Avaliação Nutricional: conceitos e identificação do risco nutricional

Escola de Artes, Ciências e Humanidades-Disciplina Nutrição e Fonoaudiologia no envelhecimento

Docente: Prof. Assoc. Sandra Maria Lima Ribeiro

Roteiro da aula

• Definições de estado nutricional e avaliação nutricional

• Definição e avaliação do risco nutricional: relação com avaliação de função

• Rápida descrição de métodos objetivos de avaliação do estado nutricional

Condições do organismo no que diz respeito ao estado de energia e nutrientes

Ingestão de alimentos

Processos digestivos e absortivos

Metabolismo

Estado Nutricional

Estado Nutricional

É o estado de saúde de uma pessoa, em termos dos nutrientes na dieta e no corpo.

Avaliação nutricional é um caminho a se percorrer para definir o Estado Nutricional

Estado Nutricional Saúde

Gibson R. Principles of nutritional assessment. 2005

Risco nutricional

Possibilidade de desenvolver má nutrição no futuro ou no

percurso da internação/institucionalização

*Escalas, valores e testes para identificar pacientes

em risco. Não há consenso, o que dificulta a elaboração

de recomendações

ESPEN, 2003

A avaliação do risco nutricional permite intervenções nutricionais (ou multidisciplinares), o que possibilita:

• Melhorar ou pelo menos prevenir comprometimentos de funçõesfísicas e mentais

• Reduzir o número ou a severidade de complicações de doenças ou de tratamentos

• Acelerar a recuperação e reduzir o tempo de internações

• Diminuir gastos com tempo de internação ou outras prescrições

Risco Nutricional1.Rastreio utilizando índices simples

- Medidas antropométricas (peso, altura, peso usual, IMC, porcentagem do peso em relação ao peso ideal, dobras cutâneas, circunferências, etc.)

Valores bioquímicos [Albumina (mais utilizado), capacidade de ligação de ferro, transferrina, contagem de linfócitos, contagem de células brancas, nitrogênio urinário, creatinina urinária, marcadores inflamatórios, etc.)

Características de índices individuais- estudos mostraram baixas sensibilidade, especificidade e poder preditivo.

Risco nutricional2. Rastreio multiparâmetro

• Fórmulas combinando diferentes medidas

• Há mais estudos de sensibilidade, especificidade e valor preditivo (embora ainda haja questionamentos sobre os testes estatísticos aplicados)

• Tendência- utilização de escalas de rastreio de risco, ou combinação de avaliações subjetivas

Avaliação Subjetiva Global

#Método essencialmente clínico#Percepção do avaliador experiente#Boa correlação com medidas objetivas

Detsky et al, 1987

Classificação

1-17 pontos= Bem nutrido17-22 pontos= Desnutrido moderado>22 pontos: Desnutrido grave

Região bicipital

Avaliação Subjetiva

Região tricipital

Região clavicular

Região do

quadricepsAdutores da mão

Sinais e Sintomas que podem complementar a avaliação subjetiva

Cabelos OlhosDentes, gengivas

e línguaAspecto geral da

pele

Unhas Ossos e músculosSistemas internos (FC, PA, digestão, estado mental)

* Material Complementar

Mini-avaliaçãonutricional (MAN)

#Desenvolvida e validada para idosos, em ambiente ambulatorial, hospitalar e institucional

# O risco em idosos é aumentado em relação ao adulto jovem (15 a 60%)

# Evidencias BRASPEN (2019): todo idoso deve ter o rastreio nutricional na admissão

# Versões longa e curta

Risco nutricional3. Rastreio a partir de testes funcionais

• Má nutrição de energia e proteínas- associado com perda da função imune, fraqueza muscular, fadiga, mobilidade reduzida, e disfunção cognitiva

• A avaliação funcional tem sido cada vez mais utilizada em pacientes hospitalizados e em instituições de longa permanência

• Quem executa e como executa esses testes?

• Diferentes contextos: ambulatório, hospital e instituições de longa permanência

• Escolha dos testes de acordo com as possibilidades• Avaliação de sarcopenia- avaliação objetiva e subjetiva• Avaliação das atividades da vida diária

Sarcopenia. Rápidocomentário(aulas profs. Ruth e Luciano)

Avaliação da sarcopenia-Algoritmo

Sarcopenia. Escala de Rastreio- SARC-F

Malmstrom TK, Morley JE. J Am Med Dir Assoc. 2013 (14): 531-532

Barbosa-Silva TG et al. J Am Med Dir Assoc. 2016(12):1136-1141.

Sarcopenia- Definição e critérios mais recentes

• Cruz-Jentoft et al. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31.

Definição Operacional da Sarcopenia. 2019

Sarcopenia Provável- identificada pelo Critério 1Diagnóstico de sarcopenia- confirmação com os Critérios 1 e 2Se foram preenchidos os critérios 1, 2 e 3, a sarcopenia é considerada severa

1- Baixa força muscular2- Baixa massa muscular (quantidade) e baixa qualidade muscular3- Baixa performance física

Quando investigar a sarcopenia?

• Primeira consulta/visita/avaliação

• Identificação de “suspeita de sarcopenia”: relatos de quedas, sensação de fraqueza, velocidade da marcha reduzida, dificuldade de levantar de uma cadeira, perda de peso ou redução da massamuscular

• (Cruz-Jentoft et al, 2019)

Critério 1. Baixa força muscular

OU Teste de sentar e levantar de uma cadeira (número máximo em 30s)

Força de preensão manual (Dinamômetro)

Ponto de corte para preensão

palmar, de acordo com o

IMC

Fried et al, 2001; Haidar et al, 2004

Critério 2. Baixa massa muscular (quantidade)

DEXA (DXA)= dual energy X-ray absorptiometry

Kim J et al AmJ Clin Nutr 2002; 76: 378-83; Baumgartner RN et al. Am J Epidemiol 1998; 147: 755-763; Delmonico et al. J Am Geriatr Soc. 2007 ;55(5):769-74. Newman et al. J Am Geriatr Soc. 2003 ;51(11):1602-9.

Diferentes cálculos e diferentes classificações

Exemplo: Massa magra apendicular (MMA)/altura 2

Exemplo de classificação (Newman et al, 2003):Homens: 7,23kg/m 2

Mulheres: 5,67 kg/m 2

Bioimpedância ElétricaAlguns exemplos de equações específicas para estimativa da massa

muscular em idosos

SMM Tengvall (kg)= -24,021 + (0,33 x Ht) + (-0,031 x R) + (0,083 x Xc) + (1,58 x sex) + (0,046 x BW)

• SMM= massa muscular esquelética, Ht= altura (cm), Sex= 0 homem e 1 mulher; BW= peso corporal)

SMM Janssen (kg)= (Ht2/R x 0,401) + (3,825 x sex) + (-0,071 x idade) + 5,102

Homem= 1 Mulher =0; Idade em anos

Bosaeus I et al. Clinical Nutrition 2013 (in press); Janssem et al. JAGS 2002; 50:889-896; Janssen et al. Skeletal muscle cutpoints associatedwith elevated physical disability risk in older men and women. Am J Epidemiol. 2004;159(4):413-21.

Mulheres: Sarcopenia severa: ≤ 5.75 kg/m2; Moderada: 5.76-6.75 kg/m2; Normal : ≥ 6.76 kg/m2

Homens:Sarcopenia Severa: ≤ 8.50 kg/m2; Moderada: 8.51-10.75 kg/m2; Normal : ≥ 10.76 kg/m2;

Exemplo de classificação com base no NHANES (Janssen et

al, 2004

Circunferência da panturrilha Considerada uma medida antropométrica sensível da massa muscular em idosos

(WHO 1995)

A circunferência da panturrilha não pode ser usada para

predizer a sarcopenia, mas fornece informações importantes

sobre incapacidades relativas à musculatura e função física

Circ. Panturrilha < 31cm apontou ser um valor relacionado à

perda de capacidades

EWGSOP2= recomendação do uso da CP como “proxy”

Rolland et al. Sarcopenia, calf-circumference and physical function of elederly women: a cross

sectional study. J Am Ger Soc 2003; 51: 1120-1124

Critério 3. Performance Física

Homens Mulheres

Altura (cm) Tempo gasto para

andar 4,6 metros

Altura (cm) Tempo gasto para

andar 4,6 metros

≤ 173 ≤ 7 segundos ≤ 159 ≤ 7 segundos

≥ 173 ≤ 6 segundos ≥ 159 ≤ 6 segundos

Em ritmo normalmente adotado no dia-a-dia, sem apoioou auxílio de bengalas e andadores

Velocidade da marcha

Fried et al, 2001

Outras possibilidades (com mais tempo, mais recursos)

• SPPB (Short physical performance battery)

• TUG (timed up and go)

• Marcha 400m

Avaliação da sarcopenia-Algoritmo

Pontos de corte para os testes propostos pelo consenso europeu (EWGSOP2).

Cruz-Jentoft et al, 2019

Funcionalidade-OMS- Classificação internacional de funções,

incapacidades e saúde (CIF,2001)

• Determinantes da incapacidade funcional- Interação dinâmica entre condições de saúde, doenças, traumas e agravos, além dos fatores ambientais, culturais, socioeconômicos e pessoais

• Incapacidade- definição multidimensional associada ao declínio funcional

• Inabilidade ou limitação para a execução dos papéis sociais e de atividades cotidianas laborais, familiares de entretenimento de forma independente.

Alves, Leite e Machado, 2008.

Funcionalidade-Atividades

básicas da vida diária

Kats et al. JAMA 1963; 185: 914-9

Funcionalidade-Atividades

instrumentaisda vida diária

Lawton MP, Brody EM. Gerontology1969; 9:179-86

AvaliaçãoObjetiva do Estado nutricional

Avaliação do consumo alimentar

Métodos de acordo com as condições do paciente

Recordatório 24h

História alimentar

Avaliação do consumo no hospital (quantidade, qualidade, avaliação das sobras

QFA

Avaliação Antropométrica-ajustes para a prática clínica

• Peso e estatura- nem sempre se pode avaliar da forma “tradicional”

• Peso corporal- Camas balança

Estimativas a partir de medidas são maisutilizados

Equações propostas para a estimativa da massa corporal

Chumlea, Roche & Steinbaugh. Anthropometric approaches to the nutritional assessment of the elederly. IN: Munro & Danford(Eds). Nutrition, Aging and theelderly. New York: Plennum Press, 1989; WHO World Health Organization (1995). Physical Status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854: 375-409.

Equações preditivas de estatura de idosos ou pessoas sem possibilidade de serem medidos em pé.

.

Chumlea WC et al. Stature prediction equations for elderly non-Hispanic white, non-Hispanic black, and Mexican-American persons developed from NHANES III data. J Am Diet Assoc. 1998;98(2):137-42.

Obs: Estas fórmulas substituem as publicações anteriores de Chumlea, WC; Roche, AF; Steinbaugh, ML. J.Am.Geriat. Soc. 1985; 33:116; Chumlea, WC; Guo, S. J.Gerontol. 1992; 47:197

IMC é um bom indicador de risco?

Demanda espontânea em ambulatório de geriatriaSeguimento de 5a; 575 ♀; 60-94a; 109>80a (18,9%);RR com a mortalidade global e por DCV (obesidade global (IMC) e obesidade central (CA e RCQ)

Cabrera et al. Relação do índice de massa corporal, da relação cintura quadril e da circunferência abdominal com a mortalidade em mulheres: seguimento de 5 anos. Cad Saúde Pública 21(3): 767-775, 2005.

RCQ associada à mortalidade apenas quando se excluiu > 80 anosA idade por si só é fator de riscoCA= pouca associação com mortalidadeAlto IMC não foi associado com mortalidadeBaixo IMC= associados com mortalidade

Curva de sobrevivência de grupo de pacientes de acordo com o nível de IMC.

Fonte: LANDI F. et al; Body mass index and mortality among older people living in the

comunity. JAGS 47:1072-76, 1999).

IMC é um bom indicador de risco?

CLASSIFICAÇÃO DO IMC – Adultos jovens (não idosos)

IMC CLASSIFICAÇÃO Risco de doenças

crônicas

< 18,5 Baixo peso Baixo risco

18,5- 24,9 Eutrofia Sem risco

> 25 Sobrepeso

25-29,9 Pré obesidade Risco aumentado

30-34,9 Obesidade Classe I Moderado

35-39,9 Obesidade classe II Grave

>40 Obesidade classe III Muito Grave

OMS, 1997

Projeto SABE: recomendação OPAS

• < 23kg/m2 = baixo peso

• 23-28kg/m2= peso normal

• 28-30kg/m2= sobrepeso

• >30kg/m2= obesidade

Lebrão ML, Duarte YAO. Organização Pan-Americana de Saúde - OPAS/OMS, SABE - Saúde, Bem-Estar e Envelhecimento - O Projeto Sabe no Município de São Paulo: uma abordagem inicial. 1a ed. São Paulo: Athalaia Bureau, 2003.

IMC

Estudos sugerem pontos diferenciados, pela controvérsia da gordura corporal

Gordura visceral e risco de doenças crônicas: abordagem em idosos

• Medidas antropométricas relacionadas:• Relação cintura/quadril;

• Circunferência do abdômen (ou da cintura)

Bray,1988; Garrow,2000; Lean et al, 2000

Tomografia computadorizadaL4-L5

Snijer et al. Int J Epidemiol 2006; 35:83-92.

Circunferência do abdômen

Fonte: Garrow (2000).

88 cm 80 cmMulheres

102 cm 94 cmHomens

Risco

Substancialmente

Aumentado

Risco

aumentado

Considerações Finais- questões para reflexão

• Qual a Importância da avaliação da identificação do risco nutricional e do estado nutricional?

• Qual a importância do gerontólogo conhecer esses conceitos?

• Como o gerontólogo poderia colaborar nesse sentido?