avaliaÇÃo da capacidade de selamento de trÊs …
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
PATRÍCIA MARIA POLI KOPPER
AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE DE SELAMENTO DE
TRÊS MATERIAIS OBTURADORES EM CANAIS RADICULARES
DE PRÉ-MOLARES DE CÃES PREPARADOS PARA PINO INTRA-
RADICULAR EXPOSTOS AO MEIO BUCAL
Tese apresentada como parte dos requisitos para obtenção do título de Doutor em Clínica Odontológica – Área de Concentração Endodontia.
Orientação: Prof. Dr. José Antônio Poli de Figueiredo Prof. Dr. Álvaro Della Bona Profa. Dra. Marisa Maltz
Porto Alegre (RS)
Agosto 2008
Aos meus pais, Lauro e Maria de Lourdes,
aos meus irmãos, Roberto e Régis,
que souberam compreender e me apoiar
em todos os momentos, ao longo dessa trajetória,
dedico este trabalho.
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela oportunidade de continuar vivendo. Ao meu sempre orientador, José Antônio Poli de Figueiredo, pelo brilho que encontro em teus olhos que possibilitam acreditar que o aparentemente impossível pode tornar-se facilmente possível; pela paixão que transmites ao exercer a profissão de pesquisador; pelo exemplo de humildade e aglutinação. Muito obrigada pela oportunidade de ser tua orientada. Ao meu co-orientador professor Álvaro Della Bona, por sua serenidade, pelo preciosismo com que conduz o trabalho. Ao professor Manoel Sant’Ana Filho, coordenador do programa, pelo incentivo e apoio irrestrito, suprindo as carências existentes pela distância física do orientador desta em alguns momentos. À professora Marisa Maltz, por ter assumido minha orientação em virtude da licença do professor José Antônio Poli de Figueiredo. À Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, nas pessoas de seu diretor Rui Vicente Oppermann e vice-diretor Pantelis Varvaki Rados, por propiciarem um ambiente científico, contribuindo para a realização deste trabalho. Ao Programa de Pós-graduação em Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, na pessoa de seu coordenador Manoel Sant’Ana Filho, pela oportunidade de fazer parte de um grupo seleto de alunos e pesquisadores. À Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul onde exerço atividade docente, com muito orgulho e satisfação, em especial ao diretor da Faculdade de Odontologia Marcos Túlio Mazzini Carvalho e à vice-diretora Maria Angélica Genehr Fritscher, por me oportunizarem a convivência diária com o ambiente acadêmico. Aos professores Marcus Vinícius Reis Só, Anna Christina Medeiros Fossati, Fabiana Grecca Soares, pelas sugestões e colaborações na realização da defesa do projeto deste trabalho. Ao colega José Roberto Vanni, pela parceria e fundamental participação na etapa experimental deste trabalho. Ao médico-veterinário Emérson Bernardon Silva, pela anestesia realizada nos cães, possibilitando um ambiente de tranqüilidade durante os procedimentos clínicos.
Ao médico-veterinário Prof. Sérgio Machado Porto, responsável pelo Biotério da Universidade de Passo Fundo, pela dedicação e cuidados com os cães durante a fase experimental. Ao técnico Neomar Gatto, pela montagem e manutenção do equipamento durante a execução da etapa experimental. Ao biólogo Antônio Generoso Severino, funcionário da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, pela fundamental participação na etapa de perfusão e morte dos cães. À Isabel da Silva Lauxen, responsável pelo laboratório de Patologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, e à Juliana Adolfo Ferreira, pelo auxilio no processamento histológico. Á professora Maria Antonieta Lopes de Souza e à Raquel Mattos de Oliveira, por viabilizarem a análise dos resultados no laboratório de histologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Ao professor João Marcelo Medina Ketzer e à bióloga Jesiane, por disponibilizarem o microscópio no Instituto do Meio Ambiente da PUCRS, utilizado para captura de imagens. Aos funcionários do Programa de Pós-graduação em Odontologia da UFRGS, Adriana Féres de Aguiar e Leandro Cardoso da Silva Nunes, pelo apoio nas atividades desenvolvidas durante o curso. À Josemary Basso Poli, pela cuidadosa correção e formatação deste trabalho. Aos meus grandes amigos, que tenho como irmãos, Ana Paula Viegas, Eder Tartarotti e Maristela Gutierrez de Borba, pela parceria em 100% dos meus melhores e piores momentos durante esta trajetória. Ao querido colega, hoje amigo, Régis Burmeister dos Santos, pela cumplicidade em todas as etapas deste doutorado. Aos colegas de doutorado, pela amizade desenvolvida ao longo desse período. . Aos colegas da PUCRS, em especial aos colegas da Endodontia Alexandre Ghisi, José Antônio Poli de Figueiredo, Marcio Menin, Maristela Gutierrez de Borba, Simone Bonato Luisi, pela amizade e cumplicidade no desenvolvimento das atividades docentes. Aos meus queridos amigos, ex-colegas da Faculdade de Odontologia da ULBRA – Campus Cachoeira do Sul, Charles da Cunha Pereira, Eder Tartarotti, Fabiane Piva, Fábio Herrmann Coelho de Souza, Graziela Lavratti, pela parceria na construção de um ambiente acadêmico-científico sereno, cooperativo e produtivo. A todos que, de alguma forma, contribuíram e auxiliaram na concretização deste trabalho, muito obrigada.
Ninguém caminha sem aprender a caminhar, sem aprender a fazer o caminho caminhando, sem aprender a refazer, a retocar o sonho por causa do qual a gente se pôs a caminhar.
Paulo Freire
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo avaliar in vivo a capacidade de selamento de três materiais obturadores constituídos de cimentos endodônticos resinosos, sendo dois (AH Plus e EndoRez) associados a cones de guta-percha, e um (Real Seal) a cones de Resilon, em pré-molares de cães, expostos ao meio bucal, após o preparo para colocação de pino protético. Objetivou, também, avaliar a correlação entre a situação inflamatória dos tecidos periapicais e a infiltração microbiana. Para tal, foi realizado o preparo químico-mecânico de 80 dentes (160 canais), sendo dez (20 canais) em cada cão. Antes da obturação, os canais foram distribuídos, aleatoriamente, em sete grupos. Nos grupos I – GI (n=32) e controle negativo I – C-I (n=16), os canais foram obturados com cones de guta-percha e AH Plus; nos grupos II – GII (n=32) e controle negativo II – C-II (n=16), com cones de guta-percha e EndoRez; e nos grupos III – GIII (n=32) e controle negativo III – C-III (n=16), com cones de Resilon e Real Seal. Os canais do grupo controle positivo – C+ (n=16) não foram obturados. Imediatamente após a obturação, realizou-se a desobturação parcial dos canais, restando 4 mm de material na região apical. Os dentes foram selados, provisoriamente, com amálgama de prata, durante 72 horas. Após esse período, o selamento coronário de todos os canais, com exceção dos pertencentes aos grupos C-, foi removido, ficando expostos ao meio bucal por 90 dias. Os animais foram mortos, e as mandíbulas e maxilas removidas e seccionadas, separando-se o lado esquerdo do direito. Nos dentes das hemi-arcadas do lado esquerdo, o selamento dos canais dos grupos C- foi removido e o espaço protético irrigado, abundantemente, com água destilada. Após, foram secos e preenchidos com tinta nanquim. Os dentes foram, novamente, selados e, passadas 96 horas, extraídos. A seguir, as raízes foram separadas, armazenadas em tubos de ensaio e diafanizadas. Os espécimes do lado direito foram processados histologicamente, empregando-se as colorações de Hematoxilina e Eosina de Harris (HE) e Brown e Brenn (BB). A infiltração de corante foi medida com auxílio de lupa esteroscópica, com aumento de 10x. A análise dos cortes histológicos foi realizada em microscópio óptico, classificando-se o estado inflamatório dos tecidos periapicais e a infiltração microbiana em escores de 1 a 4. Os resultados da infiltração de corante evidenciaram que todos os grupos apresentaram menor infiltração que o grupo C+ (p<0,001) e que os grupos GI, GII e GIII não diferiram significativamente (P>0,05). O grupo GII apresentou diferenças significativas em relação ao seu grupo controle negativo, mostrando maior infiltração de corante (P<0,001). Na análise histológica, todos os materiais testados apresentaram menor grau de reação inflamatória e de infiltração microbiana, quando comparados com o grupo C+ (P≤0,001). Além disso, não foram observadas diferenças significativas entre os grupos GI, GII e GIII, bem como destes com seus respectivos controles (P>0,05). O teste de correlação de Spearman mostrou uma forte correlação entre resposta inflamatória e infiltração microbiana (rs= 0,57; P<0,001). A partir do exposto, concluiu-se que os materiais testados não apresentaram diferenças significativas entre si e que a resposta inflamatória periapical apresentou correlação direta com a infiltração coronária microbiana. Palavras-chave: obturação do canal radicular; infiltração coronária; cimento
endodôntico; infiltração microbiana; reação inflamatória periapical.
ABSTRACT
The aim of this study was to assess in vivo the sealing ability of three resin-containing endodontic sealers, two associated with gutta-percha points (AH Plus and EndoRez) and one associated with Resilon points (RealSeal). Mongrel dogs had their premolars prepared and filled, then post-prepared, which space became exposed to the oral environment. The correlation between inflammatory condition and level of microbial leakage was also tested. For that purpose, 80 teeth (160 root canals), being 10 (20 root canals), for each dog, were chemo-mechanically prepared and randomly divided into the following groups: GI (n=32) and C-I (negative control; n=16): root filling with gutta-percha and AH-Plus; GII (n=32) and C-II (n=16): root filling with gutta-percha and Endorez; GIII (n=32) and C-III (n=16): root filling with Resilon and RealSeal; C+ (positive control; n=16): no root filling. Immediately following filling procedures, post space preparation was done leaving 4mm of filling material apically. Teeth had their crowns provisionally sealed with amalgam for 72 hours. Then, coronal seal was removed (except for C-) and remained exposed to the oral environment for 90 days. The dogs were sacrificed and their mandible and maxilla were removed and sectioned, separating right and left sides. In the specimens from the left side, the C- teeth had their seal removed, and all teeth had their post space irrigated with distilled water, then filled with India ink. Following 96 hours, the teeth were extracted. Roots were labeled as to the groups and subjected to clearing process in test tubes. The specimens from the right side were histologically processed and stained with Hematoxicilin and Eosin (HE) and Brown and Brenn (BB). The ink leakage was measured three dimensionally under stereoscope microscopy (10x). Histological sections were assessed under light microscopy by a senior observer blinded as to the groups and the inflammatory state was classified using scores varying from 1 to 4 in an ascending severity. The same severity scoring applied to the microbial leakage, being the severity scored as to the depth of microbial penetration within the dentinal tubules. The results showed that all the test groups displayed less leakage than C+ group (P<0,001). GI, GII and GIII did not differ statistically amongst them. Sealing ability of GII differed significantly to its control group – C-II (P<0,001).Histological analysis showed that all test groups displayed lower inflammatory reaction and microbial leakage when compared to C+ group (P≤0,001). No significant differences were found amongst GI, GII and GIII and their respective controls (p>0,05). Spearman correlation test showed a strong correlation between inflammatory response and microbial leakage (rs= 0,57; P<0,001). It could be concluded that the tested materials did not differ amongst themselves and that the periapical tissue response correlated directly with the microbial coronal leakage.
Keywords: root canal filling; coronal leakage; endodontic sealer; microbial leakage; periapical tissue response.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................9
ARTIGO I: ANÁLISE IN VIVO DA CAPACIDADE DE SELAMENTO DO AH PLUS, ENDOREZ E REAL SEAL, EM CANAIS RADICULARES DE CÃES EXPOSTOS AO MEIO BUCAL POR MEIO DA AVALIAÇÃO DA INFILTRAÇÃO DE CORANTE ......................................................21
ARTIGO II: ESTUDO DA CAPACIDADE DE SELAMENTO DO AH PLUS, ENDOREZ E REAL SEAL, EM CANAIS RADICULARES DE CÃES EXPOSTOS AO MEIO BUCAL POR MEIO DA AVALIAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA PERIAPICAL ......................................46
ARTIGO III: AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA CORRELAÇÃO ENTRE RESPOSTA INFLAMATÓRIA E INFILTRAÇÃO MICROBIANA COM O USO DE TRÊS MATERIAIS OBTURADORES DO CANAL RADICULAR........69
CONSIDERAÇÕES FINAIS .....................................................................................94
REFERÊNCIAS........................................................................................................96
ANEXOS ................................................................................................................104
Anexo A: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFRGS............................105
Anexo B: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UPF .................................106
Anexo C: Dados para testes estatísticos................................................................107
Anexo D: Dados para teste Kappa da análise da resposta inflamatória.................109
Anexo E: Dados para teste Kappa da análise da infiltração microbiana ................110
9
INTRODUÇÃO
O sucesso da terapia endodôntica está intimamente relacionado com a
correta execução de todas as suas etapas. Partindo-se de um diagnóstico que
indique o tratamento endodôntico, uma obturação adequada do sistema de canais
radiculares somente será possível se uma correta abertura coronária for realizada,
propiciando um bom preparo químico-mecânico dos canais radiculares. De nada
adianta uma boa obturação sem antes ter sido realizado um adequado saneamento
dos canais radiculares, assim como o contrário também é verdadeiro: não basta uma
sanificação bem conduzida, sem, ao final, ocorrer um adequado vedamento do
sistema de canais.
Mesmo conhecendo os requisitos, para que o sucesso endodôntico seja
alcançado, muitas vezes, o cirurgião-dentista depara-se com casos de insucessos.
Por um longo período de tempo, relacionou-se o fracasso da terapia endodôntica,
exclusivamente, com imagens radiográficas, mostrando um inadequado
preenchimento do canal radicular pelos materiais obturadores. Radiografias
apresentando áreas radiolúcidas, no interior de canais radiculares, já tratados,
endodonticamente, denotavam canais deficientemente obturados que deveriam ser
retratados. Consideravam-se, também, adequados os tratamentos endodônticos
cujas imagens radiográficas mostravam, no interior dos canais radiculares, uma
massa radiopaca contínua, livre de espaços, bem adaptada às paredes do canal e a
1 ou 2 mm do vértice radicular radiográfico.
Sabendo-se da limitação da imagem radiográfica, que é uma imagem
bidimensional de uma estrutura tridimensional, pode-se inferir a existência de falhas
no preenchimento dos canais, mesmo não sendo visualizadas na radiografia.
Radiograficamente, a aparência do canal radicular bem obturado, necessariamente,
não confirma limpeza completa e/ou obturação tridimensional. Portanto, bactérias e
tecido pulpar necrótico podem estar presentes em canal aparentemente bem tratado.
Entende-se, portanto, que canais radiculares tratados endodonticamente cuja
imagem radiográfica é aceitável, podem ser alvo de fracasso endodôntico.
Observa-se que, além da imagem radiográfica, devem ser considerados
outros fatores como indicativos de fracasso da terapia endodôntica. Estudos
10
mostram que a contaminação ou recontaminação microbiana do sistema de canais
radiculares é fator decisivo no prognóstico dos tratamentos endodônticos. As lesões
refratárias ao tratamento endodôntico estão intimamente relacionadas à presença de
microrganismos, sendo estes os responsáveis pela resistência ao tratamento
(CHAVEZ DE PAZ, 2007; FIGDOR; SUNDQVIST, 2007; NAIR et al. 1990; NAIR,
2006; SUNDQVIST, 1988; TRONSTAD et al., 1987).
Tendo em mente que a infecção do sistema de canais é responsável pelo
fracasso do tratamento endodôntico, em casos de polpa viva, a terapia endodôntica
deverá ser conduzida de tal forma que impeça a contaminação desse sistema. Em
casos de necrose pulpar em que já há contaminação, deverá buscar-se, durante o
preparo químico-mecânico, juntamente com o emprego da medicação intracanal, a
eliminação do maior número possível de microrganismos. Ao final, a obturação
deverá ser impermeável para impedir a contaminação, recontaminação ou a
proliferação dos microrganismos que restaram no sistema de canais radiculares.
Mesmo observando esses cuidados, nem sempre o sucesso endodôntico
estará garantido. Vários estudos estabeleceram uma relação direta entre a falta de
selamento adequado da porção coronária com casos de insucesso endodôntico.
Pesquisas, empregando diferentes metodologias, evidenciaram que, uma vez
existindo a exposição da massa obturadora aos fluidos bucais, a infiltração via
coronária, em maior ou menor grau, fatalmente ocorrerá (ALVES; WALTON;
DRAKE, 1998; BARRIESHI et al., 1997; GISH et al., 1994; KHAYAT; LEE;
TORABINEJAD, 1993; MAGURA et al., 1991; SIQUEIRA et al., 2000; SWANSON;
MADISON, 1987; TORABINEJAD; UNG; KETTERING, 1990; TROPE; CHOW;
NISSAN, 1995).
Impedir a contaminação ou recontaminação do sistema de canais radiculares,
após a conclusão da terapia endodôntica, ainda hoje, é um desafio para o cirurgião-
dentista. Obter um selamento impermeável que impeça a passagem de irritantes da
cavidade bucal para os tecidos periapicais, ou dos fluidos periodontais para o interior
do canal, é uma preocupação constante por parte dos pesquisadores que investigam
as diferentes técnicas e materiais disponíveis para a obturação dos canais
radiculares.
De acordo com Leal (1998), para ser possível realizar obturações
impermeáveis, são necessários, além de técnicas aprimoradas, principalmente, bons
11
materiais obturadores que cumpram suas finalidades de selamento e de respeito aos
tecidos apicais e periapicais. Na constante busca do material ideal, quando se
emprega, para obturar os canais radiculares, cones de guta-percha em conjunto com
um cimento endodôntico, este deve possuir propriedades que proporcionem a
impermeabilização do sistema de canais radiculares.
Sendo o cimento endodôntico o responsável pelo fenômeno de união dos
cones de guta-percha entre si e destes com as paredes do canal radicular, estudos
têm analisado o selamento promovido pelos diferentes cimentos disponíveis no
mercado (ADANIR; COBANKARA; BELLI, 2006; ALEXANDER; GORDON, 1985;
ANTONIO; MOURA, 1997; BARBOSA et al., 2003; BIGGS et al., 2006; BODRUMLU;
TUNGA, 2007; BOUILLAGUET et al., 2004; ÇOBANKARA et al., 2002; DE ALMEIDA
et al., 2000; DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; DULTRA et al., 2006; ESTRELA et
al., 1995; FRANSEN et al., 2008; FRIEDMAN et al., 2000; GILLESPIE et al., 2006;
GOMES et al., 2007; HAÏKEL et al., 1999; HOLLAND et al., 2007; ISHIMURA;
YOSHIOKA; SUDA, 2007;KARDON et al., 2003; KOPPER et al., 2003; KOPPER et
al., 2006; KUGA et al., 1990; LEAL et al., 1987; LIMKANGWALMONGKOL;
ABBOTT; SANDLER, 1992; MADISON; SWANSON; CHILES, 1987; MADISON;
WILCOX, 1988; MUÑOZ et al., 2007; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005;
PAPPEN et al., 2005; PAQUÉ e SIRTES, 2007; PEREIRA et al., 2007; PITOUT et
al., 2006; RAINA et al., 2007; SEVIMAY; KALAYCI, 2005; SHEMESH et al., 2007;
SHEMESH; WU; WESSELINK, 2006; SHIPPER et al., 2004; SHIPPER et al., 2005;
SIQUEIRA JR. et al., 1999; SIQUEIRA JR.; FRAGA; GARCIA, 1995; SIQUEIRA JR.;
GARCIA FILHO, 1994; TAY et al. 2005a; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN,
2001; VALERA et al., 2000; XU et al., 2005; ZMENER et al., 2008; ZUCCO, 2001).
Observa-se que há grande número de estudos que avaliam o selamento
promovido por diferentes cimentos endodônticos. Entretanto, Wu e Wesselink (1993), em uma revisão dos estudos de infiltração endodôntica, observaram que as
metodologias utilizadas são variadas, resultando em contradições no que se refere à
capacidade de selamento dos materiais endodônticos. Além disso, constataram que
a maioria dos estudos sobre infiltração é realizada in vitro, sendo seus resultados de
aplicabilidade clínica questionáveis.
Os corantes empregados como marcadores de infiltração são os mais
freqüentes nos estudos que têm como objetivo avaliar o vedamento proporcionado
12
por diferentes materiais (KIDD, 1976; TAYLOR; LYNCH, 1992). Eles não expressam
o padrão de infiltração microbiana que ocorre na situação clínica, devido ao seu
pequeno tamanho molecular, em comparação com o dos microrganismos. No
entanto, onde forem capazes de penetrar, existe espaço vazio. Havendo espaço,
não há um selamento impermeável e, conseqüentemente, existe possibilidade de
ocorrer invasão microbiana.
A avaliação da infiltração de corantes pode ser realizada em cortes
longitudinais, como nos estudos de Alexander e Gordon (1985), Antonio e Moura
(1997), Bodrumlu e Tunga (2007) De Almeida et al. (2000), Estrela et al. (1995),
Kuga et al. (1990), Leal et al. (1987), Limkangwalmongkol, Abbott e Sandler (1992),
Pappen et al. (2005), Pitout et al. (2006), Servimay e Kalayci (2005), Siqueira Jr.;
Garcia Filho (1994), Siqueira Jr., Fraga e Garcia (1995) e de Valera et al. (2000).
Esta metodologia permite a medida da infiltração apenas na região
diretamente observada, não sendo possível a visualização tridimensional do espaço
ocupado pelo material obturador. Essa limitação é superada quando se utiliza o
método de diafanização, como realizado nos estudos de Dultra et al. (2006), Kopper
et al. (2003), Kopper et al. (2006), Madison e Wilcox (1988), Madison, Swanson e
Chiles (1987), Pereira et al. (2007), proporcionando uma imagem tridimensional dos
canais radiculares.
Como a infiltração de substâncias corantes não representa a percolação de
microrganismos, metodologias que empregam microrganismos como marcadores de
infiltração têm sido desenvolvidas em estudos in vitro (FRANSEN et al., 2008;
MUÑOZ et al., 2007; PITOUT et al., 2006; SHIPPER et al., 2004; SIQUEIRA JR. et
al., 1999; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001; ZUCCO, 2001).
Entretanto, cabe salientar que tais investigações, apesar de utilizarem um marcador
biológico para análise da infiltração, também apresentam limitações. Os modelos
experimentais empregados são in vitro, sendo a reprodução das características
ecológicas da cavidade bucal limitada. Sabe-se que a atividade mastigatória, a
ciclagem térmica, as variações na microbiota bucal e no fluxo salivar, bem como a
impacção alimentar que ocorre no interior do canal, quando este é deixado sem
selamento, formam um conjunto de situações de difícil reprodução laboratorial.
Dessa forma, alguns autores dedicaram-se à elaboração de modelos
experimentais in vivo, propiciando uma melhor compreensão do efeito das condições
13
bucais em dentes tratados endodonticamente (BARBOSA et al., 2003; BIER et al.,
2003; FRIEDMAN et al., 2000; FRIEDMEN et al., 1997; GOMES et al, 2007;
HOLLAND et al., 2007; KOPPER et al., 2003; KOPPER et al. 2006; MADISON;
WILCOX, 1988; PEREIRA et al., 2007; SHIPPER et al., 2005; VANNI et al., 2001).
O grau de infiltração de corante (nanquim) em dentes de macacos preparados
e obturados pela técnica da condensação lateral, com cimento de Roth, AH 26 ou
Sealapex, foi avaliado por Madison e Wilcox (1988). Os dentes, depois de tratados,
endodonticamente, foram selados, provisoriamente, por 72 horas. A seguir, essa
restauração foi removida, e os canais deixados expostos à cavidade bucal durante
uma semana. Os animais sofreram eutanásia, e os dentes foram imersos em corante
por 48 horas. Logo após, foram diafanizados, e a infiltração de corante, ao longo das
obturações, pôde ser medida da junção cemento-esmalte até o ponto de maior
penetração do corante. Os resultados mostraram que não houve diferença
estatisticamente significativa entre os grupos. Esses achados, no entanto, são
questionáveis, pois houve infiltração de corante em controles negativos, o que não
ocorreu em controles positivos.
Friedman et al. (1997) desenvolveram um estudo em cães em que canais
radiculares preparados e obturados, por meio da técnica da condensação lateral,
com guta-percha e cimento endodôntico (Pulp canal sealer), somente cimento ou
somente guta-percha, foram colocados em contato com a placa bacteriana do cão. O
objetivo desse trabalho foi investigar se esse modelo animal era capaz de avaliar a
eficácia das obturações na prevenção de inflamações periradiculares pós-tratamento
endodôntico. Os autores concluíram que o modelo testado pode ser utilizado com tal
finalidade.
Para investigar a resistência ao ingresso de bactérias de um cimento
endodôntico experimental, à base de ionômero de vidro (KT-308), Friedman et al.
(2000) utilizaram o modelo desenvolvido por Friedman et al. (1997). Pré-molares, em
seis cães, foram preparados e obturados com guta-percha e KT-308 ou cimento de
Roth, empregando-se a técnica da condensação lateral. Depois da obturação, a
câmara pulpar foi selada com amálgama. Passadas duas semanas, o selamento
coronário foi removido e placa bacteriana do cão foi colocada no interior das
câmaras pulpares. Após, as cavidades coronárias foram, novamente, seladas, e os
dentes examinados, clínica e radiograficamente, 6 semanas e 3 meses após a
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inoculação de placa, para monitorar o desenvolvimento de periodontites periapicais.
Depois de seis meses, os cães sofreram eutanásia e realizaram-se cortes
histológicos para analisar o grau de inflamação periapical. Os resultados mostraram
um melhor comportamento frente à presença de placa bacteriana, por parte do KT-
308, quando comparado com o cimento de Roth.
Preocupados com os resultados dos trabalhos que investigam a infiltração
coronária em dentes tratados endodonticamente, preparados para colocação de
retentor intra-radicular e deixados sem selamento coronário, Vanni et al. (2001)
avaliaram in vivo a capacidade de selamento de dois adesivos dentinários aplicados
no canal protético. Com esse objetivo, 60 canais de incisivos inferiores, de 20 cães,
foram preparados, biomecanicamente, e obturados com guta-percha e um cimento à
base de hidróxido de cálcio (Sealapex). Posteriormente à obturação, os canais foram
desobturados nos terços cervical e médio, com brocas Gates-Glidden. A seguir,
foram divididos em três grupos: GI – foi aplicado o sistema adesivo Scotchbond
Single Bond no canal protético; GII – foi aplicado o adesivo Bond 1; e GIII – o canal
protético não foi selado, constituindo o grupo controle negativo. Os dentes foram,
então, deixados sem selamento, em contato com a cavidade bucal, por dois
períodos: 90 e 120 dias. Após, realizou-se o processamento histológico, obtendo-se
cortes da região periapical dos dentes em estudo. A partir da análise dos resultados,
os autores concluíram que os sistemas adesivos são úteis para proteger da
contaminação canais radiculares tratados endodonticamente e deixados sem
selamento coronário, favorecendo a resposta tecidual.
Com a mesma preocupação do estudo anterior, Bier et al. (2003) analisaram
a capacidade de selamento do canal protético com dois adesivos (Super Bonder® e
Scotchbond® Multi-Purpose) em dentes de cães. Foi realizado o preparo químico-
mecânico de 40 dentes (80 canais). Para a obturação, utilizou-se a técnica da
condensação lateral e o cimento endodôntico Sealer 26. Imediatamente após a
conclusão da obturação, os canais foram desobturados parcialmente, restando a
medida correspondente a um terço do comprimento real de trabalho de material
obturador na região apical. Neste momento, os canais foram distribuídos,
aleatoriamente, em três grupos. No grupo A, o selamento do canal protético foi
realizado com adesivo dentinário; no grupo B, com Super Bonder; o grupo C serviu
de controle, sendo que não foi aplicado qualquer material às paredes do canal
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protético. A seguir, os dentes foram selados com cimento de ionômero de vidro,
durante 72 horas. Após esse período, o selamento coronário foi removido, e os
canais ficaram expostos ao meio bucal por 45 dias. Os animais foram mortos, e as
mandíbulas e maxilas removidas. Depois da irrigação abundante do espaço do canal
protético, com água destilada, este foi seco e preenchido com tinta nanquim. Os
dentes foram novamente selados e aguardou-se o período de 96 horas para ser
realizada a exodontia. Com os pré-molares já extraídos, as raízes foram separadas e
armazenadas isoladamente. Realizou-se a diafanização das raízes e a infiltração de
corante foi medida com auxílio de uma lupa esteroscópica. Os resultados mostraram
não haver diferenças entre os três grupos experimentais, sendo observada infiltração
de corante no remanescente obturador de todas as raízes analisadas.
Com metodologia semelhante à realizada por Bier et al. (2003), sem realizar o
selamento do canal protético, Kopper et al. (2003) compararam a capacidade de
selamento dos cimentos endodônticos AH Plus, Sealer 26 e Endofill, em pré-molares
de cães, expostos ao meio bucal por 45 dias, após o preparo do canal para
colocação de pinos protéticos. Os resultados mostraram diferenças estatisticamente
significativas entre os grupos, sendo que o AH Plus mostrou melhor capacidade de
selamento, seguido pelo Endofill e Sealer 26, respectivamente.
Barbosa et al., em 2003, também utilizando cães como modelo experimental,
observaram a influência da infiltração coronária no comportamento dos tecidos
periapicais de canais radiculares tratados endodonticamente e preparados para
retentor intra-radicular. Para o estudo, 40 canais foram preparados e obturados, com
a técnica da condensação lateral, empregando-se cones de guta-percha e cimento
de Roth ou Sealer 26. Depois de realizado o preparo do canal protético, o
remanescente de material obturador foi protegido, ou não, com uma camada de
1mm de espessura de Lumicon. A seguir, os canais foram deixados expostos ao
meio bucal por 90 dias. Os animais foram mortos, e os espécimes removidos e
preparados para análise histomorfológica. A técnica Brown e Brenn mostrou
infiltração microbiana em 70% dos espécimes obturados com cimento de Roth e em
20% dos casos obturados com Sealer 26. Quando o Lumicon foi utilizado, nenhuma
das amostras obturadas com Sealer 26 mostrou infiltração microbiana e, nos casos
obturados com cimento de Roth, a infiltração foi de 30%. Nos espécimes obturados
com cimento de Roth, a reação inflamatória crônica esteve mais presente do que
16
nos casos obturados com Sealer 26. Os autores concluíram que o emprego do
Lumicon foi eficiente no controle da infiltração coronária de microrganismos e que o
Sealer 26 foi mais biocompatível e selou melhor do que o cimento de Roth.
Utilizando modelo experimental semelhante ao empregado nos estudos de
Friedman et al. (1997) e de Friedman et al. (2000), Shipper et al. (2005) compararam
a reação periapical em canais radiculares obturados com guta-percha e AH 26 ou
com Resilon Monoblock System. Para o estudo, 56 pré-molares foram tratados,
endodonticamente, e obturados com um dos materiais em estudo. Após a presa dos
materiais, a câmara pulpar foi inoculada com placa dental dos cães. Passadas 14
semanas, os cães foram mortos, e os maxilares preparados para análise histológica.
Os resultados mostraram menor resposta inflamatória periapical no grupo obturado
com Resilon Monoblock System.
Buscando investigar a influência do tempo de exposição dos materiais
obturadores à cavidade bucal, Kopper et al. (2006) compararam a capacidade de
selamento dos cimentos endodônticos AH Plus e Endofill, em dentes de cães,
deixados expostos ao meio bucal por 45 ou 90 dias. A metodologia empregada foi
semelhante à utilizada por Kopper et al., em 2003. Os resultados mostraram uma
maior infiltração de corante no grupo do Endofill exposto ao meio bucal por 90 dias.
Os demais grupos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas.
Com objetivo e metodologia semelhantes ao estudo realizado por Barbosa et
al. (2003), Gomes et al. (2007) analisaram a infiltração microbiana e a resposta
inflamatória apical, em dentes de cães cujos canais radiculares foram obturados com
AH Plus, RoekoSeal ou Sealer 26, preparados para retentor intra-radicular e
expostos ao meio bucal por 90 dias. A partir da análise dos resultados, verificou-se
que o RoekoSeal apresentou os menores escores de infiltração microbiana e que o
AH Plus apresentou menor grau de reação inflamatória periapical. Além disso, a
correlação entre os índices de infiltração microbiana e de inflamação periapical não
foi constatada.
Também em cães, Holland et al. (2007) avaliaram a reação dos tecidos
periapicais em dentes tratados endodonticamente, obturados com cones de guta-
percha e cimento CRCS ou Endomethasone e preparados para pino. Depois de
realizado o preparo do canal protético, o remanescente de material obturador foi
protegido ou não com uma camada de 1 mm de espessura de Coltosol, e os canais
17
foram deixados expostos ao meio bucal por 90 dias. Assim como nos estudos de
Barbosa et al. (2003) e de Gomes et al. (2007), o processamento histológico foi
realizado para análise da infiltração microbiana e da resposta inflamatória dos
tecidos periapicais. Os autores concluíram que o Coltosol foi eficiente no controle da
infiltração coronária e que os cimentos estudados apresentaram comportamentos
semelhantes.
Pereira et al. (2007), empregando modelo experimental semelhante ao
utilizado por Kopper et al. (2003), compararam a capacidade de selamento dos
cimentos endodônticos AH Plus, RoekoSeal e EndoRez, em pré-molares de cães,
expostos ao meio bucal por 45 dias, após o preparo do canal para colocação de
retentor intra-radicular. Observou-se que o EndoRez obteve os menores índices de
infiltração de corante, quando comparado com o RoekoSeal. O AH Plus não
apresentou diferenças estatisticamente significativas em comparação com os demais
cimentos.
Observa-se que, nos estudos in vivo, as metodologias empregadas para
avaliar o grau de infiltração coronária também não seguem um único padrão. Há
estudos histológicos que avaliam a infiltração microbiana e/ou a resposta
inflamatória dos tecidos periapicais, e investigações que empregam corante como
marcador de infiltração. Essas diferenças dificultam a comparação dos resultados
encontrados por diferentes autores. O presente estudo contribuiu com a discussão
desse assunto, confrontando diferentes metodologias empregadas para avaliar a
capacidade de selamento dos materiais obturadores.
Além disso, constata-se, pela análise da literatura, que até o presente
momento, os materiais obturadores disponíveis e pesquisados não proporcionaram
uma obturação impermeável, como foi recomendado por Grossman (1958), quando
descreveu as características de um cimento endodôntico ideal. Este fato faz com
que, constantemente, surjam novos materiais para tentar suprir essa limitação. As
propriedades físicas, químicas e biológicas desses novos materiais devem ser
investigadas. O presente estudo acrescentou informações a respeito de três
cimentos endodônticos resinosos, sendo dois (AH Plus e EndoRez) utilizados em
conjunto com cones de guta-percha e um (Real Seal/Epiphany) associado a cones
de Resilon.
18
O AH Plus é um cimento endodôntico à base de resina epóxi, criado a partir
de modificações na fórmula do cimento AH 26, que tem sido estudado e utilizado
amplamente. Possui baixa citotoxicidade (OZTAN et al., 2003; SCHWARZE;
LEYHAUZEN; GEURSTEN, 2002) e tem apresentado boa capacidade de selamento,
quando comparado com outros materiais (BIGGS et al., 2006; BODRUMLU; TUNGA,
2007; ÇOBANKARA et al., 2002; DE ALMEIDA et al., 2000; DE-DEUS; NAMEN;
GALAN, 2008; DULTRA et al., 2006; FRANSEN et al., 2008; GILLESPIE et al., 2006;
GOMES et al., 2007; HAÏKEL et al., 1999; KARDON et al., 2003; KOPPER et al.,
2003; KOPPER et al., 2006; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; PAPPEN et al.,
2005; PAQUÉ e SIRTES, 2007; PEREIRA et al., 2007; RAINA et al., 2007;
SEVIMAY; KALAYCI, 2005; TAY et al. 2005a; TIMPAWAT; AMORNCHAT;
TRISUWAN, 2001; XU et al., 2005; ZUCCO, 2001). Por ser um cimento já bastante
pesquisado, no presente estudo, serviu como parâmetro de comparação.
O EndoRez, assim como o AH Plus, é um cimento endodôntico à base de
resina uretano dimetacrilato que tem-se mostrado biocompatível (ZMENER, 2004;
ZMENER et al. 2005). No que se refere à sua capacidade de selamento, observa-se
que a maioria dos estudos emprega modelos experimentais in vitro e traz
informações em relação à infiltração apical (ADANIR; ÇOBANKARA; BELLI, 2006;
BOUILLAGUET et al., 2004; DULTRA et al., 2006; GILLESPIE et al., 2006; KARDON
et al., 2003; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; SEVIMAY; KALAYCI, 2005),
sendo poucas as investigações sobre sua capacidade de resistir à infiltração
coronária (GILLESPIE et al., 2006; PEREIRA, 2007; ZMENER et al., 2008).
Recentemente, para obturação dos canais radiculares, foram lançados cones
de Resilon, um polímero sintético termoplástico, comercializados como Epiphany
(Pentron Clinical Tecnologies, Wallingford, CT) ou Real Seal (SybronEndo® − Sybron
Dental Specialities, Inc., USA). A aparência desses cones é semelhante aos de guta-
percha, existindo cones principais estandardizados e acessórios. Juntamente com os
cones, o fabricante preconiza a utilização de um cimento endodôntico resinoso de
polimerização dual − Epiphany root canal sealer (Pentron Clinical Tecnologies,
Wallingford, CT) ou Real Seal root canal sealer (SybronEndo® − Sybron Dental
Specialities, Inc., USA). Além disso, é recomendação do fabricante que, antes da
obturação, se realize uma irrigação final do canal com EDTA 17% e, após, se
aplique uma camada de primer nas paredes dentinárias. Esse condicionamento tem
19
como objetivo evitar o afastamento da resina das paredes dentinárias, devido à
contração de polimerização. Esse conjunto de procedimentos foi chamado de
sistema Ephiphany ou sistema Real Seal e foi idealizado com o objetivo de, ao final
da obturação, existir um monobloco (primer, cimento, cones) aderido às paredes dos
canais radiculares.
Investigações sobre as propriedades do Real Seal foram realizadas
empregando diferentes modelos experimentais (BIGGS et al., 2006; BODRUMLU;
TUNGA, 2007; DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; DULTRA et al., 2006; FRANSEN
et al., 2008; GESI et al., 2005; HIRAISHI et al., 2005; ISHIMURA; YOSHIOKA;
SUDA, 2007; MUÑOZ et al., 2007; NAGAS et al., 2007; PAQUÉ e SIRTES, 2007;
PITOUT et al., 2006; RAINA et al., 2007; SHEMESH et al., 2007; SHEMESH; WU;
WESSELINK, 2006; SHIPPER et al., 2004; SHIPPER et al., 2005; TAY et al., 2005a;
TAY et al., 2005b; TAY et al., 2005c; TAY et al., 2005d; TEIXEIRA et al., 2004;
ZMENER et al., 2008). Alguns dos referidos estudos tiveram como objetivo avaliar o
selamento de canais radiculares obturados com o sistema Real Seal/Epiphany ou
com cones de guta-percha associados a um cimento endodôntico (BIGGS et al.,
2006; BODRUMLU; TUNGA, 2007; DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; DULTRA et
al., 2006; FRANSEN et al., 2008; ISHIMURA; YOSHIOKA; SUDA, 2007; MUÑOZ et
al., 2007; NAGAS et al., 2007; PAQUÉ; SIRTES, 2007; PITOUT et al., 2006; RAINA
et al., 2007; SHEMESH et al., 2007; SHEMESH; WU; WESSELINK, 2006; SHIPPER
et al., 2004; SHIPPER et al., 2005; TAY et al., 2005a; ZMENER et al., 2008).
Constata-se que as metodologias empregadas foram variadas, dificultando a
comparação dos resultados. Além disso, todas as pesquisas, com exceção do
estudo realizado por Shipper et al. (2005), foram realizadas in vitro, dificultando a
reprodução das características ecológicas da cavidade bucal.
Observa-se, pela análise da literatura, que não há informações sobre o
EndoRez e o sistema Real Seal nas condições que este estudo pretende simular e
avaliar. O cimento AH Plus, neste trabalho, serviu como parâmetro de comparação,
uma vez que suas propriedades já estão estabelecidas em investigações prévias
(BIGGS et al., 2006; BODRUMLU; TUNGA, 2007; ÇOBANKARA et al., 2002; DE
ALMEIDA et al., 2000; DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; DULTRA et al., 2006;
FRANSEN et al., 2008; GILLESPIE et al., 2006; GOMES et al., 2007; HAÏKEL et al.,
1999; KARDON et al., 2003; KOPPER et al., 2003; KOPPER et al., 2006;
20
ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; OZTAN et al., 2003; PAPPEN et al., 2005;
PAQUÉ; SIRTES, 2007; PEREIRA et al., 2007; RAINA et al., 2007; SCHWARZE;
LEYHAUZEN; GEURSTEN, 2002; SEVIMAY; KALAYCI, 2005; TAY et al. 2005a;
TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001; XU et al., 2005; ZUCCO, 2001).
Sendo assim, a presente investigação pretendeu propiciar uma melhor compreensão
do efeito das condições bucais em dentes tratados endodonticamente, preparados
para retentor intra-radicular, deixados sem selamento coronário e obturados com um
destes materiais.
Além disso, pela análise dos estudos já realizados, parece evidente a
necessidade de realização de estudos experimentais in vivo que possibilitem
confrontar diferentes metodologias, quando se pretende avaliar a capacidade de
selamento de diferentes materiais obturadores.
Sendo assim, foi objeto de preocupação saber qual dos materiais obturadores
– guta-percha e AH Plus; guta-percha e EndoRez; Sistema Real Seal – apresenta
melhor comportamento de impermeabilização frente aos fluidos bucais,
correlacionando os resultados encontrados por meio da análise histológica
(infiltração microbiana e situação inflamatória dos tecidos periapicais).
ARTIGO 1
22
ANÁLISE IN VIVO DA CAPACIDADE DE SELAMENTO DO AH PLUS, ENDOREZ E REAL SEAL, EM CANAIS RADICULARES DE CÃES EXPOSTOS AO MEIO
BUCAL POR MEIO DA AVALIAÇÃO DA INFILTRAÇÃO DE CORANTE
IN VIVO DYE LEAKAGE ANALYSIS OF ROOT CANALS OF DOGS FILLED WITH AH PLUS, ENDOREZ OR REAL SEAL, POST-PREPARED AND EXPOSED TO
THE ORAL ENVIRONMENT
Patrícia Maria Poli KOPPER*
Álvaro DELLA BONA**
José Roberto VANNI***
Régis Burmeister dos SANTOS****
José Antônio Poli de FIGUEIREDO*****
* Especialista e Mestre em Endodontia. Doutoranda em Clínica Odontológica pelo Programa de Pós-
graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professora da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
** Mestre em Dentística Restauradora e Doutor em Biomateriais. Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo.
*** Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia. **** Mestre em Endodontia. Professor titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul. ***** Mestre e Doutor em Endodontia. Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
23
RESUMO
O presente estudo comparou in vivo a capacidade de selamento de três materiais obturadores constituídos de cimentos endodônticos resinosos, sendo dois (AH Plus e EndoRez) associados a cones de guta-percha e um (Real Seal) a cones de Resilon, em pré-molares de cães, expostos ao meio bucal, após o preparo para colocação de pino intra-radicular. Para tal, foi realizado o preparo químico-mecânico de 40 dentes (80 canais), sendo cinco (10 canais) em cada cão. Antes da obturação, os canais foram distribuídos, aleatoriamente, em sete grupos. Nos grupos I – GI (n=16) e controle negativo I – C-I (n=8), os canais foram obturados com cones de guta-percha e AH Plus; nos grupos II – GII (n=16) e controle negativo II – C-II (n=8), com cones de guta-percha e EndoRez; e nos grupos III – GIII (n=16) e controle negativo III – C-III (n=8), com cones de Resilon e Real Seal. Os canais do grupo controle positivo – C+ (n=8) não foram obturados. Imediatamente após a obturação, realizou-se a desobturação parcial dos canais, restando 4 mm de material na região apical. Os dentes foram selados, provisoriamente, com amálgama de prata, durante 72 horas. Após esse período, o selamento coronário de todos os canais, com exceção dos pertencentes aos grupos C-, foi removido, ficando expostos ao meio bucal por 90 dias. Os animais foram mortos, e as mandíbulas e maxilas foram removidas. O selamento dos canais dos grupos C- foi removido, e o espaço protético irrigado, abundantemente, com água destilada. Após, foram secos e preenchidos com tinta nanquim. Os dentes foram, novamente, selados e, passadas 96 horas, extraídos. A seguir, as raízes foram separadas e armazenadas, isoladamente, em tubos de ensaio, devidamente identificados. Realizou-se a diafanização das raízes, e a infiltração de corante foi medida com auxílio de uma lupa esteroscópica com aumento de 10x. Todos os grupos apresentaram menor infiltração de corante que o grupo C+ (P<0,001) e os grupos GI, GII e GIII não diferiram significativamente (P>0,05). O grupo GII apresentou diferenças significativas em relação ao seu grupo controle negativo, mostrando maior infiltração de corante (P<0,001). Concluiu-se que nenhum dos materiais obturadores foi capaz de manter o canal radicular impermeável à tinta nanquim após 90 dias de exposição ao meio bucal.
Palavras-chave: obturação do canal radicular; cimento endodôntico; infiltração coronária; infiltração de corante.
24
ABSTRACT
The aim of this study was to assess in vivo the sealing ability of three resin-containing endodontic sealers, two associated with gutta-percha points (AH Plus and EndoRez) and one associated with Resilon points (RealSeal). Mongrel dogs had their premolars prepared and filled, then post-prepared, which space became exposed to the oral environment. For that purpose, 40 teeth (80 root canals), being 5 (10 root canals), for each dog, were chemo-mechanically prepared and randomly divided into the following groups: GI (n=16) and C-I (negative control; n=8): root filling with gutta-percha and AH-Plus; GII (n=16) and C-II (n=8): root filling with gutta-percha and Endorez; GIII (n=16) and C-III (n=8): root filling with Resilon and RealSeal; C+ (positive control; n=8): no root filling. Immediately following filling procedures, post space preparation was done leaving 4mm of filling material apically. Teeth had their crowns provisionally sealed with amalgam for 72 hours. Then, coronal seal was removed (except for C-) and remained exposed to the oral environment for 90 days. The dogs were sacrificed and their mandible and maxilla were removed. The C+ teeth had their seal removed, and all teeth had their post space irrigated with distilled water, then filled with India ink. Following 96 hours, the teeth were extracted. Roots were labeled as to the groups and subjected to clearing process in test tubes. The ink leakage was measured three dimensionally under stereoscope microscopy (10x). The results showed that all the test groups displayed less dye leakage than C+ group (P<0,001). GI, GII and GIII did not differ statistically amongst them. Dye leakage of GII differed significantly to its control group – C-II (P<0,001). None of the tested materials was able to maintain the root canal impermeable to India ink following 90 days of exposure to the oral environment. Keywords: root canal filling; endodontic sealer; coronal leakage; dye leakage.
25
INTRODUÇÃO
Após a obturação, a ausência de infecção no sistema de canais radiculares é
fator decisivo no bom prognóstico dos tratamentos endodônticos. Para que esse
objetivo possa ser atingido, é fundamental que o material obturador possibilite um
vedamento apical e coronário do sistema de canais radiculares.
Ainda hoje, os materiais utilizados, com maior freqüência, para obturar canais
radiculares são cones de guta-percha, associados a um cimento endodôntico.
Recentemente, um novo sistema para obturação dos canais foi lançado no mercado.
Em substituição aos cones de guta-percha, esse sistema utiliza, juntamente com um
cimento endodôntico, cones de Resilon. A diversidade de materiais disponíveis para
obturar os canais radiculares reflete a constante busca do ideal.
Uma preocupação por parte dos cirurgiões dentistas refere-se à possibilidade
de ocorrer o contato dos materiais obturadores com a cavidade bucal. Como dentes
tratados, endodonticamente, em geral, apresentam grande destruição coronária, não
é incomum a necessidade de um retentor intra-radicular, para que a reconstrução do
elemento dentário seja viabilizada. Nesses casos, o risco de existir exposição do
material obturador aos fluidos bucais é ainda maior. Na consulta em que é feito o
preparo do espaço protético, a moldagem do conduto e a confecção do provisório,
poderão ocorrer falhas na manutenção da cadeia asséptica. Além disso, o emprego
de um elemento provisório com pino, entre as sessões, é indispensável, o que dá
chances para ocorrer infiltração marginal entre este e as paredes do canal, quando
mal adaptado ou, até mesmo, quando há perda desse provisório.
Essa é uma situação clínica que, apesar de indesejável, muitas vezes, foge
ao controle do profissional, tornando-se real. Nesses casos, a solubilização do
material poderá acontecer tornando a obturação do canal permeável à saliva, o que
proporcionará a comunicação entre irritantes da cavidade bucal e os tecidos
perirradiculares, via forame apical ou ramificações. Nessas condições, o tratamento
endodôntico, mesmo que bem executado, poderá resultar em fracasso.
Considerando tal preocupação, estudos têm sido realizados, buscando avaliar
a capacidade de selamento dos materiais obturadores (ADANIR; COBANKARA;
BELLI, 2006; BARBOSA et al., 2003; BIGGS et al., 2006; BODRUMLU; TUNGA,
2007; BOUILLAGUET et al., 2004; ÇOBANKARA et al., 2002;DE ALMEIDA et al.,
26
2000; DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; DULTRA et al., 2006; FRANSEN et al.,
2008; FRIEDMAN et al., 2000; GILLESPIE et al., 2006; GOMES et al., 2007; HAÏKEL
et al., 1999; HOLLAND et al., 2007; ISHIMURA; YOSHIOKA; SUDA, 2007;
KARDON et al., 2003; KOPPER et al., 2003; KOPPER et al., 2006; MADISON;
WILCOX, 1988; MUÑOZ et al., 2007; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005;
PAPPEN et al., 2005; PAQUÉ e SIRTES, 2007; PEREIRA et al., 2007; PITOUT et
al., 2006; RAINA et al., 2007; SEVIMAY; KALAYCI, 2005; SHEMESH et al., 2007;
SHEMESH; WU; WESSELINK, 2006; SHIPPER et al., 2004; SHIPPER et al., 2005;
TAY et al. 2005a; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001; XU et al., 2005;
ZMENER et al., 2008; ZUCCO, 2001).
Quando a obturação é realizada com cones de guta-percha associados a um
cimento endodôntico, cabe ao cimento funcionar como agente de união entre os
cones e destes com as paredes do canal. Quando o sistema Real Seal é
empregado, a proposta do fabricante é que os materiais (primer, cone e cimento)
formem um monobloco aderido às paredes dos canais.
Os cimentos endodônticos resinosos têm sido amplamente estudados, sendo
que o AH Plus tem apresentado resultados favoráveis, tanto em relação a suas
propriedades biológicas quanto físico-químicas (BIGGS et al., 2006; BODRUMLU;
TUNGA, 2007; ÇOBANKARA et al., 2002; DE ALMEIDA et al., 2000; DE-DEUS;
NAMEN; GALAN, 2008; DULTRA et al., 2006; FRANSEN et al., 2008; GILLESPIE et
al., 2006; GOMES et al., 2007; HAÏKEL et al., 1999; KARDON et al., 2003; KOPPER
et al., 2003; KOPPER et al., 2006; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; OZTAN
et al., 2003; PAPPEN et al., 2005; PAQUÉ e SIRTES, 2007; PEREIRA et al., 2007;
RAINA et al., 2007; SCHWARZE; LEYHAUZEN; GEURSTEN, 2002; SEVIMAY;
KALAYCI, 2005; TAY et al. 2005a; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001;
XU et al., 2005; ZUCCO, 2001). O EndoRez e o Real Seal, por serem materiais
lançados mais recentemente, ainda não têm suas propriedades devidamente
estudadas e estabelecidas.
Buscando complementar as informações já existentes, o presente estudo teve
como objetivo avaliar a capacidade de selamento de três materiais obturadores
constituídos de cimentos endodônticos resinosos, sendo dois (AH Plus e EndoRez)
associados a cones de guta-percha e um (Real Seal) associado a cones de Resilon,
em canais radiculares de pré-molares de cães, expostos ao meio bucal por 90 dias,
27
após a obturação e preparo para colocação de pino protético, utilizando corante
como marcador de infiltração.
METODOLOGIA
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelos Comitês de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (CEP UPF
− no 013/2006) e da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (CEP UFRGS − no 3/3/06).
Inicialmente, oito cães de pequeno porte, com aproximadamente um ano de
idade e de raça não definida, foram selecionados, examinados e tratados por um
médico-veterinário no biotério da UPF. Foram utilizados os canais radiculares dos
2os, 3os e 4os pré-molares inferiores e os 2os e 3os pré-molares superiores do lado
esquerdo dos oito cães, totalizando uma amostra de 80 canais.
Cabe salientar que os animais destinados a esta pesquisa foram, também,
objetos de outros estudos concomitantes, na mesma linha de pesquisa. Além disso,
foram empregados em demonstrações para os alunos da disciplina de Clínica
Cirúrgica do Curso de Medicina da Universidade de Passo Fundo. Nessa situação,
os cães, após os procedimentos, são, necessariamente, mortos. O período
experimental dessa investigação, durante o qual os cães foram alimentados com
ração (Dog Menu, Purina, Ribeirão Preto, SP), amolecida em água, antecedeu esse
momento.
Para os procedimentos clínicos, todo o instrumental foi previamente
esterilizado em autoclave (KaVoKLAVE 2100 – KaVo do Brasil S. A. Ind. e Com.,
Joinville, SC), sendo a cadeia asséptica mantida até o final da etapa operatória.
Os cães foram, inicialmente, submetidos à anestesia geral. Com esse
objetivo, em cada animal foi realizada a aplicação intramuscular de 15 ml/kg de
quetamina (Francotar® – Virbac do Brasil Indústria e Comércio Ltda., Roseira, SP), 1
ml/kg de cloridrato de xilazina (Virbaxyl® 2% – Virbac do Brasil Indústria e Comércio
Ltda., São Paulo, SP) e 0,044 ml/kg de sulfato de atropina (Atropina 1% FRAGA –
Farmagrícola S.A. Importação e Exportação, Mairiporã, SP). A seguir, foi realizado o
acesso venoso, por onde os cães receberam cloreto de sódio (NaCl) 0,9%
(Laboratório JP – Indústria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto, SP). Nesse momento,
28
o animal foi entubado, passando a receber oxigênio 100%. O NaCl 0,9% e o
oxigênio 100% foram mantidos durante todo o procedimento. A manutenção
anestésica foi realizada com a aplicação intravenosa de 5 ml/kg de quetamina e 0,33
ml/kg de cloridrato de xilazina, em intervalos de, aproximadamente, 30 minutos.
Antes da abertura coronária, foi realizada uma radiografia periapical dos
dentes pertencentes ao estudo. A seguir, com uma ponta esférica diamantada nº
1012 (Metalúrgica Fava Indústria e Comércio Ltda., Francisco da Rocha, SP), em
alta rotação e com refrigeração, realizou-se o acesso coronário, na face oclusal,
visando à entrada do canal radicular de cada raiz. Assim, foram obtidas duas
aberturas (mesial e distal), mantendo-se uma barreira de tecido dentário entre as
duas entradas.
A odontometria foi, então, realizada, por meio da técnica radiográfica,
determinando-se o comprimento de trabalho (CT), 1 a 2 mm aquém do vértice
radicular radiográfico, no nível do platô apical. O ponto de referência, em todos os
casos, foi a cúspide do dente.
Logo após, o preparo químico-mecânico foi realizado, utilizando-se a técnica
seriada manual (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988). A instrumentação do canal radicular
foi feita com limas tipo K de 1a série (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Suíça). O
instrumento inicial foi aquele que entrou justo no CT e o último instrumento foi o de
nº 35. A irrigação dos canais foi realizada com 1,8 ml de solução a cada troca de
instrumento, alternando hipoclorito de sódio a 1% (Quinta Essência Cosméticos e
medicamentos Ltda, Porto Alegre, RS) e EDTA trissódico a 17% com pH de 7,3
(Quinta Essência Cosméticos e Medicamentos Ltda, Porto Alegre, RS). Este
procedimento iniciou, sempre, com o hipoclorito de sódio a 1%, assim como
terminou com o mesmo (SÓ, 1999).
Concluído o preparo químico-mecânico, o arrombamento apical foi realizado
até o vértice radicular radiográfico, avançando em direção apical 1 a 2 mm além do
CT, com uma lima tipo K n° 20. Para confirmar se, após esse procedimento, a ponta
da lima encontrava-se no vértice apical radiográfico, realizou-se uma radiografia
periapical. Concluído esse procedimento, os canais radiculares foram irrigados com
1,8ml de água destilada. A seguir, foram secos com pontas de papel absorvente nº
35 (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ).
29
Para a obturação dos canais radiculares, foi empregada a técnica de
condensação lateral ativa, com auxílio de espaçador bidigital B (Dentsply, Maillefer
Instruments AS, Ballaigues, Suíça), calibrado 1 mm aquém do CT. Antes desse
procedimento, os canais foram distribuídos de acordo com os grupos. Os
pertencentes aos grupos I e controle negativo I foram obturados com um cone de
guta-percha principal (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ), que
apresentou travamento no CT, cones acessórios B7 (TANARI® − Tanariman
Industrial Ltda., Manacapuru, AM), juntamente com o cimento endodôntico AH Plus
(Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemanha). Os do grupo II e controle negativo II
foram obturados da mesma forma, sendo o cimento endodôntico o EndoRez
(Ultradent Products Inc., South Jordan, USA). Os canais dos grupos III e controle
negativo III foram obturados com o Sistema Real Seal (SybronEndo® − Sybron
Dental Specialities, Inc., USA): inicialmente, foi aplicada uma camada de Primer Real
Seal, no canal radicular, com o auxílio de uma ponta de papel absorvente nº 35;
após, a obturação foi realizada com um cone principal de Resilon que apresentou
travamento no CT, cones acessórios de Resilon e o cimento endodôntico Real Seal;
ao final, o material obturador foi foto-ativado com auxilio de um aparelho
fotopolimerizador (GNATUS®, Ribeirão Preto, SP) durante 40 segundos. Como
controle positivo, um grupo de dentes não foi obturado.
Para determinar o grupo de cada canal, realizou-se uma randomização
estratificada: antes de iniciar os procedimentos clínicos, foram construídos oito
quadros, sendo um para cada cão, neste momento, ainda não identificados. Nesses
quadros, foram anotados os dentes, os canais radiculares e o grupo destinado a
cada um dos canais. Durante a construção de cada quadro, dos dez canais, seis
foram sorteados para os grupos I, II e III, sendo dois para cada um, e quatro para os
grupos controle, sendo um para cada. Assim, a amostra para os grupos I, II e III foi
de 16 canais e para os grupos controle foi de 8. Ao concluir o preparo químico-
mecânico dos canais radiculares de um cão, sorteou-se um quadro para o mesmo. O
sorteio foi sendo realizado até o momento em que restou apenas um quadro que foi
destinado ao último cão trabalhado.
Concluída a obturação dos canais, foi realizada uma radiografia periapical
para verificar a qualidade do preenchimento do canal. A seguir, os cones foram
seccionados com o auxílio de um calcador espatulado (Duflex® – SS White Artigos
30
Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ), levado ao rubro na chama de uma lamparina
(Standar Evang Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, SP), no nível cervical da raiz,
e realizou-se uma leve pressão no sentido apical (condensação vertical) com
condensador tipo Paiva nº 2 (Golgran Indústria e Comércio de Instrumentos
Odontológicos Ltda., Pirituba, SP).
Imediatamente após a conclusão da obturação, realizou-se a desobturação
parcial do canal radicular com brocas Largo n°1 (Moyco Union Broach, York, PA,
USA). Com esse objetivo, posicionou-se um cursor de silicone na broca,
demarcando a medida equivalente ao CT menos 4 mm. A broca foi, então, acionada
em motor de baixa rotação, no sentido horário, entrando no canal até o instante em
que o cursor de silicone tocou o ponto de referência. Nesse momento, a broca foi
removida, do interior do conduto, ainda em ação. Após, para auxiliar na confirmação
da quantidade de material remanescente no canal, realizou-se uma radiografia
periapical. Além disso, um instrumento calibrado na medida do CT, menos 4 mm, foi
introduzido no canal, e verificou-se se o cursor tocou o ponto de referência.
Após a conclusão do preparo para pino, os dentes foram selados na porção
coronária. Um penso de algodão foi posicionado na entrada do canal radicular e,
sobre este, foi aplicada uma camada de amálgama de prata, previamente
encapsulado (SDI, São Paulo, SP), preparado em amalgamador (GNATUS®,
Ribeirão Preto, SP). A inserção do material na cavidade foi feita com porta
amálgama (Duflex® – SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ), seguida
da condensação com condensador nº 3 (Duflex® – SS White Artigos Dentários Ltda.,
Rio de Janeiro, RJ). Ao final, utilizou-se brunidor nº 29 (Duflex® – SS White Artigos
Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ).
Passadas 72 horas, os cães foram anestesiados, novamente, com uma dose
única, intramuscular, 15 ml/kg de quetamina e 1 ml/kg de cloridrato de xilazina, e o
selamento coronário dos canais radiculares, pertencentes aos grupos I, II, III e
controle positivo, foi removido com ponta diamantada nº 1012, em alta rotação, com
refrigeração. Sendo assim, os canais radiculares ficaram expostos ao meio bucal por
um período de 90 dias.
Decorrido esse período, foi realizada a perfusão intravenosa de formol a 10%
e os animais foram mortos. Para tanto, receberam uma dose anestésica intravenosa
31
de 25 mg/kg de tiopental sódico (Thiopentax®, Cristália, Produtos Químicos e
Farmacêuticos Ltda., lote: 05054304, Itatiba, SP) e, a seguir, 10 ml de cloreto de
potássio a 10% (Aster Produtos Médicos Ltda., lote: 0875G, Sorocaba, SP).
Logo após a morte dos animais, realizou-se a remoção dos maxilares, sendo
separados do restante do animal que foi depositado em vala séptica. A maxila e a
mandíbula foram, então, divididas ao meio, separando-se os lados direito e
esquerdo. Os maxilares pertencentes ao lado direito foram direcionados para outro
estudo.
Os maxilares do lado esquerdo foram separados, e o selamento dos dentes
pertencentes aos grupos controle negativo foi removido com o auxilio de uma broca
esférica diamantada nº 1012, em alta rotação, com refrigeração. A seguir, o espaço
protético dos canais radiculares foi irrigado, vigorosamente, visando à remoção de
resíduos acumulados no seu interior. Para a realização desse procedimento, foi
utilizada uma seringa plástica descartável de 5 ml (Becton Dickinson Indústrias
Cirúrgicas Ltda., Juiz de Fora, MG), com uma agulha hipodérmica 25/4 (Ibras
Indústrias Cirúrgicas S.A, Campinas, SP), contendo água destilada (Quinta Essência
Cosméticos e Medicamentos Ltda, Porto Alegre, RS). Simultaneamente ao
procedimento de irrigação, foi realizada a aspiração com cânula aspiradora nº 20
(Becton Dickinson Indústrias Cirúrgicas Ltda, Juiz de Fora, MG). No momento em
que a água destilada parou de sair turva, do interior do canal, apresentando-se
cristalina, a irrigação foi cessada e a aspiração mantida por, aproximadamente, 10
segundos. Para concluir a secagem do canal, utilizaram-se pontas de papel
absorvente nº 70 (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ).
A tinta nanquim (Trident S.A. Indústria de Precisão, Itapuí, SP) foi, então,
introduzida, lentamente, nos canais radiculares, com o auxílio de uma seringa
plástica descartável de 5 ml, preenchendo o canal protético, até se observar o
refluxo do corante no interior da câmara pulpar. O excesso de corante foi removido
com bolinhas de algodão, deixando-se a câmara pulpar livre de corante. A seguir, os
dentes foram selados com cimento de ionômero de vidro (Vidrion R® – SS White
Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ) manipulado de acordo com as
recomendações do fabricante.
32
Posteriormente, a maxila e a mandíbula de cada cão foram armazenadas em
um frasco de vidro fechado e devidamente identificado. As amostras permaneceram
nessas condições por quatro dias.
Passadas 96 horas, foi realizada a exodontia dos pré-molares. Inicialmente,
foi feito um desgaste parcial da tábua óssea lingual/palatina, com broca carbide nº 8
(Metalúrgica Fava Indústria e Comércio Ltda., Francisco da Rocha, SP), em alta
rotação, com refrigeração. Quando já próximo das raízes, o desgaste ósseo foi
concluído, manualmente, com cinzéis de Ochsenbein nº 1 e 2 (Golgran Indústria e
Comércio de Instrumentos Odontológicos Ltda., Pirituba, SP), deixando-se a face
lingual/palatina dos dentes completamente aparente. Neste momento, posicionou-se
a parte reta de uma espátula de cera nº 7 (Duflex® – SS White Artigos Dentários
Ltda., Rio de Janeiro, RJ), na região do sulco mésio-vestibular do dente a ser
extraído, realizando-se movimentos de alavanca até o dente deslocar-se do alvéolo.
A seguir, os dentes foram seccionados, na região da furca, com disco de
carburundum nº 23 (Pontas Schelble Ltda., Petrópolis, RJ), separando-se as raízes
mesial e distal. Estas foram, então, colocadas em tubos de ensaio de 5ml,
devidamente identificados.
Após, iniciou-se o processo de diafanização, seguindo-se a técnica descrita
por Garberoglio e Bassa (1983). Os dentes foram imersos em ácido nítrico a 5%
(Importadora Química Delaware Ltda., Porto Alegre, RS), durante 72 horas, sendo
este trocado a cada 24 horas. A seguir, os espécimes foram lavados em água
corrente, durante 4 horas, e, posteriormente, desidratados em álcool (Importadora
Química Delaware Ltda., Porto Alegre, RS), inicialmente, 80%, por 12 horas. Em
seguida, em álcool 90% por uma hora e, finalmente, em álcool 99% durante três
horas, sendo trocado a cada hora. Para o processo se completar, tornando as
amostras transparentes, os dentes foram colocados em salicilato de metila
(Importadora Química Delaware Ltda., Porto Alegre, RS) e conservados, neste meio,
até a conclusão do estudo.
A análise dos resultados foi realizada por um examinador, seguindo
delineamento cego. Os dentes diafanizados foram analisados em lupa
estereoscópica (GSZ, Zeiss, Germany), em um aumento de 10x, sendo a lente
ocular milimetrada. A infiltração do corante nanquim foi medida em milímetros,
levando-se em consideração todas as faces de cada raiz. Atribuiu-se um valor
33
numérico de infiltração para cada face, sendo considerado como escore para
comparação apenas o maior valor.
Para a comparação entre os grupos, os dados obtidos foram analisados,
estatisticamente, pela análise de variância (ANOVA) sobre ranks, com localização de
diferenças pelo procedimento de post-hoc de Duncan. Foi considerado 0,05 um nível
de significância adequado, e os dados foram processados e analisados com o
auxílio do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 12.0.
RESULTADOS
Durante a exodontia, ocorreu a fratura ou desgaste de algumas raízes,
resultando a perda de 13 espécimes. Sendo assim, os grupos do AH Plus, EndoRez
e Real Seal ficaram compostos por 14, 15 e 13 espécimes, respectivamente. O
grupo controle negativo do AH Plus ficou com sete amostras, e os controles
negativos do EndoRez e Real Seal e controle positivo ficaram com seis. Dessa
forma, a amostra total foi de 67 canais.
Os resultados da análise de variância (ANOVA) sobre ranks, com localização
de diferenças pelo procedimento de post-hoc de Duncan, estão demonstrados na
Tabela 1 e na Figura 1. A Figura 2 ilustra os espécimes diafanizados.
Os grupos experimentais e controle negativo apresentaram menor infiltração
de corante em comparação ao grupo controle positivo onde, em todos os espécimes,
ocorreu infiltração em toda extensão do canal radicular (P<0,001).
Quando comparados entre si, os grupos experimentais não apresentaram
diferenças significativas (P>0,05). Cabe salientar que nenhum dos espécimes dos
grupos AH Plus e EndoRez mostrou infiltração de corante em toda extensão do
remanescente de material obturador. No grupo do Real Seal, em três das 13
amostras foi observada infiltração de corante em toda extensão do canal radicular.
Quando comparados os grupos experimentais com o respectivo controle
negativo, os grupos do AH Plus e Real Seal não diferiram significativamente
(P>0,05). O grupo do EndoRez apresentou maior infiltração de corante que seu
controle negativo (P<0,001).
34
DISCUSSÃO
Idealmente, os materiais obturadores devem ser capazes de aderir às
paredes do canal radicular, evitando a percolação de microrganismos e seus
subprodutos (GROSSMAN, 1958). O selamento tridimensional do canal é uma das
principais metas do tratamento endodôntico, sendo fundamental para prevenir a
infecção ou reinfecção do sistema de canais radiculares, bem como para manter a
saúde dos tecidos periapicais. Com tal objetivo, diferentes materiais têm sido
preconizados para a obturação e, conseqüentemente, o estudo da capacidade de
selamento destes faz-se necessário.
O método de pesquisa empregado não é consenso na literatura (WU;
WESSELINK, 1993). Grande parte dos estudos foi realizada in vitro (ADANIR;
COBANKARA; BELLI, 2006; BIGGS et al., 2006; BODRUMLU; TUNGA, 2007;
BOUILLAGUET et al., 2004; ÇOBANKARA et al., 2002; DE ALMEIDA et al., 2000;
DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; FRANSEN et al., 2008; GILLESPIE et al., 2006;
HAÏKEL et al., 1999; ISHIMURA; YOSHIOKA; SUDA, 2007; KARDON et al., 2003;
MUÑOZ et al., 2007; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; PAPPEN et al., 2005;
PAQUÉ; SIRTES, 2007; PITOUT et al., 2006; RAINA et al., 2007; SEVIMAY;
KALAYCI, 2005; SHEMESH et al., 2007; SHEMESH; WU; WESSELINK, 2006;
SHIPPER et al., 2004; TAY et al. 2005a; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN,
2001; XU et al., 2005; ZMENER et al., 2008; ZUCCO, 2001).
Cabe salientar que, apesar de permitirem o controle de importantes variáveis
que podem interferir nos resultados, as pesquisas in vitro apresentam algumas
limitações, como o fato de não permitirem a associação de todas as situações que
ocorrem na cavidade bucal (atividade mastigatória, ciclagem térmica, microbiota
bucal, variações do fluxo salivar, impacção alimentar). Buscando superar essa
limitação, o presente estudo empregou uma metodologia in vivo, preconizada por
Kopper et al. (2003), também utilizada por Kopper et al. (2006) e Pereira et al.
(2007).
Na etapa da obturação dos canais radiculares, o material empregado foi o
diferencial. O cimento AH Plus, juntamente com cones de guta-percha, serviu como
parâmetro de comparação, uma vez que suas propriedades já foram estabelecidas
em investigações prévias (BIGGS et al., 2006; BODRUMLU; TUNGA, 2007;
ÇOBANKARA et al., 2002; DE ALMEIDA et al., 2000; DE-DEUS; NAMEN; GALAN,
35
2008; DULTRA et al., 2006; FRANSEN et al., 2008; GILLESPIE et al., 2006;
GOMES et al., 2007; HAÏKEL et al., 1999; KARDON et al., 2003; KOPPER et al.,
2003; KOPPER et al., 2006; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; OZTAN et al.,
2003; PAPPEN et al., 2005; PAQUÉ; SIRTES, 2007; PEREIRA et al., 2007; RAINA
et al., 2007; SCHWARZE; LEYHAUZEN; GEURSTEN, 2002; SEVIMAY; KALAYCI,
2005; TAY et al. 2005a; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001; XU et al.,
2005; ZUCCO, 2001). O EndoRez, associado a cones de guta-percha, e o Real
Seal, a cones de Resilon, foram empregados com o intuito de investigar a
capacidade desses materiais em resistir à ação dos fluidos bucais e impedir
infiltração coronária.
Diferentemente dos estudos de Kopper et al. (2003) e de Pereira et al. (2007),
este optou por estabelecer um período de 90 dias de exposição dos materiais
obturadores às condições do meio bucal. Essa opção ocorreu devido aos achados
de Kopper et al. (2006) que verificaram que o cimento AH Plus manteve o mesmo
padrão de infiltração após 45 e 90 dias de exposição ao meio bucal. Como os
demais cimentos estudados também eram resinosos, partiu-se da hipótese de que
poderiam se comportar de forma semelhante, ou melhor, que o AH Plus. Assim
como no presente estudo, o período de 90 dias foi empregado nas investigações
realizadas por Barbosa et al. (2003), Gomes et al. (2007) e Holland et al. (2007).
Apesar de não expressarem o padrão de infiltração microbiana que ocorre na
situação clínica, devido ao seu pequeno tamanho molecular, em comparação com o
dos microrganismos, os corantes são marcadores bastante empregados nos estudos
que objetivam avaliar o vedamento proporcionado por diferentes materiais (KIDD,
1976; TAYLOR; LYNCH, 1992). Essa metodologia justifica-se, uma vez que o local
onde o corante for capaz de penetrar identifica a existência de espaço vazio.
Havendo espaço, não existe selamento impermeável e, conseqüentemente, há
possibilidade de ocorrer invasão microbiana.
Observa-se, nas investigações em que a tinta nanquim serviu como indicador
de infiltração, que o tempo de contato do corante com o material obturador é
variável. No estudo de Madison e Wilcox (1988), o tempo foi de 48 horas; no de
Pitout et al. (2006), 72 horas e, no de Dultra et al. (2006), foi de sete dias. Pecora e
Souza-Neto (2001) recomendaram 96 horas de contato do material com o corante.
36
Assim como neste, nos estudos de Kopper et al. (2003), Kopper et al. (2006) e
Pereira et al. (2007,) o corante ficou em contato com o material por 96 horas.
Para a exodontia dos dentes, foi realizado o desgaste da tábua óssea lingual,
previamente à luxação, como realizado por Kopper et al. (2003), Kopper et al. (2006)
e Pereira et al. (2007). Mesmo seguindo a técnica recomendada, ocorreu a perda de
13 espécimes devido à fratura ou desgaste da superfície radicular.
Assim como nos estudos de Dultra et al. (2006), Madison e Wilcox (1988),
Kopper et al. (2003), Kopper et al. (2006) e Pereira et al. (2007), a técnica da
diafanização foi empregada para a visualização da infiltração de corante,
proporcionando uma imagem tridimensional dos canais radiculares. Esse fato
permitiu a quantificação do maior grau de infiltração em cada canal. A opção pela
tinta nanquim, entre outros corantes, ocorreu, pois ela não sofre influências dos
produtos utilizados na diafanização, mantendo o mesmo padrão de infiltração após a
conclusão desse processo (SILVA; TANOMARU; TANOMARU FILHO, 2001).
A análise dos resultados foi realizada por um endodontista com experiência
na execução de medidas lineares de infiltração com uma retícula milimetrada
acoplada a uma lupa estereoscópica. Devido à distribuição assimétrica, os dados
obtidos foram submetidos à análise de variância (ANOVA) sobre ranks, com
localização de diferenças pelo procedimento de post-hoc de Duncan. Segundo
Montgomery (1983), a utilização de ANOVA paramétrica sobre ranks confere
proteção contra eventuais efeitos de desvios de normalidade nos dados. Além disso,
essa abordagem é equivalente à aplicação da técnica de análise de variância não-
paramétrica de Kruskal-Wallis.
A análise conjunta dos resultados obtidos, no presente estudo, mostra que
nenhum dos materiais obturadores testados foi capaz de impedir a infiltração de
corante, significando que, após o período experimental, havia espaço na massa
obturadora, podendo ocorrer, em maior ou menor grau, a infiltração microbiana.
Entretanto, os resultados encontrados permitiram verificar o importante papel dos
materiais obturadores no selamento do canal radicular. Essa afirmação é sustentada
pelo fato de que a infiltração de corante foi significativamente menor nos canais
preenchidos pelos materiais do que nos canais não obturados.
37
Apesar de a infiltração de corante ter sido significativamente maior no grupo
experimental obturado com EndoRez em comparação com seu grupo controle
negativo, cabe salientar que nenhum dos espécimes apresentou infiltração em toda
a extensão do canal radicular, o que permite a ilação de que a comunicação dos
irritantes da cavidade bucal com os tecidos periapicais, provavelmente, não ocorreu.
Empregando metodologias in vitro, Gillespie et al. (2006), Kardon et al. (2003)
e Sevimay e Kalayci (2005) também constataram uma melhor capacidade de
selamento do cimento Ah Plus em comparação com o EndoRez. Já no estudo
realizado por Pereira et al. (2007), não foram observadas diferenças significativas
entres esses dois materiais. Cabe salientar que a metodología empregada no
referido estudo foi semelhante à da presente investigação, sendo que o tempo de
exposição dos materiais obturadores ao meio bucal foi de apenas 45 dias.
A infiltração total de corante foi observada em todos os espécimes do grupo
controle positivo e em três das treze amostras do grupo obturado com o Real Seal.
Alguns fatores podem ser levantados no sentido de explicar o comportamento
dessas amostras. De acordo com os achados de Tay et al. (2005b), a espessura da
camada do cimento Real Seal influencia sua capacidade de aderir à superfície
dentinária, sendo inversamente proporcional. Seguindo esse raciocínio, pode-se
pensar que, nos canais radiculares obturados com esse material, quando a camada
de cimento, entre os cones de Resilon e a parede do canal, ficou espessa, a
contração de polimerização foi maior e, conseqüentemente, menor foi a superfície de
contato do material com as paredes do canal. A grande variabilidade na infiltração
de corante observada neste grupo experimental pode ter ocorrido devido a esse fato.
A hipótese de que o sistema Real Seal possui melhor capacidade de
selamento, por supostamente ser capaz de formar um monobloco aderido às
paredes dos canais radiculares, em relação à associação de cones de guta-percha
com um cimento resinoso, não foi confirmada nesta investigação. Este fato também
foi verificado nos estudos de Tay et al. (2005a), Biggs et al. (2006), Raina et al.
(2007) e de Fransen et al. (2008).
Pelo exposto, constata-se que, até o presente momento, os materiais
obturadores disponíveis e pesquisados não proporcionaram uma obturação
impermeável, como recomendada por Grossman (1958), quando descreveu as
características de um cimento endodôntico ideal. Porém, apesar de ainda não ser o
38
material ideal, o AH Plus, juntamente com cones de guta-percha, apresentou um
comportamento favorável: mostrou capacidade de selamento similar ao controle
negativo e nenhum de seus espécimes apresentou infiltração em toda a extensão do
remanescente de material obturador. Este fato deve ser considerado ao surgir uma
situação clínica em que o risco de exposição da obturação do canal radicular ao
meio bucal é eminente.
Aliado a outros modelos experimentais, as informações geradas por esta
investigação podem contribuir para a compreensão dos fenômenos que interferem
no sucesso da terapia endodôntica. Independentemente do material obturador
empregado, fica clara a importância da necessidade de um selamento coronário
eficaz, após a conclusão da endodontia.
CONCLUSÕES
Com base na metodologia e resultados do presente estudo, é lícito concluir
que:
1º- após 90 dias de exposição ao meio bucal, nenhum dos materiais
obturadores testados foi capaz de impermeabilizar o canal radicular e
impedir a infiltração coronária de corante;
2º- todos os materiais testados apresentaram melhor capacidade de
selamento, quando comparados com a ausência de material obturador;
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43
Tabela 1 – Comparação entre os grupos experimentais, controles negativos e positivo para infiltração de corante em canais radiculares de pré-molares de cães tratados endodonticamente (n = 67).
Grupos experimentais Grupos controle negativo
AHPlus (n=14)
EndoRez (n=15)
Real Seal (n=13)
AHPlus (n=7)
EndoRez (n=6)
Real Seal (n=6)
Controle positivo (n=6)
P
Infiltração de corante,
mm
0,36a,b,c
0.08 a 1,00 1,20c
0,12 a 2,40 0,48b,c
0,00 a 4,000,16a,b
0,00 a 0,680,20a
0,04 a 0,440,26a,b,c
0,12 a 0,48 4,00d
4,00 a 4,00 <0,001
Nota: Os dados são apresentados como mediana e valores mínimo a máximo. P: significância estatística obtido em modelo de ANOVA oneway aplicado sobre os ranks (postos dos valores). Letras índice não coincidentes representam diferenças significativas entre os grupos ao nível de α=0,05 pelo teste de post-hoc de Duncan (média harmônica dos tamanhos amostrais utilizada em grupos de n diferente).
44
Figura 1– Gráfico de boxplot, representando a infiltração de
corante (mm) entre os grupos experimentais AH Plus (GI), EndoRez (GII), Real Seal (GIII); controle negativo do AH Plus (C-I), do EndoRez (C-II) , do Real Seal (C-III); e controle positivo (C+).
45
Figura 2 – Raízes de pré-molares de cães diafanizadas, observadas em lupa esteroscópica com retícula milimetrada acoplada à ocular. Em A, espécime do grupo controle negativo do AH Plus (C-I), representando ausência de infiltração de corante ao longo da massa obturadora. Em B, espécime do grupo do EndoRez (GII), mostrando infiltração de corante em 0,6mm da massa obturadora. Em C, espécime do grupo do controle positivo (C+), apresentando infiltração de corante em toda extensão do canal radicular.
ARTIGO 2
47
ESTUDO DA CAPACIDADE DE SELAMENTO DO AH PLUS, ENDOREZ E REAL SEAL, EM CANAIS RADICULARES DE CÃES EXPOSTOS AO MEIO BUCAL POR
MEIO DA AVALIAÇÃO DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA PERIAPICAL
SEALING ABILITY OF TEETH OF DOGS FILLED WITH AH PLUS, ENDOREZ OR REALSEAL, POST-PREPARED AND EXPOSED TO THE ORAL ENVIRONMENT
CONSIDERING THE PERIAPICAL TISSUE RESPONSE
Patrícia Maria Poli KOPPER*
Álvaro DELLA BONA**
José Roberto VANNI***
Régis Burmeister dos SANTOS****
José Antônio Poli de FIGUEIREDO*****
* Especialista e Mestre em Endodontia. Doutoranda em Clínica Odontológica pelo Programa de Pós-
graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professora da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
** Mestre em Dentística Restauradora e Doutor em Biomateriais. Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo.
*** Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia. **** Mestre em Endodontia. Professor titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul ***** Mestre e Doutor em Endodontia. Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
48
RESUMO
O presente estudo comparou, in vivo, a resposta inflamatória apical de três materiais obturadores constituídos de cimentos endodônticos resinosos, sendo dois (AH Plus e EndoRez) associados a cones de guta-percha, e um (Real Seal) a cones de Resilon, em pré-molares de cães, expostos ao meio bucal, após o preparo para colocação de pino protético. Para tal, foi realizado o preparo químico-mecânico de 40 dentes (80 canais), sendo cinco (10 canais) em cada cão. Antes da obturação, os canais foram distribuídos, aleatoriamente, em sete grupos. Nos grupos I – GI (n=16) e controle negativo I – C-I (n=8), os canais foram obturados com cones de guta-percha e AH Plus; nos grupos II – GII (n=16) e controle negativo II – C-II (n=8), com cones de guta-percha e EndoRez; e nos grupos III – GIII (n=16) e controle negativo III – C-III (n=8), com cones de Resilon e Real Seal. Os canais do grupo controle positivo – C+ (n=8) não foram obturados. Imediatamente após a obturação, realizou-se a desobturação parcial dos canais, restando 4 mm de material na região apical. Os dentes foram selados, provisoriamente, com amálgama de prata, durante 72 horas. Após esse período, o selamento coronário de todos os canais, com exceção dos pertencentes aos grupos C-, foi removido, ficando expostos ao meio bucal por 90 dias. Realizou-se a perfusão intravenosa de formol a 10% e os animais foram mortos. A seguir, as mandíbulas e maxilas foram removidas e armazenadas em formol a 10%. Vinte e quatro horas após, as peças foram lavadas e processadas histologicamente. Durante o processo de descalcificação, as raízes foram sendo separadas e individualizadas. Concluída a descalcificação, as amostras foram desidratadas, diafanizadas e incluídas em parafina. Os blocos foram, então, cortados, obtendo-se cortes semi-seriados que foram corados com Hematoxilina e Eosina. A análise dos resultados foi realizada por um examinador em microscópio óptico, classificando o estado inflamatório dos tecidos periapicais em escores de 1 a 4. Todos os materiais testados mostraram menor grau de reação inflamatória, quando comparados com o grupo C+ (P=0,001). Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos GI, GII e GIII, bem como destes com seus respectivos controles (P>0,05). Concluiu-se que todos os materiais testados foram eficazes na prevenção da infiltração coronária após 90 dias de exposição dos materiais ao meio bucal e que a reação inflamatória periapical nos canais obturados foi menos intensa do que a nos canais não obturados.
Palavras-chave: obturação do canal radicular; cimento endodôntico; infiltração coronária; reação inflamatória periapical.
49
ABSTRACT
The aim of this study was to assess in vivo the periapical tissue response of three resin-containing endodontic sealers, two associated with gutta-percha points (AH Plus and EndoRez) and one associated with Resilon points (RealSeal). Mongrel dogs had their premolars prepared and filled, then post-prepared, which space became exposed to the oral environment. For that purpose, 40 teeth (80 root canals), being 5 (10 root canals), for each dog, were chemo-mechanically prepared and randomly divided into the following groups: GI (n=16) and C-I (negative control; n=8): root filling with gutta-percha and AH-Plus; GII (n=16) and C-II (n=8): root filling with gutta-percha and Endorez; GIII (n=16) and C-III (n=8): root filling with Resilon and RealSeal; C+ (positive control; n=8): no root filling. Immediately following filling procedures, post space preparation was done leaving 4mm of filling material apically. Teeth had their crowns provisionally sealed with amalgam for 72 hours. Then, coronal seal was removed (except for C-) and remained exposed to the oral environment for 90 days. Perfusion with 10% formaldehyde was performed and the dogs were then killed. Then, their mandible and maxilla were removed, sectioned, and kept immersed in 10% formaldehyde for 24 hours. Histological processing consisted of decalcification, dehydration, clearing, inclusion and inclusion in paraffin. Semi-serial sectioning and Hematoxicilin and Eosin (HE) staining was performed. Histological sections were assessed under light microscopy by a senior observer blinded as to the groups. The inflammatory state was classified using scores varying from 1 to 4 in an ascending severity. Histological analysis showed that all test groups displayed lower inflammatory reaction when compared to C+ group (P≤0,001). No significant differences were found amongst GI, GII and GIII and their respective controls (P>0,05). It was concluded that the tested materials were able to prevent coronal leakage following 90 days of exposure to the oral environment. Periapical tissue response was less intense than the one displayed in the non-obturated groups.
Keywords: root canal filling; endodontic sealer; coronal leakage; periapical tissue response.
50
INTRODUÇÃO
A terapia endodôntica visa a proteger ou reparar os tecidos periapicais,
resultando na manutenção do elemento dental em função no sistema
estomatognático. A correta execução de todas as etapas do tratamento, culminando
com uma obturação que promova um selamento tridimensional, está intimamente
relacionada com o bom prognóstico do caso.
O vedamento do sistema de canais radiculares, após a conclusão da
obturação, visa a evitar sua comunicação com os fluidos periapicais e da cavidade
bucal, impedindo a contaminação e/ou recontaminação deste. Tal objetivo justifica-
se, uma vez que a presença de infecção é, comprovadamente, fator determinante no
fracasso da terapia endodôntica (CHAVEZ DE PAZ, 2007; FIGDOR; SUNDQVIST,
2007; NAIR et al., 1990; NAIR, 2006; SUNDQVIST, 1988; TRONSTAD et al., 1987).
Uma situação clínica real que, muitas vezes, foge ao controle do cirurgião-
dentista é a exposição da obturação do canal ao meio bucal. Esse fato pode ocorrer
pela perda da restauração ou quando há necessidade da confecção de um retentor
intra-radicular, na consulta em que é feito o preparo do espaço protético, a
moldagem do conduto e a confecção do provisório, devido a falhas na manutenção
da cadeia asséptica. Além disso, quando há necessidade do emprego de um
elemento provisório com pino, entre as sessões, poderá ocorrer infiltração marginal
entre este e as paredes do canal, quando mal adaptado, ou, até mesmo, quando há
perda deste provisório.
Cones de guta-percha associados a um cimento endodôntico, ainda hoje, são
os materiais, comumente, mais empregados para a obturação dos canais
radiculares. Nesse conjunto, o cimento é o responsável pela união entre os cones e
destes com as paredes dos canais. Sendo assim, cabe a ele ter a propriedade de
selar. Na constante busca do material ideal, um novo sistema para obturação foi
idealizado. O sistema Real Seal é composto de primer, cones de Resilon e um
cimento endodôntico resinoso. A proposta do fabricante é que os materiais sejam
capazes de formar monobloco, aderido às paredes do canal, tornado o espaço do
canal impermeável.
Com o objetivo de avaliar a capacidade dos materiais obturadores de impedir
a comunicação dos fluídos bucais e seus irritantes com os tecidos periapicais,
51
estudos empregando diferentes metodologias têm sido desenvolvidos (BARBOSA et
al., 2003; BIGGS et al., 2006; BODRUMLU; TUNGA, 2007; DE ALMEIDA et al.,
2000; FRANSEN et al., 2008; FRIEDMAN et al., 2000; GOMES et al., 2007;
HOLLAND et al., 2007; KOPPER et al., 2003; KOPPER et al., 2006; MADISON;
SWANSON; CHILES, 1987; MADISON; WILCOX, 1988; MUÑOZ et al., 2007;
PAPPEN et al., 2005; PEREIRA et al., 2007; PITOUT et al., 2006; RAINA et al.,
2007; SHIPPER et al., 2004; SHIPPER et al., 2005; TAY et al., 2005; SERVIMAY;
KALAYCI, 2005; TIMPAWAT; AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001; ZUCCO, 2001).
Alguns pesquisadores empregaram corantes como marcador de infiltração
(BODRUMLU; TUNGA, 2007; DE ALMEIDA et al., 2000; KOPPER et al., 2003;
KOPPER et al., 2006; MADISON; SWANSON; CHILES, 1987; MADISON; WILCOX,
1988; PAPPEN et al., 2005; PEREIRA et al., 2007; PITOUT et al., 2006; SERVIMAY;
KALAYCI, 2005), outros microrganismos (FRANSEN et al., 2008; MUÑOZ et al.,
2007; PITOUT et al., 2006; SHIPPER et al., 2004; TIMPAWAT; AMORNCHAT;
TRISUWAN, 2001; ZUCCO, 2001). Poucos são os estudos que avaliaram a
capacidade dos materiais obturadores em resistir à infiltração coronária, a partir da
análise histológica dos tecidos periapicais (BARBOSA et al., 2003; FRIEDMAN et al.,
2000; GOMES et al., 2007; HOLLAND et al., 2007; SHIPPER et al., 2005).
O presente estudo buscou contribuir, empregando um modelo experimental in
vivo, com informações sobre a resposta dos tecidos periapicais, em canais
radiculares tratados endodonticamente e deixados expostos ao meio bucal. O
objetivo foi avaliar a capacidade de selamento de três materiais obturadores
constituídos de cimentos endodônticos resinosos, sendo dois (AH Plus e EndoRez)
associados a cones de guta-percha, e um (Real Seal) associado a cones de Resilon,
em canais radiculares de pré-molares de cães, expostos ao meio bucal por 90 dias,
após a obturação e preparo para colocação de pino protético, por meio da análise
histológica da resposta inflamatória periapical.
METODOLOGIA
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelos Comitês de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (CEP UPF
52
- no 013/2006) e da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (CEP UFRGS − no.33/06).
Inicialmente, oito cães de pequeno porte, com aproximadamente um ano de
idade e de raça não definida, foram selecionados, examinados e tratados por um
médico-veterinário no biotério da UPF. Foram utilizados os canais radiculares dos
2os, 3os e 4os pré-molares inferiores e os 2os. e 3os pré-molares superiores do lado
direito dos oito cães, totalizando uma amostra de 80 canais.
Cabe salientar que os animais destinados a esta pesquisa foram, também,
objetos de outros estudos concomitantes, na mesma linha de pesquisa. Além disso,
foram empregados em demonstrações para alunos da disciplina de Clínica Cirúrgica
do Curso de Medicina da Universidade de Passo Fundo. Nessa situação, os cães,
após os procedimentos, são, necessariamente, mortos. O período experimental
desta investigação, durante o qual os cães foram alimentados com ração (Dog
Menu, Purina, Ribeirão Preto, SP), amolecida em água, antecedeu esse momento.
Para os procedimentos clínicos, todo o instrumental foi previamente
esterilizado em autoclave (KaVoKLAVE 2100 – KaVo do Brasil S. A. Ind. e Com.,
Joinville, SC), sendo a cadeia asséptica mantida até o final da etapa operatória.
Os cães foram, inicialmente, submetidos à anestesia geral. Com esse
objetivo, em cada animal foi realizada a aplicação intramuscular de 15 ml/kg de
quetamina (Francotar® – Virbac do Brasil Indústria e Comércio Ltda., Roseira, SP), 1
ml/kg de cloridrato de xilazina (Virbaxyl® 2% – Virbac do Brasil Indústria e Comércio
Ltda., São Paulo, SP) e 0,044 ml/kg de sulfato de atropina (Atropina 1% FRAGA -
Farmagrícola S.A. Importação e Exportação, Mairiporã, SP). A seguir, foi realizado o
acesso venoso por onde os cães receberam cloreto de sódio (NaCl) 0,9%
(Laboratório JP – Indústria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto, SP). Neste momento,
o animal foi entubado, passando a receber oxigênio 100%. O NaCl 0,9% e o
oxigênio 100% foram mantidos durante todo o procedimento. A manutenção
anestésica foi realizada com a aplicação intravenosa de 5 ml/kg de quetamina e 0,33
ml/kg de cloridrato de xilazina, em intervalos de, aproximadamente, 30 minutos.
Antes da abertura coronária, foi realizada uma radiografia periapical dos
dentes pertencentes ao estudo. A seguir, com uma ponta esférica diamantada nº
1012 (Metalúrgica Fava Indústria e Comércio Ltda., Francisco da Rocha, SP), em
53
alta rotação e com refrigeração, realizou-se o acesso coronário na face oclusal,
visando à entrada do canal radicular de cada raiz. Assim, foram obtidas duas
aberturas (mesial e distal), mantendo-se uma barreira de tecido dentário entre as
duas entradas.
A odontometria foi, então, realizada por meio da técnica radiográfica,
determinando-se o comprimento de trabalho (CT), 1 a 2 mm aquém do vértice
radicular radiográfico, no nível do platô apical. O ponto de referência, em todos os
casos, foi a cúspide do dente.
Logo após, o preparo químico-mecânico foi realizado, utilizando-se a técnica
seriada manual (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988). A instrumentação do canal radicular
foi feita com limas tipo K de 1a série (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Suíça). O
instrumento inicial foi aquele que entrou justo no CT, e o último instrumento foi o de
nº 35. A irrigação dos canais foi realizada com 1,8 ml de solução a cada troca de
instrumento, alternando hipoclorito de sódio a 1% (Quinta Essência Cosméticos e
Medicamentos Ltda, Porto Alegre, RS) e EDTA trissódico a 17%, com pH de 7,3
(Quinta Essência Cosméticos e Medicamentos Ltda, Porto Alegre, RS). Este
procedimento iniciou, sempre, com o hipoclorito de sódio a 1%, assim como
terminou com o mesmo (SÓ, 1999).
Concluído o preparo químico-mecânico, o arrombamento apical foi realizado
até o vértice radicular radiográfico, avançando em direção apical um a dois
milímetros além do CT, com uma lima tipo K n° 20. Para confirmar se, após esse
procedimento, a ponta da lima encontrava-se no vértice apical radiográfico, realizou-
se uma radiografia periapical. Concluído esse procedimento, os canais radiculares
foram irrigados com 1,8ml de água destilada. A seguir, foram secos com pontas de
papel absorvente nº 35 (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ).
Para a obturação dos canais radiculares, foi empregada a técnica de
condensação lateral ativa, com auxílio de espaçador bidigital B (Dentsply, Maillefer
Instruments AS, Ballaigues, Suíça), calibrado 1 mm aquém do CT. Antes desse
procedimento, os canais foram distribuídos de acordo com os grupos. Os
pertencentes aos grupos I e controle negativo I foram obturados com um cone de
guta-percha principal (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ), que
apresentou travamento no CT, cones acessórios B7 (TANARI® − Tanariman
54
Industrial Ltda., Manacapuru, AM), juntamente com o cimento endodôntico AH Plus
(Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemanha). Os do grupo II e controle negativo II
foram obturados da mesma forma, sendo o cimento endodôntico o EndoRez
(Ultradent Products Inc., South Jordan, USA). Os canais dos grupos III e controle
negativo III foram obturados com o Sistema Real Seal (SybronEndo® – Sybron
Dental Specialities, Inc., USA): inicialmente, foi aplicada uma camada de Primer Real
Seal, no canal radicular, com o auxílio de uma ponta de papel absorvente nº 35;
após, a obturação foi realizada com um cone principal de Resilon que apresentou
travamento no CT, cones acessórios de Resilon e cimento endodôntico Real Seal;
ao final, o material obturador foi fotoativado com auxilio de um aparelho
fotopolimerizador (GNATUS®, Ribeirão Preto, SP), durante 40 segundos. Como
controle positivo, um grupo de dentes não foi obturado.
Para determinar o grupo de cada canal, realizou-se uma randomização
estratificada: antes de iniciar os procedimentos clínicos, foram construídos oito
quadros, sendo um para cada cão, neste momento, ainda não identificados. Nesses
quadros, foram anotados os dentes, os canais radiculares e o grupo destinado a
cada um dos canais. Durante a construção de cada quadro, dos dez canais, seis
foram sorteados para os grupos I, II e III, sendo dois para cada um, e quatro para os
grupos controle, sendo um para cada. Assim, a amostra para os grupos I, II e III foi
de 16 canais e para os grupos controle foi de 8. Quando se concluiu o preparo
químico-mecânico dos canais radiculares de um cão, um quadro foi sorteado para
esse cão. O sorteio foi sendo realizado até o momento em que restou apenas um
quadro que foi destinado ao último cão trabalhado.
Concluída a obturação dos canais, foi realizada uma radiografia periapical
para verificar a qualidade do preenchimento do canal. A seguir, os cones foram
seccionados com o auxílio de um calcador espatulado (Duflex® – SS White Artigos
Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ), levado ao rubro na chama de uma lamparina
(Standar Evang Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, SP), no nível cervical da raiz,
e realizou-se uma leve pressão, no sentido apical (condensação vertical), com
condensador tipo Paiva nº 2 (Golgran Indústria e Comércio de Instrumentos
Odontológicos Ltda., Pirituba, SP).
Imediatamente após a conclusão da obturação, realizou-se a desobturação
parcial do canal radicular com brocas Largo n°1 (Moyco Union Broach, York, PA,
55
USA). Com esse objetivo, posicionou-se um cursor de silicone na broca,
demarcando a medida equivalente ao CT menos 4 mm. A broca foi, então, acionada
em motor de baixa rotação, no sentido horário, entrando no canal até o instante em
que o cursor de silicone tocou o ponto de referência. Neste momento, a broca foi
removida, do interior do conduto, ainda em ação. Após, para auxiliar a confirmação
da quantidade de material remanescente no canal, realizou-se uma radiografia
periapical. Além disso, um instrumento calibrado na medida do CT menos 4 mm foi
introduzido no canal, e verificou-se se o cursor tocou o ponto de referência.
Após a conclusão do preparo para pino, os dentes foram selados na porção
coronária. Um penso de algodão foi posicionado na entrada do canal radicular e,
sobre este, foi aplicada uma camada de amálgama de prata previamente
encapsulado (SDI, São Paulo, SP), preparado em amalgamador (GNATUS®,
Ribeirão Preto, SP). A inserção do material na cavidade foi feita com porta
amálgama (Duflex® – SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ), seguida
da condensação com condensador nº 3 (Duflex® – SS White Artigos Dentários Ltda.,
Rio de Janeiro, RJ). Ao final, utilizou-se brunidor nº 29 (Duflex® – SS White Artigos
Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ).
Passadas 72 horas, os cães foram anestesiados, novamente, com uma dose
única, intramuscular, 15 ml/kg de quetamina e 1 ml/kg de cloridrato de xilazina, e o
selamento coronário dos canais radiculares pertencentes aos grupos I, II, III e
controle positivo foi removido com ponta diamantada nº 1012, em alta rotação, com
refrigeração. Sendo assim, os canais radiculares ficaram expostos ao meio bucal por
um período de 90 dias.
Decorrido esse período, foi realizada a perfusão intravenosa de formol a 10%
e os animais foram mortos. Para tanto, receberam uma dose anestésica intravenosa
de 25 mg/kg de tiopental sódico (Thiopentax®, Cristália, Produtos Químicos e
Farmacêuticos Ltda., lote: 05054304, Itatiba, SP) e, a seguir, 10 ml de cloreto de
potássio a 10% (Aster Produtos Médicos Ltda., lote: 0875G, Sorocaba, SP).
Logo após a morte dos animais, realizou-se a remoção dos maxilares, sendo
separados do restante do animal que foi depositado em vala séptica. A maxila e
mandíbula foram, então, divididas ao meio, separando-se os lados direito e
esquerdo. Os maxilares do lado esquerdo de cada cão foram direcionados para
56
outro estudo e os do lado direito em um recipiente plástico devidamente identificado,
contendo formol a 10%.
Passadas 24 horas, as peças foram removidas do formol, lavadas e
processadas, histologicamente, de acordo com o protocolo do laboratório de
patologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul.
Inicialmente, foi realizada a descalcificação das peças. As maxilas e
mandíbulas foram imersas em solução de Anna Morse (ácido fórmico a 45% e citrato
de sódio a 16,67%), sendo esta renovada diariamente. Na medida em que a
descalcificação foi ocorrendo, as peças foram reduzidas, gradativamente, com
auxílio de lâmina de bisturi no 22, até individualizar as raízes dos pré-molares
pertencentes ao estudo. Concluída a descalificação, as peças foram identificadas
com um número, registrado no laboratório de patologia.
A seguir, foi realizada a desidratação. As peças foram submetidas a
sucessivos banhos de álcool etílico em concentrações crescentes de 70% a 100%.
Após, as peças foram diafanizadas com xilol e, para finalizar, foram incluídas em
parafina histológica.
Os blocos de parafina, contendo cada uma das amostras, foram cortados em
micrótomo rotatório (Leica, modelo RM 2155), realizando-se secções longitudinais
ao longo eixo do dente, envolvendo, também, a região periapical. Foram obtidos 6
cortes semi-seriados de cada peça, com espessura de 4 μm que foram corados com
Hematoxilina e Eosina.
A análise dos cortes foi realizada por um examinador calibrado, seguindo um
delineamento cego, com auxílio de microscópio óptico (Olympus BX-41, Olympus
Optical Company Ltda., Japão).
Inicialmente, os seis cortes de cada amostra foram observados, identificando-
se o que apresentava maior o grau dos eventos. Este foi escolhido para representar
a amostra. Foi, então, realizada a captura de imagens do corte escolhido. Foram
capturadas treze imagens de cada amostra: uma abrangendo toda a região
periapical com ocular de 40X; três (uma para mesial da saída foraminal, uma
coincidindo com o forame e uma para distal do forame) com ocular de 100X; e nove
57
(subdividindo-se em três em cada um dos sítios capturados em 100X) com ocular de
200X.
Após, as imagens capturadas com ocular de 40x e 200x foram projetadas em
tela de computador de 17cm e analisadas. Assim, para a verificação do estado
inflamatório dos tecidos periapicais, as amostras foram categorizadas em escores: 1
(ausência de reação inflamatória); 2 (presença de mononucleares esparsos); 3
(presença de infiltrado mononuclear e/ou presença de neutrófilos e eosinófilos
esparsos); ou 4 (presença de infiltrado polimorfonuclear neutrófilo e/ou eosinófilo,
com presença de áreas de formação de abscesso). Para cada uma das amostras
foram atribuídos 10 escores: um com aumento de 40x e nove com aumento de 200x,
variando a região de observação em torno do periápice. Foi considerado, para fins
de comparação, apenas o escore mais alto.
Para verificar o índice de concordância intra-examinador, 17 amostras,
aproximadamente 25%, foram reexaminadas, e os resultados da primeira e da
segunda avaliação foram submetidos ao teste Kappa não ponderado. O resultado do
teste foi de 0,83 (p<0,001), sendo considerado adequado.
Para a comparação entre os grupos, os dados obtidos foram analisados,
estatisticamente, pela análise de variância (ANOVA) sobre ranks, com localização de
diferenças pelo procedimento de post-hoc, de Duncan. Foi considerado 0,05 um
nível de significância adequado, e os dados foram processados e analisados com o
auxílio do programa SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 12.0.
RESULTADOS
Durante o processamento histológico, ocorreu a perda de 14 espécimes.
Sendo assim, os grupos do AH Plus, EndoRez e Real Seal ficaram compostos por
13, 15 e 14 espécimes, respectivamente. Os grupos controles negativos do AH Plus
e EndoRez ficaram com sete amostras e os controles negativo do Real Seal e
positivo ficaram com cinco. Dessa forma, a amostra total foi de 66 canais.
Os resultados da análise de variância (ANOVA) sobre ranks, com localização
de diferenças pelo procedimento de post-hoc de Duncan, estão demonstrados na
Tabela 1 e na Figura 1. A Figura 2 ilustra os diferentes graus de resposta
inflamatória dos tecidos periapicais.
58
Os grupos experimentais e controle negativo apresentaram menor grau de
inflamação dos tecidos periapicais em comparação com o grupo controle positivo no
qual se observou, em todos os espécimes, presença de infiltrado polimorfonuclear
neutrófilo e/ou eosinófilo, com presença de áreas de formação de abscesso
(p=0,001).
A resposta inflamatória dos tecidos periapicais nos grupos experimentais não
diferiu da observada em seus respectivos controles negativos (p>0,05). Quando
comparados entre si, os três grupos experimentais também não apresentaram
diferenças significativas (p>0,05).
DISCUSSÃO
A exposição dos materiais obturadores ao meio bucal, apesar de indesejável,
é uma situação clínica que, muitas vezes, foge ao controle do cirurgião-dentista. Em
ocorrendo, irritantes da cavidade bucal poderão percolar os materiais obturadores,
atingindo os tecidos periapicais. Nesses casos, a resposta do organismo será uma
reação inflamatória no local, que visa a conter os agentes agressores (BREW;
FIGUEIREDO, 2003).
A referida situação clínica torna-se mais crítica, quando, após a obturação do
canal, há necessidade do emprego de um retentor intra-radicular. Nesses casos, a
remoção parcial do material obturador reduz a extensão longitudinal deste, tornando
menor a distância a ser percorrida pelos microrganismos e suas toxinas; além disso,
o espaço preparado no interior do canal radicular funciona como um pequeno tubo
de ensaio, contendo substrato nutritivo (BARRIESHI et al., 1997).
No presente estudo, mimetizou-se a condição clínica acima referida, tendo,
como hipótese, o fato de que os cimentos endodônticos resinosos poderiam ser um
diferencial, impedindo ou, pelo menos, dificultando a infiltração coronária.
A literatura disponível mostra uma série de estudos in vitro que investigaram a
capacidade de selamento coronário dos diferentes materiais obturadores disponíveis
(BODRUMLU; TUNGA, 2007; DE ALMEIDA et al., 2000; FRANSEN et al., 2008;
MADISON; SWANSON; CHILES, 1987; MUÑOZ et al., 2007; PAPPEN et al., 2005;
PITOUT et al., 2006; SHIPPER et al., 2004; TIMPAWAT; AMORNCHAT;
TRISUWAN, 2001; ZUCCO, 2001). Apesar de permitirem o controle de importantes
59
variáveis que podem interferir nos resultados, as pesquisas in vitro apresentam
algumas limitações. Esses modelos experimentais não têm a capacidade de simular
as complexas condições biológicas do ambiente bucal e do microambiente
endodôntico e periapical. A presente investigação teve como objetivo minimizar as
limitações dos referidos estudos, utilizando cães como modelo experimental.
A raça dos animais não pôde ser padronizada. Por questões éticas, os cães
utilizados foram selecionados de acordo com a disponibilidade no biotério da UPF, e
a sua destinação para demonstrações aos alunos da disciplina de Clínica Cirúrgica
do Curso de Medicina da Universidade de Passo Fundo, quando, após estes
procedimentos, são, necessariamente, mortos. Para minimizar a interferência das
características individuais de cada cão nos resultados, a distribuição das amostras
dos diferentes grupos avaliados foi feita seguindo-se uma randomização
estratificada. Este fato resultou em um mesmo número de espécimes de cada grupo
em cada cão.
Nesses animais, os pré-molares possuem similaridade anatômica existindo,
para cada hemi-arco inferior, quatro, e, para cada hemi-arco superior, três. Os
primeiros pré-molares, tanto superiores quanto inferiores, não fizeram parte da
amostra devido ao seu pequeno tamanho, o que dificultaria a técnica endodôntica.
Cabe salientar que, nos cães, os canais radiculares dos pré-molares apresentam
alta prevalência delta apicais, não tendo um forame principal como é comum nos
dentes humanos. Devido a esse fato, realizou-se o arrombamento apical. Este
procedimento visou a padronizar a comunicação do interior do canal radicular com
os tecidos periapicais, aproximando-se da realidade anatômica observada nos
dentes humanos.
Assim como nos estudos de Barbosa et al. (2003), Gomes et al. (2007) e
Holland et al. (2007), os materiais obturadores foram deixados expostos às
condições do meio bucal por um período de 90 dias. Esta opção deveu-se aos
achados de Kopper et al. (2006) que verificaram que o cimento AH Plus manteve o
mesmo padrão de infiltração, após 45 e 90 dias de exposição ao meio bucal. Como
os demais cimentos estudados também eram resinosos, partiu-se da hipótese de
que poderiam se comportar de forma semelhante, ou melhor, que o AH Plus.
Além disso, apesar de os estudos de Timpawat, Amornchat, Trisuwan (2001),
Zucco (2001), Shipper et al. (2004), Pitout et al. (2006), Muñoz et al. (2007) e de
60
Fransen et al. (2008), realizados in vitro, mostrarem que a infiltração microbiana
pode ocorrer em um período inferior a 90 dias, é preciso considerar que a resposta
imune decorrente dessa possível agressão pode não ser imediata. Sendo assim, um
período de tempo adicional, após o contato dos irritantes da cavidade bucal com os
tecidos periapicais, pode ser necessário para possibilitar, ao organismo, uma
resposta inflamatória organizada e detectável ao exame microscópico, empregado
na presente investigação.
Na etapa de análise dos resultados, o examinador não foi informado sobre o
grupo a que os cortes pertenciam. Para garantir tal cegamento, após a
descalcificação, as peças foram identificadas com um número, registrado no
laboratório de patologia, que foi transferido para as lâminas histológicas.
Os dados obtidos foram submetidos à análise de variância (ANOVA) sobre
ranks, com localização de diferenças pelo procedimento de post-hoc de Duncan.
Segundo Montgomery (1983), a utilização de ANOVA paramétrica sobre ranks
confere proteção contra eventuais efeitos de desvios de normalidade nos dados.
Além disso, essa abordagem é equivalente a aplicar a técnica de análise de
variância não-paramétrica de Kruskal-Wallis.
Assim como nesta, o modelo animal também foi utilizado por Madison e
Wilcox (1988), Friedman et al. (2000), Barbosa et al. (2003), Kopper et al. (2003),
Kopper et al. (2006), Pereira et al. (2007), Shipper et al. (2005), Gomes et al. (2007)
e Holland et al. (2007). Entretanto, ainda que tenham empregado modelos
experimentais in vivo, constata-se que as metodologias não seguiram um único
padrão, dificultando a comparação entre os resultados.
Para a análise da capacidade de selamento dos materiais, Madison e Wilcox
(1988), Kopper et al. (2003), Kopper et al. (2006) e Pereira et al. (2007) empregaram
corante como marcador de infiltração. Assim como no presente, nos estudos de
Friedman et al. (2000), Barbosa et al. (2003), Shipper et al. (2005), Gomes et al.
(2007) e Holland et al. (2007), a análise foi histológica, considerando os eventos
inflamatórios no tecido periapical. A categorização dos eventos inflamatórios em
quatro escores também foi empregada por Shipper et al. (2005) e Gomes et al.
(2007).
61
O escore 4, verificado em todos os espécimes do grupo controle positivo,
confirma a hipótese de que, uma vez existindo o contato dos irritantes da cavidade
bucal com os tecidos periapicais, o organismo responderá com uma intensa reação
inflamatória no local da agressão. Todos os espécimes dos grupos controles
negativos do AH Plus e EndoRez e todos, a exceção de um que apresentou escore
1, do controle negativo do Real Seal, obtiveram escore 2. Considerando que tal
escore indica uma resposta inflamatória branda, compatível com uma reação frente
ao trauma físico-químico causado pela própria terapia endodôntica, pode-se afirmar
que o selamento coronário, com amálgama de prata, foi eficaz em prevenir a
infiltração coronária.
Pela análise conjunta dos resultados dos grupos experimentais, constata-se
que todos os cimentos foram eficazes na prevenção da infiltração coronária após 90
dias de exposição dos materiais ao meio bucal. Essa afirmação está sustentada pelo
fato de que os grupos I, II e III não diferiram, significativamente, de seus respectivos
controles negativos. Os resultados encontrados permitiram verificar que a obturação
do canal tem um importante papel na prevenção da infiltração coronária.
Cabe salientar que, em quatro espécimes do grupo I (n=13; 30,7%), quatro do
grupo II (n=15; 26,6%) e dois do grupo III (n=14; 14,2%), os escores foram acima de
2. Este fato sugere que, nestes, a comunicação dos irritantes da cavidade bucal com
os tecidos periapicais ocorreu, não havendo um selamento impermeável do canal
radicular após 90 dias de exposição ao meio bucal. Esta situação talvez possa ser
explicada pelas características anatômicas individuais dos canais radiculares ou por
falhas na técnica endodôntica.
O comportamento semelhante dos materiais testados talvez possa ser
atribuído ao fato de que os três cimentos endodônticos testados são resinosos. Esta
característica pode ter favorecido a capacidade da obturação em resistir à ação dos
fluidos bucais. O emprego de cones de Resilon não foi um diferencial em relação às
obturações com cones de guta-percha.
Os achados da presente investigação concordam com os de Tay et al.
(2005a), Biggs et al. (2006), Raina et al. (2007) e de Fransen et al. (2008). Utilizando
metodologias in vitro, esses autores também não encontraram diferenças
significativas entre o vedamento proporcionado pelo AH Plus e Real Seal.
62
Considerando que os materiais testados não apresentaram diferenças
significativas em relação à capacidade de selamento, outros aspectos podem ser
levantados. A complexidade da técnica e custo do material são fatores importantes
que podem influenciar na escolha do material obturador. O Real Seal, associado a
cones de Resilon, é um material, ainda hoje, de custo elevado e requer mais etapas
clínicas, como a aplicação do primer e fotopolimerização ao final da obturação, do
que as obturações realizadas com cones de guta-percha e AH Plus ou EndoRez.
O presente estudo contribuiu com informações a respeito dos cimentos
endodônticos resinosos AH Plus, EndoRez e Real Seal. Outros estudos, de cunho
longitudinal, devem ser realizados para somarem-se aos achados deste, compondo
argumentos para a tomada de decisão clínica.
CONCLUSÕES
Com base na metodologia e resultados do presente estudo, é lícito concluir
que:
1º - todos os materiais testados foram eficazes na prevenção da infiltração
coronária após 90 dias de exposição ao meio bucal;
2º - a reação inflamatória nos tecidos periapicais dos canais obturados,
independentemente do material utilizado, foi menos intensa do que nos
tecidos periapicais dos canais não obturados.
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66
Tabela 1 – Comparação entre os grupos experimentais, controles negativos e positivo para resposta inflamatória periapical em canais radiculares de pré-molares de cães tratados endodonticamente (n = 66).
Grupos experimentais Grupos controle negativo
AHPlus (n=13)
EndoRez (n=15)
Real Seal(n=14)
AHPlus(n=7)
EndoRez (n=7)
Real Seal (n=5)
Controle positivo (n=5)
P
Resposta inflamatória
2,0a 2,0a 4,0
2,0a 1,0 a 4,0
2,0a 2,0 a 4,0
2,0a 2,0 a 2,0
2,0a 2,0 a 2,0
2,0a 1,0 a 2,0
4,0b 4,0 a 4,0 0,001
Nota: Os dados são apresentados como mediana e valores mínimo a máximo. P: significância
estatística obtido em modelo de ANOVA oneway aplicado sobre os ranks (postos dos valores). Letras índice não coincidentes representam diferenças significativas entre os grupos ao nível de α=0,05 pelo teste de post-hoc de Duncan (média harmônica dos tamanhos amostrais utilizada em grupos de n diferente).
67
Figura 1 – Gráfico de boxplot representando a resposta
inflamatória periapical entre os grupos experimentais AH Plus (GI), EndoRez (GII), Real Seal (GIII); controle negativo do AH Plus (C-I), do EndoRez (C-II), do Real Seal (C-III); e controle positivo (C+).
Figura 2 – Fotomicrografias representando os diferentes graus de resposta
inflamatória nos tecidos periapicais (microscopia ótica - HE). Em A (ocular de 100X) e B (ocular de 200X) – ausência de células inflamatórias, Grupo C-III = grau 1; em C (ocular de 40x) e D (ocular de 100x) – presença de células mononucleares esparsas, Grupo GII = grau 2; em E (ocular de 40x) e F (ocular de 200x) – presença de infiltrado mononuclear e presença de neutrófilos e eosinófilos esparsos, Grupo GI = grau 3; em G (ocular de 40x) e H (ocular de 100x) – presença de infiltrado polimorfonuclear neutrófilo e eosinófilo, Grupo C+ = grau 4. Dentina (d); cemento (c); ligamento periodontal (lp); osso alveolar (oa); canal radicular (cr).
A B
C D
E F
G H
lp
d
oa
lp
d
oa
c
c
lp
d
oa
ccr
lp
d
oa
c cr
lp
c
lp
d
oa
ccr
lp
d lp d
oa
69
ARTIGO 3
70
AVALIAÇÃO HISTOLÓGICA DA CORRELAÇÃO ENTRE RESPOSTA INFLAMATÓRIA E INFILTRAÇÃO MICROBIANA
COM O USO DE TRÊS MATERIAIS OBTURADORES DO CANAL RADICULAR
CORRELATION BETWEEN TISSUE RESPONSE AND MICROBIAL LEAKAGE USING THREE ENDODONTIC FILLING MATERIALS
Patrícia Maria Poli KOPPER*
Álvaro DELLA BONA**
José Roberto VANNI***
Régis Burmeister dos SANTOS****
José Antônio Poli de FIGUEIREDO*****
* Especialista e Mestre em Endodontia. Doutoranda em Clínica Odontológica pelo Programa de Pós-
graduação da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professora da Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
** Mestre em Dentística Restauradora e Doutor em Biomateriais. Professor da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo.
*** Especialista, Mestre e Doutor em Endodontia. **** Mestre em Endodontia. Professor titular da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul ***** Mestre e Doutor em Endodontia. Coordenador do Programa de Pós-graduação em Odontologia da
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul
71
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo avaliar a existência ou não de correlação entre o grau de resposta inflamatória e o grau de infiltração microbiana, observados em pré-molares de cães obturados com três materiais, constituídos de cimentos endodônticos resinosos, sendo dois (AH Plus e EndoRez) associados a cones de guta-percha, e um (Real Seal) a cones de Resilon, preparados para colocação de pino protético e expostos ao meio bucal. Para tal, foi realizado o preparo químico-mecânico de 40 dentes (80 canais), sendo cinco (10 canais) em cada cão. Antes da obturação, os canais foram distribuídos, aleatoriamente, em sete grupos. Nos grupos I – GI (n=16) e controle negativo I – C-I (n=8), os canais foram obturados com cones de guta-percha e AH Plus; nos grupos II – GII (n=16) e controle negativo II – C-II (n=8), com cones de guta-percha e EndoRez; e nos grupos III – GIII (n=16) e controle negativo III – C-III (n=8), com cones de Resilon e Real Seal. Os canais do grupo controle positivo – C+ (n=8) não foram obturados. Imediatamente após a obturação, realizou-se a desobturação parcial dos canais, restando 4 mm de material na região apical. Os dentes foram selados, provisoriamente, com amálgama de prata, durante 72 horas. Após esse período, o selamento coronário de todos os canais, com exceção dos pertencentes aos grupos C-, foi removido, ficando expostos ao meio bucal por 90 dias. Realizou-se a perfusão intravenosa de formol a 10% e os animais foram mortos. A seguir, as mandíbulas e maxilas foram removidas e armazenadas em formol a 10%. Vinte e quatro horas após, as peças foram lavadas e processadas histologicamente. Durante o processo de descalcificação, as raízes foram sendo separadas e individualizadas. Concluída a descalcificação, as amostras foram desidratadas, diafanizadas e incluídas em parafina. Os blocos foram, então, cortados, obtendo-se cortes semi-seriados corados, alternadamente, com Hematoxilina e Eosina ou Brown e Brenn. A análise dos resultados foi realizada por um examinador em microscópio óptico, classificando o estado inflamatório dos tecidos periapicais e a infiltração microbiana em escores de 1 a 4. O teste de correlação de Spearman mostrou uma forte correlação entre resposta inflamatória e infiltração microbiana (rs= 0,57; p<0,001). Concluiu-se que há uma correlação direta entre a intensidade da resposta inflamatória periapical e o grau de infiltração microbana.
Palavras-chave: obturação do canal radicular; cimento endodôntico; infiltração coronária; infiltração microbiana; reação inflamatória periapical.
72
ABSTRACT
The aim of this study was to assess the correlation between inflammatory condition and level of microbial leakage of three resin-containing endodontic sealers, two associated with gutta-percha points (AH Plus and EndoRez) and one associated with Resilon points (RealSeal). Mongrel dogs had their premolars prepared and filled, then post-prepared, which space became exposed to the oral environment. For that purpose, 40 teeth (80 root canals), being 5 (10 root canals), for each dog, were chemo-mechanically prepared and randomly divided into the following groups: GI (n=16) and C-I (negative control; n=8): root filling with gutta-percha and AH-Plus; GII (n=16) and C-II (n=8): root filling with gutta-percha and Endorez; GIII (n=16) and C-III (n=8): root filling with Resilon and RealSeal; C+ (positive control; n=8): no root filling. Immediately following filling procedures, post space preparation was done leaving 4mm of filling material apically. Teeth had their crowns provisionally sealed with amalgam for 72 hours. Then, coronal seal was removed (except for C-) and remained exposed to the oral environment for 90 days. Perfusion with 10% formaldehyde was performed and the animals were sacrificed. Then, their mandible and maxilla were removed, sectioned, and kept immersed in 10% formaldehyde for 24 hours. Histological processing consisted of decalcification, dehydration, clearing, inclusion and inclusion in paraffin. Semi-serial sectioning and staining with Hematoxicilin and Eosin (HE) and Brown and Brenn (BB) was performed, alternating the dye at each section. Histological sections were assessed under light microscopy by a senior observer blinded as to the groups and the inflammatory state was classified using scores varying from 1 to 4 in an ascending severity. The same severity scoring applied to the microbial leakage, being the severity scored as to the depth of microbial penetration within the dentinal tubules. Spearman correlation test showed a strong correlation between inflammatory response and microbial leakage (rs= 0,57; p<0,001). It was concluded that a direct correlation of the degree of periapical tissue response and microbial leakage could be established. Keywords: root canal filling; endodontic sealer; coronal leakage; microbial leakage;
periapical tissue response.
73
INTRODUÇÃO
A Endodontia é a especialidade que objetiva a prevenção e o tratamento das
doenças pulpares e suas conseqüências no periápice. Por estarem em íntimo
contato, toda injúria que ocorrer ao tecido pulpar terá repercussões nos tecidos
periapicais (ligamento periodontal, cemento e osso alveolar). Sendo assim, quando
necessário, o tratamento endodôntico deverá ser conduzido de forma a favorecer o
reparo dos transtornos causados na região periapical.
Para que tal objetivo seja alcançado, todas as etapas da terapia deverão ser
bem conduzidas, culminando com a obturação que deverá promover um selamento
do sistema de canais radiculares, tanto apical quanto coronário. A
impermeabilização do espaço, anteriormente ocupado pelo órgão pulpar, visa a
manter a sanificação alcançada nas etapas anteriores do tratamento e impedir a
contaminação ou recontaminação do canal. A preocupação em manter o sistema de
canais livre de microrganismos justifica-se, uma vez que o fracasso da terapia
endodôntica está diretamente relacionado com a presença de infecção (CHAVEZ DE
PAZ, 2007; FIGDOR; SUNDQVIST, 2007; NAIR, 2006; NAIR et al. 1990;
SUNDQVIST, 1988; TRONSTAD et al., 1987;).
Uma situação clínica comum, em dentes submetidos ao tratamento
endodôntico, devido à ampla destruição coronária, é a necessidade do emprego de
um retentor intra-radicular. Nesses casos, o risco da exposição do canal radicular ao
meio bucal é grande. Ela poderá ocorrer na consulta em que é feito o preparo do
espaço protético, a moldagem do conduto e a confecção do provisório, devido a
falhas na manutenção da cadeia asséptica ou, até mesmo, entre as sessões,
quando poderá ocorrer infiltração marginal entre este e as paredes do canal, se mal
adaptado ou quando há perda deste provisório.
Em ocorrendo a exposição do canal radicular à cavidade bucal,
microrganismos poderão permear o material obturador, entrar em contato com as
paredes dentinárias, invadir os túbulos dentinários e chegar aos tecidos periapicais.
Quando isso acontece, as bactérias e seus subprodutos irão causar uma reação
inflamatória (periodontite apical), com conseqüente reabsorção de osso alveolar e
reabsorção radicular em algumas áreas, sendo responsáveis pelo fracasso da
terapia endodôntica (LOVE, 2000; LOVE, 2002; LOVE; JENKINSON, 2002).
74
Considerando a relevância do problema da infiltração coronária em canais
radiculares tratados endodonticamente, a capacidade de selamento dos diferentes
materiais obturadores disponíveis tem sido pesquisada. Diferentes métodos foram
utilizados para avaliar tal propriedade dos materiais (ADANIR; COBANKARA; BELLI,
2006; BARBOSA et al., 2003; BIGGS et al., 2006; BODRUMLU; TUNGA, 2007;
BOUILLAGUET et al., 2004; ÇOBANKARA et al., 2002; DE ALMEIDA et al., 2000;
DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; FRANSEN et al., 2008; FRIEDMAN et al., 2000;
GILLESPIE et al., 2006; GOMES et al., 2007; HAÏKEL et al., 1999; HOLLAND et al.,
2007; HOLLAND et al., 2007; ISHIMURA; YOSHIOKA; SUDA, 2007; KARDON et al.,
2003; KOPPER et al., 2003; KOPPER et al., 2006; MADISON; WILCOX, 1988;
MUÑOZ et al., 2007; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; PAPPEN et al., 2005;
PAQUÉ; SIRTES, 2007; PEREIRA et al., 2007; PITOUT et al., 2006; RAINA et al.,
2007; SEVIMAY; KALAYCI, 2005; SHEMESH et al., 2007; SHEMESH; WU;
WESSELINK, 2006; SHIPPER et al., 2004; SHIPPER et al., 2005; TIMPAWAT;
AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001; XU et al., 2005; ZMENER et al., 2008; ZUCCO,
2001).
Algumas investigações foram realizadas in vivo e a intensidade da resposta
inflamatória dos tecidos periapicais de dentes tratados endodonticamente, obturados
com diferentes materiais, deixados sem selamento coronário, foi avaliada
(BARBOSA et al., 2003; FRIEDMAN et al., 2000; GOMES et al., 2007; HOLLAND et
al., 2007 SHIPPER et al., 2005). Este método parte do pressuposto de que a
intensidade da reação inflamatória está correlacionada com a infiltração microbiana
no canal radicular.
Frente a essa questão, o presente estudo teve como objetivo avaliar a
existência ou não de correlação entre o grau de resposta inflamatória e o grau de
infiltração microbiana, observados em pré-molares de cães obturados com três
materiais, constituídos de cimentos endodônticos resinosos, sendo dois (AH Plus e
EndoRez) associados a cones de guta-percha, e um (Real Seal) a cones de Resilon,
e preparados para colocação de pino protético, expostos ao meio bucal por 90 dias.
75
METODOLOGIA
O presente estudo foi avaliado e aprovado pelos Comitês de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (CEP UPF
- no.013/2006) e da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Sul (CEP UFRGS − no.33/06).
Inicialmente, oito cães de pequeno porte, com, aproximadamente, um ano de
idade e de raça não definida, foram selecionados, examinados e tratados por um
médico-veterinário no biotério da UPF. Foram utilizados os canais radiculares dos
2os, 3os e 4os pré-molares inferiores e os 2os. e 3os.pré-molares superiores do lado
direito dos oito cães, totalizando uma amostra de 80 canais.
Cabe salientar que os animais destinados a esta pesquisa foram, também,
objetos de outros estudos concomitantes, na mesma linha de pesquisa. Além disso,
foram empregados para demonstrações aos alunos da disciplina de Clínica Cirúrgica
do Curso de Medicina da Universidade de Passo Fundo. Nessa situação, os cães,
após os procedimentos, são, necessariamente, mortos. O período experimental
dessa investigação, durante o qual os cães foram alimentados com ração (Dog
Menu, Purina, Ribeirão Preto, SP), amolecida em água, antecedeu esse momento.
Para os procedimentos clínicos, todo o instrumental foi previamente
esterilizado em autoclave (KaVoKLAVE 2100 – KaVo do Brasil S. A. Ind. e Com.,
Joinville, SC), sendo a cadeia asséptica mantida até o final da etapa operatória.
Os cães foram, inicialmente, submetidos à anestesia geral. Com esse
objetivo, em cada animal, foi realizada a aplicação intramuscular de 15 ml/kg de
quetamina (Francotar® – Virbac do Brasil Indústria e Comércio Ltda., Roseira, SP), 1
ml/kg de cloridrato de xilazina (Virbaxyl® 2% – Virbac do Brasil Indústria e Comércio
Ltda., São Paulo, SP) e 0,044 ml/kg de sulfato de atropina (Atropina 1% FRAGA –
Farmagrícola S.A. Importação e Exportação, Mairiporã, SP). A seguir, foi realizado o
acesso venoso por onde os cães receberam cloreto de sódio (NaCl) 0,9%
(Laboratório JP. –Indústria Farmacêutica S.A., Ribeirão Preto, SP). Nesse momento,
o animal foi entubado, passando a receber oxigênio 100%. O NaCl 0,9% e o
oxigênio 100% foram mantidos durante todo o procedimento. A manutenção
anestésica foi realizada com a aplicação intravenosa de 5 ml/kg de quetamina e 0,33
ml/kg de cloridrato de xilazina, em intervalos de, aproximadamente, 30 minutos.
76
Antes da abertura coronária, foi realizada uma radiografia periapical dos
dentes pertencentes ao estudo. A seguir, com uma ponta esférica diamantada nº
1012 (Metalúrgica Fava Indústria e Comércio Ltda., Francisco da Rocha, SP), em
alta rotação e com refrigeração, realizou-se o acesso coronário, na face oclusal,
visando à entrada do canal radicular de cada raiz. Assim, foram obtidas duas
aberturas (mesial e distal), mantendo-se uma barreira de tecido dentário entre as
duas entradas.
A odontometria foi, então, realizada, por meio da técnica radiográfica,
determinando-se o comprimento de trabalho (CT), 1 a 2 mm aquém do vértice
radicular radiográfico, no nível do platô apical. O ponto de referência, em todos os
casos, foi a cúspide do dente.
Logo após, o preparo químico-mecânico foi realizado, utilizando-se a técnica
seriada manual (PAIVA; ANTONIAZZI, 1988). A instrumentação do canal radicular
foi feita com limas tipo K de 1a série (Maillefer Instruments SA, Ballaigues, Suíça). O
instrumento inicial foi aquele que entrou justo no CT, e o último, o de nº 35. A
irrigação dos canais foi realizada com 1,8 ml de solução a cada troca de instrumento,
alternando hipoclorito de sódio a 1% (Quinta Essência Cosméticos e Medicamentos
Ltda, Porto Alegre, RS) e EDTA trissódico a 17% com pH de 7,3 (Quinta Essência
Cosméticos e Medicamentos Ltda, Porto Alegre, RS). Este procedimento iniciou,
sempre, com o hipoclorito de sódio a 1%, assim como terminou com o mesmo (SÓ,
1999).
Concluído o preparo químico-mecânico, o arrombamento apical foi realizado
até o vértice radicular radiográfico, avançando em direção apical um a dois
milímetros além do CT, com uma lima tipo K n° 20. Para confirmar se, após esse
procedimento, a ponta da lima encontrava-se no vértice apical radiográfico, realizou-
se uma radiografia periapical. Concluído esse procedimento, os canais radiculares
foram irrigados com 1,8ml de água destilada. A seguir, foram secos com pontas de
papel absorvente nº 35 (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ).
Para a obturação dos canais radiculares, foi empregada a técnica de
condensação lateral ativa, com auxílio de espaçador bidigital B (Dentsply, Maillefer
Instruments AS, Ballaigues, Suíça), calibrado 1 mm aquém do CT. Antes desse
procedimento, os canais foram distribuídos de acordo com os grupos. Os
pertencentes aos grupos I e controle negativo I foram obturados com um cone de
77
guta-percha principal (Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Petrópolis, RJ), que
apresentou travamento no CT, cones acessórios B7 (TANARI® − Tanariman
Industrial Ltda., Manacapuru, AM), juntamente com o cimento endodôntico AH Plus
(Dentsply DeTrey GmbH, Konstanz, Alemanha). Os do grupo II e controle negativo II
foram obturados da mesma forma, sendo o cimento endodôntico o EndoRez
(Ultradent Products Inc., South Jordan, USA). Os canais dos grupos III e controle
negativo III foram obturados com o Sistema Real Seal (SybronEndo® – Sybron
Dental Specialities, Inc., USA): inicialmente, foi aplicada uma camada de Primer Real
Seal, no canal radicular, com o auxílio de uma ponta de papel absorvente nº 35;
após, a obturação foi realizada com um cone principal de Resilon que apresentou
travamento no CT, cones acessórios de Resilon e o cimento endodôntico Real Seal;
ao final, o material obturador foi foto-ativado com auxilio de um aparelho
fotopolimerizador (GNATUS®, Ribeirão Preto, SP), durante 40 segundos. Como
controle positivo, um grupo de dentes não foi obturado.
Para determinar o grupo de cada canal, realizou-se uma randomização
estratificada: antes de iniciar os procedimentos clínicos, foram construídos oito
quadros, sendo um para cada cão, neste momento, ainda não identificados. Nesses
quadros, foram anotados os dentes, os canais radiculares e o grupo destinado a
cada um dos canais. Durante a construção de cada quadro, dos dez canais, seis
foram sorteados para os grupos I, II e III, sendo dois para cada um, e quatro para os
grupos controle, sendo um para cada. Assim, a amostra para os grupos I, II e III foi
de 16 canais, e para os grupos controle foi de 8. Ao concluir o preparo químico-
mecânico dos canais radiculares de um cão, um quadro foi sorteado para esse cão.
O sorteio foi sendo realizado até o momento em que restou apenas um quadro que
foi destinado ao último cão trabalhado.
Concluída a obturação dos canais, foi realizada uma radiografia periapical
para verificar a qualidade do preenchimento do canal. A seguir, os cones foram
seccionados com o auxílio de um calcador espatulado (Duflex® – SS White Artigos
Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ), levado ao rubro na chama de uma lamparina
(Standar Evang Indústria e Comércio Ltda, São Paulo, SP), no nível cervical da raiz,
e realizou-se uma leve pressão no sentido apical (condensação vertical) com
condensador tipo Paiva nº 2 (Golgran Indústria e Comércio de Instrumentos
Odontológicos Ltda., Pirituba, SP).
78
Imediatamente após a conclusão da obturação, realizou-se a desobturação
parcial do canal radicular com brocas Largo n° 1 (Moyco Union Broach, York, PA,
USA). Com esse objetivo, posicionou-se um cursor de silicone na broca,
demarcando a medida equivalente ao CT menos 4 mm. A broca foi, então, acionada
em motor de baixa rotação, no sentido horário, entrando no canal até o instante em
que o cursor de silicone tocou o ponto de referência. Neste momento, a broca foi
removida, do interior do conduto, ainda em ação. Após, para auxiliar a confirmação
da quantidade de material remanescente no canal, realizou-se uma radiografia
periapical. Além disso, um instrumento calibrado na medida do CT, menos 4 mm, foi
introduzido no canal, e verificou-se se o cursor tocou o ponto de referência.
Após a conclusão do preparo para pino, os dentes foram selados na porção
coronária. Um penso de algodão foi posicionado na entrada do canal radicular e,
sobre este, foi aplicada uma camada de amálgama de prata previamente
encapsulado (SDI, São Paulo, SP), preparado em amalgamador (GNATUS®,
Ribeirão Preto, SP). A inserção do material, na cavidade, foi feita com porta
amálgama (Duflex® – SS White Artigos Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ), seguida
da condensação com condensador nº 3 (Duflex® – SS White Artigos Dentários Ltda.,
Rio de Janeiro, RJ). Ao final, utilizou-se brunidor nº 29 (Duflex® – SS White Artigos
Dentários Ltda., Rio de Janeiro, RJ).
Passadas 72 horas, os cães foram anestesiados, novamente, com uma dose
única, intramuscular, 15 ml/kg de quetamina e 1 ml/kg de cloridrato de xilazina, e o
selamento coronário dos canais radiculares, pertencentes aos grupos I, II, III e
controle positivo, foi removido com ponta diamantada nº 1012, em alta rotação, com
refrigeração. Sendo assim, os canais radiculares ficaram expostos ao meio bucal por
um período de 90 dias.
Decorrido esse período, foi realizada a perfusão intravenosa de formol a 10%
e os animais foram mortos. Para tanto, receberam uma dose anestésica intravenosa
de 25 mg/kg de tiopental sódico (Thiopentax®, Cristália, Produtos Químicos e
Farmacêuticos Ltda., lote: 05054304, Itatiba, SP) e, a seguir, 10 ml de cloreto de
potássio a 10% (Aster Produtos Médicos Ltda., lote: 0875G, Sorocaba, SP).
Logo após a morte dos animais, realizou-se a remoção dos maxilares, sendo
separados do restante do animal que foi depositado em vala séptica. A maxila e a
79
mandíbula foram, então, divididas ao meio, separando-se os lados direito e
esquerdo. Os maxilares do lado direito de cada cão foram armazenados em um
recipiente plástico, devidamente identificado, contendo formol a 10%; os
pertencentes ao lado esquerdo foram direcionados para outro estudo.
Passadas 24 horas, as peças foram removidas do formol, lavadas e
processadas, histologicamente, de acordo com o protocolo do laboratório de
patologia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul.
Inicialmente, foi realizada a descalcificação das peças. As maxilas e
mandíbulas foram imersas em solução de Anna Morse (ácido fórmico a 45% + citrato
de sódio a 16,67%), sendo esta renovada diariamente. Na medida em que a
descalcificação foi ocorrendo, as peças foram reduzidas, gradativamente, com
auxílio de lâmina de bisturi no 22, até individualizar as raízes dos pré-molares
pertencentes ao estudo. Concluída a descalificação, as peças foram identificadas
com um número, registrado no laboratório de patologia.
A seguir, foi realizada a desidratação. As peças foram submetidas a
sucessivos banhos de álcool etílico em concentrações crescentes de 70% a 100%.
Após, as peças foram diafanizadas com xilol e, para finalizar, incluídas em parafina
histológica.
Os blocos de parafina, contendo cada uma das amostras, foram cortados em
micrótomo rotatório (Leica, modelo RM 2155), realizando-se secções longitudinais,
ao longo eixo do dente, envolvendo, também, a região periapical. Foram obtidos 12
cortes semi-seriados de cada peça, com espessura de 4 μm. Estes foram corados
com Hematoxilina e Eosina ou Brown e Brenn, alternando-se o corante de acordo
com a ordem de obtenção dos cortes.
A análise dos cortes foi realizada por um examinador calibrado, seguindo um
delineamento cego, com auxílio de microscópio óptico (Olympus BX-41, Olympus
Optical Company Ltda., Japão).
Para a análise da resposta inflamatória periapical, inicialmente, os seis cortes
de cada amostra foram observados, identificando-se o que apresentava maior o grau
dos eventos. Este foi escolhido para representar a amostra. Foi, então, realizada a
captura de imagens do corte escolhido. Foram capturadas treze imagens de cada
80
amostra: uma abrangendo toda a região periapical com ocular de 40X; três (uma
para mesial da saída foraminal, uma coincidindo com o forame e uma para distal do
forame) com ocular de 100X; e nove (subdividindo-se em três em cada um dos sítios
capturados em 100X) com ocular de 200X.
Após, as imagens capturadas com ocular de 40x e 200x foram projetadas em
tela de computador de 17 cm e analisadas. Assim, para a verificação do estado
inflamatório dos tecidos periapicais, as amostras foram categorizadas em escores: 1
(ausência de reação inflamatória); 2 (presença de mononucleares esparsos); 3
(presença de infiltrado mononuclear e/ou presença de neutrófilos e eosinófilos
esparsos); ou 4 (presença de infiltrado polimorfonuclear neutrófilo e/ou eosinófilo,
com presença de áreas de formação de abscesso). Para cada uma das amostras
foram atribuídos 10 escores: um com aumento de 40x e nove com aumento de 200x,
variando a região de observação em torno do periápice. Foi considerado, para fins
de comparação, apenas o escore mais alto.
Para a análise da infiltração microbiana na massa dentinária apical,
inicialmente, os seis cortes de cada amostra foram observados, identificando-se o
que apresentava maior o grau dos eventos. Este foi escolhido para representar a
amostra e analisado diretamente no microscópio óptico com ocular em aumentos de
100, 200 e 500x. Assim, as amostras foram categorizadas em escores: 1 (ausência
de microrganismos na massa dentinária apical); 2 (presença de microrganismos
invadindo os túbulos dentinários até um quarto da extensão da massa dentinária
apical); 3 (presença de microrganismos invadindo os túbulos dentinários além de um
quarto e até metade da extensão da massa dentinária apical); ou 4 (presença de
microrganismos invadindo os túbulos dentinários além da metade da extensão da
massa dentinária apical). Para cada uma das amostras, foi atribuído um escore,
utilizado para a comparação entre os grupos.
Para verificar o índice de concordância intra-examinador, 17 amostras
coradas com Hematoxilina e Eosina, e 16 coradas com Brown e Brenn
(aproximadamente 25%) foram reexaminadas, e os resultados da primeira e da
segunda avaliação foram submetidos ao teste Kappa não ponderado. O resultado do
teste para a análise da resposta inflamatória foi de 0,83 (p<0,001) e para a análise
da infiltração microbiana foi de 0,74 (p<0,001), sendo considerados adequados.
81
Inicialmente, os dados obtidos a partir da análise da resposta inflamatória
periapical e da infiltração microbiana na massa dentinária apical foram analisados
independentemente. Para a comparação entre os grupos, os dados obtidos foram
analisados, estatisticamente, pela análise de variância (ANOVA) sobre ranks, com
localização de diferenças pelo procedimento de post-hoc, de Duncan, sendo
considerado 0,05 um nível de significância adequado.
Para a análise da correlação entre os escores de inflamação periapical e
infiltração microbiana, considerando o conjunto de dados das amostras que foram
classificadas, tanto pela análise dos cortes corados com Hematoxilina e Eosina
como com Brown e Brenn, foi realizado o teste de correlação de Spearman.
Todos os dados foram processados e analisados com o auxílio do programa
SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), versão 12.0.
RESULTADOS
Durante o processamento histológico, ocorreu a perda de 14 espécimes.
Sendo assim, os grupos do AH Plus, EndoRez e Real Seal ficaram compostos por
13, 15 e 14 espécimes, respectivamente. Os grupos controles negativos do AH Plus
e EndoRez ficaram com sete amostras e os controles negativo do Real Seal e
positivo ficaram com cinco. Dessa forma, a amostra total foi de 66 canais.
Durante o processo de coloração pelo método Brown e Brenn, perdeu-se
mais quatro espécimes, sendo dois do grupo do EndoRez, e dois dos controles
negativos, sendo um do EndoRez e um do Real Seal. Assim, para a análise da
infiltração microbiana, a amostra total foi de 62 canais.
Os resultados da análise de variância (ANOVA) sobre ranks, com localização
de diferenças pelo procedimento de post-hoc de Duncan, estão demonstrados na
Tabela 1. As Figuras 1 e 2 ilustram os diferentes escores atribuídos aos espécimes
corados pelos métodos Hematoxilina e Eosina e Brown e Brenn, respectivamente.
O teste de correlação de Spearman, ilustrado na Figura 3, mostrou uma forte
correlação entre resposta inflamatória e infiltração microbiana (rs= 0,57; p<0,001).
82
DISCUSSÃO
A obturação dos canais radiculares visa a preencher o espaço anteriormente
ocupado pelo órgão pulpar, impedindo a contaminação ou recontaminação do
sistema de canais. Além disso, o vedamento proporcionado pelos materiais
obturadores tem por objetivo impossibilitar a sobrevivência e a proliferação de
microrganismos que possam ter resistido à ação do preparo químico mecânico e da
medicação intracanal. Para que tais anseios sejam atingidos, os materiais
obturadores devem, entre outras propriedades, ser capazes de proporcionar um
selamento impermeável.
Para investigar a capacidade de selamento dos materiais obturadores
metodologias variadas foram empregadas (ADANIR; ÇOBANKARA; BELLI, 2006;
BARBOSA et al., 2003; BIGGS et al.,2006; BODRUMLU; TUNGA, 2007;
BOUILLAGUET et al., 2004; ÇOBANKARA et al., 2002; DE ALMEIDA et al., 2000;
DE-DEUS; NAMEN; GALAN, 2008; FRANSEN et al., 2008; FRIEDMAN et al., 2000;
GILLESPIE et al., 2006; GOMES et al., 2007; HAÏKEL et al., 1999; HOLLAND et al.,
2007; HOLLAND et al., 2007; ISHIMURA; YOSHIOKA; SUDA, 2007; KARDON et al.,
2003; KOPPER et al., 2003; KOPPER et al., 2006; MADISON; WILCOX, 1988;
MUÑOZ et al., 2007; ORUCOGLU; SENGUN; YILMAZ, 2005; PAPPEN et al., 2005;
PAQUÉ; SIRTES, 2007; PEREIRA et al., 2007; PITOUT et al., 2006; RAINA et al.,
2007; SEVIMAY; KALAYCI, 2005; SHEMESH et al., 2007; SHEMESH; WU;
WESSELINK, 2006; SHIPPER et al., 2004; SHIPPER et al., 2005; TIMPAWAT;
AMORNCHAT; TRISUWAN, 2001; XU et al., 2005; ZMENER et al., 2008; ZUCCO,
2001). Estudos in vitro, independentemente do marcador de infiltração empregado,
apresentam limitações em relação à sua aplicabilidade clínica. Entretanto,
investigações iniciais que gerem informações sobre a qualidade e segurança dos
novos materiais são necessárias antes da realização de ensaios clínicos.
Nesse sentido, buscando aproximar-se da realidade clínica, estudos em
animais foram desenvolvidos (BARBOSA et al., 2003; FRIEDMAN et al., 2000;
GOMES et al., 2007; HOLLAND et al., 2007; KOPPER et al., 2003; KOPPER et al.,
2006; MADISON; WILCOX, 1988, PEREIRA et al., 2007; SHIPPER et al., 2005)
O presente estudo buscou simular, em cães, uma situação clínica em que a
obturação do canal, já preparado para retentor intra-radicular, ficou exposta ao meio
83
bucal por 90 dias. As conseqüências da exposição dos materiais às condições da
cavidade bucal foram alvo de estudo.
O modelo em cães apresenta algumas vantagens em relação a outros.
Segundo Holland (1975), eles apresentam características genéticas, estrutura
mineral e respostas orgânicas semelhantes ao homem, são capazes de resistir à
anestesia por longos períodos e são de fácil manuseio. Além disso, os pré-molares,
objetos do presente estudo, apresentam similaridade anatômica, favorecendo a
padronização das amostras.
A raça dos animais não pôde ser padronizada. Por questões éticas, os cães
utilizados foram selecionados de acordo com a disponibilidade no biotério da UPF e
a sua destinação para demonstrações aos alunos da disciplina de Clínica Cirúrgica
do Curso de Medicina da Universidade de Passo Fundo, quando, após esses
procedimentos, são, necessariamente, mortos. Para minimizar a interferência das
características individuais de cada cão nos resultados, a distribuição das amostras
dos diferentes grupos avaliados foi feita seguindo-se uma randomização
estratificada. Este fato resultou em um mesmo número de espécimes de cada grupo
em cada cão.
No que tange ao preparo do canal protético, optou-se por realizá-lo
imediatamente após a conclusão da obturação. Apesar de a literatura não mostrar
evidências com relação ao melhor momento para desobturar, parcialmente, o canal
radicular (ABRAMOVITZ et al., 2000; MADISON; ZAKARIASEN, 1984), concorda-se
que esta é uma atribuição do endodontista, uma vez que o mesmo está mais
familiarizado com a anatomia do canal (DE CLEEN, 1993).
O comprimento do remanescente de material obturador foi padronizado em
4mm que, segundo Shillingburg, Hobo e Whitsett (1998), é o comprimento mínimo
aceito nas situações clínicas em que o emprego de um retentor intra-radicular se faz
necessário. Além disso, tal padronização justifica-se uma vez que a extensão do
material obturador remanescente, no terço apical do canal radicular, constitui uma
importante variável que poderia influenciar os resultados do presente estudo.
Pela análise da literatura, observa-se que o método de avaliação, empregado
nos estudos in vivo para comparar a capacidade de selamento dos materiais
obturadores, não é consenso. Algumas investigações em animais levaram em
84
consideração apenas a condição inflamatória dos tecidos periapicais para atribuir
melhor ou pior capacidade de selamento a determinados materiais (FRIEDMAN et
al., 2000; SHIPPER et al., 2005). Outras, além da resposta inflamatória, analisaram
a infiltração microbiana pelo método de coloração Brown e Brenn (BARBOSA et al.,
2003; GOMES et al., 2007; HOLLAND et al., 2007). Entretanto, a correlação entre a
intensidade da resposta inflamatória e a infiltração microbiana não foi previamente
estabelecida. Esta correlação é importante, para que os resultados obtidos a partir
destes dois modelos de análise possam ser ou não comparados e, posteriormente,
transportados para as diferentes situações clínicas.
Uma vez ocorrendo o contato de microrganismos e/ou suas toxinas com os
tecidos periapicais, espera-se que a resposta do organismo seja inflamatória,
tentando conter o agente agressor. Este fato foi confirmado, na presente
investigação, comprovando que a intensidade da resposta inflamatória dos tecidos
periapicais está diretamente relacionada com o grau de invasão microbiana.
Em todos os espécimes do grupo controle positivo, a presença de
microrganismos, invadindo os túbulos dentinários, além de um quarto da extensão
da parede dentinária, foi observada. A resposta inflamatória, neste grupo, foi
classificada em grau 4. Este fato confirma a hipótese de que, uma vez existindo o
contato de microrganismos e/ou suas toxinas com os tecidos periapicais, o
organismo responderá com uma intensa reação inflamatória no local da agressão.
Nas amostras dos grupos controle negativo, independentemente do material
empregado na obturação dos canais, a infiltração microbiana, na massa dentinária,
não foi constatada. Tal resultado sustenta a hipótese de que a presença de células
mononucleares esparsas, na região periapical, observada nos espécimes deste
grupo, pode ser atribuída ao trauma físico-químico causado pela própria terapia
endodôntica.
Pela análise conjunta dos resultados obtidos em relação à intensidade da
resposta inflamatória e à infiltração microbiana, nos grupos experimentais, constata-
se que todos os cimentos foram eficazes na prevenção da infiltração coronária após
90 dias de exposição dos materiais ao meio bucal. Esta afirmação está sustentada
pelo fato de que os grupos I, II e III não diferiram, significativamente, de seus
respectivos controles negativos em ambas as análises.
85
Entretanto, o fato de que os escores para infiltração microbiana em cinco
espécimes do grupo I (n=13; 38,4%), três do grupo II (n=13; 23%) e seis do grupo III
(n=14; 42,8%) terem sido 2 ou 3, indica que, em maior ou menor grau,
microrganismos foram capazes de percolar os materiais obturadores, não havendo
um selamento impermeável do canal radicular, após 90 dias de exposição ao meio
bucal.
Cabe salientar que nenhuma das referidas amostras apresentou escore 4,
indicando que a infiltração não foi além da metade da massa dentinária. A partir
dessa constatação, poder-se-ia imaginar que a resposta inflamatória não deveria
ocorrer. Entretanto, as toxinas microbianas, por apresentarem menor tamanho
molecular, são capazes de permear os tecidos antes dos microrganismos (ALVES;
WALTON; DRAKE, 1998; TROPE; CHOW; NISSAN, 1995). Este fato justifica a
constatação de escores acima de 2 em quatro espécimes do grupo I (n=13; 30,7%),
quatro do grupo II (n=15; 26,6%) e dois do grupo III (n=14; 14,2%).
Tais resultados, não significativos estatisticamente, talvez possam ser
explicados pelas características anatômicas individuais dos canais radiculares ou por
falhas na técnica endodôntica. Sendo assim, fica claro que a infiltração coronária é
uma realidade. Nesse sentido, o selamento coronário, após a conclusão da
endodontia, assume papel fundamental para o bom prognóstico do tratamento,
especialmente em casos de canais já preparados para colocação de retentor intra-
radicular, quando a extensão do material obturador está reduzida.
A partir dos achados da presente investigação, pode-se afirmar que existe um
valor intrínseco nos trabalhos que empregam modelos experimentais in vivo para
avaliar a capacidade de selamento dos materiais obturadores. O fato de existir
correlação entre infiltração microbiana e resposta inflamatória, valida os resultados
de estudos que apenas consideraram a resposta inflamatória dos tecidos periapicais.
Entretanto, cabe salientar que tais modelos, isoladamente, não podem
contribuir com respostas definitivas para as questões que envolvem qualidade dos
materiais empregados nas obturações dos canais radiculares. Para que maior
proximidade com a realidade clínica seja alcançada, talvez a associação de técnicas
moleculares com as microscópicas já utilizadas seja necessária.
86
CONCLUSÃO
Com base na metodologia e resultados do presente estudo, é lícito concluir
que a intensidade da resposta inflamatória periapical, em canais radiculares de pré-
molares de cães tratados endodonticamente e expostos ao meio bucal por 90 dias,
foi correlacionada diretamente com a infiltração coronária microbiana.
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90
Tabela 1 – Comparação entre os grupos experimentais, controles negativos e positivo para resposta inflamatória periapical e infiltração microbiana em canais radiculares de pré-molares de cães tratados endodonticamente.
Grupos experimentais Grupos controle negativo
AHPlus EndoRez Real Seal AHPlus EndoRez Real Seal
Controle positivo P
n = 13 n = 15 n = 14 n = 7 n = 7 n = 5 n = 5 Resposta
Inflamatória 2,0a 2,0a 4,0
2,0a 1,0 a 4,0
2,0a 2,0 a 4,0
2,0a 2,0 a 2,0
2,0a 2,0 a 2,0
2,0a 1,0 a 2,0
4,0b 4,0 a 4,0 0,001
n = 13 n = 13 n = 14 n = 7 n = 6 n = 4 n = 5 Infiltração
Microbiana 1,0a 1,0 a 3,0
1,0a 1,0 a 2,0
1,0a 1,0 a 4,0
1,0a 1,0 a 1,0
1,0a 1,0 a 1,0
1,0a 1,0 a 1,0
3,0b 3,0 a 4,0 <0,001
Nota: Os dados são apresentados como mediana e valores mínimo a máximo. P: significância estatística obtido em modelo de ANOVA oneway aplicado sobre os ranks (postos dos valores). Letras índice não coincidentes representam diferenças significativas entre os grupos ao nível de α=0,05 pelo teste de post-hoc de Duncan (média harmônica dos tamanhos amostrais utilizada em grupos de n diferente).
91
Figura 1 – Fotomicrografias representando os diferentes graus de resposta
inflamatória nos tecidos periapicais (microscopia ótica - HE). Em A (ocular de 100X) e B (ocular de 200X) – ausência de células inflamatórias, Grupo C-III = grau 1; em C (ocular de 40x) e D (ocular de 100x) – presença de células mononucleares esparsas, Grupo GII = grau 2; em E (ocular de 40x) e F (ocular de 200x) – presença de infiltrado mononuclear e presença de neutrófilos e eosinófilos esparsos, Grupo GI = grau 3; em G (ocular de 40x) e H (ocular de 100x) – presença de infiltrado polimorfonuclear neutrófilo e eosinófilo, Grupo C+ = grau 4. Dentina (d); cemento (c); ligamento periodontal (lp); osso alveolar (oa); canal radicular (cr).
A B
C D
E F
G H
lp
d
oa
lp
d
oa
c
c
lp
d
oa
ccr
lp
d
oa
c cr
lp
c
lp
d
oa
ccr
lp
d lp d
oa
92
cr
cr
cr
cr
d d
d d
A B
DC
Figura 2 – Fotomicrografias dos cortes histológicos corados pelo método Brown e Brenn (captura com
ocular de 100x). A (grupo C-II) – ausência de microrganismos na massa dentinária (seta – indica túbulo dentinário vazio); B – presença de microrganismos invadindo os túbulos dentinários até um quarto da extensão da massa dentinária apical (seta – indica limite da infiltração microbiana); C – presença de microrganismos invadindo os túbulos dentinários além de um quarto até a metade da extensão da massa dentinária apical (seta – indica limite da infiltração microbiana); D – presença de microrganismos invadindo os túbulos dentinários além da metade da extensão da massa dentinária apical (seta – indica limite da infiltração microbiana). Canal radicular (cr); massa dentinária (d).
93
Figura 3 – Gráfico de dispersão de pontos entre infiltração microbiana
e resposta inflamatória, apresentando o coeficiente de correlação de Spearman (rs) e sua significância (P).
Nota: *números ao lado dos pontos representam a freqüência dos valores repetidos.
94
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir do exposto na presente investigação, complementado pela literatura
já existente, pode-se afirmar que a capacidade de selamento, preconizada por
Grossman, em 1958, é uma propriedade importante que os materiais empregados
nas obturações dos canais radiculares devem apresentar. Devido a isso, continua
sendo um parâmetro para a seleção de novos materiais.
Sendo assim, os estudos que objetivam avaliar tal propriedade devem ser
considerados no contexto da ciência endodôntica. Atualmente, há uma ampla
discussão em relação à evidência gerada por trabalhos que estudam infiltração. A
polêmica reside no fato de que os resultados encontrados, muitas vezes, são
controversos. Além disso, a diversidade de metodologias empregadas para avaliar a
capacidade de selamento dos materiais dificulta a comparação dos achados. Outra
questão é a reprodutibilidade clínica das metodologias utilizadas. Estudos, in vitro,
não têm a capacidade de reproduzir as condições da cavidade bucal, sendo
limitados para gerar evidências clínicas. Estes aspectos foram discutidos pelo corpo
editorial do Jounal of Endodontics, em dezembro de 2007, que estabeleceu
critérios para o aceite de trabalhos sobre infiltração.
Pela análise da literatura, observa-se que não há evidências que comprovam
que os modelos experimentais in vitro, que utilizam corantes, radioisótopo,
transporte de fluido ou glicose, como marcadores de infiltração, apresentam alguma
correlação com a realidade clínica. Nas referidas investigações, fica claro que onde
há espaço os marcadores são capazes de penetrar; porém, até o presente
momento, não há evidências de que, existindo espaço, bactérias serão capazes de
proliferar e que, juntamente com suas toxinas, poderão atingir o periápice,
ocasionando uma reação inflamatória (periodontite apical).
Ensaios clínicos randomizados são considerados o melhor nível de evidência.
Entretanto, os estudos clínicos longitudinais para avaliar a qualidade do tratamento
endodôntico também apresentam limitações. A avaliação do sucesso endodôntico
baseia-se em dados obtidos a partir do exame clínico e da observação da imagem
radiográfica. Para uma melhor compreensão dos achados, seria interessante a
95
associação dessas informações com exames histológicos os quais, no entanto, por
questões éticas, não podem ser realizados em seres humanos.
O presente estudo propôs um modelo, in vivo, em cães tendo como objetivo
aproximar-se da realidade clínica. O emprego de três métodos para análise dos
resultados (infiltração de corante, infiltração microbiana e resposta inflamatória)
propiciou a discussão em relação à validade dos métodos disponíveis.
A constatação de correlação entre a resposta inflamatória dos tecidos
periapicais e a infiltração microbiana viabilizou a comparação de resultados das
investigações que empregaram ou empregarão apenas um destes métodos para
avaliar a capacidade de selamento dos materiais obturadores. Interessante seria a
possibilidade de se correlacionar os achados da infiltração de corante com os da
análise histológica. Entretanto, devido à limitação metodológica, não é possível fazer
essas duas análises, na mesma amostra, impedindo, assim, tal correlação.
Cabe salientar que, apesar de existir uma tendência em desacreditar os
modelos experimentais in vitro empregados para a avaliação da capacidade de
selamento dos materiais obturadores, foi a partir deles que se idealizou o presente
modelo in vivo. Mesmo reproduzindo as condições da cavidade , o modelo
experimental, aqui utilizado, apresenta limitações. Devido a isso, sugere-se para
estudos futuros o emprego de técnicas moleculares para complementar as
informações geradas.
96
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ANEXOS
105
ANEXO A: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFRGS
106
ANEXO B: Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UPF
107
ANEXO C: Dados para testes estatísticos
caso grupo infcor lâmina ri4x ri2x1 ri2x2 ri2x3 ri2x4 ri2x5 ri2x6 ri2x7 ri2x8 ri2x9 infmic1 11 0.08 22454 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 32 11 0.08 22455 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 13 11 0.12 22481 4 4 4 3 4 4 4 4 4 4 34 11 0.12 22504 2 1 1 2 2 2 2 2 2 2 25 11 0.12 22505 3 3 3 3 3 2 2 26 11 0.24 22528 1 1 1 1 1 2 2 2 1 1 17 11 0.36 22533 2 2 2 1 2 2 2 1 1 1 18 11 0.44 22541 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 29 11 0.48 22544 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1
10 11 0.60 22551 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 111 11 0.80 23002 2 1 2 1 1 2 1 2 2 2 112 11 0.80 23035 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 113 11 0.36 23104 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 114 11 1.00 15 12 0.12 22423 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 216 12 0.20 22448 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 117 12 0.20 22479 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 218 12 0.24 22494 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 119 12 0.24 22527 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 120 12 0.60 22530 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 121 12 0.80 22531 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 122 12 1.20 22540 1 1 1 2 2 1 1 2 2 1 223 12 1.40 22552 3 3 4 3 4 4 3 2 2 2 124 12 1.80 22553 2 1 2 2 1 2 2 2 2 2 125 12 1.88 22940 2 1 2 2 2 2 2 26 12 1.96 22941 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 27 12 2.40 23102 4 3 3 3 3 4 4 4 4 3 128 12 2.40 23114 2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 129 12 2.40 23143 2 1 2 1 2 2 2 1 1 2 130 13 0.00 22422 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 231 13 0.12 22493 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 132 13 0.24 22499 1 2 2 1 1 2 1 2 1 1 133 13 0.24 22500 1 1 1 1 2 2 2 2 1 2 134 13 0.28 22502 2 2 2 2 2 235 13 0.28 22514 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 136 13 0.48 22532 2 2 1 1 2 2 2 137 13 0.48 22542 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 238 13 1.40 22546 4 3 3 3 4 4 3 2 2 2 439 13 1.76 22547 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 140 13 4.00 22925 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 241 13 4.00 23034 2 1 2 2 2 2 2 2 2 2 142 13 4.00 23105 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 143 13 23115 3 3 2 2 3 3 3 3 2 2 344 21 0.00 22480 2 2 1 1 2 2 2 2 2 2 145 21 0.08 22496 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 1
(Continua)
108
(Continuação) caso grupo infcor lâmina ri4x ri2x1 ri2x2 ri2x3 ri2x4 ri2x5 ri2x6 ri2x7 ri2x8 ri2x9 infmic
46 21 0.08 22497 1 1 1 1 1 2 1 2 1 1 147 21 0.16 22506 2 2 1 1 1 1 1 1 2 2 148 21 0.32 22507 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 149 21 0.48 23016 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 150 21 0.68 23116 2 2 2 1 2 2 2 2 2 2 151 22 0.04 22449 2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 152 22 0.08 22508 2 2 1 1 1 2 2 1 1 153 22 0.16 22549 2 1 1 1 2 2 1 1 1 1 154 22 0.24 22550 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 155 22 0.36 23017 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 156 22 0.44 23036 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 57 22 22501 2 1 1 1 1 1 1 2 1 1 158 23 0.12 22509 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 59 23 0.16 22526 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 160 23 0.16 22548 2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 161 23 0.36 23061 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 162 23 0.36 23144 2 1 1 1 2 2 2 1 1 1 163 23 0.48 64 30 4.00 22440 4 4 3 3 3 3 4 365 30 4.00 22495 4 2 2 2 3 2 2 2 2 2 366 30 4.00 22529 4 4 4 4 4 4 3 367 30 4.00 22543 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 468 30 4.00 23117 4 4 4 3 4 4 4 4 3 3 369 30 4.00
LEGENDA: • grupo 11 = GI; grupo 12 = GII; grupo 13 = GIII; grupo 21 = C-I; grupo 22 = C-II; grupo 23 = C-III;
grupo 30 = C+ • infcor = medida da infiltração de corante em milímetros • lâmina = número da lâmina histológica • ri4x = grau de resposta inflamatória em aumento de 40x • ri2x1 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 1 • ri2x2 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 2 • ri2x3 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 3 • ri2x4 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 4 • ri2x5 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 5 • ri2x6 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 6 • ri2x7 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 7 • ri2x8 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 8 • ri2x9 = grau de resposta inflamatória em aumento de 200x no sítio 9 • infmic = grau de infiltração microbiana • células sombreadas de cinza = valores e escores empregados para fins de comparação
109
ANEXO D: Dados para teste Kappa da análise da resposta inflamatória
Grupo Lâmina Ari1 Ari2
11 22455 2 2 11 22528 2 2 11 22551 2 2 12 22527 2 2 12 22552 4 3 12 23114 2 2 13 22493 2 1 13 22514 2 2 13 23105 2 2 21 22497 2 2 21 23116 2 2 22 22549 2 2 22 23036 2 2 23 22548 2 2 23 23144 2 2 30 22543 4 4 30 23117 4 4
LEGENDA:
• grupo 11 = GI; grupo 12 = GII; grupo 13 = GIII; grupo 21 = C-I; grupo 22 = C-II; grupo 23 = C-III; grupo 30 = C+
• lâmina = número da lâmina histológica • ri1 = maior grau de resposta inflamatória da primeira análise • ri2 = maior grau de resposta inflamatória da segunda análise
110
ANEXO E: Dados para teste Kappa da análise da infiltração microbiana
Grupo Lâmina infmic1 infmic2
11 22454 3 3 11 22455 1 1 11 22504 2 1 12 22448 1 1 12 22479 2 2 12 22494 1 2 13 22493 1 1 13 22499 1 1 13 22500 1 1 21 22480 1 1 21 22496 1 1 22 22449 1 1 23 22548 1 1 23 23061 1 1 30 22440 3 3 30 22495 3 3
LEGENDA:
• grupo 11 = GI; grupo 12 = GII; grupo 13 = GIII; grupo 21 = C-I; grupo 22 = C-II; grupo 23 = C-III; grupo 30 = C+
• lâmina = número da lâmina histológica • infmic1 = grau de infiltração microbiana da primeira análise • infmic2 = grau de infiltração microbiana da segunda análise