avaliaÇÃo dos efeitos da atividade fÍsica na … · prevenÇÃo do estresse oxidativo e do...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DA ATIVIDADE FÍSICA NA

PREVENÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO E DO CÂNCER DE

MAMA

GILZANDRA LIRA DANTAS FLORENCIO

Natal

2011

ii






MAMA

DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO

EM CIÊNCIAS DA SAÚDE, COMO

PARTE DOS REQUESITOS PARA

OBTENÇÃO DO TÍTULO DE MESTRE

Gilzandra Lira Dantas Florencio Orientadora: Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves

Natal

2011

Catalogação da publicação na fonte

F633a Florêncio, Gilzandra Lira Dantas. Avaliação dos efeitos da atividade física na

prevenção do estresse oxidativo e do câncer de mama /

Gilzandra Lira Dantas Florêncio. – Natal/RN, 2011.

67p.

Orientadora: Profª Drª Ana Katherine da Silveira Gonçalves.

Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) -

Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Centro de

Ciências da Saúde.

1. Atividade física - saúde – Dissertação. 2. Câncer de mama –

iii




Coordenadora: Profa. Dra. Técia de Oliveira Maranhão

Natal

2011

iv






MAMA

Banca examinadora:

Presidente da Banca: Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves

Membros da Banca

Profa. Dra. Ana Katherine da Silveira Gonçalves

Prof. Dr. José Eleutério Júnior – UFC

Prof. Dr. Hênio Ferreira de Miranda – UFRN

Natal

2011

v

DEDICATÓRIA

“A Deus pelo dom da vida e pela

certeza de que com Ele eu estou

sempre amparada seja qual for a

dificuldade, seja qual for o desafio.

Ele é a minha luz, minha verdade e

minha vida.

Tenho certeza que tudo só foi possível

porque Ele está sempre ao meu lado...”

vi

AGRADECIMENTOS

Ao meu marido, Cláudio César Antunes Florencio, pelo apoio

nos momentos de alegrias e de dificuldades, por cada palavra e cada gesto,

me dando força para seguir em frente e me dando a certeza de que sempre

posso contar com ele. Agradeço do fundo do meu coração por tudo que ele

renunciou para estar ao meu lado neste período. Meu eterno amor.

Aos meus pais Gerso de Oliveira Dantas e Gilvanete Lira

Dantas pela vida, e em especial a minha mãe, que sempre me apoiou e me

incentivou a estudar. Sua dedicação, doação e todos os sacrifícios que eu sei

que ela fez para eu estar aqui hoje. Serei eternamente grata. Amo vocês!

Aos familiares e amigos que estiveram ao meu lado em toda esta

caminhada, o meu pedido de perdão por minhas ausências que foram

necessárias para que tudo isso fosse possível.

A minha orientadora Ana Katherine da Silveira Gonçalves,

pelo convite e pela confiança que depositou em mim para trilhar este caminho e

pelo incentivo para seguir em frente. Pelo exemplo de dedicação ao que faz e

por todas as experiências vividas juntas neste período, o meu agradecimento

por tudo do fundo do coração.

A minha amiga Maria José Maisonnette de Atayde Silva muito

obrigada pelo apoio a toda hora e por me ajudar na construção deste trabalho,

enriquecendo ainda mais nossa amizade.

Agradeço também a Ana Carla Canário e Patrícia Uchôa

pela amizade, carinho e apoio que me deram nessa caminhada.

vii

Ao Professor João Roberto Liparotti, que me despertou o

interesse pela pesquisa e que me ensinou os primeiros passos para a

construção de um artigo. Pelo exemplo de ética, de moral e de ser humano que

é, muito obrigada.

Ao Prof. Dr. Hênio Ferreira de Miranda e a Profa. Dra.

Ivonete Batista pelas valiosas colocações na qualificação deste trabalho.

A todos os professores do curso de Pós-Graduação em Ciência da

Saúde que muito contribuíram para minha formação.

E a todos que fazem parte da Pós-Graduação em Ciências da Saúde por

me acolherem por esse período e contribuir para o meu aprendizado.

viii

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

Atividade Física AF

Breast Cancer BC

Body Mass Index BMI

Colesterol Total CT

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq

Enfermidades Cardiovasculares ECV

Espécies Reativas de Nitrogênio ERN

Espécies Reativas de Oxigênio ERO

Estresse Oxidativo EO

Hazard Ratio HR

Índice de Massa Corporal IMC

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IBGE

Medicina Baseada em Evidências BEM

Metabolic Equivalents MET

Número Necessário de Dano NND

Odds Ratio OR

Organização Mundial de Saúde OMS

Physical Activity PA

Radicais Livres RLs

Relative Risk RR

Revisão Sistemática RS

Risco Absoluto RA

Risco Relativo RR

Síndrome da Imunodeficiência Adquirida AIDS / SIDA

ix

SUMÁRIO

Dedicatória .................................................................................................... v

Agradecimentos ........................................................................................... vi

Lista de Abreviaturas e Siglas .................................................................... viii

Sumário ......................................................................................................... ix

Resumo ......................................................................................................... x

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 01

2. REVISÃO DA LITERATURA ..................................................................... 02

2.1. Estresse Oxidativo ............................................................................ 02

2.2. Câncer de Mama ................................................................................ 03

2.3. Atividade Física ................................................................................. 04

3. ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS ..................................................................... 08

3.1 ARTIGO I .......................................................................................... 08

3.2 ARTIGO II .......................................................................................... 26

4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES ........................................... 47

5. APÊNDICE................................................................................................. 51

5.1. Revisão Sistemática ......................................................................... 51

5.1.1. Revisão sistemática em estudos longitudinais ........................... 53

5.1.2. Estratégia de busca ....................................................................... 53

5.1.3. Seleção dos estudos...................................................................... 54

5.1.4. Avaliação da qualidade .................................................................. 55

5.1.5. Metanálise ....................................................................................... 55

5.2. Trabalhos Publicados ....................................................................... 58

5.3. Tabelas de New-Castle-Ottawa ........................................................ 59

6. REFERÊNCIAS ......................................................................................... 61

7. ABSTRACT ............................................................................................... 66

x

RESUMO

O processo do envelhecer é um evento inevitável, de caráter universal e

multifatorial. A atividade física (AF) é um importante aliado na prevenção das

doenças advindas do envelhecimento. O objetivo deste estudo foi avaliar os

efeitos do AF na prevenção do estresse oxidativo e câncer de mama.

Inicialmente foi realizada uma revisão bibliográfica avaliando os efeitos do AF

sobre o estresse oxidativo, que posteriormente deu origem a uma revisão

sistemática (RS) avaliando os efeitos do AF na prevenção do câncer de mama.

Durante o processo de RS os artigos foram selecionados através de busca em

base de dados eletrônica e manual. Considerando-se que se tratava de uma

RS que mensurava o risco, foram incluídos estudos realizados com este

propósito. Estudos de coorte e caso-controle foram metodologicamente

avaliados através da Escala de NewCastle. O programa estatístico padrão

utilizado para estudos de metanálise foi o Review Manager 5.1. A

heterogeneidade dos estudos foi constatada mediante a utilização do método

estatístico de Mantel-Haenszel, que analisou o efeito fixo para dados

dicotômicos, testes de subgrupos e cálculo de odds ratio com intervalo de

confiança de 95%. Nas bases de dados (Pubmed, Embase, Scielo, Cochrane,

Cancerlit e Google Scholar) e busca manual foram encontrados 8747 estudos

enfocando este tema, destes, 152 foram excluídos por duplicidade e 8541 não

se enquadravam nos critérios de inclusão. Após avaliação qualitativa mediante

a utilização da escala de NewCastle, 25 destes foram excluídos. Houve uma

perda de oito artigos, por falta de dados e de contato com os autores.

Finalizando a RS com um total de 21 artigos. Destes, sete estudos de coorte

[OR = 0,61 (0,59 a 0,63)] (heterogeneidade 100%) e quatorze estudos de caso-

xi

controle [OR = 0,84 (0,81-0,88)] (heterogeneidade 72%). A despeito da

evidente heterogeneidade dos artigos, constatou-se que a prática de AF reduz

o risco de câncer de mama em mulheres. No entanto, é necessária a criação

de um instrumento padrão para quantificar e mensurar a AF, o que possibilitaria

à realização de estudos comparáveis que permitiria desta forma a realização

de metanálise, reforçando ainda mais a evidência destes achados. Por outro

lado, outras variáveis tais como: menopausa, período de latência e tipo de AF

não podem ser esquecidas nesta análise.

Palavras Chave: atividade física, estresse oxidativo, câncer de mama, revisão

sistemática, mulher.

1

1 - INTRODUÇÃO

A oxidação faz parte da vida aeróbica e está envolvida no nosso metabolismo,

sendo assim, os radicais livres (RLs) são produzidos naturalmente ou por

alguma disfunção biológica (inflamação, infecção ou doença). 3,14, 21, 43

O excesso de RLs culmina com efeitos prejudiciais, promovendo reações com

substratos biológicos que ocasionam danos às biomoléculas3 e eles não

escolhem seus alvos, podendo atacar qualquer molécula dos meios biológicos

para se estabilizar 1 provocando várias patologias, podendo ser a causa ou o

fator agravante do quadro geral de saúde do individuo. 3,14,26,33

Os danos causados ao DNA pelos RLs desempenham um papel importante

nos processos de mutagênese e carcinogênese. 19

O câncer é um problema de saúde pública responsável por milhões de óbitos a

cada ano em todo o mundo 16,22 e seus fatores de risco são atribuídos à

genética, aos hormônios e ao estilo de vida. 13, 20,31

Entre os fatores de risco para câncer de mama, o sedentarismo é um dos

poucos que podem ser modificados, mediante a prática de atividade física. 25

A atividade física é reconhecidamente benéfica na prevenção de cardiopatias,

neuropatias, ateroscleroses, dislipidemias, osteoporose e reumatopatias. A

proposta deste estudo foi a de avaliar o efeito protetor da atividade física

também na prevenção menos usual de enfermidades advindas do estresse

oxidativo, tais como as neoplasias, mais especificamente o câncer de mama.

2

2 - REVISÃO DA LITERATURA

2.1 ESTRESSE OXIDATIVO

O oxigênio é um receptor de elétrons universal que permite que os organismos

aeróbios utilizem a energia armazenada nos alimentos, tais como carboidratos,

gorduras e proteínas. 14

A oxidação é necessária para a vida aeróbica e para nosso metabolismo,

sendo assim, os radicais livres (RLs) são produzidos naturalmente ou por

alguma disfunção biológica (inflamação, infecção ou doença). 3,14,21,43 Os RLs

que possuem elétrons desemparelhados e que se encontram centrados nos

átomos de oxigênio ou nitrogênio são denominados de espécies reativas de

oxigênio (ERO) ou espécies reativas de nitrogênio (ERN). 3

Os RLs atuam na produção de energia, fagocitose, regulação do crescimento

celular, sinalização intercelular e síntese de substâncias biológicas importantes.

Entretanto, seu excesso culmina com efeitos prejudiciais, promovendo reações

com substratos biológicos que ocasionam danos às biomoléculas. 3 Podendo-

se citar como exemplo a peroxidação dos lipídios de membrana e a agressão

às proteínas dos tecidos e membranas, às enzimas, aos carboidratos, ao DNA

e ainda a morte celular. 2,19,37 Os RLs não escolhem seus alvos, podendo

atacar qualquer molécula dos meios biológicos para se estabilizar 1 e deste

modo estão relacionados com várias patologias como artrite, choque

hemorrágico, doenças do coração, catarata, disfunções cognitivas, Síndrome

da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e câncer, podendo ser a causa ou o

fator agravante do quadro geral de saúde do individuo. 3,14,26,33 Os danos

causados ao DNA pelos RLs desempenham um papel importante nos

3

processos de mutagênese e carcinogênese. 19 Os danos ao DNA e ao RNA

são considerados os danos mais graves. 3

Quando uma cadeia de DNA é quebrada, pode ser reconectada em outra

posição alterando a ordem de suas bases, sendo esse um dos processos

básicos da mutação e o acúmulo dessas bases danificadas pode desencadear

a oncogênese. 3 Dentre os tipos de câncer que podem ser desenvolvidos neste

processo, destaca-se o câncer de mama. 42

A identificação dos fatores potencialmente modificáveis que afetam o estresse

oxidativo é uma tarefa cada vez mais importante para a prevenção de doenças

incluindo as neoplasias. 42

A geração de um estado de estresse oxidativo está entre os fatores de risco

associados ao câncer de mama, o qual possui etiologia multifatorial. 42

2.2 CANCER DE MAMA

O câncer é um problema de saúde pública tanto em países desenvolvidos

quanto em desenvolvimento, sendo responsável por milhões de óbitos a cada

ano em todo o mundo. 16,22

A neoplasia mamária é o segundo tipo de neoplasia maligna mais freqüente e o

que mais acomete mulheres em todo o mundo, sendo a principal causa de

morte por câncer entre as mulheres em países em desenvolvimento, cursando

com consideráveis custos econômicos, sociais e psicofísicos às portadoras.7,45

O câncer de mama está entre as doenças do envelhecimento (idade média de

diagnóstico e a morte é de 68 anos), 41 no entanto, a incidência entre as

mulheres mais jovens (com idade inferior aos 40 anos) têm se elevado

significativamente. 5

4

Os fatores de risco reconhecidos para o câncer de mama são: genéticos

(história familiar de câncer e idade de menarca), hormonais (uso de terapia

hormonal na menopausa) e estilo de vida (dieta, prática de atividade física,

tabagismo, obesidade, número de gestações, uso de contraceptivos orais,

entre outros). 13,20,31 A prática de atividade física é um dos poucos fatores de

risco que podem ser modificados através de diferentes mecanismos

biológicos.8,25

2.3 ATIVIDADE FÍSICA

A atividade física é definida como qualquer movimento corporal produzido

pelos músculos esqueléticos que resulta em dispêndio de energia acima dos

considerados de repouso. 9

A atividade física do nosso corpo ocorre quando estamos dormindo, no

trabalho e no lazer. Portanto uma categorização ampliada de atividade física

incluiu atividades da vida diária, trabalho, esportes, condicionamento físico,

atividade domésticas e outras.13

Ainda não está claro se a atividade física realizada em serviços domésticos,

jardinagem ou compras contribuem com um benefício adicional ao risco de

câncer de mama. A contribuição de atividades recreativas pode ser valiosa,

pois é um importante componente da atividade física em geral entre as

mulheres aposentadas. 31

Padrões de comportamento que aprimoram o equilíbrio energético (controle de

peso e aumento da atividade física) pode ser uma opção viável para a

prevenção do câncer de mama. 23

5

Há muitos mecanismos plausíveis que explicam a associação inversa entre

atividade física e o risco de câncer de mama, incluindo alterações em certos

hormônios esteróides, tais como: decréscimo dos níveis de estrogênio,

progesterona e insulina, além de atuar também sobre o hormônio de

crescimento. Estimulando ainda o sistema imunológico e causando mudanças

na composição corporal, o que provavelmente causaria decréscimo no risco de

formação dos tumores. 25,34

Especificamente tratando-se da neoplasia de mama, o incremento da atividade

física causaria degradação dos estrogênios, especialmente estrona e estradiol,

diminuindo o efeito estimulante e proliferativo que estes exercem sobre as

glândulas mamárias. 22

Por outro lado, o exercício físico se constitui de um subconjunto da atividade

física e é representado pelo condicionamento físico previamente planejado ou

atividades esportivas, que tem por objetivo a conservação e o aprimoramento

de um ou mais componentes da aptidão física do individuo. 9,13,22

O exercício físico é constituido básicamente três componentes: intensidade

(quanta energia é gasta), duração (refere-se aos minutos ou horas de cada

episódio de atividade) e freqüência de contrações musculares (por exemplo,

episódios realizados por dia, semana ou mês). 22

Em relação ao estresse oxidativo, mulheres de idade mais avançada,

saudáveis, na pós-menopausa, sem uso de suplementos, não praticantes de

exercício físico regular e fumantes apresentam um aumento no mesmo, pois a

falta ou o excesso de exercício físico pode gerar desequilibrio entre as ERO e

os antioxidantes culminando no estresse oxidativo. 42

6

Durante o exercício físico, o processo inflamatório é uma importante fonte de

ERO uma vez que as contrações intensas provocam lesões nas fibras

musculares, requerendo remoção das proteínas danificadas, seguida por

ressíntese de novas proteínas. 36

O exercício físico pode aumentar a atividade de enzimas catalisadoras de

reações que neutralizam radicais livres sendo uma forma de evitar possíveis

lesões oxidativas nas estruturas celulares. E a melhor estratégia para aumentar

a concentração de antioxidantes endógenos pode ser o próprio estresse

oxidativo. As ERO produzidas durante o exercício físico podem ativar vias de

sinalização que aumentam a expressão de enzimas antioxidantes. 36

O exercício físico crônico parece potencialmente importante para atenuar o

aumento do estresse oxidativo decorrente de uma sessão de exercício agudo,

sem, contudo, eliminá-lo, desde que o protocolo de exercício físico apresente

intensidade suficiente para aumentar a produção de ERO. Apesar de ainda não

terem sido evidenciadas adaptações no sistema antioxidante enzimático com o

treinamento predominantemente anaeróbio, provavelmente modificações neste

sistema estejam envolvidas na atenuação do estresse oxidativo. 36

A redução do risco de câncer de mama advinda da atividade física independe

do peso, raça ou história familiar. Andar por uma hora por dia e fazer exercícios

semanais adicionais parecem proteger contra câncer de mama,

independentemente do status da menopausa ou índice de massa corporal. 34 O

exercício físico com maior duração parece oferecer maior benefício para a

redução do risco de câncer de mama em mulheres na pós-menopausa do que

as atividades extenuantes. 27

7

É preciso identificar, ao longo da vida, qual a idade ou em que período o

exercício físico pode ser mais etiologicamente relevantes para uma redução no

risco de câncer de mama. 15 Não há um consenso sobre o período de

exposição crítica, intensidade, freqüência ou a consistência do exercício físico

que pode ser necessária para proteger contra o câncer de mama. 25

O estudo da atividade física (principalmente o exercício físico) e câncer de

mama reflete a variada evolução dos métodos utilizados na mensuração da

mesma, porém esta medição ainda é inconsistente. O esclarecimento e

refinamento da mensuração do exercício físico são importantes focos

necessários para o estudo desta patologia. 13

Investigações são necessárias para confirmar que a intensidade e frequência

do exercício físico é uma variável importante na redução do risco e esclarecer

os mecanismos biológicos envolvidos. 39

8

3– ANEXAÇÃO DOS ARTIGOS

3.1. ARTIGO I

Título do artigo: Envelhecimento: uma reflexão sobre actividade física e

estresse oxidativo em mulheres.

Revista: Acta Médica Portugesa (Aceito para publicação)

9

Diretor do Departamento Editorial – Miguel Reis ([email protected])

Envelhecimento: uma reflexão sobre actividade física e estresse oxidativo em mulheres.

Aging: a reflection about physical activity and oxidative stress in woman.

Autores:

Gilzandra Lira Dantas Florencio – Mestrando – Autor1

Ana Katherine da Silveira Gonçalves –Doutora – Colaborador1

Ana Carla Gomes Canário –Mestranda – Colaborador1

Maria José Penna Maisonnette de Attayde Silva –Mestre – Colaborador1

1 - Universidade Federal do Rio Grande do Norte

Correspondência:

Gilzandra Lira Dantas Florencio

Rua: Virginópolis, 80 – Ap. 603 – Cond. Uruaçu IV – Nova Parnamirim

Parnamirim/RN – CEP: 59150-080

Telefone: (84) 9401-0404

E-mail: [email protected]

10

Envelhecimento: uma reflexão sobre actividade física e estresse oxidativo em mulheres.

RESUMO:

O processo do envelhecer é um evento inevitável, de caráter universal e multifatorial. A

actividade física é um importante aliado na prevenção das doenças advindas do

envelhecer. Os autores propõem revisar o tema, avaliar os efeitos benéficos da

actividade física e o risco de estresse oxidativo (EO) em mulheres menopausadas. É

conhecido que a prática regular de actividade física é uma das estratégias mais eficazes

na prevenção de enfermidades cardiovasculares, neoplasias e doenças crônicas próprias

do idoso e a suplementação de antioxidantes também parece contribuir para este

processo. Os autores concluem que para obter os benefícios da actividade física, é

necessário realizá-la em intensidade moderada, pois o seu excesso pode levar ao

estresse oxidativo e doenças relacionadas ao mesmo, incluindo à morte.

Palavras chaves: mulheres, envelhecimento, atividade motora e estresse oxidativo.

11

Aging: a reflection about physical activity and oxidative stress in woman.

ABSTRACT

The aging process is a universal, multi-factorial and unavoidable process. Physical

activity is considered an important factor in the prevention of diseases caused by aging.

The authors propose a review on the theme, evaluating the beneficial effects of physical

activity and the risks of oxidative stress in menopausal women. Nowadays, is known

that regular physical activity associated to antioxidant supplement is one of the most

effective strategies to prevent cardiovascular disease, neoplasia, and chronic illnesses

specific to old age. The authors concluded: the greatest benefits associated with physical

activity are attained through moderation, since excessive exercise can bring about

oxidative stress and diseases related to the latter, including death.

Key words: Women, aging, motor activity and oxidative stress.

12

INTRODUÇÃO:

O processo do envelhecer tem um caráter universal, multifatorial e se constitui em um

evento inevitável que está a despertar interesse em diversas áreas de estudo em todo o

mundo 1,2. Faz-se necessário então, buscar a melhoria ou a manutenção da

independência e capacidade de realização das atividades da vida diária e da saúde. A

realização de actividade física tem sido utilizada com a finalidade de obter estes

benefícios3.

Na mulher ocorrem várias alterações no quadro de saúde em função da menopausa que

somadas às outras decorrentes do envelhecer, podem acelerar a ocorrência de doenças

como osteoporose4, aterosclerose, e contribuir ainda para o progresso da hiperlipidemia5

e doenças cardiovasculares6.

As alterações hormonais ocorridas na menopausa também modificam a composição

corporal, ao aumentar a massa adiposa7, e alterar o biótipo feminino, predispondo ao

acúmulo de gordura nos depósitos centrais e provocar alterações no metabolismo de

carboidratos, das lipoproteínas e nos níveis pressóricos6.

O efeito protetor da actividade física sobre as doenças já está bem estabelecido, no

entanto, sua prática exagerada acarreta na síndrome do supertreinamento ou

overtraining, que provoca uma excessiva produção de radicais livres (RLs) e se tornam

nocivos ao organismo, que combina com estresse oxidativo (EO) 8.

O EO moderado está associado ao aumento das defesas antioxidantes, mas a produção

excessiva de RLs pode causar danos e morte celular9.

Diversos fatores estão diretamente relacionados com o EO, entre eles, destacam-se:

hábitos de vida inadequados, tabagismo, etilismo, dieta hipercalórica, condições

ambientais impróprias, exposição à radiação, altas temperaturas e umidade relativa

13

elevada, estados psicológicos de estresse emocional8, o envelhecimento e a actividade

física realizada de forma extrema10.

Considerar a importância da actividade física para saúde e bem estar das mulheres na

pós-menopausa, o estudo propõe avaliar os seus benefícios e determinar a intensidade

desta atividade para que ela seja realizada de forma saudável, ou seja, vir a minimizar

os efeitos deletérios do estresse oxidativo.

O ENVELHECIMENTO:

Segundo dados do IBGE (2001)2, o Brasil possui aproximadamente 14 milhões de

idosos e em 2020, estima-se que esse número atinja 31 milhões.

O fenômeno de envelhecer faz parte da vida de todos os seres vivos, e dos humanos.

Tem um caráter universal, multifatorial e se constitui em um evento inevitável 1,2. Estes

fatores são de origem genética (manutenção e reparação celular) e ambiental11. Apesar

das muitas tentativas de caracterização, conceituação e delimitação para envelhecer, não

há um padrão universalmente aceito12.

Oficialmente, a Organização Mundial de Saúde (OMS)13 considera idoso o indivíduo

com idade igual ou superior a 65 anos residentes em países desenvolvidos e com 60

anos ou mais para países em desenvolvimento 13,14. A medida mais comum usada para

caracterizar o envelhecimento é a idade cronológica, ou seja, a quantidade de tempo

vivido a partir de quando se nasce12. Como se pode reconhecer, a idade cronológica é de

muita utilidade para as classificações, como: estudos epidemiológicos, dados

estatísticos, organização para prestação de serviços, como também os fatores

econômicos, políticos, culturais, sociais e ambientais dos países são levados em

consideração para diferenciação deste conceito 14.

14

O envelhecimento ou senescência é freqüentemente explicado a ser um processo que se

direciona para a perda progressiva da adaptabilidade fisiológica, que leva o organismo a

uma capacidade cada vez menor de manter sua homeostase, a tornar-se mais vulnerável,

porém, a idade cronológica não é capaz, por si só, de dar suporte suficiente para retratar

o quadro real das capacidades físicas ou de saúde de um indivíduo15, 16.

A manutenção da independência e a capacidade de realização das atividades da vida

diária, talvez fossem marcadores mais fidedignos do processo de envelhecer do que a

idade cronológica por si3.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NO ENVELHECER DA MULHER:

O fenômeno de envelhecer está associado a mudanças na atividade das células, tecidos e

órgãos, assim como ocorre redução de eficácia em um conjunto de processos

fisiológicos17. Neste processo ocorre uma diminuição da função imunológica em

decorrência de anormalidades no meio celular e de alterações em proteínas intrínsecas

às células. Estas alterações se dividem em três tipos: a) diminuição do número absoluto

de células; b) diminuição relativa do número de células, decorrentes do aumento na

regulamentação celular pela atividade supressora do sistema imunológico; c)

diminuição na eficiência funcional das células11.

Na mulher, além das alterações fisiológicas decorrentes da idade e da inatividade física,

ocorrem outras em função da menopausa. Estas modificações, somadas às outras

decorrentes do envelhecer, podem acelerar a ocorrência de doenças como osteoporose e

aterosclerose4, contribuir para o desencadear da hiperlipidemia5 e doença

cardiovascular6.

O estrógeno e a progesterona são hormônios que controlam os ciclos reprodutivos da

mulher. No período da menopausa, no climatério, aparecem os sintomas da deficiência

15

do estrogênio, tais como: freqüentes ondas de calor, crises de sudorese noturna,

palpitações, cefaléias e vertigens. Por outro lado, os níveis de estrógeno também variam

de acordo com a dieta e a prática de exercícios físicos18.

As alterações hormonais advindas da menopausa também colaboraram com as

modificações na composição corporal feminina; que aumentam a massa adiposa7 e que

se predispõe ao acúmulo de gordura nos depósitos centrais, provocando alterações no

metabolismo de carboidratos, das lipoproteínas e nos níveis pressóricos6.

No climatério, o tecido adiposo recém-formado apresenta atividade lipolítica alta, que

oferece grande quantidade de ácidos graxos livres ao fígado, que resulta em aumento

das lipoproteínas de baixa densidade (LDL), muito baixa densidade (VLDL), menor

síntese de proteínas carreadoras de hormônios sexuais (SHBG) e redução da depuração

(clearance) de insulina, levando à hiperlipidemia e resistência à insulina7,18.

Por outro lado, como o estrógeno tem uma ação anabólica sobre o músculo esquelético,

devido ao decréscimo deste hormônio nesta faixa etária, ocorre perda de massa

muscular18. A colaborar com essas peculiaridades e características constitucionais, a

mulher na menopausa apresenta metabolismo mais lento, menor gasto calórico e maior

predisposição ao acúmulo de gorduras4. Este aspecto tem motivado as mulheres a

procurarem a actividade física, com o intuito principal de perder medidas, o que tem

favorecido ao processo de manutenção ou aumento da aptidão física e saúde feminina

3,19.

ACTIVIDADE FÍSICA

Actividade física é todo movimento corporal produzido pela musculatura esquelética

que resulta em gasto energético além dos níveis de repouso. A depender do nível de

16

aptidão física do indivíduo qualquer movimento pode ser considerado um estímulo para

quebra da homeostase e gasto calórico20.

Em relação ao tipo de actividade física, estudos mostram que em mulheres na pós-

menopausa, o exercício aeróbio, o qual envolve grande grupo muscular com

movimentos repetitivos, sem exigir o esforço máximo do corpo18, pode alterar de forma

positiva a capacidade cardiorrespiratória21, o percentual de gordura corporal e o perfil

lipídico3, quando associado ao exercício anaeróbio ou de resistência muscular também

aumentam a massa muscular e a força física18, que diminui ainda o grau de adiposidade

e melhora as concentrações séricas de glicose, insulina e triglicérides das mulheres21.

Exercícios que trabalham o aquecimento (aumentar gradativamente a freqüência

cardíaca e a freqüência respiratória através de atividade moderadas de aproximadamente

cinco minutos), a flexibilidade (aumentar a mobilidade das articulações), o equilíbrio

(indicados para melhorar os desequilíbrio e evitar quedas) e o alongamento (visa manter

a flexibilidade) também são fundamentais nessa fase da vida18.

A actividade física realizada no mínimo três vezes por semana pode aumentar o

consumo máximo de oxigênio (VO2máx.)22, melhorar a função endotelial e reatividade

muscular23, ajudar na prevenção da perda muscular24 e no aumento da densidade

mineral óssea25.

O efeito protetor da actividade física contra doenças, já está bem estabelecido, embora

haja conhecimento de que sua prática exagerada (zona de treinamento maior que 80 –

90% da frequencia cardíaca máxima) ou quando realizada por pessoas destreinadas

acarrete a síndrome do supertreinamento ou overtraining, onde ocorre a produção

excessiva de radicais livres que se tornam nocivos ao organismo que induz ao estresse

oxidativo e à peroxidação lipídica, o que pode aumentar a oxidação do colesterol LDL,

que é um dos processos chave no aparecer de placas ateroscleróticas 8,17. É fundamental

17

enfatizar que muitas pessoas exercitam-se sem orientação profissional e que comentem

muitos exageros por desconhecer os seus malefícios.

Em uma actividade física estressante, quando o esforço supera a capacidade funcional

(capacidade de desempenhar certos gestos e certas atividades da vida cotidiana da

pessoa que o realiza) ocorre aumento significativo do consumo e da utilização muscular

de oxigênio, que reforça a produção mitocondrial de espécies reativas de oxigênio

(ERO) ou radicais livres, o grau de EO e o dano oxidativo às macromoléculas. Tais

aspectos são determinados pelo maior consumo de oxigênio, pela menor eficácia da

respiração mitocondrial e diminuição das defesas antioxidantes. Dessa forma, o balanço

entre os efeitos benéficos e os potencialmente danosos do exercício podem ser

particularmente importantes no caso dos idosos. Tal aspecto justifica verificar a

eficiência das defesas antioxidantes para neutralizar a formação de ERO associada ao

envelhecer e à actividade física ou se existe a necessidade de aporte regular de

antioxidantes na dieta para prevenir ou reduzir a oxidação de macromoléculas e o risco

de enfermidades cardiovasculares (ECV)19.

O ESTRESSE OXIDATIVO (EO):

A ocorrência de um EO moderado, com frequencia, está associada ao aumento das

defesas antioxidantes, mas a produção excessiva de radicais livres (RLs) pode causar

danos e morte celular9. O processo de oxidação é parte fundamental da vida aeróbia e do

metabolismo. Os radicais livres (RLs) são produzidos naturalmente durante estes

processos 26. No organismo, os RLs encontram-se envolvidos na produção de energia,

fagocitose, regulagem do crescimento celular, sinalização intercelular e síntese de

substâncias biológicas importantes. No entanto, a produção excessiva de RLs provoca

18

efeitos prejudiciais, tais como: a peroxidação dos lipídios e a agressão às proteínas, às

enzimas, aos carboidratos e ao DNA27.

Os danos oxidativos causados às células e tecidos têm sido relacionados com a etiologia

de várias doenças, incluindo doenças degenerativas tais como as cardiopatias,

aterosclerose e problemas pulmonares28. Os danos no DNA causados pelos radicais

livres também desempenham um papel importante nos processos de mutagênese e

carcinogênese29. Dessa forma, encontram-se relacionados com várias patologias, tais

como: artrite, choque hemorrágico, doenças do coração, catarata, disfunções cognitivas,

cancro e SIDA, o qual pode ser a causa ou o fator agravante do quadro geral30.

Nessa situação de EO, uma parte dos RLs escapa às defesas antioxidantes e reagem com

macromoléculas como lipídeos celulares, proteínas e DNA mitocondrial e nuclear. Em

conseqüência desse ataque oxidativo as reservas endógenas de antioxidantes não

enzimáticos diminuem, que altera a estrutura de lipídios e proteínas celulares e provoca

alterações na função de enzimas, no transporte e na sinalização celular, assim como

alterações e mutações no material genético. Esse processo ocorre nos sistemas

antioxidantes da célula e o excesso de RLs é gerado tanto pelo envelhecer das células

como também estão presentes entre os mecanismos etiopatogênicos de mais de cem

patologias crônicas frequentes nas pessoas idosas, tais como enfermidades

cardiovasculares, mal de Parkinson, de Alzheimer, esclerose amiotrófica e o cancro17.

O processo oxidativo é resultante do acúmulo de radicais livres e da ineficiência dos

sistemas de defesa antioxidante. Os efeitos deletérios dos radicais livres e de outras

espécies reativas de oxigênio (ERO), induzem o acúmulo paulatino de alterações

estruturais e funcionais nas macromoléculas e membranas celulares, causando o estresse

oxidativo celular, que culmina com o processo de envelhecimento. Este pode ser

19

explicado como uma conseqüência das alterações intracelulares e mitocondriais,

decorrente do metabolismo oxidativo17.

Diversos fatores estão diretamente relacionados com o estresse oxidativo. Destacam-se:

hábitos de vida inadequados, tabagismo, etilismo, dieta hipercalórica; condições

ambientais impróprias, exposição à radiação, altas temperaturas e umidade relativa

elevada; estados psicológicos de estresse emocional, o envelhecer e a actividade física

realizada de forma extrema 8,10.

Em estudo realizado na Universidade da Califórnia, pesquisadores mediram o dano

oxidativo em adultos saudáveis, dos 19 aos 78 anos. A pesquisa incluiu a participação

de fumadores, não-fumadores e fumadores passivos. Com base nos indicadores, os

pesquisadores constataram que o dano foi significativamente maior entre as mulheres do

que entre os homens, ou seja, pertencer ao sexo feminino foi o indicador mais

importante deste estudo, sendo superior ao tabagismo30.

Outra forma de diminuir a produção de RLs e consequentemente, retardar o efeito dos

danos provocados por agentes pró-oxidantes tem sido demonstrado em laboratórios. Os

indivíduos submetidos a uma dieta reduzida vivem mais que aqueles que têm acesso

livre à alimentação. E algumas investigações levantam hipóteses sobre o funcionalidade

da restrição calórica no retardar da velhice, relacionando à diminuição do

processamento da glicose para a produção de ATP. E fazer com que também fosse

diminuída a produção de radicais livres. Além disso, a utilização de uma dieta rica em

antioxidantes ou alimentos funcionais antioxidantes pode ser um agente que previne o

estresse oxidativo e à suplementação com vitaminas C e E, assim como o betacaroteno,

pode promover a prevenção de doenças relacionadas ao envelhecer17.

Por outro lado, o efeito crônico do exercício moderado altera positivamente a

homeostase oxidativa de células e tecidos, por diminuir os níveis basais de danos

20

oxidativos e aumentar a resistência ao EO, o que contribui com grandes benefícios a

saúde. De fato a actividade física regular resulta em adaptações na capacidade

antioxidante, as quais protegem as células contra os efeitos deletérios do EO, e prevenir

danos celulares subsequentes30.

Mulheres idosas que realizam exercícios físicos regularmente melhoram suas condições

físicas, cardiovasculares e com suplemento dietético continuado de alimentos funcionais

antioxidantes podem minimizar os efeitos danosos das espécies reativas de oxigênio17.

Apesar do grande número de pesquisas que relacionam os benefícios da actividade

física e da crescente divulgação desses, ainda é alta a prevalência da inatividade física

na população. Observa-se que, em pessoas com mais idade as dificuldades para a prática

de actividades físicas, aumentam, enquanto as atividades habituais tendem a diminuir e,

agravam as alterações fisiológicas relacionadas ao processo de envelhecimento e

menopausa11. A população brasileira está a envelhecer, no entanto, não existe uma

preparação para melhorar a qualidade de vida dessas pessoas com políticas públicas

eficientes para a inclusão delas em programas de actividade física e outras áreas, que

poderiam trabalhar a prevenção de patologias.

Para retardar o início das disfunções relacionadas com a idade, uma vez que certas

pessoas apresentam maior longevidade independente de seus comportamentos,

sugerindo que haja uma determinação genética para a longevidade, é necessário

considerar a importância de um estilo de vida saudável11.

CONCLUSÕES:

O sedentarismo e a inatividade física podem conduzir a situações de enfermidade,

entretanto a prática regular e moderada de exercícios aeróbios e exercícios de força são

estratégias eficazes na prevenção de enfermidades cardiovasculares e patologias

21

crônicas próprias do idoso. No entanto é de fundamental importância que esta prática

seja bem orientada por profissionais que possam desenvolver programas com exercícios

de aquecimento, flexibilidade, alongamento e equilíbrio, aliados aos exercícios aeróbios

e de resistência. Mesmo que sua prática se inicie em idade avançada, ela atua na

manutenção de um bom estado geral de saúde, podendo reduzir o risco de diabetes, de

algumas formas de cancro e de outras patologias crônicas. Realizada de forma regular,

em relação às enfermidades cardiovasculares (ECV), além de aumentar a capacidade

cardiorrespiratória reduz alguns indicadores de risco tais como a pressão arterial, o

colesterol total (CT) e LDL (LDL-C), aumenta os níveis de colesterol HDL e melhora a

função endotelial17. Deve-se conferir, portanto à actividade física, um papel importante

para uma vida saudável.

Pode-se concluir que, para obter esses resultados positivos com a prática regular de

actividade física, é necessário realizá-la em intensidade moderada (50 – 60% da

frequência cardíaca máxima), pois o seu excesso pode levar ao estresse oxidativo,

patologias e até mesmo a morte.

Diante disso apontam-se como importantes os estudos que apresentem informações

mais específicas referentes à actividade física e aptidão física em mulheres na

senilidade. Estas informações permitirão identificar as mulheres sedentárias, avaliar os

efeitos da prática regular de actividade física na manutenção da independência e a

capacidade de realização das atividades da vida diária, controle dos níveis pressóricos,

das concentrações séricas de glicose, insulina, triglicérides, além de avaliar o efeito da

sua prática regular e monitorada no decréscimo do estresse oxidativo11.

Além disso, dieta rica em antioxidantes ou alimentos funcionais antioxidantes e a

suplementação com vitaminas C e E, assim como o betacaroteno, pode promover a

22

prevenção de doenças relacionadas ao envelhecer e minimizar os efeitos danosos das

espécies reativas de oxigênio 17.

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26

3.2. ARTIGO II

Título do artigo: Effects of Physical Activity on Breast Cancer Prevention.

Revista: Journal of Physical Activity & Health

27

EFFECTS OF PHYSICAL ACTIVITY ON BREAST CANCER PREVENTION

PHYSICAL ACTIVITY AND BREAST CANCER PREVENTION:

A SYSTEMATIC REVIEW

Running head: Physical Activity on Breast Cancer Prevention

Manuscript type: Systematic review article

Key words: neoplasia, women, exercise, risk

Abstract word count: 193

Manuscript word count: 2 698

Date of manuscript submission: 09/23/2011

28

Abstract

Background: Observational studies have reported an association between

physical activity and breast cancer risk reduction. To evaluate the effect of

physical activity on breast cancer prevention. Methods: Articles were identified

through literature available on Electronic databases (Pubmed, Embase, Scielo,

Cochrane, Cancerlit e Google Scholar) and Manual searches. Case control and

cohort studies were assessed for methodological quality, using the NewCastle

scale. Results: Size, population, components and characteristics of physical

activity, and menopausal status were documented. Review Manager 5.1

performed analysis using the statistical method of Mantel-Haenszel. Fixed-

effect analysis with dichotomous data, testing subgroups and calculating odds

ratio with a confidence interval of 95% were used. Main results: seven cohort

studies and fourteen case control studies were evaluated. Statistical evidence

found that physical activity reduces the risk of breast cancer in case-control

studies [OR = 0.84 (0.81 to 0.88)] (heterogeneity 72%) and cohort studies [OR

= 0.61 (0.59 to 0.63)] (heterogeneity 100%) Conclusions: The best instrument

to assess PA needs to be defined, subsequently producing more homogeneous

studies for meta-analysis. More studies involving latency periods with different

types of PA and considering menopausal status of the subjects would shed

some light on interesting results.

29

INTRODUCTION

The effectiveness of physical activity (PA) in the prevention of cancer has been

investigated in several studies(1). It is generally agreed that PA is strongly

associated with reduced risk of breast cancer (BC) and may also be associated

with a decreased risk of colon, endometrial, prostate, and lung cancer(1).

PA is among the modifiable risk factors for cancer. Low levels of PA, together

with obesity, are associated with breast, colon, kidney, and digestive cancer(2).

Many plausible biological mechanisms have been hypothesized to underlie this

association(2). Multiple inter-related mechanisms are likely operative(3),

including changes in metabolic and sexual hormones(4), growth factors(5)

adiposity(6) and possibly immune function(7).

Sexual hormone levels are one of the most likely mechanisms. Estrogen and

androgen levels are fairly consistently associated with increased BC risk(8).

Several epidemiological observational studies have reported that PA is

associated with reduced BC risk (9-11). However, most studies show an

association between PA and decreased risk; some found the contrary, whereas

others reported no relationship. The lack of consistency may be attributable to

differences in methods for assessing PA such as inconsistent PA categorization

(eg, occupational, recreational, household, frequency and intensity).

Studies also vary greatly as to the ages at which the PA level was evaluated.

Critical time periods in life with respect to PA and breast carcinogenesis are

unknown as are the optimal frequency, duration, and intensity of PA needed to

reduce risk of BC. Inconsistent results have been reported regarding these

aspects of activity.

30

The purpose of this systematic review is to evaluate the effect of PA on BC

prevention and to summarize the available evidence.

METHODS

This study adhered to MOOSE and PRISMA guidelines.

Inclusion Criteria

A study was considered if it was a case control or cohort study which

investigated the effect of PA on BC prevention.

Studies meeting the following criteria were included: (a) adult subjects (>18

years of age; (b) Women with histological diagnosis of BC; (c) Case control or

cohort study; (d) assessment of participation in leisure time PA and (e) no

language restrictions were used. No exclusion criteria were established.

PA is defined as bodily movement produced by skeletal muscles that result in

energy expenditure, including conditioning exercises, sports, occupational

activities, and household activities (2). Moderate and vigorous PA are

considered beneficial to health (12).

The levels of PA were defined in metabolic equivalents (MET), a commonly

used and recognized measure of PA. MET is defined as the ratio of a working

metabolic rate to a standard resting metabolic rate and assigns a value to a

particular activity (1 MET = 1 kcal kg-1 hr1) (12). During the evaluation of

studies, PA intensity was measured through MET, classified as low (1.1 a 2.9

METs), moderate (3 a 5.9 METs) or vigorous (> 6 METs) (12, 13). The intensity

of PA was also evaluated by duration and frequency (days / week). The

frequency of PA recommended for health benefits is at least three times a week

and at least 30 minutes of duration(13).

31

In the present review, the outcome (BC) was evaluated considering studies

which included women with a histological diagnosis of BC.

Search and Selection of Literature

Eligible studies were identified by searching the following databases: Pubmed,

Embase, Scielo, Cancerlit Cochrane and Google scholar as well as university

libraries. Manual searches were also conducted through cancer, gynecology

and PA journals and also included the bibliographies of the reviewed articles.

The search terms used are shown in (Table 1).

After a search of the databases, 8747 articles were collected. Of these, 8541

articles were excluded when the titles and abstracts were not found to meet

eligibility criteria e 152 articles were excluded by duplicity. Two independent

researchers (GLDF and MJMAS) analyzed the quality of the 54 articles using

the Newcastle Scales - Ottawa Assessment. (Figure 1).

Data Extraction

The methodological quality of the studies was assessed independently by two

blind reviewers (GLDF and MJMAS). Any disagreement was solved through

consensus or by consultation with a third reviewer (AKSG).

Standardized data extraction forms were specifically created for this review and

the results were subsequently entered into a database. All data entry was

double-checked. Study size, characteristics of the study population,

components of PA, and methodological characteristics were documented.

Components of PA included the type of activity (leisure time activity), the dose

of the activity (frequency, intensity, duration). The results (fully adjusted risk

32

estimates and 95% confidence intervals for the highest vs lowest level of

activity) for total and leisure time activity on BC risk were documented

separately.

The studies reported different types of PA measurements: the following

hierarchical documentation order was used: MET (duration and intensity),

frequency and duration of PA in hours or weeks and simple ordinal ranking of

PA (low, moderate or vigorous). MET was chosen as our primary PA

measurement since it was the easiest to define, and was found in the majority

of studies. (Tables 2 and 3)

Quality Assessment

The New Castle-Ottawa scale (14) was used to assess the methodological

quality of studies. This scale varies between zero and nine points: studies with a

score equal to or higher than six were considered methodologically good and

accepted. All differences were discussed between the reviewers and in case of

disagreement a third assessor was asked to opine. The collection, evaluation

and statistical analysis of data from primary articles were performed using the

statistical program Review Manager 5.1. This statistical program was used to

assess the risk and heterogeneity of studies.

Analysis

Cohort studies and case-control studies were categorized separately for risk

assessment of leisure PA.

The Review Manager 5.1 performed the analysis of the model through the

statistical method of Mantel-Haenszel. A fixed-effect analysis with dichotomous

33

data was used combining the selected studies, testing subgroups and

calculating the odds ratio with a confidence interval of 95%. All factors were

included in a multivariate model (full model).

Statistical evidence showing that PA reduces the risk of BC was found in case-

control studies [OR = 0.84 (0.81 to 0.88)] (Figure 2) and cohort studies [OR =

0.61 (0.59 to 0.63)] (Figure 3). However there was significant heterogeneity

both in the analysis of cohort studies and case-control studies.

The heterogeneity of the studies was evident in the funnel plot. The funnel

charts show the variability of the studies according to size and design. When

the chart is asymmetric, the studies used cannot be compared, thus eliminating

the possibility of meta-analysis.

Due to the lack of PA standardization, the qualitative summary was established

following the best scientific evidence found in the existing literature. (Tables 2

and 3)

RESULTS

After the methodological study evaluation and agreement of researchers, 9

authors were electronically contacted. Only one author sent results, resulting in

a loss of 8 articles. In the end, 14 case-control studies (6, 14-26) and 7 cohort

studies (27-33) were selected, all of which had a score equal or greater than 6

according to the New-Castle-Ottawa Scale.

Case-Control Studies

Figure 2 shows the stratified results of the case-control studies. Thirteen (6, 14,

15, 17-26) out of the fourteen case control studies demonstrated results

34

supporting the positive effects of PA on BC risk reduction. Chen et al (1997)

was the only study to find results not supporting the protective effect of PA (16).

Despite together resulting in an increased defense against BC risk [OR = 0.84

(0.81 to 0.88)] study heterogeneity was found to be 72%.

Cohort Studies

The Figure 3 shows the stratified results of cohort studies. Together they

demonstrate a protective effect [OR = 0.61 (0.59 to 0.63)], however

heterogeneity was found to be 100%. Of the seven studies only two did not

show that PA enhanced the protective effect of BC (28,30).

The articles included in this Systematic Review reported a protective effect

against BC when PA of moderate to vigorous intensity was performed. The

odds ratios were 0.84 and 0.61 for case-control and cohort studies,

respectively. (Figures 2 and 3)

DISCUSSION

BC can occur at any time in a woman's lifetime, thus conducting clinical trials to

prove the direct effect of PA on BC risk reduction can prove to be difficult.

Consequently, cohort and case-control studies make this assessment possible.

No statistical pooling was carried out.

Most of both the cohort and case control studies included in this review

suggested that the promotion of behavior patterns that optimize energy balance

(increased PA, weight control, decreased BMI) may be a viable option for BC

prevention. Most demonstrated an association of substantially increased BC

risk in postmenopausal and non-exercising women with higher BMIs. These

35

studies considered several different variables which significantly decreased BC

risk such as pre or postmenopausal status, type of PA, short or long latency of

PA, as well as type of tumor. Of the 14 case control studies and 7 cohort

studies considered in this review, only Chen(1997), Colditz (2003) and Margolis

(2005) did not find supporting evidence of the latter.

Colditz (2003) studied PA intensity using the MET and found results which

showed no overall association between PA and risk of BC among

premenopausal women, while Chen (1997) found similar results studying

premenopausal women and the effect of leisure time PA in frequency and

duration using MET. Likewise, Margolis (2005) compared active and inactive

premenopausal women looking for the effect of PA on BC risk. Women with

higher levels of PA at enrollment had a similar risk of incident BC. PA done at a

very early age, or with a long latency period, did not show any significant

protection from BC. However, the Nurses' Health Study II (34), which also

enrolled much younger women with primarily premenopausal cancer found no

protective effect of PA during either 6 or 10 years of follow-up. It can be said

that there is a possible effect modification by menopausal status at enrollment

in all these studies.

Interestingly, eight of the eleven (table 3) studies in this review which selected

a wider age sample, including both pre and postmenopausal women, found a

positive association between PA protective effect and postmenopausal status.

The other studies included did not discuss the menopausal status at enrollment.

Latency time also seems to be an important variable when discussing BC risk

in postmenopausal women. Several studies demonstrated results supporting

the positive effects of PA on BC risk. These studies agree that only the most

36

recent leisure-time PA was associated with a significant risk reduction, even

though the studies have different designs (6, 22, 26).

Additionally, type of PA is a recurrent variable which is discussed in several

studies. Both types of studies (cohort and case control) frequently categorized

PA as occupational and extracurricular activities or by intensity, duration and

frequency (Table 3). Thus any kind of exercise is PA, but not all PA can be

considered exercise. For these reasons, PA is not consistently evaluated or

standardized to measure how an individual performs in relation to health(13).

This caused a large heterogeneity among the chosen studies, making meta-

analysis impossible.

More studies need to be conducted in order to define the best instrument to

assess PA, subsequently producing more homogeneous studies and allowing

for the construction of a meta-analysis to improve the quality of medical

evidence .The results of this review point to the fact that more studies involving

latency periods with different types of PA, household, occupational, and

recreational activity considering menopausal status of the subjects would shed

some light on interesting results.

37

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Breast Cancer Risk in a Cohort of Young Women. J Natl Cancer Inst

1998;90:1155-60.

41

Table 1 – Description of the terms used in the search

Eletronic base Descriptors Articles (n)

Pubmed (activities, motor OR activity, motor OR motor activities OR physical activity OR

activities, physical OR activity, physical OR physical activities OR locomotor activity

OR activities, locomotor OR activity, locomotor OR locomotor activities OR exercises

OR exercise, physical OR exercises, physical OR physical exercise OR physical

exercises OR exercise, isometric OR exercises, isometric OR isometric exercises

OR isometric exercise OR warm-up exercise OR exercise, warm-up OR exercises,

warm-up OR warm up exercise OR warm-up exercises OR exercise, aerobic OR

aerobic exercises OR exercises, aerobic OR aerobic exercise) AND (breast

neoplasm OR neoplasm, breast OR neoplasms, breast OR tumors, breast OR breast

tumors OR breast tumor OR tumor, breast OR mammary carcinoma, human OR

carcinoma, human mammary OR carcinomas, human mammary OR human

mammary carcinomas OR mammary carcinomas, human OR human mammary

carcinoma OR mammary neoplasms, human OR human mammary neoplasms OR

human mammary neoplasms OR neoplasm, human mammary OR neoplasms,

human mammary OR mammary neoplasm, human OR breast cancer OR cancer,

breast OR cancer of the breast OR cancer of breast) AND (risk*[Title/Abstract] OR

risk*[MeSH] OR risk *[MeSH] OR cohort studies[MeSH Terms] OR group*[Text

Word])

1567

Embase

Scielo

Cancerlit

Cochrane

Banco Teses

(physical activity) and (breast cancer) and (risk)

1909

03

436

92

0

Google Scolar (physical activity) AND (breast cancer) AND (cohort OR control-case) AND

(women) AND (2000 to 2010) 4740

Total 8747

42

Table 2- Design characteristics of the selected case control studies

OR= odds ratio PA= Physical Activity MET= metabolic equivalent BC= Breast Cancer BMI = body mass index

Author (year), Location Score Follow-up Assessment

PA Inclusion criteria Sample Menopausal Status

Comments and Conclusion OR (95%CI)

Bernstein (2005), USA 6 1994-1998

PA: h/wk

orMET-h/wk

35 – 64 years. White or black women No previous diagnosis of in situ or invasive BC

9187 Pre menopausal

PA vs inactivity = 20% lower risk of BC. 6.7 – 15.1 MET h/w/ y – OR = 0.82 (0.71-0.93)≥ 15.2 MET-h/w/y – [OR = 0.80 (0.70-0.92)]

Chen (1997), Washington 6 1983-1990

PA: Frequency

d/wk

21- 45 years. White race, born in 1945 or after, and being able to communicate in English. Residents of King, Pierce, and Snohomish counties

1708 Pre menopausal

Frequency of activity (>4 episodes per week cf none) [OR = 0.93 (0.71-1.22)] Total hours spent in physical activity (> 4hours per week cf none) [OR = 0.92 (0.71-1.22)] MET (18 or more METs per week cf none) [OR = 0.95 (0.73-1.23)], Our findings do not support a protective effect of leisure-time physical activity either in the adolescent years or in adulthood on breast cancer in young women.

Friedenreich (2001), Alberta

7 1995-1997 PA:

MET-h/wk/year

80 years of age or younger, able to complete an in-person interview.

2470 Pre and Post menopausal

BC risk vs PA done later in life [OR= 0.70 (0.52-0.95)] PA throughout life vs never active [OR= 0.58 (0.41-0.83)]

Gao (2009), China 7 2004-2007

PA:

Min/every time

Primary BC in data of the Cancer Registries of China and visit at Hospital.


PA and BC risk [OR=0.68 (0.53-0.88)]

Hirose (2003), Japão 7 1989-2000 PA:

Frequency >18 years 21353 Pre and Post menopausal

>3/wk PA vs BC risk [OR=0.81(0.69–0.94)]. PA in Premenopausal women and BC risk [OR=0.57 (0.28–1.15)] PA in postmenopausal women ( BMI: 22–25) vs BC risk [ OR=0.71 (0.50–1.01)]

Kruk (2006), Polish 6 2003-2004

PA:

h/wk/year

35 - 75years (age at the time of diagnosis) 551 Pre and Post

menopausal

MET-h/w/y: (<110) - 1.00 [referent] (110–150)[OR=0.54 ( 0.31–0.94)] (>150) [OR= 0.40 (0.22–0.70)] (P trend < 0.001)

Levi (1999), Switzerland 6 1993-1998

PA Intensity

High and low level

246 women with, histologically confirmed breast cancer cases and 374 controls below the age of 75 years


An inverse trend in risk was significant in all groups for both leisure time physical activity and occupational physical activity

Malin (2005), Shangai 6 1996-1998 PA:

MET-h/d/y

25 to 64 who were newly diagnosed with BC and a random sample of health controls. Permanent residents (urban Shanghai)


PA (BMI ) vs women inactive and lean vs exercise/sport activity [OR= 2.16 (1.25-3.74) Inactivity postmenopausal women with higher BMI and BC risk [OR=4.74 (2.05-12.20)]

Mctiernan (1996), Washington

6 1988-1990 PA:

Frequency h/wk

50-64 years, residents of King County, WA, at the time of diagnosis and who had telephones.


Women who reported no exercise vs women who exercised more than 1.5 hours per week in the 2 years before diagnosis (cases) or referent date (controls) [odds ratio [OR = 0.7 ( 0.4-1.1)] Engaged in at least some high-intensity exercise [OR = 0.7 ( 0.4-1.1)], but These results indicate a weak negative association between PA and risk of breast cancer in middle-aged women.

Moradi (2000), Suécia 6 1993-1995

PA: Frequency

h/wk

50 to 74 years of age living in Sweden. 5164 Post

menopausal

Never PA vs adulthood PA (18-30 years and recently) [OR=1,2 (1,0-1,5)] Both childhood and adulthood [OR=1,3 (1,0-1,6)]

Ratnasinghe (2010), USA 6 2000 PA:

Time/wk Availability of PA data and race 6278 Pre and Post menopausal

PA (1time/ week or more) vs PA less than1time/week [OR = 0,50 (0.4–0.6)]

Schimidt (2008), Germany

6 2002-2005 PA: MET-h/wk

50 – 75years (BC carried) out First primary invasive or in situ BC of Hospital admissions, surgery schedules and pathology records of the 51 clinics serving our study regions.

9758 Post menopausal

PA for ER+/PR+ carcinomas [OR = 0.71 (0.60- 0.85)] P = 0.0001)

Steindorf (2003), Germany

7 1999-2000 PA: MET-h/wk

< age 51 yrs situ or invasive BC diagnose and residing in the two areas and having in

1246 Pre menopausal

PA in two age periods [OR=0.83 (0.60, 1.14)] Higher quartiles PA compared with the lowest quartile [OR=0.97 (0.68-0.94.]

Suzuki (2010), Japão 6 2001-2005

PA: Frequency

d/wk

20-74 years, who received treatment or examination hospital-based. Newly diagnosed and histologically confirmed primary invasive BC who was under cancer treatment in the study base.


Strenuous PA at age 12 (pre- and postmenopausal BC risk) ER/PR [OR = 0.24 (0.14–0.43)] Moderate PA later 5 years vs risk postmenopausal ER+PR+ tumors [OR =0.35 (0.18–0.67)]

43

Table 3 - Design characteristics of the selected cohort studies.

RR= Relative Risk HR= Hazard Ratio BC= Breast Cancer PA= Physical Activity BMI = body mass index

Author (year),

Location Score Follow-up

Assessment Physical Activity

Inclusion criteria Sample Menopausal Status

Comments and Conclusion

RR and HR(95%CI)

Bardia (2006), Iowa

7 1986-2003

PA: Frequency: times/wk

55 – 69 years. Postmenopausal women 36363 Post

menopausal

High PA levels and risk of BC [RR=0.86 (0.78-

0.96)] Colditz (2003),

Usa

7 1989-1999

PA: Intensity: MET-h/wk

25-42 years (Premenopausal women).

Living in 14 US states. 110468 Pre

menopausal

>27 MET-h/week_1 vs< 3 MET-h/wk

[RR=1.04 (0.82–1.33)]

Lahmann (2006), Europa

8 2000-2005


25-70 years general population 218169 Pre and Post

Menopausal

PA related to BC risk in pre and

postmenopausal [HR= 1,05 (0,94-1,17)]

Margolis (2005), Sweden

8 1992-2003

PA: Intensity:

None, Low, Moderate, High and Vigorous

34-49 years (Norwegian women), 30-49 years

(Swedish women), Status vital, incident cancer and

emigration from 1991-1992

99504 Pre Menopausal

Vigorous activity vs no activity of risk incident BC [RR=1.24 (0.85-

1.82)]

Patel (2003), USA

61992-1997


50-74 years, completed a 10-page self-administered

questionnaire 72608 Pos

Menopausal

(>42.0 MET-h/week) vs (>0–7.0 MET-

h/week) and BC risk [HR=0,29 (0.49–1.02)]

Peters (2009), USA

8 1996-2003

PA: Frequency: Times/wk

50-71 years, Postmenopausal women 182862 Post

Menopausal

The most active women vs inactive

women [RR=0.87 (0.81-0.95)]

Thune (1997), Norway

7 1974-1983

P A: Level:

Sedentary, Moderate or

Regular exercise

20 to 54 years, enrolled in health surveys and

answered questionnaires about leisure-time and

work activity.


Greater leisure-time activity and risk of

breast cancer [RR= 0.63 (0.42-0.95)] Regularly exercising women in younger

women vs older women

[RR= 0.38 (0.19-0.79)].

44

Figure 1 - Process used in the selection of articles from the search to the quality assessment

Physical activity decreases the breast cancer risk?

Search Strategy: Pubmed, Embase, Scielo, Cochrane, Cancerlit e Google Scholar

Articles identified in electronic databases and manual search (8747)

(8541) excluded afterassessment of titles, abstracts and inclusion criteria

(54) articles with full text to assessment of quality

(152) excluded articles for duplicity

(29) Articles with full text assessment

(21) Articles with full text

(08) Lost articles after contact with author

(25) Low quality

45

Figure 2 – Characteristics and results of the case control studies

46

Figure 3 – Characteristics and results of the cohort studies

47

4. COMENTÁRIOS, CRÍTICAS E SUGESTÕES

Nos dias atuais, a medicina baseada em evidências (MBE) têm se constituído

de um importante instrumento de tomada de decisões clinicas, através de um

processo sistemático de busca, avaliação da qualidade e aplicação dos

resultados de pesquisas recentes. As revisões sistemáticas buscam apresentar

os resultados dos estudos existentes de forma critica e integrada, através de

um processo claro e objetivo de busca e avaliação de pesquisas existentes

sobre um dado tema. Trata-se atualmente da melhor evidência existente para

tomada de decisões clínicas. Em virtude disso, o número de revisões

sistemáticas e de metanálises vem crescendo de modo importante desde 1990.

A mudança de filosofia trazida pela medicina baseada em evidências, aliada ao

crescimento da produção na área biomédica, têm contribuindo de forma

decisiva para este acréscimo. 30

Este estudo utilizou-se do mecanismo de revisão de forma extensiva,

através da “revisão da arte” realizada no primeiro artigo que abordou os efeitos

da atividade física na prevenção do estresse oxidativo. A MBE foi aplicada em

um segundo momento, através de revisão sistemática onde foi analisado o

efeito da atividade física sobre câncer de mama.

Observamos mediante a realização deste estudo que a MBE é um

método factível, com resultados satisfatórios e que pode ser aplicado em

diversas áreas. A análise do presente estudo constatou que para obter-se

resultados benéficos é necessária a prática regular de exercício físico e em

intensidade moderada (50 – 60% da freqüência cardíaca máxima), pois o seu

excesso pode levar ao estresse oxidativo, patologias e até mesmo a morte.

48

Em relação ao câncer de mama, a maioria dos estudos de coorte e

estudos caso-controle incluídos nesta revisão sugerem uma associação de

mulheres na pós-menopausa que não realizam exercício físico regular e com

maior índice de IMC e um maior risco de câncer de mama. Dos 21 artigos

(1996-2010), 14 estudos caso-controle (64.265 mulheres) e 7 estudos de

coorte (743.201 mulheres) considerados nesta revisão, apenas Chen (1997),

Colditz (2003) e Margolis (2005) não encontraram diminuição do risco.(artigo II)

A atividade física realizada no período da juventude, ou com um longo

período de latência, não mostrou significativa proteção contra o câncer de

mama. No entanto, o Nurses 'Health Study II’, 35 que também envolveu

mulheres muito mais jovens com câncer principalmente na pré-menopausa não

encontrou efeito protetor da atividade física durante 6 ou 10 anos de

seguimento. Pode-se dizer que há uma modificação possível do efeito pelo

estado menopausal no início de todos estes estudos.

Curiosamente, oito dos onze estudos nesta revisão que selecionaram

uma amostra mais senil, incluindo mulheres pré e pós-menopausa,

encontraram uma associação positiva entre efeito protetor da atividade física e

status pós-menopausa. Os outros estudos incluídos não discutiram o status

menopausal no início do estudo.

Tempo de latência também parece ser uma variável importante quando

se discute risco de câncer de mama em mulheres pós-menopáusicas. Vários

estudos demonstraram resultados que apoiam os efeitos positivos da atividade

física sobre o risco de Câncer de mama. A maioria dos estudos concordaram

que só a atividade física de lazer recente foi associado com uma redução

significativa do risco, embora os estudos têm projetos diferentes. 15,28,38

49

Além disso, o tipo de atividade física é uma variável recorrente que é

discutido em várias estudos. Ambos os tipos de estudos (de coorte e caso

controle) freqüentemente categorizaram a atividade física por intensidade,

atividades ocupacionais e extra-curriculares ou por duração e freqüência.

Assim, qualquer tipo de exercício físico é atividade física, mas nem toda

atividade física pode ser considerado como um exercício físico. Por estas

razões, atividade física não é sistematicamente avaliado ou padronizado para

medir como o indivíduo o realiza em relação à saúde. 32 Isso causou uma

grande heterogeneidade entre os estudos selecionados, tornando impossível

uma metanálise.

Mais estudos precisam ser conduzidos a fim de definir o melhor

instrumento para avaliar o exercício físico 13 e para que seja possível a

elaboração de estudos mais homogêneos, permitindo a construção de uma

metanálise para melhorar evidências sobre o tema. Os resultados desta revisão

pontua para o fato de que mais estudos envolvendo períodos de latência com

diferentes tipos de atividade física (domésticas, ocupacionais, atividade

recreativa e exercícios físicos), considerando o status menopausal dos sujeitos

resultaria em resultados mais precisos.

Estes estudos foram motivados pela necessidade de me aprofundar nos

temas e esclarecer dúvidas sobre os efeitos da atividade física na saúde da

mulher visto que na literatura há controvérsias sobre seus efeitos na prevenção

do câncer de mama e as atividades biológicas envolvidas.

As outras informações relevantes, que discorre sobre a atividade física e

seu efeito sobre o câncer de mama, foram reunidas em um artigo que foi

enviado para publicação de cunho internacional na revista “Journal of Physical

50

Activity & Health”, o qual leva como título: “Effects of Physical Activity on Breast

Cancer Prevention: a systematic review.”

Por abordar como tema o Estresse Oxidativo e o Câncer de Mama que

são relevantes para a saúde pública e em especial a saúde da mulher,

acreditamos que oferecemos, com os nossos resultados, uma colaboração

enriquecedora à ciência e aos pesquisadores que estudam temas semelhantes

ou relacionados.

Perspectivas inovadoras de ampliar as investigações sobre o Câncer de

mama e o Exercício Físico, podem ser consideradas, por se tratar de um

assunto atual e que ainda tem várias lacunas a serem preenchidas até que se

esgote o tema.

Além de autora da presente dissertação, fui bolsista de mestrado pelo

CNPQ do período de 01/09/2009 a 28/02/2011. A minha atuação enquanto

aluna de mestrado, também abrangeu a participação como integrante de outros

trabalhos “A eficácia da vacina profilática contra o HPV nas lesões HPV

induzidas”, “Rastreamento universal para cervicite clamidiana: uma revisão

sistemática” e “O valor do rastreamento para clamidia na redução da

morbidade do trato genital feminino”, publicados pelo grupo de pesquisa

coordenado pela minha orientadora.

51

5. APÊNDICES

5.1 Revisão Sistemática

A revisão sistemática é um tipo de estudo secundário que sintetiza as

evidências de estudos primários considerados de boa qualidade metodológica,

sendo considerada atualmente uma fonte importante para decisão de conduta

dos profissionais da saúde. A revisão sistemática difere da revisão narrativa

pelo seu aspecto mais específico e metodológico a ser seguido e pela

possibilidade de alcançar resultados quantitativos através da metanálise. 4,18,24

A primeira revisão sistemática data de 1904 e foi realizada por Pearson com a

síntese de dois estudos, porém foi só a partir da década de 80 que as revisões

sistemáticas se consolidaram na área da saúde. 4 O Centro Cochrane é uma

referência na sistematização e divulgação desta metodologia.

Atualmente observa-se um crescimento no número de publicações associados

ao método e a sua grande utilização na elaboração de guias de conduta dos

profissionais da saúde, conforme se comprova com acesso aos grandes

bancos de dados. 4

Os métodos científicos para realização de uma revisão sistemática devem

garantir sua reprodutibilidade e de acordo com a colaboração Cochrane (2011)

sua execução deve seguir os sete passos descritos abaixo: 11,40

a) Elaboração da pergunta da pesquisa

b) Localização e seleção dos estudos

c) Avaliação crítica dos estudos

d) Coleta de dados

52

e) Analise e apresentação dos dados

f) Interpretação dos resultados

g) Aperfeiçoamento e atualização

O primeiro passo para realizar uma revisão sistemática é fazer a pergunta da

pesquisa categorizando-a em quatro grupos (etiologia, diagnóstico, tratamento

ou risco) na dependência da questão clínica. 4,18,24,40

A pergunta da pesquisa deve ser estruturada através da sigla PICO, a saber, P

(população ou o paciente alvo da pesquisa), I (o indicador de risco ou de

intervenção), C (a comparação ou o controle) e O (outcome ou desfecho do

estudo). Seguindo esta estruturação, a pergunta retrata os principais critérios

de seleção da pesquisa, refletindo a combinação de aspectos associadas às

questões clinicas com o desenho de estudo. 4,18,24,40

Os critérios de seleção determinam os estudos que serão incluídos e excluídos

da avaliação qualitativa, definindo os tipos de participantes da pesquisa, o tipo

de intervenção ou comparação e os desfechos de interesse. 40

Definida a pergunta da pesquisa, os sujeitos da pesquisa em uma revisão

sistemática são os estudos primários que serão selecionados através de

método sistematizado e pré-estabelecido. Poderá ser incluído na revisão

sistemática qualquer desenho de estudo, no entanto, sua seleção dependerá

da categorização quanto às questões da pergunta em risco, etiologia,

diagnóstico ou tratamento. 6

Os desenhos de estudos devem ser apropriados para responder as questões

da pesquisa, conforme abaixo:

a) Estudo de risco ou prognóstico: Estudos de coorte ou caso-controle;

b) Estudo de etiologia: Estudos de coorte histórica ou caso-controle;

53

c) Estudo de diagnóstico: Estudos transversais ou de coorte;

d) Estudo de tratamento: Ensaios clínicos randomizados.

O desenho de estudo apropriado para a questão da pesquisa é fundamental na

definição da estratégia de busca, na seleção dos estudos e nos escores de

avaliação de qualidade dos mesmos. 4

5.1.1 Revisão sistemática em estudos longitudinais

Apesar da valorização dos estudos de intervenção ou ensaios clínicos

randomizados e sua enorme importância quando si busca a melhor opção

terapêutica, estudos longitudinais também têm mostrado grande utilidade

quando se quer responder questões etiológicas, de risco ou ainda diagnósticas

consagrando-se importante na prática clínica. 11,18,40

Considerando os aspectos mencionados, pode-se afirmar seguramente que

tanto os estudos observacionais (longitudinais) quanto os experimentais

(ensaios clínicos) forneceram informações importantes, que permitiram ao

profissional de saúde oferecer aos pacientes a melhor evidência científica

disponível. 4,12,18,24,44

5.1.2 Estratégias de busca

As estratégias de busca das revisões sistemáticas devem responder a questão

da pesquisa de forma apropriada e abrangente. Os artigos incluídos devem ser

publicados e não publicados, de literatura científica e leiga, em qualquer língua

e período. Uma estratégia é definida após a avaliação de várias buscas

visando à resposta da questão específica. 18

54

Os estudos primários podem estar em bases de dados virtuais ou não, desta

forma é necessário fazer a complementação manual da busca em revistas, em

banco de teses, em anais de congressos entre outros. Por outro lado, a busca

virtual nas principais bases de dados é capaz de fornecer mais de 80% da

literatura disponível. 18

No campo da saúde as principais bases de dados disponíveis são: Medline-

Pubmed, Embase, Scielo-Lilacs, entre outras bases que devem ser inseridas

em função do assunto pesquisado.

Cada base de dados tem indexadores próprios, por exemplo, no Medline

utilizamos o MESH (local de consulta para palavras chaves indexadas).

A estratégia de busca deve ser o mais sensível (para não perder artigos) e o

mais específica possível (para não perdermos tempo). 18

A combinação entre os termos de busca é feita pelos operadores booleanos

(AND, OR e NOT), onde o AND é usado para combinar os termos do PICO, o

OR é utilizado entre as palavras indexadas ou não que sejam sinônimas. E o

NOT é utilizado com muita cautela para evitar perdas. 11,18,40

5.1.3 Seleção de estudos

Após a busca dos artigos, os mesmo passam por um processo de seleção

pautado nos critérios de inclusão e exclusão definidos previamente no projeto.

Estes critérios definem as características dos estudos que entrarão na revisão

sistemática quanto ao desenho de estudo, as características da população, as

variáveis de exposição de desfecho e de confundimento, assim como o tempo

de seguimento. 4,12,17,24

55

Inicialmente realiza-se a leitura de títulos e resumos, excluindo os artigos que

claramente não respondem aos critérios de seleção. Os artigos selecionados

nesta fase são lidos integralmente para aplicação dos mesmos critérios. Após

esta etapa os artigos restantes serão avaliados quanto à qualidade

metodológica. 40

5.1.4 Avaliação de qualidade

A avaliação da qualidade dos estudos é fundamental neste processo. O uso de

instrumentos de medida corrobora para sistematização e reprodutibilidade da

revisão sistemática.

Várias escalas avaliam a qualidade dos estudos longitudinais através da

análise da seleção dos participantes do estudo, dos métodos de avaliação de

exposição e desfecho e da avaliação de fatores de confundimento, 4,24,40,44

além de minimizar possíveis vieses intrínsecos em cada estudo.

A escala de New-Castle (Apêndice 5.3) é utilizada para avaliação qualitativa

dos estudos de coorte ou caso controle. Através de uma pontuação confere

maior facilidade e reprodutibilidade na sua utilização. Artigos que recebem

pontuação igual ou superior a seis são considerados de boa qualidade

metodológica. 4,40,44

5.1.5 Metanálise

A metanálise sintetiza quantitativamente a revisão sistemática, combinando os

efeitos dos estudos individuais incluídos para o cálculo, levando em

consideração o peso de cada estudo, dado pelo tamanho da amostra e do

efeito. 4,18

56

Para extrair os dados de cada artigo, tornando-os menos vulnerável a erros, é

necessário que isto seja realizado por dois pesquisadores de forma

independente 10 e devem ser lançados em uma tabela 2x2, com o tratamento

estatístico apropriado para o tipo de variável (Figura 1).

Figura 1 - Quadro demonstrativo da tabela 2x2.

Evento Não evento Total

Experimental a b a + b

Controle c d c + d

Nos estudos longitudinais etiológicos é possível o cálculo do risco absoluto

(RA), risco relativo (RR) e número necessário ao dano (NND). 4,40

Em um primeiro momento a metanálise descreve a estimativa dos efeitos de

cada estudo individual e na segunda fase se realiza o cálculo da estimativa

sumário para sintetizar os estudos individuais com seus respectivos pesos

específicos. 4,40

Para calcular o peso das médias dos estudos, os métodos baseiam em dois

princípios: efeito fixo e efeito randômico. Apenas os estudos homogêneos

podem ser combinados. Caso haja heterogeneidade, ou seja, qualquer espécie

de variabilidade entre os estudo, não é possível realizar uma metanálise. Neste

estudo encontramos heterogeneidade estatística que é a variabilidade da

intervenção que se manifesta em vários estudos. 4,18,40

A heterogeneidade pode ser calculada determinando um p valor, quando o p

valor é significativo, ou seja p<0,05, os estudos são heterogêneos e não devem

ser combinados. Outra forma de mensurar é pela avaliação do intervalo de

57

confiança do teste I2, quando o valor for menor ou igual a 40% não deve ter

importância, entre 30 – 60% moderada heterogeneidade, entre 50 – 90%

substancial heterogeneidade e entre 75 e 100% são considerado

heterogêneos. 4,18,40

Os resultados da metanálise podem ser apresentados através dos gráficos de

Forest plot e do Funnel plot. O Forest plot registra o efeito estimado e intervalo

de confiança para cada estudo individual e a estimativa sumario por desfecho.

Onde cada estudo é representado por um bloco, e o tamanho do bloco

representa o seu peso frente aos demais estudos. A linha horizontal que toca o

bloco representa o valor do intervalo de confiança, geralmente registrado em

95%. Quanto mais largos forem os blocos mais estreito é o intervalo de

confiança refletindo maior peso do estudo individual na estimativa sumário. O

número 1 da linha horizontal da estimativa sumário representa o efeito nulo,

onde o risco dos expostos é igual aos riscos dos não expostos. Em

conseqüência, os valores menores que a unidade representa proteção e

valores acima da unidade representam aumento do risco. 18,40

O Funnel plot não foi apresentado neste estudo por isso não será abordado

aqui.

58

5.2 Trabalhos Publicados

Participação em publicações da base de pesquisa:

• A eficácia da vacina profilática contra o HPV nas lesões HPV induzidas /

Efficacy of the prophylactic vaccination against HPV induced lesions.

Femina. 2009 Out;37(10).

• Rastreamento universal para cervicite clamidiana: uma revisão

sistemática / Universal screening for chlamydial cervicitis: a systematic

review. Femina. 2009 Out; 37(10)

Bolsa de Estudo (CNPq) - Processo: 136294/2009-0.

• O valor do rastreamento para clamidia na redução da morbidade do trato

genital feminino. RBG. 2009;3(3/4):97-100.

59

5.3 Tabelas de New-Castle-Ottawa

NEWCASTLE - OTTAWA QUALITY ASSESSMENT SCALE CASE CONTROL STUDIES 29

Note: A study can be awarded a maximum of one star for each numbered item within the Selection and Exposure categories. A maximum of two stars can be given for Comparability. Selection

1) Is the case definition adequate?a) yes, with independent validation *b) yes, eg record linkage or based on self reports c) no description

2) Representativeness of the casesa) consecutive or obviously representative series of cases *b) potential for selection biases or not stated

3) Selection of Controlsa) community controls *b) hospital controls c) no description

4) Definition of Controlsa) no history of disease (endpoint) *b) no description of source

Comparability

1) Comparability of cases and controls on the basis of the design or analysisa) study controls for ______________ (Select the most important factor.) *b) study controls for any additional factor * (This criteria could be modified to

indicate specific control for a second important factor.)

Exposure 1) Ascertainment of exposure

a) secure record (eg surgical records) *b) structured interview where blind to case/control status *c) interview not blinded to case/control status d) written self report or medical record only e) no description

2) Same method of ascertainment for cases and controlsa) yes *b) no

3) Non-Response ratea) same rate for both groups *b) non respondents described c) rate different and no designation

60

NEWCASTLE - OTTAWA QUALITY ASSESSMENT SCALE COHORT STUDIES 29

Note: A study can be awarded a maximum of one star for each numbered item within the Selection and Outcome categories. A maximum of two stars can be given for Comparability Selection 1) Representativeness of the exposed cohort

a) truly representative of the average ________ (describe) in the community * b) somewhat representative of the average ___________ in the community *c) selected group of users eg nurses, volunteers d) no description of the derivation of the cohort

2) Selection of the non exposed cohorta) drawn from the same community as the exposed cohort *b) drawn from a different source c) no description of the derivation of the non exposed cohort

3) Ascertainment of exposurea) secure record (eg surgical records) *b) structured interview *c) written self report d) no description

4) Demonstration that outcome of interest was not present at start of studya) yes *b) no

Comparability

1) Comparability of cohorts on the basis of the design or analysisa) study controls for _____________ (select the most important factor) *b) study controls for any additional factor * (This criteria could be modified to

indicate specific control for a second important factor.) Outcome

1) Assessment of outcomea) independent blind assessment *b) record linkage *c) self report d) no description

2) Was follow-up long enough for outcomes to occura) yes (select an adequate follow up period for outcome of interest) *b) no

3) Adequacy of follow up of cohortsa) complete follow up - all subjects accounted for *b) subjects lost to follow up unlikely to introduce bias-small number lost >_ % (select an adequate %) follow up, or description provided of those lost) *c) follow up rate <_% (select an adequate %) and no description of those lost d) no statement

61

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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66

7. ABSTRACT

Aging process is a universal and multifactorial process. Physical activity (PA) is

important on prevention of aging diseases. The purpose of this study was to

investigate the effects of PA on oxidative stress and breast cancer prevention.

Initially, a review to evaluate the effect of PA on oxidative stress prevention was

realized, following a systematic review to observe the effect of PA on breast

cancer prevention was performed. During the systematic review, Articles were

identified through literature available on Electronic databases (Pubmed,

Embase, Scielo, Cochrane, Cancerlit e Google Scholar) and Manual searches.

Case control and cohort studies were assessed for methodological quality,

using the NewCastle scale. Size, population, components and characteristics of

physical activity, and menopausal status were documented. Review Manager

5.1 performed analysis using the statistical method of Mantel-Haenszel. Fixed-

effect analysis with dichotomous data, testing subgroups and calculating odds

ratio with a confidence interval of 95% were used. 8747 specific articles were

found on Electronic databases and Manual searches, 152 were excluded by

duplicity and 8541 were out of the inclusion criteria. After qualitative analysis

using NewCastle scale, 25 were excluded. Eight articles did not present full

data and the contact with the authors was not realized. In the end, 21 studies

were selected, seven cohort studies [OR = 0.61 (0.59 – 0.63)] and fourteen

case control studies [OR = 0.84 (0.81-0.88)] (heterogeneity 72%). Despite of

the clear heterogeneity of the studies, PA decreased the risk of breast cancer in

women. However, is necessary to set up a standard instrument to measure PA,

enabling more comparable studies, allowing meta-analisys and reinforcing the

67

evidence of the data. On the other hand, more studies involving latency periods

with different types of PA and considering menopausal status of the subjects

would shed some light on interesting results.

Key words: Physical activity, oxidative stress, breast cancer, systematic review,

women.

avaliaÇÃo dos efeitos da atividade fÍsica na … · prevenÇÃo do estresse oxidativo e do...

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