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I L S I E U R O P E C O N C I S E M O N O G R A P H S E R I E S

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃODA CÁRIEDENTÁRIA

Bactérias orais ecarboidratos

Selante

Esmalte

Dentina

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ILSI EUROPE CONCISE MONOGRAPHS

Esse fascículo faz parte de uma série de monografias concisaspublicadas pelo ILSI Europe. As monografias são dirigidas atodos aqueles que têm um conhecimento geral sobre as ciênciasda vida. No entanto, pelo seu estilo e conteúdo, as monografiasconcisas interessarão igualmente a um público mais amplo,que procura publicações sob a forma de revisões da literatura,atualizadas e cientificamente qualificadas, sobre umavariedade de assuntos importantes na área da nutrição, dasaúde e da segurança dos alimentos.As monografias concisas apresentam uma descrição geralsobre um tema científico em particular e baseiam-segeralmente em relatórios de reuniões científicas. O texto decada uma dessas monografias concisas é revisto por cientistasaltamente qualificados. As monografias concisas divulgamdesta forma os resultados e conclusões importantes sobre umdeterminado tema, para uma ampla audiência.Monografias concisas em preparação:◆ Dietary Carbohydrates◆ Food Allergy◆ Functional Food Science◆ Principles of Risk Assessment of Human Health

related to Food and Drinking Water◆ Gene Technology and Food: Consumer Health and

Safety.

Série de monografias concisas disponíveis:

◆ Starches and Sugars: A Comparison of theirMetabolism in Man

◆ A Simple Guide to Understanding and Applying theHazard Analysis Critical Control Point Concept

◆ Dietary Fibre◆ Food Allergy and Other Adverse Reactions to Food◆ Sweetness – The Biological, Behavioural and Social

Aspects◆ Oxidants, Antioxidants, and Disease Prevention◆ Caries Preventive Strategies◆ Nutritional and Health Aspects of Sugars – Evaluation

of New Findings◆ Food Biotechnology – An Introduction◆ Dietary Fat – Some Aspects of Nutrition and Health

and Product Development◆ Health Issues Related to Alcohol Consumption◆ Nutritional Epidemiology, Possibilities and Limitations◆ Healthy Lifestyles – Nutrition and Physical Activity◆ Microwave Ovens◆ Calcium in Nutrition◆ Nutrition and Immunity in Man◆ The Acceptable Daily Intake – A Tool for Ensuring

Food Safety.

O Instituto Internacional de Ciências da Vida - InternationalLife Sciences Institute (ILSI) - é uma fundação internacional,sem fins lucrativos e com sede em Washington D.C. nosEstados Unidos. O instituto é representado nos seguintespaíses: África do Norte e Região do Golfo, África do Sul,América do Norte, Norte dos Andes, Sul dos Andes, Argentina,Sueste Asiático, Austrália, Brasil, Coréia, Europa, Índia, Japão,México, Tailândia e um ponto focal na China.

O ILSI está filiado na Organização Mundial de Saúde enquantoorganização não governamental (ONG) e se beneficia de umestatuto especial de consultor junto à Organização das NaçõesUnidas para a Alimentação e a Agricultura.

O ILSI Europe foi fundado em 1986 para oferecer um fórumneutro no qual os representantes da indústria e os especialistasdo mundo acadêmico, médico e de instituições públicas,podem tratar de questões relativas à saúde, nutrição, e

segurança da alimentação em toda a Europa, com o objetivo demelhorar a compreensão e a resolução dos problemascientíficos nessas áreas. ILSI Europe atinge esses objetivosatravés do patrocínio de trabalhos de pesquisa, conferências,seminários e publicações.

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INTERNATIONAL LIFE SCIENCES INSTITUTE E ILSI EUROPE

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ILSI Europe

M.A. Pollard, M.S. Duggal, S.A. Fayle,K.J. Toumba e M.E.J. Curzon

ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DA

CÁRIE DENTÁRIA

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© 1995 International Life Sciences InstitutePortuguese translation © 2000 International Life Sciences Institute. Translated with permission.

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PREFÁCIO

A maioria dos dentistas reconhece a necessidade de ajudarseus pacientes a prevenir a cárie dentária através deestratégias preventivas, e várias são as opções disponíveis.Contudo, ainda é muito discutido qual é a opção queproporciona o melhor benefício e quais delas são maisfacilmente colocadas em prática em nível individual tantopara crianças como para adultos.

Com o propósito de estudar essas questões, a AcademiaEuropéia de Pedodontia organizou, em Março de 1992, umcongresso científico sobre a eficácia das estratégias deprevenção da cárie dentária. Especialistas na ciência queestuda a cárie dentária, a cariologia, muitos delespedodontistas, foram convidados a avaliar diferentesestratégias e determinar quais estratégias são as mais eficazesna prevenção da cárie dentária.

Esses especialistas avaliaram o impacto dos fluoretos que sãohá muito tempo reconhecidos como uma arma eficaz contra acárie, o papel da dieta e da flora bacteriana oral no contexto doprocesso carioso, e como os selantes de fóssulas e fissuraspodem ser utilizados para prevenção da cárie. Por último, aconferência analisou um programa sueco no qual diferentesestratégias foram associadas em um programa de prevençãode cárie eficaz.

Este fascículo resume os resultados do congresso. O textooriginal integral foi publicado revista Caries Research, Volume27, suplemento n.º1 em 1993. Essa é a revista da OrganizaçãoEuropéia de Pesquisa da Cárie (ORCA).

Autores: M.A. Pollard, M.S. Duggal, S.A. Fayle, K.J. Toumba e M.E.J. CurzonEditor Científico: D. O’Mullane

Editor de la Série: R. WalkerTradutor: S. Benson

Revisores Científicos da Tradução: C.M. de Almeida e J.C. Carvalho


ÍNDICE

Introdução ...................................................................................................................................................................................................... 1

Métodos de prevenção da cárie dentária ................................................................................................................................................... 3

Fluoretação da água de abastecimento público ........................................................................................................................... 3

Fluoretação do sal, do leite e bebidas ............................................................................................................................................ 5

Soluções em gotas e comprimidos fluoretados ........................................................................................................................... 5

Aplicações tópicas de fluoretos ...................................................................................................................................................... 6

Dieta .................................................................................................................................................................................................... 8

Controlo da flora bacteriana oral ................................................................................................................................................... 13

Utilização de selantes de fóssulas e fissuras ................................................................................................................................ 15

Programa de prevenção de Karlstad ............................................................................................................................................. 16

Prevenção da cárie dentária: quem é responsável? ................................................................................................................................. 19

Resumo ........................................................................................................................................................................................................... 20

Glossário ......................................................................................................................................................................................................... 22

Leitura adicional ............................................................................................................................................................................................ 22


INTRODUÇÃO

A cárie dentária é uma doença causada pela dissolução doesmalte dentário, desmineralização, através dos ácidos bucais(Figura 1). Os ácidos são produzidos pelas bactérias durante afermentação de carboidratos na cavidade bucal. Contudo,para que a doença se desenvolva, os ataques ácidos devem serrepetidos durante um certo período de tempo.

Mesmo assim, a cárie não é uma conseqüência inevitável.Após um desafio cariogênico, a saliva neutralizagradualmente os ácidos, propiciando desse modo a restituiçãodos íons de cálcio e fosfato do meio bucal para a estrutura doesmalte, ou seja, a remineralização.

Alguns grupos de dentes são mais susceptíveis à cárie queoutros; essa diferença é observada em um mesmo indivíduo,isto é, numa mesma boca, e de indivíduo para indivíduo.Conseqüentemente, a cárie dentária se desenvolve somentequando a intensidade de desmineralização, durante umperíodo de tempo, excede a de remineralização (veja o quadro“O Processo Carioso”).

Devido à complexidade do processo carioso, são várias asmedidas propostas para prevenção da doença cárie. Em linhasgerais, essas medidas vão aumentar os fatores de proteção e deremineralização e reduzir os fatores que provocam adesmineralização.

Um dos métodos de proteção contra à cárie dentária maisconhecidos é a utilização de fluoretos. Os fluoretos participamno controle da cárie intensificando a remineralização emodificando a estrutura do dente tornando sua superfíciemenos solúvel. Os fluoretos também reduzem o metabolismobacteriano, nomeadamente a glicólise, o que resulta numadiminuição da produção de ácidos e, conseqüentemente, dadesmineralização.

A administração do fluoreto se faz através de duas vias.Quando o fluoreto é ingerido, por exemplo, através da águapotável, este é metabolizado no nosso organismo; a via deadministração é descrita como sendo sistêmica. Quando ofluoreto é aplicado diretamente sobre a superfície do dente,por exemplo, através do dentifrício, a via de aplicação édescrita como sendo tópica. As duas vias de administração defluoretos, sistêmica e tópica, devem ser consideradas comométodos de prevenção da cárie dentária.

Como a presença de carboidratos é necessária para que umataque ácido se produza, a dieta constitui outro aspecto noprocesso carioso que deve ser salientado quando diferentesestratégias preventivas são consideradas.

Diversos métodos têm sidos utilizados para determinar opotencial cariogênico dos alimentos. Esses métodosdeterminam a cariogenicidade do alimento, em animais delaboratório, pela quantidade de ácido produzida. Aacidogenicidade pode também ser medida, através de umaforma indireta, calculando a capacidade do alimento em

Estratégias de Prevenção da Cárie Dentária 1

FIGURA 1.

Fatores envolvidos no processo carioso

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��Dente Tempo

Alimentos

Micro-organismos

Saliva

Saliv

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Saliva

Saliv

a

CÁRIE

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produzir ácido na placa bacteriana. Nenhum desses doismétodos pode determinar de maneira conclusiva acariogenicidade de um alimento em seres humanos, masinúmeros estudos utilizando ambos os métodos são aceitoscomo bons indicativos do potencial cariogênico de váriosalimentos.

Na ausência de bactérias a cárie dentária não existiria. Por essarazão, outras estratégias de prevenção de cárie investigammeios pelos quais as bactérias mais associadas com o processocarioso possam ser reduzidas. O fluoreto mostra-se

especialmente efetivo na prevenção de cáries de superfícies lisasanterior e posterior, mas tem um efeito reduzido nas superfíciesmastigatórias dos dentes posteriores. O uso de selantes paraimpedir o contato das bactérias e do alimento com essassuperfícies vulneráveis é uma outra estratégia comprovada deprevenção de cárie.

Esse fascículo considera individualmente as vantagens einconvenientes das diferentes estratégias. A eficácia daassociação das diferentes estratégias nos programas deprevenção de cárie é discutida.

2 Concise Monograph Series

O processo cariosoA cárie dentária é uma das doenças de maior prevalência nomundo ocidental. Embora não se trate de uma doençamortal, tem conseqüências econômicas consideráveis.Normalmente, é uma doença que desenvolve-se na infânciae uma vez estabelecida provoca lesões irreversíveis nosdentes que são acompanhadas de desconforto e dor. Se adoença cárie não for estacionada, o dente será conseqüente-mente destruído. Vários fatores estão envolvidos nesseprocesso.

• A cárie dentária é um processo patológico que resultade uma destruição localizada da estrutura dentária.Inicialmente, o esmalte dentário é desmineralizadopelos ácidos orgânicos. Isso resulta na liberação de íonsda estrutura do esmalte tais como cálcio, fosfato,carbonato, magnésio, hidroxila, fluoreto, sódio e outros

• Bactérias acidogênicas são essenciais para odesenvolvimento do processo. Ratos “livres de germe”não desenvolvem cárie, mesmo sendo alimentados comdieta cariogênica. Em princípio, todas as bactériascapazes de transformar os açúcares em ácidos sãocariogênicas, mas um grupo de bactérias altamenteacidogênicas conhecidas como estreptococos do grupomutans, aumentam consideravelmente o risco de cárie.

• Os ácidos desminalizadores são resultantes dafermentação de carboidratos da dieta pelas bactériasque se acumulam na placa dental sobre os dentes efissuras dentárias.

• As características dos alimentos e bebidas quecontribuem para o processo carioso são as seguintes: afreqüência do consumo de sacarose e/ou outroscarboidratos fermentáveis, a quantidade de ácido quepode ser produzida por um alimento/bebida sobre asuperfície dentária, o tempo que um alimento/bebida éretido sobre a superfície dentária, e a capacidade doalimento/bebida de induzir a formação de placabacteriana.

• A saliva tem várias funções protetoras, sendo que amais importante é resistir às alterações acidogênicassobre as superfícies dentárias. Um certo número decomponentes salivares protege contra a atividademicrobiologica oral, enquanto que o cálcio, o fósforo eoutros componentes ajudam na remineralização dostecidos dentários.

• A cárie dentária só se desenvolve na presença de trêsfatores: um dente susceptível, bactérias e carboidratofermentável. Além disso, é necessário um certo tempopara que a desmineralização ocorra, e o tempo ou opotencial de remineralização deve ser igualmenteinsuficiente.


MÉTODOS DE PREVENÇÃODA CÁRIE DENTÁRIA

Fluoretação da água de abastecimentopúblico

Mais de uma centena de estudos foram realizados em todo omundo com a finalidade de determinar o efeito da fluoretaçãoda água de abastecimento na prevalência da cárie dentária.

Estes estudos demonstram que a fluoretação da água,considerada como ideal, ou seja uma parte por milhão (1 ppm), resultou numa redução significativa da doença cárie.

A título de exemplo, 65 dos 86 estudos realizados em dentespermanentes mostram uma redução de cárie de 50% ou mais.

Alguns estudos nos quais os níveis de cárie numa mesmapopulação foram avaliados, antes e após a fluoretaçãoartificial da água de abastecimento, mostraram reduçõesligeiramente maiores do que as reduções médiasdocumentadas. Uma explicação para essa observação seriaque a velocidade de progressão da cárie sub-clínica estariareduzida durante o período do estudo.

Essa variável pode ser eliminada pela realização de estudossimultâneos em diferentes populações, algumas com outrassem fluoretação da água de abastecimento. Um total desessenta e cinco estudos deste tipo foram conduzidos.


FIGURA 2.

Eficácia da fluoretação artificial da água na redução de cárie em 32 estudos na dentiçãodecídua e 33 estudos na dentição permanente

Núm

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de e

stud

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Dentição decídua Dentição permanente

Porcentagem de redução de cárie10 20 30 40 50 60 70 80 20 30 40 50 60 70 80

161514131211109876543210



FIGURA 3.

Porcentagem de dentes cariados, perdidos e obturados em jovens de 15 a 16 anos de Hartlepool (1,0–1,3 ppm defluor) e de Middlesborough (0,2 ppm de fluor). Os dentes são numerados de 1 a 8 segundo suas posições nacavidade bucal.

Mandíbula

Maxila

MiddlesboroughL R

HartlepoolMaxila L R

Mandíbula

Perdido Obturado Cariado Hígido

Fonte: Murray JJ, Efficacy of Preventive Agents for Dental Caries, Caries Research 1993;27(Suppl.1); 2-8 © Kager.

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A Figura 2 ilustra as porcentagens de redução de cárieobservadas na dentição decídua e permanente.

Estudos conduzidos no norte da Inglaterra compararam asprevalências de cárie em regiões com diferentes concentraçõesde fluoreto nas águas de abastecimento. Os resultadosevidenciaram claramente que os residentes na área com aconcentração de fluoreto mais alta apresentam menos cárie doque aqueles nas áreas com concentrações inferiores de fluoretona água (Figura 3). Esses estudos mostraram igualmente queos residentes permanentes de uma área com alta concentraçãode fluoreto eram mais beneficiados do que residentesintermitentes. Não é de se surpreender que uma vez cessada afluoretação, observou-se um aumento na prevalência de cárie.Após um período de cinco anos, a prevalência de cárieretornou ao nível registrado antes da fluoretação.

Fluoretação do sal, do leite e das bebidasOutras maneiras de administrar fluoreto por via sistêmica éatravés do sal, do leite e de bebidas.

Estudos realizados em vários países demonstraram que afluoretação do sal proporcionou redução de cárie de até 50%.Tem sido comprovado repetidamente que a fluoretação do salpode ser tão efetiva como a fluoretação da água deabastecimento.

O leite tem sido também considerado como um veículo paraadministração sistêmica de fluoretos. Os estudos realizadosem pequena escala, até o presente momento, sugerem que aingestão diária de leite fluoretado desde o nascimento podeser tão efetivo quanto a fluoretação da água. No entanto,existem alguns problemas de ordem prática e uma conclusãodefinitiva só poderá ser obtida após o término dos estudos emgrande escala que estão, atualmente, em realização.

A presença de fluoreto no chá pode também colaborar para aredução de cárie. Um estudo provou que à medida em que oconsumo quotidiano de chá aumenta, a quantidade de cáriediminui proporcionalmente. A adição de fluoreto em bebidasgaseificadas e suco de frutas pode minimizar os efeitos do ataqueácido causados pelos mesmos, e na água mineral podedesempenhar um efeito protetor. Essa medida é provavelmente deaplicação mais em nível individual do que em nível comunitário.

Suplementos: gotas e comprimidosfluoretadosAs soluções em gotas e os comprimidos fluoretadosconstituem outro método de prevenção de cárie. Não somenteos dentes decíduos e permanentes de crianças e adultos sãoprotegidos, mas também os dentes de adultos com cárieradicular. A retração gengival com a idade favorece odesenvolvimento de cárie sobre a raiz exposta denominada decárie radicular. Embora os suplementos fluoretados sejamingeridos, seus efeitos são principalmente sobre superficiedentária; isto é mais tópico do que sistêmico.

Os estudos sobre o uso de suplementos fluoretadosforneceram resultados extremamente variados,provavelmente devido à dificuldade prática em conseguir queas crianças, por intermédio dos seus pais ou professores,ingiram as doses recomendadas de maneira regular. Emalguns casos o uso de gotas ou de comprimidos ocasionouuma redução de cárie de 80%, enquanto que em outros deapenas 20%. O uso de suplementos fluoretados durante operíodo pré-natal não proporciona nenhum benefíciosignificante.

Os dentes em desenvolvimento de crianças pequenas quandoexpostos a concentrações elevadas de fluoreto, podem tornar-se manchados, uma condição conhecida como fluorose. Asconcentrações de fluoreto ingeridas são, contudo, bem maisbaixas do que aquelas que poderiam proporcionar um risco detoxicidade. A fluorose é normalmente identificada em áreasonde altas concentrações de fluoreto são naturalmenteencontradas na água potável.

Quando da prescrição de gotas ou comprimidos fluoretados, énecessário considerar a concentração de fluoreto na águapotável, a fim de se evitar uma eventual fluorose. Essessuplementos, de 0,5 mg de fluoreto por dia, só podem serprescritos a partir da idade de 3 anos.

Quando os comprimidos fluoretados são administrados, éaconselhável deixá-los dissolver lentamente na boca emovimentá-los de um lado para o outro, a fim de obter omáximo benefício. Os efeitos benéficos dos suplementos sãoprolongados quando esses são administrados antes de dormir.Uma vez que a secreção salivar diminui durante o sono, a



velocidade com que o fluoreto é removido da cavidade bucaldiminui, potencializando assim o seu efeito tópico.

Mesmo que os suplementos fluoretados possam ser benéficosem nível individual, esses são provavelmente menos efetivosdo que a água fluoretada ou do que o sal fluoretado quando setrata de programas em nível comunitário.

Aplicações tópicas de fluoretos

Dentifrício

A fluoretação da água de abastecimento e os suplementosfluoretados promovem a redução da cárie dentária (Figura 4).No entanto, um declínio significante de cárie tem sidotambém observado em países industrializados onde essesmétodos preventivos não são utilizados ou são aplicados demaneira inadequada, ainda que o consumo de açúcar tenhapermanecido elevado. Nessas circunstâncias, é geralmenteaceito que o uso de dentifrício fluoretado é o responsável pelodeclínio de cárie.

A higiene bucal em si não é considerada como uma medidapreventiva muito eficaz. No Japão, onde a higiene bucal épromovida extensivamente nas escolas mas fluoretos não sãoamplamente utilizados, nenhuma redução substancial de cáriefoi obtida, provavelmente devido a ausência dos fluoretos.

A higiene bucal está se tornando cada vez mais desejávelsocialmente; como conseqüência a venda de escovas de dentese de dentifrícios está aumentando. O uso de dentifríciofluoretado é considerado como um dos métodos de prevençãoda cárie mais importantes e eficazes. Além disso, a eliminaçãoda flora bacteriana através da escovação reduz o risco dedesenvolvimento da doença periodontal, o que não é obtidoatravés de outros veículos de aplicação de fluoretos.

Existem evidências de que crianças pequenas deglutem umacerta quantidade do dentifrício inicialmente colocado sobre aescova de dentes. Desse modo, crianças menores de 6 anosdever ser supervisionadas quando escovam seus dentes comdentifrício fluoretado. Somente uma pequena quantidade dedentifrício fluoretado, correspondente ao tamanho de umalentilha, de 5 mm, deve ser usada.

FIGURA 4.

Efeitos do fluoreto sobre a superfície dentária

Favorece remineralização

Inibe o metabolismobacteriano

Superfície menos solúvel,reduz a desmineralização



Géis fluoretados

Os géis fluoretados, que substituíram o método antigo deaplicação de soluções fluoretadas, são na sua maioriaaplicados profissionalmente, mas podem ser também auto-aplicáveis. Estudos clínicos demonstraram que a aplicaçãoprofissional de géis duas vezes por ano pode reduzir a cáriedentária em torno de 25%. Para indivíduos com alta atividadecariogênica recomendam-se quatro aplicações por ano.

A fim de evitar a sobredosagem de fluoreto, os géis não sãorecomendados em áreas onde a água de abastecimento éfluoretada, a não ser nos casos de pacientes de alto ou médiorisco de desenvolver cárie. Os dentistas, os higienistas e osauxiliares devem estar alertas sobre o risco de ingestão degéis, especialmente em pacientes menores de 6 anos. A tabela1 resume a freqüência de aplicação de gel recomendada deacordo com a condição de saúde dentária e concentração defluoreto na água de abastecimento.

Com a finalidade de limitar os riscos de ingestão, os géis auto-aplicavéis são menos concentrados do que os agentes deaplicação profissional. Mesmo assim, os géis auto-aplicáveisnão são muito utilizados, provavelmente por que existemoutras formas de aplicação mais fáceis e baratas. Os géis sãoprioritariamente utilizados por dois grupos de pacientes dealto risco: pacientes em tratamento ortodôntico e pacientescom fluxo salivar reduzido devido a radioterapia da cabeça epescoço.

Soluções fluoretadas para bochecho

A redução de cárie proporcionada pelos bochechos comsoluções fluoretadas variam de 20% a 50%. Os estudosrealizados revelaram que a associação entre dentifrício ebochecho fluoretados produz melhor efeito do que quandoum desses agentes é usado isoladamente.

Os programas de prevenção de cárie nas escolas sãodifundidos principalmente nos países escandinavos e naAmérica do Norte. Entre 3 e 12 milhões de criançasamericanas participam regularmente desses programas assimcomo 90% das crianças de 6-12 anos na Suécia, 40% naFinlândia e 20% na Islândia. Apesar da eficácia desses

programas, a relação custo-benefício dos bochechos nosprogramas escolares tem sido questionada, com exceção dasáreas com alta ou média prevalência de cárie. Os bochechosnão são recomendados para pré-escolares devido ao risco dedeglutição de toda solução utilizada.

Vernizes fluoretados

Os vernizes são geralmente aplicados com pequenos pincéisou seringas carpules, o procedimento é simples e não requermais que 5 minutos. Os vernizes são aplicados duas ou quatrovezes por ano em pacientes de alto risco. São amplamenteaceitos na Europa e seu emprego está aumentando em outrospaíses; todavia, o uso de vernizes não é autorizado nosEstados Unidos.

Os vernizes proporcionam reduções de cárie que variam de50% a 70% e até reduções maiores em determinadassuperfícies dentárias. Apesar de suas altas concentrações defluoreto, os vernizes não apresentam riscos de intoxicação. Ocusto relativo do verniz é alto quando aplicado por umdentista, mas este pode ser diminuindo quando a aplicação érealizada por pessoal auxiliar.

Freqüência de aplicação profissional do gel fluoretado recomendada para jovens de 16 anos

TABELA 1

Concentraçãode Fluoreto na água

Condição de saúde dentária

Livre de cárie ativa rampante

Deficiente

Ótima

2 vezes/ano 2 vezes/ano 4 vezes/ano

0 2 vezes/ano 4 vezes/ano



Sistemas de libertação lenta de fluoretos

A finalidade dos sistemas de liberação lenta de fluoretos é defornecer um suplemento constante de fluoreto a partir de umaparelho colocado na boca por um período mínimo de um ano.Resultados mais recentes sugerem que aplicações freqüentesde fluoreto numa concentração bem baixa são efetivas mesmopara indivíduos com alta atividade de cárie. Estudos clínicosconduzidos no Reino Unido e Estados Unidos indicam queesses aparelhos poderiam ser muito úteis, especialmente paragrupos susceptíveis à cárie, grupos de baixo nível sócio-econômico, minorias étnicas e indivíduos com deficiências.

Dieta

Sacarose

Sabe-se que as bactérias orais podem metabolizar a sacarose eoutros açúcares, resultando em formação de ácido sobre asuperfície dentária, o que pode provocar cárie (Figura 5). Aspesquisas mostram que os amidos refinados têm também umpotencial cariogênico, contudo, a sacarose parece ter um papelpreponderante.

Na Grã Bretanha, a sacarose ainda representa 83% do consumototal de açúcar, possuindo um consumo por indivíduo superiorque nos Estados Unidos. Porém, no que diz respeito ao consumototal de açúcar, este é maior nos Estados Unidos. Nos outros paísesda Europa, a sacarose permanece o principal açúcar da dieta, masnos Estados Unidos, o xarope de milho, cuja concentração defrutose é elevada, tem substituído a sacarose em muitos alimentosindustrializados e em refrigerantes. Como conseqüência, oconsumo de sacarose nos Estados unidos tem diminuído eatualmente representa 47% do consumo total de açúcar mesmoque este tenha se mantido estável durante período 1961-1988.

FIGURA 5.

Nomenclatura das diferentes superfícies dentárias

Superfície lisaOclusal

Superfície interproximal

Fosseta


Dados de duas pesquisas recentes sugeriram que as criançasbritânicas, comparadas com as crianças americanas,apresentavam uma maior experiência de cárie nas superfícieslisas, proximais e livres, e uma menor experiência nassuperfícies oclusais. Essa diferença nas superfícies atacadaspela cárie poderia ser explicada pelo elevado consumo desacarose pelas crianças britânicas, uma vez que dados deanimais de laboratório indicam uma relação entre consumo desacarose e desenvolvimento de cárie de superfície lisa. Noentanto, é difícil determinar a influência de outros fatores, taiscomo o fluoreto que tem um grande poder protetor nassuperfícies lisas. Além disso, a fluoretação da água é muitomais difundida nos Estados Unidos do que na Grã Bretanha.


Ao longo dos anos, vários pesquisadores demonstraram relaçãoentre o consumo de açúcar e ocorrência de cárie. Essa relação éatualmente menos evidente nos países desenvolvidos. Oconsumo de açúcar nesses países varia de 40-60 Kg por pessoapor ano, mas a cárie dentária tem diminuído (Figuras 7, 8 e 9).

Os mesmos estudos mostraram que nas populações infantisonde a cárie dentária tem sido bem controlada, por exemplopelo uso regular de fluoretos e cuidados dentários periódicos, oconsumo de açúcar não constitui um fator de risco importante,exceto para indivíduos altamente susceptíveis.

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Oclusais Interproximais Lisas

Inglaterra

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Redução de cárie nas diferentes superfícies dentárias

Apesar da redução generalizada da cárie, observa-se que as diferentes superfícies dentárias são atacadas distintamente. Emcrianças com dieta ocidental típica, a maior parte das lesões são localizadas nas fossetas e fissuras oclusais, enquanto quelesões de superfícies lisas têm reduzido. A figura mostra a distribuição dos incrementos de cárie nas superfícies oclusais,interproximais e lisas, nos estudos de dieta realizados em crianças de Newcastle, Inglaterra, e Michigan, Estados Unidos.

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40

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80

90FIGURA 6.



FIGURA 7.

Consumo aproximado de açúcar por habitante enúmero médio de dentes cariados, perdidos e obturados(CPOD), em crianças de 12 anos, da Noruega, NovaZelândia e Suécia, entre 1970 e 1985

N. Zelândia SuéciaNoruega

Con

sum

o ap

roxi

mad

o de

açú

car

(Kg)

CPO

D

FIGURA 8.

Porcentagem de crianças livres de cárie, aos 7 anosem Basileia, Suíça, entre 1933 e 1982

Racionamentodo açúcar

1962Fluoretação

da água

70 73 76 79 82 85 70 73 76 79 82 85 70 73 76 79 82 85

1098765 43210

54

50

46

42

38

34

60

55

50

45

40

35

30

25

20

15

10

5

01935 ‘40 ‘55‘45 ‘50 ‘60 ‘65 ‘70 ‘75 ‘80

Porc

enta

gem

de

cria

nças

de

7 an

os li

vres

de

cári

es

‘85

Adaptado com autorização de: König KG, “Changes in thePrevalence of Dental Caries: How much can be atributedto changes in diet”, Caries Research 1990;24 (Supp. 1),16-18 © Karger.

O racionamento do açúcar durante a guerra (50% dasquantidades normais) causou apenas um pequenoaumento na porcentagem de crianças livres de cáries,enquanto que os fluoretos, através da água ou dosdentifrícios, melhoraram acentuadamente a saúdedentária depois da guerra.


Açúcares intrínsecos e extrínsecos

O comité responsável pelos Aspectos Médicos da Política deAlimentação (COMA), o organismo consultor do Ministériode Saúde do Reino Unido, analisou o papel dos açúcares dadieta nas doenças humanas. Esta comissão classificou osaçúcares em dois grandes grupos:

• Açúcares intrínsecos, que estão naturalmente presentes naestrutura celular do alimento, isto é, principalmente nosfrutos e verduras.

• Açúcares extrínsecos, que “estão presentes de forma livrenos alimentos ou adicionados aos mesmos”. Este grupo ésubdividido em açúcares lácteos (lactose) e açúcares nãolácteos, isto é, sucos de fruta, mel e qualquer outro tipo deaçúcar adicionado.

A comissão COMA concluiu que os açúcares extrínsecos nãolácteos são mais cariogênicos que os outros e que o consumodos mesmos deveria ser reduzido e substituído por frutas,vegetais e alimentos amiláceos. Até que ponto essarecomendação é válida, uma vez que ambos, amido e frutas,podem ser fermentados em ácidos pelas bactérias orais epodem, portanto, ser potencialmente cariogênicos?

As pesquisas, anteriormente citadas, conduzidas na GrãBretanha e Estados Unidos, mostraram que as variações noconsumo de açúcares, em quantidade e freqüência, numapopulação infantil na qual a doença cárie é controlada, estãofracamente associadas com a incidência de cárie.Experimentos em animais de laboratório, mostraram que nãohá relação quantitativa entre a concentração de sacarose numalimento e o nível de acidez produzido na placa ou o númerode lesões de cárie desenvolvidas (Figura 10). Por exemplo,num experimento em ratos alimentados com cereais, que sãonormalmente ingeridos no café da manhã, contendo entre 8%e 60% de sacarose, não foi observada nenhuma diferençasignificativa na experiência de cárie.

Estudos em humanos têm mostrado pouca diferença nopotencial cariogênico entre a sacarose, a frutose e a glicose,porém, a lactose é menos cariogênica. De forma similar, os


FIGURA 9.

Número médio de dentes cariados, perdidos eobturados (CPOD) em crianças holandesas de 12anos, entre 1965 e 1988, e consumo aproximado deaçúcar por ano e por habitante nos Países Baixos em1961, 1970, 1982 e 1985, corrigindo asimportações/exportações

CPO

D

C

onsu

mo

apro

xim

ado

de a

çúca

r (K

g)

1965 ‘70 ‘75 ‘80 ‘85 ‘90

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

30

40

50


resultados de experimentos com animais recebendo dietasespeciais indicaram que a cariogenicidade da sacarose, dafrutose e da glicose diferem ligeiramente, mas a lactose ésubstancialmente menos cariogênica.

Estes e outros estudos questionam a distinção entre açúcares nãolácteos intrínsecos e extrínsecos. Por outro lado, essa distinçãonão considera os padrões de alimentação. Nas dietas normais,frutas não são consumidas freqüentemente e dessa forma não

contribuem significativamente para o desenvolvimento decáries. No entanto, pesquisas mostram que em populações comconsumo freqüente de frutas pode ser evidenciado um aumentode cárie. Um estudo envolvendo trabalhadores rurais da Áfricado Sul salientou que os trabalhadores das fazendas frutíferas,cultivando maçãs e uvas, apresentavam escores de cáriesubstancialmente mais altos que aqueles que trabalhavam nocultivo de cereais. As dietas dos dois grupos diferiam somente naquantidade de frutos ingeridos.


FIGURA 10.

Índice cariogênico de certos alimentos em ratos (A), comparado com os conteúdos de açúcares,sacarose e glicose, desses alimentos (B)

(A) (B)

Capacidadecariogênicamoderadaou alta

Baixacapacidadecariogênica

Índice do potencial cariogênico

Sobremesa de geleia Tiras de milho

AmendoinsSalchicha mista defumada

IogurteBiscoito salgado

ChipsBiscoitos de sal“Snack natural”

MaisenaBiscoito de centeio

Bolo fritoChocolate

Biscoito de farinha integralPão-de-ló/Recheio

PãoSacarose

Cereal de granolaBatata frita

BananaMadalena

Passas

Glicose

Sacarose

Conteúdo de glicose e sacarose (% do peso)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 901.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0


Estudos em animais de laboratório também demonstraram queo consumo de maçãs, bananas e uvas pode elevar de maneiraapreciável o nível de cárie. Mesmo que não seja possíveldeterminar a contribuição das frutas frescas para odesenvolvimento de cáries quando consumidas normalmente,elas podem ser prejudiciais se consumidas entre as refeições.

A recomendação do COMA no sentido de substituir açúcaresextrínsecos não lácteos por frutas, vegetais e alimentosamiláceos perde seu valor se esses alimentos foremconsumidos na mesma freqüência daqueles que estão sendosubstituídos. Por isso, pode-se concluir que o painel deespecialistas do COMA perdeu uma oportunidade de reforçara recomendação de modificar os padrões de dietas no sentidode reduzir a freqüência com que os açúcares, intrínsecos eextrínsecos, permanecem em contato com os dentes cobertospor placa dentária.

Adoçantes intensivos e substitutos do açúcar

Devidoao papel dos açúcares na etiologia da cárie dentária,uma possível estratégia de prevenção da doença é asubstituição dos mesmos por adoçantes contendo baixosníveis de ingredientes acidogênicos. Dois tipos principais deadoçantes têm sido desenvolvidos: adoçantes intensos esubstitutos do açúcar, que não sendo metabolizados pelasbactérias orais produzem uma quantidade reduzida de ácidosque não chegam a afetar os dentes.

Os açúcares intensivos são muito mais doces do que o açúcar,fornecem pouca energia e são utilizados em pequenasquantidades em bebidas e outros alimentos, geralmente nosprodutos dietéticos para obesidade ou para diabéticos.Exemplos desses açúcares são a sacarina, o ciclamato, oaspartame e o acesulfame-k.

O uso de adoçantes intensivos tem limitações porque elesadoçam, mas não asseguram o volume do alimento ou nãoproporcionam outras propriedades funcionais característicasda sacarose ou de outros açúcares que são tecnologicamenteadaptados para preparação de alimentos açucarados. Ossubstitutos do açúcar têm sido desenvolvidos paraassegurarem vários aspectos funcionais do açúcar bem como

uma baixa cariogenicidade. Como exemplo pode-se citar osorbitol, o xilitol, o Palatinit® e Lycasin®. Os substitutos doaçúcar são derivados dos carboidratos e são parcialmenteabsorvidos e metabolizados, proporcionando assim algumascalorias ao corpo humano.

Os adoçantes artificiais e os substitutos do açúcar nãofavorecem o desenvolvimento da placa dentária e, aosubstituírem os carboidatos fermentáveis, podem reduzir opotencial cariogênico da dieta do indivíduo. Além disso,estimulam o fluxo salivar, o que, na ausência de uma produçãosignificante de ácido, pode contribuir para remineralização doesmalte. Existe também evidência de que a sacarina, oaspartame e o xilitol têm propriedades que devem contribuirpara a redução de cárie através de um efeito antibacteriano(discutido no próximo tópico). A baixa cariogenicidade dosadoçantes e substitutos do açúcar tem sido demonstrada emestudos clínicos, mesmo que seu impacto sobre a cárie dentáriaem nível populacional não seja facilmente discernível.

Na Suíça, a etiqueta “saudável para os dentes” é permitidapara esses produtos que não provocam a formação de ácidos eque são consumidos principalmente por crianças. A Figura 11ilustra como esse mercado expandiu.

Controlo das bactérias orais

Agentes antibacterianos

Inúmeros estudos clínicos têm demostrado que certasbactérias são diretamente associadas com o desenvolvimentoda cárie dentária. Streptococus do grupo mutans e lactobacilossão geralmente implicados, apesar de seus papéis específicosno processo carioso ainda não estarem bem estabelecidos.

Os agentes antibacterianos têm sido desenvolvidos com êxitopara o controle da placa e redução das bactérias associadascom a cárie dentária. Por exemplo, num estudo clínico de curtaduração em estudantes, foi detectada uma redução de cárie de78% através do uso da clorexidina. Em outro estudo emadolescentes, foi obtida uma redução de cárie de 56% após umperíodo de 3 anos.




Os agentes antibacterianos são igualmente benéficos naprevenção da principal via de transmissão de bactériascariogênicas das mães para seus filhos. Também são úteis notratamento de crianças deficientes para os quais as medidas decontrole de placa convencionais são inapropriadas.

Embora os agentes antibacterianos aplicados profissional-mente sejam efetivos, esse procedimento não é adequadocomo medida de aplicação em nível populacional. Além disso,a clorexidina é geralmente reservada para usos de curtaduração a fim de evitar os eventuais efeitos colaterais. Outrosagentes antibacterianos estão atualmente sendo preparadossob a forma de dentifrício e bochechos para uso regular e semsupervisão profissional.

Adoçantes e substitutos do açúcar

O papel dos substitutos do açúcar na prevenção da cáriedentária já foi discutido anteriormente. Além de seremsubstitutos não acidogênicos dos carboidratos fermentáveis ede não contribuírem para formação da placa bacteriana,alguns podem desempenhar um papel ativo na prevenção dacárie. Por exemplo, o aspartame, a sacarina e o xilitol, podeminibir ativamente o crescimento bacteriano.

Foi demonstrado que o xilitol tem um efeito antibacterianosobre os estretptococos do grupo mutans. Um estudo clínicopor um período de seis anos indicou que os consumidoreshabituais de gomas de mascar com xilitol apresentaram ummenor número de estretptococos do grupo mutans e menoslesões de cárie em comparação com aqueles que consumiamuma dieta convencional. No entanto, como não foiestabelecido um grupo controle consumindo goma de mascar

FIGURA 11.

Venda de doceria preparada com substitutos do açúcar, na Suíça, 1980-1990

Ano

Tone

lada

s

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

1980 ‘81 ‘82 ‘83 ‘84 ‘85 ‘86 ‘87 ‘88 ‘89 ‘90


sem xilitol, não ficou claro se a redução de cárie era atribuídaespecificamente ao xilitol ou simplesmente resultante daestimulação salivar.

Vacinas

Diversos projetos de pesquisas foram realizados com afinalidade de desenvolver uma vacina capaz de criar umaresposta imunológica às bactérias indutoras de cárie. Nosprimatas verificaram-se reduções de cárie entre 50% e 60%.Nos seres humanos não foram realizados ainda estudosclínicos com a vacina anti-cárie.

Durante o período em que essas vacinas estavam sendodesenvolvidas, a incidência de cárie diminuiu significante-mente, reduzindo assim a necessidade de uma vacina.Também é questionável se a vacina é justificada para umadoença que não constitui ameaça para a vida.

Nos estudos realizados em animais verificou-se também queos anticorpos contra os estretptococos do grupo mutanspodiam ser aplicados localmente ou através de alimentos parauma prevenção eficaz da cárie. Futuras pesquisas sãonecessárias para determinar se esta seria uma estratégiaalternativa para a prevenção de cárie.

Uso de selantes de fóssulas e fissurasApesar de que a incidência de cárie nas superfícies lisas tenhadiminuído enormemente (Figura 6), nas fóssulas e fissurasnão diminuiu na mesma proporção. Como conseqüência, amaioria das lesões de cárie se concentra nas fóssulas e fissuras.Isto pode ser parcialmente explicado pelo fato de que osfluoretos tendem a aumentar a resistência das superfícies lisas,mas apresentam efeito menos pronunciado nas fóssulas efissuras. Por outro lado, as fóssulas e fissuras retêm maisfacilmente a placa bacteriana e os resíduos alimentares. Desdeos anos 60, muitos estudos demonstraram a eficácia do uso deselantes nas fóssulas e fissuras que criam uma barreira físicaentre o dente e os agentes cariogênicos agressores (Figura 12).

A primeira geração de selantes, já retirada do mercado, eraativada por meio de luz ultravioleta. A segunda geração é

ativada por uma mistura de agentes químicos, enquanto aterceira e última geração de resinas é ativada por meio de luzvisível.

A eficácia dos selantes é primariamente determinada peloperíodo de tempo que eles permanecem retidos sobre assuperfícies dentárias. Por sua vez, a retenção do selantedepende não somente do tipo de resina, mas também daposição dos dentes na boca, da competência clínica dooperador, da idade da criança tratada e de outros fatores. Asresinas da primeira e da segunda gerações foram submetidasa testes exaustivos a fim de se avaliar suas capacidades de


FIGURA 12.

Os selantes previnem a entrada de bactériascariogênicas e dos carboidratos fermentáveis nasfissuras profundas e vulneráveis, protegendoassim os dentes contra o ataque ácido

Dentina

Esmalte

Selante

Bactérias orais e carboidratos


retenção por períodos que se estenderam até 15 anos apóssuas aplicações. A capacidade de retenção das resinas deterceira geração só foi testada até 5 anos após, devido a suaintrodução mais recente no mercado. As resinas de segunda eda terceira geração mostraram-se eficazes a longo termo, comdois terços dos selantes permanecendo retidos após 5-7 anos.

Alguns estudos foram realizados com a finalidade de seavaliar o efeito da adição de fluoreto aos selantes. O fluoretoadicionado ao selante tem um efeito de pequena duração nosníveis de fluoreto salivar, de maneira que o único beneficioocasionado seria a incorporação do fluoreto no esmaltesubjacente. Visto que os selantes não penetramcompletamente nas fóssulas e fissuras, é improvável que issoocorra. Desse modo, conclui-se que existe pouca evidência deque a incorporação de fluoretos nos selantes seria benéfica.

O programa de prevenção de Karlstad

Há trinta anos atrás, a prevalência de cárie na Suécia situava-se entre as mais altas do mundo. A prevalência mais alta eraidentificada no município de Värmland e a mais baixa nomunicípio de Uppsala, que possuía a água de abastecimentopúblico naturalmente fluoretada. Visto que na Suécia afluoretação artificial não é permitida, outras iniciativas foramintroduzidas em 1971 como parte dos “Estudos de Karlstad”com a finalidade de se avaliar os efeitos separados e associadosde diferentes medidas de controle da placa bacteriana.

A partir destes estudos estabeleceram-se dois princípiosbásicos para o sucesso de um programa em termos de custo-benefício:

• Quanto mais elevado o risco de desenvolvimento dadoença cárie na maioria da população, mais efetiva seráuma estratégia concentrada numa só medida preventiva.

• Quando a incidência de cárie é baixa, uma reduçãosuplementar significativa a custo mais baixo somente serápossível através de uma avaliação cuidadosa dosindivíduos em risco, incluindo dentes e superfíciesdentárias e o estabelecimento de medidas preventivasbaseadas nesta avaliação (ver o quadro Aconselhamentopara os indivíduos susceptíveis à cárie).

Os programas escolares de bochechos fluoretados, semanaisou quinzenais supervisionados, proporcionaram redução decárie de 30%–50%. Quando o programa foi iniciado, aescovação diária e o uso de dentifrício fluoretado eravirtualmente inexistente entre os escolares suecos. A Figura 13ilustra o progresso observado em termos de higiene oral nosescolares suecos. Em 1980 a ocorrência de cárie tinha reduzidotanto que nenhuma redução suplementar era obtida atravésdos bochechos. Assim sendo, o programa foi interrompido esubstituído por programas preventivos individualizados.

O programa actual enfatiza a prevenção primária:

• Assistência pré-natal;

• Programas destinados aos centros de puericultura visandoo estabelecimento de bons hábitos de higiene oral diária e


FIGURA 13.

Freqüência dos procedimentos de higiene oral emescolares suecos

Escovação diária

Dentifrício fluoretado1 a 3 vezes por dia

Fio dental diário

Bochecho semanalcom fluoreto

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100



de bons hábitos alimentares em as crianças de 6, 18 e 36meses;

• Remoção profissional da placa dentária e aplicação deverniz de flúor em crianças de 3 a 5 anos, em intervalosestabelecidos de acordo com as necessidades individuais.

O programa proporcionou resultados extremamente positi-vos. Por exemplo, entre 1979 e 1991 a porcentagem de criançasde 5 anos livres de cárie aumentou de 27% para 72% emVärmland e de 43% para 76% em Uppsala. A redução médiade cárie para todas as faixas etárias foi de 75%–90%considerando todas as superfícies dentárias (Figura 14), e otempo utilizado para visitas de controle foi reduzido de 1,7para 1,1 horas por ano (Figura 15).

Conclusões do programa preventivo de Karlstad

• consumo nacional médio de açúcar na Suécia permaneceuestável de 1960 a 1990, mas o consumo de doces,refrigerantes, marmelada e bolos aumentou significa-tivamente. A redução da cárie não pode, por isso, seratribuída a um consumo reduzido de alimentos açucarados.Situação semelhante foi identificada em outros países.

• As superfícies dentárias mais susceptíveis devem serconsideradas para se obter uma prevenção otimizadaatravés da eliminação da placa feita pelo indivíduo, peloprofissional e da aplicação tópica de fluoreto (dentifrício everniz, se necessário).

• O controle químico da placa deveria ser reservado para osindivíduos cárie-susceptíveis.

• As mulheres grávidas com número elevado deestretptococos do grupo mutans deveriam se beneficiar decontrole mecânico da placa de alta qualidade e de umcontrole químico com clorexidina.

FIGURA 14

Porcentagem de crianças de 5 anos livres de cárie, em 1979 e em 1991, nas regiões de Värmland,Uppsala e Halland, e em toda a Suécia

Värmland Uppsala Halland Sweden

19911979

80

70

60

50

40

30

20

10

0

%


• O grande declínio de cárie pode, pelo menos parcialmente,ser atribuído aos novos hábitos de escovação dos dentes.Atualmente, as crianças suecas escovam os seus dentes demaneira regular utilizando dentifrício fluoretado.

• A fim de otimizar, em nível populacional, o efeito daescovação com dentifrício fluoretado 1-3 vezes por dia, alimpeza profissional dos dentes deve ser dirigida para asáreas inacessíveis à escovação. Em indivíduos maissusceptíveis à cárie, a limpeza profissional dos dentes podeser suplementada pela aplicação de verniz sobre assuperfícies risco.

• Os programas de bochechos fluoretados em escolares têmuma boa relação custo/benefício quando a água deabastecimento público não é fluoretada, a prevalência de cárieé elevada, os hábitos de higiene oral são deficientes e há aausência de higiene oral diária ou dentifrícios fluoretados nãosão usados.

• Os indivíduos identificados como susceptíveis à cáriedevem escovar todas as superfícies dentárias antes de cadarefeição, e mastigar comprimidos fluoretados ou gomas demascar fluoretadas imediatamente após as refeições.

• Os indivíduos identificados como susceptíveis à cáriepodem também utilizar um bochecho anti-bacteriano, porexemplo, de clorexidina, duas vezes por dia durante trêssemanas.

• A educação é um fator importante; a condição de saúdedentária está fortemente associada com os níveiseducacionais.

• Através da implementação desses programas, apercentagem de crianças suecas de 5 anos livres de cáriesdeve atingir 95% num futuro próximo. Segundo asprevisões para o ano 2000, é antecipado que jovens de 19anos apresentarão no máximo uma face cariada porindivíduo e nenhuma restauração interproximal comparadocom 40 superfícies cariadas e obturadas em 1964.


FIGURA 15.

Evolução do nível de cárie em crianças de 12 anos na região de Värmland, Suécia, em 1964, 1974, 1984 eprospectivamente em 1994. O índice COS indica o número médio de superfícies dentárias cariadas e obturadas

Superfície cariada Superfície obturada Dente perdido

196440 DFS

197425 DFS

19843 DFS

19940 DFS


PREVENÇÃO DA DOENÇACÁRIE: DE QUEM É ARESPONSABILIDADE?A prevenção da doença cárie pode ser abordada em váriosníveis, partindo do comunitário ao individual (Tabela 2). Nospaíses europeus, nos quais a fluoretação da água e outrasmedidas de saúde pública não encontraram aceitação geral,uma grande parte da prevenção da doença é de

responsabilidade individual. As medidas dietéticas paraprevenir a ocorrência de cárie são também de responsa-bilidade individual. A tabela 2 evidencia o papel fundamentaldo fluoreto na prevenção da cárie em diferentes níveis.

Os profissionais da área odontológica têm um papel essencialna identificação das necessidades específicas de cadaindivíduo. Os exames de controle de maneira regular sãoimportantes na manutenção da saúde oral e propiciam aaplicação de medidas em fase precoce do desenvolvimento dadoença.


Conselhos para os indivíduossusceptíveis à cárieO papel dos carboidratos no processo carioso tem sidoclaramente demonstrado e numerosos estudos realizadosem nível populacional preconizaram uma estratégia derestrição do consumo da sacarose. Porém, no momentoatual, uma relação direta entre o consumo de sacarose edesenvolvimento de cárie não pode ser estabelecida nasdiferentes populações. Muitas pessoas possuem baixaprevalência de cárie mesmo consumindo grandesquantidades de açúcar de maneira freqüente. Arecomendação geral “Coma menos açúcar em menorfreqüência” deve ser reavaliada de acordo com o objetivo aser alcançado.

A utilização de fluoretos, a prática de higiene oral e umaredução moderada na dieta cariogênica mostraram-seeficazes para a maioria da população. Nos paísesdesenvolvidos, a maioria das cáries estão concentradas emum número reduzido de pessoas (Figura 16). Essesindivíduos susceptíveis à cárie são provavelmente melhoridentificados pelas suas altas experiências de cárie,especialmente nas superfícies lisas e interproximais. Outros

fatores podem ser considerados na avaliação do risco decárie, incluindo a alta experiência de cárie dos pais,especialmente na mãe, função salivar comprometida,hábitos alimentares adversos, aumento no número de certasbactérias na cavidade oral, higiene oral deficiente e usoinsuficiente de fluoretos. Muitos desses indivíduos com altaexperiência de cárie vivem em condições sociais menosfavorecidas.

Os comportamentos que aumentam o risco de cárie nosindivíduos mais susceptíveis devem ser modificados, deforma que a atividade da doença seja reduzida de maneiraeficaz. Todo o aconselhamento deve considerar o estilo devida e situação social do grupo ou do indivíduo. A dieta e ouso de medidas preventivas devem ser avaliados a fim deidentificar necessidades específicas. É sempre difícil alteraros hábitos de alimentação e de bebida, desse modo, oaconselhamento dietético, deve estar de acordo com osprincípios gerais de aconselhamento para uma alimentaçãosaudável; deve concentrar-se primariamente no controle dafreqüência de exposição dos dentes aos carboidratosfermentáveis. O objetivo fundamental é controlar aatividade de cárie nos indivíduos mais susceptíveis atravésda associação de medidas preventivas.


RESUMO

Diferentes estratégias podem ser utilizadas para prevenção dacárie dentária. O fluoreto tem desempenhado um papelsignificante no declínio da doença cárie nos últimos anos epode ser administrado em diversas formas.

A fluoretação da água de abastecimento e os dentifríciosfluoretados são muito eficazes na prevenção de cárie. Mesmoque a fluoretação do sal possa ser tão eficaz como afluoretação da água, poucos países adotaram essa medida.

Outros veículos para a aplicação de fluoretos devem também serconsiderados, especialmente para os grupos risco. Esses veículospodem ser soluções em gotas, comprimidos, géis, bochechos,vernizes e aparelhos para libertação lenta de fluoretos. Afluoretação do leite seria uma outra possibilidade a explorar.

Outros métodos de prevenção incluem os agentesantibacterianos, especialmente para as crianças comdeficiência, para as quais as medidas convencionais decontrolo são inapropriadas, e os selantes de fóssulas e fissuras.Os selantes oferecem boa proteção para as fóssulas e fissurasonde o declínio de cárie tem sido menos acentuado.


FIGURA 16.

Incremento no número de superfícies oclusais cariadas, obturadas ou perdidas durante 3 anos de estudos emMichigan, Estados Unidos

3 anos de incremento de cárie oclusais

Núm

ero

de c

rian

ças

or more0

20

40

60

80

100

120

140

0 1 2 3 4 5 6

Cada coluna representa o número de crianças com o aumento numérico indicado. Embora a maioria das criançastenha apresentado aumento entre 0 e 2, um número significante apresentou mais de seis novas superfícies oclusaiscariadas, obturadas ou perdidas.


Se bem que a relação entre os níveis de consumo do açúcar ea cárie tenha sido demonstrada em alguns estudos realizadosantes da era de utilização dos fluoretos, os estudos maisrecentes mostram que desde a adoção dos hábitos regulares deescovação com dentifrício fluoretado estas associações setornaram mais fracas. Atualmente, o consumo de açúcares nãoconstitui um fator de risco maior para um grande número deindivíduos, com exceção daqueles que consomem açúcarfreqüentemente e que têm hábitos de higiene oral deficientes.

Além disso, é questionável a validade de distinção entreaçúcares intrínsecos e extrínsecos. Frutas frescas podem serpotencialmente prejudiciais se ingeridas freqüentemente entreas refeições. O aconselhamento dietético deve considerar afreqüência de consumo de todos os carboidratos e deve serespecialmente orientado para os grupos risco.

Os adoçantes e substitutos do açúcar não provocam aformação de ácido na placa bacteriana e podem, quandoutilizados na substituição de carboidratos, reduzir a cargacariogênica total da dieta consumida.

A associação entre uso de fluoretos, escovação regular eaconselhamento dietético objetivando primariamente ocontrolo na freqüência de consumo de carboidratosfermentáveis, mostrou-se eficaz na prevenção da cáriedentária para a maioria da população.


Estratégias de prevenção das doenças cárie (C) e periodontal (P) nos diferentes grupos alvo

TABELA 2

Responsável pela Grupos Duração Medidasimplementação Alvo operacional

Comunidade População Vida inteira Fluoretação da água (C)Fluoretação do sal (C)

Escola Crianças Infância Bochechos fluoretados (C)Comprimidos fluoretados (C)

Vida inteira Educação para a saúde (C, P)

Profissionais Indivíduo Após as visitas Profilaxia (C, P)odontológicos de controlo Aplicações tópicas (C)

Instrução de higiene oral (C, P)Selantes de fóssulas e fissuras (C)

Indivíduo Indivíduo Vida inteira Controle da dieta (C)Higiene oral (C, P)Dentifrício fluoretado (C, P)

C = cárie

P = periodontal



GLOSSÁRIOAcidogenicidade: capacidade de um alimento ou bebida,

depois da metabolização dos seus carboidratos porbactérias, de produzir ácido sobre superfície dentária.

Agente antibacteriano: produto químico que pode destruir ouinibir a multiplicação de bactérias.

Bactérias: tipo de micro-organismos unicelulares.

Cariogenicidade: capacidade de um alimento consumido oude uma bebida de favorecer o desenvolvimento de cárienos indivíduos.

Consumo aproximado de açúcar: açúcar que entra na cadeiade aprovisionamento alimentar, considerando asimportações e corrigindo as exportações. Isso representamais do que o consumo real, uma vez que nem todo oaçúcar refinado será necessariamente consumido. Umaparte será desperdiçada e outra poderá ser utilizada forada alimentação.

CPOD: número médio de dentes permanentes cariados,perdidos e obturados.

CPOS: número de médio de superfícies permanentescariadas, perdidas e obturadas.

Dentes decíduos: dentes da primeira dentição ou dentes de“leite”.

Streptococus do grupo mutans: grupo de espécies bacterianasque têm sido especificamente associadas com a iniciação dadoença cárie.

Fermentável: capacidade de uma substância ser metabolizadapor bactérias.

Fio dental: fio ou fita macios, usados para remover a placabacteriana e detritos do espaço interdentário.

Placa: camada ou filme de material mole que se deposita sobreos dentes. Contém uma complexa comunidade de bactériasnuma matriz de proteínas de origem salivar, assim como desubstâncias secretadas pelas bactérias.

LEITURA ADICIONALBratthall D. Dental caries: intervened – interrupted –interpreted. Concluding remarks and cariography. EuropeanJournal of Oral Sciences 1996;104:486-491

Bratthall D, Hänsel-Petersson G, Sundberg H. Reasons for thecaries decline: what do the experts believe? European Journal ofOral Sciences 1996;104:416-422

Curzon MEJ, Duggal MS. Prevention strategies for coronal androot caries. International Dental Journal 1996;46(Supplement 1):292-297

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Outras Publicações do ILSI Europe disponíveis através do ILSI Press

The Acceptable Daily Intake – A Tool for Ensuring FoodSafety2000, 38 pp. ISBN 1-57881-091-4 Order code: 810914

Alcohol – Health Issues Related to AlcoholConsumption1996, 22 pp. ISBN 0-944398-88-X Order code: 39888X(second edition)

Calcium in Nutrition1999, 40 pp. ISBN 1-57881-052-3 Order code: 010523

Caries Preventive Strategies1995, 24 pp. ISBN 0-944398-63-4 Order code: 398634Also translated into French, Russian and Japanese

Dietary Fat – Some Aspects of Nutrition and Health and Product Development1996, 37 pp. ISBN 0-944398-74-X Order code: 39874XAlso translated into Japanese

Dietary Fibre1994, 23 pp. ISBN 0-944398-24-3 Order code: 398243

Food Allergy and Other Adverse Reactions to Food1994. 22 pp. ISBN 0-944398-19-7 Order code: 398197

Food Biotechnology – An Introduction1995. 40 pp. ISBN 0-944398-62-6 Order code: 398626

Healthy Lifestyles – Nutrition and Physical Activity1998, 59 pp. ISBN 1-57881-003-5 Order code: 810035Also translated into French, German, Russian and Spanish

Microwave Ovens1998, 21 pp. ISBN 0-944398-86-3 Order code: 398863

Nutrition and Immunity in Man1999, 26 pp. ISBN 1-57881-058-2 Order code: 810582

Nutritional and Health Aspects of Sugars – Evaluation of New Findings1995, 23 pp. ISBN 0-944398-65-0 Order code: 398650Also translated into Arabic, Spanish, Japanese and Thai

Nutritional Epidemiology – Possibilities andLimitations1996, 40 pp. ISBN 0-944398-87-1 Order code: 398871

Oxidants, Antioxidants and Disease Prevention1995, 24 pp. ISBN 0-944398-52-9 Order code: 398529

A Simple Guide to Understanding and Applying theHazard Analysis Critical Control Point Concept1997, 13 pp. ISBN 0-944398-93-6 Order code: 398936(second edition)Also translated into Russian, Arabic, Spanish and Thai

Starches and Sugars: A Comparison of their Metabolismin Man1991, 20 pp. ISBN 0-944398-70-7 Order code: 398707

Sweetness – The Biological, Behavioural and SocialAspects1995, 22 pp. ISBN 0-944398-51-0 Order code: 398510Also translated into Japanese


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