Victor Maselli Lima Cirurgia Geral Hospital Geral do Andarai 12 de abril de 2010

IntroduçãoMesmo protocolos mais recentes em nutrição parenteral são ainda

insatisfatórios

Composição corporal: 30% adiposo – 30% massa magra – 30% LEC (água)

Doença crítica (estado catabólico) retenção de Na LEC = 60% e adiposo 20% - massa magra 20%

NPT = dificuldade em se atingir balanço nitrogenado positivo.

Perda ponderal > 10% antes da internação = aumento de infecções nosocomiais, maior tempo de internação, maior mortalidade.

No pós-op a desnutrição: retarda cicatrização e reparo tecidual leva a perda de função e força muscular aumenta tempo

ventilador-dependente

De modo geral, desnutrição é limitante a qualquer conduta médica ou cirúrgica agressiva.

50% de todos os pacientes internados podem estar desnutridos. Causa principal: Dieta mal-oferecida!!! Outras: doenças que cursam com anorexia, obstruções do TGI, doenças que

cursam com ↓ absorção (Chron/ressecções), doenças que causam perdas excessivas (diarréia/fistulas)

Meta principal da Nutrição parenteral = ↑ massa magra (proteinas). Isso é difícil!

Jejum prolongado vs. sepseNo jejum, a gliconeogênese a partir de proteinas musculares

eventualmente diminui

Na sepse não há supressão da proteólise e pct perde até 1 kg de massa magra por dia.

Considerar nutrição artificial quando: Ingesta oral diária < 50% do necessário de calorias/diaPerda ponderal > 10% Inanição > 1 semanaPrevisão de duração de NPT > 1 semanaPrevisão da injuria cirúrgicaAlbumina sérica < 3 g/dL

Enteral vs. Parenteral? se o TGI funciona, use-o!

Avaliação NutricionalÉ uma avaliação clínico-laboratorial!

Considerar anamnese, exame físico, estado mórbido

Anamnese: Hx de perda ponderal, anorexia, cansaço, concentração e capacidade de realizar tarefas diárias.

E.F: perda musculo-esquelética, tegumento, fraqueza, edema de hipoptn,↓ da gordura corporal etc.

Estado mórbido: doenças catabólicas ou que ↓ massa magra: Ca (pp. do TGI), pancreatite, sepse, fistulas, etc.

Albumina < 3 g / dL

Outras proteinas: pré-albumina e transferrina: mais sensíveis???

½ vida da albumina...................14 dias½ vida da pré-albumina...............3-5 dias½ vida da transferrina............... 7 dias

Carboidrato

Lipídios

Proteinas

CarboidratoGlicose é o carboidrato de escolha para nutrição artificial

Glicose no estresse: ↓ produção de uréia (“protein sparing effect”) Por diminuir a gliconeogênese (↓ proteólise) A própria glicose é utilizada como substrato energético

Mínimo de 100 g de glicose por dia para obter este efeito

Hiperglicemia: imunossupressão e aumento de incidência de infecções nosocomiais

Manter glicemia no CTI entre 80-110 diminuiu mortalidade em 42%

LipídiosNa inanição os lipídios fornecem o maior aporte calórico na forma de

ácidos graxos livres e corpos cetônicos

GlucagonCatecolaminas Corstisol Citocinas

Ácidos graxos Omega 3: imunomoduladores

lipólise

ProteinasHomem de 70 kg tem 10-11kg de proteinas (massa magra)

Turnover diário = 300 g ou 3%

Fonte principal: TGI (enterócitos reciclados e enzimas digestivas)

Todo AA ingerido é absorvido (exceto 1g presente nas fezes)

BN = 0 se: pessoa normal ingerir 0,8 g/kg/dia de ptn (60g)

No estresse pós cirúrgico a demanda sobe para 1,5 g/kg/dia

Demanda de EletrólitosDemanda diária típica Fórmulas usadas na NPT

Sódio 70-100 mEq/dia Cloreto, acetato, fostatoPotássio 70-100 mEq/dia Cloreto, acetato, fostato

Magnésio 15-20 mEq/dia SulfatoCálcio 10-20 mEq/dia GluconatoFosfato 20-30 mEq/dia Sódio, potássio

Vitaminas e nutrientesVITAMINS AND TRACE METALS

SUGGESTED DAILY DOSAGE

Vitamin  Water soluble   Thiamine 25 mg Riboflavin 25 mg Niacin 200 mg Pantothenic acid 50 mg Pyridoxine 50 mg Folic acid[*] 2.5 mg Vitamin B12

[†] 5 mg

Fat soluble   A[†] 5000 μg D[†] 400 μg E[†] 100 μg K[*] 10 mgTrace Metal  Zinc 10-20 mgCopper 0.5-2.0 mgChromium 20 μgSelenium 70-150 μgManganese 2-2.5 mgIron 25 mg

Table 7-4 -- Suggested Dosage of Vitamins and Trace Metals During Severe Illness

Considerar nutrição artificial quando: Ingesta oral diária < 50% do necessário de calorias/diaPerda ponderal > 10% Inanição > 1 semanaPrevisão de duração de NPT > 1 semanaPrevisão da injuria cirúrgicaAlbumina sérica < 3 g/dL

Enteral vs. Parenteral? se o TGI funciona, use-o!

Enteral vs. ParenteralQual escolher? Se o intestino está funcionando, use-o!

Hoje já se estabeleceu que alimentação enteral é bem tolerada mesmo em casos de doença severa (pp. em trauma e queimadura)

O uso do TGI tem impacto benéfico importante na função imunológica e hepática

O uso do TGI aumenta o trofismo da mucosa e a nutrição enteral evita a translocação bacteriana (bem estabelecido apenas em queimados)

Ao se optar por nutrição artificial, temos duas metas: Usar o intestino se possível Oferecer pelo menos 20% do aporte de calorias e proteinas pelo TGI com NPT

suplementar.

Princípios de alimentação enteralO estômago é a barreira do TGI contra uma sobrecarga entérica osmolar

Todos os aminoácidos e carboidrato mais simples são absorvidos nos primeiros 120 cm de delgado

A maioria das fórmulas são hiper-osmolares e oferecem 1 kcal/ml

A complicação mais comum em alimentação enteral é sobrecarga osmolar. Que se mantida, pode levar a pneumatose, necrose e perfuração

Alimentação nasogástrica ou nasoentérica?Teoria: alimentação nasoentérica é mais segura do que a nasogástrica, pois a ponta do cateter se encontra distante do EEI, diminuindo chances de aspiração

Fato: tanto CNG quanto CNE mantém o EEI aberto e estudos não demonstraram beneficio do CNE em relação a complicações aspirativas

Teoria: O jejuno é capaz de tolerar uma carga enteral continua maior do que o estômago, aumentando o aporte nutricional ao enfermo

Fato: se um protocolo de avanço de dieta agressivo for instituído, permitindo um volume de resíduo gástrico maior que o habitual, o aporte nutricional do CNG iguala o do CNE

Técnicas de infusão enteral e protocolo de evoluçãoMortalidade em dieta enteral

1º - aspiração2º - alimentação hiperosmolar

Cabeceira do leito elevada!

Infusão continua!

Cateter naso-gástricoComeçar com formula hiposmolar

Aumentar 1º osmolaridade, e depois volume

Inicio: 10-20ml/hora e medir resíduo gástrico 4/4h Classicamente resíduo gástrico deve se manter < 150 ml e a velocidade de

infusão é aumentada de 10 – 20 ml após cada aferição

Protocolo agressivo: tolerar resíduos de até 300 ml e aumentar infusão em incrementos de 20 ml após cada aferição

Cateter naso-entéricoPonta do cateter posicionada após Treitz (diminui risco de aspiração?)

Primeiro aumentamos volume de infusão e depois osmolaridade

A maioria dos pacientes não toleram mais que 400mOsm.

Evitar desidratação: Adicionar água livre e aumentar osmolaridade com parcimônia

Quem se beneficia de NPT?Podemos dividir em três grupos de pacientes

1. Terapia primária: a NPT influencia o desfecho da doença

2. Terapia de suporte: suporte nutricional é importante mas não altera o processo patológico

3. Indicações controversas: ainda não apoiadas por estudos

Terapia primáriaFistulas entero-cutâneas

Aumenta o fechamento espontâneo das fistulasProvavelmente diminui a mortalidadeEm alguns casos dieta enteral também se comportou beneficamente

Sd. do intestino curto Mais comum após ressecções para Chron ou dç vascular e volvo Pacientes que certamente teriam morrido sem NPT a longo prazo

sobrevivem por 10-20 anos com auxilio parenteral 45 cm de intestino delgado é suficiente para se sobreviver sem NPT

após 12-24 meses (efeito trófico da mucosa)

Terapia primáriaQueimaduras

Nutrição enteral dentro das primeiras horas reduz mortalidade

Falência hepática Precisam de proteína, entretanto encefalopatia pode torná-los

intolerantes Hepatectomia: NPT per-op = menor morbidade porém mortalidade igual

Terapia de suporteEnterite actínica

NPT permite a sobrevivência até que a mucosa se cicatrize a injuria

Ileo prolongado pós-op

Nutrição parenteral pré-operatória (perda ponderal) Reservado para pcts com Ca GI sup. ou com alto risco de complicações:

Perda ponderal recente > 10% Albumina < 3 g/dL 5-7 dias pré-op diminui morbi-mortalidade da cirurgia GI

Princípios de NPTUtilizada quando nutrição enteral é inviável

Administrar em Veia central, com ponta do cateter na VCS preferencialmente

Soluções 3 em 1 (emulsões lipídicas incorporadas à solução)

Calcular a dose segundo um dos métodos disponíveis Equação de Harris-Benedict Forma prática:

Peso ideal x 25-35 kcal/kg/dia

Princípios de NPTGlicose = 3.4 Kcal/g (é o carboidrato presente nas formulações)Proteína = 4 Kcal/gLipídios = 9 Kcal/g

Necessidade hídrica = 25 ml/Kg/dia

Primeiro calcular quantos por cento do total de calorias oferecida será em forma de proteinas (seguindo 1,5 g/kg/dia)

Oferecer 20% do total das calorias em forma de lipídios

Oferecer o restante em glicose e jamais aumentar glicose sem ter a glicemia finamente controlada

Princípios de NPTPara avançar a NPT:

Estabelecer controle glicêmico e lipídicoEstabelecer controle eletrolíticoAssegurar que não há sobrecarga volêmica

Na prática: Iniciar a infusão com 40 ml/hora e avançar em 20 ml/hora em

incrementos diários até atingir o novel calórico ideal calculado

Exemplo: homem de 70 kg = 2100 kcal/dia(70 kg x 30 kcal/kg/dia)

Princípios de NPTEsquema de insulina para todos!

Repor externamente Vit. K (100mg/semana), ácido fólico e B12

Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos

Respeitar velocidades máximas de infusão (principalmente de lipídeos 0,1g/kg/hora)

Monitoramento clínico-laboratorialParâmetros clínicos

Balanço hídrico diárioPeso corporal diárioObservar infecções

Parâmetros laboratoriais Glicemia 6/6h na primeira semana até estabilizarEletrólitosUr e Cr diariamente até estabilizarCa, Mg, PO4

Painel hepáticoTriglicerídeosAlbuminaTap

semanalmente

Não usar 3 em 1 se triglicerídeos > 400 mg%

Cuidados com o cateterVia de acesso: VSC vs. VJI

Complicações:Mecânicas

Posição incorreta 6% Laceração arterial/ducto torácico 1,4% Pneumo-hidro-quilo-hemotórax 1,1% Trombose de VSC ou VJI 0,3% Embolia do cateter 0,1%

Sepse relacionada ao cateter 7,4%Metabólicas raro

heparina 6000 U na NPT

Sepse relacionada ao cateterDiretamente relacionado aos cuidados com cateter e hiperglicemia

É possível diminuir incidência para < 1%Cuidados geraisVia exclusiva de NPTRígido controle glicêmico/metabólico

Organismos isolados mais freqüentemente Staphylococcus 80% (50:50 aureus vs. Epidermidis) Candida 15% Bacilos gram negativos 5%

Conduta no paciente com febre e NPTProcurar e descartar outras fontes de infecção

Avaliar sitio da punção

Colher duas hemoculturas periféricas e através do cateter

Se as culturas sugerirem o cateter como fonte: retirar acesso e enviar ponta para cultura quantitativa

Se culturas afastam cateter mas febre persiste apesar de não haver outro sitio possível retirar cateter e cultura ponta (quantitativa)

Conduta no paciente com febre e NPTCultura de ponta quantitativa > 15 UFC = infecção pelo cateter.

Gram negativos: observar paciente. Iniciar Abx se febre não desaparecer com 24 horas

Staphilococcus: considerar seriamente antibioticoterapia x 14 dias

Candida spp: iniciar de imediato fluconazol ou anfo B IV x 14 dias

Conduta na trombose de grandes vasos

Confirmar Dx com US/Doppler

Retirar cateter e suspender NPT

Trombólise seguido de heparinização plena

Warfarin x 6 meses.

Algumas séries reportam incidência de até 10%!

Quando parar?Complicação relacionada a NPT que ameaça

a vida (sepse)

Relação custo vs. Beneficio e tempo de tratamento

A doeñça base progrediu para fase terminal.

Bibliografia Townsend, Courtney M., et al., eds. Sabiston Textbook of Surgery. 17th ed.

Philadelphia, PE, Saunders: 2004