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Avaliação Clínica e Imagiológica da Epilepsia Fármaco-Resistente: Utilidade da

Neuroimagem Funcional - SPECT/SISCOM - na Investigação Pré-Cirúrgica

Sofia C. Ramalheira*

*6º Ano Mestrado Integrado em Medicina, ICBAS – Universidade do Porto. Centro Hospitalar do Porto –

Hospital de Santo António. E-mail: [email protected].

Running Title: Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM. Palavras-Chave: Epilepsia Refractária – Avaliação Pré-Cirúrgica – SPECT – SISCOM.

Revisão Bibliográfica com 31páginas, 7 tabelas/figuras e 83 referências.

Junho de 2009.

Resumo: A epilepsia é uma das doenças neurológicas mais comuns em todo o mundo, afectando milhões de pessoas. Apesar dos recentes avanços no diagnóstico e tratamento

farmacológico desta patologia, as crises mantêm-se refractárias ao tratamento em cerca de 30%

dos casos. Com esta revisão bibliográfica, salienta-se a importância de um diagnóstico precoce da epilepsia fármaco-resistente, alertando para os factores que, desde o início, fazem prever a

presença de epilepsia refractária. A cirurgia revela ser uma opção adequada para o controlo das

crises num grande número de doentes. A avaliação pré-cirúrgica é de especial importância pois

quanto mais precisa for a identificação da zona epileptogénea, mais hipóteses terá o doente de apresentar uma evolução pós-cirúrgica favorável. As técnicas de neuroimagem funcional, como

o SPECT e o SISCOM, têm tido um papel preponderante na avaliação pré-cirúrgica destes

doentes, ao permitirem, com elevada sensibilidade, detectar a localização anatómica e funcional da zona epileptogénea, passível de ser removida cirurgicamente. A partir de estudos publicados

na literatura, e demonstração com casos clínicos, esta revisão aprofunda as vantagens do

SPECT, demonstra a sua utilidade e importância, salientando a necessidade da sua divulgação enquanto técnica de Neuroimagem Metabólica e Funcional.

Palavras-Chave: Epilepsia Refractária – Avaliação Pré-Cirúrgica - SPECT – SISCOM

A história da epilepsia tem o seu início

há milhares de anos, com o primeiro registo

escrito efectuado há cerca de 3000 anos. A

epilepsia era descrita como uma ―doença

sagrada‖ caracterizada por possessão

demoníaca. Muito se tem descoberto e

muito se progrediu. Hoje, a epilepsia é vista

como uma afecção crónica, de diversas

etiologias, caracterizada pela recorrência de

crises epilépticas.

O progresso na avaliação dos doentes

epilépticos tem sido notório. A utilização do

electroencefalograma (EEG), vídeo-EEG e

Imagens de Ressonância Magnética (IRM),

para além de técnicas de Neuroimagem

Metabólica e Funcional como a PET

(Positron Emission Tomography) e o

SPECT (Single Photon Emission Computed

Tomography) tem sido extremamente

importante na abordagem dos doentes

epilépticos. A indústria farmacêutica teve

igualmente um papel importante no

desenvolvimento de novos fármacos anti-

epilépticos que permitiram controlar as

crises dos doentes, melhorando

extraordinariamente a sua qualidade de

vida. Contudo, apesar destes avanços

recentes, as crises mantêm-se refractárias ao

Epilepsia Fármaco-Resistente: SPECT e SISCOM Sofia Ramalheira 2

tratamento em cerca de 30% dos casos.

Nestes, surge a necessidade de intervir

cirurgicamente, ou de propor outros

métodos alternativos de tratamento na

tentativa de controlar as crises que tanto

afectam a qualidade de vida dos doentes.

Esta revisão bibliográfica apresenta

como principais objectivos a abordagem da

epilepsia fármaco-resistente bem como a

demonstração do interesse do SPECT e do

SISCOM na avaliação pré-cirúrgica, clínica

e neurofisiológica destes doentes. Pretende-

-se, por um lado, salientar a necessidade de

encarar a epilepsia como uma doença grave

associada a riscos físicos, cognitivos e

sociais e, por outro, demonstrar o potencial

valor da Cirurgia da Epilepsia na redução

da frequência das crises ou no seu controlo

total e, portanto, na melhoria da qualidade

de vida dos doentes.

EPILEPSIA REFRACTÁRIA

A epilepsia é considerada uma doença

grave e claramente incapacitante

conseguindo, no entanto, ser controlada na

maioria dos casos, com adequada

terapêutica farmacológica. Vários estudos

apontam valores superiores a 60% para a

cura ou controlo das crises, dos doentes que

efectuam tratamento médico com fármacos

anti-epilépticos. Contudo, há ainda uma

considerável percentagem de doentes em

que se revela difícil o controlo das crises

epilépticas.

Perante estas situações de epilepsia não

controlada, o doente deve ser reavaliado,

sendo importante que o médico tenha em

atenção possíveis erros de diagnóstico, de

classificação da crise ou erros relativos ao

plano terapêutico (tipo de fármaco utilizado

e doses prescritas assim como o

incumprimento terapêutico).

A atitude médica seguinte passa por

elaborar um novo e adequado plano

terapêutico, retirando os fármacos cujos

efeitos laterais são evidentes, ou cuja

eficácia provou ser nula, introduzindo um

ou mais fármacos em dose óptima,

apropriados para aquele tipo de crise e

correctamente combinados, atendendo aos

seus mecanismos de acção. Não existe um

tempo definido para um adequado

tratamento, sendo a eficácia do tratamento

definida pela frequência das crises

(Devinsky, 1999).

Apesar de uma correcta abordagem

farmacológica e de um cumprimento

rigoroso, uma importante percentagem de

doentes apresenta uma forma de epilepsia

refractária. Epilepsia refractária, intratável

ou fármaco-resistente são termos que

aparecem frequentemente na literatura mas

que carecem de uma definição precisa.

Alguns autores definem este tipo de

epilepsia com base no número de fármacos

que o doente utilizou, nas doses máximas

toleradas; outros incluem na definição a


frequência de crises e a duração da doença.

Uma definição rigorosa de epilepsia

refractária ou resistente implica que todas as

tentativas terapêuticas, com um ou mais

fármacos em doses máximas toleráveis, por

um período de tempo adequado, não foram

bem sucedidas (Bourgeois, 2001). O tempo

necessário para a remissão das crises não

está definido, havendo, no entanto,

considerável evidência de que na maioria

dos casos a remissão é conseguida após um

ou dois anos de terapêutica.

Um estudo de Brodie & Kwan (2000)

revela que mais de 30% dos doentes com

epilepsia apresentam um controlo

inadequado das suas crises. Há autores que

afirmam que até 15% destes doentes com

formas refractárias de epilepsia poderiam

ter na cirurgia uma possibilidade de cura,

evitando assim, gastos desnecessários com

medicação, para além de todos os efeitos

nefastos que tal situação acarreta (Taylor &

Thadani, 2007). Na verdade, os doentes

com epilepsia refractária, pela frequência e

gravidade das crises, apresentam riscos de

saúde aumentados, sendo demonstrado um

risco de morte súbita (―Sudden Unexpected

Death in Epilepsy‖ - SUDEP) superior a

0,5%, independentemente da idade e

cumulativa ao longo da vida (Sillanpaa et

al., 1998). A morte súbita ocorre em um a

dois por 1000 doentes epilépticos no geral,

valor de incidência que sobe para dois casos

por cada 200 doentes que apresentam

epilepsia refractária (Lestma et al., 1997).

Crises repetidas estão associadas a declínio

cognitivo para além de importantes

consequências psicológicas,

comportamentais e sociais que deterioram a

qualidade de vida dos doentes. Será, por

isso, de extrema importância, perceber

quais as causas da epilepsia refractária e

detectar os principais factores que permitem

identificar esta forma de epilepsia o mais

precocemente possível.

A epilepsia refractária surge mais

frequentemente em pacientes com atraso

mental, défices neurológicos e em pacientes

com dano cerebral. Vários estudos têm

permitido concluir que a presença de uma

lesão estrutural cerebral eleva em 1,5 vezes

a possibilidade de desenvolver epilepsia

refractária (Brodie & Kwan, 2000). De uma

forma geral, as taxas de remissão da doença

com tratamento médico atingem 74 a 82%

em doentes com epilepsia generalizada

idiopática, sendo que os valores baixam

para 35-58% quando se trata de epilepsias

sintomáticas ou criptogénicas com crises

focais (Taylor & Thadani, 2007).

Certas etiologias como a esclerose

tuberosa, a síndrome de Sturge-Weber,

tumores cerebrais, malformações

arteriovenosas, traumatismo ou sequelas de

infecções cerebrais, são frequentemente

causas deste tipo de epilepsia. As crianças

encontram-se desproporcionalmente

envolvidas, embora este facto pareça estar

relacionado com a frequência de certos


síndromes nestas idades como os espasmos

infantis, a síndrome de Lennox-Gastaut ou

epilepsias polimórficas das crianças, cujo

prognóstico é comprometedor, logo desde o

início (Aicardi, 1994).

Um outro factor de prognóstico

importante é o próprio tratamento com anti-

epilépticos. São vários os autores que

afirmam ser importante que o doente

responda desde logo ao primeiro anti-

epiléptico utilizado, pois tal é um factor de

prognóstico favorável. Quando o primeiro

não é eficaz, estima-se que apenas 14% dos

doentes são curados com um novo fármaco

e apenas 3% apresentam taxas de remissão

quando realizam terapêutica com dois

fármacos (Brodie & Kwan, 2000).

A duração de uma epilepsia sintomática

é um factor preditivo importante. Quanto

mais longa a história de epilepsia activa,

menor a hipótese de remissão (Shorvon &

Sander, 1986).

Em relação ao tipo de anti-epilépticos

utilizados, os clássicos ou os mais recentes,

não foram detectadas diferenças

significativas no que respeita à sua

associação a epilepsia refractária (Brodie &

Kwan, 2000). A grande vantagem dos

novos fármacos parece ser, nalguns casos, a

diminuição dos seus efeitos laterais.

O número de fármacos em utilização

está claramente associado a diferentes taxas

de remissão. No estudo realizado por

Brodie & Kwan (2000) os doentes em

monoterapia apresentavam percentagem de

remissão das crises na ordem dos 68%,

descendo as taxas para 23% e para 0% se

dois ou três fármacos estavam associados,

respectivamente. Outros estudos confirmam

que após uma primeira ou segunda tentativa

em monoterapia, a percentagem de doentes

que fica completamente livre de crises não é

superior a 10-20% quando se tenta a

combinação de fármacos. Ensaios com

novos fármacos, após duas ou mais

tentativas falhadas, conduzem a taxas de

resposta (correspondendo a 50% de

melhoria no controlo das crises) de 25 a

50% com apenas 5% dos doentes a ficarem

completamente curados, sem crises (French

et al., 2004).

Uma outra condição que Brodie & Kwan

(2000) descreveram como sendo um

importante factor de mau prognóstico é o

número de crises que precedem o início do

tratamento. A percentagem de doentes com

epilepsia refractária ascendia os 51%

naqueles que revelavam a ocorrência de

mais de 20 crises, antes de iniciarem a

terapêutica. Apenas 29% dos doentes com

menor número prévio de crises registava um

não controlo da sua epilepsia. Esta situação

é explicada por alguns autores pelo

fenómeno de ―kindling‖, em que a

estimulação eléctrica, inicialmente num

nível subconvulsivo, se torna

progressivamente suficiente para induzir as

crises (Reynolds, 1996). Outros estudos

vêm revelar não existir um melhor

prognóstico a longo prazo com o tratamento


mais precoce (Musicco et al., 1997). Berg &

Shinnar (1997) afirmam que,

provavelmente, o grande número de crises

não é a causa da epilepsia refractária mas

sim a manifestação de alterações

fisiopatológicas presentes nesta doença.

Os diversos estudos que abordam o tema

da epilepsia refractária são claros quando

afirmam que esta situação é, muitas vezes,

arrastada por demasiado tempo. Na

verdade, apesar deste grupo de doentes ser

ainda pouco claro, há alguns factores aos

quais os médicos deverão estar atentos uma

vez que são indicadores de que a epilepsia

refractária pode estar presente desde o

início. Shorvon (1996) e Perucca (1998)

descrevem como principais factores de mau

prognóstico, o aparecimento precoce de

epilepsia e a presença de epilepsia

sintomática ou criptogénica, a ocorrência de

vários tipos de crises e de um grande

número de crises antes do início do

tratamento, história de convulsões febris

complexas e estado febril epiléptico, para

além de uma actividade epileptiforme

generalizada no EEG. Brodie & Kwan

(2000) destacam que a presença de lesões

cerebrais estruturais, a ocorrência de mais

de 20 crises antes do tratamento e uma

resposta inadequada ao primeiro anti-

epiléptico são indícios claros de pouco

sucesso na terapêutica farmacológica.

As recomendações passam, portanto, por

identificar logo desde o início os doentes

que muito provavelmente não terão sucesso

com a terapêutica médica e que, por isso,

sempre que apresentem lesões cerebrais

estruturais e que falharem duas tentativas

em monoterapia de primeira-linha, deverão

ser candidatos a cirurgia (Engel, 1996). Se a

cirurgia não for opção, a terapêutica médica

deve ser reajustada, combinando os

fármacos de forma racional e equilibrada,

tendo em atenção os mecanismos de acção

(Brodie & Mumford, 1999), a interacção

farmacológica e os efeitos adversos da

medicação (Devinsky, 1999). Poderão

também ser consideradas outras terapêuticas

alternativas, como por exemplo a dieta

cetogénica e a estimulação do nervo vago.

CIRURGIA DA EPILEPSIA

Indicações Cirúrgicas

De entre os estimados 30% de doentes

com epilepsia refractária, metade são

apontados como potenciais candidatos a

cirurgia curativa, sendo que os restantes

15% poderão beneficiar de formas

cirúrgicas paliativas (Taylor & Thadani,

2007). Com a cirurgia pretende-se, portanto,

uma remissão completa das crises ou um

controlo das mesmas, com redução do

número de episódios e sua severidade,

trazendo claras melhorias no que respeita à

qualidade de vida do doente. De acordo

com Engel & Shewmon (1993) 4,5% de

todos os doentes com epilepsia podem

beneficiar com a cirurgia, pelo que não se


justifica que a cirurgia seja encarada sempre

como o último recurso.

Dependendo do tipo de epilepsia

presente e da capacidade de definir com

clareza a zona epileptogénea são apontados

pelos grandes centros cirúrgicos taxas de

remissão na ordem dos 60% (Engel &

Shewmon, 1993). Alguns estudos vêm

mostrar que uma cirurgia bem sucedida

normaliza o risco de morte súbita (Sperling

et al., 1996) para além de prevenir

consequências psicossociais, que podem ser

irreversíveis quando a ―doença intratável‖

se prolonga por demasiado tempo (Engel,

1996). Com a cirurgia parece haver um

ganho importante a nível de custos sendo

que, a longo prazo, a cirurgia apresenta uma

relação custo-benefício superior à

terapêutica médica, nos casos resistentes

(Boon et al., 2002). Assim, é fundamental

definir as indicações para Cirurgia da

Epilepsia.

A maioria dos candidatos apresenta

formas de epilepsia sintomática e

criptogénica. As síndromes epilépticas

idiopáticas são, geralmente, determinadas

geneticamente, pelo que a intervenção

cirúrgica terá pouca influência. Os doentes

com epilepsias de origem focal serão

candidatos a processos de excisão

(lesionectomias), enquanto os doentes com

formas generalizadas de epilepsia terão de

ser submetidos a outras técnicas. As

principais indicações cirúrgicas encontram-

-se listadas na tabela 1.

A epilepsia pode ser a primeira

manifestação de tumores de histologia

diversa. O tumor neuroepitelial

disembrioplástico (DNET) é um exemplo

frequente. A esclerose mesial do hipocampo

é uma das principais formas de epilepsia e

umas das etiologias que mais contribui para

a epilepsia refractária. Estima-se que cerca

de um terço dos doentes com epilepsia

refractária apresentem esclerose mesial do

hipocampo. Com a cirurgia, são alcançadas

elevadas taxas de sucesso, com controlo

total das crises, na maioria dos casos. Nas

infecções cerebrais, a cirurgia pode ser útil

na remoção de certas cicatrizes

epileptogéneas. A cirurgia para as epilepsias

focais não-lesionais tem uma menor

TABELA 1. Indicações para Cirurgia da

Epilepsia

Tumor Cerebral

- Glioma de Baixo Grau

- DNET

- Meningioma

Displasia Cortical

Esclerose do Hipocampo

Lesões vasculares

- MAV

- Hemagioma

- Trombose

Síndromes Neurocutâneos

- Esclerose Tuberosa (Doença de Bourneville)

- Neurofibromatose (Doença de von Recklinghausen)

- Síndrome de Sturge-Weber

Infecções

- Meningite/Encefalite

- Abcesso Cerebral, empiema, lesões císticas

- Trauma

Epilepsia focal não lesional

Síndrome de Lennox-Gastaut

Síndrome de West

Síndrome de Landau-Kleffner


probabilidade de ser bem sucedida;

contudo, é possível um adequado controlo

através de uma avaliação multimodal

extensa.

As contra-indicações absolutas à cirurgia

incluem distúrbios metabólicos ou

degenerativos e síndromes epilépticos

benignos. Doentes com esclerose múltipla,

vasculite cerebral, meningite causada pelo

HIV e neoplasias cerebrais malignas de alto

grau, não são habituais candidatos a cirurgia

uma vez que as crises refractárias são,

provavelmente, consequência da doença

subjacente, não apresentando por isso

benefício cirúrgico.

As cirurgias curativas visam a ressecção

da zona epileptogénea e, portanto, permitem

na maioria das vezes, a remissão completa

das crises. Quando a ressecção não é

possível restam as hipóteses da cirurgia

paliativa. Esta inclui diversos

procedimentos funcionais como a

calosotomia e a transecção subpial múltipla

que, embora não sejam capazes de curar os

doentes no sentido de os manter

completamente livres de crises, pretendem

melhorar a sua qualidade de vida, reduzindo

a frequência e severidade dos episódios,

nomeadamente a generalização das crises,

com quedas frequentes e múltiplos

traumatismos.

Avaliação Pré-Cirúrgica

Não existe nenhuma avaliação pré-

cirúrgica determinada. São vários os

exames disponíveis para o estudo adequado

do doente com epilepsia refractária, cada

um com as suas vantagens e limitações

(Tabela 2).

O EEG continua a ser um dos métodos

mais importantes na avaliação dos doentes

com epilepsia. O EEG interictal (EEGii),

apesar das suas limitações, consegue dar

uma boa orientação à avaliação. A gravação

dos seus registos, vídeo-EEG aumenta

bastante a possibilidade de detectar

anomalias na actividade cerebral. O EEG

ictal (EEGi) consegue fornecer informações

valiosas no que diz respeito à área

aproximada do foco epiléptico, informações

de que o EEGii carece (Jobst et al., 2000).

Os exames de neuroimagem têm sido

particularmente úteis na detecção de uma

lesão estrutural. De facto, o seu

aparecimento, nomeadamente a IRM, veio

revolucionar a abordagem pré-cirúrgica

TABELA 2. Testes disponíveis na Avaliação Pré-Cirúrgica

Não-Invasivos Invasivos

- EEGi, EEGii de

superfície

- Video-EEG

- IRM, TC

- IRMf

- SPECTi, SPECTii,

- SISCOM

- PET

- WADA Teste

- Testes

Neuropsicológicos

- Avaliação Psiquiátrica

- Electrocorticografia Intra-cirúrgica (EcoG)

- EEG intracraniano

- Estimulação Eléctrica Cortical Intra-Cirúrgica

- Estimulação Eléctrica Cortical Extra-Cirúrgica


destes doentes. Esta técnica permite detectar

tumores e malformações, para além da

esclerose do hipocampo e displasias

corticais, causas de epilepsia que têm, na

cirurgia, elevadas taxas de sucesso.

Os testes neuropsicológicos permitem

avaliar o grau de lesão com o défice

cognitivo ou outras funções cerebrais.

Jones-Gotman et al. (1991) asseguram que

um conjunto de testes neuropsicométricos

podem localizar e lateralizar os défices

cerebrais funcionais e que, em associação a

outros testes, podem ser importantes na

identificação da área epiléptogénea.

O WADA Teste procura determinar o

hemisfério dominante para a linguagem e

avalia a contribuição de cada hemisfério na

memória a longo prazo. É utilizado

sobretudo para avaliar o risco de amnésia

global pós-cirúrgica em doentes com

epilepsia temporal.

A imagem por ressonância magnética

funcional (IRMf) procura localizar as áreas

cerebrais associadas a maior fluxo

sanguíneo e que, possivelmente terão maior

actividade metabólica. Assim, torna-se útil

na detecção da localização de funções

cognitivas, visuais, sensoriais e motoras.

Em associação a outras técnicas, como o

EEG e testes neuropsicológicos, a IRMf

tem tido um papel importante na avaliação

pré-cirúrgica.

Exames como a PET e o SPECT têm-se

mostrado uma mais-valia. A PET permite

obter o mapa metabólico cerebral. Através

da 18F-fluorodeoxyglucose, esta técnica

consegue obter informações acerca do

metabolismo da glicose. Na PET os focos

epilépticos estão normalmente associados a

hipometabolismo, em comparação com os

tecidos vizinhos. O SPECT utiliza isótopos

radioactivos como o tecnécio99m, cuja

distribuição é proporcional ao fluxo

sanguíneo e, portanto, ao metabolismo

cerebral. O SPECT ictal (SPECTi)

desempenha um papel importante na

localização da área epileptogénea, ao

permitir visualizar áreas de hiperperfusão

associadas ao início da crise.

Definição da Zona Epileptogénea

A cirurgia curativa tem como objectivo a

excisão da zona epileptogénea (Z.E.). Esta

não corresponde, necessariamente, à lesão

patológica e à zona de maior distúrbio

mostrado no EEG. A Z.E. é toda a área do

córtex cerebral envolvida na génese da crise

epiléptica. É fundamental identificá-la

durante a avaliação pré-cirúrgica pois a sua

remoção ou desconexão ao córtex permite a

remissão das crises.

O neurologista tem, hoje em dia, uma

grande variedade de técnicas funcionais e

de neuroimagem que, para além da

semiologia da crise e dos registos de EEG,

são fundamentais na definição dos limites

da Z.E. Segundo alguns autores (Spanaki et

al., 1999; Chiron et al., 1999) a Z.E. pode

ser determinada pelo SPECTi e SISCOM


(subtracção das imagens de SPECT ictal e

SPECT interictal e sua sobreposição às

imagens de IRM-3D) evitando, em alguns

casos, o recurso invasivo ao EEG com

eléctrodos intra-cranianos. Para a

determinação da Z.E., Luders & Rosenow

(2001) defendem a necessidade de definir

cinco zonas corticais, que gradativamente

vão fornecendo informação mais precisa na

definição da Z.E., passível de ser removida

cirurgicamente.

A zona sintomatogénica é a área do

córtex que, quando activada por uma

descarga eléctrica, produz sintomas ictais.

A sua definição depende das principais

características semiológicas da crise. Os

sintomas vivenciados podem ser primários

do córtex onde a crise se inicia, ou podem

ser secundários a um córtex mais distante,

para onde a crise se difundiu, após o seu

início numa região silenciosa do córtex.

A zona irritativa é definida como a área

do córtex capaz de gerar pontas interictais.

O EEG interictal (superficial ou invasivo) e

a Magnetoencefalografia (MEG) são

exames capazes de localizar a zona

irritativa. Esta zona orienta o médico para

uma dada área cerebral, embora não seja um

indicador perfeito, uma vez que a actividade

eléctrica pode estar afastada da região que

realmente precisa de ser excisada.

A zona de início ictal é a área do córtex

na qual as crises epilépticas se iniciam. O

EEG ictal é o método mais utilizado na

definição desta zona. Contudo, tal como

acontece com a zona irritativa, a definição

das zonas por EEG de superfície é

imperfeita e sujeita a algumas limitações. O

EEG de superfície tem uma sensibilidade

baixa em detectar o início da crise devido à

distância importante entre os eléctrodos e o

córtex para além das barreiras físicas que

interferem com a transmissão dos sinais

eléctricos. As descargas eléctricas iniciais

correspondentes à zona de início ictal são

frequentemente pequenas no EEG de

escalpe, sendo que a descarga eléctrica só é

detectada quando se difunde. Pelo contrário,

o EEG intracraniano, poderá dar resultados

mais sensíveis, devido à proximidade dos

eléctrodos com o córtex, embora a zona de

início ictal só possa ser definida se os

mesmos estiverem localizados sobre ela. De

facto, torna-se difícil definir os limites desta

zona e, por isso, não há uma correcta

correspondência entre a zona de início ictal

e a zona epileptogénea. Também aqui a

técnica de SPECT pode ser útil, quando

realizada nas condições perfeitas e

necessárias.

A zona lesional ou lesão epileptogénea

corresponde à área cerebral com

determinada anomalia estrutural,

presumivelmente a causa da epilepsia. A

IRM, se possível com 3 tesla, é o melhor

método para definir esta zona. Contudo,


uma vez que certas lesões imagiológicas

não estão associadas a crises epilépticas, é

necessário associar os dados obtidos por

vídeo-EEG e a semiologia das crises

epilépticas. Tal como acontece com a zona

de início ictal, também a zona lesional,

contrariamente ao que se previa, nem

sempre corresponde à zona epileptogénea. É

frequente, em doentes com displasia cortical

ou epilepsia pós-traumática, a permanência

das crises, mesmo apesar da total ressecção

da lesão detectada com a IRM. Luders &

Rosenow (2001) explicam este fenómeno

com base em duas hipóteses: (1) a lesão não

é propriamente epileptogénea mas induz

uma certa actividade eléctrica nos tecidos

vizinhos, que podem estar a uma distância

significativa da lesão; (2) baixa

sensibilidade da IRM em identificar como

patológico o tecido adjacente à lesão

identificada.

A zona de défice funcional é definida

como a zona do córtex que apresenta,

durante o período interictal, uma certa

anomalia funcional. Esta disfunção, de

acordo com Luders & Rosenow (2001)

pode ser o resultado directo do efeito

destrutivo da lesão, ou pode haver uma

transmissão nervosa anormal que afecta, por

consequência, a função cerebral do tecido

epileptogénico e/ou tecido vizinho. O

exame neurológico, testes

neuropsicológicos e cognitivos para além de

anomalias não-epileptiformes detectadas no

EEG (actividade lenta, por exemplo) são

alguns dos métodos que permitem

identificar esta zona. As técnicas de

Neuroimagem Metabólica e Funcional

como a PET e o SPECTii têm tido um papel

muito relevante na identificação desta zona.

São várias as evidências que mostram que

durante o período interictal o metabolismo

e, portanto, o fluxo sanguíneo, se encontram

diminuídos no foco epiléptico, em

comparação com as áreas vizinhas. O

SPECT ictal tem tido um papel

extraordinariamente importante pois

permite detectar as regiões de hiperfluxo e,

portanto, zonas de maior metabolismo,

possivelmente associadas ao foco

epiléptico, no momento da crise epiléptica.

A definição das cinco zonas atrás

descritas permitirá definir uma zona

epileptogénea ―prática‖, isto é uma zona

que, provavelmente, corresponde à zona

epileptogénea teórica mas que só se

confirmará após a cirurgia. Classicamente,

o exame ―gold-standard‖ que permite

definir a Z.E. é o EEG com eléctrodos intra-

cranianos, tratando-se de um exame

invasivo. Por esta razão o investimento na

multi-modalidade de investigação e

nomeadamente em técnicas não-invasivas

como o SPECT ictal, subtracção do SPECT

interictal e a fusão na IRM-3D (SISCOM),

deve ser tido em conta na avaliação pré-

cirúrgica dos doentes e determinação da

Z.E..


SPECT e SISCOM – importância na

avaliação pré-cirúrgica da epilepsia

O SPECT é uma técnica de imagem

funcional que se tem revelado promissora

na identificação da Z.E. em doentes com

epilepsia refractária (Sasaki et al., 2000). A

IRM, e a imagem estrutural em geral,

apenas mostram a lesão, quando existente.

Deste modo, as técnicas de neuroimagem

funcional, como o SPECT, podem e

frequentemente complementam os dados

imagiológicos (Sood & Chungani, 2006) e

neurofisiológicos.

O SPECT consiste na injecção

intravenosa de um radiofármaco (99mTc-

HMPAO ou 99mTc-ECD) o qual é

rapidamente distribuído a nível cerebral,

permitindo obter um mapa funcional que

regista o fluxo sanguíneo, revelando áreas

de hipo ou hiperdébito, conforme seja

realizado em período intercrítico ou crítico.

Assim, tendo em conta que o fluxo

sanguíneo é proporcional ao metabolismo, o

SPECT permite localizar zonas cerebrais

cuja função está alterada e que, portanto,

são prováveis origens de crises epilépticas.

O produto de contraste pode ser injectado

durante o período interictal mas também

durante a crise epiléptica (período ictal),

permitindo assim avaliar e comparar o

comportamento funcional de determinada

zona cerebral entre as crises e durante a

crise. Para a realização do SPECT ictal

(SPECTi), o doente deverá ficar internado

(com suspensão da medicação) e submetido

a monitorização vídeo-EEG, sendo que o

radiofármaco apenas é injectado quando

existe tradução electroencefalográfica e

clínica de uma crise epiléptica. Após a

crise, e portanto após a injecção do

radiofármaco, as imagens poderão ser

obtidas até 4h (sempre que possível na

primeira hora), o que permite ao doente

recuperar do episódio, sendo posteriormente

enviado para o laboratório de medicina

nuclear. Também o SPECT interictal

(SPECTii) se realiza sob monitorização

vídeo-EEG, neste caso para assegurar que o

doente não está em crise (crise sub-clínica).

O doente deverá permanecer sem crises nas

últimas 24horas para que o exame possa ser

considerado um verdadeiro SPECTii.

Muitos têm sido os estudos realizados na

tentativa de perceber quais as vantagens e

limitações do SPECTi e SPECTii na

avaliação pré-cirúrgica destes doentes.

As imagens obtidas através do SPECTii

revelam uma hipoperfusão na região da Z.E.

(Cascino, 2004). Embora em alguns

estudos, o SPECTii tenha sido mais sensível

na detecção de anomalias cerebrais do que o

EEG, TC ou IRM (Heiskala et al., 1993;

Cross et al., 1997), a grande maioria dos

estudos, mostra que a aplicação do SPECTii

não apresenta uma sensibilidade superior a

50% (Hartley et al., 1993). Spencer (1994)

revela mesmo a possibilidade de haver uma

alta taxa de falsos positivos nas epilepsias


do lobo temporal. Em pacientes com crises

extra-temporais, o valor diagnóstico do

SPECTii parece diminuir ainda mais (Ho et

al., 1995). Vários estudos concluem que o

SPECTii apresenta um valor limitado, com

baixa sensibilidade e especificidade na

localização da Z.E.. Embora inicialmente se

pensasse que o SPECTii poderia ter a

mesma sensibilidade e especificidade que a

PET, tal não se veio a verificar, sendo a

PET claramente mais precisa na localização

da área de disfunção, baseada em regiões de

hipometabolismo da glicose (Engel, 1997).

Contudo, a comparação de estudos ictais e

interictais tem-se revelado bastante útil em

determinar a extensão das alterações do

fluxo sanguíneo que ocorrem entre as duas

situações (Hogan et al., 2002). De facto, a

imagem do SPECTii funciona como uma

base de estudo à interpretação das imagens

do SPECTi.

O SPECTi por sua vez, tem tido um

papel preponderante na localização da Z.E..

A injecção do radiofármaco no momento da

crise, se possível na fase inicial, permite

obter uma imagem que traduz aquilo que se

passa a nível cerebral no período crítico.

Não existe outra técnica funcional que

permita a avaliação da função cerebral no

exacto momento da crise, e esta é uma

vantagem em relação à PET que regista a

função apenas em período interictal.

O SPECTi revela uma área de

hiperperfusão, causada pelo aumento das

necessidades metabólicas no foco

epiléptico. Vários estudos demonstraram a

sua fiabilidade em localizar a região de

origem da crise, quer na epilepsia temporal,

quer na extra-temporal (Hogan et al., 2002).

Devous et al. (1998) afirmam que a

sensibilidade do SPECTi, em adultos,

atinge os 97% na avaliação da epilepsia

temporal. A sensibilidade é menor para a

epilepsia extra-temporal, mas os valores

podem ascender aos 70% se o radiofármaco

for rapidamente injectado no início da crise.

Mesmo em crianças, os estudos têm

revelado a importância do SPECT. Gupta,

et al. (2004), avaliaram a utilidade do

SPECTi em crianças com epilepsia focal

devido a displasia cortical, concluindo que

o SPECTi é uma técnica complementar de

grande importância na avaliação pré-

cirúrgica daquelas crianças, sobretudo em

casos onde a IRM foi normal. Chiron et al.

(1999) concluem que a aplicação do

SPECTi é viável na avaliação pré-cirúrgica

de crianças com epilepsia, permitindo a

localização não-invasiva da Z.E. Duppont et

al. (2006) mostram que, frequentemente, a

re-avaliação de uma IRM tida como normal,

após o SPECT revelar anomalias

funcionais, permite observar a presença de

lesões estruturais subtis, que passaram

despercebidas.

São apontadas algumas limitações à

técnica, desde a sua menor eficácia no

estudo da epilepsia extra-temporal (O´Brien

et al., 1998) e a subjectividade na


interpretação das imagens (Van Laere et al.,

2002). As dificuldades técnicas, em termos

de tempo dispendido para a realização de

SPECTi, e pessoal especializado necessário,

são outras críticas apontadas, pelos elevados

custos associados.

Os estudos comparativos entre as

diferentes técnicas de imagem funcional são

reduzidos. A frequência com que cada uma

das técnicas é aplicada é claramente

diferente, sendo difícil encontrar estudos

que tenham aplicado, aos mesmos doentes,

ambas as técnicas funcionais, SPECT e

PET.

Won et al. (1999) desenvolveram um

estudo comparativo entre IRM, PET e

SPECTi, na avaliação de doentes com

epilepsia refractária. Estes autores

concluíram existir uma concordância de 60-

70% entre as técnicas citadas. Spencer et al.

(1995) desenvolveram um estudo de revisão

onde concluíram que o SPECTi apresenta a

maior sensibilidade na detecção do foco

epiléptico (90% na epilepsia do lobo

temporal e 81% na epilepsia extra-

temporal). No que respeita às técnicas

interictais, claramente a PET surge como a

técnica mais adequada na avaliação de

pacientes com epilepsia temporal, com

sensibilidade de 84% (valores superiores

aos obtidos com SPECTii (66%) e IRM

(55%)). Para a epilepsia do lobo extra-

temporal, Spencer et al. (1995) revelam

maior sensibilidade para o SPECTii (60%)

do que com a PET que localizou o foco em

33% dos casos e a IRM cuja sensibilidade

foi de 43%. Para Won et al. (1999) a PET

revelou-se a técnica mais sensível em

ambas as formas de epilepsia. Estes autores

apresentam igualmente resultados mais

favoráveis para a PET do que para o

SPECTi, o que entra em desacordo com a

maioria dos estudos publicados. A

justificação para tal facto poderá prender-se

com o momento de injecção do

radiofármaco. A passagem do estado de

hiperperfusão ictal para o estado de

hipoperfusão interictal ou pós-ictal pode

ocorrer em menos de dois minutos (Van

Paesschen et al., 2007). A difusão da crise é

tão rápida que, alguns autores afirmam que

em casos de atraso na injecção do

radioisótopo, a área de hiperperfusão

registada pode representar uma área de

propagação e não o foco em si (Lewis, et

al., 2000). Lee et al. (2006) afirmam que o

ideal seria injectar o fármaco até 20

segundos após o início da crise. Um

conceito importante é o de índice de

injecção (ii), a razão entre o tempo

decorrido desde o início da crise até ao

momento da injecção do radiofármaco e o

tempo total de duração da crise. Um valor

de ii<1 confirma que o exame é ictal e não

pós-ictal. Por outro lado, a elevada

resolução espacial da PET, em comparação

ao SPECT, pode também estar associada a

esse aumento da sensibilidade para a PET.

Markand et al. (1992) concluem que a


sensibilidade do SPECTi e PET são

semelhantes em doentes com crises parciais

complexas. Os valores discordantes têm,

frequentemente na sua base, diferenças na

amostra populacional utilizada, nos

métodos para medir a sensibilidade, os tipos

de câmaras de SPECT utilizadas, os

colimadores ou a eficácia de actuação dos

profissionais de saúde envolvidos.

Uma das principais críticas apontada à

PET é o facto da área de hipometabolismo

ser frequentemente superior à área

epileptogénea, tornando assim esta técnica

menos precisa na localização

neuroanatómica da Z.E., com as suas

implicações no outcome cirúrgico (Juhasz et

al., 2001). A PET é mais invasiva, requer

uma maior dose de radiação e é muito mais

dispendiosa que o SPECT. Outras

limitações da técnica passam pela

impossibilidade de ser realizada em período

ictal e de ainda não existirem valores

controlados e padronizados para as crianças.

A subtracção das imagens de SPECT

obtidas durante os períodos ictal e interictal

e a sua sobreposição a imagens de IRM-3D

(SISCOM) aumenta a sensibilidade e

precisão espacial do SPECTi (Chiron et al.,

1999). Ao conjugar dados funcionais e

anatómicos, o SISCOM facilita, claramente,

a localização da Z.E. em doentes com

epilepsia refactária (Brinkmann et al.,

2000). Tigaran et al. (2001) afirmam que a

identificação, no SISCOM, de um foco

localizado é um indicador fiável da Z.E...

Segundo Fessler et al. (2000) e outros

autores, o SISCOM revela uma região

precisa de hiper ou hipoperfusão em mais

de 80% dos doentes com epilepsia

refractária. Vários estudos afirmam que é

possível localizar a Z.E., através do

SISCOM, até 86% dos casos (Ahnlide et al.,

2007). O´Brien et al. (2000) afirmam que a

alteração do fluxo sanguíneo é fundamental

para a localização da Z.E.,

independentemente do achado lesional,

afirmando que o SISCOM pode oferecer

informação localizadora mesmo quando

EEG e IRM não o conseguem fazer. A

duração da crise e o tempo decorrido entre o

inicio da crise e a injecção do radiofármaco

(índice de injecção) são parâmetros clínicos

e técnicos significativos para assegurar a

capacidade de diagnóstico do SISCOM e

SPECTi. O´Brien et al. (2000)

demonstraram a superioridade do SISCOM

em localizar a Z.E., particularmente na

epilepsia extra-temporal. Neste ponto

particular salienta-se o papel do SISCOM

em aumentar a sensibilidade do SPECTi na

localização da Z.E. na epilepsia extra-

temporal (Chiron et al., 1999).

So (2000) vem afirmar que com a

aplicação do SISCOM é possível abdicar

dos registos de EEG intracranianos, quando

os estudos de EEG extracranianos e de

SPECTi forem concordantes. Spanaki et al.

(1999) validou o SISCOM por comparação

com a Electrocorticografia simultânea.


Wichert et al., (2008) revelam o

excelente papel que o SISCOM pode

desempenhar na avaliação do outcome

cirúrgico. Neste estudo, foi demonstrada

uma taxa superior a 75% para a remissão de

crises quando a ressecção cirúrgica incluía

os achados do SISCOM, enquanto que as

crises permaneciam em todos os doentes

quando os achados do SISCOM não eram

tidos em conta na cirurgia. Outros estudos

confirmam igualmente esta associação do

SISCOM a um excelente prognóstico

cirúrgico (O´Brien et al., 2004; Ahnlide et

al., 2007).

O SISCOM deve ser indicado em todos

os pacientes com epilepsia refractária,

submetidos a avaliação pré-cirúrgica, que

tenham uma forma de epilepsia parcial ou

que apresentem resultados não concordantes

no estudo não-invasivo efectuado (Cascino,

2004). As desvantagens inerentes à

realização do SISCOM incluem a

necessidade de hospitalização, com

monitorização prolongada por EEG,

associada à necessidade de duas injecções

com radiofármaco (SPECTi e SPECTii) e à

presença de actividade epiléptica habitual

(Cascino, 2004).

Assim, está demonstrado por vários

autores a utilidade do SPECT (e SISCOM)

como um meio complementar de

diagnóstico que, utilizado de forma rigorosa

e criteriosa e em confrontação com os

restantes dados clínicos, imagiológicos e

neurofisiológicos do doente, contribui de

forma valiosa no estudo pré-cirúrgico de

doentes epilépticos.

OUTCOME CIRÚRGICO

A Classificação de Engel (Tabela 3) é

uma das formas mais práticas e mais

importantes na avaliação do outcome

cirúrgico, sendo, por isso, vulgarmente

utilizada (Taylor & Thadani, 2007).

De acordo com Taylor & Thadani

(2007) a lobectomia temporal é a cirurgia

associada a maiores taxas de sucesso, com

60 a 70% dos doentes a permanecerem sem

crises. Para a cirurgia extra-temporal, as

TABELA 3 – Classificação de Engel na Avaliação do Outcome Cirúrgico

Classe I – Ausência de crises incapacitantes

A – Remissão completa da crises desde a cirurgia

B – Crises parciais simples não-incapacitantes apenas desde a cirurgia

C – Algumas crises incapacitantes após a cirurgia mas livre de crises incapacitantes há pelo menos 2 anos

D – Crises generalizadas apenas com a descontinuação da medicação

Classe II – Crises incapacitantes raras

Classe III – Melhoria significativa

Classe IV – Sem melhoria significativa


taxas de sucesso, com remissão completa,

podem ascender até aos 50%. Cerca de 20%

dos doentes não melhora e estima-se que

apenas 5% piorem.

Schmidt et al. (2004) afirmam que após

a cirurgia do lobo temporal cerca de um

terço dos doentes se encontra curado, um

terço mantém-se sem crises sob medicação

e um terço permanece com crises

incapacitantes. Num estudo desenvolvido

por Bell et al. (2009), 60% dos doentes

submetidos a lobectomia temporal anterior

permaneceram sem crises após a cirurgia e

15% sofreram uma redução importante na

frequência das crises.

A cirurgia cerebral envolvendo áreas

parieto-occipitais está associada a taxas de

sucesso muito variáveis, desde 25 a 90%

(Jehi et al., 2009), sendo as cirurgias

frontais as que estão associadas a um pior

prognóstico (Jeha et al., 2007).

As cirurgias paliativas raramente

permitem que os doentes fiquem

completamente curados, isto é, sem crises,

mas a redução da sua frequência leva a uma

significativa melhoria na qualidade de vida.

As complicações cirúrgicas são raras

(Pilcher & Rusyniack, 1993). Menos de 5%

dos doentes submetidos a cirurgia

localizada apresentam défices neurológicos

devido a dano cerebral ou compromisso

vascular, a maioria transitórios (Taylor &

Thadani, 2007).

A morbilidade pós-cirúrgica depende da

extensão e da localização da área ressecada,

podendo ocorrer algum declínio na

memória verbal, défice visual ou défices

cognitivos. Como anteriormente explicado,

a avaliação pré-cirúrgica inclui a realização

de testes funcionais capazes de prever

quando é que uma intervenção cirúrgica

numa determinada área, é capaz de afectar a

linguagem, a memória, ou é capaz de

provocar outros défices neurológicos. É

importante que o doente seja informado dos

riscos e possíveis consequências de uma

cirurgia.

A cirurgia da epilepsia, se associada a

remissão ou controlo das crises, traz uma

importante melhoria da qualidade de vida

destes doentes que se sentem reabilitados

psicologicamente, reintroduzidos na

sociedade e capazes de desempenhar

tarefas, antigamente impossíveis, tais como

conduzir. Os doentes sentem-se mais auto-

confiantes, sendo capazes de reorganizar a

sua vida, nas diversas vertentes.

Alguns estudos apontam para uma

possível recorrência das crises em cerca de

50% dos doentes que, após a cirurgia,

abandonam a medicação (Taylor &

Thadani, 2007). Assim, torna-se razoável

que estes doentes permaneçam medicados

(eventualmente em menor dose) durante

algum tempo até se iniciar o progressivo

abandono terapêutico.


CASOS CLÍNICOS

São apresentados três casos clínicos de

doentes seguidos no Hospital de Santo

António (HSA). As imagens de

SPECT/SISCOM ilustradas foram obtidas

no Serviço de Neurofisiologia do HSA.

Caso 1: Sexo feminino, 45 anos,

caucasiana.

Anamnese

Doente sem antecedentes familiares e

pessoais significativos.

A primeira perda de conhecimento

(associada a cianose) ocorreu aos 10 meses.

Aos 2 anos e seis meses teve uma perda de

consciência prolongada (mais de 1 hora).

Meses mais tarde repetiu episódio

semelhante, mas com febre. Desde essa

altura inicia crises, descritas como

―psicomotoras‖, ao adormecer, muito

frequentes, quase diárias. Foi medicada ao

longo do tempo com Fenobarbital,

Carbamazepina, Valproato de Sódio,

Fenitoína, Tiagabina, não conseguindo

controlo das crises. Aos 15 anos os

episódios são descritos como ―crises

psicomotoras típicas, oscilando entre 2-3

vezes/mês a 3-4 vezes/dia, sobretudo à noite

(ao adormecer) associadas a alucinações

visuais, seguidas de movimentos de

mastigação. A doente mostra ser destra e

apresenta um exame Neurológico normal.

A doente descreve da seguinte forma a

crise: ―não me sinto bem, fico agoniada e

aflita; de seguida vejo figuras grandes, mal

definidas mas que parecem velhos, que me

querem fazer mal, puxam-me e depois

deixo de os ouvir ou ver‖. Os familiares

afirmam que as crises ocorrem no início do

sono, associando-se a movimentos de

mastigação e clonias palpebrais. Por vezes

tem crises de choro e com grande

frequência (4-5 vezes/dia) tem crises de

interrupção da actividade normal, com

alucinações visuais panorâmicas. Não se

recorda do evento.

Apesar das várias combinações

farmacológicas, não se registava controlo

significativo (em média 4-5 crises/semana).

As crises interferem no seu dia-a-dia,

apresentando dificuldades em trabalhar e é

aconselhada a não conduzir. Assim sendo, é

considerada candidata a cirurgia pela sua

epilepsia refractária.


EEG – Actividade paroxística focal fronto-

parietal esquerda.

IRM Cerebral – Aspectos compatíveis

com o diagnóstico de esclerose mesial

esquerda.

Avaliação NeuroPsicológica – défices

bastante acentuados a nível da memória

visual. Dificuldades a nível das funções

executivas.

Monitorização vídeo-EEG:

- EEG intercrítico (pós-crítico) -

Actividade de fundo alfa em média a 9 Hz,

posterior, simétrica, irregular, reactiva e

ampla.


- EEG crítico - A crise tem início por uma

actividade lenta teta, rítmica, a 7 Hz, de

localização antero-lateral esquerda (F7 e

T3), embora visível e difundindo em todo o

hemisfério esquerdo (Fp1, T5,O1), com

posterior generalização. No período pós

crítico há uma diminuição franca da

amplitude do sinal EEG, em todas as

derivações.

- Video - A doente fica subitamente

queixosa e algo agitada, geme, eleva o

membro superior direito, faz um esgar

facial e tem clonias da hemiface direita.

Durante a crise teve movimentos

mastigatórios, sialorreia, mordedura da

língua e generalização tónico-clónica. O pós

crítico é muito prolongado (nesta altura já

sem completa recuperação entre as crises).

SPECTi - Injecção por via E.V., rápida

(cerca de 2"), logo no início da crise, de 25

mCi de 99mTc-ECD (Neurolite®).

Aquisição de imagens na hora seguinte em

posição O.M., com colimadores paralelos

de ultra-alta-resolução. Observa-se um

nítido hiperdébito temporal esquerdo.

(Figura 1-A).

SPECTii - Injecção de cerca de 25 mCi de

99mTc-ECD (Neurolite®

), por via E.V.,

rápida (2"), encontrando-se a doente em

repouso vígil e de olhos fechados; EEG

simultâneo à injecção sem alterações.


posição O.M., com colimadores paralelos

de ultra-alta-resolução. Observa-se um

hipodébito temporal esquerdo (Figura 1-B).

Figura 1– A: SPECT ictal – Hiperdébito

temporal esquerdo; B: SPECT interictal –

Hipodébito temporal esquerdo

B

A


Em conclusão, a doente apresenta um

hiperdébito (SPECTi) com a mesma

localização do hipodébito detectado no

SPECTii e uma esclerose mesial esquerda

na IRM. A clínica e dados da monitorização

EEG corroboram com a imagem estrutural e

neurofuncional.

WADA Teste – Dominância esquerda da

linguagem. No que respeita a este exame e

ao estudo da memória, não existem contra-

indicações para a cirurgia proposta

(remoção do hipocampo esquerdo). É de

referir um decréscimo da memória verbal

com a cirurgia.

Cirurgia e Outcome Cirúrgico

A doente foi submetida a

amigdalohipocampectomia esquerda, sem

intercorrências. Manteve medicação

habitual (carbamazepina, topiramato e

clonazepam).

A doente mantém-se sem crises há 7

meses, estando muito satisfeita com

melhoria da qualidade de vida. A irmã

afirma que a doente ―está muito

reivindicativa, a conquistar o seu novo lugar

na família‖. Inicia redução da medicação.

Caso 2: Sexo masculino, 18 anos,

caucasiano.

Anamnese

Criança com antecedentes de crises

convulsivas generalizadas e crises focais

com suspensão da consciência desde os 10

anos de idade. Dos antecedentes pessoais é

de referir 3ª gestação de termo não vigiada

com parto domiciliário. Não tem

antecedentes patológicos conhecidos.

As crises ocorrem com elevada

frequência (em média 4 vezes por semana,

por vezes mais do que uma vez por dia) e

são de dois tipos: crises convulsivas

generalizadas e crises parciais complexas,

em que o doente fica parado, com a mão

levantada, seguida de uma queda. O doente

é destro e apresenta um exame neurológico

normal. Revela algumas dificuldades

escolares, tendo reprovado dois anos. É

descrito pela Pediatra do doente uma

deterioração da memória verbal (esquece os

nomes, não consegue nomear objectos, tem

dificuldade em se expressar).

As várias tentativas/ajustes terapêuticos

(carbamazepina, valproato de sódio,

topiramato, entre outros) não permitiram

melhorar a situação clínica. Dada a

fármaco-resistência desta forma de

epilepsia, decide-se optar pela cirurgia,

iniciando-se o estudo pré-cirúrgico.


EEG – abundante actividade paroxística

focal, fronto-temporal esquerda, com


difusão hemisférica esquerda,

bilateralização e generalização.

TAC – não revela quaisquer alterações.

IRM – lesão cortico-subcortical temporal

esquerda sem captação de contraste.

Provável DNET.

Avaliação Neuropsicológica – Apresenta

QI < 40, défices atencionais, limitações na

capacidade visuo-constructiva, memória

visual e memória verbal.


- EEG intercrítico - Registo de vigília,

com actividade de fundo alfa a 9 Hz

posterior, simétrica, regular, reactiva e

ampla. Inscrição de surtos de onda lenta,

teta e delta e onda-abrupta/onda lenta, ora

antero-lateral, ora lateral e posterior, sempre

hemisférica esquerda.

- EEG crítico - Durante a hiperpneia

ocorreu uma crise que se inicia na região

antero-lateral esquerda, por uma diminuição

franca da amplitude do traçado, seguindo-se

uma actividade lenta, delta a 3 Hz, ampla

com a mesma localização. Após a crise

persistiram sequências de onda lenta, teta e

delta, de localização temporal esquerda.

- Vídeo – Início da crise aos cerca de 1,5’

da hiperpneia, com suspensão súbita da

consciência, desvio ocular para a esquerda e

depois para a direita, fecha a mão esquerda,

roda os braços, e eleva lentamente o

membro superior direito, seguindo-se

grande agitação motora, movimentos de

mastigação, sempre sem contacto.

Recuperação lenta da consciência, com pós-

crítico prolongado e confusão pós-crítica.

SPECTi - Injecção por via E.V., durante 2‖

e cerca de 4‖ após o início da crise de 18

mCi de 99mTc-ECD (Neurolite®), tendo a

crise cerca de 2’ de duração e o pós-crítico

de cerca 5’ (verdadeiro exame ictal).


posição O.M., com posterior reconstrução

de imagem segundo o plano CA-CP.

Observa-se um hiperdébito temporal

posterior esquerdo, associado a um

hipodébito temporal esquerdo que lhe é

anterior (provável área lesional) e ainda

uma hiperfusão cerebelosa esquerda,

ipsilateral ao hiperdébito anterior

(fenómeno de diasquisis do cerebelo,

homolateral), o que localiza a área

epileptogénea ao lobo temporal esquerdo

(Figuras 2-A e 2-B).

SPECTii - Injecção por via E.V,. rápida,

durante 3‖ de 25 mCi de 99mTc-ECD

(Neurolite®) em período interictal; doente

em repouso vigil, de olhos fechados e sem

alterações simultâneas no EEG. Aquisição

de imagens na hora seguinte em posição

O.M. Observa-se um hipodébito temporal

esquerdo. (Figura 2-C).


Figura 2 – A: SPECT ictal - hiperdébito

tempora l posterior esquerdo associado a

um hipodébito temporal esquerdo anterior.

.

Figura 2 - B: SPECT ictal - fenómeno de

diasquisis do cerebelo, homolateral

ao hiperdébito temporal

Figura 2 - C: SPECT interictal –

hipodébito temporal esquerdo.

Em conclusão, o doente apresenta uma

área de hiperdébito na região temporal

posterior esquerda correspondente à área de

hipodébito detectada no SPECTii. Trata-se,

provavelmente, da zona epileptogénea. A

clínica, EEG e IRM são concordantes

A

C

B


Cirurgia e Outcome Cirúrgico

O doente foi submetido a lesionectomia

temporal a Setembro de 2003. O exame

histológico revelou tratar-se de um

ganglioma.

Regista-se uma melhoria franca da

clínica, com completa remissão das crises.

Interrompe a medicação no início de 2006,

não apresentando qualquer regressão

clínica. Melhora claramente a sua qualidade

de vida, interessando-se mais pelos estudos.

É acompanhado pelo Ensino Especial,

mostrando interesse em desenvolver novas

competências, nomeadamente a jardinagem.

Estando há 5 anos sem crises e já sem

medicação, é considerada a cura neste

doente, pelo que teve alta da consulta de

Neurologia em Novembro de 2008.

Caso 3: Sexo feminino, 29 anos,

caucasiana.

Anamnese

Filha de pais aparentemente saudáveis.

Período gestacional sem complicações; o

pai refere que houve problemas no parto

(não sabe especificar). Não apresentava

atrasos no desenvolvimento psicomotor. As

crises iniciaram-se aos 8 anos,

caracterizando-se por episódios em que vê

luzes à esquerda, seguida de sensação dos

olhos a dirigirem-se para esse lado. Ocorre

perda da consciência. Os familiares

descrevem uma versão dos olhos e da

cabeça para a esquerda, seguido de olhar

distante durante cerca de 1 minuto e depois

início de movimentos mastigatórios e

perguntas repetitivas ―onde estou‖ ou ―o

que aconteceu‖. As crises são diurnas e

nocturnas, com predomínio matinal.

Apresenta ainda outro tipo de crises nas

quais visualiza pontos luminosos coloridos

à esquerda com a sensação de ver tudo a

fugir para esse lado.

O exame neurológico desta doente não

apresenta qualquer alteração. A doente

revela-se destra.

Ao longo dos anos tem sido submetido a

várias combinações farmacológicas, sem

registar controlo das crises. Actualmente

com Valproato de Sódio, Oxcarbazepina,

Olanzapina, Biperideno e Clobazam.

Mantém elevada frequência das crises,

diárias, várias vezes por dia. A doente

refere agravamento da situação com

aumento do número de crises, da sua

severidade, diminuição do período de tempo

entre as crises e perturbação da consciência.

A doente apresenta ainda queixas

depressivas e delírio persecutório.

Atendendo a esta epilepsia refractária,

com franco atingimento da qualidade de

vida da doente, é ponderada cirurgia. A

doente é alertada para o facto de uma

possível quadrantanópsia esquerda se se

realizar cirurgia radical. A doente consente

e prefere realizar cirurgia.

http://www.infarmed.pt/prontuario/mostra.php?flag_palavra_exacta=1&id=229&palavra=Olanzapina&flag=1

http://www.infarmed.pt/prontuario/mostra.php?flag_palavra_exacta=1&id=136&palavra=Biperideno&flag=1



IRM – observa-se lesão antiga cortico sub-

cortical occipital direita, associando-se a

atrofia do lobo occipital e com abaulamento

da calote craniana desse lado. Traduz

provável sequela de enfarte antigo em

território da artéria cerebral posterior.


- EEG intercrítico - Registo de vigília

com actividade de fundo alfa a 10 Hz,

posterior, simétrica, regular, reactiva e

ampla. Sem alterações paroxísticas.

- EEG crítico – Observaram-se algumas

duvidosas pontas e ondas abruptas, de

localização centro-temporal esquerda

(artefactos?)

- Video - A doente durante a crise apenas

refere que estava a ver luzes no hemicampo

visual esquerdo.

Os Potenciais Evocados Visuais (P.E.V.)

realizados pela doente eram normais.

IRMf – visão: só activa córtex occipital

visual primário esquerdo.

SPECTi - Injecção por via E.V., rápida

(4"), cerca de 5’’ após o início da crise, de

25 mCi de 99mTc-ECD (Neurolite®).

Duração total da crise 44’’, ou seja, o índice

de Injecção foi <1, tratando-se portanto de

um SPECT ictal. Aquisição de imagens na

hora seguinte em posição O.M., com

colimadores paralelos de ultra-alta-

resolução. Observa-se um hiperdébito

temporo-parieto-occipital direito (zona

epileptogénea), associado a uma

hipoperfusão relativa occipital direita (zona

lesional). (Figura 3-A)

SPECTii - Injecção por via E.V de 99mTc-

ECD (Neurolite®

). Aquisição de imagens na

hora seguinte em posição O.M., com

colimadores paralelos de ultra-alta-

resolução. Observa-se um hipodébito

occipital direito (Figura3-B)

SISCOM - A subtracção da imagem

funcional (SPECTi – SPECTii) e posterior

co-registo com IRM-3D, permite localizar a

Z.E. na região occipital direita como mostra

a figura 4.

As imagens de SPECTi permitem

observar que existe um claro aumento no

débito sanguíneo na área que mostava

hipoperfusão no SPECTii. A sua subtracção

e sobreposição à IRM-3D permite localizar

a Z.E. na região occipital direita, onde na

IRM se detectava uma lesão estrutural.

Existe também uma concordância clínica e

neurofisiológica (EEG).

A doente aguarda cirurgia.


Figura 3 – A: SPECT ictal – hiperdébito temporo-parieto-occipital direito (zona epileptogénea),

associado a uma hipoperfusão relativa occipital direita. B: SPECT interictal - hipodébito occipital direito

Figura 4 –

A: IRM-3D. B: SPECTi - SPECTii

C: SISCOM

B A

A B

C

C


CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com este estudo de revisão pretendeu-se

salientar a importância de um diagnóstico

precoce de epilepsia refractária devido às

inúmeras dificuldades físicas, cognitivas e

sociais apresentadas por estes doentes. Uma

abordagem eficiente implica detectar, o

mais brevemente possível, todos doentes

candidatos a cirurgia. A avaliação pré-

cirúrgica é de extrema importância uma vez

que, quanto mais precisa for a identificação

da zona epileptogénea, mais hipóteses terá o

doente de apresentar uma evolução pós-

cirúrgica favorável, e menores são as

probabilidades de sequelas associadas à

neurocirurgia. O EEG mantém-se um

importante método básico de diagnóstico e

o desenvolvimento da IRM veio permitir

identificar alterações anatómicas associadas

à epilepsia. Contudo, em muitos casos a

zona epileptogénea estende-se para além

destes achados electroencefalográficos e

lesionais, respectivamente. Nestes casos, é

fundamental a avaliação funcional do

cérebro com técnicas de neuroimagem

como o SPECT. Vários estudos

demonstraram que o SPECTi apresenta uma

elevada sensibilidade na detecção da Z.E..

O SISCOM aumenta claramente essa

sensibilidade contribuindo para a

localização da Z.E. e para a realização de

uma técnica cirúrgica precisa. Assim, é

indiscutível a associação do SISCOM a um

favorável outcome cirúrgico, evitando-se,

nalguns casos, o recurso a técnicas

invasivas (registos de EEG com eléctrodos

intra-cranianos).

A avaliação pré-cirúrgica e a própria

cirurgia acarretam custos bastante elevados.

Contudo, a longo prazo e na maioria dos

doentes, as vantagens são claras não só em

termos económicos mas também e,

sobretudo, em termos de ganhos em

qualidade de vida, cujo preço é incalculável.

AGRADECIMENTOS

Agradeço o indispensável apoio e

dedicação do meu orientador, Dr. João

Ramalheira, assim como a importante

colaboração dos co-orientadores, Prof.

Lopes Lima e Dra. Inês Amorim. O

interesse desenvolvido e o trabalho

dispendido nesta revisão não teriam sido

possíveis sem a sua orientação. Um

agradecimento ao Serviço de

Neurofisiologia do Hospital de Santo

António pelo apoio prestado, com a

cedência e discussão clínica dos exames

complementares SPECT e SISCOM, para

além da constante colaboração e

disponibilidade dispensada.


REFERÊNCIAS

Ahnlide JA, Rosén I, Tech P, Kallen, K (2007)

Does SISCOM contribute to favorable

seizure outcome after epilepsy surgery?

Epilepsia 3:579-588.

Aicardi J (1994) Epilepsy in Children. 2nd ed.

Raven Press. New York.

Arroyo S, Brodie M, Avanzini G, Baumgartner

C, Chiron C, Dulac O, French J, Serratosa J

(2002) Is refractory epilepsy preventable?

Epilepsia 43:437-444

Bell M, Rao S, So E, Trenerry M, Kazemi N,

Cascino G, Marsh R, Myer F, Watson R,

Giannini C, Worrel G (2009) Epilepsy

surgery outcomes in temporal lobe epilepsy

with normal MRI. Epilepsia (09): 1-8.

Berg AT, Shinnar S (1997) Do seizures beget

seizures? An assessment of the clinical

evidence in humans. J Clin Neurophysiol

14:102-10.

Berg, AT, Vickrey BG, Testa FM, Levy SR,

Shinnar S, DiMario F, smith S (2006) How

long does it take for epilepsy to become

intractable? A prospective investigation.

Ann Neurol. 60(1):73-79.

Boon P, D’Have M, Van Walleghem P,

Michielsen G, Vonck K, Caemaert J, De

Reuck J. (2002) Direct medical costs of

refractory epilepsy incurred by three

different treatment modalities: a prospective

assessment. Epilepsia 43(1):96–102.

Bourgeois BFD (2001) General Concepts of

medical intractability. In Luders HO,

Comair YG. Ed. Epilepsy Surgery,

Lippincott Williams and Wilkins 63-68.

Brinkmann B.H., O’Brien T.J., Webster D.B,

Mullan BP, Robins PD, Robb RA (2000)

Voxel significance mapping using local

image variances in subtraction ictal SPET.

Nucl. Med. Commun. 21:545–551.

Brodie MJ, Mumford JP (1999) Double-blind

substitution of vigabatrin and valproate in

carbamazepine-resistant partial epilepsy.

Epilepsy Res. 34:199-205.

Brodie, M.D, Kwan, P (2000) Early

Identification of Refractory Seizures. N

Engl J Med 342 (5): 314-319.

Cascino, G (2004) Surgical treatment for

epilepsy. Epilepsy Res 60: 179-186.

Cascino G, Tan K, Britton J, Buchhalter J,

Worrell G, Lagerlund T, Shin C, Meyer F,

Worrel G, So E (2008) Influence of

subtraction ictal SPECT on surgical

management in focal epilepsy of

indeterminate localizations: a prospective

study. Epilepsy Res. 82: 190-193.

Chassagnon S, Valenti M, Sabourdy C, Eposito

P, Kehrli P, Arzimanoglou A, Ryvlin P,

Kahane P, Hirsch E (2006) Towards a

definition of the practical epiletogenic zone:

a case of epilepsy with dual pathology.

Epileptic Disord 8: 67-76.

Chiron C, Vera P, Kaminska A, Hollo A,

Cieuta C, Ville D, Dulac O (1999) Single-

photon emission computed tomography:

ictal perfusion in chilhood epilepies. Brain

& Development 21: 444-446.

Chiron C, Véra P, Kaminska A, Hollo A,

Cieuta C, Stiévenart JL, Gardin I, Ville D,

Manqin JF, Plouin P, Dulac O (1999) Use

of subtraction ictal SPECT co-registered to

MRI for optimizing the localization of

seizure foci in children. J Nucl Med 40:786-

792.


Costa D, Oliveira J, Bressan R (2001) PET e

SPECT em Neurologia e psiquiatria: do

básico às aplicações clínicas. Rev Bras

Psiquiatr 23: 4-5

Cross JH, Gordon I, Connelly A, Jackson GD,

Johnson CL, Neville BG, Gadian DG

(1997) Interictal 99Tc(m) HMPAO SPECT

and H MRS in children with temporal lobe

epilepsy. Epilepsia 38: 338-345.

Devinsky O, (1999) Patients with refractory

Seizures, N Engl J Med 340 (20): 1565-

1570.

Devous Sr MD, Thisted RA, Morgan GF,

Leroy RF, Rowe CC (1998) SPECT brain

imaging in epilepsy: a meta-analysis. J Nucl

Med 39:285—93.

Dupont, P, Van Paesschen W, Palmini A,

Ambayi R, Van Lood J, Goffin J,

Weckhysen S, Sunaert S, Thomas B,

Demaerel P, Sciot, R, Becker A, Vanbilloen

H, Mortelmans, Laere K (2006) Ictal

perfusion patterns associated with single

MRI-visible focal dysplastic lesions:

implications for the noninvasive delineation

of the epileptogenic zone. Epilepsia

47:1550.

Engel J Jr, Shewmon DA (1993) Who should

be considered a surgical candidate? In:

Engel J Jr, ed. Surgical treatment of the

epilepsies. 2nd ed. New York: Raven Press

23-34.

Engel, J (1993) Update on Surgical treatment

of the epilepsies. Summary of the second

International Palm Desert Conference on

the Surgical treatment of the Epilepsies

(1992). Neurology 43: 1612-17.

Engel J Jr. (1996) Surgery for seizures. N Engl

J Med 334:647-52.

Engel, Jerome et al. (1997) Epilepsy: A

comprehensive text Book, Lippincott-Raven

Publishers, Philadelphia.

Fessler JA., Cascino GD, So EL, Buchhalter

JR, Mullan BP, O'Brien TJ, Meyer FB,

Marsh WR. Wetjen NM (2000) Subtraction

ictal SPECT co-registered to MRI

(SISCOM) in the evaluation for repeat

epilepsy surgery. Neurology 54 (Suppl. 3)

A4.

Fougère C, Rominger A, Bartenstein G (2009)

PET and SPECT in epilepsy: a critical

review. Epilepsy & Behaviour 15: 50-55.

French JA, Kanner AM, Bautista J, Abou-

Khalil B, Browne T, Harden CL, Theodore

WH, Bazil C, Stern J, Schachter SC, Bergen

D, Hirtz D, Montouris GD, Nespeca M,

Gidal B, Marks WJ Jr, Turk WR, Fischer

JH, Bourgeois B, Wilner A, Faught RE Jr,

Sachdeo RC, Beydoun A, Glauser TA

(2004) Efficacy and tolerability of the new

antiepileptic drugs II: treatment of

refractory epilepsy: report of the

Therapeutics and Technology.Neurology

62(8):1261–1273.

Frech J, Pedley T, (2008) Initial Management

of Epilepsy, N Engl J Med 359: 166-76.

Gupta A, Raja S, Kotagal P, Laccwani D,

Wyllie E, Bingaman W (2004) Ictal SPECT

in Children with partial epilepsy due to

focal cortical dysplasia. Pediatr Neurol 31:

89-95

Hartley L, Gordon I, Harkness W, Neville B,

Cross J (2002) Correlaction of SPECT with

pathology and seizure outcome in children

undergoing epilepsy surgery. Development

Medicine & Child Neurology 44: 676-680.

Heiskala H, Launes J, Pihko H, Nikkinen P,

Santavuori P (1993) Brain perfusion


SPECT in children with frequent fits. Brain

Dev 15:214-218.

Ho SS, Berkovic SF, Berlangieri SU, Newton

MR, Egan GF, Tochon-Danguy HJ, McKay

WJ (1995) Comparison of ictal SPECT and

interictal PET in the presurgical evaluation

of temporal lobe epilepsy. Ann. Neurol. 37,

738–745.

Hogan RE, Kaiboriboon K, Lowe J,

Chantarujikapong S (2002) The Usefulness

of Subtraction Ictal SPECT Coregistered to

MRI in Single- and Dual-headed SPECT

Cameras in Partial Epilepsy. Epilepsia,

43(4):408–414, 2002.

Hong SB, Joo E, Tae W, Cho J, Lee J, Seo D,

Suh Y, Hong SC (2008) Preictal versus ictal

injection of radiotracer for SPECT study in

partial epilepsy:SISCOM. Seizure: Eur J

Epilepsy 17: 383-386.

Jeha LE, Najm IM, Bingaman WE, Khandwala

F, Widdess-Walsh P, Morris HH, Dinner

DS, Nair D, Foldvary-Schaeffer N, Prayson

RA, Comair Y, O’Brien R, Bulacio J, Gupta

A, Luders HO. (2006) Predictors of

outcome after temporal lobectomy for the

treatment of intractable epilepsy. Neurology

66:1938–1940.

Jeha LE, Najm I, Bingaman W, Dinner D,

Widdess-Walsh P, Luders H. (2007)

Surgical outcome and prognostic factors of

frontal lobe epilepsy surgery. Brain

130:574–584.

Jehi, L, O’Dwyer R, Najm I, Alexopoulos A,

Bingaman W (2009) A longitudinal study

of surgical outcome and its determinants

following posterior cortex epilepsy surgery.

Epilepsia 9: 1-13.

Jobst BC, Siegel AM, Thadani VM, Roberts

DW, Rhodes HC, Williamson PD (2000)

Intractable seizures of frontal lobe origin:

clinical characteristics, localizing signs, and

results of surgery.

Jones-Gotman M (1991) Localization of

lesions by neuropsychological testing.

Epilepsia 32 (suppl 5):41–52.

Juhasz C, Chugani DC, Muzik O, Shah A, Shah

J, Watson C, Canady A, Chugani HT

(2001). Relationship of flumazenil and

glucose PET abnormalities to neocortical

epilepsy surgery outcome. Neurology

56:1650.

Khoury JS, Winokur RS, Tracy JI, Sperling

MR. (2005) Predicting seizure frequency

after epilepsy surgery. Epilepsy Res 67:89–

99.

Kim J, Bai S, Choi K, Lee Y, Park HJ, Kim D,

Kim H, Lee J (2009) Comparison of various

imaging modalities in localization of

epileptogenic lesion using epilepsy surgery

outcome in pediatric patients. Seizure: Eur

J Epilepsy,

doi:10.1016/j.seizure.2009.04.012.

Knowlton RC, Rotem MSPH, Elgavish, R,

Bartolucci Al, Oijha B, Limdi N, Blount J,

Buneo J, Hoef L, Paige L, Faught E,

Kankirawatana P, Riley K, Kuzniecky

(2008), Functional Imaging: II. Prediction

of Epilepsy Surgery Outcome. Ann Neurol.

64:35-41

Lee, SK, Lee, SY, Yun, CH, Lee HY, Lee JS,

Lee DS (2006) Ictal SPECT in neocortical

epilepsies: clinical usefulness and factors

affecting the pattern of hyperperfusion.

Neuroradiology 48:678.

Lestma JE, Annegers JF, Brodie MJ, Brown S,

Schraeder P, Siscovick D, Wannamaker

BB, Tennis PS, Cierpial MA, Earl NL

(1997) Sudden unexplained death in


epilepsy: observations froam a large clinical

development program. Epilepsia 38: 47-55.

Lewis, PJ, Siegel, A, Siegel, AM, Studlholme

C, Sojkova J, Roberts DW, Thadani VM,

Gilbert KL, Darcey TM, Williamson PD

(2000) Does performing image registration

and subtraction in ictal brain SPECT help

localize neocortical seizures?. J Nucl Med

41:1619.

Loddenkemper T, Kellinghaus C, Wyllie E,

Najm I, Gupta A, Rosenow F, Luders H

(2005) A proposal for a five-dimensional

patient-oriented epilepsy classification.

Epileptic Disorder 7: 308-20.

Loscher W, Schmidt D (2003) How efective is

surgery to cure seizures in drug-resistance

in temporal lobe epilepsy? Epilepsia Res.

56: 85-91.

Luders H, Rosenow F (2001), Presurgical

evaluation of epilepsy. Brain 124: 1683-

1700.

Markand O, Shen W, Park HM, Siddiqui AR,

Wellman HH, Worth RH (1992) Single

photon imaging computed tomography

(SPECT) for localization of epileptogenic

focus in patients with intractable complex

partial seizures. Epilepsy Res (suppl 5):

121-6.

McIntosh AM, Wilson SJ, Berkovic SF (2001)

Seizure outcome after temporal lobectomy:

current research practice and findings.

Epilepsia 42:1288-1307.

Musicco M, Beghi E, Solari A, Viani F (1997)

Treatment of first tonic-clonic seizure does

not improve the prognosis of epilepsy.

Neurology 49:991-8.

O´Brien TJ, Zupanc M, Mullan B, O´Connor

M, Brinkmann B, K Cicora So E (1997)

The practical utility of performing peri-ictal

SPECT in the evaluation of children whith

partial epilepsy. Pediatr Neurol 19: 15-22.

O´Brien TJ, So EL, Mullan B, Hauser M,

Brinkmann B, Bohen N, Hanson D, Cascino

G, Jack C, Sharbrough F (1998) Subtraction

ictal SPECT co-registered to MRI improves

clinical usefulness of SPECT in localizing

the surgical seizure focus. Neurology

50:445-454.

O’Brien TJ, So EL, Mullan B, Cascino GD,

Hauser MF, Brinkmann BH, Sharbrough

FW, Meyer FB (1999) Subtraction SPECT

coregistered to MRI in postictal SPECT

localization of the seizure foci Neurology

52: 137-146.

O’Brien TJ, So EL, Mullan BP, Hauser MF,

Brinkmann BH, Sharbrough FW, Meyer

FB. (2000) Subtraction periictal SPECT is

predictive of extratemporal epilepsy surgery

outcome. Neurology 55, 1668–1677.

O’Brien TJ, So EL, Cascino GD, Hauser MF,

Marsh WR, Meyer FB, Sharbrough FW,

Mullan B (2004). Subtraction SPECT

coregistered to MRI in focal malformations

of cortical development: localization of the

epileptogenic zone in epilepsy surgery

candidates. Epilepsia 45:367–76.

Perucca E. (1998) Pharmacoresistance in

epilepsy: how should it be defined? CNS

Drugs 10:171-9.

Pilcher WH, Rusyniak WG (1993)

Complications of epilepsy surgery.

Neurosurg Clin North Am 4:311-25.

Reynolds EH. (1995) Do anticonvulsants alter

the natural course of epilepsy? Treatment

should be started as early as possible. BMJ

310:176-7.

Sasaki K, Ohsawa Y, Sasaki M, Kaga M,

Takashima S, Matsuda H (2000) Cerebral


cortical dysplasia: assessment by MRI and

SPECT. Pediatr Neurol 23:410–5.

Schmidt D, Baumgartner C, Loscher W (2004),

The chance of cure following surgery for

drug-resistant temporal lobe epilepsy,

Epilepsy Res. 60:187-201.

Shorvon SD, Sander JWAS (1986) Temporal

patterns of remission and relapse in

patients with severe epilepsy. In Schmidt D,

Morselli P, eds. Intractable Epilepsy, new

York: Raven Press;13-23.

Shorvon SD (1996) The epidemiology and

treatment of chronic and refractory

epilepsy. Epilepsia 37:Suppl 2:S1-S3.

Shorvon, Simon (2000) Handbook of Epilepsy

Treatment, Blackwell Science, UK.

Siegel AM (2004) Presurgical evaluation and

surgical treatment of medically refractory

epilepsy. Neurosurg Rev 27(1):1–18.

Sillanpaa M, Jalava M, Kaleva O, Shinnar S

(1998) Long-term prognosis of seizures

with onset in childhood. N Engl J Med

338(42):1715–1722.

So E.L (2000) Integration of EEG, MRI and

SPECT in localizing the seizure focus for

epilepsy surgery. Epilepsia 41 (Suppl.

3),S48–S54.

Sood S, Chungani H (2006) Functional

neuroimaging in the preoperative evaluation

of children with drug-resistant epilepsy.

Childs Nerv Syst 22: 810-820.

Spanaki MV, Spencer SS, Corsi M, MacMullan

J, Seibyl, J, Zubal IG (1999) Sensivity and

Specificity of Quantitative Difference

SPECT Analysis in Seizure Localization.

The Journal of Nuclear Medicine; 40, 5;

730-736.

Spencer SS (1994) The relative contributions of

MRI, SPECT, and PET imaging in epilepsy.

Epilepsia 35 (Suppl 6):S72–S89.

Spencer SS, Theodore WH, Berkovic SF

(1995) Clinical applications: MRI, SPECT,

and PET. Magn Reson Imaging 13:1119–

1124

Sperling MR, O’Connor MJ, Saykin AJ,

Plummer C (1996) Temporal lobectomy for

refractory epilepsy. JAMA 276(6):470–475.

Stephen LJ, Kwan P, Brodie MJ (2001) Does

the cause of localisation-related epilepsy

influence the response to antiepileptic drug

treatment? Epilepsia 42(3):357–362.

Taylor J, Thadani V (2007) Surgical

Treatments for epilepsy. Continuum

Lifelong Learning Neurol 13: 152-176.

Tigaran, S., O’Brien, T.J., Cascino, G.D.,

(2001). Advances in neuroimaging: non-

substrate-directed partial epilepsy. In:

Morrell, M. (Ed.), Current Neurology and

Neuroscience Reports: Epilepsy. Current

Science Inc., Philadelphia, PA, pp. 361-

368.

Van Laere KJ, Warwick J, Versijpt J, Goethals

I, Audenaert K, Van Heerden B, Dierckx R

(2002) Analysis of Clinical vrain SPECT

data based on anatomic standardization and

reference to normal data: an ROC-based

comparison of visual, semiquantative, and

voxel based methods. J Nucl Med 43:458-

469

Van Paesschen W, Dupont P, Van Driel G, Van

Billoen H, Maes A (2003) SPECT perfusion

changes during complex partial seizures in

patients with hippocampal sclerosis. Brain

126:1103.


Van Paesschen W, Dupont P, Sunaert S, Goffin

K, Van Laere K (2007) The use of SPECT

and PET in routine clinical practice in

epilepsy. Curr Opin Neurol 20:194.

Wichert L, Marques P, Oliveira L, Fernandes

R, Velasco T, Santos A, Araújo D, Kato M,

Bianchin M, Sakamoto A (2008) Ictal

technetium-99 m ethyl cysteinate dimer

single-photon emission tomographic

findings in epileptic patients with

polymicrogyria syndromes: A Subtraction

of ictal–interictal SPECT coregistered to

MRI study. Eur J Nucl Med Mol Imaging

35:1159–1170

Won H, Chang K, Cheon J, Kim H, Lee D, Han

M, Kim I, Lee S, Chung C (1999)

Comparison of MR Imaging with PET and

Ictal SPECT in 118 patients with intractable

epilepsy. Am J Neuroradiol 20: 593-599

Zubal IG, Spencer SS, Imam K, Seibyl J, Smith

EO, Wisniewski G, Hoffer PB (1995)

Difference images calculated from ictal and

interictal technetium-99m-HMPAO SPECT

scans of epilepsy. J Nucl Med 36:684±689.

avaliação clínica e imagiológica da epilepsia fármaco ... · um estudo de brodie & kwan...

Documents