avaliaÇÃo de riscos ambientais em hospitais: …

____________________________________________________________________________________

Revista de Gestão Social e Ambiental - RGSA, São Paulo, v. 9, n. 1, p. 66-81, jan./abr., 2015.

AVALIAÇÃO DE RISCOS AMBIENTAIS EM HOSPITAIS: APLICAÇÃO AO

TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO

Leonardo de Lima Moura

Mestrando em Engenharia Civil pela COPPE/UFRJ

[email protected]

Ronaldo Ferreira da Silva

Mestre em Sistemas de Gestão pela Universidade Federal Fluminense – UFF

Professor da Universidade Federal Fluminense- UFF

[email protected]

André Teixeira Pontes

Doutor em Engenharia de Produção pela COPPE/UFRJ

Professor da Universidade Federal Fluminense - UFF

[email protected]

Ricardo Gabbay de Souza

Doutor em Engenharia de Produção pela COPPE/UFRJ

[email protected]

RESUMO Os serviços de saúde são fundamentais para a sociedade, porém não são isentos de riscos, inclusive

os associados aos impactos ambientais. O gerenciamento adequado destes riscos ainda é um desafio

para muitos hospitais. Este artigo apresenta uma metodologia para identificar, avaliar e gerenciar os

riscos ambientais envolvidos nos processos internos de uma unidade hospitalar, aplicada ao manejo

de medicamentos quimioterápicos. Os resultados permitiram uma percepção clara dos processos

que podem causar os impactos ambientais mais significativos e que, portanto, devem ser priorizados

para as ações de melhoria. A metodologia demonstrou ser prática e de fácil execução, o que são

características importantes para os gestores da área de saúde, que, normalmente, estão sujeitos ao

excesso de trabalho e à falta de recursos. Representa, ainda, um passo na direção de uma mudança

de mentalidade neste setor, normalmente focado apenas na adequação à legislação.

Palavras-chave: Avaliação de riscos; Organizações hospitalares; Quimioterápicos, Resíduos de

serviço de saúde; Stakeholders; Sustentabilidade.

ENVIRONMENTAL RISK ASSESSMENT IN HOSPITALS: APPLICATION TO THE

ANTINEOPLASTIC TREATMENT

ABSTRACT Health services are essential to society, but their implementation involves several risks, including

those associated with environmental impacts. The adequate management of these risks is still a

challenge to many hospitals. This paper presents a methodology to identify, assess and manage

environmental risks involved in the internal processes of a hospital, applied to the process of

handling chemotherapy drugs. Results allowed for a clear perception of processes that can cause the

most significant environmental impacts and therefore should be prioritized in actions for

improvement. The methodology was considered practical and easy to being performed by

healthcare managers, whom are subjected to excessive work and lack of resources. It also represents

a step forward towards a change of mentality in this sector, which is normally focused only in

adequacy to legislation

Key words: Antineoplastic; Healthcare waste; Hospital; Risk assessment; Stakeholders;

Sustainability.

RGSA – Revista de Gestão Social e Ambiental

ISSN: 1981-982X

DOI: 10.5773/rgsa.v9i1.1014

Organização: Comitê Científico Interinstitucional

Editor Científico: Jacques Demajorovic

Avaliação: Double Blind Review pelo SEER/OJS

Revisão: Gramatical, normativa e de formatação

mailto:%[email protected]

Avaliação de riscos ambientais em hospitais: aplicação ao tratamento quimioterápico

____________________________________________________________________________________


1 INTRODUÇÃO

O gerenciamento dos resíduos gerados pelas unidades hospitalares tem se tornado um

desafio mundial, principalmente nos países em desenvolvimento, decorrente do aumento do seu

potencial gerador em razão do crescimento populacional, da quantidade e tamanho das unidades de

saúde e do incremento do uso de materiais descartáveis (Liu et al., 2013).

Diversos estudos têm detectado problemas no processo de gerenciamento destes resíduos,

especialmente nas etapas de segregação, armazenamento e disposição final. Tais falhas têm

aumentado consideravelmente os impactos ambientais associados aos resíduos potencialmente

tóxicos destas organizações (Moreira & Gunther, 2013). Estudos preliminares demonstram que

cerca de 5,2 milhões de pessoas morrem a cada ano devido a doenças relacionadas com a exposição

aos resíduos potencialmente tóxicos oriundos dos estabelecimentos hospitalares (Zhang et al.,

2013).

Entre estes, destacam-se os derivados de fármacos, principalmente os quimioterápicos

utilizados no tratamento do câncer, cuja demanda em países desenvolvidos tem crescido em torno

de 10% ao ano (Martin et al., 2014). A incidência desta doença tem aumentado tanto em países

desenvolvidos quanto em desenvolvimento e, em 2008, foi responsável pela morte de 7,6 milhões

de pessoas, com estimativa de alcançar 13 milhões em 2030 (Toolaram et al., 2014). A quantidade

de pacientes recebendo os medicamentos quimioterápicos como principal forma de tratamento

aumentou nas últimas décadas e a demanda por estes fármacos tende a dobrar nos próximos dez

anos (Negreira et al., 2014).

Além disso, o tratamento quimioterápico é considerado potencialmente perigoso tanto para

os pacientes quanto para o meio ambiente, pois envolve procedimentos complexos, uso de diversos

fármacos e administração intensiva nos serviços de saúde. Neste contexto, as diversas etapas de

manejo destes medicamentos envolvem riscos relacionados à segurança do paciente, dos

profissionais de saúde e do ambiente (Cheng et al., 2012).

Quanto aos impactos ambientais relacionados a esta conduta terapêutica, a literatura recente

tem destacado a presença de fármacos em efluentes hospitalares (Lin et al., 2015; Franquet- Griell

et al., 2015; Ferrando-Climent;Rodriguez et al., 2014; Parrella et al., 2014). Com o crescente uso

destes medicamentos no ambiente hospitalar, a consequente geração de resíduos ao longo de todo o

processo e os respectivos impactos ao meio ambiente e à saúde humana, é essencial identificar,

avaliar, monitorar e minimizar os riscos associados (Liao & Hao, 2014). Assim, a realização de

estudos que busquem analisar os riscos e os potenciais impactos ambientais associados à utilização

destes medicamentos pode contribuir para a melhoria do seu manejo nas unidades hospitalares (Yin

et al., 2010).

O gerenciamento destes riscos é, portanto, uma ferramenta fundamental para que as

organizações hospitalares adotem uma gestão sustentável. No entanto, a gestão destes riscos se

torna complexa em razão da diversidade de stakeholders envolvidos, tais como os profissionais de

saúde, gestores, pacientes, prestadores de serviços, a comunidade, o Estado e as operadoras de

saúde, entre outros (Bowman et al., 2008).

Este estudo tem como objetivo apresentar uma ferramenta prática para identificar, avaliar e

priorizar os riscos ambientais associados ao uso de medicamentos em unidades hospitalares a fim de

subsidiar os profissionais envolvidos com informações para a implantação de melhorias na gestão

destes riscos.

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Esta seção tem como finalidade a construção do embasamento teórico da pesquisa por meio

de uma revisão sobre avaliação do risco ambiental, análise de estudos que envolvam gestão de risco

ambientais em hospitais e, por fim, uma revisão sobre os principais estudos direcionados para RSS

no Brasil e no mundo.

Leonardo de Lima Moura, Ronaldo Ferreira da Silva, André Teixeira Pontes, Ricardo Gabbay de Souza

____________________________________________________________________________________


2.1 Avaliação do risco ambiental

Existem diversas definições de risco, no entanto, de uma forma geral, pode ser definido

como a possibilidade de dano, de perigo ou de outro efeito danoso ocorrer. O risco também pode ser

definido como a possibilidade de um evento desfavorável ocorrer durante um período de tempo ou

decorrer de uma modificação inesperada de um determinado processo. Numa perspectiva mais

formal, o risco pode ser definido como uma combinação da probabilidade de dano com o impacto

deste dano. (Schrodl & Turowski, 2014).

O risco ambiental pode ser definido como a possibilidade de um impacto ocorrer sobre o

meio ambiente e a sua avaliação tem como objetivo diagnosticar, avaliar e gerir o risco imposto,

com o intuito de estabelecer alternativas que possam funcionar como prevenção da ocorrência de

grandes acidentes (Zambrano & Martins, 2007). A consequência do surgimento e incremento dos

riscos ambientais é o aumento da edição de novas normativas relacionadas ao impacto das

atividades no meio ambiente introduzindo estudos de avaliação obrigatórios a fim de reduzir riscos

inerentes às atividades (Jones, 2001).

O Project Management Body of Knowledge (Pmbok) recomenda que o gerenciamento de

risco identifique, analise e desenvolva estratégicas para gerenciar, controlar e responder aos riscos.

O objetivo é aumentar a probabilidade e o impacto de eventos benéficos e diminuir a probabilidade

e o impacto de eventos negativos (PMI, 2008).

A adoção de um sistema de gerenciamento ambiental (SGA) que estabeleça um processo de

gestão mais rigoroso se configura não apenas como uma exigência cada vez maior dos órgãos

reguladores e da sociedade. É também uma oportunidade de adoção de uma atitude proativa em

relação aos riscos ambientais, possibilitando a busca contínua por melhoria nos processos que

possam mitigar os consequentes aspectos e impactos ambientais das atividades produtivas (Pereira

de Carvalho & Barbieri, 2012).

2.2 Estudos de gestão de riscos ambientais em serviços de saúde

Apesar de sua relevância, a gestão de riscos ambientais nos serviços de saúde ainda tem sido

pouco explorada por trabalhos científicos. A maioria está relacionada à possibilidade de acidentes

ocupacionais associados ao manejo dos resíduos de serviços de saúde (RSS), principalmente os

perfurocortantes (Akpieyi et al, 2015).

Por meio de uma busca na base científica Scopus, foi possível identificar apenas 100

trabalhos que contêm em seu tópico as palavras “risk management”, “healthcare” ou “hospital e

“waste”. Apesar destes números, uma análise qualitativa destas publicações revela que há muito

poucos estudos aplicando os métodos de gestão de riscos ambientais ao gerenciamento de RSS.

Alguns artigos (e.g. Cagliano et al. 2011) desenvolveram uma metodologia para gestão de riscos no

setor de saúde, mas não apresentam uma proposta específica para os resíduos gerados. Outros

estudos abordam a gestão de RSS (Lee, 1992; Abor & Bower 2008; Hossain et al. 2011), mas não

fazem uma integração com uma metodologia de gestão de riscos.

De todos os artigos encontrados, a grande maioria trata de riscos ocupacionais e riscos ao

paciente, ou seja, não enfatiza riscos ambientais. Os principais métódos utilizados por estudos

disponíveis que abordaram gestão de riscos foram: Failure Mode and Effects Analysis Application

(FMEA), Hazard Analysis And Critical Control Point System (HACCP), checklist, Teoria de falhas

de Reason, taxonomia de falhas, observação, avaliação de conformidade, questionário, revisão

bibliográfica, análise química e testes laboratoriais, avaliação de custos associados aos riscos,

pesquisa-ação, análise de base de dados e estudo de percepção de usuários.

Alguns destes estudos fazem proposições de modelos de gestão dos riscos relacionados

especificamente aos RSS. Akpieyi et al., (2015) aplicaram um método baseado em pesquisa survey

com unidades de saúde britânicas para analisar acidentes no manejo dos RSS, com um enfoque mais

ocupacional do que ambiental. Os resultados, interpretados por um modelo estatístico que identifica

padrões e tendências, demonstraram que 65% dos casos ocorreram dentro das enfermarias pelo


____________________________________________________________________________________


manuseio de perfurocortantes. Asefzadeh et al., (2012) fizeram um estudo descritivo-analítico para

verificar o status da gestão de riscos de resíduos gasosos em hospitais do Irã, mas não definem uma

metodologia para esta gestão, ou seja, realizaram apenas uma etapa da gestão de riscos destes RSS.

Com relação aos estudos sobre riscos ambientais em serviços de saúde, uma nova busca foi

feita na base Scopus, introduzindo-se o termo “environmental” à busca anterior, que obteve 37

publicações, porém muitas não estão disponíveis. Estes estudos concentaram-se em diferentes

escopos dos serviços de saúde, muitos dos quais enfocam o manejo de RSS nos ambientes interno e

externo, os impactos ambientais de efluentes na natureza (ambiente externo), procedimentos de

segurança e regulação do uso de substâncias químicas. A maior parte destas referências não tem

relação com o escopo deste estudo, que enfoca os riscos ambientais associados às diversas

atividades no ambiente interno dos hospitais.

Há poucos estudos que se concentram em avaliar os riscos ambientais no ambiente interno

de serviços de saúde. Visando detectar resíduos de quimioterápicos no ambiente de trabalho de dois

hospitais, Acampora et al. (2005) coletaram amostras em superfícies, após identificarem, com o

auxílio de questionários, potenciais fontes de contaminação e confirmaram, por meio de análises

químicas, a presença destes contaminantes.

Kojima et al. (2008) aplicaram a metodologia HACCP na gestão de RSS. Este método

consiste nas etapas de: analisar a periculosidade dos materiais; identificar pontos críticos onde

podem ser tomadas ações preventivas; estabelecer limites críticos de periculosidade, procedimentos

de monitoramento e verificação e ações corretivas; e registrar dados. Os resultados apontaram que

alguns resíduos inicialmente considerados como perigosos eram, na verdade, não-perigosos, o que

ocasionou a revisão dos procedimentos de manejos dos RSS. Esta metodologia é completa, porém,

seu uso requer uma equipe com conhecimento técnico (Wallace et al. 2012) e tem alto custo de

implementação (Femeena et al. 2012).

Liao & Ho (2014) aplicaram a análise FMEA no processo de escolha da empresa de coleta

de resíduos hospitalares. Este estudo consistiu nas seguintes etapas: seleção do processo; formação

do time de especialistas; obtenção, organização e documentação dos critérios de escolha e definição

dos padrões para a seleção da empresa de coleta. A FMEA analisa falhas de um sistema, explora

seus impactos e faz avaliações quantitativas e qualitativas, determinando as ações prioritárias, com

base em escalas de severidade, ocorrência e detecção das falhas, agregadas em um índice de

priorização (risk priority number - RPN). A técnica FMEA consiste em: análise do processo de

trabalho; análise de falhas latentes e seus impactos; avaliação de riscos; identificação das causas das

falhas; implementação e rastreamento de contramedidas e medição de resultados. Entre as

prioridades definidas no estudo de Liao & Ho (2014), estão a disponibilização de conteineres para

perfurocortantes, o monitoramento da frequência, do volume e do método de disposição dos RSS e

a conformidade dos veículos de transporte. Há diversas críticas quanto à efetividade da FMEA em

identificar algumas falhas críticas e na precisão das avaliações para priorização (Yang & Bai, 2009;

Bäckström & Häggström, 2010; Safari et al., 2014).

Zambrano e Martins (2007) adaptaram a metodologia FMEA para avaliação do risco

ambiental em empresas de pequeno porte de diferentes setores, incluindo uma que gerava RSS. Foi

realizado um levantamento das entradas e das saídas de cada operação do processo e as saídas que

apresentaram risco ambiental foram analisadas e pontuadas. Entretanto, o estudo não priorizou a

descrição e análise detalhada das atividades realizadas nas empresas avaliadas.

Raman et al. (2006) desenvolveram e aplicaram uma ferramenta para prevenção da poluição

por RSS, que consiste em um questionário com 212 perguntas no formato “Sim/Não”, que

abordaram potenciais áreas para controle de poluição e gestão de resíduos, distribuidas em oito

seções. As questões foram respondidas tendo como base registros de dados de nove hospitais, que

foram classificados em um índice de desempenho. Quatro setores foram considerados excelentes,

dois ruins e dois muito ruins. A aplicação desta ferramenta pode ser considerada exaustiva e a

redução da avaliação em um índice não qualifica cada um dos riscos existentes, e tampouco permite

priorização de ações preventivas e corretivas.


____________________________________________________________________________________


2.3 Os resíduos de serviço de saúde no Brasil e no mundo

Para alcançar seus objetivos, os hospitais geram resíduos de natureza diversa, que podem

representar riscos potenciais tanto para a saúde humana quanto para o meio ambiente (Taghipour

& Mosaferi, 2009). O aumento da utilização de produtos médicos descartáveis e da tecnologia

envolvida na prestação de serviços hospitalares tem contribuído para o incremento dos aspectos

ambientais associados, tais como os resíduos de produtos químicos e farmacêuticos que

representam cerca de 3% do total gerado pelos serviços de saúde (Koshy, 2012).

A definição dos RSS varia significativamente entre os diversos países. A Organização

Mundial de Saúde (OMS) os define como aqueles provenientes de atividades de assistência médica,

que incluem os perfurocortantes, materiais de diagnóstico, sangue, produtos químicos e resíduos de

medicamentos (Komilis et al.,2012).

Estes resíduos são constituídos, em sua maioria, de materiais de natureza não- infectante e

não-tóxica, com grande similaridade aos resíduos domésticos (Askarian et al., 2010). Apesar desta

característica, as falhas no gerenciamento destes resíduos têm ocasionado danos aos profissionais de

saúde por materiais perfuro-cortantes, transmissão de doenças devido aos agentes infecciosos, e a

contaminação do meio ambiente (Ciplak & Barton, 2012).

Para que não ocorra esta contaminação, são necessárias algumas medidas, tais como a

caracterização e quantificação dos resíduos, o desenvolvimento de técnicas adequadas de disposição

e tratamento, o estabelecimento de um programa interno de gerenciamento e a contínua capacitação

dos profissionais de saúde envolvidos no manejo (Diaz et al., 2008). Esta capacitação contribui para

que os profissionais tenham uma postura proativa frente à legislação ambiental, entretanto, estudo

desenvolvido em instituições hospitalares do Quênia por Njagi et al (2012) demonstra que o

gerenciamento de RSS não se encontra incluído em grande parte dos programas de capacitação dos

profissionais destas instituições.

Apesar das excretas de pacientes serem as principais vias de inserção de fármacos na forma

inalterada ou metabolizada no ecossistema, o descarte inadequado de seus resíduos também se

constitui numa via de inserção importante (Stuart et al., 2012). Com relação aos sistemas de saúde

brasileiros, um estudo constatou que 75% de 12 hospitais na região sul do país não tinham

tratamento adequado de seus efluentes (Dorian et al., 2012).

Um estudo survey, realizado na região sul do Brasil em 2005, analisou a gestão de resíduos

hospitalares em 91 unidades de saúde. Este estudo detectou que, embora a região seja uma das mais

desenvolvidas do país, a maioria das unidades não atendia aos requisitos legais. Todas priorizavam

a separação de resíduos infectantes-biológicos que correspondem a uma média de 3.245 e 0.570

kg/leito.dia, respectivamente. Aproximadamente um terço de todas as unidades tinham comissões

de gerenciamento de resíduos e programas de treinamento, porém, a segregação dos resíduos de

medicamentos quimioterápicos era negligenciada pela maioria e ocorria em 57% dos hospitais (Da

Silva et al., 2005).

Um estudo mais recente e abrangente no Brasil avaliou 127 hospitais no estado de Minas

Gerais e concluiu que a gestão de resíduos de saúde não considera como prioridade a segurança de

pacientes e funcionários, resumindo-se à remoção dos resíduos. Além disso, as práticas não

satisfazem os requisitos legais brasileiros (Pereira et al., 2012).

3 MÉTODO DE PESQUISA

Esta pesquisa procura adotar uma metodologia de identificação e avaliação de riscos que

seja de prática aplicação nos hospitais, de forma que possa ser reproduzida e disseminada. Também

busca facilitar a participação dos atores no processo e a priorização de ações. A ferramenta proposta

é uma adaptação da metodologia desenvolvida por Seiffert (2011) para atender aos requisitos da

Norma ABNT ISO 14001 e da utilizada por Zambrano & Martins (2007), que teve como base a

adaptação da metodologia FMEA para avaliação de riscos ambientais. Esta ferramenta foi utilizada

em um estudo de caso, de forma a demonstrar sua aplicabilidade.


____________________________________________________________________________________


A primeira etapa consiste em definir o setor a ser avaliado nos hospitais. Esta definição pode

ser feita com base na estratégia do hospital, na criticidade do setor fundamentada na literatura ou

nos relatórios, ou no objetivo da aplicação. Neste estudo, foi escolhido o serviço de quimioterapia

de um hospital de alta complexidade no Estado do Rio de Janeiro. Este é um hospital de referência

da Região Metropolitana II do Estado e abrange uma região de mais de 2 milhões de habitantes. A

escolha desta unidade-caso foi por criticidade e por conveniência, uma vez que havia amplo acesso

dos pesquisadores às atividades desenvolvidas e também às informações referentes ao processo de

manejo de quimioterápicos. O processo de coleta de dados se deu no período de 2012 a 2013.

A segunda etapa consiste em mapear as atividades executadas no setor. Este mapeamento

pode ser feito por observação participante, entrevistas não-estruturadas com os funcionários e

análise documental, de forma a descrever os procedimentos normalmente executados. Este

procedimento de triangulação tem a finalidade de reduzir potenciais vieses dos pesquisadores e

funcionários e validar o modelo das atividades. As informações devem ser registradas na forma de

anotações ou gravações e, após a triangulação, representadas na forma de um fluxograma. No

estudo de caso, foram selecionados os profissionais envolvidos no manuseio dos medicamentos

antineoplásicos: repositor de estoque, farmacêuticos e enfermeiros do ambulatório. Em paralelo, os

pesquisadores realizaram uma análise documental dos procedimentos operacionais padrões (POPs)

direcionados para o manuseio dos medicamentos, dos documentos relacionados ao gerenciamento

de RSS, bem como do conteúdo programático de capacitações técnicas realizadas pelos setores

envolvidos no manejo dos quimioterápicos.

A terceira etapa visa identificar os potenciais riscos ambientais associados a cada atividade

do setor, tendo como base a observação da rotina e análise de registros de ocorrências. As

observações devem ser feitas por um time multidisciplinar com membros que tenham conhecimento

em gestão ambiental, gestão de riscos e no cotidiano de hospitais. Os potenciais riscos identificados

em cada atividade devem ser registrados. No estudo de caso, foram feitas observações participantes

e registros em anotações para posterior compilação.

Após esta identificação, cada risco é avaliado qualitativamente (etapa 4) em relação a três

parâmetros: Severidade, Abrangência e Probabilidade de Ocorrência. A equipe multidisciplinar

deve determinar o grau de severidade de cada risco, classificando-o como baixo, médio e alto, com

base na magnitude do impacto e na reversibilidade da degradação causada. O time também avalia a

abrangência do impacto causado, como local, regional ou global, que leva em consideração os

limites em que tal impacto ocorre. A correlação entre severidade e abrangência gera uma pontuação,

como a sugerida na Figura 1.

DESCRIÇÃO

CONSEQUÊNCIA (PONTOS)

SEVERIDADE

ABRANGÊNCIA

LOCAL REGIONAL GLOBAL

. Impacto com magnitude desprezível

. Degradação totalmente reversível sem

prejuízo à imagem da organização BAIXA 20 25

30

. Impacto capaz de alterar a qualidade

ambiental

. Degradação reversível com prejuízo à

imagem da organização

MÉDIA 40 45 50

. Impacto potencial de grande magnitude

. Degradação ambiental com

consequências financeiras e de imagem

irreversíveis

ALTA 60 65 70

Figura 1: Enquadramento de consequência/magnitude de aspectos/impactos ambientais.

Fonte: Seiffert (2011)

A probabilidade de ocorrência dos impactos deve ser classificada (etapa 5) em uma escala de

baixa, média ou alta, atribuindo-se uma pontuação para cada nível de probabilidade (Figura 2). A


____________________________________________________________________________________


classificação da probabilidade de cada risco deve ser determinada prioritariamente com base em

bases estatísticas existentes. Quando não há disponibilidade de tais bases, a probabilidade pode ser

definida qualitativamente fazendo-se consultas aos funcionários envolvidos. No cenário em que não

é possível classificar qualitativamente algum risco, deve-se adotar a classe mais restritiva (Seiffert,

2011). Nesta pesquisa, foi adotada a classificação qualitativa por meio de consulta a funcionários.

DESCRIÇÃO PROBABILIDADE PONTOS

. Ocorre menos de 1 vez/mês

. Existência de procedimentos,

controles, gerenciamentos adequados

dos aspectos ambientais

BAIXA 10

. Ocorre mais de 1 vez/mês

. Gerenciamentos inadequados dos

aspectos ambientais

MÉDIA 20

. Ocorre diariamente

. Inexistência de procedimentos,

controles, gerenciamentos adequados

dos aspectos ambientais

. Elevado número de aspectos

ambientais associados a um impacto

ALTA 30

Figura 2: Enquadramento de probabilidade de aspectos/impactos ambientais.

Fonte: Seiffert (2011)

Por fim, os resultados das etapas 4 e 5 devem ser consolidados em uma matriz, multiplicando-

se os pontos obtidos para cada risco em cada etapa. As células da matriz podem ser coloridas para

facilitar a priorização dos riscos.

O estudo realizado por Zambrano e Martins (2007), prioriza riscos ambientais por meio do

índice RPN, mas concentra-se na avaliação, segundo os outputs, do conjunto de atividades, não

esclarecendo os setores e processos mais críticos dos sistemas analisados. O modelo proposto por

Seiffert (2011) apenas classifica os riscos em desprezíveis, moderados e críticos, dificultando,

muitas vezes, a percepção por parte do gestor para a priorização das ações. A ferramenta proposta

neste estudo permite a percepção dos processos em cada setor, e, ao utilizar um sistema de cores,

facilita a visualização, pelos tomadores de decisão, dos riscos que devem ser alvos prioritários de

ações corretivas.

As cores utilizadas para facilitar a compreensão dos riscos ambientais pelos profissionais de

saúde foram baseadas na codificação de cores do Sistema de Triagem de Manchester, destacado por

Grouse et al. (2009), voltado para a classificação de risco de pacientes (Figura 3).

COR SIGNIFICADO

Verde Pouco urgente, caso considerado menos grave.

Amarelo Urgente, necessitando de avaliação, embora não seja considerada uma emergência.

Vermelho Emergência, intervenção precisa ser imediata.

Tendo como norte estes critérios, foi feita uma adaptação com base na terminologia de

classificação do risco ambiental, proposta por Seiffert (2011). Segundo este critério, a cor verde que

indica casos menos graves na Triagem de Manchester é definida como caso desprezível, uma vez

que a adoção de medidas corretivas simples pode eliminar o impacto ambiental associado. A cor

amarela, classificada como urgente, recebe a denominação moderada, já que a aquela atividade

necessitará ser reavaliada pelo gestor, de forma a serem implementadas as melhorias necessárias.

Por último, a cor vermelha é classificada como um risco ambiental crítico, pois é necessária a

adoção imediata de medidas corretivas.

Figura 3: Sistema de Triagem Manchester (2009)

Fonte: Adaptado de Grouse et al (2009)


____________________________________________________________________________________


O critério de pontuação, assim como no método FMEA, foi estabelecido, de forma a buscar

coerência na avaliação de riscos das atividades. Assim, a probabilidade de ocorrência multiplicada

pela severidade/abrangência, conforme apresentado na Figura 4.

Baixa/Local Baixa/ Regional Baixa/Global Média/Local Média/Regional Média/Global Alta/ Local Alta/ Regional Alta/Global

20 25 30 40 45 50 60 65 70

Baixa 1 20 25 30 40 45 50 60 65 70

Média 2 40 50 60 80 90 100 120 130 140

Alta 3 60 75 90 120 135 150 180 195 210

Severidade/Abrangência

Probabilidade

Figura 4: Priorização dos impactos ambientais

Fonte: Elaborado pelos autores

No exemplo da Figura 4, foram considerados como riscos mais críticos (vermelho) aqueles com

pontuação final superior a 100; como moderados, entre 50 e 70 e desprezíveis, com menos de 50.

Neste modelo, que foi adotado no estudo de caso, a prioridade baixa refere-se aos impactos de baixa

probabilidade e severidade média, bem como a probabilidade média e severidade baixa com

abrangência local e regional. Os riscos mais críticos foram considerados como aqueles de

probabilidade alta e severidade média, ou os de probabilidade média e severidade alta ou severidade

média com abrangência global.

Preferencialmente o resultado final deve ser validado pelos gestores e funcionários envolvidos

no processo. Por meio desta priorização, podem ser definidas e adotadas medidas que evitem ou

minimizem tais impactos, reduzindo, consequentemente, os custos da sua mitigação e controle.

Neste estudo de caso, a validação foi feita pelos próprios pesquisadores, alguns dos quais

envolvidos na rotina do hospital e os demais sendo especialistas na área ambiental, pois os

profissionais de saúde envolvidos no processo desconheciam os riscos ambientais de suas

atividades, e o hospital estudado não possuía equipe de gestão ambiental ou de riscos.

4 RESULTADOS

4.1 Mapeamento do processo de utilização de quimioterápicos

As operações efetuadas pelos diversos setores envolvidos estão descritas no fluxograma

apresentado na Figura 5.

Figura 5: Mapa do processo de utilização de quimioterápicos.

Fonte: Os autores


____________________________________________________________________________________


A central de abastecimento farmacêutico é responsável pelo recebimento e armazenamento

dos medicamentos. A farmácia quimioterápica é o local onde é executado o preparo dos

medicamentos que serão infundidos nos pacientes no ambulatório, setor onde ocorre a

administração das medicações.

Após o término da infusão, todos resíduos oriundos da administração de medicamentos, tais

como equipos, bolsas, seringas e agulhas, são devidamente descartados em locais específicos.

Posteriormente, estes resíduos são acondicionados, identificados e transportados até o local

destinado ao armazenamento temporário, onde permanecem até que uma empresa terceirizada os

recolha e envie para a destinação final.

4.2 Identificação e avaliação de riscos ambientais associados ao processo de utilização dos

medicamentos

Todos os aspectos e impactos ambientais referentes às atividades de manejo dos

medicamentos antineoplásicos nos setores avaliados, bem como a abrangência do impacto e a

condição de operação e a pontuação auferida foram sintetizados na Figura 6.

Atividades Risco associado Aspecto Ambiental Impacto Ambiental Total

Avarias no processo de entrega Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Falhas no Recebimento Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Transporte Interno Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Reposição Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Segregação Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40


Transporte

InternoQuebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Higienização Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Armazenagem Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Separação Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Erro na emissão da ordem para

manipulaçãoBaixa 1 Resíduos de quimioterápico Contaminação (água e solo) Média/Local 40 40

Erro no processo de manipulação Baixa 1 Resíduos de quimioterápico Contaminação (água e solo) Média/Local 40 40

Contaminação do material Alta 3 Resíduos contaminados Contaminação (água e solo) Média/Local 40 120

Falha no equipamento de exaustão Baixa 1 Partículas de quimioterápico Contaminação (ar) Média/Local 40 40

Sobra de medicamento na

embalagem primáriaAlta 3 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 120

Segregação Maneja inadequado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Emissão de partículas Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40


Transporte Interno Ruptura da bolsa de infusão Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Ruptura da bolsa de infusão Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Extravasamento na administração Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Contaminação de materiais Alta 3 Resíduos de materiais contaminados Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 120

Emissão de partículas Alta 3 Partículas contendo quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 120

Eliminação de excretas e

secreções infectadaAlta 3 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Alta/Regional 45 135

Manejo inadequado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Eliminação de partículas Alta 3 Partículas contendo quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 120

Atividades Risco associado Probabilidade Aspecto Ambiental Impacto Ambiental Subtotal

Segregação Mistura com outros resíduos Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Alta/Regional 65 65

Acondicionamento Acondicionamento inapropriado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Regional 45 45

Manejo inadequado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Alta/Regional 65 65

Identificação Erro na medicação Baixa 1 Resíduos de quimioterápicos Contaminação (água e solo) Alta/Regional 65 65

Transporte InternoTransporte interno de forma

inadequadaBaixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Armazenamento em local

inadequadoBaixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Regional 45 45

Manejo inadequado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40

Emissão de partículas Média 2 Partículas de quimioterápicos Contaminação (ar) Média/Local 40 80

Armazenamento

Central de Abastecimento Farmacêutico

Probabilidade Abrangência

Recebimento

Farmácia Quimioterápica


Manipulação

Ambulatório


Administração

Segregação

Gerenciamento de Resíduos

Abrangência

Armazenamento

Temporário

Figura 6: Atividades de cada setor e avaliação dos riscos associados

Fonte: Elaborado pelo autor


____________________________________________________________________________________


5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

5.1 Riscos associados às atividades da unidade estudada

5.1.1 Riscos associados às atividades da central de abastecimento

Analisando-se os riscos ambientais associados a central de abastecimento (CAF), nota-se a

sua presença desde o recebimento dos medicamentos até a sua segregação,. No entanto, a

probabilidade de ocorrência destes riscos é baixa e o impacto ambiental (contaminação de água, ar e

solo) tem abrangência média/local, apresentando 40 pontos na avaliação final. Observa-se que os

riscos prováveis estão associados ao manuseio dos medicamentos, e que podem ser evitados pela

elaboração de procedimentos e treinamento frequente dos operadores.

Os resultados desta análise corroboram Njagi et al (2012) que ressaltam a importância da

capacitação dos profissionais de serviços de saúde para que os mesmos possam desenvolver uma

visão proativa frente à questão ambiental, bem como também estabelecer mecanismos de

minimização dos impactos ambientais associados às suas atividades.

Quanto à severidade e ao nível de abrangência, todos os riscos na CAF são de natureza

média/local, pois o impacto resultante de uma possível quebra de alguma embalagem estará restrito

ao ambiente da central de abastecimento. Entretanto, como destacaram Moreira; Gunther (2013),

tais resíduos diferem dos domésticos em razão de sua potencial toxicidade e, como ainda são

limitadas as tecnologias para minimizar o seu impacto, a gravidade do dano dependerá do grau

desta toxicidade.

Analisando-se os resultados encontrados, nota-se que, apesar de todos os potenciais riscos

da CAF não apresentarem consideráveis aspectos e impactos ambientais, é indispensável o contínuo

monitoramento destes riscos, principalmente devido ao fato de que a gestão de resíduos de serviço

de saúde não tem, segundo Pereira et al (2012), como prioridade a segurança de pacientes e

empregados, resumindo-se à remoção dos resíduos das unidades.

5.1.2 Riscos associados às atividades da farmácia quimioterápica

Em relação à farmácia quimioterápica, a maior parte dos riscos está relacionada à quebra de

embalagem, do mesmo modo que na central de abastecimento. A possibilidade do risco de

contaminação do material e sobra de medicamento é inerente ao processo, entretanto, a geração

diária de materiais contaminados é dependente de um processo logístico de atendimento

influenciado pelos protocolos adotados e o número de pacientes agendados. Isto corrobora a

assertiva de Pereira de Carvalho; Barbieri (2012) de que a melhoria contínua dos processos pode

mitigar os impactos ambientais decorrentes.

Os aspectos ambientais verificados neste setor são inerentes ao processo, tais como a

geração de resíduos e de partículas de quimioterápicos, pois, ante a tecnologia disponível, para

atingir seus objetivos, os hospitais geram diversos tipos de resíduos, confirmando o estudo de

Taghipoor; Mosaferi (2009).

Analisando os impactos ambientais decorrentes, observa-se que grande parte está

relacionada com a contaminação da água, do ar e do solo, corroborando Ciplak; Barton (2012) que

afirmam ser o gerenciamento incorreto dos resíduos de serviços de saúde a principal causa de

contaminação do meio ambiente.

Quanto à severidade e ao nível de abrangência, nota-se que todos são de natureza

média/local, já que os potenciais impactos ambientais associados com este setor podem ser

minimizados pela adoção de procedimentos operacionais. Entretanto, Delgado et al. (2010)

destacam a incipiência da detecção destes fármacos no ambiente, principalmente devido à escassez

de estudos sobre o assunto.

A análise da pontuação demonstra que, apesar de a maioria dos impactos ambientais possa


____________________________________________________________________________________


ser considerada pouco crítica, dois riscos associados às atividades do setor (contaminação do

material e sobra de medicamentos) apresentam pontuações que os classificam como relevantes. Isto

corrobora Diaz et al. (2008) que, em seu estudo, concluem que há uma necessidade de se reduzir a

geração de resíduos e a contaminação de materiais hospitalares seja pelo estabelecimento de um

programa interno de gerenciamento de resíduos ou de uma contínua capacitação de profissionais

envolvidos no processo de utilização de quimioterápicos.

5.1.3 Riscos associados com as atividades do ambulatório

Analisando o ambulatório, nota-se a existência do risco de emissão de partículas no

ambiente durante a administração dos medicamentos, pois não há equipamentos de exaustão que as

absorvam. Outro exemplo de riscos rotineiros associados às atividades do ambulatório é a geração

de resíduos por excretas e secreções contaminadas cujo despejo ocorre na rede doméstica de esgoto,

sem tratamento prévio. Apenas esta atividade é de severidade/abrangência alta/regional, em

comparação com as demais atividades do ambulatório. Os riscos associados com a geração de

resíduos e excretas contaminadas e sua severidade/abrangência corroboram o estudo realizado por

Dorian et al (2012) que constatou que 75% de 12 hospitais na região sul do país não tinham

tratamento adequado de seus efluentes.

Devido à inexistência de pesquisas que confirmem a possibilidade de biodegradação de

todos os medicamentos antineoplásicos utilizados, e ao volume de excretas de pacientes lançado nos

efluentes em hospitais de grande porte, foi atribuída a abrangência regional a este impacto.

A presença de resíduos e partículas de quimioterápicos desencadeia o principal impacto

ambiental das atividades do ambulatório que é a contaminação do ar, água e solo. Neste aspecto,

observa-se que estes impactos podem ser, em sua maioria, de severidade média e com nível de

abrangência predominantemente local.

A classificação média/local atribuída à maior parte dos impactos do ambulatório se deve ao

fato de que, em razão de sua elevada toxicidade, qualquer evento relacionado a estes medicamentos

pode alterar o meio ambiente com algum tipo de degradação. Este fato é confirmado por Da Silva et

al (2005) que destacam em seu estudo o fato de que a segregação dos resíduos de medicamentos

quimioterápicos era negligenciada pela maioria dos centros de saúde e ocorria em 57% dos

hospitais.

Em relação à análise das pontuações obtidas, nota-se que há um equilíbrio entre os impactos

considerados menos críticos e os relevantes, o que demonstra que este setor necessita do

monitoramento contínuo de seus processos, com a finalidade de se mitigar e minimizar os

potenciais aspectos e impactos ambientais.

5.1.4 Riscos associados com as atividades de gerenciamento de RSS

Os riscos referentes às atividades de gerenciamento de RSS são, em sua maioria,

provenientes de possíveis falhas nos processos estabelecidos pela legislação. No entanto, a

possibilidade de ocorrência de erros em etapas, tais como a segregação, identificação e o

acondicionamento, pode impactar consideravelmente no meio ambiente. Isto é confirmado por de

Pereira et al (2012) que busca como alternativa a essas potenciais falhas o encapsulamento de

resíduos médicos químicos.

Quanto aos aspectos ambientais, há uma predominância dos resíduos e das partículas

quimioterápicas. A existência de periculosidade nestes aspectos resulta do fato de que todos os

resíduos manejados são oriundos dos diversos setores do serviço de terapia antineoplásica e

apresentam algum grau de contaminação.

A maior parte dos impactos ambientais está relacionada com a contaminação da água, do

solo e do ar, caso o manejo e a disposição final ocorram fora dos padrões estabelecidos pela

legislação. Os potenciais impactos ambientais identificados reforçam o estudo de Stuart et al.


____________________________________________________________________________________


(2012) que aponta as falhas no processo de gerenciamento e na disposição dos resíduos destes

fármacos como formas de sua inserção no ecossistema. A introdução de práticas que sejam capazes

de eliminar ou reduzir a geração dos resíduos perigosos ainda se configura como uma realidade

distante na maior parte dos hospitais.

Outro fator de destaque é a inexistência e a inadequação de tratamento destes resíduos, que eleva a

classificação desta atividade para alta/regional, pois a disposição final destes resíduos sem

tratamento impacta consideravelmente o solo e corpos d’água. Esta situação se assemelha à

verificada por Pereira et al. (2012) no Estado de Minas Gerais.

Em relação análise das pontuações, nota-se também um equilíbrio entre os impactos

ambientais considerados pouco críticos e moderados. Entre os impactos ambientais moderados,

observa-se que a maior parte dos riscos está relacionada a falhas nos processos. Isto está de acordo

com estudos (Diaz et al., 2008; Ciplak; Barton, 2012; Njagi et al., 2012) que ressaltam a

importância de haver, além de programas de gerenciamento de RSS em unidades hospitalares, uma

contínua capacitação dos profissionais envolvidos, com o intuito de que estes possam atuar de

forma proativa e assim mitigar e minimizar os potenciais impactos ambientais.

5.2 Vantagens e desvantagens da metodologia adotada

Em comparação com as metodologias normalmente utilizadas para gerenciamento de riscos

(gerais e ambientais) em serviços de saúde (ver Seção 2), a ferramenta proposta apresenta algumas

vantagens. Uma destas é a simplicidade de aplicação, porque não necessita de treinamento prévio de

uma equipe dedicada e não depende de disponibilidade de bases de dados ou de análises químicas.

Este é uma desvantagem de metodologias como a HACCP e as propostas por Acampora et al.

(2005) e Raman et al. (2006). Outro aspecto positivo da metodologia aqui proposta é que não requer

altos investimentos, algo criticado de ferramentas como o FMEA e HACCP.

Esta metodologia também pode ser utilizada de forma complementar às demais, pois seu

produto final é uma priorização dos riscos, mas suas etapas podem tomar proveito de dados gerados

por análises químicas, revisão da literatura, análise de bases de dados e questionários ou surveys.

Por outro lado, a ferramenta também fornece informações para outras metodologias, tais como

FMEA e HACC, no caso das atividades de risco identificadas. A complementaridade com estas

ferramentas é particularmente útil para a definição de ações preventivas, corretivas ou mitigadoras.

Esta ferramenta faz a correlação entre severidade, abrangência e probabilidade de

ocorrência, enquanto a FMEA avalia severidade, ocorrência e probabilidade de detecção. Isto insere

na avaliação dos riscos a escala geográfica dos impactos provocados pelas atividades internas no

meio ambiente, o que é uma preocupação de estudos voltados para riscos ambientais associados aos

RSS e efluentes hospitalares (Ferrando-Climent et al., 2014; Franquet-Griell et al., 2015; Lin et al.,

2015). Outras vantagens são: a possibilidade de envolvimento dos atores na avaliação (qualitativa);

e a comunicação visual em cores, o que facilita a tomada de decisão dos gestores e a contribuição

dos atores no planejamento das ações.

A principal desvantagem identificada desta metodologia, que pode ser objeto de estudos

posteriores, é a subjetividade inerente ao processo qualitativo das avaliações e das pontuações, e a

definição dos limiares de Abrangência, Severidade, Probabilidade (na ausência de estatísticas) e

prioridade. Neste estudo, buscou-se minimizar o efeito desta desvantagem ao adotar o processo de

triangulação com observações dos pesquisadores, entrevistas com atores envolvidos e a coleta de

dados em registros.

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A ferramenta apresentada demonstrou-se útil e prática para identificar, avaliar e gerenciar os

riscos ambientais envolvidos nos processos internos de unidades hospitalares, porque apresenta

soluções que superam deficiências de outras metodologias de gestão de riscos, e facilita a


____________________________________________________________________________________


participação dos atores e a tomada de decisão nos hospitais, favorecida pela boa comunicação visual

dos resultados.

Sobre o hospital estudado, conclui-se que as áreas mais críticas são o ambulatório e a

farmácia quimioterápica. Diante dos riscos identificados e avaliados nestes setores, deve-se

priorizar ações para melhoria das atividades de manipulação e administração dos medicamentos.

Sugere-se, para pesquisas futuras, estudos mais amplos que possam estabelecer uma

avaliação dos potenciais impactos ambientais de outros setores, ou de todo um hospital. Outra

sugestão é combinar esta ferramenta com outros métodos, de forma a propiciar maior robustez das

avaliações e classificações.

REFERÊNCIAS

Abor, P. A. & Bouwer, A. (2008) Medical waste management practices in a southern african

hospital. International Journal of Health Care Quality Assurance, 21(4), 356-364.

Acampora et al. (2005) A case study: surface contamination of cyclophosphamide due to working

practices and cleaning procedures in two Italian hospitals. Annals of Occupational Hygiene, 49 (7),

611-618.

Akpieyi, A., Tudor, T. L., Dutra, C. (2015) The utilisation of risk-based frameworks for managing

healthcare waste: A case study of the national health service in London. Safety Science, 72, 127-

132.

Asefzadeh, S., Raeisi, A. R., Mousavi, A. (2012) Risk management status of waste anesthetic gases

using ECRI institute standards. Iranian Journal of Public Health, 41(11), 85-91.

Askarian, M et al (2010) A total quality management approach to healthcare waste management in

Namazi Hospital, Iran. Waste management, 30(11), 2321-2326, .

Bäckström, O., & Häggström, A. (2010) A systemic use of coupled FMEA-PSA tool in a nuclear

application. Paper presented at the International Conference on Probabilistic Safety Assessment

and Management PSAM, 10, 1586-591.

Bowman, B. et al (2008) Spearheading human and economic development in the Arab world

through evidence-based and world-class healthcare. Education, Business and Society:

Contemporary Middle Eastern Issues, 1 (1), 12-15.

Cagliano, A. C., Grimaldi, S., Rafele, C. (2011) A systemic methodology for risk management in

healthcare sector. Safety Science, 49(5), 695-708.

Ciplak & Barton, J. R. (2012) A system dynamics approach for healthcare waste management: a

case study in Istanbul Metropolitan City, Turkey. Waste Management & Research, 30(6), 576-586.

Cheng, C. H et al (2012) ‘Applying HFMEA to prevent chemotherapy errors.’ Journal of medical

systems, 36 (3), 1543-1551.


____________________________________________________________________________________


Da Silva, C.E. et al (2005) Medical wastes management in the south of Brazil. Waste Management,

25 (6 SPEC. ISS.), 600-605.

Delgado, L. F. et al (2010) Effect of cytostatic drugs on microbial behaviour in membrane

bioreactor system. Bioresource technology, 101(2), 527-536.

Diaz, L. F. et al .(2008) ‘Characteristics of healthcare wastes.’ Waste management, 28(7), 1219-

1226

Dorian, E. et al.(2012) Hospital environmental and residues management: Brazilian experiences.

Journal of Environmental Assessment Policy and Management, 14 (3), art. no. 1250018

Femeena, H., Jeeva, C., & Prathap, S. K. (2012) Economics of cost of compliance with HACCP in

seafood export units and its limitations for applicability in domestic markets. Indian Journal of

Fisheries, 59(1), 141-145

Ferrando- Climent, L., Rodriguez- Mozaz, S., & Barceló, D. (2014) Incidence of anticancer drugs in

an aquatic urban system: From hospital effluents through urban wastewater to natural

environment. Environmental Pollution,193, 216-223.

Franquet- Griell, H., et al. (2015) Predicting concentrations of cytostatic drugs in sewage effluents

and surface waters of Catalonia (NE Spain). Environmental research, 138, 161-172.

Grouse AI, Bishop RO & Bannon AM.(2009) The manchester triage system provides good

reliability in an Australian emergency department. Emerg Med J., 26(7):484-6.

Hossain, M. S.,et al. (2011) Clinical solid waste management practices and its impact on human

health and environment - A review. Waste Management, 31(4), 754-766.

Jones, R.N.(2001) An environmental risk assessment/management framework for climate change

impacts assessments. Natural Hazards, 23(2), 197-230.

Kojima, S., et al. (2008) Implementation of HACCP in the risk management of medical waste

generated from endoscopy. Journal of Risk Research, 11(7), 925-936.

Koshy, S. (2012) Disposal of unwanted medications: throw, bury, burn or just ignore? International

Journal of Pharmacy Practice.

Lee, L. D. (1992) Waste management for health care facilities. Management and Compliance

Series / American Society for Hospital Engineering of the American Hospital Association, 1, i-"xii,

1-211".

Liao, Ching- Jong; Ho, Chao Chung. (2014) Risk management for outsourcing biomedical waste

disposal–Using the failure mode and effects analysis.Waste Management, 34(7), 1324-1329.


____________________________________________________________________________________


Lin, A. Y. C., Hsueh, J. H. F., & Hong, P. A. (2015) Removal of antineoplastic drugs

cyclophosphamide, ifosfamide, and 5-fluorouracil and a vasodilator drug pentoxifylline from

wastewaters by ozonation. Environmental Science and Pollution Research, 22(1), 508-515.

Liu, H.C. et al (2013) Assessment of health-care waste disposal methods using a VIKOR-based

fuzzy multi-criteria decision making method. Waste Management, 33(12), 2744-2751.

Martin, J. et al.(2014) Occurrence and Ecotoxicological Risk Assessment of 14 Cytostatic Drugs in

Wastewater. Water, Air, & Soil Pollution, 225(3), 1-10.

Moreira, A.M.M. & Günther, W.M.R. (2013) Assessment of medical waste management at a

primary health-care center in São Paulo, Brazil, Waste Management, 33 (1), 162-167.

Negreira, N. et al .(2014) Study of the stability of 26 cytostatic drugs and metabolites in wastewater

under different conditions, Science of The Total Environment, 482, 389-398.

Njagi, A. et al (2012) Knowledge, attitude and practice of health-care waste management and

associated health risks in the two teaching and referral hospitals in Kenya. Journal of community

health, 37(6), 1172-1177.

Parrella, A., Lavorgna, M., Criscuolo, E., Russo, C., Fiumano, V., & Isidori, M. (2014) Acute and

chronic toxicity of six anticancer drugs on rotifers and crustaceans. Chemosphere, 115, 59-66.

Pereira, A.L. et al (2012) Healthcare waste reverse logistics: a case study of Brazilian public

hospitals. International Business Management, 6 (2), 95-98.

Pereira de Carvalho, A. & Barbieri, J. C.(2012) Innovation and Sustainability in the Supply Chain

of a cosmetics company: a case study, Journal of Technology Management & Innovation, 7(2), 144-

156

PMI (2008) Um Guia do Conhecimento em Gerenciamento de Projetos (Guia PMBOK), (Quarta

Edição). Project Management Institute (PMI). Global Standard, EUA, Dezembro.

Raman, N., Vijayan, A., & Kumar, A. (2006) ‘Development of a pollution prevention tool for the

assessment of hospital waste management systems’. Environmental Progress, 25(2), 93-98.

Safari, H., Faraji, Z., & Majridian, S. (2014) Identifying and evaluating enterprise architecture risks

using FMEA and fuzzy VIKOR. Journal of Intelligent Manufacturing, 1-12.

Schrodl, H. & Turowski, K.(2014) ‘Risk management in hybrid value creation’. Decision Support

Systems, 58, 21-30.

Seiffert, M.E.B(2011) ISO 14001 Sistemas de Gestão Ambiental- Implantação objetiva e econômica

,(4º Ed.), Editora Atlas, São Paulo.

Stuart, M et al (2012) A review of risk from potential emerging contaminants in UK groundwater.

Science of the Total Environment, 416, 1-21.


____________________________________________________________________________________


Taghipour, H. & Mosaferi, M.(2009) Characterization of medical waste from hospitals in Tabriz,

Iran. Science of the total environment, 407(5), 1527-1535.

Toolaram, A. P et al .(2014) Environmental risk assessment of anti-cancer drugs and their

transformation products: a focus on their genotoxicity characterization-state of knowledge and short

comings. Mutation Research/Reviews in Mutation Research, 760, 18-35.

Wallace, C. A., Hoolyoak, L., Powell, S. C., & Dyres, F. C. (2012) ‘Re-thinking the HACCP team:

An investigation into HACCP team knowledge and decision-making for successful HACCP

development’. Food Research International, 47(2), 236-245

Yang, H., & Bai, Z. (2009) Risk evaluation of boiler tube using FMEA. Paper presented at the

International Conference on Fuzzy Systems and Knowledge Discovery, FSKD, 6 , 7 81-85

Yin, J. et al.(2010) A preliminary study on the occurrence of cytostatic drugs in hospital effluents in

Beijing, China. Bulletin of environmental contamination and toxicology, 84(1), 39-45

Zambrano, T.F & Martins, M. F.(2007) Utilização do método FMEA para avaliação do risco

ambiental. Gest. Prod., São Carlos, 14(2), 295-309

Zhang, H. et al.(2013) Investigation of medical waste management in Gansu province, China. Waste

Management & Research, 31(6), 655-659.

_____________________

Recebido em: 12/02/2015

Publicado em: 30/04/2015

avaliaÇÃo de riscos ambientais em hospitais: …

Documents