avaliação e comparação de métodos de estimativa energética
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VANESSA VITAL COSTA
Avaliação e comparação de métodos de estimativa
energética com a oferta e a ingestão calórica de dietas
hospitalares oferecidas à pacientes portadores do vírus
HIV/SIDA de um hospital da rede pública do
estado de São Paulo
São Paulo
2012
Monografia apresentada na conclusão do Programa de Aprimoramento Profissional da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, no Instituto de Infectologia Emílio Ribas, na área de Nutrição Hospitalar.
Orientadora: Mônica Strutzel Striani
FICHA CATALOGRÁFICA
É permitida a reprodução total ou parcial para fins pessoais, científicos ou acadêmicos, autorizada pelo autor, mediante citação completa da fonte.
Elaborada pelo Serviço de Informação e Documentação Científica - IIER
C837a
Costa, Vanessa Vital. Avaliação e comparação de métodos de estimativa energética com a
oferta e a ingestão calórica de dietas hospitalares oferecidas à pacientes portadores do vírus HIV/SIDA de um hospital da rede pública do Estado de São Paulo / Vanessa Vital Costa. -- São Paulo; SP : [s.n.], 2012.
65 p. : il ; 30 cm. Orientadora: Mônica Strutzel Striani. Monografia – Programa de Aprimoramento Profissional, Instituto de
Infectologia Emílio Ribas, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Área de Concentração: Nutrição Hospitalar 1. Necessidade energética 2. Ingestão de energia 3. 3. Síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS) 4. HIV 5. Serviço hospitalar de nutrição 6. Calorimetria. I. Striani, Mônica Strutzel. II. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Programa de Aprimoramento Profissional. III. Título.
NLM: QU145
AGRADECIMENTOS
Só foi possível chegar ao fim do caminho, porque por essa trajetória muitos
me ajudaram a controlar os meus anseios…
Agradeço primeiramente à Deus por ter dado forças e com isso chegar ao
término de mais uma etapa e a todos aqueles que me acompanharam ao longo
deste percurso. Em especial, aos meus Pais e Irmão, por acreditarem em minha
capacidade e pelo carinho e compreensão.
À nutricionista Andréia Zumbini, diretora do Serviço de Nutrição e Dietética
pela exatidão de suas palavras.
À nutricionista Mônica Strutzel Striani, pela inspiração para projetos futuros e
por estar sempre disponível para compartilhar conhecimentos e experiências de
vida.
À nutricionista Roberta Nemer pela prontidão e dedicação.
Aos avaliadores da banca, que aceitaram tão prontamente participar da minha
carreira acadêmica.
Às demais aprimorandas Fernanda Pereira da Silva e Fabiana Satoko Kikuchi
por explanar o verdadeiro significado da amizade, demonstrando sempre
companheirismo, de modo que, sem elas a trajetória seria dificultada.
À todos os amigos que me ajudaram com palavras de motivação, em especial
Jéssica de Souza Nogueira.
À todos os pacientes, por aceitarem participar deste trabalho, e por
enriquecerem com suas histórias de vida, a minha própria.
“O que vale na vida não é o ponto de partida e sim a caminhada.
Caminhando e semeando, no fim terás o que colher”.
Cora Coralina
Costa VV. Avaliação e comparação de métodos de estimativa energética com a oferta e a ingestão calórica de dietas hospitalares oferecidas à pacientes portadores do vírus HIV/SIDA de um hospital da rede pública do Estado de São Paulo. [monografia]. São Paulo: Instituto de Infectologia Emílio Ribas, 2012.
RESUMO
Introdução - A resposta do sistema imunológico à infecção pelo HIV leva a
alterações metabólicas que promovem catabolismo, contribuindo para o aumento
das necessidades energéticas e protéicas, juntamente com uma utilização ineficiente
dos nutrientes. Objetivos - Avaliar e comparar a adequação de métodos de
estimativa energética com a oferta e a ingestão calórica de diferentes dietas
oferecidas à pacientes portadores do Vírus da Imunodeficiência Adquirida
(HIV/SIDA) de um hospital da rede pública do Estado de São Paulo. Metodologia -
A amostra foi composta por 32 pacientes, de ambos os gêneros, com idades entre
20 a 59 anos, recebendo alimentação via oral exclusiva. Foram calculados três
cardápios das dietas de rotina hospitalar, onde se verificou a oferta calórica. Foi
traçado o perfil nutricional individual e aplicado um questionário de aceitação
alimentar durante três dias não consecutivos, posteriormente ao cálculo das dietas,
apurou-se neste instrumento a aceitação alimentar e comparou-as aos métodos de
estimativa energética: Calorias de Bolso, Harris Benedict, OMS (2003) e ANSA
(2002). Resultados - Dentre a população cerca de 56% dos pacientes evoluíram
com perda de peso. A média da ingestão alimentar do grupo foi considerada
satisfatória. O resultado da equação de Harris Benedict se aproximou da oferta e da
ingestão calórica e dos métodos utilizados particularmente para HIV, OMS e ANSA,
sendo que as Calorias de Bolso associou-se à ingestão calórica quando esta foi
considerada como inadequada. Discussão - Todos os pacientes manifestaram
alguma infecção oportunista relacionada, apresentando boa aceitação alimentar, de
modo que, subentende-se que estes tiveram aumento do gasto energético basal,
visto que mais de 50% da população estudada perderam peso. Considerações
finais - A estimativa das necessidades calóricas há de ser aumentadas nestes
pacientes, visto elevação do metabolismo.
Palavras chave: HIV, SIDA, oferta e ingestão calórica, estado nutricional, Calorias
de Bolso, Harris Benedict, OMS e ANSA.
Costa VV. Evaluation and comparison of estimation methods with energy supply and energy intake of diets offered to hospital patients with HIV / SIDA from a public hospital of São Paulo [monografia]. São Paulo: Instituto de Infectologia Emílio Ribas, 2012.
ABSTRACT
Introduction - The immune system's response to HIV infection leads to metabolic
changes that promote protein catabolism. These changes associated with HIV
infection lead to increased demand for energy and protein, along with an inefficient
use of nutrients. Objectives - To evaluate and compare the adequacy of methods to
estimate energy supply and energy intake of different diets offered to patients with
the acquired immunodeficiency virus (HIV / SIDA) in a public hospital of São Paulo.
Methodology - The sample consisted of 32 patients between 20-59 years of both
sexes, receiving oral feeding exclusively. We calculated three menus of routine
hospital diets, where there was energy intake. To draw the profile individual
nutritional and answered a questionnaire regarding dietary acceptance for three non-
consecutive days, after the calculation of diets, it was found herein to accept food
and compared the methods of estimating energy: Pocket Calorie, Harris Benedict,
WHO and ASEAN. Results - Among the population about 56% of patients
experienced weight loss. The average food intake of the group was considered
satisfactory. The Harris Benedict equation approached the supply and caloric intake
and the methods used particularly for HIV, WHO and ASEAN, and the Pocket Calorie
joined the calorie intake when it considered inappropriate. Discussion - All patients
presented some related opportunistic infection, and had good food acceptance,
which leads one to think that these had increased resting energy expenditure and
possibly increase the total energy expenditure, since more than 50% of the
population lost weight. Final Thoughts - The estimate of caloric needs is to be
increased in these patients because of high metabolism.
Keywords: HIV, SIDA, supply and caloric intake, nutritional status, Pocket Calorie,
Harris Benedict, WHO and ANSA.
LISTA DE ABREVIATURAS
ANSA Association of Nutrition Services Agencies
ARV Antirretrovirais
ASPEN American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
DRI Dietary Reference Intakes
Dp ± Desvio padrão
EN Estado nutricional
ESPEN European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
FANTA Food and Nutrition Technical Assistance
FI Fator injúria
FHB Fórmula de Harris Benedict
HIV Human Immunodeficiency Vírus
IO Infecção oportunista
Kg Quilo
Kcal Quilocaloria
GEB Gasto energético basal
GET Gasto energético total
IIER Instituto de Infectologia Emílio Ribas
IMC Índice de Massa Corpórea
NE Nutrição enteral
OMS Organização Mundial da Saúde
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SND Serviço de Nutrição e Dietética
TARV Terapia antirretroviral
TGI Trato gastrointestinal
TMB Taxa de metabolismo basal
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Período de internação associado às patologias relacionadas com
a SIDA em pacientes adultos. IIER, São Paulo, 2011 .......................... 29
Tabela 2 – Composição nutricional das dietas geral e branda oferecidas à
pacientes adultos. IIER, São Paulo, 2011 ............................................ 30
Tabela 3 – Composição nutricional dos complementos dietéticos. IIER, São
Paulo, 2011........................................................................................... 32
Tabela 4 – Composição nutricional dos suplementos dietéticos. IIER, São
Paulo, 2011........................................................................................... 32
Tabela 5 – Prescrição dietética associada à complemento e/ou suplemento
alimentar com oferta e ingestão calórica relacionadas à perda de
peso em pacientes adultos. IIER, São Paulo, 2011 ............................. 39
Tabela 6 – Valores encontrados nos diferentes métodos de estimativa
energética. IIER, São Paulo, 2011. ..................................................... 42
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Distribuição da população de acordo com o gênero. IIER, São
Paulo, 2011........................................................................................... 25
Figura 2 - Distribuição da população de acordo com a idade em anos. IIER,
São Paulo, 2011 ................................................................................... 25
Figura 3 - Distribuição da população de acordo com a prescrição dietética.
IIER, São Paulo, 2011 .......................................................................... 25
Figura 4 - Distribuição da população de acordo com o estado nutricional.
IIER, São Paulo, 2011 .......................................................................... 26
Figura 5 - Distribuição da população de acordo com a evolução do estado
nutricional. IIER, São Paulo, 2011 ........................................................ 26
Figura 6 - Distribuição da população de acordo com à perda de peso -
paciente em eutrofia. IIER, São Paulo, 2011 ....................................... 27
Figura 7 - Distribuição da população de acordo com à perda de peso –
pacientes em eutrofia com risco. IIER, São Paulo, 2011 ..................... 28
Figura 8 - Distribuição da população de acordo com a oferta calórica da
dieta geral. IIER, São Paulo, 2011 ....................................................... 34
Figura 9 - Distribuição da população de acordo com a oferta calórica da
dieta branda. IIER, São Paulo, 2011 .................................................... 34
Figura 10 - Dieta geral relacionada à perda, ganho e/ou manutenção de peso.
IIER, São Paulo, 2011 .......................................................................... 35
Figura 11 - Dieta branda relacionada à perda, ganho e/ou manutenção de
peso. IIER, São Paulo, 2011 ................................................................ 35
Figura 12 - Distribuição da população de acordo com os métodos de
estimativa energética. IIER, São Paulo, 2011 ...................................... 42
Figura 13 - Distribuição da população de acordo com as necessidades
calóricas. IIER, São Paulo, 2011 .......................................................... 43
Figura 14 - Distribuição da população de acordo com as calorias/kg de peso
corpóreo/dia. IIER, São Paulo, 2011 .................................................... 43
Figura 15 - Distribuição da população de acordo com a oferta e ingestão
calórica da dieta geral comparada aos métodos de estimativa
energética. IIER, São Paulo, 2011 ....................................................... 45
Figura 16 - Distribuição da população de acordo com a oferta e ingestão
calórica da dieta branda comparada aos métodos de estimativa
energética. IIER, São Paulo, 2011 ....................................................... 45
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 12
2 OBJETIVOS................................................................................................ 18
2.1 Objetivo geral ............................................................................................ 18
2.2 Objetivos específicos ............................................................................... 18
3 METODOLOGIA ................................................................................................. 19
3.1 Delineamento do estudo .......................................................................... 19
3.2 Local do estudo......................................................................................... 19
3.3 População de estudo e critérios de inclusão/exclusão......................... 19
3.3.1 Tempo de seguimento no estudo ............................................................ 19
3.3.2 Fatores que podem influenciar a aceitação da dieta durante o
tratamento.................................................................................................. 20
3.4 Aspectos éticos da pesquisa ................................................................... 20
3.5 Coleta de dados ........................................................................................ 20
3.5.1 Responsáveis ............................................................................................ 20
3.5.2 Instrumentos, variáveis e dinâmica adotados ....................................... 20
3.5.2.1 Procedimentos de aferição de medidas ................................................. 21
3.5.2.2 Realização das Equações de Estimativas propostas para
Necessidades Calóricas ........................................................................... 22
3.5.2.3 Perfil nutricional e dietético da população ............................................. 22
3.6 Análise Estatística ..................................................................................................... 24
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO.................................................................. 25
4.1 Características gerais da população estudada ............................................. 25
4.2 Características do estado nutricional ............................................................... 26
4.3 Composição da dieta ............................................................................................... 30
4.4 Complementação alimentar .................................................................................. 32
4.5 Estimativa das necessidades calóricas ........................................................... 42
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ........................................................................ 50
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 51
APÊNDICES .............................................................................................................. 55
APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ............................ 55
APÊNDICE B – Questionário de Aceitação Alimentar .......................................... 56
ANEXOS .................................................................................................................... 57
ANEXO A. Modelo Das Dietas Hospitalares Do IIER ............................................ 57
ANEXO B. Dietas hospitalares calculadas ............................................................ 58
ANEXO C. Classificação de IMC ............................................................................. 62
ANEXO D. Equação de Harris Benedict ................................................................. 63
ANEXO E. Necessidades Calóricas Específicas para HIV/SIDA .......................... 65
12
1 INTRODUÇÃO
A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA) é uma doença causada
pela infecção do vírus HIV (Human Immunodeficiency Vírus). A evolução natural da
doença caracteriza-se por intensa e contínua replicação viral, que resulta
principalmente na destruição de células CD4+. Essa depleção progressiva, em
conjunto com outras alterações do sistema imune, leva à imunodeficiência. Nos
estágios iniciais da infecção, não existem sinais visíveis da doença, entretanto mais
tarde muitos dos sinais da SIDA tornam-se aparentes, incluindo a perda de peso,
febre, diarréia e infecções oportunistas, podendo ser causadas por vírus, bactérias,
protozoários, fungos e algumas neoplastias. (FAO/WHO, 2002).
Pacientes portadores do vírus HIV possuem predisposição a desenvolver
desnutrição grave e caquexia, com suas causas nos quadros avançados não
totalmente esclarecidas, no entanto há conhecimento de que uma série de fatores
corroboram para tal comprometimento nutricional. A desnutrição e suas
complicações podem tornar o indivíduo soropositivo mais suscetível a infecções
oportunistas e reduzir a eficácia dos medicamentos (SILVA et al., 2010).
Existem dois modelos de desnutrição na SIDA: a desnutrição protéico-calórica
que se desenvolve devido à ausência ou redução da utilização de um nutriente, e
pode ser causada quando a ingestão alimentar é inferior as necessidades
energéticas totais ou havendo má absorção de nutrientes, e a Síndrome Wasting,
que segundo o CDC, define-se como a perda involuntária de peso, superior ou igual
a 10% do peso habitual, num período de 6 meses, concomitante com diarréia
crônica, fraqueza ou febre sem causa definida (GARCIA, 2000; CHANG et al., 2007).
Mesmo a ingestão alimentar sendo suficiente, muitas vezes, o organismo não
é capaz de absorver os nutrientes devido a uma falha do sistema gastrointestinal,
normalmente causada por alterações no revestimento intestinal resultante da
infecção levando a perdas de energia e nutrientes (COLECRAFT, 2008).
Indivíduos adultos com infecção pelo HIV, na fase assintomática têm uma
13
taxa de metabolismo basal (TMB), aproximadamente 10% superior quando
comparado com indivíduos saudáveis da mesma idade, sexo e nível de atividade
fisica. Na fase sintomática o aumento corresponde a 20-30% (OMS, 2003), como
resultado da replicação viral, infecções oportunistas (IO) e uso da terapia
antirretroviral (TARV) (CHANG et al., 2007). Mesmo quando os indivíduos mantêm a
sua ingestão alimentar habitual como era antes do HIV, o aumento do gasto
energético leva muitas vezes a uma perda de peso, isso durante todas as fases da
doença, no entanto, é ainda mais agravada com o surgimento da SIDA (OMS, 2003).
A resposta do sistema imunitário à infecção pelo HIV leva a alterações
metabólicas que promovem catabolismo protéico (associados com wasting) e
alterações no metabolismo dos ácidos graxos. As alterações metabólicas
associadas à infecção pelo HIV levam ao aumento das necessidades energéticas e
protéicas, juntamente com uma utilização ineficiente dos nutrientes (COLECRAFT,
2008).
Quanto aos efeitos clínicos do metabolismo, pode-se observar uma ampla e
complexa resposta à infecção, incluindo febre, hipermetabolismo, leucopenia, uso
inapropriado dos substratos metabólicos, proteólise muscular, síntese hepática de
proteínas de fase aguda, gerando aumento na gliconeogênese e lipogênese, com
diminuição da síntese de albumina (SILVA et al., 2010).
Os sintomas gastrointestinais são comuns no contexto do HIV/SIDA. As
diarréias, em seus diferentes graus de comprometimento, muitas vezes estão
associadas a parasitas entéricos. A má absorção intestinal decorrente das
patologias gastrointestinais deve ter terapia nutricional adequada, minimizando os
agravos à saúde dela decorrentes (CASTLEMAN et al., 2004).
Estudos têm demonstrado que uma alimentação adequada às necessidades
individuais contribui para o aumento dos níveis dos linfócitos T CD4, melhora a
absorção intestinal, diminui os agravos provocados pela diarréia, perda de massa
muscular, alterações dislipidêmicas muitas vezes desencadeadas da TARV, e todos
os outros sintomas que, de uma maneira ou de outra, podem ser minimizados ou
revertidos por meio de uma alimentação balanceada. Orientar uma alimentação
14
saudável é colaborar para promover melhoria da qualidade de vida das pessoas que
vivem com SIDA (MINISTÉRIO DA SÁUDE, 2006).
Segundo MAHAN; STUMPP (2005) alguns medicamentos da TARV e drogas
para tratamento das doenças oportunistas, também podem provocar efeitos
colaterais que interferem na ingestão, digestão e absorção dos nutrientes, com
possível prejuízo ao estado nutricional do indivíduo. Em contrapartida, alguns
nutrientes ao serem ingeridos com estas drogas, podem comprometer a eficácia da
terapêutica, sendo importante conhecer os horários dos medicamentos, pois alguns
necessitam de serem ingeridos com a alimentação, outros não e, alguns a
alimentação não interfere.
As mudanças metabólicas observadas após a introdução da terapia
antirretroviral incluem: resistência insulínica, hiperlipidemias, mudanças na
redistribuição de gordura (lipoatrofia periférica e adiposidade central), alterações
ósseas como osteopenia, osteonecrose e osteoporose e com menor frequencia, no
momento, acidose lática e alterações renais. A lipodistrofia tem sua importância não
apenas por meio de suas deformidades e potencial estigmático, mas também por ser
parte de uma “síndrome” associada ao aumento do risco cardiovascular
(BONASSER, 2009).
Em contrapartida cabe a importância de uma alimentação saudável que
requer o consumo de uma quantidade adequada de macronutrientes (proteínas,
carboidratos e gorduras) e de micronutrientes (vitaminas e minerais), sendo que, as
necessidades nutricionais vão depender do estágio de progressão da doença
(FANTA, 2004).
Embora a energia não seja em si um nutriente, é fornecida pela administração
de macronutrientes. A oferta inadequada de energia pode superestimar ou
subestimar requisitos para muitos indivíduos, dada a variabilidade tanto no gasto de
energia e na sua mensuração. A oferta de energia adequada, em quilocalorias (ou
kj), deve ser específica para cada paciente. As calorias devem ser administradas em
uma quantidade suficiente para satisfazer ao menos a energia basal, prevendo um
nível de atividade física e para manter o índice de massa corporal saudável. O gasto
energético basal pode variar com o estado da doença (ASPEN, 2002).
15
Quando o paciente é capaz de se alimentar pela via oral, esta será a via
preferencial. A dieta deve ser controlada quanto à tolerância e composição, tendo
como um dos principais objetivos da conduta nutricional limitar importantes
depleções de massa magra e propor uma oferta adequada de substratos
energéticos. No entanto, a aceitação alimentar pode muitas vezes estar reduzida
devido a efeitos colaterais de medicações ou até mesmo fatores relacionados a
própria patologia, podendo ser necessário o introdução de complementos e/ou
suplementos nutricionais para melhora do aporte calórico (SABOTKA et al., 2008).
O fornecimento de calorias de acordo com a condição clínica é fundamental
para o controle metabólico do paciente. O gasto energético varia de acordo com o
tipo de agressão (trauma, sepse, intervenção cirúrgica), grau de atividade do
paciente (ventilação espontânea ou mecânica, sedação), estágio da doença e
estado nutricional prévio do paciente (ATKINSON & WORTHLEY, 2003).
As necessidades energéticas podem ser estimadas ou medidas diretamente.
Diversos métodos de avaliação do gasto energético no paciente foram descritos,
porém todos apresentam limitações (SILVA & WAITZBERG, 2000). Alguns desses
métodos encontram-se citados a seguir:
� A calorimetria indireta é um método não-invasivo que mede o calor liberado
durante o processo oxidativo através dos valores do consumo de oxigênio
(VO2) e produção de gás carbônico (VCO2). Embora seja considerado
atualmente o “padrão ouro” de avaliação do gasto energético, apresenta
limitações técnicas de aplicação, como custo elevado do equipamento, exi-
gência de pessoal treinado para aferição com disponibilidade de tempo e
necessidade de fração de oxigênio inspirado (FIO2) maior que 0,6, dentre
outros (BASILE et al., 2003).
Os métodos mais comuns para determinação das necessidades energéticas
são as equações preditivas, devido à facilidade de execução e custo zero. Existem
atualmente muitas fórmulas publicadas na literatura para estimativa do gasto
energético, que utilizam as variáveis: peso, altura, idade, sexo e superfície corporal
(SILVA & WAITZBERG, 2000).
16
� A fórmula amplamente utilizada é a equação de Harris-Benedict,
desenvolvida em 1919, acrescida de fatores atividade e estresse (LEARY et
al, 2005). Para a estimativa por equação, é preferível o uso do peso “atual” em
pacientes eutróficos, em pacientes desnutridos utilizar o peso desejável, e, em
obesos, deve-se utilizar o peso ajustado para obesidade (OLIVEIRA et al.,
2005).
� Além das fórmulas preditivas, o cálculo direto utilizando 25 kcal/kg/dia de
peso usual parece se adequar à maioria dos pacientes graves. European
Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN, 2006) recomenda
durante a fase aguda inicial, uma oferta de 20 a 25 kcal/kg/dia, e na fase de
recuperação, 25 a 30 kcal/kg/dia, e em pacientes obesos, recomenda-se
ofertar de 20 a 30 kcal/kg/dia, com base no peso ajustado para obesidade
(KREYMANN et al., 2006).
Existem também recomendações calóricas próprias para indivíduos
portadores do vírus HIV propostas pela Association of Nutrition Services Agencies
(ANSA), no ano de 2002, da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2003, e da
Food and Nutrition Technical Assistance (FANTA) Project, em 2004, onde
características da própria patologia são observadas para uma recomendação
adequada das necessidades energéticas (macronutrientes) e das vitaminas e
mineirais (POLO et al., 2006).
A ANSA tem como base os estados evolutivos da doença especificando as
recomendações energéticas. (POLO et al., 2006).
A OMS recomenda que para adultos portadores do vírus HIV seja necessário
ingerir cerca de 10% a mais de energia em situações assintomáticas de modo a
melhorar a qualidade de vida e 20 a 30% em sintomáticos, durante a fase aguda e
de recuperação (POLO et al., 2006).
As recomendações propostas à adultos pela FANTA Project são análogas as
da OMS. (POLO et al., 2006).
Considerando que os portadores da SIDA apresentam necessidades
nutricionais acrescidas, decorrentes do catabolismo presente no curso da infecção
17
pelo HIV e infecções oportunistas; a má absorção de nutrientes; e a alteração do
metabolismo, o presente estudo tem como finalidade abordar este aspecto perante a
adequação de métodos de estimativa energética, utilizando as equações preditivas
de Harris-Benedict por ser uma fórmula amplamente conhecida na prática clínica e
as Regras/Calorias de Bolso pela sua praticidade, propostas pela ESPEN (2006) a
pacientes de um hospital da rede pública do Estado de São Paulo, favorecendo um
consumo energético adequado para manutenção e/ou recuperação do estado
nutricional do indivíduo, comparando ao que é proposto pelas recomendações
calóricas próprias para indivíduos portadores do vírus HIV, pela ANSA, 2002 e OMS,
2003.
18
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
� Avaliar e comparar a adequação de métodos de estimativa energética com a
oferta e a ingestão calórica de diferentes dietas oferecidas à pacientes
portadores do Vírus da Imunodeficiência Adquirida (HIV/SIDA) de um hospital
da rede pública do Estado de São Paulo.
2.2 Objetivos Específicos
� Avaliar a evolução do estado nutricional dos pacientes com HIV/SIDA através
de medidas antropométricas;
� Confrontar valor energético oferecido através das dietas de rotina hospitalar
com a aceitação alimentar;
� Verificar adequação das necessidades energéticas indicadas pelos métodos
de Calorias de Bolso e Harris Benedict com a oferta calórica das dietas de
rotina hospitalar;
� Comparar os métodos de estimativa de necessidades energéticas: Calorias
de Bolso X Harris Benedict ao que é proposto pelas recomendações calóricas
próprias para indivíduos portadores do vírus HIV, pela ANSA, 2002 e OMS,
2003.
19
3 METODOLOGIA
3.1 Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo descritivo observacional transversal.
3.2 Local do estudo
O estudo foi realizado no Instituto de Infectologia Emílio Ribas IIER, hospital
de referência nacional em atendimento a doenças infecto-contagiosas, localizado na
região oeste de São Paulo.
3.3 População de estudo e critérios de inclusão/exclusão
O presente estudo foi composto por 32 pacientes adultos, com idade entre 20
a 59 anos, de ambos os gêneros, portadores sintomáticos do vírus HIV. Foram
considerados como critérios de exclusão os pacientes que na primeira avaliação
apresentaram Índice de Massa Corpórea (IMC) abaixo de 18,5 kg/m2, devido
metabolismo apresentar-se alterado e por ter déficits visíveis de macro e
micronutrientes; pacientes que possuíam alguma alteração metabólica que
necessitassem de dietas especiais, como: restrição de sódio, proteínas, gorduras,
carboidratos, entre outros; presença de sintomas gastrintestinais por tempo
prolongado; pacientes acamados, impossibilitados de deambular e com presença de
distúrbios neurológicos.
3.3.1 Tempo de seguimento no estudo
A coleta de dados ocorreu no período de agosto a novembro de 2011. O
estudo teve um seguimento mínimo de acompanhamento dos pacientes de 15 dias,
sendo que, quando o tempo de internação fosse inferior a este a amostra seria
descartada.
20
3.3.2 Fatores que podem influenciar a aceitação da dieta durante o tratamento
Os medicamentos utilizados na TARV para tratamento do HIV/SIDA assim
como, demais medicamentos empregados no tratamento do paciente, podem
apresentar efeitos adversos em curto, médio ou longo prazo, que variam de acordo
com cada medicamento, classe de drogas ou com o organismo do paciente.
Esses efeitos colaterais podem comprometer a aceitação da dieta, quando
presentes foram observadas durante o acompanhamento do paciente, conforme o
questionário de aceitação alimentar, entretanto se essas manifestações
permanecessem por tempo prolongado seria considerado um critério de exclusão,
visto não se encaixar nos objetivos da pesquisa.
3.4 Aspectos éticos da pesquisa
O pesquisador se compromete a não divulgar identidade dos pacientes. Não
foram utilizados métodos prejudiciais aos participantes da pesquisa, não
apresentando riscos ou ônus aos mesmos.
3.5 Coleta de dados
3.5.1 Responsáveis
A coleta de dados foi realizada com a aprovação do Protocolo de Pesquisa
com o número 49/2011 pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) e pela Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), e aprovação do paciente por meio da
autorização do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A). A
responsável pela coleta dos dados foi a autora deste trabalho, profissional de
Nutrição, devidamente capacitada para realização do mesmo, supervisionada pela
orientadora.
3.5.2 Instrumentos, variáveis e dinâmica adotados
Foram aferidos do paciente: peso [kg] e estatura [cm], sendo posteriormente
calculado o IMC. O peso teve um acompanhamento semanal, e a estatura foi
21
apurada na admissão do paciente. A circunferência do braço (CB) inicialmente foi
aferida, no entanto alguns dados foram perdidos ao decorrer das avaliações, sendo
desprezada do estudo, visto não reduzir a amostra. A Avaliação Nutricional teve
como prioridade as medidas antropométricas, assim como a aceitação alimentar do
paciente, sendo que os exames laboratoriais de rotina como hemograma e
bioquímica completos não foram utilizados no estudo por não contemplarem o foco
do trabalho, devido o objetivo principal deste ser comparar as equações preditivas
de estimativa energética e assim analisar qual se aproxima do que é ofertado e
ingerido por pacientes sintomáticos portadores do vírus HIV.
3.5.2.1 Procedimentos de aferição das medidas
Antropometria
Para padronizar a coleta de dados, alguns critérios foram estipulados:
� Peso: Soma de todos os componentes corpóreos, reflete o equilíbrio protéico-
energético do individuo. A massa corporal foi aferida em kilogramas (kg)
sendo utilizada a balança automática para adulto da marca Filizola com
capacidade de até 150kg. Tendo como princípios que o paciente estivesse
descalço, sem adereços.
� Estatura: Foi aferida em centímetros, com estadiômetro modelo Personal da
marca Sanny, com capacidade de 110 a 204 cm. Sendo estipulado que o
paciente ficasse em posição ortostática; olhando para a frente orientado pelo
plano de Frankfurt; os braços alinhados ao corpo; pernas esticadas; pés
descalços, juntos e paralelos; cabeça, escápula, nádegas e panturrilhas na
borda de medição.
� Índice de Massa Corporal (IMC): Foi calculado por meio dos valores de peso
e estatura, utilizando-se a seguinte fórmula:
IMC = Peso (kg)
Altura (m2)
22
3.5.2.2 Realização das Equações de Estimativas propostas para
Necessidades Calóricas
As Necessidades Calóricas foram estimadas inicialmente pelas Calorias de
Bolso, que é o método utilizado no Hospital, considerando-se o peso atual do
paciente na vigência de eutrofia, multiplicado pelas kcal/kg peso corpóreo/dia, onde
se preconiza 35kcal/kg peso corpóreo/dia para pacientes das unidades de
internação; em seguida foi aplicada a equação de Harris Benedict, sendo utilizado
como Fator Atividade: Deambulando = 1,3; Fator Injúria para SIDA de 1,45 e o Fator
Térmico quando este paciente apresentasse quadro febril (Anexo D). Após a
aplicação dessas equações preditivas foram comparadas com Recomendações de
Necessidades Calóricas exclusivas para pacientes portadores do vírus HIV (Anexo
E) sendo utilizado na OMS o acréscimo de 25% da taxa de metabolismo basal
(TMB), e na ANSA o valor de 45kcal/kg peso corpóreo/dia, como média dos valores
propostos para pacientes sintomáticos com infecções oportunistas, sendo
posteriormente avaliado qual método se aproxima do que é oferecido nas refeições
diárias do hospital, observando a aceitação dos pacientes.
3.5.2.3 Perfil nutricional e dietético da população
O Serviço de Nutrição e Dietética (SND) oferece refeições que variam quanto
à consistência e composição nutricional: dieta geral, branda, pastosa, leve e líquida,
além daquelas que sofrem acréscimo ou redução do teor de fibras, proteínas e
menor aporte de lipídios, carboidratos, entre outros. No cardápio proposto consta
seis refeições diárias sendo: desjejum, colação, almoço, merenda, jantar e ceia.
Para a determinação do perfil dietético da população de estudo, foram coletados
dados iniciais dos pacientes (sexo e faixa etária), prescrição dietética e prescrição
de complemento e/ou suplemento alimentar.
Composição da dieta
Os alimentos foram padronizados quanto à forma de apresentação para
entrada no banco de dados (alimentos “in natura”, industrializados e preparações), e
o receituário padrão foi disponibilizado pelo SND para o cálculo nutricional. As
porções (em medidas caseiras e gramatura) utilizadas na composição de cada
23
refeição foram observadas. A partir disso um padrão de per capita foi estabelecido
como base para os cálculos.
O SND funciona de tal maneira que cada cardápio planejado é usado como
base para as refeições dos próximos três meses, com alterações na combinação
das preparações, porém sempre com os mesmos alimentos. Mesmo entre cardápios
diferentes, somente almoço e jantar são modificados, sendo que as demais
refeições são semelhantes. Algumas alterações de preparações servidas quentes ou
frias ocorrem apenas em decorrência da sazonalidade.
Três dias de cardápio foram analisados aleatoriamente, para cada tipo de
dieta. Apesar de todas as variações serem analisadas, somente as consistências
com maior prevalência na população foi utilizada na discussão dos resultados
(Anexos A e B).
Aceitação da dieta
A aceitação da dieta foi coletada de modo subjetivo, funcionando como uma
estimativa de consumo alimentar, sem pesagem de resto-ingesta. O recipiente onde
a refeição é servida foi dividido, subjetivamente, em quatro partes iguais,
correspondentes a 25% da refeição, cada uma. O paciente foi questionado quanto a
uma estimativa de quanto consumiu em cada refeição, obtendo-se uma média do
valor percentual.
A planilha para tabulação de dados foi organizada de modo a conseguir o
percentual de aceitação generalizada das refeições, não foi avaliado cada alimento
separadamente, devido o objetivo principal do trabalho ser avaliação de
macronutrientes, sendo que a avaliação de micronutrientes não corresponde o foco
do presente trabalho.
Os valores estimados encontrados para aceitação foram avaliados de acordo
com o seguinte parâmetro:
< 25% aceitação - Péssima
25% - 50% aceitação - Ruim
50% - 75% aceitação - Regular
>75% aceitação - Boa
24
3.6 Análise Estatística
A análise priorizou a concentração de macronutrientes da dieta: carboidratos,
proteínas e lipídeos, entretanto alguns micronutrientes também foram observados,
até porque fazem parte da composição da dieta. Os valores encontrados para cada
nutriente foram avaliados e reduzidos em uma média. Para o cálculo de todas as
dietas foi utilizado o programa Avanutri – Eficácia em Nutrição® (2004), específico
para análise de dietas.
Os dados foram tabulados em planilha de cálculo no Microsoft Excel (2007)
com a utilização de fórmulas específicas segundo padrões de referência
determinados de acordo com cada grupo etário encontrado.
A amostra foi caracterizada por: percentual, médias e desvio-padrão.
25
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 Características gerais da população estudada
A população estudada foi constituída por 32 pacientes internados no Instituto
de Infectologia Emílio Ribas, dos quais seis indivíduos (19%) eram do gênero
feminino e 26 (81%) masculino.
A faixa etária proposta foi de 20 a 59 anos, tendo média de 36,5 ± 7,9 anos,
onde 19 pacientes (59%) apresentavam idade de 20 a 40 anos, e 13 (41%) de 41 a
59 anos, sendo a maior parte composta por adultos jovens.
Figura 1 - Distribuição da população de acordo com o gênero. IIER, São Paulo, 2011.
Figura 2 - Distribuição da população de acordo com a idade em anos. IIER, São Paulo, 2011.
Figura 3 – Distribuição da população de acordo com a prescrição dietética. IIER, São Paulo, 2011.
26
Dentre as dietas hospitalares oferecidas aos pacientes participantes do
estudo, observou-se que 29 indivíduos (91%) recebiam dieta geral e uma menor
proporção representada por três pacientes (9%) recebiam dieta branda.
Estes dados levam a sugestão de que a maior parte da população estudada
não apresentava sintomas gastrointestinais severos relacionados, devido à dieta
geral obter prevalência como prescrição dietética.
4.2 Características do estado nutricional
Considerando-se o estado nutricional inicial observa-se predomínio de
eutrofia, sendo 21 pacientes (66%) eutróficos e 11 pacientes (34%) em eutrofia com
risco nutricional.
Figura 4 - Distribuição da população de acordo com o estado nutricional. IIER, São Paulo, 2011.
Figura 5 – Distribuição da população de acordo com a evolução do estado nutricional. IIER, São Paulo, 2011.
27
A Figura 5. mostra os resultados obtidos com relação a evolução do estado
nutricional, demonstrando a prevalência de perda de peso durante o período de
internação, sendo que 18 pacientes (56,2%) obtiveram perda em relação ao seu
peso inicial, cinco (15,6%) mantiveram seu peso e nove (28,1%) apresentaram
ganho de peso, valores encontrados com tempo médio de internação de 18 dias, ou
seja, nesse período mais de 50% da população estudada se deparou com redução
do peso inicial.
Estes dados demonstram a importância da nutrição como fator contribuinte do
sistema imunológico visto a relação entre ambos, sendo que o estado nutricional
adequado está interligado à melhora da imunidade (PINTO, 2009).
Entre os 21 pacientes que iniciaram com eutrofia, 12 apresentaram perda de
peso, sendo que oito perderam de 1,0 a 2,0kg, um de 2,1 a 3,0kg, dois de 3,1 a
4,0kg e um obteve perda de 4,0kg ou mais, alterando o estado nutricional (EN) para
eutrofia com risco como mostra a figura 6.
Figura 6 - Distribuição da população de acordo com à perda de peso – pacientes em eutrofia. IIER, São Paulo, 2011.
núm
ero
de p
acie
ntes
28
Já os 11 pacientes que iniciaram com eutrofia com risco (IMC ≤ 20kg/m2), seis
destes evoluíram com perda de peso ponderal, sendo cinco pacientes com perda de
1,0 a 2,0 kg e um com detrimento de 4,0kg ou mais, caracterizando a piora do
estado nutricional com evolução para o quadro de desnutrição, como mostra a figura
5.
No que diz respeito à desnutrição, esta é caracterizada pela alteração da
composição corporal manifestada pela deficiência de macro e/ou micronutrientes. A
perda de peso é uma das manifestações clínicas mais precoces e evidentes da
progressão da doença, podendo ocorrer em todas as fases da infecção por HIV.
Segundo PINTO (2009) esta perda de peso tem etiologia multifatorial.
Na avaliação nutricional da pessoa com HIV/SIDA deve ser levado em
consideração que numerosos fatores estão influenciando a sua composição
corporal, dentre os quais o gênero, a idade, a etnia, fatores genéticos, presença de
demais patologias incluindo doenças infecciosas oportunistas, pratica de atividade
física, alterações hormonais, medicamentos utilizados, fatores culturais e
socioeconômicos. (PAULA et al., 2010).
Dados da literatura evidenciam que o gasto energético de repouso é
significativamente mais elevado em indivíduos soropositivos para o HIV do que em
indivíduos saudáveis o que implicaria também na propensão da perda de peso de
acordo com os hábitos alimentares (PALACOW et al., 2004).
núm
ero
de p
acie
ntes
Figura 7 - Distribuição da população de acordo com à perda de peso – pacientes em eutrofia com risco. IIER, São Paulo, 2011.
29
Tabela 1 – Período de internação associado às patologias relacionadas com a SIDA em pacientes adultos. IIER, São Paulo, 2011.
Fonte: Prontuário dos pacientes.
Observa-se na tabela 1 que o período de internação foi de aproximadamente
18 dias com Dp ± de 3,5 dias o que demonstra que a perda de peso não ficou
intimamente relacionada com o tempo de internação, já que não houve discrepância
nesse período, destacou-se também prevalência da SIDA relacionada com doenças
pulmonares, em seguida com as demais infecções bacterianas.
Além do quadro de hipermetabolismo, alterações no estado nutricional
associadas à presença de processos infecciosos podem favorecer a desnutrição por
meio das disfunções intestinais capazes de alterar a absorção e biodisponibilidade
de nutrientes, do processo febril que acarreta no aumento do requerimento
energético e possíveis alterações como a glicogênese e a lipogênese, alterando as
vias metabólicas dos carboidratos, lipídeos e proteínas assim como, nos níveis de
micronutrientes e balanço eletrolítico, além de acarretar alterações hormonais que
interferem no metabolismo dos nutrientes (OLIVEIRA et al., 2005).
Logo, os objetivos da conduta nutricional não devem somente visar a
recuperação do estado nutricional do paciente, mas também é importante a
manutenção do seu peso corporal, evitando a depleção muscular durante o período
da internação (OLIVEIRA et al., 2010).
Considerando a perda de peso apresentada por determinados pacientes, com
conseqüente comprometimento do estado nutricional, mostra-se necessária a
Tempo de
internação (dias)
Pacientes Patologias relacionadas
N
Média
18,1
Dp ±
3,5
N= 13 SIDA + doenças pulmonares
N= 8 SIDA + infecções bacterianas
N= 4 SIDA + doenças causadas por fungos
N= 4 SIDA + doenças causadas por protozoários
N= 3 SIDA + Hepatite B ou C
Total = 32 -
30
intervenção nutricional assertiva com introdução de complemento e/ ou suplemento
alimentar, o que implica no aumento da oferta calórica diária.
4.3 Composição da dieta
Os valores encontrados para macro e micronutrientes das dietas geral e
branda encontram-se descritos na tabela 2.
Tabela 2 – Composição nutricional das dietas geral e branda oferecidas à pacientes adultos. IIER, São Paulo, 2011.
Fonte: Avanutri – Eficácia em Nutrição® (2004).
Conforme discutido anteriormente, as dietas que apresentavam algum tipo de
restrição, como: redução de sódio, proteínas, lipídios, carboidratos, fibras, entre
outros nutrientes, foram descartadas visto representar um dos critérios de exclusão
NUTRIENTES
DIETA Geral Branda
Valor Dp ± Valor Dp ±
Calorias
3057,3
188,3
2910,1
139,8
Proteínas (g) 106,1 12,1 109,6 26,2
Carboidratos (g) 511,4 39,1 413,6 33,6
Lipídeos (g) 78,6 12,2 86,5 12,1
Fibras (g) 26,2 4,9 20,3 5,3
Ferro (mg) 21,9 2,2 18,0 3,6
Cobre (ug) 1,6 0,2 1,0 0,1
Zinco (mg) 37,4 4,8 14,2 9,4
Selênio (mcg) 179,1 14,1 53,8 42,2
Vit. A (ug) 648,4 553,7 248,4 141,4
Vit. C (mg) 73,4 42,4 204,7 154,1
Vit. E (mg) 20,6 5,1 18,5 3,5
Vit. B6 (mg) 1,2 0,4 1,4 0,3
Vit. B12 (ug) 1,8 2,5 3,9 2,7
31
do estudo, por ser um fator que poderia comprometer a aceitação da dieta e por
conter a hipótese de associação com demais alterações metabólicas.
Observa-se que não houve tanta divergência entre a variação calórica das
dietas de consistência geral e branda, com diferença de 147,2kcal. De modo geral a
proporção de macronutrientes se mostrou similar entre ambas as dietas.
Quanto ao desvio padrão obtido para cada variável, observou-se que alguns
nutrientes apresentam uma variação igual ou superior a 50% do valor oferecido,
como é o caso do selênio e das vitaminas A, C e B12, possivelmente pelas fontes
alimentares desses nutrientes não participarem diariamente de todos os cardápios
com quantidades adequadas, gerando um desvio padrão elevado.
A dieta geral e a branda aproximaram-se em relação à necessidade
energética estimada, podendo ser considerada como satisfatória. Esta análise difere
da publicada por NUÑEZ et al. (2008), que verificaram adequações inadequadas,
nas quais a oferta calórica atingiu somente 75% das necessidades de pacientes
oncológicos internados. No entanto o estudo de DEPERTUIS et al. (2003), mostrou
oferta hospitalar de nutrientes excedente, assim como os resultados apresentados
pelo presente estudo.
Este fato sugere que a falta de progresso na recuperação/manutenção na
condição nutricional do paciente, comprovado pela perda de peso freqüente, não
está interligado à oferta calórica, e nem somente à ingestão alimentar, visto que os
pacientes obtiveram boa aceitação, e sim relacionados também a outros fatores.
Os micronutrientes apesar de suma importância aos pacientes HIV não foram
comparados às Dietary Reference Intakes (DRI) por não contemplarem o foco do
trabalho, sendo priorizado os resultados dos macronutrientes visto obtenção calórica
significativa.
32
4.4. Complementação alimentar
Tabela 3 – Composição nutricional dos complementos dietéticos. IIER, São Paulo, 2011.
Fonte: Avanutri – Eficácia em Nutrição® (2004) e rotulagem dos produtos.
Tabela 4 – Composição nutricional dos suplementos dietéticos. IIER, São Paulo, 2011.
Fonte: Rotulagem dos produtos.
O SND do IIER adquire a estratégia de complementar e/ou suplementar a
alimentação a fim de melhorar o estado nutricional do paciente, devido à baixa
aceitação da dieta prescrita ou à dificuldade em ganho de peso para pacientes com
boa aceitação alimentar, com esse intuito são utilizados complementos e/ou
suplementos alimentares.
Quanto aos complementos alimentares são compostos por preparações que
não fazem parte do cardápio diário, ou seja, são alimentos considerados como
adicional à dieta proposta, com intuito de aumentar o valor nutricional, entre eles
podemos citar preparações à base de leite como iogurtes, mingaus e vitaminas e as
sopas quando são oferecidas à parte, a média de calorias desses complementos
COMPLEMENTOS
A B C D Média Dp ±
Calorias
141
145
140
230
164,0
44,0
Proteínas (g) 6,0 6,0 3,6 4,2 4,9 1,2
Carboidratos (g) 9,3 25,0 27,0 33,0 23,6 10,1
Lipídeos (g) - 2,0 2,0 3,4 1,8 1,4
SUPLEMENTOS
A B C D E F Média Dp ±
Calorias
180
300
250
233
300
300
260,5
49,0
Proteínas (g) 9,4 13,0 20,0 7,6 12,0 20,0 13,7 5,3
Carboidratos (g) 24,0 40,0 28,0 18,0 37,0 32,0 29,8 8,2
Lipídeos (g) 6,8 9,8 7,0 1,0 12,0 10,6 7,9 3,9
33
alimentares estão descritos na tabela 3, o que nos mostra um valor de 164kcal a
mais quando introduzidos à dieta, com Dp ± 44,0.
Já os suplementos alimentares há variadas formas industrializadas
apresentadas em aspecto leitoso e embalagens próprias para o consumo com
conteúdo geralmente de 200ml a unidade, ou representados na versão em pó, onde
podem ser diluídos em água ou no leite. Os valores de macronutrientes dos
suplementos utilizados na instituição estão expostos na tabela 4, onde encontramos
uma média calórica de 260,5kcal para cada suplemento ingerido, com Dp ± 49,0.
No presente estudo a aceitação da dieta foi apurada como um todo, sem
diferenciação quanto aos grupos alimentares, no entanto quando o paciente estava
com complemento e/ou suplemento alimentar este era questionado quanto à
aceitação, e quase todos que foram interrogados relataram boa aceitação.
No trabalho de DESPERTUIS et al. (2003), a suplementação dietética é
revelada como importante fonte de calorias e proteínas, especialmente para
pacientes com IMC abaixo de 20kg/m2, cuja oferta de suplementos e lanches
fortificados representou até 32% do seu consumo diário. Além disso, a
complementação foi uma importante fonte de nutrientes para pacientes com
inapetência e desnutrição. No estudo de GARCIA (2006) se comparou os efeitos de
suplementos nutricionais orais no EN de pacientes desnutridos hospitalizados sendo
demonstrado que sem a suplementação nutricional os pacientes perderam peso. O
ganho de peso foi atingido por 64% dos pacientes suplementados, enquanto 73%
dos controles emagreceram. Demonstrando que, durante a internação a associação
entre complemento e/ou suplemento nutricional é uma excelente estratégia
nutricional para auxiliar na manutenção ou ganho de peso dos pacientes.
A suplementação oral é benéfica em períodos de maior necessidade
energética, quando o metabolismo basal está aumentado, como, por exemplo, em
episódios de algumas infecções oportunistas (COPPINI &JESUS, 2011).
No entanto o presente trabalho nos mostra que mesmo com a oferta de
complementos e/ou suplementos alimentares houve casos de perda de peso,
34
sugerindo que o gasto energético basal (GEB) desses pacientes encontra-se
elevado.
Considerando apenas às quantidades de calorias ofertadas, a dieta geral ou
branda acrescida de complemento e suplemento proporciona mais benefícios ao
paciente, destacando que a aceitação do suplemento pode apresentar-se
insatisfatória visto a presença de sabor residual, dificultando a ingestão de duas
unidades, como também limitações do SND considerando que os suplementos
acarretam na elevação dos custos se comparado aos complementos alimentares.
Cal
oria
s
Figura 8 - Distribuição da população de acordo com a oferta calórica da dieta geral. IIER, São Paulo, 2011.
Cal
oria
s
Figura 9 - Distribuição da população de acordo Oferta calórica da dieta branda. IIER, São Paulo, 2011.
35
Figura 10 - Dieta geral relacionada à perda, ganho e/ou manutenção de peso. IIER, São Paulo, 2011. Figura 11 - Dieta branda relacionada à perda, ganho e/ou manutenção de peso. IIER, São Paulo, 2011.
36
Dentre os pacientes que estavam com prescrição de dieta geral com ou sem
complementos e/ou suplementos alimentares 16 manifestaram perda de peso, três
obtiveram manutenção do peso inicial e 10 apresentaram ganho de peso. Observou-
se perda de peso na oferta de dieta geral e complemento com cinco pacientes,
sendo que três perderam de 1,0 a 2,0kg, um de 3,1 a 4,0kg e um obteve perda de
4,0kg ou mais, sendo que a oferta de dieta geral e suplemento alimentar, cinco
manifestaram perda de peso, onde três perderam de 1,0 a 2,0kg, um de 2,1 a 3,0kg
e um de 3,1 a 4,0kg.
Na população estudada, apenas três pacientes tinham prescrição dietética de
dieta branda, sendo que o paciente que estava somente com esta dieta obteve
perda de peso de 1,0 a 2,0kg, o que estava com dieta branda e suplemento
apresentou manutenção do seu peso inicial e aquele com dieta branda e
complemento e suplemento manifestou perda de 4,0kg ou mais, nenhum dos
pacientes apresentaram ganho de peso.
Segundo COPPINI & JESUS, (2011) há estudos demonstrando que 18% dos
pacientes, monitorados durante um ano, perderam >10% do peso corporal durante
visitas seriadas, enquanto que 21% perderam > 5% e 8% apresentaram IMC < 20
kg/m2. A maioria dos pacientes com perda de peso estava recebendo TARV.
MONTEIRO et al (2000) relata que estudos realizados em diferentes
contextos sócio-econômicos sugerem que a ingestão alimentar pode estar
adequada, no entanto pode ter outros fatores que favoreceriam à perda de peso
como má absorção associada à diarréia quando presente, aumento do consumo de
energia ou alterações metabólicas associadas com infecções oportunistas.
Possíveis causas para a má absorção incluem: o impacto direto do HIV sobre
as vilosidades do trato gastrointestinal (TGI), efeito das infecções oportunistas (IO),
sintomas como diarréia e vômitos, neoplasias e outras doenças do sistema
gastrointestinal (COLECRAFT, 2008).
A má absorção intestinal pode levar à perda de nutrientes, sendo comum em
pacientes com HIV / SIDA. Inúmeros estudos têm mostrado que as pessoas com má
absorção grave têm menor índice de massa corporal (CARROCCIO et al., 2001).
37
Segundo COLECRAFT (2008), a má absorção de lipídios, e
consequentemente, a absorção reduzida de vitaminas lipossolúveis, tais como
vitamina A e E, e de carboidratos pode ocorrer em qualquer fase da infecção do HIV.
No estudo de POLES et al., (2001), 88 pacientes infectados pelo HIV foram
submetidos à avaliação para a diarréia, que incluiu endoscopia. Foi examinado má
absorção de gordura com uma coleta de fezes de 24 h para a gordura fecal. O
estudo demonstrou que mais de 90% dos soropositivos para HIV tinham elevados
níveis de gordura fecal que não foram relacionados com a ingestão de gordura
alimentar. Com estes altos níveis de má absorção de lipídios, um balanço energético
negativo poderá se desenvolver a menos que haja aumento considerável da energia
da dieta.
A deficiência protéica está intimamente associada ao deficit energético,
frequentemente observado nos pacientes acometidos pelo HIV/SIDA. Várias
citocinas pró-inflamatórias são produzidas durante a infecção, o que resulta em falta
de apetite e incapacidade de aumentar e/ou recuperar o peso inicial, mesmo quando
fontes abundantes de nutrientes são fornecidos. O aumento na ingestão alimentar
possivelmente contribui para a estabilização do metabolismo das proteínas e do
equilíbrio entre o anabolismo e o catabolismo, entretanto a ingestão de proteína
adicional pode não ser suficiente para suprir a proteína perdida até que o processo
infeccioso seja melhor gerenciado. Assim, o fornecimento de proteína adicional não
vai garantir aumento da massa magra corporal e recuperação dos níveis de
proteínas plasmáticas quando estes pacientes já estão com grau de desnutrição
avançada (HSU et al., 2005).
De modo que, a depleção proteíca corporal pode ser decorrente de uma
dieta deficiente, da má absorção e de alterações metabólicas. Na ausência de
ingestão energética adequada, as reservas corpóreas são utilizadas como fontes
energéticas. Durante a perda de peso, a proporção de reservas corporais que são
depletadas, seja de proteínas, lipídios e carboidratos será influenciada pelo estado
nutricional subjacente e pela ingestão dietética. Assim, essas reservas juntamente
com a ingestão alimentar e a gravidade da resposta inflamatória irá afetar a taxa de
perda de peso. A proporção de perda em cada compartimento varia entre indivíduos,
possivelmente, um resultado de diferenças genéticas (DEREK et al., 1995).
38
Pacientes soropositivos para HIV parece obter um efeito metabólico
diferenciado, envolvendo uma perda preferencial de proteína à gordura.
Anormalidades do metabolismo lipídico são vistos especialmente em pacientes
recebendo TARV. (HSU et al., 2005; CARROCCIO et al., 2001).
39
Tabela 5 – Prescrição dietética associada à complemento e/ou suplemento alimentar com oferta e ingestão calórica relacionadas à perda de peso em pacientes adultos. IIER, São Paulo, 2011.
Fonte: Questionário de aceitação alimentar (Apêndice B).
Dieta N
Oferta
calórica
Ingestão calórica
Média
50-75%
N= 02
Média ± 62,5%
Perda de peso
N
≥75%
N=27
Média ± 80%
Perda de peso
N
Média 1-
2kg
2,1-
3kg
3,1-
4kg
≥ 4
kg
1-
2kg
2,1-
3kg
3,1-
4kg
≥ 4
kg
Geral 05 3057,3 1910,8 N=1 - - - - 2445,8 N=4 02 - - -
Geral + Complemento 08 3221,3 2013,3 N=1 - - 01 - 2577,0 N=7 04 - - -
Geral + Suplemento 08 3317,8 - - - - - 2654,2 N=8 03 01 01 -
Geral + Suplemento + Complemento 04 3481,8 - 01 2785,4 N=4 01 - - -
Geral + 2 Complementos 03 3385,3 - - - - - 2708,2 N=3 01 - - -
Geral + 2 Suplementos 01 3578,3 - - - - - 2862,6 N=1 01 - - -
N= 02 N= 01
Branda 01 2910,1 1818,8 N=1 01 - - - - - - - -
Branda + Suplemento 01 3170,6 - - - - - 2377,9 N=1 - - - -
Branda + Suplemento + Complemento 01 3334,5 2084,1 N=1 - - - 01 - - - - -
40
A tabela 5 mostra dados da oferta e ingestão calórica relacionada à perda de
peso. Nota-se de modo geral que os pacientes tiveram boa aceitação alimentar com
média de ±80%, valor este considerado excelente visto tratar-se de pacientes
portadores de SIDA com vigência de infecções oportunistas, onde a anorexia é
comumente associada à patologia de acordo com a literatura.
Dentre os pacientes com ingestão de 50 a 75%, quatro obtiveram perda de
peso, sendo que dois recebiam dieta geral e os demais estavam com dieta branda,
com relação aos pacientes que apresentaram aceitação ≥75% observa-se
prevalência de perda de peso na dieta geral acrescida de complemento e de
suplemento alimentar, já em relação à oferta de dieta branda e suplemento o
paciente não adquiriu perda de peso.
A investigação da aceitabilidade da dieta hospitalar é um fator importante
dentro de uma unidade hospitalar, pois sabe-se que muitos pacientes hospitalizados
apresentam inadequado estado nutricional. A alimentação torna-se parte do
tratamento clínico tornando-se uma terapia nutricional e não simplesmente uma
oferta de alimentos distribuídos nas refeições ao longo do dia, tendo como objetivo
prover ao paciente, nutrientes necessários da forma mais adequada à doença, às
condições físicas, ao estado nutricional, aos hábitos alimentares e aos aspectos
psicológicos em que este se encontra (MARIMOTO & PALADINI, 2009).
SOUSA (2007) desenvolveu um trabalho onde tinha como objetivo avaliar a
aceitabilidade da dieta hospitalar em um serviço público, sendo esta analisada após
24 horas de hospitalização. Com relação aos resultados encontrados observou-se
que a dieta apresentou uma ótima aceitação devido suas características
organolépticas relatadas pelos pacientes, além disso, alguns pacientes relataram
não terem disponíveis em suas residências alguns alimentos servidos no hospital,
fator este que vai de encontro aos resultados encontrados no IIER, onde muitas
vezes o paciente acaba demonstrando grande satisfação por tudo que é feito por
ele, por não fazer parte da sua realidade diária. O autor também relacionou as
condições clínicas, chegando a conclusão de que portadores de doenças
cardiovasculares apresentam menor aceitação da dieta devido às restrições
dietéticas tais como de sódio, lipídios e líquidos, características que não foram
apuradas no presente trabalho, considerada assim como um critério de exclusão.
41
O estudo de KIM et al. (2001) foi controverso ao presente trabalho, sendo
analisado correlatos da ingestão inadequada de alimentos entre adultos infectados
pelo HIV. A adequação da dieta foi avaliada usando registros alimentares de 3 dias.
Ingestão energética insatisfatória ocorreu em 38% desta população. A inadequada
ingestão de proteínas, encontrada em 11% da população do estudo, ocorreu mais
frequentemente entre as mulheres, destacando aquelas sem cuidador na família. No
entanto observa-se diferenças entre este estudo e o trabalho proposto, pois ele não
excluiu os pacientes com intensas alterações gastrointestinais, fator este que
compromete demasiadamente a aceitação alimentar.
No trabalho de DUTRA et al. (2011) foram entrevistados 39 pacientes com
síndrome lipodistrófica acompanhados no ambulatório de nutrição, onde foi utilizado
como ferramenta o recordatório de 24 horas. Na adequação percentual do consumo
dos macronutrientes, verificou-se que cerca de 100% dos homens e 87% das
mulheres apresentaram consumo excessivo de proteínas; baixo consumo de
carboidratos e, lipídeos dentro das recomendações. A média do consumo alimentar
dos macronutrientes dos pacientes foram de 2.148,38 Kcal/dia de calorias ingeridas,
106,27g/dia de proteínas; 266,38g/dia de carboidratos, e 679,03g/dia de lipídeos. Há
de levar em consideração que o estudo do autor foi realizado a partir da ingestão
alimentar na residência do paciente.
42
4.5 Estimativa das necessidades calóricas
No presente estudo foram comparados métodos de estimativa energética,
sendo as Calorias de Bolso, utilizado atualmente no IIER, em relação à equação de
Harris Benedict correlacionados as recomendações próprias para HIV, OMS e
ANSA.
Tabela 6 – Valores encontrados nos diferentes métodos de estimativa energética. IIER, São Paulo, 2011.
Métodos de estimativa energética
Calorias de Bolso Harris Benedict OMS ANSA
Média Dp ± Média Dp ± Média Dp ± Média Dp ±
2208,2 187,7 3008,2 167,3 2575,7 144,3 2790,7 241,4
Métodos de estimativa
energética
Calorias de Bolso
Harris Benedict
OMS
ANSA
Recomendações próprias para HIV
Recomendações gerais
Figura 12 - Distribuição da população de acordo com os métodos de estimativa energética. IIER, São Paulo, 2011.
43
Em relação à tabela 6 e a figura 13 ambas demonstram os resultados das
necessidades calóricas de acordo com os métodos de estimativa energética.
Observa-se que a equação de Harris Benedict apresentou média superior em
relação aos demais métodos, aparecendo em sequência a ANSA com diferença
calórica entre ambos de 217,5kcal, em seguida surge a OMS e com menor média
das necessidades aparece as Calorias de Bolso.
Figura13 - Distribuição da população de acordo com as necessidades calóricas. IIER, São Paulo, 2011.
Cal
oria
s
Figura 14 – Distribuição da população de acordo com calorias/kg de peso corpóreo/dia. IIER, São Paulo, 2011.
Cal
oria
s/kg
de
peso
cor
póre
o/di
a
44
Já a figura 14 representa as calorias/kg de peso corpóreo/dia, destacando-se
que a equação de Harris Benedict e o método proposto pela OMS se enquadram na
recomendação calórica sugerida pela ANSA que em pacientes com CD4+ <200, SIDA
e/ou infecção oportunista deva-se utilizar de 40 a 50 kcal/kg de peso corpóreo/dia.
Estudos comparando meta calórica para nutrição enteral (NE) a partir de
fórmulas de estimativas como Harris-Benedict (FHB) sugerem que o uso da FHB
subestima consistemente a energia necessária em doentes infectados pelo HIV em
aproximadamente 13% (BARRA, 2009). MULLIGAN et al. (1997), mostraram que o
GEB variava entre 88% e 136% do valor calculado pela FHB. Pessoas com cargas
virais mais elevadas possuem um GEB mais elevado.
Segundo BOWERS (1996) deve utilizar-se como fator injúria (FI) um valor de
1.3 para o cálculo de necessidades energéticas segundo a FHB em pacientes
infectados por HIV com intuito de ganhar ou manter o peso desejado. Valores entre
1.13 e 1.75 são sugeridos na literatura fazendo referência ao fato de que mais
estudos são necessários (BARRA, 2009). No entanto neste trabalho foi utilizado
como FI o valor de 1,45, sendo a média dos valores propostos.
45
Figura 15 - Distribuição da população de acordo com a oferta e ingestão calórica da dieta geral comparada aos métodos de estimativa energética. IIER, São Paulo, 2011.
Calorias de bolso Harris Benedict OMS ANSA
Calorias de bolso Harris Benedict OMS ANSA
Figura 16 - Distribuição da população de acordo com a oferta e ingestão calórica da dieta branda comparada aos métodos de estimativa energética. IIER, São Paulo, 2011.
46
A figura 15 destaca que a oferta calórica da dieta geral acrescida ou não de
complemento e/ou suplemento alimentar superou todos os métodos de estimativa
energética, sendo semelhante a meta calórica sugerida pela equação de Harris
Benedict. No que diz respeito a ingestão calórica a dieta geral com dois suplementos
foi a que obteve maior proximidade com o método, vindo em seguida a aceitação da
dieta geral com adição de complemento e suplemento alimentar, no entanto a
ANSA ficou paralela as dietas geral e suplemento e complemento e; geral e 2
complementos. A OMS se aproximou mais da dieta geral unicamente e acrescida de
complemento. As Calorias de Bolso foi o melhor método comparado à ingestão
calórica de 50-75%, da oferta total.
Em relação à dieta branda a equação de Harris Benedict foi que mais se
aproximou à oferta calórica, em seguida surge a ANSA. Já no que diz respeito à
ingestão calórica, vale ressaltar que apenas a dieta branda mais suplemento teve
aceitação de ≥75%, tendo as demais 50-75% de aceitação, levando em conta esse
fator as Calorias de Bolso foi o método que ficou mais adjacente a essa diminuição
da aceitação alimentar, e quanto à dieta branda e suplemento a OMS obteve melhor
conformidade.
Esses resultados nos mostram que as Calorias de Bolso é o método que mais
se distancia da oferta e ingestão calórica quando os pacientes apresentam boa
aceitação alimentar, de modo que, 35kcal/kg de peso corporal/dia se mostra
insuficiente, visto ser pacientes com provável GEB aumentado, necessitando de
aumento no aporte calórico.
Anormalidades metabólicas são comuns em pacientes com HIV e variam de
catabolismo protéico para lipodistrofia e dislipidemia associada com o uso de TARV.
O aumento do gasto energético de repouso pode agravar a tendência para perda de
peso e caquexia (CHANG et al., 2007).
O gasto energético total (GET) pode ser dividido em quatro componentes
mensuráveis: GEB, atividade física, efeito térmico dos alimentos, e termogênese
adaptativa. GEB é definida como a quantidade de energia consumida durante as
atividades metabólicas para manter a homeostase em repouso (CHANG et al.,
47
2007). Há conflito na literatura sobre a extensão das alterações do GEB em pessoas
com HIV.
Apesar de muita investigação, os fatores associados a alteração do GEB
permanecem obscuros sucitando estudos sobre possíveis efeitos relacionados a
carga viral, contagem de células CD4, uso de drogas anti-retrovirais, composição
corporal, hormônios e citocinas pró-inflamatórias. No entanto, nenhuma intervenção
tem provado ser eficaz para normaliza-lo. O maior gasto de energia representa uma
anormalidade metabólica persistente em pacientes infectados pelo HIV. As causas
do GEB aumentado provavelmente incluem fatores virais, infecções secundárias ou
complicações e efeitos de determinados medicamentos anti-retrovirais (CHANG et
al., 2007)
Em uma meta-análise realizada por BATTERHAM (2005) ele relata que no
início da pandemia de HIV, foi proposto que o GEB podia ser elevado em pessoas
com HIV, porque se pensava na má absorção ou diminuição da ingestão de energia
por si só, no entanto nem os dois juntos poderiam explicar a perda de peso que era
característico da infecção não tratada. Seu estudo teve como principal objetivo a
investigação de uma diferença na média global no GEB entre HIV-positivos e
indivíduos controle saudáveis. As análises apresentadas mostraram que GEB geral
é maior em indivíduos HIV-positivos do que nos controles saudáveis por cerca de
630-661 kcal/dia.
Já GRUNFELD (1992) realizou um estudo com 16 indivíduos, eles foram
recrutados aleatoriamente da clínica. Para avaliar as causas de perda de peso
nesses pacientes, foi medido o GEB e a ingestão calórica. Tendo como resultados
que o GEB foi aumentado em HIV (1%), SIDA (25%) e SIDA com IO (29%). A
ingestão calórica foi semelhante no grupo controle HIV e SIDA, mas reduziu 36% em
SIDA com IO, que consumiram 17% menos calorias do que seu GEB. A perda de
peso em curto prazo foi estável para HIV e SIDA, mas diminuiu 5% em SIDA e IO.
Perda de peso correlacionado com a ingestão calórica, mas não com o GEB. Assim,
HIV e SIDA são capazes de compensar parcialmente o GEB, sendo que a perda
rápida de peso com anorexia pode ser um prenúncio de infecção secundária na
SIDA.
48
Em uma revisão de literatura do KOSMISKI (2011) ele analisou dados sobre
as despesas de energia na infecção pelo HIV com foco em adultos, adolescentes,
mulheres grávidas e lactantes. Os resultados demonstraram que o GEB em adultos
com HIV assintomático sem TARV é 10% maior do que em individuos saudáveis. Em
adultos assintomáticos recebendo terapia anti-retroviral, GEB pode ser igualmente
aumentado. A SIDA e as infecções também estão associados com aumento do
GEB. Em contraste, GET é tipicamente normal em HIV assintomáticos e diminuiu em
SIDA com infecção secundária. Em resumo, foi descoberto que o GEB é aumentado
na infecção pelo HIV e SIDA, mas que a redução da ingestão calórica é
provavelmente a causa mais importante da perda de peso a curto prazo. A
diminuição da ingestão calórica leva a um balanço calórico negativo.
O estudo de MELCHIOR (1991) demonstrou que o GEB foi medido por
referência à composição corporal em 50 pacientes desnutridas com o vírus HIV e
comparado com 14 indivíduos saudáveis. Entre os pacientes com HIV, 40 tinham
SIDA e 10 tinham infecções oportunistas e também apresentavam história prévia de
perda progressiva de peso corporal. Concluindo-se que em pacientes estáveis e
desnutridos com HIV, o desperdício progressivo pode estar parcialmente relacionada
a um aumento do GEB. Sendo que o mecanismo desse estado hipermetabólico
ainda não foi estabelecido.
No estudo de DEREK et al., (1995) foram realizadas 51 avaliações do
metabolismo energético em 27 homens com infecção por HIV em diferentes estágios
da doença, incluindo períodos com perda de peso rápida e lenta. O gasto energético
de repouso foi medido por calorimetria indireta, já o gasto energético total pela
técnica da água duplamente marcada. Os resultados foram comparados com a taxa
de perda ou ganho de peso, chegando à conclusão que o determinante para o
balanço energético não é GEB, e sim o GET.
Os diferentes componentes do GET podem variar entre si. Assim, enquanto o
gasto energético de repouso é muitas vezes aumentado em HIV/SIDA, GET não
necessariamente aumenta porque a atividade física pode ser reduzida, já que
alterações psicosociais, podem influenciar de modo negativo, como por exemplo, o
49
desânimo para levantar e trabalhar. Na verdade o GET diminuiu entre os homens
com HIV/SIDA durante a perda de peso rápida (HSU et al., 2005).
Infecções secundárias, na maior parte das vezes, produzem anorexia e
aumento do GEB, resultando em perda de peso e diminuição da ingestão dietética.
Esta situação de hipermetabolismo o metabolismo basal pode se elevar em até 20%
a 30% da necessidade energética, sendo que para paciente assintomático com HIV
a recomendação é de 30-35 kcal/kg peso corporal /dia. Já em paciente sintomático
com a doença propriamente dita SIDA e CD4 inferior a 200 células com doença
oportunista relacionada, a necessidade é de 40 kcal/kg/dia (COPPINI &JESUS,
2011).
Observa-se que nos trabalhos descritos anteriormente, todos demonstram
que o GEB é aumentado em pacientes com HIV, SIDA e SIDA com infecção
oportunista por motivos variados, porém o GET ao contrário do GEB é diminuído nos
pacientes com intensa perda de peso.
50
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A resposta do sistema imunológico à infecção pelo HIV leva a alterações
metabólicas que promovem o aumento do requerimento energético podendo
desencadear quadros de desnutrição.
No presente estudo observou-se perda de peso durante o tempo de
internação, sendo que nesse período, mais de 50% da população apresentaram
perda ponderal inicial, sendo, portanto, um dado preocupante visto que a imunidade
do paciente está interligada ao seu estado nutricional.
Os pacientes apresentaram boa aceitação alimentar com média de ±80%,
sendo satisfatório, já que são pacientes que vivem com a SIDA e com infecções
oportunistas, de modo que, a anorexia é um dos fatores mais comumente
associados à patologia de acordo com a literatura.
Em relação aos métodos de estimativa energética, a equação de Harris
Benedict apresentou média superior quando comparada com outros métodos, em
seguida a ANSA, OMS e com menor média calórica das necessidades, as Calorias
de Bolso.
As Calorias de Bolso foi o método que mais se distanciou da oferta e ingestão
calórica quando os pacientes apresentaram boa aceitação alimentar, de modo que,
sugere-se que 35kcal/kg de peso corpóreo/dia é insuficiente perante as
necessidades, visto ser pacientes que podem apresentar gasto energético basal
aumentado devido à própria infecção, às infecções oportunistas, má absorção de
nutrientes e metabolismo alterado, sendo necessário o aumento do aporte calórico
nos cálculos para melhor condizer à oferta e ingestão calórica dos pacientes
.
51
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.
55
APÊNDICES
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Prezado (a) Senhor (a)
A presente pesquisa tem como objetivo analisar e comparar a adequação de métodos
utilizados para estimar as necessidades calóricas diárias. A energia que os alimentos
possuem é medida em calorias, são elas as responsáveis pela manutenção de nossas
funções básicas (como respirar, dormir e até pensar) e pela execução de todas as outras
atividades rotineiras (dirigir, estudar, correr, etc). No entanto essas recomendações podem
variar de pessoa para pessoa em função do sexo, idade, altura, peso, atividade física e
patologia relacionada. Nesse estudo serão utilizados estes dados para estimar as
necessidades calóricas e os resultados obtidos serão comparados com a oferta e a ingestão
de diferentes dietas hospitalares oferecidas no Instituto de Infectologia Emílio Ribas.
A pesquisa será realizada através da aplicação de um questionário de aceitação alimentar
em três dias aleatórios que tem a intenção de obter uma média de quanto é consumido
diariamente de calorias. E será avaliada uma vez por semana medidas do braço e do peso.
Enfim, com base nesses dados será observado se houve aumento, manutenção ou
diminuição de peso, com a proposta de uma recuperação mais rápida.
Eu, , RG nº
aceito participar desta pesquisa, dando permissão para que as informações colhidas nas
visitas de rotina hospitalar, junto aos resultados de exames de sangue e/ou outros dados
presentes em meu prontuário sejam utilizados sem a divulgação do meu ou outros dados
pessoais, fui informado de que caso não queira participar, não serei prejudicado em
momento algum e continuarei utilizando os serviços do Hospital para o meu tratamento
normalmente, inclusive o acompanhamento nutricional.
Tenho o consentimento de que os resultados desta pesquisa serão utilizados apenas para
enriquecimento científico, e que estarei contribuindo para a melhoria do tratamento realizado
durante a internação, com a proposta de diminuir o emagrecimento enquanto internado.
Portanto eu concordo em participar voluntariamente desta pesquisa, sendo que posso retirar
meu consentimento e solicitar esclarecimento a qualquer momento com a aprimoranda de
nutrição Vanessa Vital Costa e/ou Mônica Strutzel Striani responsável pela orientação da
pesquisa, através do telefone do Serviço de Nutrição do Instituto de Infectologia Emílio
Ribas (11) 3891-1239.
São Paulo: / / Assinatura do Paciente
Vanessa Vital Costa
Pesquisadora Principal Assinatura Pesquisador Principal
56
APÊNDICE B – QUESTIONÁRIO DE ACEITAÇÃO ALIMENTAR
DATA: / / Data da Internação: / /
Diagnóstico:
Idade: Peso: Altura: ***
*Etiqueta do paciente Estado Nutricional: Prescrição Dietética:
Complementos: sim ( ) não ( ) Suplementos: sim ( ) não ( ) Quantas vezes por dia:
Queixa de aceitação por algum sintoma relacionado: sim ( ) não ( ) Qual (is):
QUANTO VOCÊ COMEU? Marcar um (X) na média de porcentagem consumida
DESJEJUM COLAÇÃO
ALMOÇO MERENDA
JANTAR CEIA
Média de Aceitação diária: < 25% ( ) 25% - 50% ( ) 50% - 75% ( ) 75% ou mais ( )
25% ( ) 25% ( )
25% ( ) 25% ( )
25% ( ) 25% ( )
50% ( ) 50% ( )
50% ( ) 50% ( )
50% ( ) 50% ( )
75% ( )
75% ( ) 75% ( )
75% ( )
75% ( ) 75% ( )
100%( ) 100%( )
100%( ) 100%( )
100%( ) 100%( )
Nenhuma aceitação ( ) Nenhuma aceitação ( )
Nenhuma aceitação ( ) Nenhuma aceitação ( )
Nenhuma aceitação ( ) Nenhuma aceitação ( )
57
ANEXOS
ANEXO A. MODELO DAS DIETAS HOSPITALARES DO IIER
DIETA GERAL
Refeição Composição Desjejum - Bebida láctea
- Pão (variado) com margarina, geléia, requeijão ou frios - Fruta natural
Colação - Iogurte, mingau ou vitamina de frutas Almoço e Jantar - Arroz
- Feijão ou leguminosa - Carne bovina, aves ou peixe - Guarnição - Salada - Sobremesa - Suco de fruta natural
Merenda - Bebida láctea - Bolachas, biscoitos ou torradas - Margarina ou geléia
Ceia - Bebida láctea - Pão (variado), bolo, bolachas ou torradas com margarina, geléia, requeijão ou frios
DIETA BRANDA
Refeição Composição Desjejum - Bebida láctea
- Pão (variado) com margarina, geléia ou requeijão - Fruta cozida
Colação - Iogurte, mingau ou vitamina de frutas Almoço e Jantar - Arroz
- Caldo de feijão - Carne bovina, aves ou peixe “cozida” - Guarnição 1 – a base de legumes cozidos ou purê - Guarnição 2 – folhas cozidas - Sobremesa - Suco de fruta natural
Merenda - Bebida láctea - Bolachas, pão francês ou bisnaga - Margarina ou geléia
Ceia - Bebida láctea - Pão (variado) ou bolo com margarina, geléia ou requeijão
58
ANEXO B. DIETAS HOSPITALARES CALCULADAS
DIETA GERAL 1- Desjejum
Leite com café = Leite integral – 180ml Café – 20ml Açúcar sache – 6g
Pão francês com margarina = Pão Francês - 1 unidade – 50g Margarina – 1 ponta de faca
Mamão – ½ unidade - 140g
2- Desjejum
Leite com café = Leite integral – 180ml Café – 20ml Açúcar sache – 6g
Bisnaga com mussarela = Pão de leite – 1 unidade – 60g Mussarela – 1 fatia fina – 16g
Melão – 1 fatia média – 90g
3- Desjejum
Leite com chocolate = Leite integral – 180ml Achocolatado – 1 colher de sopa – 16g
Bisnaga com patê de ricota = Pão de leite – 1 unidade – 60g Patê de ricota – 15g
Mamão – ½ unidade – 140g
1- Colação
Suco de abacaxi com hortelã – Abacaxi, polpa – 30g Hortelã – 3g Açúcar sache – 6g
2- Colação
Vitamina de maracujá – Leite integral – 180ml Maracujá – 1 unidade pequena – 10g Açúcar sache – 6g
3- Colação
Iogurte sabor – 1 copo – 300ml
1-Almoço/Jantar
Arroz – 270g Feijão – 115g Silveirinha – 106g Acelga refogada – 93g Salada de pepino com hortelã – 60g Salada de frutas – 100ml Suco polpa – 200ml
2-Almoço/Jantar
Arroz – 357g Feijão – 127g Bife de panela – 63g Abobrinha com ovos – 144g Salada de Acelga – 40g Maçã – 141g Suco polpa – 200ml
59
3-Almoço/Jantar
Arroz – 313,5g Feijão – 121g Lagarto assado – 84,5g Berinjela cozida – 118,5g Salada de pepino com salsa – 55g Banana – 40g Suco polpa – 200ml
1- Merenda
Chá erva cidreira – 200ml Açúcar sache – 6g
Bolacha água e sal com geléia sache – Bolacha água e sal – 6 unidades – 30g Geléia sache – 15g
2- Merenda
Leite com café = Leite integral – 180ml Café – 20ml Açúcar sache – 6g
Bolacha maisena com margarina – Bolacha maisena – 6 unidades – 30g Margarina – 1 ponta de faca
3- Merenda
Chá de Camomila – 200ml Açúcar sache – 6g
Pão francês com requeijão – Pão francês – 1 unidade – 50g Requeijão – 1 ponta de faca
1- Ceia Leite com chocolate = Leite integral – 180ml
Achocolatado – 1 colher de sopa – 16g
Bisnaga com requeijão = Pão de leite – 1 unidade – 60 Requeijão – 1 ponta de faca
2- Ceia
Vitamina de frutas – 200ml
Pão de milho com patê de ricota – Pão de milho - 1 unidade – 70g Patê de ricota – 15g
3- Ceia
Leite com café = Leite integral – 180ml Café – 20ml Açúcar sache – 6g
Pão francês com mussarela – Pão francês – 1 unidade – 50g Mussarela – 1 fatia fina – 16g
60
DIETA BRANDA 1- Desjejum
Leite com café = Leite integral – 180ml Café – 20ml Açúcar sache – 6g
Pão francês com margarina = Pão Francês - 1 unidade – 50g Margarina – 1 ponta de faca
Mamão – ½ unidade - 140g
2- Desjejum
Leite com café = Leite integral – 180ml Café – 20ml Açúcar sache – 6g
Bisnaga com mussarela = Pão de leite – 1 unidade – 60g Mussarela – 1 fatia fina – 16g
Melão – 1 fatia média – 90g
3- Desjejum
Leite com chocolate = Leite integral – 180ml Achocolatado – 1 colher de sopa – 16g
Bisnaga com patê de ricota = Pão de leite – 1 unidade – 60g Patê de ricota – 15g
Mamão – ½ unidade – 140g
1- Colação
Suco de abacaxi com hortelã – Abacaxi, polpa – 30g Hortelã – 3g Açúcar sache – 6g
2- Colação
Vitamina de maracujá – Leite integral – 180ml Maracujá – 1 unidade pequena – 10g Açúcar sache – 6g
3- Colação
Iogurte sabor – 1 copo – 300ml
1-Almoço/Jantar
Arroz – 224g Caldo de Feijão – 128g Almôndega – 124g Mandioquinha – 101g Repolho refogado – 75g Mamão – 140g Suco polpa – 200ml
2-Almoço/Jantar
Arroz – 316g Caldo de Feijão – 104g Bife de panela – 71g Abobrinha com ovos – 116g Catalonha refogada – 82g Maçã – 141g Suco polpa – 200ml
3-Almoço/Jantar
Arroz – 266g Caldo de Feijão – 88g Lagarto assado – 111g Berinjela refogada – 59,5g
61
Repolho ao alho – 96g Banana – 40g Suco polpa – 200ml
1- Merenda
Chá erva cidreira – 200ml Açúcar sache – 6g
Bolacha água e sal com geléia sache – Bolacha água e sal – 6 unidades – 30g Geléia sache – 15g
2- Merenda
Leite com café = Leite integral – 180ml Café – 20ml Açúcar sache – 6g
Bolacha maisena com margarina sache – Bolacha maisena – 6 unidades – 30g Margarina sache – 15g
3- Merenda
Chá de Camomila – 200ml Açúcar sache – 6g
Pão francês com requeijão – Pão francês – 1 unidade – 50g Requeijão – 15g
1- Ceia
Leite com chocolate = Leite integral – 180ml Achocolatado – 1 colher de sopa – 16g
Bisnaga com requeijão = Pão de leite – 1 unidade – 60 Requeijão – 1 ponta de faca
2- Ceia
Vitamina de frutas – 200ml
Pão de milho com patê de ricota – Pão de milho - 1 unidade – 70g Patê de ricota – 15g
3- Ceia
Leite com café = Leite integral – 180ml Café – 20ml Açúcar sache – 6g
Pão francês com mussarela – Pão francês – 1 unidade – 50g Mussarela – 1 fatia fina – 16g
62
ANEXO C. CLASSIFICAÇÃO DE IMC
Antropometria
Fonte: OMS, 1998.
IMC kg/m2 CLASSIFICAÇÃO
< 16,0 Desnutriçao grau III
16,0 – 16,9 Desnutriçao grau II
17,0 – 18,4 Desnutriçao grau I
18,5 – 24,9 Eutrofia
25,0 – 29,9 Sobrepeso
30,0 – 34,9 Obesidade grau I
35,0 – 39,9 Obesidade grau II
> 40,0 Obesidade grau III
63
ANEXO D. EQUAÇÃO DE HARRIS BENEDICT
Necessidades Calóricas
TMB = Taxa de Metabolismo Basal
Homem: 66,47 + (13,75 x peso) + (5,00 x altura) – (6,75 x idade) Mulher: 655,09 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) – (4,67 x idade)
Peso = kg / Altura = cm / Idade = anos
Calcula-se a Taxa Metabólica Basal (TMB), multiplicada pelo Fator Atividade
(FA), pelo Fator Injúria (FI) e pelo Fator Térmico (FT).
Fator Atividade: Acamado: 1,2
Acamado + móvel: 1,25
Deambulando: 1,3
Paralisia: 0,8 a 0,9
Fator Injúria:
PATOLOGIA FATOR INJÚRIA
Jejum ou inanição 0,8 a 1,0
Paciente não complicado: 1,0
Diabetes Mellitus 1,1
Pequena cirurgia 1,2
Cirurgia eletiva 1,0 a 1,1
Pequeno trauma de tecido 1,14 a 1,37
Fraturas múltiplas 1,2 a 1,35
PO cirurgia geral 1,0 a 1,5
PO cirurgia cardíaca 1,2 a 1,5
Peritonite 1,2 a 1,5
Septicemia 1,4 a 1,8
Infecção grave 1,3 a 1,35
Gasto Energético Total (GET) = TMB x FA x FI x FT
64
SIDA 1,45
Pancreatite 1,3 a 1,8
Renais em Hemodiálise 1,2
Insuficiência Renal Aguda 1,3
Insuficiência Cardíaca 1,3 a 1,5
Insuficiência hepática 1,3 a 1,55
Câncer 1,1 a 1,45
Desnutrição grave 1,5
DPOC 1,2 a 1,3
Doença cardiopulmonar 0,8 a 1,0
Doença cardiopulmonar com cirurgia 1,3 a 1,55
Transplante de medula óssea 1,2 a 1,3
Transplante de fígado 1,2 a 1,5
Queimadura (até 20%) 1,0 a 1,5
Queimadura (20 a 40%) 1,5 a 1,85
Queimadura (40 a 100%) 1,85 a 2,05
*Adaptado – UNICAMP, 2003.
Fator Térmico: 38°:1,1
39°:1,2
40°:1,3
41°:1,4
65
ANEXO E. NECESSIDADES CALÓRICAS ESPECÍFICAS PARA HIV/SIDA
Recomendações Calóricas específicas segundo a fase de infecção por HIV,
conforme a Association of Nutrition Services Agencies (ANSA).
Categoria Clínica
Definição
Recomendações Energéticas
A HIV assintomático, linfodenopatia
persistente generalizada, HIV
agudo
30 – 35 kcal/kg
B HIV sintomático, complicações
relacionadas com a infecção
35 – 40 kcal/kg
C CD4+ <200, SIDA e/ou infecção
oportunista
40 – 50 kcal/kg
C + Desnutrição
Grave
C e critérios de desnutrição grave Início a 20 kcal/kg, seguido de
aumento gradual segundo tolerância
Fonte: POLO et al, 2006.
Recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS) de Necessidades
Calóricas para pacientes com HIV/SIDA.
Fonte: OMS, 2003; Food and Nutrition Technical Assistance (FANTA) Project, 2004.
Necessidades Calóricas
� As necessidades energéticas estão provavelmente aumentadas em 10% para manter o
peso corporal de adultos assintomáticos infectados por HIV;
� Durante a fase sintomática do HIV com posterior SIDA, as necessidades energéticas
aumentam aproximadamente de 20 a 30% para manter o peso corporal de um adulto.