ISSN141J·J89X Temase.PsicologiildaSBP -20D1.VoI9.'2.125-1J5

Avaliação da qualidade de vida em pacientes com cãncer de cabeça e pescoço'

Sebastião 8enício da Costa Neto e Terel:! Cristina Cavalcanti Fe .... eira de Araujo! Universidade Federal de Goiás, Universidade Católica de Goiás e Universidade de Brasília

Resumo

A presente pesquisa teve por objetivo geral avaliar instrumentos de medida da ql.lalidade de vida para

pacientesquedesenvolveramcâncerdecaoc<;:aepescoço_Participardffidainvestiga<;:ilo4lsujeitosentre20e

85 anos de idade, atendldosem uma instituiçãoespccializadaem oncologia noCentro-Oeste. Foram aplicadas a Escala Análoga-Visual de Qualidade de Vida (Fom & Costa Neto. [999) e duas escalas da Europeall

Organiza/íon for Re.<earch and Trearmenr of Cancer - EORTC QOL-CJO e H&N-35 (versão 3.0). Os

instnlmentos possibilitararn a idcntificaçiiodc pcrdas na qoalidadc de vi da da amostra,moslrando-sc.

portanto. adeqllados para avaliar as condições dessa clieme[a, visand oauma interrençãoterapêutica e

preventiva em oncologia. Foi possível constatar, também, que muitos pacientes têm uma percepção difercnciadadasnoçOesde saudegcra[eqlla[idadedevida. Pa[nru-ãlll: quahdade de vida. onco[ogla. cirurgia. caocça c pcseoço.

Oualityllllifeevaluationolpatientswithheadandlleckcancer

AIIStfacl

The general objective or the prescm study is to evaluate instruments which measure lhe qllality or life of

paticntswhohavedcvelopcdheadandneckcancer.Atotalor41individuals,aged20to85,participatedinthis

study. Ali ofthem were patienl5 ofa speçia[ized oncology institute in the Brazilian mid-west arca, with

diagnosis or oral tumors. At the time oftheir medicar consultation, patienl5 were subjected to Qua[ity ofLife

Visual Ana[ogous Scale (Font & Costa Neto, 1999), as wellas the scales EORTC QOL-C30 and H&N-35

(vcrsion 3.0) from the Europcan Organization for Research and Trcatment of Canca. The instruments

pcnnittedrheidenrificationof[ossesin thequalityoflifeofslIbjects,ocing.therefore,adequatcloo[sto

eva[uatethegenera[eonditionofthegroup.cnvisioningprevcntive andtherapeutieinlerventioninoncology.

In many patients, wc eould also .... ~'Tify that they had a differemiated pcreeption between general health and quaJiryoflife I"WQ~s:qlla[ityof1ife.onco[ogy.surgel)'.headandneek.

I.Traba[ho apresentado no Simpósio Qualidade de vida e saude. XXX Reunião Anua[ de Psicologia da Sociedade Brasilcirade Psico[ogia, Brasília, DF. outubro de 2000

2. Endcreço para corrcspond~nci3: T.C.C.F. Araújo. Universidade de Brasilia, Instituto de l'slco[ogia. Campus Darcy Ribeiro.ICC Sul. Asa None. ecp 70910-900, Brasllia, OF, e_mail: araujotc@lInb.br Apoio financeiro CAPES.

Ui u'lWühtIlI.U,I.ArJújl

Estudos sobre a qualidade de vida de portadores ças entre as expectativas de uma pessoa e sua expe-

de câncer têm sido úteis tanto para orientar as práticas riência atual. Contudo, na esfera da saúde, parece es-

profissionais, quanto para reflexao e desenvolvimento senci31 destacar também os aspectos mteracionais

da psicologia aplicada ao campo da salide. Neste con- envolvidos desde a organização do sistema de salide

texto, qualidade de vida pode ser comprecndida como até as relaçõcs estabelecidas entre o doente e equipe

uma configuração da realidade do enfermo ontológico de salide que lhe presta atendimento numa dada uni-

tomada como objeto dc investigação com propósitos dade hospitalar ou ambulatorial (CosIa Neto, Araujo

clinicos, sobretudo pela Psieo-oncologia. e Curado, 1999).

Três diferentes níveis podem ser considerados

ao se analiSM a relação saUde - qualidade de vida: (I) A

gestão politiea de salide e a alocação de recursos

(Kaplan, 1995; Schuttinga, 1995; Erickson, Wilson e

Shannon, 1995); (2) Os interesses da indústria farma­

cêutica (Epsteín e Lydick, 1995; Fret:man, 1995) e (3)

A avaliação de doenças cspecificas (Moinpour, Savage,

Hayden, Sawerse Upchun:h, 1995; GanzeCoscarclli,

1995; Shapiro, Muldoon, Waldstein, Jennings e

Manuck, 1995, Shapiro, Hui, Oaklcy e Pasie, 1995;

Elias e cols., 1995; Rosen e Kostis, 1995).

Apesar dessa vasta abrangência e inúmeras

pesquisasja realizadas, não tcm sido possível funda­

mentar programas de intervenção e acompanhamen­

to a partir de uma perspectiva conceitual integrada e

coercnte. Ainda hoje, persiste uma grande diversida­

de acerca da noção de qualidade de vida

Assim, para muitos autores, qualidade de vida

COlTesponderia a uma entidade vaga e etérea. Algo s0-

bre o que muito se fala, mas ljut: não se pode claramen­

te conhecer (Campbell e cols., 1976; citados por Cella

e Cherin, 1988, De Haes e Van Knippenberg,1 989).

Em contrapartida, alguns pesquisadores vêm respon­

dcndoao desafio e dedicam-se à tarefa de organização

conceitual, mesmo que de foona controversa.

Neste sentido, eabe assinalar que os elementos

subjetivos do enfenno vêm sendo progressivamente

enfatizados por aqueles que se dispõem a afinar cons­

lructo. Propõe-se, por exemplo, que seja considerado

como um bem-estar subjetivo que reflete as diferen-

Instrumentos de medida de~ualidadede vida

Uma breve perspectiva histórica permite cons­

tatar que a noção de qualidade de vida cstà fortemen­

te associada na literatura à intenção de obter medidas

e desenvolver instrumentos de avaliação. Se, desde

os anos 30 e 40, e possível notar o interesse pelo

tema, é a partir dos anos 50 que li expansão toma-se

mais evidente (Tabela I), sendo marcada. inclusive.

pelo surgimento do primeiro instrumento voltado

para pacientes oneológicos, em 1948, denominado

Performance Sl(jlu~' Seale, de Karnotski e Burehenal

(Cummins, 1998)

Talwla I. Distribuição de instrumentos principais de qualidade de vida e áreas corretaw, segundo a dtcada.

Dita"

li. 1.1

1141 I,'

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1961 1,1

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bali"'" II MI' tI-e"'1 Wtp I ,moll 121

Tomando por base: o levantamento realizado Nol3rasil,aspcsquisasvêmadOlandodiferentcs

porCununins (1998), abrangendo o periodo de 1930 a instrumentos, dentre os quais: o Inventário de: Qualida-

1990, foi possível identificar 503 instrumentos deava- de de Vida de Lipp, a Escala Análoga-Visual de Font,

liação de qualidade de vida, dentre os quais 58% se as escalas da European Organizatianfar Rescarch and

destinavam a pessoas adultas sem transtorno físico ou Treatmel1t ofCul1cer - EORTC QOL-C30 e H&N-35

mental. Ao se considerar apenas os 446 instrumentos (versão 3.0), a Rotrerdam Symptom ChecJdist, o instru-

principais (descartando-se as versões derivadas) e memo desenvolvido pelo World Heu/th OrganÍU1tian

classificando-os de acordo com a década de publica- Quality of Li/e, além de questionários produzidos em

çlio, observa-se que, em 1930, havia apenas dois ins- algumas unidades de saúde. Em geral, tais projetos,

trumentos, sendo que, na década de 1980, são citados executados por diferentes instituições acadêmicas dou

180 instrumentos na literatura. Entre 1940 e 1960, as assistenciais, têm porobjetivocomum conuibuirpara o

investigações começam a incluir a pcrspeçtiva do aprimoramento da intervenyão terdpêutica e preventiva

sujeitoavaliado,mesmoqueemáreasrestritasdaexis- e,talvez,nofuturo,pclTTlitamarealizaçliodeestudosde

tência. Possivelmente, associado ao intenso desenvol- meta-análise sobre o contexto de saúde brasileiro.

vimento da árca daPsieologia da Saúde, o número de

instrumentos dobra na década de 1970einieia-seuma

diver.iificada aplicação a populações eom diferentes

diagnóstieos médicos. Nas décadas de 1980 e 1990, a

proliferação instromental prossegue, sendo a designa­

ção qualidade de vida adotada sistematicamente

AspeclOs clínicos e psicossociais do tâncer de cabeça e pescoço

Elementos de natureza diversa e complexa slio pro- Cabe explicar que estes tumores englobam a

gressivamente abarcados nas avaliações, abor- cavidade oral, orofaringe, hipofaringe, laringe,

dando-se, inclusive, a relação do indivíduo avaliado nasofaringe. fossanasal,sciosparanasais,glándulas

com a comunidade e sua atuaçlio como cidadão. salivares e tireóide (Brandão e Ferraz, 1989). Os

Apesar do amplo reconhedmento da importân- sintomas mais comuns são: disfonia, dispnéia, disfa-

da da subjetividade n~ avaliação da qualidade de vida, gia, presença de gânglios no pescoço e axilas. otalgia

ainda predominam pesquisas de natureza psieométrica rdlexa, perda de peso e trismo (nos casos mais

que não possibilitam tal perspc:ctiva. De modo geral, é graves, dificuldade para abrir a boca devido à invasão

possível supoc a existência de duas tendências nos tumoral na estrotura da mandibula). As modalidades

processos de mcnsuração. Uma tendencia centrípeta, terapêuticas mais comuns são radioterapia, quimio-

em que os dados são gerados a partir da percepçlio do terapia, honnonioterapia e cirorgia. ou uma associa-

profissional de saúde (médico, psicólogo, enfelTTleiro, ção entre elas (sobretudo, dc cirorgia e radioterapia),

assistente social) e uma tendência centrífuga em que as cada uma delas com efeitos colaterais elou conse-

avaliações slio feitas pelo próprio sujeito-alvo. qllêndas fundonais, estéticas c psicossociais

Cerca da metade desses paeientes, ao ser diag- gem corpornl e desencadeamento de wn processo dinã-

nosticada,ja apresenta tumores avançados, o que con- mico, em quc a pessoa aprende, gradualmente, a corn-

dm: a intervenções terapêuticas mais agressivas, como pensar as scqUclasdasmutilaçOesanatômicas e a otimi-

cirurgias, ainda hoje bastantemutilatórias, pois provo- 7..31" o uso da estrutura e funcionalidade residuais, além

cam alterações estéticas e funcionais significativas da disponibilidade de sua rede de apoio social

(Costa Neto e cols., 1998). Neste caso, pode-se supor (Mu1grew e Dropkin, 1991; Morton, 1995; Costa Neto

que as formas de adaptação psicossocial '11\0 estar ecols.,I999).Portanto,apesardenãoeonstituircatego-

intimamente associadas ao grau de desfiguração acat- ria diagnóstica de maior incidência epidemiológica, os

retado tanto pela evolução da doença, quanto pela te- dncen:s de cabc1;a e pescoço representam uma catego-

rapêutica adotada e ao grau de disfunção d«orrenteda ria clínica com importantcsedesafiadorasdemandas de

mesma. Todavia não é possível estabelecer uma rela- intcrvençãono plano psicológico esocial, para as quais

ção linear entre uma dada disfunçãO e uma forma osprofissiooaisdasequipcsdesaúdenemscmprecstão

específica de adaptação psicossocial, o que podcria ser em condições de atendcr, tendo em vista os atuais recur-

explicado pela presença mediadora de variáveis 50S teóricos, metodológicos e práticos

como, por exemplo, as estratégias de enfrentamento Assim sendo, a presente pesquisa teve por

adotadas por cada paciente (Breitbard e Holland, obetivo principal examinar a aplicabilidade de ins-

1988; Costa Neto e cols., 1998; Costa Neto e cols., trumentos sistematizados de avaliação de qualidade

1999). de vida em pessoas diagnosticadas com câncer de ca-

As diferentes etapas da experiência oncológica beçaepeseoço.

(diagnóstica,ternpêuticalreabilitação e sobrevivéncia)

têm sido associadas a dificuldades dc nature7..3

psicológieaepsiquiátrica.Naáreaespecíficadocâncer

de cabeça e pescoço, há várias décadas. tem-se

enfatizado que o medo da nlIo aceitação social e o

isolamento, vinculados à desfiguração induzida pela

doença e seu trntamento,estãonaorigem dos quadros

de tensão e tristeza observados em muitos pacientes

Desfigurações da face produzem intensas reações

emocionais,dadoograndevalor- destaZOilacorporal no

estabelecimento e regulagem das interações pessoais,

profissionais e sociais, em razão do substrato que

constitui para a expressllo da personalidade ou estado

emocional (Adsen 1963; Breitbard e Holland, 1988;

Bayés,I99I).

A etapa de reabilitação após a cirurgia estaria,

conseqüentemente, relacionada à integração da ima-

METODOLOGIA

Sujeitos

Participaram desta investigação 41 pacientes,

deambosossexos,entre20e85anosdeidade,aten-

didos no Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do

Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao

Câncer de Goiás.

Instrumentos

A Eseala Análoga-Visual de Font e Costa

Neto (Costa Neto, 2001) foi originalmente desenvol­

vida por Font (1988) para câncer de mama e, poste-

rionncntc,adaptadaparacâncerdecabeçaepescoço. rnt:tidos, individualmente e em local previamente

São apresentadas 34 questões abrangendo quatro preparado, à apl icação das escalas análogo-visuais

dimensões de qualidade de vida: física, indepcndén- de Font e Costa Neto(Costa Neto, 2001), QLQ-C30 e

eia/dependência, social/familiar e psicológica. Ao H&N-35 da EORTe.

final,o sujcitodcve realizar uma avaliação geral de

sua qualidade de vida. As medidas obtidas corres­

pondem a perdas ern relaçãoã condição de saúdt:;

As escalas da Eurupeun Organizaliof/ for

Research and Treatmenl of Cancer (EORTC) são do

tipo Likert e compostas por um módulo com itens gerais

e outros específicos de acordo com o tipo d~ m:oplasia

Auto-aplieáveis e relativamente breves têm condições

de validade, fidedignidade e responsividade para

mudanças clínicas ao longo do tempo, além de contem­

plar características transcuhurais (Aaronson, 1988;

Bjordal e Kaasa, 1992; Bjordal e cols., 1994; EORTC

Quality OfLife Study Group, 1997). A versão em lin­

gua portuguesa para o Brasil denomina-se - EORTC

Quulity o/Li/e - elO e Head & Neck-l5 (versão 3.0).

Nestes instrumento.s, quanto maior os e.scores das esca­

las funcionais e condição geral de saúde e qualidade de

vida, maior a satisfação, ao passo que. quamo maior os

escores nas escalas de sintomas, maior a perda

Procedimentos

Após autorização formal da EORTC para uso

das escalas e realização de estudo piloto, os sujeitos

foram abordados durante a consulta ambulatorial

médica, durante a fase de formulação diagnóstica ou

preparo para cirurgia. Depois de informados sobre os

objetivos do estudo e deterem assinado o TemlO de

Consentimento Livre e Esclarecido, em eonfonnida-

de com as recomendações da Resolução 196/96 da

Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP)

do Ministüio da Saúde, os participantes foram sub-

RESULTADOS E OISCUSSAO

Houve um predomínio de mulheres (54%) na

composição da amostra(Tabela2), apcsarda literatura

3pontar tendência inversa, visto que existem mais

casos de homens com câncer de cabeça e pescoço que

mulheres, numa proporção de quase 3 por I

(Ministério da Saúde, 1998,2000). No mesmo grupo,

ointervalodeidadeprcdominantefoide41 a50anos

(29%), seguido pelo intervalo posterior de 51 a 60

anos (19,5%), coerente com os dados epide­

miológicos disponíveis. Os casados predominaram

(61%), seguidos por peSSOas solteiras (14,6%) e

separadas (14,60/0). A maior parte dos sujeitos estava

empregada (41,S%),seguidapela categoria das donas

de casa (21,9%). Quarenta e dois por cento da amostra

relaluu ter interrompido a atividade de trabalho em

virtude da doença elou do tratamento. Mais de 50%

residiam em cidade Oll Estado diferente de onde se

encontrava a instituição de saúde em que faziam

diagnóstico elou tratamento. Quanto à escolaridade,

pessoas sem qualquer instruÇãO fonnal compunham

19,5% de todaaamostra, dado semelhante aos obtidos

em estudos anteriores (Costa Neto, 1997; Costa Neto,

Araujo. Curado e Silva, 1998).

A Tabela 2 a seguir, apresenta, também, alguns

indicadores clínicos da amostra. Constatou-se que

aquela era a primeira vivencia oncológica dos sujeitos

abordados. Apesar da maior parte encontrar-se em fase

de conclusão de exames diagnósticos (73,2%), muitos

já haviam recebido alguma advertência do médico

lO $,I.t,Coslihl'llltI.Ari.

Tabela 2. Caracterização sociodemográfica e clínica dos sujeitos (N"'41)

SUl hCl"rilll~1

nuHilllÍlHI lU Priúri.iletII,khl 14.1 Pri.íriln.,11I1 11.1

1~ld. l'".itc,.,11I1 1.3 li-li '.' 1',alcMpllta U

11·H lU r".iu..,ltll 14.1

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51-li lU 11-" 1.3 rlst_etm ••• lltl

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quanto à possibilidade de submeterem-se a procedi- (UICe, 1997), 01.1 seja, a definiyão do tamanho do ru-

mento cinírgico. Vinte e quatro por cento dos enfennos mor principal ("D. a cxistência de nódulos no pescoço

rect:beram diagnóstico de câncer de boca, 19,5% de lu- (N) e a presença de metastases (M), verificou-se que

mor de tireóide, 14,6% de câncer de laringe e 12,2% de l3,2%eramT4(comesem doença no pescoço) e 9,2%

rumor de parótida, entre outros. Em 7,7% dos sujeitos, eram n (com e sem doença no pescoço). Entre os pa-

não se havia concluído quanto ã região anatõmica onde cientes com estadiamento T3 e T4 e, ponanto, portado-

se desenvolveu o Iwnor primário. Quanto ao estadia· res de tumores considerados extensos e com grande

mento realizado pelo sistema de classificação TNM possibilidade de tr.uer alterações estéticas e funcionais

nllli~aje~niillcllcerdttiIIÇlI~!ctÇl

significati,·as. apenas um sujeito estava traqueostomi­

zadoemrazão do bloqueio das vias aéreas superiores.

A Tabela 3 apresenta os resultados da Escala

análogo-visual de Font e Costa Neto (Costa Neto,

2001). Todos os sujeitos apresentaram simomas fisi­

eos nas 24 horas que antecederam a avaliaç~o. A mé­

dia de aumento de náuseas foi de 16,87% c de dor,

44,06%. Quatro sujeitos manifestaram vômitos no

mesmo periodo, sendo que um deles relatou tcr sofri-

131

do mais dc 30 episódios. Sett:nla t: cinco por cento

dos pacientes relataram ter experimentado dur local

ou loco-regional, considerando o sitio tumoral

Na Dimensão dos Hábitos Cotidianos, obscr­

vam-se, como mais frequentes, as alterações nas

rotinas de trabalho (32,82%), dificuldades com a de­

glutição (25,95%). diminuição do apetite (22,41 %) e

aumento de fadiga (20,46%). De outro lado, a dimi­

nuição da mobilidade e cuidados pessoais foi o que

Tabela 3. Perdas em qualidade de vida. segundo a Escala análogo-visual de Fonl e COSIa Neto (N=41), por aumento (+) ou diminuição (-) do fator.

htGf Média "'I " ~jll'õ 1+111." 21.17 a" 1+141.11i 41.45

H.IIitlStotidw.1I Müilidõde H1.5 IUJ lrõlõl~o H3ZJ3 4J,19 At~Id, lisitl H 11.11 35.1l fldip 1+111.4& 3W

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Alllilçi.&trlluDV (.IU,lI lUI

132 SHCosI.IhtllUlI,lllijl

leve menor impaeto na qualidade de vida (3,5% e venção cirúrgica, De cena forma, este sujeito incorpo-

0,66 %, respectivamente). m, em sua subjetividade, o fator medo, atribuindo um

Quanto à Dimensão Social e Familiar, 34dos41 significado que lhe permitiu manter niveis gerais de

sujeitos apontaram o aumento da preocupação com os qualidade de vida satisfatórios.

filhos (36,32%) comoofatorquemaiscausava impacto Em ambas as escalasda EORTC, o rncnoresco-

na ocasião da avaliação. Cerça de 60"10 de toda a amos- re foi atribuído ao Funcionamento Emocional (58% e

tra avaliou estar nada ou pouco satisfeita com o conteu- 72%, respectivamente). Na Escala Funcional, a satis-

dodasinformaçôes que t:Stavarecebendodurante a fase fação c superior a 50% em todos os fatores analisados,

de diagnóstico. O fator menos reduzido foi o das rela- sendo mais pronunciada no Funcionamento Social

çõcs familiares (7,9%), exceto quando observado em (80% e 84%, respectivamente para a escala C-30 e

pessoas que já conviviam com situações conflituosas H&N-3S) e Funcionamento Físico (79% e 83%)

no ciclo familiar na situação prc-mórbida.

Em relação à Dimensão Psicológica, em mui- T:o.bel:.l 4. Perdas em qualidade de \ida, segundo as

tos fatores, a perda foi semelhante: aumento de ira Escalas da EORTC C·30 e H & N-35 (N=41)

(26,97%), ansiedade (28,93%), depressão ou tristeza

mais acentuada (28,54%) e dificuldade de concentra­

ção (22,72%), os quais foram cotados com mais in·

tensidade, em relação ao passado, quando os sujeitos

não percebiam sua saúde ameaçada. Medo foi o fator

de maior intensidade, com aumento médio de

34,03%, sendo que alguns participantes atribuíram

um crescimento em até 100%

A média de perda na qualidade de vida em todo o

grupo investigado foi de 19,28%. Na literatura, tem-st:

companilhado a idéia de que avaliações globais resga­

tam fatore:; ou mesmo dimensões nilo privilegiadas por

determinados instrumentos de avaliação (Osoba. 1991;

Cella, 1995; AaronSOTl, CalaisdaSilvae Voogt, 1988).

Em outras palavras, uma avaliação gemI é orient.ada por

fatores desconhecidos pelo investigador, o que explica­

ria a obtenção de um rcsult.ado muito distinto da média

das avaliações realizadas em dimensõcs especificas

Por exemplo, associado ao fator medo da dimensão psi­

cológica, um determinado sujeito relatou, em pesquisa

anterior (Costa Neto e cols., 1999), que seu mcdo em

benéfico, apesar de tcr aumentado em mais de 60"/0,

comparado à fase pré-mórbida, pois o tomava mais

alento com os cuidados que deveria manter após a inter-

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Na avaliação da Saúde Geral e Qualidade de

Vida Geral,a media foi de 55,33% nestas dimensões,

segundo a escala C-30. Interessante observar que

muitos pacientes atribuíram escores diferentes atais

dimensões globais, o que reforça a suposição de que

se trata de entidades próximas, mas distintas.

De modo geral, os sujeitos tiveram boa recepti­

vidadeaosinstrumentosutiliVIdos,reJatandofacilidade

na çompreensão das instruÇÕC5. Em swna, as escalas

empregadas possibilitaram a identificação daspcrdas

de qualidade de vida, sendo, JXlrtanto, adequadas para

avaliar as condições desta clientela, visando a uma in­

tervençãoterapêuticaepreventivaemoncologia

CONCLUSÃO

Qualidade de vida é um constructo multidi·

mensionaI que, na área da saúde, exige uma aborda­

gem interdisciplinar. Isto tem implicações não

apenas para a metodologia dos processos avaliali vos,

mas, sobretudo, para a intervenção clinica. Assim, na

esfera das re\ações intra-equipes de saúde, por exem­

pIo, as medidas de qualidade de vida poderiam facili­

tar os processos de comunicação cntre os profissio­

nais de fomlaçôes distintas que, ao identificarem

areas de perdas ou limitações, se reorganizariam para

propor um plano terapêutico de maior interesse para

o bem-estar do paciente. Da mesma maneira, indiví­

duos com baixos escores de qualidade de vida na

etapa de admissão e triagem poderiam ser prioriza-

dos pelo programa assistencial.

Apesar das vantagens demonstradas pelos ins­

tnunentos aqui adotados, sugere-seque invesligaçÕt:s

futuras incluam uma abordagem qualitativa nos deli­

neamentos metodológicos, como, por exemplo, o

desenvolvimento de entrevistas semi-estruturadas, para

melhor compreensão c aprofundamento dos aspet:los

subjetivoseclínicosjáidentificaUosnestainvcstigação

III

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Recehido em:27/1012000 Aceiro em:17/02/2003