avaliaÇÃo dos efeitos dentoesquelÉticos da ......dissertação apresentada à unopar, no mestrado...

Londrina

2018

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU

MESTRADO EM ODONTOLOGIA

MARÍLIA CAROLINA DE ARAÚJO

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS DA

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA UTILIZANDO HAAS E

HYRAX: ESTUDO CLÍNICO, PROSPECTIVO E

RANDOMIZADO

Londrina

2018


Cidade

ano

AUTOR

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS DA

EXPANSÃO RÁPIDA DA MAXILA UTILIZANDO HAAS E

HYRAX: ESTUDO CLÍNICO, PROSPECTIVO E

RANDOMIZADO

Dissertação apresentada à UNOPAR, como requisito

parcial para a obtenção do título de Mestre em

Odontologia.

Orientadora: Profª Drª Thais Maria Freire Fernandes

Poleti

AUTORIZO A REPRODUÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.

Dados Internacionais de catalogação na publicação (CIP) Universidade Pitágoras Unopar - UNOPAR

Biblioteca CCBS/CCECA PIZA Setor de Tratamento da Informação

Araújo, Marília Carolina de A663aAvaliação dos efeitos dentoesqueléticos da expansão rápida da maxila

utilizando haas e hyrax: estudo clínico, prospectivo e randomizado. / Marília Carolina deAraújo. Londrina: [s.n], 2018.

53f. Dissertação (Mestrado em Odontologia). Universidade Pitágoras Unopar. Orientadora: Profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti. 1- Mordida cruzada - Dissertação - UNOPAR 2- Expansão maxilar 3-

Tomografia computadorizada de feixe cônico4- Efeitos dentoesqueléticos 5- Haas e HyraxI- Poleti, Thais Maria Freire Fernandes; orient. II- Universidade Pitágoras Unopar.

CDD 617.64


AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS DA EXPANSÃO RÁPIDA DA

MAXILA UTILIZANDO HAAS E HYRAX: ESTUDO CLÍNICO, PROSPECTIVO E

RANDOMIZADO

Dissertação apresentada à UNOPAR, no Mestrado em Odontologia, área e concentração em

Ortodontia como requisito para a obtenção do título de Mestre conferida pela Banca

Examinadora formada pelos professores:

_________________________________________

Profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti

(Universidade Norte do Paraná – UNOPAR)

_________________________________________

Profa. Dra. Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro

(Universidade Norte do Paraná – UNOPAR)

_________________________________________

Profa. Dra. Daniela Gamba Garib Carreira

(Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo – FOB-USP)

Londrina, 8 de Fevereiro de 2018.

“Dedico este trabalho em memória de minha irmã, Nathália Cristina de Araújo, cujo espírito forte e feliz impregnou

cada página deste trabalho. E estará sempre presente no meu coração.”

Agradecimentos Primeiramente agradeço a Deus, por ser meu guia e minha luz, durante essa minha jornada. Agradeço imensamente às pessoas mais importantes da minha vida: meus pais, Izabel e Darlan, ao meu irmão Bruno, à minha avó Aparecida e ao meu noivo Alfonso, que confiaram em meu potencial para mais esta conquista. Não chegaria onde cheguei se não estivessem ao meu lado. Obrigada pai e mãe, não só por me proporcionarem uma boa infância e vida acadêmica, mas por formar os fundamentos do meu caráter. Obrigada por serem referência de tantas maneiras e estarem sempre presentes na minha vida de uma forma indispensável. Meus “maninhos”, por me proporcionarem tantas felicidades e pelo companheirismo ao longo de minha vida. Meu irmão Bruno, por sempre dividir tudo comigo, pelo seu bom humor e jeito leve de levar a vida. À minha querida irmã, Nathália, minha eterna saudade. Não posso te ver, mas tenho certeza que está comigo em todos os momentos, aqui dentro. À minha avó Cida, por todo seu cuidado e zelo comigo, pelos seus sinceros conselhos e por fazer de tudo pra me ver bem e feliz. Obrigada por estar sempre comigo vó. Ao meu grande amor, meu noivo Alfonso. Por dividir sua vida comigo e fazer com que eu queira melhorar cada vez mais. Você é minha inspiração diária. Obrigada por estar sempre ao meu lado em todos os momentos, rindo, chorando, me aconselhando e sempre me mostrando o lado bom das coisas. Obrigada também por toda sua paciência durante o programa, nas vezes em que estive ausente e também nos meus momentos de estresse. Você faz toda a diferença em minha vida e essa conquista também é sua. Te amo!

Agradeço também, a família Liboni, meus sogros Célia e Alfonso e minha cunhada Marisa, que me “adotaram” e sempre me incentivaram e doaram muito carinho e atenção. Aos meus tios, Ceni, Mara e Gerson, meus primos, Bela, Kaka e Gabriel e minha princesa Juju, presente que Deus nos deu, minha “irmãzinha” postiça. Que completam lindamente minha família, sempre estando ao meu lado para tudo. Obrigada pelo apoio que sempre me deram. Aos amigos que o programa me presenteou, especialmente, minha querida Flaviana, pessoa com que pude (e posso) contar sempre, em todos os momentos. Juju, nossa nordestina tão querida, sempre amiga e atenciosa. Marcelo, com seu bom humor, trazendo leveza ao nosso mestrado. Também aos amigos do programa, Mirchell, Lucineide, Cissa, Omar, Guilherme, Alexandre e Fabíola, que ao longo desses dois anos dividiram comigo muito carinho, histórias, risadas e principalmente apoio para lidar com alguns obstáculos advindos em nosso cotidiano. A minha grande sorte durante o programa de mestrado, foi estar ao lado e poder conviver com uma pessoa muito especial: minha orientadora Profª DrªThaís Maria Freire Fernandes Poleti. Meu agradecimento especial a você, que foi muito mais que uma excelente orientadora, mas também uma bela amiga. Pessoa que sempre dividiu toda sua atenção, mesmo com suas duas lindas filhas ainda pequenas, compartilhou seu conhecimento e me ensinou muito nesses dois anos, não só sobre a odontologia, mas também como ser uma pessoa melhor. Você é a responsável pelo sucesso de nossa pesquisa. Obrigada por não deixar a “peteca cair” nos momentos difíceis, e por nos ensinar que nossa melhor defesa é o sorriso e a educação. Obrigada por me mostrar que com amor e dedicação tudo é possível. Espelho-me muito em você professora. Obrigada por tudo. Meu agradecimento super especial para minha grande amiga e dupla, Jéssica Rico Bocato. Com certeza esse lindo projeto não seria o mesmo sem você. Obrigada por tudo nesses dois anos, com certeza

construímos uma linda amizade que irei levar com muito carinho para o resto da vida. Com carinho, agradeço à Profª Drª Paula Vanessa Pedron Oltramari-Navarro, pela sua dedicação em nosso programa, seu cuidado em corrigir todos os passos de meu trabalho com muito zelo e todo o apoio durante a nossa pesquisa. Com certeza, uma das mulheres mais fortes que já conheci. Obrigada pela sua amizade e cuidado, professora. E aos demais professores, Profº Drº Renato Rodrigues de Almeida, ProfºDrº Márcio Rodrigues de Almeida e Profº Drº Bruno D’Aurea Furquim pela amizade, atenção e dedicação. Com certeza, vocês fizeram a diferença em minha formação como mestre. Aos funcionários da Clínica Odontológica da Unopar, por estarem prontos pra nos receber com tanto cuidado. Ao secretário Gleydson por sempre estar disposto a nos ajudar em tudo e também pela sua amizade. Aos meus lindos pequenos pacientes e seus responsáveis, vocês foram a chave para o sucesso de nossa pesquisa. Meu sincero agradecimento! E finalmente, agradeço a todos que me ajudaram direta ou indiretamente para o desenvolvimento deste trabalho. Um muito obrigada a todos vocês!

ARAÚJO, Marília Carolina. Avaliação dos efeitos dentoesqueléticos da expansão rápida

da maxila utilizando Haas e Hyrax: estudo clínico, prospectivo e randomizado.

53folhas.Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu – Mestrado em Odontologia.

Universidade Norte do Paraná, Londrina, 2018.

RESUMO

Objetivo: Este estudo clínico prospectivo do tipo paralelo teve como objetivo avaliar os

efeitos dentoesqueléticos da expansão rápida da maxila (ERM) utilizando dois diferentes

aparelhos (Hyrax e Haas) após um período de 6 meses.

Material e Métodos: A amostra composta por 45 crianças (média de idade 9,36 anos± 1,38),

de ambos os sexos, em fase de dentadura mista foram prospectivamente recrutadas. Os

critérios de inclusão foram: pacientes que apresentassem mordida cruzada posterior unilateral,

bilateral ou atresia maxilar com idade entre 7 e 12 anos. Os pacientes foram divididos de

forma aleatória em dois grupos: Hyrax (n = 24, 9 meninos e 15 meninas); Haas (n= 21, 11

meninos e 10 meninas). O protocolo de expansão foi de uma volta completa do parafuso no

primeiro dia e as demais, 2/4 de volta duas vezes ao dia durante 7 dias, até a expansão atingir

8 mm. Todos os pacientes realizaram duas tomografias computadorizadas de feixe cônico (i-

Cat, Hartsfield, PA, EUA), sendo a primeira antes do início do tratamento (T1) e a segunda

após 6 meses e remoção dos aparelhos (T2). As mensurações foram realizadas no software

DolphinImaging Systems 11.7 (Chatsworth, Califórnia, EUA). Foram avaliados: inclinação

dos dentes posteriores, distâncias transversais externas, distâncias transversais internas,

comprimento do arco dentário, espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual e nível da

crista óssea alveolar vestibular. Houve cegamento durante a avaliação das variáveis. A

avaliação do erro intraexaminador foi realizada por meio do coeficiente de correlação

intraclasse (CCI), Bland Altman e pelo teste t pareado. Para comparação intergrupos foi

utilizado o teste t e intragrupos o teste t dependente com nível de significância de 5%.

Resultados: A ERM aumentou todas as dimensões transversais superiores (p < 0,05),

independente do tipo de aparelho utilizado. A diminuição da espessura vestibular no dente de

suporte foi estatiscamente maior no expansor tipo Haas (-0,92 mm)e o aumento na espessura

lingual foi maior no expansor tipo Hyrax (0,78 mm).

Conclusão: Ambos os aparelhos apresentaram ganho transversal semelhante, com maiores

efeitos ortopéticos para o expansor tipo Hyrax.

Registro: Registro brasileiro de ensaios clínicos (U1111-1185-7694).

Palavras-chave: Mordida Cruzada; Expansão Maxilar; Tomografia Computadorizada de

Feixe Cônico.

ARAÚJO, Marília Carolina. Evaluation dento-skeletal effects of rapid maxillary

expansion using Haas and Hyrax: a prospective and randomized clinical study.53

pages.Programa de Pós-Graduação Stricto-Sensu – Mestrado em Odontologia. Universidade

Norte do Paraná, Londrina, 2018.

ABSTRACT

Objective: This prospective, parallel-type study aimed to evaluate the dento-skeletal effects

of rapid maxillary expansion (RME) using two different devices (Hyrax and Haas) after a

period of 6 months.

Material and Methods: The sample composed of 45 children (mean age 9.36 years ± 1.38),

of both sexes, in the mixed dentition phase were prospectively recruited. Inclusion criteria:

patients presenting with unilateral, bilateral posterior crossbite or maxillary atresia with age

between 7 and 12 years. Patients were divided randomly into two groups: Hyrax (n = 24, 9

boys and 15 girls); Haas (n = 21, 11 boys and 10 girls). The expansion protocol was one

complete turn of the screw on the first day and the remainder, 2/4 turn twice a day for 7 days,

until the expansion reached 8 mm. All patients underwent two concomitant computed

tomography scans (i-Cat, Hartsfield, PA, USA), the first before the start of treatment (T1) and

the second after 6 months and removal of the devices (T2). Measurements were performed on

Dolphin Imaging Systems 11.7 software (Chatsworth, California, USA). The following

variables were evaluated: slope of the posterior teeth, external transverse distances, internal

transverse distances, length of the dental arch, thickness of the buccal and lingual bone plates

and level of the vestibular alveolar bone crest. There was blinding during the evaluation of the

variables. Intra-examiner error was assessed using the intraclass correlation coefficient (ICC),

Bland Altman and paired t-test. For intergroup comparison the t-test and intragroups were

used the t-dependent test with significance level of 5%.

Results:RME increased all upper transverse dimensions (p <0.05), regardless of the type of

device used. The decrease in buccal thickness in the supporting tooth was statistically higher

in the Haas type expander (-0.92 mm) and the increase in lingual thickness was greater in the

Hyrax type expander (0.78 mm).

Conclusion: Both devices presented similar transversal gain, with greater orthotic effects for

the Hyrax type expander.

Registry: Brazilian registry of clinical trials (U1111-1185-7694).

Keywords: Cross-bite; Maxillary Expansion; Cone Beam Computed Tomography.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 – Atresia Maxilar – Formato do Arco

Figura 2 – Mordida Cruzada Posterior

Figura 3 – A, Aparelho Hyrax; B, Aparelho tipo Haas

Figura 4 – TCFC; A. Região Anterior; B. Inclinação dos Primeiros Molares Permanentes; C.

Região Posterior. D. Cortes Parassagitais.

Figura 5 – Diagrama (CONSORT) mostrando o fluxo de pacientes durante o estudo.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Compatibilização dos grupos quanto ao sexo (Qui-Quadrado) e idade (Teste t):

após randomização.

Tabela 2. Comparação intergrupos inicial (T1) quanto às variáveis estudadas: Média(M),

Desvio-padrão (DP) e Teste t (p).

Tabela 3.Comparação das diferenças intergrupos (T2-T1): Média (M), Desvio-padrão (DP) e

Teste t (p)

Tabela 4.Alterações dentoesqueléticas após 6 meses de contenção com o aparelho Hyrax:

Média (M), Desvio-padrão (DP) e Teste t (p)

Tabela 5. Alterações dentoesqueléticas após 6 meses de contenção com o aparelho Haas:

Média (M), Desvio-padrão (DP) e Teste t (p)

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................13

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...........................................................................................15

2.1 Definição........................................................................................................................15

2.2 Etiologia.........................................................................................................................16

2.3 Classificação...................................................................................................................17

2.4 Prevalência.....................................................................................................................17

2.5 Tratamento......................................................................................................................18

2.5.1 Aparelho tipo Haas...............................................................................................18

2.5.2 Aparelho Hyrax....................................................................................................19

2.6 Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico............................................................19

3 ARTIGO...............................................................................................................................21

4 CONCLUSÃO......................................................................................................................39

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..................................................................................40

APÊNDICES............................................................................................................................46

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................................... 46

APÊNDICE B – Protocolo de Ativação.............................................................................. 47

ANEXOS..................................................................................................................................48 ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética............................................................................48

ANEXO B – Ofício de autorização da secretaria municipal de educação...........................51

ANEXO C – Lista de informação Consort 2010 para incluir no relatório de um estudo

randomizado..............................................................................................................................52

13

1 INTRODUÇÃO

A mordida cruzada posterior constitui uma má oclusão decorrente da

deficiência transversal da maxila, que deforma o contorno do arco dentário superior,

conferindo-lhe uma morfologia com aspecto triangular.Representa um problema comum entre

as más oclusões e é frequentemente encontrada em indivíduos na fase de dentadura

mista.10,11,53

Para a correção das deficiências transversais encontradas nos ossos maxilares,

a expansão rápida da maxila (ERM) é o tratamento de eleição, e tem sido rotineiramente

empregada em casos de deficiência real da maxila visando o aumento do perímetro do arco

superior com a ruptura da sutura palatina mediana por meio de expansores. Esse processo

acontece devido à localização do parafuso expansor paralelamente à sutura e ao modo de

ativação do aparelho. A ativação é rápida e visa acumular certa quantidade de força

significativa para romper a resistência que a sutura palatina mediana apresenta.8,34

O

tratamento precoce, na fase de dentadura mista, é indicado devido a maior elasticidade óssea,

menor resistência à expansão e consequentemente menor sintomatologia

dolorosa.36

Entreosaparelhosmais utilizados estão o do tipo Haas (dentomuco-suportado) e o

Hyrax (dento-suportado) cuja principal diferença é o apoio acrílico ou não na região do

palato.22,26,27

As vantagens do aparelho dento-suportado citadas na literatura são a facilidade

de higienização, o maior conforto e a prevenção de lesões na mucosa do palato,5enquanto nos

aparelhos dentomuco-suportados é a possibilidade de maior expansão na base da maxila.27,29

Além disso, a ausência do acrílico pode permitir recidiva dos efeitos ortopédicos nos

aparelhos com suporte apenas dentário.26

Embora estudos com cefalometria,62

radiografias

oclusais,54

radiografias frontais56

e tomografia convencional22

não tenham demonstrado

diferenças entre os expansores tipo Haas e Hyrax, ainda não há consenso na literatura.66

Além

disso, duas revisões sistemáticas mostraram que os estudos existentes apresentam baixa

qualidade e evidência insuficiente para determinar uma diferença entre qualquer tipo de

aparelho para o tratamento da mordida cruzada.68

A maioria dos estudos tem sérios problemas

de poder do teste por causa do pequeno tamanho da amostra, apresentam viéses, variáveis de

confusão, falta de análise do erro do método, cegamento nas medidas e deficiência ou falta de

métodos estatísticos.68,68

Para obter evidências científicas confiáveis, são necessários estudos

clínicos randomizados (RCT) controlados com tamanhos de amostra suficientes para

determinar qual tratamento é o mais eficaz para a correção precoce da mordida cruzada

14

posterior.69

Em virtude disso, este estudo clínico, prospectivo e randomizado tem como

objetivo avaliar os efeitos da expansão rápida da maxila por meio da tomografia

computadorizada de feixe cônico, utilizando dois diferentes aparelhos(Hyrax e tipo Haas)após

um período de 6 meses.

15

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 DEFINIÇÃO

A atresia maxilar consiste em uma deformidade dentofacial, no sentido

transversal, onde se nota o estreitamento da arcada superior em relação à mandíbula, devido à

quebra do mecanismo do músculo bucinador. A maxila perde sua conformação parabólica

normal e assume um formato triangular, (Figura 1) proporcionando mordida cruzada posterior

uni ou bilateral.5,6,53

Figura 1: Atresia Maxilar – Formato do Arco

Fonte: “do autor (2018)”

Na mordida cruzada posterior, as cúspides palatinas dos pré-molares e molares

superiores não se encontram ocluídas nas fossas oclusais dos pré-molares e molares inferiores,

(Figura 2) característica essa de uma oclusão considerada normal.61

16

Figura 2: Mordida Cruzada Posterior


2.2 ETIOLOGIA

A etiologia da mordida cruzada posterior ou mesmo da atresia maxilar é

multifatorial. Dentre elas, descata-se: a atividade muscular incorreta das estruturas do sistema

estomatognático, explicada por meio da matriz funcional de Moss,48

que poderá proporcionar

uma remodelação do tecido ósseo, como exemplo pode-se citar o abaixamento da língua

dentro da cavidade bucal, potencializando a ação constritora imposta à maxila pela

musculatura do músculo bucinador.47,48

A deglutição atípica, a respiração bucal e a sucção do polegar são considerados

fatores etiológicos em potencial na alteração do padrão normal do crescimento facial por

requerer em várias adaptações musculares, como a elevação da cabeça, fazendo com que

ocorra hiperextensão anterior do pescoço e o abaixamento da mandíbula, acompanhada da

língua que acaba não se contrapondo à força sagital da musculatura peribucal.59,64

Também são considerados fatores etiológicos: perda precoce ou retenção

prolongada de dentes decíduos,1,36,43

interferências oclusais,3,9

anomalias ósseas

congênitas,49

falta de espaço nos arcos, fissuras palatinas,15

a hereditariedade, traumatismos,

enfermidades sistêmicas, distúrbios endócrinos, enfermidades nasofaríngeas e função

respiratória perturbada, tumores na região articular e a má-nutrição.49

17

2.3 CLASSIFICAÇÃO

Baseado em sua etiologia, Moyers50

classificou as mordidas cruzadas em três

tipos: dentária - quando um ou mais dentes posteriores irrompem numa relação de mordida

cruzada, sem afetar o tamanho ou o formato do osso basal; muscular - quando ocorre uma

adaptação funcional às interferências dentárias, sendo que os dentes não estão inclinados

dentro do processo alveolar, porém, apresentando um deslocamento da mandíbula e um

desvio da linha média; e óssea - que ocorre em consequência de uma discrepância na estrutura

da mandíbula ou maxila, conduzindo a uma alteração na largura dos arcos.

Quanto às características estruturais dentoesqueléticas, a mordida cruzada

posterior ainda pode ser classificada em: uni ou bilateral – considerando os lados das arcadas;

e múltipla ou unitária – dependendo da quantidade de dentes envolvidos.50

Baseado na região onde se encontra, a mordida cruzada pode ser classificada

em: - Mordida cruzada anterior: Quando os dentes anteriores superiores encontram-se em

relação de oclusão inversa ao seu antagonista, podendo envolver um único dente (unitária),

vários dentes (múltipla), ou todos os dentes anteriores (total); - Mordida cruzada posterior:

Quando os dentes posteriores se encontram cruzados ou em relação de topo no sentido

transversal, podendo ser unilateral (envolve apenas um lado da arcada), bilateral (quando os

dois lados da arcada estão cruzados), total (a mandíbula contém completamente a maxila) ou

funcional (quando observa-se mordida cruzada posterior unilateral, em máxima

intercuspidação habitual e ao posicionar a mandíbula em relação cêntrica, nota-se que o

comprometimento é simétrico, isto é, há uma mordida bilateral de topo e para obter maior

número de contatos oclusais o paciente desvia para um dos lados).41

2.4 A PREVALÊNCIA

Existem várias pesquisas em diversas populações sobre a prevalência da

mordida cruzada posterior, ocorrendo muitas divergências entre autores, havendo relatos de

que 5% a 18,6% da população em geral, podem apresentar a má oclusão.33.42

Quanto ao gênero, não há evidências de diferença estatisticamente significante

entre ambos os gêneros.38,45

Em um estudo realizado por Carvalho et al. (2000),12

onde foram avaliado

1000 fichas de pacientes entre oito e quinze anos de idade, os autores concluíram que houve

uma prevalência de 15,7% da presença da mordida cruzada posterior sendo que, de forma

estatisticamente significante, foi observada maior prevalência no gênero feminino (40,5%) em

relação ao masculino (34,5%). Não foi observada diferença estatisticamente significante

18

quanto à raça, já na comparação entre os três tipos de más oclusões baseadas em Angle, a

maior frequência foi encontrada na má oclusão de Classe III (85,4%), seguida pelas más

oclusões de Classe I (38%) e II (31%).

2.5 TRATAMENTO

O tratamento precoce da discrepância maxilar se faz importante, pois esta não

se autocorrige14,28,36

e sua persistência durante as fases de crescimento e desenvolvimento

craniofacial, pode resultar, até a maturidade esquelética, em assimetria facial, cujo tratamento

se torna mais complexo, podendo requerer intervenção cirúrgica. O ortodontista não deve

hesitar em tratar a mordida cruzada posterior precocemente aproveitando assim a maior

bioelasticidade óssea, redirecionando os germes dos dentes permanentes, eliminando as

posições inadequadas das estruturas da articulação temporomandibular, propiciando uma

trajetória normal de fechamento mandibular e aumentando a autoestima da criança.60

É indispensável para o tratamento da mordida cruzada posterior, a realização

de um correto diagnóstico para estabelecer a forma mais apropriada do tratamento.40

A técnica de expansão rápida da maxila vem sendo utilizada rotineiramente em

casos de deficiência maxilar com o intuito de aumentar o perímetro do arco superior com a

abertura da sutura palatina mediana por meio de expansores palatinos.8Esta técnica é capaz de

promover a movimentação ortopédica dos segmentos maxilares mantendo a integridade dos

tecidos e aumentar o ângulo do plano mandibular.34

O procedimento clínico da expansão rápida da maxila inclui uma fase ativa,

que libera forças laterais excessivas, e outra passiva, de contenção. A fase ativa se inicia 24

horas após a instalação do aparelho e implica em acionar até a obtenção da morfologia

adequada do arco dentário superior, esta fase de ativação estende-se de 1 a 2 semanas,

dependendo da magnitude da atresia maxilar. A segunda fase do tratamento é a passiva, onde

o aparelho permanece passivo na cavidade oral por um período mínimo de 6 meses.7,10,11,17

2.5.1Aparelho Tipo Haas

O reconhecimento da técnica de expansão rápida maxilar ocorreu,

principalmente, devido às pesquisas realizadas por Haas27

em humanos e animais, relatando

um aumento da distância intermolares, diastema entre os incisivos centrais superiores,

vestibuloversão dos molares inferiores, aumento das dimensões internas da cavidade nasal e

deslocamento da maxila para anterior, mediante a abertura da sutura palatina mediana. Essa

abertura foi comprovada por meio de um exame radiográfico oclusal, onde se visualizou uma

19

imagem radiolúcida ampla com formato triangular ou em forma de “V”, tendo sua base

voltada para a região anterior. Sendo assim, Haas descreveu um aparelho

dentomucossuportado capaz de conferir maior rigidez, favorecendo maior transferência das

forças de ativação às bases ósseas para promover a estabilidade ortopédica pós-expansão.

7,27,29

2.5.2Aparelho Hyrax

Sugerindo modificações aos expansores convencionais, devido a indesejável

inflamação inerente aos aparelhos confeccionados com acrílico, por dificultarem a

higienização pela impacção alimentar, Biederman4 elucidou um aparelho expansorsem a

presença do acrílico, um aparelho dentossuportado que foi denominado “Hyrax”. Sua

ativação era realizada de maneira semelhante à de outros aparelhos e os resultados relataram

uma vestibularização do segmento posterior.7,16

2.6 TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CÔNICO

Em 1998 houve o primeiro relado sobre o tomógrafo de feixe cônico, pelos

italianos Mozzo et al. (1998),52

fazendo com que a Imaginologia na área da saúde evoluísse.

A nova máquina foi dedicada primeiramente para o planejamento na área da Implantodontia,

propiciando meios diagnósticos precisos, de grande confiabilidade e detalhamento das

estruturas em três dimensões do espaço, concedendo-nos imagens com tamanho, forma e

textura reais, com ótimo custo-benefício e baixa dose de radiação.46,63,52,65

Ao final da década

de noventa até os dias atuais, a tecnologia dos aparelhos foi aperfeiçoada, o custo foi

diminuído e aumentou-se a quantidade de aparelhos disponíveis no mercado.19

Atualmente, o aparelho de CT de feixe cônico é compacto e semelhante ao de

radiografia panorâmica. O paciente pode ser posicionado tanto sentado quanto deitado,

dependendo do aparelho. Os componentes principais são: a fonte ou tubo e Raios x que emite

um feixe em forma de cone e um detector de Raios x, posicionados em lados opostos levando

em consideração a cabeça do paciente. O tubo-detector do tomógrafo realiza um giro de 360

graus ao redor da cabeça do paciente, e a cada 1 grau aproximadamente, o aparelho adquire

uma imagem da base do crânio do paciente, sob diferentes ângulos e perspectivas.24

A

sequência de imagens (rawdata)é reconstruída ao término do exame para gerar a imagem

volumétrica em 3D, por intermédio de softwares específicos com programa de algoritimos,

instalado no computador acoplado ao tomógrafo.24

O tempo do exame varia entre 10 e 70

segundos, já o tempo de exposição aos Raios x pode variar de 3 a 6 segundos.58,63

20

Os programas de TC de feixe cônico propiciam a visualização de imagens

axiais, coronais, sagitais e parassagitais, bem como a reconstrução em 3D.24

Também geram

panorâmicas e telerradiografias em norma lateral e frontal39

e ainda possibilita a realização de

mensurações digitais lineares e angulares.

O voxel na TC de feixe cônico apresenta altura, largura e profundidade de igual

magnitude e cada lado dele apresenta dimensão menor de que 1mm (varia entre 0,119 a

0,4mm), possibilitando uma boa resolução e uma alta acurácia à imagem da TC.18,35

A utilização das tomografias de feixe cônico propicia uma avaliação detalhada

da morfologia facial e do posicionamento dentário e a visualização das tábuas ósseas

vestibular e lingual, auxiliando o diagnóstico e planejamento Ortodôntico em vários aspectos

como: no planejamento de dentes impactados, especificando se há reabsorções na região,57

no

planejamento de cirurgias ortognáticas,67

na visualização dos efeitos do osso alveolar gerados

pela movimentação dentária de corpo,25

no planejamento de incrementos de ancoragem com

mini-placas ou mini-implantes,13,31

estudar a articulação temporomandibular, verificar a

quantidade de tecido ósseo na região dos dentes posteriores da maxilar para definir se há

condições de realizar expansão do arco dentário, entre outras.30

21

3 ARTIGO

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DENTOESQUELÉTICOS DA EXPANSÃO RÁPIDA

DA MAXILA UTILIZANDO HAAS E HYRAX: ESTUDO CLÍNICO, PROSPECTIVO

E RANDOMIZADO

RESUMO

Objetivo: Este estudo clínico prospectivo do tipo paralelo tevecomo objetivo avaliar os

efeitosdentoesqueléticos da expansão rápida da maxila (ERM) utilizando dois diferentes

aparelhos (Hyrax e Haas)após um período de 6 meses.

Material e Métodos:A amostra composta por 45 crianças (média de idade 9,36 anos± 1,38),

de ambos os sexos, em fase de dentadura mista foram prospectivamente recrutadas. Os

critérios de inclusão foram: pacientes que apresentassem mordida cruzada posterior unilateral,

bilateral ou atresia maxilar com idade entre 7 e 12 anos. Ospacientesforam divididos de forma

aleatória em dois grupos: Hyrax (n = 24, 9 meninos e 15 meninas); Haas (n= 21, 11 meninos e

10 meninas). O protocolo de expansão foi de uma volta completa do parafuso no primeiro dia

e as demais, 2/4 de volta duas vezes ao dia durante 7 dias, até a expansão atingir 8 mm.Todos

os pacientes realizaram duas tomografias computadorizadas de feixe cônico (i-Cat, Hartsfield,

PA, EUA), sendo a primeira antes do início do tratamento (T1) e a segundaapós 6 meses e

remoção dos aparelhos (T2). As mensurações foram realizadas no software Dolphin Imaging

Systems 11.7(Chatsworth, Califórnia, EUA). Foram avaliados: inclinação dos dentes

posteriores, distâncias transversais externas, distâncias transversais internas, comprimento do

arco dentário, espessura das tábuas ósseas vestibular e lingual e nível da crista óssea alveolar

vestibular. Houve cegamento durante a avaliação das variáveis. A avaliação do erro

intraexaminador foi realizada por meio do coeficiente de correlação intraclasse (CCI), Bland

Altman e pelo teste t pareado. Para comparação intergruposfoi utilizado o teste t e intragrupos

o teste t dependente com nível de significância de 5%.

Resultados: A ERM aumentou todas as dimensões transversais superiores (p < 0,05),

independente do tipo de aparelho utilizado.A diminuição da espessura vestibular no dente de

suporte foi estatiscamente maior no expansor tipo Haas (-0,92 mm)e o aumento na espessura

lingual foi maior no expansor tipo Hyrax (0,78 mm).

Conclusão:Ambos os aparelhos apresentaram ganho transversal semelhante, com maiores

efeitos ortopéticos para o expansor tipo Hyrax.

Registro: Registro brasileiro de ensaios clínicos (U1111-1185-7694).

Palavras-chave: Mordida Cruzada; Expansão Maxilar; Tomografia Computadorizada de

Feixe Cônico.

22

INTRODUÇÃO

A mordida cruzada posterior constitui uma má oclusão decorrente da

deficiência transversal da maxila, que deforma o contorno do arco dentário superior,

conferindo-lhe uma morfologia com aspecto triangular. Representa um problema comum

entre as más oclusões e é frequentemente encontrada em indivíduos na fase de dentadura

mista.6,7,27

Para a correção das deficiências transversais encontradas nos ossos maxilares,

a expansão rápida da maxila (ERM) é o tratamento de eleição, e tem sido rotineiramente

empregada em casos de deficiência real da maxila visando o aumento do perímetro do arco

superior com a ruptura da sutura palatina mediana por meio de expansores. Esse processo

acontece devido à localização do parafuso expansor paralelamente à sutura e ao modo de

ativação do aparelho. A ativação é rápida e visa acumular certa quantidade de força

significativa para romper a resistência que a sutura palatina mediana apresenta.1,22

O

tratamento precoce, na fase de dentadura mista, é indicado devido a maior elasticidade óssea,

menor resistência à expansão e consequentemente menor sintomatologia dolorosa.23

Entre os

aparelhos mais utilizados estão o do tipo Haas (dentomuco-suportado) e o Hyrax (dento-

suportado) cuja principal diferença é o apoio acrílico ou não na região do palato.10,15,16

As vantagens do aparelho dento-suportado citadas na literatura são a facilidade

de higienização, o maior conforto e a prevenção de lesões na mucosa do palato,3enquanto nos

aparelhos dentomuco-suportados é a possibilidade de maior expansão na base da maxila.15,19

Além disso, a ausência do acrílico pode permitir recidiva dos efeitos ortopédicos nos

aparelhos com suporte apenas dentário. Embora estudos com cefalometria,36

radiografias

oclusais,31

radiografias frontais33

e tomografia convencional10

não tenham demonstrado

diferenças entre os expansores tipo Haas e Hyrax, ainda não há consenso na literatura.38

Além

disso, duas revisões sistemáticas mostraram que os estudos existentes apresentam baixa

qualidade e evidência insuficiente para determinar uma diferença entre qualquer tipo de

aparelho para o tratamento da mordida cruzada.18

A maioria dos estudos tem sérios problemas

de poder do teste por causa do pequeno tamanho da amostra, apresentam viéses, variáveis de

confusão, falta de análise do erro do método, cegamento nas medidas e deficiência ou falta de

métodos estatísticos.18,29

Para obter evidências científicas confiáveis, são necessários estudos

clínicos randomizados (RCT) controlados com tamanhos de amostra suficientes para

determinar qual tratamento é o mais eficaz para a correção da mordida cruzada posterior.29

Em virtude disso, este estudo clínico, prospectivo e randomizado tem como

objetivo avaliar os efeitos da expansão rápida da maxila por meio da tomografia

23

computadorizada de feixe cônico, utilizando dois diferentes aparelhos(Hyrax e tipo Haas)após

um período de 6 meses.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS OU HIPÓTESES

O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos dentoesqueléticos do expansor

Hyrax em comparação com o expansor tipo Haas, após 6 meses de tratamento. A hipótese

nula é que não existe diferença entre os aparelhos.

MATERIAL E MÉTODOS

DESENHO DO ESTUDO E ALTERAÇÕES APÓS O INÍCIO DO ESTUDO (Trial design and any changes

after Trial commencement)

Este estudo foi um ensaio clínico prospectivo e randomizado, no qual os

participantes de cada grupo foram recrutados e divididos aleatoriamente em 2 grupos. Os

pacientes foram tratados na Universidade Norte do Paraná (Unopar) por 2 especialistas em

Ortodontia e supervisionado por um profissional com mais de 10 anos de experiência.

Nenhuma mudança nos métodos ocorreu após o início do ensaio.

PARTICIPANTES, CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE E CONFIGURAÇÕES (Participants, eligibility

criteria, and settings)

Uma amostra de pacientes apresentando mordida cruzada uni, bilateral ou

atresia maxilar foi recrutada prospectivamente através da avaliação de 2.571 crianças, onde

155 foram pré-selecionadase orientadas a comparecer com seus responsáveis naClínica

Odontológica Universitária da Universidade Norte do Paraná, em Londrina, Brasil, para uma

nova avaliação em ambiente clínico. Os critérios de inclusão foram:pacientes que

apresentassem mordida cruzada posterior unilateral, bilateral ou atresia maxilar com idade

entre 7 e 12 anos.Os critérios de exclusão foram: síndromes, doença periodontal, agenesias e

supranumerários, mordida cruzada anterior, mordida aberta, perdas de dentes permanentes,

cáries extensas e tratamento ortodôntico prévio.

Este estudo foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) / Plataforma Brasil (2.008.872)e cadastrado no site

de registro brasileiro de ensaios clínicos (U1111-1185-7694).Os pais assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido antes da intervenção.

24

INTERVENÇÃO(Interventions)

Os participantes foram aleatoriamente divididos em 2 grupos e tratados com

dois tipos de expansores, Hyrax e o tipo Haas. (Figura 3)Como os participantes estavam na

dentadura mista, a ancoragem do aparelho foi fornecida por bandas adaptadas nos primeiros

molares permanentes superiores, e os grampos circunferenciais foram ligados aos caninos

decíduos superiores ou aos caninos permanentes quando estes se apresentavam na arcada.

Figura 3 – A, Aparelho Hyrax; B, Aparelho tipo Haas


O protocolo foi de expansão rápida da maxila. Em ambos os grupos, a ativação

inicial do parafuso expansor(Morelli) foi de 1 volta completa no primeiro dia e 2/4 de volta 2

vezes ao dia no período de 7 dias consecutivos(período matutino e noturno).Os pais foram

avisados por mensagem pelo aplicativo WhatsApp todos os dias e nos respectivos horários

para realizar as ativações. Após a fase ativa do tratamento, o aparelho permaneceu na

cavidade bucal como contenção durante um período de 6 meses.

As tomografias computadorizadas de feixe de cônico (TCFC) foram obtidas

antes da expansão e 6 meses pós-expansão, imediatamente após a remoção do aparelho.

Os exames de TCFC foram realizados no tomógrafo i-CAT (ImagingSciencesInternational,

Hatfield, Pa) com regime de trabalho de 120kVp e tempo de exposição de 40 segundos. A

posição da cabeça dos pacientes foi padronizada no aparelho, de modo que o plano de

Frankfurt ficasse paralelo e o plano sagital mediano perpendicular ao solo, com o seguinte

protocolo = FOV:8 cm e voxel: 0,3mm.

As imagens TCFCforam aferidas por 1 examinador (M.C.A.) utilizando o

programa Dolphin Imaging Systems 11.7(Chatsworth, Califórnia, EUA) de maneira cega.

Antes das mensurações, foi realizada a padronização da imagem, respeitando o plano de

Frankfurt e o plano orbital, perpendiculares ao plano sagital mediano. Para o corte axial,

A B

25

adotou-se o posicionamento do septo nasal em sua porção mais superior, perpendicular ao

plano horizontal.

RESULTADOS (PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO) E QUAISQUER ALTERAÇÕES APÓS O INÍCIO DA

AVALIAÇÃO (Outcomes (primary and secondary) and any changes after Trial commencement)

Foram obtidos os resultados primários das imagens de TCFC pelas dimensões

transversais e as inclinações dos dentes posteriores. Sendo que as medidas transversais

maxilares foram aferidas em 2 imagens coronais perpendiculares ao plano sagital mediano, o

primeiro passando pelo centro da raiz palatina do primeiro molar permanente do lado direito

(região posterior) e a segunda, localizada 15mm anteriormente da primeira medida (região

anterior).

A Figura 4 mostra algumas variáveis lineares obtidas nas imagens coronais. A

inclinação dos dentes posteriores foi medida apenas na região posterior. Já o nível da crista

óssea vestibular dos dentes 16 e 26 foi aferido por meio de cortes parassagitais.

Figura 4 – TCFC; A. Região Anterior; B. Inclinação dos Primeiros Molares Permanentes; C. Região Posterior.

D. Cortes Parassagitais.

LMxBF 4. Largura da maxila, medida entre as corticais externas da maxila, ao nível da região mais profunda do

palato.IDP 6. Inclinação dos dentes posteriores formado pela intersecção das linhas que ligam as cúspides

vestibulares e palatinas dos primeiros molares superiores permanentes. LCN 6.Largura da cavidade nasal,

medida na altura da intersecção entre a cortical da cavidade nasal e a cortical do seio maxilar.

LICOL 6. Largura intercristais ósseas alveolares linguais, medida entre as cristas ósseas linguais dos primeiros

molares permanentes. LADL 6. Largura do arco dentário por lingual, medida entre as pontas das cúspides

palatinas dos primeiros molares permanentes. NCOV. Nível da crista óssea vestibular, estabelecido por meio da

distância entre a ponta de cúspide mesial do primeiro molar permanente e a crista óssea alveolar vestibular.

Fonte: “do autor”

CÁLCULO DO TAMANHO DA AMOSTRA(Samplesizecalculation)

LMxBF 4

IDP 6

LCN 6

LICOL 6

LADL 6

NCOV

A B

C D

26

O tamanho da amostra de cada grupo foi calculado com um nível de

significância alfa de 0,05 e o poder do teste de 80% detectando um desvio-padrão da

diferença de 1,1mm para a largura da maxila, medida entre as corticais externas ao nível da

região mais profunda do palato,9constatando-se a necessidade de 16 pacientes por

grupo.Devido à possibilidade de desistência foram utilizadas 24 crianças no grupo Hyrax e 21

no grupo Haas.

ANÁLISES INTERMEDIÁRIAS E DIRETRIZES (Interim analyses and stopping guidelines)

Não aplicável.

RANDOMIZAÇÃO(Randomization)

As 45 crianças foram divididas em 2 grupos experimentais, realizado por

randomização simples em tabela de números aleatórios no programa Excel (Microsoft

Corporation – Redmond, USA)4preparada por um investigador sem envolvimento clínico no

julgamento.

CEGAMENTO (Blinding)

O cegamento do paciente e do operadornão foi possível neste estudo. No

entanto, a avaliação das medidas e análise dos resultados foi realizada de maneira cega.

ANÁLISE ESTATÍSTICA (Statistical analyses)

Após teste de normalidade (Shapiro-Wilk), os dados foram descritos por meio

de parâmetros de média e desvio-padrão. Para verificara confiabilidade das medidas, 30 dias

após a primeira medição, 30% das tomografias foram reavaliadas de forma aleatória, e os

valores analisados por meio do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) eda concordância

de Bland-Altman e teste t dependente, com nível de significância de 5%.

Para comparação entre os grupos (Hyrax e Haas) em T e T2-T1 foi utilizado o

teste t independente e para comparação intragrupo, o teste t dependente. O nível de

significânciaadotadopara todos os testes foi de 5%. Os procedimentos estatísticos foram

executados no programa Statistica versão 11 (StarSoft Inc., Tulsa, USA).

RESULTADOS

FLUXO DE PARTICIPANTES (Participant flow)

27

Foram selecionadas quarenta e cinco criançasque foram alocadas

aleatoriamente em dois grupos experimentais, sendo 24 crianças no grupo Hyrax, 9 meninos e

15 meninas com idade inicial de 9,5(DP=1,61) anos e 21 crianças no grupo Haas sendo 11

meninos e 10 meninas com idade inicial de 9,2 anos (DP=1,07). O recrutamento da

amostraocorreu entre outubro de 2016 a feveiro de 2017.Quatroindivíduos foram perdidos

durante o seguimento, sendo que 2 paciente mudaram de cidade, 1 paciente desistiu do

tratamento e 1 paciente não compareceu ao exame final de TCFC.(Figura 5)

Figura 5 – Diagrama (CONSORT) mostrando o fluxo de pacientes durante o estudo.



BASELINE DATA

Os participantes de ambos os grupos mostraram compatibilidade quanto à

idade e aosexo. (Tabela 1)

Grupo Haas (n=20) Se mudaram (n=0) Desistiram (n=1)

Não compareceu ao exame final (n=0)

Grupo Hyrax (n=21) Se mudaram (n=2) Desistiram (n=0)

Não compareceu ao exame final (n=1)

INCLUSÃO Avaliados para Elegibilidade (n=2.571)

Grupo Haas (n=21) Receberam alocação para

intervenção (n=21) Não receberam alocação para

intervenção (n=0)

Excluídos (n=2.416)

Grupo Hyrax (n=24) Receberam alocação para

intervenção (n=24) Não receberam alocação para

intervenção (n=0)

Randomizados (n=45)

ALOCAÇÃO – T1 (n=45)

AVALIAÇÃO – T2 (n=41)

Pré-selecionados (n=155)

28

Tabela 1 – Compatibilização dos grupos quanto ao sexo(qui-quadrado) e idade(teste t)após randomização: Média

(M), Desvio-padrão (DP) e Teste t (p)

Variáveis

IDADE M ± DP p * Hyrax (n=24) 9,49 ± 1,61 0,4334

Haas (n=21) 9,20 ± 1,07

SEXO Masculino Feminino p τ

Hyrax (n=24) 9 15 0,7054

Haas (n=21) 11 10

* teste t; τqui-quadrado


NÚMEROS ANALISADOS PARA CADA RESULTADO, ESTIMATIVA E PRECISÃO, ANÁLISE DE

SUBGRUPOS (Numbers analyzed for each outcome, estimation and precision, subgroup analysis)

A confiabilidade intraexaminador foi considerada excelente; os coeficientes de

correlação intraclassevariaram de 0,91 a 0,98. Além disso, os valores de Bland-Altman

apresentaram baixos graus de dispersões para a maioria das medidas repetidas.

Não foram encontradas diferenças significantes entre os grupos para as

medidas dentoesqueléticas em T1, demostrando compatibilidade entre os grupos ao início do

tratamento. (Tabela 2)

Tabela 2- Comparação intergrupos inicial (T1) quanto às variáveis estudadas: Média(M), Desvio-padrão (DP) e

Teste t (p)

Variáveis

Hyrax

n= 24

Haas

n= 21

p

M DP M DP

Idade 9,69 1,58 9,32 1,04 0,383

Região Posterior (mm)

Largura Maxilar (corticais externas) 57,39 3,19 57,95 3,86 0,615

Largura Maxilar(Assoalho da cavidade nasal) 60,80 4,26 62,11 4,42 0,336

Largura Cavidade Nasal 27,59 3,03 28,29 2,53 0,424

Largura intrercristas ósseas (lingual) 30,85 1,60 30,98 2,85 0,853

Largura do arco (lingual) 37,55 2,17 37,32 2,91 0,770

Comprimento do arco 32,14 2,37 32,70 3,04 0,514

Espessura da tábua óssea vestibular (16M) 2,05 0,75 2,13 0,69 0,723

Espessura da tábua óssea vestibular (16D) 2,36 0,86 2,70 0,51 0,136

Espessura da tábua óssea vestibular (26M) 1,96 0,82 2,11 0,75 0,540

Espessura da tábua óssea vestibular (26D) 2,45 0,88 2,68 0,67 0,356

Espessura da tábua óssea lingual (16) 1,29 0,70 1,27 0,60 0,920

Espessura da tábua óssea lingual (26) 1,22 0,44 1,47 0,67 0,177

Inclinação dentária 154,63 8,60 156,32 5,28 0,447

Nível da crista óssea (16) 7,82 0,59 7,83 0,66 0,950

Nível da crista óssea (26) 7,75 0,89 7,91 0,64 0,506

Região anterior (mm)

Largura Maxilar 44,18 3,90 43,48 3,38 0,536

Largura da cavidade nasal 24,61 3,09 24,72 2,26 0,899

16: primeiro molar superior direito; 26: primeiro molar superior esquerdo; M: mesial; D: distal

Fonte: “Do autor (2018)”

29

Na comparação das alterações (T2-T1) intergrupos (Tabela 3), apenas 2

variáveis apresentaram diferenças estatisticamente significante (p<0,05). Houve um aumento

estatisticamente significante da espessura óssea lingual para o lado esquerdo (26) no grupo

Hyrax (0,78 mm) em relação ao grupo Haas (0,15 mm)e uma diminuição estatisticamente

significante na espessura da tábua óssea vestibular do lado esquerdo por mesial (26M) no

grupo Haas (-0,92mm)em relação ao grupo Hyrax (-0,52mm). Não foram observadas

diferenças intergrupos significativas quanto às alterações nas medidas transversais da maxila.

O aumento da largura da cavidade nasal na região posterior (2,60 mm) representou 43% do

total de expansão da largura do arco (6,01 mm) no grupo Hyrax e 26% no grupo Haas do total

de expansão (5,78 mm).

Tabela 3- Comparação das diferenças intergrupos (T2-T1): Média (M), Desvio-padrão (DP) e Teste t (p)

Variáveis Hyrax

n= 21

Haas

n= 20

Diferença

p

M DP M DP M DP


Largura Maxilar (corticais externas) 2,28 1,41 1,68 2,09 0,6 0,42 0,291

Largura Maxilar (Assoalho da cavidade nasal) 2,36 3,11 0,90 4,15 1,46 1,03 0,213

Largura Cavidade Nasal 2,60 1,71 1,50 2,75 1,1 0,77 0,136

Largura intrercristas ósseas (lingual) 5,07 1,74 5,09 2,44 -0,02 0,01 0,972

Largura do arco (lingual) 6,01 1,83 5,78 2,11 0,23 0,16 0,713

Comprimento do arco -0,56 3,41 -0,60 0,99 0,04 0,03 0,961

Espessura da tábua óssea vestibular (16M) -0,73 0,50 -0,93 0,71 0,2 0,14 0,295

Espessura da tábua óssea vestibular (16D) -0,64 0,73 -0,84 0,59 0,2 0,14 0,330

Espessura da tábua óssea vestibular (26M) -0,52 0,63 -0,92 0,61 0,4 0,28 0,048*

Espessura da tábua óssea vestibular (26D) -0,59 0,76 -0,94 0,68 0,35 0,25 0,125

Espessura da tábua óssea lingual (16) 0,87 1,01 0,30 0,91 0,57 0,40 0,065

Espessura da tábua óssea lingual (26) 0,78 0,66 0,15 0,78 0,63 0,44 0,009* Inclinação dentária 1,53 8,24 1,12 8,65 0,41 0,29 0,876

Nível da crista óssea (16) 0,72 0,70 0,57 0,73 0,15 0,11 0,512

Nível da crista óssea (26) 0,70 0,63 0,71 0,59 -0,01 0,01 0,978


Largura Maxilar 2,04 3,58 0,81 2,29 1,23 0,87 0,198

Largura da cavidade nasal 0,89 2,70 0,53 1,52 0,36 0,25 0,609

* p<0,05



No grupo Hyrax após a expansão houve um aumento estatisticamente

significativo nas variáveis que aferiam largura maxilar e espessura óssea lingual e uma

diminuição da espessura óssea vestibular (Tabela 4). No grupo Haasa pós a expansão houve

aumento da largura maxilar na maioria das variáveis, porém não houve aumento na cavidade

nasal e na largura maxilar da região anterior. A espessura da tábua óssea vestibular diminuiu

após a expansão (p<0,05), porém não houve diferença na espessura lingual. (Tabela 5) Em

ambos os grupos não houve diferença estatisticamente significante para o comprimento do

30

arco, inclinação dentária e largura da cavidade nasal na região anterior. (Tabelas 4 e 5).

Tabela 4 - Alterações dentoesqueléticas após 6 meses de contenção com o aparelho Hyrax: Média (M), Desvio-

padrão (DP) e Teste t (p)

VARIÁVEIS T1

n = 24

T2

n = 21

Diferença

p

M DP M DP M DP


Largura Maxilar (corticais externas) 57,67 2,98 59,95 3,58 2,28 1,61 <0,0001*

Largura Maxilar (Assoalho da cavidade

nasal)

61,07 4,18 63,43 5,01 2,36

1,41 0,002*

Largura Cavidade Nasal 27,52 3,09 30,13 2,88 2,61 1,85 <0,0001*

Largura intrercristas ósseas (lingual) 30,85 1,64 35,92 2,49 5,07 3,58 <0,0001*

Largura do arco (lingual) 37,47 2,19 43,49 2,11 6,02 4,26 <0,0001*

Comprimento do arco 32,17 2,42 31,61 2,52 -0,56 0,40 0,459

Espessura da tábua óssea vestibular (16M) 2,04 0,77 1,31 0,54 -0,73 0,52 <0,0001*

Espessura da tábua óssea vestibular (16D) 2,37 0,88 1,73 0,57 -0,64 0,45 0,0009*

Espessura da tábua óssea vestibular (26M) 1,90 0,80 1,38 0,61 -0,52 0,37 0,001*

Espessura da tábua óssea vestibular (26D) 2,47 0,90 1,88 0,80 -0,59 0,42 0,002*

Espessura da tábua óssea lingual (16) 1,30 0,72 2,17 0,76 0,87 0,61 0,0008*

Espessura da tábua óssea lingual (26) 1,24 0,45 2,02 0,65 0,78 0,55 <0,0001*

Inclinação dentária 155,18 8,41 156,71 11,10 1,53 1,08 0,404

Nível da crista óssea (16) 7,79 0,59 8,51 0,71 0,72 0,51 0,0001*

Nível da crista óssea (26) 7,73 0,90 8,44 0,80 0,71 0,50 <0,0001*


Largura Maxilar 44,20 4,00 46,24 4,10 2,04 1,44 0,017*


* p<0,05



31

Tabela 5 - Alterações dentoesqueléticas após 6 meses de contenção com o aparelho Haas: Média (M), Desvio-

padrão (DP) e Teste t (p)

VARIÁVEIS T1

n = 21

T2

n = 20

Diferença

p

M DP M DP M DP


Largura Maxilar (corticais externas) 57,95 3,86 59,63 3,15 1,68 1,19 0,0019*

Largura Maxilar (Assoalho da cavidade

nasal)

62,11 4,42 63,01 3,70 0,9 0,64 0,3423

Largura Cavidade Nasal 28,29 2,53 29,79 1,96 1,5 1,06 0,0243*

Largura intrercristas ósseas (lingual) 30,98 2,85 36,07 3,32 5,09 3,60 <0,0001*

Largura do arco (lingual) 37,32 2,91 43,10 3,25 5,78 4,09 <0,0001*

Comprimento do arco 32,70 3,04 32,10 2,71 -0,6 0,42 0,014


Espessura da tábua óssea vestibular (16D) 2,70 0,51 1,85 0,54 -0,85 0,60 <0,0001*


Espessura da tábua óssea vestibular (26D) 2,68 0,67 1,74 0,55 -0,94 0,66 <0,0001*



Inclinação dentária 156,32 5,28 157,44 7,45 1,12 0,79 0,5696

Nível da crista óssea (16) 7,83 0,66 8,41 0,73 0,58 0,41 0,0024*

Nível da crista óssea (26) 7,91 0,64 8,62 0,62 0,71 0,50 <0,0001*


Largura Maxilar 43,48 3,38 44,29 3,90 0,81 0,57 0,1285


* p<0,05



DANOS (Harms)

Foi observado necrose na região palatina de dois pacientes do grupo Haas

(10%), acarretando na desistência de um paciente durante o tratamento. Nos demais, não foi

observado nenhum dano grave além das sensações de pressão no processo alveolar maxilar,

nos dentes posteriores maxilares e na área nasal durante o período ativo de expansão em

ambos os grupos.

DISCUSSÃO

PRINCIPAIS CONCLUSÕES DA EVIDÊNCIA EXISTENTE, INTERPRETAÇÃO (Main findings in the context of the

existing evidence, interpretation)

Este estudo avaliou o efeito dos expansores Hyrax e tipo Haas em indivíduos

em crescimento e com mordida cruzada posterior, para verificar os efeitos dentoesqueléticos

da ERM nos planos transversais, por meio da TCFC, exame de alta resolução que apresenta

mínima distorção e com menores doses de radiação do que a tomografia convencional.20,33,36

Os estudos anteriores que utilizaram a TC para avaliar os efeitos da ERM

apresentaram na maioria das vezes um número reduzido de pacientes.2,10,13,32,38

O presente

32

estudo teve um tamanho de amostra adequado (24 pacientes no grupo Hyrax e 21 no grupo

Haas)2,10,13,32,38

e apresenta características importantes como: (1) foi um estudo prospectivo;

(2) os pacientes foram randomizados nos grupos; (3) a metodologia foi padronizada com

relação a confecção dos aparelhos, protocolo e quantidade de expansão; e (4) foi utilizada

TCFC com alta resolução.

É habitual o relato na literatura do movimento para vestibular de dentes de

ancoragem na expansão rápida da maxila,13,22,35

que é normalizado após a remoção do

expansor e do tratamento ortodôntico corretivo. Foi demonstrado que forças ortodônticas e

ortopédicas causam modificações histológicas, como a ativação de células clásticas na direção

do ligamento periodontal e a hialinização no lado da pressão, e que a inclinação lateral dos

dentes de ancoragem, pode causar reabsorção óssea no nível dentoalveolar.2,35

No presente

estudo, houve maior redução no grupo Haas (-0,92 mm) na espessura da tábua óssea

vestibular do primeiro molar superior esquerdo, correspondente à raíz mesial (26M), em

relação ao grupo Hyrax (-0,52 mm). (Tabela 3)Alguns autores também encontraram redução

da tábua óssea vestibular com a ERM: Ballanti et al.2com expansor borboleta (-0,5 mm);

Garib et al.10

com Haas (-0,6 mm) e Hyrax (-0,8 mm) e Rungcharassaeng et al.32

(-1,24 mm)

com expansor Hyax e Hyrax modificado. A diminuição maior foi encontrada por

Rungcharassaeng et al.32

(-1,24) e acredita-se que essa diferença seja devido ao tempo de

avaliação (3 meses) e características do aparelho. Essa redução da tábua óssea também pode

ser interpretada como maior probabilidade de apresentar deiscências32

e maior atenção deve

ser dada ao tratamento com o Haas segundo o presente estudo.

Na espessura da tábua óssea lingual houve um maior aumento no grupo Hyrax

(0,78 mm) em relação ao Haas (0,15 mm) como pode ser observado na tabela 3. Esses

resultados foram semelhantes ao de Garib et al. e sugerem que a pressão exercida pelo acrílico

do expansor Haas pode estimular a reabsorção óssea na região palatina do processo

alveolar.13,14,17,28,37

O efeito da expansão foi decrescente em direção superior (tabela 3), assim

como descrito na literatura,10,15,35,36

ou seja, a largura maxilar na região dos molares (Hyrax =

6,01 mm e Haas = 5,78 mm) apresentou um ganho maior do que na largura da cavidade nasal

(Hyrax = 2,60 mm e Haas = 1,50 mm).

As alterações ortodônticas, demonstraram ganhos semelhantes na largura

intercristas (63,37%) e na largura do arco (75,25%) do grupo Hyrax em relação ao grupo Haas

(63,6% e 72,25%) quando levado em consideração a expansão total (8 mm).Já os efeitos

ortopédicos foram maiores no expansor Hyrax(tabela 4).Na região mais profunda do palato,

33

houve aumento de 28,5% nas corticais externas; 29,5% no assoalho da cavidade nasal; 32,6 %

na largura da cavidade nasal na região posterior. Todas essas medidas em relação a expansão

total (8mm). No grupo Haas (tabela 5), o aumento foi menor nas corticais externas (21%); no

assoalho da cavidade nasal (11,25%) e na largura da cavidade nasal (18,75%). Weissheimer et

al.38

também encontraram ganhos maiores no aparelho tipo Hyrax em relação ao Haas, porém,

em um estudo que comparava os efeitos dentoesqueléticos imediatos para os mesmos tipos de

expansores. O fato do expansor do tipo Hyrax ter produzido maiores ganhos transversais,

pode ser explicado pelas diferenças no desenho dos expansores. No Hyrax o mecanismo de

conexão de apoio para as bandas dos dentes de ancoragem é com uma estrutura rígida de aço

inoxidável, ao contrário do expansor do tipo Haas, onde o acrílico é o responsável por

conectar a estrutura de aço inoxidável. De acordo com Braun et al.5 sobre a biomecânica da

ERM, os expansores que lançam mão do apoio acrílico são muito menos rígidos do que

aqueles construídos exclusivamente de fio de aço inoxidável, como no caso do expansor de

tipo Hyrax.5

Este estudo teve como objetivo avaliar não apenas as alterações transversais da

maxila, mas também alterações esqueléticas, principalmente porque os pacientes estavam em

fase de crescimento. Nossos dados mostraram aumentos significativos na largura da cavidade

nasal na região posterior, sendo que no grupo Hyrax o aumento foi de 2,61mm representando

32,6% do valor total da ativação (8mm) (Tabela 4) e no grupo Haas, 1,5mm representando

18,75%; (Tabela 5). Garib et al.10

e Christie et al.8relataram também aumento transversal ao

nível do assoalho nasal correspondeu a um terço da quantidade de expansão. Este achado

pode apoiar a teoria de que a expansão maxilar aumenta o fluxo de ar e melhora a respiração

nasal14,15,17

e esse ganho maior no expansor Hyrax pode direcionar a escolha deste aparelho

para os pacientes respiradores bucais. No entanto, pesquisas adicionais são necessárias para

avaliar como o volume da via aérea nasal é modificado pela ERM.

LIMITAÇÕES (Limitation)

Uma limitação deste estudo foi a ausência de um grupo controle que não

receberia o tratamento, problema que ocorre em estudos semelhantes.1,10,13,31,36,38

Em casos

como esse, não seria ético o estudo conter o grupo controle, pois os pacientes estariam

expostos à radiação desnecessária da TCFC e seriam mantidos por 6 meses sem tratamento,

apesar de sua necessidade de intervenção imediata.Além disso, Moorrees and Reed26

mostraram que o aumento da distância intermolar é de 3 a 4 mm dos 6 aos 17 anos de idade

34

(0,36/ano). Nota-se assim que as alterações transversais do próprio crescimento seriam muito

pequenas em 6 meses, o que justifica a ausência do grupo controle.

GENERABILIDADE (Generalizability)

A generalização desses resultados pode ser limitada aos pacientes que

necessitam de expansão, porque os efeitos podem diferir de acordo com a idade e o tipo de

constrição (mordida cruzada uni ou bilateral, ou somente atresia). Além disso, esses

resultados não devem ser generalizados para diferentes tipos de expansores ou para os

mesmos expansores usados com diferentes protocolos de ativação.1,9,34

Também deve ser mencionado que as ativações dos dispositivos utilizados

neste estudo eram realizados em ambiente domiciliar pelos responsáveis, portanto,

dependentes da cooperação dos mesmos.

INTERPRETAÇÃO (Interpretation)

Assim, cabe ao profissional considerar a relação custo-benefício para indicar

qual dispositivo deve ser usado para alcançar os melhores resultados. A este respeito, podem

ser utilizados dispositivos com suporte dentoalveolar ou suporte mucodentoalveolar, tendo

cada dispositivo sua particularidade. Ambos apresentaram ganho transversal, mas as

características da tábua óssea e a presença da respiração bucal devem ser levadas em

consideração durante a escolha do tratamento.

À luz de nossos achados, são necessárias investigações adicionais para avaliar

os resultados a longo prazo e a estabilidade do tratamento, bem como uma análise dos efeitos

colaterais das intervenções.

CONCLUSÕES

Rejeita a hipótese nula.Apesar do expansor tipo Hyrax apresentar ganho transversal

semelhante ao tipo Haas, ocorreu diminuição da espessura da tábua óssea vestibular no

grupo Haas e aumento da espessura da tábua óssea lingual no grupo Hyrax.

O expansor do tipo Hyrax promoveu maior alteração ortopédica, ganho na largura

maxilar (29,5%) e na cavidade nasal (32,6%) do que o expansor do tipo Haas (18,75%

e 11,25%, respectivamente) em relação ao total de expansão (8mm).

35

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39

4 CONCLUSÃO

O exame de tomografia computadorizada de feixe cônico mostrou que a ERM

realizada por meio de dois tipos de expansores (Hyrax e tipo Haas) se mostrou efetiva quanto

aos efeitos ortopédicos, observando-se aumento na maioria das dimensões transversais da

maxila, tanto interna quanto externa.

Rejeita a hipótese nula. Apesar do expansor Hyrax apresentar ganho transversal

semelhante ao tipo Haas, ocorreu diminuição da espessura da tábua óssea vestibular no grupo

Haas e aumento da espessura da tábua óssea lingual no grupo Hyrax.

O expansor Hyrax promoveu maior alteração ortopédica, ganho na largura

maxilar (29,5%) e na cavidade nasal (32,6%) do que o expansor do tipo Haas (18,75% e

11,25%, respectivamente) em relação ao total de expansão (8 mm).

40

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46

APÊNDICES

APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Departamento de Ortodontia

Rua Marselha, 183 - Jardim Piza Londrina/PR 86041-140 tel. 33717991

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado(a) Senhor(a) Responsável:____________________________________________________RG:___________________ Participante da Pesquisa:_____________________________________________________________ RG:__________________

Gostaríamos de convidá-lo(a) a participar da pesquisa intitulada “TRATAMENTO PRECOCE DA MORDIDA CRUZADA

POSTERIOR: UM ESTUDO CLÍNICO, PROSPECTIVO E RANDOMIZADO”, a ser desenvolvida na Universidade Norte do Paraná

(UNOPAR), pela Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti. A mordida cruzada posterior pode ser causada por vários fatores e prejudica o

posicionamento dos dentes e do arco. A finalidade desta pesquisa e desse tratamento será proporcionar um bom relacionamento entre os arcos dentários, corrigindo a “mordida cruzada posterior” presente. Será utilizado um aparelho no céu da boca, com a função de expandir a

maxila e dentes de cima para melhor o posicionamento dos mesmos. Os riscos à sua saúde são mínimos e esses aparelhos já são consagrados

na literatura. O benefício da pesquisa será a melhora no posicionamento dos seus dentes evitando tratamentos mais difíceis no futuro. Os resultados da pesquisa serão divulgados em encontro científico (congresso) e na publicação em revista especializada, resguardando sua

identidade, que será mantida em sigilo. As imagens dos pacientes, referentes ao tratamento, poderão ser utilizadas para publicações em

revistas da área odontológica, livros, teses e outros, assim como para se ministrar aulas. Gostaria de esclarecer que sua participação é totalmente voluntária e que você não será prejudicado em seu atendimento pelo dentista, caso não concorde participar da pesquisa.

Informamos ainda que as informações tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de modo a preservar a sua identidade. Caso

você tenha mais dúvidas ou necessite de outros esclarecimentos, ou ainda, venha a sentir desconforto relacionado a algum procedimento realizado durante sua participação na pesquisa, poderá contatar os pesquisadores. Você não receberá remuneração de qualquer natureza para

participar da pesquisa e você poderá retirar seu consentimento a qualquer momento, sem ser prejudicado. Este termo será preenchido em

duas vias de igual teor, sendo uma delas, devidamente preenchida e assinada entregue a você. Além da assinatura nos campos específicos pela pesquisadora e por você, solicitamos que sejam rubricadas todas as folhas deste documento.

Eu,………………………………………………...................(nome por extenso do participante de pesquisa),

RG_____________________, declaro que fui devidamente esclarecido e concordo em participar VOLUNTARIAMENTE da

pesquisa desenvolvida pela profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti.

_________________________________________________________ Data:……………………..

Assinatura ou impressão datiloscópica

PARA OS PARTICIPANTES DA PESQUISA COM IDADE INFERIOR A 18 (DEZOITO) ANOS:

Eu,………………………………………………...................(nome por extenso do responsável do participante de pesquisa),

RG_____________________, declaro que fui devidamente esclarecido e autorizo o meu filho(a) a participar

VOLUNTARIAMENTE da pesquisa desenvolvida pela profa. Dra. Thais Maria Freire Fernandes Poleti.

_________________________________________________________ Data:……………………..

Assinatura ou impressão datiloscópica do responsável

CONTATO:

Nome e telefone da pesquisadora: Thais Maria Freire Fernandes (43 – 33717991)

Endereço: Rua Marselha, 183 Jardim Piza E-mail: [email protected]

Londrina/PR 86041-140 Brasil

_________________________________________________________ Data:……………………..

Assinatura do pesquisador responsável

Thais Maria Freire Fernandes Poleti (RG 28216279-3) CONTATO COMITÊ DE ÉTICA:

Universidade Norte do Paraná (UNOPAR) – Campus Piza Rua Marselha, 591 – Londrina – PR CEP: 86041-140

Fone: (43) 3371-9849

E-mail: [email protected]

mailto:[email protected]

47

APÊNDICE B - Protocolo de Ativação - Hass/Hyrax

PROTOCOLO DE ATIVAÇÃO - HAAS/HYRAX

A ativação deve ser feita seguindo a orientação da flecha que está desenhada no

aparelho, sempre retirando a chave do orifício pelo fundo da boca. Nunca volte a chave para

remover pela frente, pois isto estaria desativando o aparelho. O aparelho deve ser ativado da

seguinte forma: 2/4 de volta período da manhã e 2/4 de volta período da noite por 7 dias.

Manhã Noite

Cuidados e lembretes importantes:

A limpeza dos dentes deve ser executada de forma normal, como se você não tivesse

aparelho, utilizando escova e fio dental;

Com a ponta da escova manter sempre limpo o parafuso central, não esquecendo de

limpar todas as áreas de retenção, como bandas e grampos

Realizar bochecho forte com água para remover quaisquer resíduos que possam

permanecer retidos em alguma parte do aparelho;

Evitar alimentos duros, pegajosos e que contenham sementes;

A chave deverá ser amarrada com fio dental e a pessoa que for ativar deverá passá-lo

no pulso para evitar que a mesma seja engolida;

O seu aparelho permanecerá na boca por cerca de 3 a 06 meses;

48

ANEXOS

ANEXO A – Parecer Comitê de Ética

51

ANEXO B – Ofício de Autorização da Secretaria Municipal de Educação

52

ANEXO C– Lista de Informação Consort 2010 para incluir no Relatório de um

Estudo Randomizado

CONSORT 2010 checklist of information to include

when reporting a randomised trial

Section/Topic

Item

No Checklist item

Reported

on page No

Title and abstract

1a Identification as a randomised trial in the title 21

1b Structured summary of trial design, methods, results, and

conclusions (for specific guidancesee CONSORT for

abstracts)

21

Introduction

Background

andobjectives

2a Scientific background and explanation of rationale 22

2b Specific objectives or hypotheses 23

Methods

Trial design 3a Description of trial design (such as parallel, factorial)

including allocation ratio 23

3b Important changes to methods after trialcommencement

(such as eligibilitycriteria), with reasons ----

Participants 4a Eligibility criteria for participants 23

4b Settings and locations where the data were collected 23

Interventions 5 The interventions for each group with sufficient details to

allow replication, including how and when they were

actuallyadministered

24

Outcomes 6a Completelydefined pre-specified primary and secondary

outcome measures, including how and when they were

assessed

25

6b Any changes to Trial outcomes after the Trial commenced,

with reasons ---

Samplesize 7a How sample size was determined 26

7b When applicable, explanationofany interim analyses and

stopping guidelines ---

Randomisation:

Sequence generation 8a Method used togenerate the randomal location sequence 26

8b Type of randomisation; details of any restriction (such as

blocking and block size) 26

Allocation

concealment

mechanism

9 Mechanism used to implement the randomal location

sequence (such as sequentially numbered containers),

describing any step stakentoconceal the sequence until

interventions were assigned

26

Implementation 10 Who generated the random allocation sequence, Who

enrolled participants, and Who assigned participants to

interventions

26

Blinding 11a If done, Who was blinded after assignment to interventions

(for example, participants, care providers, thoseassessing

outcomes) and how

26

11b Ifrelevant, description of the similarity of interventions --- Statisticalmethods 12a Statistical methods used to compare groups for primary

and secondary outcomes 26

53

12b Methods for additional analyses, such as subgroup

analyses and adjusted analyses 26

Results

Participantflow (a

diagramisstronglyreco

mmended)

13a For each group, the numbers of participants Who were

randomly assigned, received intended treatment, and were

analysed for the primary outcome

27

13b For each group, losses and exclusions after

randomisation,together with reasons 27

Recruitment 14a Dates defining the periods of recruitmentand follow-up 27

14b Why the Trial endedor was stopped ---

Baseline data 15 A table showing baseline demographic and clinical

characteristics for each group 27,28

Numbersanalysed 16 For each group, number of participants (denominator)

included in each analysis and whether the analysis was by

original assigned groups

28,29,30,31

Outcomesandestimatio

n

17a For each primary and secondary outcome, results for each

group, and the estimated effect size and its precision (such

as 95% confidence interval)

28,29,30,31

17b For binary outcomes, presentation of both absolute and

relative effect sizes is recommended ---

Ancillaryanalyses 18 Results of any other analyses performed, including

subgroup analyses and adjusted analyses, distinguishing

pre-specified from exploratory

---

Harms 19 All importh arms or unintended effects in each group (for

specific guidancesee CONSORT for harms) 31

Discussion

Limitations 20 Trial limitations, addressings our cesofpotential bias,

imprecision, and, if relevant, multiplicity of analyses 33

Generalisability 21 Generalisability (externalvalidity, applicability) of the trial

findings 34

Interpretation 22 Interpretation consistente with results, balancing benefits

and harms, and considering other relevante vidence 34

Other information

Registration 23 Registration number and name of trial registry 21

Protocol 24 Where the full trialprotocol can be accessed, IF available ---

Funding 25 Sources of fundingand other support (such as supply of

drugs), role of funders ---

avaliaÇÃo dos efeitos dentoesquelÉticos da ......dissertação apresentada à unopar, no mestrado...

Documents