanço do conhecimento da fisiologia e da fisiopatologia, conseguiu-se definir com maior precisão quão estreita é a relação entre o coração e o fígado.

No presente art igo, discutiremos as interações cardio-hepáticas, subdividindo-as didaticamente nos seguintes itens: (1) repercussões das doenças cardíacas no fígado; (2) efeitos da insuficiência hepática e da hipertensão portal no coração; e (3) doenças com acometimento concomitante do fígado e do coração.

Repercussões das doenças cardíacas no fígado (hepatopatia cardíaca)

O fígado é um órgão sensível às alterações hemodinâmicas. Por sua alta atividade metabólica, recebe em torno de 25% do débito cardíaco, que chega por dois sistemas de vasos sanguíneos: a artéria hepática e a veia porta. A drenagem venosa ocorre pelas veias hepáticas e pela veia cava inferior, que são desprovidas de valvas, de forma que o aumento das pressões de enchimento do coração direito transmite-se diretamente ao fígado. As disfunções circulatórias sistêmicas transmitidas ao fígado determinam duas formas principais de lesão hepática: a hepatite isquêmica e a hepatopatia congestiva ou fígado congestivo (antigamente denominado cirrose cardíaca).

O outrora chamado “fígado de choque”, hoje conhecido como hepatite isquêmica, ocorre em alguns casos de choque cardiogênico. Há alteração predominante das aminotransferases (ALT e AST), com elevação acima de 10 a 20 vezes o limite superior da normalidade1. Tal hepatite deve ser diferenciada daquelas causadas por medicamentos (muitos deles usados na cardiologia), das hepatites agudas virais e da agudização de hepatites crônicas de diferentes etiologias. Para auxiliar no diagnóstico diferencial, deve ser levado em conta o padrão da curva das aminotransferases, que se elevam algumas horas após a injúria e melhoram com a resolução da disfunção circulatória. Geralmente, há redução dos níveis séricos em 48 a 72 horas após a agressão, com normalização em 10 a 14 dias. Outra característica que auxilia na identificação das hepatites isquêmicas é a elevação acentuada da desidrogenase láctica, que não costuma acontecer em hepatites por outras causas.

A hepatopatia congestiva é mais frequente que a hepatite isquêmica. Estudos com biópsia hepática em candidatos ao implante de dispositivos de assistência ventricular mostram achados compatíveis com cirrose em 34% dos pacientes2. A hepatopatia congestiva pode-se manifestar com dor no hipocôndrio direito, sensação de aumento do volume abdominal e saciedade precoce. Em laboratório, nota-se alteração sugestiva de colestase, ou seja, enzimas canaliculares aumentadas, com graus variados de elevação das bilirrubinas. Em torno de 19% dos pacientes ambulatoriais têm elevação desses marcadores. A constatação do aumento das enzimas canaliculares no sangue demonstra maior gravidade da insuficiência cardíaca (IC)3.

Recentemente, com a incorporação de novas tecnologias para o tratamento da IC refratária, a avaliação das repercussões hepáticas ganhou importância. Os marcadores hepáticos denotam o prognóstico em candidatos ao implante de dispositivos de assistência ventricular. O escore MELD (Model for End-Stage Liver Disease), escala numérica de gravidade em curto prazo para doença hepática e de amplo uso mundial no gerenciamento das listas de transplante de fígado, tem surgido como marcador promissor para identificar os melhores candidatos ao tratamento com tais dispositivos.

Efeitos da insuficiência hepática e da hipertensão portal no coração

Alterações circulatórias associadas à cirrose são descritas há mais de 60 anos, quando se observou que pacientes com cirrose alcoólica apresentavam débito cardíaco aumentado, resistência vascular sistêmica diminuída e redução do gradiente arteriovenoso de oxigênio. A queda da resistência vascular

Correspondência: Odilson Marcos Silvestre •Avenida Dr. Eneas de Carvalho Aguiar, 255, sala 9117.CEP 05403-000, São Paulo, SP - BrasilE-mail: [email protected]; [email protected]. Artigo recebido em 28/01/2014; revisado em 14/02/2014; aceito em 18/02/2014

Palavras-chaveInsuficiência cardíaca; Hipertensão portal; Insuficiência

hepática; Cirrose hepática / complicações.

DOI: 10.5935/abc.20140079

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Ponto de Vista

Silvestre e cols.Interações cárdio-hepáticas


sistêmica leva a um estado de hipovolemia central relativa que, por sua vez, ativa o sistema nervoso simpático e o sistema renina-angiotensina-aldosterona. A ativação desses eixos neuro-humorais e a consequente circulação hiperdinâmica da cirrose podem levar a alterações morfológicas e funcionais cardíacas, especialmente a dilatação das câmaras esquerdas4. A chamada cardiomiopatia cirrótica é caracterizada pela presença dos seguintes parâmetros: cirrose, função sistólica alterada no estresse (reserva sistólica diminuída) com função sistólica normal no repouso, alteração da função diastólica e alteração da repolarização evidenciada pelo prolongamento do intervalo QT, na ausência de qualquer outra cardiopatia primária5.

Alguns autores sugerem que a cardiomiopatia cirrótica estaria implicada no surgimento de complicações da cirrose como a ascite e a síndrome hepatorrenal. Nos casos de peritonite bacteriana espontânea, os pacientes com menor débito cardíaco têm pior prognóstico6. No transplante de fígado, a manifestação da cardiomiopatia cirrótica pode estar atrelada à síndrome pós-reperfusão. Essa se caracteriza pelo aumento das pressões de enchimento cardíaco com queda do índice cardíaco logo após a reperfusão do enxerto hepático. Relata-se uma incidência de pouco mais que 20% da síndrome pós-reperfusão, mas não está definida claramente a implicação prognóstica de tal complicação. Até o momento, pode-se dizer que ainda não se conhece o real impacto da cardiomiopatia cirrótica na evolução clínica da cirrose, por não haver definição clara da entidade e dos seus critérios diagnósticos e muito menos estudos prospectivos com avaliação do seu efeito.

A hipertensão portal, geralmente associada à cirrose, pode causar complicações circulatórias pulmonares e, por conseguinte, repercussões tanto nas câmaras cardíacas direitas quanto nas esquerdas. A síndrome ou hipertensão portopulmonar é uma forma de hipertensão arterial pulmonar pré-capilar, cuja prevalência é de 5% entre os cirróticos. É um conhecido fator de pior prognóstico. No perioperatório do transplante hepático, a hipertensão portopulmonar grave está associada à falência do ventrículo direito e taxas de mortalidade de até 100%, sendo um dos fatores de contraindicação ao procedimento cirúrgico. A síndrome hepatopulmonar é importante causa de hipoxemia entre os cirróticos, com prevalência de 20% na lista de transplante do fígado. É caracterizada pela tríade: hipertensão portal, hipoxemia e presença de fístulas intrapulmonares. Dados recentes mostram que nos pacientes cirróticos, o volume do átrio esquerdo acima de 50 ml está associado à presença da síndrome hepatopulmonar.

Doenças com acometimento concomitante do fígado e do coração

O estilo de vida moderno está associado à elevada prevalência da síndrome metabólica, condição associada ao desenvolvimento de esteato-hepatite não alcoólica (NASH) e da doença coronariana. A presença da NASH é fator de risco independente para a doença aterosclerótica, sendo que, entre os pacientes cirróticos por NASH, há prevalência de 23% de doença aterosclerótica grave das coronárias. Esse dado é relevante na avaliação cardiológica pré-transplante do fígado, onde, nos casos de cirrose por NASH, deve-se considerar o

elevado risco de doença coronariana concomitante e maior risco de eventos cardiovasculares perioperatórios.

Outras doenças sistêmicas podem comprometer fígado e coração por agressão direta aos parênquimas de ambos os órgãos. Em uma série de 32 pacientes com disfunção concomitante de fígado e coração, a realização de biópsia hepática e cardíaca mostrou que nove (28%) pacientes apresentavam a mesma etiologia, sendo as doenças diagnosticadas: hemocromatose, álcool e amiloidose7.

A definição da concomitância de doença e da gravidade da insuficiência em cada órgão é importante etapa da estratégia de tratamento. A insuficiência grave de ambos os órgãos tem sido abordada com a realização de transplante duplo (coração e fígado) em alguns centros. Muitas vezes, porém, não é possível definir qual componente é o maior responsável pelas manifestações. A depender da apresentação clínica, é possível o uso de marcadores biológicos na definição do acometimento e da magnitude da doença em um ou outro órgão. Nos casos em que há ascite em pacientes com disfunção cardíaca e hepática, a propedêutica deve ser o instrumento de diferenciação, mas a dosagem sérica do peptídeo natriurético tipo B pode auxiliar na definição da causa da ascite8 e, por conseguinte, ajudar a guiar o tratamento.

ConclusãoO conhecimento das interações entre fígado e coração orienta

o manejo de diferentes disfunções orgânicas, que, em uma primeira impressão, não estariam relacionadas do ponto de vista etiopatogênico. A avaliação da função hepática é particularmente importante para o tratamento da IC refratária, para as indicações de transplantes e de implante de dispositivos. A avaliação cardiológica pormenorizada, por sua vez, não deve ser esquecida nos casos de síndrome metabólica, esteatohepatite não alcoólica, sem falar da importância fundamental para o transplante de fígado, notadamente pelos efeitos da cardiomiopatia cirrótica no risco cirúrgico e no prognóstico. Ainda, deve-se ter em consideração a possibilidade de uma mesma doença poder causar tanto alterações cardíacas quanto hepáticas.

Sabendo que o fígado e o coração estão afinados, Pablo Neruda, prêmio Nobel de Literatura em 1971, não errou em sua “Ode ao fígado” ao pedir que os dois nobres órgãos continuem trabalhando em harmonia:

“...enquanto o coração sonha e atrai a partitura do bandolim, lá dentro tu filtras e repartes, separas e divides, multiplicas e engraxas, sobes e recolhes os fios e os gramas da vida, os últimos licores... distribuidor de mel e de venenos, regulador de sais, de ti espero justiça. Cumpre! Trabalha! Não detenhas o meu canto”.

Contribuição dos autoresConcepção e desenho da pesquisa: Silvestre OM, Bacal

F, Carrilho FJ, D’Albuquerque LAC, Farias AQ; Redação do manuscrito: Silvestre OM, Ximenes RO, Farias AQ; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Silvestre OM, Bacal F, Ximenes RO, Carrilho FJ, D’Albuquerque LAC, Farias AQ.

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Ponto de Vista

Silvestre e cols.Interações cárdio-hepáticas


1. Seeto RK, Fenn B, Rockey DC. Ischemic hepatitis: clinical presentation and pathogenesis. Am J Med. 2000;109(2):109-13.

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5. Zardi EM, Abbate A, Zardi DM, Dobrina A, Margiotta D, Van Tassel BW. Cirrhotic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2010;56(7):539-49. Erratum in J Am Coll Cardiol. 2010;56(12):1000.

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8. Farias AQ, Silvestre OM, Garcia-Tsao G, da Costa Seguro LF, de Campos Mazo DF, Bacal F, et al. Serum b-type natriuretic peptide in the initial workup of patients with new onset ascites: A diagnostic accuracy study. Hepatology. 2014;59(3):1043-51.

Referências





Vinculação acadêmica

Este artigo é parte de tese de Doutorado de Odilson Marcos Silvestre pela Universidade de São Paulo.

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