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UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO
Karina Costa Dias
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA ATIVIDADE MUSCULAR
COM E SEM MANIPULAÇÃO DE INSTRUMENTO MUSICAL
EM INDIVÍDUO PORTADOR DA SÍNDROME DE
MOERSCH-WOLTMANN
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS, SP – 2014
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Karina Costa Dias
AVALIAÇÃO COMPARATIVA DA ATIVIDADE MUSCULAR
COM E SEM MANIPULAÇÃO DE INSTRUMENTO MUSICAL
EM INDIVÍDUO PORTADOR DA SÍNDROME DE
MOERSCH-WOLTMANN
Dissertação apresentada ao programa
de Pós-Graduação em Bioengenharia
da Universidade do Vale do Paraíba,
como complementação aos créditos
necessários para obtenção do título de
Mestre em Bioengenharia.
Orientador: Prof. Dr. Paulo Roxo Barja
SÃO JOSÉ DOS CAMPOS, SP – 2014
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Resumo
O sistema nervoso central (SNC), composto pelo encéfalo e pela medula espinal, é um
sistema complexo que permite a interação entre o meio externo e o corpo humano. Além
disso, possui uma imensa e constante capacidade de adaptação. Sendo assim, o SNC é
susceptível às alterações do meio em que se encontra, trabalhando de forma positiva ou
negativa com o que lhe é disponibilizado. Devido à necessidade de eficiência do tratamento
fisioterapêutico e dos estímulos disponibilizados, visando a neuroplasticidade positiva, é que
tem-se buscado diversificar a intensidade e a qualidade do tratamento proposto. Nesse
contexto surge o uso da música como intervenção terapêutica. A eletromiografia foi utilizada
para quantificar a diferença de potencial elétrico entre as fibras musculares durante as
atividades propostas as voluntárias. O objetivo desta pesquisa foi avaliar a atividade das
musculaturas bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores em um grupo de 10
indivíduos do sexo feminino sem alterações sensoriomotoras e em um indivíduo do sexo
feminino portador da síndrome de Moersch-Woltmann. A participação no estudo foi
voluntária e a participação esteve condicionada a assinatura do TCLE. Foi verificado
aumento da atividade da musculatura sinergista ao movimento de flexão e extensão do
cotovelo, decorrente da interação entre o movimento do indivíduo e a manipulação de
instrumento musical. O aumento verificado nos dados de trapézio fibras inferiores teve
significância estatística, apontando para a efetividade da combinação dos recursos
terapêuticos citados. A análise efetuada evidenciou os benefícios trazidos à atividade
muscular através da inclusão da manipulação de instrumentos musicais no plano de
atividades terapêuticas.
Palavras-chave: Bioengenharia, Eletromiografia, Música, Reabilitação, Síndrome de
Moersch-Woltmann, Terapias Alternativas.
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Dedicatória
Dedico este trabalho aos meus queridos pacientes. Pacientes que vem e
vão desde minha graduação, que fazem com que cada dia valha a pena, que
tornam minha vida mais feliz e dão sentido as batalhas profissionais travadas
por mim a cada dia de atendimento e estudo.
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Agradecimentos
Agradeço primeiramente a Deus e a todos os Seres de Luz que
iluminaram meus caminhos durante os dois anos de aprendizado e batalha.
Agradeço a Deus por iluminar todos aqueles que direta ou indiretamente me
auxiliaram durante esses meses de imprevistos e descobertas. Agradeço a
minha família que dividiu comigo as angústias de cada passo dado nessa longa
caminhada de muita dedicação e trabalho. Agradeço ao meu orientador pela
dedicação, paciência e ensinamentos constantes. E finalmente agradeço aos
demais Professores que me tornaram uma profissional mais preparada e uma
pessoa melhor a cada lição passada.
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Quadro de Abreviaturas
Sistema Nervoso Central SNC
Surface ElectroMyoGraphy for the Non-
Invasive Assessment of Muscles SENIAM
Root Mean Square RMS
Median Frequency MDF
Hertz Hz
Micro Volts V
Eletromiografia EMG
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Lista de Gráficos
Gráfico 1 ................................................................................................................................ 37
Gráfico 2 ................................................................................................................................ 37
Gráfico 3 ................................................................................................................................ 38
Gráfico 4 ................................................................................................................................ 38
Gráfico 5 ................................................................................................................................ 39
Gráfico 6 ................................................................................................................................ 39
Gráfico 7 ................................................................................................................................ 41
Gráfico 8 ................................................................................................................................ 42
Gráfico 9 ................................................................................................................................ 42
Gráfico 10 .............................................................................................................................. 43
Gráfico 11 .............................................................................................................................. 43
Gráfico 12 .............................................................................................................................. 44
Gráfico 13 .............................................................................................................................. 44
Gráfico 14 .............................................................................................................................. 45
Gráfico 15 .............................................................................................................................. 46
Gráfico 16 .............................................................................................................................. 47
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Lista de Quadros
Quadro 1 ................................................................................................................................ 35
Quadro 2 ................................................................................................................................ 40
22
Lista de Figuras
Figura 1 ......................................................................................................................................... 30
Figura 2 ......................................................................................................................................... 31
Figura 3 ......................................................................................................................................... 31
Figura 4 ......................................................................................................................................... 33
Figura 5 ......................................................................................................................................... 33
Figura 6 ......................................................................................................................................... 34
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Sumário
1. Introdução ................................................................................................................. 14
2. O Sistema Nervoso Central....................................................................................... 15
3. A Hierarquia do Comando Motor .......................................................................... 19
4. A Contração Muscular ............................................................................................. 20
5. A Síndrome de Moersch-Woltmann ....................................................................... 21
6. A Fisioterapia Motora .............................................................................................. 22
7. A Música como Intervenção Terapêutica ............................................................... 24
8. Eletromiografia ......................................................................................................... 26
9. Objetivo geral ............................................................................................................ 28
9.1. Objetivos específicos .......................................................................................... 28
10. Metodologia ............................................................................................................... 29
10.1. Amostra ............................................................................................................... 29
10.2. Ambiente experimental ...................................................................................... 29
10.3. Aquisição de dados ............................................................................................. 32
11. Resultados ................................................................................................................ 35
12. Discussão ................................................................................................................... 48
13. Conclusão .................................................................................................................. 54
14. Referências................................................................................................................. 55
Anexos ......................................................................................................
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1. Introdução
Este trabalho buscou avaliar a atividade muscular durante a movimentação simples de
membro superior e durante a movimentação de membro superior combinada à manipulação
de instrumento musical, com a finalidade de demonstrar uma melhora da eficiência dos
estímulos dados aos pacientes em reabilitação.
Torna-se importante a revisão de alguns conceitos relevantes, para o correto
entendimento deste trabalho.
Sendo assim, abordaremos nas próximas sessões alguns assuntos que visam facilitar a
interpretação das conclusões do trabalho. Serão abordados: o sistema nervoso central
(neuroplasticidade), a hierarquia do comando motor, a contração muscular, a Síndrome de
Moersch-Woltmann, a fisioterapia motora, a música como intervenção terapêutica e a
eletromiografia.
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2. O Sistema Nervoso Central
O sistema nervoso central (SNC), composto pelo encéfalo e pela medula espinal, é um
sistema complexo que permite a interação entre o meio externo e o corpo humano. Assim
como os demais tecidos e sistemas em nosso corpo, o SNC necessita de oxigênio e glicose
em quantidades adequadas para que mantenha seu funcionamento. Sabe-se que o consumo de
oxigênio por parte do encéfalo é de aproximadamente 20% do oxigênio total disponível no
organismo, fato que comprova sua intensa atividade pela proporcional demanda de nutrientes
(LENT, 2004; MACHADO, 2005).
As artérias envolvidas na vascularização do SNC formam o polígono de Willis,
anastomose arterial composta pelas artérias cerebrais anterior, média e posterior, pela artéria
comunicante anterior e pelas artérias comunicantes posteriores direita e esquerda. A interação
entre todos esses vasos e suas anastomoses faz com que a vascularização do SNC seja
bastante eficiente e se adapte às mais adversas situações e privações (LENT, 2004;
MACHADO, 2005).
Essa extensa rede vascular é também responsável pela nutrição e oxigenação das
principais unidades estruturais do SNC, o neurônio e os gliócitos. O neurônio foi considerado
por décadas a unidade fundamental funcional do SNC devido à produção e transporte dos
sinais elétricos, enquanto os gliócitos se destacavam pela capacidade de influenciar estes
sinais elétricos por meio de sinais químicos (NICOLELIS et al., 1997; LENT, 2004;
NICOLELIS, 2011). Atualmente, os neurocientistas têm migrado desse conceito
experimental reducionista para o conceito do distribucionismo, que considera que a
verdadeira unidade fundamental funcional do SNC são as chamadas redes neuronais
(NICOLELIS et al., 1997; NICOLELIS, 2011).
O novo conceito de distribucionismo está pautado no fato de que nenhuma atividade
motora ou sensorial, nem mesmo as vitais para a sobrevivência humana, pode ser programada
e ou executada pela ação de apenas um neurônio isolado, nem mesmo os reflexos de retirada,
que necessitam da ação de mais de um neurônio para ocorrer. Considera-se que apesar do
neurônio continuar sendo a estrutura básica anatômica e o elemento primordial que possibilita
o processamento de sinais do SNC, este não é capaz de gerar comportamentos ou mesmo
movimentos e interações com o meio externo. Portanto, não é possível considerá-lo como
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unidade básica funcional, pois este não gera funcionalidade alguma durante sua ação isolada
(NICOLELIS et al., 1997; NICOLELIS, 2011).
A ação dessas populações de neurônios gera o conceito de circuitos neurológicos:
redes de neurônios que se comunicam modulando determinada ação e possibilitando a
resposta do corpo humano aos estímulos do meio externo (KLEIM, JONES, 2008).
As sinapses são as estruturas que permitem a comunicação entre esse emaranhado de
neurônios e gliócitos. Considerando-se a estrutura do SNC e sua população de neurônios, é
fácil deduzir que esta comunicação raramente ocorrerá apenas entre dois neurônios, mas sim
entre milhares de neurônios concomitantemente, todos trabalhando em prol da geração de um
determinado comportamento. Este mecanismo funcional é conhecido como um código
neuronal distribuído (LENT, 2004; NICOLELIS, 2011).
A neurociência experimental, da década de 1980, tornou possível o mapeamento
funcional do córtex cerebral, permitindo a análise de lesões nesse tecido e das consequentes
perdas de função, de acordo com o local do córtex cerebral atingido, determinando assim uma
visão localizacionista do córtex. Porém, é importante considerar que cada uma destas áreas
não funciona de maneira isolada em determinada função, e sim em conjunto com os demais
circuitos neurológicos envolvidos no planejamento, comando e modulação da função (LENT,
2004; NICOLELIS, 2011).
O sistema nervoso central possui uma imensa e constante capacidade de adaptação em
nível celular, de acordo com os estímulos recebidos do meio externo. A essa capacidade dá-se
o nome de neuroplasticidade, que nada mais é do que a capacidade de formação de novos
circuitos neuronais a partir de estimulações externas sofridas pelo SNC. Num de seus
trabalhos, Oda (2002) afirma que “... a abundância de circuitos neurais pode ser modificada
pela experiência; assim, a plasticidade neural está presente em todas as etapas da ontogenia,
inclusive na fase adulta e durante o envelhecimento.” (ODA et al., 2002; HUGUES, 2006).
Dentre as plasticidades morfológicas, podemos citar a regeneração axônica, sináptica,
dendrítica e somática. A partir do que se conhece até o momento, a plasticidade por
regeneração ocorre apenas no sistema nervoso periférico, aonde encontra-se um micro
ambiente favorável à regeneração das células nervosas após uma lesão (BUONOMANO et
al., 1998; HOLLOWAY, 2003; LENT, 2004; HUGUES, 2006).
Apesar de não existirem estudos que provem o recrescimento de axônios em
indivíduos adultos, um possível exemplo de plasticidade axônica são os episódios de
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síndrome do membro fantasma em indivíduos amputados. Nestes, os axônios das áreas
somestésicas corticais vizinhas ao local do silêncio sensorial, ou local de representação do
membro amputado, sofrem brotamentos colaterais, invadindo a área cortical de representação
do membro amputado, gerando um novo local de representação cortical para este neurônio
vizinho. Esta invasão pode ser justificada pelo vazio sensorial que a área de representação do
membro amputado passa a sofrer após a amputação, justificando a busca do axônio vizinho
pelo espaço ‘silencioso’ (BUONOMANO et al., 1998; HOLLOWAY, 2003; LENT, 2004;
HUGUES, 2006).
A plasticidade sináptica pode ser considerada um modelo celular e molecular da
memória, por possibilitar a habituação e a sensibilização, exemplos de aprendizagem não
associativa. Esta aprendizagem pode ser influenciada pelo aumento ou diminuição da
liberação de neurotransmissores em determinados circuitos neurais, pela captação
diferenciada de neurotransmissores ou pela alteração dos sítios sinápticos. A habituação é o
processo de redução temporária da eficácia de transmissão sináptica. Por sua vez, a
sensibilização é o processo de ganho temporário de eficácia na transmissão sináptica
(BUONOMANO et al., 1998; HOLLOWAY, 2003; LENT, 2004; HUGUES, 2006).
Em indivíduos adultos, a plasticidade dendrítica é possível apenas por meio de
alterações das espinhas dendríticas, que podem variar em número, disposição e comprimento.
Considerando que as espinhas dendríticas são estruturas fundamentais para o estabelecimento
e consolidação da memória, pode-se deduzir a importância que é dada a este tipo de
plasticidade no processo de reabilitação de um indivíduo, que envolve a recuperação, a
compensação e o aprendizado motor (LENT, 2004).
Já a plasticidade somática é a capacidade de proliferação ou morte de neurônios. Até
recentemente, o conhecimento geral que se tinha é de que células nervosas não proliferam
nem se regeneram, apesar de células inespecíficas do hipocampo e células de epitélios
sensoriais apresentarem tal capacidade. Porém, as células-tronco foram trazidas ao
conhecimento da população com sua capacidade proliferativa. Mesmo que não se tenha ainda
total conhecimento de como manipular tal capacidade, o conhecimento das células-tronco
trouxe consigo a esperança para muitos estudiosos no assunto, bem como para indivíduos
acometidos por lesões neurológicas centrais (BUONOMANO et al., 1998; HOLLOWAY,
2003; LENT, 2004).
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Pode-se ainda discutir a plasticidade relativa à função, a plasticidade funcional, que
considera a recuperação e a compensação. O processo de recuperação é a capacidade do
indivíduo de readquirir uma função após ter sofrido algum tipo de lesão. Por sua vez, o
processo de compensação, como o próprio nome diz, é a capacidade de um indivíduo se
adaptar a uma nova condição, fazendo uso das compensações funcionais necessárias. Porém é
importante que se saiba que, uma vez iniciado o processo de compensação, anterior ao
processo de recuperação da função, a chance de sucesso da recuperação num segundo
momento fica diminuída, considerando que estratégias compensatórias estarão estabelecidas e
o SNC terá absorvido tal aprendizado motor (KOLB et al., 1998; WARD et al., 2003; LENT,
2004; HUGUES, 2006).
A neuroplasticidade assume maior relevância quando se tem conhecimento de que ela
ocorre durante toda a vida de um indivíduo, podendo ser benéfica ou não (CAURAUGH,
SUMMERS, 2005; HUGUES, 2006; KLEIM, JONES, 2008). O aprendizado gerado pelos
processos de neuroplasticidade mencionados anteriormente passa a ser utilizado
constantemente pelo SNC para planejar, comandar e modular seus futuros comportamentos
em resposta aos estímulos do meio externo (WARD et al., 2003; CAURAUGH, SUMMERS,
2005; KLEIM, JONES, 2008).
Deve ser enfatizado, portanto, que o SNC está permanentemente susceptível às
alterações do meio em que se encontra, trabalhando com o que lhe é disponibilizado, positiva
ou negativamente (CLARE et al., 2006).
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3. A Hierarquia do Comando Motor
A complexa atividade do Sistema Nervoso Central (SNC) discutida anteriormente é
quem comanda e modula as funções dos demais sistemas do corpo humano através de sua
ligação com a medula espinal. Durante muitas décadas o que se sabia sobre esta interação era
a existência dos chamados tractos ou fascículos. Caminhos pelos quais passam os impulsos
nervosos que levam as informações descendentes do córtex cerebral e áreas do tronco
cerebral aos demais sistemas do corpo, ascendentes dos receptores periféricos até o córtex
cerebral e as vias de associação da medula que possuem fibras ascendentes e descendentes
misturadas (LENT, 2004; MACHADO, 2005).
Dentro deste conceito, as vias descendentes, responsáveis em sua maior parte pela
interação com neurônios motores somáticos, eram compostas pelas vias piramidais, tracto
córtico-espinal anterior e córtico-espinal lateral, e extrapiramidais, tracto tecto-espinal,
vestíbulo-espinal, rubro-espinal e retículo-espinal. Afirma-se que a motricidade voluntária
ocorria de maneira cruzada, já que tanto o tracto córtico-espinal anterior quanto o tracto
córtico-espinal lateral cruzam o plano mediano da medula, porém em locais distintos (LENT,
2004; MACHADO, 2005).
Porém após pesquisas do neuroanatomista holandês Henricus Kuypers, na década de
60, um novo conceito para explicar o comando motor e sua hierarquia tomou forças entre os
estudiosos. A nova visão trata da distinção entre uma população de motoneurônios mediais e
outra de motoneurônios laterais do corno ventral da medula espinal. A partir de seus estudos
Henricus demonstrou que lesões em funículo lateral provocam perdas dos movimentos finos
das extremidades, mantendo o equilíbrio postural, enquanto lesões em funículo anterior
provocam distúrbios no equilíbrio postural, porém mantendo movimentação apendicular
(LENT, 2004).
Surge então uma nova proposta de classificação das vias descendentes: o sistema
lateral, encarregado do controle de movimentação voluntária fina dos membros e o sistema
medial, encarregado da movimentação de musculatura axial, influenciando diretamente na
manutenção postural (LENT, 2004).
A atuação concomitante de todas essas vias garante aos seres humanos a capacidade
de manter a postura contra a forca da gravidade, assim como realizar movimentos com seus
membros superiores, por exemplo, e manter ainda assim o equilíbrio postural (LENT, 2004).
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4. A Contração Muscular
Além da interação entre o sistema nervoso central e os demais sistemas do corpo, é
importante discutir como ocorre a contração muscular, gerada a partir dos comandos centrais.
A contração muscular é possível devido à diferença de potencial elétrico que ocorre
através das membranas das células musculares. Assim como as células nervosas, as células
musculares podem gerar e propagar de forma independente impulsos eletroquímicos em suas
membranas (GUYTON, 2006; AIRES, 1999).
A musculatura esquelética é formada por um conjunto numeroso de fibras musculares
que juntas recebem inervação de um neurônio motor através da placa motora dessa
determinada musculatura. Esse conjunto de fibras musculares é envolto por uma fina camada
de tecido conjuntivo chamada de perimísio. Dentro do perimísio temos pequenos
subconjuntos de fibras musculares que são envolvidos cada um pelo epimísio. Já a fibra
muscular propriamente dita é envolta pelo chamado endomísio (GUYTON, 2006).
O sarcolema é a membrana celular da fibra muscular, comportando-se como
membrana plasmática da fibra. Internamente ao sarcolema, temos as miofibrilas que são as
estruturas responsáveis pela contração muscular devido à presença dos filamentos de actina e
miosina que a circundam. A fibra muscular quando observada microscopicamente possui
faixas claras e escuras alternadas. As faixas claras são chamadas de faixa I e são formadas
por filamentos de actina, enquanto as faixas escuras são chamadas de faixa A e são formadas
por filamentos de miosina (GUYTON, 2006).
O processo de contração muscular se inicia a partir da propagação de um potencial de
ação através do axônio do neurônio motor que faz ligação com a placa motora de
determinada musculatura. Ocorre a liberação de acetilcolina (neurotransmissor) nesta junção
entre o axônio do neurônio motor e as fibras musculares inervadas. A acetilcolina age abrindo
canais proteicos presentes na membrana das fibras musculares; permite assim o influxo de
íons de sódio para o interior da membrana da fibra muscular. Esse influxo de íons cria um
potencial de ação que é propagado através da membrana das fibras musculares. Esse
potencial de ação inicia o processo de despolarização das fibras musculares propiciando a
liberação de íons de cálcio por parte do reticulo sarcoplasmático. Quando em contato com as
miofibrilas, os íons de cálcio geram força atrativa entre os filamentos de actina e miosina,
possibilitando o processo de contração da fibra muscular (GUYTON, 2006; AIRES, 1999).
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5. A Síndrome de Moersch-Woltmann
A Síndrome de Moersch-Woltmann ou síndrome do homem rígido é classificada
como um distúrbio do sistema nervoso central, mais especificamente da medula espinal, e se
caracteriza por apresentar espasmos severos e dolorosos e uma rigidez progressiva da
musculatura. O quadro clínico da patologia costuma iniciar afetando as musculaturas axiais
(tronco) e proximais dos membros superiores, podendo evoluir com comprometimento das
musculaturas distais dos membros superiores. As características funcionais do portador da
Síndrome de Moersch-Woltmann são a marcha lenta e desequilibrada, assim como
incoordenação dos movimentos (SWANSON, 1989; MEINCK, 1994).
Estudiosos sugerem que a rigidez presente na síndrome possa ser devido à
hiperatividade dos motoneurônios. Apesar da etiologia permanecer incerta, Solimena e
colaboradores (1990) trouxeram a público a possibilidade de haver um componente
autoimune na síndrome do homem rígido. Um fator que dificulta bastante o diagnóstico e
atrasa as pesquisas a respeito desta síndrome é o fato de que os portadores alternam entre
períodos de severa sintomatologia e períodos de ausência de sinais neurológicos (MEINCK,
1994).
Durante autopsia de um indivíduo portador da síndrome de Moersch-Woltmann foi
encontrado alto nível de marcadores inflamatórios, sugerindo a presença de um severo
processo inflamatório nos vasos intracerebrais e intramedulares. O exame de eletromiografia
em portadores da Síndrome de Moersch-Woltmann costuma revelar uma descarga contínua
das unidades motoras com aparência normal (SWANSON, 1989; MEINCK, 1994).
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6. A Fisioterapia Motora
A cinesioterapia, área da fisioterapia, é a terapia baseada na análise e uso da
movimentação dos segmentos corporais, seja esta movimentação passiva ou ativa, para
promover saúde ou prevenir patologias. A cinesioterapia é importante dentro de um plano de
tratamento terapêutico, lembrando-se que o principal objetivo da fisioterapia é o retorno do
indivíduo às suas atividades funcionais (ou pelo menos o retorno ao máximo possível de
atividades funcionais) (KISNER, 2009).
A movimentação dos segmentos corporais é a fase final de um conjunto de comandos
gerados desde o sistema nervoso central, interagindo com o sistema nervoso periférico e
chegando às estruturas especializadas como os músculos, tendões e ligamentos.
Considerando, é claro, que esses comandos centrais são constantemente realimentados por
informações aferentes enviadas desses segmentos em questão (CAURAUGH, 2005; LENT,
2004).
O tratamento baseado na cinesioterapia inicia-se com a adequada identificação das
limitações e incapacidades funcionais do indivíduo. Porém, tão importante quanto as
limitações e incapacidades, são as potencialidades desse indivíduo, que devem ser
consideradas durante o planejamento terapêutico. Logo após é traçado o plano de tratamento,
a partir dos objetivos definidos. Chega então o momento em que a individualidade de cada
terapeuta definirá a especificidade dos exercícios que serão utilizados para cada caso
(KISNER, 2009; O'SULLIVAN, 2004).
Dentre as opções para exercícios cinesioterápicos, temos: os alongamentos, manobras
que visam aumentar o comprimento de determinada musculatura e dos tecidos moles
adjacentes a esta, a mobilização passiva de articulações, quando não existe contração
voluntária do paciente, apenas a manipulação da articulação por parte do terapeuta ou
familiar, a mobilização ativa de articulações, quando existe contração ativa dos músculos do
paciente, não tendo ajuda de terceiros, e a mobilização ativo-assistida, quando é necessária a
ajuda de terceiros para a realização do movimento, porém o paciente também é capaz de
realizar contração muscular específica para o movimento (KISNER, 2009; O'SULLIVAN,
2004).
Os exercícios resistidos objetivam o ganho de forca muscular através de alterações
geradas na musculatura devido ao aumento gradativo da capacidade metabólica. O músculo
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torna-se mais forte devido a hipertrofia de cada uma das suas fibras e ao aumento do número
de unidades motoras recrutadas. Os exercícios aeróbicos visam o aumento da capacidade
energética da musculatura em questão, alcançando, desta forma, uma melhor resposta do
sistema cardiovascular ao exercício físico e a qualquer atividade física desempenhada pelo
paciente (KISNER, 2009; O'SULLIVAN, 2004).
No processo de reabilitação de um paciente, é de vital importância que a
neuroplasticidade seja considerada precocemente. A reabilitação neurológica utiliza a
cinesioterapia constantemente e com todas as suas variáveis. Dependendo da patologia
observada, a interação com o sistema nervoso central e periférico ocorrerá de forma
específica. Devido à necessidade de eficiência dos estímulos disponibilizados aos pacientes
acometidos por lesões neurológicas durante o processo de reabilitação, visando a
neuroplasticidade positiva, é que os terapeutas envolvidos com reabilitação buscam cada vez
mais diversificar a intensidade e a qualidade do tratamento proposto. Sendo assim,
atualmente tem sido comum o uso de terapias combinadas como, por exemplo, a
cinesioterapia combinada ao uso de vídeo games e jogos interativos e a cinesioterapia
combinada à fisioterapia aquática, assim como a cinesioterapia combinada ao uso da música
(RIBEIRO, 2008; ODA 2002).
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7. A Música como Intervenção Terapêutica
Há relatos sobre o uso da música em busca de efeitos terapêuticos diversos desde
Pitágoras e Sócrates, assim como estudos que citam a utilização da música como fator
preventivo e intervencionista para diferentes patologias nas culturas dos povos do Egito, da
Índia, da Grécia e na cultura indígena norte-americana (COOK, 1986; RIBEIRO, 2008;
SILVA, 2008; CÔRTE, 2009).
A música pode ser utilizada tanto buscando ação preventiva quanto como
complemento ao tratamento tradicional disponibilizado. A influência exercida pela música
sobre o indivíduo pode ser explicada através de cadeias fisiológicas envolvidas com o “ouvir
a música”, desde a captação do som, gerando impulsos nervosos na cóclea, que são
conduzidos pelo nervo coclear até os centros auditivos no córtex cerebral e tronco encefálico,
onde temos a interação com o sistema nervoso central e a partir daí ocorre a resposta eferente
emitida aos demais sistemas do corpo (FULLY, 2010).
Outra forma de interação entre um indivíduo e a música é o “tocar a música”: ato de
manipular instrumentos musicais que possibilitam ao indivíduo produzir sons e melodias,
agindo, desta forma, em diferentes centros motores e sensitivos no córtex cerebral, e,
consequentemente nas diversas musculaturas envolvidas com os movimentos e com a
estabilização dos mesmos (FONSECA, 2009; ZANINI, 2009; VIANNA, 2011).
O tratamento de pessoas com deficiências causadas por distúrbios neurológicos
baseia-se convencionalmente na manipulação do sistema músculo esquelético e sensorial,
considerando os déficits motores e sensoriais particulares de cada caso, visando à reabilitação
(SWANSON, 1989).
Os tratamentos disponíveis atualmente costumam contar com alongamentos, métodos
de movimentação passiva, ativa com ou sem sobrecarga, equipamentos para treinar marcha,
equilíbrio, reação de proteção, métodos para estimulação sensorial, dentre outros. No entanto,
na pratica clínica são bastante comuns os relatos quanto à ineficiência de determinado
protocolo de tratamento. Na maioria dos casos, esta ineficiência não se dá por falhas na
execução ou na escolha do protocolo, mas sim devido aos diversos aspectos que juntos
completam o quadro clínico de cada indivíduo e que durante um tratamento cinesiológico
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tradicional acabam sendo deixados de lado. Dentre esses aspectos, podem-se citar as
condições emocionais, incluindo medos, preconceitos, crenças, as condições cognitivas que
podem acompanhar distúrbios de percepção tanto do ambiente em que este indivíduo está
inserido quanto do próprio esquema corporal. Diante de um tratamento cinesiológico puro,
todas estas condições que acabam sendo deixadas em segundo plano, interferindo
provavelmente na baixa eficiência de determinados protocolos de tratamento (FONSECA,
2009; AIRES, 1999).
O uso da música associado a estes protocolos tradicionais de reabilitação neurológica
vem surgindo como um novo instrumento e demonstrando bons resultados, sendo empregada
como fator agregador de valor na terapia motora e sensorial, inclusive com relatos de
diminuição de padrões de espasticidade, hipertonia e aumento da movimentação voluntaria
(RIBEIRO, 2008; CÔRTE, 2009; ZANINI, 2009). Estudos mostram ainda bons resultados
com o uso da música interferindo na pressão arterial sistêmica e frequência cardíaca,
provando que a música não traz apenas efeitos psicológicos aos indivíduos, mas também
efeitos fisiológicos benéficos ao funcionamento do organismo (FULLY, 2010).
Por se tratar de um recurso de fácil acesso, baixo custo e não invasivo, a música tem
sido utilizada com objetivos terapêuticos, complementando os métodos de tratamento
disponíveis, sendo, no entanto, necessária maior investigação quanto à eficiência desse tipo
de intervenção, para que possa tornar-se uma proposta de ação preventiva ou intervencionista
em hospitais, clínicas e centros de reabilitação (BACKES, 2003).
36
8. Eletromiografia
A eletromiografia é um exame capaz de quantificar a diferença de potencial elétrico
entre as fibras musculares através do estudo da atividade da unidade motora, considerando os
momentos de despolarização, repolarização e hiperpolarização das fibras musculares, que
geram a atividade elétrica, em outras palavras, o potencial de ação da unidade motora. Sendo
assim, este procedimento pode ser utilizado para detecção ou caracterização de diversas
patologias e disfunções musculares (NITRINI, 2003; O'SULLIVAN, 2004). Ao contrário do
que algumas pessoas pensam, a eletromiografia apenas capta atividade elétrica existente na
musculatura, não introduzindo nenhuma corrente ao corpo do indivíduo analisado.
Os benefícios da eletromiografia podem ser alcançados através da eletromiografia de
profundidade, com os eletrodos inseridos internamente na musculatura, ou da eletromiografia
de superfície, com os eletrodos fixados na superfície da pele, gerando avanços em pesquisas
médicas, na reabilitação, na ergonomia, nas ciências do esporte, dentre outros
(O'SULLIVAN, 2004).
A captação do sinal eletromiográfico de superfície ocorre através do uso de eletrodos
bipolares, dispositivos capazes de converter um sinal bioelétrico em um potencial elétrico que
será captado e analisado posteriormente. Estes eletrodos devem ser fixados sobre a superfície
da pele no ponto médio entre o ponto motor e a junção miotendínea do músculo em questão,
seguindo parâmetros da SENIAM (Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive
Assessment of Muscles) (FRERIKS, 1999).
Também é necessário o uso de um eletrodo como referência, posicionado sobre uma
protuberância óssea. Para a utilização dos eletrodos de superfície e captação eficiente do sinal
mioelétrico é necessário preparo da pele, como a tricotomia (conforme necessidade), lavagem
e higienização da pele com álcool a 70%, aplicação de gel específico condutor e fixação dos
mesmos com fitas adesivas (existem eletrodos autoadesivos) (O'SULLIVAN, 2004;
BASSANI, 2008; JORDY, 1995; GROSSI, 2004; GARCIA, 2004;JUNIOR, 2010).
A amplitude dos potenciais elétricos captados pela eletromiografia é medida em
microvolts e sofre interferência de acordo com o número de fibras musculares envolvidas na
análise. Em uma unidade motora isolada a amplitude pode variar de 300μV a 5mV
(O'SULLIVAN, 2004; JORDY, 1995; GROSSI, 2004; JUNIOR, 2010).
37
Podem ainda ser utilizados amplificadores que trabalharão os sinais recebidos e
poderão ser ajustados com filtros que limitem a análise a determinada faixa de amplitude de
frequências, podendo desta forma, limitar a análise a potenciais nervosos ou musculares. Para
uma análise cinesiológica simples, por exemplo, uma faixa entre 10Hz e 1.000Hz para
captação com eletrodos de superfície já é suficiente (BASSANI, 2008).
A duração e a forma do potencial de ação captado dependerão da distância entre as
fibras musculares analisadas e dos eletrodos escolhidos. A duração medida desde a deflexão
inicial do sinal até seu retorno a linha basal costuma oscilar entre 3 e 16 milissegundos (ms).
A forma típica do sinal será difásica ou trifásica, com uma fase representando uma seção de
um potencial acima ou abaixo da linha basal. Uma unidade motora em condições normais
costuma disparar até 15 vezes por segundo (O'SULLIVAN, 2004; BASSANI, 2008; JORDY,
1995; GROSSI, 2004; GARCIA, 2004; JUNIOR, 2010).
Para uma realização fidedigna da eletromiografia, é importante reforçar a influência
de tópicos como o tamanho do eletrodo escolhido, a distância entre os eletrodos durante sua
fixação, a localização dos mesmos, seguindo padronização SENIAM preferencialmente e a
preparação da pele do indivíduo.
Também é importante que as condições experimentais sejam mantidas as mesmas em
todas as coletas com o equipamento, evitando, por exemplo, que a contração de uma mesma
musculatura demonstre potenciais diferentes devido à realização do procedimento a partir de
parâmetros irregulares (O'SULLIVAN, 2004; JORDY, 1995).
38
9. Objetivo geral
Esta pesquisa teve como objetivo geral avaliar a atividade de musculaturas envolvidas
no movimento de flexão e extensão de cotovelo, assim como de musculatura sinergista ao
movimento, em indivíduos do sexo feminino sem alterações sensoriomotoras e em um
indivíduo do sexo feminino portador da síndrome de Moersch-Woltmann, através da
realização de eletromiografia e análise das variações dos sinais mioelétricos encontrados,
comparando o movimento realizado de forma simples e realizado durante a manipulação de
instrumento musical.
9.1. Objetivos específicos
- Analisar a atividade da musculatura sinergista ao movimento de flexão e extensão de
cotovelo decorrente da manipulação de instrumento musical (através da análise da diferença
entre os sinais mioelétricos obtidos com e sem associação do movimento à manipulação de
instrumentos musicais);
- Avaliar o efeito da associação do movimento à manipulação de instrumento musical
na atividade da musculatura sinergista ao movimento de flexão e extensão de cotovelo, numa
portadora da Síndrome de Moersch-Woltmann.
39
10. Metodologia
Este estudo não teve cálculo amostral inicial, sendo definida amostra por conveniência.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) – UNIVAP através do parecer
número 498.359.
10.1 . Amostra
A participação no estudo foi voluntária e envolveu um grupo de 10 indivíduos do sexo
feminino, com idade entre 30-50 anos de idade e um indivíduo do sexo feminino, portadora
da Síndrome de Moersch-Woltmann. As voluntárias não tiveram experiência previa com a
técnica de estimulação musical, apenas a paciente portadora da Síndrome de Moersch-
Woltmann já fazia parte do grupo para estimulação musical. Foram critérios de inclusão:
ausência de alterações neurológicas graves e ausência de alterações motoras em membros
superiores. Como critérios de exclusão, tivemos: voluntárias com idade fora do intervalo
selecionado, indivíduos que possuem alterações neurológicas graves e/ou alterações motoras
em membros superiores. Todas as voluntárias participaram da pesquisa apenas após a
assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (em anexo). Foi realizada análise
individual e agrupada dos resultados obtidos, demonstrando assim um padrão de atividade
muscular para cada uma das voluntárias. Tanto as voluntárias quanto a paciente portadora da
síndrome participaram de um grupo especificamente formado para as sessões de música,
onde foram estimuladas a cantar e tocar instrumentos de acordo com suas condições motoras
e cognitivas.
10.2. Ambiente experimental
O ambiente de estimulação musical contou com os seguintes instrumentos: teclado
(Yamaha PSR 240), viola caipira (Del Vecchio), rabeca (fabricação artesanal), diversos
instrumentos de percussão, dentre outros instrumentos produzidos a partir de sucata. Foram
realizados encontros semanais com duração de uma hora, conforme o funcionamento normal
40
do grupo de estimulação musical, porém este trabalho permaneceu acompanhando as
atividades do grupo durante apenas oito semanas não consecutivas. As voluntárias e a
paciente foram submetidas a duas coletas de 60 seg., porém permaneciam o resto do tempo
em atividade com os demais participantes do grupo. O repertório incluiu músicas do
cancioneiro popular brasileiro.
As sessões disponibilizadas para as voluntárias ocorreram dentro das instalações da
Faculdade de Ciências da Saúde (FCS) da Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP),
sendo realizadas por fisioterapeuta registrada no CREFITO-3, mantendo-se o ambiente
experimental nas mesmas condições de iluminação e temperatura para todas as coletas, de
maneira a prevenir qualquer interferência na aquisição dos dados. A eletromiografia foi
utilizada para quantificar a diferença de potencial elétrico entre as fibras musculares durante
as atividades propostas às voluntárias. O equipamento de eletromiografia utilizado foi o EMG
830 WF com oito canais da EMG System do Brasil – www.emgsystem.com.br. Para coleta e
disponibilização de sinais para análise, foi utilizado um computador acoplado ao
equipamento de eletromiografia, contendo o software específico para coleta e análise de sinal.
A taxa de amostragem do equipamento foi ajustada para 1000 Hz, o tamanho de janela
considerado (tempo de cada coleta) foi de 60 seg., sendo considerado o sinal retificado. Para
análise dos dados do eletromiógrafo foram utilizados os valores de RMS e MDF processando
os sinais no programa EMGWorks Analysis. Para análise estatística foi utilizado o programa
BioEstat 5.0, adotando-se um nível de significância de 0,05 (5%).
Figura 1: Grupo de Estimulação com Música
41
Figura 2: Mesa de instrumentos
Figura 3: Grupo de Estimulação com Música
42
10.3. Aquisição de dados
A aquisição de dados ocorreu em duas etapas:
1) Em cada sessão com o grupo de música, inicialmente as voluntárias e a paciente
passaram pelo exame de eletromiografia durante a realização do movimento de flexão e
extensão de cotovelo, sem estimulações adicionais, visando o registro do padrão de ativação
das musculaturas envolvidas no movimento (bíceps braquial e tríceps braquial) assim como
de uma das musculaturas sinergistas ao movimento (trapézio fibras inferiores).
2) Num segundo momento, as voluntárias e a paciente foram convidadas a realizar o
movimento de flexão e extensão de cotovelo, durante a captação do sinal eletromiográfico
das mesmas musculaturas citadas; desta vez, porém, durante a manipulação de instrumento
musical, visando a integração com os demais participantes do grupo de música.
O grupo de estimulação com música continuou suas atividades normalmente com os
demais integrantes que não fizeram parte desta pesquisa, enquanto as voluntárias e a paciente
portadora da Síndrome eram submetidas à metodologia aqui especificada, todos no mesmo
ambiente. Foram dados comandos verbais continuamente as voluntárias e a paciente,
inicialmente para explicá-las quanto ao passo-a-passo da pesquisa, e durante as coletas para
avisá-las quanto ao inicio de cada coleta, o tempo de 30 seg. (meio da coleta) e final da coleta
com o eletromiógrafo. Durante todas as coletas tanto as voluntárias quanto a paciente
estiveram na postura sentada, utilizando o chocalho produzido com sucata como instrumento
e todas manipularam o mesmo com a mão direita (destras).
As coletas foram repetidas semanalmente com a paciente portadora da Síndrome de
Moersch-Woltmann, gerando dados para acompanhamento da ativação das musculaturas a
cada dia de coleta, porém, não foi possível uma análise longitudinal desses dados devido às
semanas em que as atividades com o grupo não ocorreram. Apesar das atividades do grupo de
música continuarem acontecendo semanalmente, o grupo das voluntárias foi submetido
apenas uma vez a cada fase da pesquisa, já que o intuito destas coletas era apenas traçar um
padrão esperado de atividade muscular em resposta as duas situações propostas pela
metodologia do estudo.
O procedimento para coleta de dados através do eletromiógrafo iniciou-se com o
preparo da pele, através da higiene com álcool a 70%, e então foram aplicados os eletrodos de
43
superfície autoadesivos aos pontos definidos pelo Projeto SENIAM (Surface
ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles) aos músculos bíceps
braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores.
Figura 4: Ponto SENIAM para Músculo Bíceps Braquial
Figura 5: Ponto SENIAM para Músculo Tríceps Braquial
44
Figura 6: Ponto SENIAM para Músculo Trapézio Fibras Inferiores
45
11. Resultados
Para a análise dos resultados é importante que se tenha o conhecimento de que a
variável RMS (root mean square) avalia o nível de atividade do sinal eletromiográfico, sendo
medida em microvolts (V), e a variável MDF (median frequency), medida em Hz (Hertz),
indica a frequência mediana de disparo do sinal eletromiográfico.
Nos quadros e gráficos a seguir, os dados considerados “pré” são dados obtidos nas
coletas com eletromiógrafo com as voluntárias e a paciente durante o movimento simples e
alternado de flexão e extensão de cotovelo sem nenhuma estimulação adicional. Já os dados
considerados “pós” são dados obtidos com o eletromiógrafo durante a realização do
movimento alternado de flexão e extensão de cotovelo durante a manipulação de instrumento
musical, visando a participação das voluntárias e da paciente no grupo de música.
Os dados a seguir mostram os resultados encontrados com a realização da
eletromiografia nas voluntárias, conforme protocolo detalhado na metodologia.
Quadro 1: Dados de RMS (V) Pré e Pós e MDF (Hz) Pré e Pós para as musculaturas bíceps
braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores em cada uma das voluntárias.
VOLUNTÁRIAS
MÚSCULO BÍCEPS MÚSCULO TRÍCEPS MÚSCULO TRAPÉZIO
INFERIOR
PRÉ
RMS
PÓS
RMS
PRÉ
MDF
PÓS
MDF
PRÉ
RMS
PÓS
RMS
PRÉ
MDF
PÓS
MDF
PRÉ
RMS
PÓS
RMS
PRÉ
MDF
PÓS
MDF
Voluntária 1 30.6 27.7 71.3 71.7 7.4 7.4 85.6 82.4 50.3 29.7 92.7 87.9
Voluntária 2 33.1 32.2 64.2 63.1 14.4 15.7 77.4 78.44 11.7 11.2 59.6 58.2
Voluntária 3 72.0 48.0 65.5 62.6 47.1 19.8 85.5 85.7 48.5 23.9 58.9 54.2
Voluntária 4 31.9 76.7 126.3 117.7 8.5 69.5 140.1 111.2 11.4 69.6 142.6 126.4
Voluntária 5 50.1 33.5 69.3 69.2 45.2 12.4 91.8 83.8 46.0 19.7 72.4 62.5
Voluntária 6 50.2 27.7 77.4 83.9 45.1 7.4 99.5 108.9 50.6 28.3 60.2 59.7
Voluntária 7 44.1 37.9 66.4 66.9 14.6 16.2 89.3 90.1 13.2 11.0 65.6 67.8
Voluntária 8 2.6 1.6 69.4 84.1 9.2 8.9 85.5 90.6 12.1 15.5 70.6 53.3
Voluntária 9 9.7 9.7 59.6 58.3 13.2 12.8 67.3 66.0 46.0 37.8 62.7 62.7
Voluntária 10 3.3 28.0 79.8 78.0 8.8 7.6 115.1 113.9 11.5 9.1 89.8 58.3
Média 27.7 32.3 74.8 75.5 21.3 17.7 93.7 91.1 30.1 25.5 77.5 69.1
46
Na análise estatística dos dados de RMS das voluntárias, foi aplicado o Teste de
normalidade D’Agostino. Os dados referentes aos músculos bíceps braquial e trapézio fibras
inferiores satisfizeram o critério de normalidade; sendo assim, foram submetidos ao Teste t
(paramétrico). Não foi verificada diferença significante entre as atividades eletromiográficas
“pré” e “pós” tanto de bíceps braquial quanto de trapézio fibras inferiores. Os dados RMS de
tríceps braquial, que não satisfizeram os critérios de normalidade, foram submetidos ao Teste
de Wilcoxon (não paramétrico); também não sendo verificada significância estatística entre
os dados “pré” e “pós” da análise desta musculatura.
Durante a análise estatística dos dados de MDF das voluntárias, foi aplicado o Teste
de normalidade D’Agostino. Os dados referentes ao músculo tríceps braquial satisfizeram o
critério de normalidade, sendo assim submetidos ao Teste t, não se verificando significância
estatística entre as medidas com e sem estímulo musical. Os dados de bíceps braquial e
trapézio fibras inferiores, que não satisfizeram os critérios de normalidade, foram submetidos
ao Teste de Wilcoxon, verificando-se significância estatística para os dados de trapézio fibras
inferiores, com redução significante no valor de MDF quando o exercício é combinado à
prática musical.
47
Os gráficos a seguir apresentam a comparação dos dados de RMS “Pré” e “Pós” e
MDF “Pré” e “Pós” dos músculos bíceps braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores
de cada uma das voluntárias.
Gráfico 1: Dados de RMS (V) Pré e Pós de Bíceps braquial das Voluntárias
Gráfico 2: Dados de RMS (V) Pré e Pós de Tríceps braquial das Voluntárias
48
Gráfico 3: Dados de RMS (V) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores das Voluntárias
Gráfico 4: Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Bíceps braquial das Voluntárias
49
Gráfico 5: Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Tríceps braquial das Voluntárias
Gráfico 6: Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores das Voluntárias
50
No quadro a seguir, são apresentados os dados obtidos através da eletromiografia,
conforme detalhado na seção anterior, com a portadora da Síndrome de Moersch-Woltmann.
Quadro 2: Dados de RMS (V) Pré e Pós e MDF (Hz) Pré e Pós para as musculaturas bíceps
braquial, tríceps braquial e trapézio fibras inferiores em cada uma das coletas realizadas com a paciente.
PORTADORA DA
SÍNDROME DE
MOERSCH-
WOLTMANN
MÚSCULO BÍCEPS MÚSCULO TRÍCEPS MÚSCULO TRAPÉZIO
INFERIOR
PRÉ
RMS
PÓS
RMS
PRÉ
MDF
PÓS
MDF
PRÉ
RMS
PÓS
RMS
PRÉ
MDF
PÓS
MDF
PRÉ
RMS
PÓS
RMS
PRÉ
MDF
PÓS
MDF
DIA 1 46,1 37.5 66,8 68.4 14.8 18.7 84.4 80.9 7.5 7.9 93.4 85.7
DIA 2 28.7 46.0 82.8 83.6 10.0 21.8 96.9 85.6 12.0 26.4 98.2 94.1
DIA 3 30.6 34.3 68.0 72.9 37.0 24.4 98.2 82.2 26.9 54.7 66.0 67.9
DIA 4 38.5 51.9 67.6 69.6 9.9 25.1 80.6 74.9 15.2 50.4 71.0 57.7
DIA 5 39.2 38.2 135.5 137.7 9.8 19.5 155.5 123.5 15.8 27.5 140.3 129.5
DIA 6 65.0 75.6 70.8 68.2 45.4 46.2 79.8 76.2 50.3 49.9 66.7 64.7
DIA 7 36.9 46.3 68.5 66.7 10.6 20.8 87.8 82.9 25.5 41.6 69.0 61.3
DIA 8 5.8 5.3 70.0 71.8 11.6 15.8 78.9 81.1 25.2 42.2 67.3 64.9
Média 36.4 42.0 78.8 79.9 18.6 24.0 95.3 85.9 22.3 37.6 84.0 78.3
É importante observar que todos os testes estatísticos utilizados na análise dos dados
deste estudo foram selecionados de acordo com parâmetros de eficiência estatística de acordo
com o “N” disponível em cada caso. Cada teste é considerado adequado ou não para a análise
de um grupo de dados de acordo com o número de eventos que estarão disponíveis para a
análise estatística. Diante disto, empregaram-se testes diferentes para análise dos dados
obtidos com as voluntárias (N=10) e com a paciente Portadora da Síndrome de Moersch-
Woltmann (voluntária única, oito dias de coletas).
Durante a análise estatística dos dados de RMS da paciente, foi aplicado o Teste de
normalidade Lilliefors. Os dados referentes aos músculos bíceps braquial e trapézio fibras
inferiores satisfizeram o critério de normalidade, sendo submetidos ao Teste t, sendo
verificada significância estatística para os dados de trapézio fibras inferiores. Os dados de
tríceps braquial, que não satisfizeram os critérios de normalidade, foram submetidos ao Teste
de Wilcoxon, não sendo verificada significância estatística.
51
A análise estatística dos dados de MDF da paciente foi realizada através da aplicação
do Teste de normalidade Lilliefors. Nenhum dos dados satisfez o critério de normalidade,
sendo assim utilizado o Teste de Wilcoxon; não foi verificada significância dos dados de
bíceps braquial, porém houve significância nos dados de tríceps braquial e trapézio fibras
inferiores.
Os gráficos a seguir apresentam a comparação entre os dados de RMS Pré e Pós de
trapézio fibras inferiores e MDF Pré e Pós dos músculos tríceps braquial e trapézio fibras
inferiores da paciente.
Gráfico 7: Dados de RMS (V) Pré e Pós de Bíceps braquial da Paciente
52
Gráfico 8: Dados de RMS (V) Pré e Pós de Tríceps braquial da Paciente
Gráfico 9: Dados de RMS (V) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores da Paciente
53
Gráfico 10: Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Bíceps braquial da Paciente
Gráfico 11: Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Tríceps braquial da Paciente
54
Gráfico 12: Dados de MDF (Hz) Pré e Pós de Trapézio fibras inferiores da Paciente
A seguir, apresentamos graficamente as comparações entre as médias dos valores de
RMS (V) e MDF (Hz) sem (pré) e com (pós) estímulo musical associado, tanto para os dados
das voluntárias quanto para os dados da paciente.
Gráfico 13: Médias dos valores RMS (V) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e
Trapézio fibras inferiores das voluntárias, com e sem o uso da música.
55
O gráfico 13 demonstra o resultado da análise estatística (Teste t), que não verificou
diferença estatisticamente significativa na análise de dados das voluntárias, na comparação
dos dados de bíceps braquial e trapézio fibras inferiores, com e sem estímulo musical; assim
como da análise estatística (Teste de Wilcoxon) realizada com os dados de tríceps braquial,
que também não mostrou significância estatística na comparação com e sem estímulo
musical. Já o gráfico 14 evidencia a diferença no disparo da atividade eletromiográfica
verificada quando comparados os momentos com e sem estímulo musical em trapézio fibras
inferiores, a análise estatística realizada (Teste t) mostrou significância estatística.
Gráfico 14: Médias dos valores MDF (Hz) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e
Trapézio fibras inferiores das voluntárias, com e sem o uso da música.
56
Gráfico 15: Médias dos valores RMS (V) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e
Trapézio fibras inferiores da paciente, com e sem o uso da música.
O gráfico 15 evidencia o resultado da análise estatística (Teste t), que mostrou
diferença estatisticamente significativa na análise de dados da paciente, na comparação dos
dados de trapézio fibras inferiores, com e sem estímulo musical, apontando o alcance de uma
maior atividade muscular com a associação da música aos movimentos. Já o gráfico 16
mostra a similaridade dos resultados da análise de bíceps braquial com e sem música, assim
como a diferença no disparo da atividade eletromiográfica, quanto comparados os momentos
com e sem estímulo musical nas musculaturas tríceps braquial e trapézio fibras inferiores.
57
Gráfico 16: Médias dos valores MDF (Hz) dos músculos Bíceps braquial, Tríceps braquial e
Trapézio fibras inferiores da Paciente, com e sem o uso da música.
58
12. Discussão
São conceitos importantes para uma correta discussão deste assunto, os valores RMS
(root mean square) e MDF (median frequency). Durante os resultados pode-se verificar que o
comportamento dos dados de uma das variáveis não acompanha o comportamento dos dados
da outra variável, e isto ocorre devido a uma diferença muito importante entre os conceitos de
RMS e MDF. O valor de RMS encontrado nos traz como informação o nível de sinal
eletromiográfico em determinada musculatura, e quando falamos em nível, pensamos em
diferença de potencial entre dois pontos, que ira gerar trabalho (força) e possibilitar, portanto,
a contração muscular (ativação de ponto motor), sua unidade de medida é microvolts. O valor
de MDF encontrado durante a eletromiografia nos traz como informação a frequência média
de disparo eletromiográfico, com unidade de medida em Hertz. Quando pensamos em
frequência de disparo, na musculatura, isto significa frequência de disparo de moto neurônio,
e, portanto, frequência de ativação muscular.
Diante dos conceitos revistos acima, quando analisados os gráficos 15 e 16, por
exemplo, encontram-se comportamentos opostos dos dados, porém isto é aceitável e esperado
até certo ponto, uma vez que a força envolvida na geração da contração muscular não sofre
nem causa interferência na frequência com que a musculatura será ativada.
Diversos estudos sugerem que o comportamento emocional humano é pautado, desde
a origem das civilizações, pelos estímulos ao sistema perceptual, já que reações fisiológicas
que determinam respostas motoras aos estímulos são despertadas tanto em consequência de
situações de ameaça à vida do indivíduo quanto para manutenção desta (CAMPBELL, 1997;
LANG, 1997). Partindo do principio de que a função primordial da emoção é a adequação da
resposta ao estímulo (a adequação da ação), é necessário que o sistema sensorial e perceptual
do indivíduo estejam em plenas condições de julgar situações e estímulos que se apresentem,
pois assim as estratégias selecionadas para interação com o meio serão coerentes
(VOLCHAN, 2003).
Neste contexto, é importante observar que a música tem influência nos processos
fisiológicos envolvidos com a contração muscular através dos comandos centrais, através da
estimulação da cognição e das emoções dos indivíduos, que por sua vez influenciam nos
59
demais sistemas do corpo e, consequentemente, na eficiência e sinergia da atividade
muscular.
O uso de técnicas combinadas, como a cinesioterapia combinada à estimulação com
manipulação de instrumento musical, traz diversos benefícios no que diz respeito à motivação
para a atividade proposta. Nietzsche escreveu: “Ouvimos música com nossos músculos.” Em
um de seus trabalhos, Sacks afirma que “Ouvir música não é apenas algo auditivo e
emocional, é também motor. Acompanhamos o ritmo da música involuntariamente, mesmo se
não estivermos prestando atenção a ela conscientemente, e nosso rosto e postura espelham a
narrativa da melodia e os pensamentos e sentimentos que ela provoca” (SACKS, 2007).
Deste modo, o emprego da prática musical visando o estímulo emocional e motor funciona
como recurso terapêutico complementar à terapia motora clássica.
O estímulo musical, independente da metodologia aplicada, acessa diretamente áreas
límbicas do SNC, responsáveis pelas emoções, impulsos e motivações. No hemisfério direito
do cérebro ocorre o reconhecimento melódico, enquanto no hemisfério esquerdo há o
julgamento para duração, ritmo e sequenciamento da música. Diante dessas interações com o
SNC, entende-se o quanto a música pode agregar ao programa terapêutico, já que esta
estimulação poderá gerar a neuroplasticidade positiva citada anteriormente (SACKS, 2007).
Considerando que a eletromiografia é capaz de mensurar a atividade elétrica das
membranas excitáveis, demonstrando os potenciais de ação do sarcolema, sempre sob
influência das propriedades musculares, fisiológicas e dos comandos centrais do SNC, os
dados obtidos com as coletas com eletromiógrafo nos trazem bons resultados no que diz
respeito à combinação da cinesioterapia a manipulação de instrumentos musicais (CÔRTE,
2009).
Estudos antigos demonstraram que a relação entre o resultado do traçado do
eletromiógrafo e a força da musculatura testada depende de muitas variáveis, como o tipo de
contração muscular desempenhada (isométrica ou isotônica), a inclinação em que a
musculatura é mantida (alongada ou encurtada), a velocidade do movimento realizado, etc.
Informação de vital importância para a análise é que quando a musculatura inicia seu
processo de fadiga, o traçado de eletromiografia demonstra um aumento de amplitude, já que
mais unidades motoras irão disparar, no intuito de compensar a queda de força de contração
das fibras fatigadas (O'SULLIVAN, 2004).
60
Certos pesquisadores consideram que seus resultados em eletromiografia revelam
aumento da força muscular, porém o desempenho de força ou torque de uma musculatura
sofre influência de musculaturas agonistas, antagonistas e sinergistas. Assim, quando a
eletromiografia analisa uma musculatura de cada vez, não é possível inferir que o aumento da
amplitude do traçado referente à determinada musculatura represente um aumento da força da
mesma. Do mesmo modo, não é possível tirar conclusões a respeito de tônus muscular
durante uma análise de traçado de eletromiografia, uma vez que o tônus muscular é a tensão
de uma musculatura em repouso, quando não há atividade elétrica sendo registrada; ainda
assim, tem-se o estado de tônus passivo presente nessa musculatura, de modo que o tônus
muscular não é uma função da atividade das unidades motoras (O'SULLIVAN, 2004).
A análise do nível de atividade do sinal eletromiográfico de RMS (e, portanto, do
nível de ativação das unidades motoras das três musculaturas avaliadas) para as voluntárias
do presente estudo, indicou uma diminuição média (ainda que não significativa
estatisticamente) do sinal observado nas musculaturas bíceps braquial e trapézio fibras
inferiores (como se pode verificar no gráfico 13). É importante observar que uma diminuição
dos valores RMS implica na menor ativação das unidades motoras nas musculaturas, quando
as mesmas estão em atividade cinesioterápica combinada à manipulação de instrumento
musical.
Alguns pesquisadores descrevem “posições ótimas” para a realização de exercícios,
levando em consideração posições consideradas biomecanicamente ideais para determinada
atividade muscular. Nesses casos, são obtidos valores mais baixos no traçado de
eletromiografia, revelando que não é necessária a ativação de um grande número de unidades
motoras para a realização adequada do movimento, o que nos leva a considerar uma ativação
muscular mais eficiente nesse caso (O'SULLIVAN, 2004). A análise dos dados de RMS das
voluntárias, no gráfico 13, indica a realização de trabalho muscular eficiente, ainda que
estatisticamente esses dados não revelem um perfil de atividade muscular estabelecido.
Durante a análise dos valores de MDF das voluntárias (frequência mediana de disparo
do sinal eletromiográfico e frequência média de disparo de motoneurônios), verificou-se
discreto aumento da média dos sinais de bíceps braquial, porém sem significância estatística.
Quando se leva em conta que o estudo foi voltado a flexão e extensão de cotovelo, o aumento
da frequência de disparo de moto neurônio em bíceps braquial pode ser considerado um dado
clínico coerente, já que esta é a musculatura agonista do movimento solicitado e que as
61
voluntárias tiveram a adição do estímulo musical no segundo momento de coleta, trazendo
então uma motivação positiva à atividade desempenhada (VOLCHANA, 2003). Conforme
mostra o Quadro 1, a análise dos dados dos músculos tríceps braquial e trapézio fibras
inferiores revelou diminuição do sinal MDF nos dois casos; no entanto, verificou-se
significância estatística apenas para os dados de trapézio fibras inferiores.
A diminuição da frequência média de disparo dos neurônios motores em tríceps
braquial pode ser delegada ao fato de que a atividade principal de tríceps braquial é a
extensão de cotovelo, porém durante a postura sentada, a força da gravidade age nesta
musculatura como um auxiliar ao movimento, incentivando provavelmente uma necessidade
menor de ativação de unidades motoras e consequentemente diminuição da frequência de
disparo dos motoneurônios. Como não houve significância estatística, não é possível
sustentar nenhuma afirmação que leve a generalizações do padrão de resposta obtida neste
caso.
O músculo trapézio fibras inferiores é um dos responsáveis pela depressão e adução
escapular. Além disso, é um estabilizador do movimento de flexão de ombro e
consequentemente dos movimentos de flexão e extensão de cotovelo. Assim, sua atividade é
de extrema importância para a eficiência do movimento proposto no estudo. O fato da média
dos valores de MDF de trapézio fibras inferiores das voluntárias terem sofrido (discreta)
redução pode ser atribuído à influência “relaxante” da música. É possível que as voluntárias
estivessem apreensivas com a participação no estudo num primeiro momento, sem o estímulo
musical, porém no segundo passo da coleta, sob influência da música e motivadas pela
manipulação dos instrumentos musicais, podem ter se sentindo mais à vontade com a
atividade em grupo, necessitando de menor ativação de motoneurônios para que esta
musculatura desempenhasse com eficiência o mesmo papel estabilizador do movimento
solicitado (BACKES, 2003).
Ao analisarmos os dados obtidos com os exames de eletromiografia da paciente, no
Quadro 2, encontramos que o aumento das médias RMS ocorreu nas três musculaturas
avaliadas, sendo, porém, verificada significância estatística apenas para os dados de trapézio
fibras inferiores. Este aumento dos valores de RMS no caso da paciente não deve ser
interpretado como o início de um processo de fadiga muscular, uma vez que a paciente não
relatou sensação de cansaço após a avaliação proposta (que envolveu apenas 60 segundos de
atividade muscular).
62
O aumento verificado nos dados RMS de bíceps braquial da paciente, apesar de não
ser significativo estatisticamente, nos revela um aumento da diferença de potencial verificada
na unidade motora neste caso, e, portanto, aumento da ativação do ponto motor desta
musculatura diante da atividade solicitada. No caso da paciente que é portadora da Síndrome
de Moersch-Woltmann, o aumento da frequência dos disparos de unidades motoras (MDF)
seria coerente, uma vez que a alteração na dinâmica muscular causada pela patologia é
justamente uma hiperatividade dos neurônios motores, gerando aumento dos disparos de
unidade motora, além da diminuição da sinergia entre contração e relaxamento dos músculos,
porém, neste caso, a paciente demonstrou um aumento do trabalho gerado entre dois pontos
desta musculatura (ativação de ponto motor) e uma diminuição da frequência dos disparos de
motoneurônios, garantindo melhor sinergia muscular durante a atividade solicitada
(SWANSON, 1989; MEINCK, 1994).
O aumento verificado nos dados RMS de trapézio fibras inferiores teve significância
estatística, apontando para a efetividade da combinação dos recursos terapêuticos citados.
Diversos pesquisadores do Conceito Bobath citam a importância da combinação de
atividades motoras. Para que seja possível um movimento funcional eficiente de membros
superiores, é importante que as musculaturas estabilizadoras de ombro e de tronco estejam
em perfeita sinergia com as musculaturas agonistas e antagonistas ao movimento desejado,
possibilitando assim o bom desempenho do movimento e da atividade (GRAHAM, 2009).
No caso da paciente, o aumento da atividade muscular em trapézio fibras inferiores
pode ser oriundo de uma busca por maior estabilização do movimento de flexão e extensão
de cotovelo, garantindo uma manipulação adequada do instrumento sugerido, o chocalho de
sucata. O estímulo musical adicionado à função desempenhada com o membro superior pode
ter tido influência na busca por efetividade e qualidade do movimento, já que os relatos da
paciente são positivos a respeito da interação com os instrumentos musicais, com a música e
com o grupo (SWANSON, 1989; MEINCK, 1994).
Voltando à análise dos dados de MDF do músculo trapézio fibras inferiores da
paciente, contrário aos dados de RMS, aonde foi verificado aumento, os dados de MDF
demonstraram uma diminuição da frequência de disparo do sinal em unidades motoras. Essa
diminuição dos disparos de neurônios motores, quando analisada ao lado do aumento de
atividade eletromiográfica na mesma musculatura (em ambos os casos, com significância
estatística), sugere que a paciente, durante a combinação da atividade motora à manipulação
63
de instrumento musical, tenha alcançado um aumento da sinergia muscular entre
musculaturas agonistas, antagonistas e estabilizadoras, além de melhor controle motor
postural durante o movimento (GRAHAM, 2009).
Ainda na análise de MDF, verificou-se discreto aumento dos valores MDF de bíceps
braquial, porém este deve ser considerado apenas um dado clínico a respeito da paciente, já
que não houve significância estatística dos dados. Lembramos que o bíceps braquial é o
principal responsável pela flexão de cotovelo, porém, havendo divergência com os resultados
das voluntárias, pode-se sugerir que este aumento diz respeito às alterações na dinâmica
muscular causada pela patologia, mantendo altos os disparos dos motoneurônios durante todo
o tempo da atividade muscular.
Tanto para a paciente quanto para as voluntárias, os valores de MDF de tríceps
braquial mostraram uma queda significativa estatisticamente (Gráfico 16 e Gráfico 14
respectivamente). Atribuímos a queda dos disparos de motoneurônios ao efeito da força da
gravidade no movimento de extensão de cotovelo durante sedestação; além disso,
provavelmente houve otimização da atividade muscular da paciente, sendo possível um
menor recrutamento de neurônios motores para garantir a efetividade do movimento.
64
13. Conclusão
Os resultados obtidos permitiram avaliar a atividade das musculaturas envolvidas no
movimento de flexão e extensão de cotovelo, assim como de musculatura sinergista ao
movimento, tanto na paciente portadora da síndrome de Moersch-Woltmann quanto no grupo
de voluntárias através da realização de eletromiografia.
Foi verificado aumento da atividade da musculatura trapézio fibras inferiores
decorrente da interação entre a paciente e o movimento combinado à manipulação de
instrumento musical. Apontamos para a necessidade de pesquisas futuras envolvendo maior
número de voluntárias, para otimizar os resultados das análises estatísticas. Apesar da baixa
incidência da Síndrome de Moersch-Woltmann, também seria interessante a avaliação de
mais indivíduos portadores da síndrome.
A análise efetuada evidencia os benefícios trazidos à atividade muscular através da
inclusão da manipulação de instrumentos musicais no plano de atividades propostas, além
dos possíveis ganhos emocionais (autoestima, nível de socialização) obtidos durante a
interação com o grupo que participou da prática musical conjunta ao longo do estudo.
65
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15. Anexos
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título do Projeto: Avaliação comparativa da atividade muscular com e sem manipulação de
instrumento musical em indivíduo portador da síndrome de Moersch-Woltmann
Pesquisador Responsável: KARINA COSTA DIAS
Equipe executora: Karina Costa Dias e Paulo Roxo Barja
Instituição a que pertence o Pesquisador Responsável: Universidade do Vale do Paraíba -
UNIVAP
Telefones para contato: (12) 3947-1111 - (12) 3947-1122
Nome do voluntário: _________________________________________________________
Idade: _____________________ R.G. __________________________
Telefone:
___________________________________________________________________
A Sra. está sendo convidada a participar da pesquisa tendo como título “Avaliação
comparativa da atividade muscular com e sem manipulação de instrumento musical em
indivíduo portador da síndrome de Moersch-Woltmann”, de responsabilidade da
pesquisadora Karina Costa Dias.
Esta pesquisa tem como objetivo geral avaliar a atividade de musculaturas envolvidas
no movimento de flexão e extensão de cotovelo assim como de musculatura sinergista ao
movimento, através da realização de eletromiografia e análise das variações dos sinais
mioelétricos encontrados.
As participantes desta pesquisa inicialmente passarão pelo exame de eletromiografia
realizando o movimento simples de flexão e extensão de cotovelo, logo após realizarão o
mesmo movimento enquanto manipulam instrumento musical participando do grupo de
música. O exame de eletromiografia será realizado através da colocação de um par de
eletrodos autoadesivos colados à pele. Serão captadas, desta forma, as ondas mioelétricas
geradas nas musculaturas que serão analisadas. Espera-se analisar o possível aumento da
atividade muscular tanto das musculaturas envolvidas no movimento, como da musculatura
sinergista ao movimento. Este aumento esperado, provavelmente será causado pelo estímulo
musical adicionado movimento de flexão e extensão de cotovelo. Não há riscos durante a
realização deste exame, pois os eletrodos ficam apenas encostados na superfície da pele e não
69
emitem nenhum tipo de corrente elétrica, apenas captam o sinal da atividade muscular. Todos
os procedimentos serão realizados por profissionais de nível superior e especializados.
É importante citar que os participantes desta pesquisa não sofrerão desconfortos,
prejuízos, nem lesões, não cabendo, portanto, nenhum tipo de indenização. Estão cientes de
que podem desistir da participação nesta pesquisa a qualquer momento, sem nenhum tipo de
prejuízo. Haverá total sigilo da identidade dos participantes e os dados coletados serão
utilizados apenas para a pesquisa citada acima. A participação nesta pesquisa não gerará
custos financeiros a serem ressarcidos, e os resultados e o trabalho poderão ser publicados em
eventos científicos e artigos científicos para divulgação em periódicos especializados.
Estando inteiramente ciente e de acordo com as condições gerais da pesquisa citada
acima, me disponho a colaborar para a realização da coleta de dados, assinando este Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido.
Eu, __________________________________________, RG nº _____________________
fui informada e concordo em participar, como voluntária, do projeto de pesquisa acima
descrito.
Contato: Karina Costa Dias, moradora de São José dos Campos, Av. Shishima
Hifumi, 2911, Urbanova, bloco 11- Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento II. Telefone:
(12) 3947-1122.
São José dos Campos, _____ de ____________ de _______
Nome e assinatura da voluntária Nome e assinatura do responsável por obter
o consentimento
Testemunha Testemunha
70
71
72
73