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AUTARQUIA ASSOCIADA À UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO LASER EM BAIXA INTENSIDADE
DE 808nm NO TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA
NEUROSENSORIAL PÓS CIRURGIAS ORAIS
EDGAR KAZUYOSHI NAKAJIMA
Dissertação apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Grau de Mestre profissional na área de Lasers em Odontologia. Orientadora: Profa. Dra. Denise Maria Zezell Co-orientadora: Profa. Dra. Sheila Gouw-Soares
São Paulo
2009
1
Mestrado Profissional Lasers em Odontologia
2
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO LASER EM BAIXA INTENSIDADE
DE 808nm NO TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA
NEUROSENSORIAL PÓS CIRURGIAS ORAIS
EDGAR KAZUYOSHI NAKAJIMA
Dissertação apresentada como parte dos requisitos para obtenção do Grau de Mestre profissional na área de Lasers em Odontologia. Orientadora: Profa. Dra. Denise Maria Zezell Co-orientadora: Profa. Dra. Sheila Gouw-Soares
São Paulo
2009
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a minha família principalmente meus pais, Shindi
e Elena que também são dentistas e compreenderam e incentivaram a realização
do mestrado para o meu crescimento pessoal e profissional, mostrando total
apoio.
4
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profa. Dra. Denise Maria Zezell e minha co-
orientadora Profa. Dra. Sheila Gouw-Soares, pelo apoio ao tema proposto e pela
ajuda em todas as etapas do trabalho.
A todos os professores que fizeram parte do mestrado (IPEN e LELO)
por transmitirem um pouco dos seus conhecimentos sobre lasers e suas
aplicações.
Às professoras responsáveis pelo LELO, Profa. Dra. Ana Cecília
Aranha e Profa. Dra. Patrícia Freitas, pelos conselhos e apoio a realização da
parte clínica do meu trabalho.
À Daiane, Leila, Juliana e Alyne pela transmissão de seus
conhecimentos sobre lasers em odontologia e pelo incentivo às pesquisas
científicas.
Aos doutores Maia, Tânia e Daniel pela amizade e pelo conhecimento
transmitido.
À Vivi e a Lu pela amizade e conselhos dados durante todo este
período no LELO.
Aos estagiários do LELO, Vanessa, Bruna, Ana Paula, Luana e todos
os estagiários que conheci no LELO com os quais aprendi muito também.
À Andréa pela amizade e preocupação com todos os alunos do
mestrado a realizarem seus estudos.
À Lili, Gê, Haroldo, Jô e Patrícia pela amizade e apoio desde a época
da graduação.
À toda turma 8 do mestrado profissional por tudo que passamos juntos
nestes 2 anos de curso.
Aos pacientes que participaram deste trabalho pela total cooperação.
À todos que direta ou indiretamente me ajudaram nesta etapa de minha
vida.
5
AVALIAÇÃO DA EFICÁCIA DO LASER EM BAIXA INTENSIDADE DE 808nm
NO TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA NEUROSENSORIAL PÓS CIRURGIAS
ORAIS
Edgar Kazuyoshi Nakajima
RESUMO
O objetivo deste estudo foi avaliar clinicamente a eficácia do laser de
baixa potência no tratamento das deficiências neurosensoriais decorrente de
cirurgias odontológicas. Dezenove pacientes foram selecionados e divididos
aleatoriamente em dois grupos ambos irradiados com laser de GaAlAs (Arseneto
de Gálio e Alumínio) emitindo comprimento de onda de 808nm, potência de saída
de 100mW. O grupo 1 foi irradiado com 90 J/cm2, durante 25s por ponto, e o
grupo 2 foi irradiado com exposição radiante crescente: 60 J/cm2, durante 16s por
ponto da 1a a 4a sessão, 80 J/cm2, com 22s por ponto da 5a a 8a sessão, e 100
J/cm2, com 28s por ponto da 9a a 10a sessão. O tratamento era realizado duas
vezes por semana até a 10a sessão com avaliações subjetivas e objetivas obtidas
na 1a, 6a e 10a sessão. Houve melhora estatisticamente significante nos dois
grupos no período avaliado pela análise subjetiva e objetiva. O tratamento da
deficiência neurosensorial com laser de 808nm em baixa intensidade mostrou-se
eficaz nos dois grupos estudados. O grupo 2 com pacientes irradiados com
exposição radiante crescente apresentou melhores resultados que o grupo 1 com
exposição radiante fixa.
6
EVALUATION OF LASERTHERAPY(808nm) EFFECTIVENESS IN NEURAL
DISORDERS CAUSED BY ORAL SURGERY
Edgar Kazuyoshi Nakajima
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate clinically the effectiveness of low
power laser on the treatment of neural diseases current by dental surgery.
Nineteen patients were selected and randomly divided in 2 groups, both irradiated
with GaAlAs (Gallium Aluminum Arsenet) laser, with emiting wavelengh of 808nm,
power output of 100mW. Group 1 was irradiated with 90 J/cm2, during 25s per
point; and group 2 was irradiated with increasing radiant exposure: 60 J/cm2,
during 16s per point from the 1st to the 4th session, 80 J/cm2, with 22s/point from
the 5th to 8th session, and 100 J/cm² , with 28s per point from the 9th to the 10th
session. The treatment was performed twice a week, until the 10th session with
subjective and objective evaluations obtained on 1st, 6th and 10th session. By the
subjective and the objective analysis, there was a statistically significant
improvement on both groups in the evaluated period, The treatment of neural
diseases with 808nm low intensity laser was effective in both groups. Group 2 with
patients irradiated with increasing radiante exposure presented better results than
group 1 with fixed radiant exposure.
7
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 8
2. OBJETIVOS ....................................................................................................... 10
3. REVISÃO DA LITERATURA ...............................................................................11
3.1. Inervação Periférica ...........................................................................................11
3.1.1. Neuroanatomia ............................................................................................11
3.2. Deficiência Neurosensorial .............................................................................. 12
3.2.1. Sintomatologia ........................................................................................... 12
3.2.2. Testes para Avaliação neurosensorial ...................................................... 13
3.2.3. Tratamentos convencionais ...................................................................... 14
3.2.4. Tratamento com Laser em baixa intensidade ........................................... 15
4. MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................. 22
4.1. Descrição da amostra ..................................................................................... 22
4.2. Métodos de avaliação ..................................................................................... 25
4.3. Análise dos resultados .................................................................................... 28
5. RESULTADOS .................................................................................................. 31
6. DISCUSSÃO ...................................................................................................... 40
7. CONCLUSÕES .................................................................................................. 46
APÊNDICE A - Ficha de Anamnese ...................................................................... 47
APÊNDICE B - Ficha de Avaliação ........................................................................ 48
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .............................. 50
APÊNDICE D - Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ................................ 52
APÊNDICE E – Análise Estatística ........................................................................ 53
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 65
8
1. INTRODUÇÃO
A deficiência neurosensorial é a perda ou alteração sensorial do tecido
nervoso periférico que pode ser transitória ou permanente. Não ocorre com
frequência, porém apresenta grande importância clínica para o cirurgião-dentista.
As deficiências neurosensoriais podem ser classificadas segundo a
sintomatologia em1:
-Anestesia: é a ausência total da sensibilidade e pode ser percebida
pelo paciente podendo ser resultado da transecção nervosa (neurotmese).
-Parestesia: é a alteração da sensibilidade resultante de um
tracionamento provisório traumático (neuropraxia) ou de um trauma interno,
considerada não dolorosa pelo paciente.
-Disestesia: é a alteração da sensibilidade considerada dolorosa pelo
paciente. É o termo utilizado para descrever várias sensações dolorosas
associadas com a alteração funcional do nervo e frequentemente aparece nos
casos médico-legais envolvendo trauma nervoso. A disestesia pode ser resultado
da formação de um neuroma, que é considerado um padrão anormal de
reparação nervosa.
-Hipostesia/Hiperalgesia: são graus variáveis dentro dos sintomas das
disestesias1.
A parestesia é a deficiência neurosensorial de maior ocorrência e
consiste em sensações desagradáveis, anormais e espontâneas onde não há a
total perda de sensibilidade. Podem ser permanentes traduzindo em irritação de
nervos periféricos sensitivos. Costumam se traduzir principalmente por
"formigamento".2, 3, 4 Também são descritas como sensações estranhas, sendo
reconhecidas por qualquer pessoa que já recebeu uma injeção de anestésico
local em tratamentos odontológicos. Quando não persistem, as parestesias
podem não indicar uma lesão neurológica, mas já quando persistentes, indicam
anormalidade das vias sensoriais.
Na odontologia, a parestesia manifesta-se, na maioria das vezes, pelos
nervos alveolar inferior, mentual e lingual e é decorrente de fatores locais e
sistêmicos. Dos fatores locais podemos incluir: fraturas mandibulares, lesões
compressivas (neoplasias benignas e malignas e cistos), dentes impactados,
infecções locais, lesões iatrogênicas (após tratamento endodôntico, cirurgias orais
9
menores e bloqueios anestésicos, cirurgias de implantes), e de finalidade
ortodôntica e as pré-protéticas. Dos fatores sistêmicos podemos citar: doenças
degenerativas, infecções virais, desordens metabólicas e algumas reações
medicamentosas.5, 6, 7
Diversos tipos de tratamento têm sido propostos como a administração
de medicação sistêmica, fisioterapia local, estimulação elétrica, cirurgia para
reparação nervosa, aplicação de laser em baixa intensidade e outras terapêuticas
como homeopatia e acupuntura, sendo que o prognóstico de recuperação varia
consideravelmente de acordo com o grau de injúria.
O uso de lasers de baixa potência (LILT – Low Intensity Laser Therapy)
tem sido citado na literatura, nas áreas odontológica apresentando efeito
biomodulador e indicado nos casos de sintomatologia dolorosa, e reparo tecidual.8
A irradiação por laser em baixa intensidade no trajeto da inervação afetada
demonstrou ser eficiente quanto à melhora sensorial sendo vantajosa por não ser
dolorosa nem traumática promovendo maior conforto ao paciente.9-14
O crescente interesse a respeito das indicações e utilização do laser na
Odontologia demonstra sua significância, refletido principalmente no aumento de
publicações cientificas sobre o assunto.15-20 Diversos protocolos clínicos com
parâmetros de irradiação distintos têm sido estabelecidos, porém ainda
insuficientes para padronizar o tratamento de distúrbios neurosensitivos.
A motivação deste estudo consiste na maior oferta no Brasil
recentemente de novos equipamentos laser com maiores potências de saída e
maiores exposições radiante, porém sem publicações científicas nas quais foram
utilizados estes parâmetros. Por esta razão, decidiu-se investigar a eficácia do
laser na faixa do infravermelho (λ = 808nm) com estes parâmetros mais altos no
tratamento da deficiência neurosensorial.
10
2. OBJETIVOS
O objetivo deste estudo foi avaliar clinicamente a eficácia do laser de
diodo emitindo na faixa do infravermelho (808nm) no tratamento das deficiências
neurosensoriais decorrente de cirurgias odontológicas.
11
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1. Inervação Periférica
3.1.1. Neuroanatomia
Na odontologia, é importante conhecer a anatomia oral para promover
o tratamento mais seguro e adequado. Para tanto, é imprescindível conhecer a
inervação da cavidade oral. O nervo trigêmio (V par craniano) é um nervo misto
responsável pela sensibilidade da face e pela motricidade dos músculos da
mastigação e diversos pequenos músculos. Do gânglio trigeminal partem seus
três ramos: nervo oftálmico, nervo maxilar e nervo mandibular, que é a divisão
inferior e maior do nervo trigêmio.²
O nervo mandibular é o único ramo misto do nervo trigêmio. Seus
ramos motores, em sua grande maioria, recebem a denominação dos músculos a
que se destinam e seus ramos sensitivos são representados pelos nervos
aurículotemporal, bucal, lingual e alveolar inferior, sendo que esse último origina o
nervo mentual, o nervo incisivo e o nervo milohióideo.²
O nervo lingual emerge do tronco do nervo mandibular e une-se, na
região zigomática ao nervo corda do tímpano, que possui fibras associadas
gustativas. É responsável pela inervação sensitiva dos dois terços anteriores da
língua e da mucosa da cavidade bucal em sua face lingual. O nervo alveolar
inferior penetra na mandíbula pelo forame mandibular, percorrendo o canal
mandibular até o dente incisivo central de cada lado. Pouco antes de penetrar no
forame mandibular emite um de seus ramos, o nervo milohioídeo. Após penetrar
no forame, emite ramos às raízes dos molares e pré-molares e à mucosa dos
dentes. Na região entre os pré-molares, emite seus ramos terminais: nervo
mentual, que emerge para a região externa da mandíbula inervando hemi-lábio,
hemi-mento, gengiva vestibular de pré-molares para anterior e nervo incisivo, que
irá inervar os dentes anteriores inferiores.²
A anatomia da região facial não é exata quanto à localização dos
nervos periféricos, ocorrendo variações anatômicas que podem levar a acidentes
e complicações durante um evento cirúrgico.21, 22, 23
12
Os nervos alveolar e lingual são os ramos mais calibrosos do nervo
mandibular sendo que o alveolar inferior está localizado mais posterior e
lateralmente e o nervo lingual está posicionado mais anterior e medialmente.24
O nervo lingual além de sua posição habitual abaixo da crista lingual
(85,80% dos casos), pode se situar acima desta crista lingual (14,04%) ou parte
localizada na região retromolar (0,15%) o que gera uma preocupação quanto a
determinados procedimentos cirúrgicos nesta região, principalmente a cirurgia
para extração do terceiro molar inferior.22, 23
3.2. Deficiência neurosensorial
3.2.1. Sintomatologia
A deficiência neurosensorial é uma condição localizada de
insensibilização da região inervada pelo nervo em questão, que ocorre quando se
provoca a lesão dos nervos sensitivos. Seu principal sintoma é a ausência de
sensibilidade na região afetada, mas, em estágios mais evoluídos, o paciente
poderá relatar sensibilidade alterada ao frio, calor e dor, sensação de dormência,
formigamento, “fisgadas” e coceira.25 A parestesia do nervo lingual pode causar,
ainda, sensação de queimação na língua, alterações de paladar, constantes
mordiscamentos na língua.26 Essas alterações sensoriais podem causar distúrbios
funcionais como a fala, a mastigação e problemas sociais e psicológicos.27
A parestesia de um nervo poderá ter como causas:
• mecânicas: trauma, compressão e/ou estiramento do nervo com
ruptura (parcial ou total) de suas fibras; trauma tecidual ao redor das fibras
nervosas; presença de hemorragias, hematomas e edema em torno do mesmo,
determinando o aparecimento tardio da parestesia, durante as primeiras 24-48
horas pós-operatórias; 5-7, 25, 28
• patológicas: presença de um tumor cujo crescimento acentuado
dentro dos tecidos provoque a compressão de nervos da região, acarretando
dano às fibras nervosas sensitivas e conseqüente prejuízo sensorial para esse
paciente;29
13
• físicas: excesso de calor, como no caso da realização de uma
osteotomia com instrumentos rotatórios sob inadequada refrigeração das
brocas,30 ou frio, que poderá ser ocasionado durante a realização da crioterapia;31
• químicas: aplicação de medicamentos, como os anestésicos locais
e/ou outras substâncias, em determinados procedimentos odontológicos;32, 33
• microbiológica: infecção decorrente de necrose pulpar e lesão
periapical que atinja as proximidades do canal mandibular.34
A parestesia no nervo alveolar inferior também pode ser causada por
várias doenças sistêmicas, como a esclerose múltipla, sarcoidose viral, infecções
bacterianas, metástases e doenças induzidas por medicamentos e doenças
sanguíneas.7
Recentemente, houve um aumento em casos de distúrbios
neurosensitivos por causa do aumento das cirurgias de implantes, devido à lesão
aos nervos lingual e alveolar inferior.35, 36
Entre os procedimentos odontológicos, a causa que mais preocupa os
dentistas, são as parestesias decorrentes da remoção dos terceiros molares
inferiores, cujos índices de incidência para o nervo alveolar inferior variam de
0,4% a 8,4%.37-41 A impacção mesioangular é a mais relacionada com parestesia
lingual, atingindo 30,26% dos casos.42
A impacção dentária horizontal e com o uso de fresas, procedimentos
que se estendam ao nível ou abaixo do nível do feixe neurovascular, observação
do feixe durante o procedimento, hemorragia excessiva no alvéolo e a pouca
experiência do cirurgião aumentam a incidência de dano ao nervo alveolar
inferior.36
3.2.2. Testes para Avaliação Neurosensorial
A eficácia do teste diagnóstico é definida através da capacidade em
indicar a presença ou a ausência da doença. O teste neurosensorial é designado
para determinar o grau de distúrbio sensorial, para monitorar a recuperação
sensitiva.6 O teste clínico neurosensitivo é dividido em duas categorias: subjetivos
e objetivos. O teste subjetivo se baseia em uma escala VAS para sensibilidade
em que o paciente dá uma nota dentro desta escala ou através de um
14
questionário.9, 13, 20, 43 Os testes objetivos são os seguintes: mecânicos, térmicos,
elétricos.44-53
Um estudo em pacientes comparando três tipos de testes
neurosensoriais mecânicos (dois pontos de discriminação, monofilamentos e
toque por agulhas com variação de força), três a quatro dias após cirurgia,
concluiu-se que estes testes apresentam valor limitado devido à inconsistência
entre os testes objetivos e os subjetivos colhidos de questionário.46
Em uma análise para avaliar a eficácia clínica dos testes
neurosensoriais, concluiu-se que são métodos eficazes no diagnóstico das
injúrias do nervo alveolar inferior e lingual.52 Porém, recomenda-se o uso de
diversos métodos em conjunto para aumentar a eficácia do diagnóstico.49
Uma vez diagnosticada a injúria nervosa após os testes
neurosensoriais, o profissional deve decidir o melhor tratamento para cada caso.
3.2.3. Tratamentos convencionais
O retorno da normalidade depende da regeneração das fibras nervosas
lesadas ou da remissão das causas secundárias que estão gerando a parestesia,
como a reabsorção do sangramento local, a redução do edema e da inflamação.
Quando estiver ocorrendo alguma compressão devido à presença de um corpo
estranho decorrente do ato cirúrgico, poderá haver a necessidade de
reintervenção. O retorno da sensibilidade pode ocorrer em casos mais brandos
em que não haja rompimento das fibras nervosas, em 2 a 3 semanas.58 A maioria
dos pacientes não recorre ao tratamento e em mais de 96% dos casos ocorre o
retorno sensitivo espontâneo em até 24 meses.54 Outros estudos mostram que
após 12 meses, a deficiência neurosensorial se torna permanente.55
Antes de iniciar o tratamento, é dever de o profissional analisar
primeiramente a etiologia da parestesia, pois, se estiver diante de uma infecção,
provavelmente ministrará antibióticos para tratamento inicial. Em casos de
compressão do nervo por edema pós-trauma, deverá aguardar para que a
sensibilidade volte gradativamente, não tendo êxito, recomenda-se o uso de
corticóides ou a descompressão cirúrgica.56 Muitos dentistas prescrevem
complexo B, associado ou não a corticóides sem evidência da eficácia deste
15
tratamento, tendo que não existe um protocolo testado o suficiente para tratar as
parestesias.57
Quando ocorre a secção do nervo, as técnicas de microneurocirurgia
poderão ser usadas a fim de restabelecer a perda sensorial ou função motora. A
regeneração é melhorada quanto mais cedo for feita a descompressão, pois
assim haverá uma menor quantidade de tecido cicatricial.59 As indicações para
reparo de nervo por microneurocirurgia incluem: observação ou suspeita de
laceração ou transecção do nervo, não melhora da anestesia três meses após a
cirurgia, dor decorrente da formação de neuroma, dor causada por objeto
estranho ou deformidade do canal e, ainda, decréscimo sensitivo progressivo ou
aumento da dor.6
A abordagem cirúrgica trans-oral inclui a exposição do local do trauma
através da remoção do osso mandibular para a avaliação do nervo. Se for
comprovada a transecção, os dois extremos são ligados passivamente e
suturados, ou um enxerto nervoso é interposto. Se o nervo estiver traumatizado
severamente, deverá ser feita a ressecção da região afetada e a coaptação dos
extremos com ou sem o enxerto do nervo. A recuperação da sensibilidade pode
ocorrer em aproximadamente um ano.52 Para fazer a reconstrução, poderá ser
utilizado um segmento de 12 a 15 centímetros de comprimento do nervo auricular
maior, enxertos venosos autógenos ou tubos de material aloplástico “goretex”.54
A microneurocirurgia por ser um método muito invasivo, é indicado
como última opção de escolha no tratamento da deficiência neurosensorial e
somente quando há a transecção total nervosa. Porém tem sido estudado a
laserterapia como uma alternativa ao tratamento cirúrgico por não ser invasivo
nem traumático para o paciente.
3.2.4. Tratamento com Laser em baixa intensidade
Os primeiros lasers estudados tinham como meio ativo uma mistura
gasosa de Hélio e Neônio (HeNe), com potência variando de 5 a 30 mW, e
comprimento de onda de 632,8nm, que está situado dentro da faixa visível do
espectro eletromagnético, mais precisamente na região do vermelho.
Os lasers diodos de baixa potência mais estudados atualmente em
odontologia têm como meio ativo o GaAlAs, com comprimento de onda entre
16
630nm que está situado na faixa visível do espectro de luz vermelha e 830nm
mais precisamente na faixa do infravermelho do espectro eletromagnético, com
potências de até 100mW.
A fototerapia com laser em baixa intensidade, com uma irradiância de
alguns mW/cm2, exclui a possibilidade do efeito térmico restringindo-se
unicamente à ação celular. Segundo, Niemz, 1996, a utilização da radiação laser,
com irradiância igual ou maior que 10W/cm2 no modo contínuo ou com duração
de pulso de aproximadamente 1 μs é que resulta em efeito térmico. Portanto para
a terapia com laser de baixa potência, a energia dos fótons absorvidos não é
transformada em calor, mas sim, nos efeitos fotoquímicos, fotofísicos e/ou
fotobiológicos nas células e no tecido, que são mecanismos da fototerapia com
laser em baixa intensidade.60
Alguns efeitos da terapia com os lasers de baixa intensidade em nível
celular já estão bem estabelecidos como a estimulação da atividade mitocondrial,
estimulação da síntese de DNA e RNA, variação do pH intra e extracelular,
aceleração do metabolismo, aumento da produção protéica e modulação da
atividade enzimática.61
Devido aos seus efeitos, os lasers de baixa potência são utilizados em
diversos procedimentos nas mais distintas áreas odontológicas como em cirurgias
orais, periodontia, dentística, ortodontia, pediatria, endodontia, estomatologia
entre outras.62
Quando a célula tem a sua função debilitada esses efeitos são
bastante evidentes. Estudos mostram que a terapia com luz laser em baixa
intensidade tem efeitos mais pronunciados sobre órgãos ou tecidos
enfraquecidos, ou seja, em estresse.61, 63
A literatura relata que os mecanismos de ação do laser na reparação
nervosa não estão totalmente esclarecidos havendo algumas hipóteses para
explicar tal fato.12, 62 Os efeitos da irradiação com laser de baixa potência na
regeneração nervosa pode acontecer pela ação direta em diferentes
componentes celulares e extracelulares assim como uma ação indireta nos
tecidos inervados pelas fibras nervosas que estão em reparação.64
Em trabalhos in vivo ou in vitro, foram observados alguns efeitos da
irradiação com laser em baixa intensidade em injúrias nervosas.65-76
17
Em um estudo, quando a fototerapia foi entregue, tanto ao nervo
esmagado e os segmentos correspondentes da medula espinhal, a recuperação,
tempo e qualidade de regeneração do nervo foram melhorados, em comparação à
irradiação apenas no nervo.65, 66 Além disso, um efeito benéfico da fototerapia foi
encontrado não só no nervo tratado com laser, mas também nos segmentos
correspondentes da medula espinhal, em que o tratamento com laser
significativamente diminuiu as alterações degenerativas nos neurônios.67 Os
resultados sugerem um maior metabolismo em neurônios e uma melhor
capacidade de produzir mielina sob a influência do tratamento com laser.
A fototerapia pós-operatório mostrou-se eficaz para a promoção da
regeneração nervosa em casos de transecção completa do nervo seguido por
reparação cirúrgica imediata.66 Este estudo randomizado e "duplo-cego" avaliou a
regeneração do nervo isquiático transectado de rato após sutura dos cotos e a
fototerapia pós-operatório. O laser de 780nm foi utilizado transcutaneamente com
irradiação por 30 minutos por dia durante 21 dias consecutivos nos segmentos da
medula espinhal correspondentes e no nervo ciático lesado. Respostas positivas
foram encontradas em 69% dos ratos irradiados e em 18% dos ratos não-
irradiados. A análise imunohistoquímica no grupo tratado com laser mostrou
crescimento axonal mais intenso e melhor qualidade do processo regenerativo.
Esses achados sugerem que fototerapia aumenta o processo regenerativo de
nervos periféricos após transecção completa e anastomose cirúrgica e pode ser
usado como um tratamento complementar.
Investigando os efeitos da fototerapia pós-operatória em nervos
alveolares inferiores de coelho reparadas por meio de tubulização com tubos
Gore-Tex70, os resultados demonstraram que a fototerapia pode promover a
regeneração neural ao longo do tubo Gore-Tex usado como ponte para defeito
neural. Nervos alveolares inferiores foram lesionados e reparados bilateralmente
enquanto apenas um lado recebeu fototerapia transcutânea com comprimento de
onda de 820-830nm (29 J/cm2) por 4 dias consecutivos, a partir de 1 º dia pós-
operatório, seguido de fototerapia adicional por seis sessões, uma vez por
semana. Resultados do estudo morfológico da reparação de nervos apresentaram
um aumento da densidade das fibras nervosas no lado tratado, em comparação
com o lado não tratado.
18
Efeitos positivos proeminentes sobre a regeneração do nervo também
foram encontrados pela administração da fototerapia sobre o nervo mediano de
rato reparado cirurgicamente.71 Estes animais receberam fototerapia três vezes
por semana durante 3 semanas, a partir de 1 º dia pós-operatório, e foram
comparadas com os animais que receberam tratamento simulado (ou seja, a
aplicação de um dispositivo laser desligado). O laser (808 nm e 905 nm) utilizado
para bioestimulação transcutânea tinha uma exposição radiante de 29 J/cm2 e 40
J/cm2, respectivamente. Resultados deste estudo randomizado e "duplo cego"
mostrou que a fototerapia induziu uma significativa mielinização mais rápida das
fibras nervosas regeneradas, resultando em uma melhora significativamente mais
rápida da função em comparação aos grupos controles.
Pode ser aceito que a fototerapia estimula diretamente o crescimento
axonal terminal in vivo bem como, quando axônios são transectados, ou o
crescimento colateral em casos de uma sutura terminolateral.12, 71 Há uma
possível explicação molecular, demonstrando um aumento na imunoreatividade
pela proteína-43 associado ao crescimento (GAP-43), em fases iniciais da
regeneração do nervo ciático de ratos após fototerapia.69
A fototerapia age regulando positivamente a expressão do mRNA
peptídeo gene-relacionado com calcitonina (CGRP) em núcleos motores faciais
após axotomia. Ao alterar a intensidade ou padrão temporal da lesão induzida por
expressão do CGRP, a fototerapia pode, assim, otimizar a taxa de regeneração,
inervação alvo, e sobrevivência neuronal de neurônios axotomizados.73
Outra possível ação da fototerapia sobre o tecido nervoso é uma ação
neuroprotetora que poderia facilitar o processo regenerativo das fibras nervosas.
Na verdade, já foi demonstrado que a fototerapia suprime atividade de óxido
nítrico (um agente neurotóxico) e regula positivamente a expressão do fator de
crescimento transformador β1 (TGF-β1), um agente neuroprotetor, após acidente
vascular cerebral em ratos.74
Outro efeito do laser na reparação nervosa relatado na literatura é a
promoção de crescimento axonal em nervos injuriados.12, 72 Um estudo realizado
em ratos utlizou a fototerapia com laser emitindo no infravermelho (810nm) para
injúria da medula espinhal e observou que a irradiação resultou em um aumento
no crescimento axonal devido a inibição da atividade inflamatória e uma melhora
funcional.
19
Além disso, o efeito direto no crescimento de axônios, a demonstração
experimental de que a irradiação com laser pode estimular a proliferação das
células de Schwann em ratos in vitro chama a atenção para outro possível
mecanismo em que a fototerapia pode exercer um efeito sobre a regeneração do
nervo periférico.75 Considerando que a presença de um número adequado de
células de Schwann vivas é um fator-chave para o sucesso da regeneração
nervosa, a ação da fototerapia poderia representar um forte indício a favor da sua
utilização para reparação nervosa pós traumática ou pós cirúrgica.76
É citado que o laser em baixa intensidade pode aumentar a amplitude
do potencial de ação das células nervosas acelerando a regeneração destas,
estimulando assim a função neurosensorial.62
Além dos efeitos do laser em tecido nervoso lesado citado acima que
foram decorrentes de pesquisas in vivo e in vitro, há pesquisas clínicas em
humanos que mostram alguns efeitos e a eficácia da fototerapia com laser em
baixa intensidade na deficiência neurosensorial.
Um efeito relatado na literatura foi a aceleração no tempo e na
magnitude do retorno da normalidade da sensibilidade após tratamento com laser
em baixa intensidade.13
A melhora na percepção mecanorreceptora e melhora na percepção
sensorial subjetiva e objetiva foi observada em parestesias do nervo alveolar
inferior quando tratadas com fototerapia com laser em baixa intensidade após 20
sessões. A irradiação laser foi capaz de reagir com proteínas fotossensíveis
presentes em diferentes áreas do sistema nervoso, recuperando os tecidos
nervosos ou afetando a percepção da dor em nervos sensitivos. 9, 77
Comparando-se a laseracupuntura com o tratamento com laser em
baixa intensidade para a deficiência neurosensorial foi observado uma melhora
estatisticamente significante na sensibilidade mecânica e térmica ao final de dois
meses em ambos os grupos.78
Uma pesquisa relatou o tratamento de dois pacientes com paralisia
facial e dois com parestesia onde 50% deles se restabeleceram e o restante
melhorou 70% após o tratamento com laser em baixa intensidade, além de obter
aumento da auto-estima.79
20
Houve melhora após tratamento com laser em baixa intensidade em 32
dos 38 casos de pacientes com alterações do complexo maxilo-facial, dos quais
71% apresentavam parestesia associado ou não a dor.80
Em um relato de caso de paciente de 26 anos com deficiência bilateral
devido à cirurgia ortognática, onde se tratou por laser em baixa intensidade,
houve melhora na recuperação a partir da oitava sessão.14
Injúrias recentes respondem positivamente com freqüências de
irradiação de duas sessões semanais, exigindo menor número de sessões,
enquanto que injúrias não recentes necessitam de maior freqüência e maior
número de visitas, sendo o tratamento ininterrupto.10
Cinqüenta e um pacientes com déficit neurosensorial foram tratados
devido à cirurgia para colocação de implantes em mandíbula com conseqüente
deficiência neurosensorial. Melhora funcional sensorial significante foi observada
nos pacientes irradiados em relação aos não irradiados, após 20 sessões de
tratamento.11
Muitos pesquisadores nesta área têm suas próprias indicações e
metodologias, independentemente de se ter um protocolo estabelecido e de
sucesso comprovado em definitivo, faltando ainda um conceito comum.81 O
consenso está na irradiação por contato e de modo pontual. A maioria dos
pesquisadores utiliza o laser com comprimento de onda na faixa do infravermelho
para esta finalidade até o presente momento em relação à faixa do vermelho
devido a sua maior penetração no tecido.
Os parâmetros que variam muito são: exposição radiante, potência de
saída, distância entre pontos de irradiação, número de pontos irradiados.
Para Pinheiro e col.16 a irradiação deve ser realizada sobre a trajetória
dos nervos envolvidos em intervalos de 48 h, até o desaparecimento de sintomas
após cirurgia para implantes, com exposição radiante de 6 a 20 J/cm2 e potência
entre 40 a 50 mW, pontualmente de centímetro em centímetro.
Genovese e col.19 acreditam que a irradiação com laser de baixa
intensidade tem efeito de bioestimulação sobre as fibras nervosas e de analgesia
nos pontos de hiperalgia, devendo ser utilizada no trajeto dos nervos afetados e
nos pontos álgicos em intervalos de 48 h. até o desaparecimento dos sintomas
com exposição radiante de 6 a 8 J/cm2, de modo pontual, com intervalos de
distância de um centímetro.
21
Lizarelli17 utiliza o laser emitindo na faixa do infravermelho com
exposições radiantes variando entre 105 e 180 J/cm2 por ponto na área afetada
por parestesia, duas a três vezes por semana, com intervalos entre blocos de
sessões. Sugere o tratamento também com comprimento de onda na faixa do
vermelho, para melhorar a circulação sangüínea local.
Para Brugnera e col.18, o tratamento deve ser pontual, na área
acometida com exposição radiante de 2 J/cm2 por ponto na trajetória periférica do
nervo e no forame mentual com 3 J/cm2, duas a três sessões semanais com
intervalo de 48 a 72 h., entre sessões, dependendo do tempo de existência da
patologia.
Almeida Lopes & Massini15 recomendam a irradiação com laser
emitindo na faixa do infravermelho iniciando-se com 1,1 a 1,4J por ponto de
aplicação em contato (40 a 50 J/cm2) e aumentando para 2,8 a 3,7J (100 a 130
J/cm2) após três ou quatro sessões. A melhora clínica poderia ocorrer após três
ou quatro irradiações.
Ferreira e col.82 utilizam exposição radiante de 90 J/cm², 100mW de
potência de saída, tempo de exposição de 25s por ponto, energia de 2,52J por
ponto, irradiação com pontos com 1 cm de distância entre si ao longo de todo o
trajeto do nervo alveolar inferior esquerdo, a partir da região do trígono retromolar
até um pouco além da linha mediana, além de pontos no lábio interno, na pele e
na região do mento, totalizando 32 pontos.
22
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Descrição da amostra
Foram incluídos na pesquisa, 19 pacientes voluntários, sendo 14 do
sexo feminino e 5 do sexo masculino, com idade entre 22 e 57 anos, previamente
diagnosticados com parestesia que foram encaminhados ao LELO-FOUSP
(Laboratório Especial Laser em Odontologia) após aprovação do Comitê de Ética
em Pesquisa da FOUSP (APÊNDICE D). Estes pacientes foram divididos
aleatoriamente em dois grupos, assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (APÊNDICE C) e tiveram a disponibilidade de comparecer para
atendimento no LELO-FOUSP, 2 vezes por semana com um intervalo mínimo de
48hs, em um total de 10 sessões para coleta de dados. Os pacientes que após
este período apresentaram parestesia continuaram o tratamento.
Todo e qualquer paciente pôde participar voluntariamente da pesquisa
desde que preenchesse os critérios de inclusão e exclusão. Caso o paciente
desistisse de participar da pesquisa, poderia continuar o tratamento.
Foram fatores de inclusão: pacientes diagnosticados com parestesia
pós- cirúrgica odontológica após pelo menos 1 mês da cirurgia.
Fatores de exclusão: pacientes que tiveram alterações patológicas sem
diagnóstico anatomopatológico definido (para excluir a possibilidade de irradiação
em células neoplásicas).
Para este estudo, foi utilizado o laser de diodo de baixa potência
(GaAlAs) emitindo no infravermelho (comprimento de onda de 808nm), com uma
potência de saída de 100mW, irradiância de 3,5W/cm2, área do spot: 0,028cm2 e
modo contínuo de irradiação (Whitening Lase II, DMC, São Carlos, Brasil).
Os números de pontos e local dos pontos de irradiação foram fixos de
acordo com a área afetada, sendo 6 pontos intrabucais no trajeto do nervo
alveolar inferior e mentual (Figura 1), 9 pontos na região facial externa (Figura 2),
e 13 pontos na região lingual (Figuras 3 e 4).
Previamente a irradiação, a potência foi aferida pelo medidor de
potência Powermeter 841-PE (Newport Corporation – USA).
23
Figura 1 – Pontos de irradiação no trajeto do nervo alveolar inferior e mentual
Figura 2 – Pontos de irradiação no trajeto do nervo mentual
24
Figura 3- Pontos de irradiação no trajeto do nervo lingual
Figura 4 – Pontos de irradiação no trajeto do nervo lingual
25
Os pacientes foram divididos em dois grupos (Figura 5):
1 - Grupo Laser com Exposição Radiante Fixa (9 pacientes
atendidos).
2 - Grupo Laser com Exposição Radiante Crescente (10 pacientes
atendidos).
Figura 5- Divisão dos grupos
4.2. Métodos de Avaliação
Foram utilizados dois métodos de avaliação para observar a melhora
no grau de parestesia:
Teste subjetivo: escala VAS (escala visual analógica) para sensibilidade e
Ficha de Anamnese. 9
- Escala VAS para sensibilidade (APÊNDICE B)- inicial e periódica
Foi utilizada uma escala com 10 cm de comprimento variando de 0% a
100% de sensibilidade, em que o paciente marcou na escala a sensibilidade geral
na região afetada. A análise da parestesia foi realizada no tempo inicial, 6ª, 10ª
sessão de tratamento.
Este teste visou avaliar a melhora na condição geral da região afetada
pela parestesia por meio do relato do paciente em uma escala visual ao longo do
tratamento.
Sessão
Energia porponto
(J)
Tempo de Exposição(segundos por ponto)
ExposiçãoRadiante(J/cm2)
Grupos
Grupos
1 90 25 2,5 1ª à 10ª
2
60 16 1,6 1ª à 4ª
80 22 2,2 5ª à 8ª
100 28 2,8 9ª à 10ª
26
- Ficha de Anamnese (APÊNDICE A) – inicial
Foi preenchida uma ficha de anamnese específica, em anexo
(Apêndice A). A ficha contém dados de anamnese sobre o tempo da patologia,
fator causador, acompanhamento, presença de ardência, dor, formigamento,
alteração de paladar, convívio social, alterações no cotidiano, tratamentos
anteriores, alimentação, desvio da linha do sorriso.
Os dados acima, chamados de avaliação subjetiva foram analisados
mais a fundo posteriormente e serviram de estudo para comparar a evolução dos
sintomas funcionais e sensitivos, motivo de queixa da maioria dos pacientes.
Testes objetivos: fio de nylon e pincel (APÊNDICE B).78
A avaliação mecânica foi realizada no tempo inicial, 6ª, 10ª sessão de
tratamento, sendo todos os testes realizados com o paciente mantendo os olhos
fechados, objetivando uniformizar e não direcionar as respostas obtidas dos
mesmos. Foi realizada sempre pelo mesmo operador por dois métodos:
- Avaliação mecânica por toque/ pressão- inicial e periódica
(Figuras 6, 7, 8 e 9)
Por meio de monofilamentos de nylon com calibres de 1,0mm e
2,5mm de diâmetro e 5 cm de comprimento e levado perpendicularmente nas
regiões posterior (entre o 1o e o 2o molar inferior), média (entre o 1o e o 2o pré
molar) e anterior (entre incisivo central e lateral) da mucosa gengival vestibular
(Figura 7) e lingual (mesmos pontos mostrados na figura 7 mas na mucosa
lingual), e regiões posterior, média e posterior da língua (Figura 8) e da região
facial externa (Figura 9), sempre comparando com o lado não afetado. Por meio
de um toque/pressão foi obtida uma resposta para cada terço de cada região.
Esse teste foi utilizado para avaliar a presença ou ausência de
sensibilidade ao toque, assim como dor e choques, se presentes. Os diferentes
calibres do filamento foram utilizados para quantificar as respostas.
27
Figura 6 – Fios de Nylon de 1,0mm e 2,5mm de diâmetro
Figura 7- Pontos de avaliação mecânica por meio dos momofilamentos de nylon na mucosa vestibular
Figura 8- Pontos de avaliação mecânica por meio dos momofilamentos de nylon na língua
Figura 9- Pontos de avaliação mecânica por meio dos momofilamentos de nylon na região facial
28
- Avaliação mecânica por pincelamento- inicial e periódica (Figuras
10, 11, 12 e 13)
Por meio de pincéis (marca Tigre, modelo 267, números 2 e 12),
pincelando sobre as regiões posterior, média e anterior da mucosa gengival,
lingual e vestibular, língua e região facial externa, sempre comparando com o lado
não afetado. Por meio de um pincelamento foi obtida uma resposta para cada
terço de cada região.
Esse teste foi utilizado para avaliar a presença ou ausência de
sensibilidade ao pincelamento, assim como dor e choques, se presentes. Os dois
calibres do filamento foram utilizados para quantificar as respostas.
Os métodos de avaliação inicial e periódica foram idênticos e visou
mapear a condição de deficiência antes, durante e após o tratamento proposto.
Todos os dados coletados foram transcritos para fichas elaboradas
contendo 3 opções de resposta: N = não sente nada ou quase nada durante os
testes, P = sente parcialmente e S = sente igual ou quase igual ao lado não
afetado (APÊNDICE B).
As fichas apresentam dados de anamnese e campos de marcação,
divididos em quatro áreas (mucosa vestibular, lingual, língua e face) e cada área
subdividida em terços (posterior –TP, média-TM e anterior-TA).
Figura 10 – Pincéis para avaliação mecânica por pincelamento
29
Figura 11- Terços de avaliação mecânica por meio de pincéis na mucosa gengival vestibular
Figura 12- Terços de avaliação mecânica por meio de pincéis na língua
Figura 13- Terços de avaliação mecânica por meio de pincéis na região facial
30
4.3. Análise De Resultados
Os valores obtidos a partir da avaliação subjetiva e objetiva foram
submetidos à análise estatística para determinação da homogeneidade e
normalidade da amostra (APÊNDICE E). A partir desta análise foi escolhido o
teste estatístico mais adequado para a comparação entre os grupos
experimentais realizados :
Para verificação da normalidade :
-Teste Shapiro-Wilk;
Para verificação de igualdade de variâncias:
-Teste de Levene
Para análise estatística:
-Teste ANOVA para medições repetidas , teste t, teste t corrigido por
Bonferroni , Friedman ANOVA, Wilcoxon matched pairs, Mann-Whitney.
31
5. RESULTADOS
Ficha de Anamnese
Pelos dados obtidos da ficha de anamnese realizada no início do
tratamento, obtivemos as seguintes informações (TAB. 1, 2, 3, 4, 5):
- A Tabela 1 mostra as causas da deficiência neurosensorial e o
número de pacientes acometidos em cada grupo.
TABELA 1 – Causas da deficiência neurosensorial
Causa Grupo 1 (9 pacientes) Grupo 2 (10 pacientes)
Exodontia Simples - 2
Exodontia de terceiro molar
inferior
7 6
Cirurgia de implante 1 -
Cirurgia ortognática 1 2
A maior causa da deficiência neurosensorial foi após a cirurgia para
extração dos terceiros molares inferiores (78% dos pacientes do grupo 1 e 60%
dos pacientes do grupo 2).
- As Tabelas 2 e 3 mostram as regiões afetadas dos pacientes
estudados.
TABELA 2 – Regiões acometidas no Grupo 1
Paciente
Mucosa Vestibular Mucosa
Lingual
Língua Região Facial
1 Sim Sim Não Sim
2 Sim Não Não Sim
3 Sim Sim Não Sim
4 Sim Sim Não Sim
5 Sim Sim Não Sim
6 Sim Não Sim Sim
7 Não Sim Sim Não
8 Não Não Sim Não
9 Sim Sim Não Não
32
TABELA 3 – Regiões acometidas no Grupo 2
Paciente
Mucosa Vestibular Mucosa
Lingual
Língua Região Facial
1 Sim Sim Não Sim
2 Sim Sim Não Sim
3 Sim Sim Não Sim
4 Sim Não Não Sim
5 Sim Sim Sim Sim
6 Sim Sim Não Sim
7 Sim Sim Não Sim
8 Sim Sim Sim Sim
9 Sim Sim Não Sim
10 Sim Sim Não Sim
Em ambos os grupos, as regiões mais afetadas pela deficiência
neurosensorial foram a região da mucosa vestibular, mucosa lingual e região
facial (região de lábio e mento) e região menos afetada foi a língua.
- A Tabela 4 mostra o tempo da patologia até o início do tratamento
com laser.
TABELA 4 – Tempo de patologia
Tempo de patologia Grupo 1 Grupo 2
Até 1 ano 7 8
Mais que 1 ano 2 2
A maioria dos pacientes iniciou o tratamento com laser em baixa
intensidade antes de completar um ano da instalação da deficiência
neurosensorial (78% dos pacientes do grupo 1 e 80% do grupo 2).
- A Tabela 5 mostra o lado acometido dos pacientes pela patologia.
TABELA 5 – Lado acometido pela patologia
Lado afetado Grupo 1 Grupo 2
Direito 3 1
Esquerdo 5 8
Direito e Esquerdo 1 1
33
O hemiarco mais acometido pela deficiência neurosensorial foi o
esquerdo em ambos os grupos.
Todos os dados das tabelas acima mostram uma uniformidade entre os
grupos estudados.
Fichas de Avaliação
Pelos dados obtidos das fichas de avaliação obtidas na 1a sessão, na
6a sessão e na 10a sessão de tratamento, obtivemos os seguintes resultados após
análise estatística (APÊNDICE E):
1. Análise Subjetiva
Os resultados obtidos pela análise estatística dos dados da avaliação
subjetiva (escala VAS para sensibilidade) são melhor visualizados no Gráfico 1:
Gráfico 1 – Porcentagem de sensibilidade relatada pelos pacientes em cada sessão de tratamento em que houve avaliação.
No Gráfico 1, pode-se observar que, não houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos 1 e 2 (p>0,05), ou seja, a evolução
nos dois grupos seguiu um mesmo padrão em todas as sessões avaliadas.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1ª Sessão 6ª Sessão 10ª Sessão
Re
spo
sta
(%)
Sessão de Avaliação
Grupo 1
Grupo 2
34
Também se pode observar que houve diferença estatisticamente
significante entre todas as sessões avaliadas em ambos os grupos, ou seja,
houve melhora significante no quadro de deficiência neurosensorial em ambos os
grupos das 6a e 10a sessões em relação à 1a sessão e da 10a sessão em relação
à 6a sessão.
2. Análise Objetiva Geral
Esta análise estatística corresponde aos dados da avaliação mecânica
por meio do uso dos fios de nylon e dos pincéis.
Para esta parte da análise os dados foram tratados da seguinte
maneira: Foi obtida a proporção de respostas “sensível”, “parcialmente sensível”,
e “não sensível” para cada paciente agrupando-se todos os quesitos avaliados. A
estas proporções foi aplicado o tratamento estatístico mais adequado.
Os resultados obtidos pela análise estatística dos dados da avaliação
mecânica geral, são melhor visualizados nos Gráficos 2, 3 e 4:
Gráfico 2 – Porcentagem de respostas “s” para sensibilidade normal ou praticamente igual ao lado não afetado. “p” para sensibilidade parcial, e “n” para ausência total ou quase total da sensibilidade, em cada sessão de tratamento na qual foi realizada a avaliação mecânica.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1ª Sessão 6ª Sessão 10ª Sessão
Re
spo
sta
Sessão de avaliação
n-1
p-1
s-1
n-2
p-2
s-2
35
Gráfico 3 - Porcentagem de respostas “s” para sensibilidade normal ou praticamente igual ao lado não afetado. “p” para sensibilidade parcial, e “n” para ausência total ou quase total da sensibilidade, em cada sessão de tratamento na qual foi realizada a avaliação mecânica
no Grupo 1.
Gráfico 4 - Porcentagem de respostas “s” para sensibilidade normal ou praticamente igual ao lado não afetado. “p” para sensibilidade parcial, e “n” para ausência total ou quase total da sensibilidade, em cada sessão de tratamento na qual foi realizada a avaliação mecânica
no Grupo 2.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1ª Sessão 6ª Sessão 10ª Sessão
Re
spo
sta
Sessão de avaliação
Grupo 1
n
p
s
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1ª Sessão 6ª Sessão 10ª Sessão
Re
spo
sta
Sessão de avaliação
Grupo 2
n
p
s
36
Pela análise intragrupos, pode-se observar que em ambos os grupos
houve uma melhora no quadro da deficiência neurosensorial pela evolução da
porcentagem de “s” que indica a volta da normalidade e pela diminuição da
porcentagem de “n” que indica a ausência ou quase total ausência de
sensibilidade.
Pela análise entre grupos, pode-se observar que em ambos os grupos
houve uma diminuição da porcentagem de “n” a quase 0% sem diferença
estatisticamente significante entre eles, o que significa que em praticamente todos
os pacientes tratados com laser em baixa intensidade tiveram uma melhora.
Também se pode observar que houve uma diferença estatisticamente significante
da porcentagem de “s” entre os grupos 1 e 2 na 6a e 10a sessões de tratamento,
com uma evolução maior no grupo 2, ou seja, a partir da sexta sessão houve uma
melhora maior no grupo 2 em relação ao grupo 1.
3. Análise Objetiva por região.
Esta análise estatística corresponde aos dados da avaliação mecânica
por meio do uso dos fios de nylon e dos pincéis.
Para esta parte da análise os dados foram tratados da seguinte
maneira: Foi obtida a proporção de respostas “sensível”, para cada paciente
agrupando-se todos os quesitos avaliados. A estas proporções foi aplicado o
tratamento estatístico mais adequado.
Os resultados obtidos pela análise estatística dos dados da avaliação
mecânica por região afetada pela deficiência, são melhor visualizados nos
Gráficos 5, 6, 7 e 8.
37
Gráfico 5 – Porcentagem de respostas “s” que corresponde a sensibilidade normal ou praticamente igual ao lado não afetado, em cada sessão de tratamento na qual foi realizada a avaliação mecânica da mucosa gengival vestibular de todos os pacientes que tiveram esta região afetada.
Gráfico 6 - Porcentagem de respostas “s” que corresponde a sensibilidade normal ou praticamente igual ao lado não afetado, em cada sessão de tratamento na qual foi realizada a avaliação mecânica da mucosa gengival lingual de todos os pacientes que tiveram esta região afetada.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1ª sessão 6ª sessão 10ª sessão
Re
spo
sta
Sessão de avaliação
Mucosa Vestibular
Grupo 1
Grupo 2
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1ª sessão 6ª sessão 10ª sessão
Re
spo
sta
Sessão de avaliação
Mucosa Lingual
Grupo 1
Grupo 2
38
Gráfico 7 - Porcentagem de respostas “s” que corresponde a sensibilidade normal ou praticamente igual ao lado não afetado, em cada sessão de tratamento na qual foi realizada a avaliação mecânica da língua de todos os pacientes que tiveram esta região afetada.
Gráfico 8 - Porcentagem de respostas “s” que corresponde a sensibilidade normal ou praticamente igual ao lado não afetado, em cada sessão de tratamento na qual foi realizada a avaliação mecânica da região facial de todos os pacientes que tiveram esta região afetada.
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1ª sessão 6ª sessão 10ª sessão
Re
spo
sta
Sessão de avaliação
Língua
Grupo 1
Grupo 2
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1ª sessão 6ª sessão 10ª sessão
Re
spo
sta
Sessão de avaliação
Região Facial
Grupo 1
Grupo 2
39
Pela análise intragrupos, pode-se observar que em ambos os grupos
houve uma melhora no quadro da deficiência neurosensorial pela evolução da
porcentagem de “s” que indica a volta da normalidade. No grupo 1, houve
diferença estatisticamente significante para p=0,05 apenas nas regiões da
mucosa vestibular e lingual entre a 1a sessão e a 10a sessão de tratamento. No
grupo 2 houve diferença estatisticamente significante entre todas as sessões de
avaliação nas regiões facial, mucosa vestibular e lingual.
Pela análise entre grupos, pode-se observar que houve diferença
estatisticamente significante entre os grupos 1 e 2 apenas na 10a sessão de
tratamento na região facial na qual houve maior porcentagem de retorno da
sensibilidade no grupo 2 em relação ao grupo 1.
40
6. DISCUSSÃO
A injúria nervosa com consequente deficiência neurosensorial tem
muita importância para o profissional da área da odontologia. O cirurgião-dentista
é responsável pela integridade do paciente e quando ocorre esta injúria é dever
orientar e tratar o quanto antes for diagnosticado o problema.
O fator causal mais comum da deficiência neurosensorial é após
cirurgia para extração do terceiro molar inferior. No presente estudo, 68% dos
pacientes apresentaram esta condição após a exodontia dos terceiros molares
inferiores, e os demais tiveram como causas exodontias simples, cirurgias
ortognáticas ou cirurgia para colocação de implantes. Esta distribuição porcentual
está de acordo com valores publicados em outros trabalhos.13, 53
No presente trabalho, a maioria dos pacientes do estudo eram do sexo
feminino (14 pacientes = 73% do total), o que condiz com o maior risco de o sexo
feminino desenvolver complicações pós-operatórios, como também distúrbios
neurosensitivos, que o sexo masculino; pessoas mais velhas têm uma deficiência
neurosensorial mais severa.27, 28, 43
A deficiência neurosensorial na região bucal acomete principalmente os
nervos alveolar inferior, lingual, e mentual e conseqüente falta de sensibilidade
nas regiões inervadas por estes nervos: língua, mucosa lingual, mucosa vestibular
e região facial (lábio e mento).9, 13 No nosso estudo, foram exatamente estas
regiões afetadas pela deficiência. Também foi observada uma dificuldade na
percepção pelos pacientes da região exata acometida pelo distúrbio
neurosensitivo, por esta razão utilizou-se testes mecânicos para mapear as áreas
afetadas.
Os testes objetivos mecânicos utilizados neste estudo foram
considerados adequados e eficazes para seu uso na clínica. São de fácil
execução, aplicáveis a todas as regiões intra e extra-orais e considerado um
protocolo de atendimento a pacientes com características semelhantes.78 Outros
testes como o “two point discrimination” não foram escolhidos por ser de difícil
aplicação na região intra-oral, principalmente na região de mucosa lingual. Nosso
trabalho usou uma variação do método desenvolvido por Epelbaum78, que
consistiu na inclusão de dois calibres de pincéis e dois de monofilamentos.
41
Os resultados obtidos foram similares entre os calibres adotados de
monofilamentos e pincéis utilizados para o mesmo teste mecânico tendo sido
ambos eficazes. Além dos testes mecânicos, no presente estudo foi utilizado o
teste subjetivo com uso de uma escala VAS para sensibilidade, também descrito
na literatura como um método eficaz de monitoramento.9, 20
Para um diagnóstico e controle do quadro da deficiência neurosensorial
utilizou-se uma ficha de anamnese detalhada, pois parte das deficiências é
dificilmente perceptível pelo cirurgião-dentista, e não é obtida pelos testes
subjetivos e mecânicos, de forma que esta ficha é de grande importância. Notou-
se que muitas das queixas individuais se repetiam entre os pacientes submetidos
ao tratamento.
As principais sensações relatadas pelos pacientes antes do tratamento
foram de formigamento, coceira, pontadas, choques, dormência, insensibilidade,
ressecamento, queimação, saliva que escorre para fora da boca, inchaço,
dificuldade ao falar, incômodo, mordidas no lábio e/ou na língua, receio de fazer
outra cirurgia, constrangimento social, sensação de pressão, alteração de
paladar, dificuldade ao passar batom e ao fazer a barba, dificuldade para escovar
os dentes, rigidez, sensação de molhado e de frio, dificuldade ao comer. Muitas
dessas sensações estavam presentes simultaneamente, de maneira pouco
comum.
Além da falta de sensibilidade, o paciente procura o cirurgião-dentista
pelas consequências das alterações decorrentes da deficiência neurosensorial
que causam constrangimentos sociais, como por exemplo, ao comer, o alimento
escorre da boca sem que o paciente perceba. Essas alterações levam a uma vida
social prejudicada. Por essa razão, o paciente considera importante o
desaparecimento desses sintomas, porém o profissional nem sempre consegue
quantificar a eventual evolução do quadro clínico, devido à subjetividade presente.
Os pacientes deste estudo relataram que a área com deficiência era a
região facial (lábio e mento) quando o nervo afetado era o alveolar inferior, e
somente a língua quando o nervo afetado era o lingual. Porém, após a realização
dos testes objetivos mecânicos, observou-se que a área afetada era maior do que
aquela relatada pelo paciente.
Quando a injúria estava presente no nervo alveolar inferior a
deficiência neurosensorial localizava-se na região intra bucal, na mucosa alveolar
42
e gengival (vestibular e lingual) e na região facial (lábio e mento) do mesmo hemi
arco.
Quando a injúria era no nervo lingual, a região afetada localizava-se na
mucosa alveolar e gengival lingual e na língua, no mesmo hemi arco. Apenas
após mapear a área afetada pela patologia, estabeleceu-se os pontos de
irradiação de acordo com as localizações e extensão.
O tempo ideal para intervenção terapêutica ou se isso é necessário
ainda está em discussão. Alguns autores acreditam que os sintomas de
parestesia tendem a desaparecer em três a seis meses, não necessitando de
intervenção por parte do cirurgião-dentista.54, 55, 58 Também consideram a
intervenção tardia como um fator contribuinte para agravamento das
conseqüências da perda funcional.
Os pacientes atendidos neste estudo começaram o tratamento um mês
após a cirurgia que acarretou a injúria nervosa. A deficiência neurosensorial nos
casos mais brandos voltam à normalidade de 2 a 3 semanas após a injúria
nervosa.58 Transcorrido um mês da injúria verificou-se uma estabilidade da
deficiência neurosensorial. Em alguns pacientes houve uma pequena melhora
antes de completar o primeiro mês de tratamento com a estabilização do
processo após a 3a semana.
Pela investigação inicial, observarmos que nos pacientes
diagnosticados com deficiência neurosensorial que foram medicados com
complexos vitamínicos anteriormente, não apresentaram melhora considerável,
necessitando tratamento. Esse fato vai de encontro com a observação de
Andrade57, que levanta a questão para a real efetividade da terapia
medicamentosa para este tipo de patologia. Nota-se a falta de suporte na
literatura atual para se adotar a medicação sistêmica como única terapia nessas
situações, embora este seja um procedimento largamente utilizado na prática
clínica.
O tratamento da deficiência neurosensorial com lasers de baixa
potência tem sido estudado, mostrando resultados positivos, sendo que o
protocolo de tratamento que inclui irradiação na trajetória dos nervos afetados,
com distâncias fixadas entre os pontos, o laser de diodo (GaAlAs), com irradiação
pontual e o comprimento de onda na região do infravermelho próximo, apresenta
43
os melhores resultados15-19, 82, sendo esta a motivação para nossa escolha de
comprimento de onda.
No presente estudo, nos pacientes do grupo 1, toda a região afetada
foi irradiada com exposição radiante fixa de 90J/cm2, correspondendo à energia
de 2,5 J por ponto, e tempo de exposição de 25s por ponto utilizando uma
potência de 100mW. Esses parâmetros foram adotados com base na experiência
prévia deste autor utilizando esse protocolo de irradiação no LELO/FOUSP e no
protocolo de relato de caso no qual após 22 sessões, o paciente com quadro de
deficiência neurosensorial retornou a normalidade neurosensitiva. 82
No grupo 2 foram utilizados exposição radiante de 60J/cm2,
correspondendo à energia de 1,6J por ponto, tempo de exposição de 16s por
ponto e potência de 100mW nas primeiras 4 sessões; 80J/cm², correspondendo à
energia de 2,2J por ponto, tempo de exposição de 22s por ponto e potência de
100mW da 5a a 8a sessão; e 100J/cm2, correspondendo à energia de 2,8J por
ponto, tempo de exposição de 28s por ponto e potência de 100mW na 9a e 10a
sessão. Estes parâmetros utilizados, na qual a exposição radiante aumenta
gradativamente a cada 4 sessões, é semelhante ao apresentado em mídia de
divulgação, de resultados clínicos e manuais de equipamentos que indicam o uso
de comprimento de onda na faixa do infravermelho iniciando-se com energia de
1,1 a 1,4J por ponto de irradiação, em contato (40 a 50J/cm2) e aumentando a
energia para 2,8 a 3,7J por ponto de irradiação (100 a 130J/cm2) após três ou
quatro sessões. 15
Embora o uso de um laser com uma potência de saída de 100mW e as
exposições radiantes utilizadas nestes estudos possam ser consideradas altas em
relação a alguns estudos da literatura16, 18, 19, a irradiância utilizada é de
3,5W/cm2, que está dentro dos limites de possível efeito não-térmico, já que
acima de 10W/cm2 há efeito térmico. 60 Portanto, para a terapia com laser de baixa
potência proposta neste estudo, a energia dos fótons absorvidos não é
transformada em calor, mas sim, resulta nos efeitos fotoquímicos, fotofísicos e/ou
fotobiológicos desejados nas células e no tecido. No presente estudo não houve
nenhum relato de sensação térmica durante a irradiação com o laser em baixa
intensidade.
Protocolos terapêuticos de altas exposições radiantes e potências
maiores indicam que os pacientes podem experimentar dor, choques e disestesia,
44
sugerindo-se diminuir então os parâmetros de irradiação laser caso isso ocorra.15,
17 Em nosso estudo não ocorreu relato de dor ou desconforto, apenas descrição
de algumas sensações de choques ou pontadas leves em poucos pontos de
irradiação que não incomodaram os pacientes. Neste trabalho, não foi relatado
sintomatologia dolorosa durante ou após as irradiações em contraposição ao
observado por outros autores.15, 17
Os poucos estudos publicados de tratamento com laser em baixa
intensidade para injúrias nervosas em odontologia apresentaram avaliações
apenas no início e no final do tratamento.9, 13, 20 No presente estudo foram
realizadas três análises temporais idênticas: sendo uma inicial, outra antes da
sexta e a última na décima sessão. O objetivo dessa avaliação foi investigar em
que período se dava o maior avanço no sentido da recuperação, pois este é um
importante questionamento que os indivíduos com este tipo de acometimento
fazem ao cirurgião-dentista.
No presente estudo, em ambos os grupos houve melhora significativa
no quadro da deficiência neurosensorial na 6ª sessão, e na 10a sessão houve
muitos casos de retorno da sensibilidade normal. Entretanto, no grupo 2 em que
foi utilizado laser com exposição radiante variante houve uma melhora
estatisticamente significante em relação ao grupo 1 no qual foi utilizado o laser
com exposição radiante fixa. Além disso, no grupo 2, 90% dos pacientes
alcançaram a normalidade neurosensitiva em 10 sessões enquanto que no grupo
1, apenas 33% dos pacientes obtiveram o efeito neste mesmo número de
sessões. Os pacientes que não tiveram melhora significativa com a volta à
normalidade, continuaram o tratamento até o retorno da sensibilidade. Nestes
casos foram necessárias pelo menos 20 sessões para melhora nos sintomas.
Os estudos na literatura mostram que são necessárias pelo menos 20
sessões para obter uma melhora funcional sensorial significante.9, 13 Em nosso
estudo, no grupo 1 houve melhora da deficiência neurosensorial após 20 sessões
para a maioria dos pacientes, mostrando um padrão com os trabalhos da
literatura. No grupo 2, houve remissão total dos sintomas na grande maioria dos
pacientes (90%) em 10 sessões, mostrando que este protocolo com exposição
radiante crescente tem um resultado promissor.
No melhor de nosso conhecimento só há publicações de trabalhos
científicos utilizando exposição radiante fixa, porém no presente estudo utilizou-se
45
também uma exposição radiante com aumento gradual o que resultou num menor
número de sessões para o retorno da normalidade neurosensitiva.
A escolha pela exposição radiante crescente deu-se pelo relato da
possibilidade de ocorrer uma neuroplasticidade do tecido afetado, ou seja, a fibra
nervosa pode se adaptar ao estímulo do laser quando utilizada uma exposição
radiante fixa por um longo período como ocorre nos casos de deficiência
neurosensorial e assim o estímulo que inicialmente gerava efeitos positivos passa
a não gerar os efeitos desejados, assim com a utilização de exposições radiantes
com aumento gradativo o nervo é estimulado sempre. Talvez por isso este estudo
foi observado um resultado melhor no Grupo 2, em que foi utilizada a exposição
radiante crescente.15
Muitas hipóteses têm sido apresentadas para explicar a eficácia do
laser no tratamento da injúria nervosa. É possível que a ação do laser seja
diretamente sobre o nervo lesado, mais especificamente nos axônios,
promovendo um crescimento axonal, aumentando a capacidade de produção de
mielina, tendo uma ação neuroprotetora, aumentando a síntese de várias
moléculas como a proteína 43 associado ao crescimento (GAP-43), suprimindo a
atividade de óxido nítrico (um agente neurotóxico) e regulando positivamente a
expressão do fator de crescimento transformador β1 (TGF-β1). Também pode ter
ação sobre componentes não neurais no nervo que sofreu a injúria, como as
células de Schwann em que sua proliferação é estimulada. Todos esses efeitos
podem ajudar na regeneração nervosa e prevenir a perda neural. 12, 65-76
Os efeitos da fototerapia nos nervos periféricos provavelmente sejam
mediados por múltiplos mecanismos de ação. No futuro, são necessários estudos
que visem elucidar os efeitos biológicos da fototerapia em regeneração nervosa
decorrente da deficiência neurosensorial pós cirurgias orais.
46
7. CONCLUSÕES
Os resultados mostram que o laser em baixa intensidade de 808nm foi
eficaz no tratamento da deficiência neurosensorial nos dois grupos
estudados, com diferença estatística entre a 1ª sessão e a 10ª sessão em
ambos os grupos.
No grupo 2, houve maior porcentagem de retorno da sensibilidade na
região facial, na 10ª sessão.
Houve diferença estatística entre os resultados dos grupos 1 e 2 na 6ª e na
10ª sessão, sendo que no grupo 2 houve maior porcentagem de retorno da
sensibilidade geral.
47
APÊNDICE A – Ficha de Anamnese
Nome do Paciente: ________________________________ Data da avaliação - __/__/__
GRUPO: 1 ( ) 2 ( ) ___ª sessão Idade ___ anos
Qual a região afetada? _____________________________________________________
Qual o fator causal? _______________________________________________________
Há quanto tempo? ________________________________________________________
Decorrente de ato cirúrgico? ........................................................................Sim ( ) Não ( )
Já fez algum acompanhamento?..................................................................Sim ( ) Não ( )
Fez uso de alguma medicação? Qual? ________________________________________
Houve alguma melhora desde o ocorrido?....................................................Sim ( ) Não ( )
Iniciativa no tratamento: Própria ( ) De seu dentista ( ) De familiares ( ) De amigos ( )
A falta de sensibilidade é acompanhada de sensação de inchaço?.............Sim ( ) Não ( )
A falta de sensibilidade é acompanhada de formigamento?.........................Sim ( ) Não ( )
A falta de sensibilidade é acompanhada de sensação de dor?....................Sim ( ) Não ( )
Há alteração do paladar?..............................................................................Sim ( ) Não ( )
Hoje alguma coisa modifica o formigamento?...............................................Sim ( ) Não ( )
Hoje alguma coisa modifica o dor?...............................................................Sim ( ) Não ( )
Atrapalha o seu cotidiano?............................................................................Sim ( ) Não ( )
Atrapalha o seu convívio social?...................................................................Sim ( ) Não ( )
Você se machuca devido à perda de sensibilidade?....................................Sim ( ) Não ( )
Tem algum caso de paralisia ou parestesia na família?...............................Sim ( ) Não ( )
Ardência na região afetada?.........................................................................Sim ( ) Não ( )
Consegue escovar os dentes?......................................................................Sim ( ) Não ( )
Alimenta -se normalmente.............................................................................Sim ( ) Não ( )
Desvio ao sorrir?...........................................................................................Sim ( ) Não ( )
Desvio ao assobiar?......................................................................................Sim ( ) Não ( )
Observações:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
48
APÊNDICE B – Ficha de avaliação de testes subjetivo e mecânicos
Pesquisa – Alterações Neurosensoriais – data __/___/___ ___a sessão
Nome do paciente
__________________________________________________________
Avaliação Subjetiva - ___% sensibilidade
Sensibilidade ao toque – fio de nylon calibre 1,0mm
Sensibilidade ao toque – fio de nylon calibre 2,5mm
׀ ׀______________________________________________
0% 100%
Ausência de Sensibilidade
Sensibilidade Normal
49
Sensibilidade ao pincel número 2
Sensibilidade ao pincel número 12
Observações:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________
50
APÊNDICE C - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Título do estudo: “Avaliação da Eficácia da Terapia com Laser de 808nm no
Tratamento da Deficiência Neurosensorial”
Pesquisador(es) responsável(is): Edgar Kazuyoshi Nakajima, Profa. Dra.
Denise Maria Zezell, Profa. Dra. Sheila Gouw-Soares.
Instituição/Departamento: LELO – FOUSP.
Telefone para contato: (11) 3091-7645 (LELO – FOUSP com Liliane ou Gê)
(11) 9582-9768 (Dr. Edgar)
Local da coleta de dados: LELO - FOUSP
Prezado(a) Senhor(a):
Você está sendo convidado(a) a participar desta pesquisa e realizar um
tratamento com o uso de laser, responder às perguntas deste questionário e a ser
submetida às avaliações de forma totalmente voluntária.
Antes de concordar em participar desta pesquisa e iniciar o tratamento com o
laser, é muito importante que você compreenda as informações e instruções
contidas neste documento.
O pesquisador deverá responder todas as suas dúvidas antes de você se decidir
a participar.
Você tem o direito de desistir de participar da pesquisa a qualquer momento,
sem nenhuma penalidade e sem perder os benefícios aos quais tenha direito.
Objetivo do estudo: O objetivo do estudo é avaliar clinicamente a eficácia da
terapia com laser de diodo em baixa intensidade no tratamento das deficiências
neurosensoriais.
Procedimentos. Sua participação nesta pesquisa consistirá no tratamento da
parestesia com o uso do laser durante 16 sessões, com avaliações periódicas
para avaliar a melhora da sensibilidade. Estas avaliações serão realizadas na 1a,
na 6ª, na 10ª e na 16ª sessão e consiste de avaliações subjetivas (preenchimento
51
da ficha de anamnese e pela escala visual para sensibilidade) e de avaliações
objetivas (testes com pincel e fio de nylon em contato com a região afetada). A
escolha do tratamento a ser realizado será determinada aleatoriamente, sendo
que os dados obtidos serão utilizados em caráter de pesquisa clínica, podendo
ser posteriormente utilizados em publicações científicas.
Benefícios. Esta pesquisa trará maior conhecimento sobre o tema abordado, com
benefício direto para você pela possível melhora na sensibilidade da região
acometida com a parestesia.
Riscos. Os riscos com o uso do laser se restringem aos olhos, que serão
protegidos com o uso de óculos apropriados para sua proteção.
Sigilo. As informações fornecidas por você serão confidenciais e de
conhecimento apenas dos pesquisadores responsáveis. Os sujeitos da pesquisa
não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados
desta pesquisa forem divulgados em qualquer forma.
São Paulo, de de _____
_________________________________ _______________________
Assinatura do paciente ou responsável Assinatura do Pesquisador
RG: _____________________________
52
APÊNDICE D – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
53
APÊNDICE E – Análise Estatística
1. Análise Subjetiva
Os resultados obtidos pela análise estatística dos dados da avaliação
subjetiva (escala VAS para sensibilidade – Tabelas 6 a 9) são:
1.1. Análise descritiva.
A análise descritiva dos dados do grupo 1 pode ser vista na Tabela 6:
TABELA 6 – Análise descritiva dos dados do grupo 1
N Média Mediana Moda Mínimo Máximo Desvio
Padrão
Erro
Padrão
1ª
Sessão 9 31,0 24 24 0,0 77 24,2 8,1
6ª
Sessão 9 46,3 41 41 22 81 18,2 6,1
10ª
Sessão 9 60,4 62 Múltipla 27 100 20,0 6,7
Para analisar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk. O valor de p obtido por este teste para a 1ª, 6ª e 10ª sessão,
respectivamente foi: 0,28, 0,58 e 0,66, respectivamente, portanto, ao nível de
significância de 0,05, há indícios de que os dados possuem distribuição
Gaussiana, ou normal.
A análise descritiva dos dados do grupo 2 pode ser vista na Tabela 7:
TABELA 7 – Análise descritiva dos dados do grupo 2
N Média Mediana Moda Mínimo Máximo Desvio
Padrão
Erro
Padrão
1ª
Sessão 10 40,3 37 Múltipla 9.0 75 22,2 7,0
6ª
Sessão 10 62,8 71 Múltipla 14 92 25,6 8,1
10ª
Sessão 10 77,6 82 97 24 97 20,8 6,6
54
Para analisar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de Shapiro-
Wilk. O valor de p obtido por este teste para a 1ª, 6ª e 10ª sessão,
respectivamente foi: 0,72, 0,18 e 0,02, respectivamente, portanto, ao nível de
significância de 0,05, há indícios de que os dados da primeira e sexta sessão
possuem distribuição Gaussiana, ou normal e não há indícios que os dados da
décima sessão possuam distribuição Gaussiana ou normal.
1.2. Análise intra-grupos
1.2.1. Grupo 1.
Nesta parte da análise foi comparada a resposta de cada paciente com
ele mesmo nas diferentes sessões do tratamento. Os dados foram considerados
normais, com mesma variância e dependentes, e o teste estatístico utilizado para
múltiplas comparações foi o ANOVA para medições repetidas (repeated
measures ANOVA).
Pelo teste ANOVA para medições repetidas, o valor de p obtido foi:
0,0007, indicando que, ao nível de significância de 0,05, neste estudo, há
diferença estatisticamente significante entre dois ou mais grupos estudados.
Para determinar quais grupos são diferentes entre si, será utilizado o
teste t para dados dependentes corrigido por Bonferroni. Os valores de p obtidos
por este teste podem ser vistos na Tabela 8
TABELA 8 – Valor de p obtido pelo teste t para dados dependentes corrigido
por Bonferroni.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,0041
10ª sessão 0,000004 0,0078
Na Tabela 8, pode-se observar que, ao nível de significância de
0,05, neste estudo há diferença estatisticamente significante entre todos os
grupos estudados.
55
1.2.2. Grupo 2.
Nesta parte da análise foi comparada a resposta de cada paciente
com ele mesmo nas diferentes sessões do tratamento. Neste caso, pelo fato de a
terceira sessão não apresentar indícios de normalidade dos dados, os mesmos
foram considerados não normais, com mesma variância e dependentes, e o teste
estatístico utilizado para múltiplas comparações será o Friedman ANOVA.
Pelo teste Friedman ANOVA, o valor de p obtido foi: 0,00005,
indicando que, ao nível de significância de 0,05, neste estudo, há diferença
estatisticamente significante entre dois ou mais grupos estudados.
Para determinar quais grupos são diferentes entre si, será utilizado o
teste para dados pareados de Wilcoxon (Wilcoxon matched pairs) para dados
dependentes corrigido por Bonferroni. Os valores de p obtidos por este teste
podem ser vistos na Tabela 9.
TABELA 9 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon
corrigido por Bonferroni.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,005
10ª sessão 0,005 0,005
Na Tabela 9, pode-se observar que, ao nível de significância de 0,05,
há diferença estatisticamente significante entre todos os grupos estudados.
1.3. Análise entre-grupos.
Nesta parte da análise foi comparada a resposta de cada paciente
nos dois grupos nas diferentes sessões do tratamento. Neste caso, pelo fato de a
terceira sessão do grupo 2 não apresentar indícios de normalidade dos dados, os
mesmos foram considerados não normais. Para a análise das sessões 1 e 6 foi
utilizado o teste t e, para verificar a igualdade de variâncias, o teste de Levene.
56
1.3.1. 1ª Sessão.
Pelo teste de Levene para igualdade de variâncias, foi obtido um
valor de p= 0,99, portanto não há diferença estatisticamente significante entre as
variâncias dos dois grupos estudados.
Pelo teste t, o valor de p obtido foi 0,39, indicando que, ao nível de
significância de 0,05, não há diferença estatisticamente significante entre os dois
grupos estudados.
1.3.2. 6ª Sessão.
Pelo teste de Levene para igualdade de variâncias, foi obtido um
valor de p= 0,28, portanto não há diferença estatisticamente significante entre as
variâncias dos dois grupos estudados.
Pelo teste t, o valor de p obtido foi 0,13, indicando que, ao nível de
significância de 0,05, não há diferença estatisticamente significante entre os dois
grupos estudados.
1.3.3. 10ª Sessão.
Pelo teste de Levene para igualdade de variâncias, foi obtido um
valor de p= 0,98, portanto não há diferença estatisticamente significante entre as
variâncias dos dois grupos estudados.
Pelo teste de Mann-Whiteny, o valor de p obtido foi 0,05, indicando
que, ao nível de significância de 0,05, não há diferença estatisticamente
significante entre os dois grupos estudados.
57
2. Análise Objetiva Geral
Esta análise estatística corresponde aos dados da avaliação mecânica
por meio do uso dos fios de nylon e dos pincéis.
Para esta parte da análise os dados foram tratados da seguinte
maneira: Foi obtida a proporção de respostas “sensível”, “parcialmente sensível”,
e “não sensível” para cada paciente agrupando-se todos os quesitos avaliados. A
estas proporções foi aplicado o tratamento estatístico mais adequado.
2.1. Análise descritiva.
A análise descritiva dos dados do grupo 1 pode ser vista na Tabela 10.
TABELA 10 – Análise descritiva dos dados do grupo 1
N Média Mediana Moda Mínimo Máximo Desvio
Padrão
Erro
Padrão
1ª Sessão
n 9 0,40 0,36 0,00 0,00 1,00 0,42 0,14
p 9 0,52 0,42 1,00 0,00 1,00 0,42 0,14
s 9 0,08 0,00 0,00 0,00 0,29 0,12 0,04
6ª Sessão
n 9 0,13 0,00 0,00 0,00 0,67 0,22 0,07
p 9 0,66 0,69 Múltipla 0,33 0,94 0,22 0,07
s 9 0,21 0,21 0,00 0,00 0,61 0,21 0,07
10ª Sessão
n 9 0,04 0,00 0,00 0,00 0,33 0,11 0,04
p 9 0,50 0,56 0,50 0,00 0,86 0,26 0,09
s 9 0,46 0,42 0,50 0,00 1,00 0,31 0,10
Para analisar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de
Shapiro-Wilk. O valor de p obtido por este teste pode ser visto na Tabela 11.
TABELA 11 – Análise descritiva dos dados do grupo 1: normalidade
p Há indícios de distribuição normal de dados ao nível de significância
de 0,05?
1ª Sessão
n 0,046 Não
p 0,067 Sim
s 0,008 Não
6ª Sessão
n 0,005 Não
p 0,66 Sim
s 0,22 Sim
10ª Sessão
n 0,000 Não
p 0,30 Sim
s 0,73 Sim
58
A análise descritiva dos dados do grupo 2 pode ser vista na Tabela 12.
TABELA 12 – Análise descritiva dos dados do grupo 2
N Média Mediana Moda Mínimo Máximo Desvio
Padrão
Erro
Padrão
1ª Sessão
n 10 0,26 0,22 Múltipla 0,00 0,75 0,23 0,07
p 10 0,64 0,63 Múltipla 0,25 1,00 0,25 0,08
s 10 0,09 0,08 0,00 0,00 0,22 0,09 0,03
6ª Sessão
n 10 0,04 0,00 0,00 0,00 0,27 0,09 0,03
p 10 0,53 0,53 0,50 0,22 0,89 0,20 0,06
s 10 0,43 0,38 Múltipla 0,11 0,78 0,22 0,07
10ª Sessão
n 10 0,04 0,00 0,00 0,00 0,22 0,08 0,03
p 10 0,12 0,00 0,00 0,00 0,56 0,19 0,06
s 10 0,84 1,00 1,00 0,29 1,00 0,25 0,08
Para analisar a normalidade dos dados foi utilizado o teste de
Shapiro-Wilk. O valor de p obtido por este teste pode ser visto na Tabela 13.
TABELA 13 – Análise descritiva dos dados do grupo 2: normalidade
p Há indícios de distribuição normal de dados ao nível de significância
de 0,05?
1ª Sessão
n 0,33 Sim
p 0,80 Sim
s 0,09 Sim
6ª Sessão
n 0,000 Não
p 0,96 Sim
s 0,72 Sim
10ª Sessão
n 0,000 Não
p 0,002 Não
s 0,002 Não
2.2. Análise intragrupos.
Nesta parte da análise foi estudado se há ou não, neste estudo
diferença estatisticamente significante entre as sessões de um mesmo grupo.
Como vários dos conjuntos de dados estudados não apresentaram índicos de
normalidade, foi utilizado um teste não paramétrico para dados dependentes.
59
2.2.1. Grupo 1.
O teste estatístico utilizado para múltiplas comparações foi o Friedman
ANOVA, cujo resultado pode ser visto na Tabela 14.
TABELA 14 – Teste estatístico para múltiplas comparações, intra-grupo do grupo 1
p
Há diferença estatisticamente significante ao nível de significância de 0,05 para
pelo menos um dos conjuntos de dados estudados?
n 0,003 Sim
p 0,28 Não
s 0,0005 Sim
Para determinar quais grupos são diferentes entre si, foi utilizado o
teste para dados pareados de Wilcoxon (Wilcoxon matched pairs) Os valores de p
obtidos por este teste podem ser vistos na Tabela 15, para o conjunto de dados
“não sensível” e na Tabela 16, para o conjunto de dados “sensível”.
TABELA 15 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o
conjunto de dados “não sensível”.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,027
10ª sessão 0,027 0,068
Pela Tabela 15, pode-se observar que, ao nível de significância de
0,05, há diferença estatisticamente significante entre a 1ª sessão e as demais.
TABELA 16 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o
conjunto de dados “sensível”.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,028
10ª sessão 0,028 0,012
Pela Tabela 16, pode-se observar que, ao nível de significância de
0,05, há diferença estatisticamente significante entre todos os grupos estudados.
60
2.2.2. Grupo 2.
O teste estatístico utilizado para múltiplas comparações foi o Friedman
ANOVA, cujo resultado pode ser visto na Tabela 17.
TABELA 17 – Teste estatístico para múltiplas comparações, intra-grupo do grupo 2
p
Há diferença estatisticamente significante ao nível de significância de 0,05 para
pelo menos um dos conjuntos de dados estudados?
n 0,003 Sim
p 0,007 Sim
s 0,0001 Sim
Para determinar quais grupos são diferentes entre si, foi utilizado o
teste para dados pareados de Wilcoxon (Wilcoxon matched pairs) Os valores de p
obtidos por este teste podem ser vistos na Tabela 18, para o conjunto de dados
“não sensível”, na Tabela 19, para o conjunto de dados “parcialmente sensível” e
na Tabela 20, para o conjunto de dados “sensível”.
.
TABELA 18 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o
conjunto de dados “não sensível”.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,008
10ª sessão 0,008 0,059
Pela Tabela 18, pode-se observar que, ao nível de significância de
0,05, há diferença estatisticamente significante entre a 1ª sessão e as demais.
TABELA 19 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o
conjunto de dados “parcialmente sensível”.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,24
10ª sessão 0,009 0,007
Pela Tabela 19, pode-se observar que, ao nível de significância de
0,05, há diferença estatisticamente significante entre a 3ª sessão e as demais.
61
TABELA 20 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o
conjunto de dados “sensível”.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,005
10ª sessão 0,005 0,005
Pela Tabela 20, pode-se observar que, ao nível de significância de
0,05, há diferença estatisticamente significante entre todos os grupos estudados.
2.3. Análise entre grupos.
Nesta parte da análise foi estudado se há ou não, neste estudo,
diferença estatisticamente significante entre os dois grupos para cada uma das
sessões e quesitos analisados. Como vários dos conjuntos de dados estudados
não apresentaram índicos de normalidade, foi utilizado teste de Mann-Whitney
para dados não paramétricos e independentes. O resultado do teste pode ser
visto na Tabela 21.
TABELA 21 – Teste estatístico para comparações de dois conjuntos de dados.
p Há diferença estatisticamente significante ao nível
de significância de 0,05 para o conjunto de dados estudados?
1ª Sessão
n 0,78 Não
p 0,50 Não
s 0,50 Não
6ª Sessão
n 0,50 Não
p 0,16 Não
s 0,03 Sim
10ª Sessão
n 0,97 Não
p 0,008 Sim
s 0,013 Sim
62
3. Análise Objetiva por região.
Para esta parte da análise os dados foram tratados da seguinte
maneira: Foi obtida a proporção de respostas “sensível”, para cada paciente
agrupando-se todos os quesitos avaliados. A estas proporções será aplicado o
tratamento estatístico mais adequado.
3.1. Análise descritiva de dados por região.
A análise descritiva dos dados do grupo 1 pode ser vista na Tabela 22.
Tabela 22 – Análise descritiva dos dados do grupo 1
1ª Sessão 6ª Sessão 10ª Sessão
MV ML L RF MV ML L RF MV ML L RF
Média 0,13 0,13 0,00 0,00 0,33 0,29 0,19 0,03 0,58 0,72 0,25 0,21
Desvio Padrão 0,22 0,23 0,00 0,00 0,30 0,28 0,34 0,07 0,46 0,25 0,43 0,40
Erro padrão 0,09 0,10 0,00 0,00 0,12 0,11 0,19 0,03 0,17 0,10 0,25 0,16
Mediana 7 6 3 6 7 6 3 6 7 6 3 6
Moda 0,00 0,00 0,00 0,00 0,42 0,29 0,00 0,00 0,75 0,71 0,00 0,00
1º. quartil 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1,00 1,00 0,00 0,00
3º. quartil 0,00 0,00 0,00 0,00 0,04 0,04 0,00 0,00 0,17 0,54 0,00 0,00
A análise descritiva dos dados do grupo 2 pode ser vista na Tabela 23.
Tabela 23 – Análise descritiva dos dados do grupo 2
1ª Sessão 6ª Sessão 10ª Sessão
MV ML L RF MV ML L RF MV ML L RF
Média 0,08 0,20 0,00 0,00 0,60 0,52 0,25 0,17 0,80 0,85 0,58 0,85
Desvio Padrão 0,14 0,24 0,00 0,00 0,25 0,41 0,12 0,14 0,36 0,33 0,12 0,25
Erro padrão 0,04 0,08 0,00 0,00 0,08 0,14 0,08 0,04 0,11 0,11 0,08 0,08
Mediana 10 9 2 10 10 9 2 10 10 9 2 10
Moda 0,00 0,08 0,00 0,00 0,58 0,50 0,25 0,17 1,00 1,00 0,58 1,00
1º. quartil 0,00 0,00 0,00 0,00 0,33 0,50 - 0,00 1,00 1,00 - 1,00
3º. quartil 0,00 0,00 0,00 0,00 0,38 0,17 0,21 0,02 0,75 0,83 0,54 0,75
3.2. Análise intragrupos.
Nesta parte da análise foi estudado se há ou não indícios de diferença
estatisticamente significante entre as sessões de um mesmo grupo. Como vários
dos conjuntos de dados estudados não apresentaram índicos de normalidade, foi
utilizado um teste não paramétrico para dados dependentes.
63
3.2.1. Grupo 1.
O teste estatístico utilizado para múltiplas comparações será o
Friedman ANOVA, cujo resultado pode ser visto na Tabela 24.
Tabela 24 – Teste estatístico para múltiplas comparações, intra-grupo do grupo 1
p
Há indícios de diferença estatisticamente significante ao nível de significância de
0,05 para pelo menos um dos conjuntos de dados estudados?
MV 0,005 Sim
ML 0,003 Sim
L 0,36 Não
RF 0,16 Não
Para determinar quais grupos são diferentes entre si, será utilizado o
teste para dados pareados de Wilcoxon (Wilcoxon matched pairs) Os valores de p
obtidos por este teste podem ser vistos nas Tabelas 25 e 26.
Tabela 25 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o conjunto
de dados “Mucosa Vestibular”.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,067
10ª sessão 0,028 0,043
Tabela 26 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o conjunto
de dados “Mucosa lingual”.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,068
10ª sessão 0,028 0,028
3.2.2. Grupo 2.
O teste estatístico utilizado para múltiplas comparações será o
Friedman ANOVA, cujo resultado pode ser visto na Tabela 27.
Tabela 27 – Teste estatístico para múltiplas comparações, intra-grupo do grupo 2
p
Há indícios de diferença estatisticamente significante ao nível de significância
de 0,05 para pelo menos um dos conjuntos de dados estudados?
MV 0,007 Sim
ML 0,008 Sim
L 0,13 Não
RF 0,0001 Sim
Para determinar quais grupos são diferentes entre si, será utilizado o
teste para dados pareados de Wilcoxon (Wilcoxon matched pairs) Os valores de p
obtidos por este teste podem ser vistos nas Tabelas 28, 29 e 30.
64
Tabela 28 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o conjunto
de dados “Mucosa Vestibular”. 1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,0076
10ª sessão 0,011 0,034
Tabela 29 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o conjunto
de dados “Mucosa lingual”. 1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,017
10ª sessão 0,011 0,043
Tabela 30 – Valor de p obtido pelo teste para dados pareados de Wilcoxon para o conjunto
de dados “região facial”.
1ª sessão 6ª sessão
6ª sessão 0,017
10ª sessão 0,005 0,005
3.3. Análise entre grupos.
Nesta parte da análise foi estudado se há ou não indícios de diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos para cada uma das sessões e
quesitos analisados. Como vários dos conjuntos de dados estudados não
apresentaram índicos de normalidade, foi utilizado teste de Mann-Whitney para
dados não paramétricos e independentes. O resultado do teste pode ser visto na
Tabela 31.
Tabela 31 – Teste estatístico para comparações de dois conjuntos de dados.
p Há indícios de diferença estatisticamente significante ao nível de
significância de 0,05 para o conjunto de dados estudados?
1ª
Sessão
MV 0,81 Não
ML 0,53 Não
L 1,0 Não
RF 1,0 Não
6ª
Sessão
MV 0,13 Não
ML 0,33 Não
L 0,80 Não
RF 0,06 Não
10ª
Sessão
MV 0,36 Não
ML 0,22 Não
L 0,80 Não
RF 0,0075 Sim
65
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