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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidasneste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta

a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Baixa Estatura por Deficiência doHormônio de Crescimento: Tratamento

Autoria: Sociedade Brasileira dePediatria e Sociedade Brasileira de

Endocrinologia e Metabologia

Elaboração final: 31 de agosto de 2004

Participantes: Setian N, Jorge AAL


2 Baixa Estatura por Deficiência do Hormônio de Crescimento: Tratamento

DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:Os dados para realização desta diretriz foram coletados durante ampla revi-são da literatura (PubMed) pertinente ao tema: Tratamento da baixa estatura(BE) por deficiência do hormônio de crescimento (DGH).

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C: Relatos de casos (estudos não controlados).D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Padronizar esquemas de tratamento e monitorização da DGH.

CONFLITO DE INTERESSE:Nenhum conflito de interesse declarado.

3Baixa Estatura por Deficiência do Hormônio de Crescimento: Tratamento


INTRODUÇÃO

A deficiência de hormônio de crescimento (DGH) é caracte-rizada por uma combinação de anormalidades antropométricas,clínicas, bioquímicas e metabólicas, causadas, diretamente, pelasecreção deficiente de hormônio de crescimento (GH) e, indire-tamente, pela redução na geração de hormônios e fatores decrescimento GH dependentes, que são corrigidas pela adequadareposição com GH recombinante humano (hGH)1(D).

TRATAMENTO E ACOMPANHAMENTO DE CRIANÇAS COM DGH

O tratamento da baixa estatura (BE) por DGH tem comoobjetivo:

• Atingir boa altura na vida adulta;• Permitir uma rápida normalização (catch-up) do crescimento;• Atingir pico de massa óssea satisfatório;• Permitir à criança qualidade de vida satisfatória;• Permitir que a criança entre na puberdade (induzida ou espon-

taneamente) com uma altura normal, ou atingir uma alturaque permita uma puberdade normal.

Estes objetivos, atualmente considerados, não incluem outrascondições importantes, como perfil lipídico e composição corpórea.

Recomendações para o Tratamento• O tratamento deve ser individualizado de acordo com as ne-

cessidades de cada criança. A dose inicial recomendada de hGHé de 0,67 mg/m2 de superfície corpórea (equivalente a 2 U/m2)2(D) ou 33 µg/kg de peso (equivalente a 0,1 U/kg)3(D),administrado diariamente por via subcutânea, à noite(3U=1mg). A dose de hGH pode ser aumentada caso nãohaja compensação (catch-up) do crescimento nos primeiros doisanos de tratamento ou em pacientes com baixa estatura maisgrave e idade mais avançada.

• Como as respostas individuais ao tratamento são variáveis4(B),tem-se sugerido também individualizar as doses de hGH parao tratamento da DGH. Na prática, um acompanhamento



freqüente dos aspectos clínicos (ganhoestatural) e laboratoriais (níveis de IGF-Ie IGFBP-3) pode descartar, ou não, anecessidade de alteração das dosesadministradas5(D).

• As seguintes variáveis correlacionam-sepositivamente com a altura final de pacien-tes com DGH tratados com hGH: tempode duração do tratamento com hGH6(A), oZ da altura ao iniciar o tratamento6(A), oatraso na idade óssea ao iniciar o trata-mento7(B), a altura ao iniciar a puber-dade8(B), altura dos pais6(A) e a velocidadede crescimento no primeiro ano detratamento6(A).

• As seguintes variáveis correlacionam-senegativamente com a altura final de pacien-tes com DGH tratados com hGH: idade aoiniciar o tratamento6(A) e o máximo valorde GH obtido em testes de estímulo7(B).

• Por estes motivos, o diagnóstico precoce daDGH e o início imediato do tratamento comhGH em doses adequadas são essenciais paraque a criança possa alcançar seu potencialgenético de altura.

• Mesmo crianças com DGH que iniciam otratamento com baixa estatura importante(Z da altura < -3), com o tratamentoadequado, obtêm altura adulta dentro danormalidade (Z da altura final = - 0,7 ±1,3), o que corresponde à altura adulta de171,6 ± 8,2 cm para homens e 158,5 ±7,1 cm para mulheres6(A). O ganho de Zda altura com o tratamento com hGH empacientes com DGH é de 2,3 a 2,7DP7,9(B).

• No controle do tratamento, avaliaçõesclínicas rotineiras, com intervalo de 3 a 6meses, são recomendadas para determinar aresposta ao tratamento com hGH, avalia-

ção de efeitos colaterais e ajuste da dose3(D).Além dos dados antropométricos, deve-seavaliar, a cada seis meses, os valores de IGF-I, IGFBP-3, função tireoideana e homeos-tase da glicose10(D).

• Associar a terapia com análogos do GnRH(aGnRH), se houver sinais de puberdade e aprevisão de altura final for ruim, a fim deaumentar o período de tratamento com hGHe ganho de altura final11(B)12(A). Entre-tanto, tal abordagem, além dos efeitos ain-da não avaliados sobre as relações psicos-sociais da criança, acarreta significantediminuição na densidade mineral óssea13(A),com conseqüências a curto e a longo prazonão esclarecidas.

Segurança e Efeitos Adversos do Usodo hGH

A família deve ser sempre orientada cuida-dosamente para os efeitos colaterais do trata-mento com hGH 2(D):

• Efeitos colaterais em curto prazo são raros.Queixas de cefaléia e náuseas que podemindicar hipertensão intracraniana. Nestecaso, a medicação é suspensa e restabelecidaapós cessarem os sintomas14(C).

• Diversos trabalhos têm demonstrado que ouso do hGH na infância não aumenta osriscos de aparecimento15(D) ou aumento dorisco de recorrência de neoplasias adequa-damente tratadas15(D). No entanto, é reco-mendado, durante o tratamento com hGH,controlar os níveis de IGF-I e IGFBP-3,evitando a utilização de doses elevadas dehGH que poderiam, em semelhança aoobservado em pacientes com acromegalia,aumentar os riscos de neoplasias duranteterapias prolongadas15(D).



• A terapia com hGH acarreta, de formadose-dependente, resistência à insulina epode desencadear diabetes mellitus tipo 2em pacientes predispostos16(C). No entan-to, a prevalência de diabetes mellitus tipo1 nas crianças com DGH em tratamento écomparável com a da população geral16(C).Como as conseqüências sobre a resistênciainsulínica em longo prazo são desconhe-cidas, deve-se estar atento a eventuaisconseqüências.

• Pacientes adultos criticamente enfermosque receberam doses altas de GH tiveramaumento da taxa de mortalidade. Taispacientes estavam em grave estadocatabólico pós-traumático, cirurgias car-díacas ou insuficiência respiratóriaaguda17(D). Estas considerações devem sercuidadosamente avaliadas em crianças querecebendo GH tornam-se criticamenteenfermas2(D).

• Ginecomastia18(C), aparecimento ou desen-volvimento de nevos19(C) e aparecimento detraços acromegalóides20(B) são outras açõesadversas relacionadas ao uso do hGH.

• O risco de encefalopatia espongiforme fatal(doença de Creutzfeldt-Jakob, relacionada aoGH extraído de pituitária) não existe com oGH recombinante humano21(C).

Quando se Deve Parar o Tratamento?• Recomenda-se que o tratamento seja inter-

rompido quando a velocidade de cresci-mento é < 2cm/ano, em geral, com idadeóssea de 14 anos, na menina e 16 anos, nomenino22(D).

• Esta orientação sugere uma interrupção dotratamento antes que o pico de massa óssea

seja atingido. Alguns autores propõem queo tratamento deva ser mantido até aproxi-madamente dois anos após o fechamentoda cartilagem de crescimento, para que secomplete o efeito metabólico do GH23(B).

• A transição para a vida adulta deve merecercuidados especiais. O paciente deve ser enco-rajado para manter-se sob cuidados doEndocrinologista Pediatra até que cesse ocrescimento linear e a maturação sexual eque a secreção de GH seja reavaliada24(D).

• Nos pacientes com DGH de causa idio-pática, 1 a 3 meses após suspensão dohGH, a secreção de GH deve ser retestadapor meio do ITT (teste de tolerância àinsulina)25(B). Valores de pico de GH, de-terminados por ensaios que utilizamanticorpos policlonais, > 5 ng/ml afastama DGH e valores < 3 ng/ml indicam amanutenção da DGH e a necessidade dedar continuidade ao tratamento26(B). Pa-cientes com causas genéticas ou orgâni-cas bem estabelecidas de DGH na infân-cia podem passar do tratamento da infân-cia/adolescência para o da fase adulta, semnecessidade de reteste.

• No entanto, a decisão de parar o tratamen-to varia com circunstâncias particulares,como limitações sociais e financeiras. De-vemos lembrar que além do efeito sobre ocrescimento, o GH possui efeitos metabóli-cos que continuam sendo importantes, du-rante toda a vida. A reposição de GH emadultos traz diversos benefícios: aumento dadensidade mineral óssea27(C), aumento damassa óssea27(C), perda de gorduracorpórea28(B), aumento da massamuscular29(B), melhor interação social ebem-estar30(A).



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