Acampamento das Moas 2011 Estaca Pq. PinheirosAla:Autorizao dos Pais ou Responsveis e Permisso para Receber Tratamento MdicoNome:________________________________________ Idade:_____ Nome do Responsvel:_______________________________________ Fones:__________________________________________________ Endereo:________________________________________________ ______________________________________________________ Informaes Mdicas Marque com um x se a participante tem qualquer um dos itens abaixo:( ) Dieta especial ( ) Alergias ( ) Medicao Regular ( ) Doena Crnica

( ) Submeteu-se a cirurgia ou teve doena grave nos 12 meses anteriores ? ( ) Problema fsico que cause limitaes a alguma atividade ?Se a resposta a qualquer dos itens acima for afirmativa, favor explicar. Use o verso do formulrio, se necessrio.

_______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________Dou meu consentimento para que minha filha participe da referida atividade e autorizo os lderes adultos encarregados a administrar qualquer tratamento mdico de emergncia devido a acidente ou enfermidade e a agir em meu nome para autorizar procedimentos mdicos necessrios. A presente cobre a atividade.

________________________________Assinatura do pai ou responsvel

________________________________Data