aula medicina baseada em evidências

8/8/2019 Aula Medicina baseada em evidncias

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Rev Ass Med Brasil 1999; 45(3): 247-54 2 47

MEDICINA E MBASADA EM E VIDNCIAS

Medicina embasada em evidnciasArtigo Especial

B.B. DUNCAN, M.I.SCHMIDTDepart am ento de Medicina Social, Fa culdade de Medicina , Universidade Feder al do Rio Gran de do Sul, Porto Alegre, RS.

R E S U MO O a u m e n t o c r e s c e n t e d a s o p e s d i a -g n s t i c a s e t e r a p u t i c a s c r i a a n e c e s s i d a d e d e a v a -l i a r s u a e f e t i v i d a d e , o q u e p o d e s e r f e i t o , p o r e x e m -p lo , com o en sa io c l n i co r an domiza do . A d i fusod e s t e e d e o u t r o s m t o d o s d a e p i d e m i o l o g i a c l n i c ana p r t i ca md ica p rop ic i a o pa rad igma da med ic i -n a e m b a s a d a e m e v i d n c i a s . Ao e n f a t i z a r a n e c e s -s i d a d e d e e v i d n c i a s c l n i c o -e p i d e m i o l g i c a s s l i -d a s p a r a a s d e c i s e s c l n i c a s , a m e d i c i n a e m b a s a d ae m e v i d n c i a s f o r m a a e s t r u t u r a p a r a a i n t e g r a od o s r e s u l t a d o s d e p e s q u i s a s n a p r t i c a c l n i c a . Ae v i d n c i a g r a d u a d a p e l o d e l i n e a m e n t o d e p e s q u i -sa , fo rnecendo n ormas que e s t abe lece m qua l o g raua d e q u a d o p a r a a t o m a d a d e d e c i s o m d i c a . A c o m -b i n a o d e s s e n o v o p a r a d i g m a c o m o p o d e r d a s

t e l e c o m u n i c a e s m o d e r n a s e s t c a u s a n d o u mr e v o l u o n o m o d o e m q u e a m e d i c i n a p r a t i c a dO p r o c e s s o f a c i l it a d o p e l o a c e s s o d o s c l n i c o s r e v i s e s q u a n t i t a t i v a s e a o s g u i d e l i n e s ( p o s i c i o n a -men tos c l n i cos ) de la s de r ivados . As l imi t aes df o n t e s t ra d i c i o n a i s d e e v i d n c i a s m d i c a s e a s v at a g e n s d a s n o v a s f o n t e s d e e v i d n c i a s , c o m o o ACP

J o u r n a l C l u b e a C o c h r a n e C o l l a b o r a t i o n , s o d e s -c r i t a s . i m p o r t a n t e q u e o m d i c o s e f a m i l i a ri zc o m o s c o n c e i t o s e t c n i c a s d o p a r a d i g m a d e m e dc i n a e m b a s a d a e m e v i d n c i a s .

UNITERMOS: Epidemiologia. Medicina. In tern et. E nsa io cnico ra ndomizado. Tera pia. Metan lise.

INTRODUO

A prt ica mdica a tua l apresenta avan os cient -ficos e tecnolgicos inquestionveis, abrindo umleque gra nde d e opes ao mdico e ao pacient e. Noent an to, as tcnicas tr azem consigo riscos e cust osnem sempr e compensa dos pelos benefcios espera -dos. Alm disso, existe uma diferena fundamen-tal ent re esperar que elas fun cionem e saber qu efuncionam. Por exemplo, est ima-se que apenasmeta de das int ervenes mdicas a tu ais dispon-veis tenham sido avaliadas com metodologia con-fivel. Dentr e essas, menos da meta de mostrou-seefetiva1,2.

Esse cenr io destoa com a expectat iva geral deal ta eficcia da medicina at ual por par te de mdi-cos e pa cient es, provavelmente resul tan te da al taeficcia, verificada neste sculo, do controle emanejo das doenas infecciosas e materno-infan-tis, e do anncio freqente de novas descobertasda pesquisa de bancada. Tal expectat iva tende aest imular um carter intervencionista na prt icamdica norteado pelo princpio na dvida in-tervir que procura introduzir as novas tecno-logias, com freqncia de alto risco ou de altocust o, e cujo rea l impa cto pouco conh ecido. Mes-mo com in ter venes de ba ixo risco, pela im possi-bi lidade de fazer t udo par a todos, torna -se neces-srio aperfeioar o processo de deciso mdica,

freando a aplicao de intervenes de benefcdu vidoso e de alto cust o. Isso assu me ain da m aimportncia na gerncia de recursos pblicoquan do se consta ta qu e uma frao gran de da pola o excluda d e aes de comp rova do benefcmesm o qua ndo de baixo custo.

Especialmente na s duas ltima s dcada s, foradesenvolvidos mt odos que permitem a valiar diremente benefcios e riscos de intervenes clnicviabilizando um moviment o em prol de um a medina mais efetiva e m ais cient fica, qu e otimize befcios e min imize riscos e cust os. O emp rego do hconsagradoensaio clnico rand omizad o na a valiaoda eficcia de u ma interveno foi o grande propsor desse m ovimen to. O uso eficaz da s int er-relametodolgicas entre a pesquisa clnica e a epidmiolgica a epidemiologia clnica ampliou

escopo da m uda na, incentivando o uso de critrmet odolgicos r igorosos nos v rios en foques ou mmen tos do tra balh o clnico diagnstico, avaliade r isco, prognstico, trat am ento e pr eveno3,4. Oresultado desses a vanos est propician do a consto de um n ovo paradigma pa ra a medicina um edicina em basada em evidncias 5,6, no qual, entr eoutra s cara ctersticas, o m dico:

aceita aincerteza n as d ecises clnicas e re co-nhece que as aes no manejo dos pacientes sfreqentement e adotada s sem o conh ecimento bre o seu r eal impacto;


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reconh ece que aexperincia clnica e osconhe-cimentos sobre m ecanism os (de doenas, de inter-venes), apesa r de n ecessrios n o ra ciocnio clni-co, so in suf ic ientes para reduzir sat isfatoriamen-te as in certezas d e algum as d ecises clnicas;

busca evidncias or iundas deinvestigaess is temt icas d e questes c l n icas (evidncia clni-co-epidemiolgica) para reduzir as incertezas ;

aplica essas evidn cias luz dosconh ecim en-tos sobre mecanismos, da s experincias clnicas

pessoais e dos valores atribudos pelos pacientespar a t omar a melhor deciso cl nica.

CARACTERSTICAS DA MEDICINAEMBASAD A EM EVIDNCIAS

I n c e r t e za n a s d e c i s e s c l n i c a s

No sendo a m edicina n em m gica, nem divina ,

seu d esenvolvimen to se ap oiou no saber cient ficoe na ar te de a pl ic-lo par a o bem dos pacientes . Aaceitao por m dicos e pa cient es das incer-teza s do sa ber cient fico e, desse m odo, da falibili-dade da s decises m dicas o ponto de pa rt ida naconstruo de uma prtica mdica crtica e, porconseguint e, apta a se renovar continu am ente emprol da ot imizao de seu impacto na sade dospacientes .

I n s u f i c i n c i a d o s a b e r b i o l g i c o e d a e x p e r i n c i ac l n i ca

O paradigma que caracter izou a primeira eprofcua fase da Medicina Cientfica, basica-men te n os dois ltimos sculos, orien tou-se fun da-men ta lment e no saber biolgico vigente e na expe-rincia clnica no sistemtica. Regras sobre ocuidado dos pacientes era m em geral di tada s pelaexperincia pessoal de gra ndes ser vios de ren omeintern acional fun dam enta das em est udos cl ni-cos no-sistemticos e nos conhecimentos sobremecanismos de doenas e de intervenes, emgeral resul tantes de pesquisas de bancada. Oslivros-texto clssicos e as revistas mdicas, queta nt o prolifera ra m nest e sculo, fora m desenvolvi-dos a par t i r dessas l inh as.

Especialmente nas duas l t imas dcadas, a l i -mitao de ta l para digma f icou evidente, na medi-da em que no era possvel avaliar benefcios,r iscos e custos diretamen te da quele saber cient f i-co, impossibilitan do o julgamen to objetivo das evi-dncias para a escolha da melhor deciso clnica.Isso porque a experincia clnica (informal oumesmo a publicada em gran des revista s) n o eraavaliada com metodologia analtica capaz detesta r hipteses cl nicas e s is temt ica evitan -do os vieses comun s da pes quisa clnica. Por out ro

lado, o saber cientfico derivado de estudos debancada n o permit ia a a pl icao de seus achadosdiretam ente a os pacientes porque seus m odelosexplicat ivos, m esmo pa recendo completos, com freqncia falhavam ao serem testados com meto-dologia sistemtica em pacientes. Um exemplodisso o uso de frmacos com ao antiarrtmicasupressora de ectopia ventricular (como a lido-cana) uma prescrio quase r ot ineira at r ecentemente que evi tar ia taquicardia e f ibr i laovent r icu lar e , ass im, o bi to resu l tan te dessaar r i tmia em pac ien tes no per odo ps- infar to .Quando ensaios clnicos randomizados com essesdesfechos clnicos test ar am a h iptese em pacien-tes com in fart o, ficou evident e que vr ios frma cosdessa classe au ment avam no diminuam seurisco de morta lidade7.

Fora da ev idn c ia c l n i co -ep idem io lg ica

Sob este n ovo par adigma , o mdico forta lece asbases de sua s condu ta s, is to , reduz as incertezasbuscando dados an al t icos de pesquisas s is temt icas em pacientes clnicas e epidem iolgicas aqui referidos como evidncia clnico-epidemio-lgica. Alguma s de sua s caracter sticas est o sumariada s no quadro 1.

Em primeiro lugar, os desfechos clnicos prio-rizados em evidncias clnico-epidemiolgicas soaqueles que apresentam um signif icado real aopacient e e sociedade, como morte (vida), doena(cura, sade), dor, perda de funo, custo, etc.Dados que representam eventos intermedirios(fisiopat olgicos, bioqumicos, etc.), emb ora fun damentais para just i f icar a necessidade de estudoscom desfechos m ais convincent es, n o se configura m, usu alment e, em evidncia capaz de just i ficarint erven es de alt o risco ou a lto cust o.

Em segundo lugar, a evidncia cl nico-epide-miolgica deve capta r objet ivam ent e a rea l idadedo contexto clnico, permitindo um juzo crticosobre as incer tezas da s dec ises baseadas em ta levidncia. A capacidade de ref let i r a real idadecl nica baseia-se na habi l idade da pesquisa queproduz a evidncia em poder capta r os elemen tosbsicos da quest o clnica e n a va l idade do teste de

Quadro 1 Caracterizao da evidncia clnicoepidemiolgica

Valoriza desfechos clnicos de significncia ao paciente e sociedade

Permite a definio de graus de evidncia cientfica para as

condutas clnicasApresenta dados para anlise objetiva do potencial impacto das

condutas clnicas


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hiptese, evi tando os potenciais vieses (e mini-mizan do os erros aleat rios) em seu s resu l tad os.Essa capac idade , que depende em grande par te dodel ineamento da pesquisa , pode ser graduadapela fora da evidncia, desde uma evidncia

fraca, a t u ma evidnciafor te (de peso cientfico)(quadr o 2) . Em bora o ideal seja alcanar sempr eum grau for te de evidncia , a base par a a s condu-tas m dicas nem sempre a t inge esse grau , e mui-tas dec ises acabam sendo tomadas com grausmenos convincentes de evidncia8. por essaincer teza que a pr t ica m dica a inda se def rontacom o gra nde di lema na d vida, int ervir, ou n advida, esper ar que define, hoje, duas formasopos tas de pr t ica m dica , um a por u ma medicina in te rvencionis ta e out ra , por uma medic inaminimal i s ta. O quadr o 3 apresent a recomenda-es que pr ocura m equi l ibrar as du as t endnciascom ba se em evidncias . A medicina m inima lis ta ,

menos tcnica e de menor custo, tem sido pouexplora da cient if icamen te, ma s um exemplo depode ser i lustr ado pelo concei to de demora pemit ida, apl icvel no diagnst ico e teraputiambula tor ia l9. Em qua lquer das forma s , fundamenta l que o grau da ev idncia para o uso interveno/no-interveno seja reconhecidoque, em caso de evidncia fra ca, seja just i f icapela gravida de do problema, pela benignidade inter veno em term os de r iscos e custos, e peau sncia de a l te rn a t ivas de ao .

Por ltimo, a evidncia clnico-epidemiolgicpela sua expresso quan ti tat iva, deve permit i r u juzo objetivo sobre o potencial imp acto da condumdica nela ba seada . Isso feito pela a n lise copa ra tiva de ben efcios, riscos e custos pa ra a eslha da melhor interveno, o que interessa aclnicos que quer em otimizar sua s decises caa caso, e aos planejadores de ser vios de sad e

Quadro 2 Fora (qualidade) das evidncias cientficas para intervenes mdicas

Tipo FonteI. Forte Interveno clnica sistemtica com desfechos

clnico-epidemiolgicos Ensaio clnico randomizado

II. Intermediria Interveno clnica sistemtica mas com desfechosbioqumicos, fisiolgicos ou celulares Ensaio clnico randomizado

Pesquisa clnica observacional com desfechos clnicos Estudos de caso-controle e de coorteInterveno clnica sem randomizao Quase experimentoInterveno clnica sem grupo controle Experimento no-controladoEstudos ecolgicos no tempo e no espao Sries temporais mltiplas

III. Fraca Mecanismos (dedutiva) Pesquisa bsicaExperincia clnica (indutiva) isolada ou de

grupo de peritos Dados clnicos obtidos de forma no-sistemticaPesquisa clnica observacional, sem grupo controle Estudo de casos, de incidncia, de prevalncia

Adaptado de Duncan BB e Schmidt MI 36

Quadro 3 Categorias de recomendao a favor ou contra uma in terveno clnica

Categoria Definio Justificativas para interveno

A Evidnci a fort e e benef cio cl ni co signi ficat ivo Bene f cio medido supera risco e custo cal culadosapoiam a recomendao

B Evidncia intermedir ia ou evidncia for te mas Benef c io potencial al to , com r isco e custo acei tveis . Dif iculdadebenefcio l imitado , apoiam a recomendao em alcanar evidncia mais conclusiva (por razes ticas, logsticas

ou financeiras)

C Evidncia fraca apoia a recomendao (a favor ou Prognstico sabidamente ruim e ausncia de al ternat ivacontra a interveno) Risco (custo) da interveno seguramente baixo e benefcio

potencial altoD Evidncia intermediria apia a recomendao

contra a interveno

E Evidncia forte apia a recomendao contraa interveno

Adaptado de ref. 37.


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DUNCAN, BB et al.

que precisam otimizar a alocao de recursos10.Algumas intervenes, embora eficazes, no socusto-efetivas, como, por exemplo, o tratamentoda hiperten so leve em jovens sem envolvimentode rgo-alvo11. Par metr os par a aval iao do im-pacto de uma int erveno, entre outr os, so enu-mera dos no quadr o 4.

Pa ra aqueles que n o esto ha bi tuados com oselement os metodolgicos descritos nos qu adr os 2 e4, recomendamos a leitura de livros bsicos deepidemiologia clnica3,4.

A p li c a o d e e v i d n c i a s c l n i c o -e p i d e m i o l g i c a s l u z d o s c o n h e c i m e n t o s b i o l g i c o s e d e a c o r d o c o ma s e x p e r i n c i a s c l n i c a s p e s s o a i s e o s v a l o r e s d o sp a c i e n t e s

A aplicao da evidn cia clnico-epidem iolgicaaos pacientes depende da s peculiar idades da s i tu a-o clnica, e a reside a ar te do mdico em capt -lasda m elhor m aneira possvel. O julgamento efetu a-do nesse processo, a pa rt i r das evidncias da l itera -tura, tem sido denominado de val idade externa,genera lizao ou aplicabilidad e.

Algun s exemplos da n o-apl icabi l idade d i re t aa um pac ien te de uma evidncia c l n ico-epi -demiolgica podem s er c i tad os . O prpr io ensa ioque ge rou a ev idnci a , pa ra o t imiza r sua va l ida -de i n t e rn a , po r exemplo, r e s t r i ng indo a am os t r aou pad r on izan do exces s ivamen t e a i n t e rveno ,pode t e r s a c r i fi cado em m ui to sua va l idade ex -t e rna e , de s sa forma , a capac idade de gene ra l i za -o de s eus r e su l t ad os . Ou , en t o , o r e su l t a do deum en sa io pode no se ap l ica r a um de t e rmina dot ipo de pac i en t e porque e s t e s e a s seme lha m a i sa um subgru po do e s tudo , cu jo r e su l t ado d i f er iudo r e su l t ado ge ra l da pesqu i sa . Ou , a inda , a

p rp r i a i n t e rveno , cu j a ev idnc ia e s t s en do ju lgada , pode te r-se tornado obsole ta luz deava nos cien t ficos or ig ina dos aps a pu bl icaodo ensa io . Nota-se , aqui , que conhecimentosbiolgicos (e s vezes a experincia cl nica) so-b re um de t e rminado a s sun to podem a t i nva l i -da r ev idncias c l n ico-epidemiolgicas , mesm oquan do fo r t e s .

F i ca eviden te , po r t an to , que o pa r ad igma damed icina emba sada em ev idnc ia s a s sume que adec iso c ln ica in t egra a ev idncia c l n ico-epide-miolgica a todas as inform aes cl n icas poss -ve is , e speci a lmen te aque l a s de r ivadas do sabe rb iolgico v igente , d a exper in c ia c l n ica p rviacom pa c ien t e s s em e lhan te s e dos va lore s a t r i bu -dos pe los pa c ien t es a os desfechos c l n icos en-volv idos na dec iso . Ass im, ao buscar bases c ien-t f ica s ma i s s lidas pa ra a s deci ses md icas , onovo paradigma no descons idera os conheci -mentos e exper inc ias adqui r idos pe lo mdico ,nem deses t imu la s eu l ado a r t s t i co de cap t a r ar ea l idade e p rocede r com o pac i en t e , mas au -men t a a e fi cc i a de suas a es e r eduz o ca r t e rau to r i t r io de sua s dec ises j un t o aos pac i en t e s(e de seu en s ino de n ovos m dicos!) . Alm d issona med ida em que o mode lo r ac iona l iza o empre -go de t cn i cas m d icas , a b re e spao pa ra umare lao mdico-pac ien te menos tcnica e maish u m a n a .

A PRTICA DE U MA MEDICINAEMBASAD A EM EVIDNCIAS

Dentr o do novo para digma, h t rs estra tgiasde como obter evidncias clnico-epidemiolgicaspar a o esclarecimen to de questes clnicas : ava liar

Quadro 4 Parmetros para avaliao das condutas mdicas

Enfoque clnico Parmetros bsicos Parmetros de significncia clnica (impacto)

Interveno teraputica ou preventiva Reduo relativa de risco (RRR = 1 - RR) Nmero que necessita ser tratado (NNT) paraevitar um desfecho

Predio de risco Risco relativo (RR) Risco atribuvel (RA) Risco atribuvel napopulao (RAp)

Frao atribuvel na populao (FAp)

Classificao diagnstica Sensibilidade Razo de probabilidades*Especificidade

Avaliao de benefcios e custos Custo-efetividadeCusto-utilidadeCusto-benefcio

* A significncia para o paciente depende tambm da probabilidade pr-teste. RR = Incidncia de desfecho no grupo tratado (ou exposto) dividido pelaincidncia no grupo no-tratado (ou no- exposto) ; NNT = 1 / (incidncia de desfecho no grupo no-tratado menos incidncia de desfecho no grupo tratado) ;RA = Incidncia de desfecho no grupo exposto menos incidncia no grupo no-ex posto; RAp = RA x freqncia de pessoas expostas na populao; FAp =RAp / incidncia total na populao; Sensibilidade = Testes verdadeiro-positivos entre doentes; Especificidade = Testes verdadeiro-negativos entre no-doentes. Fonte: Duncan BB e Schmidt MI 36 .


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e s intet izar direta e pessoalmente as evidncias ,utilizar avaliaes de outros e basear-se em posi-es clnicas oficiais (cl in ical guid el ines ) desen-volvidas dent ro das premissas do paradigma.

Av a li a o e s n t e s e d a l i t e r a t u r a m d i c a

A hab i li dade de ana l is a r i ndependen temen te aevidncia cl nico-epidemiolgica baseia-se emmetodologias recentes e n o faz par te , a inda , dodomnio da gran de ma ior ia dos profi ss iona is emexerccio cl nico nem sequer da maioria dosprofessores de faculdades de m edicina , mode-los dos fu turos mdicos . Porm, a ju lgar pe loespao dedicado a essas metodologias n as gr an -des rev is ta s mdicas e pe lo a lcan ce dos recur sosa t ua is em comu nicao e inform t ica m dica , apenas u ma qu es t o de t empo a t que e s sa ha b i -l idade se ja incorporada como par te in tegra l da

pr t ica mdica bras i lei ra .O primeiro passo no processo a b u s c a d ear t igos b s icos que permi tam responder ques toclnica. No ent an to, local izar os ar t igos-cha ve semperder mu ito tempo com os a r t igos per ifr icos quest o nem sem pre fcil . A t tu lo de orienta onesse pr ocesso, Ha ynes12 des taca qua t r o l inha s decomu nicao nas revista s m dicas: do clnico aopesquisa dor, ent re os pesquisa dores, do pesquisa -dor a o cl nico, e entr e os clnicos. Os a r t igos n aspr imei ras duas l inhas , embora cons t i tu indo agran de maioria dos ar t igos originais encont ra dosnas rev is tas mdicas , so de pequena u t i l idade napr t ica clnica. Os rela tos ou sr ies de casos soexemplos d e comu nicao docl n ico ao pesquisa -d or . Os est udos cl nicos pr el iminar es como os n o-controlados, os estudos com o objetivo de melhorentender a f is iopatologia ou os estudos em ani-mais so exemplos de comunicaoentre os pes-qu i sadores . Pode-se gas ta r mui to tempo e ganha rpouca informao prt ica com esses ar t igos. Ascomu nicaes do pesquisad or ao c l n ico , por exem-plo, os relat os de ensa ios cl nicos ra ndomizados,as an l i ses de dec iso e as metan l i ses , e ascomunicaesentre os clnicos , por exemplo, osart igos de reviso e os edi tor iais , so fontes deinformao de maior rendimento.

Pa ra local izar os ar t igos necessrios com efici-ncia necessr io acesso pesquisa eletrnica dereferncias bibliogrficas (com os respectivos re-sum os) e a um acervo com um n mer o mnimo derevista s na s rea s de int eresse, como em bibl iote-cas de Faculdad es de Medicina , de gran des hospi-ta is ou de associaes m dicas locais . A BIREME(Bibl ioteca Regional d e Medicina ) , em S o Pa ulo,coordena o s i s tema de informao na rea daSade no Bras i l , e a ma ior pa r te das b ib l io tecas

est l igada a ela . Muitos servios tm bancos resu mos atu alizados (em CD-ROM tipo MEDLINpara pesquisa bibl iogrfica na bibl ioteca ou erede de microcomputadores. Hoje, a travs de nha telefnica ou da rede eletrnica In ternet ,pode-se fazer o levant am ent o de ar t igos de intr e s se em bancos de r e sumos a tua l i zados vBIREME ou via provedores p ar t iculares , e sol ita r cpia daqueles mais impor ta n tes .

Aps a ident ificao e obteno dos ar tigos revan tes, o prximo pas so an al is- los cr i t icam entee s intet izar os achados que atendem questclnica que motivou a pesquisa. Mtodos para es-sas anl ises e s nteses so discut idos detalhadment e em out ros locais4,13-23.

A procura organizada, dentro de um servi(especialmen te se a cadmico), de ens aios clnicra ndomizados recentes que aval iam tera pias pa

um a condio de inter esse, um exem plo factdessa estr atgia de a tua l izao que envolve levata men tos individualizados dirigidos a quest es cnicas especficas.

A estra tgia de a nal isar e s intet izar pessoalmete as evidncias t rabalhosa e demorada. Aldisso, exige domnio das ferr am ent as da ep idemlogia clnica e disponibilidade de font es de r efercias e de ar tigos. Em bora seja cada vez ma is acoselhvel ao mdico conhecer esses princpios an l ise e s ntese, e de integrar o modo epidemlgico de pensar ao seu raciocnio clnico24, o usodessa es tr at gia mais vivel aos mdicos docen

em servios acadmicos do que aos clnicos egeral . Mas, para manter-se atual izado sobre evidncias para condutas na rea especf ica at uao de cada u m, n o necessrio deriv-las pconta prpria . As outr as dua s estra tgias descri ta seguir so bem mais apr opriada s a quem quermanter atual izado, mas j preenche quase todoseu t empo na l ida com os pa cientes .

R e v i s e s e m b a s a d a s e m e v i d n c i a s c l n i ce p i d e m i o l g i c a s

A estrat gia de embasa r-se em ava l iaes feitpor outros , cer tamente, menos t rabalhosa. Arevistas m dicas, int erna ciona is e brasi leiras , ddicam um espao amplo para revises de assu ntde int eresse. Porm, para que elas sejam efet ivment e t eis , devem ser desenvolvidas na t ica novo par adigma . Com a a scenso da reviso sismtica (aplicao de estratgias cientficas ql imita m o vis no agrupa ment o, na an l ise cr t icna s ntese de todos os estudos de r elevncia sobum tpico especfico) e da m eta n lise (um a r eviss i s temt ica que emprega mtodos es ta t s t icpara a grupar e sumar ia r quan t i ta t ivamente os


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sult ados de diversos estudos), pad res novos e ma isrigorosos s e im pem6,25,26. Ent re eles , ci ta-se a ne-cessidade de especificar de ma neira operaciona l aquesto, de definir as fontes de evidncia comcritrios de incluso e excluso, de conduzir umabusca abrangente da l i t e ra tura e de examinar aval idade dos resu l tados de ma neira reproduzvel .Estudos demonstram que fontes t radicionais derefern cia sobre condut as clnicas revises no-sistem t icas e captu los em livros-texto so, comfreqn cia, pouco repr oduzveis27, desatu al izada s,chegando a concluses diferentes daquelas de re-vises sistemticas28.

Vr ios l iv ros d i r ig idos s ques tes d iagns-t i ca s e t e r apu t i ca s , po r exemplo , oC u r r e n t

M e d i c a l D i a g n o s i s a n d Tr e a t m e n t 29, S c i e n t i f i c A m e r i c a n M e d i c i n e 30, e , no Bras i l , Med ic ina A m b u l a t o r i a l , C o n d u t a s C l n i c a s e m A teno

P r i m r i a31

, cam inha m n a d i r eo do novo pa r a -d igma , t o rnando- se fon t e s p r t i ca s , com re fe -rn c ias b ib l iogr f icas de apoio .

Nos ltimos anos, surgiram publicaes cujapol t ica edi tor ial ident ificar, entr e a s r evista s demaior renome, os ar t igos originais claramenterelevant es pr t ica cl nica, apresent ando um resu-mo dos art igos com comen t rios de peritos convida -dos. En tr e essas pu blicaes desta cam-se, por apr e-sent ar critrios explcitos de escolha d e ar tigos, asrevistas ACP Journa l C lub , lanada em 1991 edi r ig ida medic ina in te rna , e Evidence-Based

Medicine, lanada em 1995 e abran gendo os vriosram os da medicina .

Outra fonte importante de evidncias , recm-sada da fase inicial de organ izao, a doCochraneCollaboration 32-34. Essa agremiao internacionalde mdicos e pesquisadores, organizada mais oumen os por especialidade, t em como objetivo cat alo-gar todos os relatos de ensaios clnicos randomi-zados e colocar metanlises desses ensaios embanco eletrnico, eventualmente disponvel naInternet . A idia abrir e manter abertos cana is de comu nicao entr e clnicos e pesqu isado-res que produzem as metanlises, com fluxo bidi-reciona l de informa o que pr oporciona m, a os cl-nicos, um acesso imediato s metanl ises , e aospesquisadores, uma fonte cr t ica de retr oal imen-tao para aperfeioamentos poster iores . Atual-men te, h disponvel em disquete da dos da segundaedio doCochran e Database of S ystemat ic R eviews(CDSR), contendo 65 revises do grupo, alm deresu mos e cita es de ma is de 1.000 revises siste-mticas publicadas na l i teratura mdica e umabibliografia de mais de 200 artigos sobre meto-dologia e prep ar ao de revises. Informa es maisde ta lhadas podem ser ob t idas d i re tamente do

Cochrance Collaboration, via o World Wide Web(hppt://hiru.mcmaster.ca/cochrane/).

En cont ros com colegas, consulta s com es pecia-listas, congressos e simpsios, se desenvolvidosdentr o da nova t ica, ta mbm podem ser r ecur sosimportant es de atu al izao. Sua val idade, porm pr oporciona l exper incia dos indivduos envolvidos com a prtica do novo paradigma. Almdisso, sua validade pode ser comprometida porconflitos de interesses (financeiros ou profissio-nais) daqueles que fornecem a informao.

P o s i c i o n a m e n t o s c l n i c o sA terceira estratgia, basear-se em posiciona-

men tos clnicos (cl in ical guidel ines ) desen volvidosdentr o do espr i to do paradigma, a estra tgia queexige men os tempo. A encaixam -se os consen sos eas posies (guidel ines )35 de sociedades e organ iza-

es oficiais, basea dos em r evises sist em ticas ea tua l izadas da l it e ra tu ra inclu indo as m etan-lises. Formulaes locais de rotinas criadas porequipes mult idisciplinar es par a seus ser vios, ba-seadas nos cr i tr ios metodolgicos descri tos ,podem a lcan ar gran de relevn cia pr t ica.

Um exemplo de categorizao de evidncias afavor ou cont ra uma determina da a o clnica, um atcnica comum no processo de gerao dessesposicionamentos, o apresentado no quadro 4.Cada categoria pode ser complementada por umnu mer al roma no (do quadr o 2), indicand o a foraou qual idade das evidncias qu e embasa m a recomendao.Tambm a qui deve-se estar a tent o par a a possi-bilidade de conflitos de interesses profissionaisnessas at ividades, e especialmente em painis deconsen so sob o patr ocnio de compan hias farm acuticas ou de equipamentos mdicos, de conflitosf inanceiros. Embora esses encontros possam seconst i tuir em fonte importa nt e de atu al izao, somuita s vezes pra t icados fora das l inh as gerais doparadigma.

Ressal ta-se ainda que, ao usar recomendaeses t rangeiras , impor tan te te r em m ente sua r azocust o/ben efcio local, pois os recur sos alocados naquelas sociedades para as situaes clnicas emquest o podem ser ma iores do que os disponveis nocontexto local.

PERSPECTIVAS

Com as exigncias crescent es de r aciona lizao noemprego de tecnologias mdicas, o paradigma damedicina em basa da em evidncias ten de a se difundir. Avanos n a rea de telecomu nicaes esto faci-litan do as muda nas necessrias pa ra sua adoo.


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Em pases que comeam a mostra r s inais dessanova forma de prtica mdica por exemplo,Cana d, Esta dos Unidos e Inglaterr a , sua a cei-tao de forma mais ampla se deve vontade edeter mina o poltica de lderes de revista s mdi-cas, faculda des de med icina , sociedad es mdicas eservios de sade.

No Bra sil , at a gora , pouco tem sido feito, mas notria a necessidade de r aciona lizao. Alm dis-so, em face das dispar idades sociais , fun damen talque as mu dan as sejam exercidas em pr ol de umamedicina no apenas mais eficaz e eficiente, mastambm ma is equnime.

Ao promover a mobilizao de lideran as mdi-cas em prol desse novo par adigma, fundam enta lter em m ente qu e ele visa, efet ivament e, racional i-zar o empr ego das t ecnologias mdicas, au ment an-do a eficcia da medicina e no simplesmente

cient ifican do o pr ocesso mdico. Conflitos de int e-resse entre a academia e a prt ica, entre asvrias especialidades mdicas, entre os diversoscampos profissionais da sade e entre a classemdica e os planejadores de sade so inevit-veis . A meta comu m de u m servio de sade m aisefet ivo supera as divergncias , especialmentequa ndo elas so resolvidas com base em evidnciasobjetivas de efetividade.

SUMMARY

Evidence-based Medic ineT he growin g array of d iagnost ic and therapeut ic

opt ions a vai lable to the c l in ic ian has created th enecess i ty of techniques , such as the randomized clinical tr ia l , to evalu ate th eir effectiven ess. Recen-t ly, wi th t he increas ing penetra t ion of the m ethodsof clinical epidemiology into medical practice, theconcept of an evidence-based m edic ine has a r isen.

Em pha siz ing the n ecessi ty of sol id c l in ica l evidence for c l in ica l d ecis ion-m akin g, evidence-based m edi-c ine provides a f ram ework for the in tegra t ion of research resu lts in to clin ical practice. T he evidenceis graded, pr incipal ly on the bas is of s tudy d es ign,

and norms are es tabl ished as to what const i tu tesad equate evid ence for clinical decision-ma kin g. T hecom binat ion of th is new parad igm of medical prac-t ice wi th the power of m odern te lecom m un icat ionsis causing a revolut ion in the way medic ine is

practiced. I ts integration into clinical practice isbeing faci l i ta ted by quant i ta t ive overviews of thel i tera ture , and the creat ion of cl in ica l guid el inesbased on th ese reviews. S hor tcom ings of the t rad i -t ional sources of evidence have been documented.

N ew sources of evidence, such as the ACP J ournalClub, and the Cochrane Col laborat ion, d iminish

dramat ica l ly the t ime required of c l in ic ians toobtain t he best avaliable evidence. All h ealth profes-s ionals should famil iar ize themselves wi th evi -dence-based m edic ine . [Rev Ass Med Br asil 199945(3): 247-54 .]

KEY WORDS: Epidemiology. Ran domized cont rolled clinictrial. Meta-analysis. Internet. Medicine. Treatment.

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aula medicina baseada em evidências

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