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Exames Por Imagem

Prof. Frederico Meirelles

PARTE 1

Dúvidas Comuns

• Quando solicitar?

• Como interpretar?

• Quais os exames mais utilizados na prática fisioterapêutica?

• Posso solicitar?

• É indispensável?

3 Copyright Prof. Frederico

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2015

Introdução ao Exame

Complementar

• Apresentação dos métodos;

• Risco x Benefício;

• Custo x Benefício;

• Aspectos éticos e legais;


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História dos Raios x

Wilhelm Konrad Roentgen (1845-1923)


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• “No dia 08 de novembro de 1895 o

homem ganhou a íncrível capacidade de

ver o invisível…”

• “Como muitas das grandes descobertas, o

acaso também aconteceu com os raios

x…”

Tubo de raios catódicos 6 Copyright Prof. Frederico

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O Primeiro Raio x documentado

Mão de Bertha, mulher de Rontgen

(22 de dezembro de 1895) 7 Copyright Prof. Frederico

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• Nome Raios x ?

• Thomas Alva Edison (1847-1931) – Radiografia ao vivo, sem filme fotográfico

• Nos EUA, Deputados tentaram proibir alegando imoralidade…

• 1901, Röentgen ganha o Nobel de Física

• 1902, foi criada uma máquina de Raios x por moeda (Tipo Coca-cola)

• Logo começaram a surgir lesões provocadas pelas radiações.

Curiosidades


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• “Raios x são ondas eletromagnéticas muito curtas,

cerca de 1 milhão de vezes menor do que 1

milímetro, mais ou menos a distância que separa

um átomo de outro…”

• “A descoberta foi o pontapé inicial para o

desenvolvimento de outros meios de visualização o

organismo como a RM, TC, Ultra-som, etc.”

• “A Tomografia Computadorizada é a evolução do

Raio x, equivale a cerca de 130.000 radiografias…”

(Godfrey Hounsfield e Aflan Corrnack) – Nobel de

Física em 1979.”


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Física Básica dos Raios x

• Definição:

É uma onda eletromagnética, com alta

energia e comprimento de onda muito curto.

Com este comprimento de onda muito curto,

ele é capaz de penetrar na matéria, sendo

então utilizado no corpo humano.

• Frequência x comprimento de onda -

(inversamente proporcionais)

• A energia de uma onda é diretamente

proporcional à sua frequência 10 Copyright Prof. Frederico

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Espectro energético das ondas eletromagnéticas


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• “Raios x apareciam quando os elétrons

rápidos eram retardados por qualquer

obstáculo, especialmente os mais densos…”

• “O expoente de absorção dos raios x é

proporcional à densidade da substância”.

• “Os raios x distinguem-se dos raios

luminosos visíveis e dos ultravioletas pelo fato

de terem o menor comprimento de onda.”

Produção dos Raios x

• São produzidos ao se liberar energia do

choque de elétrons de alta energia

cinética contra uma placa de metal.

• Tubos de raios x – Anodo (polo positivo) x

Catodo (polo negativo)

• Elétrons migram do catodo para o anodo

• Quanto mais alta é a voltagem, maior a

energia cinética.


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• Infelizmente a maioria da energia cinética é

transformada em calor;

• Filamento de tungstênio não derrete com o

calor (3.000° C) por isso é utilizado no tubo

de raios x.


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2015

Interação Raios x x Matéria

• Efeito fotoelétrico – Quando um fóton de raio x

choca-se com o elétron de um átomo, o átomo fica

ionizado. Toda energia do fóton é utilizada para

deslocar o elétron. Muito acentuado nos materiais

muito densos.

• Efeito compton – O fóton choca-se com o elétron,

mas não cede toda a sua energia e é desviado de

sua trajetória, gerando uma trajetória não retilínia

(prejuízos na interpretação das diferenças de

densidade e borramento do contorno).


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Imagem dos Raios x

• A imagem depende dos fotons resultantes

da interação com o objeto que dependem da

espessura do objeto e da capacidade deste

de absorver raios x.

• Os raios x atravessam o paciente, e de

acordo com as densidades de cada

estrutura corporal, haverá maior ou menor

absorção dos raios. O resultado desta

interação irá sensibilizar o filme radiográfico,

resultando na imagem.


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• A imagem é resultado das diferenças de

densidade de cada estrutura corporal.

• Materiais mais densos absorvem mais os

raios x (ex: Metal, ossos), pois tem

número atômico alto.

• Materiais menos densos absorvem menos

os raios x (ex: ar, gordura), pois tem

número atômico baixo.


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Densidades Radiológias Básicas

• 1 – AR

• 2 – GORDURA

• 3 – ÁGUA

• 4 – CÁLCIO

• 5 – METAL


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Efeitos biológicos

• Mutação (DNA)

• Teratogênese (efeito no feto)

• Efeito cumulativo

RESPEITAR!!!


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Onda eletromagnética

• Fenômeno da difração – comum a todos

os tipos de ondas.

raios x e cristais 21 Copyright Prof. Frederico

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Raios X

• Radiação ionizante

• Barato

• Disponível

• Bom para ver estruturas ósseas

– Ruim para avaliar partes moles, estruturas

miotendíneas

– Ligamentos, meniscos, cartilagem...


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Radiografia Convencional

• Radiotransparente ou Hiperlucente:

- Ar = preto

- Gordura = cinza escuro

2015 25 Copyright Prof. Frederico

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• Hipotransparente:

- Partes moles = cinza claro


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• Radiopaca:

- Osso, calcificações, contraste = branca


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Densidades Radiológias Básicas

• 1 – AR

• 2 – GORDURA

• 3 – ÁGUA

• 4 – CÁLCIO

• 5 – METAL


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2015

Densidades Radiográficas

• AR:

- Radiotransparente

- Produz cor preta


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• Gordura:

- Radiotransparente

- Produz cor cinza escuro


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• Água:

- Hipotransparente

- Produz cor cinza claro

(tecidos moles)


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• Osso:

- Radiopaco

- Produz cor branca


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• Metal:

- Radiopaco

- Produz cor branca


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Cintilografia óssea

• Ingestão de contraste 2 horas antes

• Captação em aumento de remodelação óssea (placa de crescimento, tumores, infecções e fraturas)

• Relativamente barato e disponível

• Método muito sensível

• Inespecífica (Utilizar quando não aparece nos Raios x)

• Tumores (exceção mieloma múltiplo)


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Cintilografia óssea

• É um procedimento que permite assinalar

num tecido ou órgão interno a presença

de um radiofármaco (contraste) e

acompanhar seu percurso graças à

emissão de radiações gama que fazem

aparecer na tela uma série de pontos

brilhantes (cintilação).


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Indicações

• Condições traumáticas;

• Tumores (primários e metastáticos);

• Artrites;

• Infecções;

• Doenças ósseas metabólicas;

• Lesões ósseas;

• Doenças vasculares;

• Hemorragia Digestiva Baixa.


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Adulto Criança


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Osteosarcoma


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Tomografia Computadorizada

• Visibilização tecidos moles e ósseo

(cortical e medular)

• Contraste para visibilização vascular

• + Sensível para lesões osteolíticas

• Janela partes moles x Janela óssea

• Avaliação limitada para partes moles

• Principio físicos dos Raios x, porém com

evoluções computadorizadas


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TC

• Permite distinguir diferenças de densidade

da ordem 0,5% entre tecidos, ao passo

que na radiologia convencional este limiar

situa-se nos 5%

• Produz radiação x


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Tomografia Computadorizada 3D


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Cisto Pancreático na TC. 45 Copyright Prof. Frederico

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2015


• “Quando em comparação com áreas vizinhas, diz-

se que uma estrutura é hipodensa, isodensa ou

hiperdensa, a depender de sua representação na

imagem (menor, igual ou maior intensidade

respectivamente)” (BARROS, 2000; DAWSON,

2001).


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Hipodensa:

Cinza escuro / preto

- Água, ar e gordura

Imagens hipodensas no fígado 2015 49 Copyright Prof. Frederico

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Hiperdensa:

- Brancas (Calcificação)


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Isodensa:

- Mesma densidade que o tecido normal que

o circunda.

Imagem isodensa no Colon


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Espontaneamente densa:

- Coágulo recente e calcificações


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Tomografia Computadorizada Contraste:

Lesão hipercaptante: lesão que capta muito o meio de contraste;

Lesão hipocaptante: lesão que capta pouco o meio de contraste;

Lesão não captante:lesão que não capta o meio de contraste;

Lesão espontaneamente lisa:lesão de alta densidade sem a injeção do meio de contraste;

Lesão isodensa:lesão que capta o meio de contraste e torna-se de igual densidade as estruturas vizinhas.


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Contornos, formas e medidas:

- Regulares

- Irregulares

- Esféricas

- Triangulares

- Etc.


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Limites:

- Precisos

- Imprecisos


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Contraste para órgão tubulares como o

aparelho digestivo

Trajeto:

- Pérvio

- Tortuoso

- Interrompido


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Contraste para órgão tubulares como o

aparelho digestivo:

Calibre

- Estenosado:

Contorno regular

Contorno irregular

- Dilatado


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Ressonância Nuclear

Magnética


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Ressonância Magnética

• Imagem dependente de Hidrogênio

• Bom para medular óssea, ruim para cortical óssea (Hidrogênio)

• Cortical hipossinal / medular hipersinal

• Menisco e tendões hipossinal

• Partes vasculares visibilizadas sem injeção de contraste

• 800.000 a 2.000.000 de dólares + 8 a 15mil dólares p/ mês de manutenção


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Física Básica

• Não usa radiação ionizante

• O sinal da RNM surge do núcleo do átomo


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Física Básica

• Hidrogênio é o átomo mais útil para a RNM (2/3

dos átomos nos humanos)

• Hidrogênio é altamente magnético, sendo então

mais sensível a RNM

• Os Prótons tendem a se alinhar no campo

magnético

• O objeto estudado é submetido a um estímulo

magnético e emite um “eco” em resposta a este

estímulo, que será processado pelo

equipamento para a formação das imagens.


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2015


Meirelles

2015

Física Básica


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2015


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2015


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Tempos de Sequência

• São os tempos de pulsos utilizados para

excitar e receber o sinal de

radiofrequência emitido pelo aparelho de

RM.


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TR e TE

• TR= tempo de repetição (tempo entre os

pulsos de radiofreqüência)

• TE= tempo de eco ( intervalo entre a

aplicação do pulso e a escuta do sinal)

• TR e TE são expressados em

milissegundos ( ms)


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T1 e T2

• T1 e T2 referem-se as propriedades dos

tecidos após a exposição a uma série de

pulsos.

“Tecidos diferentes têm diferentes

propriedades em T1 e T2, baseados na

resposta de seus hidrogênios aos pulsos

de radiofreqüência impostos pelo ímã”.


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T1, T2 – TR, TE

• Seqüência ponderada em T1:

- TE baixo e TR baixo

Sequencia ponderada em T2:

- TE alto e TR alto

- TE baixo aprox. 20 ms e alto 80 ms

- TR baixo aprox. 600 ms e alto até 3000 ms


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69

T1

• Útil para visualizar patologias quando

utilizar Gd (contraste).

• É a visualização da anatomia normal


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70

T2

• Útil para visualização de patologias

(alterações teciduais)

• O tecido doente normalmente fica com

edema e/ou muito vascularizado

• Edema tem sinal intenso em T2


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Intensidade

A intensidade do sinal refere-se à

claridade do sinal gerada por um tecido

específico.

- Tecidos mais claros (+ brancos) são

hiperintensos

- Tecidos mais escuros são hipointensos

- Tecidos intermediários (semelhantes)

são isointensos

OBS: Todos comparados com o tecido

circundante.


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Riscos

• A Ressonância Nuclear Magnética não

emite energia ionizante

• Riscos do campo magnético:

Torções de objetos Metálicos:

- Estão completamente proibidas de fazer

uma RNM, pessoas com grampos

cirúrgicos no corpo;


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• Próteses metálicas no corpo;

• Artefatos de metal como projéteis de arma

de fogo ou estilhaço de granada;

Ex: Interferências Elétricas com Implantes

Eletromecânicos:

- Também são proíbidas de fazer os

exames pessoas com marcapasso.

- Outros dispositivos que podem ser

afetados pela IRM são, cartões e fitas

magnéticas, relógios analógicos.


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• Pacientes com Claustrofobia;

• Aquecimento Local de Tecidos e Objetos

Metálicos

• OBS: Recomenda-se às gestantes realizar

o exame após o primeiro trimestre de

gravidez. Exames antes deste período

podem ser realizados desde que o

diagnóstico seja imprescindível à gestante


Meirelles

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Ressonância de Campo Aberto

- Em vez de túnel usa-se ímãs em forma de

C

- Podem ser usadas por pacientes

claustrofóbicos

- Desvantagem: ímãs mais fracos limitam a

resolução espacial e anatômoca.


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Short Time Inversion Recovery

(STIR) • Não é possível ler o sinal da gordura

• Muito utilizado em exames de musculo

esquelético

• Edemas aparecem muito realçados


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- É um programa de redução de gordura.

- Técnica especial da RM para eliminar o sinal

brilhante produzido pela gordura

- Faz com que os prótons da gordura se comportem

de modo diferente dos da água.

- São pulsos repetitivos de radiofrequência que

resultam na ausência relativa do sinal dos tecidos

gordurosos

- O sinal de gordura fica hipointenso, permitindo a

diferenciação quando o tecido adiposo prejudicar

a análise correta da lesão. 2015 Copyright Prof. Frederico

Meirelles

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Supressão de gordura

Cortes comuns na medicina

• Imagens do Encéfalo:

Cortes de Rotina: (Sagital, Coronal e

Axial)


Meirelles

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• Imagem da Coluna:

Cortes de Rotina: (Sagital e Axial)

- Estruturas mais bem Demonstradas: (Medula

espinhal, tecido nervoso, discos intervertebrais,

medula óssea, espaços entre as articulações

interfacetárias, veia basivertebral, ligamento

amarelo.

- Patologia: Herniação e degeneração do disco,

alterações do osso e da medula óssea,

neoplasia, doença inflamatória e desmielinizante


Meirelles

80


• Imagens dos Membros e Articulações:

Cortes de Rotina: (Sagital, Coronal e

Axial)

- Estruturas mais bem Demonstradas:

(Gordura, músculo, ligamentos, tendões,

nervos, vasos sanguíneos, medula óssea)

- Patologia: Distúrbios da medula óssea,

tumores dos tecidos moles, osteonecrose,

rupturas de ligamento e tendão.


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81


• Imagens do Abdome e da Pelve:

Cortes de Rotina: (Sagital, Coronal e Axial)

- Estruturas mais bem Demonstradas: (Fígado,

pâncreas, baço, suprarenais, vesícula biliar,

rim, vasos, órgãos da reprodução.

- Patologia: Tamanho do tumor e estadiamento

de tumores, principalmente tumores

pediátricos, tais como neuroblastoma e tumor

de Wilms.


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Ultra-som

• Ultra-som (mega-hertz)

• Barato

• Disponível

– Bom para estruturas superficiais,

músculos, tendões, ligamentos

– Ruim para estruturas intra-articulares,

Osso, cartilagem, meniscos, labrum, ...


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2015


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2015

Ultra-Sonografia

• De acordo com a transmissão sonora de

cada tecido, produzindo ou não ecos (de

baixa a alta intensidade).


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Ultra-Sonografia

• Anecóico: (preto)

Sem eco, produz reforço posterior, isto é,

sombra branca

ex: Líquidos (seroso, água)


Meirelles

Ultra-Sonografia

• Hipoecóico ou Hipoecogênico: (cinza

escuro)

Produz ecos de moderada a baixa

intensidade

Ex: Cartilagem

Articular


Meirelles

Ultra-Sonografia

• Ecogênico ou Hiperecogênico ou

Hiperecóico: (Cinza claro à branco)

Produz ecos de grande intensidade

Ex: Ossos


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Ultra-Sonografia

• Obs: Cálculos, calcificações, gases e

ossos são ecogênicos com grande

redução do som que os atravessa,

produzindo faixa posterior preta chamada

sombra acústica, que não permite

visualização abaixo dessas estruturas.


Meirelles

Ultra-Sonografia

• Com relação à densidade:

- Homogênea

- Heterogênea

- Mista


Meirelles

Ultra-Sonografia

• Contraste:

- Avascular - Região não vascularizada –

obstrução de um vaso;

- Lago de Contraste - Acúmulo de contraste

fora do vaso – Ruptura do vaso;

- Vasos neoformados ou neoformação

vascular - significam vasos tumorais.


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Densitometria óssea

- Avaliar a quantidade de calcio mineral que

existe em uma área do corpo humano

- Comparar com valores normais

- Osteoporose

- Determinar a taxa de perda óssea quando o

teste é feito anualmente.

“2000 pessoas morrem no Brasil anualmente em consequência de

complicações de fraturas devidas a esta doença”.


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2015


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2015

Terminologia Geral

• Porose – Está relacionado com a perda

de massa óssea por desmineralização,

desta forma um osso porótico apresenta-

se mais radiotransparente que um osso

com uma mineralização normal (ex:

Osteoporose).

• Esclerose – Excesso de densidade óssea

em determinada região (sobrecarga

mecânica, infecção, neoplasias). 2015 95 Copyright Prof. Frederico

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Osteoporose


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Esclerose


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Terminologia

• Osteolítica – Lesões que acarretam

destruição óssea. Podem se apresentar

como uma lesão destrutiva, com reação

periosteal ou como lesão

radiotransparente circunscrita.

• Osteoblásticas – São lesões formadoras

de tecido ósseo anômalo, patológico,

apresentando áreas de maior densidade

radiográfica 2015 99 Copyright Prof. Frederico

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Osteolítica


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Osteoblástica


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Terminologia

• Reação periosteal – Quando um processo patológico atinge um osso ele pode reagir a essa agressão por uma elevação e neo-osteogênese do periósteo. Podem ser:

Reação lamelar

Tipo casca de cebola

Triângulo de codman

Tipo raios de sol


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Reação Lamelar

• Apenas uma camada


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Reação Lamelar

• Representa uma neoformação óssea

contínua e acoplada à superfície externa

do córtex e tipicamente ocorre em

resposta a processos indolentes e

benignos.

• Pode ser fina, mas esporadicamente

processos crônicos podem originar

reações sólidas mais espessas.


Meirelles

Tipo Casca de Cebola ou Multi

Lamelar

• Várias camadas


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Tipo Casca de Cebola ou Multi

Lamelar • Origina-se pela deposição de camadas

concêntricas e superpostas de neoformação óssea periosteal, separadas por dilatação vascular e por tecido conectivo frouxo.

• Quando associada a tumor maligno, os espaços entre as camadas podem tornar-se secundariamente infiltrados pelas células malignas.

• Pode estar associada a sarcoma de Ewing, osteossarcoma, osteomielite e cisto ósseo, aneurismático, entre outros.


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Triângulo de Codman

• Reação incompleta de aspecto triangular


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Triângulo de Codman

• É a versão interrompida da reação lamelar e da multilamelar.

• A região do triângulo de Codman em geral é livre de tumor, mas pode ser secundariamente infiltrada.

• Este tipo de reação periosteal foi descrito inicialmente no osteossarcoma, mas pode ser observado em outros tumores ósseos primários malignos ou nas metástases ósseas, na osteomielite, no trauma, em tumores benignos, porém ativos, como o cisto ósseo aneurismático


Meirelles

Tipo Raios de Sol

• Perpendiculares a cortical


Meirelles

Tipo Raios de Sol

• Na reação periosteal espiculada

divergente ou em "raios de sol" as

espículas apontam para um epicentro no

osso.

• A reação periosteal em raios de sol em

geral é percebida como um sinal de

malignidade e frequentemente associada

ao osteossarcoma embora possa

aparecer em lesões benignas como

osteoblastoma e hemangioma. 2015 110 Copyright Prof. Frederico

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