AVALIAÇÃO DA CONCENTRAÇÃO DE FERRO ORGÂNICOEM UMA POPULAÇÃO DE GRÁVIDAS *

Sophia Cornbluth Szarfarc **Arnaldo Augusto F. de S ique i ra***Ignez Salas Martins **

SZARFARC, S. C. et al. Avaliação da concentração de ferro orgânico em uma popu-lação de grávidas. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 17:200-7, 1983.

RESUMO: Objetivou-se conhecer as alterações da concentração de hemo-globina (Hb), hematócrito (Ht), ferro sérico (FS), capacidade total de ligaçãode ferro (CTLF) e saturação de transferrina (ST) durante a gestaçãonormal em mulheres não anêmicas (Hb > 11,0g/dl). Verificou-se, entre as250 mulheres selecionadas, diminuição dos valores de Hb e Ht até o 7.° mêsde gravidez quando houve aumento nesses valores até o final do processogravídico; o mesmo foi observado com relação aos valores do FS. A CTLFapresentou um aumento durante todo o período considerado enquanto a STdiminuiu. Os resultados observados justificam o uso de suplementação deferro como uma estratégia de saúde pública a ser utilizada no controleda deficiência de ferro, mesmo entre mulheres não anêmicas.

UNITERMOS: Gestantes, estado nutricional. Anemia ferropriva.

INTRODUÇÃO

A anemia fe r ropr iva é largamente preva-lente em todas as partes do mundo. Elaé de f in ida como a condição que resulta dainab i l idade do tecido eritropoiético de manteruma concentração normal de hemoglobinadevido a um inadequado suprimento de ferro.A concentração de hemoglobina, portanto,acusa a presença de anemia que, no en-tanto, é resultado f i n a l de uma def ic iênciasevera anterior que possivelmente exaur iuos estoques marciais.

A mulher é mais do que o homem, sen-sível a essa carência. A necessidade adi-cional de fer ro durante a vida reprodutivaf e m i n i n a , imposta pela menstruação, condi-

ciona a redução dos estoques de ferro. Nagravidez, os dois processos substancial-mente depletivos de fer ro que ocorrem, cres-cimento feto-placentário e expansão devolume sangüíneo, levam a gestante a seconstituir no grupo populacional mais ex-posto ao risco de se tornar fer ro deficiente.

Os efeitos deletérios da anemia, menorcapacidade de trabaho 2,5,13,31, maior sus-ceptibil idade a infecções 18,33, são acrescidosnesse grupo. Vários autores consideram aanemia fator de tal importância que, mesmoisoladamente, aumenta significativamente orisco gravídico1 , 9 , 2 6 . A gestante anêmicasofre uma sobrecarga no parto, transfor-

* Trabalho desenvolvido com auxílio f inanceiro da FAPESP (Processo n.° 12 Med/761411).** Do Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da USP — Av. Dr. Arnaldo,

715 — 01255 — São Paulo, SP — Brasil.*** Do Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da USP — Av.

Dr. Arnaldo 715 — 01255 — São Paulo, SP — Brasil.

mando a perda fisiológica da dequitação emprocesso espoliativo.

Devi10 observa que 20 a 40% das mortesmaternas ocorridas em hospitais são causa-das, direta ou indiretamente, por complica-ções decorrentes da anemia. Quando a ges-tante apresenta uma concentração baixa dehemoglobina, o recém-nascido tem maioresprobabilidades de também apresentar baixaconcentração30. Freqüentemente é encon-trada a relação da anemia com maior inci-dência de toxemia, com maiores coeficientesde natimortalidade e com aumento do númerode abortos1 1 , 1 2 , 1 4 , 1 5 , 2 2 . A OrganizaçãoMundial da Saúde 34 verificou, em diferentespartes do mundo, que 21 a 80% das ges-tantes são anêmicas e que 40 a 99% delastem deficiência de ferro. Essa Organizaçãorefere-se à anemia severa como fator queafeta o desenrolar da gravidez, o desenvol-vimento do feto e o seu peso ao nascer.

O ferro tem sua absorção condicionadaà qualidade da dieta; a presença de fitatos,fosfatos e outros quelantes inibem seu apro-veitamento, enquanto que aminoácidos sul-furados, carnes em geral e ácido ascórbico,melhoram sua absorção20,27.

De acordo com as recomendações doNational Research Council25, durante agestação são necessários aumentos de 11%de energia na dieta, quando comparada àda mulher não grávida, e um adicional diáriode 30-60 mg de ferro através de suplemen-tação. Dado o estado fisiológico especialda mulher, a tentativa de obter o ferropor meio de aumento na ingestão de ali-mentos redundaria em acréscimo tão elevadono consumo energético que, concomitante-mente, haveria maior risco gravídico porum ganho de peso excessivo. Assim, con-siderada a dificuldade de conseguir ingestãoadequada de ferro através da dieta alimentarhabitual, a suplementação vem sendo reco-

mendada para a população de grávidasmesmo em áreas de baixa prevalência deanemia 17, 29.

Qualquer programa de intervenção, noentanto, somente pode ser escolhido apósestimadas a extensão e a severidade da defi-ciência 8. Especificamente no caso de ges-tantes, as alterações fisiológicas que ocorreme modificam a concentração dos componentessangüíneos tem que ser consideradas.

Este trabalho foi feito com o objetivo deconhecer as tendências de indicadores bio-químicos referentes a ferro entre gestantessadias, não-anêmicas.

METODOLOGIA

A população amostrada foi constituída por250 gestantes normais (que não apresenta-ram patologia própria ou associada à gra-videz) e não anêmicas (concentração dehemoglobina igual ou superior a 11,0g/dl).Cada uma delas recebeu, no mínimo, 4 con-sultas de pré-natal tendo, pelo menos aprimeira delas, ocorrido no primeiro trimes-tre de gestação. Na maioria das vezes, emcada consulta era colhida uma amostra desangue. Não houve prescrição de medica-mentos contendo ferro às mulheres selecio-nadas. O acompanhamento de pré-natal foifeito em Centro de Saúde-Escola, cuja qua-lidade é satisfatória 6,7.

Foram determinados no sangue, hemoglo-bina (Hb)32, hematócrito (Ht)*, ferro sérico(FS)3, capacidade total da ligação de ferro(CTLF)28 e saturação da transferrina (ST)**.A distribuição dos resultados obtidos foifeita por idade gestacional, em semanas, bemcomo em meses.

Dos indicadores acima citados foram cal-culadas as médias e os desvios-padrão.

* Centrifugação do sangue total em micro tubo heparinizado.

##

RESULTADOS E COMENTÁRIOS

A hemoglobina tem sido o indicador maisutilizado para caracterizar a carência orgâ-nica de ferro. Os valores médios encon-trados, distribuídos por semana de gestação(Tabela-Figura 1), apresentam uma dimi-nuição seguida, no f ina l da gravidez, deaumento. O maior valor médio de Hb foiobservado no início da gestação 13,4g/dl, eo mínimo foi atingido no 7° mês, aumentandono final do processo gravídico. A Figura 1mostra o modelo de distribuição da hemo-globina, com as medias e desvios-padrão,mês a mês, da gravidez. Essa curva ésuperponível à obtida, em 1945, pelo MedicalResearch Council, descrita por Hytten eLeitch 16, que fazem uma revisão dos prin-cipais trabalhos relativos à variação da con-centração de Hb durante a gravidez.

Com relação ao Ht (Tabela — Figura 2)o mesmo modelo de variação foi observado.O valor mínimo de Ht foi encontrado no 7°mês de gestação, sendo que no final dagravidez encontramos valores semelhantesaos do início.

As Figuras 1 e 2 sugerem que, no inicioda gravidez, o feto atua prioritariamentena obtenção do ferro. Até atingir um equi-líbrio com outras vias, ele será o sistemaprivilegiado na captação do mineral. Comisso, a medula óssea, até então a maior con-sumidora de ferro, passa a receber menorproporção deste. Possivelmente ocorremjuntos o equilíbrio do sistema fetal com osoutros mecanismos bioquímicos e o finaldo aumento da volemia 16, ambos ao redordo 7.° mês da gravidez. A partir de então,a medula óssea consegue substrato em maiorquantidade para formação de Hb, aumen-tando sua concentração no sangue da ges-tante.

O mesmo tipo de tendência encontradapara Hb e Ht também foi observado paraa concentração de ferro sérico no decorrerda gestação (Tabela — Figura 3).

A sugestão de interpretação das Figuras1 e 2, no entanto, não contradiz a idéia deque as necessidades de ferro da mulheraumentam durante toda a gravidez. A dis-tribuição dos valores da concentração deFS (Tabela — Figura 3), retrato do po-tencial férr ico advindo da alimentação e dosestoques marciais, colabora para essa su-gestão. À medida em que a gravidezevolui, o valor de FS diminui, atingindo omínimo ao redor da 28a semana, a partir dequando há um aumento pouco acentuado.

O FS é transportado no sangue ligado àtransferr ina. A concentração desta (Tabela— F i g u r a 4) mostra aumento durante todoo desenvolvimento da gravidez. Ela variade 320ug/dl no início do processo para360ug/dl no f ina l . Sendo a transferrina aproteína que regula os diversos sistemascaptadores de ferro, aumentando sempreque uma situação assim o exija, um aumentoconstante sugere que a necessidade de ferroé aumentada durante todo o período graví-dico, ainda que as exigências do feto e asdeterminadas pelo aumento da volemiatenham atingido um equil íbrio metabólico.

A relação entre FS e CTLF, saturaçãode transferrina (ST), diminui de valor du-rante todo o processo gestacional (Tabela— F i g u r a 5) passando de 33% no início a19% no final da gestação.

Assim, durante a gestação, aumenta adisponibilidade da proteína transportadorado ferro, há aumento da absorção do ferroalimentar (fato que ocorre em qualquersituação em que a demanda é aumentada 2 4) ,porém a captação do ferro pelas vias meta-bólicas requisitadoras do mineral processa-se em velocidade maior, não permitindomanutenção dos valores iniciais da saturaçãode transferrina.

Uma vez que a ST mantém forte corre-lação com a concentração de ferro da medulaóssea 4,19,21,23, a relação FS/CTLF é umexcelente indicador preditivo do risco deocorrência de anemia ferropriva.

A partir dos resultados encontrados emrelação à ST (Tabela — Figura 5), pode-sesupor que, à medida que a idade gestacionalavança, aumenta o risco da mulher se tornarferro-deficiente e, a seguir, anêmica.

Verificamos, portanto, que mesmo empopulação de gestantes selecionadas pelacaracterística "ausência de anemia" ocorreuma diminuição importante das reservas deferro, colocando-a em risco de se tornarferro-deficiente e anêmica.

Dessa forma, mesmo entre grávidas queiniciaram e mantiveram na gestação con-

centração normal de hemoglobina, consta-tamos a incapacidade orgânica de manu-tenção dos estoques marciais à custa apenasdo ferro alimentar.

Sendo o suprimento adequado de ferropré-requisito para produção de massa ade-quada de hemoglobina, pode-se concluir que,para preservação do estoque de ferro du-rante a gestação, mesmo para gestantes nãoanêmicas, é necessária uma suplementação.

CONCLUSÃO

Em estudo realizado em população degestantes normais, não anêmicas, visandoverif icar as tendências na evolução dosindicadores bioquímicos-hemoglobina, hema-tócrito, ferro sérico, capacidade total deligação de ferro e saturação de t ransferr inaconcluimos que:

— Os valores médios de hemoglobina, dehematócrito e de ferro sérico diminuem atéao redor do 7.° mês de gravidez, quandoaumentam até o final da gestação (Figuras1, 2 e 3).

— A transferrina, medida através da capa-cidade total de ligação de ferro (Figura 4)aumenta durante todo o processo gestacional.Com relação à saturação da transferrina(Figura 5) observa-se diminuição do seuvalor durante o decorrer de todo o processogravídico.

— A relação entre ferro sérico e capa-cidade total de ligação de ferro (Figura 5),observada no decorrer da gravidez, sugerea existência de uma situação de depleçãodos estoques marciais em conseqüência doinsuficiente fornecimento de ferro.

SZARFARC, S. C. et al. [An assessment of organic iron concentration in pregnantwomen]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 17:200-7, 1983.

ABSTRACT: With the aim of discovering the biochemical alterationsrelated to pregnancy and involving iron, the pre-natal case-histories of 250pregnant women were studied. These women were non-anemic (Hb > 11.0g/dl)and free from pathological symptoms, both before and during preg-nancy. The factors assessed: hemoglobin (Hb), hematocrite (Ht), serum iron(SI), total iron-binding capacity (TIBC) and transferrin saturation (TS)were plotted against gestational age, measured in weeks and in months.The Hb and Ht values diminished up to about the 7th month, when theyshowed an increase which continued up to the end of the pregnancy. Thesame was observed in relation to SI. The TIBC showed an increase through-out pregnancy while the TS diminished throughout the whole period ofgestation. The results observed justify the suggestion of iron supplementationas an easy public health strategy to be applied in the control of iron defi-ciency, even among non-anemic women.

UNITERMS: Pregnancy, nutritional state. Anemia, hypochromic.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. ALMEIDA, P. A.M. et al. Identificação eavaliação dos fatores clínicos da gestaçãode alto risco. Rev. Saúde públ., S. Paulo,9:417-25, 1975.

2. ANDERSEN, H.T. & BARKVE, H. Irondeficiency and muscular work perfor-mance. Scand. J. clin. Lab. Invest., 25(Suppl. 114): 3-62, 1970.

3. BOTHWELL, T.H. & MALLIET, B. The de-termination of iron in plasma or serum.Biochem. J., 59:599-602, 1955.

4. CARR, M.C. Serum iron/TIBC in thediagnosis of iron deficiency anemiaduring pregnancy. Obstet. Gynec.,38:602-8, 1977.

5. CHOPRA, J.G. & BYAM, N.T.A. Anemiasurvey in Trinidad and Tobago. Amer.J. publ. Hlth, 58:1922-36, 1968.

6. CIARI Jr., C. et al. "Acreditação" deserviços de pré-natal. Rev. Saúde públ.,S. Paulo, 8:187-202, 1974.

7. CIARI Jr., C. et al. Avaliação quantitativade serviços de pré-natal. Rev. Saúdepúbl., S. Paulo, 6:361-70, 1972.

8. COOK, D. J. Evaluation of interventionprograms to combat iron deficiency.[Paper presented in the INACG Meeting,Göteborg, Sweden, 1977].

9. DELASCIO, D. & ALMEIDA, P.A.M. Prope-deutica da gestação de alto risco. SãoPaulo, Livraria Manole, 1974.

10. DEVI, P.K. Observations on anemia inpregnancy in India. Israel J. med. Sci.,

2:494-8, 1966.

11. DONNELY, J.F. et al. Maternal, fetal andenvironmental factors in prematurity.Amer. J. Obstet. Gynec., 88:918-28, 1964.

12. EVERS, J.E.M. Premature births and irondeficiency. Ned. I. Geneesk, 110:2244-7,

1967. In: Excerpta med. Sect. X: Obstet.Gynec., 20:320, 1967.

13. GANDRA, Y.R. & BRADFIELD, R. Energyexpenditure and oxigen handling ofdeficiency of anemic schoolchildren.Amer. J. clin. Nutr., 24:1451-6, 1970.

14. GILES, C. & BURTON, H. Observationson prevention and diagnosis of anemiain pregnancy. Brit. med. J., 2:636-44,1960.

15. GOOSEN, C.J. Anaemias of pregnancy inAfricans. J. Obst. Gynaec. Brit. Emp.,68:994-9, 1961.

16. IIYTTEN, F.E. & LEITCH, I. The physiologyof human pregnancy. London, Black well,1964.

17. INTERNATIONAL NUTRITIONAL ANEMIACONSULTATIVE GROUP. Guidelinesfor the eradication of iron deficiencyanemia. Göteborg, Sweden, 1977.

18. KUMAR, R. Mechanism of the anaemia ofchronic infection. A re-examination of therole of functional iron deficiency and itscausation. Ind. J. med. Res., 64:1046-56,1978.

19. LAURELL, C.B. What is the function oftransferrin in plasma? Blood, 6:183-7,1951.

20. LAYRISSE, M. et al. Food iron absorption,a comparison of vegetable and animalfoods. Blood, 33:430-43, 1969.

21. LINDER, M.C. & MUNRO, H.N. The me-chanism of iron absorption and it re-gulation. Fed. Proc., 36:2017-23, 1977.

22. MATI, J.K.G. et al. The importance ofanaemia of pregnancy in Nairobi, andthe role of malaria in the aetiology ofmegaloblastic anaemia. J. trop. Med.Hyg., 74:1-8, 1971.

23. MORGAN, E.H. The role of transferrin iniron metabolism. Med. J. Aust., 2:322-5,1972.

24. MUNRO, H.N. Iron absorption and nutri-tion. Fed. Proc. 36:2015-6, 1977.

25. NATIONAL ACADEMY OF SCIENCES.Recommended dietary allowances. 9th ed.

Washington, D.C., 1980.

26. NESBITT, E.L. & AUBRY, R.H. High-risk

obstetrics. Amer. J. Obstet. Gynec.,103:972-85, 1969.

27. SAYERS, M.H. et al. The effect of acidascorbic supplementation on the absorp-tion of iron in maize, wheat, and soya.Brit. J. Haemat., 24:209-12, 1973.

28. SCHADE, A.L. et al. Saturated and unsa-turated iron binding capacity of serum;rapid and reliable quantitative determi-nation. Proc. Soc. exp. Biol., 87:443-8,1954.

29. SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE.Coordenadoria de Saúde da Comunidade.Programa de assistência à gestante.São Paulo, s.d. [mimeografado].

30. SZARFARC, S. C. Anemia ferropriva emparturientes e recém-nascido. Rev. Saúdepúbl., S. Paulo, 8:369-74, 1974.

31. VARAT, M.A. et al. Cardiovascular effectsof anemia. Amer. Heart J., 83:415-26,1972.

32. VENTURA, F. et al. Hemoglobina: dosagempelo método da cianometahemoglobina.Uso de solução artificial para calibraçãode aparelhos colorimétricos. Rev. Hosp.Clin. Fac. Med. S. Paulo, 22:303-4, 1967.

33. WEIMBERG, E.D. Infection and iron me-tabolism. Amer. J. clin. Nutr., 30:1485-90,1977.

34. WORLD HEALTH ORGANIZATION. ExpertCommittee on the Prevention of Peri-natal Mortality and Morbidity, Geneva,1969. Report. Geneva, 1970. (Techn. Rep.Ser., 457).

Recebido para publicação em 08/03/1982

Aprovado para publicação em 07/03/1983