aula proferida por: maria bernadete de paula eduardo para médicos e outros profissionais de saúde...

Aula proferida por: Maria Bernadete de Paula Eduardo para mdicos e outros profissionais de sade em Curso organizado pelo CCD/SMS de So Paulo em 26.05.03 HA DDT DIVISO DE DOENAS DE TRANSMISSO HDRICA E ALIMENTAR ATUALIZAO EM BOTULISMO DOENA DE CREUTZFELDT-JAKOB SNDROME HEMOLTICO-URMICA

TImportncia das DTA TComplexidade dos quadros: cerca de 250 agentes etiolgicos Sndromes diarricas (mais de 90%), incluindo as diarrias sanguinolentas Sndromes neurolgicas (agudas e crnicas) Sndromes ictricas Sndromes renais e hemolticas Sndromes alrgicas Quadros respiratrios e septicmicos

Sistema de Vigilncia de Surtos de DTAA MDDA Vigilncia Ativa Vigilncia de Doenas Especficas Monitoramento ambiental de patgenos Clera Febre Tifide Polio/PF Botulismo DCJ SHU Outras

Coeficientes de Incidncia* de Diarria Aguda Notificadas no Programa de MDDA, por DIR, ESP - 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) Coeficientes por 100 mil hab.; Pop. = IBGE 6 22 9 13 18 16 14 10 7 20 15 12 8 11 23 17 5 3 21 244141 2 19

Pirmide de Incidncia das Diarrias ANO 2002 Infeco na populao Pessoas doentes Procuram cuidados mdicos (E spcimes colhidas) (Caso confirmado/cultura) Notificao para a VE (Testes de Laboratrio) reas implantadas MDDA 177.922 diarrias notificadas = 545,4/100mil hab.* 40% Estimativa para o ESP: 208.221 procuram mdico Coef. DIR 15 = > 600 mil procuram mdico Est. ESP = 520.552 Est. ESP Coef. DIR 15 = > 1,5 milho SVE Surtos = 197 surtos notificados de diarria - 3950 casos SVE MDDA = 116 ( 59%) - ? casos 100% ? Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) Pop. = IBGE

Distribuio percentual de surtos notificados ao CVE de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos por etiologia - Estado de So Paulo - Ano 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Nmero de surtos notificados ao CVE de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos por tipo especfico de bactria - Estado de So Paulo - Ano 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Nmero de surtos notificados ao CVE de Doenas Transmitidas por gua e Alimentos por tipo especfico de vrus - Estado de So Paulo - Ano 2002 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP

Vigilncia epidemiolgica de doenas ou sndromes e outros agravos de notificao obrigatria: Engloba doenas especficas de importncia epidemiolgica nacional ou internacional como o Botulismo, a Clera, a Doena de Creutzfeldt-Jakob e sua variante, a Febre Tifide, a Poliomielite e as Paralisias Flcidas Agudas, a Sndrome Hemoltico-Urmica. Todos os demais agravos, causados por alimentos e gua, que representem um dano grave sade ou que provoquem bito, devem ser notificados e investigados. Destaca-se aqui o Programa de Controle do Botulismo e o Centro de Referncia do Botulismo - ligado Central CVE, que representa um ncleo especial para a vigilncia do Botulismo, doena que adquiriu, no estado de So Paulo, ateno especial, em virtude da ocorrncia em menos de trs anos, de trs casos devido ao consumo de conservas industrializadas.

Quadro Clnico: Ocorrncia sbita; Pode iniciar-se com vmitos e diarria (mais comum a constipao), debilidade; manifestaes neurolgicas seletivas, descendente, de evoluo dramtica e elevada letalidade- ptose palpebral, alteraes da viso (viso turva, dupla, fotofobia), modificaes da voz (rouquido, voz cochichada, afonia, ou fonao lenta), distrbios da deglutio, flacidez muscular generalizada [acentuada na face, pescoo (cabea pendente) e membros], dificuldade de movimentos, agitao psicomotora e outras alteraes relacionadas com os nervos cranianos que podem provocar dificuldades respiratrias, cardiovasculares, levando morte por parada crdio-respiratria.

Agente etiolgico e toxina: Clostridium botulinum - bacilo Gram positivo; desenvolve-se em meio anaerbio, em pH bsico ou prximo do neutro; produtor de esporos encontrado com freqncia na terra, em legumes, verduras, frutas, fezes humanas e excrementos animais; 7 tipos de Clostridium (de A a G) - os tipos A, B, E, e o F (em raros casos) so os responsveis pela maioria dos casos humanos. Os tipos C e D so causas da doena do gado e outros animais. O tipo E em seres humanos est associado ao consumo de pescados e frutos do mar. Alguns casos do tipo F foram atribudos ao C. baratii ou C. butyricum. Toxina - uma exotoxina ativa (mais que a tetnica), de ao neurotrpica (ao no sistema nervoso), e a nica que tem a caracterstica de ser letal por ingesto, comportando-se como um verdadeiro veneno. letal na dose de 1/100 a 1/120 ng. Ao contrrio do esporo, a toxina termolbil, sendo destruda temperatura de 65 a 80 C por 30 minutos ou 100 C por 5 minutos.

Formas de transmisso: 1) ingesto de alimentos - forma mais comum (consumo de alimentos insuficientemente esterilizados, e consumidos sem coco prvia, e que contm a toxina); variantes - botulismo infantil (ingesto de esporos que formam a toxina na luz intestinal) - associao com a sndrome de morte sbita do RN; e botulismo por colonizao intestinal - adultos e crianas imunocomprometidos/uso de antibiticos). 2) por ferimentos - ferida contaminada pelo C. botulinum ( desenvolvimento da toxina); 3) Outras: por vias areas - inalao da toxina; infeco por via conjuntival (aerossol ou lquido) - a toxina alcana imediatamente a corrente sangnea, desenvolvendo o quadro tpico.

Diagnstico: quadro clnico compatvel e deteco de toxina botulnica no sangue, fezes ou lavado gstrico do paciente, ou no alimento suspeito. Diagnstico diferencial: Sndrome de Guillain-Barr, Infeco por Campylobacter, intoxicaes por agrotxicos, lcool, metais pesados, AVC, Traumatismos cranianos, outras paralisias flcidas. Tratamento: suporte geral/ventilao; antitoxina botulnica Notificao imediata: para a investigao de possvel surto; medidas de controle e preveno (CR BOT - 0800-55 54 66 ou VE local). Material tcnico: Manual de Botulismo - Orientaes para Profissionais de Sade; Folheto do Botulismo - Identifique; Manual do Botulismo - Orientaes para o Paciente e Familiares.

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP Distribuio de Casos e bitos de Botulismo no Brasil, Estado de So Paulo, Municpio de So Paulo - 1979 a 2002

Quadro clnico: uma desordem neurodegenerativa de rpida progresso e invariavelmente fatal, cuja etiologia, acredita-se, ser devida a um ismero anormal de uma glicoprotena conhecida como protena do prion (PrP). A DCJ caracteriza-se por uma encefalopatia em que predominam demncia, mioclonias, sinais piramidais, extrapiramidais e cerebelares, com bito ocorrendo geralmente aps um ano do incio dos sintomas e afetando faixas etrias mais elevadas. A DCJ classificada como uma encefalopatia espongiforme transmissvel juntamente com outras doenas que ocorrem em humanos e animais. Em cerca de 85% dos pacientes, a DCJ ocorre como uma doena espordica sem nenhum padro de transmisso reconhecvel. Uma pequena proporo de pacientes (5 a 15%) desenvolve DCJ decorrente de mutaes hereditrias nos genes da protena do prion. Estas formas hereditrias incluem a Sndrome de Gerstmann-Straussler-Scheinker e insnia familiar fatal.

Variante da DCJ (vDCJ) - uma forma ocorrida no Reino Unido, relacionada epidemia de encefalite espongiforme bovina (BSE, a sigla em ingls) em gado, que ao contrrio da forma clssica, afeta predominantemente pessoas jovens, < 30 anos, com quadro atpico, sintomas iniciais psiquitricos ou sensoriais proeminentes e com anormalidades neurolgicas tardias, incluindo ataxia dentro de semanas ou meses, demncia e mioclonias tardias, com durao da doena de pelo menos 6 meses. Depois do aparecimento de sintomas neurolgicos a doena progride para um acometimento cognitivo global, movimentos involuntrios, incontinncia urinria e imobilidade progressiva, cegueira cortical, disfagia, levando ao aumento da dependncia, falta de contato e comunicao e outras complicaes.

Kuru - uma doena restrita a nativos da Nova Guin, que foi descrita na dcada de 50 e associada prtica de canibalismo, sendo a primeira das doenas prinicas a ter o modo de transmisso conhecido. O quadro clnico caracteriza-se por ataxia cerebelar e tremor intenso (kuru significa trmulo), evoluindo para grave limitao motora e disartria. Demncia, usualmente, no faz parte da sintomatologia. A doena afeta principalmente mulheres e crianas, que nos rituais ingeriam o crebro (e rgos internos), enquanto os homens adultos ingeriam os msculos dos cadveres. O tempo de incubao pode variar de 4,5 anos a mais de 40 anos e a doena evolui por cerca de 12 meses em mdia. O exame neuropatolgico revela esponjose de grau leve da substncia cinzenta, perda neuronal difusa mais intensa no cerebelo, desmielinizao discreta e intensa proliferao e hipertrofia astrocitrias. O Kuru praticamente desapareceu devido ao abandono das prticas de canibalismo.

Doena de Gerstmann-Strussler-Scheinker (GSS) - a GSS de incidncia familiar com padro de herana autossmica dominante, com incio geralmente tardio, em torno dos 40 anos. Caracteriza-se por demncia, sndrome cerebelar e raramente ocorre mioclonia. A evoluo a mais lenta entre as doenas prinicas, com mdia de 5 anos, embora sejam descritos casos com curso mais prolongado. O exame neuropatolgico revela a presena de placas amilides predominantemente cerebelares, que so depsitos de protena prinica.

Descrio da Insnia Familiar Fatal - a insnia familiar fatal uma afeco autossmica dominante descrita em 1986 por Lugaresi e colaboradores. Caracteriza-se por insnia grave que se instala aps os 40 anos, evolui rapidamente com a associao de sonhos vvidos com agitao onrica, distrbios da ateno e da memria e alteraes neurovegetativas (dificuldade de mico, constipao intestinal, aumento da temperatura corporal, salivao e lacrimejamento excessivos), neurolgicas (tremores, mioclonias de extremidades, diplopia transitria e disartria) e endcrinas (elevao do cortisol e ausncia do ritmo circadiano do hormnio do crescimento, prolactina e do hormnio folculo-estimulante). Depois do inicio dos sintomas, a durao da doena em torno de um ano, podendo ter evoluo mais longa. Do ponto de vista neuropatolgico, constata-se degenerao grave e astrogliose que predominam nos ncleos talmicos anteriores e dorsomediais.

Modo de transmisso: A epidemia de EEB/BSE, que uma desordem neurolgica semelhante DCJ/vDCJ em animais, ocorrida em gados no Reino Unido e relacionada casos humanos (vDCJ), a partir de 1994, trouxe a suspeita de que possa haver uma transmisso alimentar, por consumo de carnes de animais doentes. A natureza do agente transmissvel permanece desconhecida. A teoria mais aceita, correntemente, que o agente uma forma modificada de um componente de superfcie da clula normal conhecido como a protena do prion, uma forma patognica de protena que menos solvel e mais resistente degradao de enzimas que a forma normal. Por esse episdio e sua gravidade, a DCJ torna-se uma doena sob vigilncia internacional, pois, sua forma alimentar constitui um grave problema de sade.

A DCJ pode ser tambm transmitida de forma iatrognica, devido a procedimentos mdicos como: uso de hormnios do crescimento contaminados transplantes de crnea e dura mater de indivduos portadores da doena instrumentos neurocirrgicos e eletrodos contaminados Casos iatrognicos ocorreram antes da implementao de procedimentos consagrados de esterilizao. A Organizao Mundial de Sade desenvolveu um valioso guia para controle da infeco pessoal e para trabalhadores de servios de sade envolvidos no atendimento de pacientes de DCJ

Fatores que podem explicar a contaminao do gado por EEB/BSE A infeco foi descrita pela primeira vez no gado britnico em 1986. A maioria dos casos infectados foram bezerros, com perodo mdio de incubao de 60 meses e idade modal de 5 anos. Evidncias sugerem que foi devido ao uso de suplementos com farinha de carne e ossos contaminada com o agente de alguma encefalopatia transmissvel. Relata-se que a tecnologia de processamento de animais para a produo de farinhas mudou na dcada de 70 e incio dos anos 80, diminuindo-se o uso de solventes de hidrocarbonetos e adotando-se temperaturas mais baixas que podem ter resultado em aumento da sobrevivncia do agente infectante.

Evidncias epidemiolgicas apontam para o scrapie de ovinos, endmico na Inglaterra, como provvel fonte do agente infectante que iniciou a epidemia de EE/BSE. Contudo, h vrios tipos de scrapie e nenhum deles parece ser o encontrado na epidemia. Surge a hiptese de que uma forma espordica e/ou incomum da doena do gado tenha sido amplificada dramaticamente, devido ao processamento tecnolgico de animais para consumo alimentar humano e para rao animal. Os fatores que explicam o acometimento em faixas jovens humanas no so conhecidos, hipteses so levantadas em relao ao maior consumo de hamburguers pelos jovens.

Diagnstico: Sinais e sintomas tpicos e a progresso da doena so a base para a suspeita de DCJ. Na maioria dos pacientes, a presena da protena 14-3-3 no fludo cerebroespinal (lquor) e/ou um determinado padro de eletroencefalograma (EEG), so considerados diagnstico de DCJ. Entretanto, a confirmao do diagnstico de DCJ requer teste imunodiagnstico e/ou neuropatolgico de tecidos de crebro obtidos em bipsia ou autpsia. O exame de lquor apresenta pouco especificidade, pois, a protena 14-3-3 pode estar presente em leses destrutivas como as provocadas por acidentes vasculares cerebrais e encefalites virais.

O EEG demonstra alterao mais especfica, embora no patognomnica, onde se constata a ocorrncia de atividade peridica de freqncia alta em cerca de 80% dos casos. Os exames de neuroimagem revelam atrofia que se acentua em exames sucessivos. No exame neuropatolgico macroscpico, o crebro apresenta-se normal ou com apenas uma leve hipotrofia global. microscopia observam-se perda neuronal difusa, proliferao e hipertrofia astrocitria, gliose moderada, alm de, esponjose acometendo a substncia cinzenta cerebral. Na vDCJ o EEG se apresenta difusamente anormal no patognomnico. O perfil neuropatolgico da vDCJ inclui, em crebro e cerebelo, numerosas placas amilides do tipo "kuru" rodeadas por vacolos e acumulao da protena do pron (PrP) em alta concentrao detectadas por anlise imunohistoqumica.

Ocorrncia: A DCJ ocorre no mundo todo, estimando-se sua incidncia anual em cerca de um caso por milho de populao. Um estudo desenvolvido no estado de So Paulo conduzido pelo CVE e FSP/USP (Santos et al., 2001), a partir dos registros de mortalidade e morbidade hospitalar, revelou na dcada de 90 a existncia de 36 casos, uma baixa incidncia quando comparada ao nmero estimado de casos esperados (mais de 300).

Distribuio de Casos e bitos de DCJ no Estado de So Paulo - 1990 a 2003* Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (VE, AIH, SEADE) (*) dados provisrios

Distribuio de Casos e bitos de DCJ e BSE no Reino Unido - 1990 a 2003* Fonte:NHD-UK e OIE (*) dados provisrios

Monitoramento da incidncia da DCJ e vigilncia epidemiolgica: A possibilidade de que ocorra uma disseminao da encefalite espongiforme bovina para humanos faz aumentar a ateno para a DCJ exigindo uma vigilncia internacional e nacional da mesma. Assim, em nvel estadual, o CVE vem monitorando sua tendncia, recebendo as notificaes de casos internados e bitos, analisando as causas de morte, faixa etria de incidncia, fatores antecedentes de risco, dentre outros aspectos epidemiolgicos.

Na reviso de dados de mortalidade do estado de So Paulo, no foi encontrado nenhum caso com idade < 30 anos, caracterstica da maioria de casos que morreram devido a vDCJ no Reino Unido. A notificao dos casos suspeitos e bitos pelos mdicos ao CVE essencial para esse monitoramento e uma vigilncia em tempo oportuno. A vigilncia da doena permite detectar precocemente o surgimento de vDCJ e suas causas, sendo um dos indicadores para o alerta de BSE no pas, ao lado de medidas que esto no mbito do Ministrio da Agricultura no tocante sade dos animais e medidas de segurana e qualidade de alimentos crneos. Material tcnico para consulta: Informe Net DTA.

uma doena grave, observada mais freqentemente em crianas de pouca idade, que se caracteriza por anemia hemoltica microangioptica, trombocitopenia e insuficincia renal aguda. Diversos estudos demonstraram que 90% dos casos de SHU nos pases desenvolvidos apresentaram evidncias de infeco por Escherichia coli ( E. coli) e outras STEC ( S higa T oxin-producing E. coli ).

A principal manifestao clnica a insuficincia renal que afeta a grande maioria dos pacientes, acompanhada de palidez, hematomas e petquias. A hipertenso arterial e manifestaes neurolgicas como irritabilidade, letargia, convulses, coma, apresentam-se em 25% dos afetados. Alteraes em outros rgos como pncreas e corao, tm sido descritas na literatura com importante freqncia. Em muitos casos, a SHU precedida de doena febril, com gastroenterite, sendo a diarria, geralmente, sanguinolenta. A ausncia de febre na maioria dos pacientes pode auxiliar a diferenciar estas das shigelloses e disenterias causadas por cepas enteroinvasivas de E. coli ou Campylobacter.

Distribuio de Casos e bitos de SHU no ESP - 1998 a 2002* Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (VE, AIH, SEADE) (*) Dados preliminares

Distribuio de Casos/bitos de SHU segundo a faixa etria, ESP - 1998 a 2002* Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (VE, AIH, SEADE) (*) Dados preliminares

Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) Dados preliminares So Paulo - 12 casos e 7 bitos - dados provisrios

Fonte: 1990 - IAL (E. coli patognica re analisada; paciente de 18 anos, com AIDS); 2001- 2 casos no municpio de Campinas - SP, notificados pelo IAL com investigao epidemiolgica CVE/DIR Campinas: 1 caso: 1 a e 9m, diarria com sangue por 1 semana; carne moda e brincou em lago com animais; 1 caso de 20 anos; diarria por 1 semana com sangue, pastel de carne e hamburguer. No desenvolveram SHU. H tambm o registro de isolamento pelo IAL da bactria em gua de poo em Parelheiros, So Paulo-SP, em 1997.

Operacionalizao (SHU e E. coli):Operacionalizao (SHU e E. coli): Notificao imediata de casos de SHU, diarria sanguinolenta e de isolamento de E. coli O157 VE. Envio de cepas de E. coli O157 ou amostras de fezes sanguinolenta para o IAL (testes avanados de biologia molecular) Investigao pela VE (visita hospitalar e domiciliar) com preenchimento da Ficha Individual de SHU ou do Formulrio de VA - Bactrias (achado de E. coli O157) Monitoramento dos casos com diarria sanguinolenta Envio de informaes permanentemente aos diversos nveis at a concluso dos casos Interao permanente com o laboratrio/VE Material tcnico : Manual da SHU e de MDDA

CENTRAL CVE -DISQUE CVE Todas as DNC Surtos DTA e outras CR BOT Retaguarda tcnica DTA = DDTHA UNIDADE DE SADE SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE REGIONAL DE SADE CVE CENEPI Fluxo atual Notificao imediata a todos os nveis envio relatrios e-mail fax malote

Nosso site: http://www.cve.saude.sp.gov.br Nossos telefones: DV Hdrica - 3081-9804 Central CVE - 0800-55 54 66 Nosso e. mail [email protected]

Referncias bibliogrficas 1. CVE. Manual de Monitorizao da Doena Diarrica Aguda - MDDA. DDTHA/CVE-SES/SP, So Paulo, 2002. 2. CVE. Sndrome Hemoltico-Urmica - Normas e Instrues. DDTHA/CVE-SES/SP, So Paulo, 2002. 3. CVE. Doenas Transmitidas por Alimentos - Vigilncia Ativa: Normas e Instrues. DDTHA/CVE-SES/SP, So Paulo, 2002. 4. Takimoto, C. et al. Inqurito populacional sobre doena diarrica e ingesto de alimentos - ano 2002. (Monografia) FSP/USP, So Paulo, 2002 (dados preliminares). 5. Zapparoli, A et al. Inqurito populacional sobre diarria e ingesto de alimentos - ano 2000 (Monografia).FSP/USP. Disponvel em - Informe Net DTA : http://www.cve.saude.sp.gov.br Slides organizados por: Maria Bernadete de Paula Eduardo

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