avaliação da aplicação do protocolo de cetoacidose diabética no pronto socorro de pediatria do...

Avaliação da aplicação do protocolo de Cetoacidose Diabética no Pronto

Socorro de Pediatria do Hospital Materno Infantil de Brasília no período de agosto 2011 a janeiro de

2015.Grasiele Gil Fernandes Faria

Orientador: Dr Filipe Lacerda de VasconcelosBrasília, 09 de novembro de 2015www.paulomargotto.com.br

ARTIGO DE MONOGRAFIA APRESENTADO AO PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM PEDIATRIA DO HOSPITAL MATERNO

INFANTIL DE BRASÍLIA -HMIB/SES/DF

IntroduçãoIntrodução CAD CAD

Aumento dos hormônios

contrarreguladoresCATABOLISMO

Outras causas de hiperglicemia- Diabetes mellitus- Estado hiperosmolar hiperglicêmico - Impaired glucose tolerance- Hipoglicemia de stress

Outras causas de cetose- Cetose por hipoglicemia- Cetose alcoolica- Cetose de jejum

Outras causas de acidose metabólica- Acidose láctica- Acidose hiperclorêmica- Acidose urêmica- Acidose induzida por drogas


Dor abdominal

PoliúriaNoctúria

NáuseasVômitos

PolidipsiaHálito frutado

Confusão mental

TaquipnéiaRespiração de Kussmaul

DesidrataçãoPerda de pesoAstenia


DKA = tríade da CAD

DiabeticGlicose > 200mg/dL (usualmente 500-800)

KetoProdução de cetonas

- Tanto na urina quanto sérica- Acetoacetato, acetona, betahidroxibutirato- Hálito frutado

AcidosisAcidose metabólica, ânion gap aumentado, HCO3- <15, pH

<7,30

IntroduçãoIntrodução Protocolo de CADProtocolo de CAD


INICIALMENTE:

SEMPRE ABCDE!

Glicemia e cetonúria (ou cetonemia)

Pese o paciente!

Gravidade da desidratação

Nível de consciência

(ECG)Amostra de

sangue e urina.


* Metas da terapia:

- Correção da desidratação

- Correção da acidose e reversão da cetose

- Restaurar a glicemia para próximo do normal

- Monitorar as complicações

- Identificar a tratar o fator predisponente

HIDRATAÇÃO +

INSULINAHidratação inadequadaHipoglicemiaHipocalemiaAcidose hiperclorêmicaEdema cerebral

Infecções (20-40%)Medicamentos *Pancreatite, traumaSem causa definida (2-10%)- Pacientes diabéticos: controle metabólico ruim e omissão de dose.


* Hidratação:

- Corrigir a desidratação -> SF 0,9% (em 6h)

- Hidratação de manutenção (Holliday 100% em 24h)

- Se choque: SF 0,9% 20mL/kg, repetindo caso necessário – deve-se descontar o realizado da correção de SF.

Transformação com glicose 50%:

- SG 5% em 7,5% volume 17- SG 5% em 10% volume 8


* Insulina:

- Insulina REGULAR - 0,1UI/kg/hora- IM ou EV

Até cetonúria ≤ 2+ e glicemia <300mg/dL

Para EV, p.e.:25UI de insulina regular + 250mL de SF0,9% =

0,1UI/mL

Bolus EV NÃO é necessário!

Diminuição da glicemia esperada:70-100mg/dL/h


* A cada hora averiguar:

- Sinais vitais- Glicemia capilar- Cetonúria- Observação neurológica- Quantidade administrada de insulina- Balanço hídrico

* Sinais de alarme para edema cerebral:

- Cefaléia- Bradicardia inapropriada- Mudança no estado mental ou sinais neurológicos específicos- Aumento da PA- Dessaturação- Diminuição rápida do sódio sérico

* Solicitar na admissão e a cada 2-4h:

- Glicemia sérica- Eletrólitos (incluindo bicarbonato)- Ur e Cr- Osmolaridade sérica- Gasometria arterial ou venosa- Hemograma- Albumina, Ca, P e Mg séricos


* Suspensão do protocolo:

- 6h após início, novos exames.- Se acidose corrigida (pH>7,3 e HCO3->15) e pelo menos 3 doses de insulina IM (ou 3h de insulina EV) já foram administradas -> Insulina regular SC 4/4h.

ObjetivosObjetivos

* Geral:- Avaliar a aplicação do protocolo de tratamento da CAD no PSI do HMIB.

* Específicos:- Descrever o perfil epidemiológico- Identificar problemas na aplicação- Descrever as consequências da aplicação e manejo inadequado- Propor mudanças ao protocolo, se necessárias.

MetodologiaMetodologia

* Delineamento do estudo:

- Estudo observacional descritivo

* População do estudo:

- Crianças com o diagnóstico de CAD internadas no HMIB, entre agosto de 2011 e fevereiro de 2015 = 25 pacientes.

* Métodos:

- Análise de prontuários do sistema TrakCare®- Softwares utilizados Microsoft Excel e SAS 9.1

ResultadosResultados

77% dos pacientes = PRIMODESCOMPENSAÇÃO DA DM1.

Dados internacionais: 30-50% CAD como primodescompensação (8)Dados brasileiros: 32,8-41% (15)

Incidência 0,5 novo caso/100.000 habitantes/ano.Pico na adolescência e aumento em < 5 anos.

Média das glicemias: 446,7mg/dL (7 pacientes HI).


Figura 1. Distribuição da população conforme o sexo.


Figura 2. Distribuição dos pacientes por idade (em anos completos).

Média de idade: 7,8 anos.Média de idade: 7,9-8,7 anos. 3, 4

Maior frequência: >10a (40%)<5 a: 24% da amostra.

Maior frequência: <5a (26-36%) 3, 4

ResultadosResultadosDesidratação: ~100% (5)Poliúria: ~71-95% (5,6,7)

Figura 3. Principais sinais e sintomas encontrados nos pacientes internados por CAD.

Stress respiratório: ~85-89% (5, 6)


Figura 4. Diagnósticos iniciais dados aos pacientes com CAD.


Figura 5. Classificação da gravidade de CAD na admissão hospitalar.

53,8%

7,7%

38,4%

51% graves19% leves (8)


Figura 6. Relação entre a classificação da CAD em pacientes com primodescompensação (marcados como sim) e os sabidamente diabéticos

(marcados como não).

Demora na busca do serviço?Desconhecimento?Diagnóstico tardio?


Figura 7. Tratamento inicial instituído nos casos de CAD.

- Restaurar o volume circulante- Repor o sódio e fluido intra e extracelular - Melhorar a TFG. (9)


Figura 8. Tratamento instituído no seguimento dos casos de CAD.

Dose média de insulina: 0,09UI/kg/h

80% dos casos por via IM.

PADRÃO OURO = EV (1, 2, 7).

- Seguro em relação à diminuição da glicemia - Bom custo-benefício - Menor tempo de resposta para realizar as mudanças nos fluidos (10, 11).- Taxa de redução de bicarbonato e cetonas mais rápidas (12).


Figura 11. Tempo de reversão da CAD (em horas) de acordo com a classificação de gravidade.

Tempo médio: 7,3h.


Figura 10. Relação entre o tempo de reversão da CAD (em horas) e os casos de primodescompensação.


Figura 12. Tempo médio para reversão da CAD (em horas) em relação à via utilizada para a administração da insulina.


Figura 13. Relação entre a classificação da CAD e a ocorrência (sim) de edema cerebral.

24% dos casos

Literatura mundial: 0,5-1% (9, 13)Brasil: 1% (8)Taxa de mortalidade: 21-24% (9)

Elevado grau de suspeição?Confusão com outros diagnósticos?

Discussão Discussão – Edema Cerebral– Edema Cerebral

* Fatores de risco potenciais (9):- Hipocapnia mais grave na admissão (após correção pelo grau de acidose)- Uréia aumentada na admissão- Acidose mais severa na admissão- Tratamento com bicarbonado para correção da acidose.- Diminução da osmolaridade sérica efetiva precoce.- Aumento na concentração de Na ou queda precoce do Na corrigido durante a terapia.- Grande volume de fluido nas primeiras 2h.- Administração de insulina na primeira hora do tratamento com fluidos.

Discussão Discussão – Edema Cerebral– Edema Cerebral* Critérios diagnósticos:- Resposta motora ou verbal anormal à dor.- Postura em decorticação ou decerebração.- Paralisia de nervos cranianos (esp. III, IV e VI)- Padrão respiratório neurogênico anormal (p.e. grunhidos, taquipnéia, respiração de Cheyne-Stokes, apnéia).

* Critérios maiores:- Flutuação do nível de consciência- Desaceleração da FC sustentada (diminução >20bpm) não atribuída à melhora do volume IV e ao sono.- Incontinência inapropriada à idade.

* Critérios menores:- Vômitos- Cefaléia.- Letargia ou despertar difícil- PAD >90mmHg- Idade <5a

1 diagnóstico+ 2 maiores

OU1 maior + 2 menores

~S = 92%

Falso + = 4%

Sintomas que já existiam antes do

tratamento não devem ser considerados.

(9)


Figura 14. Relação entre a via de administração da insulina e a ocorrência (marcada como sim) ou não-ocorrência (marcado como não) de edema

cerebral em pacientes em tratamento para CAD.

Edema cerebral > entre os pacientes que fizeram uso de insulina endovenosa (p<0,05).

Mais graves? Mais líquido?Necessita confirmação com estudos com maior amostra.


Figura 15. Relação entre a classificação da CAD e o tempo médio de internação (em dias).

Média 10,4 dias


Figura 16. Relação entre o tempo médio de internação (em dias) e os casos de primodescompensação.

Treinamento da família.


Figura 17. Tempo médio de internação (em dias) em relação à via utilizada para a administração da insulina.


Nenhum paciente evoluiu com óbito.

Literatura mundial: Taxa de mortalidade de 0,15-5% (9, 14)

ConclusãoConclusão

Cuidado oferecido satisfatório.

Insulina EV é padrão ouro nos diversos protocolos mundiais.

Atenção com as anotações do prontuário.

Baixo grau de suspeição = casos mais graves = maior ônus.

ConclusãoConclusão

Trainamento contínuo dos médicos da atenção primária.

Divulgação do protocolo já existente na unidade.

Melhora das anotações do prontuário.

Referências Referências bibliográficasbibliográficas

1. American Diabetes Association. [Guideline] Standards of Medical Care in Diabetes - 2015: Abridged for Primary Care Providers. Clinical Diabetes. 2015. 33:2. Disponível em: http://clinical.diabetesjournals.org/content/33/2/97.full.pdf+html. Acessado em: 10 de setembro de 2015

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13.Muir AB, Quisling RG, Yang MC, Rosenbloom AL. Cerebral edema in childhood diabetic ketoacidosis: natural history, radiographic findings, and early identification. Diabetes Care. 2004 Jul. 27(7):1541-6. http://care.diabetesjournals.org/content/27/7/1541.full.pdf

14.PIVA, J. P. et al. Perspectivas atuais do tratamento da cetoacidose diabética em pediatria. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, Porto Alegre, v. 83, n. 5, supl. Nov. 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0021-75572007000700002&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 22 Mar. 2015.

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