AUTORIZAÇÃO DE SAÍDA

Clube de Líderes Pioneiros

Eu, _________________________________________ com número de CPF ________________

e Identidade ___________________ autorizo a participação de meu filho (a)

______________________________________________na seguinte atividade: Caminhada de

26 km do CLP, que realizar-se á nos dias 10 e 11 de Março de 2012, na cidade de Caruaru

(Lajedo do Cedro), sendo a saída no dia 10/03/2012 ás 17:30 horas da IASD São Francisco e o

retorno previsto para o dia 11/03/2012 às 13:00 horas, no mesmo local.

Declaro que:

- Meu filho(a) está sob tratamento de _________________________ e está levando a

medicação ___________________________ para tomar ______________horas por ____ dias.

- Meu filho(a) é alérgico a _____________________________________ devendo em caso de

alergia tomar o seguinte remédio: ______________________.

Em caso de acidente, autorizo a diretoria a tomar toda e qualquer providência necessária para

o restabelecimento da saúde do meu filho(a), junto á equipe médica ou profissionais da saúde.

____________________________________

Pai ou Responsável

- Nome completo do desbravador: ____________________________________________

- Convênio ou plano de saúde: _______________________________________________

- Número do documento do plano: ____________________________________________

- Tipo sanguíneo: __________________________ Fator RH: ________________________

- Telefones: ______________________________ Celular: _________________________

Caruaru, ____ de Março de 2012