VALRIA GOMES DA SILVA

AVALIAO DA POSSVEL ASSOCIAO DE LESO DE CLULAS

CILIADAS EXTERNAS COCLEARES COM A EXPOSIO MSICA

AMPLIFICADA EM ADOLESCENTES

BRASLIA, 2017

UNIVERSIDADE DE BRASLIA

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CINCIAS MDICAS

VALRIA GOMES DA SILVA

AVALIAO DA POSSVEL ASSOCIAO DE LESO DE CLULAS

CILIADAS EXTERNAS COCLEARES COM A EXPOSIO MSICA

AMPLIFICADA EM ADOLESCENTES

Tese apresentada como requisito parcial para a obtencao do Ttulo de Doutora em Ciencias Mdicas pelo Programa de Pos-Graduacao em Ciencias Mdicas da Universidade de Braslia.

Orientador: Prof. Dr. Carlos Augusto Costa Pires de Oliveira

Co-orientadora: Profa. Dra. Isabella Monteiro de Castro Silva

BRASLIA

2017

VALRIA GOMES DA SILVA

AVALIAO DA POSSVEL ASSOCIAO DE LESO DE CLULAS

CILIADAS EXTERNAS COCLEARES COM A EXPOSIO MSICA

AMPLIFICADA EM ADOLESCENTES

Aprovada em 10/02/2017.

Ficha catalogrfica

Silva, Valria Gomes da

SSI586 a

Avaliao da possvel associao de leso de clulas ciliadas externas cocleares com a exposio msica amplificada em adolescentes / Valria Gomes da Silva; orientador Carlos Augusto Costa Pires Oliveira; co-orientador Isabella Monteiro de Castro Silva. - - Braslia, 2017.

92 p.

Tese (Doutorado Doutorado em Cincias Mdicas) Universidade de Braslia,

2017.

1. Msica amplificada. 2. Adolescentes. 3. Emisses Otoacsticas. I . Oliveira, Carlos

Augusto Costa Pires, orient. II. Silva, Isabella Monteiro de Castro, co-orient. III. Ttulo.

BANCA EXAMINADORA

_______________________________________________________________

1 Membro (Presidente) Professor Dr. Carlos Augusto Costa Pires de Oliveira

Universidade de Braslia

____________________________________________________________

2 Membro: Professor Dr. Andr Luiz Lopes Sampaio

Universidade de Braslia

____________________________________________________________

3 Membro: Professor Dr. Pedro Luiz Tauil

Universidade de Braslia

____________________________________________________________

4 Membro: Professora Dra. Marlene Escher Boger

Centro Universitrio Planalto do Distrito Federal

____________________________________________________________

5 Membro: Dra. Vanessa Furtado de Almeida

Pesquisadora colaboradora do Programa de Ps-Graduao em Cincias da

Sade

______________________________________________________________

Suplente: Professora Dra. Monique Antunes de Souza Chelminski Barreto

Centro Universitrio Planalto do Distrito Federal

Hospital Materno Infantil de Braslia

Aos meus pais, Santos e Djanira que

so os alicerces de minha vida e por

se fazerem presentes em todos os

momentos no me deixando desistir.

A firmeza e determinao que tive,

vieram de vocs! A eles devo a

pessoa que me tornei, e sou feliz e

orgulhosa por cham-los de pai e

me.

AGRADECIMENTOS

A Deus, meu refgio e fortaleza, pelas imerecidas bnos e por ter me

guiado at aqui, dando-me foras para superar todos os obstculos neste

perodo.

Ao Prof. Dr. Carlos Augusto, pela credibilidade e oportunidade de realizar

este trabalho com sua parceria. Por ter sido to cordial e contribudo de maneira

substancial neste estudo.

Ao Dr. Andr Sampaio, por suas orientaes ao logo destes anos e ter

apostado no meu esforo e capacidade.

Dra. Isabella Monteiro pelas sbias orientaes, pela pacincia,

compreenso e por compartilhar suas experincias. Suas contribuies foram

essenciais para este estudo.

amiga Glucia Magalhes, por ter sido uma verdadeira companheira de

trabalho, pela fidelidade e compromisso. A voc, eu devo parte deste trabalho,

pois sem sua ajuda, no teria conseguido tudo que havia planejado.

s amigas Ada Urdapileta, Marlene Escher e Monique Barreto, pelo

auxlio naquelas horas difceis, compartilhando sempre suas experincias em

elaborao de trabalho cientfico.

Ao amigo Hugo Aless, que nunca mediu esforos em me ajudar, com seus

conhecimentos, em tempo hbil.

Ao casal de amigos Lvea Helena e Joo Jnior, que com muita presteza

contriburam com minha coleta de dados.

Aos meus irmos, Clia e Clber, pelo amor e carinho, incentivo e, em

especial a voc minha querida irm Clia, por nunca ter me deixado desistir de

meus sonhos e pelas buscas incessantes de solues para minhas dificuldades.

Aos diretores, coordenadores e professores das escolas por aceitarem a

realizao deste estudo e pelo acolhimento durante todo o perodo da coleta de

dados.

Aos alunos, que voluntariamente aceitaram participar desta pesquisa e,

assim, contriburam para realizao deste estudo.

A todos que direta ou indiretamente participaram da concretizao deste

ideal. A todos vocs, meu carinho e eterno agradecimento!

RESUMO

Introduo: Os adolescentes tm apresentado sinais de comprometimento coclear precocemente e o hbito de se expor msica de forte intensidade pode estar diretamente envolvido com esses achados. A audiometria tonal limiar tem se mostrado insuficiente para determinar o estado funcional das clulas ciliadas externas (CCE). Uma vez que o exame de emisses otoacsticas demonstra o status do funcionamento destas clulas, ele vem sendo adotado como procedimento de investigao auditiva em sujeitos expostos a altos nveis de intensidade. Objetivo: Verificar a associao das alteraes das clulas ciliadas externas com a exposio msica amplificada em uma amostra de estudantes do ensino mdio. Material e Mtodo: Estudo retrospectivo do tipo caso-controle. A amostra foi composta por adolescentes com faixa etria entre 13 e 18 anos. Os critrios de excluso foram a presena de: histrico de problemas de orelha externa e mdia; resultados de audiometria acima de 25dBNA em qualquer uma das frequncias avaliadas; ausncia de reflexos acsticos em todas as frequncias e curvas timpanomtricas tipo B ou C. Foram realizados os testes de audiometria, imitanciometria e emisses otoacsticas por estmulo produto de distoro em 90 indivduos, selecionando-se 60 para o estudo caso-controle. Em seguida, os sujeitos foram investigados a respeito dos hbitos auditivos e classificados como expostos e no expostos. Resultados: No estudo caso-controle, composto por 30 casos e 30 controles, 75% foram considerados expostos e 25% no expostos. Aqueles que esto expostos possuem 9.33 vezes mais chance de terem alteraes nas clulas ciliadas externas em relao queles que no esto expostos. Discusso: Na comparao dos dois subgrupos, exposto e no exposto, observaram-se melhores respostas das amplitudes na orelha direita, principalmente no subgrupo dos no expostos, que tiveram maiores amplitudes. Os resultados encontrados entre os grupos estudados no foram estatisticamente significantes em todas as frequncias avaliadas, contudo elas sinalizam, em maior ou menor grau, um prognstico de suscetibilidade para perdas auditivas. Concluso: As alteraes de clulas ciliadas externas encontradas na amostra de estudantes do Distrito Federal esto associadas exposio msica amplificada. Os participantes com alteraes nos exames das emisses otoacsticas foram significativamente mais expostos msica amplificada.

PALAVRAS-CHAVES: Adolescentes, msica amplificada, emisses otoacsticas.

ABSTRACT

Adolescents have shown signs of early cochlear involvement and the habit of exposing themselves to loud music may be directly involved with these findings. Tonal audiometry thresholds have been shown to be insufficient to determine the functional status of outer hair cells (SCC). Since otoacoustic emission testing demonstrates the functioning status of these cells, it has been adopted as an auditory investigation procedure, including the monitoring of the hearing of subjects exposed to high levels of intensity, allowing identification of changes in individuals without audiometric hearing loss. Objective: To verify the association of external hair cell changes with exposure to amplified music in a sample of high school students. Material and Method: Retrospective case-control study. The sample consisted of adolescents aged between 13 and 18 years. The exclusion criteria were histories of external and middle ear problems; Present audiometry results above 25dBNA in any of the frequencies evaluated; Absence of acoustic reflexes at all frequencies and "B" or "C" tympanometric curves. The audiometry, immitance and otoacoustic emissions tests were performed by distortion product in 90 individuals, selecting 60 for the case-control study. The subjects were then investigated regarding auditory habits and classified as exposed and not exposed. RESULTS: In the case-control study, composed of 30 cases and 30 controls, 75% were considered exposed and 25% were not exposed. Those who are exposed are 9.33 times more likely to have changes in outer hair cells compared to those who are not exposed. Discussion: In the comparison of the two subgroups, exposed and not exposed, we observed dominance of better amplitudes responses in the right ear, especially in the subgroup of the non-exposed, which had even better responses. The results found among the studied groups were not statistically significant in all the evaluated frequencies, however they indicate, to a greater or lesser degree, a prognosis of susceptibility to hearing loss. Conclusion: The alterations of external hair cells found in the sample of students of the Federal District are associated with exposure to amplified music. Participants with abnormal otoacoustic emissions were significantly more exposed to amplified music.

KEYWORDS: Adolescents, amplified music, otoacoustic emissions.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AASI - Aparelho de Amplificao Sonora Individual ASHA - American Speech-Language-Hearing Association CCE - Clulas Ciliadas Externas CCI - Clulas Ciliadas Internas dB - Decibis dBNA - Decibis Nvel de Audio dBNPS - Decibeis Nvel de Presso Sonora DF - Distrito Federal DP - Desvio Padro EOAE - Emisses Otoacsticas Evocadas EOAPD - Emisses Otoacsticas Evocadas Produto de Distoro EOAT - Emisses Otoacsticas Evocadas Transientes EOA - Emisses Otoacsticas EUA - Estados Unidos da Amrica F1 - Tom Primrio 1 F2 - Tom Primrio 2 Hz - Hertz KHz - Kilohertz L1 - Intensidade do Tom Primrio 1 L2 - Intensidade do Tom Primrio 2 MAE - Meato Acstico Externo Max. - Mximo Min. - Mnimo MP3 - MPEG Layer 3 (formato de compresso de udio digital) N - Nmero NR - Norma Regulamentadora OD - Orelha Direita OE - Orelha Esquerda OMS - Organizao Mundial da Sade PAINEPS - Perda Auditiva Induzida por Nveis Elevados de Presso Sonora PAIR - Perda Auditiva Induzida por Rudo PD - Produto de Distoro PTS - Permanent Threshold Shift S/R - Sinal/Rudo TTS - Temporary Threshold Shift YANS - Youth Attitude to Noise Scale % - Porcentagem

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Ouvido humano

Figura 2 Clulas cocleares

Figura 3 Modelo de descrio de resultados do exame de EOAPD Falha

Figura 4 Organograma de formao dos grupos da pesquisa e delineamento

do estudo.

Figura 5 Distribuio dos participantes segundo gnero

Figura 6 Distribuio de idade apresentada pelos participantes

Figura 7 Resultado do Exame de EOA dos Participantes por Orelha

Figura 8 Gnero dos Participantes do Estudo segundo Grupo

Figura 9 Distribuio percentual das idades dos participantes segundo grupo

Figura 10 Distribuio do gnero dos participantes quanto exposio ao risco

Figura 11 Boxplot da idade dos participantes segundo exposio ao risco

Figura 12 Comparativo de respostas da amplitude da orelha esquerda por

grupos distintos exposto caso e no exposto controle

Figura 13 Comparativo de respostas da relao S/R da orelha esquerda por

grupos distintos exposto caso e no exposto controle

Figura 14 Comparativo de respostas da amplitude da orelha direita por grupos

distintos exposto caso e no exposto controle

Figura 15 Comparativo de respostas da relao S/R da orelha direita por

grupos distintos exposto caso e no exposto controle

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Mdia das amplitudes e relao sinal/rudo para os grupos caso e

controle em relao ao exposto e no exposto da orelha esquerda

Tabela 2 Mdia das amplitudes e relao sinal/rudo para os grupos caso e

controle e relao ao exposto e no exposto da orelha direita

Tabela 3 Contingncia entre os grupos e subgrupos propostos

SUMRIO

1 - INTRODUO ........................................................................................... . 15

2 OBJETIVOS .............................................................................. ................. 17

2.1 Objetivo Geral....... ... 17

2.2 Objetivo Especfico ......... ........................................................................... 17

3 REVISO DE LITERATURA .. ...................................... 18

3.1 Anatomofisiologia da Orelha Interna .......................... ... 18

3.2 As EOA e a Influncia do Rudo Social .... ..................................... 21

3.3 Emisses Otoacsticas Evocadas............................................................... 24

3.4 Avaliao e Anlise das EOA ...................... 27

3.5 O Papel das EOA no Diagnstico das Alteraes Auditivas....................... 29

3.6 Adolescentes e sua Relao com a Msica Amplificada.............................30

4 - MTODO..................................................................................................... 37

4.1 Aspectos ticos ..... ........................... 37

4.2 Local de Aplicao do Estudo......................................................................37

4.3 Sujeitos ..................................................................... ................................. 38

4.3.1 Critrios de Incluso ................................................................... .......... 38

4.3.2 Critrios de Excluso.............................................................................. 38

4.4 Materiais e Procedimentos ................ .......................................... 39

4.4.1 Procedimentos ....... ...................................................................... 39

4.5 Avaliao da Audio e Critrios para a Anlise dos Exames.................... 40

4.6 Definio da Amostra ................................................................................. 42

4.7 Mtodos Estatsticos.....43

5 RESULTADOS..........45

5.1 Anlise Descritiva........................................................................................45

5.2 Anlise das Correlaes Caso-Controle.......... ............... 47

5.3 Exposio ao Risco Exposto e No-Exposto.................................... ....... 49

5.4 Anlise de Associao Razo de Chances...................................... ....... 56

6 DISCUSSO . ................. 57

6.1 Estudo das Emisses Otoacsticas Produto de Distoro............ ............. 57

6.2 Anlise dos Resultados das EOAPD..................................................... ..... 58

6.3 Divergncias Metodolgicas................................................................ ....... 61

6.4 Exposio dos Jovens Msica Amplificada...................................... ....... 61

7 CONCLUSO ................................................................ ............................ 64

8 REFERNCIAS ................................................................ ......................... 65

ANEXOS................................................................................................. .......... 79

APNDICES.....90

15

1 INTRODUO

A preocupao com problemas auditivos provocados por exposio ao

rudo entre jovens adultos tem crescido cada vez mais, fato que percebido pelo

aumento dos estudos abordando este assunto 1-6. A perda auditiva induzida por

rudo (PAIR) a segunda causa mais comum de hipoacusia neurossensorial e

considerada uma doena crnica irreversvel, que lesa as clulas ciliadas da

orelha interna.

Os jovens, na sua maioria adolescentes, esto cada vez mais expostos

msica de forte intensidade, especialmente nas suas atividades de lazer como

shows musicais que podem alcanar de 100 a 115dB, sons automobilsticos,

cuja intensidade foi mensurada em at 154,7dB e tambm utilizam aparelhos

portteis de msica, como MP3 players3,6,7,8,9,10. A Academia Americana de Fala,

Linguagem e Audio - American Speech-Language-Hearing Association

(ASHA)- afirma que estes aparelhos de msica alcanam intensidades de at

125dB (decibis), dependendo da marca e tipo de fone11. Fazem parte ainda da

rotina desses jovens, frequentar festas, bares e boates, onde a intensidade

sonora varia. No Brasil e EUA, este tipo de estmulo pode alcanar de 93 a 109,7

dB e, em pases como a Frana e a Argentina, as intensidades so ainda

maiores, de 104 a 112dB. O aparelho auditivo humano capaz de suportar sons

de at 85 dB NPS (nveis de presso sonora), devido ao mecanismo de defesa.

Porm, os que excedem essa intensidade podem causar leso s clulas do

ouvido. J os que se aproximam de 130dB NPS podem causar leses severas

ao aparelho auditivo 12,13,14,15.

As emisses otoacsticas evocadas (EOA), por serem mais sensveis

exposio ao rudo, permitem a deteco precoce de alteraes cocleares, antes

mesmo de serem observadas pela audiometria tonal. Elas possibilitam uma

avaliao especfica da funcionalidade das clulas ciliadas externas16,17. A

legislao18 reconheceu que as alteraes cocleares provocadas pela exposio

ao rudo atingem, no incio, especificamente a faixa das frequncias altas. Dessa

forma, um teste auditivo que possibilita a investigao da integridade tonotpica

coclear, abrangendo as altas frequncias, tem relevncia no monitoramento

16

ocupacional. Por isso, as emisses otoacsticas por produto de distoro

(EOAPD) so o tipo de teste de EOA mais utilizado em pesquisas relacionadas

exposio ao rudo6,19-23.

Os prejuzos da audio de jovens e a associao com hbitos auditivos

com intensidade excessiva so bem documentados, principalmente para a faixa

etria a partir de 18 anos1-6,8,9. No ltimo estudo feito por nosso grupo, Silva et.al

(2012)3, a prevalncia de leso das clulas sensoriais em uma amostra de 134,

estudantes de Braslia, com faixa etria entre 13 e 18 anos, utilizando os testes

de emisses otoacsticas, foi de 79,9%. Quanto ao histrico de exposio

msica amplificada, 94,0% relataram usar fones de ouvido e 82,8% disseram

frequentar lugares com msica amplificada3.

Os resultados encontrados neste estudo3 apontaram para a alta

prevalncia de alteraes das clulas ciliadas externas em jovens do ensino

mdio. A associao deste prejuzo com hbitos auditivos, reconhecidamente

ainda precisa de maiores evidncias, o que motivou os autores a continuar

investigando a eventual associao de alteraes auditivas cocleares com a

exposio ao rudo da msica amplificada, sendo este o objetivo do presente

trabalho.

17

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Avaliar eventual existncia da associao de alteraes das clulas ciliadas

externas com a exposio msica amplificada em uma amostra de

estudantes do Distrito Federal.

2.2 Objetivos Especficos

- Pesquisar a acuidade auditiva por meio do exame de audiometria tonal;

- Avaliar as condies da orelha mdia por meio do exame de

imitanciometria;

- Investigar a funo coclear por meio do exame de emisses otoacsticas

produto de distoro EOAPD.

- Analisar a amplitude do sinal e a relao Sinal/Rudo por orelha e

frequncia.

- Verificar a associao das alteraes das clulas ciliadas externas com

o uso de fone de ouvido e/ou exposio msica amplificada entre sujeitos

exposto e no exposto.

18

3 REVISO DE LITERATURA

Para uma leitura mais dinmica do trabalho, os assuntos foram

distribudos em captulos. Os aspectos fundamentais para compreenso do

estudo como anatomofisiologia do rgo da audio e emisses otoacsticas

evocadas, esto apresentados nos primeiros subttulos. A anlise da relao

sinal/rudo das emisses otoacsticas, o rudo e os hbitos auditivos dos jovens

apresentam-se em seguida, j que foram os principais objetos da pesquisa.

3.1 Anatomofisiologia da Orelha Interna

O ouvido o rgo capaz de reconhecer o som emitido pelo ambiente e

traduzir essa informao para o crebro. Ele se divide em trs partes: orelha

externa, mdia e interna. Devido ao foco de estudo do presente trabalho, sero

enfatizados os aspectos morfofisiolgicos da orelha interna, pois nele que se

localiza a cclea, foco desta anlise.

A primeira parte, a orelha externa, composta pelo pavilho auricular e

pelo meato acstico externo (MAE) ou conduto auditivo, reponsveis pela

captao e conduo do som. A segunda parte, a orelha mdia representada

pela cavidade timpnica e, por sua vez, comea na membrana timpnica e

consiste em sua totalidade de um espao areo a cavidade timpnica no

osso temporal. Dentro dela, esto trs ossculos articulados entre si, cujos

nomes descrevem sua forma: martelo, bigorna e estribo; apresentam a funo

de transmisso e amplificao do som.

Por fim, tem-se a orelha interna, tambm chamada de labirinto, formada

por escavaes no osso temporal, revestida por membrana e preenchida por

lquido. Limita-se com a orelha mdia pelas janelas oval e redonda. O labirinto

apresenta uma parte anterior, a cclea, relacionada com a audio, e uma parte

posterior, relacionada com o equilbrio e constituda pelo vestbulo e pelos

canais semicirculares24,25.

19

Fonte: OuviClin-Aparelhos Auditivos

Figura 1- Ouvido Humano

nesta parte do ouvido que se localiza a cclea e nela se abriga o rgo

de Corti, que contm as clulas auditivas sensoriais as clulas ciliadas as

quais agem como microfones, convertendo o som e transmitindo-o ao crebro

via nervo auditivo (VIII par do nervo craniano). H dois tipos de clulas ciliadas:

a clula ciliada interna, que possui um corpo celular mais curto, arredondado e

muitas fibras nervosas ligadas sua base; e a clula ciliada externa, que possui

um corpo tubular longo e menos fibras nervosas, que quando estimuladas,

podem mudar a tenso dentro de suas paredes24.

20

Fonte: http://fisioanimali.blogspot.com.br

Figura 2 Orgo de Corti

A clula auditiva sensorial, ou clula ciliada, o ponto focal do

mecanismo da audio, pois ao ser estimulada pelo som, produz sinais eltricos

que so transmitidos para o crebro pelas fibras do nervo acstico. um

sentido essencial vida, pois constitui a base da comunicao humana.

Portanto, qualquer alterao no mecanismo das clulas ciliadas,

consequentemente, ocasiona um comprometimento da audio26.

Ao estudar o movimento das clulas ciliadas, Kemp verificou que, depois

de uma curta erupo de som, houve, aps um breve atraso, uma produo de

som da orelha interna. Esse som sado do ouvido era muito semelhante ao som

que fora fornecido e, assim, Kemp o nomeou eco coclear ou, mais

formalmente, emisses otoacsticas evocadas (EOAE). Porm, para ocorrncia

desses ecos, tinha que haver integridade das clulas ciliadas. Se elas tm um

mau funcionamento, este eco reduz e , ento, perdido16,24.

Assim, as emisses otoacsticas, no apenas possuem um papel na

teoria da audio, como tambm apresentam um potencial de prover um

indicador bastante sensvel de perdas auditivas, at mesmo aquelas em

21

desenvolvimento, porque a ausncia das emisses pode preceder uma perda

auditiva.

3.2 As EOA e a Influncia do Rudo Social

O rudo o agente fsico nocivo mais comum em nosso ambiente. A

exposio ao rudo intenso lesa as clulas ciliares do rgo de Corti, causando

perda irreversvel da audio, doena conhecida como perda auditiva induzida

pelo rudo (PAIR).

A PAIR instala-se de forma lenta e progressiva e caracteriza-se como uma

perda auditiva do tipo neurossensorial, no muito profunda, quase sempre

similar bilateralmente e absolutamente irreversvel. Os padres tpicos da PAIR

mostram uma perda auditiva na faixa de frequncias altas, de 4 a 6KHz

(Kilohertz), com perdas menores em frequncias acima e abaixo dessa banda,

formando o que comumente chamado de entalhe27. Os afetados pela PAIR

comeam a ter dificuldades para perceber os sons agudos, tais como, telefone,

apitos, campainhas e, logo, a deficincia se estende at a rea mdia do campo

audiomtrico, comprometendo frequncias relacionadas fala e,

consequentemente, afetando a comunicao. Alguns fatores podem influenciar

sua ocorrncia, entre eles, nvel de presso sonora, tempo, intensidade e

frequncia de exposio ao rudo e a suscetibilidade individual28.

A Portaria n. 19/1998, do Ministrio do Trabalho29, denominou de Perda

Auditiva Induzida por Nveis de Presso Sonora Elevados (PAINPSE) os efeitos

do rudo sobre a audio. uma patologia caracterizada por alterao

irreversvel dos limiares auditivos, do tipo neurossensorial, com progresso

gradual relacionada ao tempo de exposio ao risco.

O rudo pode ser social e ocupacional30, sendo o rudo ocupacional j

bastante conhecido e estudado pela comunidade cientfica, est relacionado ao

ambiente de trabalho, no qual o indivduo fica exposto por um longo perodo. J

o rudo social est diretamente relacionado a ambientes de lazer, como boates,

shows, bandas de rock, carros barulhentos, fones de ouvido, entre outros,

geralmente de curta durao, mas dependendo da frequncia de uso ou

22

assiduidade so capazes de produzir efeitos deletrios sobre a sade auditiva,

comprometendo uma das mais importantes funes humanas, que a

comunicao30,31.

O rudo em alta intensidade pode desencadear rupturas mecnicas na

membrana basilar e de suas clulas sensoriais, produzindo perdas auditivas

imediatas de graus variados, as quais desencadeiam alteraes temporrias ou

permanentes do limiar auditivo. As perdas auditivas ocasionadas por exposio

a nveis intensos de rudo surgem, primeiramente, de forma reversvel, por meio

de mudanas temporrias de limiar. Essas alteraes do limiar de audibilidade

vm sendo intensamente analisadas, pois sua presena, em maior ou menor

grau, sinaliza um prognstico de suscetibilidade para perdas auditivas

permanentes32,33.

Bouccara e colaboradores33 ressaltaram que os efeitos do rudo sobre a

audio dependem, alm das caractersticas fsicas do rudo e do tempo de

exposio, tambm de fatores individuais, uma vez que grande a influncia da

susceptibilidade individual na instalao da PAIR. Uma exposio eventual a um

rudo no to intenso pode provocar uma alterao temporria de limiar, com

recuperao normalidade aps algum tempo de repouso auditivo. Por outro

lado, se o nvel de presso sonora for extremamente elevado (acima de 120

dBNA), pode-se formar um quadro de trauma acstico, caracterizado por

instalao imediata de uma perda auditiva sensorioneural. Se as estruturas da

orelha mdia forem atingidas, essa perda ser mista34.

A perda auditiva temporria (TTS Temporary Threshold Shift) uma

discreta perda auditiva, por um curto perodo de tempo, que ocorre aps

exposio a rudos intensos. Isso acontece em virtude de as clulas ciliadas

cocleares serem temporariamente danificadas depois de terem sofrido

exposio a sons muito altos. Aps um perodo de repouso (em silncio), elas

se regeneram. Porm, quando a exposio ao rudo passa a ser frequente, essas

clulas tendem a no mais se regenerar, acarretando perdas permanentes. A

perda auditiva permanente (PTS - Permanent Threshold Shift) definida como

uma perda irreversvel, por exposio prolongada a rudo intenso, que se instala

lentamente. Isso ocorre porque nveis extremos de stress auditivo atingem as

clulas ciliadas externas, que so gravemente danificadas, sem regenerao

posterior35,36.

23

Pfeiffer e colaboradores35 verificaram mudanas temporrias do limiar de

audio de seis msicos, do gnero masculino, componentes de uma banda de

rock, com idade entre 20 e 30 anos. Foram feitas anamnese ocupacional,

determinao dos nveis mnimos de audio e medida do reflexo acstico, antes

e aps o show de rock. Quanto aos aspectos comportamentais relacionados ao

rudo, os resultados mostraram que o zumbido foi a queixa mais presente entre

os integrantes. Na audiometria tonal, as maiores diferenas pr e ps-exposio

foram encontradas nas frequncias altas, sendo a orelha direita a que

apresentou maiores mudanas temporrias de limiar. Na medida do reflexo

acstico aps o show, a orelha direita obteve o maior percentual de ausncia de

reflexo (40%). Os autores concluram que msicos expostos a nveis elevados

de presso sonora apresentam alterao temporria do limiar e alterao do

reflexo acstico.

Como acontece nas demais leses auditivas, h surgimento de sintomas,

auditivos ou no. O mais caracterstico da PAIR o zumbido, tambm chamado

de acfeno ou tinnitus, que pode ser definido como uma iluso auditiva, isto ,

uma sensao sonora produzida na ausncia de fonte externa geradora de som.

Isso significa que o zumbido uma percepo auditiva fantasma, que pode ser

notada apenas pelo acometido na maior parte dos casos, o que dificulta sua

mensurao padronizada. A fisiopatologia do zumbido ainda controversa.

Trata-se de um sintoma que produz extremo desconforto, de difcil tratamento,

podendo, de acordo com sua gravidade, excluir o indivduo do convvio

social35,37,38.

Existem inmeros estudos abordando a perda auditiva induzida por rudo

no mbito ocupacional e suas implicaes aos trabalhadores a ele exposto.

Entretanto, esse nmero bastante reduzido quando se trata de perdas auditivas

induzidas por nveis elevados de presso sonora fora do ambiente de trabalho.

Esses rudos denominados de extraocupacionais podem tambm acarretar

prejuzos audio39.

Os efeitos do rudo sobre o funcionamento das CCE, aps uma aula de

aerbica, foi objeto de estudo na pesquisa de Torre e Howell40. Participaram do

estudo 50 sujeitos, sendo 48 mulheres e 2 homens, todos com audio normal.

Os participantes realizaram avaliao de EOAPD, antes e aps 50 minutos de

aula. Os nveis de rudo foram mensurados por dosimetria e constatou-se mdia

24

de 87 dBA. A comparao dos nveis das amplitudes (pr e ps exposio),

obtidos mostraram reduo na maioria das frequncias testadas em ambas as

orelhas.

A reduo das amplitudes das EOAPD aps exposio ao rudo com 20

homens e 20 mulheres, todos com audio at 25 dBNA e faixa etria entre 18

e 36 anos. Os sujeitos ficaram expostos durante 10 minutos ao rudo, dentro de

uma cabina acstica. Aps serem expostos, as amplitudes das EOAPD

mostraram-se reduzidas em ambos os grupos. No grupo dos homens, todavia, a

reduo das amplitudes das EOAPD atingiu um nmero maior de frequncias

quando comparada ao grupo das mulheres. No foi identificada diferena

interaural significativa. Os autores concluram que as EOAPD foram eficazes em

detectar alteraes cocleares aps exposio ao rudo41.

Davis et al.42 monitoraram os efeitos do rudo nas CCE de 12 chinchilas.

Constataram que o rudo causou uma reduo nos nveis das amplitudes das

EOAPD de aproximadamente 15 dB. Houve perda de 15% de CCE. Eles

concluram que a avaliao das EOAPD possui sensitividade em detectar

alteraes cocleares sutis. Recomendaram a utilizao desse teste na rotina

clnica audiolgica e nos programas de conservao auditiva.

3.3 Emisses Otoacsticas Evocadas

As emisses otoacsticas (EOA) so sons registrados no conduto auditivo

externo, gerados pela atividade fisiolgica dentro da cclea, mais

especificamente pelas clulas ciliadas externas (CCE) do rgo de Corti. So

respostas originadas na cclea pelas clulas ciliadas que permitem avaliar a

funo coclear. Foram definidas por Kemp, em 1978, como uma liberao de

energia sonora produzida na cclea, que se propaga pela orelha mdia at o

meato acstico externo, e so observadas em indivduos com integridade de

funo coclear26. Para a obteno das emisses otoacsticas, coloca-se uma

sonda no conduto auditivo externo, a qual dispe de um microfone capaz de

capta-las para medi-las. As EOA classificam-se em espontneas e evocadas

25

sendo a ltima subdividida em transiente (TE) e produto de distoro (PD)

caracterizam-se por serem vulnerveis a agentes que danificam a cclea de

forma provisria ou permanente, como rudos de forte intensidade e drogas

ototxicas16,26.

As EOA espontneas so registradas independentemente da

apresentao de estmulo acstico, podendo ser observadas em 50% dos

indivduos com audio normal e, justamente por isso, seu valor clnico ainda

no est definido. Contudo, interferem no registro dos outros tipos de emisses

em relao amplitude. Por outro lado, as EOA evocadas surgem em

consequncia de um estmulo acstico26,28. Entre os tipos de emisses

otoacsticas evocadas, as transientes e produtos de distoro so as que

possuem maior aplicao clnica43.

De acordo com Bento et. al24 as emisses otoacsticas evocadas

transientes (EOAT) so obtidas aps apresentao de um estmulo de curta

durao tipo clique na intensidade de 80 decibis nvel de presso sonora

(dBNPS), geralmente nas frequncias de 1.000 a 4.000 Hertz (Hz), que permite

a estimulao da cclea como um todo. Esto presentes em 98-99% dos

indivduos com audio normal. A amplitude de resposta varia em funo de

idade, gnero e lado, e sofre interferncia do nvel de rudo, interno e/ou externo.

As EOAT esto ausentes em indivduos com perda auditiva leve (limiares tonais

acima de 25 dB) e so mais recomendadas para diagnstico diferencial das

alteraes cocleares e, principalmente, para triagem auditiva em neonatos, por

ser um teste objetivo, no invasivo e pela rapidez e facilidade da testagem26,44.

As emisses otoacsticas evocadas por produto de distoro so sons

gerados pelas clulas ciliadas externas, evocadas por dois tons puros

apresentados simultaneamente. Elas surgem como resultado de um estmulo

sonoro. As EOAPD so obtidas aps apresentao simultnea de dois tons

puros denominados f1 e f2, com frequncias sonoras muito prximas. Portanto,

o produto de distoro um terceiro tom produzido pela cclea em decorrncia

de sua incapacidade de amplificar de forma linear dois estmulos diferentes26.

A EOAPD tem a vantagem de fornecer informaes mais precisas para

as frequncias altas e a capacidade de avaliar um maior nmero de frequncias,

ou seja, avalia a cclea desde a sua espira basal at apical. Elas esto presentes

em indivduos com audio normal e em perdas auditivas de at 35dB. Para o

26

seu registro necessria uma sonda com dois transdutores, que apresentaro

os tons que sero misturados acusticamente, e o microfone para captao das

emisses geradas. Podem ser avaliadas pelos nveis das amplitudes e da

relao sinal/rudo, bem como pela latncia que so mais eficazes na avaliao

das bandas de frequncias acima de 4KHz45.

Souza46 relata que as EOAPD so mais sensveis que as EOAT em

detectar diferenas entre os grupos de indivduos expostos a rudo e no

expostos, haja vista que, entre os trs critrios de avaliao (reprodutibilidade,

amplitude e relao sinal/rudo), identificaram-se diferenas em dois: amplitude

e relao sinal/rudo.

A pesquisa das EOA deve ser realizada em local silencioso, de

preferncia com nvel de rudo de 40 dBNPS ou menos44. Antes do

procedimento, importante orientar o paciente e realizar a otoscopia para

garantir condies adequadas do conduto auditivo externo e para verificar se h

alterao de orelha mdia, que dever ser considerada na anlise do registro

obtido. Por estarem presentes essencialmente em orelhas com funo perifrica

normal, por meio delas possvel identificar os pacientes com perda auditiva

coclear44.

Com esse exame possvel detectar leses nas clulas ciliadas externas

da orelha interna, consideradas principais alvos de traumas sonoros47. Elas no

quantificam a deficincia auditiva, porm detectam a sua ocorrncia. Uma vez

que esto presentes completamente, indicam que h integridade no

funcionamento coclear. Trata-se de um exame no invasivo, sensvel ao estado

coclear, que no oferece danos, riscos ou desconforto, sendo rpido, indolor,

sem contraindicao, de fcil aplicabilidade, com alta sensibilidade e

especificidade para detectar alteraes auditivas48-50.

Aps trs dcadas da descoberta das EOA, observa-se um grande

avano na rea da microfisiologia, relacionado s atividades bioqumicas e

moleculares da cclea.

O conhecimento do metabolismo coclear propiciou mudanas nos

conceitos associados forma como a cclea processa os sons. Hoje, sabe-se

que mecanismos bioeletrofisiolgicos so realizados durante a transduo do

estmulo acstico, no rgo de Corti, e que as CCE possuem um papel ativo

neste processo. A eletromotilidade das CCE responsvel pelo aumento da

27

vibrao da membrana basilar na regio de audiofrequncia do estmulo que foi

dado. Assim, elas participam da amplificao e da seletividade de frequncias.

Ainda hoje, considera-se que as EOA sejam a energia acstica advinda desse

processo51,52.

Devido possibilidade de as EOA demonstrarem o status do

funcionamento das CCE, este teste vem sendo adotado como procedimento de

investigao auditiva em diversas situaes clnicas: na triagem auditiva

neonatal; no diagnstico diferencial da perda auditiva neurossensorial; na

excluso das pseudohipoacusias; no monitoramento da audio, durante

administrao de ototxicos; alm do monitoramento da audio dos sujeitos

expostos ao rudo ocupacional53.

Por esses motivos o teste das emisses otoacsticas evocadas vem se

destacando dentre o conjunto de avaliaes auditivas advindas da exposio ao

rudo, no identificadas pela audiometria tonal28,54.

3.4 Avaliao e Anlise das EOA

Foi ressaltada a importncia dos nveis de intensidade utilizados na

evocao das EOAPD, pois a intensidade do estmulo influencia os nveis das

amplitudes55. Os nveis dos estmulos sonoros, conforme apontamentos da

literatura, no devem ultrapassar 80 dBNPS. Acima desse valor, h risco de se

ativarem os reflexos acsticos, aumentando a impedncia da orelha mdia e

podendo causar reduo dos nveis de presso sonora das amplitudes.

Um estudo56 em sujeitos com e sem perda auditiva, verificou os diferentes

parmetros de intensidade no teste de EOAPD. O grupo sem perda auditiva foi

formado por 80 sujeitos com limiares entre 0 a 20 dBNA, e o grupo com perda

auditiva foi constitudo por 89 trabalhadores expostos ao rudo industrial, com

limiares auditivos comprometidos a partir de 3 KHz. Ambos os grupos realizaram

duas avaliaes de EOAPD, uma com a intensidade de L1=L2= 70 dBNPS, e

outra com L1=65 e L2=55 dBNPS. Os achados do grupo sem perda auditiva

foram indiferentes com relao s intensidades. J, no grupo com perda auditiva,

observou-se que as intensidades de L1=65 e L2=55 dBNPS apresentaram

correlao estatstica significante entre as respostas das EOAPD e os limiares

28

auditivos dos participantes. Logo, concluram que o parmetro de L1=65 e L2=55

dBNPS parece ser o mais indicado na avaliao auditiva ocupacional para os

sujeitos com e sem perda auditiva.

Sendo a cclea um rgo fisiologicamente ativo, o fator idade pode

interferir na ocorrncia das EOA. Com a finalidade de identificar diferenas entre

os registros dessas emisses nas diversas faixas etrias, um estudo57 realizou

o teste de EOAPD em 180 orelhas de 96 sujeitos normo-ouvintes, com idade

entre 14 e 82 anos. A amostra foi dividida em seis grupos etrios: menores de

30 anos; 30-39 anos; 40-49 anos; 50-59 anos; 60-69 anos e maiores de 70 anos.

Analisaram-se os valores das amplitudes na relao sinal/rudo (maior que 3

dBNPS) e os percentuais de ocorrncia. Os resultados mostraram uma relao

significativa entre aumento da idade e diminuio das amplitudes das EOAPD.

Os percentuais de ocorrncia mostraram-se significativamente mais reduzidos

no grupo dos sujeitos mais velhos, principalmente no grupo com idade maior que

70 anos.

Azevedo26 fez referncia variabilidade dos nveis de amplitude das EOA

de acordo com idade, gnero e orelha. Com relao ao gnero, as mulheres

podem apresentar maiores amplitudes que os homens. As emisses

otoacsticas espontneas tambm podem estar associadas a uma maior

prevalncia de EOAT na orelha direita. Com relao idade, as amplitudes

decrescem com o envelhecimento e os valores de amplitude para EOAPD,

variam entre 0 e 10 dBNPS nos adultos, e entre 10 a 20 dBNPS no neonato. A

reduo das amplitudes relacionada idade geralmente atribuda aos efeitos

do tamanho do meato acstico externo (MAE) e integridade coclear.

Tendo como finalidade investigar mudanas na atividade das CCE com o

avano da idade, um estudo58 selecionou o teste das EOAPD e avaliou 331

sujeitos com limiares auditivos at 15 dBNA nas frequncias de 1, 2, 4 e 8 KHz.

A amostra foi composta por homens e mulheres alocados em trs grupos etrios:

40-49 anos, 50-59 anos e 60 anos ou mais. Eles utilizaram o critrio de anlise

da amplitude absoluta e avaliaram as frequncias de 1 a 6 KHz. Os resultados

mostraram uma associao entre aumento da idade e reduo das amplitudes

absolutas. Verificou-se tambm que os efeitos da idade sobre as EOAPD foram

maiores nas mulheres do que nos homens. Neste ltimo, o efeito negativo da

idade nos nveis das amplitudes absolutas foi significante apenas na frequncia

29

de 1KHz; j para as mulheres, houve reduo significante das amplitudes

absolutas nas frequncias de 1 a 4 KHz.

Buscando verificar se h consistncia nos registros das EOA, Barboni et

al.59 estudaram a variao das amplitudes das EOAT, por meio da aplicao de

teste-reteste em 35 sujeitos normo-ouvintes. Os sujeitos foram submetidos a trs

avaliaes, com um intervalo de uma semana. Os pesquisadores no

conseguiram quantificar a variao das amplitudes, pois os resultados revelaram

um alto desvio padro, demonstrando que as amplitudes podem apresentar

grande variabilidade entre os sujeitos. Como a anlise da variabilidade das

amplitudes entre as testagens no foi estatisticamente significante, elas

confirmaram a confiabilidade do teste de EOA.

3.5 O Papel das EOA no Diagnstico das Alteraes Auditivas

A avaliao e o monitoramento das perdas auditivas em geral so

realizados por meio da audiometria tonal limiar, que determina a menor

intensidade capaz de desencadear uma sensao auditiva em cada frequncia

testada. Contudo, pode no ser capaz de retratar a real situao do

funcionamento da cclea60.

No campo da audiologia ocupacional, a audiometria tonal limiar (ATL)

representa o instrumento legal (PORTARIA n. 19/1998, do MINISTRIO DO

TRABALHO)29 para o monitoramento da sade auditiva dos profissionais

expostos ao rudo. A sade auditiva desses profissionais monitorada pela

realizao de exames audiomtricos peridicos, classificados como de

referncia ou sequencial, comparados e gerenciados por programas

ocupacionais de sade auditiva. Apesar do seu valor legal, autores como Barros

et al.32 e o Comit Nacional de Rudo e Conservao Auditiva27, reconhecem que

a audiometria tonal apenas um dos mtodos que compem a avaliao

audiolgica ocupacional, podendo, entretanto, apresentar algumas

desvantagens como, por exemplo, a subjetividade. J a aplicao de testes

30

objetivos, como o teste de EOA mais sensveis exposio ao rudo permite

a deteco precoce de alteraes cocleares antes mesmo de elas serem

observadas pela audiometria tonal e possibilita uma avaliao especfica da

funcionalidade das clulas ciliadas externas30,32.

Na literatura cientfica, muitos trabalhos relacionados s emisses

otoacsticas evocadas em trabalhadores expostos ao rudo foram

realizados32,56,61-63. No entanto, a maioria envolve a populao do setor

industrial, com jornada de trabalho geralmente de 8 horas dirias.

Diferentemente dos profissionais da indstria, os jovens no apresentam

ciclo de exposio definido, por conta de uma exposio sonora no ocupacional

e sim de lazer. Essa exposio acontece tanto aos rudos de impacto comuns do

dia-a-dia, quanto msica amplificada, pelo uso de fones de ouvido ou por

frequentarem ambientes com msica amplificada.

Portanto, as EOAPD complementam as EOAT, por verificarem o estado

coclear em frequncias mais altas, e so mais recomendadas para monitorizao

da funo coclear em indivduos que se expem a rudos intensos. Em casos de

mudana na amplitude de resposta, h indcios de disfuno coclear com risco de

leso colear. A avaliao das emisses otoacsticas evocadas um instrumento

clnico efetivo para o monitoramento da cclea, pois oferece mltiplas vantagens,

o que permite a deteco de alteraes cocleares sutis antes que sejam

observadas na avaliao audiomtrica tonal limiar. Alm disso, de grande valia

no monitoramento da audio de grupos de indivduos expostos a nveis elevados

de presso sonora32,54,64.

3.6 Adolescentes e sua Relao com a Msica Amplificada

A msica vista como um som agradvel e, por isso, geralmente

associada a fatos importantes da vida de cada indivduo, proporcionando prazer

a quem a ouve. Assim, ela vista por muitos como sendo incapaz de causar

algum dano ao ser humano. Contudo, quando usada de forma intensa e por um

31

perodo longo de exposio, pode acarretar transtorno auditivo, alterando a

qualidade de vida por uma induo perda auditiva65,66.

A exposio contnua msica alta considerada o fator mais importante

para o aumento da prevalncia de perda auditiva em jovens67. Uma pesquisa

feita com 238 estudantes colegiais revelou um nmero significativo (44%) de

jovens que usam frequentemente equipamentos de som68. Estes, em sua

maioria, relataram no acreditar que poderiam desenvolver uma perda auditiva

ainda na juventude. Os jovens parecem no saber que rudos de lazer

relacionados msica (boates, shows, som de carro, fones de ouvido) podem

acarretar prejuzos audio.

Na prtica clnica, j se observou um nmero elevado de jovens que esto

ingressando no mercado de trabalho com achados audiolgicos caractersticos

de perda auditiva induzida por rudo, sem que antes tenham se exposto a rudos

ocupacionais. Um levantamento feito em Sorocaba - SP constatou que jovens,

independentemente da classe social ou econmica, esto frequentemente

expostos a nveis elevados de presso sonora nas mais diferentes atividades.

Do grupo de jovens avaliados, 45,3% apresentaram algum tipo de alterao

auditiva na faixa de frequncia de 3 a 6KHz. E quanto aos seus hbitos auditivos,

73,3%, expe-se principalmente msica coletiva excessivamente amplificada

em discotecas, e 57,3% usam fones de ouvido39.

Estudo realizado por Fissore et. al69, na cidade de Rosrio Santa F,

com 65 adolescentes, por meio das emisses otoacsticas e audiometria tonal,

revelou que 6% dos adolescentes apresentaram algum tipo de hipoacusia. J

os resultados com as EOAPD revelaram que 63% dos adolescentes

apresentaram emisses otoacsticas produto de distoro com amplitudes

diminudas e 86% relataram apresentar sintomas posteriores exposio de

msica elevada. Ainda nesse estudo foi observada a incidncia de jovens que

se expem a msica amplificada, relatando-se que, no grupo estudado, 76%

admitiram usar fones de ouvidos e 91% tm hbitos de frequentar lugares com

msica amplificada. Os autores concluram que uma elevada porcentagem de

jovens conhece os efeitos nocivos do rudo e se coloca dentro de um grupo de

risco. Tambm concluram que alta porcentagem de adolescentes com audio

normal, porm com emisses por produto de distoro diminudas, poderia

indicar, de forma precoce, uma disfuno coclear que ainda no evidente na

32

audiometria tonal e que estaria relacionada com os hbitos auditivos

anteriormente mencionados.

Foram estudadas as alteraes auditivas de adolescentes do ensino

mdio expostos a rudo recreativo e alguns fatores de risco associados. O

estudo envolveu 214 adolescentes de uma escola da cidade do Mxico, com

faixa etria de 16 anos, sendo 73% do gnero masculino e 27% do gnero

feminino. Foi aplicado um questionrio com o objetivo de identificar os fatores

de risco para alteraes auditivas e feita avaliao audiolgica com audiometria

tonal e timpanometria. Na avaliao dos resultados, foram encontradas

alteraes auditivas em 21% dos adolescentes. Os principais fatores de risco

associados a alteraes auditivas foram: exposio a rudo recreacional; idas a

discotecas/boates; shows de rock; uso de fones de ouvido e exposio a rudo

nas oficinas escolares. Concluiu-se que houve uma alta frequncia (quase

uma quinta parte) de alteraes auditivas nos adolescentes do ensino mdio

associadas presena de rudo recreativo excessivo70.

Pesquisa que identificou atitudes e hbitos auditivos de adolescentes

diante do rudo (ambiental e lazer), envolveu 125 adolescentes, de ambos os

gneros, com mdia de idade de 16,7 anos, estudantes dos ensinos

fundamental e mdio de escolas de diversos municpios paranaenses71.

Utilizou-se a verso brasileira do questionrio Youth Attitude to Noise Scale

(YANS), em portugus traduz-se Atitudes dos jovens frente ao rudo; para

explorar a respeito dos hbitos auditivos. Os resultados referentes s atitudes

dos adolescentes mostraram que 40,2% concordam que barulhos e sons altos

so aspectos naturais da nossa sociedade; 32% sentem-se preparados para

tornar o ambiente escolar mais silencioso; 41,6% consideram importante tornar

o som ambiental mais confortvel; e 38,4% apresentam zumbido e consideram-

se sensveis ao rudo. A maioria (85,6%) dos entrevistados relatou no se pre-

ocupar antes de ir a shows e discotecas, mesmo com experincias precedentes

de zumbido; 75,2% no fazem uso de protetor auditivo. Os autores concluram

que o comportamento de jovens dos ensinos fundamental e mdio relacionado

s atitudes e aos hbitos auditivos pode ser nocivo sade e que escutar

msica utilizando fone de ouvido, com equipamento de som em casa ou no carro

foi o hbito mais frequente relatado pelos jovens. Eles observaram que grande

33

parte deles apresenta zumbido, contudo isso no os preocupa nem os faz evitar

exposies a elevadas intensidades sonoras.

Um estudo72, que envolveu 700 adolescentes com faixa etria entre 14 e

20 anos, verificou o grau de conhecimento de jovens adolescentes em relao

s perdas auditivas induzidas por rudo. Os resultados demonstraram que,

embora 88% da populao estudada afirma ter conhecimento de que rudo de

alta intensidade pode causar perdas auditivas, 90% no sabe como proteger sua

audio ou usam mtodos ineficientes.

Foi realizado um estudo72 utilizando a audiometria associada s EOA para

avaliar as alteraes auditivas aps exposio de 60 minutos ao walkman em

alta intensidade, alm da prevalncia de sintomas como hipoacusia, plenitude

auricular e zumbido. Foram analisadas 40 orelhas de voluntrios cujas idades

variaram de 22 a 30 anos, sendo 12 do gnero feminino e 8 do gnero masculino.

Entre os indivduos estudados, no havia histria de surdez familiar, exposio

a drogas ototxicas ou de perda auditiva, estando o exame otorrinolaringolgico

dentro da normalidade. Todos os indivduos estudados foram submetidos

audiometria tonal e a emisses otoacsticas por produtos de distoro. A seguir,

foram expostos ao uso de walkman da marca AIWA TA 154, por 60 minutos, com

msica tipo rock pesado, na mxima intensidade tolerada por cada um dos

voluntrios. Essa intensidade foi estimada no ponto de maior energia sonora da

primeira msica e variou de 87 a 113dBNA. Imediatamente aps a exposio ao

walkman, repetiram-se a EOAPD e a audiometria tonal. Os voluntrios foram

interrogados quanto ao aparecimento de hipoacusia e/ou plenitude auricular,

alm de zumbido. Considerando a alterao dos produtos de distoro aps uso

de walkman, foi observada diferena significativa nas frequncias de 3KHz,

4KHz e 6KHz, sendo que, na anlise de produto de distoro subtrado do rudo

de fundo (PD - RF) para cada frequncia, houve diferena significativa nas

frequncias de 2KHz a 8KHz. Quanto aos limiares nas diversas frequncias da

audiometria tonal, observou-se importante incidncia de diferena dos limiares

audiomtricos nas frequncias de 4KHz, 6KHz e 8KHz. A hipoacusia e/ou a

plenitude auricular aps a exposio ao walkman ocorreram em 25%, e o

aparecimento de zumbido foi observado em 72,5% das orelhas. Esse estudo,

por meio das emisses otoacsticas, da audiometria e do quadro clnico,

34

confirma a presena de TTS ps-exposio ao walkman em alta intensidade,

sendo mais atingidas as frequncias de 4 KHz e 6 KHz.

A perda auditiva induzida por rudo um risco para os usurios de fones

de ouvido. Autores73 fizeram essa afirmao aps terem realizado um estudo

com 80 sujeitos com mdia de idade de 11,2 anos, sendo 63% usurios e 36,2%

no usurios de fones de ouvido. O resultado da audiometria tonal observou

trauma acstico em 49% das orelhas dos usurios de fones de ouvido, e em

15,5% dos no usurios. O questionrio aplicado foi capaz de identificar

caractersticas entre usurios e no usurios de fones de ouvido, assim como os

sujeitos com e sem alterao auditiva. Nessa pesquisa, registrou-se dano

auditivo em mais do dobro das orelhas dos usurios de fones de ouvido em

comparao com os no usurios.

Segundo estudo da ASHA, realizado em 2006, os testes feitos em

walkmans e tocadores de MP3 mostraram que todos so capazes de reproduzir

msica acima dos 100 dB (decibis), e pessoas que frequentam boates e shows

tambm so expostos a sons acima de 100dB36,37.

A evoluo da eletrnica e o gradativo aumento da potncia dos

amplificadores acoplados aos instrumentos musicais modernos levam ao

aumento da intensidade da msica e tm provocado efeitos nocivos audio,

especialmente dos msicos. Na dcada de 60, eram empregados amplificadores

de 100 watts nos concertos de rock, porm sua potncia aumentou para 20.000

e 30.000 watts, e os alto-falantes podem atingir valores situados entre 100.000

e 500.000 watts31,66,74.

Foram relatados74 os nveis de presso sonora mnimos e mximos

detectados em bandas de trios eltricos, os quais variam de 104 a 114 dB e, nas

bandas de rock, so de 102 a 116dB. Com uma intensidade na magnitude de

100 dB, o indivduo poderia ficar exposto, no mximo, uma hora por dia, j a

115dB so permitidos apenas sete minutos dirios. Os mecanismos de proteo

da orelha so eficazes na exposio at 85 a 90dBNA, causando prejuzo s

estruturas auditivas os nveis de intensidade acima desses valores. Portanto, o

ouvido humano capaz de suportar sons entre 0 e 90 dBNPS, porm os que

excedem esse limite, tornam-se desconfortveis e dolorosos (BRASIL.

MINISTRIO do TRABALHO e EMPREGO. Portaria 3.214 de jul. 1978)75,76. Os

35

sons que se aproximam de 130dB NPS podem causar leses destrutivas ao

aparelho auditivo76.

A legislao brasileira afirma que os nveis sonoros que excedem a 85dB,

sejam eles gerados por fones de ouvido, ambiente de trabalho ruidoso,

brinquedos sonoros, atividades domsticas e recreacionais, podem acarretar

danos sade e, principalmente, audio do indivduo77,78.

No Brasil, no consta nas normas da ABNT (Associao Brasileira de

Normas Tcnicas) nenhuma diretriz de controle do rudo em atividades de lazer.

Existe, para o ambiente industrial, a Norma Regulamentadora (NR 15), que

estipula o mximo de 85 dB para uma exposio de oito horas dirias ao rudo

contnuo ou intermitente. Analisando a tabela que consta na NR 15, basta

aumentar de 3 a 5 dB, a partir do limite de 85 dB, para que o tempo mximo de

exposio ocupacional recomendado caia pela metade, ou seja, para quatro

horas. Conforme a norma, se o rudo for de 115 dB, o tempo de exposio

permitido de sete minutos e, acima desse nvel, desaconselhvel sem o uso

de protetores auditivos (BRASIL. MINISTRIO DO TRABALHO E EMPREGO.

PORTARIA 3. 214, 1978)75.

A Sucia um dos poucos pases que tem recomendaes especficas e

limites de segurana ocupacional no que diz respeito ao rudo no trabalho e em

atividades musicais, tanto para msicos quanto para ouvintes. Para os ouvintes,

a recomendao da Diretoria Nacional de Sade e Bem-Estar Social da Sucia

estabelecida em 100 dB, sendo que o valor mximo durante uma apresentao

musical de 115 dB. J para os msicos, a Administrao Sueca de Sade e

Segurana Ocupacional tem regulamentado, no clculo de risco de perda

auditiva, 85 dB/8h, com 115 dB e 140 dB de pico como nvel mximo31,36,67. Em

alguns lugares onde os jovens costumam se encontrar, como bares, boates,

shows e outros, geralmente a intensidade do som superior a 100 dB e, nos

equipamentos portteis, como os fones de ouvido, pode at ultrapassar esse

nvel36.

Por isso, vem aumentando cada vez mais a preocupao com a perda

auditiva induzida pelo rudo a que os jovens ficam suscetveis durante as

atividades de lazer (prtica de esportes em ginsios e/ou academias, frequncia

a boates e o uso de equipamentos portteis, como os fones de ouvido). Isso

pode ser notado por alguns estudos cientficos j realizados, principalmente os

36

internacionais36,79-84. J na literatura nacional, h carncia de estudos com

jovens expostos a nveis sonoros elevados. Entretanto, a integridade auditiva

desses jovens pode estar relacionada com seu estilo de vida e suas preferncias

nas atividades de lazer85.

37

4 MTODOS

4.1 Aspectos ticos

Trata-se de um estudo epidemiolgico analtico retrospectivo,

observacional, do tipo caso-controle. O presente estudo obedeceu s normas da

Resoluo 196/96 (BRASIL, 1996), e foi submetido anlise do Comit de tica

em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia, com

aprovao em 23 de maio de 2014, sob o protocolo de n 059.058 (Anexo I)

A participao da amostra neste estudo foi voluntria e gratuita. O Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE (Apndice A) foi entregue em sala

de aula. Os maiores de 18 anos assinaram na prpria escola e os menores de

18 anos levaram-no para casa, a fim de que os pais e/ou responsveis legais o

assinassem, consentindo e autorizando a participao na pesquisa e a

divulgao dos resultados.

4.2 Local de aplicao do estudo

O estudo foi realizado em 3 escolas de Ensino Mdio do Distrito Federal.

Vale salientar que o projeto de pesquisa foi apresentado direo de vrias

instituies de ensino da cidade de Braslia, porm, apenas 3 delas se colocaram

disposio para contribuir com a pesquisa, autorizando sua realizao.

Posteriormente, foi formalizado o compromisso e data de incio da coleta. Todos

os procedimentos foram realizados nas dependncias da prpria instituio sem

que houvesse necessidade de deslocamento dos alunos.

A coleta foi realizada em uma sala reservada da escola, com baixo nvel

de rudo, escolhida pela instituio e em concordncia da pesquisadora. A

mensurao prvia do nvel de rudo foi realizada por profissional habilitado,

compondo laudo tcnico (Anexo II) foi de 40.6dB.

38

4.3 Sujeitos do Estudo

Utilizou-se para este estudo uma amostra de convenincia composta por

adolescentes, estudantes do ensino mdio, de ambos os gneros, com faixa

etria entre 13 e 18 anos, que estivessem de acordo com os critrios de seleo

estabelecidos para o estudo descritos a seguir. A fim de determinar a incluso

ou excluso dos sujeitos na presente pesquisa, foi realizada uma anamnese

(Apndice B) seguindo um protocolo de seleo composto de perguntas

referentes perda de audio, doenas da orelha e estado geral de sade.

4.3.1 Critrios de Incluso

Para este estudo, os seguintes itens foram considerados como critrios

de incluso:

- Submeter-se aos exames de audiometria, imitanciometria e EOA

evocadas;

- Responder ao questionrio sobre hbitos auditivos;

- Ser aluno regular da instituio de ensino

- Ter entre 13 e 18 anos de idade;

4.3.2 Critrios de Excluso

- Ter histria prvia de perda auditiva;

- Estar em uso de medicamentos ototxicos;

- Fazer uso de aparelho de amplificao sonora individual (AASI);

- Apresentar problemas da orelha externa ou mdia;

- Apresentar queixas e/ou sintomas de doena otolgica;

- Apresentar limiares acima de 25dB no exame da audiometria;

- Apresentar curvas timpanomtricas tipo B ou C e ausncia de reflexos

acsticos em todas as frequncias.

39

4.4 Materiais e Procedimentos

Foram utilizados para realizao da pesquisa os seguintes materiais:

- Otoscpio e espculos, marca Mikatos para inspeo do conduto

auditivo;

- Audimetro marca Vibrasom, modelo AVS-500 com itens de srie e

cabine acstica;

- Cabine acstica modelo VSA-40, marca Vibrasom;

- Impedancimetro, marca AZ-7 com itens de srie como sonda e olivas;

- Aparelho de Emisses Otoacsticas porttil e itens de srie, como sonda

e olivas de diversos tamanhos, marca MAICO, modelo ERO-SCAN, ano de

fabricao 2006;

- Notebook marca DELL, modelo Inspiron 13, configurao Windows 10,

CORE-i7 para transferncia e anlise dos dados examinados.

4.4.1 Procedimentos

Na primeira etapa da pesquisa, os sujeitos foram pr-selecionados

seguindo os critrios de incluso e excluso por meio da anamnese. Neste

momento, foi realizada a inspeo do conduto auditivo externo para visualizao

de possvel presena de cermen e outros agentes que poderiam interferir na

realizao do exame. Os indivduos que apresentaram presena de cermen

foram encaminhados para a clnica de otorrinolaringologia para avaliao.

Em seguida, na segunda etapa, os participantes foram submetidos aos

exames de audiometria tonal limiar, imitanciometria e emisses otoacsticas

evocadas por estmulo produto de distoro, detalhados no item 4.5. Foram

dadas informaes acerca de cada exame e instrues de posicionamento,

respostas, entre outras, tais como evitar movimentos, ser indolor e de rpida

execuo.

Na etapa seguinte, precedendo a realizao do estudo, os participantes

responderam a um breve questionrio (Apndice C) com questes objetivas

40

referentes ao uso de fones de ouvido e a frequentar lugares com msica

amplificada; com a finalidade de caracterizar o perfil dos participantes, em

relao exposio sonora. Ao final da pesquisa, os alunos receberam um texto

informativo a respeito da audio e dos riscos de exposio a sons de alta

intensidade para conhecimento e preveno de hbitos nocivos sade (Anexo

III).

4.5 Avaliao da audio e critrios para a anlise dos resultados

Primeiramente, ressalta-se que os exames foram realizados em ambiente

favorvel, em horrio matutino, apropriado devido ao repouso auditivo. A

primeira etapa foi iniciada com a anamnese e otoscopia conforme descrito

anteriormente.

Na segunda etapa, em que houve a realizao dos exames iniciando pela

determinao dos limiares tonais, foi utilizado tom puro em cabine acstica, com

o audimetro e fones supra-aurais nas frequncias de 250, 500, 1.000, 2.000,

3.000, 4.000, 6.000 e 8.000 Hz. O critrio de normalidade adotado foi de limiares

auditivos iguais ou menores que 25dB bilateralmente em todas as frequncias

(Lloyd e Kaplan, 1978).

As medidas de imitncia acstica, abrangendo a timpanometria e a

pesquisa do reflexo acstico do msculo estapdio, foram obtidas por meio da

imitanciometria no modo manual. Foi considerado como padro de normalidade

curva timpanomtrica tipo A e reflexos acsticos Ipsilaterais e Contralaterais

presentes na intensidade de 70 a 100 dB NS, na maioria das frequncias

avaliadas: 500, 1.000, 2.000 e 4.000 Hz. Ressaltando que, tambm foram

consideradas as curvas tipo Ar e Ad como normalidade desde que os reflexos

acsticos estivessem presentes em todas as frequncias (Gelfand, 1984 e

Jerger e Jerger,1989).

As emisses otoacsticas evocadas por produto de distoro (EOAPD)

foram testadas em ambas as orelhas, tendo sido aleatria a escolha da primeira

orelha a ser avaliada, por meio do equipamento especfico, nas frequncias de

2.000, 4.000, 6.000, 8.000, 10.000 e 12.000Hz, com intensidades de L1=65 e

41

L2=55, utilizando-se como estmulo acstico dois tons puros (F1 e F2),

apresentados simultaneamente com frequncias sonoras pareadas

observando a relao tal que F1/F2=1,22. Nesses parmetros, foi adotado o

critrio PASSA/FALHA em que foram avaliadas a amplitude do sinal e a relao

sinal rudo (S/R).

Como normalidade foram consideradas a amplitude do sinal igual ou

inferior -5dB e a relao S/R igual ou superior a 6dB para todas as bandas de

frequncia avaliadas. Lembrando que esses valores caracterizam uma resposta

presente e que foram adotados os termos PASSA e FALHA para os devidos

resultados NORMAIS e ALTERADOS respectivamente. Os exames

considerados Passa foram os que apresentaram amplitude e relao

sinal/rudo dentro da faixa de valores acima mencionados, em todas as

frequncias e nas duas orelhas. E os exames considerados Falha, foram os

que apresentaram valores de amplitude e relao S/R inferiores ao mencionado,

em pelo menos uma frequncia e em qualquer uma das orelhas. Vale ressaltar

que foi utilizado o programa padro do equipamento baseado no manual do

fabricante para seus registros. O analisador de emisses otoacsticas usado

neste estudo monitorou automaticamente o nvel de rudo, a linearidade do

estmulo durante o teste e o posicionamento adequado da sonda. A figura 3

exemplifica o grfico computadorizado de um exame EOAPD do equipamento

utilizado na pesquisa.

Figura 3 Modelo de descrio de resultados do exame de EOAPD Falha computadorizado.

42

Na terceira e ltima etapa, a fim de obter informaes referentes aos

hbitos auditivos, na qual a resposta de letra A foi considerada como hbitos

de risco para a sade auditiva e a de letra B foi considerada como

comportamento de baixo risco para sade auditiva.

4.6 Definio da Amostra

A etapa de recrutamento de participantes teve incio em agosto de 2013

com a apresentao do projeto nas escolas, e a coleta de dados se iniciou em

maro de 2014, encerrando-se em dezembro do mesmo ano.

Participaram do estudo 112 estudantes sendo excludos 23 indivduos.

Destes, 12 apresentaram problemas de orelha mdia como presena de

cermen, 4 por aumento nos limiares tonais; 3 por apresentarem resultados

alterados de imitanciometria, 4 por inconsistncia nas respostas ao questionrio.

Portanto, o estudo prosseguiu com 89 indivduos restantes em que 59

apresentaram emisses otoacsticas alteradas, ou seja, FALHA em uma ou

em ambas as orelhas, e foram, portanto, alocados no grupo caso. 30

participantes apresentaram emisses otoacsticas normais, ou seja, PASSA

em ambas as orelhas, sendo alocados no grupo controle.

Para uma melhor equivalncia entre os grupos e para que a anlise fosse

realizada de forma pareada (relao 1 por 1), conforme planejamento do estudo

melhor detalhado no item 4.7, foram excludos 29 indivduos aleatoriamente por

excesso de participantes para o grupo caso. Desta forma, a amostra para o

estudo final foi composta por 60 jovens, sendo 30 casos e 30 controles.

Cada grupo foi subdividido em grupos de expostos e no expostos. Essa

subdiviso foi realizada a partir do levantamento da frequncia de uso do fone

de ouvido e por frequentar lugares com msica amplificada, por meio do

questionrio elaborado para o presente estudo. O critrio para a seleo dos

sujeitos expostos msica de alta intensidade e os no expostos foi: sujeitos

que assinalaram 100% das questes de letra A foram alocados no subgrupo

43

exposto e os que assinalaram 100% das questes de letra B, foram

considerados como no expostos.

importante enfatizar que, para cada grupo (caso e controle), foram

alocados sujeitos expostos e no expostos de acordo com o critrio de

delineamento do estudo, conforme demonstrado na Figura 4.

Figura 4 - Organograma de formao dos grupos da pesquisa e delineamento do estudo.

4.7 Mtodos Estatsticos

O tamanho da amostra para o estudo caso-controle foi calculado no

programa Epi-Info Verso 3.3.2; para um grau de confiana de 95%, erro alfa de

5%, erro beta de 20% e odds ratio (OR) estimado em 5, a uma relao de um

controle para cada caso, resultou em 13 indivduos para o grupo caso e 13 para

o grupo controle.

Populao Grupo geral

Grupo Caso EOA alterada

Falha

Grupo Controle EOA normal

Passa

Exposto

Resp.A

No exposto Resp.B

Exposto

Resp.A

No exposto Resp.B

44

Os dados coletados foram digitalizados e transferidos para uma planilha

do Excel, para posterior anlise estatstica. Os resultados foram reportados

apresentando-se uma estatstica descritiva: mdia, valor mnimo e mximo,

desvio padro e valor absoluto (n) conforme as variveis estudadas: amplitude

do sinal, relao sinal/rudo, gnero, idade, lado da orelha, tipo de curva e

reflexos.

Quanto anlise estatstica, as variveis dependentes estudadas foram

amplitude do sinal, relao sinal/rudo, verificando-se a existncia ou no de

associao com a varivel independente exposio msica

amplificada, utilizando-se o teste do Qui-quadrado e o IC de 95% para avaliar a

significncia estatstica da calculada Razo de Chances (Odds Ratio). O nvel

de significncia estatstica foi estabelecido em 5% (p

45

5 RESULTADOS

Dos 89 participantes restantes pr-selecionados, 59 apresentaram

resultados de EOAPD alterados (Falha) e 30 normais (Passa). Para que

houvesse uma equivalncia entre os grupos, excluiu-se aleatoriamente 29

participantes com exames alterados e, portanto, o estudo caso-controle foi

realizado com 60 sujeitos sendo 30 apresentando exames alterados ou falha,

alocados no grupo caso e 30 com exames normais ou passa, alocados no

grupo controle. Todos os sujeitos selecionados para o estudo apresentaram

limiares auditivos dentro do padro de normalidade.

5.1 Anlise descritiva

5.1.1 Gnero

Participaram 60 indivduos sendo 34 (56,7%) do gnero feminino e 26

(43,3%) do gnero masculino, sem diferena estatisticamente significante

(Figura 5).

Figura 5 Distribuio dos participantes segundo gnero

Fem

57%

Mas

43%

Gneros

Fem

Mas

46

5.1.2 Idade

A idade mdia dos participantes foi de 15,1 anos (+-1,2) e, como visto

na figura 6, a maioria dos participantes tinha entre 13 (mnimo) e 18 anos

(mximo).

Figura 6 Distribuio de idade apresentada pelos participantes.

5.1.3 Emisses Otoacsticas

Em ambas as orelhas, houve um maior nmero de participantes que

passaram no exame. Na orelha esquerda houve um nmero maior de falhas.

Nos resultados da orelha esquerda, 45% (27) dos participantes falharam e 65%

(33) passaram. J na orelha direita 30% (18) dos participantes falharam no

exame e 70% (42) passaram (Figura 7).

5,00%

33,33%

28,33%

20,00%

8,33%

5,00%

Idade dos participantes

13

14

15

16

17

18

M=15 anos

47

Figura 7 Resultado do Exame de EOA dos Participantes por Orelha

A partir destes resultados, ocorreu a diviso dos grupos caso e controle

conforme a distribuio dos resultados Passa e Falha.

5.2 Anlise das Correlaes Caso-Controle

A seguir, esto apresentadas as anlises de correlao das variveis

referentes aos grupos caso e controle.

5.2.1 Gnero segundo grupos

Quanto distribuio de gnero segundo grupos de estudo, no grupo caso

60% dos participantes eram do gnero feminino e 40% do gnero masculino. J

entre os alocados no grupo controle 53,3% dos participantes eram do gnero

feminino e 46,7% do gnero masculino (Figura 8). Entretanto, no houve

diferenas estatsticas significantes entre os gneros e os grupos caso e controle

(p=0,79).

45

30

55

70

%ORELHA ESQUERDA

%ORELHA DIREITA

Emisses otoacsticas

Falha

Passa

48

Figura 8 Gnero dos Participantes do Estudo segundo Grupo

5.2.2 Idade segundo grupos

No que se refere distribuio da idade segundo grupo de estudo,

observou-se idade mdia de 15 anos, sendo que cerca de 80% dos participantes

em ambos os grupos tinham esta faixa etria. Foi possvel verificar que, no grupo

caso, os participantes apresentaram idade mdia superior (M=15,4 anos/d.p.

1,3/min-14 anos/max-18 anos), quando comparados aos participantes do grupo

controle (M= 14,8 anos/d.p.1,1/min-13 anos/max-17 anos) (Figura 9). Tais

diferenas foram estatisticamente significantes (p=0.017) e podem ser

visualizadas na figura 9.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

CASO CONTROLE

40%46,70%

60%53,30%

Gnero dos participantes por grupo

Mas Fem

49

Figura 9 Distribuio percentual das idades dos participantes segundo

grupo

5.3 Exposio ao Risco - Exposto e No-exposto

5.3.1 Gnero segundo grupos de exposio

Segundo a exposio ao risco, nota-se que as frequncias da varivel

gnero, no se distriburam de forma igualitria, porm no caracterizou

diferena estatisticamente significante (p=0,37) entre os grupos. A maioria dos

participantes do estudo que foram expostos ao risco era do gnero feminino,

sendo que ocorreu o inverso entre os participantes no expostos que, em sua

maioria, foram do gnero masculino (Figura 10).

0

10

20

30

40

13 14 15 16 17 18

0

26,7

36,7

16,7

10 1010

40

2023,3

6,7

0

Po

rcen

tagem

Idades

Caso% Controle%

50

Figura 10 Distribuio do gnero dos participantes quanto exposio

ao risco

Cerca de 60,9% dos participantes expostos ao risco eram do sexo

feminino e 39,1% do sexo masculino. J entre os no expostos, 42,9% dos

participantes eram do sexo feminino e 57,1% do sexo masculino.

5.3.2 Idade segundo grupos de exposio

Buscando analisar a correlao entre a idade e a exposio ao risco,

notou-se que a concentrao dos participantes continuou entre os 14 e 16 anos,

sendo que, em ambos os grupos de exposio ao risco, mais de 70% dos

participantes possuam idade nesta faixa etria. Tambm foi possvel verificar

que h uma maior abrangncia na idade dos participantes expostos ao risco e

que os no expostos, foram os mais jovens. Os no expostos mostraram idades

significativamente menores que os exposto (p=0,017).

No grupo dos participantes expostos ao risco, a idade foi de M=15,3 anos

(+-1,3) anos e, como j foi possvel notar, os participantes do estudo tinham

idades entre 13 e 18 anos, sendo estas as idades, mnima e mxima,

respectivamente (Figura 9). No grupo dos participantes no expostos ao risco, a

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

EXPOSTO NO EXPOSTO

60,90%

42,90%39,10%

57,10%

Gnero dos participantes quanto ao grupo de

exposio

Fem Mas

51

idade foi de M=14,4 anos (+-0,9) e tinham idades entre 13 e 16 anos, sendo as

idades mnima e mxima, respectivamente.

Figura 11 Boxplot da idade dos participantes segundo exposio

5.3.4 Emisses Otoacsticas

Os resultados a seguir esto apresentados por orelha.

5.3.4.1 Orelha esquerda

Analisando as emisses otoacsticas da orelha esquerda, observou-se as

mdias obtidas separadas por grupo, caso e controle, e subgrupo, exposto ou

no exposto.

Na tabela 1, ao observar as respostas das amplitudes e relao S/R da

orelha esquerda entre os indivduos expostos e no expostos do grupo caso,

nota-se que, as melhores respostas foram as dos indivduos no expostos.

52

Apesar de no terem tido diferenas estatisticamente significantes, os valores

absolutos na maioria das frequncias avaliadas, evidenciam respostas

relativamente melhores entre os indivduos no expostos. O mesmo ocorreu no

grupo controle, com exceo da frequncia de 8 e 10kHz na S/R e de 12kHz na

amplitude.

Tabela 1. Mdia das amplitudes e relao sinal/rudo para os grupos caso e controle em relao ao exposto e no exposto da orelha esquerda.

Frequncia

(kHz)

Grupos

Case Controle

Exposto No exposto P-valor Exposto No exposto P-valor

Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R

2 5.3 14.2 11.5 21.5 0.80 0.30 8.1 16.7 10.8 16.1 0.07 1.00

4 2.2 18.8 4.5 24.0 0.35 0.07 4.7 21.2 5.9 22.4 0.61 0.51

6 3.9 20.9 4.0 19.0 0.58 0.63 5.7 25.1 4.3 21.9 0.39 0.19

8 10.4 17.9 6.5 21.0 0.88 0.53 6.1 24.8 3.7 16.3 0.42 0.01*

10 3.7 17.5 7.0 22.0 0.30 0.68 7.7 24.4 7.1 18.6 0.76 0.02*

12 4.2 12.9 3.5 12.5 0.56 1.00 6.7 17.8 1.3 12.9 0.01* 0.13

General 4.7 17.5 6.1 19.8 0.36 0.24 6.5 21.7 5.7 18.0 0.40 0.00*

Amp: Amplitude, S/R: sinal/rudo. Teste Qui-quadrado, p < 0.05; *: Refere-se Frequncia em que houve significncia.

5.3.4.2 Orelha direita

A tabela 2 foi composta com as mdias de amplitude e relao sinal/rudo

separadas por grupo, caso e controle, e subgrupo, exposto ou no exposto.

Na orelha direita, foi observado melhores resultados de relao S/R entre

os indivduos no expostos na maioria das frequncias avaliadas, exceto na

frequncia de 12kHz em S/R para o grupo controle (Tabela 9).

53

Tabela 2. Mdia das amplitudes e relao sinal/rudo para os grupos caso e controle e exposto e no exposto da orelha direita.

Frequncia

(kHz)

Grupo

Caso Controle

Exposto No Exposto P-valor Exposto No Exposto P-valor

Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R Ampl. S/R

2 8.6 16.9 8.5 19.5 0.23 0.28 9.3 15.8 9.6 17.4 0.78 0.48

4 3.2 19.7 1.0 21.0 0.27 0.75 6.0 21.7 5.7 23.9 1.00 0.25

6 4.8 23.4 1.0 20.5 0.82 0.57 6.2 23.9 6.2 24.5 0.85 1.00

8 6.0 19.3 6.0 16.5 0.62 0.86 4.4 20.9 5.0 20.3 1.00 0.59

10 6.6 18.5 11.0 26.0 0.49 0.32 8.0 23.8 10.6 20.8 0.28 0.30

12 1.8 13.3 -2.0 14.0 0.94 0.78 5.3 19.7 3.2 14.3 0.51 0.03*

General 5.4 18.8 4.0 19.5 0.60 0.67 6.5 20.9 6.7 20.2 0.86 0.40

Amp: Amplitude, S/R: sinal/rudo; Teste Qui-quadrado, p < 0.05; *: Refere-se Frequncia em que houve significncia.

Nas figuras 12, 13 14 e 15, esto representadas as respostas das EOA

(amplitude e relao S/R) por orelha (esquerda e direita) dos expostos do grupo

caso e no expostos do grupo controle respectivamente.

Foi observado que, os valores mdios de amplitude e relao S/R nos

indivduos no expostos do grupo controle foram maiores que nos expostos do

grupo caso. Essas respostas foram observadas em todas as frequncias de

ambas orelhas exceto em 8kHz na Amplitude da OE. Contudo houve diferenas

estatisticamente significantes na mdia geral de respostas da relao S/R tanto

para orelha esquerda (p=0,001) quanto para orelha direita (p=0,004) e nas

frequncias seletivas de 2, 4 e 8kHz na orelha esquerda e 4 e 12kHz na orelha

direita (p

54

Figura 12 Comparativo de respostas da amplitude da orelha esquerda por grupos distintos exposto caso e no exposto controle.

Figura 13 Comparativo de respostas da relao S/R da orelha esquerda por grupos distintos exposto caso e no exposto controle.

0

10

20

24

68

1012

Geral

2 4 6 8 10 12 Geral

Exp. G.Caso 5,3 2,2 3,9 10,4 3,7 4,2 4,7

NoExp. G. Controle 10,8 5,9 4,3 3,7 7,1 1,3 5,7

Amplitude OE

Exp. G.Caso NoExp. G. Controle

0

10

20

30

24

68

1012

Geral

2 4 6 8 10 12 Geral

exp. G. Caso 14,2 18,8 20,9 17,9 17,5 12,9 17,5

No exp. G. Controle 16,1 22,4 21,9 16,3 18,6 12,9 18,0

Relao S/R OE

exp. G. Caso No exp. G. Controle

55

Figura 14 Comparativo de respostas da amplitude da orelha direita por grupos distintos exposto caso e no exposto controle.

Figura 15 Comparativo de respostas da relao S/R da orelha direita por grupos distintos exposto caso e no exposto controle.

02

4

6

8

10

12

24

68

1012

Geral

2 4 6 8 10 12 Geral

Exp. G.Caso 8,6 3,2 4,8 6,0 6,6 1,8 5,4

No Exp. G.Controle 9,6 5,7 6,2 5,0 10,6 3,2 6,7

Amplitude OD

Exp. G.Caso No Exp. G.Controle

0

10

20

30

24

68

1012

Geral

2 4 6 8 10 12 Geral

Exp. G. Caso 16,9 19,7 23,4 19,3 18,5 13,3 18,8

No Exp. G. Controle 17,4 23,9 24,5 20,3 20,8 14,3 20,2

Relao S/R OD

Exp. G. Caso No Exp. G. Controle

56

5.4- Anlise de Associao Razo de Chances

A tabela de contingncia (Tabela 11) apresenta a distribuio entre os

grupos (caso e controle) e subgrupos (exposto e no exposto).

Foi verificada a associao entre os grupos caso/controle e a exposio

msica amplificada, encontrando-se um OR=9.33, com IC95% 1,65-68,78 e o

valor de p=0,006 indicando haver uma associao entre a exposio e as

alteraes nos exames de emisses otoacsticas.

Table 3 Contigncia entre os grupos e subgrupos propostos.

Grupo/Subgrupo Caso Controle Total

Exposto 28 18 46

No exposto 2 12 14

Total 30 30 60

Teste Qui-quadrado, p=0,006

57

6 DISCUSSO

A possibilidade de identificao precoce de uma alterao coclear em

sujeitos com audio normal levou diversos pesquisadores 86-88 a estudarem os

efeitos auditivos causados pelo rudo ocupacional, por meio do teste das EOA.

A partir dos estudos baseados nos efeitos do rudo ocupacional, vm se

estudando tambm os efeitos nocivos do rudo de lazer.

Reconhecendo que as EOA podem representar um recurso tcnico

importante de preveno das perdas auditivas induzidas por nveis de presso

sonora elevado (PAINPSE), escolheu-se esse instrumento de avaliao auditiva,

a fim de estudar as condies cocleares de estudantes do ensino mdio, por

serem sujeitos com maior probabilidade de apresentarem hbitos que os

colocam num grupo de risco para a perda auditiva.

6.1 Estudo das Emisses Otoacsticas Produto de Distoro

Na literatura pesquisada, foi encontrado um nmero reduzido de estudos

relativos s EOAPD em altas frequncias em jovens desta faixa etria, o que

pode levar nosso trabalho a ser referncia neste aspecto de varivel. Portanto,

os resultados discutidos foram comparados aos dados de normalidade de

trabalhos desenvolvidos com foco maior na exposio a rudo ocupacional em

sujeitos de maior idade, alm daqueles que tratam da populao equivalente

deste trabalho.

Alguns autores32,52,59 j fizeram referncia sensibilidade das EOA por

estmulo transiente em detectar alteraes sutis na cclea, advindas da

exposio ao rudo. Fiorini e Fischer (2004)62 relataram que a presena de EOAT

indica que a maioria dos limiares est dentro do padro de normalidade e por

outro lado, a sua ausncia, pode indicar um comprometimento inicial das CCE.

A casustica do presente estudo foi composta por jovens com audio normal,

avaliados pelo exame padro (audiometria tonal limiar). A avaliao da

sensibilidade das EOAT, portanto, no foi realizada, por se tratar de um teste

com pouca especificidade de frequncia. A legislao (PORTARIA n. 19/1998,

58

DO MINISTRIO DO TRABALHO)29 reconheceu que as alteraes cocleares

provocadas pela exposio ao rudo atingem, no incio, especificamente a faixa

das frequncias al