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UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO DO MEDO INFANTIL RELACIONADO AO
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
MÁRCIA CRISTINA PEREIRA DE SOUZA LIMA
Orientador: Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte
Co-Orientadora: Prof. Dra. Rossana Vanessa Dantas de Almeida-Marques
Dissertação apresentada ao Mestrado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia.
SÃO PAULO
2014
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
L699a
Lima, Márcia Cristina Pereira de Souza. Avaliação do medo infantil relacionado ao tratamento
odontológico / Márcia Cristina Pereira de Souza Lima. -- São Paulo; SP: [s.n], 2014.
73 p. : il. ; 30 cm. Orientador: Danilo Antonio Duarte. Dissertação (mestrado) - Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Tratamento odontológico 2. Medo - Crianca 3. Ansiedade
infantil 4. Odontopediatria. I. Duarte, Danilo Antonio. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título.
CDU: 616-089.23(043.3)
UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
AVALIAÇÃO DO MEDO INFANTIL RELACIONADO AO
TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
MÁRCIA CRISTINA PEREIRA DE SOUZA LIMA
Dissertação de mestrado defendida e aprovada
pela Banca Examinadora em 23/10/2014.
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte
Universidade Cruzeiro do Sul
Presidente
Profa. Dra. Adriana Furtado de Macedo
Universidade Cruzeiro do Sul
Profa. Dra. Maria Salete Nahás Pires Corrêa
Universidade de São Paulo
“Portanto, nunca estejais ansiosos quanto ao dia seguinte,
pois o dia seguinte terá as suas próprias ansiedades.
Basta a cada dia, o seu próprio mal”.
Mateus 6:34
À
Minha Família
Especialmente aos meus pais, esposo e filhos.
AGRADECIMENTOS
Sempre, sempre, obrigado Senhor Jeová por tudo... pela oportunidade de
hoje poder contribuir um pouco para a saúde das crianças desse País tão imenso e
ainda com grandes problemas de atenção odontológica.
Agradeço muitíssimo o meu orientador, professor Danilo Antonio Duarte, foi
realmente um privilégio conhecer e receber suas orientações, jamais vou esquecer
do seu jeito amigável e simpático, além de toda a sua riqueza de conhecimento
científico, Um obrigado só é pouco...
A minha co-orientadora, professora Rossana Vanessa Dantas, por ter-me
confiado essa maravilhosa pesquisa e por mais uma vez fazer parte de uma
conclusão feliz de mais uma etapa da minha vida, sempre terá minha admiração e
eternos agradecimentos, por tudo...
Não tenho nem palavras para descrever a felicidade e a honra que foi
participar do grupo de pesquisa das professoras Viviane Colares e Maria Salete
Nahás Pires Corrêa. Meu carinho especial à professora Salete, foi emocionante para
mim conhecê-la e poder ter recebido um pouco do seu imenso conhecimento.
Pai, obrigada por toda a sua dedicação em realizar a normatização desse
trabalho, pelo seu carinho e afeto, obrigada por TUDO!
Agradeço a todas as diretoras e diretores das escolas públicas e privadas que
gentilmente cederam espaço e o tempo dos alunos para a realização da pesquisa.
Não posso deixar de agradecer a todas as crianças que participaram da
pesquisa, cada momento, feliz, pude sentir como quem acredita em um mundo
melhor que ainda vai haver...
Muito obrigado aos meus companheiros de jornada, professores Paulo Maia e
Henrique Caballero, prestimosamente ajudaram naquelas horas mais difíceis da
conclusão desse trabalho.
Lima MCPS. Avaliação do medo infantil relacionado ao tratamento odontológico [dissertação]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
RESUMO
O tratamento odontológico ainda é para algumas crianças gerador de medo e
ansiedade, resultando na ocorrência de visitas irregulares ao consultório
odontológico ou mesmo na descontinuação do tratamento, comprometendo a saúde
do paciente. Este estudo teve como objetivos determinar a prevalência de ansiedade
odontológica, assim como avaliar o medo da dor, verificando a associação entre
essas variáveis de acordo com o gênero, idade, experiência odontológica prévia,
nível de saúde bucal e socioeconômico. O estudo avaliou 241 escolares de ambos
os gêneros, distribuídos igualmente nas idades de 7 a 12 anos. Foram utilizados o
questionário Dental Anxiety Question (DAQ) para verificar a ansiedade odontológica
e o Fear of Dental Pain Questionnaire Short Form (S-FDPQ) para verificar o medo
da dor. Para análise estatística utilizou-se o teste Qui-quadrado com nível de
confiança de 95% (p<0,05). O estudo concluiu que todas as perguntas relacionadas
ao medo da dor (S-FDPQ) apresentaram associação com a ansiedade odontológica
frente à consulta odontológica (DAQ). As variáveis idade, gênero, experiência
odontológica e saúde bucal influenciam o medo de crianças frente aos
procedimentos odontológicos, porém não em relação ao evento da consulta
odontológica, onde aquelas com experiência de cárie e histórico de consultas
prévias relatam medo frente aos procedimentos como anestesia e restauração.
Quanto aos fatores socioeconômicos, apenas crianças filhos de pais
desempregados demonstraram mais ansiedade tanto em relação à consulta
odontológica e medo da dor.
Palavras-chave: Ansiedade, Medo, Dor.
Lima MCPS. Assessment of child fear associated to dental treatment [dissertação]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2014.
ABSTRACT
Dental treatment still generates fear and anxiety for some children, resulting in the
occurrence of irregular dental office visits, or even discontinuation of treatment,
compromising the patient’s health. This study aimed to determine the prevalence of
dental anxiety, as well as evaluating the fear of pain, verifying the association
between these variables according to gender, age, previous dental experience, oral
health status and socioeconomic status. The Dental Anxiety Question (DAQ)
instrument was used to assess dental anxiety, whilst the Fear of Dental Pain
Questionnaire Short Form (S-FDPQ) was used to evaluate the fear of pain. This
study evaluated 241 students of both genders, equally distributed between 7 to 12
years old. Statistical analysis used the chi-square test with a confidence level of 95%
(p<0.05). The study concluded that all questions related to fear of pain (S-FDPQ)
were associated with dental anxiety due to dental office visits (DAQ). The age,
gender, dental experience and oral health status variables influence the fear of dental
procedures by children. However, those variables do not influence the fear of dental
office visit. Children with caries experience and history of prior consultations reported
fear of procedures such as anesthesia and restoration. Regarding socioeconomic
factors, children only children of unemployed parents showed more anxiety both for
the dentist and for fear of pain.
Keywords: Anxiety, Fear, Pain.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Distribuição dos participantes do estudo quanto ao gênero, tipo de
escola, ocupação da mãe, ocupação do pai, acesso ao atendimento
odontológico, ceo-d e CPOD. .............................................................. 40
Tabela 2 Distribuição dos participantes do estudo quanto ao medo
relacionado à consulta odontológica, segundo o Dental Anxiety
Question1 e o Fear of Dental Pain Questionnaire Short Form2 (S-
FDPQ). ................................................................................................... 42
Tabela 3 Associação entre o medo de ir ao dentista, segundo o Dental
Anxiety Question1, e o medo de procedimentos odontológicos,
segundo o Fear of Dental Pain Questionnaire Short Form2 (S-FDPQ).
............................................................................................................... 43
Tabela 4 Associação entre as variáveis dependentes (fatores
sociodemográficos) e variáveis independentes questões de medo e
ansiedade .............................................................................................. 45
Tabela 5 Associação entre as variáveis dependentes (variáveis de acesso ao
serviço odontológico e condição de saúde bucal) e variáveis
independentes questões de medo e ansiedade. ............................... 48
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 13
2 REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ 15
2.1 Medo e Ansiedade .......................................................................................... 15
2.2 Fatores Desencadeadores, Origem e Prevalência da Ansiedade ao
Tratamento Odontológico .............................................................................. 17
2.3 Instrumentos para Mensuração do Medo e Ansiedade ............................... 23
3 OBJETIVOS ..................................................................................................... 33
3.1 Objetivo Geral ................................................................................................. 33
3.2 Objetivos Específicos ..................................................................................... 33
4 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................ 34
4.1 Tipo de Estudo ................................................................................................ 34
4.2 Área do Estudo ............................................................................................... 34
4.3 População do Estudo ..................................................................................... 34
4.4 Amostra ........................................................................................................... 35
4.5 Cálculo Amostral ............................................................................................ 35
4.6 Seleção das Escolas ....................................................................................... 36
4.7 Seleção dos Escolares ................................................................................... 36
5 COLETA DE DADOS ....................................................................................... 38
5.1 Avaliação da Ansiedade Relacionada ao Tratamento Odontológico e do
Medo da Dor .................................................................................................... 38
5.2 Avaliação dos Dados Sociodemográficos e Avaliação da Saúde Bucal ... 39
5.3 Análise dos Dados .......................................................................................... 39
6 RESULTADOS ................................................................................................. 40
7 DISCUSSÃO..................................................................................................... 49
8 CONCLUSÃO ................................................................................................... 56
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 57
APÊNDICE ......................................................... ERRO! INDICADOR NÃO DEFINIDO.
ANEXOS ................................................................................................................... 70
13
1 INTRODUÇÃO
A ansiedade tem sido associada a um sentimento desagradável de apreensão
e tensão, gerada por um temor de algo ruim a acontecer, uma sensação de
desconhecimento de determinadas situações ou por ligação a experiências já
vivenciadas (TICKLE et al., 2009).
O medo faz parte da infância, é a expressão da necessidade de dependência,
e ocorre em diversas etapas do desenvolvimento infantil, como por exemplo, nos
primeiros doze meses de vida o medo está ligado à necessidade que o bebê tem em
estar perto da mãe ou de pessoas estranhas. Conforme o desenvolvimento da
criança, os medos também vão mudando, como medo de monstros, do escuro,
medo de não ser querido, medo de doenças, da dor física, de situações de violência
e outros (TOLEDO; ROCCA, 2012).
Tem-se observado que a ansiedade infantil ainda é elevada no atendimento
odontológico, uma pesquisa realizada em Recife (PE), demonstrou que em crianças
de 5 anos de idade a prevalência do medo e/ou ansiedade relacionados ao
atendimento odontológico foi de 41,1%, sendo mais alta a prevalência entre os pré-
escolares da rede pública de ensino (55,3%) (CARACIOLO; COLARES, 2004).
As crianças podem apresentar diferentes comportamentos diante do
tratamento odontológico, muitas vezes influenciados por emoções e sentimentos
adquiridos em situações distintas, ou até mesmo não vivenciadas. Na maioria das
vezes, as situações mais difíceis enfrentadas pelos odontopediatras são aquelas em
que as crianças, principalmente as mais novas, não colaboram com a realização do
tratamento, chorando, gritando, movimentando a cabeça e o corpo, e fazendo
tentativas de sair da cadeira (BRANDENBURG; HAYDU, 2009).
A própria atitude e conduta do profissional exerce grande influência no
comportamento infantil. Os aspectos psicológicos infantis devem ser trabalhados no
consultório odontológico, mas existe uma grande dificuldade em aplicá-los no
atendimento diário, tornando necessário que o cirurgião-dentista busque subsídios
junto à Psicologia para definir melhores estratégias para lidar com pacientes que
14
apresentam um comportamento que dificulta o atendimento odontológico (CORRÊA;
HADDAD, 2002).
Alguns autores afirmam que o êxito no atendimento odontológico infantil
depende de alguns fatores como, o estabelecimento de uma relação de confiança
com a criança e o gerenciamento do comportamento de forma individualizada,
quando esses aspectos são levados em conta, a ansiedade infantil tende a diminuir
(CORRÊA; SON, 2002; ULVERSLOOT et al., 2011).
Um outro fator importante que pode agravar e gerar a ansiedade é a
experiência dolorosa, esta pode variar quantitativamente e qualitativamente de
criança para criança, pois cada um tem sua história individual, experiências
odontológicas e contexto socioeconômico e cultural distintos (SOUZA et al.; 2004;
VAN MAANEN et al., 2009; CHHABRA; CHHABRA; WALIA, 2012).
O presente estudo teve como objetivo investigar a ansiedade odontológica
bem como avaliar o medo da dor, verificando a associação entre essas variáveis, em
escolares brasileiros na faixa etária de 7 a 12 anos.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Medo e Ansiedade
Assim como outras emoções, o medo faz parte do desenvolvimento infantil,
geralmente é transitório e não produz grandes transtornos na vida diária da criança.
Muito embora a capacidade de vivenciar o medo, seja uma função biológica inata,
reações de medo a certos objetos e situações são em grande parte adquiridas por
meio da aprendizagem (ÁLVAREZ; RIVERO, 2006).
A existência do medo durante a infância, geralmente são ligados a fases
específicas do desenvolvimento, ao mesmo tempo demonstra que a criança é capaz
de perceber os perigos potenciais em seu ambiente, é incapaz de compreendê-los
completamente, assim como de exercer o controle sobre eles (RAMOS-JORGE et
al., 2006).
Para a aquisição de determinadas habilidades é importante que a criança
experimente situações de medo apropriadas à idade, no entanto, muitos medos
infantis, inicialmente normais, podem persistir por longos períodos, sendo capaz de
ocasionar problemas para a criança e sua família (MORAES; GIL, 1993;
KANEGANE et al., 2006).
Os termos medo, temor, ansiedade e angústia não são devidamente
diferenciados na linguagem corrente, mesmo na Psicologia, frequentemente é
impossível diferenciá-los com exatidão. Ansiedade e medo são interdependentes,
tendo uma natureza comum. Pode-se dizer que o medo é objetivo, consistindo uma
resposta biológica relacionada a um evento, situação ou objeto especifico, pode ser
conceituado como um estado de apreensão ou resposta a uma situação
ameaçadora e real (PATTI; MENESES, 2005; POSSOBON et al., 2007).
No entanto, a ansiedade tem sido definida como um estado psíquico com
predominância de sentimentos ameaçadores, que podem ser produzidos por
estímulos internos e/ou externos, reais ou imaginários, em situações desagradáveis
próximas de acontecer. Ao contrário do medo, a ansiedade não possui um objeto
definido, é como se o indivíduo ficasse num estado de desamparo, perdesse a
16
direção, esboçando reações consideradas inadequadas, sem que tenha
premeditado tal comportamento (GUEDES-PINTO, 2010).
Estudos tem demonstrado que a dor gera um certo grau de sofrimento
psicológico, podendo motivar também a ansiedade, porém, esta pode sofrer
variações que dependem de uma série de fatores individuais, pois cada indivíduo
tem sua história pessoal, experiências odontológicas anteriores, em um contexto
socioeconômico e cultural diferentes (BOTTAN; TRENTINI; ARAÚJO, 2007;
OLIVEIRA; COLARES, 2009).
Ramos-Jorge et al. (2006) questionaram se experiências odontológicas ou
médicas anteriores podem ser um fator preditivo para a ocorrência da ansiedade
infantil no consultório odontológico, em um estudo com 118 crianças. O resultado
mostrou uma relação significativa da presença de ansiedade odontológica em
crianças com um histórico de visita anterior ao cirurgião-dentista.
Ainda perdura na sociedade a ideia de que o tratamento odontológico é
gerador de dor e desconforto, o que tem contribuído para a ocorrência de frequentes
episódios de ansiedade e medo no consultório odontológico (ABDELNUR; MAIA;
SOUZA, 2006; GOETTEMES et al., 2012).
Foi observado em alguns pacientes que o tratamento odontológico causa
realmente algumas manifestações de cunho emocional, em especial no paciente
infantil, isso se dá por que essa situação é diferente das experiências cotidianas que
este paciente vivencia. Além disso, o consultório odontológico é um ambiente
permeado de objetos, equipamentos, ruídos e instrumentos que podem provocar
desconforto psicológico, incluindo ansiedade e medo (KLATCHOIAN, 2002;
MAJSTOROVIC et al., 2007).
Também as crianças, principalmente as de menor idade, não estão
acostumadas a ter a cavidade bucal manipulada, especialmente por estranhos, pois
a boca é o primeiro contato dela com o mundo exterior, podendo considerar como
uma ameaça ter essa parte do corpo invadida, isso pode levar o paciente a perceber
a situação como ameaçadora, gerando maior probabilidade de comportamentos de
esquiva e/ou fuga (MACEDO; PATTI, 2005; TOLEDO; ROCCA, 2012).
17
Têm-se observado que diante de intervenções odontológicas invasivas, as
crianças demonstram um maior grau de ansiedade. Por outro lado, em muitos casos,
mesmo diante de intervenções consideradas não invasivas, como um exame na
cavidade bucal pode gerar ansiedade e medo em algumas crianças (MARSAC;
FUNK, 2008).
As crianças podem manifestar a ansiedade de diversas formas, como: choro,
falta de ar, crises de birra, sudorese, tensão muscular, palidez, irritabilidade,
palpitações, dentre outras. Estas manifestações podem ocasionar condutas
negativas ao tratamento odontológico, como visitas irregulares ao dentista ou até
mesmo o não comparecimento ao atendimento, comprometendo a saúde do
paciente (GONÇALVES et al., 2003; CARDOSO; LOUREIRO, 2005).
Wigen, Skaret e Wang (2009) investigaram a associação entre
comportamento de esquiva e ansiedade odontológica de pais de crianças de 5 anos
de idade com experiência de cárie dentária, a amostra foi composta por 523
crianças, os pais responderam um questionário sobre educação, ansiedade
odontológica, atendimento odontológico e os problemas de gestão de
comportamento. O estudo concluiu que crianças de pais que evitam levar seus filhos
para consultas odontológicas agendadas, possuem problemas de comportamento e
risco de cárie dentária aumentada.
Silva et al. (1992) avaliaram a percepção da criança relacionando o
tratamento odontológico à figura do dentista, com a aplicação de um questionário a
280 crianças de 7 a 12 anos de idade. Os autores concluíram que é possível um
bom gerenciamento do comportamento infantil no consultório odontológico, pois o
profissional possui dois pontos positivos a seu favor: o fato da criança saber que tem
que se tratar e a sua afeição pelo dentista. Cabe ao Odontopediatra conhecer o que
realmente causa medo e ansiedade na criança, transformando o pensamento
negativo referente ao tratamento odontológico em uma experiência positiva e
agradável (COLARES; PINKHAM, 2001; ABRAHAMSSON et al., 2006).
2.2 Fatores Desencadeadores, Origem e Prevalência da Ansiedade ao
Tratamento Odontológico
18
Não há como afirmar ao certo qual a origem da ansiedade infantil diante do
tratamento odontológico, por isso têm-se dito que ela é multifatorial, pode ser
influenciada principalmente por aspectos externos ao indivíduo, como o ambiente no
qual ele vive e ainda a própria situação do atendimento odontológico (CARDOSO;
LOUREIRO, 2005; ARMFIELD, 2010).
Como o ser humano é constituído por uma organização biopsicossocial,
qualquer alteração em uma destas estruturas levará a repercussões nas outras, pois
há uma interrelação na constituição do todo. A própria Psicanálise afirma que existe
uma organização universal do ser humano, mas que dentro deste universo cada
sujeito se estrutura de uma forma singular, compondo o campo do
consciente/inconsciente. Isso muitas vezes foge do olhar clínico do cirurgião-
dentista, dificultando o emprego de técnicas individuais que objetive o sucesso do
tratamento odontológico (PATTI; MENESES, 2005).
Por isso, todos os aspectos devem ser levados em consideração quando se
trata de controlar ou atenuar a ansiedade e o medo infantil frente ao tratamento
odontológico, como por exemplo os fatores socioeconômicos. A literatura científica
tem mostrado uma relação entre saúde bucal e condição socioeconômica,
geralmente, crianças com saúde bucal comprometida tem nível socioeconômico
baixo e possuem ansiedade ou medo diante do tratamento odontológico
(GUSTAFSSON et al., 2007).
Borges et al. (2012) avaliaram 1.993 crianças matriculadas em pré-escolas da
rede pública da cidade de Araçatuba, estado de São Paulo, a pesquisa demonstrou
uma prevalência significante de cárie em crianças de famílias de baixa renda e de
baixa escolaridade.
Ferreira et al. (2012) questionaram 592 alunos de 10 escolas estaduais sobre
a presença de odontalgia, associando a renda familiar e o motivo da última consulta
odontológica. Os autores concluíram que a odontalgia está associada a fatores
como, baixa renda familiar, ao maior número de pessoas residentes no mesmo
domicílio, ao maior período de tempo em que se deu a última consulta odontológica
e à ansiedade odontológica.
19
Assim também, Santiago, Valença e Vettore (2013) estudaram a associação
entre fatores socioeconômicos e saúde bucal, entrevistaram 624 indivíduos nas
faixas etárias de 15-19, 35-44 e 65-74 anos em três cidades do Estado da Paraíba.
Ficou demonstrado que indivíduos com elevado nível socioeconômico são menos
propensos a relatar dor de origem dentária e saúde bucal insatisfatória do que
aqueles com nível socioeconômico baixo.
Crocombe et al. (2011), realizaram um estudo longitudinal em indivíduos da
Nova Zelândia, entre as idades de 18 e 32 anos, com o objetivo de verificar se o
nível socioeconômico na infância pode afetar padrões de visita ao consultório
odontológico. Ficou demonstrado que indivíduos que cresceram experimentando
baixo nível socioeconômico estão mais propensos a adotar uma trajetória de menor
número de visita de rotina ao cirurgião-dentista na idade adulta do que aqueles com
um alto nível socioeconômico na infância. Além da questão socioeconômica, os
autores relacionaram também a ansiedade odontológica e concluíram que esta é um
importante preditor de padrões de visitas ao cirurgião-dentista.
Ayele et al. (2013) também observaram a associação entre saúde bucal e
fatores socioeconômicos, em um estudo com 842 crianças e adolescentes na idade
de 7 a 14 anos, foi observado que indivíduos que pertencem a famílias de baixa
renda, com baixa escolaridade possuem nível elevado de cárie dentária.
Oliveira e Colares (2009) relacionaram a ansiedade odontológica, medo da
dor e dados socioeconômicos, ao avaliar 2.735 crianças menores de 5 anos de
idade, de ambos os gêneros. Houve uma forte associação entre dor de dente, idade
e renda familiar. O estudo mostrou também que as crianças mais ansiosas
pertenciam a famílias de baixa renda.
Como demonstrado, os problemas relacionados à saúde bucal estão
associados também a fatores socioeconômicos, indicando a necessidade de
implementação de programas preventivos e educativos em saúde bucal e programas
para melhorar a qualidade de vida da população (NAVARRO; MODENA;
BRESCIANI, 2012).
Além disso, o comportamento das crianças frente a uma situação tida como
ameaçadora, num quadro de medo, são sintomas cuja origem podem ter ligações
20
estruturais na infância, desencadeadas por vivências inadequadas e
desestruturação familiar, gerando um dos maiores entraves para a realização do
tratamento odontológico, podendo até mesmo inviabilizá-lo (TOMITA; COSTA-
JUNIOR; MORAES, 2007; AMIM; HARRISON, 2013; BERGE, 2008).
O consultório odontológico ainda é considerado um local potencialmente
ansiogênico para o paciente infantil e na ocorrência de dor, em um indivíduo em
estado de vulnerabilidade a situações em que ele acredita ser de agressão física e
mental, requer ainda mais que este paciente receba o atendimento de um
profissional que saiba lidar com os transtornos de ansiedade e comportamentos
decorrentes do tratamento a ser realizado (POSSOBON et al., 2007; CARACIOLO,
2008). Ainda mais, são frequentes os casos de crianças que primeiramente
receberam atendimento odontológico de um clínico geral e que só foram
encaminhadas ao Odontopediatra, depois de demonstrarem um comportamento
negativo, contribuindo também para o aumento da ansiedade, medo e uma atitude
de esquiva ao tratamento odontológico (SKARET et al., 2007; WEINSTEIN, 2008).
Singh, Moraes e Bovi-Ambrosano (2000) avaliaram o medo e a ansiedade em
364 crianças, de 7 a 13 anos de idade, de ambos os gêneros. Foram formados,
aleatoriamente, grupos de 10 alunos que responderam a questionários. Os
pesquisadores liam a pergunta e as crianças assinalavam suas respostas. Para
todas as crianças avaliadas, independentemente da faixa etária e do gênero, a
ansiedade foi maior para aquelas que receberam anestesia, quando comparadas
com aquelas que não receberam anestesia, mostrando que o tratamento
odontológico invasivo tende a aumentar a ansiedade.
Souza et al. (2004) aplicaram um questionário para 100 crianças, de 5 a 12
anos de idade, com o objetivo de avaliar o medo infantil em diversas situações
clinicas, 94% das crianças relataram experiências odontológicas anteriores, 59% dos
entrevistados escolheram a anestesia como o procedimento mais desagradável ou
causador de medo,16% indicaram a caneta de alta rotação como maior causadora
de medo e ansiedade. Demonstrando que procedimentos clínicos que utilizam a
anestesia e a caneta de alta rotação estão entre os mais desagradáveis e
causadores de medo em crianças, dessa forma, é imprescindível para estas
21
crianças, a utilização de todos os recursos de condicionamento psicológico
disponível, antes da execução clínica desses procedimentos.
Bottan e Oglio (2007) avaliaram a ansiedade odontológica de 976 escolares
de 9 a 17 anos, de três escolas públicas situadas no perímetro urbano do município
de Campos Novos (SC). Os resultados demonstraram que 84% dos pesquisados
manifestaram ansiedade, sendo que os fatores desencadeadores foram ver ou ouvir
o motor de alta rotação e a anestesia.
Góes et al. (2010) avaliaram 44 crianças entre 3 a 12 anos de idade em
diferentes momentos do procedimento odontológico, constatou-se que a ansiedade
infantil esteve presente na maioria das crianças que apresentaram histórico
odontológico relevante, como a primeira vez ao consultório odontológico ou a
experiência negativa em consultas anteriores.
Klaassen, Veerkamp e Hoogstraten (2008) realizaram um estudo longitudinal
de três anos, com o objetivo de verificar se o medo odontológico infantil diminui ao
longo do tempo. A pesquisa foi realizada em dois grupos de crianças de 8 a 13 anos
de idade, um grupo foi classificado como tendo pouco medo e o outro grupo com
medo. A pesquisa observou que ao longo do tempo, o medo referente ao tratamento
odontológico tende a diminuir, independente do procedimento a ser realizado.
Devido uma grande parcela dos pacientes infantis sentir-se incomodados com
a utilização da caneta de alta rotação, têm-se desenvolvido diferentes técnicas de
tratamento restaurador sem a utilização desse instrumental. Mastrantônio et al.
(2010) investigaram o uso de pontas ultrassônicas em tratamento restaurador,
observando se diminui a ansiedade em um paciente infantil com história anterior de
comportamento não cooperador. O estudo demonstrou maior conforto ao paciente,
possibilitando o seu recondicionamento ao tratamento odontológico sem a utilização
da caneta de alta rotação.
Outros fatores têm sido relacionados à ansiedade odontológica, Katayoun et
al. (2012) associaram a ansiedade de crianças frente ao tratamento odontológico ao
temperamento, problemas comportamentais e a ansiedade dos pais. Segundo os
autores, dentre esses fatores, o temperamento da criança é o que exerce uma maior
influência no comportamento infantil diante do tratamento odontológico.
22
Arnrup. et al. (2002) afirmam que existe uma relação entre o temperamento
de crianças com medo do tratamento odontológico e problema de ordem
comportamental, algumas crianças com nível elevado de medo apresentam altos
escores de timidez. Assim, o temperamento pode ter importância etiológica para o
desenvolvimento da ansiedade. As crianças tímidas têm dificuldade em se relacionar
com as pessoas que não são da família e geralmente são medrosas diante de
situações novas. Consequentemente, o tratamento odontológico ou médico desses
pacientes deve incluir mais tempo para permitir que elas tomem conhecimento da
nova situação, além da introdução graduada do tratamento e uso de técnicas para
diminuir a dor e o desconforto.
A imaturidade da idade também é um dos fatores que influencia o
comportamento infantil frente ao atendimento odontológico, Oliveira, Moraes e
Evaristo (2012), avaliando o comportamento infanto-juvenil na rotina de atendimento
odontológico, verificaram que, diferentemente de crianças de menor idade, na faixa
etária de 8 anos a criança tende a aumentar o seu círculo de amizades,
desenvolvendo certo sentido de dever, aceitando normas e obrigações sociais. Em
consequência, isso amplia sua capacidade de raciocínio e compreensão, tornando
mais fácil obter aceitação do tratamento odontológico.
Klatchoian (2002) avaliou a influência da idade em relação ao medo. Ficou
demonstrado que crianças com até 4 anos de idade tendem a ter maior medo, além
de ansiedade diante da separação da mãe, estar na presença de estranhos e
também medo de barulhos e de ambientes desconhecidos. Acima dessa faixa etária,
as crianças apresentaram atitude mais cooperativa, porém, foi observado que
crianças com medo acentuado, haviam passado por situação odontológica
traumatizante.
Para melhorar a avaliação do medo infantil referente ao tratamento
odontológico, é importante que o cirurgião-dentista entenda ainda que os fatores
relacionados à ansiedade odontológica variam de acordo com a idade, e são
diferentes tipos de medos. Muito embora em alguns casos, o medo tende a diminuir
com a idade, fatores como experiência odontológica anterior é um importante
preditor para a ocorrência da ansiedade infantil no consultório odontológico
(RANTAVUORI, 2009; SUPRABHA et al., 2011).
23
A atitude dos pais também exerce influência sobre o comportamento dos
filhos no consultório odontológico, têm-se observado que crianças ansiosas
possuem pais que apresentam maior grau de ansiedade ao tratamento odontológico
em comparação com crianças não ansiosas (KYRITS; DIMOU; LYGIDAKIS, 2009;
OLIVEIRA; MORAES; EVARISTO, 2012).
Goettms et al. (2012) avaliaram a influência da ansiedade materna
relacionada com o comportamento do filho frente ao atendimento odontológico e a
saúde bucal. O estudo envolveu 608 mães de crianças na cidade de Pelotas, Rio
Grande do Sul. O estudo mostrou que os filhos de mães ansiosas são mais
propensos a apresentar saúde bucal comprometida.
2.3 Instrumentos para Mensuração do Medo e Ansiedade
Um dos grandes desafios enfrentados pela Odontopediatria é o
comportamento infantil associado ao medo e à ansiedade odontológica. A correta
avaliação do estado emocional da criança durante o tratamento apresenta
dificuldades e limitações, dentre as quais a imaturidade infantil para expressar os
seus sentimentos, além da própria subjetividade do indivíduo. Deste modo,
instrumentos como testes, escalas e questionários são importantes para o
diagnóstico e avaliação do comportamento infantil (MONTEIRO et al., 2005;
HEATON et al., 2007).
Tambellini e Gorayeb (2003) realizaram uma revisão sistemática na literatura
científica sobre as escalas utilizadas para a mensuração da ansiedade infantil
relacionada ao tratamento odontológico. Uma das escalas muito utilizadas é a escala
comportamental de Frankl de 1962, esta escala descreve 4 tipos de comportamentos
que o paciente pode apresentar diante do tratamento odontológico. Definindo o
comportamento infantil desde o positivo, quando ocorre aceitação ao tratamento até
o definitivamente negativo, onde a criança se recusa a ser tratada, apresentando
choro forçado, expressando medo ou qualquer outra característica de negativismo,
sendo classificado como o pior comportamento possível.
Existe uma carência de informações sobre ansiedade e medo na situação
odontológica no atendimento de crianças de pouca idade (com menos de 3 anos), o
24
que contribui para a dificuldade em saber que conduta adotar frente a uma criança
ansiosa nessa faixa etária, ou até mesmo como condicioná-la ao ambiente e aos
equipamentos e instrumentos odontológicos (TAMBELLINI; GORAYEB, 2003).
Em 1982 Cuthbert e Melamed propuseram uma escala para avaliar o medo
infantil ao tratamento odontológico, a Lista dos Medos Infantis - Subescala
Odontológica (Children’s Fear Survey Schedule – Dental Subscale–CFSS-DS). Ela é
utilizada para estimar a prevalência do medo, registrar as diferenças entre grupos
controle e experimental e também para selecionar as crianças com e sem medo ao
tratamento odontológico, é considerada como um “padrão ouro” no que se refere a
instrumentos para mensurar o medo odontológico em crianças e adolescentes
(KLINGBERGT; BROBERG, 2007).
A Childrens’s Fear Survey Schedule-Dental Subscale (CFSS-DS) é uma
versão adaptada de um questionário de avaliação de medos infantis em geral (FSS-
FC), para medos relacionados à situação odontológica proposta por Kleinknetch e
colaboradores em 1973. A escala é constituída de 15 itens relacionados a várias
situações do tratamento odontológico, como o aparelho de alta rotação e anestesia
ou injeções. Cada item apresenta um escore de 1 a 5 que vão do “ʻnenhum medo’
ao ‘muito medo’”. A soma total dos escores alcança no mínimo 15 e no máximo 75
pontos. Os autores consideram que, se a soma dos escores for maior ou igual a 38 o
indivíduo pode ser identificado com medo odontológico (McCOMB et al., 2002).
O CFSS-DS é um questionário considerado de fácil aplicação e interpretação.
Tem aplicabilidade na clínica odontológica para verificar a presença do medo
odontológico, mesmo naquelas crianças que não demonstram esta emoção por meio
de seu comportamento durante o atendimento (BERGE et al., 2002; HOLMES,
GIRDLER, 2005; KRIKKEN; VEERKAMP, 2008).
Berge, Veerkamp e Hoogstraten (2002) aplicaram o teste CFSS-DS, em 2.144
crianças, de 4 a 11 anos de idade, observaram que 14% da amostra apresentou
medo ao tratamento odontológico. Constatou-se que a idade não apresentou
correlação estatisticamente significante com o medo, no entanto, a procedência
cultural e o gênero mostraram associação significante com o medo ao tratamento
25
odontológico. Os itens da escala com escores mais altos foram o medo de injeção e
do motor de alta rotação.
Yamada et al. (2002) também utilizaram a CFSS-DS para 186 crianças, de 5
a 12 anos de idade, as quais foram separadas em dois grupos, um cooperativo e
outro não-cooperativo. Os resultados mostraram que o medo de injeção e da caneta
de alta rotação foram os itens de maiores escores no grupo de crianças não-
cooperativas.
Wogelius, Poulsen e Sorensen (2003) realizaram um estudo de prevalência
do medo ao tratamento odontológico utilizando a CFSS-DS, em 1.281 crianças
dinamarquesas, de 6 a 8 anos de idade atendidas no serviço público. Foi observado
a ocorrência de problemas de manejo do comportamento infantil durante o
atendimento odontológico em 37,2% das crianças atendidas, sendo que a maior
frequência ocorreu naquelas que apresentaram ansiedade.
Deve-se destacar que, apesar de sua larga utilização para avaliação do
comportamento infantil, as escalas não podem ser consideradas um instrumento
infalível, visto que o examinador pode ser influenciado pelo comportamento da
criança, agindo de modo severo, cauteloso ou demasiadamente generoso. Além
disso, a ausência de sinais de não-colaboração ou de ansiedade, não significa que a
criança não se sinta apreensiva ou com medo, ou seja, a criança pode se sentir
ansiosa mas não manifestar externamente estes sinais (CARDOSO; LOUREIRO,
2008).
A literatura científica tem citado também as manifestações fisiológicas das
emoções e suas consequências para o organismo humano, formando um conjunto
de sinais físicos que são capazes de evidenciar a presença da ansiedade. Um
agente produtor de estresse, seja um evento externo (situação perigosa) ou interno
(angústia, ansiedade) atinge os cinco sentidos do ser humano, a propriocepção e os
receptores psicológicos. Após estimulações, o tálamo e o tronco-cerebral enviam-
nas ao hipotálamo, sistema límbico e ao córtex cerebral para que seja elaborada
uma reação do organismo ao agente estressor. Esta resposta demanda uma carga
emocional, cognitiva e hormonal. No nível hormonal, a resposta é mediada pelo eixo
hipotálamo-hipófise-glândula suprarrenal. Os hormônios da glândula suprarrenal, a
26
adrenalina e a noradrenalina, dilatam os pulmões, aumentam a pressão arterial e
elevam a frequência cardíaca, enquanto o córtex dessa glândula promove a
liberação de cortisol e aldosterona, os quais preparam o organismo para a reação de
estresse (ARALDI-FAVASSA; KALININE, 2004).
Segundo Ferraz et al. (2007), o estresse gera respostas fisiológicas com
alterações que repercutem na frequência cardíaca e pressão arterial, resposta
cutânea galvânica, índice de sudorese palmar e tensão muscular. Esses autores
avaliaram a variação da pressão arterial e da frequência cardíaca, nos estágios pré,
trans e pós-operatórios, em indivíduos submetidos à extração dentária. Observou-se
uma diferença estatisticamente significativa nos valores da frequência cardíaca e
pressão arterial sistólica e diastólica, entre os momentos avaliados. Na fase pré-
anestésica foram encontrados os maiores valores de frequência cardíaca e pressão
arterial sistólica. Já o pico da pressão arterial diastólica foi encontrado na fase de
remoção do dente, mas ocorreu um declínio gradual desses valores com a
finalização do procedimento.
Góes et al. (2010) registraram e compararam os indicadores fisiológicos da
ansiedade, batimentos cardíacos e pressão arterial, em 44 crianças, entre 3 a 12
anos de idade, durante o tratamento odontológico. A primeira aferição foi realizada
antes de iniciar o procedimento odontológico, a segunda aferição, durante o
procedimento, após a realização da anestesia. E a terceira e última aferição
realizada após a finalização do procedimento, quando o paciente já estava deixando
a clínica. Não houve uma variação significativa da frequência cardíaca e da pressão
arterial sistólica e diastólica das crianças nos diferentes momentos do atendimento
odontológico.
Medeiros et al. (2013) avaliaram o grau de ansiedade pré-operatória de
pacientes submetidos a cirurgias orais identificando qual o procedimento cirúrgico
causa mais ansiedade. Foram selecionados 200 pacientes que iriam se submeter a
cirurgias orais nos ambulatórios do Departamento de Odontologia da Universidade
Federal de Sergipe. Foram mensuradas a frequência cardíaca e a pressão arterial
sanguínea, para a avaliação da ansiedade pré-operatória. O estudo revelou que a
ansiedade teve influência no aumento da frequência cardíaca e da pressão arterial
27
sistólica, tornando-se importante o seu controle pelo cirurgião-dentista para evitar
complicações no decorrer da cirurgia.
Indicando que situações de grande ansiedade podem alterar a pressão
arterial em indivíduos normotensos, em uma pesquisa realizada por Neves et al.
(2007) com a participação de 90 crianças e adolescentes nas idades entre 3 e 18
anos, 42,2% dos pacientes tiveram a pressão arterial aumentada, esse resultado foi
atribuído a ansiedade gerada frente ao atendimento odontológico.
Gomes et al. (2013), realizaram a avaliação dos níveis salivares de cortisol
como forma de identificar a ansiedade. O grupo estudado foi constituído por 32
crianças que nunca tinham ido ao dentista, foram coletadas amostras salivares e
avaliado o nível de cortisol, que mostrou-se elevado em quinze crianças antes da
primeira consulta, mostrando que a primeira consulta odontológica foi geradora de
ansiedade.
Tem sido elaborado para avaliar a ansiedade, testes de auto relato, ou
medidas psicométricas. Através desses métodos, os indivíduos são interrogados
diretamente sobre seus pensamentos e atitudes e as questões colocadas em forma
de entrevista. É bom ressaltar que sua aplicação não é eficaz para crianças de
pouca idade, devido à limitação do vocabulário e dificuldades de compreensão
(CASTRO, 2003).
Entre as técnicas psicométricas, a Escala de Ansiedade ao Tratamento
Odontológico (Dental Anxiety Scale – DAS) descrita por Corah em 1969, é
amplamente aplicada a adultos e também em pacientes infantis. Solicita-se ao
paciente avaliar sua ansiedade nas seguintes situações: diante da expectativa de
uma consulta ao dentista, no período que antecede a consulta na recepção, durante
o procedimento odontológico. Para cada questão, existem cinco alternativas de
resposta permitindo uma variação de quatro pontos (sem ansiedade), até vinte
pontos (alta ansiedade), sendo que a obtenção de escores acima de quinze, o
paciente é considerado com alto nível de ansiedade (MONTEIRO et al., 2005).
Devido à dificuldade de entendimento de alguns termos da DAS para
crianças, foram desenvolvidas versões modificadas, como a substituição de
questões e alternativas de respostas por desenhos correspondentes às situações
28
abordadas, e também o acréscimo de itens capazes de causar e/ou aumentar a
ansiedade, como anestesia local, exodontia e a sedação inalatória com óxido
nitroso. Parkin em 1989 modificou a DAS e substituiu as cinco alternativas de
resposta de cada questão, por um traço horizontal de dez centímetros cujas
extremidades apresentavam significados opostos (sem preocupação ou sem medo e
com preocupação e com medo) (MONTEIRO et al., 2005).
Bottan, Trentini e Araújo (2007) utilizaram a DAS adaptada como instrumento
para avaliação de ansiedade ao tratamento odontológico, em uma população de 697
escolares do ensino fundamental do município de Pouso Redondo, Santa Catarina.
Os resultados indicaram que 83% dos pesquisados apresentaram algum sinal de
ansiedade, com as meninas se mostrando mais ansiosas do que os meninos.
Um outro instrumento de avaliação do estado emocional da criança que tem
sido utilizado, é a “Escala de Imagem Facial- EIF” (Facial Image Scale - FIS). Esta
escala é constituída de 5 faces que retratam o indivíduo, do “muito feliz” ao “muito
triste”, e apresentam valores de 1 a 5. As crianças são questionadas sobre qual
figura elas se parecem naquele momento. Assim, este instrumento de avaliação do
medo e ansiedade permite que a criança demonstre tanto o estado emocional
positivo quanto negativo, oferecendo uma resposta do estado emocional imediato da
criança, facilitando que o profissional planeje o tratamento integralmente
(BUCHAMAN; NÍVEM, 2002).
O medo da dor é altamente preditivo de ansiedade relacionada ao tratamento
odontológico, assim um instrumento que possa medir o medo da dor dental é
extremamente útil para o gerenciamento do comportamento infantil. O Fear of Dental
Pain Questionnaire (FDPQ) é um instrumento de auto relato contendo 18 itens para
avaliar o medo da dor associado a uma variedade de procedimentos odontológicos.
Foi desenvolvido na língua holandesa e não há estudos publicados com a utilização
da versão longa em outras culturas, o que dificulta a sua aplicação em outros
idiomas (VAN WIJK et al., 2006).
Para Ferreira e Colares (2011), esse instrumento é longo para ser aplicado na
clínica odontológica, por isso houve a necessidade de um instrumento mais curto e
mais rápido de ser preenchido. Levando isso em consideração, uma versão curta na
29
língua inglesa foi elaborada, o Fear of Dental Pain Questionnaire, Short-form (S-
FDPQ), constituída por 5 itens, desenvolvida visando facilitar a utilização do
instrumento nas pesquisas sobre o medo da dor no ambiente da clínica
odontológica. O pesquisado deve responder ao instrumento através de uma escala
contendo 5 pontos, podendo o total de valores das respostas variar de 5 a 25
pontos.
No Brasil, Ferreira e Colares (2011) realizaram uma análise da validade e da
confiabilidade da S-FDPQ para aplicação em adolescentes brasileiros. A versão
brasileira curta do S-FDPQ apresentou-se como um instrumento válido e adequado
para medida do medo da dor relacionada ao tratamento odontológico, entre
adolescentes. Comprovou-se como um instrumento de fácil aplicação e
interpretação, tanto para uso clínico na identificação de pacientes que ansiosos
diante do tratamento odontológico, como em pesquisas científicas para avaliar o
medo da dor.
Um outro instrumento é o DAQ (Questão Ansiedade Dental), que utiliza um
único item para avaliar a ansiedade dental, com a pergunta: “você tem medo de ir ao
dentista?”. Neverlien (1990) entrevistou 1.351 pessoas com idades entre 15 a 79
anos, classificando-as com relação ao gênero, idade, área geográfica e bairros
residenciais. As mulheres tiveram valores médios significativamente mais elevados
no DAQ que os homens. Em todas as faixas etárias e em ambos os gêneros os
valores médios DAQ diminuiu com o aumento da idade. Os valores médios não
mostraram significativa diferença entre áreas geográficas e distritos residenciais. O
autor concluiu que o DAQ é uma medida confiável e válida para avaliação da
ansiedade dental (TORRIANI et al., 2008).
Oliveira e Colares (2009) avaliaram a ansiedade e a dor relacionadas ao
tratamento odontológico em 2.735 crianças menores de 5 anos de idade de ambos
os gêneros, os dados sobre a ansiedade dental foi mensurada usando o DAQ, foram
obtidas também informações sobre dados socioeconômicos, ansiedade relacionada
ao tratamento odontológico e a experiência de dor de dente. Demonstrou-se uma
associação entre saúde bucal comprometida com baixa renda familiar, e a
ansiedade odontológica estava associada ao histórico de dor de dente em crianças
menores de 5 anos de idade.
30
Formiga e Melo (2000) consideram os testes psicológicos, como a psicometria
ou testes projetivos eficazes para avaliar a ansiedade, uma vez que este tipo de
teste pode desvendar as emoções e o inconsciente, não utilizando medidas ou a
quantificação, sendo utilizado para captar o mundo simbólico que, na maioria das
vezes é difícil de ser expresso pelo indivíduo em sua linguagem verbal.
O desenho reflete aquilo que nós somos no momento presente, integrando o
passado e nossa história pessoal, é a manifestação do íntimo e suas reações
subjetivas. Por volta dos dois anos de idade já são feitos os primeiros rabiscos, por
puro prazer, aos poucos o pensamento passa a ser imaginativo quando a criança
relaciona os rabiscos a elementos do seu meio. A partir de quatro anos, o desenho é
uma oportunidade para a criança organizar suas experiências, convertendo o
pensamento em forma concreta (MARQUES; GRADVOHL; MAIA, 2010; AMINABADI
et al., 2011).
Por isso, as técnicas projetivas são consideradas formas de comunicação
indireta, facilitadoras no trabalho com crianças e adolescentes, onde a comunicação
verbal direta nem sempre se mostra suficiente para a obtenção do material
necessário para a coleta de dados. Estas técnicas são, em geral, lúdicas e permitem
o acesso a fantasias, desejos, impulsos, afetos, conflitos, ansiedades e defesas
(MOCHIDOME, 2006).
O Teste do Desenho da Figura Humana (DFH), tem sido bastante aplicado
por psicólogos e também na Odontologia, procura avaliar os conflitos internos e as
motivações subjetivas através dos indicadores emocionais infantis. Dentre as mais
variadas técnicas que compõem o psicodiagnóstico, o desenho tem sido
considerado a técnica mais natural e agradável para refletir o conteúdo latente e a
psicodinâmica infantil, o ato de desenhar é inerente aos interesses da criança, o que
garante a cooperação do sujeito na realização do teste (CARIOLA, 2006).
Para a aplicação do DFH, é solicitado que a criança faça um desenho na
consulta inicial, que serve como controle e desenhos adicionais nas consultas
subsequentes. Após a análise dos desenhos, é observado se há consistência de um
padrão no desenho diante de diferentes intervenções odontológicas, desde
procedimentos não invasivos e até os invasivos, como cirurgias, permitindo avaliar
31
se há influência do procedimento odontológico na ansiedade do paciente (MASSONI
et al., 2008).
Outro teste projetivo de bastante aplicabilidade para avaliar as reações
emocionais de crianças em idade pré-escolar frente ao atendimento odontológico é o
Venham Picture Test (VPT). Com o objetivo de promover maior identificação da
criança com a figura do teste, Ramos-Jorge e Pordeus em 2000 realizaram
modificações no teste. Foram criados quatro personagens, dois desenhos de
meninos e dois de meninas, das raças branca e negra expressando as mesmas
reações do VPT original, a forma de aplicação do teste também foi alterada, pois
cada par de figuras foi apresentado separadamente à criança. Em 19 crianças, na
faixa etária de 3 a 5 anos de idade, foi empregado o VPT modificado e o
comportamento foi registrado de acordo com a escala de comportamento de Frankl.
Verificou-se que 68,4% das crianças apresentaram baixo nível de ansiedade, por
outro lado, um alto nível de ansiedade esteve presente em 21,1% das crianças, e
destas, 75% cooperaram, embora demonstrassem, claramente sinais de desconforto
(RAMOS-JORGE et al., 2006).
Rank et al. (2005) aplicaram o teste VPT para avaliar as reações emocionais
de 153 crianças de 4 a 6 anos de idade, atendidas no serviço público, sem
experiência odontológica anterior. Os autores analisaram com o teste as reações
emocionais das crianças frente ao uso da técnica de reforço positivo, com premiação
após o atendimento odontológico. O estudo mostrou que as crianças não tiveram
dificuldade em responder ao teste, e as que receberam premiação demonstraram
menor ansiedade ao tratamento odontológico.
Em crianças de pouca idade, têm-se empregado a Escala Visual Analógica
(EVA), que consiste em desenhos de faces expressando desde a “preocupação,
neutralidade, e felicidade”. A sua aplicação é fácil e rápida, podendo ser realizada
tanto pelo dentista como pelo auxiliar, no momento que antecede ao tratamento,
permitindo que o profissional elabore estratégias de abordagem adequadas ao
paciente. Em um estudo com 100 crianças e adolescentes, entre 3 e 18 anos de
idade, que responderam a EVA e a VPT, antes de receberem assistência
odontológica, foi verificado uma forte correlação entre os dois métodos, confirmando,
32
que a EVA é um instrumento válido para avaliação da ansiedade infantil
(BUCHANAN; NIVEN, 2002).
A EVA pode ser utilizada também para avaliar o grau da dor que o paciente
está sentindo durante o procedimento cirúrgico, para esse objetivo o teste consiste
numa linha reta com as seguintes identificações: sem dor, dor fraca, dor média, dor
forte e dor insuportável. O paciente é instruído a marcar um ponto no local que
melhor representa o grau de dor que está sentindo, em 3 momentos diferentes do
procedimento cirúrgico (antes, durante e após) (MENETTI et al., 2011).
Pires et al. (2005) confirmaram a viabilidade e reprodutibilidade da EVA para
análise da intensidade da dor e do estresse psicológico em 60 crianças de ambos os
gêneros, entre 6 e 10 anos de idade, antes do procedimento cirúrgico, no decorrer
do procedimento e após o procedimento, as crianças não tiveram dificuldade em
esboçar como se sentiram nos diferentes momentos do procedimento cirúrgico.
33
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Determinar a prevalência de ansiedade odontológica, assim como avaliar o
medo da dor, verificando a associação entre essas variáveis, em crianças e
adolescentes de acordo com Dental Anxiety Question (DAQ) e com o Fear of Dental
Pain Questionnaire Short Form (S-FDPQ)
3.2 Objetivos Específicos
• Determinar a prevalência de ansiedade nas crianças e adolescentes
pesquisados de acordo com Dental AnxietyQuestion.
• Determinar a prevalência do medo da dor nas crianças e adolescentes
pesquisados de acordo com o Fear of Dental Pain Quetionnaire.
• Avaliar associação entre ansiedade e medo da dor nas crianças e
adolescentes pesquisados.
• Verificar se há diferenças nas prevalências de ansiedade e medo da dor, de
acordo com:
• Gênero;
• Idade;
• Experiência com o dentista;
• Nível de saúde bucal;
• Nível socioeconômico.
34
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo faz parte de uma pesquisa multicêntrica realizada em diferentes
regiões do país, sob a coordenação das professoras Viviane Colares e Maria Salete
Nahás Pires Corrêa.
Primeiramente, o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em
Pesquisa, da Universidade Cruzeiro do Sul (UNICSUL). Após a sua aprovação
(Protocolo CEU/UCS-120/2013), o projeto foi executado de acordo com a Resolução
466-2012 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo 1).
4.1 Tipo de Estudo
A pesquisa representa um Estudo Observacional Descritivo, no qual observa,
registra, analisa e correlaciona fatos e/ou fenômenos sem manipular variáveis
(CERVO; BERVIAN, 1996).
4.2 Área do Estudo
Este estudo foi realizado na cidade do Imperatriz, no Estado do Maranhão, a
segunda cidade mais populosa do Estado, com 250.063 habitantes e área de
1.367,901 km², dos quais 15,480 km² estão em zona urbana. Sede da Região
Metropolitana do Sudoeste Maranhense, a cidade se estende pela margem direita
do rio Tocantins, e é atravessada pela Rodovia Belém-Brasília, situando-se na divisa
com o Estado do Tocantins.
4.3 População do Estudo
Crianças e adolescentes, de ambos os gêneros, frequentando escolas
públicas e particulares, segundo a listagem fornecida pela Secretaria Municipal de
Educação da cidade de Imperatriz-MA.
35
4.4 Amostra
Segundo listagem fornecida pela Secretaria Municipal de Educação da cidade
de Imperatriz-MA, na idade de 7 a 12 anos de idade, frequentam escolas públicas
municipais um total de 19.880 crianças e 5.258 crianças frequentam escolas
particulares, somando o total de 17.721 crianças nesta faixa etária.
Após a análise da listagem das instituições de ensino público e particular, foi
calculado o número de escolares que participariam da pesquisa.
4.5 Cálculo Amostral
Para a determinação do cálculo amostral, foram considerados: a proporção ou
prevalência de medo e ansiedade em escolares da cidade de Imperatriz-MA com
margem de erro de 5%; confiabilidade de 95% e tamanho populacional de 17.721
escolares.
A fórmula de cálculo utilizada para o tamanho amostral em cada tipo de
escola foi:
m =
n =
Onde,
n= Tamanho amostral;
Z= 1,96= valor da curva normal relativa de confiabilidade de 95,0%;
pe= 0,5= Proporção esperada igual a 50,0%;
e= 0,05%= erro de 5,0%;
N= 17.721 escolares= Tamanho populacional.
36
Os cálculos foram realizados através do programa EPI-INFO versão 6.04d,
resultando em uma amostra de 241 escolares.
4.6 Seleção das Escolas
As escolas foram selecionadas utilizando a técnica de sorteio de amostragem
sistemática, em que o intervalo é obtido pela divisão do total de alunos pelo número
de escolas necessárias para compor a amostra (Brasil, 2010). A sequência de
passos seguida foi a seguinte:
1. Listou-se todas as escolas de ensino fundamental públicas e particulares
da cidade de Imperatriz-MA, ordenando-as pelo número total de alunos, em ordem
crescente.
2. Atribuiu-se um número a cada escola a partir desta sequência.
3. Criou-se uma coluna com o total acumulado, ou seja o somatório de todos
os valores imediatamente anteriores.
4. Dessa forma, encontrou-se o valor do intervalo de amostragem, fazendo a
divisão do total de alunos por 20 (que é o número máximo de escolas da amostra).
5. Sorteou-se um início aleatório, por meio da tabela de números aleatórios
somando-se este ao intervalo de amostragem, obtendo-se o intervalo da primeira
escola sorteada.
6. Encontrou-se os próximos 19 intervalos pela da soma deste número com o
intervalo de amostragem
De posse do nome das escolas a serem incluídas na pesquisa através do
sorteio, cada escola foi submetida a uma visita e a direção tomou conhecimento dos
objetivos da pesquisa solicitando a participação dos escolares na pesquisa com a
entrega de um ofício (APÊNDICE B).
4.7 Seleção dos Escolares
37
Mediante a autorização da direção da escola, os escolares foram sorteados
tomando como base o diário de classe, conforme a idade delimitada no estudo, 7 a
12 anos, igualmente de ambos os gêneros das vinte escolas sorteadas conforme
descrito anteriormente, para posteriormente serem examinados. Cada responsável
pelo escolar participante da pesquisa recebeu um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) com as devidas informações do que seria realizado (ANEXO B).
O levantamento epidemiológico incluiu somente os escolares cujos pais autorizaram
os exames e que estavam presentes no ambiente escolar no dia da avaliação.
Todos os escolares e os seus responsáveis foram beneficiados com um folheto
informativo sobre condutas que podem amenizar o medo e ansiedade durante o
atendimento Odontológico (APÊNDICE A)
38
5 COLETA DE DADOS
Foram coletados os dados referentes à ansiedade relacionada ao tratamento
odontológico, medo da dor, dados sociodemográficos e saúde bucal, através de
questionário e ficha própria, entrevistando os escolares individualmente, no
ambiente da própria escola.
5.1 Avaliação da Ansiedade Relacionada ao Tratamento Odontológico e do
Medo da Dor
A ansiedade relacionada ao tratamento odontológico foi avaliada através do
Dental Anxiety Question (DAQ). Um questionário que contém a pergunta: “Você tem
medo de ir ao dentista?”, com possibilidade de quatro respostas: “Não”, “Um pouco”,
“Sim, tenho medo” e “Sim, muito medo” (NEVERLIEN, 1990).
Para avaliação do medo da dor utilizou-se como instrumento o questionário
Fear of Dental Pain Questionnaire Short Form (S-FDPQ), uma versão reduzida do
Fear of Dental Pain Questionnaire, desenvolvido por Van Wijk e Hoogstaten (2003),
formado por 5 itens que descrevem procedimentos odontológicos que podem causar
desconforto, o S-FDPQ foi traduzido e validado para a língua portuguesa por Sousa,
Ferreira e Colares em 2009.
O pesquisado respondeu ao instrumento através de uma escala Tipo Likert,
podendo o total de valores das respostas variar de 5 a 25 pontos e o resultado
apresentado pode ser classificado em sem medo, medo leve, medo moderado ou
medo severo (Figura 1) (VANWIJK; HOOGSTRATEN, 2003).
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
Medo Leve Medo Moderado Medo Severo
Figura 1- Classificação do medo da dor de acordo com o escore obtido.
39
5.2 Avaliação dos Dados Sociodemográficos e Avaliação da Saúde Bucal
Os dados sociodemográficos e avaliação da saúde bucal foram registrados
em ficha própria (ANEXO C). O exame da cavidade bucal foi realizado para a
avaliação da saúde bucal no final da entrevista, utilizando-se espátula de madeira,
feito à luz natural, no próprio ambiente escolar.
Os exames bucais foram realizados por uma única examinadora, previamente
calibrada, com verificação da concordância através da estatística Kappa 0,98. Para
definição da condição bucal das crianças, utilizou-se os índices ceo-d e CPO-D, para
dentes decíduos e dentes permanentes, respectivamente. Para dentes permanentes
“C” é o número de dentes cariados, “P” para dentes perdidos e “O” para os
obturados (restaurados). O índice ceo-d para dentes decíduos, onde “c” indica o
número de dentes cariados, “e” os dentes com extração indicada e “o” os dentes
obturados (restaurados).
Para a realização do exame da cavidade bucal, utilizou-se os equipamentos
de proteção individual, como máscara, gorro, óculos e luvas. O exame clínico foi
realizado de forma sistemática e ordenada, utilizando os números de dois dígitos
para dentes específicos de acordo com o sistema utilizado pela Federação Dentária
Internacional – FDI. As superfícies dentárias foram secas com auxílio de gaze estéril
(BRASIL, 2010).
5.3 Análise dos Dados
Na análise dos dados foram obtidas distribuições absolutas e percentuais
bivariadas (técnicas de estatística descritiva) e utilizado o teste estatístico Qui-
quadrado de Pearson. Os testes foram realizados no programa SigmaPlot v.11.3 e o
nível de confiança foi estabelecido em 95% (p<0,05).
40
6 RESULTADOS
Participaram dessa pesquisa, 241 crianças, na faixa etária de 7 a 12 anos,
distribuídas igualmente entre os gêneros masculino e feminino, provenientes de
escolas públicas e privadas da cidade de Imperatriz-MA. Essas variáveis foram
incluídas como variáveis dependentes, assim como a ocupação dos pais, o acesso
ao serviço odontológico e saúde bucal dos pacientes. As variáveis independentes
foram os itens relacionados ao medo da consulta odontológica e o medo da dor.
De todas as crianças avaliadas, 50,2% tinham idade entre 7 a 9 anos, 49,8%
eram do gênero masculino. 49,8% estudavam em escola pública, 33,6% das mães
eram desempregadas, enquanto que 2,9% dos pais eram desempregados (Tabela
1).
Ainda na Tabela 1, quanto ao acesso ao serviço odontológico, 85,1% das
crianças já haviam tido experiência odontológica. Em relação à saúde bucal, 54,4%
das crianças avaliadas apresentaram o índice de ceo-d maior que 1, enquanto que o
índice de CPO-D maior que 1 foi encontrado em 27,8% das crianças.
Tabela 1 – Distribuição dos participantes do estudo quanto ao gênero, tipo de escola, ocupação da mãe, ocupação do pai, acesso ao atendimento odontológico, ceo-d e CPOD.
VARIÁVEIS n %
Idade 7 a 9 anos 10 a 12 anos
121 120
50,2 49,8
Gênero Masculino Feminino
120 121
49,8 50,2
Tipo de Escola Pública Privada
120 121
49,8 50,2
Ocupação da Mãe Desempregada/do Lar Empregada
81 160
33,6 66,4
41
Ocupação do Pai Desempregado Empregado
7 234
2,9 97,1
Continuação da Tabela 1
VARIÁVEIS n %
Acesso ao Atendimento Odontológico Já foi ao dentista Nunca foi ao dentista
205 36
85,1 14,9
ceo-d ceo-d = 0 ceo-d > 1
110 131
45,6 54,4
CPOD CPOD = 0 CPOD > 1
174 67
72,2 27,8
Na Tabela 2, observa-se a distribuição dos participantes do estudo quanto ao
medo relacionado à consulta odontológica, ao responderem o DAQ, 61,4% das
crianças relataram não ter medo de ir ao dentista, enquanto 24,1% responderam
sentir um pouco de medo. Apenas 7,9% e 6,6% das crianças responderam sentir
medo e muito medo, respectivamente.
Pode-se observar na Tabela 2, quando se avaliou o medo da dor, segundo o
S-FDPQ, 32,8% das crianças responderam não sentir medo da anestesia, enquanto
que 21,2% afirmaram ter um pouco de medo, 18,7% das crianças responderam ter
medo razoável, enquanto que 10,3% responderam possuir medo extremo. Quando
questionados se possuíam medo de obturar um dente, 43,6% das crianças
responderam não sentir medo desse tipo de procedimento e 25,7% sentem um
pouco de medo, 12,4%, 13,7% e 4,6% responderam sentir medo razoável, muito
medo e medo extremo, respectivamente.
Ainda na Tabela 2, ao responderem sobre a questão do medo em realizar um
tratamento de canal, 22,8% das crianças responderam não ter medo, 19,1%
relataram sentir medo razoável e 17,5% medo extremo. Quanto ao medo de
“arrancar um dente”, a maioria, 57,3% das crianças responderam que não sentem
medo, 12,9% sentem pouco medo, enquanto 9,9%, 12,4% e 7,5% responderam
sentir medo razoável, muito medo e medo extremo, respectivamente.
42
Tabela 2 – Distribuição dos participantes do estudo quanto ao medo relacionado à consulta odontológica, segundo o Dental Anxiety Question1 e o Fear of Dental Pain Questionnaire Short Form2 (S-FDPQ).
Variáveis n %
Medo de ir ao Dentista1 Não 148 61,4 Um pouco 58 24,1 Sim, tenho medo 19 7,9 Sim, muito Medo 16 6,6
Medo ao receber uma “injeção de anestesia”2 Sem Medo 79 32,8 Pouco medo 51 21,2 Medo razoável 45 18,7 Muito medo 41 17,0 Medo extremo 25 10,3
Medo ao “obturar um dente” 2 Sem Medo 105 43,6 Pouco medo 62 25,7 Medo razoável 30 12,4 Muito medo 33 13,7 Medo extremo 11 4,6
Medo ao realizar um “tratamento de canal” 2 Sem Medo 55 22,8 Pouco medo 48 19,9 Medo razoável 46 19,1 Muito medo 50 20,7 Medo extremo 42 17,5
Medo ao “arrancar um dente” 2 Sem Medo 138 57,3 Pouco medo 31 12,9 Medo razoável 24 9,9 Muito medo 30 12,4 Medo extremo 18 7,5
Medo ao “Extrair o ultimo dente de trás (siso)” 2 Sem Medo 60 25,0 Pouco medo 25 10,3 Medo razoável 41 17,0 Muito medo 61 25,3 Medo extremo 54 22,4
A Tabela 3 descreve o teste estatístico de associação dentro das variáveis
independentes do estudo. Neste caso, buscou-se verificar se as perguntas
relacionadas ao questionário Dental Anxiety Question tinha relação com as
respostas obtidas pelo questionário Fear of dental Pain Questionnaire Short Form,
Foi possível observar que todas as perguntas relacionadas ao medo (Fear of dental
Pain Questionnaire Short Form) apresentaram associação estatisticamente
43
significante (p<0,05) com a ansiedade frente à consulta odontológica (verificado pelo
Dental Anxiety Question)
Tabela 3 – Associação entre o medo de ir ao dentista, segundo o Dental Anxiety Question1, e o medo de procedimentos odontológicos, segundo o Fear of Dental Pain Questionnaire Short Form2 (S-FDPQ).
Dental Anxiety Question¹
“Medo de ir ao dentista”¹
X² p-valor
Variáveis Não Um Pouco
Sim, tenho medo
Sim, muito medo
Medo ao receber uma “injeção de anestesia”2 Sem Medo 64 15 0 0 X² =
62,71 p<0,001
Pouco medo 31 16 3 1 Medo razoável 27 10 6 2 Muito medo 17 14 5 5 Medo extremo 9 3 5 8
Medo ao “obturar um dente” 2
Sem Medo 72 23 4 6 X² = 33,17
Pouco medo 38 17 4 3 p<0,001 Medo razoável 19 9 1 1 Muito medo 17 7 6 3 Medo extremo 2 2 4 3
Medo ao realizar um “tratamento de canal” 2
Sem Medo 45 8 2 0 X² = 44,80
Pouco medo 31 14 3 4 p<0,001 Medo razoável 29 8 3 6 Muito medo 31 14 2 3 Medo extremo 12 14 9 7
Medo ao “arrancar um dente” 2
Sem Medo 102 25 6 5 X² = 42,02
Pouco medo 13 13 4 1 p<0,001 Medo razoável 12 9 3 0 Muito medo 15 5 4 6 o Medo extremo 6 6 2 4
Medo ao “Extrair o ultimo dente de trás (siso)” 2
Sem Medo 48 9 2 1 X² = 28,34
Pouco medo 15 5 3 2 p=0,005 Medo razoável 29 11 0 1 Muito medo 34 16 5 6 Medo extremo 22 17 9 6
* Associação estatisticamente significante (α<0,05) – Teste Qui-Quadrado
As Tabelas 4 e 5 mostram a associação entre as variáveis dependentes
(variáveis sociodemográficas e relacionadas à saúde bucal) e variáveis
44
independentes (questões de medo e ansiedade), A partir dessa análise, observou-se
que as variáveis dependentes “tipo de escola”, “ocupação da mãe” e “ceo-d” não
apresentaram associações estatisticamente significantes com nenhuma das
variáveis independentes estudadas.
45
Continua...
Idade Gênero Tipo de escola Ocupação da Mãe Ocupação do Pai
Variáveis 7 a 9 anos 10 a 12 anos Masc. Fem. Publica Privada Empregada Desempreg. Empregado Desempreg.
Medo de ir ao Dentista1
Não 70 78 83 65 74 74 97 51 146 2
Um pouco 27 31 24 34 26 32 39 19 55 3
Sim, tenho medo 13 6 7 12 14 5 15 4 17 2
Sim, muito Medo 11 5 6 10 6 10 9 7 16 0
X²; p-valor X² = 5,53 p=0,137 X² = 6,22 p=0,101 X²= 5,88 p=0,118 X²=2,147 p=0,543 X²=6,716 p=0,082*
Medo ao receber uma “injeção de anestesia”2
Sem Medo 30 49 50 29 42 37 52 27 78 1
Pouco medo 24 27 24 27 23 28 34 17 49 2
Medo razoável 20 25 23 22 27 18 36 9 43 2
Muito medo 28 13 14 27 15 26 23 18 39 2
Medo extremo 19 6 9 16 13 12 15 10 25 0
X²; p-valor X²=17,54 p=0,002* X² =11,86 p=0,018* X²= 5,594 p=0,232 X²=6,153 p=0,188 X²=2,632 p=0,621
Tabela 4 – Associação entre as variáveis dependentes (fatores sociodemográficos) e variáveis independentes questões de medo e ansiedade
46
Continua...
Idade Gênero Tipo de escola Ocupação da Mãe Ocupação do Pai
Variáveis 7 a 9 anos
10 a 12 anos Masc. Fem. Publica Privada Empregada Desempreg. Empregado Desempreg.
Medo ao “obturar um dente” 2
Sem Medo 61 44 55 50 52 53 70 35 105 0
Pouco medo 24 38 36 26 31 31 39 23 60 2
Medo razoável 11 19 15 15 13 17 23 7 30 0
Muito medo 17 16 11 22 17 16 20 13 28 5
Medo extremo 8 3 3 8 7 4 8 3 11 0
X²; p-valor X² = 10,346
p=0,035* X² = 7,786
p=0,100* X²= 1,387 p=0,846 X²=2,454 p=0,653 X²=21,941 p<0,001*
Medo ao realizar um “tratamento de canal” 2
Sem Medo 26 29 28 27 22 33 36 19 55 0
Pouco medo 24 24 29 19 31 17 31 17 45 3
Medo razoável 28 18 24 22 22 24 27 19 44 2
Muito medo 20 30 22 28 23 27 38 12 49 1
Medo extremo 23 19 17 25 22 20 28 14 41 1
X²; p-valor X² = 4,714 p=0,318 X² = 4,428 p=0,351 X²= 6,781 p=0,148 X²=3,383 p=0,496 X²=4,076 p=0,396
Continuação da Tabela 4
47
Idade Gênero Tipo de escola Ocupação da Mãe Ocupação do Pai
Variáveis 7 a 9 anos
10 a 12 anos Masc. Fem. Publica Privada Empregada Desempreg. Empregado Desempreg.
Medo ao “arrancar um dente” 2
Sem Medo 74 64 72 66 78 60 91 47 135 3
Pouco medo 11 20 15 16 14 17 19 12 30 1
Medo razoável 13 11 11 13 9 15 19 5 23 1
Muito medo 16 14 12 18 11 19 19 11 30 0
Medo extremo 7 11 10 8 8 10 12 6 16 2
X²; p-valor X² = 4,522 p=0,340 X² = 1,878 p=0,758 X²= 6,490 p=0,165 X²=2,256 p=0,689 X²=5,604 p=0,231
Medo ao “Extrair o ultimo dente de trás (siso)” 2
Sem Medo 30 30 33 27 28 32 42 28 60 0
Pouco medo 18 7 14 11 16 9 15 10 23 2
Medo razoável 17 24 25 16 20 21 29 12 41 0
Muito medo 32 29 28 33 28 33 38 23 59 2
Medo extremo 24 30 20 34 28 26 36 18 51 3
X²; p-valor X² = 6,8455 p=0,144 X² =
6,971 p=0,137 X²= 2,731 p=0,604 X²=1,615 p=0,806 X²=6,699 p=0,153
Continuação da Tabela 4
48
Tabela 5 – Associação entre as variáveis dependentes (variáveis de acesso ao serviço odontológico e condição de saúde bucal) e variáveis independentes questões de medo e ansiedade.
* Associação estatisticamente significante (α<0,05) – Teste Qui-quadrado
Foi ao Dentista ceo-d- CPOD
Variáveis Sim Não 0 ≥ 1 0 ≥ 1
Medo de ir ao Dentista1 Não 131 17 72 76 108 40 Um pouco 49 9 26 32 39 19 Sim, tenho medo 13 6 6 13 16 3 Sim, muito Medo 12 4 6 10 11 5
X²; p-valor X² = 6,819
p=0,078* X² = p=0,476 X²= 2,215 p=0,529
Medo ao receber uma “injeção de anestesia”2 2,497 Sem Medo 75 4 41 38 54 25 Pouco medo 43 8 26 25 37 14 Medo razoável 37 8 21 24 35 10 Muito medo 31 10 13 28 28 13 Medo extremo 19 6 9 16 20 5
X²; p-valor X²=10,87 p=0,028* X² = p=0,199 X²=
2,352 p=0,671
Medo ao “obturar um dente” 2 5,997 Sem Medo 88 17 44 61 78 27 Pouco medo 52 10 33 29 40 22 Medo razoável 24 6 14 16 23 7 Muito medo 31 2 15 18 23 10 Medo extremo 10 1 4 7 10 1
X²; p-valor X²=3,147 p=0,534 X² = p=0,658 X²= 4,371 p=0,358
Medo ao realizar um “tratamento de canal” 2 2,423 Sem Medo 47 8 26 29 39 16 Pouco medo 43 5 25 23 35 13 Medo razoável 38 8 14 32 39 7 Muito medo 43 7 27 23 31 19 Medo extremo 34 8 18 24 30 12
X²; p-valor X²=1,59 p=0,811 X² = p=0,153 X²= 6,290 p=0,178
Medo ao “arrancar um dente” 2 6,689 Sem Medo 118 20 59 79 109 29 Pouco medo 27 4 17 14 19 12 Medo razoável 20 4 12 12 19 5 Muito medo 27 3 15 15 17 13 Medo extremo 13 5 7 11 10 8
X²; p-valor X²=3,090 p=0,543 X² = p=0,687 X²= 11,675
p=0,020*
Medo ao “Extrair o ultimo dente de trás (siso)” 2 2,265 Sem Medo 52 8 23 37 48 12 Pouco medo 21 4 10 15 22 3 Medo razoável 37 4 23 18 28 13 Muito medo 52 9 33 28 39 22 Medo extremo 43 11 21 33 37 17
X²; p-valor X²=2,226 p=0,687 X² = 6,170 p=0,187 X²=
7,681 p=0,104
49
7 DISCUSSÃO
O comportamento infantil associado ao medo e à ansiedade odontológica
ainda é um dos grandes desafios enfrentados pela Odontopediatria. Diversos fatores
como a imaturidade infantil e a própria subjetividade individual, dificultam a avaliação
correta do estado emocional da criança diante do tratamento odontológico, deste
modo, instrumentos como testes, escalas e questionários são de grande valor para a
avaliação do comportamento infantil e para o seu gerenciamento, visto que o medo e
a dor são altamente preditivos para a ansiedade odontológica (MONTEIRO, 2005;
HEATON; GARCIA; GLEDHIL; BEESLEY; COLDWELL, 2007).
Esta pesquisa teve por finalidade determinar a prevalência de ansiedade
odontológica, assim como avaliar o medo da dor, verificando a associação entre
essas variáveis. Também verificou-se se há diferença nas prevalências de
ansiedade e medo da dor de acordo com os dados sociodemográficos, experiência
odontológica e saúde bucal, em crianças e adolescentes matriculados em escolas da
rede pública e particular do município de Imperatriz-MA.
Neste estudo, a ansiedade relacionada ao tratamento odontológico foi
avaliada por meio do Dental Anxiety Question (DAQ), um instrumento para coleta de
dados que utiliza um único item para avaliar a ansiedade dental, com a pergunta:
“você tem medo de ir ao dentista? Com possibilidade de quatro respostas: “Não”,
“Um pouco”, “Sim, tenho medo” e “Sim, muito medo”. Para avaliar o medo da dor, foi
utilizado o instrumento Fear of Dental Pain Questionnaire em sua forma reduzida (S-
FDPQ). O pesquisado responde ao instrumento através de uma escala tipo Likert de
5 pontos, podendo o total de valores das respostas variar de 5 a 25 pontos e o
resultado apresentado pode ser classificado em sem medo, medo leve, medo
moderado ou medo severo (VAN WIJK; HOOGSTRATEN, 2005).
De acordo com os resultados do DAQ, ao determinar a prevalência da
ansiedade odontológica, a maioria dos escolares relataram não sentir medo de ir ao
dentista, no entanto, um número considerável de crianças afirmaram sentir medo de
ir ao dentista (TABELA 2). Esse resultado se justifica, pois Possobon et al. (2007) e
Caraciolo (2008) afirmam que além do consultório odontológico ser um local
50
potencialmente ansiogênico para o paciente infantil, a criança se sente vulnerável a
determinadas situações em que acredita ser de agressão física ou mental.
Outras pesquisas mostram que não é incomum encontrar relatos de medo ao
tratamento odontológico, ou o medo de ir ao dentista, pois perdura ainda na
sociedade a ideia de que o tratamento odontológico é gerador de dor e desconforto
(ABDELNUR; MAIA; SOUZA, 2006; GOETTEMES et al., 2012). É interessante
observar que o medo em crianças, referente ao tratamento odontológico também
ocorre por que essa é uma experiência diferente das vivenciadas no cotidiano
desses pacientes, além disso, o consultório odontológico é um ambiente permeado
de objetos, equipamentos, ruídos e instrumentos que podem provocar desconforto
psicológico, incluindo ansiedade e medo (KLATCHOIAN, 2002; MAJSTOROVIC et
al., 2007).
Contudo, nem todas as crianças que sentem medo ou ansiedade
odontológica irão manifestar isso claramente, muitas vezes esse sentimento foge do
olhar clínico do cirurgião-dentista, dificultando o emprego de técnicas individuais que
objetive o sucesso do tratamento odontológico (PATTI; MENESES, 2005). É
importante ressaltar que a ansiedade relacionada ao tratamento odontológico está
intimamente ligada ao comportamento de esquiva em crianças, denotando a
importância de sua identificação pelo profissional (WOGELIUS; POULSEN;
SORENSEN, 2003).
Ao se avaliar o medo da dor por meio do S-FDPQ, observou-se que todos os
procedimentos odontológicos são possíveis de causar medo em crianças, sendo em
ordem crescente, o “medo de obturar um dente”, “medo de arrancar um dente”,
“medo de receber uma injeção de anestesia”, o “medo de realizar um tratamento de
canal” e o “medo de extrair o último dente” (TABELA 2). Esse resultado corrobora
com o de outros estudos que demonstram que a dor gera um certo grau de
ansiedade, variando de paciente para paciente, ocasionados por fatores individuais,
como por fatores externos ao indivíduo (BOTTAN; TRENTINI; ARAÚJO, 2007;
OLIVEIRA; COLARES, 2009).
Mesmo assim, de acordo com Silva et al. (1992) é possível um bom
gerenciamento do comportamento infantil no consultório odontológico, pois o
51
profissional possui dois pontos positivos a seu favor: o fato da criança saber que tem
que se tratar e a sua afeição pelo dentista.
Verificou-se também se há uma associação entre a ansiedade odontológica,
verificado pelo DAQ, e o medo da dor, por meio do S-FDPQ, todas as perguntas
relacionadas ao medo (S-FDPQ) apresentaram resultados estatísticos significantes
com a ansiedade odontológica (DAQ), conforme observado nos resultados na
Tabela 3. O interessante é que, mesmo os pacientes que responderam não sentir
medo de ir ao dentista, relataram sentir medo da dor, desde pouco medo até medo
severo, confirmando que o medo da dor é altamente preditivo da ansiedade
relacionada ao tratamento odontológico (VAN WIJK et al., 2006).
No presente estudo, de acordo com o teste estatístico, os procedimentos que
demonstraram maior associação com a ansiedade odontológica foi o medo da
anestesia e o medo do tratamento de canal (TABELA 3). De acordo com Massoni et
al. (2008), procedimentos odontológicos invasivos tendem a causar ansiedade em
crianças. Ainda, Yamada et al. (2002), demonstraram que existe realmente uma
relação entre o medo da dor e a ansiedade, ao avaliarem 186 crianças, de 5 a 12
anos de idade, as quais foram separadas em dois grupos, um cooperativo e outro
não-cooperativo. Os resultados mostraram que o medo da anestesia e da caneta de
alta rotação foram os itens que obtiveram maiores escores no grupo de crianças
não-cooperativas.
Outros resultados semelhantes ao da presente pesquisa, relacionando o
medo da dor e a ansiedade, foi encontrado na pesquisa de Souza et al. (2004), ao
aplicarem um questionário para 100 crianças, de 5 a 12 anos de idade, os
procedimentos clínicos que utilizam a anestesia e a caneta de alta rotação estiveram
entre os mais desagradáveis e causadores de medo em crianças. Assim também
Bottan e Oglio (2007), ao avaliarem a ansiedade odontológica de 976 escolares do
município de Campos Novos (SC), observaram que, dos 84% dos pesquisados que
manifestaram ansiedade relacionaram a caneta de alta rotação e a anestesia como
geradores de medo.
Esses resultados são preocupantes, pois pesquisas tem mostrado que a
ansiedade odontológica tem sido um dos motivos pela falta de comparecimento das
52
crianças à consulta odontológica, podendo comprometer a saúde do paciente
(GONÇALVES et al., 2003; CARDOSO; LOUREIRO, 2005; WIGEN; SKARET;
WANG, 2009). O que demonstra a importância do Odontopediatra saber gerenciar o
comportamento infantil em diferentes situações clínicas, levando em consideração
todos os fatores que influenciam o comportamento infantil diante do tratamento
odontológico (CARDOSO; LOUREIRO, 2005; GUSTAFSSON et al., 2007;
ARMFIELD, 2010)
A presente pesquisa verificou também se há diferença nas prevalências de
ansiedade e medo da dor de acordo com o gênero das crianças examinadas, os
resultados mostram que houve uma associação estatística significante entre
ansiedade e medo da dor com o gênero, onde as crianças do gênero feminino
demonstraram sentir mais ansiedade diante da consulta odontológica, e medo da
dor, observado pelo “medo ao receber uma injeção de anestesia” e “medo de obturar
um dente”, em relação às crianças do gênero masculino (TABELA 4). Esse
resultado está de acordo com o de outras pesquisas que estudam a relação entre a
ansiedade odontológica e o gênero, onde o gênero feminino tem mais ansiedade
que o masculino (NEVERLIEN, 1990; BOTTAN; TRENTINI; ARAÚJO, 2007)
Entretanto, não há um consenso na literatura sobre a relação entre gênero e
medo e ansiedade dos pacientes infantis, alguns autores, como Kanegane et al.
(2003) e Singh et al. (2000), sugerem que as meninas podem apresentar maior
capacidade de expressar suas emoções, e deste modo, em algumas situações,
indicarem mais medo e ansiedade que os meninos frente à situação odontológica.
Outros estudos, no entanto, não observam a relação entre gênero e medo/
ansiedade (HOLMES; GIRDLER, 2005; KRIKKEN; VEERKAMP, 2008).
Visto algumas pesquisas afirmar existir uma associação entre a idade e
ansiedade odontológica, apontando que geralmente as crianças de menor idade,
apresentam maior propensão ao medo e ansiedade, (OLIVEIRA; MORAES;
EVARISTO, 2012; KLATCHOIAN, 2012), verificou-se também se há diferença nas
prevalências de ansiedade e medo da dor com a idade das crianças avaliadas.
Embora na faixa etária da amostra estudada, a base dos medos mais comuns está
em enfrentar novas situações, medo de rejeição e de críticas, que muitas vezes não
estão associados ao comportamento não colaborador em situação clínica
53
(KATCHOIAN, 2002), os resultados mostram que houve uma relação
estatisticamente significativa entre idade, ansiedade e medo da dor, sendo que as
crianças na idade de 7 a 9 anos, apresentaram maior medo de ir ao dentista, assim
também como diante de procedimentos como anestesia e “obturação” (TABELA 4).
Muito embora em alguns casos, o medo tende a diminuir com a idade, outros
fatores devem ser considerados pelo cirurgião-dentista para a ocorrência da
ansiedade infantil no consultório odontológico, como a experiência odontológica
anterior (RANTAVUORI, 2009; SUPRABHA et al., 2011).
Por isso, a presente pesquisa, relacionou a experiência odontológica com a
ansiedade e o medo da dor, comprovou-se que as crianças que tiveram experiência
odontológica, apresentaram medo, tanto em relação à consulta odontológica, como
medo da dor, como por exemplo o medo de receber anestesia (TABELA 5). Assim
também, Singh, Moraes e Bovi-Ambrosano (2000), demonstraram que a experiência
odontológica anterior é um fator que deve ser levado em consideração pelo
cirurgião-dentista, pois das 364 crianças avaliadas, na faixa etária de 7 a 13 anos, a
ansiedade foi maior para aquelas que já haviam tido experiência odontológica,
quando comparadas com aquelas que não tinham ido ao dentista.
Ainda, Ramos-Jorge et al. (2006) questionaram se experiências odontológicas
ou médicas anteriores podem ser um fator preditivo para a ocorrência da ansiedade
infantil no consultório odontológico, em um estudo com 118 crianças. O resultado
mostrou uma relação significativa da presença de ansiedade odontológica em
crianças com um histórico de visita anterior ao cirurgião-dentista. Deste modo,
Souza et al. (2004) aplicaram um questionário para 100 crianças, de 5 a 12 anos de
idade, com o objetivo de avaliar o medo infantil em diversas situações clinicas, 94%
das crianças relataram experiências odontológicas anteriores e medo diante de
determinados procedimentos odontológicos invasivos.
Esses dados confirmam a necessidade do cirurgião-dentista estabelecer o
controle e a confiança durante a consulta odontológica, que só pode ser conseguida
por meio de uma boa comunicação entre profissional e o paciente, transformando o
pensamento negativo da criança, composto por dúvidas, suspeitas e temores em
imaginação agradável (COLARES; PINKHAM, 2001; ABRAHAMSSON et al., 2006).
54
No entanto, o que se tem observado é que, muitas vezes as técnicas de manejo do
comportamento só são estabelecidas quando a criança apresenta problemas
comportamentais durante o tratamento, contribuindo para que estas crianças
desenvolvam o medo odontológico (SKARET et al., 2007; WEINSTEIN, 2008).
Alguns estudos como de Ferreira (2008), Oliveira e Colares (2009), atestam o
nível de saúde bucal, presença de ansiedade e medo do tratamento odontológico
em crianças, associando essas variáveis a fatores socioeconômicos. Levando esses
aspectos em consideração, a presente pesquisa procurou relacionar os fatores
socioeconômicos, como a ocupação dos pais, se empregados ou não, as crianças
estudarem em escola pública ou particular, a saúde bucal com a ansiedade
odontológica, tanto em relação à consulta odontológica quanto ao medo da dor. Os
resultados mostraram que não houve associação estatisticamente significante entre
o tipo de escola, a ocupação da mãe e do pai e o ceo-d, com nenhuma das questões
relacionadas à consulta odontológica e ao medo da dor. Somente crianças filhos de
pai desempregado mostraram-se mais ansiosas quanto ao “medo de obturar um
dente” (TABELA 4).
Por outro lado, Gustafsson et al. 2007, afirmaram que crianças com saúde
bucal comprometida tem nível socioeconômico baixo e possuem ansiedade ou medo
diante do tratamento odontológico. Assim também, Crocombe et al. (2011), em um
estudo longitudinal com indivíduos da Nova Zelândia, nas idades de 18 e 32 anos,
comprovaram a relação entre o nível socioeconômico, a saúde bucal e ansiedade
odontológica. Corroborando que há uma associação entre saúde bucal, ansiedade e
fatores socioeconômicos, Oliveira e Colares (2009), ao avaliar 2.735 crianças
menores de 5 anos de idade, de ambos os gêneros, mostrou que as crianças mais
ansiosas pertenciam a famílias de baixa renda.
Esses dados vem ressaltar a necessidade de implementação de programas
preventivos e educativos em saúde bucal e programas para melhorar a qualidade de
vida da população (NAVARRO; MODENA; BRESCIANI, 2012).
Conforme já citado anteriormente, os dados da presente pesquisa
demonstram uma associação entre ansiedade odontológica infantil e o medo da dor.
O que se tem observado comumente é que estes pacientes são inicialmente
55
assistidos por clínicos gerais e somente quando apresentam comportamento
negativo é que são encaminhados ao Odontopediatra (SKARET et al., 2007;
WEINSTEIN, 2008), fica claro a importância do especialista intervir o quanto antes,
pois este comportamento pode persistir até a vida adulta, fazendo com que o
paciente evite o tratamento odontológico, refletindo em sua saúde (GONÇALVES et
al., 2003; CARDOSO; LOUREIRO, 2005). É importante ressaltar que o
odontopediatra precisa estar focado mais na sua relação com o paciente, levando
em consideração as emoções da criança e tudo o que a afeta, deste modo,
enfatizamos a necessidade de novas pesquisas com o objetivo de conhecer melhor
os fatores ou as situações possíveis de causar medo e ansiedade odontológica, de
modo a promover maior conforto e menos tensão à criança durante o tratamento.
56
8 CONCLUSÃO
De acordo com os resultados da presente pesquisa, podemos concluir que:
• Todas as perguntas relacionadas ao medo da dor (S-FDPQ)
apresentaram associação com a ansiedade odontológica frente à
consulta odontológica (DAQ);
• As variáveis “idade”, “gênero”, “acesso ao serviço odontológico” e
“CPOD” influenciam o medo de crianças frente aos procedimentos
odontológicos, porém não em relação ao evento da consulta
odontológica;
• A experiência pregressa das crianças no consultório odontológico
parece ter relação com o medo, onde aquelas com experiência
odontológica prévia tiveram maior ansiedade frente ao
procedimento de anestesia; do que aquelas sem experiência
odontológica prévia;
• Quanto aos fatores socioeconômicos, apenas as crianças filhos de
pais desempregados, demonstraram mais ansiedade tanto em
relação à consulta odontológica e medo da dor.
57
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65
APÊNDICE A
PESQUISA – Seu Tem Medo de Ir ao Dentista?
66
Continua Continuação do Apêndice A - PESQUISA – Seu Tem Medo de Ir ao Dentista?
67
Continua Continuação do Apêndice A - PESQUISA – Seu Tem Medo de Ir ao Dentista?
68
Continua Continuação do Apêndice A - PESQUISA – Seu Tem Medo de Ir ao Dentista?
69
APÊNDICE B
70
ANEXOS
ANEXO A
71
ANEXO B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ________________________________________ abaixo assinado, responsável legal de ___________________________________________, dou o meu consentimento livre e esclarecido para que o(a) menor possa ter a sua participação voluntária na pesquisa acima, sob a responsabilidade da cirurgiã-dentista Márcia Cristina Pereira de Souza Lima, mestranda do curso de pós-graduação em Odontologia da Faculdade Cruzeiro do Sul, Profª. do Curso de Odontologia da Faculdade de Imperatriz/FACIMP.
Assinado este Termo de Consentimento estou ciente de que:
o O objetivo da pesquisa é determinar a prevalência de ansiedade odontológica, assim como avaliar o medo da dor, verificando a associação entre essas variáveis, em crianças na faixa etária de 7 e 12 anos de idade.
o As pesquisadoras se comprometem a preservar a privacidade dos pesquisados, assegurando a confidencialidade dos dados e informações coletadas e garantindo que os resultados serão obtidos apenas para alcançar os objetivos do trabalho, incluindo a sua publicação na literatura científica especializada.
o Obtive todas as informações necessárias para autorizar a participação consciente na pesquisa.
o Esta pesquisa não trará os desconfortos ou riscos e espera-se que esta pesquisa irá contribuir para avaliar a ansiedade odontológica e o medo da dor entre crianças.
o Estou livre para interromper a qualquer momento a participação do(a) menor supracitado, sem nenhuma forma de prejuízo.
o Dúvidas ou outras informações posteriores serão obtidas com a equipe da pesquisa pelo telefone 99-8100-0199.
o Poderei contatar o Comitê de Ética para apresentar recursos ou reclamações em relação à pesquisa.
Imperatriz, ____ de ______________ de 2013
Assinatura do Responsável Legal: _____________________________
R.G.: _______________________
Assinatura do Pesquisador: __________________________________
Testemunha: _____________________________________________
72
ANEXO C
AVALIAÇÃO DO MEDO INFANTIL RELACIONADO
AO TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
NOME _____________________________________________ IDADE _____ ANOS
GÊNERO ( ) FEMININO ( ) MASCULINO
Local de Residência (Bairro) _____________________________________________
Profissão do Pai: ______________________________________________________
Profissão da Mãe: _____________________________________________________
Você já foi ao dentista? ( ) Sim ( ) Não
Você tem medo de ir ao dentista?
( ) Não ( ) Um pouco ( ) Sim, tenho medo ( ) Sim, muito medo
Fear Of Dental Pain Questionnaire Short Form (S-FDPQ)
Instruções:
Circule um número por item para avaliar seu medo da dor em relação a cada evento.
Escala de Resposta 1 2 3 4 5 Sem medo Pouco medo Medo razoável Muito medo Medo extremo Por favor circule um número por item para avaliar seu medo da dor em cada evento Item Avaliação do Medo da Dor 1. Recebendo uma injeção de anestesia 1 2 3 4 5 2. Obturando um dente 1 2 3 4 5 3. Fazendo um tratamento de canal 1 2 3 4 5 4. Extraindo o último dente de trás (siso) 1 2 3 4 5 Saúde Bucal – CEO-D= __________ CPO-D= __________
1 6
15/6 5
14/5 4
13/5 3
12/5 2
11,5 1
21/6 1
22/6 2
23/6 3
24/6 4
25/6 5
2 6
4 6
45/8 5
44/8 4
43/8 3
42/8 2
41/8 1
31/7 1
32/7 2
33/7 3
34/7 4
35/7 5
3 6