avaliação de projetos na lógica da promoção da saúde na...

HUCITEC EDITORA

Tudo que vale a pena ser feito, vale a pena ser avaliado! Promover a saúde é uma ação desse tipo, pois toda vida vale a pena e deve ser vivida em todo o seu potencial. Esse livro se colocou nessa perspectiva e fez a escolha de avaliar ações de promo-ção da saúde. Nobre tarefa, mas avaliar não pode ser visto como validar a todo custo o que se faz. A equipe que se mo-bilizou para este projeto tem o compro-misso ético-político de olhar criticamente para o que faz. Mas muitas vezes, nessa atitude, “mora o perigo” de que nessa bus-ca possa reconhecer de que o que se faz precisa ser radicalmente mudado. E esse é o movimento que almeja o grupo que construiu este livro. Pois, como disse Paulo Freire, a teoria sem a prática vira “verbalismo”, assim como a prática sem teoria, vira “ativismo”. No entanto, quando se une a prática com a teoria tem-se a praxis, a ação criadora e modificadora da realidade. O exercício avaliativo desenvol-vido neste livro perseguiu tal desiderato. Ao leitor cabe desvendar se alcançaram ou não essa meta.

— Marco Akerman

se

[ . . .] Buscamos o perigo, como de resto parece ser a lógica da pesquisa, mas também da avaliação e da intervenção. E enfrentamos os riscos mediante o emprego de uma “razão sensível”, voltada para a experiência e sua descrição e na qual ocupam um lugar de prestígio a interpretação e a intuição.

— Juan Carlos Aneiros Fernandez

HUCITEC EDITORAPARA VOCÊ LER E RELER

1971 201434

9 788584 040162

ISBN: 978-85-8404-016-2

Organizadores:

Juan Carlos Aneiros Fernandez

Professor do Departamento de Saúde Cole-tiva da Faculdade de Ciências Médicas da Uni-versidade Estadual de Campinas e Pesquisador do Centro de Estudos, Pesquisa e Documen-tação em Cidades Saudáveis – Cepedoc. Coor-denador do “Curso de promoção da saúde e avaliação em promoção da saúde”.

Marco Antonio de Moraes

Enfermeiro. Doutor e mestre em Saúde Pú-blica. Diretor da Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – DCNT/CVE/CCD/ SES-SP. Coordenador do projeto “Monitora-mento e Avaliação de Programas e Projetos de Prevenção de Acidentes e Violências na Lógica da Promoção da Saúde no Estado de São Paulo”.

Avaliação de Projetos na lógica da promoção da saúde na Secretaria de Estado da Saúde de São PauloJUAN CARLOS ANEIROS FERNANDEZMARCO ANTONIO DE MORAESORGANIZADORES

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COORDENADORIA DECONTROLE DE DOENÇAS

CCCCCCDDDDIVISÃO DE DOENÇAS

CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEISCentro de Vigilância Epidemiológica

“Prof. Alexandre Vranjac”

GOVERNO DO ESTADODE SÃO PAULO

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Saúde em Debate 248direção de

Gastão Wagner de Sousa CamposJosé Ruben de Alcântara BonfimMaria Cecília de Souza Minayo

Marco AkermanMarcos Drumond JúniorYara Maria de Carvalho

EX-DIRETORES

David Capistrano FilhoEmerson Elias Merhy

É por certo a saúde coisa mui preciosa, a única merece-dora de todas as nossas atenções e cuidados e de que aela se sacrifiquem não somente todos os bens mas aprópria vida, porquanto na sua ausência a existênciase nos torna pesada e porque sem ela o prazer, a sabe-doria, a ciência, e até a virtude se turvam e se esvaem.

— MICHEL EYQUEM DE MONTAIGNE (1533-1592).Ensaios. “Da semelhança dos pais com os filhos”.

Trad. Sérgio Milliet

0a juan aneiros preliminares.p65 22/07/2014, 14:351

Saúde em Debate

TÍTULOS PUBLICADOS APÓS JANEIRO DE 2010

Atenção em Saúde Mental para Crianças e Adolescentes no SUS, Edith Lauridsen-Ribeiro & Oswaldo YoshimiTanaka (orgs.)

Dilemas e Desafios da Gestão Municipal do SUS: Avaliação da Implantação do Sistema Municipal de Saúde emVitória da Conquista (Bahia) 1997-2008, Jorge José Santos Pereira Solla

Semiótica, Afecção e o Trabalho em Saúde, Túlio Batista Franco & Valéria do Carmo RamosAdoecimento Crônico Infantil: um estudo das narrativas familiares, Marcelo CastellanosPoder, Autonomia e Responsabilização: Promoção da Saúde em Espaços Sociais da Vida Cotidiana, Kênia Lara

Silva & Roseli Rosângela de SenaPolítica e Gestão Pública em Saúde, Nelson Ibañez, Paulo Eduardo Mangeon Elias & Paulo Henrique D’Angelo

Seixas (orgs.)Educação Popular na Formação Universitária: Reflexões com Base em uma Experiência, Eymard Mourão

Vasconcelos & Pedro José Santos Carneiro Cruz (orgs.)O Ensino das Práticas Integrativas e Complementares: Experiências e Percepções, Nelson Filice de Barros,

Pamela Siegel & Márcia Aparecida Padovan Otani (orgs.)Saúde Suplementar, Biopolítica e Promoção da Saúde, Carlos Dimas Martins Ribeiro, Túlio Batista Franco, Aluisio

Gomes da Silva Júnior, Rita de Cássia Duarte Lima, Cristina Setenta Andrade (orgs.)Promoção da Saúde: Práticas Grupais na Estratégia Saúde da Família, João Leite Ferreira Neto & Luciana KindCapitalismo e Saúde no Brasil nos anos 90: as Propostas do Banco Mundial e o Desmonte do SUS, Maria Lucia

Frizon RizzottoMasculino e Feminino: a Primeira Vez. A Análise de Gênero sobre a Sexualidade na Adolescência, Silmara

ConchãoEducação Médica: Gestão, Cuidado, Avaliação, João José Neves Marins & Sergio Rego (orgs.)Retratos da Formação Médica nos Novos Cenários de Prática, Maria Inês NogueiraSaúde da Mulher na Diversidade do Cuidado na Atenção Básica, Raimunda Magalhães da Silva, Luiza Jane Eyre

de Souza Vieira, Patrícia Moreira Costa Collares (orgs.)Cuidados da Doença Crônica na Atenção Primária de Saúde, Nelson Filice de Barros (org.)Tempos Turbulentos na Saúde Pública Brasileira: Impasses do Financiamento no Capitalismo Financeirizado,

Áquilas MendesA Melhoria Rápida da Qualidade nas Organizações de Saúde, Georges MaguerezSaúde, Desenvolvimento, Ciência, Tecnologia e Inovação, Ana Luiza d’Ávila Viana, Aylene Bousquat & Nelson

IbañezTecendo Redes: os Planos de Educação, Cuidado e Gestão na Construção do SUS. A Experiência de Volta Redonda

(RJ). Suely Pinto, Túlio Batista Franco, Marta Gama de Magalhães, Paulo Eduardo Xavier Mendonça, AngelaGuidoreni, Kathleen Tereza da Cruz & Emerson Elias Merhy (orgs.)

Coquetel. A Incrível História dos Antirretrovirais e do Tratamento da Aids no Brasil, Mário SchefferPsicanálise e Saúde Coletiva: Interfaces, Rosana Onocko CamposA Medicina da Alma: Artes do Viver e Discursos Terapêuticos, Paulo Henrique Fernandes SilveiraClínica Comum: Itinerários de uma Formação em Saúde (orgs.), Angela Aparecida Capozzolo, Sidnei José

Casetto & Alexandre de Oliveira HenzPráxis e e Formação Paideia: apoio e cogestão em saúde, Gastão Wagner de Sousa Campos, Gustavo Tenório

Cunha & Mariana Dorsa Figueiredo (orgs.)Intercâmbio Solidário de Saberes e Práticas de Saúde: Racionalidades Médicas e Práticas Integrativas e Com-

plementares, Marilene Cabral do Nascimento & Maria Inês Nogueira (orgs.)Depois da Reforma: Contribuição para a Crítica da Saúde Coletiva, Giovanni Gurgel AcioleDiálogos sobre a Boca, Carlos BotazzoViolência e Saúde na diversidade dos escritos acadêmicos, Luiza Jane Eyre de Souza Vieira, Raimunda Magalhães

da Silva & Samira Valentim Gama LiraTrabalho, Produção do Cuidado e Subjetividade em Saúde: Textos Reunidos, Túlio Batista Franco & Emerson Elias

MerhyAdoecimentos e Sofrimentos de Longa Duração, Ana Maria Canesqui (org.)Os Hospitais no Brasil, Ivan CoelhoAs Bases do Raciocínio Médico, Fernando Queiroz MonteA Saúde entre os Negócios e a Questão Social: Privatização, Modernização e Segregação na Ditadura Civil-

Militar (1964-1985), Felipe Monte CardosoDescentralização e Política de Saúde: Origens, Contexto e Alcance da Descentralização, Ana Luiza d´Ávila

VianaAnálise Institucional e Saúde Coletiva no Brasil, Solange L'Ábbate, Lucia Cardoso Mourão & Luciane Maria

Pezzato (orgs.)Por uma Crítica da Promoção da Saúde: Contradições e Potencialidades no Contexto do SUS, Kathleen Elane

Leal Vasconcelos & Maria Dalva Horácio da Costa (orgs.)Fisioterapia e Saúde Coletiva: Reflexões, Fundamentos e Desafios, José Patrício Bispo Júnior (org.)Educação Popular na Universidade: reflexões e vivências da Articulação Nacional de Extensão Popular (Anepop),

Pedro José Santos Carneiro Cruz, Marcos Oliveira Dias Vasconcelos, Fernanda Isabela Gondim Sarmento,Murilo Leandro Marcos & Eymard Mourão Vasconcelos (orgs.)

Regiões de Saúde: Diversidade e Processo de Regionalização em Mato Grosso, João Henrique Scatena, RuthTerezinha Kehrig & Maria Angélica dos Santos Spinelli (orgs.)

Avaliação de Projetos na Lógica da Promoção da Saúde da Secretaria da Saúde de São Paulo, Juan Carlos AneirosFernandez & Marco Antonio de Moraes (orgs.)

A S D E M A I S O B R A S DA C O L E Ç Ã O “S A Ú D E EM D E B A T E” A C H A M-S E NO F I N A L DO L I V R O.


Avaliação de Projetosna lógica da promoção da

saúde na Secretaria de Estadoda Saúde de São Paulo


de Juan Carlos Aneiros Fernandezna Hucitec Editora

Promoção da Saúde e Gestão Local,com Rosilda Mendes

Juventude e Segurança: Protejo Osasco,com Marisa Campos, Dulce Helena Cazzuni

& Paulo Fiorilo (orgs.)

Avaliar para compreender: uma experiência na gestão de programasocial com jovens em Osasco, SP.,

com Marisa Campos & Dulce Helena Cazzuni (orgs.)

Promoção da saúde e gestão local,com Rosilda Mendes (orgs.)


Avaliação de Projetosna lógica da promoção da

saúde na Secretaria de Estadoda Saúde de São Paulo

Juan Carlos Aneiros FernandezMarco Antonio de Moraes

ORGANIZADORES

Hucitec EditoraCepedoc Cidades Saudáveis

São Paulo, 2014


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© Direitos autorais, 2013, da organização deJuan Carlos Aneiros Fernandez & Marco Antonio de Moraes.

Direitos de publicação reservados porHucitec Editora Ltda.,

Rua Águas Virtuosas, 32302532-000 São Paulo, SP.

Telefone (55 11 2373-6411)www.huciteceditora.com.br

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Depósito Legal efetuado.

Coordenação editorialMARIANA NADA

Assessoria editorialMARIANGELA GIANNELLA

Circulaçã[email protected] / [email protected]

Tel.: (11)3892-7772 – Fax: (11)3892-7776

Apoio:

CIP-Brasil. Catalogação na PublicaçãoSindicato Nacional dos Editores de Livros, RJ

A464

Avaliação de projetos na lógica da promoção da saúde na Secretaria de Esta-do da Saúde de São Paulo / organização Juan Carlos Aneiros Fernandez ,Marco Antonio de Moraes. – 1. ed. – São Paulo : Hucitec : Cepedoc CidadesSaudáveis, 2014.

324 p. ; 21 cm. (Saúde em Debate ; 248)

Inclui bibliografia e índiceISBN 978-85-8404-016-2

1. Educação médica – Brasil. 2. Medicina – Estudo e ensino – Brasil. 3.Pessoal da área médica – Treinamento – Brasil. I. Fernandez, Juan Carlos Aneiros.II. Moraes, Marco Antonio de. III. Série.

14-13949 CDD 610.70981 CDU 378:61(81)


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SUMÁRIO

Sobre os Autores

ApresentaçãoMarco Antonio de Moraes

Nota sobre os conteúdosOs Organizadores

PARTE IOS REFERENCIAIS TEÓRICOS

Capítulo 1Promoção da saúde: desenvolvimento e princípiosElisabete Agrela de AndradeLucia Marcia AndréMarcia Faria Westphal

Capítulo 2Avaliação em promoção da saúde: fundamentos parauma prática inclusivaDaniele Pompei SacardoRosilda Mendes

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Capítulo 3Abordagens e técnicas para avaliação em promoçãoda saúde: “modos de fazer”Daniele Pompei SacardoCláudia Maria BógusMarcia Faria WestphalMaria Cezira Fantini Nogueira-Martins

PARTE IIRESULTADOS DO PROCESSO: AVALIAÇÕES

Capítulo 4Análise qualiquantitativa do Curso de Avaliação emPromoção da saúdeCláudia Vieira CarnevalleCláudio Celso Monteiro JuniorDalva Maria de Oliveira ValencichMarco Antonio de MoraesMaria Cristina Horta VilarMíriam Matsura ShirassuSonia Angélica Coria

Capítulo 5Processo de trabalho e constituição de redesintersetoriais no enfrentamento da violência: modosde produzir subjetividadesDaniele Pompei Sacardo

Capítulo 6Avaliação do processo de implantação da “RedeIntersetorial para a Prevenção das Violências contra

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Crianças e Adolescentes: Projeto Guarulhos, Cidadeque Protege”Nilce Helena de Paula KezhJandira Américo Soares

Capítulo 7ResenhasDaniele Pompei Sacardo (elaboração)

Capítulo 8Efetividade dos processos de capacitação ouEducação PermanenteElisabete Agrela de Andrade

Capítulo 9Avaliação da “Capacitação para profisionaisde nível superior de diversos setores dosserviços públicos municipais, realizado peloCentro Regional de Atenção aos Maus-Tratos naInfância (Crami)”Carmen Lígia Sartorão MiachonIvani Gonçalves de Magalhães

Capítulo 10ResenhasElisabete Agrela de Andrade (elaboração)

Capítulo 11Gestão e processos decisórios em projetos deviolênciaLucia Marcia André

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Capítulo 12Análise de dados dos agravos de violência dos GVE21 de Presidente Prudente e GVE 22 de PresidenteVenceslau nos anos 2009 a 2012 do Sinan e suainfluência na execução de projetos na regiãoEliz Marcia da Silva VruckMaria do Rosario Melo BoinMarlene Mendes Silva SamacenaLucia Marcia André

Capítulo 13ResenhasLucia Marcia André (elaboração)

Capítulo 14Motivos de adesão e mudanças ocorridas na vidados usuários do Projeto Caja+Saúde em Cajamar(SP)Nilcéa de Souza Salomão

Capítulo 15ResenhasDouglas Roque Andrade (elaboração)

PosfácioJuan Carlos Aneiros Fernandez

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315


11

Divisão de Doenças Crônicas Não TransmissíveisDCNT/CVE/CCD/SES-SP:

Marco Antonio de Moraes. Enfermeiro. Doutor emestre em Saúde Pública. Diretor da Divisão de DoençasCrônicas Não Transmissíveis – DCNT/CVE/CCD/SES-SP.Coordenador do projeto “Monitoramento e Avaliação deProgramas e Projetos de Prevenção de Acidentes e Violên-cias na Lógica da Promoção da Saúde no Estado de SãoPaulo” e organizador desta publicação.

Cláudia Vieira Carnevalle. Psicóloga. Mestre em Ges-tão de Qualidade; Divisão de Doenças Crônicas Não Trans-missíveis – DCNT/CVE/CCD/SES-SP.

Cláudio Celso Monteiro Junior. Sociólogo. Mestre emGestão de Saúde; Divisão de Doenças Crônicas NãoTransmissíveis – DCNT/CVE/CCD/SES-SP.

Dalva Maria de Oliveira Valencich. Enfermeira sani-tarista. Especialista em Dependência Química; Divisão deDoenças Crônicas Não Transmissíveis – DCNT/CVE/CCD/SES-SP.

Maria Cristina Horta Vilar. Médica reumatologista,médica do tráfego e mestre em Ciências; Divisão de DoençasCrônicas Não Transmissíveis – DCNT/CVE/CCD/SES-SP.

SOBRE OS AUTORES


12

Míriam Matsura Shirassu. Médica. Mestre em Epide-miologia; Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis– DCNT/CVE/CCD/SES-SP.

Sonia Angélica Coria. Enfermeira sanitarista e espe-cialista em Gestão; Divisão de Doenças Crônicas NãoTransmissíveis – DCNT/CVE/CCD/SES-SP.

Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação emCidades e Municípios Saudáveis – Cepedoc

Marcia Faria Westphal. Professora do Departamen-to de Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pú-blica da Universidade de São Paulo, presidenta e pesquisa-dora do Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação emCidades Saudáveis – Cepedoc.

Cláudia Maria Bógus. Professora do Departamentode Prática de Saúde Pública da Faculdade de Saúde Públi-ca da Universidade de São Paulo e Pesquisadora do Cen-tro de Estudos, Pesquisa e Documentação em Cidades Sau-dáveis – Cepedoc.

Daniele Pompei Sacardo. Psicóloga. Pós-Doutorandaem Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas daUniversidade Estadual de Campinas e pesquisadora doCentro de Estudos, Pesquisa e Documentação em CidadesSaudáveis – Cepedoc.

Douglas Roque Andrade. Professor do curso de Edu-cação Física e Saúde da Escola de Artes Ciências e Huma-nidades da Universidade de São Paulo.

Elisabete Agrela de Andrade. Psicóloga. Doutorandaem Saúde Pública da Faculdade de Saúde Pública da Univer-sidade de São Paulo e Pesquisadora do Centro de Estudos,Pesquisa e Documentação em Cidades Saudáveis – Cepedoc.


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Juan Carlos Aneiros Fernandez. Professor do Depar-tamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Mé-dicas da Universidade Estadual de Campinas e Pesquisa-dor do Centro de Estudos, Pesquisa e Documentação emCidades Saudáveis – Cepedoc. Coordenador do “Curso depromoção da saúde e avaliação em promoção da saúde” eorganizador desta publicação.

Lucia Marcia André. Doutora em Saúde Pública, Pes-quisadora da Faculdade de Saúde Pública da Universidadede São Paulo e Pesquisadora do Centro de Estudos, Pesqui-sa e Documentação em Cidades Saudáveis – Cepedoc.

Maria Cezira Fantini Nogueira-Martins. Pesquisadorado Instituto de Saúde (SES-SP). Professora do Programade Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Coordenadoria deRecursos Humanos da Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo (CRH/SES-SP).

Rosilda Mendes. Professora da Universidade Federalde São Paulo, Campus Baixada Santista, no Eixo Trabalhoem Saúde e Pesquisadora do Centro de Estudos, Pesquisa eDocumentação em Cidades Saudáveis – Cepedoc.

Grupos de Vigilância Epidemiológica e Regionais deSaúde do Estado de São Paulo

Carmen Lígia Sartorão Miachon. Psicóloga. Direto-ra Técnica de Saúde I – DRS XIV.

Débora Assis de Oliveira Furlan. Psicóloga formadapela PUC/SP com especialização em Tecnologias em Saú-de Mental pela Escola de Enfermagem da Universidade deSão Paulo – Área Técnica de Acidentes e Violências doGrupo de Vigilância Epidemiológica – GVE XXVII – SãoJosé dos Campos.


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Edvânia Lourdes do Carmo. Pedagoga e Licenciatu-ra em Matemática – GVE XXIX – São José do Rio Preto.

Eliane Ribeiro Rosa. Química com Atribuição Tecno-lógica – Departamento Regional de Saúde de Barretos.

Eliz Marcia da Silva Vruck. Enfermeira. Especializa-ções em Saúde Pública, Pedagogia na Área da Saúde emEnfermagem, e Multiprofissional em Saúde da Família –GVE XXII – Grupo de Vigilância Epidemiológica de Presi-dente Venceslau.

Fátima Aparecida Ribeiro. Médica sanitarista pelaMedicina Preventiva e Social pela Universidade Estadualdo Rio de Janeiro (Uerj) e Mestre em Medicina Preventiva– FM/USP – Grupo de Vigilância Epidemiológica GVEXXVII – São José dos Campos.

Isabel Aparecida Stefano.- Formação: enfermeira.Especializações em Saúde Pública, Administração Hospi-talar, Enfermagem do Trabalho, Gestão, Gestão da Clíni-ca nas Redes de Atenção, Preceptoria no SUS (cursando) ealuna do Mestrado Acadêmico Saúde e Envelhecimento,Faculdade de Medicina de Marília – DRS IX-Marília.

Ivani Gonçalves de Magalhães. Psicóloga – Departamen-to Regional de Saúde de São João da Boa Vista – DRS XI.

Jandira Américo Soares. Assistente social. Especiali-zação em Saúde Mental. Diretor Técnico I do Departamen-to Regional de Saúde da Grande São Paulo DRS I.

Maria Aparecida Pavarino Teixeira. Cirurgiã-dentis-ta. Diretor do Núcleo de Humanização – CDQ/SUS – DRSXV – São José do Rio Preto.

Maria Miguelon. Terapeuta ocupacional – GVE XIVBarretos, SES/CCD/CVE/GVE.

Marlene Mendes Silva Damacena. Pedagoga, comespecialização em Saúde Pública. Diretor Técnico I do De-partamento Regional de Presidente Prudente – DRS XI.


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Miriam E. S. Xavier Hisano. Enfermeira, Unifesp /Pós-Graduação em Administração Hospitalar / Saúde Pú-blica / Enfermagem do Trabalho – GVE XXV – Santos.

Nilce Helena de Paula Kezh. Enfermeira, com espe-cialização em Saúde do Trabalhador e em Gestão do SUS/Fundap – Diretora do GVE VIII – Mogi das Cruzes.

Nilcéa de Souza Salomão. Assistente social da Secre-taria de Estado da Saúde São Paulo (SES/SP) – Coordenado-ria de Controle de Doenças (CCD) – Centro de VigilânciaEpidemiológica (CVE) – GVE IX – Franco da Rocha.

Regina Claudia Gomes. Fonoaudióloga – Departa-mento Regional de Saúde III – Araraquara.

Sandra Maria da Silva. Pedagoga – DRS XV – SãoJosé do Rio Preto.

Sandra Regina Lourenço Gomes. Cirurgiã-dentista –Diretor do Núcleo de Educação Permanente – CDQ/SUS -DRS XV – São José do Rio Preto.

Selma Cristina Bueno De Nardi. Enfermeira. Especia-lizações em Saúde do Trabalhador. – Diretor técnico deSaúde I – Grupo de Vigilância Epidemiológica de Bauru –GVE XV.

Sonia Maria Olhas Gouvêa. Pedagoga – DRS XV –São José do Rio Preto.

Vania Maciel. Odontóloga. Técnica da VigilânciaEpidemiológica de Santo André GVE VII SES/CCD/CVE.

Walkiria Helena Alves. Psicóloga – GVE XXIX – SãoJosé do Rio Preto.


17

A PROMOÇÃO DA SAÚDE é uma rica estratégia que contri-bui para a construção de ações que possibilitem responderàs determinações sociais em saúde.

A atenção e o investimento na área de promoção dasaúde em nosso país vêm se mostrando mais evidentes des-de a instituição da Política Nacional de Saúde em 2006,quando mudanças importantes no cenário nacional e in-ternacional da saúde pública evidenciaram novos desafiose necessidades de reformulação dessa política que se en-contra atualmente em fase de reconstrução.

A área de promoção da saúde está em expansão tan-to no primeiro setor (governo-Estado), segundo setor (co-mércio-empresas) e terceiro setor (Ongs), o que evidenciaa importância do investimento contínuo nas atividades deavaliação de suas ações.

O cerne de uma avaliação é um projeto experimentalou programa, algumas vezes chamado de intervenção; umadas maiores tarefas da avaliação é julgar o mérito de umprojeto.

No Brasil existe uma escassez em publicações sobreavaliação em promoção da saúde objetivando demonstrarefeitos e impactos de ações realizadas nesta área. Aliado aesse fato a Divisão de Doenças Crônicas Não Transmis-

APRESENTAÇÃO

Marco Antonio de MoraesDIRETOR TÉCNICO DA SAÚDE DA DVDCNT/SES/SP

0b juan aneiros apresentacao.p65 22/07/2014, 14:3517

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síveis (DVDCNT) da Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo (SES/SP) observou a necessidade de aprimora-mento na avaliação dos vários projetos cadastrados desdeo ano de 2009 em seu Observatório de Promoção da Saú-de (OPS).

Diante de tal lacuna, a DVDCNT do Centro de Vi-gilância Epidemiológica (CVE) da Coordenadoria deControle de Doenças (CCD) resolveu investir esforços narealização de uma capacitação em avaliação de projetosem promoção da saúde, tendo em vista a relevância decriar uma janela de oportunidades para discussão dessetema.

A partir dessa constatação, a DVDCNT identificou oCentro de Estudos, Pesquisa e Documentação em Cidadese Municípios Saudáveis (Cepedoc) como instituição de ex-celência, adequada para conduzir o processo de capacitaçãoem avaliação por meio de curso específico sobre estatemática, planejado e organizado durante o ano de 2012 erealizado no período de março a novembro de 2013, comuma carga horária de cem horas, destinado a representan-tes da DVDCNT, dos 28 Grupos de Vigilância Epidemio-lógica (GVE) e das 17 Regionais de Saúde do Estado deSão Paulo.

A publicação deste livro marca uma contribuição re-levante para a prática da promoção da saúde na ótica daavaliação e reúne as principais discussões e conclusões dosprojetos apresentados pelos participantes do curso reali-zado, reafirmando o compromisso da DVDCNT no apoioe assessoria às iniciativas de atuação nas ações de promo-ção da saúde contribuindo assim para o enfrentamento dosdeterminantes sociais da saúde, pois certamente servirá deinspiração e orientação para o desenvolvimento da avalia-ção em promoção da saúde.


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Pretendemos e esperamos com esta publicação con-tribuir na difusão de reflexões ocorridas no processo deoperacionalização deste trabalho, levando consequente-mente a melhor atuação em avaliação de ações de promo-ção da saúde condizentes com as atuais exigências de umaárea em franco crescimento.


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O CAPÍTULO 1 APRESENTA o contexto de desenvolvimentoda promoção da saúde, suas interfaces às demais áreas dasaúde e sua distinção em relação à prevenção de doenças,apresentando, ainda, os princípios e conceitos que a fun-damentam. O Capítulo 2 discute o alcance da avaliaçãoem promoção da saúde na inclusão de atores sociais nosprocessos de transformações de realidades e explora asdiferentes perspectivas em ela vem sendo realizada. OCapítulo 3, que está voltado para os modos de se fazeremas avaliações, explora as principais abordagens e técni-cas empregadas nos projetos avaliativos em promoção dasaúde.

No Capítulo 4 o grupo da CVE/DCNT, que capita-neou os investimentos para a oferta do curso, apresenta aavaliação que fez dele em uma perspectiva composta tan-to por variáveis técnico-administrativas quanto pela iden-tificação de fatores motivacionais e de expectativas entreos participantes.

O Capítulo 5 baseia-se em diversas experiências deavaliações desenvolvidas nesse processo para refletir sobreo emprego de avaliações permitirem a discussão dos pró-prios processos de trabalho, a constituição de redes, sendoesses exemplos claros da produção de subjetividades.

NOTA SOBRE OS CONTEÚDOS

Os Organizadores

0c juan aneiros nota conteudos.p65 22/07/2014, 14:3621

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O Capítulo 6 apresenta uma experiência de avalia-ção em torno da temática da intersetorialidade e demaistrabalhos que contribuíram para a construção da reflexãoem torno da temática explorada no Capítulo 5 são rese-nhados no Capítulo 7.

Processo semelhante de reflexão baseado em reuniãotemática de vários projetos de avaliação levados a cabopelos participantes do curso é apresentado em torno dadiscussão sobre a educação permanente no Capítulo 8.Uma experiência de avaliação nessa temática é apresenta-da integralmente no Capítulo 9, que tem como objeto deinteresse um processo de capacitação realizado recente-mente. No Capítulo 10 são apresentadas as resenhas so-bre experiências de avaliações reunidas em torno dessatemática da educação permanente.

O Capítulo 11 desenvolve um argumento sobre as rela-ções entre os processos de gestão e processos decisórios, eas experiências avaliativas que foram reunidas em tornodessa temática. Uma experiência de avaliação com essatemática é apresentada integralmente no Capítulo 12 e noCapítulo 13 as resenhas de avaliações que foram reunidasem torno da mesma temática.

O Capítulo 14 apresenta, integralmente, uma expe-riência de avaliação de projeto de promoção da saúde de-senvolvido no município de Cajamar (SP) e é seguido peloCapítulo 15, que apresenta resenhas de experiências avalia-tivas, e por um Posfácio, que encerra o relato desta expe-riência.

Esperamos que aproveitem a leitura!

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PARTE IOS REFERENCIAIS TEÓRICOS

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Capítulo 1PROMOÇÃO DA SAÚDE:

DESENVOLVIMENTO E PRINCÍPIOS

Elisabete Agrela de AndradeLucia Marcia André

Marcia Faria Westphal

Contextos e desenvolvimento

O CONCEITO DE SAÚDE criado pela Organização Mundialde Saúde quando de sua criação em 1946: “saúde é o estadode perfeito bem-estar biológico, psicológico e social e nãoapenas a ausência de doença” representou um grande avan-ço no que diz respeito à história da saúde pública e damedicina social. Foi a primeira vez que saúde definiu-sepelo seu aspecto positivo e não como a ausência de algo(doença). Todavia, essa definição da OMS ainda estavacarregada de forte conotação utópica: ao se referir à saú-de como um “estado de perfeito bem-estar”, pensa-se queela é um ideal a ser atingido, algo a que devemos aspirarao longo de uma trajetória, um estado perfeito.

A Conferência Internacional de Saúde de Alma-Ata(1978), por sua vez, considerou que a saúde era mais queum “estado de perfeito bem-estar”: era um direito funda-mental do ser humano e deveria ser a principal meta socialde todos os governos. O lema principal da carta que fe-chou essa conferência era: “saúde para todos no ano 2000”.

Ainda que o texto da declaração de Alma-Ata reco-nhecesse que o “cuidado da saúde em sua dimensão setorial


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e de envolvimento da própria população, superava o campode ação dos responsáveis pela atenção convencional dosserviços de saúde” (Ferreira & Buss, 2002, p. 10), a questãorelativa aos aspectos mais diretamente ligados ao concei-to de saúde em seu sentido mais convencional – a atençãoprimária à saúde – foi o aspecto mais enfatizado e vistonão só como fator de viabilidade para a universalizaçãodos cuidados em saúde, como estratégia, inclusive de dimi-nuição das iniquidades em saúde (Ferreira & Buss, 2002).Essas ações básicas pareciam ser “receitadas” principal-mente para os países menos desenvolvidos, visto que ospaíses do Velho Mundo e o Canadá no Novo Mundo pare-ciam viver outro movimento.

Diante da crise do Estado de Bem-Estar Social, devi-do ao esgotamento dos recursos dos Estados e da incapa-cidade de atenderem às necessidades de toda a população,que demandava por benefícios e auxílios, começou ummovimento nesses países para o reconhecimento da influên-cia de outras condições determinantes da saúde e da quali-dade de vida, além da assistência à saúde.

Portanto, a saúde passa a ser vista como resultantede uma complexa rede de fatores que se inter-relaciona-vam e não apenas o resultado da interação entre a tríadeepidemiológica agente–hospedeiro–meio ambiente.

Segundo Ferreira & Buss (2000), foi em 1974 que sedivulgou um documento conhecido como Informe Lalonde,que discutia o alcance das ações dos serviços de saúde edemonstrava que a maioria dos agravos à saúde dapopulação estavam mais ligados a aspectos tais como estilode vida e meio ambiente. Uma das justificativas para essanova abordagem foi a mudança do perfil de morbimorta-lidade da população: as mortes por doenças infectoconta-giosas diminuíam e cresciam as por doenças crônico-de-


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generativas, acidentes e violências (Doenças e Agravos nãoTransmissíveis – DANT).

Como assinalam Ferreira et al. (2013, p. 2), “A gran-de contribuição do Informe Lalonde foi a divulgação deum novo conceito de «campo da saúde», em oposição àsua perspectiva tradicional, intimamente associado à me-dicina, vista como fonte de todos os avanços na saúde”.Isso colocaria os elementos biologia humana, meio ambien-te e estilo de vida em situação de equivalência em relaçãoao sistema de saúde.

Segundo esses autores, a noção de risco epidemio-lógico está subjacente a esse novo conceito de “campo desaúde” da mesma forma que está fortemente associada aoelemento “estilo de vida” mais do que ao elemento “meioambiente”, razão pela qual o Informe Lalonde sofre mui-tas críticas, uma vez que reduzir os estados de saúde aoscomportamentos dos indivíduos acaba por culpabilizá-los(Ferreira et al., 2013).

Pode ser visto mais adiante o quanto essa conceituaçãoinfluenciou a constituição da área da promoção da saúde,apesar de importantes esforços de definições em sentidocontrário terem sido aportados já no início da década de1980 (WHO, 1984). Tais definições levariam a uma pas-sagem do foco de atenção aos grupos de risco para o focode atenção ao conjunto da população e não responsabili-zaria exclusivamente o indivíduo por sua saúde.

Os esforços de definição prosseguiram e, em 1986, nacidade de Ottawa, Canadá, ocorreu a I Conferência Inter-nacional de Promoção da Saúde ao final da qual foipublicada a Carta de Ottawa, que estabeleceu o marcoreferencial da promoção da saúde.

A nova agenda da Promoção da Saúde ampliou o cam-po de ação da saúde, uma vez que concebeu saúde não


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mais como um ideal, uma utopia, mas como um instrumen-to para a vida cotidiana (Ottawa, 1986). Dessa forma, entreas estratégias formuladas durante a Conferência de Otta-wa e confirmadas nas subsequentes (Declaração de Adelai-de – 1988; Declaração de Sundsvall, 1991; Declaração deSanta Fé de Bogotá, 1992; Declaração de Jacarta, 1997;Rede de Megapaíses para a Promoção da Saúde, 1998;Declaração do México, 2000; Carta de Bangkok, 2005;Conferência de Nairóbi, 2009) foram incluídos aspectoscomo: 1) políticas públicas saudáveis; 2) a criação de en-tornos saudáveis ou de ambientes de apoio à Promoção daSaúde; 3) o fortalecimento da ação comunitária; 4) o de-senvolvimento de habilidades pessoais; e 5) a reorientaçãodos serviços de saúde, sempre reforçando a ideia que pro-mover saúde está sempre além dos cuidados à saúde e en-volve ações intersetoriais.

Acesse as cartas de Promoção da saúde

http:dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/02_1221_M.pdfhttp:www.bvsde.ops.oms.org/bvsdepsfulltextcartabangkokpor.pdf

Em 2005, o Ministério da Saúde definiu a Agenda deCompromisso pela Saúde, composta por três eixos: O Pac-to em Defesa do Sistema Único de Saúde (SUS), O Pactoem Defesa da Vida e o Pacto de Gestão.

O Pacto pela Vida foi considerado, naquele documen-to, como “conjunto de compromissos sanitários que deve-rão se tornar prioridades inequívocas dos três entes fede-rativos, com definição das responsabilidades de cada um”(MS, 2005, p. 3), estando a Promoção da Saúde como umadas seis prioridades pactuadas.

A criação e implantação da Política Nacional de Saú-de (Portaria n.o 687 MS/GM, de 30 de março de 2006)


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resultaram de um processo que se iniciou em 2002, que foiretomado em 2005 e que contou com um investimento in-tenso para garantir que o seu texto fosse amplamente di-vulgado, discutido, pactuado e aprovado na ComissãoIntergestora Tripartite (Brasil, 2006).

Os objetivos da Política Nacional de Promoção deSaúde (PNPS) foram assim delineados: promover a quali-dade de vida e reduzir vulnerabilidades da população eriscos à saúde relacionados a seus determinantes e condi-cionantes e priorizou ações voltadas a: (1) divulgação e im-plementação da PNPS; (2) Alimentação saudável; (3) Prá-tica corporal/ atividade física; (4) Prevenção e controle dotabagismo; (5) Redução da morbimortalidade em decor-rência do uso abusivo do álcool e outras drogas; (6) redu-ção da morbimortalidade por acidentes de trânsito; (7) pre-venção da violência e estímulo à cultura de paz e (8)Promoção do desenvolvimento sustentável. Um ComitêGestor da Política foi constituído integrando as diferentessecretarias e órgãos do MS, para consolidar a propostatransversal de operação, produzindo uma rede de corres-ponsabilidade pela melhoria da qualidade de vida.

Para maiores esclarecimentos e aprofundamento sobre aPolítica Nacional de Saúde, acesse

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/pactovolume7.pdf

No plano estadual a Secretaria de Estado da Saúde,em consonância com o estabelecido pela Política Nacionalde Promoção da Saúde, por meio do Centro de VigilânciaEpidemiológica, ao estabelecer sua linha de ação no que serefere à Vigilância das Doenças Crônicas e Não Transmis-síveis, priorizou como ações de Vigilância e Promoção asligadas à alimentação saudável, vigilância de violências,


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acidentes e promoção da cultura da paz, controle do taba-gismo e prática do exercício físico. As principais linhas deatuação do CVE são “a de prevenção, e vigilância das doen-ças crônicas e agravos não transmissíveis e a de promoçãode saúde enquanto vigilância e prevenção de alguns fato-res de risco à saúde” (SES-CCD, 2012, p. 4).

O CVE tem atuado para restringir suas ações à vi-gilância epidemiológica e prevenção primária. O Centroreconhece que essas ações demandam atenção e esforçoscontínuos não só de equipamentos e políticas públicas go-vernamentais como também não governamentais. O mes-mo documento destaca, também “que tendências desfavo-ráveis no controle da maioria dos principais fatores de riscomostram a necessidade de ações adicionais e oportunas devigilância, prevenção e promoção da saúde rumo a umamelhor qualidade e vida de nossa população” (SES-CCD,2013, p. 7), e que essas necessidades implicam a importân-cia de definir e monitorar indicadores, capacitar interlocu-tores de redes de Grupos de Vigilância Epidemiológica edas Regionais de Saúde, bem como realizar pesquisas eoutras ações com o objetivo de ampliar o alcance das açõesaté agora desenvolvidas.

Da Tríade Ecológica à Promoção da Saúde

A visão de Promoção da Saúde muitas vezes confunde-secom o modelo de Leavell & Clark (1965), desenvolvido noséculo XX, conhecido como processo saúde–doença e no-meado de “História natural da doença”.

Este modelo contempla a “tríade ecológica” na expli-cação da causalidade do processo de adoecimento: inte-ração entre agente etiológico, ambiente e hospedeiro. Um


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exemplo é o do bacilo de Koch (agente etiológico da tuber-culose). O bacilo pode estar presente no ambiente, sem, noentanto, contaminar necessariamente todas as pessoas. Apredisposição do indivíduo (hospedeiro) à doença é o seucomponente genético e a sua resistência, e esta se relacio-na a seus comportamentos ou estilo de vida, como, porexemplo, alimentação, condições de trabalho, e outros.Dependendo do tipo de interação que mantém agente eambiente, e do grau de resistência do hospedeiro, ele po-derá ou não desenvolver a doença, ser mais ou menos di-fícil a cura, sua recuperação e a prevenção de compli-cações.

Na perspectiva da história natural da doença forampropostas diferentes medidas de intervenção nos seus di-ferentes estágios, que muitas vezes não resolvem os pro-blemas, como tem sido o caso da Tuberculose no nossopaís.

Ainda que extremamente útil para doenças trans-missíveis, o modelo Leavell & Clark mostra-se limitadoquando se pensa nas Doenças e Agravos Não Transmis-síveis e mais ainda se refletirmos um pouco sobre as ques-tões que cercam aspectos relacionados à violência.

No quadro abaixo, apresentamos os três níveis de Pre-venção e a inclusão da Promoção da Saúde como um dosníveis de prevenção primária, juntamente com medidasde proteção específica, no momento que os autores deno-minam período pré-patogênico, ou melhor, o momento emque a doença ainda não iniciou seu processo de instalação(Quadro 1), ainda de acordo com o modelo Leavell &Clark.


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Quadro 1. Níveis de aplicação de medidas preventivas na história naturalda doença

No modelo de Leavell & Clark a diferenciação entrePromoção de Saúde e prevenção pode ser feita, primeira-mente, em relação aos objetivos da promoção e de cadanível de prevenção. A Promoção da Saúde é uma ação dePrevenção Primária, portanto se confunde com prevenção,segundo estes autores, do mesmo nível da proteção especí-fica (ex., vacinação). Corresponde a medidas gerais, educa-tivas, que objetivam melhorar a resistência e o bem-estargeral dos indivíduos (comportamentos alimentares, nãoingestão de drogas, tabaco, exercício físico e repouso, con-tenção de estresse), para que resistam às agressões dosagentes. Esses mesmos indivíduos devem receber orienta-ções para cuidar do ambiente para que este não favoreçao desenvolvimento de agentes etiológicos (comportamen-tos higiênicos relacionados à habitação e entornos). Exem-plos mais comuns de medidas de Proteção Específica sãoas vacinas, ou mesmo o uso da “camisinha” no caso dedoenças sexualmente transmissíveis.

A Prevenção Secundária e Terciária, de acordo coma história natural das doenças de Leavell & Clark (1965),objetivam a redução dos fatores de risco relacionados aosagentes patogênicos e ao ambiente propondo entre outrascoisas medidas educativas e fiscalização para a adoção oureforço de comportamentos adequados à saúde e deenfrentamento da doença.

A Prevenção Secundária opera com dois tipos de po-

Promoçãoda Saúde

Proteçãoespecífica

Diagnóstico etratamento precoce

Limitaçãoda Invalidez

Reabilitação

Prevenção primária Prevenção secundária Prevençãoterciária

Fonte: Leavell & Clark (1965).


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pulação: (1) os indivíduos sadios potencialmente em risco,para identificar precocemente doentes sem sintomas e (2)com doentes ou acidentados com diagnóstico firmados,para que se curem e na impossibilidade que se mantenhamfuncionalmente sadios, evitar maiores complicações e mor-te prematura. Em relação aos primeiros, as estratégias sãopopulacionais – exames para detecção precoce do câncerginecológico, os exames de escarro para detecção da tu-berculose e outros. A Prevenção Secundária com indivíduosdoentes se faz através de práticas clínicas preventivas epráticas educativas para adoção ou mudança de comporta-mentos – alimentares, atividades físicas e outras.

A Prevenção Terciária focaliza aqueles que têmsequelas de doenças ou acidentes e objetiva a sua recupe-ração ou a sua manutenção em equilíbrio funcional. Estaopera também através de atividades físicas, fisioterápicase de saúde mental.

O objetivo da aplicação das medidas Preventivas Pri-márias (dentre elas a Promoção da Saúde), Secundárias eTerciárias, portanto, na perspectiva da história natural dadoença é evitar as doenças ou seu agravamento, atravésda adoção de comportamentos adequados à saúde.

Se considerarmos os modelos anteriores, que ancora-vam a Prevenção em ações somente sobre a biologia huma-na, o modelo explicativo e as ações propostas por Leavell& Clark significaram um grande avanço. Esses autores cha-maram a atenção dos profissionais de saúde sobre o poten-cial das ações sobre o ambiente e sobre os estilos de vidana Prevenção de Doenças. Inovaram também na proposiçãode medidas preventivas incluindo ações educativas, comu-nicacionais e ambientais às já existentes – laboratoriaisclínicas e terapêuticas – como complementação e reforçoda estratégia.


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Em relação às doenças não transmissíveis, tem que sepensar não só na multicausalidade do processo saúde-doen-ça, como na sua complexidade, que abrange questões como:(1) estilos de vida (alimentação e atividade física); (2) há-bitos prejudiciais à saúde: uso de álcool, tabaco, entre ou-tros; (3) modo de vida – nos seus aspectos socioeconômicos,educacionais, culturais e políticos, que caracterizam con-dições de vida, determinando incidências desiguais de doen-ças e agravos não transmissíveis, entre os gêneros, faixasde renda e ocupações; (4) modelo de atenção à saúde, quedetermina condições de acesso, que podem propiciar ounão o diagnóstico precoce de condições como hipertensão,diabetes e câncer de mama e o seu tratamento (Almeida-Fi-lho, 2004).

O termo Promoção da Saúde relacionado com auto-nomia e emancipação começou a ser mais e mais utilizadopor aqueles insatisfeitos com as abordagens de cima parabaixo, baseadas no higienismo e normatizações peculiaresda Educação em Saúde e da Prevenção de Doenças.

Sintetizamos a discussão de conceitos de Saúde e Pro-moção da Saúde que vem sendo feita na literatura, noQuadro 2. Os autores sugerem que a prevenção das doen-ças é mais vinculada a uma visão biologicista e comporta-mentalista do processo saúde-doença e a Promoção da Saú-de mais vinculada a uma visão holística e socioambientaldo mesmo processo, colocando-se como uma prática eman-cipatória e um imperativo ético (Westphal, 2000; Akerman,Bogus & Mendes, 2004).

A prevenção de doenças identifica riscos, atua sobreeles, mas não considera de sua alçada a gênese desses ris-cos; nem o estudo de sua natureza, mecanismos de atua-ção, meios de prevenir sua existência.


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Quadro 2. Concepções de saúde e diferentes visões da Promoção daSaúde

Observando o quadro é possível verificar que o moder-no conceito, que mencionamos acima, como algo em cons-trução, apresenta elementos que permitem diferenciá-lo daspráticas de Prevenção de Doenças e Promoção da Saúde,apresentadas por Leavell & Clark.

A prevenção de doenças focaliza exclusivamente osaspectos biológicos e não considera nas suas estratégias, o“dispor de maneira que evite” (Czeresnia, 2003). Ao des-considerar a dimensão histórico-social do processo saúde-

Abordagens

Conceito desaúde

Determinantesde saúde

Principaisestratégias

Desenvolvi-mento deprogramas

biomédica

Ausência dedoenças eincapacidades

Condiçõesbiológicas efisiológica paracategoriasespecíficas dedoenças

Vacinas,análises clínicasindividuais epopulacionais,terapia comdrogas,cirurgias.

Gerenciamentoprofissional

comportamental

Capacidadesfísico-funcio-nais, bem-estarfísico e mentaldos indivíduos

Biológicos,comportamentais.Estilo de vidainadequados àsaúde

Mudanças decomportamentopara adoção deestilos de vidasaudáveis

Gerenciamentopelos indivíduos,comunidades deprofissionais

socioambiental

Estado positivo.Bem-estar bio-psicossociale espiritual;Realização das aspiraçõese atendimento de necessi-dades

Condições de riscobiológicas, psicológicas,socioeconômicas,educacionais, culturais,políticas e ambientais

• Coalisões paraadvocacia e açãopolítica;• Promoção de espaçossaudáveis;• Empoderamento dapopulação;• Desenvolvimento dehabilidades, conhecimen-tos, atitudes;• Reorientação dosserviços de Saúde.

Gerenciados pelacomunidade em diálogocrítico com profissionaise agências.


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-doença, exclui, das suas formas de ação, políticas públicassaudáveis e intersetoriais que deem conta dos determinantessociais, econômicos, políticos, educacionais, ambientais eculturais do processo saúde e doença.

Por outro lado não desenvolvem com as coletividadesprocessos participativos de ampliação do poder, valorizaçãodas suas potencialidades, para que estas, empoderadas, ad-voguem por melhoria das suas condições de vida e trabalho.Não envolvem as coletividades nos processos de tomadade decisão em relação às políticas de saúde para o enfrenta-mento dos problemas. Não se assume, portanto, a Promo-ção da Saúde como prática política emancipatória, um impe-rativo ético no mundo contemporâneo (Buss, 2003; Czeres-nia, 2003; Freitas, 2003 e Akerman, Mendes & Bógus, 2004).

É possível trabalhar no campo da prevenção em umaperspectiva da “nova Promoção da Saúde”?

De acordo com os conceitos desenvolvidos nestes úl-timos vinte anos nas Conferências Internacionais de Pro-moção da Saúde (Ministério da Saúde, 2001 e BVS do Mi-nistério da Saúde), fica claro que a Promoção da Saúde,vista na perspectiva socioambiental, é uma nova forma deabordagem, que pode dar maior amplitude às ações de pre-venção. É também um conceito positivo, que tem como ob-jetivo promover a vida, mesmo em uma situação de doençaou incapacidade. Promove a identificação e o compartilha-mento de possibilidades para que todos possam viver seuspotenciais de forma plena, mesmo com as restrições que asdoenças lhes impõem. Por isso, a promoção da saúde ca-minha pari passu às atividades de prevenção, tratamento,reabilitação e às atividades de assistência de longo prazo,chamando a atenção para a existência de outros espaçosde convivência e realização para os indivíduos, grupos ecomunidades das quais participam.


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Princípios da promoção da saúde

Os conceitos que fundamentam as ações de Promoção daSaúde:

Concepção holísticaAs ações de Promoção da Saúde devem pautar-se por

uma concepção holística de saúde voltada para a multicau-salidade do processo saúde-doença. Este princípio justifi-ca-se pela própria complexidade da realidade, refletindo apreocupação em considerar as questões da saúde em meioa diferentes aspectos como a saúde física, mental, social eespiritual, através de ações que ultrapassem os limites dosetor saúde.

Hoje, o que nos impede de ver toda a complexidadede uma situação, de enxergar a questão de forma globalestá no desafio que Morin (2003) chamou de hiperespe-cialização, onde os problemas são pensados de forma iso-lada e particular, sem analisar as influências presentes, sempensar diferentes influências envoltas, sem considerar aimportância vital da contextualização.

Para ir além do saber fragmentado e hiperespecia-lizado, a Promoção da Saúde propõe aos profissionais en-volvidos com este campo teórico e de práticas, enfatizaraspectos relacionados à determinação social, econômica eambiental, mais do que puramente biológica da saúde. Osdeterminantes da saúde são as condições biológicas, sub-jetivas, econômicas, políticas e sociais que influenciam asaúde dos indivíduos e comunidades.

Os problemas de saúde e suas causas não são ques-tões isoladas, mas decorrem das interconexões entre fato-res e dos sistemas entre si. Assim sendo a análise dos


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determinantes da saúde não podem ser feitas isoladamen-te, sem verificação das interconexões com outros fatores,de outras áreas ou setores, com o risco de, através de umaanálise fragmentada e incompleta, cometer erros de avalia-ção e dar soluções parciais, desarticuladas e incompletasaos problemas com consequências imprevisíveis. É esta aconexão dos determinantes com a visão holística de saúde.É útil ter recortes de um problema para equacioná-lo emuma multiplicidade de níveis, ter diferentes profissionaistrabalhando para os mesmos objetivos, de diferentes manei-ras e de modo complementar (Sícoli & Nascimento, 2003).

EquidadeEquidade na saúde implica que, idealmente, todos

devem ter oportunidade de atingir seu completo potencialde saúde e mais pragmaticamente que ninguém deveria termais dificuldades que outros para atingir esse potencial.Nesse contexto o que se pretende é igualar as oportunida-des de saúde e não o status de saúde, já que os indivíduosdevem usufruir de sua liberdade da maneira que possamescolher o próprio estilo de vida.

A equidade como princípio e como conceito vem ocu-pando espaço relevante nas discussões das políticas sociaisde maneira geral e no campo da Promoção da Saúde emparticular. Todas as cartas e declarações das ConferênciasInternacionais de Promoção da Saúde ressaltam que estatem como objetivo garantir acesso universal à saúde e estárelacionada à justiça social. Seus objetivos são: “[. . .] eli-minar as diferenças desnecessárias, evitáveis e injustas querestringem as oportunidades para se atingir o direito aobem-estar” (Brasil, 2001, p. 40).

O conceito de equidade tem raízes nos diversos con-ceitos de justiça social e, em especial, nos vinculados às


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correntes de pensamento liberal e marxista. As correntesde justiça social liberal apesar de trazerem avanços na ten-tativa de reparar as injustiças sociais, não apontam paraintervenções na causalidade dessas injustiças. O conceitode equidade, como vem sendo trabalhado no campo daSaúde Coletiva e da Promoção da Saúde se confronta comas correntes de justiça social liberal, trazendo para o cen-tro da discussão a noção de necessidades diferenciadas,que explicita a existência de desigualdades sociais estrutu-rais, que produzem diferenças nas condições sociais econsequentemente nas necessidades sociais.

Segundo Whitehead (1990), a equidade em saúde re-fere-se a diferenças que são ao mesmo tempo considera-das desnecessárias, evitáveis e injustas socialmente. Dessamaneira a noção de equidade carrega consigo forte cono-tação moral que deve ser analisada nos diversos contextossocioculturais onde o conceito é utilizado. Para Whitehead(1990), é necessário compreender em cada contexto, quaissão as condições sociais consideradas injustas e quais asdesnecessárias e as evitáveis para que todos os indivíduospossam atingir seu potencial integral em saúde. Como bemexplicita Whitehead (1990, p. 11) “o objetivo da políticapara avançar na direção de uma maior igualdade em saú-de não é eliminar todas as diferenças em matéria de saúde,de modo que todo mundo tenha o mesmo nível e qualidadede serviços de saúde, mas reduzir ou eliminar as que resul-tem de fatores que consideram evitáveis e injustos”.

Portanto, trabalhar as equidades em saúde significacriar oportunidades necessárias para que todos tenhamsaúde, o que está intimamente relacionado com a distri-buição dos determinantes de saúde na população (renda,habitação, educação e outros). Para Mendes (2002, p. 87):“a promoção da saúde visa à construção de espaços de


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vida mais equitativos. Isto implica analisar os territóriosonde as pessoas habitam detectar os grupos humanos emsituação de exclusão e dirigir as políticas públicas de modoa discriminá-los positivamente” (Restrepo, 2005, Mendes,2002).

Uma vez que tem suas ações e políticas dirigidas àequidade através de uma ação relacionada aos determinan-tes da saúde, como já apontado, operacionalizar a Promo-ção da Saúde, com esse objetivo, também requer a coope-ração entre os diferentes setores envolvidos e a articulaçãode suas ações: legislação, sistema tributário e medidas fis-cais, educação, habitação, serviço social, cuidados primá-rios em saúde, trabalho, alimentação, lazer, agricultura,transporte, planejamento urbano e outros.

IntersetorialidadeO princípio da intersetorialidade provém do conceito

muito utilizado na área da Educação; a interdisciplina-ridade. Esta propõe o respeito a cada campo do conheci-mento; a superação da hiperespecialização; a abertura àscontribuições de outras disciplinas, de forma que convir-jam e integrem diante de um tema. Para tanto é precisoreconhecer aquilo que falta a cada um; que pode receberdo outro; ter abertura para o diálogo e, finalmente, seruma ponte para religar as fronteiras (Japiassu, 1976).

No campo da saúde esse conceito foi tomado de em-préstimo e assumido como um dos princípios da Promoçãoda Saúde. “Reconhece e chancela a multiplicidade de olha-res sobre a realidade complexa, permite constituir uma redeúnica a testemunhar que, na origem de tudo, está em um es-pírito único a olhar um único mundo” (Mendes, 2002, p. 87).

De todos os fundamentos da Promoção da Saúde, aintersetorialidade é o que mais radicalmente nos remete à


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ação, ao modo de gestão das políticas e iniciativas demelhoria da qualidade de vida e, consequentemente, deintervenção nos diferentes níveis de determinação socialda saúde. A intersetorialidade é mais que um conceito, éuma prática social que se compõe com alguns elementos:articulação de sujeitos e processos organizacionais, supe-ração de fragmentações, tomada do território como re-ferencia para as ações, sinergia para ter potência no enfren-tamento de problemas, e finalmente, a intersetorialidadecomo um meio produtor de saúde, de efetivação de polí-ticas públicas e enfrentamento da exclusão social. ParaMendes & Akerman (2007), a intersetorialidade acontecena descentralização, na gestão participativa, no desenvol-vimento local, no SUS, na promoção da saúde, etc. e seuresultado final é produzir equidade e enfrentar a exclusãosocial.

Nesse aspecto, um dos grandes desafios para a elabo-ração de políticas públicas saudáveis, intersetoriais, é supe-rar a dificuldade para implementá-las devido à persistênciada lógica setorial, da fragmentação e desarticulação do mo-delo administrativo tradicional. Exige uma mudança radi-cal das práticas e na cultura organizacional das adminis-trações municipais, pressupondo superar a fragmentaçãona gestão das políticas públicas (Westphal & Ziglio, 1999).

Além disso, a intersetorialidade apresenta-se como a“articulação entre sujeitos de setores sociais diversos e,portanto, como saberes, poderes e vontades diversos, paraenfrentar problemas complexos” (Moysés et al., 2004, p.630). A potência transformadora da forma intersetorial detrabalhar, de construir e implementar políticas encontra--se, portanto, na oportunidade de construir novas síntesesde conhecimento e novas estratégias de ação por meio dodiálogo (Mendes & Akerman, 2007).


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Assim, outro desafio para que a ação intersetorialpossa se constituir é que “demanda um amplo processo deinclusão para a apreensão e transformação da realidade,isso necessariamente significa [. . .] o estabelecimento derelações horizontais” (Ibidem, p. 97). Ou seja, a construçãoda intersetorialidade implica a explicitação das relaçõesde poder entre os distintos atores e organizações sociais,exigindo processos de concertação/pactuação e não se isen-tando de conflitos, contradições e problemas (Mendes &Akerman, 2007; Moysés et al., 2004).

Nesse processo, cabe aos gestores da administraçãopública e aos profissionais que trabalham com as políticaspúblicas nos diferentes territórios exercerem o papel dearticuladores, mobilizadores e catalisadores, para que osefeitos das políticas públicas sejam potencializados. A mu-dança que a gestão intersetorial apresenta ao gestor localas oportunidades para consolidar sujeitos políticos locais econtribuir para o desenvolvimento de uma cultura políticademocrática, mediante a implementação de políticas pú-blicas comprometidas com o desenvolvimento humano sus-tentável (Fernandez & Mendes, 2007).

Para que isso ocorra, será necessária uma mudançade atitude dos políticos, acadêmicos e técnicos para a inte-ração e integração de saberes entre si e com a população.Essa tarefa, entretanto, é difícil de ser viabilizada, mas pos-sível dentro de uma perspectiva processual e gradativa.

Ainda, no campo das violências, é fundamental quecada município organize e estruture as articulações com aRede Intersetorial de Atenção. Ou seja, a partir do reco-nhecimento de que o setor Saúde é incapaz de resolver to-dos os meandros presentes nas situações de violência, épreciso articular as ações deste às ações desenvolvidaspelas redes da Assistência Social, da Educação, bem como


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aos sistemas de Justiça, Segurança Pública, Ministério Pú-blico, Defensoria Pública, Varas da Infância e Juventude,Conselho Tutelar e Conselhos de Direitos, Universidades,Movimentos Sociais, Ongs e a sociedade civil organizadano território (Brasil, 2010).

Uma estratégia que pode fomentar a intersetorialidadeno campo das violências são os chamados “Núcleos dePrevenção das Violências e Promoção da Saúde”, instituí-dos pelo Ministério da Saúde (Portaria n.o 936, de 20 demaio de 2004). Os Núcleos têm, dentre outros objetivos,articular a gestão e as ações de prevenção de violências epromoção da saúde e cultura de paz, mediante a definiçãode estratégias e intervenções intersetoriais.

Dessa forma, consideramos que o conceito da interse-torialidade talvez seja um dos mais caros da Promoção daSaúde, isso porque remete à necessidade de que todos seusoutros conceitos estejam imbricados.

Participação socialA Promoção da Saúde, com o conceito positivo de

saúde a partir do qual organiza suas ações, estreita a suarelação com a vigilância em saúde para o enfrentamentoda violência, reforçando um movimento integrador para aconstrução e execução das agendas governamentais a fimde que as políticas públicas sejam cada vez mais favoráveisà saúde e à vida, e estimulem e fortaleçam o protagonismodos cidadãos na sua elaboração e implementação, por meioda participação social (Brasil, 2001).

A participação é compreendida como o envolvimentodos atores diretamente interessados – o governo, os mem-bros da comunidade e organizações afins, formuladoresde políticas, profissionais de saúde e de outros setores eagências nacionais e internacionais – no processo de eleição


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de prioridades, tomadas de decisões, implementação e ava-liação de iniciativas (Brasil, 2001).

A partir da interação entre diferentes atores insti-tucionais, seja da esfera pública ou privada, em torno deinteresses comuns, a participação pode ser instituciona-lizada, como os conselhos ou não institucionalizadas, comoos fóruns participativos por exemplo.

Nesse sentido, a participação é um processo relacionalque opera no campo da construção das identidades, possi-bilitando o envolvimento de cada um com o projeto coleti-vo. Fomenta sentimentos de pertencimento e importânciade si para o todo e do todo para a realização de cada umcomo pessoa.

Bógus & Westphal (2007) também apontam para aimportância dos canais de participação social, como luga-res conquistados no processo democrático. Tais espaçossão capazes de operar na construção de identidades, umavez que os atores criam suas identidades coletivas a partirdos relacionamentos sociais. Por conseguinte, partilham oprocesso decisório e superam possíveis conflitos de inte-resses inerentes ao processo.

Para que os sujeitos participem ativamente dos pro-cessos decisórios é necessário que tenham acesso às infor-mações da gestão pública. Daí emerge um dos principaisdesafios atuais a serem enfrentados: a circulação da infor-mação. Isso porque frequentemente se observa a dificul-dade dos governos de produzir e disseminar informaçõesde forma que a partilhe com a população em geral.

Como apoio a esse enfrentamento, cabe considerar eexplorar o uso, nas mais variadas situações, do modeloapresentado pela OMS (2011) – Figura 1 – que sugere umtrajeto a ser construído pelos processos participativos: dainformação à transferência de poder.


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Assim, o princípio da participação social está direta-mente relacionado ao fortalecimento da ação comunitáriae ao consequente empoderamento coletivo, pois é necessá-rio que a população se torne capaz de exercer controle so-bre os determinantes da saúde. O empoderamento relacio-na-se ao reconhecimento de que os indivíduos e as comuni-dades têm o direito e são potencialmente capazes de assumiro poder de interferir para melhorar suas condições de vida.

EmpoderamentoSegundo a Carta de Ottawa (MS, 2001), a Promoção

da Saúde enfatiza o fortalecimento da capacidade da po-pulação de tomar decisões quanto aos aspectos que inter-ferem e determinam a sua condição de vida, de trabalho ede saúde, por meio de estratégias que combinem processoseducativos, políticos, regulatórias e organizacionais.

Adaptado do termo inglês empowerment, o conceitode empoderamento é considerado um conceito complexo,influenciado por diversas tradições históricas, culturais eteóricas. Tem raízes nas lutas pelos direitos civis, no movi-mento feminista e na ideologia da ação social. Foi influen-ciado, nos anos 1970, pelos movimentos de autoajuda; em1980 pela psicologia comunitária; e, na década de 1990,recebe influência de movimentos que visam a afirmar odireito de cidadania nas distintas esferas sociais, entre asquais a prática médica, educação em saúde e o ambientefísico (Carvalho, 2004).

No campo da Saúde Pública, o conceito de empodera-mento, segundo o glossário de promoção da saúde da OMS(1998), é pensado em dois níveis, o empoderamento indivi-dual que se refere principalmente à capacidade do indiví-duo de tomar decisões e exercer controle sobre suas vidaspessoais. Ao passo que o empoderamento comunitário su-


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põe que os indivíduos agem em conjunto para alcançar umamaior influência e controle sobre os determinantes da saú-de e qualidade de vida da sua comunidade.

No contexto brasileiro e latino-americano tivemos ainfluência da tradição da educação popular de Paulo Freiree seus desdobramentos, que propôs um significado especialà palavra empoderamento, com uma lógica diferente dapalavra empowerment em inglês, em que não se trata deuma simples doação ou transferência de poder ao sujeitopassivo, mas implica conquista, avanço e superação, comosujeito ativo do processo. O empoderamento é um proces-so de diálogo em que sujeitos passivos se convertem ematores participativos. Um processo de aquisição de auto-nomia para realizar mudanças e ações necessárias ao pró-prio desenvolvimento.

Entretanto, há de se destacar que o processo de em-poderamento está em constante transformação e atraves-sado pelos mais variados fatores e forças que podem esca-par a qualquer desejo de controle. Isso porque o ser humanonunca está acabado e vai se fazendo e desfazendo ao lon-go da vida, como um processo de criação contínuo, Freire(1996), Castoriadis (1991) e Lapassade (1983), Winnicott(apud Jordão, 2007).

SustentabilidadeA formulação e a implementação de políticas sociais,

em vários países, vêm sendo acompanhadas por uma preo-cupação em relação à avaliação da sustentabilidade dos pro-cessos, diante da transição dos governos que se sucedem pe-riodicamente; saber se há possibilidade de continuar a obterrecursos para o desenvolvimento das ações; saber se as açõesempreendidas consolidam-se de modo que produzam mu-danças significativas nas condições de vida da população;


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e, finalmente, saber se essas iniciativas podem manter osseus efeitos por um longo período.

Esse conceito está relacionado a um complexo sistemade relações, que envolvem atores e instituições na buscade soluções mais amplas e duradouras, e observar com maisatenção o conceito em relação aos arranjos societários quevão se estabelecendo e que podem permitir a longevidadedas iniciativas. Menos do que um conceito, essa perspecti-va aponta para questões básicas: de continuidade, manu-tenção, durabilidade, considerando o porquê, para quê ecom quem. É importante, portanto, refletir sempre sobre asustentabilidade dos projetos, ações e políticas, transfor-mando-a em ponto permanente de pauta para gestores,formuladores de políticas e outros atores urbanos.

No caso do Brasil, com a institucionalização da Pro-moção da Saúde com a criação da PNPS, a continuidadedas ações, ainda que não totalmente assegurada, bem comoos recursos a elas destinados, podem estar relativamenteequacionados. Resta-nos a preocupação de saber comofazer para que essas iniciativas possam manter seus efei-tos a longo prazo.

AutonomiaA autonomia é uma condição que se constrói na rela-

ção com o outro, ou seja, socialmente à medida que cadaum de nós se constitui como sujeito (Castoriadis, 1991).Quando falamos de autonomia, não estamos nos referindoa um processo de escolhas unicamente individuais, a umexercício de vontade puro e simples, posto que todo o tem-po estamos imersos numa rede de relações que possibilitame impedem, libertam e constrangem as nossas escolhas edecisões (Campos et al., 2004). Ao contrário da indepen-dência, a autonomia é tomada, portanto, como um proces-


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so de “coconstituição”, de “coprodução” (Onocko Cam-pos & Campos, 2006).

Nesse sentido, trabalhar com o conceito de autono-mia implica reconhecer que os modos como sujeitos e cole-tividades elegem determinadas opções de viver e criampossibilidades para satisfazer suas necessidades e interes-ses envolvem forças políticas, econômicas, afetivas, cultu-rais e sociais existentes num território. E, simultaneamen-te, obriga afirmar que cada sujeito na relação com o mundonão é (e não deve ser) passivo, ou seja, todos nós reorgani-zamos constantemente os recursos, saberes e ferramentasdisponíveis, transformando a nós mesmos, as nossas rela-ções e ao território em que vivemos (Campos et al., 2004).A autonomia refere-se, pois, à nossa capacidade em lidarcom nossas redes de relações e dependências no mundo(Onocko Campos & Campos, 2006).

TerritórioO território é palco de diferentes esforços presentes

em um mesmo espaço, na busca do seu desenvolvimento.Quando uma política emana do território, é rica de umprocesso de participação dos indivíduos e dos grupos sociais,que se sentem identificados e dos próprios gestores, tomado-res de decisão de seus destinos, copartícipes desde a formu-lação, implementação e avaliação de processos e resultados,garantindo uma governança que possibilite a sustentabi-lidade de suas políticas, voltadas à melhoria da qualidadede vida de seus territórios. Nesse sentido torna-se relevan-te reconhecer, nos processos de gestão de políticas públi-cas, a dinâmica da territorialização de cada processo, afim de potencializá-lo mediante o fortalecimento de políti-cas públicas locais de natureza integrada e participativa.Isso inclui o exercício cotidiano de apropriação do espaço


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local como elemento a considerar no desenho das políticaspúblicas. Trata-se de investir na noção de “território vivo”como sujeito de desejadas mudanças (Sacardo & Gonçal-ves, 2007).

As autoras refletem o território como espaço de emer-são de potencialidades de sujeitos, como um espaço em quese produzem significados e surgem novas formas de lidarcom suas questões. Por isso, a Promoção da Saúde tem noconceito de território uma de suas principais questões e oponto de partida metodológico para a intervenção.

Ao fazer referência ao território, Santos (2000) insti-ga a levar em conta a inseparabilidade e interdependênciaentre a materialidade, que inclui a natureza e o seu uso, etambém a ação humana, isto é, o trabalho e a política.Trata-se, pois, de um “território usado”, onde se expres-sam as diversidades culturais e se materializam as políti-cas públicas. Esse mesmo autor, ao argumentar que é preciso“fazer falar o território”, convoca a consideração de al-guns aspectos que permitem ampliar o sentido das práti-cas de promoção da saúde, seu significado e os resultadosque podem oferecer. Em outras palavras, trata-se de consi-derar a realidade social como um contexto a ser entendidoe reconstruído também mediante a atribuição de significa-dos pelos sujeitos.

Conhecer o território implica mergulhar nele, com-prometer-se em rever e analisar a sua realidade de dentro,interrogando os modos de organização da vida nesse es-paço (Ibidem). Tal processo de apropriação envolverá aarticulação de duas estratégias: a elaboração de “mapas”e a “escuta”. A “escuta” é o movimento de acolhimentodos sujeitos e coletividades em todos os aspectos e fatoresque constroem suas vidas; movimento que auxilia a re-construírem as relações que eles estabelecem consigo, en-


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tre si e com o mundo (Brasil, 2009). No processo de escuta,apreende-se a história dos sujeitos e do seu território atra-vés de seu olhar, saber e sentir, aproximando-se dos signifi-cados da realidade de dentro, como preconizado por San-tos (2000).

Redes sociaisO conceito de redes vem ganhando espaço e impor-

tância entre diversos atores sociais e políticos preocupa-dos com a gestão pública, em especial na discussão do temaviolência. A palavra rede tem origem no latim retis e signi-fica entrelaçamento de fios com aberturas regulares queformam uma espécie de tecido. A partir dessa noção demalha e estrutura reticulada, a palavra rede foi ganhandonovos significados ao longo dos tempos, passando a serempregada em diferentes situações.

No campo da violência, pela sua complexidade, otema exige intervenções múltiplas de diferentes os setoresda sociedade. Nesse sentido, muitos especialistas na áreadefendem a necessidade de construção de “redes” de pro-teção a pessoas em situação de violência ou redes de pre-venção. A proposta de rede demanda etapas complexas eimplica uma nova forma de organização do trabalho queenfoque: novas perspectivas de olhar para uma questão; asuperação da forma de trabalho setorizado e verticalizadopara a construção de tais redes (Njaine et al., 2006).

Dessa forma, Vecina & Machado (2010) enfatizam anecessidade da busca de integração, a articulação entreprofissionais em equipes, e entre instituições – sejam estaseducacionais e sociais (como escolas, creches e abrigos),de saúde (como hospitais, ambulatórios e demais serviçosde saúde), jurídicas (como as Varas de Infância e Juventude,Família e Criminal), as de segurança pública (diferentes


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delegacias) – sejam os Conselhos (Conselhos Tutelares eConselhos de Direitos da Criança e do Adolescente) e ain-da os variados recursos da comunidade (Ongs, igrejas, co-munidades de bairro, entre outros).

Neste e em outros casos, as redes são entendidas comouma possibilidade para o estabelecimento de relações maishorizontalizadas entre atores ou como estratégia para o“arejamento” de estruturas de caráter mais vertical ou pi-ramidal. O exercício da liberdade, responsabilidade, de-mocratização da informação, que a lógica horizontal deredes desenvolve, ajuda a reflexão dos participantes sobreos padrões de dominação, competição, autoritarismo e ma-nipulação que a cultura do mundo atual introjeta em todasas pessoas. A rede é uma forma, portanto, de poder con-junto de todos que a integram e só é efetivamente poder seeste não se concentrar em nenhum membro em particular,ou seja, se todos estiverem dispostos a ceder informações epoder aos demais. Uma rede pode interligar tanto unica-mente pessoas como unicamente entidades, como pessoase entidades. A interligação em redes é estabelecida a partirda identificação de objetivos comuns e/ou complementares,cuja realização se potencializa a partir da reunião de esfor-ços de diferentes instituições ou pessoas (Whitaker, 2002).

Outra conotação de redes, também importante naperspectiva da Promoção da Saúde, é a de “estruturas decomunicação”, decorrentes do uso de novas tecnologiasque facilitam cada vez mais a circulação de informações.Segundo Castells (1999), as novas tecnologias da informa-ção estão integrando o mundo em redes globais de instru-mentalidade. A comunicação mediada por computadoresgera uma gama enorme de comunidades virtuais. As atuaispossibilidades oferecidas pela informática – na rapidez dacomunicação e na estocagem da informação – podem am-


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pliar a eficácia das redes constituídas com objetivos específi-cos, assim como lhes assegurar efetivamente plena liberdadede circulação de informações. Uma rede de entidade ou depessoas pode ter como apoio a rede de comunicação porinternet.

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Capítulo 2AVALIAÇÃO EM PROMOÇÃO

DA SAÚDE:FUNDAMENTOS PARA UMA

PRÁTICA INCLUSIVA

Daniele Pompei SacardoRosilda Mendes

O que comumente se pensa sobre avaliação?

“TUDO O QUE VALE A PENA ser feito, vale a pena ser ava-liado!”

Com essa afirmação Akerman, Mendes & Bógus(2006, p. 5) iniciam uma discussão em torno da avaliaçãoem promoção da saúde, tendo como ponto de partida que“avaliar não é, necessariamente, aplicar uma metodologiaestruturada para analisar o que se faz, é, talvez, apenas seperguntar se o que fazemos e como fazemos tem a capaci-dade de se aproximar daquilo que desejamos”.

O fato de que a avaliação faça parte da vida cotidia-na nem sempre é lembrado ou considerado quando trata-mos desse tema. Estamos sempre avaliando, no sentido dedeterminar o valor ou a utilidade de alguma coisa para osnossos propósitos, desejos e intenções. Da mesma formaque continuamente avaliamos pessoas, objetos, ambientese situações, também vivemos precocemente a experiênciade sermos avaliados, seja no meio familiar, escolar, seja noespaço de trabalho. Furtado, Passos & Onocko Campos(2011) nos lembram que essa experiência irá marcar nossasubjetividade a depender de como formos “julgados”. Se


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nossos primeiros avaliadores forem duros, exigentes e ri-gorosos tenderemos a ficar mais inseguros diante de avalia-ções, ou ficaremos mais confiantes se tivermos avaliadoresmais generosos e pacientes. Ao longo do processo de desen-volvimento e de “progressiva inserção social, inevitavel-mente nos tornamos objetos de controle proveniente depessoas ou instituições que, nesse caso, podem utilizar oato de avaliar para julgar e controlar” (p. 223). De fato, oque alcança a constituição dos sujeitos nesses termos, ecom tal abrangência, torna-se um substrato do senso co-mum segundo o qual a avaliação é associada ao controlee, frequentemente, destaca apenas os aspectos negativosde quem ou daquilo que está sendo avaliado.

Não obstante o Dicionário Houaiss (2009), em suaversão eletrônica defina a avaliação como o ato de deter-minar a qualidade, o valor ou o mérito de alguma coisa,nossa experiência continuada de participação em proces-sos avaliativos leva a crer que na vida cotidiana a avalia-ção é confundida com o seu antônimo — aviltar —, que omesmo dicionário define como ato de desonrar, humilhar,rebaixar, submeter a vexame, tornar indigno.

Consideramos a experiência dos sujeitos em relaçãoà avaliação como ponto de partida de modo que chame aatenção para um necessário exame crítico da questão. En-tendemos que não é a avaliação o que devemos recusar,mas sim a sua redução a um mero mecanismo de controle.O que nos parece oportuno é ressignificar, desta vez positi-vamente, a avaliação ou os processos avaliativos. E quaisseriam os termos dessa ressignificação?

Em primeiro lugar, considerar a avaliação como algo“comum”, parte do viver em sociedade, que todos podemfazer, e não como algo para especialistas, distante, exter-na e absoluta, inventada para criar problemas, apontar


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culpados e causar frustrações. Avaliar é, sobretudo, umaatividade “humana, com todas as grandezas e imperfei-ções que isso possa implicar” (Furtado, Passos & OnockoCampos, 2011). A premissa de que somos imperfeitos eestamos em permanente processo de construção, descons-trução e reconstrução pode ter um efeito “libertador” daspressões e obrigações que a exigência da perfeição nosimpõe. No caso da avaliação de políticas públicas, em es-pecial de promoção da saúde, não se trata de defender adesresponsabilização com os resultados e processos, sejapor parte dos gestores, trabalhadores ou usuários, mas pelocontrário, apostar em elaborações conjuntas de correspon-sabilidades e sujeitos implicados a partir do processo e dosefeitos produzidos na avaliação.

Outro ponto a considerar é que os processos avalia-tivos visam, usualmente, provocar mudanças, ou seja, ava-liamos porque acreditamos que por meio da ação podemosmodificar uma realidade, uma situação indesejada, umacondição inaceitável, ou um programa, um serviço, umapolítica. Há um tipo de avaliação conhecida como “pes-quisa acadêmica tradicional” que pode não ter um com-promisso explícito com a mudança e que, frequentemente,separa e distingue quem avalia e quem é avaliado refor-çando, assim, os lugares de poder e dominação, mas não éa essa que nos referimos. Defendemos uma avaliação empromoção da saúde comprometida com o processo de to-mada de decisões e com a transformação de realidades,que faz do processo avaliativo uma oportunidade paraaprendizados coletivos para instaurar mudanças deseja-das (Furtado, Passos & Onocko Campos, 2011).

O pressuposto para esse tipo de avaliação que defen-demos é a efetiva participação dos sujeitos envolvidos, oque implica inclusão de atores, negociação, pactuação e


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decisão coletiva, um exercício de problematização e refle-xão sobre as próprias práticas desenvolvidas no processode produção de saúde num determinado serviço. Trata-se,portanto, de assumir uma posição ativa no processo ava-liativo, e não de um espectador passivo, à espera de umjulgamento (e provável condenação).

A perspectiva de avaliação em promoção da saúde aquiproposta se articula com a ideia de que promover saúde “éuma atitude ou uma política que está sempre conectada adesejos e vontades de sujeitos individuais ou entes coletivos”(Akerman, Mendes & Bógus, 2006). Nesse sentido, desejarmudanças nas práticas e, ou programas de promoção dasaúde pode representar um bom motivo para desencadearprocessos avaliativos, visto que nem sempre o que foi pen-sado/desejado inicialmente foi alcançado, ou que os resul-tados de uma ação ou programa não foram percebidos pelosenvolvidos como suficientemente “bons” ou adequados.

É preciso atentar também que, geralmente, avaliamosum programa que foi previamente planejado e posto emação, implantado num determinado contexto e com circuns-tâncias particulares. No entanto, a realidade é sempre mu-tante e diferente a cada instante, o que requer certa per-meabilidade dos sujeitos em avaliação às ocorrências nãoplanejadas (Furtado, Passos & Onocko Campos, 2011). Pormais investimento que os envolvidos em ações de saúdefaçam em ações de planejamento de um programa ou suaavaliação, há imprevistos e situações imponderáveis queafetam significativamente as iniciativas avaliadas, tantofavorável quanto desfavoravelmente. Por isso a necessi-dade de constituir processos avaliativos flexíveis a essasmudanças, capazes de percebê-las e analisá-las e, se possí-vel, compreendê-las, fazendo com que o próprio processoavaliativo seja um dos resultados (Furtado, 2001).


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Voltaremos a essa discussão sobre o processo de ava-liação como um fim em si mesmo. Para situar o leitor, orga-nizamos o texto apresentando a seguir uma visão históricasobre a institucionalização da avaliação e, particularmenteda avaliação em saúde, com a intenção de explicitar a com-plexidade do campo e subsidiar as escolhas mais adequadasdentre as muitas possíveis ao formular um desenho avalia-tivo. Em seguida, discutimos a dimensão instituinte da pro-moção da saúde e de sua avaliação, destacando os dife-rentes posicionamentos dos sujeitos e o desafio de construirum “olhar avaliativo” de fato coletivo que inclua as dife-renças. Na sequência, apresentamos os fundamentos teó-ricos e metodológicos da avaliação participativa em pro-moção da saúde, tal como apresentado por Passos et al.(2008), que consideram esse “modo de fazer” avaliaçãoem promoção da saúde uma “direção ético-metodológica”construída no encontro das diferentes posições de cada atorincluído e no que deles advém como diferença. Em textoseparado, cuja intencionalidade é instrumentalizar o leitora fazer suas próprias escolhas em relação ao método deavaliação, apresentamos as duas principais abordagensmetodológicas em processos e pesquisas avaliativas – aquantitativa e a qualitativa –, e algumas das diferentes téc-nicas e instrumentos que subsidiam a coleta e a análise dosdados e a produção de resultados. Essa discussão remeteàs escolhas de abordagens isoladas ou combinadas, bemcomo aos instrumentos apropriados segundo o que se pre-tende avaliar.


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A complexidade e institucionalizaçãoda avaliação em saúde

O tema da avaliação tem ocupado espaços cada vez maio-res nos diferentes âmbitos da vida social, política e econô-mica contemporânea, e sua institucionalização como umcampo complexo de análises e intervenções vem se desen-volvendo há muito tempo. De acordo com Furtado (2001),as primeiras práticas avaliativas ocorreram no campo daeducação, particularmente em medidas de desempenhoescolar, seguidas de avaliação de resultados gerenciais eempresariais.

No campo sanitário, a temática de avaliação ganharelevância a partir dos anos 1980, quando gestores da saúdede diversos países enfrentaram o desafio de reorganizar aspráticas e os serviços de saúde devido à redução dos recur-sos disponíveis para investimentos no setor. O contexto dereforma do Estado com consequente diminuição do finan-ciamento das áreas sociais, a mudança no papel estatal deprovedor direto de serviços para uma nova função volta-da à regulação do sistema foram elementos importantespara a ampliação de processos avaliativos, especialmenteos preocupados com a racionalização de despesas.

No cenário internacional, a busca por “eficiência”vinculada ao menor custo e maior produtividade influen-ciou o desenvolvimento de metodologias avaliativas paraatender a uma economia globalizada. Avaliar a saúde, nessecontexto, significava considerar certo modo de produção,circulação e distribuição de bens de consumo. Paulati-namente, os processos avaliativos foram se aproximandodo planejamento, tendo em vista que a Organização Mun-dial da saúde (OMS) defendia que a avaliação deveria ser


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utilizada para aperfeiçoar atividades em curso ou a seremimplantadas (Furtado, 2001). Esse autor esclarece que aperspectiva gerencial da avaliação no campo da saúdecorrespondeu a um momento inicial e foi se modificandoao longo do tempo, embora essa lógica persista hegemo-nicamente nas avaliações realizadas na atualidade.

Vale ressaltar que avaliações do tipo custo-efetividadee eficiência ainda “impõe um sentido para o tema da ava-liação que tensiona com a multideterminação do objeto dasaúde e de seus processos avaliativos” (Passos et al, 2008,p. 214). Por isso se coloca o desafio de construir processosavaliativos em promoção da saúde que considerem suacomplexidade, sem descuidar do rigor metodológico queuma avaliação exige e, tampouco, desviar a atenção dovigor que caracteriza esses processos sociais. Uma combi-nação para a qual não há receitas ou prescrições, mas es-paços para se descobrir modos de fazer mais adequados àsperguntas realizadas, o que requer certa dose de “cora-gem” e de “abertura ao risco” de problematizar as própriaspráticas e, coletivamente, produzir algumas respostas e,ou indicar novos caminhos na implementação de políticaspúblicas de saúde.

No Brasil, é possível afirmar que há um consensoconstruído coletivamente por sanitaristas sobre a necessi-dade de avaliar as práticas de saúde no Sistema Único deSaúde (SUS), embora não se possa afirmar que haja con-senso em relação às terminologias, enfoques teóricos, abor-dagens metodológicas ou modos de desenvolvê-la. O de-bate em torno do tema ganha matizes em função da ênfasedada aos diferentes atributos da avaliação: efetividade,impacto, eficácia, qualidade, eficiência, acessibilidade,equidade, cobertura, satisfação do usuário. Cada um des-ses conceitos encerra um conjunto de saberes e práticas


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construídos historicamente a partir de experiências con-cretas de avaliações (Furtado, 2001).

Sobre o pluralismo de concepções e metodológicos nocampo da avaliação, apoiamo-nos nas proposições de Guba& Lincoln (1989, apud Furtado & Laperrière, 2011), aodescreverem as quatro diferentes “gerações” presentes nahistória da avaliação. A primeira geração corresponde amensurações desenvolvidas por meio de testes padroniza-dos e individuais, em busca de aferir o conhecimento e acapacidade de raciocínio assimilados e desenvolvidos porestudantes e, posteriormente, por operários nas indústrias.A segunda geração, caracterizada pela descrição, surgiuda necessidade identificada nos Estados Unidos da Améri-ca de saber como funcionam, na prática, os currículos es-colares, buscando-se descrever o processo e como a ativi-dade atinge (ou não) seus resultados, a chamada avaliaçãode programas. A terceira geração é caracterizada pelo jul-gamento, pelo estabelecimento de mérito ao programa peloavaliador, que continua tendo a função de descrever o pro-cesso e mensurar os resultados, acrescida de uma sentençabaseada em referenciais externos.

Apesar de essas três macroetapas da história da ava-liação datarem do início do século passado é possível iden-tificar seus traços e características em formatos avaliativosno presente, o que demonstra que elas continuam influen-ciando o desenvolvimento desse campo. De acordo comos autores, exitem limitações e problemas comuns às trêsgerações de avaliações, as quais podem ser caracteriza-das por:

• tendência à supremacia do ponto de vista gerencialnos processos avaliativos;

• incapacidade em acomodar o pluralismo de atores eprojetos envolvidos em torno de qualquer programa;


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• hegemonia do paradigma positivista: desconsidera-ção do contexto, privilégio de métodos quantitativos, crençaem uma verdade única e absoluta, caracterização como“não científico” de tudo o que fuja à medidas e valoraçãode méritos, e desresponsabilização moral e ética do avalia-dor, considerando a ciência como livre de valores (Guba& Lincoln,1989,1 apud Furtado & Laperrière, 2011, p. 24).

Baseados nessas críticas, os autores propõem umaquarta geração de avaliações, pautadas nas perspectivasinclusivas e participativas, mais flexíveis a interesses plu-rais em torno do objeto avaliado. Trata-se de uma catego-ria mais próxima das avaliações em promoção da saúde eàs abordagens baseadas na expectativa de produção doconhecimento gerado pela comunidade e voltado para aprópria comunidade (comunidade aqui considerada comoos sujeitos da ação, sejam trabalhadores, usuários, gestores,alunos, professores, pais, etc.).

Entende-se que a avaliação reflete o objeto avaliadoe daí ela ser igualmente complexa. Tal complexidade exigereconhecer, como assinalado por Pedrosa (2004), que asquestões a serem consideradas na avaliação – também nocampo da promoção da saúde – não se encontram es-truturadas, mas dispersas, disfarçadas, multifacetadas. Issoestimula o desenho de estudos avaliativos voltados para aidentificação da multiplicidade dos elementos constitutivosdo objeto em avaliação e das articulações estabelecidasentre eles.

Na promoção da saúde se privilegiam as abordagensmetodológicas que delimitam “o que” avaliar em uma pers-pectiva na qual os elementos que conformam e imprimemmovimento ao objeto-alvo da avaliação se tornem não

1 E. G. Guba & Y. S. Lincoln. Fourth generation evaluation. NewburyPark: Sage Publications, 1989. 294 pp.


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apenas “visíveis” e “mensuráveis”, mas possam ser anali-sados, interpretados, compreendidos em sua pluralidade –de visões, de concepções, de significados, etc.

Posto dessa forma, pode parecer difícil ou quase uma“missão impossível” realizar um processo avaliativo naperspectiva da promoção da saúde, mas o “fazer fazendo”da avaliação nesses termos é, antes tudo, uma possibilidadede refletir sobre o próprio trabalho em promoção da saú-de, e ressignificá-lo. Afinal, embora a ação avaliativa tal-vez não seja capaz de mudar o “mundo”, as aproximaçõessucessivas da realidade com um olhar avaliativo podemgerar efeitos positivos nos sujeitos implicados decorrentestanto dos resultados quanto do próprio processo em si.

A dimensão instituinte da promoção da saúdee sua avaliação

Como uma práxis em construção, a promoção da saúdeapresenta elementos que permitem diferenciá-la das práti-cas de prevenção de doenças, sem deixar, no entanto, deconsiderá-las, ou seja, seu foco recai sobre os determinantessociais, econômicos, políticos, educacionais, ambientais eculturais do processo saúde-doença. Partindo do conceitopositivo e ampliado de saúde e tendo como foco o processosocial de sua produção, a promoção da saúde vem se fir-mando como ponto de confluência de um conjunto de re-flexões e práticas comprometidas com a superação domodelo biomédico.

Sob essa concepção, a promoção da saúde estimula nascoletividades processos de ampliação do poder, a valoriza-ção das suas potencialidades, para que estas advoguem pormelhoria das suas condições de vida e trabalho. Envolvem


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as coletividades nos processos de tomada de decisão em re-lação às políticas de saúde para enfrentamento dos seus pro-blemas. Assume-se, portanto, como prática política eman-cipatória, um imperativo ético no mundo contemporâneo(Akerman, Mendes & Bógus, 2004; Westphal, 2006).

No Brasil, a promoção da saúde tem se desenvolvidono interior do processo de mudança na saúde que deu ori-gem ao Sistema Único de Saúde (SUS). A promoção dasaúde apresenta-se como uma possibilidade não só de for-mular uma agenda de desenvolvimento do SUS, mas tam-bém de apontar para uma nova agenda, retomando a ban-deira da reforma sanitária em sua dimensão de mudança ede combate às desigualdades sociais, necessária à constru-ção da saúde e da qualidade de vida.

Ao interpelar criticamente o paradigma biomédico esua insuficiência perante a multiplicidade e complexidadede fatores intervenientes no processo saúde-doença na suadimensão contemporânea a promoção da saúde assumepara o seu campo toda a complexidade social e técnicarequerida para enfrentar o desafio de produzir saúde equalidade de vida. Configura-se assim como um movimen-to social, defensor de agendas e estratégias inovadoras emsaúde, em todas as suas dimensões.

O sentido de mudança expresso em nas proposiçõesda promoção da saúde a caracterizam como um processo“instituinte, pois opera no devir que serve de referênciapara o desenvolvimento de projetos de vida saudável” (Pe-drosa, 2004). Considerar a promoção da saúde sob esseaspecto instituinte requer tomar como seu “objeto central”as novas relações com as instituições, organizações, coleti-vos e indivíduos, e implica considerar o processo de institu-cionalização, resultado da dinâmica contínua de momen-tos instituintes e instituídos (Lourau, 1995).


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A dimensão instituinte da promoção da saúde corres-ponde à pulsão ou energia transformadora dos processos eprogramas “em ação”, ao passo que sua dimensão instituídaequivale à forma, ao que é estabelecido e transformadoem normas, ou seja, o movimento instituinte que de algu-ma maneira é capturado e sofre institucionalização. Essasdimensões desafiam o processo de avaliar em promoçãoda saúde, uma vez que ambas importam. Avaliar a dimen-são instituída poderia corresponder à descrição e análisedaquilo que está institucionalizado, como a infraestruturafísica de um serviço, o alcance de metas planejadas, os pro-cessos de trabalho acordados, os resultados das ações em-preendidas, entre outras. Da mesma maneira, a dimensãoinstituinte emerge da práxis em promoção da saúde, ouseja, o que é novo, criativo, inusitado e que, em última aná-lise, produz novos sentidos e significados para os sujeitosenvolvidos. Como assinala Fernandez et al. (2008), a pro-moção da saúde busca o desenvolvimento de ações cadavez mais efetivas se mantendo “próxima da energia sociallivre e em ebulição, que caracteriza o elemento instituintede uma produção histórica”. Assim, avaliar a dimensãoinstituinte da promoção da saúde requer um esforço inves-tigativo que procure dar voz e espaço ao tensionamento eà dinâmica entre o que está instituído e o que está em mo-vimento, em processo e que “anima” a criação, a inova-ção e a transformação dos processos, das práticas e dossujeitos.

Perspectivas da avaliação em promoção da saúde

Para Pedrosa (2004), as avaliações também diferem quan-to aos seus objetivos e podem ser definidas como:


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a) avaliação de contexto – objetiva analisar a situaçãona qual a intervenção ocorre, incluindo a descrição doselementos presentes nessa situação que representam im-portantes fatores de sucesso ou fracasso, tanto na entida-de que vai receber a ação interventiva, na própria inter-venção e no momento em que a intervenção é iniciada;

b) avaliação normativa – visa comparar o desenvol-vimento da intervenção de acordo com regras estabelecidasanteriormente ou negociadas entre os participantes e en-volvidos na intervenção;

c) avaliação estratégica – quando analisa a partir dosdados a respeito do contexto a coerência entre objetivos,metas e resultados alcançados, identificando as forças po-líticas interessadas e desenhando a viabilidade da inter-venção;

d) avaliação de empoderamento (empowerment eva-luation) – avaliação que se estabelece por meio da negocia-ção entre avaliador e avaliado, também conhecida comoavaliação comunicativa, objetivando acúmulo de poder dosque desenvolvem a intervenção com as informações produ-zidas. A avaliação participativa, foco deste artigo, poderiaser incluída nessa tipologia, dado seu caráter inclusivo eformativo.

Analisando o estado da arte da avaliação em promo-ção da saúde, Rootmam et al. (2001) identificam nas prá-ticas realizadas posições diversas em relação à avaliaçãode programas, ao processo de julgar (valoração), à cons-trução e à utilização do conhecimento e aos valores consi-derados nas avaliações.

Considerando a dimensão instituinte da promoção dasaúde e, consequentemente, da avaliação em promoção dasaúde, é pertinente remeter ao contexto no qual se insere oobjeto avaliado. Nesse sentido, cabe interrogar quais seus


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propósitos (para que avaliar?); a quem ela interessa? (aosgovernantes, governo, gestores, profissionais, usuários, fi-nanciadores, segmentos sociais, outros?); como a avalia-ção interage com o objeto em análise?; quem avalia e quemé avaliado?

Essas questões põem em evidência a problemática dasrelações de poder nos processos avaliativos, de forma quenum polo está a função de controle que a avaliação podeassumir, especialmente quando usada por gestores para asubordinação dos trabalhadores. Contribui para a manu-tenção dos lugares de poder o fato de que frequentementeos processos avaliativos são realizados de maneira vertical,ou seja, excluindo tanto os usuários como os trabalhado-res, além de os avaliadores serem externos, “especialistas”que nada sabem ou conhecem sobre a realidade avaliada,reproduzindo assim a lógica de fragmentação dos proces-sos de trabalho. Por outro lado, há outro “modo de pen-sar e fazer” avaliação que a torna um instrumento de libe-ração, que permite uma visão crítica da norma estabelecidae o uso dos resultados como contribuição para uma trans-formação efetiva dos serviços (Passos et al., 2008).

Seguindo com Passos et al. (2008), não se trata dedesconsiderar o tensionamento das forças que compõem ocampo da saúde, as diferenças e divergências dos sujeitosem permanente disputa como num campo de guerra, masde considerá-los, partir dessa premissa para desenhar pro-cessos avaliativos. Os autores propõem a substituição domodelo de guerra por um “modelo do combate” indicadopor Deleuze (1997), o qual considera a situação em que asforças em confronto se mantêm no mesmo plano, sem es-tarem submetidas a uma organização vertical e hierarqui-zada. Seria o caso de um processo avaliativo no qual “aque-le que avalia e aquele/aquilo que é avaliado se distinguem,


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mas não se separam, enquanto posições mantidas no con-traste próprio da dominação” (Passos et al., 2008, p. 216).No modelo do combate proposto, a avaliação se desenvol-ve por meio da construção coletiva de valores comuns, pormeio dos quais a realidade também se modifica.

Entretanto, é importante considerar que apenas a inclu-são de diferentes atores ou setores em processos avaliativosnuma tentativa de horizontalizar as relações não significaa eliminação das tensões relativas ao poder. Em outras pala-vras, colocar sujeitos juntos e numa posição de suposta igual-dade cria a ilusão de uma unidade de que todos seriamiguais, eliminando a possibilidade de considerar as diferenças.

A promoção da saúde requer um “modo de fazer”suas avaliações em que as diferenças são consideradas eincluídas, permitindo reposicionamentos de cada ator ousetor participante. Dessa maneira, é possível construir umprocesso ou um “olhar avaliativo” comum em um contex-to de heterogeneidade, construído no encontro das dife-rentes posições e no que delas advém como diferença (Pas-sos et al., 2008). Isso corresponde à transversalização dosprocessos avaliativos, entendendo “a transversalidade naperspectiva do aumento do grau comunicacional intra eintergrupos” (Guatarri, 1981,2 apud Passos et al., 2008, p.225). Nesse movimento, incluem-se os diferentes sujeitos eas diversas situações, buscando-se a composição de “umplano comum no qual as heterogeneidades são valorizadas,postas lado a lado, gerando uma tensão problematizadorae garantindo a diferenciação do sistema em avaliação”.

Vale destacar o importante desafio de introduzir aavaliação no cotidiano dos serviços de saúde, tornando-seuma prática a ser incorporada pelos gestores, trabalha-

2 F. Guattari. A transversalidade. In: Revolução molecular. São Paulo:Brasiliense, 1981, pp. 88-105.


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dores e usuários do sistema de saúde. Assim, ao buscar in-cluir os diferentes sujeitos, habitualmente reduzidos ao lugarde “objetos” avaliados, aponta-se para o enfrentamento detrês desafios apresentados por Passos et al. (2008, p. 218):

• enfrentar a separação entre avaliadores e avaliados;• enfrentar a cisão entre os valores que compõem o

projeto/objeto de avaliação e o processo de avaliação elemesmo;

• enfrentar a fragmentação entre os momentos do pla-nejamento, da decisão, da execução e da avaliação, queconstituem todo o processo de trabalho em saúde.

Esses enfrentamentos passariam por desenhos avalia-tivos em promoção da saúde que minimizem as distânciasentre os sujeitos na avaliação, e que eliminem a domina-ção de uns sobre os outros, promovendo encontros quegerem a construção coletiva de valores compartilhados.Esses valores partilhados aproximam os valores do projetode avaliação (suas ideias e intenções) com o processo realde implementação, numa postura avaliativa mais democrá-tica e solidária. E, finalmente, em relação ao processo detrabalho o desafio seria incorporar a função avaliativa nosmodos de trabalhar e de produzir saúde em serviço, isto é,considerar a avaliação como “componente” do processode trabalho que “se faz junto”, em equipe, num arranjoinstitucional que não mais produza avaliações “sobre”, masproduza avaliações “com” os diferentes sujeitos.

Avaliação participativa em promoção da saúde:um caminho metodológico

Não existe um único entendimento do que seja uma práticaavaliativa, e como ela se processa nas inúmeras iniciativas


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e projetos sociais, especialmente os de promoção da saúde.Vários são também os objetivos de uma avaliação bemcomo os interesses de quem a realiza. Às perguntas iniciaisjá formuladas por nós poderíamos acrescentar outras tan-tas: qual seria o nosso papel ao avaliar um programa, umprojeto ou uma ação de promoção da saúde? Quais seriamos seus objetivos? Que tipo de avaliação seria mais ade-quada? Podemos identificar e levar em conta os diferentesinteresses entre os envolvidos na avaliação de um progra-ma, projeto ou atividade?

Como vimos e discutimos anteriormente os pressupos-tos e princípios da promoção da saúde nos fazem ver queeste campo põe em questão os enfoques centrados na infor-mação para a mudança de comportamento e traz a necessi-dade de refletir sobre os processos sociais, educacionais epolíticos que permeiam e são mediadores nas práticas emsaúde. Queremos em nossas práticas de promoção da saúdereforçar posições circunscritas ao universo da prescrição edas normas ou desejamos apoiar posições inclusivas, dialó-gicas que propiciem a participação e a tomada de decisões?

Ao discutir a prática das políticas sobre os determi-nantes sociais da saúde a Organização Mundial da Saúde(OMS, 2011, p. 18) afirma que “a participação das comu-nidades e da sociedade civil no desenvolvimento de políti-cas públicas, no monitoramento de sua implementação ena avaliação de seus resultados é essencial para qualquerconjunto de ações sobre os determinantes sociais”. Essaafirmação considera o valor intrínseco e o valor instru-mental da participação, chama a atenção para a necessi-dade de enfrentar os históricos de exclusão social medianteo fomento a ela, e põe ainda a perspectiva participativa nocentro da discussão sobre a avaliação das ações sobre osdeterminantes sociais da saúde.


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Podemos afirmar que o sentido de uma avaliação quese pretenda participativa é inserir os diversos atores dainiciativa e possibilitar aos envolvidos a produção de conhe-cimento para uso dos próprios grupos de interesse a fim decompreender e promover mudanças em seus projetos e pro-cessos de intervenção. Esse suposto considera a ideia deque os indivíduos e grupos, ao participarem dos processosavaliativos podem atribuir a eles sentidos, fazendo seusjuízos e enviando mensagens direta ou indiretamente a res-peito do que sejam suas necessidades, aspirações e anseios.Dessa forma a avaliação participativa vai além de descobriros interesses dos diferentes grupos de pessoas, ela se institu-cionaliza como uma ação conjunta dos envolvidos na açãopara ampliação da escuta e do debate (Westphal & Men-des, 2009).

Pelo fato de procurar envolver no processo avaliativotodos os atores-chave que participam do desenho, implemen-tação, execução, interpretação e tomada de decisões dasiniciativas essa modalidade de avaliação baseia-se, assim,fundamentalmente nos seguintes elementos: participaçãodos atores-chave em todas ou algumas etapas do proces-so; negociação e consenso sobre o que avaliar e como inter-pretar e utilizar os resultados da avaliação; aprendizagemcontínua que resulta no desenvolvimento de capacidades ena incorporação das lições aprendidas ao processo de to-mada de decisões, autonomia que se expressa nas escolhas,no julgamento e nas resoluções de vida das pessoas, e fle-xibilidade para adaptar-se a um contexto sempre dinâmi-co e em permanente movimento (Mendes & Sacardo, 2011).

Assim, uma avaliação dessa natureza procura envolveros atores de uma dada ação desde as primeiras fases de seustrabalhos, mantendo uma constante interação com eles para,assim, assegurar que a avaliação aborde especificamente


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os valores e necessidades desses atores, e da qual se podemextrair potentes insumos para promover transformaçõesdesejadas nas condições de vida e saúde das populações.

Num processo participativo, as metas e objetivosprecisam ser compartilhados coletivamente por todos osenvolvidos, a partir de uma metodologia formativa, deaprendizagem, empreendida ao longo do processo deimplementação da ação e desenvolvida por atores inter-nos e externos à iniciativa (Akerman, Mendes & Bógus,2006).

Poland (1996a, 1996b) chama atenção para outroselementos que devem ser agregados a esta discussão, espe-cialmente em relação aos aspectos políticos e epistemo-lógicos da teoria e dos métodos adotados num processo deavaliação participativa. Em primeiro lugar, é necessárioconceber uma forma de participação integrada que leveem conta valores específicos e utilize múltiplos métodos,que enfoque os processos e não apenas os resultados, dan-do feedback oportuno e compreensível aos participantes.Em segundo lugar, o desenho de avaliação participativadeve incorporar uma perspectiva crítica que discuta as-pectos de poder, explicitando as posições políticas e ideo-lógicas, procurando dar visibilidade e pondo “em análise”as disputas, diferenças e eventuais desavenças. Em tercei-ro lugar, é necessário desenvolver um formato para o pro-cesso participativo delineado localmente, consistente comos propósitos e estratégias da ação que se pretende avaliare sensível às necessidades e perspectivas dos vários atoresenvolvidos.

Em suma, a proposta de realizar uma avaliação deforma participativa abre a oportunidade para que os ato-res possam discutir e buscar o consenso na definição “doquê avaliar”, por meio de “quais instrumentos” e “o que


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fazer” com os resultados encontrados. Se a avaliação deprocesso pode ser utilizada como um importante instru-mento de gestão de projetos em geral, essa forma de ava-liar parece ser particularmente significativa uma vez quepode resultar em uma oportunidade ímpar de reunir umgrande número de envolvidos na discussão dos elementosfundamentais para serem acompanhados, registrados, ava-liados e divulgados ao longo do processo.

A multiplicidade de atores envolvidos em uma inicia-tiva enseja, por um lado, uma grande riqueza em razão dadiversidade de perspectivas, olhares e saberes que cadaum dos sujeitos envolvidos traz, e por outro, coloca enor-mes desafios para o próprio processo avaliativo. Uma ava-liação que se pretenda participativa tem grande potencialde criar ao longo do processo de implementação espaçosde escuta, de diálogo e de interação com os diversos envol-vidos para que eles possam, de fato, colaborar, apoiar, le-gitimar a avaliação proposta e, sobretudo, utilizar os re-sultados intermediários ou parciais para tomar decisõesque busquem sanar os problemas identificados e que con-tribuam para o aprimoramento da ação.

Nesse sentido, o desafio colocado para implementaruma avaliação participativa é duplo. De um lado, a neces-sidade de consolidar o processo avaliativo como parte dasiniciativas, porém com papéis e atribuições distintos desta,tendo em vista que a avaliação colabora, apoia e pode ser,concretamente, um instrumento de gestão, mas não podesubstituí-lo. De outro, a abertura para uma pluralidade deperspectivas que assinala a necessidade de buscar o con-senso em torno das questões mais relevantes para a pro-posta, o que é não um processo simples ou isento de confli-tos, e que pode gerar impasses e interferir no andamentodas iniciativas.


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Esse segundo desafio pode ainda envolver peculiari-dades relacionadas ao fato de que as iniciativas de promo-ção da saúde constituem-se em iniciativas conjuntas, inter-disciplinares e intersetoriais, que podem envolver áreas dosaber e muitos segmentos que historicamente enfrentamproblemas de fragmentação do conhecimento e de desarti-culação. A construção da intersetorialidade implica a arti-culação entre sujeitos de setores diversos com saberes,poderes e vontades diversos para enfrentar problemas com-plexos (Feuerwerker & Costa, 2000). Assim caberia per-guntar: com quem e como a iniciativa desenvolve a açãointersetorial? Como envolver os atores das diversas insti-tuições na avaliação desde o princípio? A avaliação favo-rece a articulação de conhecimentos para compreensão docontexto?

É importante que o enfoque da metodologia da avalia-ção participativa seja formativo, no sentido de que as in-formações coletadas e os resultados obtidos sejam de retro-alimentação para as práticas, que são objeto da avaliação.O uso dessa metodologia ao longo do processo de imple-mentação da ação reforça seu caráter formativo e possibi-lita readequações mais rápidas e, assim, mais eficientespara o êxito da iniciativa. Entretanto há que se consideraro fato de que possíveis vieses podem ocorrer quanto aofato de serem pessoas que voluntariamente quiseram par-ticipar, e isso pode não representar devidamente os atoresque deveriam estar participando (Assis, Hartz & Valla,2004). Alguns dilemas podem surgir na aplicação da ava-liação participativa e a maior parte deles surge em de-corrência da pouca prática participativa que se tem nodesenvolvimento de processos avaliativos com a inclusãode atores para a qual são dirigidas às ações (Wallerstein etal., 2002).


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Considerando a adequação do uso dessa metodologiacom relação ao envolvimento e inclusão de atores, é precisoestar atento na seleção das técnicas para a coleta e análisedos dados, pois elas devem se ajustar ao perfil dos partici-pantes quanto aos aspectos culturais, ao nível de instruçãoe ao tipo de experiência de cada um, entre outros. De qual-quer forma, os instrumentos podem ser simples e compre-ensíveis para os participantes, mas não podem abrir mãoda validade e confiabilidade necessárias para mostrar e,ou demonstrar o que pretendem. Mais adiante vamos tra-tar especificamente dessas técnicas e o quanto elas podemauxiliar o desenho e a implementação de um processo ava-liativo que se deseja empreender.

Alguns autores têm sugerido um percurso avaliativoem promoção da saúde que envolve diferentes estágios,que se complementam e se retroalimentam – Figura 1 – (1)o compartilhar uma história comum entre os atores envol-vidos; (2) a criação de uma visão comum de futuro; (3) aidentificação dos diversos atores com interesse no proces-so avaliativo; (4) a identificação de metas, objetivos e indi-cadores; (5) a identificação de estratégias para alcançarmetas; (6) a coleta de dados e a construção de indicadores;(7) a análise dos dados; (8) a comunicação dos resultados(Wallerstein et al., 1997; Paho, 2004).

Essa proposta sugere criar um Grupo de Trabalho deAvaliação que deverá reunir-se periodicamente, tantas vezesquanto forem necessárias, para institucionalizar e desen-volver o processo de avaliação participativa e monitora-mento. São definidas as formas e a periodicidade da avalia-ção, assim como a inclusão de participantes. São atribuiçõesiniciais do GT de Avaliação (Pavs, 2007):

• refletir sobre o processo e sua articulação com o an-damento da iniciativa;


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• contribuir para a disseminação e comunicação jun-to a seus pares as questões relativas a avaliação e monitora-mento das iniciativas;

• contribuir para garantir a sustentação do processode avaliação e monitoramento das iniciativa.

Nessa mesma perspectiva Joppert & Silva (2012) siste-matizam no Guia metodológico para monitoramento e ava-liação participativa de ações municipais as etapas de umprocesso participativo de avaliação (Figura 2). Este é umbom instrumento que pode auxiliar na implementação deuma avaliação participativa. Embora seja muito parecidocom o primeiro modelo, este ajuda a pensar as perguntasque norteiam cada um dos passos da avaliação participa-tiva. As etapas aqui resumidas são muito bem ilustradasna publicação, com exemplos e casos, e podem auxiliar nacompreensão de um desenho avaliativo participativo. Nota--se a importância de iniciar o processo (1) com a reuniãode atores de forma que pactue com eles o caminho, os ajus-tes e as mudanças que se fizerem necessárias; (2) as per-guntas constituem-se no ponto de partida dos processos deavaliação. Elas definem e comunicam o que é necessáriosaber, dão direção ao trabalho e permitem que diferentesatores partilhem os mesmos focos de observação, aindaque com interesses diversos. Feitas as perguntas, pode-sepassar a pensar em como respondê-las, e é nesse momentoque se pode pensar nas metas, objetivos e em indicadores(3). Os indicadores podem ser ferramentas auxiliares pararesponder às perguntas de avaliação, podendo atuar comosentinelas de aspectos que precisam ser percebidos e trata-dos. Uma vez que as perguntas e os indicadores já forampactuados, os processos de avaliação entram na fase cha-mada coleta de dados e informações (4). É nessa etapa queo que se deseja saber poderá ser conhecido na realidade, é


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a fase de pesquisa no campo, de escuta, de leitura, de en-contro. A fase de coleta possui dois componentes: a) asfontes de informação; e b) as técnicas de coleta de infor-mações. O próximo passo (5) diz respeito a transformar asinformações coletadas em conclusões ou juízos que tragamrespostas diretas, consistentes e cuidadosas para as per-guntas de avaliação. Gráficos, tabelas, fotografias, vídeose textos de diferentes orientações (mais descritivos ou maisanalíticos, mais jornalísticos ou mais literários) poderãoser definidos como os produtos da análise. Apesar de osresultados das avaliações serem buscados para serem usa-dos, na prática, eles nem sempre são aproveitados na to-mada de decisões. Os participantes da avaliação devemfazer um esforço deliberado para promover o uso das des-cobertas da avaliação Para que os resultados sejam bemcomunicados (6) torna-se importante fortalecer sua capa-cidade de traduzir conhecimento novo em ação adequada,de discutir como os achados potenciais podem afetar a to-mada de decisão, de explorar implicações positivas e ne-gativas dos resultados potenciais e identificar diferentesopções de melhoria da iniciativa. Nesse sentido, a comuni-cação que ocorre entre todas as pessoas envolvidas naavaliação também está presente em todos os estágios doprocesso de avaliação. A partilha propicia a criação declima de confiança entre as partes interessadas.

Na segunda parte do texto – Abordagens e técnicaspara avaliação em promoção da saúde: “modos de fazer”– encontramos elementos da opção metodológica e do usode técnicas mais adequadas para cada processo de avalia-ção de um projeto ou iniciativa de promoção da saúde.Apresentam-se como subsídios importantes para a reali-zação das seis etapas propostas.


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Esses passos nos fazem ver que uma avaliação parti-cipativa envolve diferentes estágios complementares. Tra-ta-se de um processo que procura “olhar para frente”, paracorrigir, adequar e afetar as decisões, indicando qualitativa-mente o grau de mudanças requeridas em relação ao pro-cesso e envolvimento dos atores. Os aprendizados, contu-do, são os resultados mais importantes que podem serincorporados na gestão e prática avaliativa inclusiva quese pretende crítica, reflexiva, mobilizadora, transformadorae abrangente de modo que interfira nas relações, nas men-talidades e nas formas de intervir.

O processo avaliativo como um resultado

A questão do processo como um dos resultados daavaliação foi retomada por Furtado, Passos & OnockoCampos (2011, p. 227) e “pode ser compreendida comomudanças individuais, coletivas e organizacionais que ocor-rem entre instâncias envolvidas na avaliação, como resulta-do de aprendizagens ocorridas durante o processo”. Signifi-ca reafirmar que as reflexões, discussões, questionamentos,dúvidas, resultam em aprendizados e mudanças que nãodependem dos resultados finais das avaliações, mas sãoacumulados ao longo de todo o percurso vivido pelo grupo.

Furtado, Passos & Onocko Campos (2011) destacamos indicativos de “bons efeitos” do processo avaliativo,como a ampliação do conhecimento e a incorporação dopensamento avaliativo no cotidiano do trabalho, o estabe-lecimento de uma postura mais positiva e “amadurecida”em relação à avaliação, a apropriação dos métodos decoleta e análise e o aumento da motivação para participarde outras avaliações.


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Além disso, outros fatores contribuem para a valora-ção do processo em si como um resultado, como a qualida-de e a quantidade de espaços destinados à interlocuçãoentre os vários atores sociais envolvidos – o exercício decolocar em cena os diversos olhares, perspectivas, expecta-tivas, e dar lugar para a emergência das diferenças –, en-frentando os desafios que os eventuais impasses, faltade entendimentos e de consensos possam suscitar. Vale des-tacar a função que os instrumentos de avaliação adquiremquando são construídos coletivamente, tendo em vista quea avaliação participativa provoca nos coletivos sua pró-pria capacitação, construção, pactuação, resultantes dastrocas de ideias e de experiências. Os instrumentos criadosnesses espaços de encontros em que há confrontação depercepções e opiniões divergentes podem significar umaoportunidade para lidar com questões que “atravessam” aavaliação e não tinham “aparecido” em outros momentos.São pequenas (ou grandes) diferenças entre os atores queficam latentes, não ditas, nas entrelinhas e, se percebidas,expostas em palavras e colocadas em análise, ampliam aschances de se encontrarem novos caminhos para prosse-guimento.

Outro “indicativo” da importância do processo naavaliação participativa é o grau de envolvimento dos parti-cipantes em relação ao programa ou serviço avaliado e amotivação para compreendê-lo e qualificá-lo, bem como aarticulação entre profissionais, gestores e usuários. A expe-riência avaliativa possibilita que os sujeitos envolvidos seapropriem do próprio “objeto” da avaliação, ao serem efe-tivamente “sujeitos” ao decidirem coletivamente “o quê”,“por que”, “para quem”, “como”, “com qual abordagem”,“quais instrumentos” avaliar, e, também, “o que fazer” comos resultados ou efeitos da avaliação. Se apropriar significa


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também democratizar a gestão, a atenção e o próprio cam-po da avaliação.

Se, como toda intervenção, o ato de avaliar modificao objeto sob avaliação, o fato de esse objeto ser produzidocoletivamente significa que a alteração ocorre tambémcomo um produto de uma dinâmica coletiva: os sujeitos e oobjeto se transformam no processo avaliativo. As ques-tões subjetivas, não apenas são valorizadas, como passama ser um importante “motor da avaliação” (Santos Filho,Souza & Gonçalves, 2011). Avaliar significa, nesse senti-do, produzir subjetividades e produzir sujeitos.

Referências

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Capítulo 3ABORDAGEM E TÉCNICAS

PARA AVALIAÇÃO EM PROMOÇÃODA SAÚDE: “MODOS DE FAZER”:

Daniele Pompei SacardoCláudia Maria Bógus

Marcia Faria WestphalMaria Cezira Fantini Nogueira-Martins

PARTINDO DO PRESSUPOSTO que o conhecimento científico ésempre uma busca de articulação entre uma realidade em-pírica e uma teoria, o método corresponde ao “fio condu-tor” que permite essa articulação, além de ter um papelinstrumental de viabilizar escolher um determinado “modode abordar o problema”. É importante destacar que a abor-dagem escolhida deve estar em consonância com o objetoa ser estudado e com o referencial teórico que será utiliza-do. Consequentemente, os instrumentos escolhidos devemser os mais adequados para responder às perguntas avalia-tivas e para a compreensão dos dados encontrados. Háduas abordagens metodológicas de naturezas distintas – aquantitativa e a qualitativa –, que podem ser concebidascomo complementares, a depender do planejamento daavaliação (Minayo & Sanches, 1993).

De acordo com os autores, a abordagem quantitativatem como campo de práticas e objetivos trazer à luz dados,indicadores e tendências observáveis. Em geral, é utilizadapara abarcar, do ponto de vista social, grandes aglomeradosde dados, de conjuntos demográficos, por exemplo, classi-ficando-os e tornando-os inteligíveis por meio de variáveis.Tais variáveis são preestabelecidas e procuram verificar e


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explicar sua influência sobre outras variáveis, mediante aanálise de frequência de incidências e de correlações esta-tísticas. Como estratégia de pesquisa, o método quantita-tivo visa a obter evidências de associações entre variáveisindependentes (intervenção, exposição) e dependentes (res-posta ou de desfecho). O pesquisador (no sentido de quemfaz uma pesquisa avaliativa) descreve, explica, prediz.

Minayo et al. (2005, p. 72) fazem referência aos auto-res Mullen & Iverson (1982) que descrevem a importânciada abordagem quantitativa para apresentar resultados quepodem ser contados e expressos em números, taxas e pro-porções. Também tem grande utilidade quando se pretendeconhecer a cobertura, a concentração e a eficiência de pro-gramas, ações e intervenções, para avaliar objetivos bastanteespecíficos, bem como avaliar as diferenças de grau de umobjetivo que exige uma lógica de “mais” ou de “menos”.

Com exceção dos estudos exploratórios, frequentemen-te a abordagem quantitativa está relacionado a um enfoquededutivo, ou seja, parte de uma teoria conhecida ou de umalei geral para, então, observar casos particulares procuran-do confirmar a hipótese investigada ou gerar outras. Buscaverificar resultados por meio de objetivos previamente defi-nidos, e o pesquisador tem a função de quantificar as cau-sas e os efeitos, e isolá-los do seu contexto, a fim de tornaro processo, dentro da visão positivista, o mais objetivopossível, visando predizer e controlar eventos, comporta-mentos e outros resultados.

Historicamente, essa abordagem tem sido utilizadade modo mais recorrente, tendo em vista que grande partedos estudos avaliativos se preocupa em mensurar o impac-to ou efeito da intervenção. As características do paradig-ma em questão podem ser assim resumidas: atua dentro dafilosofia positivista; utiliza métodos estatísticos; trabalha


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com mensuração controlada; tem uma perspectiva externaaos dados; está orientado para a verificação e confirmaçãodas hipóteses e para resultados; enfatiza dados confiáveise replicáveis; considera a perspectiva de uma realidade es-tável (Minayo et al., 2005, p. 72).

Outra questão metodológica fundamental em estudosavaliativos valendo-se de métodos quantitativos refere-seà definição do planejamento amostral para que se almejeobter a representatividade estatística. Se a iniciativa emanálise trabalha com determinada população, é precisodecidir se a avaliação vai considerar o universo (censo),uma amostra probabilística ou uma amostra não probabi-lística. Seja qual for a escolha, deverá ser selecionada se-gundo os critérios metodológicos de cada uma. Os autoresenfatizam que a observância aos critérios de “representati-vidade amostral” é mais importante do que o “tamanhoda amostra”, visto que é necessário contar com algumasperdas (participantes que saem ao longo da avaliação, porexemplo), que influenciam os resultados e conclusões dapesquisa avaliativa.

Já a abordagem qualitativa trabalha com valores,crenças, representações, hábitos e atitudes que são aspectosimportantes para o entendimento da complexidade de fe-nômenos, fatos e processos particulares e específicos degrupos ou sujeitos. Visa aprofundar a compreensão dos sig-nificados, da subjetividade, do simbolismo e da intencio-nalidade que se expressa pela linguagem comum e na vidacotidiana. O pesquisador participa, compreende, interpre-ta (Chizzotti, 1991; Minayo & Sanches, 1993).

A abordagem qualitativa busca uma compreensãoparticular daquilo que estuda (ou avalia) e não se preocupacom generalizações populacionais, princípios e leis. Seu focoé dirigido para o específico, buscando mais a compreensão


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dos fenômenos estudados. Para que seus resultados possamser utilizados para compreender outros fenômenos que te-nham relação com a situação específica estudada, é preciso,com base nos dados obtidos, realizar uma discussão de cará-ter conceitual que embase adequadamente os achados e asconclusões apontadas (Nogueira-Martins & Bógus, 2004).

Patton (1990) afirma que os estudos qualitativos culti-vam o que se tem de mais importante na relação entre oshomens: a capacidade de aprender com os outros, na medi-da em que se enfatiza a compreensão e interpretação dos sig-nificados de uma experiência por aqueles que a vivenciaramou vivenciam, possibilitando o confronto destes com os co-nhecimentos científicos e a reconstrução deste conhecimen-to científico com base nos dados empíricos. A valorizaçãodos sujeitos e dos significados por eles atribuídos aos resul-tados encontrados é aspecto diferencial fundamental nessetipo de abordagem, pois reafirma que nenhum processo ouproduto decorre ou envolve apenas questões técnicas, isen-tas das mediações humanas e relacionais (Minayo, 2008).

O campo da saúde tem uma abrangência interdisci-plinar, pois se refere a uma realidade complexa, tambémafetada pela problemática social mais ampla que interfereno processo saúde-doença, que se constitui no seu princi-pal objeto de investigação.

Dessa forma, a inclusão de aspectos sociais nas avalia-ções do campo da saúde torna-se imprescindível e a dinâmi-ca e a profundidade das relações presentes no fenômenoavaliado, as contradições existentes e as representações dosgrupos e segmentos sociais sobre o próprio fenômeno empauta não serão captadas somente com análises quantita-tivas que decompõem o objeto em variáveis mensuráveis.

É possível exemplificar a possibilidade de combina-ção e complementaridade de abordagens ao se conside-


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rar estudos que pretendam identificar e mensurar o im-pacto de intervenções nas práticas de saúde. Ao mesmotempo em que se definem variáveis quantitativas que irãocompor indicadores, indagações podem ser elaboradas edirigidas aos que fazem parte dos segmentos sociais envol-vidos nas iniciativas, com o intuito de buscar as explica-ções e justificativas para os valores encontrados por meiodos indicadores: são as razões para o baixo ou alto im-pacto, para a adoção ou não de determinadas práticas sa-nitárias. É necessária uma abordagem ampliada, que in-clua os “comos” e os “porquês” relativos ao processodesenvolvido.

Ambas as abordagens possuem especificidades e ra-cionalidades próprias, questões que as distinguem e reque-rem parcimônia em relação às “verdades” que produzem.São, portanto, relativas (no sentido de relativizar). Nãosignifica que uma é mais científica por tratar os fenôme-nos ou problemas de modo mais “objetivo” e “quantificá-vel”, tampouco a abordagem qualitativa produz estudoscarregados de “subjetivismos”, “impressões” ou realizamapenas “atividades exploratórias”.

Esse debate, apesar de bastante explorado no campoda saúde, parece oportuno para esclarecer que não se tra-ta de defender uma abordagem em detrimento da outra,mas de reconhecer que ambas são importantes, exigem ri-gor nos procedimentos e utilização de técnicas adequadasde coleta e análise dos dados para ampliar as possibilidadesde compreender a realidade em análise. Nas palavras deMinayo & Sanches (1993, p. 239), um bom método seráaquele que ajude a refletir sobre a dinâmica da realidade,“portanto, além de apropriado ao objeto da investigação ede oferecer elementos teóricos para a análise, o métodotem que ser operacionalmente exequível”.


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Vale ressaltar algumas ideias sintetizadas por Minayoet al. (2005, p. 100) acerca das escolhas das abordagensquantitativa e, ou qualitativa. A primeira delas é a afirma-ção de que a diferença entre os paradigmas não justifica a“incomunicabilidade científica”, uma vez que a coexistên-cia de críticas mútuas é enriquecedora para ambas. A se-gunda questão é que embora ambas as abordagens devam,em tese, ser articuladas, combinadas e usadas de formacomplementar, cada uma delas assim como as diversas téc-nicas devem ser projetadas para propósitos específicos.Umas são mais úteis para dimensionar, outras para avaliarinterações, outras para compreender crenças, valores, re-presentações. E a terceira ressalva diz respeito à necessá-ria implicação dos atores no processo e na decisão sobreos “modos de fazer” a avaliação. Escolhas essas influen-ciadas por sua formação, por suas relações com os cam-pos disciplinares e treinamento de habilidades, o tipo deinstituição em que o processo avaliativo se desenvolve,assim como a orientação e os limites impostos pelosfinanciadores.

Técnicas que auxiliam a construçãode uma avaliação participativa

As técnicas utilizadas na avaliação em promoção da saúdedevem favorecer a integração das pessoas e criar espaçosem que possam opinar, esclarecer dúvidas e defender pontosde vista diferentes, criando um movimento em que os envol-vidos possam motivar-se em relação à iniciativa e acompa-nhar seu próprio desenvolvimento na condição de sujeitos.

Quais são as fontes de dados ou de informações?Como já referido, a depender da abordagem empregada,


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as informações podem ser qualitativas ou quantitativas, eos dois tipos são úteis para entender as situações comple-xas. A informação quantitativa que pode ser expressa emnúmeros, é medida e expressa por cifras e quantidades. Ainformação qualitativa ajuda a entender o significado deuma iniciativa e seus efeitos, sob a perspectiva dos envol-vidos (percepções e critérios). A informação qualitativaoferece descrições detalhadas das atividades, o contexto eas percepções que, de forma geral, são captadas ao anali-sar as narrativas, as observações e as entrevistas.

Caso haja possibilidade, é recomendável utilizar umacombinação de técnicas para a coleta de dados com ointuito de realizar uma análise que permita a compreen-são dos objetos de avaliação de forma contextualizada:entrevistas, observações, coleta de material documental,questionários e grupos focais. A prática da coleta de dadosvoltada para a avaliação supõe um movimento intencionalde busca comunicativa com as representações, crenças eopiniões provenientes dos “investigados” em interação eintersubjetividade. Essas técnicas têm sido amplamenteutilizadas em pesquisas sociais e devem ser selecionadaslevando-se em conta vantagens e desvantagens de cadauma delas em relação aos objetivos a serem alcançados.

Entrevista

A entrevista permite o acesso a dados de difícil obtençãopor meio da observação direta, tais como sentimentos,pensamentos e intenções. O propósito da entrevista é per-mitir ao entrevistador colocar-se na mesma perspectiva queo entrevistado (Patton, 1990).

Mais do que em outros instrumentos de pesquisa


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(entenda-se pesquisa avaliativa) que, em geral, estabelecemuma relação hierárquica entre o pesquisador e o pesquisado,na entrevista, a relação que se cria é de interação, haven-do uma atmosfera de influência recíproca entre quem per-gunta e quem responde (Lüdke & André, 1986).

A grande vantagem da entrevista sobre outras técni-cas é que ela permite a captação imediata da informaçãodesejada, com qualquer tipo de entrevistado e sobre os maisvariados tópicos. A entrevista permite correções, esclare-cimentos e adaptações que a tornam eficaz na obtençãodas informações desejadas, diferentemente de outros ins-trumentos de pesquisa que após serem elaborados não per-mitem mais nenhum tipo de adequação que possa ser ne-cessária (Lüdke & André, 1986).

O respeito pela cultura e pelos valores do entrevista-do e a garantia do sigilo e do anonimato em relação aocolaborador são aspectos importantes que devem ser pro-piciados pelo entrevistador. O entrevistador tem tambémde desenvolver uma grande capacidade de ouvir atenta-mente e de estimular o fluxo natural de informações porparte do entrevistado, de forma que ele se sinta à vontadepara se expressar livremente.

A entrevista constitui-se numa relação humana e aose tratar de relações humanas, não se pode desconsiderara existência dos fenômenos psicológicos, que estão presen-tes em todas as relações. É importante a consideração dossentimentos que afetam o grupo de pesquisadores/avalia-dores em benefício da pesquisa; os dados emocionais doentrevistador não devem ser desprezados, em nome de umaobservação fria e distante; muito pelo contrário, eles de-vem ser levados em conta, transformando-se em dados devalor para a pesquisa (Nogueira-Martins, 2004).

Existem, basicamente, três tipos de entrevista: a en-


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trevista estruturada ou fechada, a semiestruturada e a en-trevista livre ou aberta.

A entrevista fechada é geralmente realizada a partirde um questionário preestabelecido e totalmente estrutu-rado. Ao entrevistado cabe escolher uma entre as múltiplasrespostas apresentadas pelo entrevistador (Minayo, 1993).

A entrevista semiestruturada é a que parte de certasquestões básicas, apoiadas em teorias e hipóteses, que in-teressam à pesquisa e que, em seguida, oferecem amplocampo de interrogativas, fruto de novas hipóteses que vãosurgindo à medida que o entrevistado dá suas respostas.Este, seguindo espontaneamente a linha de seu pensamen-to e de suas experiências dentro do foco principal coloca-do pelo investigador, começa a participar na elaboraçãodo conteúdo da pesquisa. É útil esclarecer que essas pergun-tas fundamentais que constituem, em parte, a entrevistasemiestruturada, são resultado não só da teoria que alimen-ta a ação do investigador, mas, também, de toda a infor-mação que ele já recolheu sobre o fenômeno investigado.

A entrevista aberta é aquela em que o pesquisadorapresenta uma questão ou um tema inicial e o entrevistadocaminha por onde preferir, podendo sua fala abranger vá-rios âmbitos (experiências pessoais, elementos históricos,sociais e outros).

Nas entrevistas aberta e semiestruturada, o entrevista-dor deve ter o cuidado de observar os aspectos não ver-bais. Os gestos, expressões, entonações, sinais não verbais,hesitações, alterações de ritmo, enfim, toda a comunica-ção não verbal é muito importante para compreender evalidar o que foi efetivamente dito.

Há duas formas principais de registro e ambas apre-sentam defeitos e virtudes – a gravação direta e a anota-ção durante a entrevista. A gravação tem a vantagem de


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registrar todas as expressões orais, deixando o entrevis-tador livre para prestar toda a sua atenção ao entrevista-do. Por outro lado, ela só registra as expressões orais, dei-xando de lado as expressões faciais, os gestos e as mudançasde postura e pode representar, para alguns entrevistados,um fator constrangedor. Outra dificuldade em relação àentrevista gravada é a sua transcrição para o papel. Essaoperação é bastante trabalhosa e exige a comparação domaterial obtido pela transcrição com a gravação para seestabelecer as prioridades, com o auxílio da memória doentrevistador. O registro feito por notas durante a entre-vista certamente deixará de cobrir muitas das coisas ditase solicitará a atenção e o esforço do entrevistador, além dotempo necessário para escrever. Mas, em compensação,as notas já representam um trabalho inicial de seleção einterpretação das informações emitidas. Nesses casos, éindispensável que o entrevistador disponha de tempo, logodepois de finda a entrevista, para preencher os claros dei-xados nas anotações. Se deixar passar muito tempo, certa-mente perderá aspectos importantes da entrevista (Lüdke& André, 1986).

Grupo focal

O grupo focal pode ser utilizado para gerar ou formularteorias a serem posteriormente testadas por estudos quan-titativos, identificar conceitos, crenças, percepções, expec-tativas, motivações e necessidades de um grupo específicode interesse do pesquisador. Serve também para testarmaterial educativo, caracterizar universo vocabular e ava-liar políticas, programas ou ações desenvolvidas ou emandamento. O objetivo principal do grupo focal é obter


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informações e realizar constatações, sem provocar mudan-ças, a priori. As informações obtidas por meio do grupofocal poderão ser utilizadas em um programa de interven-ção ou no redirecionamento das atividades de uma políti-ca ou de um programa que já esteja em andamento.

O grupo deve ser composto por no mínimo seis e nomáximo quinze pessoas, número que sofre variações de-pendendo dos autores consultados. O tempo médio de du-ração é de noventa minutos. Para a condução dos traba-lhos é necessário um moderador, cuja função é a proposiçãodas questões aos participantes, a manutenção do foco dadiscussão, a realização de resumos e retomadas do assun-to em eventuais desvios (Westphal e cols., 1996). Sua pre-sença é vital para o trabalho e seu papel imprescindível,mas sua intervenção deve ser discreta, a fim de permitir aemergência dos conteúdos sem uma abordagem diretivaque impeça a livre manifestação dos participantes (Carlini-Contrim, 1996). Recomenda-se a presença de um assisten-te, na função de observador, relator de acontecimentos eeventuais intervenções, no sentido de facilitar o andamen-to dos trabalhos (Carlini-Contrim, 1996).

Os critérios para a composição do grupo devem sercompatíveis com os objetivos do estudo, ou seja, a amostraé intencional, pois são selecionados os indivíduos mais ade-quados quanto à possibilidade de fornecerem as informa-ções mais úteis para a pesquisa (Westphal e cols., 1996).No desenvolvimento da pesquisa pode-se trabalhar comvários grupos focais para abordar os diversos grupos sociaise os diversos “olhares” possíveis sobre o mesmo fenômeno.

Algumas considerações são importantes para recrutaros participantes do grupo focal: deve-se tentar alcançar cer-ta homogeneidade entre os membros de um grupo, especial-mente quanto à idade e nível socioeconômico, para que se


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sintam à vontade para expressar suas ideias. Outro aspec-to importante é tentar evitar que amigos muito próximos,vizinhos e parentes participem do mesmo grupo, pois issopode causar conversas paralelas ou mesmo inibir alguns adiscutirem certos temas. Os primeiros contatos com possí-veis participantes do grupo focal devem ser feitos pessoal-mente ou por telefone com antecedência, explicando doque se trata, quais os objetivos e assegurando anonimato.

Como técnica, o grupo focal é uma entrevista reali-zada em grupo que permite, pela interação grupal, a possi-bilidade de emergência de dados e percepções que, talvez,por meio da realização de entrevistas individuais ou apli-cação de questionários não seriam acessíveis (Carlini-Contrim, 1996).

Westphal e cols. (1996) descrevem a utilização dessatécnica, sua metodologia, limitações, vantagens e as expe-riências brasileiras na área da saúde pública, mostrandosua eficiência na identificação e análise profunda de pro-blemas da perspectiva dos envolvidos, num curto espaçode tempo. “Esta técnica prevê a obtenção de dados a par-tir de discussões cuidadosamente planejadas onde os par-ticipantes expressam suas percepções, crenças, valores,atitudes e representações sociais sobre uma questão espe-cífica num ambiente permissivo e não constrangedor”(Westphal e cols., 1996, p. 473).

As principais vantagens da utilização do grupo focalsão: baixo custo, rapidez e flexibilidade. Outras vantagensque podem ser citadas são: estimular o surgimento de no-vas ideias e fornecer alguma indicação sobre a dinâmicadas atitudes do grupo, permitindo perceber quanto são fle-xíveis ou rígidas as suas atitudes e crenças.

Por outro lado, existem algumas limitações, tais comoa impossibilidade de interpretar seus resultados quantitati-


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vamente com o objetivo de embasar uma decisão ou dedesenvolver normas, já que a amostra não é estatística enão permite generalizações.

Os resultados do grupo focal devem ser avaliadosconsiderando-se o contexto e a dinâmica particular de cadagrupo. Além disso, as questões, por não serem estruturadas,podem variar na sua apresentação de sessão para sessão eisso pode gerar diferentes respostas em diferentes sessões.

Como forma de registro, habitualmente é utilizada agravação. O assistente, mencionado anteriormente, devefazer anotações para complementação do material grava-do, anotando a disposição física das pessoas no local e ela-borando listagem com o nome e atributos (importantespara a pesquisa em questão) dos elementos do grupo.

Observação

A observação tem sido utilizada para descrever uma cul-tura, um ambiente, uma instituição, a “partir de dentro”.Patton (1990) acentua que, apesar de haver uma semelhan-ça entre os métodos que ela emprega e os processos que aspessoas utilizam no dia a dia (e que constituem a “sabedo-ria popular”), há necessidade de um grande preparo dopesquisador, no sentido de desenvolver: a) habilidades parainserção no ambiente de pesquisa; b) habilidades interpes-soais; c) critérios para seleção do material a ser registra-do; d) condições técnicas para mudanças na estratégia depesquisa, quando necessárias.

O principal objetivo da observação é gerar conhe-cimento sobre a vida humana, sedimentado na realidadedo dia a dia. Observações podem ocorrer em qualquer lu-gar em que as pessoas estejam fazendo coisas: culturas,


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comunidades, organizações, lares, ruas, lugares de traba-lho, salas de aula e outros.

As vantagens da utilização da observação são: (1)conforme o pesquisador passa mais tempo no ambiente,diminui a probabilidade de que as pessoas alterem seu com-portamento motivadas por sua presença; (2) as diferençasentre o comportamento verbal e o real ficam mais aparen-tes; (3) questões podem ser formuladas na linguagem dossujeitos, usando termos característicos das pessoas estu-dadas; (4) podem ser identificadas a sequência e as cone-xões dos eventos que contribuem para o significado do fe-nômeno; (5) muitos dos interesses do pesquisador nãopodem ser adequadamente investigados por outros meios.

A adequação quanto ao uso da técnica da observaçãodepende fundamentalmente do objeto da pesquisa, da per-gunta da pesquisa e do desenho geral do estudo. O mesmoacontece quanto à escolha do grau de participação na ativi-dade de observação (o pesquisador pode ser completo parti-cipante, participante como observador, observador comoparticipante e completo observador), o que dependerá tam-bém do contexto, isto é, em algumas situações, será possívelmaior participação, ao passo que, em outras, o pesquisadorterá de adotar um grau mínimo de participação.

A observação pura, sem nenhum grau de participa-ção, é rara nas pesquisas de cunho qualitativo. Descreve-mos a seguir os estágios do trabalho de campo compreen-didos pela observação, segundo Patton (1990):

Entrada em campo

Compreende duas partes: a negociação com os participan-tes sobre a natureza do trabalho a ser feito; a entrada pro-


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priamente dita, para a coleta de material; habitualmente,há uma reciprocidade, isto é, alguma razão tem de ser en-contrada pelos participantes para que cooperem na pes-quisa; alguma espécie de troca deve ocorrer.

Rotinização do campo

No segundo estágio, o pesquisador já estabeleceu um papele um propósito e está pronto para se concentrar em obterdados. Pesquisadores, seres humanos com suas própriaspersonalidades e interesses, estarão naturalmente atraídospara algumas pessoas, mais que para outras. É importanteque o pesquisador reconheça e lide com seus sentimentossobre as pessoas e situações que estão sendo observadas.Os informantes-chave são pessoas que têm um conheci-mento particular sobre a situação, que podem ser úteis paraajudar um observador a entender o que está acontecendo.

O alerta que cabe para a utilização desses informan-tes é lembrar que suas perspectivas podem ser distorcidase viesadas, podendo fornecer um quadro equivocado so-bre o ambiente, pois representam as suas percepções.

Encerramento do trabalho de campo

Quanto tempo o pesquisador vai ficar em campo dependede seus recursos, interesses e necessidades. De toda forma,a análise dos dados começa mesmo antes de o observadordeixar o campo. Fornecer uma devolutiva é recomendávele pode ser um momento fundamental para a verificação ecomplementação do processo da pesquisa. É interessanteprover descrições e análises, verbalmente e informalmente,


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aos participantes, incluindo suas reações como parte domaterial.

Bogdewic (1992) faz algumas recomendações quantoao comportamento do pesquisador durante o processo depesquisa: não ser intrusivo, ser honesto, ser bom ouvinte,mostrar-se (isto é, não se esconder). O autor diz que umadas formas para se pensar a observação é que ela deverápropiciar todos os elementos necessários para contar umaestória: quem, o quê, quando, onde, por quê e como.

Nos primeiros dias no campo, uma boa medida émapear o território: isso significa, literalmente, diagramaro espaço físico em que o pesquisador usará seu tempo; essaprovidência auxilia a organização da pesquisa e, ao mes-mo tempo, permite uma familiarização com o ambiente.

O hábito de escrever ou gravar as experiências tãologo ocorram é essencial; é importante combater a ideiade que, naturalmente, os aspectos observados serão lembra-dos, pois os acontecimentos posteriores diluem as lembran-ças. Quanto ao registro, três questões são importantes: oque registrar, como registrar e quando registrar. Uma regraé: se estiver em dúvida, escreva, principalmente nos pri-meiros dias do campo. Quanto à forma, os registros podemser arrolados em: • apontamentos: são pequenas notas feitasdurante a observação em campo; são pequenas frases oupalavras-chave, que servem, posteriormente, para avivara memória; são feitas em um pequeno caderno, que podeser levado no bolso; • diário de campo: é um registro decomo o tempo foi gasto; pode ser usado para planejar futu-ras observações e para calcular custos; • notas de campo:são as notas expandidas, que serão o fundamento para pos-terior análise; são mais completas e mais acuradas que asdo diário de campo; pode-se deixar uma margem livre, paracolocar notas, significados, códigos, categorias, palavras-


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chave: para gravar e manejar as notas de campo podem serutilizados lápis e papel, audiogravação, computadores, com-putadores pessoais, fotografias e filmagem, notas reflexi-vas: durante o período de observação, surgem inúmeros te-mas, hipóteses, insights e ideias teóricas; as notas reflexivasmostram a viagem intelectual e emocional do pesquisador,explicitando como o processo de aprendizado e descobertaevoluiu.

Análise documental

É uma técnica de coleta de dados bastante valiosa, poisvisa tanto a complementação das informações obtidas poroutras fontes, como a descoberta de novos aspectos doproblema estudado (Sacardo, 1995). Ela serve para identi-ficar os objetivos, as estratégias e as ações prioritárias pro-postas para um programa ou projeto e, assim, compreen-der as várias dimensões contextuais em que está inserido.Sua relevância reside no fato de preservarem dados de tem-pos e contextos específicos aos quais dificilmente se che-garia apenas com depoimentos de informantes.

Como “os textos, não falam por si, mas respondem aindagações do investigador” (Trujillo Ferrari, 1982). Ge-ralmente, o material de interesse da pesquisa é separado,resumido e analisado, do ponto de vista dos objetivos e doreferencial teórico do estudo. Estes são descrições dos pro-gramas e projetos, relatórios de atividades, materiais pro-duzidos durante as atividades (vídeos, cartilhas, folhetos efotos) ou outros relacionados.

Essa técnica tem sido muito discutida pelos etnólogose sociólogos e bastante utilizada para a complementaçãode dados quantitativos, agregando informações importantespara explicar aspectos que interferem nas ações.


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História de vida

Segundo Queiroz (1987), define-se história de vida como“o relato de um narrador sobre sua existência através dotempo, tentando reconstituir os acontecimentos que viven-ciou e transmitir a experiência que adquiriu”.

O pesquisador escolhe o tema da pesquisa, formulaas questões que deseja esclarecer, propõe os problemas eescolhe como sujeitos da pesquisa e informantes-chaveaqueles cuja história de vida possa contribuir para respon-der às perguntas da investigação.

A partir daí, o relato – história de vida – passa ao co-mando do informante, correspondendo a uma narrativa li-near e individual dos acontecimentos considerados signifi-cativos pelo sujeito da pesquisa. Devem fazer parte danarrativa os fatos e acontecimentos que o informante efeti-vamente presenciou, experimentou ou, de alguma forma,conheceu profundamente, a fim de poder certificar os ele-mentos que está apresentando. É o narrador quem determi-na o que é relevante ou não narrar, ele é que detém o fiocondutor, diferentemente da técnica da entrevista, na qualé o entrevistador que orienta sua condução com base nosobjetivos da pesquisa.

No caso dos estudos na área de alimentação e nutri-ção, a história de vida pode trazer importantes contribui-ções por permitir conhecer a percepção das pessoas paraquem estão dirigidas as intervenções. Histórias de vida desujeitos de camadas sociais diferentes, ou de diferentesetnias ou culturas, a respeito de um mesmo acontecimentosão fontes de dados preciosas.

Por meio da técnica da história de vida, delineiam-seas relações deste sujeito com os membros de seu grupo so-


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cial, de sua profissão, da sociedade a que pertence que ca-bem ao pesquisador desvendar. O interesse do pesquisadorao utilizar essa técnica é captar as informações que ultra-passem o universo do indivíduo, ou seja, apreender os fa-tos da vida desse indivíduo que se inserem na vida da cole-tividade a que ele pertence. O relato em si, porém, contémo que o informante considerou por bem oferecer para daruma ideia de como foi sua vida e do que ele mesmo é. Avan-ços e recuos marcam as histórias de vida e o bom pesqui-sador não interfere para restabelecer cronologias, pois sabeque também estas variações no tempo podem constituirindícios de algo que permitirá a formulação de inferências.

O crédito a respeito do que foi narrado será testado,não pela credibilidade do narrador, mas pelo cotejo de seurelato com dados oriundos de outras fontes, o que mostra-rá as convergências e divergências existentes.

Assim como em outras técnicas de pesquisa qualitati-vas, a gravação dos depoimentos pode auxiliar na capta-ção e análise dos dados.

Questionário

O questionário consiste em um conjunto de questões pré--elaboradas, sistemática e sequencialmente dispostas emitens que constituem o tema da pesquisa, com o objetivo desuscitar dos informantes respostas por escrito ou verbal-mente sobre o tema que os informantes saibam opinar ouinformar. É uma interlocução planejada. Sua execução ne-cessita: a) que o pesquisador/avaliador saiba claramenteas informações que busca, o objetivo da pesquisa/avalia-ção, e conheça cada uma das questões, o que e como pre-tende medir ou confirmar suas hipóteses. É uma tarefa que


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exige critério e planejamento para exaurir todos os aspec-tos dos dados que se quer obter, sem negligenciar os aspec-tos essenciais da pesquisa; b) que o informante compreendaas questões, os conteúdos e a linguagem sejam adequados;c) que o questionário contenha uma estrutura lógica e sejaprogressivo (parta do simples para o complexo), seja pre-ciso (uma questão por vez), articulado (as questões cen-trais ou os “filtros” eliminem as questões derivadas). Osentido das questões deve evitar ambiguidades, dúvidas ouincompreensões, recusas e “não sei”, e produzir respostascurtas, rápidas e objetivas.

É fundamental ressaltar a necessidade de testar o ins-trumento elaborado com diferentes respondentes para sa-nar as dificuldades encontradas na aplicação do instrumen-to e corrigi-las a tempo.

A análise dos dados contidos em questionários, por se-rem de natureza quantitativa, em geral utilizam-se análisesestatísticas, procurando demonstrar a relação entre variá-veis por gráficos, classificados por categorias e medidos porcálculos de parâmetros característicos (média, mediana,quartis, etc.) ou para demonstrar a relação entre variáveis.

Análise dos dados na avaliação qualitativa

A análise está presente em vários estágios da avaliação.No início, o foco do estudo é muito amplo; depois, já épossível, por meio de sucessivos procedimentos analíticos,onde se procura verificar a pertinência das questões se-lecionadas ante as características específicas da situaçãoavaliada, ir restringindo a problemática. Isso faz com quea coleta de dados torne-se mais concentrada e produtiva esejam formuladas algumas questões mais específicas que


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também auxiliam na sistematização dos dados coletados.Analisar os dados qualitativos significa “trabalhar”

todo o material obtido durante a pesquisa. A tarefa de aná-lise implica, num primeiro momento, a organização de todoo material, dividindo-o em partes, relacionando essas par-tes e procurando identificar tendências e padrões relevan-tes. Em um segundo momento, essas tendências e padrõessão reavaliados, buscando-se relações e inferências em umnível de abstração mais elevado. Do trabalho de codificaçãoresulta um conjunto inicial de categorias que serão reexa-minadas e modificadas num momento subsequente, quan-do, por exemplo, categorias relacionadas são combinadaspara formar conceitos mais abrangentes ou quando ideiasmuito amplas são subdivididas em componentes menorespara facilitar a composição e apresentação dos dados.

A classificação e organização dos dados preparamuma fase mais complexa da análise, que ocorre à medidaque o pesquisador/avaliador reporta seus achados. Paraapresentar os dados de forma clara e coerente, o pesquisa-dor terá de rever as suas ideias iniciais, repensá-las, rea-valiá-las e novas ideias podem, então, surgir nesse proces-so. À medida que se compilam os dados se reflete sobreeles, podem surgir novas ideias e perguntas que deman-dem ajustes no processo de avaliação.

A categorização, por si mesma, não esgota a análise.É preciso que se vá além e ultrapasse a descrição, buscandorealmente acrescentar algo à discussão já existente sobreo assunto analisado. Para isso ele terá de fazer um esforçode abstração, ultrapassando os dados, tentando estabele-cer conexões e relações que possibilitem a proposição denovas explicações e interpretações (Lüdke & André, 1996).

Ao se descrever um fenômeno observado, procura-serepresentar os diferentes e às vezes conflitantes pontos de


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vista presentes nele. Quando a situação suscita opiniõesdivergentes, os avaliadores devem procurar trazer na des-crição essa divergência de opiniões, revelando ainda o seupróprio ponto de vista sobre a questão. Desse modo, permi-te aos usuários do estudo que tirem suas próprias conclu-sões sobre esses aspectos contraditórios. Como nunca serápossível explorar todos os ângulos do fenômeno, a seleçãodos aspectos mais relevantes e a determinação do recortesão, pois, cruciais para atingir os propósitos do estudo.

Para a análise e a interpretação de dados qualitativosnão há fórmulas; não há meios de replicar perfeitamente oprocesso analítico de pensamento do grupo de avaliação;não há regras a não ser a de utilizar, da melhor forma, acapacidade intelectual, para representar fielmente os dadose comunicar o que eles revelam, segundo o propósito doestudo. Isso não significa que não haja sugestões paranortear a análise de dados. Mas sugestões de procedimen-tos não são regras; requerem ponderação e criatividade.Como cada avaliação que se vale da abordagem qualitati-va é única, a aproximação analítica utilizada será tambémúnica. Como a obtenção de dados qualitativos depende,em qualquer estágio, do treino, insights e capacidades dospesquisadores/avaliadores, a análise qualitativa depende,em última instância, da capacidade analítica e do estilo dogrupo de avaliação. O fator humano é a grande força epotência, assim como a fundamental fraqueza tanto nacoleta como na análise de dados qualitativos (Patton, 1990).

Quanto à apresentação dos resultados, estes podemconter citações literais ilustrativas que dão vida à apre-sentação e são marcas dos estudos qualitativos (Tura-to, 2003). Outro aspecto fundamental é relacionar as des-cobertas feitas durante a avaliação com o que já existena literatura sobre o assunto. O uso extensivo de comen-


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tários e observações feitas ao longo da coleta de dadospode ajudar na elucidação de alguns pontos no final doprocesso avaliativo.

Referências

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Chizzotti, A. Pesquisa em ciências humanas e sociais. São Paulo:Cortez, 1991.

Lüdke, M. & André, M. E. D. Pesquisa em educação: abordagensqualitativas. São Paulo: Editora Pedagógica e Universitária,1986.

Minayo, M. C. S. A utilização do método qualitativo para a ava-liação de programas de saúde. In: R. O. Campos, J. Furtado,E. Passos & R. Benevides (orgs.). Pesquisa avaliativa emsaúde mental: desenho participativo e efeitos da narratividade.São Paulo: Hucitec, 2008, pp. 15-9.

Minayo, M. C. S. et al. Métodos, técnicas e relações em trian-gulação. In: M. C. S. Minayo et al. (orgs.). Avaliação portriangulação de métodos: abordagem de programas sociais.Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2005, pp.71-103.

Minayo, M. C. S. & Sanches O. Quantitativo-qualitativo: oposi-ção ou complementaridade? Cadernos de Saúde Pública, vol.9, n.o 3, pp. 239-62, 1993.

Nogueira-Martins, M. C. F. & Bógus, C. M. Considerações sobrea metodologia qualitativa como recurso para o estudo dasações de humanização em saúde. Saúde e Sociedade, vol.13, n.o 3, pp. 44-57, 2004.

Patton, M. Q. Qualitative evaluation and research methods.Newbury Park, CA: Sage Publications, 1990.

Queiroz, M. I. P. Relatos orais: do indizível ao dizível. Ciência eCultura, vol. 39, n.o 3, pp. 272-86, 1987.


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Sacardo, G. A. Participação no Conselho Gestor da Unidade Bá-sica de Saúde do Jardim Tiête da Zona Leste do municípiode São Paulo. Mestrado. São Paulo: Faculdade de SaúdePública da USP, 1995.

Trujillo Ferrari A. Metodologia da pesquisa científica. São Paulo:Mc Graw Hill do Brasil, 1982.

Turato, E. R. Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualita-tiva. Petrópolis: Vozes, 2003.

Westphal, M. F.; Bógus, C. M. & Faria, M. M. Grupos focais:experiência precursoras em programas educativos em saúdeno Brasil. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana,vol. 120, n.o 6, pp. 472-82, 1996.


PARTE IIRESULTADOS DO PROCESSO:

AVALIAÇÕES


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Capítulo 4ANÁLISE QUALIQUANTITATIVA

DO CURSO DE AVALIAÇÃOEM PROMOÇÃO DA SAÚDE

Cláudia Vieira CarnevalleCláudio Celso Monteiro Junior

Dalva Maria de Oliveira ValencichMarco Antonio de MoraesMaria Cristina Horta VilarMíriam Matsura Shirassu

Sonia Angélica Coria

AS CHAMADAS DOENÇAS E AGRAVOS não transmissíveis (Dant)constituem uma vasta categoria de eventos referentes aalterações no estado de saúde dos indivíduos compreendida,entre outros, pelas doenças não transmissíveis propriamen-te ditas – como as doenças cardiovasculares, diabetes, hiper-tensão, e as neoplasias; as psicopatologias e as quimiode-pendências; as deficiências físicas e as sequelas de diversasordens, e os acidentes e as violências. Outras patologias,como a aids, a hanseníase e a tuberculose, ainda transmissí-veis, dadas as características dos procedimentos relativos aseus controles, bem como seus longos tratamentos e as es-pecificidades em relação à assistência integral ao portador,vêm sendo incluídas no conceito de “condições crônicas”.

As condições crônicas são as de curso mais ou menoslongo ou permanente que exigem respostas e ações contí-nuas, proativas e integradas do sistema de atenção à saú-de, dos profissionais de saúde e dos portadores destas, para


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sua estabilização e controle efetivo, eficiente e com quali-dade (Mendes, 2012; OMS, 2003; Wagner, 1988).

Recentes estimativas da Organização Mundial da Saú-de (OMS) apontam que as condições crônicas são respon-sáveis por 63% de todos os óbitos no mundo, ou seja, mos-tram que das 57 milhões de mortes globais, 36 milhões sãoatribuíveis às doenças crônicas. O crescimento é tão rápi-do que, no ano de 2020, é estimado que 80% da carga dedoença nos países em desenvolvimento devem advir de pro-blemas crônicos (Brasil, 2012). Nesses países, a aderênciaaos tratamentos chega a ser apenas de 20%, levando aestatísticas negativas na área da saúde com encargos mui-to elevados para a sociedade, o governo e os familiares(OMS, 2002).

Do ponto de vista da saúde coletiva e da organizaçãodos serviços de saúde, as condições crônicas

são muito prevalentes, multifatoriais com coexistên-cia de determinantes biológicos e socioculturais, e suaabordagem, para ser efetiva, necessariamente envol-ve as diversas categorias profissionais das equipes desaúde e exige o protagonismo dos indivíduos, suasfamílias e comunidade (Brasil, 2014).

No que concerne a Vigilância Epidemiológica dessesagravos, as ações, no estado de São Paulo, são desenvolvi-das pela Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis– DVDCNT – do Centro de Vigilância Epidemiológica daCoordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria deEstado da Saúde, a qual desempenha suas atividades emconsonância e complementaridade às diretrizes do Minis-tério da Saúde, pela Coordenadoria Geral de Doenças eAgravos Não Transmissíveis da Secretaria Nacional de


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Vigilância em Saúde. Dentre tais ações destacamos o ge-renciamento do Observatório de Promoção à Saúde, inicia-do em 2009. A experiência acumulada por essa ação, refor-çada por outras atividades da DVDCNT como as açõesde vigilância nutricional e alimentação saudável, vigilân-cia epidemiológica de acidentes e violências, e ações decontrole do tabagismo, apontaram para a conveniência dese propor ações de capacitação e instrumentalização dosprofissionais das diversas instâncias regionais da Secreta-ria de Estado da Saúde, quais sejam os vinte e sete Gruposde Vigilância Epidemiológica e as dezessete DiretoriasRegionais de Saúde, na elaboração de projetos regionais elocais de intervenção sobre as condições crônicas, rever-tendo-se os indicadores e promovendo-se ações de quali-dade de vida.

Dessa forma foi celebrado um convênio com o Centrode Estudos, Pesquisa e Documentação em Cidades e Mu-nicípios Saudáveis (Cepedoc) da Faculdade de Saúde Pú-blica da Universidade de São Paulo (FSP/USP), objetivandoa realização do Curso de Avaliação em Promoção da Saúde.

Para tanto, foram utilizados recursos advindos doFundo Nacional de Saúde, transferidos ao Fundo Estadualde Saúde de São Paulo por força de portarias ministeriais.As atividades preliminares à realização do curso incluíramdez reuniões do grupo autodenominado Gestor, compostopela equipe do Cepedoc e a equipe da DVDCNT. O cursocompreendeu a carga horária total de cem horas/aula, sen-do dividido em quarenta horas teóricas (composta de qua-tro encontros presenciais de oito horas/aula cada e doisencontros virtuais de quatro horas/aula cada) e sessentahoras práticas, compreendidas pela orientação da tutoriae construções dos projetos.

O curso começou em 1.o de março de 2013, ocasião


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em que se iniciou a organização de grupos de trabalho deacordo com as macrorregiões de origem dos participantese com temas de interesse comum quanto à proposição dosprojetos.

Um dos grupos foi composto pelos oito profissionaisda DVDCNT (os quais também participaram do grupogestor). As características peculiares deste grupo levarama propor que seu projeto de avaliação tivesse como objetoo próprio processo de construção dos projetos, bem comoa identificação e análise das variáveis técnicas e adminis-trativas intervenientes no processo de construção dos pro-jetos locorregionais.

Justificativa

A natureza do trabalho da Divisão de Doenças CrônicasNão Transmissíveis, qual seja, a de articulação programá-tica e institucional com as instâncias regionais e munici-pais, visando a análise e reversão de indicadores epidemio-lógicos referentes às condições crônicas, assim como aexperiência acumulada por seus profissionais no monitora-mento e avaliação de projetos, mormente através do Ob-servatório de Promoção da Saúde motivou a proposiçãode um projeto que se pretenda um instrumento de avalia-ção do próprio desenvolvimento processual das atividadesrelativas ao curso. Definiu-se assim o presente trabalho.

Como atividade preliminar à construção do processode investigação proposto, procedeu-se à caracterizaçãopreliminar dos projetos apresentados, buscando-se a apre-ensão dos interesses motivacionais do grupo.

Até 21 de junho de 2013, data-índice ao início da pre-sente análise, haviam sido apresentados aos tutores do


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Projeto de Monitoramento e Avaliação de Programas deProjetos de Prevenção de Acidentes e Violências na Lógicada Promoção da Saúde no Estado de São Paulo 27 projetoscom temas definidos, distribuídos por 23 regiões de saúdeconforme Quadro 1.

Quadro 1. Número de projetos por regiões. Curso de Avaliação em Pro-moção da Saúde. São Paulo, 2013

No que tange aos temas definidos, os projetos apre-sentados distribuem-se em cinco categorias, a saber: Ter-ceira Idade; Alimentação; Atividade Física; Tabagismo eAcidentes e Violências:

NÚMERO DE PROJETOS APRESENTADOS

111111111111123

2111

2327

REGIÃO

MaríliaOsascoPiracicabaPresidente PrudentePresidente VenceslauRegistroRibeirão PretoSanto AndréSantosSão José do Rio PretoSão José dos CamposSão PauloSorocabaFrancaSão João da Boa Vista

NÚMERO DE PROJETOS POR REGIÃO

Regiões com um projetoRegiões com dois projetosRegiões com três projetos

TOTAIS

Total de RegiõesTotal de Projetos


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Figura 1. Percentual de projetos por tema do Curso de Avaliação emPromoção da Saúde. São Paulo, 2013.

Ainda no que se refere aos temas eleitos pelo públicoabrangido pelo Projeto de Monitoramento e Avaliação deProgramas de Projetos de Prevenção de Acidentes e Vio-lências na Lógica da Promoção da Saúde no Estado de SãoPaulo, a distribuição dos projetos apresentados de acordocom os temas, pelos diferentes Grupos de Vigilância Epi-demiológica adquire a seguinte configuração geográfica:

Figura 2. Distribuição geográfica dos projetos por tema, por grupo devigilância epidemiológica. Curso de Avaliação em Promoção da Saúde.São Paulo, 2013.


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A conjugação de ambas as categorias de classificaçãodos projetos apresentados (tema e área) permite-nos a suaorganização matricial, de forma que tal conjugação possaser quantificada dentro deste princípio organizacional.

Figura 3. Distribuição matricial dos temas dos projetos Curso de Avalia-ção em Promoção da Saúde. São Paulo, 2013.

A identificação desse cenário motivacional contribuiumuito para a formulação de nossos objetivos, bem comopara a definição da metodologia adotada que retratamosa seguir:

Objetivo geral

Proceder à análise do processo de desenvolvimento dosprojetos desenvolvidos pelos profissionais das instânciasregionais da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulode acordo com a proposta programática do Curso de Ava-liação em Promoção da Saúde.


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Objetivos específicos

• Identificar os fatores motivacionais e as expecta-tivas dos profissionais das instâncias regionais quanto aocurso;

• identificar as variáveis técnicas e administrativassignificativamente intervenientes no desenvolvimento dosprojetos propostos;

• obter subsídios à proposição de ações futuras.

Metodologia

A aproximação metodológica pesquisador/objeto, mormen-te em Ciências Humanas, oferece um número ilimitado depossibilidades, cabendo ao pesquisador optar (ainda quetal opção possa ser passível de interveniências intersubje-tivas), pelo conjunto de estratégias de aproximações quemelhor poderão traduzir-se nas ferramentas de consecu-ção dos objetivos propostos.

O estudo da bibliografia básica do curso, acrescidade leituras analíticas de referências sugeridas pela tutoria,além de pesquisas em bibliotecas e bancos de informaçõesvirtuais,1 conduziu o grupo a uma aproximação qualiquan-titativa para com o objeto.

As características inerentes a esta aproximação pes-quisador/objeto demanda a adoção de técnicas e instru-mentos de coleta de dados que contemplem tanto os aspec-tos quantitativo quanto os qualitativos da análise. A adoçãode um único objeto, ou estratégia de coleta de dados, neste

1 Foram consultadas entre outras: CIR/FSP/USP; Bireme, Scielo e Medline.


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caso, induziria um determinado recorte angular da situa-ção a ser apreendida, comprometendo a qualidade da ana-lise devido a um reducionismo metodológico.

Assim sendo, optou-se pela adoção e aplicação de trêsinstrumentos, quais sejam:

Observação participante– aplicação da matriz Fofa

Técnica amplamente empregada em ações de avaliação eplanejamentos participativos consiste na organização emrodas de conversa nas quais o grupo é incentivado, por umcoordenador a discutir as Fraquezas, Fortalezas, Ameaçase Oportunidades referentes a um determinado tema, situa-ção ou processo. Cada grupo conta ainda com um obser-vador, encarregado do registro das discussões, e o qualapresentará os resultados dispostos em uma determinadaorganização matricial.

Em um dos encontros presenciais, especificamentedestinado à elaboração dos projetos locorregionais, os pro-fissionais da DVDCNT aplicaram essa técnica, conceitua-da como observação participante, sobre os demais partici-pantes do curso; a adoção dessa técnica possibilitou aindaa categorização de cada um dos aspectos (Fraquezas, For-talezas, Ameaças e Oportunidades) em aspectos intracursoe extracurso, subdivididas ainda em “aspectos técnicos” e“aspectos administrativos”. A consolidação das discussõesnos vários grupos transcreve-se no seguinte quadro sinté-tico.


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Quadro 2. Aplicação da matriz Fofa no Curso de Avaliação em Promo-ção da Saúde. Consolidado das Discussões dos Grupos. Curso de Pro-moção da Saúde. São Paulo, 2013

Fortalezas

• Metodologia participativa;• Análise de contexto pelos parti-cipantes do curso (identificação doobjeto de avaliação);• Definição de objeto; redação decontexto e cronograma.

• Atuação intrasetorial DRS e GVEvínculo no município;• Bom relacionamento entre a equi-pe.

• Inclusão de práticas avaliativasnas regionais para indução demelhorias;• Trabalho e rotinas consolidadose experiência no tema;• Continuidade da equipe e dasrotinas;• Percepção dos temas seleciona-dos;• Vontade de atuação no tema;• Familiarização com o Sinan;• Experiência em capacitações eimplantação de ações;• Conhecimento dos projetos regi-onais selecionados.

• Abordagem do gestor municipal(como avaliador e não como par-ceiro);• Coordenação centralizadora;• Falta de definição do papel doEstado no processo;• Instabilidade administrativa epolítica;• Falta interlocução intersetorial;• Falta interlocução municipal;• Interferência administrativa narotina de notificação de violência;• Acúmulo de interlocuções;

Oportunidade

• Tutoria;• Projetos exis-tentes e emandamento.

• Portarias doMinistério daSaúde;• Atuação in-tersetorial;• Identificaçãodo objeto deavaliação emconjunto como gestor.

Fraquezas

• Redação do pro-jeto;• Não comunica-ção com a tuto-ria.

• Falta de defini-ção do papel doEstado no pro-cesso;• Falhas no pla-nejamento;• Ansiedade/an-gústia dos parti-cipantes;• Falta de tempo.

• Fragilidade namanutenção dosprojetos;• Fragmentaçãodas ações;• Falta de colabo-ração do públi-co-alvo da pes-quisa;• Não utilizaçãodos dados pelosgestores;• Definição doobjeto pelos par-ticipantes que di-fere do objeto se-lecionado pelogestor.

Ameaças

• Fragilidade namanutenção dosprojetos;• Fragmentaçãodas ações;• Falta de cola-boração do pú-blico-alvo dapesquisa;• Não utilizaçãodos dados pelosgestores.

INT

RA

CU

RSO

Téc

nico

sA

dmin

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Realização de entrevistas:uma abordagem qualitativa

O critério utilizado para realização do sorteio dos alunosentrevistados visou garantir a paridade em relação ao nú-mero de tutores e respectivos alunos (dois alunos para cadatutor) e a representação equilibrada das macrorregionaisdo estado de São Paulo.

Para assegurar a máxima diversificação dos proje-tos, a escolha – mediante sorteio – dos alunos a serem en-trevistados realizou-se com os seguintes critérios: defini-ção da amostra em oito alunos, ou seja, dois alunos portutor, sendo necessariamente um aluno de cada macrorre-gião de saúde. Os nomes dos alunos foram agrupados portutor, e por macrorregião, sorteando-se um aluno por tutor

Fortalezas Oportunidade Fraquezas

• Distância geo-gráfica;• Falta de articu-lação com a aten-ção básica;• Dificuldade/fal-ta de apoio paraa participaçãonos encontrospresenciais;• Falta de forma-lização da parti-cipação dos in-terlocutores;• Condições detrabalho inade-quadas;• Despersona-lização do papelprofissional.

Ameaças

• Abordagem dogestor munici-pal (como ava-liador e nãocomo parceiro);• Coordenaçãocentralizadora;• Falta de defi-nição do papeldo Estado noprocesso• Instabilidadeadministrativae política;• Falta interlo-cução interseto-rial;• Falta interlo-cução munici-pal;• Interferênciaadministrativana rotina de no-tificação de vi-olência.

INT

RA

CU

RSO

Adm

inis

trat

ivos


124

de macrorregiões diferentes, obtendo-se os seguintes re-sultados:

Quadro 3. Alunos sorteados para as entrevistas. Curso de Avaliação emPromoção da Saúde. São Paulo, 2013

Em função da conveniência de que o número de oitoalunos fosse mantido, foram ainda sorteados quatro alu-nos, a título de reposição, considerando-se a impossibili-dade de alunos componentes da amostra original virem aser entrevistados.

Grupo

Grupo 1TutorElisabeteAgrela

Grupo 2TutorLúciaAndré

Grupo 3TutorDouglasAndrade

Grupo 4TutorDanieleSacardo

Nome

Luiz RobertoLourena Gomesda Costa

Carmen LigiaSartorao Miachon

Sara Castardo

Selma CristinaBueno De Nardi

AlexandraZampronio

Claudia Vega

Nilce Helena dePaula Kezh

Fátima AparecidaRibeiro

DRS/GVE

Araçatuba

São João daBoa Vista

Jales

Bauru

Araçatuba

Campinas

São Paulo

São Josédos Campos

Caso

Projeto “bem me quer” de Birigui

Avaliar a capacitação de Recur-sos Humanos

A informar

Criação de Rede para ampliaracesso às informações e minimi-zar agravos da violência comoum todo

Projeto + Saúde do município deAndradina, sendo este um proje-to permanente, implantado desdeo ano de 2007

Avaliação de Programa de Ativi-dade Física

Rede Intersetorial de Proteção ePrevenção de violências contracriança e adolescente

Capacitações realizadas peloGVE em 2011/2012 em “Vigilân-cia de Acidentes e Violência:

Tema

Violência

Violência

A informar

Violência

Atividadefísica

Atividadefísica

Violência

Violência


125

Quadro 4. Alunos sorteados para as entrevistas (reposições). Curso deAvaliação em Promoção da Saúde. São Paulo, 2013

Por se tratar de pesquisa envolvendo seres humanos,foram observados os dispositivos da Resolução 466 de 12 dedezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde do Bra-sil, sendo os participantes alertados quanto ao total respeitoao anonimato e confidencialidade na discussão dos dados.

Os integrantes da amostra foram entrevistados portelefone, mediante protocolo de contato previamente esta-belecido, composto das seguintes questões:

1. Fale um pouco sobre os motivos para inscrição nocurso.

2. Cite quais foram os motivos que contribuíram paraa sua permanência no curso.

3. Comente como foi o processo de seleção do projetopara avaliação.

4. Você foi orientado pelo seu tutor a consultar/en-volver o gestor municipal/regional? ( ) sim ( ) não

Grupo 1TutorElisabeteAgrela

Grupo 2TutorLúciaAndré

Grupo 3TutorDouglasAndrade

Grupo 4TutorDanieleSacardo

Denise FelipeFerreira

MarleneDamacena

Isabel CristinaAparecida Stefano

Jandira AméricoSoares

São Joãoda BoaVista

DRS dePresidentePrudente,GVE 21 dePresidentePrudente eGVE22 dePresidenteVenceslau

DRS IXMarília

São Paulo

Capacitação sobre o Processo deNotificação e Análise de Dadosda “Vigilância de Violências eAcidentes – Viva” no Sinannet.

O objeto de avaliação escolhidofoi um Projeto de prevenção deviolência e redução do numerode acidentes de trânsito e melhoriada qualidade de vida do municí-pio de Junqueirópolis.

Meu objeto de avaliação é saberse a estratégia de gestão da vio-lência, com a criação de um gru-po condutor regional, teve ou nãopotência

Rede Intersetorial de Proteção ePrevenção de violências contracriança e adolescente

Violência

Violência

Violência

Violência


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5. O gestor municipal foi consultado previamente so-bre o projeto? Caso sim, em que momento do curso?

6. E o gestor regional também foi consultado? Casosim, em que momento do curso.

Comente sobre o seu aproveitamento no curso.a) Quer comentar mais algum aspecto que favoreceu

seu aproveitamento do curso?b) Quer comentar mais algum aspecto que dificultou

seu aproveitamento do curso?7. Comente sobre as suas expectativas em relação ao

curso e se elas foram atendidas.8. Gostaria de fazer mais algum comentário sobre o

curso de avaliação da promoção da saúde?Para fins de análise metodológica, as respostas foram

agrupadas em Eixos Temáticos, quais sejam: Inserção noprocesso, Vínculo com o gestor, Aproveitamento, Expecta-tivas e Sugestões, obtendo-se o seguinte quadro sintético.

Quadro 5. Quadro sintético das respostas obtidas nas entrevistas quali-tativas. Curso de Avaliação em Promoção da Saúde. São Paulo, 2014

Eixos temáticos

Inserção no processo

Havia duas vagas para o setor;solicitou mais uma para poderparticipar.

Inscrição espontânea. Trabalhana área de promoção da saúde,para agregar mais conhecimen-to. Gostou muito, mas como fezo curso não presencial, sentiufalta de participação maior.

Vínculo com ogestor

Não trabalhadiretamente es-tão preparandoum relatório pa-ra ser encami-nhado ao ges-tor.

O gestor muni-cipal foi convi-dado para umaoficina que vaipropor açõespara 2014.

Aproveitamen-to

Por trabalharna área identi-ficou vários as-pectos do seutrabalho.

Expectati-vas

Atendi-da, masmos-trando anecessi-dade demais curcursosparaaprofun-damento.

Atendi-das.

Sugestões

Um tempomaior paraaprofunda-mento. Comotem 42 muni-cípios sobsua direção,gostaria tam-bém de tercursos parasua região.

Gostaria quefosse amplia-do, como fa-zer o acolhi-mento e oatendimento.


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Eixos temáticos

Inserção no processo

Interlocutora da violência.Por e-mail, ela pediu parafazer o curso para a diretora1) por ser interlocutora 2)gostar muito de fazer curso,enriquece! 3) interessanteaprender mais.

Trabalha com ainterlocutora da Promoçãode saúde, que a convidou eas duas fizeram o Curso.Necessidade de terconhecimento para trabalharjunto com a interlocutora.

Ficou sabendo peladivulgação por e-mail dadivisão de crônicas. Comointerlocutora e por interessepróprio, foi uma dasparticipantes.

Chegou por e-mail, pela di-visão de crônicas. Ela traba-lha nas doenças crônicas epediu para fazer o curso.

Chegou por e-mail, pela di-visão de crônicas, comointerlocutora da Promoçãoda Saúde, achou importantefazer o curso.

Quando o curso começou es-tava em licença gestante, asprimeiras aulas foram fre-quentadas pela substituta.

Vínculo com ogestor

Estabelecidoantes do curso.

Não lembra sefoi formaliza-do.

Comunicado odiretor doGVE.

A diretora doGVE participado trabalhorealizado. Osmunicípiosnão. A devolu-tiva será poste-rior para osmunicípios.

Foi comunica-do no iníciodo curso.

Não foi neces-sário.

Aproveitamento

Foi proveitosoapesar de per-der uma aulapresencial porcausa de outrocurso. Dificul-dade em falarcom o tutor, porfalta de tempo.

Participou dos en-contros presenciais, facilidadede enviar e-mail erespostas rápidasdo tutor. Auxiliouem tudo os encon-tros presenciais.

Trabalhar na in-terlolocução faci-litou, apesar deter várias fun-ções dentro doGVE. Cobre vá-rias áreas. Mui-tas atividades nopróprio GVE.

Falta de tempo,no local de tra-balho. Acúmulode funções notrabalho.

Falta de diária,não pôde termi-nar o curso.

Os encontros pre-senciais nas sex-tas-feiras e emvéspera de feria-do dificultarammuito a volta pa-ra casa.

Expectati-vas

Atendi-das.

Atendi-das.

Atendi-das.

Cursonão mui-to práti-co.Muitocientífi-co e aca-dêmico.

Atendi-das.

Sugestões

O aprovei-tamento se-ria maiorse todos osencontrosfossem pre-senciais.

Curso maislongo.

Mais en-controspresenciais.


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Aplicação de questionário:uma abordagem quantitativa

Estruturou-se um questionário, sendo o instrumento ba-seado em Zerbini (2007) que já tinha utilizado um instru-mento validado para avaliação de curso a distância, o qualfoi disponibilizado aos participantes pela internet, por meioda ferramenta “Formsus”.

Composto de sessenta e cinco perguntas o questionáriofoi respondido por quarenta e três dos cinquenta e dois alu-nos, remanescentes dos sessenta que iniciaram o curso.

As respostas consistiam em atribuir a cada uma dasquestões conceitos valorativos em escala numérica, con-forme mostra o Quadro 6.

Quadro 6. Escala valorativa utilizada no questionário quantitativo parao Curso de Avaliação em Promoção da Saúde. São Paulo, 2013

O consolidado dos dados obtidos com o questionáriopossibilitou a elaboração de instrumentos de análise, osquais passaram a integrar o universo de dados da pesquisa.

Dessa forma tornou-se possível a adoção da técnicade análise de dados designada como “triangulação”, nostermos propostos por Vogel (2004), uma vez que empregaa triangulação das fontes de dados a fim de capturar a na-tureza complexa e multifacetada das situações em estudo.

Assim sendo, os dados obtidos com a aplicação dostrês instrumentos distintos, possibilitou a organização trian-

Valores

1

Dificultou muito

Nunca

Péssimo

32 4 5

Não dificultou

Sempre

Excelente


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gular destes, onde cada categoria de dados consiste em umdos vértices. A abrangência dos dados quantitativos, bemcomo suas objetividades intrínsecas, apontou para a con-veniência de que essa modalidade de dados viesse a serconsiderada o vértice basal. A projeção vetorial dos dadosquantitativos nos demais vértices possibilitou a utilizaçãodos dados da pesquisa qualitativa e da matriz Fofa enquantofiltros de qualificação dos dados quantitativos, consolidan-do-se assim o processo de aproximação qualiquantitativa,conforme esquema:

Figura 4. Triangulação de dados na pesquisa qualiquantitativa. Curso deAvaliação em Promoção da Saúde. São Paulo, 2013.

Considerando que o produto das coletas de dados deu--se em função de uma atividade específica, qual seja o Cur-so de Avaliação em Promoção da Saúde, o qual, por suavez, emerge como concretização de um convênio interinsti-tucional voltado à qualificação de técnicos que atende às


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necessidades da Secretaria de Estado da Saúde; a análisedos dados deve circunscrever neste panorama, nos moldespropositivos da triangulação circunscrita:

Figura 5. Triangulação circunscrita da análise qualiquantitativa. Cursode Avaliação em Promoção da Saúde. São Paulo, 2013

Análise dos dados

Conforme expusemos, o ponto de partida para a análisedos dados consistiu no consolidado da pesquisa quantitati-va, a qual teve por instrumento de coleta de dados um ques-tionário disponibilizado em ambiente virtual. Dessa for-ma, além de se obter dados referentes aos objetivos destetrabalho, podemos também proceder à caracterização ge-ral do corpo discente do curso.


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Dos quarenta e três alunos que responderam ao ques-tionário, 95% são mulheres; 58% estão entre os 51 os 60anos de idade; 85% dos 41 aos 60 anos: e 53% são casados.

No que se refere à distribuição dos participantes docurso segundo categoria profissional, observa-se uma pre-dominância de Enfermeiros com 25%, seguidos dos Psicó-logos com 11%, Assistentes Sociais, Cirurgiões-dentista,Educadores de Saúde Pública e Médicos com 7%, e as de-mais profissões aparecem com apenas 5%. A grande maio-ria (81%) exerce suas atividades profissionais nos níveisregionais da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo,o que se coaduna com os objetivos do curso; 56% dos alu-nos consideraram o curso como parte integrante de seutrabalho, fato esse corroborado pela abordagem qualitati-va, uma vez que, segundo respostas obtidas, vários alunostrabalham da interlocução das ações de vigilância em vio-lências e acidente ou promoção à saúde. Tal aspecto emer-giu também como uma “fortaleza administrativa” quandoda aplicação da matriz Fofa.

Apesar disso, e conforme Figura 6, o somatório dascategorias 1, 2, 3 e 4 do gradiente de análise indica que77% dos alunos relatou graus variados de dificuldade naconciliação do curso com suas atividades profissionais, oque nos dados qualitativos se expressa em respostas como“trabalhar na interlocução ajudou, apesar de ter váriasfunções no GVE” ou em afirmações classificadas como fra-quezas (exemplo: “acumulo de interlocuções”).


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Figura 6. Distribuição percentual dos participantes do Curso de Avalia-ção e Promoção da Saúde quanto à “Conciliação do curso com minhasatividades profissionais”. São Paulo, 2013

Quanto ao cumprimento das atividades conforme aregularidade proposta pelo Curso, 83% declaram não terencontrado maiores dificuldades (Figura 7), assim comosomente 3% dos entrevistados relatou dificuldades na uti-lização de e-mails (Figura 8), o que também se associa adeclarações encontradas nos dados qualitativos (“facili-dade de enviar e-mails”; “respostas rápidas do tutor”).

Figura 7. Distribuição percentual dos participantes do Curso de Avalia-ção e Promoção da Saúde quanto à “Execução das atividades do cursoconforme regularidade proposta”. São Paulo, 2013


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Figura 8. Distribuição percentual dos participantes do Curso de Avalia-ção e Promoção da Saúde quanto a “Utilização do e-mail para comunica-ção com os tutores e os colegas”. São Paulo, 2013

A maioria dos alunos (54%) considerou “excelente” ovínculo entre o conteúdo proposto e os objetivos do curso(Figura 9) assim como 50% classificaram da mesma formao vínculo entre o conteúdo do curso e seus objetivos (Figura10). Igual percepção surge com a abordagem qualitativa,segundo a qual muitos alunos tiveram as expectativas aten-didas tanto em relação ao curso, quanto na Matriz Fofa, naqual esses aspectos do curso são considerados Fortalezas.

Figura 9. Distribuição percentual dos participantes do Curso de Avalia-ção e promoção da saúde” quanto à “Ligação entre o conteúdo propos-to e os objetivos do curso”. São Paulo, 2013.


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Figura 10. Distribuição percentual dos participantes do Curso de Avalia-ção e Promoção da Saúde quanto à “Ligação entre o conteúdo do cursoe seus objetivos”. São Paulo, 2013.

No tocante à pertinência do conteúdo programáticoem relação às atividades profissionais, a maioria dos alunos(74%) considerou tal relação excelente ou próxima ao ex-celente (somatório dos percentuais dos gradientes 4 e 5,Figura 11) o que corrobora as afirmações dos entrevista-dos no eixo temático “aproveitamento” e, como Fortale-zas e Oportunidades, na matriz Fofa.

Figura 11. Distribuição percentual dos participantes do Curso de Avalia-ção e Promoção da Saúde quanto à “Pertinência do conteúdo em relaçãoas minhas atividades profissionais”. São Paulo, 2013.


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Já em relação ao “Dia de aula presencial que ocorreusempre às sextas-feiras” observa-se que 34% o considera-ram péssimo ou próximo do péssimo (somatório dos per-centuais dos gradientes 1 e 2), e 35%, excelente (Figura12), dado em conformidade com as informações obtidasnas entrevistas, pois alguns alunos apontaram este dia (sex-ta-feira) inadequado, mormente em vésperas de feriadosprolongados.

Figura 12. Distribuição percentual dos participantes do Curso de Avalia-ção e Promoção da Saúde quanto ao “Dia de aula presencial (sextas-fei-ras) São Paulo, 2013

Conclusões

O processo de análise dos dados, alicerçado na triangulaçãocircunscrita, aponta primeiramente para uma avaliação mui-to positiva, dos discentes, quanto à integração da propostaprogramática à práxis cotidiana da interlocução regionalcomo atividade profissional destes. Podemos atribuir essaampla aceitação ao formato inovador do curso, o qual prio-rizou a participação ativa e a interatividade entre os ato-res em contraposição aos formatos dos cursos usualmente


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oferecidos, de ordinário condutivistas e prescritivos. Re-força-se essa conclusão diante da constatação de que agrande maioria dos alunos, pelas técnicas múltiplas adota-das, considera o curso parte integrante de suas atividadeslaborais, ainda que tenham também emergido situações decerceamento a essa atividade em função da imposição delimitações administrativas (obstáculos ao translado, nãopagamento de diárias, entre outros), ou em razão do acú-mulo de atribuições técnicas por um mesmo profissional.

Os dados obtidos apontam para uma avaliação posi-tiva quanto à estratégia da tutoria virtual, o que pode sercorroborado pela avaliação também positiva dos tutorespelos alunos.

A adoção da metodologia de observação participan-te, com a aplicação da matriz Fofa, coincidente ao mo-mento destinado à definição e construção dos projetoslocorregionais mostrou-se interessante não só como ins-trumento de obtenção de dados analíticos, mas tambémcomo oferta de um momento catártico, no qual ansieda-des, inseguranças e outros comprometimentos emocionaispuderam ser externados e compartilhados. Alertamos paraa possibilidade das fraquezas e ameaças extracurso identi-ficadas, em especial as administrativas, virem a inviabilizara aplicação dos conhecimentos adquiridos na rotina dosinterlocutores, o que deve merecer a atenção dos gestores.

A diversidade tática adotada, mixando-se à integraçãovirtual, às videoconferências e aos momentos presenciais,mostrou-se capaz de satisfazer as necessidades da grandemaioria dos participantes, embora dados qualitativos ex-pressem uma necessidade de um número maior de encon-tros presenciais. Particularmente, as videoconferênciasocorridas parecem ter exercido um papel catalisador naintegração intragrupal.


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De modo geral, como dito anteriormente, os partici-pantes demonstram uma clara percepção da inserção daproposta programática em suas respectivas atividades pro-fissionais, reconhecendo-lhe aplicabilidade prática, o quedemonstra que o tema Avaliação em Promoção à Saúdemediante projetos qualificados, exequíveis e aderentes àrealidade sobre a qual se pretende intervir, insere-se po-tencialmente nas agendas regionais de trabalho. A coloca-ção havida na pesquisa qualitativa segundo a qual o cursoteria sido “muito científico e acadêmico e pouco prático”(sic) pode eventualmente conotar que o material bibliográfi-co indicado pode ter sido insuficiente ante as necessidadesde construção dos projetos.

Apenas uma minoria (28%) dos alunos apresentouos relatórios finais de seu produto em tempo hábil e, des-tes, 60% foram apresentados por técnicos dos GVE e 31%por técnicos da DRS, o que pode indicar diferenciaçõesimportantes entre os vários perfis dos diversos interlocu-tores.

Finalmente, podemos concluir que o aproveitamentofoi extremamente positivo, e que o percurso de aprendiza-gem percorrido poderá reverter na ampliação quantitativae qualitativa de projetos vinculados à Promoção a Saúde,mediante o empoderamento e fortalecimento dos recursoshumanos das instâncias regionais. Em contrapartida, asações de acompanhamento e monitoramento das açõesregionais deverão ser implementadas, para que a Secreta-ria de Estado da Saúde de São Paulo possa avaliar a apli-cabilidade do conhecimento adquirido no desenvolvimen-to de projetos intervenientes nas diversas realidades dasregionais.


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Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. De-partamento de Atenção Básica. Estratégia para o cuidadoda pessoa com doença crônica/Ministério da Saúde, Secreta-ria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica.Brasília: Ministério da Saúde, 2014.

—. Documento de diretrizes para o cuidado das pessoas com doen-ças crônicas nas redes de atenção à saúde. Departamento deAtenção Básica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.

Mendes, E. V. O cuidado das condições crônicas na atenção pri-mária à saúde: o imperativo da consolidação da estratégiada saúde da família. Brasília: Organização Pan-Americanada Saúde, 2012.

Organização Mundial da Saúde. Cuidados Inovadores para con-dições crônicas: componentes estruturais de ação. Brasília:OMS, 2003.

—. Cuidados inovadores nas condições crônicas. Genebra, 2002.Vogel, E. Projeto de relatório sobre metodologias. Brasília: Orga-

nização Pan-Americana de Saúde, 2004.Wagner, E. H. Chronic disease management: what will take to

improve care for chronic illness? Effective Clinical Practice,vol. 1, pp. 2-4,1988.

Zerbini, T. Avaliação da transferência de treinamento em curso adistância. Tese. Brasília: Universidade de Brasília-Institutode Psicologia, 2007.


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PARTINDO DOS PRESSUPOSTOS que os processos avaliativosvisam, usualmente, provocar transformações nas realida-des – seja um programa, um serviços ou uma política pú-blica –, e que a avaliação em promoção da saúde constituioportunidades de aprendizados para os diferentes sujeitosenvolvidos, com a inclusão e ativa participação de outrossujeitos, ao concluir um curso voltado à formação de gesto-res em avaliação na perspectiva da promoção da saúdesão diversas as possibilidades de compreender os “resulta-dos”. Resultados esses que podem ser tomados como novasaprendizagens ou lições aprendidas, mas, também, e de mo-do especial, em abertura para interrogar e interrogar-se,disparar movimentos, despertar potências de produzir no-vas sensibilidades em relação ao que se faz e como o faz.

Parece importante reconhecer os distintos sentidos esignificados de “resultado” no contexto de uma formaçãodessa natureza, que lançando mão de diversas estratégiasmetodológicas, buscou implicar o aluno/gestor na constru-ção de seu conhecimento. Esse, no entanto, não é um dado

Daniele Pompei Sacardo

Capítulo 5PROCESSO DE TRABALHO

E CONSTITUIÇÃO DE REDESINTERSETORIAIS NO ENFRENTAMENTO

DA VIOLÊNCIA: MODOS DEPRODUZIR SUBJETIVIDADES


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a priori, não está no mundo para ser descoberto, mas eleproduz, num mesmo movimento, o sujeito e as práticas, asinstituições, os processos de trabalho e de gestão. Ao pro-por uma formação que se orienta e organiza na lógica do“efeito das práticas”, no sujeito que muda e é mudado, noaprender-fazendo, a intencionalidade foi problematizar asestabilidades e repetições nas quais se baseiam os modosde agir cotidianos. O curso constituiu um pretexto ou umaoportunidade de desencadear mudanças, já que os sujeitosforam convidados a refletir sobre suas próprias práticasprofissionais e sobre a organização de seu próprio processode trabalho ao empreenderem um processo avaliativo.

É nesse contexto que ganham relevo os resultados eas aprendizagens ocorridas ao longo do percurso. Consti-tuem os resultados desses processos as escolhas feitas, asreflexões, as discussões, os questionamentos, os aprendiza-dos e as mudanças que são acumulados durante todo odecurso vivido. A avaliação, nessa perspectiva, pode sercompreendida como um analisador (Lourau, 1995), ou seja,como um acontecimento capaz de produzir alterações e rup-turas, despertar movimentos, catalisar fluxos, analisar edecompor os modos naturalizados de lidar com o cotidiano.

Nesse texto, procuramos refletir sobre questões rela-cionadas ao processo de trabalho em saúde e a constitui-ção das redes intersetoriais nas políticas públicas e pro-gramas relacionados à temática das violências de modoparticular, dimensões que emergiram como categorias ana-líticas das avaliações empreendidas. Dentre as múltiplaspossibilidades de ordenar e apresentar os resultados dosprocessos avaliativos no que tange às dimensões acima re-feridas, as consideraremos como “efeitos”, ou seja, comoaprendizados que permitem refletir sobre os desdobramen-tos dessa formação nos âmbitos dos sujeitos e suas práticas.


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Primeiro efeito:as relações e os processos de trabalho

Um primeiro aprendizado que podemos destacar refere-seà escolha dos temas ou dos projetos avaliados, escolhasessas que são sempre ético-políticas. Como assinalado porVeyne1 (1978, p. 86, apud Heckert & Neves 2010), “nãose trata de explicar as práticas a partir de uma causa úni-ca, mas a partir de todas as práticas vizinhas nas quais seancoram. Esse método pictórico produz quadros estranhos,onde as relações substituem os objetos”. Consideramos aspráticas do campo da saúde, e, portanto, sua avaliação,como expressão de uma ampla rede de relações permeadaspor assimetrias de saber e de poder, por lógicas de frag-mentação entre saberes e práticas, o que requer focalizaros processos intersubjetivos entre os diversos sujeitos im-plicados na produção de saúde, seja no âmbito da atençãoou da gestão do sistema. Assim, se as avaliações empreen-didas visavam instaurar movimentos de mudanças nosmodos de cuidar (modelos de atenção) e nos modos de gerir(modelos de gestão) políticas públicas voltadas ao enfren-tamento das violências, por exemplo, a escolha por deter-minada questão ou projeto a ser avaliado ao longo do pro-cesso formativo implicou considerar a complexidade docampo das relações – entre os entes federal, estadual emunicipal, entre os sujeitos trabalhadores, gestores e usuá-rios dos serviços de saúde, assim como nas relações comoutros setores.

A fonte de inspiração para pensar e escolher o temaavaliado foi o cotidiano dos gestores estaduais, suas redes

1 P. Veyne. Como se escreve a história; Foucault revoluciona a história.Brasília: UNB, 1978.


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de relações com os demais sujeitos, seu próprio processode trabalho, sua prática profissional. Desde a construçãodos “objetos de avaliação”, os recortes da realidade, a ela-boração de argumentos que justificassem as escolhas e ospercursos trilhados, a abordagem teórico-metodológica atéas conclusões e desdobramentos decorrentes das percep-ções e, ou insights gerados, todo o processo avaliativo sedesenvolveu numa perspectiva implicada e autoanalítica,constituindo numa oportunidade de problematizar seu pró-prio modo de agir, de formar e de gerir processos no cam-po sanitário. Portanto, a avaliação permitiu que os gestores/alunos falassem de si mesmos “em relação”: aos municípios,ao ente federal, à Secretaria de Estado da Saúde e suasáreas técnicas, como o Grupo de Vigilância Epidemiológica,aos demais setores – justiça, educação, assistência social,ou seja, possibilidades de trocas intersubjetivas que interro-gam as normas e os modos de realizar as atividades e tarefasque, não raras vezes, provocam sofrimento e alienação.

Um exemplo dessa discussão pode ser constatado apartir das avaliações que incluíam análises sobre a produ-ção de informações e, ou de inclusão de dados no sistemaSinanNet, uma tarefa que cabe a todos os municípios bra-sileiros. Na perspectiva das relações, nosso enfoque, a pro-dução e a utilização dos dados sobre vigilância exige mo-dos de interagir que envolve as posições hierárquicas erelações de mando/poder – entre os entes da federação,entre os gestores e os trabalhadores, entre os distintos equi-pamentos (hospitais, prontos-socorros, UBS, Centro de Re-ferências), bem como relações de natureza intersetorial,na medida em que envolve outros equipamentos sociais naprodução dos dados, como o Instituto Médico Legal, asdelegacias de polícia, os conselhos tutelares e a rede doSistema Único de Assistência social, entre outros.


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Seguindo com o exemplo, para atualização e manu-tenção dos bancos de dados e dos sistemas informatizadosno âmbito das violências, as avaliações corroboraram quehá necessidade de investir na criação de “espaços coleti-vos” (Campos, 2000, p. 147), cujo objetivo é instaurar pro-cessos de pactuação entre sujeitos, ampliando as possibilida-des de discutir e deliberar sobre os diferentes aspectos queenvolvem a coleta e a inserção de dados. Tais espaços, deacordo com o autor citado, referem-se a arranjos organiza-cionais destinados à comunicação, ampliação da escuta ecirculação de informações sobre desejos, interesses e as-pectos da realidade; à elaboração ou análise das informa-ções e daquilo que foi dito; e, referem-se também à tomadade decisões, definições de prioridades, estabelecimento deacordos e contratos entre os sujeitos.

Cabe destacar, contudo, que apenas a criação dessesespaços não garante um efetivo compartilhamento de po-der entre os sujeitos envolvidos com a tarefa. Ao criar taisespaços pode-se ampliar a possibilidade de fazer emergiras tensões e diferenças entre os sujeitos (sejam eles traba-lhadores, os entes ou setores), mas não há garantias deque juntar as pessoas em colegiados, reuniões, conselhos,assembleias ou qualquer outro “espaço coletivo” seja sufi-ciente para lidar com e enfrentar as resistências da domina-ção de uns sobre os outros. Esse enfrentamento exige reco-nhecer a correlação de forças que se encontram em disputa,apostando em processos de construção coletiva de valorese projetos comuns, estabelecendo compromissos e contra-tos que reforcem e ampliem a autonomia dos sujeitos.

A noção de “responsabilidade” emerge como um prin-cípio – em sua dimensão ética –, e também como uma dire-triz – em sua dimensão normativa, e importa nessa discus-são por reforçar que os “espaços coletivos” parecem


144

potentes quando se formam e dissolvem no cotidiano dosserviços, equipamentos e da gestão, de acordo com as ne-cessidades dos sujeitos implicados. Isso significa ampliar aparticipação e inclusão dos sujeitos nos diferentes níveisde decisão, de modo que esses encontros se constituam tam-bém em espaços de análise, tomada de decisão e imple-mentação de tarefas.

As avaliações permitiram também analisar a mesmaquestão (a produção de dados para alimentação de sistemasinformatizados e sua utilização na análise de situação e noplanejamento das intervenções) na perspectiva dos proces-sos de trabalho. É possível aventar que ao longo da cadeiaprodutiva de dados sobre violências e acidentes há inúme-ras questões que interferem nos “resultados” que aparecemnos sistemas do Datasus, como o SinanNet. As avaliaçõesidentificaram os trabalhadores responsáveis por inserir osdados no sistema informatizado nos municípios como umdos principais “culpados” pelos problemas com os dados.Não é difícil imaginar que esses trabalhadores podem nãoestar preparados, qualificados, tampouco motivados coma atividade que desenvolvem e a tarefa fica, nesse caso,desconectada de um todo, descontextualizada, produzindoalienação em vez de implicação. Ao não perceber sentidonaquilo que faz, facilmente o trabalhador se desrespon-sabiliza com o processo de produção e com o resultado desua ação. A falta de qualidade dos dados, os erros, as in-consistências, os campos em branco ganham destaque e setornam “males crônicos” dos sistemas de informação emsaúde, reforçando uma crença de que “não há remédio”que cure esse mal, apenas medidas paliativas podem sertomadas, reforçando posturas indolentes quanto à “obra--produto” do trabalho, que é sempre, ao mesmo tempo,singular e coletiva (Campos, 2000; Barros & Barros, 2010).


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É por meio da situação do trabalho concreto, em ato,que os trabalhadores põem em jogo o que está prescritopara a execução de uma tarefa, seu conhecimento sobrecomo executar, assim como utilizam outros recursos quepossam apoiá-los para lidar com os imprevistos e, portan-to, o que não está prescrito antecipadamente. Diante dosimpasses e interrogações impostas pelo que sempre escapaé que o trabalhador se percebe mobilizado a buscar ainteração com outros, colocando-se “em relação”. Há,portanto, uma “dupla face” na experiência do trabalho –singular e coletiva, indissociável e inseparável – ambasresultantes de um encontro com o outro. Nessa perspecti-va, “o paradigma técnico-burocrático de gestão dos pro-cessos de trabalho mostra sua insuficiência”, ainda quepermaneçam os mecanismos de controle, o trabalho con-tém o saber do trabalhador e a potência da experiênciacoletiva compartilhada, que se expressa na inter-relaçãocom outro(s) trabalhador(es).

Nesse caso também se aplicaria a força instituinte dosespaços coletivos ao ampliarem as possibilidades da coope-ração, da solidariedade, da confiança. “A palavra confian-ça que está em questão significa «fiar» juntos. Estar com ooutro para fiar juntos” (Barros & Barros, 2010, pp. 76-7).Apostar nesses encontros e diálogos entre diferentes – múl-tiplas são as diferenças: entre níveis de gestão, entre setores,entre equipes, entre serviços, entre sujeitos e suas singulari-dades –, ainda que as relações do mundo do trabalho sejamsempre atravessadas por rivalidades, disputas, conflitos, opo-sições de necessidades, de desejos ou de interesses, signifi-caria valorizar o que aproxima, que une, que conecta aooutro, que resolve problemas, que compartilha responsa-bilidades, que cria valores comuns e que desenvolve capa-cidades para inventar novos processos de trabalho.


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As avaliações reconheceram o lugar de destaque dogestor estadual em apoiar os municípios na instauração deprocessos criativos buscando modificar o modelo hege-mônico de gestão fragmentado, ampliando a capacidadede análise da informação gerada e da situação de saúde,bem como para a transformação de processos de trabalhomais dotados de significados.

Voltando ao exemplo do SinanNet – a cadeia produ-tiva para a produção de dados e informações em saúde esua utilização/intervenção/tomada de decisão –, o desafioparece residir na combinação de modos prescritos e inven-tivos de trabalhar, entre a execução e a criação, sabendoque não há como eliminar um ou outro, pois a norma ou oprotocolo diz também sobre como, historicamente, foi-selidando com os meios e os processos de produção. Ao mes-mo tempo, se reconhece que é no “fiar junto”, no trabalhocom o outro que as formas inventivas de trabalhar vão seconstituindo. Como sinaliza Benevides (2005, p. 4), “é noentre saberes que a invenção acontece, é no limite de seuspoderes que os saberes têm o que contribuir para um outromundo possível, para uma outra saúde possível”.

Ainda sobre a categoria processo de trabalho, pareceoportuno fazer outra reflexão, dessa vez enfocando a ges-tão, e a gestão estadual em particular. Não seria difícil re-conhecer a permanência no cotidiano das práticas desaúde dos modos verticalizados de gestão e a dissociaçãoentre modelos de atenção e modelos de gestão, mantendoa cisão e a dicotomia entre os que planejam/pensam e osque executam/cuidam. Reafirmamos a potência do modeloda cogestão proposto por Campos (2000), que pauta a in-dissociabilidade entre formação-processo de trabalho-ges-tão, entendendo esse trinômio como uma “atitude” trans-disciplinar. Para o autor, a gestão não se restringe a um


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cargo ou a um lugar (o lugar do gestor, diretor ou coorde-nador), mas ao processo de pensar, planejar, decidir, exe-cutar, avaliar o trabalho, algo que é uma prerrogativa dequalquer trabalhador. O trabalho toma a dimensão de ati-vidade e importa a todos a “gestão da atividade”. A ges-tão é conhecimento técnico que se produz em interação,em inter-relação, no qual “o inter, o entre, vem paradoxal-mente, primeiro indicando um plano coletivo, um traba-lhar-coletivo que antecede os trabalhadores” (Barros &Barros, 2010, p. 81). Se a gestão é e tem função de gerir, oucogerir, isso significa dizer que ela gera (no sentido de “darexistência”) tanto processos de trabalho, no nosso caso,para produzir saúde, como também processos de subje-tivação. A gestão, portanto, tem a função de produzir sub-jetividades, de produzir sujeitos.

Segundo efeito:as relações e as redes intersetoriais

Poderíamos prosseguir nossa discussão sem subdividir oprimeiro efeito das avaliações – as relações e os processosde trabalho –, do segundo efeito – as relações e as redesintersetoriais, se considerarmos a indissociabilidade dosfenômenos como vimos argumentando. Nessa perspectiva,tecer redes, ampliar conexões entre trabalhadores, gestores,usuários, equipes, instituições, serviços, setores, etc. com-põem o rol de atividades que fazem parte do trabalho emsaúde. Entretanto, essa divisão tem a intenção apenas dechamar a atenção para a problemática implicada na ques-tão das redes no campo da saúde, já que consideramos quetoda rede se constitui numa rede de encontros, uma redede relações.


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Tomamos como exemplo norteador de nossa discussãoum dos casos avaliados que buscou compreender os desa-fios para o fortalecimento da rede regional de proteção àsviolências. Os resultados demonstraram que convivem nodiscurso sobre a temática diferentes concepções sobre osignificado de “redes”, com destaque a duas dimensõesprioritárias: a que se refere ao cuidado (modelo de aten-ção), e a que se refere à organização dos serviços ou equi-pamentos (modelo de gestão), que podem ser da saúde oupertencentes a outros setores (mobilizando a conexão in-tersetorial).

Na tradição sanitarista, as redes de atenção à saúdetêm sido pautadas como uma diretriz acompanhada de di-versos dispositivos normativos cuja pretensão seria, emtese, superar a fragmentação na prestação do cuidado. Noâmbito da discussão sobre “integralidade”, ou atenção in-tegral aos usuários, a necessidade de organização em re-des aparece como um imperativo. Parte-se do pressupostode que os municípios, como entes federativos, por si sósnem sempre possuem todos os equipamentos necessáriosàs ações de promoção, prevenção e reabilitação da saúde,daí a necessidade de conformação do sistema de saúde serorganizado em redes. Além disso, ainda de acordo com atradição sanitarista, a Atenção Básica ou Primária à Saúdedeveria ser centro da comunicação, porta de entrada detodo o sistema e a integração dos serviços de saúde de dife-rentes densidades tecnológicas deveria ser organizada emuma rede horizontal (Mendes, 2011).

Novamente, cabe destacar as dimensões imbricadasentre redes de atenção à saúde (linhas de cuidado) e redede serviços, ambas no plano discursivo orientadas por umalógica que aparentam abertura a novos modos de organizá--las: mais horizontais, pautada na cooperação, na interde-


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pendência, na inclusão dos usuários e trabalhadores, nocompartilhamento de poder. Contudo, as avaliações mos-traram que o desafio permanece, ainda que tenham sidoempregados inúmeros esforços (capacitações, encontros,seminários), que buscaram fortalecer as redes locais e re-gionais, intrassetorial e intersetorial, na temática das vio-lências. O que pode significar essa dificuldade em implan-tar “redes” no interior do campo da saúde e com os demaissetores? Lançaremos algumas reflexões que podem ajudar--nos a compreender a problemática que envolve as redes,não com a pretensão de suplantá-las, mas de lidar comelas e prosseguir investindo em novas experimentações.

Uma primeira questão a considerar diz respeito às re-des como sistemas abertos de conexão que produzem for-mações relacionais sobre as quais vão se construindo o meiosocial e o sujeito (Mattos, 2006). Outra consideração pro-posta pelo autor é que “as redes são imanentes aos proces-sos produtivos da saúde”, em particular. No nível da rela-ção entre as diversas unidades, sempre haverá a articulaçãode diversas equipes, saberes, fazeres, subjetividades, sin-gularidades, atuando de modo correlato para fazer comque o cuidado se realize. Existe até mesmo uma cultura deencaminhamento, que se expressa pela normativa da refe-rência e contrarreferência, expressões de larga utilizaçãono SUS, e que define quais os fluxos ou por onde deverácircular o usuário “na rede”.

O trabalho em saúde se dá a partir de encontros, sãofluxos permanentes entre sujeitos, “e esses fluxos são ope-rativos, políticos, comunicacionais, simbólicos, subjetivose formam uma intricada rede de relações a partir da qualos produtos referentes ao cuidado ganham materialidadee condições de consumo” (Mattos, 2006, p. 4). A imanênciadas redes nesse processo traz a ideia de pertença, isto é, os


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trabalhadores operando em equipe, os quais se conectamcom outras equipes de outros serviços, equipamentos, se-tores, que por sua vez pertencem a uma rede maior que fazfluxos-conectivos expandidas para outros territórios, oucomunidades, assim sucessivamente.

Nessa perspectiva de redes como fluxos relacionais,um importante desafio tanto para a produção de redes deatenção quanto de redes intersetoriais é o permanente in-vestimento na composição de “algo comum” e comparti-lhado que provoque a (re)união dos sujeitos, como os va-lores, os objetivos e, ou as finalidades de uma rede emparticular. Tal investimento potencializa a composição demicrorredes que se conectam e desencadeiam movimentossincronizados e harmonizados conformando nós, amarra-ções e estabelecimento de conexões provisórias que bus-cam alcançar os mesmos fins (Duarte & Frey, 2008).

Considerar essa dinamicidade intrínseca das redes,assim como sua inconstância, seu caráter mutante e de-sestabilizador de outras redes e sistemas, como o sobreporde redes, as redes de redes, pode significar libertar-se dafrustração de olhar para as tentativas de “organizar” re-des ideais e abrir-se à possibilidades de pensar a atenção, agestão à saúde e as redes intersetoriais como redes relacio-nais e de fluxos instáveis. Redes essas que são produto eprodutoras de sujeitos, movidas por desejos, interesses, ne-cessidades, deveres em relação, produzindo subjetividades.

Referências

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integralidade: valores, saberes e práticas. Rio de Janeiro:IMS/Uerj-Cepesc-Abrasco, 2010, pp. 75-84.

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Lourau, R. Análise institucional. Petrópolis: Vozes, 1995.Mendes, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização

Pan-Americana da Saúde, 2011.


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O CASO AVALIADO resulta de um amplo investimento inter-setorial que tem buscado abordar a temática complexa daviolência numa perspectiva abrangente, envolvendo múl-tiplos sujeitos que atuam em diferentes territórios e moti-vados pelo mesmo objetivo: construir redes para prevenirviolências contra crianças e adolescentes.

A partir de uma iniciativa da Secretaria de Educaçãomobilizada a reduzir os índices de vulnerabilidade à vio-lência alarmantes no município, em especial na periferia,houve investimentos numa ação coordenada com outrossetores, em especial a saúde, para desenvolver iniciativasconjuntas no âmbito municipal. Esses dois setores reuni-dos para debater a questão da prevenção às violências entrecrianças e adolescentes e a promoção da cultura de pazelegeram um Distrito Sanitário para iniciar a intervençãodiretamente nos distintos públicos envolvidos nos equipa-mentos escolares – alunos, pais, professores, funcionáriosda escola, gestores e comunidade do entorno. Os desafios

Nilce Helena de Paula KezhJandira Américo Soares

Capítulo 6AVALIAÇÃO DO PROCESSO DE

IMPLANTAÇÃO DA “REDEINTERSETORIAL PARA A PREVENÇÃODAS VIOLÊNCIAS CONTRA CRIANÇAS

E ADOLESCENTES: PROJETOGUARULHOS, CIDADE QUE PROTEGE”


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eram múltiplos e requeriam ações diversificadas tanto noâmbito da formação de professores, elaboração de proje-tos pedagógicos e atividades em sala de aula quanto açõesdiretamente vinculadas aos alunos matriculados nas esco-las municipais.

O ponto de partida para pôr em movimento os sujei-tos dos diferentes setores foi um curso de formação volta-do aos coordenadores pedagógicos e professores das esco-las do Distrito Sanitário eleito como “projeto piloto”. Odesdobramento desse processo foi a implicação dos parti-cipantes do curso na constituição de um espaço coletivomobilizado a constituir redes locais de prevenção às vio-lências. A ideia inicial foi somar-se a outras iniciativas jáexistentes nos diferentes territórios do município, de ope-rar em redes.

Importante destacar que no caso avaliado o protago-nismo não se circunscreve ao setor saúde, embora sua par-ticipação e compromisso na articulação com a AtençãoBásica, com outros níveis de atenção do sistema e com equi-pamentos sociais de outros setores confere uma caracte-rística singular a essa experiência. Isso porque não faz muitotempo foi promulgada uma portaria cujo foco foi estimu-lar (ou induzir os municípios) a se organizarem e articula-rem em redes para enfrentamento da violência, tanto noâmbito intrasetorial quanto no âmbito intersetorial, ummecanismo bastante familiar na tradição sanitarista bra-sileira. Compreender as particularidades dessa rede inter-setorial, seus avanços, desafios e aprendizados ao longodesse recente processo constituiu o motor para que as au-toras desenvolvessem um processo avaliativo durante ocurso de avaliação na perspectiva da promoção da saúde.

Apresentaremos o contexto a partir do qual foi reali-zada a avaliação, destacando alguns indicadores e dados


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do município de Guarulhos com a intenção de situar o lei-tor e contribuir para compreensão dos resultados e análi-ses realizadas. Em seguida, apresentaremos o referencialteórico a partir do qual discutimos a questão da violênciacomo um problema de saúde pública, destacando as im-plicações dessa problemática na faixa etária de criança eadolescentes. A instituição escolar constituiu o foco dasações iniciais do projeto avaliado, por isso ela foi destaca-da como um espaço privilegiado para empreendimento deações promotoras de saúde, da cultura de paz e de preven-ção às violências. O percurso metodológico da avaliaçãotem a função de situar o leitor nas trajetórias vividas pelaspesquisadoras ao longo do processo avaliativo. Finalmen-te, apresentaremos as análises dos resultados e sua discus-são, buscando compreender os avanços alcançados e osdesafios que permanecem para os municípios na constitui-ção das redes intersetoriais de proteção à violência entrecrianças e adolescentes, podendo informar outras iniciati-vas e, ou políticas públicas no enfrentamento dessa rele-vante questão.

Contexto – o município de GuarulhosGuarulhos localiza-se na Região Metropolitana de São

Paulo, a dezessete quilômetros da capital. O município pos-sui uma área de 341 km² e população de 1.244.218 habi-tantes o que o coloca entre os mais populosos do Brasil,ocupando a décima terceira posição, e a primeira, se ex-cluirmos as capitais.

A cidade faz divisa ao norte com o município deNazaré Paulista, a noroeste com Mairiporã, ao sul, sudo-este e oeste com São Paulo e Itaquaquecetuba, ao leste comArujá e a nordeste com Santa Isabel. Com a cidade de São


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Paulo, Guarulhos faz divisa com os seguintes distritos: aonorte Tremembé, Jaçanã, Vila Medeiros e Vila Maria; e aleste com Cangaíba, Vila Jacuí, Ermelino Matarazzo, SãoMiguel Paulista e Jardim Helena.

O índice de desenvolvimento humano (IDH) do mu-nicípio é de 0,78, enquanto o estado tem índice de 0,82 e oÍndice Paulista de Responsabilidade Social (IPRS), Grupo2 – municípios que, embora com níveis de riqueza eleva-dos, não exibem bons indicadores sociais.

A Taxa de Analfabetismo da População de quinze anose mais em 2010 era de 4,1 e 56,4 da população de 18 a 24anos tem ensino médio completo. Na grande São Paulo essesíndices são respectivamente, de 3,6 e 58,5.

As causas externas, onde figuram os acidentes e ascausas resultantes da violência, apresentam declínio desde2009, mas ainda figuram entre as cinco principais causasde óbito no município. A mortalidade infantil apresentadeclínio entre 2005 e 2009, assim como a mortalidade deadulto jovem (PMS, 2010-2013).

O município tem um grande parque industrial que fa-vorece o fluxo migratório e a ocupação desordenada dosespaços urbanos, gerando iniquidades.

Entre as características relacionadas às condições so-ciodemográficas que interferem na saúde da população oPlano Municipal de Saúde (PMS) de Guarulhos, elaboradopara o período entre 2010 e 2013, destaca as condições dehabitação, as invasões às áreas de mananciais e de prote-ção ambiental, e as condições intensas de tráfego.

A presença do Aeroporto Internacional de Guarulhose de grandes rodovias federais e estaduais como a Rodo-via Fernão Dias, a rodovia Ayrton Senna, a rodovia Dutrae a rodovia Hélio Smith agrava a poluição sonora e do ar.


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Apesar de apresentar melhoria nos indicadores, alémda magnitude representada pelo tamanho e densidadepopulacional, Guarulhos é um município com condicionan-tes de saúde preocupantes e necessita de ações coordenadasda gestão pública, com envolvimento da população, paraa solução dos problemas.

O Orçamento Participativo foi introduzido na cidadeem 2001 e as Plenárias do Programa Saúde Participativa,em 2005. As últimas tinham como objetivo “promover equalificar a mobilização e a participação popular e esta-belecer um canal de escuta das demandas populares naconstrução das políticas de saúde”.

O projeto “Saúde Participativa”, realizado a cada doisanos desde 2005, é organizado pela Secretaria Municipalde Saúde, Conselho Municipal de Saúde e diversas secre-tarias e coordenadorias, além de representantes das enti-dades de classe de profissionais do município. O proje-to Saúde Participativa busca identificar as prioridades decada bairro, registrar reivindicações e debater ideias queservirão para orientar as ações nesse setor no ano sub-sequente.

No âmbito da Secretaria Municipal de Saúde, a cida-de possui 67 UBS dispostas no seu território. Essas UBSprestam o atendimento na Atenção Básica de acordo comos princípios do SUS, das quais 40 são UBS com AgentesComunitários de Saúde (ACS) ou Estratégia de Saúde daFamília (ESF). Para fins de gerenciamento e planejamentoo município encontra-se dividido em quatro Regiões Intra-municipais de Saúde: Centro, Cantareira, São João-Bon-sucesso e Pimentas-Cumbica.


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Violência contra crianças e adolescentes:uma questão de Saúde PúblicaA violência, embora seja considerada parte da expe-

riência humana, sempre causou impacto negativo, provo-cando sofrimento, dor, adoecimento e morte. Esse fenôme-no pode ser mundialmente verificado de várias formas, e acada ano mais de um milhão de pessoas perdem a vida, emuitas mais sofrem ferimentos não fatais resultantes deautoagressões, de agressões interpessoais ou de violênciacoletiva. Em geral, estima-se que a violência seja uma dasprincipais causas de morte de pessoas entre 15 e 44 anosem todo o mundo (Dahlberg & Krug, 2006, p. 1164).

As autoras, que vêm conduzindo estudos na OMSsobre violência e saúde desde a década de 2000, reconhe-cem que embora seja difícil produzir estimativas precisas,o custo da violência para o mundo se traduz em bilhões dedólares de despesas anuais com cuidados de saúde, acres-cidos de outros bilhões relativos às economias dos países,em termos de dias não trabalhados, imposição e cumpri-mento da lei e investimentos perdidos. Há sobretudo ainvisibilidade dos custos causados pelo sofrimento, o quenaturalmente não pode ser calculado. Parte do problemarelacionado às estatísticas e produção de dados diz respei-to ao fato de que um número maior de atos violentos ocor-re no âmbito privado, nos lares, locais de trabalho e mes-mo em instituições sociais. Muitas das vítimas são criançasou jovens, as quais apenas recentemente passaram a serconsiderados sujeitos de direitos.

De acordo com Minayo (2002, p. 95), a violência podeser definida pelo “uso da força com vistas à exclusão, aoabuso e ao aniquilamento do outro, seja este outro um in-divíduo, um grupo, um segmento social ou um país”. Com


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relação à violência contra a criança e o adolescente, a au-tora pondera que a violência constitui “todo ato ou omis-são dos pais, parentes, outras pessoas e instituições capazesde causar danos físico, sexual e, ou psicológico à vítima”.Por um lado, isso implica uma transgressão no poder/de-ver de proteção do adulto e da sociedade e, também, emreconhecer a instauração de um processo de “coisificaçãoda infância”, isto é, numa negação do direito que criançase adolescentes têm de serem tratados como sujeitos e pes-soas em condições especiais de crescimento e desenvolvi-mento (Assis, 1994, apud Minayo, 2002).1

Esses conceitos sobre violência contra crianças e ado-lescentes apenas foram possíveis graças ao reconhecimen-to desses sujeitos como portadores de direitos de cidada-nia. Conforme demonstra a autora, foi necessário um amplomovimento social em prol dos sujeitos coletivos, iniciadona Revolução Francesa no final do século XVIII, que come-çou com a corrente social do feminismo e, posteriormente,a temática da infância e adolescência. A violência contraesses grupos etários acompanha a trajetória humana des-de os acontecimentos mais primitivos, sendo também di-versas as modalidades pelas quais se expressa dentro dasdiferentes culturas. Da mesma forma, as vítimas frequen-temente se tornam agressoras, evidenciando a complexatrama de relações presentes nesse antigo fenômeno.

Embora a violência tenha estado sempre presente, ahumanidade não deve aceitá-la como um aspecto inevitávelda condição humana. Juntamente com a violência, houvetambém setores sociais que investiram ao longo do tempoem ações a fim de preveni-la, coibi-la e, ou puni-la. Nenhum

1 S. G. Assis. Crianças e adolescentes violentados: presente e perspecti-vas para o futuro. Cadernos de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, vol. 10 (supl. 1),1994, pp. 126-34.


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deles foi completamente eficaz, mas todos deram contri-buições a seu enfrentamento. Pesquisadores, gestores eoutras instituições relacionadas à formulação de políticaspúblicas têm recomendado ampliar as ações intersetoriaisem busca de coordenar as intervenções tanto de preven-ção quanto de atenção às vítimas.

Concordamos com Minayo (2002, p.98) que conside-ra a violência contra a infância e adolescência “uma for-ma secular de relacionamento das sociedades, variando emexpressões e explicações”. Contudo, seu enfrentamento ousua superação é uma “condição que se constrói ao mesmotempo em que conseguimos uma ampliação e aprofunda-mento da consciência da sociedade e, por conseguinte, ummelhor grau de civilização”. No caso brasileiro, a promul-gação do Estatuto da Criança e do Adolescente teve papelcentral de elevar o status desse grupo, compreendendo-ocomo sujeito, com direito de cidadania dentro dos limitesque a maturidade lhe permite.

No escopo deste trabalho, mais do que classificar asdiferentes modalidades de violência contra crianças e ado-lescentes, interessa-nos contextualizar a violência no con-texto brasileiro considerando-a como uma questão/proble-ma de saúde pública, fenômeno de difícil apreensão porsua polissemia, polêmica, subjetividade e disputas em cena,múltiplas possibilidades de enfocar e intervir, exigindoações de diferentes agentes públicos de modo coordenado.Apenas para esclarecer como pretendemos abordá-la, ado-tamos uma perspectiva defendida por Minayo (2002, p.99) que abrange tanto aspectos sociais quanto individuais,já que “os diversos tipos de violência costumam se expres-sar de forma associada, conformando uma rede onde aque-las que expressam os conflitos do sistema social se articu-lam nos níveis interpessoais”.


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Na área da saúde, tradicionalmente, temos concentra-do esforços em atender os efeitos da violência: a reparaçãodos traumas e lesões físicas nos serviços de emergência, naatenção especializada, nos processos de reabilitação, nosaspectos médico-legais e nos registros de informações (Go-mes, Silva & Njanie, 1999). A abordagem mais integral eabrangente das situações de violência, articulando açõescoordenadas envolvendo distintos setores é bastante re-cente, de modo particular, no Brasil.

Já não é recente o debate em torno dessa questão,pois desde 1997 a Organização Mundial da Saúde apre-sentou o tema da violência como um dos principais proble-mas que afetavam a saúde pública no mundo. No ano de2002, pela primeira vez, a instituição pronunciou-se de for-ma mais contundente sobre a violência como um problemade saúde pública, produzindo e divulgando o RelatórioMundial sobre Violência e Saúde (Krug et al., 2002). Na-quela ocasião, a OMS recomendou que cada país produ-zisse seu próprio relatório com o diagnóstico da situação epropostas de ação. No Brasil, esse informe foi produzidoem 2005, concomitantemente à publicação do Plano Na-cional de Redução de Violências e Acidentes.

A Política Nacional de Redução da Morbimortalidadepor Acidentes e Violência – Portaria MS/GM n.o 737 de16-5-2001 insere o tema no marco da promoção da saúde,entendendo que cabe ao setor sanitário contribuir para auniversalização da cidadania e atuar de modo preventivotanto em relação às populações mais vulneráveis quanto àpopulação em geral. Nesse sentido, desde então tem havi-do investimentos e esforços envolvendo setores diversosem busca de uma compreensão mais aprofundada dessecomplexo fenômeno, tanto em relação aos seus determi-nantes, quanto no seu diagnóstico e encaminhamentos, na


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melhoria de processos de produção de dados para tomadade decisões, como qualificar a notificação de casos, assimcomo na articulação interdisciplinar, interprofissional eintersetorial para enfrentamento da violência.

Esse desafio mobilizou diversos setores sociais, comespecial destaque à educação e saúde, que articularamagendas, programas e políticas em favor de uma políticapública intersetorial e integrada pautada na constituiçãode uma rede de proteção e prevenção à violência contracrianças e adolescentes, como exemplo desse projeto aquirelatado.

Ações de promoção à saúde na escolae prevenção às violênciasNo Brasil, não é novidade que a escola seja um espa-

ço de ações e intervenções de cunho sanitário. Desde osanos 1950 há registros de sanitaristas realizando pesquisaspara avaliar a saúde dos estudantes e propor medidas edu-cativas, como incluir no currículo informações sobre cui-dados de higiene e primeiros socorros, prevenção de doen-ças transmissíveis e, também, tais avaliações promoveram,com o passar do tempo, o acesso à assistência médica e, ouodontológica no sistema de saúde (Brasil, 2007).

Em geral, a saúde entrava na escola para realizar diag-nósticos, identificar problemas e prescrever tratamentosque, não raro, requeriam uso contínuo de fármacos e psi-cotrópicos, resultando na medicalização dos fracassos doprocesso ensino-aprendizagem. Aos profissionais da saúdecaberia solucionar os “desvios”, os “déficits” relacionadosao comportamento, à (in)disciplina, ou à (in)capacidadede aprender dos estudantes.

Embora se reconheça que esse cenário ainda coexistaem parte da realidade do nosso país, esforços vêm sendo


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empreendidos para que o encontro entre os setores educa-ção e saúde seja diferente e não implique culpabilização,em geral do aluno. Ao contrário, que as ações intersetoriaisgeradas por esse encontro operem sobre os determinantese condicionantes do processo saúde-doença, produzam po-líticas públicas integradas e participativas nos diferentesníveis – local, municipal, estadual e federal –, e resultem emmelhoria da qualidade de vida de sujeitos e comunidades.

A escola pode ser considerada um espaço de relações,um espaço privilegiado para a formação e o desenvolvimen-to de sujeitos, que contribui na construção de seus valores,crenças, conceitos e maneiras de conhecer o mundo. Nocontexto escolar encontram-se pessoas com histórias e pa-péis sociais distintos – professores, alunos, merendeiras, por-teiros, pais, mães, avós, avôs, voluntários, entre outros –,todos importantes para construção de uma escola que pro-duz e promove saúde.

A escola também pode ser vista como espaço de cons-trução de territorialidades e subjetividades, no qual os su-jeitos envolvidos se identificam, interagem, refletem a res-peito de suas vivências e constroem projetos de vida maissaudável. O território é espaço da produção da vida e,portanto, da saúde. É, também, para Milton Santos (2005)espaço geográfico, histórico, cultural, social e econômicoque é construído coletivamente e de forma dinâmica porsujeitos e instituições que ali se localizam e circulam. Oterritório constitui um espaço vivo em permanente cons-trução, caracterizado pela interação e tensão entre os sujei-tos individuais e coletivos, a multiplicidade de interesses,disputas, conflitos e, ao mesmo tempo, pela possibilidadeda inovação, da criatividade, da solidariedade, da inclu-são, da autonomia, da construção coletiva, do estabeleci-mento de redes e parcerias.


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Uma escola pautada por princípios e diretrizes quepromovem a saúde reconhece que se trata de um desejo,um anseio, um ideal a ser perseguido constantemente. To-cados por essa motivação é que o projeto aqui avaliadopartiu do ambiente escolar para pensar estratégias de en-frentamento da violência contra crianças e adolescentes,visando melhorar não apenas o ambiente escolar, mas seuentorno e reverberando nos demais ambientes comunitá-rios, chegando nos alunos e suas famílias.

Justificativa da avaliaçãoA partir da construção coletiva de “uma escola que

queremos”, somada aos dados sobre violência contra acriança e adolescentes do município de Guarulhos, a Se-cretaria Municipal de Educação, em parceria com a Unifesp(Universidade Federal de São Paulo) iniciou um projeto em2010 denominado “Escola que protege: direitos humanose prevenção de violências contra crianças e adolescentes”.2

O objetivo foi partilhar com educadores e outros profis-sionais informações sobre as diferentes formas de violênciaa que crianças e adolescentes estão submetidos, visandosubsidiar as práticas de enfrentamento da violência no con-texto escolar e social, tendo o Estatuto da Criança e doAdolescente como eixo norteador.

Esse projeto envolveu grande parte das escolas muni-cipais de ensino fundamental, e desencadeou um processode ação intersetorial em razão da complexidade da temáticaque procurava enfrentar. Em pouco tempo os setores saú-de, assistência social, segurança pública, além do ConselhoMunicipal dos Direitos da Criança e Adolescente foram

2 Relato obtido a partir de apresentação realizada no II Seminário doPrograma Saúde na Escola, Ministério da Saúde em 2011. Disponível em <http://www.dergsu.com.br/oficina_pedag_arquivos/SEMIN%C3%81RIO%20PSECultura%20da%20Paz.pdf>; acesso em 27-1-2014.


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convidados a compor o Grupo Gestor Intersetorial. Para osetor saúde, essa aproximação representou uma oportuni-dade de articular o Programa Saúde na Escola, além deimplantar ações que atendiam às diretrizes da PolíticaNacional de Promoção da Saúde e da Política Nacional deRedução da Morbimortalidade por Acidentes e Violência.

Essas iniciativas pautaram a composição do projetomais amplo, envolvendo as Secretarias Municipais de Edu-cação, Saúde e Desenvolvimento e Assistência Social, bemcomo o Conselho Tutelar das regiões atendidas, a GuardaCivil Municipal e outros parceiros estratégicos em cadaregião com maiores índices de violência, constituindo a“Rede Intersetorial para a Prevenção das Violências con-tra Crianças e Adolescentes: Projeto Guarulhos, Cidadeque Protege”.

O objetivo central do projeto foi a integração de açõese de serviços na perspectiva da garantia de direitos de crian-ças e adolescentes em situação de vulnerabilidade social,com vistas à inclusão escolar e social. A proposta de forma-ção incluiu a realização de encontros formativos nos terri-tórios e a realização de Seminários de Direitos Humanosenvolvendo diversas instituições e setores cujo enfoque foicriar e implementar políticas públicas de proteção à vio-lência contra crianças e adolescentes, além da definição epactuação de fluxos das redes de saúde, educação, assis-tência social e da área da justiça.

Cabe destacar que o foco das ações é a integraçãoentre as escolas municipais e os equipamentos de saúde,como a Unidade Básica de Saúde, com amplo envolvimentoda comunidade escolar, em especial os professores, gesto-res, pais e alunos. O projeto foi desenvolvido especifica-mente em três regiões do município, envolvendo um totalde seis Distritos Sanitários (São Rafael, Flor da Montanha,


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Paraíso/Taboão, Ponte Alta, Presidente Dutra e Água Cha-ta), que compuseram redes locais abrangendo cerca decinquenta unidades escolares e também Unidades Básicasde Saúde correspondentes nos territórios locais.

Objetivo geral

Avaliar as contribuições do projeto “Rede Intersetorialpara a Prevenção das Violências contra Crianças e Adoles-centes: Projeto Guarulhos, Cidade que Protege” para ofortalecimento das redes de atenção à saúde e a interse-torialidade.

Objetivos específicos• Caracterizar as potencialidades e as dificuldades na

constituição de redes intra e intersetoriais.• Subsidiar as ações dos interlocutores regionais e mu-

nicipais do setor saúde.

Percurso metodológico

A abordagem metodológica empreendida na avaliação foiqualitativa buscando ampliar a interação entre os gestoresenvolvidos no projeto e as pesquisadoras. Inicialmente foirealizada uma entrevista com a interlocutora municipal deviolência e, posteriormente, com a coordenação para levan-tar documentos e outras produções do grupo intersetorial.Essa primeira aproximação buscou delinear a linha histó-rica do projeto e identificar os setores e sujeitos partici-pantes da constituição da rede. A partir desse levantamen-to inicial foi elaborado um roteiro de entrevistas para a


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produção dos dados primários com a realização das entre-vistas em profundidade com os atores-chave selecionadosa partir da posição que ocupavam na rede.

Foram entrevistados os sujeitos que atuavam direta-mente com a gestão da rede no âmbito das secretarias nosetor onde atuavam, dentre os quais os interlocutores deviolência, coordenador do projeto, diretores das UnidadesBásicas de Saúde, consultores contratados para apoiar aimplantação do projeto, coordenadores pedagógicos dasescolas, representante da assistência e representante doconselho tutelar, perfazendo um total de sete entrevistasem profundidade.

Para a análise dos dados inicialmente foram transcri-tas todas as entrevistas e realizada a leitura e releituraexaustiva do material coletado. Tomando como base oreferencial teórico e pressupostos que orientaram a avalia-ção, foram estabelecidas categorias analíticas. A partir daífoi construído um quadro de análise que destacou as posi-ções muito ou pouco valorizadas nas falas, trechos maissignificativos dos discursos e as impressões e análises ini-ciais que serviram de base para a análise final. Os resultadosda avaliação foram agrupados a partir de categorias quedestacam fatores que criam oportunidades e barreiras àconstituição da “Rede Intersetorial para a Prevenção dasViolências contra Crianças e Adolescentes: Projeto Guaru-lhos, Cidade que Protege”, os avanços e perspectivas posi-tivas da rede e as dificuldades e desafios para a interse-torialidade.

As entrevistas foram realizadas após a solicitação doconsentimento livre e esclarecido de cada um dos sujeitosparticipantes da pesquisa.


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Resultados e discussão

A primeira questão da entrevista versava sobre o processode envolvimento do sujeito entrevistado no projeto, a partirde um relato sobre quais foram as etapas até o presentemomento. Houve consenso entre os entrevistados quantoao ponto de partida que emergiu de um curso propostopela Unifesp e que culminou na proposição de um projetode natureza intersetorial, como se pode verificar no relato:

Eu não estava naquele momento, mas teve um cursoque a Unifesp organizou chamado “Escola que Prote-ge” e, no final, o que dizem é que os professores, osalunos e os atores locais que fizeram o curso percebe-ram que houve um acesso a informações valiosas, insti-gantes e preocupantes, que tomaram consciência dis-so e agora cada um vira pro seu lado, e vai pro seutrabalho como se nada tivesse acontecido? Acho queesse começo foi muito feliz, porque o professor topouprovocação e falou com a comunidade escolar: vocêstopam? Vamos criar um grupo? Vamos pensar numaação? E surgiu a rigor, um grupo intersetorial quequeria pensar junto como fazer para constituir umtrabalho conjunto.

Algumas escolas já estavam mobilizadas a desenvol-ver um trabalho diretamente para o enfrentamento dasviolências nas regiões periféricas da cidade, porém de modoisolado e desconectado de um contexto institucional maisabrangente e sem estabelecimento de compromissos co-muns com outros equipamentos sociais no mesmo territó-rio, como é o caso do relato a seguir:


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Em 2008, eu já tinha um trabalho com violência, maseu ainda não tinha acesso aos outros setores com essafacilidade. Nossa participação foi desde a primeirareunião, fomos incluídas desde o início. Nessa épocaeu tinha um problema de violência física constituído,que se tratava do aluno que vinha armado, para aescola tentar se vingar, ou para tentar ferir outro alu-no. [. . .] Havia uma necessidade muito grande de sefazer essa intervenção e a escola, ela tinha os meca-nismos, porque tem uma equipe comprometida, nóstínhamos já o diagnóstico, mas naquele momento onosso problema era o combate, assim, de impedir quealguma tragédia acontecesse com alguma criança por-que era iminente.

A constituição de uma rede leva os sujeitos a, primei-ramente, construírem uma visão de futuro e objetivos demodo compartilhado, criando vínculos de compromissos eresponsabilidades entre os envolvidos com a intervenção.No relato acima, o problema de uma escola pode geraruma ação mais ampla, de modo que há um mecanismo deidentificação e solidariedade entre as instituições, equipa-mentos e sujeitos envolvidos que se desdobra em resulta-dos que refletem essa ação coletiva.

Um facilitador também desse processo de conforma-ção de redes intersetoriais foi a presença de uma ONG quetem atuado como mediadora das relações entre os setoresque atuam no projeto. Inicialmente, essa instituição traba-lhava no setor educação, no entanto, com a conformaçãoda rede local e em seguida a criação e composição de no-vas redes foi-se ampliando e aprofundando a influênciadessa instituição no planejamento e intervenção do projeto.


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A nossa instituição, o Ibeac (Instituto Brasileiro deEstudos e Apoio Comunitário) tem uma parceria an-tiga com a prefeitura de Guarulhos na área mais es-pecífica de educação inclusiva, questões raciais, dehigiene, orientação sexual, com um trabalho de for-mação com os educadores, primeiro, alguns cursosgerais.Fomos convidados a participar da formação de edu-cadores, da supervisão de uma primeira rede no [bair-ro] Pimentas, com encontros mensais e depois conti-nuamos a acompanhar uma outra rede que foi criadaa partir dessa.

A compreensão do território foi outra questão perce-bida pelos entrevistados como relevante, já que tiveram dese debruçar sobre os mapas, redesenhá-los a partir das pai-sagens, instituições, equipamentos, personagens e outrastemáticas que lhes pareceram importantes destacar nos“mapas dos territórios vivos”. Essa questão foi destacadapelos entrevistados, como o relato:

A ideia de reunir pessoas e instituições que atuam nummesmo território em si já é uma coisa boa, um desafiotambém, porque cada um tem a sua lógica, seu jeitode pensar e de agir sobre o território, nós não temosuma única maneira de ver o que acontece lá e as nos-sas reuniões também temos que pensar um outro jeitode olhar para esse território que não é meu, nem teu,é nosso. Por isso, achei superimportante a gente tra-balhar muito com essa ferramenta de elaboração deum desenho que todos compreendessem de que terri-tório estamos falando.


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O território passa de quadro estático para espaço ondeum conjunto de saberes, poderes, necessidades, desejos,valores, interesses e discursos se organizam e reorganizamde maneira específica. Essa perspectiva proposta por Mil-ton Santos (2005) de um “território vivo” ou de “territó-rio-processo” reconhece a existência de uma tensão entreos lugares vizinhos reunidos por uma continuidade territo-rial e os pontos distantes uns dos outros, ligados por todasas formas e processos sociais. Esse projeto parece corres-ponder a essas duas dimensões, considerando os setoressociais envolvidos no seu desenvolvimento (saúde, educa-ção, assistência social, justiça, etc.) e seus diversos equipa-mentos (UBS, hospital, pronto-socorro, Creas, delegaciade polícia, conselho tutelar) atuando ora de modo comparti-mentado, fragmentado e isolado, ora de modo mais inte-grado e cooperativo, definindo arranjos organizativos quebuscam enfrentar a problemática e acabam por reunir osagentes e as instituições em torno de um objetivo comum,no caso a constituição da rede de proteção à violência con-tra crianças e adolescentes.

Outra questão que avançou em decorrência do proje-to foi a comunicação entre as instituições, e o disparadorpara isso foi o acesso aos dados e informações do Sinan eoutras fontes municipais da área de vigilância epidemioló-gica. Esses dados, antes restritos ao setor sanitário e comutilização muito pouco divulgada, na perspectiva dos en-trevistados, acabou sendo democratizada no âmbito doprojeto.

A equipe de vigilância todo ano apresenta dados deviolência, então pelo menos os casos que são notifica-dos, nós sabemos quantas crianças e adolescentes porfaixa etária foram notificados por violência, o tipo de


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violência foi mais grave, onde ocorreu. Esse mapea-mento foi importante pra gente identificar que a re-gião estava fragilizada e que deveria ser priorizada.O problema é que essa estatística ficava muito restri-ta na saúde, na verdade na vigilância à saúde e nãoera compartilhada com os outros setores.Eu estou chegando na área de vigilância agora, tra-balho na saúde, mas esses dados ficam mesmo com opessoal da vigilância. [. . .] Só quem está lidando mes-mo com essa temática acaba se interessando mais emsaber como vai a questão da notificação, da assistên-cia e dos encaminhamentos.

Uma das questões mais relevantes para o projeto e quefoi abordada nas entrevistas foi a diversidade de significadosdo conceito de “rede”, e mais especificamente no âmbitodesse projeto, “redes intersetoriais”. A intersetorialidadeconstitui um dos fundamentos da promoção da saúde e temdesafiado gestores e profissionais que cotidianamente atuampara sua construção. A intersetorialidade remete a um di-namismo, um movimento e uma ação, o que significa maisque um conceito, trata-se de uma prática social que vemsendo construída a partir da insatisfação com limites daorganização setorial na abordagem dos fenômenos com-plexos de nossa sociedade (Mendes & Akerman, 2007).

De acordo com o Ministério da Saúde, intersetoria-lidade é definida como “modo de gestão desenvolvido pormeio de processo sistemático de articulação, planejamen-to e cooperação entre os distintos setores da sociedade eentre as diversas políticas públicas para intervir nos deter-minantes sociais” (Brasil, 2008). É uma prática social ins-pirada nos princípios da corresponsabilidade, cogestão ecoparticipação entre os diversos setores e políticas em prol


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de um objetivo comum. E se opõe, portanto, a uma formade gerenciamento do trabalho em saúde que funciona decima para baixo, que ordena os afazeres por segmentos deespecialistas e os conhecimentos que só se comunicam den-tro de uma linguagem hierárquica e centralizadora. A inter-setorialidade, portanto, é uma estratégia de enfrentamentoa esta cultura organizacional compartimentada, que pres-supõe o trabalho em rede, de forma integrada, e pautadapelo exercício da democracia em diferentes setores da ges-tão da saúde, produzindo efeitos nos modos de ser e deatuar dos trabalhadores, usuários e organizações.

O investimento de diferentes setores da sociedade edas políticas públicas em manter a rigidez da relação: pro-blemas complexos/respostas setoriais/saberes e práticasfragmentados, tem levado a desperdício de recursos, iatro-genias e baixa efetividade na garantia dos direitos de cida-dania. Nesse sentido, a intersetorialidade apresenta-secomo a “articulação entre sujeitos de setores sociais diver-sos e, portanto, como saberes, poderes e vontades diver-sos, para enfrentar problemas complexos” (Moysés et al.,2004, p. 630). A potência transformadora da forma inter-setorial de trabalhar e de construir e implementar políticasencontra-se, portanto, na oportunidade de construir novassínteses de conhecimento e novas estratégias de ação pormeio do diálogo (Mendes & Akerman, 2007). No entanto,os autores consideram que convém sublinhar que a inter-setorialidade não é um fim em si mesmo nem acontece coma simples reunião de ações setoriais específicas. Ela exigeum processo sistemático de articulação, planejamento ecoordenação entre os diferentes setores da sociedade emtorno de um projeto territorial comum, do qual todos se-jam corresponsáveis e cogestores, como demonstram osresultados dessa avaliação.


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A proposta é intersetorial, tem a participação da edu-cação, da saúde e da assistência. No Grupo de Traba-lho Intersetorial e nas reuniões mensais nos territóriosparticipam também a Guarda Municipal, o ConselhoTutelar, então isso tudo fortalece o movimento paraconsolidação de parcerias.

O relato demonstra que a ação intersetorial partiu doâmbito das secretarias envolvidas diretamente no projeto,mas se abriu para novas instituições e incluiu novos sujei-tos na ação empreendida. Mendes & Akerman (2007) re-comendam que a ação intersetorial “demanda um amploprocesso de inclusão para a apreensão e transformação darealidade, isso necessariamente significa [. . .] o estabeleci-mento de relações horizontais” (p. 97). Ou seja, a constru-ção da intersetorialidade implica a explicitação das relaçõesde poder entre os distintos atores e organizações sociais,exigindo processos de concertação/ pactuação e não se isen-tando de conflitos, contradições e problemas.

Nesse processo, cabe aos sujeitos participantes do pro-jeto, sobretudo os responsáveis por conduzir o processo, exer-cerem o papel de articuladores, mobilizadores e catalisado-res de processos para que os efeitos das ações intersetoriaissejam potencializados nos territórios e ganhem legitimida-de. Com isso, há um ganho em capilaridade das interven-ções, assim como uma inversão que parte de “baixo paracima”, ou seja, são configuradas novas redes locais com ossujeitos concretos nos territórios. A inclusão plural de atorese o enfrentamento das práticas e dos saberes fragmentadosforam considerados importante potência do projeto avaliado:

Tem várias escolas, tem o Creas, tem o Conselho Tu-telar, temo Cras, todos estão com a mesma ânsia no


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projeto. Eu acho que no início foi aquela coisa de todomundo colocar em comum as suas angústias e hoje agente está num patamar um pouquinho mais avança-do, conseguimos pensar conjuntamente, conseguimosdividir tarefas e responsabilidades.

No projeto, os principais espaços de articulação dosagentes envolvidos são as reuniões do grupo gestor, ofici-nas de trabalho, grupos temáticos, seminários, uma amplaagenda de “espaços coletivos” que buscam discutir, anali-sar e deliberar sobre o desenvolvimento das ações, demons-trando a importância desses espaços para as articulaçõese pactuações necessárias à consolidação das parcerias. Há,entretanto, uma consideração presente nas entrevistas so-bre o excesso de atividades ligadas ao projeto e dificuldadede articular as agendas para dar conta do acordado.

Há toda uma dificuldade para equacionar a agendade cada setor. Cada um tem suas agendas muito car-regadas, são os mesmos que fazem muitas coisas, en-tão a gente tem toda uma preocupação de planejar ocalendário anual pra não correr risco de descumpri-mento dos acordos por falta de tempo.

Kiss, Schraiber & D’Oliveira (2007) consideram quea intersetorialidade pode ser compreendida como uma es-trutura em que convivem atores e suas relações, com seusideais, quadros discursivos e mapas cognitivos, e de cujaconstituição participam ideologias políticas e discursosculturais, que, nas suas convergências e divergências, po-dem afastar ou aproximar os sujeitos que a integram. Issosignifica que as aproximações para constituição de redespodem e devem ocorrer em múltiplas instâncias (gestão,


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coordenação de equipes e trabalhadores), visando atua-ção articulada sobre um objetivo comum. As redes, por-tanto, são formadas por sujeitos concretos que se reúnemem torno desse “comum”.

No [projeto] “Guarulhos: a cidade que protege” agente aprendeu que ele é formado de bracinho, perni-nha e cabecinha, porque são pessoas que compõem arede e que faz com que ela funcione, são pessoas com-prometidas dos diferentes níveis – central, regional elocal, que por sua vez se relacionam e constituem ou-tras redes nos seus territórios e serviços.

De modo complementar, vale ressaltar que as redesintersetoriais exigem de seus integrantes não somente aclara indicação de conexões e vínculos entre os fluxos dosprocessos de trabalho visando complementaridade deações, mas também a horizontalidade entre os parceiros ea inserção de novos sujeitos como balizador da capacida-de integradora resolutiva da rede.

Já temos condições de discutir casos, de diminuir pas-sos dos usuários, porque às vezes nós fazíamos umretrabalho, nós não tínhamos conhecimento se a por-ta de entrada ao sistema de cuidado foi na saúde ouonde. A pessoa já tinha andado da rede, já tinha sidoencaminhado para a metade das coisas que nós está-vamos mandando de novo até ele voltar ao mesmoponto. Isso era péssimo, não resolvia nada.

Mais que definir os encaminhamentos e fluxos na rede,a intencionalidade na constituição das redes é fortalecer vín-culos e ampliar corresponsabilidades, já que a constituição


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das redes como fluxos institucionais (gestão intersetorial)não assegura a efetiva realização de práticas compartilha-das e interdependentes (equipe intersetorial integrada), po-dendo cada qual tentar contemplar interesses próprios parafinalmente encaminhar a situação ao próximo setor.

Nós conseguimos nos desmembrar em miniequipes,então desse encontro maior que a gente tem todo mêsa gente conseguiu se desmembrar em outros encon-tros menores, por exemplo todas as equipes de Nasf eNAB têm um matriciamento no próprio Creas com aequipe de lá para discutir casos de violência.

A tradição sanitarista concebe “redes de atenção”como uma organização com arranjos híbridos que combi-nam a concentração de certos serviços com a dispersão deoutros. Em geral, os serviços de menor densidade tecnoló-gica como os da Atenção Básica devem ser dispersos e osde maior densidade tecnológica têm de ser concentrados.De acordo com Mendes (2011), os serviços de saúde se es-truturam numa rede de pontos de atenção à saúde compostapor equipamentos de diferentes densidades tecnológicas quedevem ser distribuídos, espacialmente, de forma adequa-da. Para isso, os desenhos institucionais das redes têm decombinar, com equilíbrio, os elementos de concentração edispersão dos diferentes pontos de atenção à saúde e siste-mas de apoio com critério de acesso aos serviços. Essa vi-são idealizada das redes, no caso do sistema sanitário, muitose distancia da realidade dos sujeitos concretos tecendoseus fluxos em conexões e desconexões contínuas. As co-nexões vão produzindo mapas através dos fluxos nos quaistransita a ação dos sujeitos singulares que aí atuam. “Omapa é aberto, é conectável em todas as suas dimensões,


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desmontável, reversível, suscetível de receber modificaçõesconstantemente” (Franco, 2006). Exemplo dessa perspec-tiva pode ser constatada no depoimento a seguir:

A gente aprende muito, desconstrói, reconstrói. . .Num determinado momento a gente definiu nossoobjetivo, que era construir um fluxo único para asesferas – saúde, educação e assistência social. Com otempo a gente foi entendendo melhor o fluxo, porqueera complexo, para depois a gente perceber que elenão era o problema. Onde estava a carência? Justa-mente na interlocução local. [. . .] Ou tem diálogo naponta que é o que a gente chama de “Núcleos locaisde enfrentamento, violência contra a criança e o ado-lescente” ou não vamos dar conta de cuidar, prevenire fazer a política pública funcionar em rede.

Os resultados da avaliação mostraram que a consti-tuição da rede intersetorial requer uma mudança no olhar,um modo de pensar intersetorialmente e de funcionar comorede. Nesse sentido, a lógica da rede não deve ser a mesmada matriz burocrática que define a hierarquia das cone-xões ou a direção dos fluxos, mas acontece pela ação dossujeitos no cotidiano, quando se colocam em relação comos outros, operando a todo tempo por meio do diálogo, daalteridade, da solidariedade.

Hoje eu percebo que há uma parceria em toda a escolapara prevenir violências, encontramos meios de con-vivermos juntos, num mesmo ambiente, sem tanta vio-lência. [. . .] Há o envolvimento de professores, alu-nos, diretores, funcionários, pais, a comunidade. Nãohá mais depredações na escola, não há tantos atos


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violentos, há problemas do modo de falar, de se com-portar mais rebelde de alguns, mas não há ameaçacomo houve no passado. Isso mudou a visão da esco-la pública, isso mudou a nossa realidade.

Dentre as diversas sugestões apontadas pelos partici-pantes, a questão da comunicação foi destacada como umdos aspectos que se desenvolveu a partir do projeto, entre-tanto pode ser melhorada. A comunicação diz respeito adois aspectos relevantes para a organização e o funciona-mento das redes, um voltado à comunicação interna, ouseja, entre os participantes do projeto – os setores envolvi-dos, as equipes de trabalho, as escolas e outros equipa-mentos sociais, especialmente as UBS e Creas. Outro as-pecto menos valorizado nas entrevistas é a comunicaçãoexterna do projeto com instituições e agentes não direta-mente envolvidos no processo que, em geral, se dá por meiode mídias e outros recursos. Do ponto de vista da comuni-cação interna, entre os que desenvolvem atividades direta-mente relacionadas ao projeto percebe-se melhora no acessoe intercâmbio de informações relevantes para a tomada dedecisões em relação ao projeto. Houve também sugestõesexplicitando o que poderia melhorar em relação à comuni-cação do projeto:

Poderíamos fazer um mapeamento do que existe nacomunidade, os dias e horários de funcionamento parafacilitar localização e atendimento, assim elaborar umguia ou um manual que esteja nas mãos de todos ossetores e dos usuários também, disponível na internet,assim facilitaria muito a vida de todos.Acho que seria bem importante pensar num Boletimda Rede, um informativo que envolvesse todos os par-


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ceiros, ampliando os canais de comunicação entre ossegmentos, setores e pessoas de referência, mas tam-bém que servisse de material de divulgação do nossotrabalho.

Considerações finais

O projeto “Guarulhos cidade que protege” baseou-se emações que visavam instituir a cultura de paz, criando am-bientes protetores que pudessem combater a violência emaus-tratos contra crianças e adolescentes. Estruturadonuma abordagem intersetorial, o projeto possibilitou queos setores Educação, Saúde e Assistência Social trabalhas-sem de modo integrado no planejamento, na intervenção ena avaliação de ações nos âmbitos local, regional e cen-tral. Destaca-se que os aspectos que favoreceram o desen-volvimento das ações intersetoriais foram a disponibilidadedos atores locais para o trabalho em rede; a participaçãode entidade de suporte e consultoria e, principalmente, oinvestimento político e apoio institucional para as três se-cretarias. As ameaças ou fragilidades do projeto constituem,igualmente, os mesmos fatores que o tornam potentes, ouseja, a possibilidade de mudança dos atores locais e do fi-nanciamento alocado, a manutenção da parceria com aONG que apoia o processo, a mudança de governo local.Essa contradição pode mostrar aquilo que o ditado populardiz sobre os modos de perceber e encarar os processos, osproblemas, os projetos, a vida: “o copo meio-cheio” ou, seucontrário, “o copo meio-vazio”. No nosso caso em questão,trata-se de reconhecer que tanto numa perspectiva maisotimista, que reconhece a institucionalização de processoscomo a conformação da Rede, ou numa perspectiva pessi-mista, que mira para a fragilidade dessa institucionalização,


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podemos afirmar que os entrevistados e os sujeitos envolvi-dos não são mais os mesmos. Foram transformados pelomovimento instituinte das redes intersetoriais, assim comoprovocaram mudanças em suas instituições e nos setoresonde atuam.

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.Departamento de Análise de Situação de Saúde. Guia meto-dológico de avaliação e definição de indicadores: doenças crô-nicas não transmissíveis e Rede Carmem/Ministério da Saúde,Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análi-se de Situação de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2007.

—. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Bá-sica. Manual operacional para profissionais de saúde e edu-cação: promoção da alimentação saudável nas escolas.Brasília: Ministério da Saúde, 2008, pp.15-31.

Dahlberg, L. L. & Krug, E. G. Violência: um problema global desaúde pública. Ciência e Saúde Coletiva, Rio de Janeiro,vol. 11, pp. 1163-78, 2006. Suplemento.

Franco, T. B. As redes na micropolítica do processo de trabalhoem saúde. In: R. Pinheiro & R. A. Mattos (orgs.). Gestão emredes: práticas de avaliação, formação e participação nasaúde. Rio de Janeiro: Cepesc-IMS, 2006, pp. 459-74.

Gomes, R.; Silva, C. M. F. P. & Njanie, K. Prevenção à violênciacontra a criança e o adolescente sob a ótica da saúde: estudobibliográfico. Ciência e Saúde Coletiva, vol. 4, n.o 1, pp.171-81, 1999.

Kiss, L. B.; Schraiber, L. B. & d’Oliveira, A. F. P. L. Possibilidadesde uma rede intersetorial de atendimento a mulheres em si-tuação de violência. Interface. Comunicação, Saúde e Edu-cação, vol. 11, n.o 23, pp. 485-501, 2007.

Mendes, E. V. As redes de atenção à saúde. Brasília: OrganizaçãoPan-Americana da Saúde, 2011.

Mendes, R. & Akerman, M. Intersetorialidade: reflexões e práti-cas. In: R. Mendes & J. C. A. Fernandez (orgs.). Promoção


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da saúde e gestão local. São Paulo: Aderaldo & Rothschild-Cepedoc, 2007, pp. 85-110.

Minayo, M. C. S. O significado social e para a saúde da violênciacontra crianças e adolescentes. In: M. F. Westphal (org.).Violência e criança, vol. 1. 1.o ed. São Paulo: Edusp, 2002.pp. 95-113.

Moysés, S. J. Avaliando o processo de construção de políticaspúblicas de promoção da saúde: a experiência de Curitiba.Ciência & Saúde Coletiva, vol. 9, n.o 3, pp. 627-41, 2004.

Santos, M. Da totalidade ao lugar. São Paulo: Edusp, 2005.

Anexo

ROTEIRO DE ENTREVISTA

1. Em relação ao projeto Guarulhos cidade que protege, vocêsabe como oprojeto se iniciou e qual foi a sua (do seu setor) parti-cipação no início do projeto? Você (seu setor) continuam partici-pando do projeto.

2. Quais pessoas participaram, pensaram a construção doprojeto, e quais foram os primeiros atores a iniciarem os trabalhosno sentido da construção do projeto?

3. Em relação às instituições da saúde envolvidas, como vocêdescreveria a participação das três esfera de governo? Ministérioda saúde, Estado (central e regional) e município? E da VE Muni-cipal?

4. Quais pontos positivos deste projeto você destacaria, oque facilitou os desdobramentos deste projeto? Ou Quais pontospositivos facilitou ou poderia facilitar a participação da VE muni-cipal desdobramentos deste projeto?

5. Quais pontos negativos você identifica neste projeto? Quaisos principais entraves para o desenvolvimento dos trabalhos? Quaisprincipais entraves para a participação da VE municipal no projeto?

6. O projeto tem como objetivo a integração de ações/servi-ços na perspectiva da garantia de direitos de crianças e adolescen-tes em situação de vulnerabilidade social, com vistas à inclusãoescolar e social, você considera estes objetivos estão sendo alcan-


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çados? Como você pensa que poderiam ser alcançados?7. Quais aspectos você identifica como fundamentais para

favorecer a sustentabilidade deste projeto?8. Você se recorda de algum caso específico que ilustre as

situações envolvidas neste projeto?


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Avaliação do processo de constituição da Rede deAtendimento, Proteção e Apoio às vítimas de violência

na Baixada Santista

MIRIAM E. S. XAVIER HISANO

A AVALIAÇÃO, NESTE CASO, serviu de instrumento para arti-cular a constituição de uma Rede de Atendimento, Prote-ção e Apoio às vítimas de violência na região do GVE XXV– Santos, tendo em vista que a maioria dos municípios temapresentado dificuldades para desenvolver ações coorde-nadas relativas a essa temática.

Há alguns anos as notificações dos casos têm sidofeitas pelos municípios e têm requerido constantes proces-sos de capacitações e treinamentos, envolvendo o gestorestadual e outros agentes sociais da região da BaixadaSantista. Com o incentivo do governo federal por meio derepasse financeiro destinado à implantação da rede de aten-dimento às vítimas de violência, alguns municípios empre-enderam esforços para articular uma rede ampliada deatenção, que inclui ações de prevenção, promoção à saúdee estabelecimento de linhas de cuidado.

Daniele Pompei Sacardo(elaboração)

Capítulo 7RESENHAS

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Dos nove municípios que constituem a região, apenasquatro deles articularam suas redes municipais, o que des-pertou o interesse em avaliar para compreender as dificul-dades encontradas na institucionalização das redes, bemcomo nas necessidades percebidas e as sugestões dadaspelos gestores municipais sobre o papel do ente estadualnesse processo.

Como procedimentos metodológicos, a abordagemescolhida foi a qualitativa por meio de um questionáriocom questões abertas que versavam sobre a constituiçãodas redes, os fluxos no atendimento, a estrutura física eequipamentos disponibilizados, parcerias intersetoriais,bem como as percepções sobre formação e educação per-manente. A coleta dos dados aconteceu durante uma reu-nião entre os interlocutores; foi lido o termo de consenti-mento livre e esclarecido e todos concordaram em participarda pesquisa. Os respondentes foram os interlocutores deviolência de seis municípios, trabalhadores responsáveisdiretamente pela implantação das políticas de violência nosmunicípios.

Apesar da amplitude e diversificação das questões, ede as respostas terem sido concisas e objetivas, foi possívelidentificar alguns núcleos comuns em relação aos equipa-mentos de saúde referidos pelos interlocutores no âmbitoda saúde, como os hospitais, as Unidades de Pronto Aten-dimento, UBS. De acordo com cada caso e a partir dessasinstituições a vítima é encaminhada aos serviços de refe-rência, como Creas, IML, Conselho Tutelar, Delegacia daMulher, evidenciando uma necessidade de articulação in-tersetorial tanto no âmbito municipal quanto no estadual.

O fluxo de atendimento às vítimas variou entres osrespondentes, o que é compreensível em razão da diversi-dade de arranjos institucionais de cada local. Para facili-

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tar a visualização dos sentidos e das conexões dos fluxosentre os equipamentos e modos de circular dos usuários, aautora sugeriu aos respondentes que elaborassem um de-senho de como funciona, em geral, a atenção às vítimas deviolência por meio de uma representação gráfica/visual. Acomparação dos desenhos evidenciou alguns consensos emrelação à abordagem no sentido da integralidade da aten-ção, que envolve ações específicas do campo da saúde, mastambém requerem articulações com outros setores, em es-pecial a assistência social e o judiciário. Assim, ao conhe-cer essas diferentes modelagens, identificar a oportunidadede incluir os municípios no processo de gestão das redesfoi uma das questões mais relevantes identificadas ao lon-go da avaliação. Sobre a articulação, alguns referiram quehá um espaço instituído de gestão compartilhada entre ossetores, mas que essa prática é ainda incipiente e, portan-to, um desafio a ser enfrentado.

Os resultados da avaliação mostraram que o ente es-tadual tem uma responsabilidade de mobilizar e empreen-der esforços para articular as redes municipais e constituiruma “rede de redes”, com ampla participação dos municí-pios nas definições e no estabelecimento das prioridades,na identificação de necessidades, como os processos deeducação permanente, e na gestão das redes de atenção àsvítimas da violência.

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Avaliação das oficinas e ações no âmbito da vigilânciade acidentes e violência na região de São José dos

Campos: construindo redes de proteção

FÁTIMA APARECIDA RIBEIRO

DÉBORA ASSIS DE OLIVEIRA FURLAN

A AVALIAÇÃO EMPREENDIDA partiu da experiência em desen-volvimento na região de São José dos Campos com a cria-ção do Núcleo Viva a Paz, com vistas à constituição deuma rede intersetorial de proteção à violência, a promo-ção da saúde e a cultura da paz. Por meio de oficinas dediscussão e capacitação, ao longo de quatro anos as auto-ras buscavam sensibilizar os gestores municipais quanto aessa temática, com especial foco na realização das notifi-cações e ampliação dos espaços e qualidade do cuidadoprestado às famílias.

Uma matriz pedagógica foi desenvolvida utilizando--se os dispositivos da humanização, os instrumentos e asproposições da educação permanente e da vigilância emsaúde. O processo de implantação da “ficha de notifica-ção” foi tomado como recurso disparador para diminuir ainvisibilidade da violência e iniciar a organização de nú-cleos municipais intersetoriais. O investimento das auto-ras foi preparar equipes para despertar um olhar sensívelpara a violência, buscando analisar sua complexidade,compreendê-la e propor ações visando a integralidade daatenção. Os resultados dessas ações parecem muito profí-cuos, pois houve aumento das notificações, o desenvolvi-mento de fluxos para orientar as ações em rede intra eintersetorial, além da organização de núcleos em cincomunicípios na região do GVE XXVII.

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Determinadas a prosseguir investindo em processosde sensibilização/educação permanente/interlocução/arti-culação entre os entes estadual e os municípios, e perce-bendo um movimento de desmobilização dos técnicos egestores municipais após o período de mudança eleitoral,as autoras tiveram como objetivo avaliar as dificuldades edesafios na implantação das redes de proteção às violênci-as, buscando identificar as lições aprendidas e mobilizaros participantes com vistas ao fortalecimento da rede regi-onal. Os dados foram coletados por meio da realização degrupo focal realizado durante uma reunião da CâmaraTécnica do Colegiado de Gestão Regional com roteiro dequestões que versavam sobre a percepção das responsabi-lidades do poder público e as ações municipais desenvolvi-das para prevenir e assistir as pessoas em situação de vio-lência; as dificuldades encontradas no cotidiano do trabalho;as expectativas em relação à novas iniciativas e projetos;os resultados de capacitações e os impactos nas práticasdos serviços.

Os municípios percebem um papel protagonista dosetor sanitário na organização e condução dos fluxos deatendimento aos usuários, bem como na articulaçãointersetorial, tendo em vista que as vítimas frequentemen-te recorrem aos equipamentos de saúde no caso de violên-cias e acidentes, sendo que a porta de entrada varia deacordo com a gravidade do caso. Por isso, os fluxos variamem função do local onde se inicia a linha de cuidado àsviolências, embora os municípios reconheçam a necessida-de de estabelecer relações com outros setores, como a as-sistência social, a polícia, o setor judiciário e a educaçãopara uma abordagem integral.

A discussão do grupo focal possibilitou desencadearreflexões importantes sobre os determinantes sociais da

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violência, houve ampla e profunda troca entre os partici-pantes que buscaram refletir sobre o quanto esse tema pro-voca resistências, é frequentemente evitado e mobiliza pre-conceitos nos trabalhadores e gestores. Ao longo do grupofocal, os participantes tiveram oportunidade de perceber esignificar os modos que essas questões repercutem de for-ma negativa na invenção de linhas de cuidado às vítimas ede se articular em rede.

Tal articulação passa por ações de caráter assistencial,mas também em iniciativas e políticas públicas para a pre-venção das violências, com ênfase nos setores judiciário eeducação. Dos policiais se requer movimentos de mudan-ça de ações repressivas para ações preventivas. Das esco-las a ampliação de projetos de longo prazo, com investi-mentos na abordagem de promoção à saúde e da culturade paz, trabalhando aspectos cognitivos e subjetivos comtoda a comunidade escolar, em parceria com os demaissetores.

Outro resultado destacado em relação ao fortaleci-mento das redes de proteção foi a relevância dos processosde comunicação e a necessidade de ampliar os espaços depactuação entre os setores nos âmbitos municipais e regio-nal. O propósito desses encontros seria analisar os dadosepidemiológicos, refletir, planejar, deliberar e avaliar asações e políticas definidas, buscando estabelecer uma vi-são comum sobre a problemática e seu enfrentamento. Avalorização dos espaços de pactuação no âmbito regionaldestacou o papel do ente estadual na composição, mobili-zação e articulação das diferentes redes municipais. Umdos principais objetivos seria a construção de uma “visãocomum” da rede regional que contenha as diferenças dearranjos e de dispositivos de cada município e sua redeparticular, além de estimular e apoiar a abordagem com-

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plementar e sinérgica dos serviços e instituições na produ-ção de linhas de cuidado e proteção às vítimas.

O processo de capacitação dos profissionais para abor-dagem das situações de violência permanece desafiandogestores do âmbito municipal e estadual, pois implica odesenvolvimento de novas habilidades profissionais parareinventar e superar a tradicional forma de executar asações de vigilância, tradicionalmente uma prática verticali-zada e paralela às ações assistenciais.

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Avaliação do processo de implantação dos Planos deAção das Redes de Atenção à Violência dos municípios

das regiões Rota dos Bandeirantes e Mananciais

TANIA GOMES MONTEIRO

O PROJETO AVALIADO insere-se no marco da promoção dasaúde, entendendo que o setor precisa contribuir para auniversalização da cidadania e atuar proativamente dian-te dos problemas que tornam a sociedade e os grupos espe-cíficos mais vulneráveis. Desde 2001, a Política Nacionalde Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violên-cia – Portaria MS/GM n.o 737 de 16-5-2001, constitui umapolítica pública cujo enfoque visava compreender e enfren-tar a violência no conjunto dos problemas que relacionamsaúde, condições, situações e estilo de vida.

A proposta dos municípios nas regiões da Rota dosBandeirantes e Mananciais foi desenvolver um curso deformação para gestores municipais com o objetivo de ca-pacitar as equipes técnicas municipais na promoção dasaúde e prevenção das violências, visando a formação derede para acolhimento, notificação e atendimento de casosde violência. Esse curso transcorreu entre novembro de2012 e março de 2013 e teve como público participanteprofissionais de saúde, em especial da Atenção Básica eEstratégia Saúde da Família, da Secretaria de PromoçãoSocial (Creas, Cras), do Conselho Tutelar, da Secretariada Educação e todos os serviços envolvidos no enfrenta-mento das violências dos municípios das regiões citadas.

O objeto deste trabalho foi avaliar os efeitos de umaintervenção (capacitação e elaboração do plano de ação)e sua implantação (respostas, dispositivos ou arranjos)

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desencadeados a partir da experiência formativa dos ges-tores, assim como o processo de implantação do Plano deAção dos municípios da região Grande Oeste de São Paulono que tange à conformação das Redes de Apoio e Preven-ção de Violências. Também procurou-se conhecer os recur-sos de infraestrutura e técnicos disponíveis em cada muni-cípio, principalmente os equipamentos de saúde, os fatoresque contribuíram para a consolidação das redes munici-pais e as principais dificuldades relatadas pelos gestores.

A abordagem escolhida para o desenvolvimento dessapesquisa foi a combinação quantiqualitativa, com aplica-ção de um questionário com questões fechadas e abertas.Foram sujeitos da pesquisa avaliativa profissionais que com-põem a equipe técnica da rede de serviços intra e intermu-nicipal que participaram do Curso de Capacitação. O ques-tionário foi elaborado e testado com o município de Itapevi,e após ajustes no instrumento original, foram enviados pore-mail para cada município/sujeito da pesquisa. As análisesforam feitas com o programa Microsoft Excel, numa conta-gem simples de frequência das respostas dadas. A tarefade análise implicou, num primeiro momento, a organizaçãodo material descritivo, dividindo-o em partes, relacionandoessas partes e procurando identificar tendências e padrõesrelevantes. Esse exercício se desenvolveu de modo que cons-truísse, para cada questão aberta, uma narrativa que reunis-se as ideias centrais apresentadas pelos respondentes. Cabedestacar, entretanto, que houve um percentual grande denão respostas ou de questões entregues em branco.

Os resultados demonstraram que 40% dos municípiosentrevistados, num total de quinze, responderam que pos-suem local específico para realização de ações de vigilância,ao passo que 13% não possuem um local para essa finali-dade. Os comentários dos respondentes sobre a questão

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mostraram pouco investimento em recursos materiais erecursos humanos para realizar ações de vigilância em re-lação às violências. Quanto à existência de um Plano deAção voltado às práticas de vigilância às violências nosmunicípios, 27% responderam que inexiste um planejamen-to a ser seguido. Cabe destacar que essa questão deveriaser respondida positivamente por todos os participantes,na medida em que ao final do processo de capacitação ocor-rido no ano 2012 – a partir do qual se desdobrou a avalia-ção aqui relatada – o resultado foi a elaboração do planode ação municipal de atenção e prevenção à violência.

Com relação à constituição da Rede de Atenção àsVítimas de Violência, as instituições mais mencionadas quecompõem a rede são os prontos-socorros, as Unidades Bá-sicas de Saúde, referidos pela maioria dos respondentes,alcançando 44% das respostas e 60% quando se inclui oHospital. Isso demonstra que o atendimento emergencialà pessoa em situação de violência tem tido algum acolhi-mento pela rede do sistema de saúde, como também pode-mos inferir a existência de um fluxo, ainda que pouco or-ganizado e comprometendo a continuidade da atenção.Além disso, uma das principais dificuldades relatadas naavaliação quanto à implantação e o desenvolvimento doPlano de Ação foi um problema crônico de falta de traba-lhadores dedicados às ações nos municípios, o que sobre-carrega quem está diretamente envolvido, comprometen-do a qualidade das ofertas. Por outro lado, o apoio diretoda gestão, da equipe técnica, o trabalho articulado em redecom instituições governamentais e não governamentais foireconhecido como importantes facilitadores na constitui-ção das redes.

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Processo de implantação do Programa de Violência ePromoção da Saúde no município de Caraguatatuba

CARLA APARECIDA PEREIRA

O PROJETO BUSCOU AVALIAR o processo de implantação do“Programa de Prevenção à Violência e Promoção da Saú-de” implantado no município de Caraguatatuba, local ondese verificam índices elevados de violência em comparaçãocom os demais municípios da região e que tem imple-mentado ações no âmbito dos serviços de saúde, mediantecapacitações e sensibilização de profissionais, consequente-mente gerando melhor consistência do banco de dados. Oobjetivo do projeto foi avaliar o processo de implantação eos resultados obtidos pelo Programa, visando a conforma-ção da rede de atenção às vítimas de violências. Além dis-so, buscou descrever o perfil epidemiológico de violências,a infraestrutura física, os fluxos e os serviços, conhecer apercepção dos gestores do setor sanitário e da assistênciasocial quanto ao trabalho de atenção às vítimas de violên-cias no município e descrever as dificuldades relatadaspelos gestores.

Foram elaborados dois questionários, um com treze eoutro com quinze questões direcionados ao Gestor Muni-cipal e aos Gerentes de três Unidades de Atendimento, sendouma de Referência no atendimento às vítimas de Violên-cia, uma Unidade Básica de Saúde e o Creas (Centro deReferência Especializado de Assistência Social). Ambos osquestionários abordaram questões relacionadas ao fluxode atendimento, à atuação dos profissionais de saúde e aoalcance das propostas. Foram levantadas questões fecha-das para identificar o “perfil” dos respondentes, bem como

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questões abertas sobre a temática avaliada, buscando pos-sibilitar a livre expressão dos sujeitos pesquisados.

Os resultados mostraram que o primeiro passo dadona implantação foi vencer a desconfiança e o medo dos pro-fissionais de saúde em notificar os casos de violência. Devi-do ao constante processo de sensibilização, os gestores con-sideram que há adesão dos profissionais, o que pode serverificado com o aumento no número de casos notificadosdesde a implantação do Programa no ano de 2009, com 59notificações contra os 127 casos notificados em 2012.

Outro resultado constatado na avaliação foi ainadequação das estruturas físicas dos equipamentos queatendem a essa questão, em geral por uma mesma equipede profissionais que se sentem sobrecarregados para de-sempenharem essa atividade.

Os dados mostraram alta prevalência de violência entreos adolescentes de dez a catorze anos, e os principais tiposde violência nesta faixa etária foram predominantementeas violências psicológicas e físicas, que somam 87% doscasos. Apesar de os dados gerais mostrarem que os ho-mens jovens são os mais atingidos, predomina no municí-pio o sexo feminino, com percentagem expressiva de 69%.

Quanto ao fluxo de atendimento nas Unidades de Saú-de, o acolhimento às vítimas de violência é feito medianteconsultas médicas ou de enfermagem e mediante visitasdomiciliares. Ao se referirem à evolução, relatam a demorana resolutividade e na continuidade do acompanhamento,sendo contornadas essas dificuldades com “persistência ecoragem”, além das constantes reiterações das solicitaçõesde contrarreferência. Apesar de algumas dificuldades en-contradas, os respondentes relatam que conseguem frequen-temente discutir os casos em reuniões internas de cadaUnidade e também em reuniões intersetoriais. Isso reflete

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uma das melhorias percebidas após a implantação do pro-jeto no município, que foi o estabelecimento de parceriasentre os serviços de saúde envolvidos, os Creas e ConselhoTutelar, o que favoreceu a implementação dos Protocolosde Atendimentos e definição de fluxos mais bem adequa-dos às realidades locais.

O principal resultado positivo do programa pode serconfirmado com o aumento no número de casos notifica-dos após a implantação do fluxo de notificação e com aconstrução de uma rede intersetorial e multiprofissionalvoltada ao atendimento às vítimas de violência. Apesar dea rede de atenção à violência estar funcionando no muni-cípio, os profissionais sentem-se sobrecarregados em de-corrência da intensa demanda no atendimento em diver-sas áreas e não só à violência; e também, à insuficiência deprofissionais, o que pode estar gerando a demora na reso-lutividade e na continuidade do acompanhamento, assimcomo na contrarreferência. Por outro lado, conseguem fre-quentemente discutir os casos em reuniões internas e inter-setoriais, fortalecendo as parcerias entre os serviços.

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ESTE TEXTO RELATA A EXPERIÊNCIA de técnicos da gestãoestadual em avaliar projetos de capacitação profissionalocorridas nos municípios para o tema violência. Com adupla tarefa de gerenciar o trabalho e construir pesquisasavaliativas das mesmas intervenções, os autores descrevemexperiências que nos conduzem ao cotidiano de trabalho,propõem situações inusitadas e requerem constantementeinventividade dos envolvidos.

Para avaliar capacitações, há necessidade de algumasreflexões: qual a finalidade da capacitação? Qual a abor-dagem metodológica? Ela é centrada nas condições ou nosatores sociais? Reproduz poderes dominantes? Instala es-paços de potencialidades? Contribui para a construção desubjetividades dos envolvidos? É uma oportunidade deaprendizagem coletiva?

Mas de que educação permanente estamos falando?

A forma de ensino enraizada em nossa cultura mostra-nosque para construirmos algum conhecimento devemos re-duzir o que for complexo para o simples, de forma que

Elisabete Agrela de Andrade

Capítulo 8EFETIVIDADE DOS PROCESSOS

DE CAPACITAÇÃO OU EDUCAÇÃOPERMANENTE


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tenha “ideias claras e distintas”, a ponto de separarmos otodo para entender as partes. Como consequência, Morinafirma que temos na atualidade grande quantidade de“hiperespecialistas” em diversos temas que evitam a con-textualização dos problemas, mas o nosso tempo necessitade um pensamento que consiga captar relações, implica-ções mútuas, fenômenos multidimensionais, que dê contado desafio da complexidade (Morin, 1993).

A questão fica gritante no campo das violências. Pararefletir e atuar nesse escopo é imprescindível considerarsua complexidade, as raízes macroestruturais, as questõesconjunturais, os problemas de ordem cultural e as relaçõesinterpessoais no âmbito público e privado. Exige interven-ções múltiplas de diferentes setores da sociedade, não po-dendo ser compreendido como objeto do setor saúde, mascomo um problema da sociedade (Minayo, 1999).

Nesse sentido, espaços de formação ou de ensino pre-cisam propor diferentes modos de pensar a formação demodo que possibilite uma visão ampliada para tomarmosposse de saberes e práticas potencializadores de mudanças(Carvalho & Ceccim, 2006).

A proposta de Educação Permanente em Saúde advémdo campo da Educação, nos anos 1930, como forma dereposicionar as pessoas no mercado de trabalho. A ideia fo-mentadora, segundo Furter (apud Feuerwerker, 2012), é queo homem está em permanente construção, já que suas rela-ções cotidianas produzem conhecimento/sabedoria que in-terferem na forma que conduz a própria vida. Quando se de-para com questões que entende como relevantes, o sujeitomobiliza-se para buscar novos saberes (Feuerwerker, 2012).

A partir dos anos 1980, a Organização Pan-America-na da Saúde, ao perceber que as capacitações tradicionaisorganizadas verticalmente e dirigidas indistintamente à


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diversos públicos tinham baixo impacto, além de consta-tar que “ninguém muda porque o outro assim deseja”, re-comendou que os processos de ensino deveriam partir dasnecessidades dos trabalhadores e que dialogassem com seusconhecimentos prévios, para isso, sugeriu o uso de metodo-logias participativas que permitissem a reflexão sobre opróprio contexto (Feuerwerker, 2012).

Para que as construções de práticas inovadoras e de-mocráticas aconteçam, segundo Feuerwerker (2012), éimperativo que o mundo do trabalhador faça parte do pro-cesso pedagógico e de aprendizagem, pois só assim serápossível compreender e problematizar o próprio agir indi-vidual e coletivo. Isso porque se parte do pressuposto quea saúde se produz em ato, ou seja, a produção da saúde sóexiste durante o próprio ato de sua produção e para aque-les que estão diretamente envolvidos no processo. E se nãoforem criadas situações nas quais esses profissionais pos-sam refletir sobre seu próprio trabalho não se sentirão in-comodados o suficiente para rever suas estratégias.

Diante desse desafio, a função da Educação Perma-nente em Saúde circula entre diversas necessidades: desdea atualização das práticas; a construção de relações dasequipes, além da implicação do setor da saúde e outrossetores. Como assinalado por Ceccim (2005, p. 175),

A Educação Permanente em Saúde é uma estéticapedagógica para a experiência da problematização eda invenção de problemas. Para o setor da saúde, estaestética é condição para o desenvolvimento de umainteligência da escuta, do cuidado, do tratamento, istoé, uma produção em ato das aprendizagens relativasà intervenção/interferência no andar da vida indivi-dual e coletiva.


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Entretanto, Merhy (2005) alerta: não podemos cairna armadilha de entender que a eficácia das ações de saú-de é motivada pela falta de competência dos profissionais,e consequentemente pode ser corrigida com cursos com-pensatórios. Essa forma de conceber o problema gera gas-tos enormes sem também gerar os efeitos positivos espera-dos. Certamente há a necessidade de treinamentos, masnão há separação entre educação em saúde e trabalho emsaúde, um produz o outro. Há a necessidade da implica-ção do trabalhador no agir e produzir cuidado, individuale coletivamente, em si e em equipe, uma pedagogia da im-plicação. Ou seja, o produto do trabalho em saúde só exis-te na sua própria produção e para os diretamente envolvi-dos no processo, isto é, trabalhadores e usuários.

Mais que um “recurso humano”, os trabalhadores dasaúde devem ter o estatuto de atores sociais das reformas,do trabalho, das lutas pelo direito à saúde e do ordena-mento de práticas acolhedoras e resolutivas de gestão e deatenção à saúde (Ceccim, 2005. Como afirmam Merhy etal. (2006), o trabalhador da saúde está longe de ser uma“caixa vazia”, cada um tem seus valores, concepções, for-mas de trabalho, e ainda utilizam ativamente “seus peque-nos espaços de autonomia para agir como eles acham queé a boa saúde, de acordo com seus valores e / ou interes-ses” (ibidem, p. 173).

Nessa perspectiva, em 2004 houve a iniciativa doMinistério da Saúde de elaborar orientações e diretrizespara assegurar a educação permanente dos trabalhadoresda saúde. Considerada uma estratégia do Sistema Únicode Saúde para a formação e o desenvolvimento dos traba-lhadores do setor, instituiu a Política Nacional de Educa-ção Permanente.


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Sobre o cenário

Em 2001 foi implantada a principal referência legal paraenfrentamento da complexidade da violência no campo dasaúde, a Política Nacional de Redução da Morbimorta-lidade por Acidentes e Violências (Brasil, 2001). Ela defi-niu os propósitos, as diretrizes orientadoras e as responsa-bilidades institucionais para a implementação de programase ações nessa área. Um de seus principais eixos diz respei-to à gestão, com diversas ações, entre elas a “Educaçãopermanente em saúde” (Silva et al., 2010).

No ano de 2005, a Secretaria de Estado da Saúde deSão Paulo, na Divisão de Doenças Crônicas, estabeleceu,no âmbito do Centro de Vigilância Epidemiológica, umNúcleo Estadual de Vigilância de Acidentes e Violências,que atua em consonância com as diretrizes estabelecidaspelo Ministério da Saúde.

Outro aspecto relevante, a partir de 2004, uma dasestratégias utilizadas pelo Ministério para o fortalecimen-to da Política Nacional de Promoção da Saúde foi a orga-nização da Rede Nacional de Promoção da Saúde (Maltaet al., 2011). Para agregar secretarias estaduais e munici-pais em torno da rede, foram estabelecidos mecanismos derepasse financeiro, por meio de editais e portarias, permi-tindo pleitear recursos para proposição de ações em seusterritórios. Os eixos temáticos da Política Nacional de Pro-moção da Saúde (PNPS) mais desenvolvidos nos projetosfocalizam os temas atividade física e enfrentamento dasviolências. Quanto ao último tema há forte convergênciaentre os municípios para oferecer cursos de capacitaçãoprofissional para o assunto.


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Início das atividades

Em meio a esse cenário, com o objetivo de “fortalecer asações desenvolvidas na área de vigilância epidemiológicade violências e acidentes” alguns dos interlocutores regio-nais da Secretaria de Estado da Saúde foram convidados aparticipar do projeto “Monitoramento e avaliação de pro-gramas e projetos de prevenção de acidentes e violênciasna lógica da promoção da saúde no Estado de São Paulo”.

Logo no primeiro encontro presencial, tivemos umasituação inusitada: fizemos uma atividade na qual foramlevantadas as expectativas e dificuldades dos nossos pro-váveis pesquisadores. Depois de várias falas que refletiamo desejo por novos conhecimentos, uma das participanteslevanta uma questão: “não sei o que estou fazendo aqui, eagora?”.

Depois do susto causado, esclareceu que sabia traba-lhar com banco de dados de violência, mas que não sabiaonde iria caber toda essa discussão de promoção da saúde,avaliação, metodologia qualitativa e tudo o mais que sediscutia nesse primeiro encontro. Depois de algumas con-versas, saiu com outra questão: o que os gestores faziamcom os dados que tanto ela trabalhava? Precisava ouvi--los, pensou a nova pesquisadora.

A vivência no curso gerou a necessidade de repensara própria ação, pois deveriam escolher um caso para ava-liar. Emergiram várias perguntas que se resumem em: seráque os municípios conseguiram, após a capacitação, desen-volver as ações pertinentes? Então, preocupados com a efe-tividade dos processos de capacitação dos profissionais queatuam em violências, escolheram municípios que realiza-ram capacitações profissionais do tema nos últimos anos.


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Entretanto, ter acesso aos profissionais, aos documen-tos e, finalmente, aos sujeitos que fizeram parte das capa-citações foi bastante complexo. Este momento de buscastrouxe um dado importante para nosso trabalho: como agestão estadual tem pouca governabilidade sob o que acon-tece na gestão municipal.

A partir do processo de descentralização, os municí-pios assumem as principais responsabilidades pela gestãoe execução das ações na rede de saúde. Entretanto, na atri-buição das competências e atribuições das três esferas degoverno, há o que Andrade & Castanheira (2011) chamamde um rol de competências concorrentes que favorecem aconstituição de “uma faixa cinzenta de indefinições entreelas” (ibidem, p. 982), especialmente no que diz respeito àgestão estadual. A indefinição do papel das secretarias deestado dificultou sua relação de complementaridade comos municípios, “além de levar a um esvaziamento políticoe técnico das próprias SES”. “Nesse afastamento na regu-lação de sistemas regionais, o estado assumiu um papelabstrato e uma das principais consequências foi a fragiliza-ção da articulação para melhor funcionamento das redes”(Andrade & Castanheira, 2011, p. 982).

Uma das consequências também diz respeito à formacomo o município recebe repasse financeiro para o desen-volvimento das capacitações. Advindo do Fundo Nacionalde Saúde, os recursos são transferidos aos fundos munici-pais e estaduais de forma regular e automática, na modali-dade fundo a fundo. Assim o município tem toda a gerênciada proposta de educação permanente de seus profissionais.

Nesse sentido, o contato com seus informantes-chavepor vários pesquisadores foi considerado uma das fasesmais complicadas de seus processos avaliativos:


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Dos dezesseis municípios participantes da oficina, foiconseguido contato com apenas onze. . . Depois demuitos contatos por meios diversos, conseguiu-se poretapa abordar os sujeitos em reuniões diversas reali-zadas no GVE e DRS. Esse processo de abordagemfoi a maior dificuldade da pesquisa e durou três vezeso tempo previsto.Tivemos grande dificuldade de acesso aos represen-tantes dos municípios. Com exceção de um município(onde se encontram os nomes de todos os represen-tantes no site da prefeitura), não conseguimos a rela-ção dos representantes municipais.

Depois de escolhidos os casos e estabelecido contatocom seus representantes, nossos pesquisadores/trabalha-dores queriam saber se os cursos desenvolvidos nos terri-tórios alcançaram os resultados esperados:

Avaliar se a capacitação ofertada obteve resultadospositivos e concretos que refletissem na conduta dosprofissionais no enfrentamento à violência, bem comona qualidade dos serviços da rede intersetorial ofer-tados aos usuários.Conhecer as dificuldades e necessidades para a reali-zação de uma oficina de criação de redes de atendi-mento/acolhimento das vítimas de violências.Conhecer a realidade da implantação e efetividade doprojeto, junto aos funcionários de saúde e as princi-pais dificuldades encontradas na sua implantação.Avaliar – com um olhar em Promoção da Saúde, so-bre os desdobramentos da Capacitação dos respon-sáveis técnicos das Vigilâncias Epidemiológicas Muni-cipais.


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O passo seguinte foi a construção de suas ferramen-tas de pesquisas. Nesta fase nossos “alunos” já empenhadosem conhecer o que tinha acontecido em cada capacitação,criaram seus instrumentos de coleta, desde roteiro de gru-po focal, questionários, roteiro de entrevistas. A oportuni-dade de levantar questões gerou certa euforia, pois comoa chance de perguntar “tudo o que sempre quiseram per-guntar e nunca tiveram coragem de perguntar”, tiverammuito trabalho para focalizarem o que era seu objeto depesquisa e/ou objeto de trabalho.

Fizeram análise dos documentos encontrados das ca-pacitações. Analisaram e compararam seus bancos de da-dos antes e depois das formações e foram a campo. Depoisde longa caminhada para analisar os dados, criaram seustextos sobre suas avaliações. Os resultados são diversos,mas elegemos alguns aspectos para nossa reflexão.

Alguns resultados

Sobre o aumento do número de notificaçõesA partir de 2006 instituiu-se a “ficha de notificação/

investigação individual de violência doméstica, sexual eoutras violências” em serviços de referência de violência.Todo profissional de saúde pode notificar violências usan-do a ficha do Ministério da Saúde. Lembrando que em ca-sos de violência contra criança, adolescente, mulher e ido-so a notificação é compulsória. Entretanto sabemos quehá muita subnotificação no País. Por isso, é comum na ges-tão pública a preocupação com o aumento delas.

Deslandes et al. (2011) acrescentam ainda que a noti-ficação da violência permite estimar a necessidade de in-vestimentos em núcleos de vigilância em saúde e serviços


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de assistência, assim como o desenvolvimento e aperfeiçoa-mento de redes de proteção.

Uma capacitação avaliada teve o objetivo de aumen-tar o número de notificações de violência. Uma forma esco-lhida por nossa pesquisadora para saber se teve bons des-dobramentos foi a utilização do banco de dados de lesõesautoprovocadas/tentativa de suicídio, por frequência, porfaixa etária, segundo os vinte municípios de sua área deabrangência, comparando os dados entre os anos de 2010e 2012, além de aplicar questionário semiaberto nos parti-cipantes da capacitação

Após comparação dos dados, discutiu-se se a capaci-tação havia gerado algum impacto nos dados analisados.Foi possível então perceber o aumento no número de noti-ficações após a capacitação. Além disso, um dado interes-sante da pesquisa foi apontar um erro de preenchimentoda ficha de notificação: em 2012, dos 216 casos notifica-dos de suicídio, apenas 97 (45%) foram identificados comoo agressor sendo a própria pessoa.

Das várias informações da pesquisa, relevamos algunsaspectos trazidos pela pesquisadora que contribuem para au-mentar as notificações e qualificação de dados: dificuldadena detecção do problema para posterior notificação: muitaspessoas ainda têm medo de confessar que sofreram algumtipo de violência; não notificação ou comunicação imediataà VE pela unidade de pronto-atendimento (PS); nem todosos serviços querem atender a violência e, sobretudo, diag-nosticar que é violência encaminhando os casos para o IMLou delegacias de polícia; casos que acontecem no períodonoturno e que são atendidos no serviço de referência; e,em alguns casos, essa informação chega tardiamente.

Os achados de nossa pesquisadora estão em conso-nância com o referencial teórico que discute as principais


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dificuldades enfrentadas pelos profissionais para notifica-ção, que sugerem caminhos muito parecidos aos seus acha-dos: esclarecimentos sobre as noções de violência; con-sequências do ato de notificar; melhoria na infraestrutura;realização de estudos sobre o tema.

Sobre o fluxo de atendimentoAs pesquisadoras/trabalhadoras tiveram interesse em

avaliar se os profissionais que fizeram capacitação tinhamconhecimento do fluxo de atendimento prestado às vítimasde violência e em conhecer o sistema de referência e con-trarreferência municipal. Depois de aplicarem questionáriosemiaberto aos profissionais puderam concluir que “gran-de parte dos profissionais desconheciam o assunto”.

Segundo a pesquisa, os profissionais não orientam ouencaminham casos de violência por entenderem que não éde sua “competência”; por não quererem se envolver; ouainda por entenderem que o tema violência é caso de “po-lícia”. Concluem a pesquisa afirmando que a capacitaçãorealizada no município em questão não cumpriu sua pro-posta de capacitar os profissionais para que houvesse areorganização da rede de assistência às pessoas vítimas deviolência. Ao final sugerem capacitações que enfoquem aparticipação e a motivação dos profissionais que traba-lham com o tema.

Chama atenção que as pesquisadoras entendem quea capacitação realizada não alcançou o objetivo esperado,e, mesmo assim, sugerem o uso da mesma estratégia paramelhoria dos serviços, com um forte detalhe: que se preocu-pe com a motivação e participação dos profissionais. Mos-tram a consonância com o referencial teórico sobre Educa-ção Permanente. Ou seja, para um processo educativo serefetivo, quando direcionado a adultos, é preciso considerar


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suas necessidades e dialogar com seus saberes prévios,como proposto por Feuerwerker (2011).

Sobre a construção de redesO trabalho cotidiano com o tema violência é muito

penoso para o profissional de saúde. Exige intervençõesmúltiplas de todos os setores da sociedade, de forma quetodos possam responsabilizar-se pela tarefa de proteção,assim como possa fortalecer os diferentes atores de modoque torne possível a realização de um trabalho conjunto(Vecina & Machado, 2010).

Nesse sentido, a construção de uma rede demandaetapas complexas como a construção de novos olhares paraos mesmos problemas, assim como exige a superação domodo de trabalho setorizado e verticalizado. Para tanto sefaz necessário estimular o desejo de muitos profissionaispara transformar seu universo de ação em um espaço maiscolaborativo (Njaine, 2007).

Nossas pesquisadoras almejaram saber se a capacita-ção tinha alcançado seu objetivo de identificar os desafiospara a construção de redes de proteção e desenvolver oplanejamento para a implantação de redes nos municípios.Para alcançar seus objetivos aplicaram questionários eanalisaram o Banco de Dados do Sinan antes e depois dacapacitação. No que diz respeito aos dados quantitativos re-tirados do Banco de Dados do Sinan, eles apontam aumentosignificativo nos resultados antes e depois da capacitação.

Entretanto foi observado que o período em que a ofi-cina foi realizada, época de campanha eleitoral e mudançade gestores, influenciou negativamente na proposta. Alémdisso, os profissionais que participaram da capacitaçãoconfirmaram quanto é importante para o projeto o papeldo gestor, o que trouxe a discussão de que a rotatividade


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de gestores também interfere no alcance da efetividade dacapacitação.

Os resultados qualitativos mostraram que todos osparticipantes estavam satisfeitos com a proposta, sendoenfatizada a necessidade de dar continuidade às discus-sões sobre o tema. A grande maioria respondeu que a ofi-cina fomentou a construção de redes em seus municípios etodos os entrevistados entendem que há a necessidade dedar continuidade ao processo. A capacitação trouxe benefí-cios para as ações de intervenção e prevenção de violênciaspara todos, especialmente no que diz respeito a mudançasno olhar, na abordagem e no desenvolvimento das ações.

As análises realizadas por nossas pesquisadoras per-mitem afirmar que a capacitação foi efetiva, especialmen-te quando nos aproximamos das discussões teóricas. Aconstrução de redes passa pelo que chamam de mudançade olhar sob o tema. Uma estratégia de educação permanen-te, segundo Ceccim (2005), considera a detecção e contatocom desconfortos experimentados no cotidiano do traba-lho uma das condições indispensáveis para incorporaçãode novos elementos na prática profissional. São justamen-te essas reflexões que irão gerar a disposição para produ-zir alternativas de práticas e de conceitos, para enfrentaro desafio de produzir transformações.

Sobre a solidariedadeCom o intuito de avaliar se a capacitação refletiu na

conduta dos profissionais no enfrentamento à violência,bem como na qualidade dos serviços da rede intersetorialofertados aos usuários, nossas pesquisadoras fizeram umarigorosa análise documental que possibilitou acessar osresultados da avaliação da Capacitação, mostrando que ocurso foi muito bem avaliado em todos os quesitos propos-


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tos, além de também atingir o objetivo de criar um fluxomunicipal para o atendimento de vítimas da violência.

Na capacitação, entre outras questões abordadas etrabalhadas, houve forte preocupação com aspectos emo-cionais dos profissionais como frustração, ansiedade, medo,insegurança ao lidar com a complexidade dos casos.

As pesquisadoras concluem que a capacitação avalia-da foi um instrumento que despertou e impulsionou paraações concretas no enfrentamento da violência, o reconhe-cimento de um problema e um objetivo comum pelos pro-fissionais, além da importância da intersetorialidade e dastrocas ocasionadas pela constituição de uma Rede. Comoconsequência, concluem que o curso contribuiu para a for-mação do respeito, parceria e solidariedade.

Algumas considerações

As leituras das pesquisas permitem-nos analisar que o cur-so de avaliação foi um processo que dialogou com um dosprincipais pressupostos da educação permanente, qual seja:gerar em nossos pesquisadores transformações da própriaprática e para que isso acontecesse foi necessário produzira capacidade de problematizar a si mesmo no agir e asrelações de trabalho. Como assinalado por Merhy, um dosmaiores desafios da educação permanente é “produzir auto-interrogação de si mesmo no agir produtor do cuidado;colocar-se ético-politicamente em discussão, no plano in-dividual e coletivo, do trabalho” (Merhy, 2004, p. 175).

Em nosso processo de capacitação, vimos nossos “alu-nos” se tornarem pesquisadores/trabalhadores. Curiosos epreocupados, queriam entender a prática cotidiana na qualeles produziam e atuavam. A experiência de avaliar um


210

curso de capacitação, estando também imersos em um cursopermitiu-nos considerar que se tornaram produtores/autoresdo processo e conquistaram o que Feuerwerker (2012) enten-de como a grande finalidade da educação permanente: con-quistar a possibilidade de tornar-se “produtor/autor” ou“produtor/inventor” do seu mundo do trabalho em especial.

A todo esse movimento, nossos pesquisadores/traba-lhadores foram sensíveis a olhar as coisas de outra forma,outro prisma, construindo novos significados e desempe-nhando o “olhar estrangeiro” proposto por Peixoto (1990):

Aquele que não é do lugar, que acabou de chegar, écapaz de ver aquilo que os que lá estão não podemmais perceber [. . .]. Ele é capaz de olhar as coisascomo se fosse pela primeira vez e de viver históriasoriginais [. . .]. Contar histórias simples, respeitandoos detalhes, deixando as coisas aparecerem como são(Peixoto, 1990, p. 363).

Referências

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Indicadores das ações municipais para a notificação e o re-


211

gistro de casos de violência intrafamiliar e exploração sexualde crianças e adolescentes. Cad. Saúde Pública, Rio de Ja-neiro, vol. 27, n.o 8, pp. 1633-45, ago. 2011.

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212

CONSIDERADA UMA QUESTÃO de grande relevância para asaúde pública, a violência transforma os hábitos e compor-tamentos sociais, a organização dos espaços urbanos e aarquitetura das cidades. Todos são afetados pela fonte co-mum de uma estrutura social desigual e injusta, que se ex-pressa nas relações domésticas, de trabalho, de gênero ede classes.

Isso porque o fenômeno da violência tem causas múl-tiplas, complexas e correlacionadas com determinantes so-ciais, econômicos e culturais, o que reforça a ideia de queo tema não pode ser analisado nem tratado fora da socie-dade. Por sua complexidade, as múltiplas formas e níveisde expressão da violência sinalizam que é preciso desen-volver novas estratégias que sejam intersetoriais, interinsti-tucionais e interdisciplinares, buscando intervir nas causasdo problema, que estão na própria sociedade. Nesse senti-do, a pesquisadora Minayo (2006) afirma que, por ser um

Carmen Lígia Sartorão MiachonIvani Gonçalves de Magalhães

Capítulo 9AVALIAÇÃO DA “CAPACITAÇÃO PARAPROFISSIONAIS DE NÍVEL SUPERIOR

DE DIVERSOS SETORES DOS SERVIÇOSPÚBLICOS MUNICIPAIS, REALIZADO

PELO CENTRO REGIONAL DEATENÇÃO AOS MAUS-TRATOS

NA INFÂNCIA (CRAMI)”


213

fenômeno sócio-histórico, a violência não é, em si, umaquestão de Saúde Pública e nem um problema médico típi-co, mas ela afeta fortemente a saúde.

A violência é responsável por toda uma transforma-ção nos hábitos e comportamentos sociais, na organizaçãoe arquitetura das cidades. São cada vez mais cercas elétri-cas, muros altos e segurança privada com que a sociedadeatual vive para se proteger, sob domínio do medo, e as pes-soas, isoladas e privadas de seu direito de ir e vir (Ministé-rio da Saúde, 2008).

Reconhece-se que o fenômeno violência não é umadoença do agressor, nem uma doença da vítima, mas umsério problema social que causa agravos à saúde deman-dando intervenções de prevenção e de promoção própriasda saúde coletiva: controle de situações de risco, acompa-nhamento de grupos mais vulneráveis e de articulação ediálogo com os familiares, com serviços públicos e com or-ganizações não governamentais que atuam na implemen-tação de políticas sociais inclusivas e protetivas (Ministé-rio da Saúde, 2002).

Essa reflexão nos remete a pensar sobre redes de prote-ção social. Uma estrutura em rede significa que os integran-tes se ligam horizontalmente a todos os demais, diretamenteou por meio dos que os cercam. O conjunto resultante écomo uma malha de múltiplos fios, que pode espalhar-seindefinidamente para todos os lados, sem que nenhum dosseus nós possa ser considerado principal ou central, nemrepresentante dos demais. Há necessidade de que os compo-nentes da rede: definam coletivamente os objetivos; agre-guem as pessoas, grupos ou organizações disponíveis emredor desses objetivos; definam fluxos de acordo com cadatipo de necessidade e gravidade do caso; abdiquem de crédi-tos individuais, pois o mérito é de todo o grupo e o crédito


214

deve ser de todos; discutam e negociem a condução do tra-balho (Whitaker, 1993; Costa, 1999; Turck, s.d).

No ano de 2001, para enfrentamento da complexi-dade da violência, o Ministério da Saúde implantou a Polí-tica Nacional de Redução da Morbimortalidade por Aci-dentes e Violências. Para o desenvolvimento de ações nonível local, foi instituída a Rede Nacional de Núcleos dePrevenção das Violências e Promoção da Saúde, responsá-vel pela articulação e apoio às ações da atenção básicacom ênfase na estratégia Saúde de Família.

Em 2006, o Ministério instituiu a Política Nacional dePromoção da Saúde (PNPS), aprovada pela Portaria n.o 687,de março de 2006, que afirma que para o desenvolvimentoda promoção da saúde é imprescindível intervir em proble-mas como “violência, desemprego, subemprego, falta de sa-neamento básico, habitação inadequada e/ou ausente, difi-culdade de acesso à educação, fome, urbanização desorde-nada, qualidade do ar e da água”; questões que estão emsintonia com o artigo 3.o da Lei 8.080, de setembro de 1990,documento que institui o Sistema Único de Saúde (SUS).

Outro esforço do Ministério da Saúde para enfrentar acomplexidade da violência, e também de significativa re-levância, refere-se à Política Nacional de Humanização(PNH). Esse marco legal considera fundamentais as mudan-ças nas profundas desigualdades socioeconômicas, nos pro-blemas de acesso aos serviços de saúde, na desvalorizaçãodos trabalhadores de saúde, na precarização das relaçõesde trabalho, no baixo investimento na educação permanentedos trabalhadores, na sua pouca participação na gestão dosserviços e no frágil vínculo com os usuários (Brasil-MS, 2003).

Imbuídos desses referenciais teóricos, e pela reflexãosobre a avaliação em promoção da saúde desenvolvida porSacardo & Mendes – nesta publicação – o trabalho aqui


215

apresentado refere-se à avaliação da “Capacitação paraprofissionais de nível superior de diversos setores dos ser-viços públicos municipais”, realizada pelo Centro Regio-nal de Atenção aos Maus-Tratos na Infância (Crami), como objetivo de propiciar a identificação, notificação, acom-panhamento e realização de atendimentos e encaminha-mentos às crianças, adolescentes, mulheres e homens quese encontram em situação de violência, tornando-os dessaforma mais sensíveis na detecção das pessoas em situaçãode vulnerabilidade à violência.

Justificativa da pesquisa

Entende-se por pesquisa um processo sistemático de cons-trução do conhecimento que tem como metas principaisgerar novos conhecimentos, e/ou corroborar ou refutaralgum conhecimento preexistente. É basicamente um pro-cesso de aprendizagem tanto do indivíduo que a realizaquanto da sociedade na qual esta se desenvolve.

O Projeto escolhido para avaliação foi contempladocom recursos financeiros do Ministério da Saúde pela Por-taria n.o 227 de 9-9-2011, que estabelece o mecanismo derepasse financeiro do Fundo Nacional de Saúde aos Fun-dos Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, por meiodo Piso Variável de Vigilância e Promoção da Saúde, paraimplantação, implementação e fortalecimento da PolíticaNacional de Promoção da Saúde, com o objetivo de fo-mentar ações de vigilância, prevenção e redução das vio-lências e acidentes e promoção da saúde e cultura de paz.

Na análise das notificações das violências nos anosde 2007 a 2011 o Ministério da Saúde afirma que houverelativo aumento da notificação da violência em mulheres


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com o passar dos anos. A notificação da violência contracrianças e idosos permaneceu em número reduzido. A no-tificação teve maior incidência em jovens adultas, com aidade entre 20 a 24 anos, e adultas, com idade entre 30 a34 anos. Ante esses dados apresentados no município deSão João da Boa Vista, se dá a importância de avaliar esseProjeto que tem como objetivo qualificar os serviços e pro-fissionais da rede intersetorial ao enfrentamento à violência.

O município de São João da Boa Vista

O município de que fazemos parte e que foi cenário destapesquisa avaliativa é São João da Boa Vista. Está localiza-do na região polarizada por Campinas. Ocupa a posiçãoleste, dentro do estado de São Paulo, não longe da divisado estado de Minas Gerais. As terras do município estãona região da serra da Mantiqueira.

Em 2010, a população do município foi contada peloInstituto Brasileito de Geografia e Estatística (IBGE) em83.639 habitantes, sendo o octagésimo quarto mais popu-loso do estado, apresentando densidade populacional de162,58 habitantes por quilômetro quadrado.

Sua economia está centrada na agricultura, destacan-do-se pela produção de milho, café, feijão, e principalmen-te cana-de-açúcar. Na pecuária, o principal produto é ogado de corte.

Encontram-se instalados na cidade 26 escolas muni-cipais; 13 escolas estaduais e 27 escolas particulares. Oíndice de alfabetização do município ultrapassa 94% dototal de habitantes. A cidade também conta com escolasprossionalizantes e de qualificação profissional, das quaispodemos destacar o Senai, o Senac e o Sebrae.


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A cidade conta com duas escolas de ensino superior ehá também instalado o Instituto Federal de Educação, Ciên-cia e Tecnologia (IFSP-SJBV), que, além de oferecer cursostécnicos e profissionalizantes, também possui cursos de nívelsuperior.

Quanto à rede de Saúde o município conta com seisUnidades de Saúde Tradicional; nove Unidades Básicas deSaúde; um Ambulatório de Serviço Especializado (DST/Aids); um Centro de Especialidades; um Pronto-Socorro;um Laboratório Municipal; uma Unidade de AssistênciaOdontológica; um Ambulatório de Saúde Mental, um CapsII , um Caps AD, uma Santa Casa de Misericórdia e umHospital privado da Unimed.

O município de São João da Boa Vista, também é sededo Departamento Regional de Saúde – DRS XIV, tendocomo área de abrangência vinte municípios.

Os dados de violência do município

Quadro 1. Tipos de violência do município de São João da Boa Vista

Observa-se no Quadro 1 que entre os anos de 2009 e2011 houve no geral aumento das notificações de violên-cia, sobressaindo a violência física e a violência psicológica

Tipos de violência por ano do município de São João da Boa Vista

Ano

Violência físicaViolência psico/moralViolência por torturaViolência sexualViolência financeira/econômicaViolência por negligência/abandonoViolência por intervenção legalOutra violênciaViolência relacionada ao trabalho

2009

271110 3 12

1 10

2010

288142 7 14 1 2 1 2 8

2011

493217911

115

Total

1.05246919371214

33

Fonte: Tabwin.


218

e moral. Ressaltamos que a notificação de violência rela-cionada ao trabalho no último ano pesquisado cresceu maisque a violência sexual.

Quadro 2. Violência por gênero do município de São João da Boa Vista

Observa-se que no Quadro 2 a violência física predo-mina no sexo masculino, e no último ano pesquisado elaquase dobrou com relação ao ano anterior. A violênciapsicológica e moral predomina no sexo feminino com au-mento significativo no ano de 2011. A violência sexualpredomina no sexo feminino e a violência relacionada aotrabalho no último ano pesquisado predominou no sexomasculino.

Objetivo geral

Avaliar se a capacitação ofertada pelo Crami/Departamen-to de Saúde de São João da Boa Vista obteve resultadospositivos e concretos que refletissem na conduta dos pro-fissionais no enfrentamento da violência, bem como naqualidade dos serviços da rede intersetorial ofertados aosusuários.

Violência por gênero do município de São João da Boa Vista

Ano

Gênero

Violência físicaViolência psico/moralViolência por torturaViolência sexualViolência financeira/econômicaViolência por negligência/abandonoViolência por intervenção legalOutra violênciaViolência relacionada ao trabalho

2009 2010 2011 Total

Fonte: Tabwin.

F

133 75 2 10

7

F

129 85 5 12 1 2

2 4

F

227137 5 10

1

F

489297 12 32 1 2

2 12

M

138 35 1 2

1 3

M

159 57 2 2

1

4

M

266 80 4 1

1 14

M

563 7 5

1 2 21


219

Objetivos específicos

• Identificar o impacto e a contribuição que a capacitaçãooriginou na prática;

• analisar se houve construção formal e fortalecimen-to da rede intersetorial;

• identificar pontos que ajudaram os profissionais ase fortalecer psicologicamente para enfrentar a violência.

Material e método

Trata-se de uma pesquisa de corte qualitativo. SegundoMartins & Bógus (2004), a abordagem qualitativa refere--se a estudos de significados, significações, ressignificações,representações psíquicas, representações sociais, simboli-zações, simbolismos, percepções, pontos de vista, perspecti-vas, vivências, experiências de vida, analogias. Têm abor-dado, entre outros temas: mecanismos de adaptação;adesão e não adesão a tratamentos; estigma; cuidados;reações e papéis de cuidadores profissionais e familiares;fatores facilitadores e dificuldades ante a profissão / ante otratamento / ante as condições de trabalho (Martins & Bó-gus, 2004).

Instrumentos de coleta de dados

Utilizamos nesta pesquisa, os seguintes instrumentos:Entrevistas: ocorreram duas entrevistas com a res-

ponsável pelo projeto: a profissional psicóloga do Núcleode Atendimento à Saúde da Família (Nasf) de São João daBoa Vista. Com o objetivo de se apropriar do Projeto. O


220

foco central do Projeto é a realização de uma capacitaçãoque consiste em contribuir na formação de profissionaisintersetoriais na área da violência e dar o suporte paraque possam acompanhar adequadamente os casos. A se-gunda entrevista também foi com a coordenadora do pro-jeto com o objetivo de realizar a coleta da análise docu-mental.

Análise documental: aplicada essa técnica a fim decomplementar as informações das ações proposta pela ca-pacitação, obtidas inicialmente nas entrevistas, bem comocompreender as várias dimensões do contexto. Para essatécnica realizamos visita ao Nasf onde tivemos acesso àslistas de presença, ao material didático utilizado, à biblio-grafia, a apresentações das aulas em power point e relató-rio da supervisão.

Grupo focal: aplicamos a técnica de Grupo focal paraobter as informações e realizar as constatações, sem pro-vocar mudanças, objetivando verificar e testar a eficáciada capacitação pelas percepções, expectativas e motiva-ções do grupo. Foram realizados dois Grupos focais a fimde dividir o grupo, uma vez que é aconselhável trabalharcom grupo de no máximo quinze pessoas.

Observação: foi utilizada como complemento no mo-mento da aplicação de todos os outros métodos citadosanteriormente.

A entrevista foi o primeiro instrumento a ser aplicadoe favoreceu a busca das primeiras respostas de nosso obje-to de estudo. O segundo instrumento utilizado foi análisedocumental, na perspectiva de se encontrar informaçõesúteis para o objeto em estudo. Finalmente, a utilização dogrupo focal que proporcionou explorar a comunicaçãoentre as pessoas no grupo, a compreensão e avaliação so-bre o tema.


221

Participantes do estudo a aspectos éticos da pesquisaParticiparam dessa pesquisa os profissionais atuan-

tes na ponta dos serviços públicos municipais dos departa-mentos de Assistência Social, Saúde e Educação, totalizan-do 25 participantes.

Como se trata de uma avaliação de serviço, esta pes-quisa não passou pelo Comitê de Ética, mas todos os parti-cipantes receberam as informações necessárias para seuesclarecimento.

Resultados

Campo da pesquisaA primeira entrevista teve como objetivo identificar

o que impulsionou a elaboração do Projeto, bem comoconhecê lo mais detalhadamente e os resultados alcança-dos até o momento. O passo seguinte consistia na análisedocumental que inclui listas de presença, material didáticoutilizado, bibliografia e apresentações em power point. Epara a realização do Grupo focal foi-nos oferecido espaçona reunião mensal da Rede, para que fizéssemos o convite.

A análise documental permitiu-nos ter acesso aos da-dos da capacitação e ao perfil dos profissionais partici-pantes. A grande maioria era do sexo feminino (96%) comformações nas áreas da saúde e da educação, principal-mente, e esses dois setores eram os que tinham o maiornúmero e uma equivalência de representantes.

O conteúdo programático desenvolvido na capacita-ção envolvia: Família, Violência Doméstica, Tipos de Fa-mília e Atuação do Crami, Reticências Psicológicas e aPostura Profissional e Rede. Os principais pontos abor-dados na supervisão eram: Desafios do Município ao


222

Enfrentamento da Violência Doméstica, Informações Re-levantes que levam suspeitar da Violência Doméstica, Di-nâmica Familiar, Sua Rede de Apoio e Aplicação.

Na entrevista com a gestora pudemos saber que oobjetivo geral da capacitação foi “Propiciar conhecimen-tos aos profissionais que lhes permitam identificar, notifi-car, acompanhar e realizar os atendimentos e encaminha-mentos necessários de crianças, adolescentes, mulheres ehomens que se encontram em situação de violência”.

Foi então contratada uma empresa especialista notema violência para capacitação, supervisão e formaçãode até trinta agentes multiplicadores no município. Utiliza-ram-se duas estratégias: a capacitação e a supervisão comduração de doze horas, divididas em três dias aos funcioná-rios capacitados. Também foram considerados produtosda proposta a criação do fluxo municipal para encaminha-mento dos casos de violência; monitoramento da rede deatendimento à violência e a realização de duas campanhasanuais de conscientização da sociedade em relação à vio-lência e ao incentivo de denúncias, pelo Setor de Comuni-cação e Educação do Departamento Municipal de Saúde.

Também tivemos acesso aos resultados da avaliaçãoda Capacitação. Os dados mostram que o curso foi muitobem avaliado em todos os quesitos propostos, e apenas noquesito “duração” houve uma ocorrência das categorias“regular” e “insuficiente”, que não chegaram aos 10%.No que diz respeito à avaliação da supervisão, os dadosindicaram também uma avaliação muito positiva em to-dos os quesitos propostos. Foi alcançado o objetivo de criarum fluxo municipal para atendimento de vítimas da vio-lência, que está em processo de se tornar lei municipal.

Organizamos dois encontros para os Grupos focais.Para isso usamos o convite verbal na reunião da Rede e


223

por telefone e e-mail, que obtivemos pela lista de presença.No primeiro Grupo focal contamos com a presença de dezprofissionais e no segundo quinze, e houve três ausências(um representante do Conselho Tutelar, um profissional daSaúde e um da Educação). As datas desses encontros fo-ram sugeridas e pactuadas com os participantes e foramrealizadas em uma sala de reunião cedida nas dependênciasde uma faculdade do município.

Na aplicação dessa técnica, percebemos grande di-ferença entre os dois grupos, também em sua composi-ção, sendo o primeiro com mais concentração da assistên-cia social e o segundo com maior diversidade de profis-sionais.

A aplicação da técnica de Grupo focal teve como ob-jetivo verificar a contribuição da capacitação do Cramina prática dos profissionais no trabalho em rede, sabendo--se que essa rede já existia, mas não estava organizada enem integrada.

Os dados provenientes do Grupo focal foram traba-lhados a partir da interpretação dos contextos apresenta-dos, da lógica das falas, relatos de ações praticadas, doconjunto das inter-relações e das reuniões intersetoriaisrealizadas com mais frequência e mais bem estruturada apartir da capacitação.

A dinâmica do Grupo focal foi direcionada em cincoquestões: sobre a capacitação em si, sobre o trabalho emequipe, sobre a organização da Rede, sobre a notificaçãoe as dificuldades e facilidades para a aplicação do que foiaprendido.

Em relação à capacitação em si foi colocado pelosparticipantes que conseguiram observar, detectar as víti-mas de abuso e visualizar algumas situações que estavamsendo despercebidas, ficando claro a ampliação do olhar


224

sobre o tema violência. Na fala de uma assistente social ede uma enfermeira, respectivamente:

deu para ver os dois lados, pudemos nos colocar nolugar de ambos, do agredido e do agressor, foi muitointeressante. Pude ter uma visão da doença, do de-sajuste, do problema, do agressor também, ele não ésó o vilão.Antes da capacitação não tínhamos conhecimento decomo era a ação dessas pessoas que têm um transtor-no, ou alguma coisa assim, que acaba violentandoalguém. E agora a gente conseguiu passar para a nossaequipe, para os agentes comunitários que estão maispróximos dos domicílios.

Percebemos com essas falas que a capacitação pro-porcionou a ampliação do conhecimento, sendo entendidoque a violência está inscrita e arraigada nas relações sociais,não podendo ser considerada apenas uma força exteriorque se impõe, mas uma dialética entre vítima e algoz, paracompreensão dessa complexa relação.

Sobre o trabalho em equipe percebeu-se no decorrerdos dois Grupos focais, que antes da capacitação não ha-via trabalho em equipe, nem mesmo dentro de seus seto-res. Após a capacitação a formação de equipe tornou-seuma realidade, até mesmo no interior dos setores (saúde,educação, assistência social), dessa forma favorecendo ofortalecimento da Rede.

Sabendo-se que a capacitação tinha como objetivo ofortalecimento da Rede e entende-se a Rede como uma in-corporação de parcerias e interconexões, num trabalhointegrado e intersetorial, que viabilizam o encaminhamen-to, o atendimento e proteção das vítimas da violência e


225

suas famílias, bem como possibilitar ações de prevenção eo entendimento que essa tarefa é uma “constante constru-ção”. Com os relatos das práticas após a capacitação ficaevidente que o objetivo se cumpriu:

Acho que integrou mais todos os departamentos, todomundo acabou conhecendo como está o outro, o queo outro faz, até onde o outro vai, pois havia uma cer-ta confusão, este é papel de quem? quem vai fazer oquê? Clareou bastante todas essas questões, princi-palmente a noção de Rede, a informação da necessi-dade de que precisamos no integrar, a gente fica coma batata quente na mão e para quem eu mando? eficava para lá e para cá. Ninguém tinha muita noçãodo que fazer, nem muitas vezes de visualizar, sempreachava que era o outro que tinha que fazer algumacoisa. . .Conseguimos com essa melhora da Rede, tornar o tra-balho mais eficiente, consegue resultados mais rápi-dos, porque hoje [cita a fala de outra profissional] elanão tem medo de ligar e falar com o Creas ou mesmodentro do próprio serviço.Acho que a capacitação favoreceu, foi ter ampliado,a exemplo que eu dei, que nunca tinha ido ao Creasantes, mas depois do curso comecei a ir. Acho que játinha uma rede, mas ela foi ampliada e fortalecida.

Foi apontada a resistência do Conselho Tutelar se in-tegrar à Rede. Segundo as falas que se seguem:

O conselho Tutelar está ligado ao Departamento deAssistência Social, mas eles têm uma autonomia des-crita no ECA, que o poder público não pode interferir


226

no trabalho deles, eles jogam na minha cara vinte equatro horas por dia. Então eles fazem o que querem.

As falas mostram que há um hiato entre a ação e a leique rege o Conselho Tutelar. O Conselho Tutelar é umainstituição criada pelo Estatuto da Criança e do Adoles-cente nos artigos 131 e140, com a importantíssima missãode zelar pelo cumprimento de todos os direitos garantidosa esses indivíduos em formação. É um órgão permanente,pois deve funcionar vinte e quatro horas por dia, todos osdias do ano, é autônomo porque ninguém pode interferirnas suas deliberações ou influenciá-las, tendo liberdade deação diante de outros poderes constituídos para decidir,com base no ECA, as melhores medidas para cada situação,e não jurisdicional porque não tem autoridade para julgarnenhum tipo de conflito (Ministério da Saúde, 2002).

O interesse em avaliar o tema notificação se deu como intuito de atentar para a qualificação desse instrumentoe consequentemente subsidiar o planejamento, o monito-ramento e a execução de ações integradas e intersetoriaispara redução de morbimortalidade decorrente das violên-cias e, efetivamente, promover a saúde, a cultura de paz, aequidade e a qualidade de vida.

A notificação é uma informação emitida pelo SetorSaúde ou por qualquer outro órgão ou pessoas, enviadapara o Conselho Tutelar, com a finalidade de promovercuidados sociossanitários voltados para a proteção da crian-ça e do adolescente, vítimas de violências. O ato de notifi-car inicia um processo que visa a interromper as atitudes ecomportamentos violentos no âmbito da família e de qual-quer agressor. A notificação não é e nem vale como denún-cia policial, é um instrumento de prevenção aos atos deviolências e promoção de proteção.


227

[. . .] eu percebo que a notificação continua aconte-cendo, mas de maneira geral está mais gritante, por-que está aparecendo cada vez mais notificação. Ain-da eu acho que essa notificação, vamos dizer assim,crônica, está ainda um pouco frágil, acho que a uni-dade precisa melhorar o olhar, porque com certezaela tem esses casos, quando se discutia casos nacapacitação, todos conheciam casos em suas unida-des, então tem que notificar. Caso crônico precisamelhorar a notificação, principalmente na unidade,porque caso agudo ele vai para o pronto-atendimen-to e chega na notificação.

Entretanto, a violência contra as crianças e adolescen-tes é bastante subnotificada. Um dos motivos apontadosdiz respeito à dificuldade de identificar o que seja violência:

Mas é o que eu falo, é que normalmente não é simplesassim, a família que pratica violência, ela vai tomarcuidado, a criança não vai mostrar a marca, ela vaicom blusa cumprida, ela vai faltar da escola. Eu achoque a questão não é, não viu, acho que não deu contade ver, não foi treinada, não tem esse olhar. Hoje eujá tenho esse olhar, mas é uma coisa que você conquis-ta. É difícil compreender que uma criança que está quie-tinha num canto e que não dá problema nenhum, iden-tificar como uma criança que está sofrendo violências.

Pesquisa realizada entre maio de 1997 e maio de 1998,coordenada pela Amencar2, com o objetivo de caracteri-zar a violência envolvendo crianças de zero a catorze anos,em Porto Alegre e na região metropolitana, identificou1.754 casos. Destes, 80% ocorreram dentro de casa. As


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situações mais frequentes atingiram crianças de zero a trêsanos e de nove a doze anos, e apenas 263 vítimas recebe-ram alguma forma de tratamento.

A violência doméstica na adolescência é tambémmuito elevada e os profissionais de saúde precisam estaratentos ao problema em sua prática diária. Um trabalhodo Comitê Latino-Americano de Estudos sobre a Violência(Claves), feito com uma amostra representativa de alunosdas escolas públicas estaduais e particulares de Duque deCaxias (RJ), mostra que, em 1991, 31,6% dos 1.328 ado-lescentes entrevistados (onze a dezessete anos), relataramsofrer violência de ambos os pais; 13,6%, apenas violên-cia da mãe, e 7,6%, do pai. No total, 52,8% dos adoles-centes afirmam sofrer violência de um ou de ambos os pais.Em relação à violência severa, praticada pelos pais, obser-vou-se um percentual de 12,8%.

Nas estimativas encontradas na literatura internacio-nal, 80% dos abusadores têm idade em torno de quarentaanos, e 70% são homens. Crianças que vivem com apenasum dos pais têm cerca de 80% a mais de riscos de sofre-rem maus-tratos e 2,2 vezes mais chances de terem suaeducação negligenciada (Ministério da Saúde, 2002).

É importante ressaltar que a notificação de violênciase encontra em fase de expansão, nos serviços de saúde enos municípios. A implantação da vigilância desse agravodepende do número de profissionais capacitados e da exis-tência de serviços que decidem fazer a notificação e estru-turação da rede de atenção às pessoas vítimas de violência.

Sobre as facilidades para a aplicação do que foi apren-dido destacamos que foram abordados e trabalhados as-pectos emocionais dos profissionais capacitados tais comofrustração, ansiedade, medo, insegurança ao lidar com acomplexidade dos casos. É o que segue nas seguintes falas:


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O curso também trouxe o aprender a lidar com a pró-pria frustração do profissional. Somos muito imedia-tistas, temos que dominar a ansiedade.Antes do curso todo mundo tinha um pouco de receioem falar, em estar identificando alguém, colocar seunome ali, o nome da unidade, do diretor.

Outro aspecto elencado como elemento facilitador foio estabelecimento de vínculos significativos entre os parti-cipantes da capacitação: “[. . .] se tivesse cada um sozinhobatendo a cabeça não aconteceria, teve várias conquistaspor força da rede e quando a gente é rede dissolve um pou-co o eu”.

No decorrer das falas dos grupos focais percebemosas seguintes dificuldades: nenhuma participação na Redede outros setores como polícia militar, promotoria, esporte,cultura e lazer, setor privado (ONG, associação de bair-ros, clubes esportivos, igrejas, outros); fragilidade na inte-gração do Conselho Tutelar a Rede gerando insatisfação;necessidade de suporte psicológico e segurança aos profis-sionais que estão na linha de frente no atendimento dasvítimas de violências; e os serviços públicos do municípiocontam com reduzido quadro de recursos humanos.

Discussão

Pretendeu-se com este trabalho avaliar os resultados advin-dos após a capacitação que refletiram na detecção, acolhi-mento, conduta e acompanhamento dos casos pelos pro-fissionais no enfrentamento da violência.

Alguns aspectos considerados ganhos do processo dedesenvolvimento da capacitação foram:


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• A criação do fluxo de notificação do município;• A Vigilância Epidemiológica Municipal programou

para o mês de agosto de 2013 um encontro com os profis-sionais capacitados sobre a importância do preenchimen-to correto da ficha de notificação e ensinar a operar o sis-tema Sinan;

• Emergiu uma proposta para que a mesma capaci-tação fosse aplicada aos profissionais médicos, polícia mi-litar, e o poder judiciário no segundo semestrede 2013;

• Acontecem periodicamente reuniões intersetoriaispara estudos de casos, as reuniões não têm uma frequênciapredefinida, ocorrem de acordo com a demanda. A maioriadas vezes acontece mais do que uma vez ao mês, com partici-pantes variados (os que têm o contato com o caso).

Essa capacitação foi o início de um processo de forta-lecimento, sustentabilidade e visibilidade para a implemen-tação dessa Rede e terá continuidade com uma próximacapacitação que será voltada para a notificação, profissio-nais médicos, juízes, promotores e polícia militar e tam-bém outros eventos, como um fórum a ser realizado emoutubro de 2013, uma vez que a problemática da violênciaé complexa e dinâmica, necessitando ser sempre priorizadanas políticas públicas.

Entendemos que a capacitação foi um instrumento quedespertou e impulsionou para ações concretas no enfrenta-mento da violência: o reconhecimento de um problema eum objetivo comum pelos profissionais, a necessidade daintegração dos setores para o alcance da resolutividade doproblema, a troca de conhecimentos e experiências e ma-neiras construtivas de diálogos para a solução de conflitosentre os pontos da Rede. Com isso, estabeleceu-se um for-te vínculo não apenas profissional, mas de respeito, parce-ria e solidariedade.


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Observamos que diante dos aspectos positivos propor-cionados pela capacitação, os aspectos negativos são irrele-vantes. No material estudado nessa avaliação, a rede deatendimento ao enfrentamento da violência ainda é frágil,mas pelos resultados obtidos concluímos que a capacitaçãoabriu caminhos para diminuição dessas fragilidades.


É notória a necessidade contínua de debates e discussãosobre o tema, maior integração entre profissionais, a sen-sibilização e capacitação permanente de profissionais detodas as áreas oferecendo caminhos para encontrar solu-ções eficientes e eficazes para o enfrentamento da violência.

A formação e fortalecimento de uma rede de prote-ção para o enfrentamento da violência dará visibilidadeao problema, permitindo o planejamento de ações comtodas as áreas que lidam com esse complexo problemanacional. Temos pela frente muito que trabalhar paramodificar tal situação, o que é, sem dúvida, um ato políti-co fundamental para o avanço do processo de cidadaniado país.

O grupo dos profissionais capacitados, concluiu quea capacitação por si só não irá resolver os problemas daviolência, mas contribuiu para essa reflexão, bem comoabertura de novas possibilidades para fortalecimento darede municipal para enfrentamento da violência. Tambémsua sustentabilidade para provocar mudanças significati-vas e duradouras na qualidade de vida da comunidade.

Finalizando, destacamos que uma Rede para ser efe-tiva e eficiente tem de estruturar-se nos princípios do SUS:atendimento de forma irrestrita à população, garantia de


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acesso aos serviços de saúde e atendimento integral aoscidadãos em todas as suas necessidades.

Referências

Brasil. Ministério da Saúde. Violência intrafamiliar – orientaçõespara a prática em serviço. Brasília, 2002.

—. Notificação de maus-tratos contra crianças e adolescentes –um passo a mais na cidadania em saúde. Brasília, 2002.

—. Temático Saúde da Família. Painel de indicadores do SUS, 4.Brasilia, 2008.

—. Temático Saúde da Família. Painel de indicadores do SUS, 6.Brasilia, 2008.

—. Temático Prevenção de Violência e Cultura de Paz II. Painelde Indicadores do SUS,5. Brasília,2008.

Martins, M. C. F. N. & Bógus, C. M. Considerações sobre ametodologia qualitativa como recurso para o estudo das açõesde humanização em saúde. Saúde e Sociedade, vol. 13, n.o

3, pp. 44-57, set.-dez. 2004.Minayo. M. C. S. A violência social sob a perspectiva da saúde

pública. Cadernos de Saúde Pública. Rio de Janeiro, vol. 10(Supl. 1), pp. 7-18, 1994.


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Avaliação – com um olhar em Promoção da Saúde –sobre os desdobramentos da Capacitação dos

responsáveis técnicos das Vigilâncias EpidemiológicasMunicipais em relação ao Processo de Notificação e

Análise de Dados da “Vigilância de Violências eAcidentes (Viva)

DENISE FILIPPI FERREIRA

ENTRE AS AÇÕES REALIZADAS pelo Grupo de Vigilância Epi-demiológica XXVI – GVE XXVI, da regional de São Joãoda Boa Vista, para intensificar a proposta de prevenção daviolência e estímulo à cultura de paz, da Política Nacionalde Promoção da Saúde, encontra-se o presente trabalhoque buscou avaliar, com um olhar em Promoção da Saúde,os desdobramentos da capacitação dos responsáveis téc-nicos das Vigilâncias Epidemiológicas Municipais, dessaregional, em relação ao processo de notificação e análisede dados da Vigilância de Violências e Acidentes (Viva).

O GVE XXVI – da regional de São João da Boa Vis-ta – vem buscando, mediante participações em reuniões,encontros e fóruns organizados pela Secretaria Estadual de

Elisabete Agrela de Andrade(elaboração)

Capítulo 10RESENHAS


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Saúde sobre Acidentes e Violências e Promoção a Saúde, fo-mentar nos municípios o olhar para ampliação do proces-so de notificações no Sinan, possibilitando maior visibilidadedessa questão. Nesse sentido, em abril de 2012, realizou-seuma capacitação para os representantes das Vigilâncias Epi-demiológicas dos municípios com o objetivo de estender ouniverso de notificações, no Sinan, para elaboração do perfilda violência na região e, concomitantemente, sua análise.

Para avaliar se a capacitação dos responsáveis técni-cos das Vigilâncias teve bons desdobramentos, a pesquisateve o cuidadoso trabalho de averiguar os dados de LesõesAutoprovocadas/Tentativa de Suicídio, por frequência, porfaixa etária, segundo os vinte municípios de sua área deabrangência, entre os anos de 2010 e 2012. O tema suicí-dio, como uma importante forma de violência na região,surgiu de forma não programada no decorrer da capacita-ção. E, com isso, a necessidade de refletir sobre essa reali-dade por meio dos dados de notificação.

Os resultados da pesquisa mostram que, em 2012, hou-ve um aumento proporcional significativo, maior que200%, de notificações de violência doméstica, sexual e/ououtras violências, por Lesões Autoprovocadas. Tambémvimos que se deu pela primeira vez, em 2012, visibilidadeaos óbitos por suicídio deflagrados pelas Lesões Autopro-vocadas que evoluíram para óbito. Houve, também, umaqualificação do banco de intoxicação exógena ao se res-gatar e notificar casos de suicídio por esse meio. Entretan-to, por conta desse processo avaliativo, várias revisões dedados foram necessárias, o que possibilitou a identificaçãode um erro crucial de preenchimento da ficha de violênciadoméstica, sexual e/ou outras violências, que pode tervárias origens: desde erro de digitação a uma percepçãoerrônea do que seja lesão autoprovocada. Qual seja: a partir


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dos dados de 2012: dos 216 casos notificados apenas 97(45%) foram identificados como o agressor sendo a pró-pria pessoa. Esclarecendo que, para ser considerada lesãoautoprovocada não pode ter sido causada por outrosagressores que não a própria vítima.

Concluíram que pensar em prevenção de Acidentes eViolências na lógica da Promoção da Saúde não é uma ta-refa fácil. Esse estudo é apenas um primeiro passo em di-reção a um universo novo de possibilidades dentro dessenovo prisma. E com essa nova lente procurou-se ampliaras ações de Vigilância Epidemiológica, discutindo as ques-tões de Violência dentro de uma concepção holística, bus-cando parceirias intersetoriais e procurando conhecer onosso território não apenas em relação ao perfil das Vio-lências, mas buscando compreender todo o processo da no-tificação e seus desdobramentos. O que indica que a Pro-moção da Saúde é um processo contínuo de reflexão edespertar e que nunca haverá um último passo a ser dadonessa direção.

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Avaliação do projeto da I Oficina“Violências – criando redes e estreitando laços”

MARIA IZABEL GOMES MARQUES

REGINA CLAUDIA GOMES

O ESTUDO DESCREVE o resultado da Oficina de capacitaçãopara criação de redes de atendimento/acolhimento em vio-lências, realizada pelo Grupo de Vigilância Epidemiológica(GVE) de Araraquara no ano de 2012. A pesquisa objetivouidentificar os desafios para a construção de Redes de Vigi-lância, atenção e proteção às pessoas em situação de Vio-lência e desenvolver o planejamento para a implantaçãode redes nos municípios. O público-alvo da Oficina foramos responsáveis pelas Vigilâncias Epidemiológicas, os apoia-dores, interlocutores de Violências e Acidentes dos municí-pios, conselheiros tutelares, Vara do idoso, Ongs, Creas,Cras, articuladores da Atenção Básica, entre outros.

Tratou-se de uma pesquisa quanti e qualitativa. Foiaplicado um questionário nos participantes da oficina, comperguntas abertas e fechadas. Também foi extraido dobanco de dados do Sinan o número de notificações ante-rior à Oficina e um ano após, para comparação.

A Oficina trouxe benefícios para as ações de inter-venção e prevenção de Violências para todos, como a ocor-rência de reuniões com os articuladores da saúde do idoso,defensoria pública, universidade, ou a sensibilização dosfuncionários e melhoria na qualidade no atendimento, alémda interação entre a Educação, Saúde e Conselho Tutelar.No que diz respeito aos dados quantitativos retirados doBanco de Dados do Sinan, os dados apontam alguns resul-tados positivos antes e depois da capacitação.


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A primeira Oficina de capacitação em violências ser-viu de base para outras que virão e que poderão ser maisexitosas tomando, como parâmetro, os erros e acertos dessaprimeira. Ficou fácil observar que os pontos positivos es-tão no local escolhido para o evento, na escolha dospalestrantes e dos temas das palestras, na didática da ofi-cina e no envolvimento de toda a equipe. Porém, tambémficou muito claro que o maior ponto negativo está na esco-lha da data do evento, o período que antecedia as eleições,foi infeliz o que causou de certa maneira a ineficácia dacapacitação, devido ao rompimento de ligação dos profis-sionais com as instituições.

O resultado dos questionários mostra que os profissio-nais desejam aprimorar seus conhecimentos e estão dis-postos a arregaçar as mangas e buscar melhorias em seusserviços, beneficiando o usuário e melhorando os indica-dores. Na comparação dos dados quantitativos ficou níti-do o aumento do número de notificações a partir da sema-na em que foi realizada referida Oficina.

Outro ponto a ser considerado seria a subnotificaçãoe a diminuição do número de notificações meses após oevento, o que sugere que os profissionais de saúde têm deestar sempre em treinamento, capacitação, reciclagem. Issopara que em seu embasamento ele acabe adquirindo o há-bito de olhar diferente para a questão do atendimento deviolências com consciência de que ele precisa notificar cempor cento dos casos atendidos, melhorando os indicadores,para que o Ministério da Saúde possa conseguir desenvol-ver as políticas públicas e oferecer um atendimento/aco-lhimento de excelência para o usuário vítima de violência.

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Avaliação da implantação do projetode violência municipal – GVE XIV Barretos

ADRIANA CRISTINA BARBOSA DE ARAÚJO

MARIA APARECIDA MIGUELON

ELIANE RIBEIRO ROSA

O PROJETO AVALIADO ocorreu em um dos municípios da áreade abrangência do GVE XIV-Barretos, implantado em 2011com recursos provenientes do Ministério da Saúde. Paraavaliar a implantação e funcionamento de um projeto, foiaplicado um questionário nos funcionários da secretariada saúde de um município dessa área. A pesquisa teve comoobjetivo conhecer a realidade da implantação e efetividadedo projeto, as principais dificuldades encontradas na suaimplantação e avaliar o conhecimento do profissional desaúde quanto ao fluxo de atendimento prestado às vitimasde violência, além de conhecer o sistema de referência econtrarreferência municipal.

A metodologia de estudo aplicada foi a quantitativa.A aplicação do questionário nos profissionais de saúde foiefetivada in loco com as equipes de saúde do Centro deSaúde, Unidade Básica de Saúde e Pronto-Atendimento re-ferência do município para o atendimento de pessoas víti-mas de violência.

Os resultados mostraram que os profissionais têmconhecimento apenas das ações relacionadas ao Cras (Cen-tro de Referência em Assistência Social), e que não orien-tam ou encaminham casos de violência por não julgaremser de sua “competência”, ou pelo fato de não quereremenvolver-se nos casos de “polícia”. No Pronto-Atendimen-to Municipal, os profissionais conseguiram relatar o fluxo


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informal de encaminhamento, pois se trata de unidade no-tificadora.

Concluíram que o Projeto do município não estavacumprindo a sua proposta, quanto à capacitação dos pro-fissionais de saúde, reorganizando a rede de assistência àspessoas vitimas de violência. O município presta assistên-cia com fluxo não formalizado, não tendo contrarreferênciapara acompanhamentos psicológico e social, além de nãopossuir casa de abrigo ou qualquer outra retaguarda deproteção às vítimas, sendo crianças, mulheres e idosos. Oscasos são notificados simplesmente no Sistema de Infor-mação tornando a violência visível, sem análise do muni-cípio, sem desenvolvimento e, ou criação de ações efeti-vas, sendo grande parte dos casos notificados como de“polícia”, não como uma questão de saúde pública. O re-sultado da avaliação confirma a necessidade de capacita-ções/treinamentos in loco para orientação dos profissio-nais de saúde que prestam atendimento, com o objetivo demelhoria da participação e motivação desses profissionaisno contexto dos assuntos abordados.

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Avaliação dos Conselheiros Municipais do Idoso,Representantes da Sociedade Civil, do Município de

Ribeirão Pires

VANIA CRISTINA MACIEL

A PESQUISADORA TINHA como preocupação a discussão deações e políticas que contribuem para o envelhecimentosaudável, entendendo que, para que se aproximassem deum funcionamento ideal, é necessário discutir a necessidadeda participação social. Assim a pesquisadora discute como,ao longo dos últimos anos foram criados diferentes canaisinstitucionais de participação da Sociedade Civil na elabo-ração de políticas públicas, entre eles os Conselhos Muni-cipais do Idoso.

Seu trabalho propôs-se avaliar a atuação dos Conse-lheiros Municipais do Idoso do Município de Ribeirão Pi-res – Representantes da Sociedade Civil – a fim de reco-nhecer suas dificuldades, desafios e alternativas para seumelhor desempenho na elaboração de projetos, programase políticas que tivessem a preocupação com o envelheci-mento saudável. Visou contribuir nas reflexões do próprioConselho em seu papel consultivo, deliberativo e fiscalizadornas ações de Promoção de Saúde, no entendimento de suasatribuições e na importância da representatividade.

Tratou-se de pesquisa quantitativa, que utilizou comoinstrumentos de coleta de dados questionários estruturadosalém de análise documental. Os resultados da investiga-ção mostraram que a grande maioria é feminina; com nú-mero preponderante de aposentados, 40% apresentamcurso superior completo ou incompleto. Os resultados tam-bém mostraram que no Conselho Municipal do Idoso de


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Ribeirão Pires o envolvimento e comprometimento da po-pulação nas decisões é incipiente, pois os conselheiros nãotêm clareza de seu papel no Conselho nem sua função nele,apesar de seus esforços de representação no encaminha-mento das demandas.

Essa situação resulta na necessidade de uma reflexãopara a reestruturação do colegiado e a conscientização dasua proposta que realmente atenda às demandas da socieda-de e as possibilidades de articulação intersetorial. Para issoumas das principais tarefas é o investimento na capacitaçãode seus integrantes de forma efetiva. Entre os aspectosapresentados pela pesquisa se destacaram pontos como anecessidade de melhor compreender a relação entre o Esta-do e a sociedade civil, conhecer o papel dos conselhos e deseus conselheiros e a atuação conjunta com o setor públicopara, a partir disso, desenvolver um trabalho interdiscipli-nar e intersetorial, no qual o modelo social da Saúde sejaconsiderado um critério fundamental para a Promoção doEnvelhecimento ativo. Além disso, considera também ne-cessário que conheçam o funcionamento e a legislação quelegitima a existência de Conselho, e a mediação por elesrepresentada para que se apresentem soluções efetivas.

Em conclusão, como a questão do envelhecimentoenvolve a resolução de vários problemas, especialmentena questão social, econômica, cultural e de saúde, torna-seurgente uma capacitação desses Conselheiros a fim de pro-piciar instrumentos que definam ações efetivas no enve-lhecimento ativo.

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A MUDANÇA NO PERFIL DEMOGRÁFICO da população brasi-leira, com seu envelhecimento provocou uma transforma-ção no perfil epidemiológico aumentando a importânciadas Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT). Essefato associado à promulgação da Política Nacional de Pro-moção de Saúde, bem como sua vinculação à Secretariada Vigilância à Saúde do Ministério da Saúde (SVS-MS),demandou o investimento da Vigilância Epidemiológica daSecretaria de Estado da Saúde de São Paulo no trabalhodas questões relacionadas à promoção da saúde.

No entanto, a Vigilância Epidemiológica defronta-secom um grande desafio: sua tradição histórica sempre foio trabalho com doenças de notificação compulsória, quedemandam ações de outra dimensão, ou melhor, sua açãosempre se pautou por uma estratégia predominantemente“técnica”, ou seja, atuando sobre os fatores causais: iso-lando agentes etiológicos, ou isolando comunicantes e/ouvetores das doenças. Predominava o paradigma biomédico.

A introdução ou subordinação da Política Nacionalde Promoção de Saúde à SVS-MS traz um novo desafio: asuperação do paradigma biomédico para atuar na pers-pectiva da Promoção que entende ser a saúde o resultado

Lucia Márcia André

Capítulo 11GESTÃO E PROCESSOS DECISÓRIOS

EM PROJETOS DE VIOLÊNCIA


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de um intricado de fatores que envolvem todas as questõesda vida cotidiana de cada um até as mais amplas políticasde Estado, o que se denomina concepção holística de saú-de (Westphal, 2007).

Em 2011, a Portaria n.o 104 do Ministério da Saúdetorna obrigatória a notificação dos casos de violência se-xual ou doméstica, que passam a integrar a “Lista de No-tificação Compulsória”, embora não trate especificamentedesses casos, mas acaba por abrangê-los, dada sua natu-reza. Digno de nota: a mesma portaria incluiu artigos tor-nando obrigatória a notificação em “24 horas de todos oscasos graves de dengue e das mortes por causa da doençaàs secretarias municipais e estaduais de saúde. Tambémdevem ser comunicados todos os casos de dengue tipo 4.As secretarias, por sua vez, devem notificar as ocorrênciasao Ministério da Saúde” (Portal Brasil, 2013).

Em que pesem a vinculação da Política Nacional dePromoção de Saúde à SVS-MS e a inclusão da violência naPortaria 104 como integrante da Lista de Notificação Com-pulsória, o que parece não ter mudado é a concepção teó-rica subjacente ao processo saúde-doença e, consequente-mente, a abordagem desses “agravos”, cuja denominação,por si só, denota uma concepção de cunho biomédico quecorrobora nosso argumento.

O reconhecimento dos agravos de violência comoações ligadas à saúde é fato muito recente. Até pouco tem-po os eventos de violência eram vistos e entendidos comorestritos à área da segurança pública e quando muito àassistência social. Ao setor saúde competia o atendimentoà vítima; mesmo assim, a maior parte desse atendimentomédico no mais das vezes e dado seu caráter especial, eraprestado pelos Institutos Médicos Legais e, apenas após oexame de corpo de delito, as vítimas eram encaminhadas


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para o atendimento médico “propriamente dito”, que nomais das vezes restringia-se a ações consideradas preven-tivas: uso de terapias antirretrovirais, imunobiológicosnecessários e prevenção de danos, entre outras ações.

Com a introdução dos agravos de violência na Listade Notificação Compulsória, o setor saúde passa a res-ponsabilizar-se pelo seguimento desses casos, como já fazem relação aos demais agravos dessa Lista. Surge, assim,o desafio de tratar eventos de dimensões amplas que exi-gem mais do que o modelo médico hegemônico no setoroferece como resposta, isto é, a intersetorialidade, as redede apoio, os seguimentos diferenciados transformam-se nogrande desafio para a Vigilância Epidemiológica e seustécnicos, bem como para os gestores municipais e suas ar-ticulações locais.

Trata-se de uma tarefa difícil de realizar em duplosentido. Por um lado, a premência do desenvolvimento deações que não modificam essa lógica de atuação, já quedurante o processo de tutoria, muitas vezes ouvimos dosparticipantes frases como a que segue: “não pudemos fa-zer, porque tivemos que desenvolver ações da dengue”. Poroutro lado, e como demonstração do quanto ainda estápor fazer, os projetos de enfrentamento da violência nãocontam com um suporte institucional para as equipes queirão fazer o atendimento/seguimento dos casos, que as for-taleça afetiva e emocionalmente para cuidar das vítimas.

Gestão e Processo Decisório

Devemos lembrar que políticas públicas, que se refletemnos atos normativos expedidos pelos órgãos de governo,na verdade, não se dão no vazio.


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No caso específico da saúde, em que pese o dispostona Lei Orgânica da Saúde que estabelece como um dosprincípios fundamentais do Sistema Único de Saúde adescentralização, ainda se verifica uma centralidade mui-to grande no que se refere à concepção das políticas desaúde, como concluem Cohen et alli (2005) em estudo rea-lizado em municípios do estado de São Paulo. Esses auto-res apontaram que a descentralização, sendo regida pelalógica do financiamento e maior autonomia municipal, so-mente seria conseguida, entre outros fatores, com maiorindependência financeira dos municípios. Sabe-se, todavia,que inúmeros municípios brasileiros carecem dessa auto-nomia, notadamente financeira, dependendo do Fundo deParticipação de Municípios e da indução, promovida peloMS, ao desenvolvimento de projetos passíveis de financia-mento em reforço à concretização das políticas sob a for-ma de programas e convênios.

Sadao (2008) critica a publicação de projetos e pro-gramas no nível central de governo que pouco ou nadadialogam com os municípios (governos locais) que serãoos verdadeiros executores dos programas. Segundo esseautor, os editais publicados, muitas vezes, não atendem enem são compatíveis com a diversidade e, ou limitação lo-cal, com suas distintas características de território (lem-brando aqui que a territorialidade é um dos pressupostosdas ações em Promoção da Saúde). Esse autor consideraser esse um grande desafio: o distanciamento entre osformuladores das políticas e os responsáveis por sua exe-cução, quando o que se coloca é “a necessidade de umanegociação e uma possível adaptação às necessidades dolugar” (Sadao, 2008, p. 27).

Parte dessa dificuldade e desse panorama de depen-dência dos municípios em relação aos poderes federal e


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estadual decorre do elevado número de municípios no país,e muitos deles são pequenos e com baixa capacidade fi-nanceira, o que os faz reféns de um poder centralizado.

Segundo Sadao (2008), é questionável afirmar que aspolíticas públicas definidas nas esferas estaduais e, ou fede-rais incluam decisões locais de fato e que as decisões lo-cais, construídas nos municípios consigam transformar-seem políticas públicas.

Os casos empíricos de avaliação desenvolvidos noâmbito deste projeto perecem reforçar essas dúvidas, agre-gando elementos que decorrem, também, desse processodecisório não inclusivo da esfera local. Assim é que, à dis-tinta priorização dada à notificação de casos de dengueem relação aos casos de violência pela Portaria n.º 104,como indicado mais acima, agrega-se a não priorizaçãopelas autoridades gestoras locais dos projetos definidos foradesse âmbito, fechando um ciclo de desinvestimento nasações desenvolvidas pela área técnica da saúde em tornodo enfrentamento da violência.

Fechado tal ciclo velado de desinvestimento, como po-deriam os interlocutores da Vigilância Epidemiológica dasGVE desempenhar o papel de suporte às ações locais de en-frentamento da violência? Como envolver os demais setores,quando o setor saúde no âmbito local, que teria função de ca-pitanear um processo de constituição de redes de apoio,ainda luta por legitimar a própria participação nesse processode enfrentamento da violência? Como liderar, nessas condi-ções de fragilidade, uma modificação na forma de aborda-gem dos casos na perspectiva da Promoção da Saúde? Essesparecem ser os grandes desafios futuros de alguns projetos.

No que diz respeito à desconsideração das peculiarida-des locais provocada por essa lógica de definição verticaldescente de programas e projetos, pode-se perceber o im-


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pacto negativo disso na ausência de projetos locais emnúmero significativo que, de fato, demandaria aos GVE odesempenho do papel de interlocução. A maior aproxima-ção às realidades locais na definição de propostas dessanatureza poderia constatar um desconhecimento dos dadosde violência nos municípios. Em efeito cascata, não saberqual é o quadro da violência em seu município pode nãosensibilizar o gestor para a elaboração de um projeto e, naausência deste, é desperdiçada a oportunidade de instituiruma comissão de acompanhamento das vítimas capaz deproduzir atendimentos mais efetivos.

Importante ressaltar como esses processos avaliativospuderam trazer à tona essas dificuldades e essas contradi-ções entre o esperado e o obtido, mesmo quando as metaspareciam ter sido alcançadas.

Considerações gerais

De maneira geral, pode-se dizer que em muitos momentoso processo de descentralização do Sistema Único de Saúdegerou um diálogo direto entre o Ministério e os municípios,principalmente quando o órgão federal contempla o finan-ciamento de projetos nos municípios, o que implica umatransferência direta de recursos mediante aprovação dosprojetos, processo que se dá numa relação “fundo a fundo”.

De outra parte, o Centro de Vigilância Epidemiológicado Estado considera que é seu papel capacitar interlocutoresde redes de Grupos de Vigilância Epidemiológica e dasRegionais de Saúde, bem como realizar pesquisas e outrasações no sentido de ampliar o alcance das ações até agoradesenvolvidas, conforme já ressaltamos no texto inicialdeste livro (Andrade et alli, 2013).


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O que o conjunto dos trabalhos de avaliação nos mos-trou no que diz respeito à questão da gestão e dos proces-sos decisórios é que continua predominando, de certa for-ma, o panorama traçado por Cohen et alli em seu artigo jácitado, bem como as características de gestão já aponta-das por Sadao (2008): em que pese uma pretensa descentra-,lização da gestão, na verdade, as decisões são, em grandemedida, conduzidas pelo poder central, visto que esse é odetentor do financiamento.

Uma avaliação realizada com gestores locais mostrouque eles não conhecem os dados dos seus municípios e di-zem que a grande dificuldade para conhecê-los é o fato deos dados estarem na Vigilância Epidemiológica, o que podedemonstrar a existência de certa falta de entrosamentoentre as instâncias governamentais no âmbito local, sejapara acessar, seja para discutir a questão dos dados, ouindo mais além e abordando a questão sob a ótica da Pro-moção da Saúde, possibilitando maior entendimento do ter-ritório e suas características não apenas do ponto de vistade dados.

O Caderno de Atenção em Saúde Mental do Ministé-rio da Saúde traz uma questão muito importante e que tal-vez deva ser pensada quando se discute a problemática dagestão e dos processos decisórios quando a questão empauta é a violência: o território existencial. Trata-se depensar não apenas nos usuários, ou no caso específico daviolência nas vítimas, mas também na subjetividade dostrabalhadores e técnicos da saúde (MS, 2013).

A questão do profissional da saúde permeou explícitae implicitamente boa parte das avaliações levadas a caboneste projeto. Em alguns casos, houve o reconhecimentopela própria equipe de sua fragilidade e angústia para darseguimento ao trabalho e de como se sentiam sobrecarre-


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gados e sem suporte para continuar seu trabalho; em ou-tro, a Coordenação Regional reconheceu a fragilidade daequipe e embora não tenha explicitado a que fragilidadetenha se referido, podemos pensar que se trata de uma fra-gilidade tanto técnica, quanto psicológica para o acompa-nhamento dos projetos.

Outra avaliação em que as questões do território exis-tencial das equipes podem ter emergido foi no caso dosGVE de Presidente Prudente e Venceslau: a opção por pro-jetos na área de saúde do Idoso, mesmo com conhecimentodos dados e da importância da questão da violência do-méstica na região. Os projetos com violência restringiam--se aos acidentes de trânsito e a ações educativas sobre otema nas escolas.

Essa talvez seja mais uma importante variável a serconsiderada para a gestão dos projetos voltados para aquestão da violência a serem desenvolvidos e mais um gran-de desafio para os técnicos da Vigilância Epidemiológicaque atuam nas regionais de saúde.

Referências

Almeida, M. F. Descentralização de Sistemas de Informação e ouso das informações a nível Municipal. Inf. Epidemiol. Sus,set. 1998, vol. 7, n.o 3, pp. 27-33.

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. De-partamento de Atenção Básica. Saúde mental. Brasília: Mi-nistério da Saúde, 2013.

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Cohn, A.; Westphal, M. & Elias, P. E. Informação e decisão políticaem saúde. Rev Saúde Pública, 2005, vol. 39, n.o 1, pp. 114-21.


250

Sadao, Edson I. Fluxos de ações e processos decisórios na gestãopública local: estudos de casos de projetos e programas ino-vadores em municípios de pequeno porte populacional. Dou-torado. São Paulo: Escola de Administração de Empresas deSão Paulo, Fundação Getúlio Vargas, 2008.

Westphal, M. F. Promoção da saúde e prevenção de doenças. In:Campos, G. W. S. C et alii. Tratado de saúde coletiva, cap.19. São Paulo-Rio de Janeiro: Hucitec-Ed. Fiocruz, 2007,pp. 635-67.


251

Contexto de avaliação local, regionale características socioeconômicas

OS GRUPOS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA de PresidentePrudente e Presidente Venceslau, estão inseridos na 11.a

Região Administrativa do Estado de São Paulo.Pertencem à região administrativa de Presidente Pru-

dente, que é composta por quarenta e cinco municípios eestá localizada no extremo oeste do estado de São Paulo,na divisa com o estado de Mato Grosso do Sul; essa re-gião, de acordo com dados da Fundação Seade, apresen-tou, nas últimas décadas, as menores taxas de crescimentodo estado, em torno de 0,8% ao ano e é a região com aterceira menor taxa de urbanização. Entre os municípios,esse índice oscila de 26,1%, em Rosana, a 98%, em Presi-dente Prudente. Ocupando somente 10% do território es-tadual e concentrando 2,1% da população, apresenta a

Eliz Marcia da Silva VruckMaria do Rosario Melo Boin

Marlene Mendes Silva DamacenaLucia Marcia André

Capítulo 12ANÁLISE DE DADOS DOS AGRAVOS

DE VIOLÊNCIA DOS GVE 21DE PRESIDENTE PRUDENTE

E GVE 22 DE PRESIDENTE VENCESLAUNOS ANOS DE 2009 A 2012 DO SINAN

E SUA INFLUÊNCIA NA EXECUÇÃODE PROJETOS NA REGIÃO


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segunda menor densidade demográfica do estado (9,6 hab./km2). Regionalmente, a menor densidade pertence a Ma-rabá Paulista (3,9 hab./km2) e as maiores a Presidente Pru-dente (superior a 100 hab./km2) (Fundação Seade, 2013).

É uma das áreas em que o setor rural mais se sobres-sai, e a sua economia tem base na agricultura, na pecuáriae nas atividades agroindustriais. Apesar de o comércio lo-cal ter grande importância tanto na geração de empregos(emprega 42,2% da mão de obra) como na geração de ri-queza (responde por 23% do valor adicionado), as ativi-dades de agropecuária e de agroindústrias se destacam naRegião de Presidente Prudente (Fundação Seade, 2013).

Com boa criação de gado, é grande produtora de carnebovina, sendo responsável por 18% da produção total doestado e a maior exportadora nacional desse produto, alémde ser considerada uma das maiores bacias leiteiras do país.A produção de cana-de-açúcar e de ovos também contribuipara formar seu perfil agropecuário (Fundação Seade, 2013).

Apresenta atividade industrial pouco significativa,sendo responsável por apenas 0,4% do valor adicionado e1,1% do pessoal ocupado da indústria estadual. A fabrica-ção de alimentos e bebidas, com fortes ligações com a cria-ção de gado, é a atividade que mais se destaca. A produ-ção de álcool, com a presença de importantes usinas decana-de-açúcar, também tem peso na indústria regional.Além desses segmentos, sobressai-se ainda a indústria deconfecção de vestuário e acessórios, principal geradora deempregos (Fundação Seade, 2013).

A região administrativa de Presidente Prudente, emrelação às demais regiões do estado, é a que apresenta o se-gundo mais elevado indicador de escolaridade. Principaiscidades: Presidente Prudente, Presidente Epitácio, PresidenteVenceslau, Martinópolis e Rosana (Fundação Seade, 2013).


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Outra questão importante dentro do contexto regio-nal é a existência de onze penitenciárias, um Centro deDetenção Provisória e um Centro de Ressocialização, enove deles se encontram na área de abrangência do GrupoVigilância Epidemiológica 22 de Presidente Venceslau e orestante na do Grupo de Vigilância Epidemiológica 21 dePresidente Prudente.

A região de Presidente Prudente apresenta a maiorconcentração de presídios do Brasil (<www. jusbrasil.com.br>). Essa situação pode gerar mudanças no perfil da re-gião, uma vez que junto com os detentos pode ocorrer au-mento populacional nas cidades que abrigam presídios emunicípios vizinhos a estes, acarretando aumento de gas-tos além da falta de infraestrutura – educação, saúde, em-pregos e outros, uma vez que existe a possibilidade de fa-mílias de detentos mudarem para a região com a finalidadede ficarem perto deles. Isso pode ser considerado um im-portante determinante social, visto que pode interferir noperfil socioepidemiológico da região.

“As cidades carcerárias”Estudo realizado por Cescon & Baeninger (2010) so-

bre a migração para as assim denominadas “cidadescarcerárias” foi desenvolvido na região da Alta Paulista eanalisou a questão demográfica gerada pela chegada nãosó dos familiares dos detentos como dos que vêm para tra-balhar nos presídios, denominada “inchaço artificial da po-pulação”. Embora não se trate da mesma região, a situa-ção é bastante semelhante e podemos pensar os resultadosdesse estudo para a região administrativa de PresidentePrudente. Aquele estudo analisa como o fluxo demográfico,além do “inchaço artificial da população” também acabapor influenciar outros aspectos da dinâmica urbana como


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valor de aluguéis e superlotação de hospitais, por exem-plo. (Cescon & Baeninger, 2010).

Aponta, ainda, que essa dinâmica de instalação de pre-sídios favorece a construção de um “imaginário social [. . .]sobre os presídios e seus visitantes” (p. 11). As autorasrelatam que ao visitar o campo identificaram que a popu-lação local parecia não gostar dos visitantes dos presos,seja os que passavam, seja os que se instalavam nas cidades.

Explicam essa distinção entre os “estabelecidos e osoutsiders”, denominação utilizada por Norbert Elias e JohnL. Scotson: os estabelecidos (os que já viviam e que têmuma história em um determinado lugar) tendem a atribuiraos outsiders (recém-chegados que se estabelecem em de-corrência de determinadas circunstâncias sociais e, ou eco-nômicas) as piores características possíveis, enquanto seatribuem características de uma minoria exemplar. Essadinâmica social produz estigmas cujas raízes estão paraalém do preconceito social e que pode gerar violência, àmedida que o estigmatizado pode tender a responder aagressivamente à sua alienação do tecido social.

Áreas de Abrangências – GVE Presidente Prudente eGVE Presidente VenceslauA área de abrangência dos Grupos de Vigilância

Epidemiológica de Presidente Prudente corresponde a 24municípios, divididos em duas CIR/Colegiados de GestãoRegional: Alta Sorocabana e Alto Capivari; a dos Gruposde Vigilância Epidemiológica de Presidente Venceslaucorresponde a 21 municípios, divididos em três CIR/Colegiados de Gestão Regional: Alta Paulista, ExtremoOeste Paulista e Pontal do Paranapanema.

O município-sede do Grupo de Vigilância Epidemioló-gica, Presidente Prudente, é também o mais populoso, com


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população de 207.610, representando quase metade do totalda população da região (436.165 habitantes). Existe umnúmero muito grande de pequenos municípios com popu-lação abaixo de 10.000 habitantes, o que torna o trabalhodos técnicos de saúde dos municípios muito personalizado.Se por um lado esse aspecto pode ser positivo, por outropode tornar-se um fator impeditivo para o desenvolvimentode ações numa área tão “sensível” como é a violência.

Já o Grupo de Vigilância Epidemiológica de Presiden-te Venceslau abrange uma população de 286.027 habitan-tes. Dracena é o município mais populoso, com 43.258habitantes. É composto por 21 municípios, dos quais 12têm população abaixo de 10.000 habitantes, repetindo oproblema já apontado em relação a Presidente Prudente.

Objetivos

Dessa maneira e tendo em vista a peculiaridade da regiãona qual estão inseridos os Grupos de Vigilância Epidemio-lógica21 de Presidente Prudente e de Presidente Venceslaue a ausência de projetos formais voltados para a violência,optou-se por avaliar a situação de violência nesses Gruposde Vigilância Epidemiológica nos anos de 2009 a 20012, afim de:

• Conhecer a situação atual do agravo violência naárea de abrangência do Departamento Regional de Saúdede Presidente Prudente, onde estão inseridos os Grupos deVigilância Epidemiológica 21 e 22.

• Sensibilizar os municípios sobre a importância danotificação e da análise de dados para propor ações emrelação à educação, promoção, atendimento dos casos earticulação intersetorial.


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• Subsidiar propostas políticas em relação às violên-cias nos municípios.

O projeto foi desenvolvido no período de março a de-zembro de 2013.

Metodologia

Foram coletados e tabulados dados do SinanNet – GVE dePresidente Prudente e Presidente Venceslau (2009 a 2012) eestabelecidos os coeficientes de incidência dos agravos, dis-tribuídos ano a ano, município por município, de forma quepossibilitasse uma visão da evolução das notificações nosgrupos em questão. Para tal utilizou-se também do levanta-mento de dados de violência do SinanNet através do Tabwin.

Em seguida, foi realizada uma oficina para a defini-ção de técnicas e instrumentos de pesquisa, com o Cepedoc.Nessa oficina, definiu-se que os dados seriam discutidos pormeio da estratégia do Grupo Focal com os municípios daregião que tem registrado projetos no Observatório de Saúde.

Foram realizadas duas sessões de grupo focal, umacom cada Grupo de Vigilância (Presidente Prudente e Pre-sidente Venceslau), nas quais foram apresentados os da-dos tabulados e os coeficientes de agravos por município epor ano, e discutidos os resultados, bem como exploradosos aspectos dos projetos que estão sendo desenvolvidos nomomento em cada um dos municípios.

Resultados

O levantamento dos dados de incidência dos agravos nasérie histórica considerada mostrou aumento no númerode casos notificados em quase todos os municípios dos GVESestudados, desde 2009 até 2012.


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Alguns dados chamaram especialmente a atençãocomo alguns municípios pequenos como Iepê, por exem-plo, que em 2012 apresentou um coeficiente de incidênciaacima de 150 casos/10.000 habitantes, entre outros muni-cípios de pequeno porte populacional que também apre-sentaram coeficientes elevados, como Nantes (entre 100 e150 casos por 10.000 hab.). Trata-se de pequenos municí-pios com população abaixo de 10.000 habitantes, e Nantestem apenas 2.707 habitantes.

Observou-se também, na fase de levantamento dosdados, que os municípios de Ribeirão dos Índios (GVE dePresidente Prudente) e Marabá Paulista (GVE de PresidenteVenceslau) não apresentaram nenhum caso de violêncianotificado em todos os anos objeto do estudo.

Quanto ao tipo de casos de violência notificados, nota--se que em ambos os Grupos de Vigilância Epidemiológicaas mulheres são as maiores vítimas, com predomínio dafaixa etária de 20 a 34 anos, seguida pela de 35 a 49 e porúltimo as de 15 a 19 anos. A região apresenta baixo núme-ro de casos na faixa etária acima de 80 anos e mais, o quepode não corresponder à realidade; os casos mais frequen-tes são de violência física, seguida pela violência psicomoral, os casos ocorrem predominantemente na residên-cia e em vias públicas. Os casos mais frequentes de violên-cia notificados em Presidente Prudente são de suicídio aopasso que em Presidente Venceslau são mais frequentes oscasos de violência doméstica (cometida pelo cônjuge). En-quanto em Presidente Prudente a maior parte dos casos éencaminhada para internação hospitalar, na GVE de Pre-sidente Venceslau os encaminhamentos, em sua maior par-te, são feitos para a atenção básica, embora as delegaciascomuns sejam os locais que mais frequentemente recebemas vítimas, isso em ambas as regiões.


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Em Presidente Prudente predominam os casos de sui-cídio, seguidos dos casos de agressão física. Na região dePresidente Venceslau são mais frequentes os casos de agres-são física; na maior parte dos casos, estão envolvidos ape-nas um agressor, quase sempre do sexo masculino que nãofazem uso de bebida alcoólica antes da agressão.

Esses resultados pareceram demonstrar a importânciados casos de violência doméstica, tanto na região de Presi-dente Prudente, como na de Presidente Venceslau e ao mes-mo tempo apontam como importante aspecto a questão dosuicídio, principalmente na região de Presidente Prudente.

Não obstante esse perfil epidemiológico, a existênciados presídios e toda a complexidade social que sua presen-ça na região traz, não está registrado no observatório dasaúde nenhum projeto referente à violência nessas regio-nais. Esses resultados foram discutidos com os técnicos dosmunicípios, para avaliar o conhecimento que eles podiamou não deter desse panorama e procurar, assim, entender oporquê da escolha por projetos relativos à questão dos ido-sos, que são os desenvolvidos na região.

Nos grupos focais realizados, na regional de Presi-dente Prudente participaram representantes dos seguintesmunicípios: Presidente Prudente, Rancharia, Iepê, Nantese João Ramalho; o município de Presidente Prudente de-senvolve um trabalho de capacitação de familiares cuidado-res de idosos, com periodicidade de turmas duas vezes aoano, primeiro e segundo semestre e este curso é de vintehoras semanais/quatro horas dia, no Centro de Referênciado Idoso. Os monitores do curso normalmente são profis-sionais envolvidos nas áreas: de enfermagem, psicologia,assistência social e fisioterapia, contando com parceirasdo Creas (Centro de Referência Especializado em Assis-tência Social) e Delegacia do Idoso.


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Presidente Prudente está se preocupando em montaruma Rede de Atenção à Saúde do Idoso. As notificaçõesdo SinanNet são realizadas também pela Delegacia do Idosoe independente do recurso financeiro o município continuarácom esse Projeto. Anualmente é realizado no dia primeirode outubro (Dia Internacional do Idoso), um Fórum Muni-cipal do Idoso, aberto ao público.

Os técnicos dos municípios de Iepê, João Ramalho,Nantes e Rancharia, após a apresentação dos dados esta-tísticos em relação ao agravo violência, não se mostraramsurpreendidos por terem alto índice de notificação e rela-taram terem um bom trabalho de intersetorialidade com oConselho Tutelar, Delegacias, Hospitais e Unidades Bási-cas, ainda que esse trabalho não se constitua em um proje-to formal, mas são ações que dizem desenvolver no seucotidiano. Esses municípios, por comporem a CIR do AltoCapivari, tomaram conhecimento dos dados em apresen-tação do Grupo de Vigilância Epidemiológica de Presiden-te Prudente na reunião da CIR da Alta Sorocabana.

O grupo Focal realizado com técnicos do Grupo deVigilância Epidemiológica22 de Presidente Venceslau quecompreende os municípios de Caiuá, Junqueirópolis, Miran-te do Paranapanema, Nova Guataporanga, Presidente Ven-ceslau mostrou que na região há no município de PresidenteVenceslau um projeto de violência que abrange trabalhocontra a violência à mulher, ao idoso, a criança e ao adoles-cente, mas esse projeto está focado na questão de educaçãocontra a violência no trânsito, já tendo em atividade no mu-nicípio um local específico chamado “Mini Cidade do Trân-sito”; possui, ainda, trabalho de intersetorialidade com LionsClub, Polícia Militar, Secretaria de Esportes, Policia Rodo-viária Federal e Estratégias de Saúde da Família nos pro-gramas de Bolsa Família e Secretaria da Assistência Social.


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Em Presidente Venceslau desenvolve-se, ainda, umtrabalho de capacitação de familiares cuidadores de ido-sos, que foi iniciado em junho de 2013, na Semana de Pre-venção de Quedas em Idosos cujos monitores do curso, e aexemplo do que ocorre na região de Presidente Prudente,normalmente são profissionais envolvidos nas áreas: deenfermagem, psicologia, assistência social e fisioterapia,contando com parceiras do Creas e Delegacia do Idoso.

O município de Junqueirópolis trabalha com Projetovoltado para área de educação contra a violência no trân-sito; em Mirante do Paranapanema há um Projeto voltadopara a área de violência infantil com ênfase na educaçãopara o trânsito com palestras nas escolas, que envolve pa-lestras do Corpo de Bombeiros e autoridades do municípiocomo: Promotores de Justiça que orientam a comunidadesobre: Primeiros Socorros, Direção Defensiva, e Direitos eDeveres no Transito.

Em Caiuá e Nova Guataporanga surgiram relatosparecidos informando que trabalham somente com notifi-cações que chegam ao conhecimento deles através de Con-selho Tutelar, Cras, Saúde Mental, realizando palestrasesporádicas e com temas previamente definidos pela equi-pe conforme necessário.


A partir do trabalho desenvolvido foi observado que ape-sar de alguns Projetos estarem registrados no Observató-rio da Saúde, ainda existem subnotificações de casos deviolência e apesar de não existirem Projetos formais, emalguns municípios as notificações são realizadas porquehá um entrosamento existente entre as Secretarias Muni-cipais e os vários órgãos também envolvidos.


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O Grupo de Vigilância Epidemiológica local trabalhacom o agravo violência apenas com a rotina das fichas denotificação compulsória do SinanNet, não obstante seuconhecimento da incidência dos agravos serem altos naregião, notadamente no que diz respeito à violência físicadoméstica, tendo a mulher como maior vítima.

Nota-se que os encaminhamentos dados ainda man-têm a violência no lugar da “segurança pública”, visto quea maioria dos casos são encaminhados para as delegaciasde polícia comuns, seja pela ausência de delegacias damulher, seja pelo entendimento de que violência ainda écaso de polícia e não uma questão de saúde.

Os profissionais entrevistados nos grupos focais pare-ceram demonstrar certa resistência em trabalhar com a ques-tão da violência, visto que, embora afirmando conhecer a si-tuação da violência na região, optaram por projetos maisvoltados à questão dos cuidadores dos idosos, prevenção dasquedas em idosos, e os poucos projetos voltados à violênciaparecem restringir-se à prevenção de acidentes de trânsito.

Verifica-se, dessa forma, que a política de vigilânciada violência, instituída no plano federal pelo Ministério daSaúde, pode, muitas vezes, nos municípios e nos níveis lo-cais transformar-se em outra coisa muito diferente dosobjetivos primeiros.

Trata-se, aparentemente, neste caso, apenas do esta-belecimento de mais uma rotina de vigilância epidemioló-gica, ainda que voltada para um agravo não transmissível,mas quase que seguindo os trâmites de outra doença de no-tificação compulsória. Os técnicos entrevistados mencionamuma intersetorialidade com outros órgãos envolvidos, massem explicar detalhadamente como isso se dá. A vítima deviolência parece mais um caso como outro qualquer cujofinal é ou alta ou óbito.


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Essa resistência pode ser devida aos aspectos que fo-ram levantados neste texto e que se relacionam à questãodos presídios na região; podem vincular-se, ainda, à próprianatureza do agravo “violência”, que, diferente dos demais,implica o envolvimento maior do técnico, que trabalhandoem um pequeno município pode sentir-se vulnerável paratrabalhar com essa questão sob um novo ângulo ou novaabordagem e pode, ainda, tratar-se da descoberta dessenovo lugar da violência na área da saúde.

Por esse motivo, ações de avaliações são importantes,pois ajudam a refletir essa realidade e a compor e levantarnovas variáveis que possam indicar novos caminhos a se-guir na construção desse novo paradigma da promoção dasaúde.

Referências

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Fundação Seade – IPRS 2010 – Primeiros resultados. Edição 2012:ano de referência das informações 2010. Disponível em <http://www.iprsipvs.seade.gov.br/view/pdf/iprs/primeiros_resultados.pdf>.

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Avaliação do impacto do banco de mortalidade (SIM)por causas externas – violência e acidentes de trânsito nos

municípios do CGR de Araras segundo a gestão municipal

LUCIANA CRISTINA D. F. DE GODOY

O PROCESSO DE GESTÃO EM SAÚDE envolve práticas relacio-nadas ao planejamento, que por sua vez, requer análisessobre o contexto e a situação sanitária, – ou perfil sociossa-nitário e epidemiológico – dos territórios onde se pretendeintervir. Compõe os fundamentos da tradição sanitarista aprodução de dados e evidências que visem amparar gestorese formuladores de políticas públicas a decidirem sobre aspropostas e respostas para o enfrentamento dos problemasidentificados.

Ao longo do tempo, crescentes investimentos têm sidofeitos no desenvolvimento de recursos e ferramentas queauxiliem o processo de tomada de decisão; dentre eles, des-tacam-se os sistemas de informação em saúde. Reconhe-cendo a importância desses instrumentos para orientar asações dos gestores do sistema e dos serviços de saúde, bemcomo os desafios de incorporá-los nos processos de trabalho

Lucia Marcia André(elaboração)



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e de gestão em saúde constituiu a principal motivação paraa realização desse estudo avaliativo.

Dentre a multiplicidade de dados produzidos pelo SUSem suas atividades cotidianas, a autora destacou o Sistemade Informação de Mortalidade (SIM) por conter os dadosde mortalidade por causas externas – violências e acidentesde trânsito, e focalizou a região de abrangência do municí-pio de Araras, procurando identificar e conhecer as percep-ções e a utilização das informações geradas por esse sistemapelos gestores que compõem o Colegiado de Gestão Regio-nal (CGR). A avaliação foi sendo desenhada a partir dopressuposto de que há uma produção de dados e de infor-mações bastante complexa e trabalhosa por diferentes en-tes da federação que, entretanto, têm sido pouco utilizadapara subsidiar o planejamento das ações e políticas locais.

Para elucidar e precisar o objeto de estudos, foram apre-sentadas as diferenças conceituais entre “dado”, “indica-dor” e “informação”. Para a autora, dado seria qualquerregistro ou indício relacionado a atividade ou evento, osquais passam a ser indicadores quando indicam parâmetropara comparação que, por sua vez, podem ser consideradosinformação mediante uma transformação analítica, impli-cando um processo de organização, indexação, classifica-ção, condensação e interpretação. A força e o valor dainformação, isto é, do dado analisado, dependem da quali-dade e fidedignidade com que ele é gerado. Por isso, a neces-sidade de capacitar, envolver e responsabilizar os trabalha-dores que os produzem não só em relação à importânciada atividade que desempenham, impactando positiva ounegativamente as informações sanitárias, como principal-mente na atribuição de sentidos para essa prática/função.

Por meio de abordagem combinada quantitativa equalitativa, o estudo buscou conhecer a percepção dos


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gestores do CGR da região de Araras quanto à utilizaçãodos bancos de dados de mortalidade por causas externas –violências e acidentes de trânsito no processo de gestãodos sistemas locais. A análise quantitativa circunscreveu--se à apresentação dos dados obtidos por meio do SIM –GVE XX – Piracicaba, ao passo que a análise qualitativabaseou-se em entrevistas realizadas com gestores partici-pantes do CGR de Araras. Inicialmente, os sujeitos entre-vistados foram apresentados aos dados de mortalidade doseu município entre os anos 2006 e 2012, possibilitandouniformizar o modo de abordagem da problemáticainvestigada.

Apesar do número reduzido de entrevistados – apenascinco gestores – os resultados das análises possibilitaramreflexões importantes sobre o modelo de gestão predomi-nante na região partindo da análise do uso da informaçãoem saúde, e permitiu também identificar oportunidadespara o gestor estadual desenvolver seu processo de traba-lho a partir da avaliação empreendida.

As respostas à questão sobre o quadro epidemiológicodas principais causas de morte por violências e causas ex-ternas surpreendeu devido ao desconhecimento dos dadospelos gestores municipais. A justificativa para isso foi queessas informações ficam sob responsabilidade da vigilânciaepidemiológica do município. Entretanto, ainda que a or-ganização das secretarias municipais de saúde reproduzamorganogramas que contribuam mais para a fragmentaçãodo que para a integração das áreas técnicas e das ações eque nem sempre os secretários municipais de saúde são osque participam das reuniões do CGR, o desconhecimentodos dados sobre mortalidade evidenciam a burocratizaçãodo modo de produzi-los e de utilizá-los.


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Avaliação do projeto “Ações de Vigilância em pessoasvitimas de Violência” – GVE XIV(Grupo de VigilânciaEpidemiológica) DRS V (Departamento Regional deSaúde de Barretos), composto por dezoito municípios

ADRIANA CRISTINA BARBOSA DE ARAÚJO

MARIA APARECIDA MIGUELON

ELIANI RIBEIRO ROSA

Na regional de Barretos foi feita uma avaliação com o obje-tivo de conhecer a realidade da implantação e efetividadede um projeto em andamento. A pesquisa foi realizada comos funcionários de saúde e visava conhecer as principais di-ficuldades encontradas na sua implantação e avaliar o conhe-cimento do profissional saúde quanto ao fluxo de atendi-mento prestado às vitimas de violência, bem como conhecero sistema de referência e contrarreferência municipal.

A aplicação do questionário com os profissionais desaúde foi efetiva, in loco com as equipes de saúde do Cen-tro de Saúde, Unidade Básica de Saúde do Distrito deMarcondesia e Pronto-Atendimento (referência do muni-cípio) para atendimento de pessoas vítimas de violência.

Muitos entrevistados relataram ter conhecimento ape-nas das ações relacionadas ao Cras (Centro de Referênciaem Assistência Social) e os profissionais relataram nãoorientar ou encaminharem casos de violência por não serde sua “competência”, ou por não querer se envolver porse tratar de caso de “polícia”, bem como o gestor respon-sável pelo Projeto na ocasião, relatar desconhecimento dele.Esses resultados chamaram a atenção do Grupo de Vigi-lância Epidemiológica da região, por serem inesperados.

Todavia, no Pronto-Atendimento Municipal, os pro-


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fissionais conseguiram relatar o fluxo informal de encami-nhamento e as autoras explicam o resultado por tratar-sede unidade notificadora e por ser essa a unidade responsá-vel por preencher a Ficha de Notificação a ser encaminhadapara Vigilância Epidemiológica Municipal e encaminha-mentos para os serviços de referência para os casos de vio-lências sexuais que necessitem de encaminhamento e acom-panhamento médico e sorológico, ao passo que as açõesrealizadas pelo Cras e o apoio psicológico são de contra-partida municipal, não sendo utilizado o repasse do Ministé-rio da Saúde para as ações de vigilância para as violências.

As autoras concluíram que o Projeto do município emquestão não estava cumprindo a sua proposta, notadamentequanto à capacitação dos profissionais de saúde, reorgani-zando a rede de assistência às pessoas vítimas de violência.

O município presta assistência com fluxo não forma-lizado, em relação às vítimas de violência sexual, atravésde protocolos (antirretroviral) com fluxo já preestabelecidode referência para acompanhamento sorológico e tratamen-to medicamentoso quando necessário, mas não há contrar-referência para acompanhamento psicológico e social; nãohá casa de abrigo ou qualquer outra retaguarda de prote-ção às vítimas, sejam crianças, mulheres ou idosos.

Os casos são notificados simplesmente no Sistema deInformação tornando a violência visível, porém sem análisedo município, sem desenvolvimento e/ou criação de açõesefetivas, sendo grande parte dos casos notificados comocasos de “polícia”, não como questão de saúde pública.

Por essas razões, as autoras apontam a necessidadede capacitações/treinamentos in loco para orientar os pro-fissionais de saúde que prestam atendimento, com o objeti-vo de melhoria da participação e motivação desses profis-sionais no contexto dos assuntos abordados.


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Avaliação de Programa e projeto de prevenção deacidentes e violências na lógica da promoção da saúdeno estado de São Paulo – Projeto “Saúde Sim, Violência

Não” – Município de Lençóis Paulista

SELMA CRISTINA BUENO DE NARDI

O tema desta avaliação foi a formação de redes. A autorapropôs a avaliação uma vez que apesar de toda mobilizaçãodos setores envolvidos, legislativos, executivo e judiciário,além dos incentivos para formação de redes, incrementosfinanceiros para promoção da saúde por parte do Ministé-rio da Saúde percebeu haver uma crescente necessidadede aumentar a atenção para os agravos ligados às situa-ções de violência, que mostram a importância de que tra-balhos com enfoque intersetorial sejam propostos e incen-tivados.

Considerou, ainda, que esse tipo de agravo pode sercaracterizado – erroneamente – tanto pela pessoa agredidaquanto pelo agressor como sendo culpa do próprio agredi-do. Atribuiu esse fato a uma possível falta de entendimen-to do agredido em reconhecer a violência que vem sofren-do, muitas vezes por conceitos pessoais. Portanto, essaforma de julgamento pode prejudicar o bom atendimentoem todas as áreas envolvidas, visto que o agredido, alémde vítima, pode culpar-se pela ocorrência.

A partir dessa reflexão, as redes de atendimento inter-setoriais, segundo a autora, seriam importantes para que-brar o círculo da violência, uma vez que poderiam fortale-cer cada indivíduo que sofre a agressão, esclarecendoquestões até mesmo internas que podem estar subjacentesà submissão velada.


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O projeto avaliado, “Saúde Sim, Violência Não”, ti-nha como meta a criação de uma rede de atendimento, evisava “ampliar o acesso as informações e minimizar osagravos causados pela violência sexual, abuso, violênciadoméstica, alcoolismo e drogas como causadores de vio-lência e acidentes de trânsito”.

A avaliação voltou-se aos profissionais envolvidos eseu objetivo específico foi verificar se após processo decapacitação e implantação do projeto eles passaram a com-preender a importância do acolhimento e do encaminha-mento adequado às pessoas que sofrem violência, incluin-do a assistência à família, conforme previsto no projetooriginal. A autora procurou, ainda, fortalecer os laços en-tre os setores, verificar o conhecimento da rede, as suges-tões individuais, entender do ponto de vista dos envolvidosse o projeto contribuiu ou não para o controle da violênciano município, além de avaliar o envolvimento dos serviçose dos próprios atores; classificar os aspectos positivos enegativos que permeiam este e os desafios para atingir oobjetivo comum, além da retaguarda e liberdades decisóriasnos processos.

Ao descrever a articulação entre os gestores dos di-versos setores municipais e estaduais nas da saúde, educa-ção, assistência social, conselho de direito e tutelar, segu-rança pública e organizações da sociedade civil envolvidasna luta contra a violência, como propunha o projeto, no-tou-se, em primeiro lugar a ausência de setores. Apenascompareceram os setores de educação, saúde (vigilânciaepidemiológica, saúde mental, Rais-mulher, Pronto-Socor-ro e coordenador ) e sociedade civil; nesse sentido, a avalia-ção de rede foi prejudicada por faltar relatos da Secretariade Segurança Pública, IML, Hospital, Delegacia, Promo-toria da Justiça e Cidadania, Cras e Cres.


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Independente da implantação do projeto, o atendimen-to às pessoas que sofriam violências já ocorria no municí-pio, mas esse atendimento se dava de forma estanque esegmentada. Com a proposta do projeto foram realizadasduas capacitações e todos os setores foram chamados pelaSecretaria Municipal de Saúde com o objetivo de fortale-cer vínculos; com a verba do Ministério da Saúde foramfeitas cartilhas de orientação, distribuídas em todas as re-sidências do município, além de outdoors, rádios e agentesde saúde divulgando as questões de violência de casa emcasa. Todavia, em que pese o fato de cada um dos partici-pantes ter se conhecido nessas capacitações, quando ava-liado o projeto, os fluxos desenhados demonstraram quenão havia ainda um pensamento homogêneo sobre ondedeveria acontecer o primeiro atendimento e sua sequênciacom o objetivo de fortalecer a pessoa vítima de violência,mostrando que essa atenção ainda se dá de forma estan-que e segmentada, pois um ator não faz referência do queacontece com a pessoa que encaminhou para atendimentoaté a finalização do caso, o que parece demonstrar faltade retroalimentação de informações da assistência em rede.

O atendimento primário descrito em muitos desenhosrevelou que os serviços de urgência e emergência e as De-legacias foram os primeiros lembrados quando se fala deatendimentos às pessoas que sofreram violência, serviçosnão considerados como local de promoção da saúde, re-sultando em enfoque mais centrado no atendimento e nãovoltado para melhorar a condição de saúde.

Também foi observado que o tema Violência ainda éconceitualmente tratado como “problema de polícia”, umavez que na maioria dos fluxos propostos, a delegacia apa-rece como primeiro local de atendimento, em detrimentodo apoio psicossocial que deveria permear todo atendimen-


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to, desde seu princípio, quando visto sob o enfoque da pro-moção da saúde.

A área da educação não se reconheceu em nenhummomento da dinâmica, mesmo considerando que se pro-pôs um caso de atendimento à mulher em situação de vio-lência, a educação, na proposta da construção de redestinha o papel de fundamental na identificação e encami-nhamentos dos casos de violência.

O Serviço Social, no projeto, teria o papel de identifi-car pessoas que sofrem com a violência, mas apareceu comoum dos últimos serviços para onde as pessoas seriam enca-minhadas.

Existe um projeto municipal para em breve ofertarum local para atendimento da mulher em situação de vio-lência dentro da Unidade de Pronto-Atendimento Munici-pal, mas não um local de atendimento único, em que a pes-soa possa receber todos os atendimentos, principalmenteem caso de violência sexual, sem que a pessoa tenha deficar se deslocando em vários pontos, explicando váriasvezes a história ocorrida, gerando constrangimento dasuperexposição.


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Experiência de Implantação de um Grupo Regionalpara Gestão da Violência – Região de Marília

ISABEL APARECIDA STEFANO

SHIRLENE DA SILVA TEIXEIRA

SILVA CAMPASSI

No caso da Regional de Saúde de Marília, foi criado, emsetembro de 2012, um Grupo Regional para Gestão daViolência, buscando a elaboração do Plano Regional deGestão de Violências e a criação de uma Política Regionalque envolvesse todas as áreas técnicas do DRS IX-Marília(Materno Infantil, Saúde do Homem, Saúde do Idoso, SaúdeMental, Rede de Urgência e Emergência, Vigilância Epi-demiológica, CDQ Humanização, Articuladores da Aten-ção Básica) além da busca ativa para a articulação, oenvolvimento e a participação intersetorial e dos atoresrelacionados à Delegacia da Mulher, Diretoria da AçãoSocial, Diretoria de Ensino e representantes da população,entre outros. Esse grupo foi montado a partir da Elabora-ção do Projeto Regional de Gestão da Violência cujas açõesestão em desenvolvimento.

A região de Marília é composta por municípios depequeno porte (70% deles têm menos de 10.000 habitan-tes). Segundo os técnicos da região, esse é um fator bas-tante sério não só para a notificação como para o atendi-mento à vítima da violência, visto que o próprio técnicoestá sujeito à violência e retaliações pessoais, como o pró-prio grupo gestor reconhece.

Não se pode deixar de lembrar que essa região do es-tado concentra alguns presídios, e a cidade de Marília abri-ga uma unidade com acentuada superlotação: de acordo


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com dados de 2011 da Secretaria de Administração Peni-tenciária, tal unidade com capacidade para quinhentosdetentos, abrigava 1.149.

O projeto de avaliação desse grupo buscou conheceras características de formação desse Grupo Regional, seusobjetivos, a rede de apoio e os resultados preliminares ob-tidos com sua construção por meio de questionário aplica-do aos participantes do grupo condutor do Projeto.

Os técnicos do GVE da região consideram importanteessa avaliação como um instrumento para reflexão sobreos diferentes papéis, os objetivos a serem perseguidos, so-bre a viabilidade e a expectativa de resultados das ações acurto, médio e longo prazo e para a busca de alternativaspara implementação do Projeto que envolve nesse momen-to as áreas de Promoção da Saúde, Saúde do Adulto, Ido-so, Saúde da Mulher, as Vigilâncias e demais áreas técni-cas do DRS IX de Marília.

Para realizar a avaliação, foram enviados dez questio-nários por meio eletrônico aos participantes das oficinas,dos quais seis foram devolvidos respondidos.

O resultado dessa avaliação mostrou que o grupo per-cebe-se fortalecido por essa iniciativa dos Técnicos do DRSe GVE, porém não observou que suas ações sejam umaprioridade institucional; sentem necessidade de levar o temanas discussões das Câmaras Técnicas e Colegiados com afinalidade de sensibilizar a gestão e facilitar o trabalho dasequipes.

Apesar de suas limitações institucionais e territoriais(no sentido da territorialidade), segundo os resultados obti-dos, o Grupo Regional conseguiu estabelecer-se e construirobjetivos de ação por meio de uma oficina de elaboraçãode projetos; o grupo entendeu, ainda, que a oficina paraelaboração de Projetos de Promoção da Saúde e Prevenção


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das violências realizada em agosto de 2012, para atendera Portaria MS 22 de 9-8-2012, cumpriu seu objetivo deinstrumentalizar os municípios para a elaboração de seusprojetos, visto que dos vinte e dois municípios participantes,dezenove tiveram seus projetos aprovados. A oficina trouxea necessidade de aproximação com o tema, o compartilha-mento de dados e a percepção das fragilidades das equipesmunicipais para lidarem com um problema tão complexo.

Notou-se como foi importante o critério estabelecidopara a avaliação dos técnicos da região: como consegui-ram elaborar os projetos e tê-los aprovados, isto é, comoapesar das fragilidades das equipes municipais para lida-rem com o problema, os projetos foram encaminhados ehoje estão em execução, em que pese as dificuldades en-contradas.


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Projeto de promoção da saúde no município de Ouroestedo Grupo de Vigilância Epidemiológica XXX de Jales

(SP) contemplado com recursos do Ministério da Saúde

SARA SUZANA APARECIDA CASTARDO DÁCIA

O projeto de promoção à saúde implantado no municípiode Ouroeste não havia sido avaliado tanto do ponto devista da aplicação dos recursos recebidos como dos resul-tados obtidos. Por esse motivo, surgiu o interesse e a ne-cessidade de pesquisar a correta aplicação dos recursosrecebidos e o grau de satisfação dos usuários e gestoresem relação à participação no projeto visando à promoçãoe a qualidade de vida, e verificar se o objetivo foi atingido,considerando-se ações realizadas no projeto.

O projeto avaliado tinha como objetivos promover asensibilização acerca dos tipos de violência (autoprovoca-da, intrafamiliar comunitária e coletiva) e sua natureza(violência física, psicológica, sexual e negligencia); promo-ver a articulação entre os serviços de saúde, educação,serviço social e segurança, implantando protocolos de aten-dimento dos casos de violência contra criança, mulher eidoso; definir funções e responsabilidades de cada setor nointuito de estabelecer a integralidade das ações e continui-dade do atendimento às vitimas; promover meios para fa-cilitar uma visão crítica dos profissionais para que pudes-sem identificar possíveis casos na sociedade; propiciar aconscientização sobre a importância da notificação e en-caminhamento ao órgão competente de todos os casos paraa programação de ações futuras e análise da situação exis-tente; promover o conhecimento da comunidade sobre ti-pos de violência e sua natureza, além de orientar sobre as


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atuações das entidades perante os casos. Eram ainda seusobjetivos aprimorar o serviço de detecção, notificação eacompanhamento de todos os casos e violência domésticasexual e ou outras, através da integração dos serviços deSaúde, Educação, Conselho Tutelar, Polícia (civil e militar)e comunidade do município de Ouroeste e Arabá.

Foram avaliados os seguintes aspectos do projeto: suaimplantação, os recursos aplicados, a intersetorialidade, oenvolvimento da equipe técnica, a estrutura, processo eresultados. Num segundo momento foram realizadas entre-vistas semiestruturadas, objetivando avaliar o grau de satis-fação dos usuários SUS (vitimas ou não da violência) naparticipação e inserção no Projeto de Promoção da Saúde.

Os resultados esperados da avaliação diziam respei-to não a uma redução significativa nos indicadores de saúde,por ser o projeto recém-implantado no município avalia-do, mas à possibilidade de identificar a satisfação dos usuá-rios na melhoria dos aspectos de saúde tais como: melhoriana disposição, na reeducação, relacionamento interpessoale outros aspectos que os usuários possam relatar durantea avaliação do projeto. Como um dos objetivos do projetoera notificar e não ter subnotificação, a autora concluiuque a intenção era notificar para tratar, com a intersetoria-lidade, o que, no seu entendimento ocorreu.

Os resultados obtidos demonstraram que houve noti-ficações após o projeto, e que, portanto, esse objetivo foiatingido, pois houve a exposição das notificações que atéentão eram silenciosas. Além disso, pretendia-se notificarpara tratar a vítima; em sendo assim, após o projeto, hou-ve a notificação e em 2012 o número exato foram 79 casosnovos notificados e tratados.

De acordo com a avaliação do município que integraa Rede de Promoção da Saúde, o projeto propiciou o co-


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nhecimento da realidade local e a forma de o gestor efetuarseu trabalho, pois está desenvolvendo as ações com a arti-culação com outros órgãos, bem como com o tratamentoda vítima da violência, embora a autora ressalte que nãoencontrou evidências que demonstrassem que isso estives-se ocorrendo.

De outra parte, parece estar sendo importante enquan-to forma de estabelecer um canal direto entre outros seto-res por meio do qual é possível obter todas as notificaçõesúteis para a qualidade dos serviços oferecidos, o que auxi-lia no aperfeiçoamento da gestão pública da saúde primei-ro em relação aos profissionais envolvidos no projeto esegundo a qualidade de vida e promoção de saúde em seumunicípio.

Dessa forma, com a efetivação de políticas públicasvoltadas para este segmento, o que se espera, segundo aautora, em futuro próximo com a adesão de mais municí-pios que poderão refletir na melhoria dos seus trabalhos, éuma diminuição dos gastos do SUS em relação às enfermi-dades e mortes evitadas, que certamente pode ser objetode pesquisas futuras.


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CRIADO PELA CONSTITUIÇÃO DE 1988, e alicerçado no con-ceito ampliado de saúde, o Sistema Único de Saúde (SUS)brasileiro, apesar dos progressos, apresenta lacunas assis-tenciais que refletem na qualidade de vida da população,entre elas a desvalorização de medidas para promover saú-de e para prevenir os riscos de adoecer.

O modelo de atenção à saúde baseado nas ações cura-tivas e centralizado no cuidado médico se mostra insuficien-te para fazer frente aos novos desafios sanitários, com adiminuição dos problemas agudos e a ascensão das condi-ções crônicas e seus fatores de riscos (sedentarismo, ali-mentação inadequada, obesidade, etc.), exigindo providên-cias do Ministério da Saúde (Brasil, 2010).

O redirecionamento do modelo de atenção teve inícioem 1994 com o Programa de Saúde da Família, hoje Estra-tégia de Saúde da Família (ESF). Ganhou reforço, em 2004,com a Estratégia Global para Alimentação, Atividade Fí-sica e Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS),se fortaleceu com a Política Nacional de Promoção da Saú-de (PNPS), aprovada em 2006, que propugnava entre seusobjetivos “promover a qualidade de vida e reduzir a

Nilcéa de Souza Salomão

Capítulo 14MOTIVOS DE ADESÃO E MUDANÇASOCORRIDAS NA VIDA DOS USUÁRIOS

DO PROJETO CAJA+SAÚDEEM CAJAMAR (SP)


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vulnerabilidade e os riscos à saúde relacionados aos seusdeterminantes e condicionantes” (Brasil, 2006).

A PNPS nasceu com eixos prioritários: promoção daalimentação saudável e de atividades físicas, prevenção econtrole do tabagismo, redução da morbimortalidade emdecorrência do uso abusivo do álcool e outras drogas, pre-venção da violência e estímulo à cultura de paz, reduçãoda morbimortalidade por acidentes de trânsito e promo-ção do desenvolvimento sustentável.

Com o propósito de estruturar a Promoção da Saúdeno SUS, o Ministério da Saúde criou mecanismos de repas-se de recursos financeiros aos estados, municípios e distritofederal, para implementação e fortalecimento de projetosque priorizassem ações específicas da PNPS.

No estado de São Paulo, a Coordenadoria de Controlede Doenças (CCD), órgão da Secretaria de Estado da Saúde,tem entre suas incumbências ações de vigilância e promoçãoda saúde. Entre as instituições que a integram está o Centrode Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac” (CVE)com seus 28 Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE).

O Grupo de Vigilância Epidemiológica IX – Francoda Rocha (GVE IX) está localizado no município de Francoda Rocha, na Região Metropolitana de São Paulo, tambémchamada de Grande São Paulo, denominação dada ao con-junto de 39 municípios (entre eles a capital) do estado deSão Paulo.

O Departamento de Saúde da Grande São Paulo – DRS1 distribui estes 39 municípios em seis Regiões de Saúde. ARegião de Saúde Franco da Rocha – abrangência do GVE IX– é formada pelos municípios de Caieiras, Cajamar, Fran-cisco Morato, Franco da Rocha e Mairiporã. Tem popula-ção de 516.809 habitantes, área geográfica de 728 km2 edensidade populacional de 705,28 hab./km2 (IBGE, 2010).


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O município de Cajamar, de acordo com o InstitutoBrasileiro de Geografia e Estatística (2010), é constituídopor três distritos: Sede (Cajamar), Jordanésia e Polvilho.Tem po-pulação estimada em 64.114 habitantes, área de131.332 km2, densidade demográfica de 488,18 hab./km2,e o Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) é 0,728 (es-cala de 0 a 1).

Tem o quarto IDH entre os cinco municípios da Re-gião de Saúde Franco da Rocha, mas se enquadra na faixade alto desenvolvimento humano, que é quando o valorfica situado entre 0,700 e 0,799. É o 409.o entre os 645municípios do estado de São Paulo, e o 1.081.o IDH entreos 5.565 municípios brasileiros (Pnud, 2013).

Na versão 2012 do Índice Paulista de Responsabili-dade Social – Região Metropolitana de São Paulo (2008-2010), Cajamar está classificado entre os municípios bemposicionados na dimensão de riqueza (indicadores agrega-dos de riqueza e escolaridade crescentes), mas com deficiên-cia em um dos indicadores sociais (queda na longevidade).

Segundo dados da Prefeitura, ele está localizado a umadistância de trinta quilômetros da capital (marco 0 – Praçada Sé). Tem acesso pelas rodovias Anhanguera (SP-330),dos Bandeirantes (SP-348) e Edgar Máximo Zambotto (SP-354). Seus limites são Jundiaí (ao norte), Franco da Rochae Caieiras (a leste), a capital São Paulo (a sudeste), Santanade Parnaíba (ao sul) e Pirapora do Bom Jesus (a oeste).

Abriga várias indústrias (alimentos, cosméticos, me-talurgia e química) das quais provém a principal fonte derenda da população.

Cajamar conta com três Unidades Básicas de Saúde(UBS) organizadas pelo modelo de atenção tradicional (euma delas abriga também Pronto-Atendimento 24 horas eClínica de Especialidades), oito Unidades organizadas pela


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Estratégia de Saúde da Família (ESF), para atendimentoambulatorial pelo SUS, e um Polo da Academia da Saúde(Portaria n.o 3.164 de 27-12-2011). No ano de 2012 o aten-dimento de Saúde da Família atingiu 56,49% da popula-ção (informação pessoal).1

De acordo com o Mapa da Saúde 20122 (em fase deelaboração),3 da Rede Regional de Atenção à Saúde 03 –Franco da Rocha (RRAS 03),4 Cajamar vem apresentan-do aumento progressivo de envelhecimento nos últimosanos (2005-2011) chegando ao índice de envelhecimentode 28,42% em 2011 (proporção de pessoas de sessenta anose mais por cem indivíduos de zero a catorze anos).

As doenças e agravos não transmissíveis, especial-mente as Doenças do Aparelho Circulatório (DAC), re-presentam a principal causa de mortalidade no município.Indicadores de mortalidade produzidos pelo Sistema deInformação sobre Mortalidade (SIM-GVE IX Franco daRocha) mostram que só em 2012 as DAC foram responsá-veis por 31,36% do total de óbitos, seguidas pelas Neopla-sias com 18% e as Causas Externas com 15,68%.

Diante desse cenário, o município de Cajamar apre-

1 Diretoria de Saúde de Cajamar. Mensagem recebida por <[email protected]> em 8-10-2013.

2 Instituído pelo Ministério da Saúde, pelo Decreto n.o 7.508, de 28 dejunho de 2011, Mapa da Saúde é a “descrição geográfica da distribuição derecursos humanos e de ações e serviços de saúde ofertados pelo SUS e pelainiciativa privada, considerando-se a capacidade instalada existente, os inves-timentos e o desempenho aferido a partir dos indicadores de saúde do sistema”.

3 Mapa da Saúde 2012. Em fase de elaboração pelo Grupo Técnico daRegião de Saúde Franco da Rocha.

4 De acordo com a Portaria n.o 4.279, de 30 de dezembro de 2010, doMinistério da Saúde, Redes Regionais de Atenção à Saúde são “arranjos organi-zativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, queintegradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscamgarantir a integralidade do cuidado” num determinado território.

O território da RRAS 03 coincide com o da Região de Saúde Franco daRocha: municípios de Caieiras, Cajamar, Francisco Morato, Franco da Rocha eMairiporã.


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sentou proposta e recebeu incentivo financeiro do Minis-tério da Saúde para ampliar suas ações de promoção dasaúde visando hábitos alimentares saudáveis e inserção depráticas corporais/atividades físicas na promoção e recu-peração da saúde dos adultos e idosos criando, em 2010, oProjeto Caja+Saúde (Portarias n.o 3.060 de 9-12-2009 e n.o

4.074 de 17-12-2010).Em mapeamento da situação da “Promoção da Saú-

de”, na Região de Saúde Franco da Rocha, para fins deidentificação de estratégias de fortalecimento e implemen-tação da Política Nacional de Promoção da Saúde no SUS,realizado de novembro 2011 a fevereiro 2012, pelo GVEIX – Franco da Rocha, o município de Cajamar informousobre a existência do referido Projeto.

Durante o Curso de Formação para Avaliação em Pro-moção da Saúde 2013, promovido pela Secretaria Estadualda Saúde de São Paulo em parceria com o Centro de Estu-dos, Pesquisa e Documentação em Cidades e MunicípiosSaudáveis (Cepedoc), com objetivo de apoiar os interlocu-tores regionais no acompanhamento dos projetos desen-volvidos pelos municípios, o Projeto Caja+Saúde foi esco-lhido como objeto de análise.

Além da divulgação da PNPS, estão entre as respon-sabilidades da gestão estadual apoiar e estimular seusmunicípios na implantação de ações de promoção da saú-de, bem como avaliar o seu desenvolvimento (Brasil, 2006).

Nesse sentido, mais que um instrumento para conhe-cer o impacto das ações na população atendida, a avalia-ção mostra sua importância ao possibilitar a construçãode evidências que não somente justifiquem, mas contribuampara o aprimoramento destas ações (Malta et al., 2008).

Dessa forma, esta pesquisa buscou verificar os moti-vos de adesão às atividades bem como as mudanças que


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ocorreram na vida dos usuários do Projeto Caja+Saúdeapós um ano de participação regular.

Método

Trata-se de pesquisa de abordagem qualitativa. Participa-ram desta pesquisa nove indivíduos de ambos os sexos, todosusuários do referido Projeto, que foi escolhido porque, ten-do iniciado em 2010, de forma sustentável, continuava emdesenvolvimento nesse município e estava cadastrado, des-de 2012, no Observatório de Promoção da Saúde do Esta-do de São Paulo.

Para integrar a pesquisa a pessoa deveria estar parti-cipando há mais de um ano do Projeto, tempo estabelecidocomo viável para uma possível percepção sobre as mu-danças ocorridas em suas vidas e, também, para caracte-rizar aderência ao projeto.

De acordo com a proposta de ação apresentada aoMinistério da Saúde o Projeto Caja+Saúde, iniciativa doDepartamento de Nutrição, da Diretoria de Saúde do mu-nicípio de Cajamar, nasceu em razão das mudanças na di-nâmica sanitária – com doenças do aparelho circulatório edegenerativas predominando entre as causas de óbitos e oaumento na prevalência de condições crônicas na popula-ção maior de quinze anos, em particular os portadores deDiabete Mellitus e Hipertensão Arterial – associadas aoaumento progressivo do índice de envelhecimento popula-cional, o que mostrava a necessidade de investir na melhoriada qualidade de vida.

Ele está baseado em duas das principais influênciassobre a saúde, que são a alimentação inadequada e a inati-vidade física, e busca intervir no estilo de vida das pessoas


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no sentido de estimular escolhas saudáveis obtendo assimmudanças de comportamento que auxiliarão na manuten-ção de sua saúde.

Ações dos eixos temáticos práticas corporais/ativida-des físicas e alimentação saudável da PNPS já aconteciamno município por meio de projetos independentes e comnúmero reduzido de participantes: Projeto Caminhada, des-de 2006, semanalmente, com munícipes e profissionais dasUBS, e o Projeto da Cozinha Experimental, desde 2008.

A necessidade de expansão das ações para as três gran-des áreas do município (Parque São Roberto, Polvilho eJordanésia), de capacitação da equipe de saúde e investi-mentos em materiais educativos e equipamentos para maioralcance da população, inclusive integração com a ESF, leva-ram à busca por financiamento mediante acesso às Portariasdo Ministério da Saúde (n.o 3.060 de 9-12-2009 e n.o 4.074de 17-12-2010) e parcerias com a Diretoria de Esporte e aUniversidade Paulista (UNIP) (Curso de Gastronomia).

No formato atual, com palestras para promoção econscientização da alimentação adequada, grupos para aprática de atividades físicas, oficinas educativas na “Cozi-nha Experimental”, campanhas informativas nos meios decomunicação local, atendimento com clínico geral e nu-tricionistas, aplicação de questionários de consumo alimen-tar e qualidade de vida, o Projeto foi implementado a par-tir de fevereiro de 2010.

Seu objetivo geral é a inserção da prática da ativida-de física e alimentação saudável na promoção e recupera-ção da saúde de adultos e idosos residentes no municípiode Cajamar. Os objetivos específicos são promover saúdee qualidade de vida; proporcionar à população a práticade atividades físicas com orientação adequada; reduzir aprevalência de doenças e agravos não transmissíveis em


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adultos e idosos; permitir a integração de diversas açõesde saúde, tanto de prevenção quanto de recuperação; au-xiliar na construção de uma cidade saudável; aumentar oconsumo de verduras e frutas e reduzir o consumo de ali-mentos ricos em açúcares, gordura e sódio.

Além da equipe do Setor de Nutrição (duas nutricio-nistas e uma estagiária), o Projeto conta com profissionaisdas Unidades de Saúde (enfermeiros, psicólogos, médicos,auxiliares e técnicos de enfermagem), recebe colaboraçãode profissionais de educação física, da Diretoria de Esporte,e nutricionistas e estagiários de universidades parceiras.

Ao ingressar (e após oito meses de inserção no Proje-to) os participantes são submetidos à avaliação médica enutricional, respondem a um inquérito alimentar e, se ne-cessário, realizam exames bioquímicos. Depois, passam apraticar atividades físicas ocidentais (caminhada, ginástica,alongamento) e orientais (tai-chi-chuan, yoga, lian gong),de acordo com indicação profissional, um dia por semana,no período da manhã, durante uma hora. Também partici-pam de atividade física lúdica, um dia por semana, poruma hora, em uma das Unidades de Saúde.

Semanalmente, são realizadas, nas Unidades de Saú-de participantes, palestras sobre alimentação saudável edoenças crônicas relacionadas a dietas inadequadas e ina-tividade física. Já as oficinas educativas são realizadas na“Cozinha Experimental”, na Unidade Básica do Polvilho,uma vez ao mês, onde eles participam na preparação edegustação de pratos saudáveis.

As atividades são abertas à comunidade e o acesso élivre podendo a entrada e a saída acontecerem a qualquertempo, sempre com registro de frequência. Os grupos espe-cíficos são fechados, compostos por um número determi-nado e com duração previamente estabelecida. De janeiro


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de 2012 a setembro de 2013 foram atendidos 4.703 mu-nícipes,5 nas diversas atividades.

Os resultados esperados são redução da prevalênciade sobrepeso e obesidade; redução das taxas de doençascrônicas não transmissíveis (DCNT); melhoria no hábitoalimentar; aumento da prática de atividade física; atendi-mento global à saúde e estruturação do Programa de Prá-tica de Atividade Física e Alimentação Saudável.

Em maio de 2013, foi encaminhado ofício ao secretá-rio de Saúde de Cajamar informando sobre o Curso de For-mação para Avaliação em Promoção da Saúde, promovidopela Secretaria de Estado da Saúde (SP) em parceria como Cepedoc, cuja principal atividade era a avaliação de umprojeto municipal relacionado ao tema.

Autorização concedida, a coleta de dados se dividiuem duas etapas. A primeira, nos meses de julho e agosto de2013, consistiu de duas visitas ao município para reuniãocom os coordenadores do Caja+Saúde para esclarecimentosobre os objetivos da pesquisa bem como para obter infor-mações sobre a criação e o desenvolvimento do Projeto.

Durante as visitas foram realizadas leituras dos do-cumentos relacionados ao Projeto (cópia da proposta deação, reportagens, materiais educativos utilizados nas pa-lestras, atas), consulta aos livros de frequência e discussãocom os responsáveis sobre o perfil do público-alvo (adul-tos e idosos residentes no município de Cajamar).

Esta etapa, que também pode ser considerada umaespécie de planejamento e apropriação do contexto local,foi fundamental para conhecer a organização e o funcio-namento do Projeto, bem como para delimitar o objetivo,o instrumento e o tipo de abordagem da pesquisa.

5 Divisão de Nutrição da Diretoria de Saúde de Cajamar. Mensagemrecebida por <[email protected]> em 2-10-2013.


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Na segunda etapa, nos meses de agosto e setembrode 2013, foram realizadas mais três visitas, duas na UBSdo distrito de Jordanésia, e uma na Unidade do distrito dePolvilho, para participar de palestras sobre alimentaçãosaudável, da oficina na “Cozinha Experimental do Mês deAgosto” e para observar a execução de exercícios físicos.

O Projeto aconteceu em sete Unidades de Saúde, dasquais três são organizadas pelo modelo tradicional (UBS)e quatro pela Estratégia de Saúde da Família (ESF). Estapesquisa envolveu usuários das três unidades de modelotradicional.

No dia da Oficina na Cozinha Experimental a coor-denadora do Projeto apresentou a pesquisadora para ogrupo com breve exposição sobre a pesquisa e sua importân-cia. Após o que, cada usuário foi abordado individualmen-te e convidado a participar como voluntário da pesquisa.

Mostraram-se receptivos, porém, pelo fato de seremtransportados para o local da atividade de ônibus cedidopela Prefeitura, com horário, previamente determinado,para retorno à Unidade de Saúde “ponto de encontro”,localizada em outro bairro, somente foi possível realizarentrevistas com três voluntários que não dependiam dotransporte municipal.

Questionados, todos informaram que só poderiam serencontrados dentro de quinze dias, em outra UBS, onde sereuniriam para caminhada, porque na semana seguinte ogrupo sairia em excursão para o museu.

Após vinte e um dias, mais seis voluntários foramentrevistados na UBS. Todos se lembraram da pesquisado-ra demonstrando a mesma disponibilidade do primeiro en-contro.

Todas as nove entrevistas foram realizadas de formaindividual, pela autora da pesquisa, e ocorreram na mesma


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sala das atividades (após o término) ou na sala de esperada Unidade de Saúde.

O instrumento de coleta de dados utilizado foi umroteiro com dados de identificação, sociodemográfico econdição de saúde, para delineamento do perfil dos parti-cipantes, e entrevista com duas questões norteadoras: Porque você participa do Projeto Caja+Saúde? O que mudouem sua vida com a participação no Projeto Caja+Saúde?

Essa técnica foi escolhida por possibilitar o esclareci-mento imediato das questões e por independer do nível deescolaridade do entrevistado.

As entrevistas tiveram duração média de dezoito mi-nutos e foram gravadas, no formato de áudio (MP3), apósconsentimento, por escrito, dos voluntários. A coleta dedados foi finalizada quando as informações começaram aficar repetidas, sem acréscimo de nenhuma novidade.

Depois, foi realizada a sua transcrição, na íntegra e,a partir das questões norteadoras, foram identificadas duascategorias analíticas divididas em subcategorias com basenos temas que se mostraram mais relevantes nas falas dosentrevistados.

Para preservação da identidade dos voluntários, con-forme acordo estabelecido por ocasião das entrevistas, elesforam identificados por letras maiúsculas do alfabeto ofi-cial da Língua Portuguesa.

Resultados e discussão

A amostra foi composta por três homens e seis mulheres.A prevalência do sexo feminino não é rara em estudos po-pulacionais devido à maior longevidade das mulheres emrelação aos homens. No município de Cajamar o número


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de mulheres, em todas as faixas de idade a partir dos qua-renta anos é superior ao de homens, assim como no Brasil(IBGE, 2010).

Em relação à faixa etária, seis entrevistados apresen-taram idade igual a sessenta anos ou mais – consideradosidosos de acordo com o Estatuto do Idoso (Brasil, 2003) –e três tinham entre 49 e 59 anos. Apesar da diferença defaixa etária, o maior número foi de idosos e a média deidade de 69 anos.

Quanto ao estado civil, a maioria (sete) era casada ha-vendo ainda viúvo e divorciado. Entre casados, os idososeram maior número. Já na ocupação profissional, predomi-navam inativos profissionalmente (aposentados), mas tam-bém foram identificadas desempregadas e donas de casa.

A respeito da escolaridade foi constatado que a maiorparte tinha ensino Fundamental I Completo (quatro anosde estudos). A renda familiar mensal que prevaleceu foi dedois a quatro salários mínimos (SM), tendo o salário míni-mo, na ocasião da coleta de dados, o valor de R$678,00.

Todos os entrevistados residiam no município de Ca-jamar, em três bairros distintos. E quanto ao compartilha-mento da moradia, o maior número morava somente como cônjuge. Os demais, em outras combinações familiarescom filhos, netos, nora ou irmão.

Sobre a saúde geral, predominou a classificação “boa”e, embora não tivesse sido perguntado, referiram doençascrônicas não transmissíveis (hipertensão, diabetes, artrose,problemas de coluna) e depressão. Comparando a saúde ge-ral naquele momento em relação a um ano antes, a maiorparte informou estar “muito melhor” ou “um pouco melhor”.

O deslocamento para o local das atividades não cons-tituiu barreira visto que informaram residir entre cinco etrinta minutos de distância (percorridas na maior parte a


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pé) das Unidades de Saúde onde aconteciam as palestrassemanais e do ponto de encontro para as atividades físicas.

Ainda sobre o deslocamento, a exceção ficou para asoficinas educativas na Cozinha Experimental, à qual che-gavam transportados por ônibus cedido pela Prefeitura.

Foi verificado que o gosto por participar dos Gruposde Caminhada levou grande parte dos entrevistados a in-gressar no Grupo de duas Unidades de Saúde localizadasno mesmo distrito.

O diálogo do setor Saúde com outros setores respon-de aos princípios da Promoção da Saúde (Brasil, 2006) epara o Caja+Saúde a construção intersetorial ocorreu atra-vés de parceria com as Diretorias de Esportes, Evento eLazer e do Desenvolvimento Social.

O tempo médio de participação foi de três anos e setemeses o que demonstrou regularidade. É interessante res-saltar que, apesar de o Projeto – no modelo atual – ter sidoimplementado em 2010, a maior parte dos entrevistadosinformou que participava das atividades físicas e oficinaseducativas quando ainda eram pequenos projetos, indepen-dentes, que depois passaram a fazer parte do projeto maiordenominado Caja+Saúde.

Perto do quarto ano de funcionamento o Projeto mos-trou ter sustentabilidade, fundamento da Promoção da Saú-de (Brasil, 2006), ao ter seus temas incluídos nos instrumen-tos de gestão municipal (planos orçamentários e financeiros)garantindo assim sustentação financeira e continuidade.

Categoria de motivos: identificação dos motivos paraadesão às atividades do Projeto Caja+Saúde

Ações de promoção da saúde têm como objetivo propor-cionar que as pessoas possam viver mais e com qualidade.


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Porém, em uma cultura que prioriza o tratamento em de-trimento da prevenção de doenças e da promoção da saú-de, mostra-se de grande importância conhecer os motivosque levam à adesão estas ações.

1. Subcategoria – Adesão por indicação/orientaçãode profissional de saúde (médico, psicólogo, enfer-meiro, auxiliar de enfermagem, fisioterapeuta)Porque grande parte das ações de promoção da saú-

de é oriunda do setor saúde, vinculadas à assistência regu-lar, não é incomum que a maioria das adesões ocorra porindicação/orientação de profissional de saúde como apon-taram os entrevistados:

Tá a [. . .] que é a psicóloga lá de baixo [Unidade deSaúde] falou pra mim. Ela que é a psicóloga da gentelá falou que era pra eu fazer. (A)Tomei, tomei conhecimento foi lá no posto. A gente ialá pra fazer, medir pressão, aí a enfermeira convidoua gente pra ir pra caminhada pra participar. Partici-pei porque falaram que era bom né, pra gente [. . .].Participar, fazer atividade pra não entrevar os ner-vos, né. (B)[. . .] eu marcava consulta e passava no médico, aíele marcou no grupo pra medir pressão [grupo de ca-minhada], foi indicação médica. (C)[. . .] isso aí foi há uns seis anos atrás quando eu co-mecei a fazer fisioterapia [. . .] aí ele [o fisioterapeu-ta] ficava me aconselhando [. . .]. Até que um dia eume desprendi, ficou sem fisioterapeuta aqui, que queeu fiz? Entrei no grupo [grupo de caminhada]. (D)[. . .] aí eu vim fazer a primeira consulta aqui, aí meinformaram. A enfermeira [. . .] disse: tem um grupo


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de caminhada aqui, se quiser me dê o número de tele-fone que tá de férias, mas na hora que começar eu lheaviso. Aí dei o número da casa da minha filha. Elaavisou que ia começar e eu vim e tô até hoje assim[. . .]. (I)

Observa-se nos depoimentos que integrantes de váriascategorias profissionais realizaram orientação/aconselha-mento relacionados à atividade física, porém o destaqueficou com o profissional de enfermagem.

Esses resultados diferem do estudo de Santos et al.(2012) no qual o aconselhamento foi realizado predomi-nantemente por médicos (93,9%), com conteúdo voltado àalimentação saudável associada à prática da atividade fí-sica (48,9%).

2. Subcategoria – Adesão por influência de amigosque já participavam das atividadesÉ comum, também, que sejam atraídos para partici-

par das atividades por influência de amigos ou conhecidosjá aderidos às ações e que perceberam benefícios relacio-nados a elas:

Eu tomei conhecimento deste projeto pela cabeça dosoutros. Me deram aqueles conselhos, aí disseram queera para fazer isto, aí eu peguei, botei na cabeça, emais os colega que me falaram também. (A)Então eu comecei há seis anos atrás no outro embai-xo [outra Unidade de Saúde], né. Ai depois, aí eu vimpra qui através de. . . ah. . . esqueci o nome dela, umaamiga me chamou, aí eu vim pra cá. Lá foi outraamiga também que convidou, né, que ela fazia, né,caminhada, aí chamou seis anos atrás. (G)


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É que vinha fazer consulta aqui, então as pessoas quefazia caminhada, fazia ginástica me informou tudodireitinho. Faz mais de quatro anos já. (E)

Embora positiva, a adesão às atividades por incentivode alguma pessoa de seu relacionamento foi referida pelaminoria dos entrevistados. Resultado semelhante foi obser-vado por Conceição et al. (2011) que analisou os motivosde ingresso e permanência em um programa de atividadefísica para idosos no estado de Santa Catarina onde a indi-cação geral por amigos, vizinhos e, ou família ficou entreos motivos menos citados (8,9%).

Categoria de mudanças: identificação das mudanças queocorreram na vida dos usuários do Projeto Caja+Saúdeapós participação continuada por, no mínimo, um ano

Bons hábitos alimentares combinados com atividade físicaregular são fundamentais para melhorar as condições desaúde da população, e os integrantes da pesquisa con-seguiram perceber mudanças neste e em outros aspectosde suas vidas.

Todos relataram que a participação no Caja+Saúdeproporcionou mudanças positivas em suas vidas, tanto fí-sicas como psicológica e social, sendo o que motivava apermanência no Projeto.

Ações com ênfase na alimentação e em atividades fí-sicas estão entre as sete áreas temáticas priorizadas pelaPNPS.

Apesar de vinculadas ao comportamento pessoal, tan-to a alimentação como a atividade física dependem de fa-tores culturais, econômicos e sociais. É do âmbito da Pro-


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moção da Saúde pensar não só nos estilos de vida, mas nadeterminação social da saúde (Brasil, 2006).

1. Subcategoria – Melhora na saúde físicaO bem-estar físico foi a mudança mais referida pelos

entrevistados. A disposição gerada pelas atividades físi-cas, a diminuição das dores corporais, ter aprendido quaisalimentos se deve comer, a perda de peso e a melhora nosono refletiram positivamente no desempenho nas ativida-des diárias:

Menina, mudou muita coisa. Mudou que eu pra mimfiquei mais novo. Fiquei mais novo na saúde. [. . .].Minha saúde era, não era tão boa [. . .] Agora já tômelhor. [. . .]. Tinha um problema assim de pressão,né. Agora ela tá bem boa. (A)A gente tem a pressão alta, a gente vai fazer cami-nhada, quando volta ela já tá normal, abaixou, é bomtambém né? [. . .]. E a gente tá fazendo as atividadesporque é bom né, é bom pra gente. Fortaleceu os ner-vos, né. Melhorou, né. [. . .]. Eu faço esforço de cami-nhar porque melhora a pressão, né, melhora os ner-vos da perna, né. (B)A participação aqui interferiu sim. Interferiu para obem, entendeu? Mudou que, que nem no caso, com osexercícios, [. . .] eu me sinto melhor [. . .]. No dia queeu faço exercício eu me sinto melhor. [. . .]. Eu tenhouns problemas de tendinite [. . .]. Tá me dando umaboa qualidade de vida porque eu estou exercendo es-tes exercícios sabe? (D)Depois que comecei fazer caminhada, né, me sintobem, né. O corpo ficou mais manero, não sinto tantasdores. Ficou mais leve o corpo, né. Não sinto tanta


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dor, durmo melhor. O gesto da gente aprender maiscoisas, né, com elas [nutricionistas], aprender o jeitode a gente se alimentar melhor, né. [. . .] meu colesteroltava muito alto, só baixou com a caminhada. [. . .].Eu tava com as banhas muito esquisito. O peso tavaenorme. Perdi peso. Depois que peguei aqui foi que euperdi peso. (G)[. . .] Melhorou também porque a gente sempre tá an-dando, fazendo caminhada e fica mais disposto. (H)Eu melhorei muito. Minha pressão, minha pressão láno X [estado natal] eu não saía do hospital com mi-nha pressão alta. E aqui, depois que cheguei aqui, eu,minha pressão muito pouca vez eu fui no Pronto-So-corro com pressão alta. Nunca precisou de eu, eu vi-ver lá como lá no X [estado de origem], toda semanaeu tava no hospital, pressão alta. E aqui não. (I)

Essa melhora na saúde física também foi constatadapor Castellano et al. (2012), ao estudarem uma populaçãocom dezesseis idosas participantes, regularmente, há maisde seis meses, da modalidade de ginástica funcional, doprograma Quero Mais Saúde, no segmento do Gerencia-mento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, em umacooperativa médica de Uberaba, Minas Gerais, onde to-das relataram melhoras no condicionamento físico e nasaúde geral.

2. Subcategoria – Melhora na saúde mentalDiminuição dos sintomas depressivos bem como das

perturbações na cabeça, definidas como “pensamentosruins”, foram importantes mudanças apontadas pelos en-trevistados:


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Ah, mudou muita coisa [. . .]; quando eu cheguei aquiem 2006 eu tinha depressão, [. . .] tinha um pranto dechoro, que eu chorava à toa, qualquer coisa tava cho-rando. [. . .] Aí tive conversando com ela [a psicóloga]muito, aí entrei no grupo de caminhada, acabou. Con-versando com as amigas, tinha as amigas, a gente con-versava no grupo de caminhada e aqui tam-bém [naspalestras]. E aí, eu cabou este negócio meu. (I)Mudou porque se não tivesse neste ramo que eu pe-guei aí de vocês, era capaz de ter até morrido. Ficavaperturbado, né. Aquilo [pensamentos ruins] fica per-turbando a pessoa. Isso aí mudou muito porque euparticipo disto daí [Projeto Caja+Saúde]. Pra mim eufiquei novo de cabeça. [. . .] E eu participando distodaí, me esqueço. Pra mim fiquei novo. Só pensavacoisa ruim. [. . .] É. Eu pensava de ir embora porquenão tinha ninguém por mim. Aí, aí foi que eu pegueiesta camaradagem do povo, né. [. . .] Fiquei bom. (A)Tem hora que eu me sentia [. . .] depressiva assim,mas agora eu fico contente porque como que fala? Eutô viva, né? Participando aí mais o pessoal. (D)

O processo de envelhecer é comumente seguido porperdas (morte de cônjuges, de outros entes queridos, deamigos; aposentadoria; diminuição da capacidade física;isolamento social) e tais eventos podem contribuir paraafetar a saúde mental.

Na pesquisa de Rizzolli & Surdi (2010), melhoria daqualidade de vida, no que diz respeito à saúde mental, tam-bém estava entre os motivos apontados pelos idosos quefrequentavam Grupos de Convivência que ofereciam váriasatividades entre elas palestras e exercício físicos.


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3. Subcategoria – Mudanças relacionadas àsocializaçãoO fato de conhecer novas pessoas, aumentar o conta-

to social, construir amizades, ter um local para distração einteração social, ter um compromisso marcado para sairde casa e da rotina de afazeres domésticos, foi, depois dasaúde, a mudança mais significativa referida pelos entre-vistados:

[. . .] Conheci, peguei bom conhecimento que eu nãotinha do povo que participava comigo. Eu não conhe-cia ninguém, né. Aí eu peguei este conhecimento tudo.Pra mim foi grande isto aí. Maior da vida. (A)Acho que mudou bastante. Pelo jeito da gente ir naspalestras, tem que ir porque tá marcado. [. . .]. Porquequando a gente não ia [nas palestras] ficava mais emcasa, né. Agora tem as reuniões, você mais anda doque fica em casa. É bom, distrai a gente, né? É bomque distrai. [. . .] Conversa assim com gente estranhaque a gente às vezes nunca viu, vai mudando, né? Só,em casa só cuidando do serviço da casa, não dá. Agoraa gente conversa com bastante gente. [. . .]. Distraium pouco, né? Melhor do que ficar em casa. (C)Eu adoro participar. Por quê? Porque eu me sinto maisfeliz. [. . .]. Mais é que agora a gente tem, supor as-sim, né, tá meio triste, a gente sai, encontra com nos-sos colegas, então já é uma base da gente se encon-trar, e já se alegrar. Aí em casa não. [. . .] Gosto de táno meio do pessoal, né. Todos. E eu gosto de fazeramizades assim, né. [. . .]. Me sinto bem em partici-par, dar opinião, levar uns puxões de orelha de vezem quando. (D)


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[. . .] aí entrei no grupo de caminhada, acabou [de-pressão]. Conversando com as amigas, tinhas as ami-gas. A gente conversava no grupo de caminhada eaqui também [nas palestras]. E aí cabou este negóciomeu. (I)

A análise dos relatos revelou a importância da inte-gração social/socialização proporcionada pela frequênciaàs atividades do Caja+Saúde. O Projeto, além dos estímu-los e orientações adequados para promoção de hábitossaudáveis e mudanças de estilo de vida, exerce um papelde relevância social uma vez que os locais e os momen-tos das atividades também funcionam como espaços de con-vívio social. Conviver com pessoas que estão experien-ciando a mesma fase de vida proporciona uma identifica-ção que pode gerar, além de novas amizades, sensação debem-estar e de acolhimento tão importantes neste momen-to de vida.

Esses resultados vão ao encontro dos verificados emestudos anteriores. Na pesquisa de Rizzolli & Surdi (2010),“ter um espaço no qual possa realizar diferentes ativida-des e, ao mesmo tempo, conversar e sorrir e estar com ou-tras pessoas”, foi relatado pelos idosos como sendo umponto positivo.

Para Conceição et al. (2011), “a convivência e o rela-cionamento social” tiveram destaque como fatores paracontinuidade no projeto de atividades físicas do programade extensão do Grupo de Estudo da Terceira Idade, daUniversidade do Estado de Santa Catarina.

Já na investigação de Castellano et al. (2012), “um dos pontos importantes para idosos é a convivência compessoas da mesma geração, propiciando vínculos deamizade”.


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As mudanças desta categoria não foram mencionadasapenas pelos idosos, mas também por quem tinha idadeinferior a sessenta anos, fato que pode estar menos associa-do à questão do envelhecimento e mais por serem inativosprofissionalmente, sem oportunidade de interação comoutras pessoas que não sejam da família.

4. Subcategoria – Mudanças relacionadas aos hábitosalimentaresTer uma alimentação saudável auxilia na prevenção

e recuperação de doenças e porque, realizada de formainadequada, a alimentação pode promover doenças, é es-sencial estar atento aos hábitos alimentares para obter maisqualidade de vida.

As oficinas na Cozinha Experimental, bem como aspalestras educativas, buscam estimular mudanças de com-portamento em relação à alimentação e os participantesda pesquisa mostraram que estavam assimilando as orien-tações:

O gesto da gente aprender mais coisas, né, com elas[nutricionistas], aprender o jeito de a gente se alimen-tar melhor, né. [. . .] meu colesterol tava muito alto[. . .]. Eu tava com as banhas muito esquisito. O pesotava enorme. Perdi peso. Depois que peguei aqui foique eu perdi peso. (G)Eu comecei entender mais alguma coisa, explicaçãoque eles [nutricionistas] faz, explicação de alimento,essas coisa. O que pode fazer, e mais coisa que a gen-te toma atitude e coisa assim. [. . .]. Ocê tem que sa-ber comer, alimentar de acordo, mastigar bem e nãoenguli o monte inteiro, não comer muito e sempre fa-zer digestão. [. . .]. Um passar pra o outro. Ela [nutri-


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cionista] passa pra nós o alimento que não deve fazer,e o que nóis têm que fazer. Aguardar pra quando che-gar na sua casa cê fazer aquilo que o cê pegou aqui,então é isto que nóis têm que guardar. (H)Ah, é bom demais porque a gente come muita coisaque não deve, às vezes é porque não tem uma orienta-ção, e elas [nutricionistas] orienta tudo, leva a gentepra Cozinha lá do Polvilho. Aqui eles [equipe de pro-fissionais], eles faz muito bom com a gente. Eu nãofalto. (I)

Rizzolli & Surdi (2010) também observaram mudan-ças nos hábitos alimentares de idosos mediante o aprendi-zado sobre alimentação proporcionado por palestras edu-cativas em Grupos de Convivência.

Analisar os motivos de manutenção (aderência) às ati-vidades do Caja+Saúde não era objetivo deste estudo, masos dados revelaram que as mudanças/melhoras percebidascom a participação nas atividades tornaram-se fatores fun-damentais para continuação no Projeto.

Resultado semelhante foi obtido por Castellano et al.(2012) cujo estudo apontou “que os benefícios advindosda prática com bem-estar nas várias dimensões, favore-cem a permanência”.

Ainda sobre a aderência, é importante ressaltar que orelacionamento e o vínculo estabelecidos com os profissio-nais das Unidades de Saúde, dos quais recebem a atençãoindividual necessária na fase de vida em que se encontram(Minas Gerais, 2006), também contribuíram para manu-tenção da frequência as atividades do Projeto:

[. . .] temos o médico também [. . .] que sempre que agente precisa ele está né, sempre presente na vida da


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gente, tá cuidando da gente. [. . .]. Tamos agora coma enfermeira [. . .] participando aí. Não é só ela, to-das, são todos legais. (D)[. . .] Ah, eu já acostumei minha filha, não fico sem,já acostumei. Ah, as pessoas são muito boa e ajudamuito a gente sabe. [. . .]. Tem as professoras boaaqui. (E)[. . .] e aqui também por causa do atendimento daspessoas que são muito gentil com a gente, muitoprestativa. [. . .]. Nunca fui maltratada por ninguémaqui, nunca mostraram cara assim ruim pra mim,todo, tudo que eu pergunto me respondem com aten-ção [. . .]. Tudo pra mim aqui é ótimo. (I)

Além de aproximação com os profissionais, o atendi-mento acolhedor proporciona vinculação com a Unidadede Saúde favorecendo a aderência às atividades.

No momento desta pesquisa, informações referentesa avaliações anteriores não estavam disponíveis por causada ocorrência de problemas internos com arquivamentode dados.

Este estudo conta com uma importante limitação quefoi o uso de amostragem por conveniência em razão dasrestrições de tempo e recursos humanos.

A realização desta pesquisa, durante o Curso de For-mação para Avaliação em Promoção da Saúde, motivou aaproximação da autora com o município, além de acres-centar conhecimento sobre os temas a fim de melhorar odesempenho na Interlocução Regional para Violências ePromoção da Saúde ampliando, assim, a participação nosprojetos municipais.


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Os resultados apontaram dois motivos para adesão às ati-vidades do Caja+Saúde e o principal deles foi a recomen-dação/orientação de profissional de saúde, de diversas ca-tegorias. A influência de amigos ou conhecidos que jáparticipavam das atividades foi o segundo motivo citadopara iniciar nas atividades do Projeto.

A melhora no estado da saúde física foi a mudançamais importante reconhecida pelos entrevistados apósfrequência regular por no mínimo um ano nas ativida-des. A promoção da saúde mental, a integração/amplia-ção do contato social e novos hábitos alimentares apa-receram igualmente como mudanças significativas em suasvidas.

Foi possível verificar, também, que os benefíciosadvindos com a manutenção nas atividades foram fato-res essenciais e determinantes para continuarem parti-cipando. Agregado a esses fatores ficou a avaliação po-sitiva sobre os profissionais cujo acolhimento aos entre-vistados apareceu como facilitador para aderência aoProjeto.

A maioria dos pesquisados referiu doenças crônicasnão transmissíveis tendo sido essa a causa para receberemindicação/orientação de profissional de saúde para parti-ciparem do Caja+Saúde.

Pode-se concluir que o Caja+Saúde vem sendo umaexperiência positiva para os usuários entrevistados e, nes-se sentido, de acordo com o que foi relatado, o objetivo de promover saúde e qualidade de vida está sendo aten-dido.


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Efeitos da prática de atividade física nos usuários doprojeto “Agita Monções” ante a autoestima,

autocuidado e reintegração social

EDVÂNIA LOURDES DO CARMO

MARIA APARECIDA PAVARINO TEIXEIRA

SANDRA MARIA DA SILVA

SANDRA REGINA LOURENÇO GOMES

SONIA MARIA OLHAS GOUVÊA

WALKIRIA HELENA ALVES

O PROJETO “AGITA MONÇÕES” que enfatiza uma melhorana qualidade de vida e longevidade da população idosa foiescolhido para ser avaliado neste trabalho de conclusãodo I Curso de Formação para Avaliação em Promoção daSaúde por se tratar de um projeto cujo início se deu pelofinanciamento, pela Portaria 184/2010 do Ministério daSaúde e foi premiado no IV Fórum de Promoção da Saúdede São Paulo.

O município de Monções, onde foi avaliado o projeto,está localizado no interior do estado de São Paulo, distan-te 543 quilômetros da capital, pertence ao Departamento

Douglas Roque Andrade(elaboração)



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Regional de Saúde – DRS XV de São José do Rio Preto, aoColegiado de Gestão Regional de Votuporanga e à RedeRegionalizada de Atenção a Saúde (RRAS-12), conta compopulação de 2.132 habitantes, segundo o IBGE de 2010.O município tem área de 104,2 km2, com densidade demo-gráfica de 19,21.

O objetivo deste trabalho foi verificar as alteraçõesna qualidade de vida percebidas pelos usuários e profissio-nais de saúde do projeto de promoção de atividade física“Agita Monções”. É um estudo exploratório de naturezaqualitativa.

A amostra dos usuários que estavam presentes no diada visita à Academia de Saúde de Monções foi aleatória.O roteiro de entrevista foi elaborado com base nos objeti-vos do estudo, com uma única questão aberta: Você perce-beu alguma mudança na sua vida participando do grupode atividades físicas? Quais? E algumas questões que per-mitissem caracterizar o perfil dos participantes.

A reunião do grupo focal foi realizada na Unidade deSaúde da Família. Foram oito profissionais que partici-param do grupo focal: médico, enfermeiro, fisioterapeuta,nutricionista, educador físico e três agentes comunitáriosde saúde. O encontro foi dividido em três etapas sendo aprimeira delas a abertura na qual foram dadas as boas--vindas aos participantes, explicada a finalidade da reu-nião, explicitada a importância da participação de todosos membros e realizada a apresentação dos participantes.A segunda etapa foi desenvolvida com a aplicação do ro-teiro de discussão em relação à pergunta norteadora: napercepção de vocês, quais são os benefícios percebidospara os usuários do projeto Agita Monções? Na terceiraetapa realizou-se o fechamento da técnica com uma sínte-se do que foi abordado durante a reunião, solicitando aos


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membros participantes que fizessem observações sobre otema. O encontro foi gravado e posteriormente transcrito.

Assim, tanto em relação à entrevista com os usuárioscomo com o grupo focal foi feita uma seleção de expres-sões-chave que foram ao encontro dos estabelecidos(autoestima; autocuidado e reintegração social), em segui-da foram agrupadas e quantificadas pelo número de vezesque cada expressão aparecia. As ideias centrais que emer-giram a partir da leitura das entrevistas foram relacionadascom mudanças no: estilo de vida, hábitos alimentares, saú-de, autoestima e nas relações sociais e interpessoais.

Concluiu-se que o projeto teve ótima aceitação pelosusuários que incorporaram as atividades físicas na sua vidacotidiana com significativa assiduidade, trazendo váriosbenefícios relacionados a mudanças no estilo de vida, noshábitos alimentares, nas condições de saúde, na autoestima,no autocuidado e nas relações sociais e interpessoais, asquais foram percebidas pelos usuários e pelos profissio-nais da equipe de saúde.

Diante desses resultados, fica evidente a necessidadeque o DRS e o GVE têm papel fundamental no processo deincentivar os gestores e equipes de saúde dos municípiosda região no desenvolvimento de ações de promoção dasaúde e sua avaliação, não apenas objetivando diminuir osriscos de Doenças Crônicas Não Transmissíveis, mas au-mentando as chances de melhoria da qualidade de vida dapopulação.


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Avaliação do Projeto de Promoção de Saúde deCosmópolis Modalidade prática corporal – atividade

física “Exercita Cosmópolis”

CLAUDIA VEGA

MÁRCIA PACOLA

SILVIA SIMÕES TEIXEIRA NICOLAU

A Política de Promoção, Prevenção e Educação em Saúdede Cosmópolis constitui uma estratégia fundamental paraa melhoria das condições de saúde e da qualidade de vidada população. O desejo político somado ao anseio da popu-lação para um modelo de atenção voltado para a Promo-ção de Saúde, manifestado pela IX Conferência Municipalde Saúde 2009, a Secretaria de Saúde de Cosmópolis pro-pôs, em parceria com as Secretarias de Governo e Comu-nicação, Educação, Promoção Social e os Departamentosde Cultura e Esportes, a Consolidação da Política de Pro-moção, Prevenção e Educação em Saúde mediante Ações,Projetos e Programas envolvendo ações estratégicas inter-setoriais. As ações desta Política estão contempladas noPlano Municipal de Saúde quadriênio 2009-2012 e no Pla-no Plurianual – PPA 2010-2013 e foram norteadas pelasprincipais diretrizes da Política Nacional de Promoção daSaúde (MS), pelo que foi pactuado no termo de compro-misso de gestão e no Sispacto, pelas necessidadesidentificadas por vários atores da comunidade e pelos prin-cipais problemas apontados pela análise diagnóstica e per-fil epidemiológico do município.

A análise do perfil epidemiológico de Cosmópolis,somada à prioridade do desenvolvimento da Prática deAtividade Física pela Política Nacional de Promoção da


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Saúde, justificaram as ações da Diretriz “Incentivar a Ati-vidade Física no Município” da Política de Promoção, Pre-venção e Educação em Saúde de Cosmópolis. Dentro des-te contexto o Projeto “Exercita Cosmópolis” se insere e foio foco deste projeto de avaliação.

O Projeto Exercita Cosmópolis é destinado à popula-ção do município em geral, escolares da rede municipal eestadual, grupos de usuários da saúde com agravos espe-cíficos e profissionais da saúde, sendo cada ação do proje-to voltada para um público-alvo e território específicos(escolas, espaços públicos, unidades de saúde e praçaspúblicas).

É um projeto que visa à promoção da saúde e à pre-venção de doenças crônicas não transmissíveis, iniciadoem 2006, com a realização de caminhadas com os pacien-tes do Caps e atividades físicas chinesas em dois outroslocais. A partir de 2009, mediante projeto apresentado efinanciado pelo Ministério da Saúde, o projeto foi imple-mentado, sendo desenvolvido atualmente em todas as uni-dades do município. É coordenado pelo Núcleo de Educaçãoem Saúde da Secretaria de Saúde Comunitária com o apoiodas Secretarias de Esportes, Cultura, Governo e Comunica-ção, Promoção Social e Segurança Pública e Trânsito de-monstrando ser uma ação intersetorial. Aborda os temasatividade física/prática corporal e alimentação saudável.

As atividades desenvolvidas pelo projeto eram: Ca-minhada; Lian Gong, Xiang Gong; Tai Chi Chuan; Tai ChiChi Gong; Exercícios para Saúde; Avaliação Física; Gi-nástica Localizada, atingindo atualmente cerca de quinhen-tas pessoas que participam delas rotineiramente. Além des-sas, por meio do Projeto Boquinha, que trabalha com osalunos das escolas de ensino infantil e ensino fundamentalI e II os temas alimentação saudável e atividade física.


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O Grupo do DRS 7 – Campinas, a partir da apreen-são do contexto em que o projeto foi constituído, realizouduas reuniões com os responsáveis no município para dis-cutir o processo avaliativo. Destaca-se que os usuários fo-ram envolvidos no processo avaliativo desde o início dasatividades. Ficou definida a aplicação de questionários aostrabalhadores de quatro Unidades de Saúde. Além dos tra-balhadores, usuários participantes e não participantes decada uma dessas unidades também responderam ao ques-tionário. As questões para a entrevista estavam alinhadasa duas questões avaliativas: sobre a adesão ou não dostrabalhadores da área da saúde ao projeto e as mudançaspercebidas pelos usuários. A aplicação dos questionáriosfoi feita pelos responsáveis do projeto e a tabulação e aná-lise dos resultados foi feita pelo grupo do DRS7 – Campi-nas. No total foram aplicados 72 questionários, 31 paratrabalhadores e 41 para usuários.

A aplicação de instrumentos de avaliação pelos res-ponsáveis de um projeto deve ser sempre discutida, poispode influenciar o padrão de resposta pelos avaliados.Quanto mais a avaliação for parte constituinte do proces-so de construção de uma ação, projeto, programa ou polí-tica, somado à participação dos envolvidos (responsáveis,profissionais e usuários) menor é a probabilidade de elaser lida como uma punição.

Após a aplicação dos questionários e no início da aná-lise a equipe do DRS 7 percebeu que alguns questionáriosnão tinham a identificação da UBS a que pertenciam. Ogrupo conseguiu realizar a tabulação do questionário, po-rém não conseguiram finalizar a análise e discussão dosdados coletados. É bastante comum que nesse momentodo processo avaliativo os envolvidos tenham receio e maiordificuldade em proceder a análise dos dados em função da


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pouca proximidade com análises quantitativas ou qualita-tivas. Considerando as análises preliminares que o grupoconseguiu atingir até o fim do curso, abaixo são apresen-tados alguns resultados.

Os trabalhadores tinham clareza sobre os objetivosdo projeto avaliado e que o início se deu através de umgrupo de caminhada ou da divulgação pela Secretaria daSaúde. A maioria não participava do projeto alegando fal-ta de tempo ou falta de recursos humanos na unidade. Poroutro lado, poucos citaram ter participado de curso decapacitação e disseram não encaminhar os pacientes pordesconhecimento acerca do projeto. Apresentam, comoitens das facilidades do projeto, grande número de demandade hipertensos e diabéticos e a localização da unidade.Como dificuldades foram citadas a falta de espaço físicoadequado, falta de funcionário específico e engajado nasatividades, e a maioria não conseguiu indicar as dificulda-des vividas no projeto, fato que poderia indicar que ele évisto como um projeto de tratamento mais do que de pro-moção. Sugerem como mudanças mais informações paraos funcionários. Sobre os benefícios do projeto para a equi-pe citaram maior integração, melhora da saúde física emental, prevenção de doenças e valorização. Para o terri-tório, maior vínculo e maior acesso e para os usuários ofortalecimento das relações, bem-estar físico e mental esaúde e lazer. De modo geral perceberam que essas ativi-dades podem contribuir com a equipe apesar de relataremdificuldades na participação.

Entre os usuários participantes do projeto, a maioriaficou sabendo por amigos ou parentes, citaram como pon-tos fortes do projeto o local, as atividades oferecidas, co-municação e socialização; como sugestões de melhorias ci-taram mais divulgação, aparelhos, mais profissionais, mais


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atividades. Perceberam com melhoria na qualidade de vidaa diminuição das dores e melhora na saúde física e mental.Entre os usuários que não participavam do projeto foramcitados o desconhecimento, dificuldade com o horário dasatividades e falta de convite.

Este trabalho apresentou como destaques o envolvi-mento dos interessados na avaliação (profissionais de saú-de das UBS) desde o início no processo de avaliação e ointeresse em ouvir tanto os usuários que participavam comoos que não participavam do projeto. Ao rever o processode avaliação e os resultados iniciais as equipes da Regio-nal e do município poderiam rediscutir os instrumentos e oprocesso avaliativo para um novo ciclo de coleta de da-dos, sugerir algumas ações como melhor divulgação doprojeto entre os trabalhadores da saúde, incluir o tema ati-vidade física na educação continuada, assim como avaliarsoluções para as barreiras apresentadas para a participa-ção dos profissionais, e a maior adesão dos usuários emsuas respectivas unidades básicas de saúde.


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GOSTARIA DE INICIAR ESTAS CONSIDERAÇÕES recorrendo aBachelard (1977, p. 122), para quem “um método científi-co é aquele que procura o perigo”. Faço isso pensando,sobretudo, em duas questões distintas e convergentes emrelação à produção de conhecimentos, e com a modéstiaque a situação certamente requer; refiro-me à produçãodos conhecimentos que nos são hoje necessários.

A primeira delas diz respeito aos riscos decorrentesdo apego a soluções previamente encontradas e acumula-das, que tendem a ganhar certa autonomia em relação àsituação presente gerando, assim, toda ordem de atitudesindolentes que apenas reproduzem ad æternum nossas cer-tezas e, também por isso, nossos lugares de distinção e poder.

Atribuo a Bachelard (Ibidem, p. 149) uma dose quiçádemasiada de complacência ao identificar apenas na se-gunda metade da vida dos cientistas a chegada de “umtempo em que o espírito prefere o que confirma seu saberàquilo que o contradiz; em que ele prefere respostas a ques-tões”. Penso que somos desde pequenos inseridos nessemundo “científico” de concentração no campo das respos-tas. Qual será a resposta certa, qual será a resposta ver-dadeira ou falsa, o que responde a essa pergunta e assimpor diante.


POSFÁCIO

16 juan aneiros posfacio.p65 22/07/2014, 14:41315

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Entretanto, tal advertência, reconheço, serve apenasa meu interesse em destacar uma exposição indistinta, detodos nós, a riscos, no caso os de uma atitude arrogante e,ou, preguiçosa. Esse autor não requer alguém que se le-vante em sua defesa e, pelo contrário, é a contundênciados exemplos que apresenta o que nos desafia o tempo todo.

Basta para tanto, segundo penso, voltarmos a seu exem-plo sobre a máquina de costura. Diz ele que essa máquina“se racionalizou quando se abandonaram as tentativas deimitar o gesto da costureira, calcando a costura em novasbases” (Ibidem, p. 104). Seu argumento trata, como se podeperceber facilmente, não da busca por responder como umamáquina poderia reproduzir a arte do coser tradicional,mas de uma nova pergunta quanto a que processo poderiarealizar esse coser.

Identifico, sinto-me representado e me comprometocom o esforço de reflexão realizado por Sacardo & Men-des (2014), nesta publicação, que segue essa trilha abertae proposta de se perguntar de modo diferente sobre a ava-liação. Creio que o conjunto de perguntas lançadas poressas autoras pudesse ser amalgamado e reduzido a umaúnica questão: qual é o significado de avaliarmos?

Sim, penso que essa seja uma nova forma de pergun-tar sobre a avaliação. Uma forma de enfrentar o perigo naconstrução de conhecimentos. Pretendo voltar a isso, mas,antes, preciso apresentar a segunda questão que corrobo-ra a produção desse processo nesses termos.

Para isso, retomo a demanda lançada por Bachelard(1977, p. 25) aos cientistas: “Mostrem-nos, sobretudo, asideias vagas, as contradições, as ideias fixas, as convicçõessem prova [. . .] a fuga dos projetos, as intuições incon-fessadas”. Apenas um expoente do “novo espírito científi-co” que começou a ganhar corpo em meados do século


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XX poderia arriscar-se a essa tarefa de solapar o mundode certezas que mantinham separados os sujeitos cientis-tas de seus objetos de investigação.

Ainda hoje, e por toda parte, encontramos um poucode resistências a essa ideia de incluir a experiência do pes-quisador quando deixa seu laboratório ou campo de pesqui-sa, ou de considerar essa experiência quando adentra seucampo e laboratório.

Mesmo para aqueles entre nós, que não percebem aobjetividade científica como o obstáculo epistemológico quecaberia a nós e ao nosso tempo suplantar, parece que aofinal de um processo de investigação persiste a expectati-va de podermos “falar” sobre nossos objetos sem falarmosa respeito de nós mesmos.

Nesse caso, já não se trataria de uma atitude indolente,mas do recurso, consciente ou não, a diversas estratégiasde esquivanças e ocultações, todas elas tendendo à produ-ção de álibis poderosos o bastante para manter-nos desenrai-zados ou descomprometidos com nossas produções.

Não preciso de muito esforço nem tampouco muitacoragem para reconhecer nas provocações de Bachelard(1977), que destaquei há pouco, nossas ideias vagas sobrecomo formar profissionais da saúde na avaliação e a ideiafixa de fazê-lo na perspectiva participativa para obter osmelhores resultados, ainda que essa perspectiva pudesseestar atravessada por contradições, como as definições pré-vias do formato do curso ou do tempo para o seu desenvol-vimento, por exemplo.

Da mesma forma, entretanto, reconheço como pre-sente desde o início do processo de formação uma intuiçãode que, a bem da verdade, a qualificação desses resultadoscomo “os melhores” só se daria em razão de sua aproxi-mação tanto quanto possível da realidade tal como vivida


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pelos participantes desse processo. Isto, como se pode fa-cilmente perceber, equivale à tentativa de compreender a(s)realidade(s) mais do que à tentativa de explicá-la(s).

Assim, penso chegar ao ponto de convergência des-ses dois tipos de questões/riscos – de indolência e deocultações – que levam o método científico a correr peri-go. Tal ponto corresponderia à instalação de uma “razãoabstrata” (Maffesoli, 1998), que é aquela que se autonomizae se desenraiza em relação à experiência, ou ao propria-mente vivido, no afã de tudo, e de uma vez por todas, expli-car, isto é, de uma racionalidade que se perde em racio-nalismo, de uma produção de conhecimentos que se perdeem cientificismo.

Ora, é disso que temos estado tentando nos afastar, eo digo pensando no grupo de pesquisadores que se envol-veram nesse processo, ainda que apenas a mim caiba aresponsabilidade por essa interpretação e pelas reduçõesque ela pode conter. Buscamos o perigo, como de restoparece ser a lógica da pesquisa, mas também da avaliaçãoe da intervenção. E enfrentamos os riscos mediante o em-prego de uma “razão sensível” (Maffesoli, 1998), voltadapara a experiência e sua descrição e na qual ocupam umlugar de prestígio a interpretação e a intuição.

O que poderia condizer a isso nada mais é do queuma explicitação de como saímos ao final desse processo,o que aprendemos ao longo dele e como nos vemos nele epor ele implicados. Penso que é isso, também, o que os tex-tos precedentes deixam como legado.

De minha parte, pretendo fazer o mesmo, mas é pre-ciso contextualizar o lugar a partir do qual vislumbro ascondições que tornam possível fazê-lo. Em tal lugar vejo--me mobilizado e implicado pelo desafio de refletir sobre apromoção da saúde, suas potencialidades e suas fragilida-


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des. Vejo-me na condição de (co)proponente, (co)inventore (co)coordenador desse processo de formação. Vejo-me,em contato apenas indireto, com as experiências dos casosde avaliação tanto quanto das experiências de tutoria aesses casos. Vejo-me, por fim, envolto pela empatia e sim-patia em relação aos textos produzidos, que pude final-mente ler, sem ter vivido os desafios de coproduzi-los.

É também esse contexto ao que recorro para voltarao tema do significado de avaliar a que me referi. É naordem dessa questão da produção de um sentido para talempreitada que uma atitude reflexiva sobre a própria ex-periência pode demonstrar seu vitalismo na produção deconhecimentos que se pretenda compartilhar. A despeitodas idiossincrasias – das quais não temos, e que tambémnão pretendemos, nos afastar – se constituírem como desa-fios quando estamos situados no campo da saúde coletiva,da saúde pública e da promoção da saúde, elas são, aomesmo tempo, um elemento capaz de cumprir o papel dedivisor de águas na definição dos modos de produzir saúde.

Ou bem acreditamos que a saúde é alcançada em ra-zão do grau de aproximação ou de distanciamento de pa-drões que validamos a partir das evidências que persegui-mos e construímos e, assim, nos empenhamos em consideraro esforço ou negligência dos sujeitos para alcançar taispadrões. Ou bem acreditamos que a saúde pode ser alcan-çada mediante a instituição de novas formas de vida (Can-guilhem, 1995) e, assim, temos de considerar o desafio delidar com as diferenças como possibilidades para nós, oque nos retira, de certa forma, da zona de conforto da(re)afirmação de nossos saberes e pressupostos como pro-fissionais de saúde responsáveis.

Para o primeiro caso, quase não precisamos dos sujei-tos – pois temos as evidências científicas – e as idiossincrasias


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passam a ser uma questão a corrigir com o tempo e com asmais adequadas técnicas de comunicação e convencimen-to. Já no segundo caso, em que resta sempre uma dimen-são subjetiva da saúde, as idiossincrasias ganham um es-tatuto de expressões da pluralidade humana que demandamuma atualização constante das relações de atenção e cui-dado que se estabelecem.

Ora, essa é certamente uma questão complexa e difí-cil, mas penso que não se pode simplesmente “varrê-la paradebaixo do tapete”. Ela nos implica. Ela nos compromete.

É bem verdade que não parece ser o caso de aquiaprofundar essa discussão. Entretanto, é importante refor-çar sua pertinência e persistência. Ela estava já nas escolasmédicas da Antiguidade de “Cnido” e “Cós” e se prolon-gou até o presente na convivência, em grande parte litigi-osa, dos modelos etiológicos do processo saúde-doença decunho ontológico ou de cunho relacional (Laplantine, 1991).

Vejo na cômoda situação de escrever como posfácio,que deve dizer aquilo que não foi dito antes, a possibilidadede localizar nessa questão os aprendizados a que chegueicom esse processo e que julgo pertinente comunicar. Idios-sincrático, por certo.

Penso que estivemos o tempo todo tangenciando aquestão da autonomia, mas talvez não tenhamos sido ou-sados o bastante para nominá-la.

Ela foi indicada no referencial teórico da promoçãoda saúde e da avaliação em promoção da saúde, pois a área,de certa forma, já se tem acostumado a mencioná-la. Elaapareceu subliminarmente na discussão de temas correla-cionados como os processos decisórios em contextos dedescentralização política e administrativa, da construçãode subjetividades nos processos de trabalho e do empode-ramento relativo aos processos da educação permanente.


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Apesar de todas essas ocorrências, gostaria de desta-car uma passagem na qual ela parece mais gritantementefalar, tendo permanecido, contudo, em silêncio. Refiro-meao meticuloso, cuidadoso – e, agradavelmente relatado –processo de avaliação da atividade física realizado porSalomão (2014), nesta publicação, e de modo particular àpassagem presente nesse texto que discute a forma comoos usuários/participantes ingressam nos grupos de ativida-de física estudados.

Os resultados empíricos observados pela avaliadorareproduzem de modo equivalente os resultados obtidos emoutros estudos já publicados que ela toma como referenciaispara suas análises. Tais resultados indicam que a forma pre-dominante de adesão aos projetos decorre de uma mobi-lização e convencimento levada a cabo por profissionaisda saúde e em especial por profissionais da enfermagem.1

Chama a atenção que a indicação/convite/convenci-mento que mobiliza a adesão realizada por outros usuá-rios que já participam dos grupos se estabilize em patama-res percentuais bastante inferiores, a despeito da avaliaçãopositiva amplamente majoritária que esses usuários reali-zam relativamente aos benefícios obtidos com sua partici-pação nos grupos.

É uma pena não podermos saber se sujeitos que gos-tam de participar dos grupos de atividade física não reco-mendam – ou recomendam pouco – que seus amigos tam-bém o façam ou se os amigos dão menos atenção ao queesses sujeitos dizem do que dão aos profissionais de saúde.

Penso que minhas dúvidas sobre essas duas possibili-dades dizem respeito a uma mesma coisa. Parece persistir

1 Tomamos esses dados em consideração e não o dado mais genérico de“ficar sabendo por amigos e parentes” apresentados na experiência avaliadaem Cosmópolis, com resenha nesta publicação.


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a ideia que nem todos estariam “autorizados” a falar so-bre a produção de saúde. Não importa o quão bem a ativi-dade física faça às pessoas que participam dos grupos, tal-vez não caiba a elas recomendar essa forma de cuidado àsaúde a seus pares. Da mesma forma que talvez seus paresnão esperem que de pessoas como eles mesmos possam viras mais adequadas recomendações de cuidados à saúde.

Estaríamos diante de um hábito, quiçá um vício, dedepositar nossas esperanças apenas naquilo que é a espe-cialidade de cada um? Diante de uma realidade de impo-tência dos sujeitos na produção da própria saúde? Diantede uma situação de prepotência dos profissionais na deci-são quanto à saúde dos usuários? Ou estamos todos esva-ziados de potência, o que manteria em silêncio a questãoda autonomia que subjaz a essa situação?

A questão da autonomia remete diretamente aos su-jeitos saudáveis ou adoecidos, mais do que às doenças deque são acometidos ou experimentam, o que contribuide modo ímpar para uma distinção entre a promoção dasaúde e a prevenção de doenças, cuja discussão foi apre-sentada por Andrade et al. (2014), nesta publicação, tantoquanto para romper a inércia no uso de estratégias me-ramente prescritivas e moralizadoras para se atingir a“boa” saúde.

Talvez estejamos ocupados demais com as doenças ecom os riscos de adoecer. Talvez não seja mera coincidên-cia ter me deparado ainda hoje com um calouro da escolade Medicina na qual leciono e ter-lhe por fim solicitadosua autorização para fotografar a camiseta que vestia. Eunão podia me enganar ao transcrever o texto nela impres-so que me desafiava. Em meio a logotipos de diversas ins-tituições ligadas à saúde pude conferir os dizeres: “Trau-ma não é acidente. É uma doença e tem prevenção”.


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De fato, tudo parece corroborar para a manutençãodo foco na doença. Segue sendo um grande desafio passarda prevenção das doenças à promoção da saúde. E é cer-tamente um desafio ainda maior fazê-lo no âmbito da vigi-lância à saúde e do controle de doenças, que sedia o cam-po das ações de promoção da saúde, acumulando, assim,responsabilidades tão distintas.

Antes que alguém se equivoque que reproduzo aquiaquilo que se propôs superar quando estabelecemos oreferencial teórico para este processo de formação, isto é,“o senso comum segundo o qual a avaliação é associadaao controle e, frequentemente, destaca apenas os aspectosnegativos de quem ou daquilo que está sendo avaliado”(Sacardo & Mendes, 2014), relembro que estou falandode meu aprendizado.

Acredito saber agora mais do que sabia antes sobre oque devo focar para dar uma chance à promoção da saúdemostrar o melhor dela mesma. Acredito, também, que po-demos chegar muito longe, mesmo quando partimos e tri-lhamos caminhos clivados de contradições, como penso quefizemos. Assim, espero cumprir a função de dizer o quenão foi dito antes: parabéns a todos que se envolveramdiretamente na experiência relatada neste livro! Esperopoder estar com vocês mais vezes.

Referências

Andrade, E. A.; André, L. M. & Westphal, M. F. Promoção dasaúde: desenvolvimento e princípios. In: J. C. A. Fernandez& M. A. Moraes. Monitoramento e avaliação de programase projetos de prevenção de acidentes e violências na lógicada promoção da saúde no estado de São Paulo. São Paulo:Hucitec, 2014, pp. 25-55.


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Bachelard, G. Epistemologia. Rio de Janeiro: Zahar Editores, 1977.Canguilhem, G. O normal e o patológico. 4.a ed. Rio de Janeiro:

Forense Universitária, 1995.Laplantine, F. Antropologia da doença. São Paulo: Martins Fon-

tes, 1991.Maffesoli, Michel. Elogio da razão sensível. Petrópolis: Vozes,

1998.Sacardo, D. P. & Mendes, R. Avaliação em promoção da saúde:

fundamentos para uma prática inclusiva. In: J. C. A. Fernan-dez & M. A. Moraes. Monitoramento e avaliação de pro-gramas e projetos de prevenção de acidentes e violências nalógica da promoção da saúde no estado de São Paulo. SãoPaulo: Hucitec, 2014, pp. 56-86.

Salomão, N. S. Motivos de adesão e mudanças ocorridas na vidados usuários do projeto Caja+Saúde em Cajamar – São Pau-lo. In: J. C. A. Fernandez & M. A. Moraes. Monitoramentoe avaliação de programas e projetos de prevenção de aci-dentes e violências na lógica da promoção da saúde no esta-do de São Paulo. São Paulo: Hucitec, 2014, pp. 278-306.


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TÍTULOS PUBLICADOS NA COLEÇÃO “SAÚDE EM DEBATE”ATÉ DEZEMBRO DE 2009

Saúde e Assistência Médica no Brasil, Carlos Gentile de MelloEnsaios Médico-Sociais, Samuel PessoaMedicina e Política, Giovanni BerlinguerO Sistema de Saúde em Crise, Carlos Gentile de MelloSaúde e Previdência: Estudos de Política Social, José Carlos de Souza

Braga & Sérgio Góes de PaulaSaúde nas Fábricas, Giovanni BerlinguerEcologia: Capital, Trabalho e Ambiente, Laura ContiAmbiente de Trabalho: a Luta dos Trabalhadores Pela Saúde, Ivar Oddone

et alSaúde Para Todos: um Desafio ao Município — a Resposta de Bauru,

David Capistrano Filho (org.)Os Médicos e a Política de Saúde, Gastão Wagner de Sousa CamposEpidemiologia da Desigualdade, César G. Victora, Fernando C. de Bar-

ros & Patrick VaughanSaúde e Nutrição das Crianças de São Paulo, Carlos Augusto MonteiroSaúde do Trabalhador, Aparecida Linhares Pimenta & David Capistrano

FilhoA Doença, Giovanni BerlinguerReforma Sanitária: Itália e Brasil, Giovanni Berlinguer, Sônia M. Fleury

Teixeira & Gastão Wagner de Sousa CamposEducação Popular nos Serviços de Saúde, Eymard Mourão VasconcelosProcesso de Produção e Saúde, Asa Cristina Laurell & Mariano NoriegaTrabalho em Turnos e Noturno, Joseph Rutenfranz, Peter Knauth &

Frida Marina FischerPrograma de Saúde dos Trabalhadores (a Experiência da Zona Norte:

Uma Alternativa em Saúde Pública), Danilo Fernandes Costa, José Carlosdo Carmo, Maria Maeno Settimi & Ubiratan de Paula Santos

A Saúde das Cidades, Rita Esmanhoto & Nizan Pereira AlmeidaSaúde e Trabalho. A Crise da Previdência Social, Cristina PossasSaúde Não se Dá, Conquista-se, Demócrito MouraPlanejamento sem Normas, Gastão Wagner de Souza Campos, Emerson Elias

Merhy & Everardo Duarte NunesEpidemiologia e Sociedade. Heterogeneidade Estrutural e Saúde no Bra-

sil, Cristina PossasTópicos de Saúde do Trabalhador, Frida Marina Fischer, Jorge da Rocha

Gomes & Sérgio ColacioppoEpidemiologia do Medicamento. Princípios Gerais, Joan-Ramon Laporte

et al.Educação Médica e Capitalismo, Lilia Blima SchraiberSaúdeLoucura 1, Antonio Lancetti et al.


Desinstitucionalização, Franco Rotelli et al.Programação em Saúde Hoje, Lilia Blima Schraiber (org.)SaúdeLoucura 2, Félix Guatarri, Gilles Deleuze et al.Epidemiologia: Teoria e Objeto, Dina Czeresnia Costa (org.)Sobre a Maneira de Transmissão do Cólera, John SnowHospital, Dor e Morte Como Ofício, Ana PittaA Multiplicação Dramática, Hernán Kesselman & Eduardo PavlovskyCinco Lições Sobre a Transferência, Gregorio BaremblittA Saúde Pública e a Defesa da Vida, Gastão Wagner de Sousa CamposEpidemiologia da Saúde Infantil, Fernando C. Barros & Cesar G.

VictoraJuqueri, o Espinho Adormecido, Evelin Naked de Castro Sá & Cid

Roberto Bertozzo PimentelO Marketing da Fertilidade, Yvan Wolffers et al.Lacantroças, Gregorio BaremblittTerapia Ocupacional: Lógica do Trabalho ou do Capital? Lea Beatriz

Teixeira SoaresMinhas Pulgas, Giovanni BerlinguerMulheres: Sanitaristas de Pés Descalços, Nelsina Mello de Oliveira DiasEpidemiologia — Economia, Política e Saúde, Jaime BreilhO Desafio do Conhecimento, Maria Cecília de Souza MinayoSaúdeLoucura 3, Herbert Daniel et al.Saúde, Ambiente e Desenvolvimento, Maria do Carmo Leal et al.Promovendo a Eqüidade: um Novo Enfoque com Base no Setor da Saúde,

Emanuel de Kadt & Renato TascaA Saúde Pública Como Política, Emerson Elias MerhySistema Único de Saúde, Guido Ivan de Carvalho & Lenir SantosReforma da Reforma, Gastão Wagner S. CamposO Município e a Saúde, Luiza S. Heimann et al.Epidemiologia Para Municípios, J. P. VaughanDistrito Sanitário, Eugênio Vilaça MendesPsicologia e Saúde, Florianita Braga Campos (org.)Questões de Vida: Ética, Ciência, Saúde, Giovanni BerlinguerSaúde Mental e Cidadania no Contexto dos Sistemas Locais de Saúde,

Maria E. X. Kalil (org.)Mario Tommasini: Vida e Feitos de um Democrata Radical, Franca

Ongaro BasagliaSaúde Mental no Hospital Geral: Espaço Para o Psíquico, Neury J.

Botega & Paulo DalgalarrondoO Médico e seu Trabalho: Limites da Liberdade, Lilia Blima SchraiberO Limite da Exclusão Social. Meninos e Meninas de Rua no Brasil, Maria

Cecília de Souza MinayoSaúde e Trabalho no Sistema Único do Sus, Neiry Primo Alessi et al.Ruído: Riscos e Prevenção, Ubiratan de Paula Santos (org.)


Informações em Saúde: da Prática Fragmentada ao Exercício da Cidadania,Ilara Hammerty Sozzi de Moraes

Saúde Loucura 4, Gregorio Baremblitt et alOdontologia e Saúde Bucal Coletiva, Paulo Capel NarvaiManual de Saúde Mental, Benedetto Saraceno et al.Assistência Pré-Natal: Prática de Saúde a Serviço da Vida, Maria Inês

NogueiraSaber Preparar Uma Pesquisa, André-Pierre Contandriopoulos et al.Pensamento Estratégico e Lógica da Programação, Mario TestaOs Estados Brasileiros e o Direito à Saúde, Sueli G. DallariInventando a Mudança na Saúde, Luiz Carlos de Oliveira Cecílio et al.Uma História da Saúde Pública, George RosenDrogas e Aids, Fábio Mesquita & Francisco Inácio BastosTecnologia e Organização Social das Práticas de Saúde, Ricardo Bruno

Mendes GonçalvesEpidemiologia e Emancipação, José Ricardo de Carvalho Mesquita AyresRazão e Planejamento, Edmundo Gallo, Ricardo Bruno Mendes Gon-

çalves & Emerson Elias MerhyOs Muitos Brasis: Saúde e População na Década de 80, Maria Cecília de

Souza Minayo (org.)Da Saúde e das Cidades, David Capistrano FilhoSistemas de Saúde: Continuidades e Mudanças, Paulo Marchiori Buss &

María Eliana LabraAids: Ética, Medicina e Tecnologia, Dina Czeresnia et al.Aids: Pesquisa Social e Educação, Dina Czeresnia et al.Maternidade: Dilema entre Nascimento e Morte, Ana Cristina d’Andretta

TanakaConstruindo Distritos Sanitários. A Experiência da Cooperação Italiana

no Município de São Paulo, Carmen Fontes Teixeira & Cristina Melo(orgs.)

Memórias da Saúde Pública: a Fotografia como Testemunha, Maria daPenha C. Vasconcellos (coord.)

Medicamentos, Drogas e Saúde, E. A. CarliniIndústria Farmacêutica, Estado e Sociedade, Jorge Antonio Zepeda

BermudezPropaganda de Medicamentos: Atentado à Saúde? José Augusto Cabral

de BarrosRelação Ensino/Serviços: Dez Anos de Integração Docente Assistencial

(IDA) no Brasil, Regina Giffoni MarsigliaVelhos e Novos Males da Saúde no Brasil, Carlos Augusto Monteiro

(org.)Dilemas e Desafios das Ciências Sociais na Saúde Coletiva, Ana Maria

CanesquiO “Mito” da Atividade Física e Saúde, Yara Maria de Carvalho


Saúde & Comunicação: Visibilidades e Silêncios, Aurea M. da RochaPitta

Profissionalização e Conhecimento: a Nutrição em Questão, Maria LúciaMagalhães Bosi

Saúde do Adulto: Programas e Ações na Unidade Básica, Lilia BlimaSchraiber, Maria Ines Baptistela Nemes & Ricardo Bruno Mendes-Gon-çalves (orgs.)

Nutrição, Trabalho e Sociedade, Solange Veloso VianaUma Agenda para a Saúde, Eugênio Vilaça MendesA Construção da Política Nacional de Medicamentos, José Ruben de

Alcântara Bonfim & Vera Lúcia Mercucci (orgs.)Ética da Saúde, Giovanni BerlinguerA Construção do SUS a Partir do Município: Etapas para a Municipalização

Plena da Saúde, Silvio Fernandes da SilvaReabilitação Psicossocial no Brasil, Ana Pitta (org.)SaúdeLoucura 5, Gregorio Baremblitt (org.)SaúdeLoucura 6, Eduardo Passos Guimarães (org.)Assistência Social e Cidadania, Antonio Lancetti (org.)Sobre o Risco: Para Compreender a Epidemiologia, José Ricardo de

Mesquita AiresCiências Sociais e Saúde, Ana Maria Canesqui (org.)Agir em Saúde, Emerson Elias Merhy & Rosana Onocko (orgs.)Contra a Maré à Beira-Mar, Florianita Coelho Braga Campos & Cláudio

MaierovitchPrincípios Para Uma Clínica Antimanicomial, Ana Marta LobosqueModelos Tecnoassistenciais em Saúde: o Debate no Campo da Saúde

Coletiva, Aluísio G. da Silva JuniorPolíticas Públicas, Justiça Distributiva e Inovação: Saúde e Saneamento

na Agenda Social, Nilson do Rosário CostaA Era do Saneamento: as Bases da Política de Saúde Pública no Brasil,

Gilberto HochmanO Adulto Brasileiro e as Doenças da Modernidade: Epidemiologia das

Doenças Crônicas Não-Transmissíveis, Ines Lessa (org.)Malária e Seu Controle, Rita Barradas BarataO Dengue no Espaço Habitado, Maria Rita de Camargo DonalisioA Organização da Saúde no Nível Local, Eugênio Vilaça Mendes (org.)Trabalho e Saúde na Aviação: a Experiência entre o Invisível e o Risco,

Alice ItaniMudanças na Educação Médica e Residência Médica no Brasil, Laura

FeuerwerkerA Evolução da Doença de Chagas no Estado de São Paulo, Luis Jacintho

da SilvaMalária em São Paulo: Epidemiologia e História, Marina Ruiz de MatosCivilização e Doença, Henry Sigerist


Medicamentos e a Reforma do Setor Saúde, Jorge Antonio ZepedaBermudez & José Ruben de Alcântara Bonfim (orgs.)

A Mulher, a Sexualidade e o Trabalho, Eleonora Menicucci de OliveiraSaúde Sexual e Reprodutiva no Brasil, Loren Galvão & Juan Díaz (orgs.)A Educação dos Profissionais de Saúde da América Latina (Teoria e

Prática de um Movimento de Mudança) — Tomo 1 “Um Olhar Analí-tico” — Tomo 2 “As Vozes dos Protagonistas”, Marcio Almeida, LauraFeuerwerker & Manuel Llanos C. (orgs.)

Vigilância Sanitária: Proteção e Defesa da Saúde, Ediná Alves CostaSobre a Sociologia da Saúde. Origens e Desenvolvimento, Everardo Duarte

NunesCiências Sociais e Saúde para o Ensino Médico, Ana Maria Canesqui

(org.)Educação Popular e a Atenção à Saúde da Família, Eymard Mourão

VasconcelosUm Método Para Análise e Cogestão de Coletivos, Gastão Wagner de

Sousa CamposA Ciência da Saúde, Naomar de Almeida FilhoA Voz do Dono e o Dono da Voz: Saúde e Cidadania no Cotidiano

Fabril, José Carlos “Cacau” LopesDa Arte Dentária, Carlos BotazzoSaúde e Humanização: a Experiência de Chapecó, Aparecida Linhares

Pimenta (org.)Consumo de Drogas: Desafios e Perspectivas, Fábio Mesquita & Sérgio

SeibelSaúdeLoucura 7, Antonio Lancetti (org.)Ampliar o Possível: a Política de Saúde do Brasil, José SerraSUS Passo a Passo: Normas, Gestão e Financiamento, Luiz Odorico

Monteiro de AndradeA Saúde nas Palavras e nos Gestos: Reflexões da Rede Educação Popular e

Saúde, Eymard Mourão Vasconcelos (org.)Municipalização da Saúde e Poder Local: Sujeitos, Atores e Políticas, Silvio

Fernandes da SilvaA Cor-Agem do PSF, Maria Fátima de SouzaAgentes Comunitários de Saúde: Choque de Povo, Maria Fátima de

SouzaA Reforma Psiquiátrica no Cotidiano, Angelina Harari & Willians

Valentini (orgs.)Saúde: Cartografia do Trabalho Vivo, Emerson Elias MerhyAlém do Discurso de Mudança na Educação Médica: Processos e Resul-

tados, Laura FeuerwerkerTendências de Mudanças na Formação Médica no Brasil: Tipologia das

Escolas, Jadete Barbosa LampertOs Sinais Vermelhos do PSF, Maria Fátima de Sousa (org.)


O Planejamento no Labirinto: Uma Viagem Hermenêutica, RosanaOnocko Campos

Saúde Paidéia, Gastão Wagner de Sousa CamposBiomedicina, Saber & Ciência: Uma Abordagem Crítica, Kenneth R. de

Camargo Jr.Epidemiologia nos Municípios: Muito Além das Normas, Marcos Drumond

JúniorA Psicoterapia Institucional e o Clube dos Saberes, Arthur Hyppólito de

MouraEpidemiologia Social: Compreensão e Crítica, Djalma Agripino de Melo

FilhoO Trabalho em Saúde: Olhando e Experienciando o SUS no Cotidiano,

Emerson Elias Merhy et al.Natural, Racional Social: Razão Médica e Racionalidade Científica, Madel

T. LuzAcolher Chapecó: Uma Experiência de Mudança do Modelo Assistencial,

com Base no Processo de Trabalho, Túlio Batista Franco et al.Educação Médica em Transformação: Instrumentos para a Constru-

ção de Novas Realidades, João José Neves MarinsProteção Social. Dilemas e Desafios, Ana Luiza d’Ávila Viana, Paulo Eduar-

do M. Elias & Nelson Ibañez (orgs.)O Público e o Privado na Saúde, Luiza Sterman Heimann, Lauro Cesar

Ibanhes & Renato Barbosa (orgs.)O Currículo Integrado do Curso de Enfermagem da Universidade Esta-

dual de Londrina: do Sonho à Realidade, Maria Solange Gomes Della-roza & Marli Terezinha Oliveira Vanucchi (orgs.)

A Construção da Clínica Ampliada na Atenção Básica, Gustavo TenórioCunha

Saúde Coletiva e Promoção da Saúde: Sujeito e Mudança, Sérgio ResendeCarvalho

Saúde e Desenvolvimento Local, Marco AkermanSaúde do Trabalhador no SUS: Aprender com o Passado, Trabalhar o

Presente e Construir o Futuro, Maria Maeno & José Carlos doCarmo

A Espiritualidade do Trabalho em Saúde, Eymard Mourão Vasconcelos(org.)

Saúde Todo Dia: Uma Construção Coletiva, Rogério Carvalho SantosAs Duas Faces da Montanha: Estudos sobre Medicina Chinesa e

Acupuntura, Marilene Cabral do NascimentoPerplexidade na Universidade: Vivências nos Cursos de Saúde, Eymard

Mourão Vasconcelos, Lia Haikal Frota & Eduardo SimonTratado de Saúde Coletiva, Gastão Wagner de Sousa Campos, Maria

Cecília de Souza Minayo, Marco Akerman, Marcos Drumond Jr. &Yara Maria de Carvalho (orgs.)


Entre Arte e Ciência: Fundamentos Hermenêuticos da Medicina Homeo-pática, Paulo Rosenbaum

A Saúde e o Dilema da Intersetorialidade, Luiz Odorico Monteiro deAndrade

Olhares Socioantropológicos Sobre os Adoecidos Crônicos, Ana MariaCanesqui (org.)

Na Boca do Rádio: o Radialista e as Políticas Públicas, Ana Luísa ZaniboniGomes

SUS: Ressignificando a Promoção da Saúde, Adriana Castro & MiguelMalo (orgs.)

SUS: Pacto Federativo e Gestão Pública, Vânia Barbosa do NascimentoMemórias de um Médico Sanitarista que Virou Professor Enquanto Es-

crevia Sobre. . . , Gastão Wagner de Sousa CamposSaúde da Família, Saúde da Criança: a Resposta de Sobral, Anamaria

Cavalcante SilvaA Construção da Medicina Integrativa: um Desafio para o Campo da

Saúde, Nelson Filice de BarrosO Projeto Terapêutico e a Mudança nos Modos de Produzir Saúde,

Gustavo Nunes de OliveiraAs Dimensões da Saúde: Inquérito Populacional em Campinas, SP,

Marilisa Berti de Azevedo Barros, Chester Luiz Galvão César, LuanaCarandina & Moisés Goldbaum (orgs.)

Avaliar para Compreender: Uma Experiência na Gestão de ProgramaSocial com Jovens em Osasco, SP, Juan Carlos Aneiros Fernandez, MarisaCampos & Dulce Helena Cazzuni (orgs.)

O Médico e Suas Interações: Confiança em Crise, Lília Blima SchraiberÉtica nas Pesquisas em Ciências Humanas e Sociais na Saúde, Iara Coe-

lho Zito Guerriero, Maria Luisa Sandoval Schmidt & Fabio Zicker(orgs.)

Homeopatia, Universidade e SUS: Resistências e Aproximações, SandraAbrahão Chaim Salles

Manual de Práticas de Atenção Básica: Saúde Ampliada e Compartilha-da, Gastão Wagner de Sousa Campos & André Vinicius Pires Guerrero(orgs.)

Saúde Comunitária: Pensar e Fazer, Cezar Wagner de Lima GóisPesquisa Avaliativa em Saúde Mental: Desenho Participativo e Efeitos da

Narratividade, Rosana Onocko Campos, Juarez Pereira Furtado, Eduar-do Passos & Regina Benevides

Saúde, Desenvolvimento e Território, Ana Luiza d’Ávila Viana, NelsonIbañez & Paulo Eduardo Mangeon Elias (orgs.)

Educação e Saúde, Ana Luiza d’Ávila Viana & Célia Regina Pierantoni(orgs.)

Direito à Saúde: Discursos e Práticas na Construção do SUS, SolangeL’Abbate


Infância e Saúde: Perspectivas Históricas, André Mota e Lilia BlimaSchraiber (orgs.)

Conexões: Saúde Coletiva e Políticas de Subjetividade, Sérgio ResendeCarvalho, Sabrina Ferigato, Maria Elisabeth Barros (orgs.)

Medicina e Sociedade, Cecília DonnangeloSujeitos, Saberes e Estruturas: uma Introdução ao Enfoque Relacional

no Estudo da Saúde Coletiva, Eduardo L. MenéndezSaúde e Sociedade: o Médico e seu Mercado de Trabalho, Cecília Don-

nangelo & Luiz PereiraA Produção Subjetiva do Cuidado: Cartografias da Estratégia Saúde da

Família, Tulio Batista Franco, Cristina Setenta Andrade & Vitória So-lange Coelho Ferreira (orgs.)

Medicalização Social e Atenção à Saúde no SUS, Charles D. Tesser (org.)Saúde e História, Luiz Antonio de Castro Santos & Lina FariaViolência e Juventude, Marcia Faria Westphal & Cynthia Rachid

BydlowskiWalter Sidney Pereira Leser: das Análises Clínicas à Medicina Preventiva

e à Saúde Pública, José Ruben de Alcântara Bonfim & Silvia Bastos(orgs.)

S É R I E “LINHA DE FRENTE”Ciências Sociais e Saúde no Brasil, Ana Maria CanesquiAvaliação Econômica em Saúde, Leila SanchoPromoção da Saúde e Gestão Local, Juan Carlos Aneiros Fernandez &

Rosilda Mendes (orgs.)Ciências Sociais e Saúde: Crônicas do Conhecimento, Everardo Duarte

Nunes & Nelson Filice de Barros


HUCITEC EDITORA

Tudo que vale a pena ser feito, vale a pena ser avaliado! Promover a saúde é uma ação desse tipo, pois toda vida vale a pena e deve ser vivida em todo o seu potencial. Esse livro se colocou nessa perspectiva e fez a escolha de avaliar ações de promo-ção da saúde. Nobre tarefa, mas avaliar não pode ser visto como validar a todo custo o que se faz. A equipe que se mo-bilizou para este projeto tem o compro-misso ético-político de olhar criticamente para o que faz. Mas muitas vezes, nessa atitude, “mora o perigo” de que nessa bus-ca possa reconhecer de que o que se faz precisa ser radicalmente mudado. E esse é o movimento que almeja o grupo que construiu este livro. Pois, como disse Paulo Freire, a teoria sem a prática vira “verbalismo”, assim como a prática sem teoria, vira “ativismo”. No entanto, quando se une a prática com a teoria tem-se a praxis, a ação criadora e modificadora da realidade. O exercício avaliativo desenvol-vido neste livro perseguiu tal desiderato. Ao leitor cabe desvendar se alcançaram ou não essa meta.

— Marco Akerman

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[ . . .] Buscamos o perigo, como de resto parece ser a lógica da pesquisa, mas também da avaliação e da intervenção. E enfrentamos os riscos mediante o emprego de uma “razão sensível”, voltada para a experiência e sua descrição e na qual ocupam um lugar de prestígio a interpretação e a intuição.

— Juan Carlos Aneiros Fernandez

HUCITEC EDITORAPARA VOCÊ LER E RELER

1971 201434

9 788584 040162

ISBN: 978-85-8404-016-2

Organizadores:


Professor do Departamento de Saúde Cole-tiva da Faculdade de Ciências Médicas da Uni-versidade Estadual de Campinas e Pesquisador do Centro de Estudos, Pesquisa e Documen-tação em Cidades Saudáveis – Cepedoc. Coor-denador do “Curso de promoção da saúde e avaliação em promoção da saúde”.

Marco Antonio de Moraes

Enfermeiro. Doutor e mestre em Saúde Pú-blica. Diretor da Divisão de Doenças Crônicas Não Transmissíveis – DCNT/CVE/CCD/ SES-SP. Coordenador do projeto “Monitora-mento e Avaliação de Programas e Projetos de Prevenção de Acidentes e Violências na Lógica da Promoção da Saúde no Estado de São Paulo”.

Avaliação de Projetos na lógica da promoção da saúde na Secretaria de Estado da Saúde de São PauloJUAN CARLOS ANEIROS FERNANDEZMARCO ANTONIO DE MORAESORGANIZADORES

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COORDENADORIA DECONTROLE DE DOENÇAS

CCCCCCDDDDIVISÃO DE DOENÇAS

CRÔNICAS NÃO-TRANSMISSÍVEISCentro de Vigilância Epidemiológica

“Prof. Alexandre Vranjac”

GOVERNO DO ESTADODE SÃO PAULO

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