aula de ecg no hospital geral eletrocardiograma
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Aula de eletrocardiograma para a graduação.TRANSCRIPT
Willian Pegoraro Kus Interno HU/UFGD
Dourados/MS
Agosto de 2012
UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS Faculdade de Ciências da Saúde
Curso de Medicina Clínica Médica
Friedmann, A. A. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. Barueri, SP: Editora Manole, 2011.
Sumário
1. Cardiopatias 2. Doenças Pulmonares 3. Doenças do Sistema Nervoso 4. Outras Condições Não Cardíacas 5. Efeitos de Medicamentos no ECG
ECG no Hospital Geral
1. Cardiopatias
• Pericardite aguda • Derrame pericárdico • Miocardiopatias • Miocardites agudas • Miocardiopatia da doença de Chagas • Cardiomiopatia hipertrófica • Valvopatias • Hipertensão Arterial • Cardiopatias congênitas em adultos
ECG no Hospital Geral
Distúrbios eletrolíticos e outras alterações metabólicas
Hiperpotassemia Hipopotassemia
Hipocalcemia Hipercalcemia
Hipotermia Hipotiroidismo
1. Cardiopatias
ECG no Hospital Geral
Supradesnivelamento de ST Caráter difuso IAM Amplitude menor X Localizado não maior que 0,5 mV e maior ampl “ST feliz” concavidade superior Consequente da inflamação miocárdica subepicárdica
Infradesnivelamento de PR + Supra ST = patognomônico de pericardite aguda Caracteriza comprometimento de câmara atrial e
ventricular Lesão inflamatória dos átrios
Taquicardia sinusal Comprometimento epicárdio
Arritmias FA e extrassístoles
Onda T Progressivo achatamento e inversão
Pode ocorrer mesmo após desaparecer elevação ST
Diagnóstico diferencial de IAM Ausência de onda Q patológica na pericardite
Baixa voltagem Deflexões maiores que 0,5 mV nas D de plano frontal
que 1,0 mV nas D precordiais
Efeito dielétrico do líquido ▪ Quanto mais fibrina, maior o isolamento
Taquicardia sinusal Por tamponamento cardíaco
insuficiência cardíaca diastólica
Alternância elétrica Variações da amplitude QRS
O mesmo que cardiomiopatia
“Patologias que se caracterizam pelo acometimento primário do miocárdio, comprometendo sua função.”
Três tipos: Dilatada
1ª. Idiopática 2ª. Inflamatório (miocardite), tóxico, metabólico, infiltrativo, fibrodegenerativo ou isquêmico.
Chagas; C. alcoólica; Miocardite viral; Cardiomiocardite periparto, diabética, relacionada ao HIV...
Hipertrófica Hipertrofia excêntrica e concêntrica Restritiva
Fibrose e hipertrofia redução da complacência disfunção diastólica
ECG Alterações inespecíficas
Alterações da onda T
Baixa voltagem ou negativa
Arritmias cardíacas
Muito frequêntes
Extrassístole e taquiarritmia
Sobrecargas
S. de câmara esquerda miocard. hipertensiva ou valvar
Distúrbios de condução
Mais encontrada na D. de Chagas pela avidez do parasita ao tecido nervoso
Áreas inativas
Confundidas com necrose IAM
Causada por fibrose do miocárdio
Taquicardia sinusal persistente Alterações inespecíficas da repolarização ventricular ST supra ou infradesnivelado Onda T menor voltagem ou negativa Arritmias: taquiarritmia; extrassístoles ventriculares ou
supraventriculares (atriais e juncionais); FA
Doença reumática: Intervalo PR aumentado indica miocardite
Três fases:
Indeterminada ▪ Sem alterações
Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ FA
Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
▪ BAV avançado ou total
▪ Ondas Q patológicas
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Transtornos difusos da condução
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
Critérios:
Alargamento final do QRS > 3 quadradinhos Em V1: presença de RSR’, volta a ter inscri-
ção positiva após onda S; onda R pura Em DI, V5 e V6: ondas S profundas e lentas
BAV de 1º grau: é caracterizado por um intervalo PR > 0,2 s = 5 q
BAV de 2º grau Mobitz I: ondas P bloqueadas (ausência de onda P a cada determinado período de tempo).
Fenômeno de Wenckebach - É o que caracteriza o Mobitz I ▪ Aumento progressivo do intervalo PR até que a onda P seja bloqueada.
Intervalo RR variável
Se entre os QRS temos 2 ondas P, diz-se que é um bloqueio 2:1. Quando temos um bloqueio do tipo 3:1 (ou mais de 1 onda P bloqueada em seguida), diz-se que é um BAV avançado.
BAV de 2º grau Mobitz I
BAV de 2º grau Mobitz II Critérios diagnósticos: Eventuais ondas P não seguidas de QRS
Intervalo PR fixo
Intervalos RR regulares
Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo.
BAV de 2º grau Mobitz II
BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT) Neste bloqueio as ondas P não guardam nenhuma relação com os complexos QRS, o átrio passa a ter os seus ritmos comandados por fontes diferentes.
BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT)
Três fases:
Indeterminada ▪ Sem alterações
Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ FA
Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
▪ BAV avançado ou total
▪ Ondas Q patológicas
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Transtornos difusos da condução
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
Três fases:
Indeterminada ▪ Sem alterações
Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução
▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau
▪ Extrassístoles Ventriculares
▪ FA
Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares
polimórficas
▪ Taquicardia ventricular
▪ BAV avançado ou total
▪ Ondas Q patológicas
▪ Q normal até no máximo 25% da onda R
▪ Transtornos difusos da condução
▪ Baixa voltagem
- Indicado marca-passo
Figura 7,4
Potencialmente Taquicardias síncopes e grave Ventriculares morte súbita
Há 2 formas: Septal
Q importante em D inferiores e/ou laterais
Onda R em V1
Apical
Doença de Yamagushi
D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm
Septal Q importante em D inferiores e/ou laterais; Onda R em V1
Apical D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm
Estenose Sobrecarga Insuficiência valvar Cardíaca
Lesão mitral aumento de átrio esquerdo Lesão tricúspide aumento de átrio direito Arritmias supraventriculares: FA
Estenose mitral = SAE + SVD hipertensão pulmonar
SAE Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale Entalhada Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm
SVD QRS Desvio de eixo: para direita – QRS negativo em V1 e positivo em aVR ou para frente – V1: ao invés de rS Rs, qR, qRs, R puro Onda S em V5 e V6 maiores que 5 mm
Insuficiência Mitral
Sobrecarga de ambas as câmaras esquerdas
▪ SAE
Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale Entalhada
Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm
▪ SVE Sensibilidade Especificidade Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta R em aVL > 11mm baixa muito alta Romhilt-Estes média alta
Critérios de Homhilt 3 pontos cada item
▪ Sokolow
▪ Padrão strain sem digitálicos
▪ SAE (Morris)
2 pontos ▪ BDAS
1 ponto ▪ QRS alargado sem bloqueio de ramo
▪ Padrão strain em uso de digitálicos
Interpretação
5 pontos
▪ SVE
4 pontos
▪ Provável
Valvopatias aórticas Sobrecarga VE aumento da amplitude QRS
▪ Estenose aórtica ▪ SVE + strain
Infradesnivelo de ST
Onda T negativa nas Fig 2.8
D esquerdas
▪ Repolarização invertida:
endocárdio epicárdio
A causa mais comum de SVE e de BRE
SVE com padrão strain Infradesnivelo de ST
Onda T negativa nas D esquerdas
BRE QRS ≥ 0,12s
Eixo normal
Morfologia em V1 do tipo rS ou QS
Onda T negativas nas D esquerdas
QRS monofásico com ondas R alargadas e entalhadas nas D esquerdas
C I A C I V P C A Estenose Pulmonar Estenose Aórtica Coarctação da Aorta Tetralogia de Fallot
C I A ostium secundum Sobrecarga diastólica do VD
▪ Sobrecarga do AD ▪ Desvio do QRS para D ▪ V1: bloqueio de ramo D
C I A ostium primum BDAS
Síndrome de Eisenmenger – HAPulmonar Acentuada sobrecarga de coração D
C I V Sobrecarga Biventricular
PCA SVE
Estenose Pulmonar HVD
Estenose Aórtica e Coarctação da Aorta HVE
Tetralogia de Fallot HVD, BRD
Hiperpotassemia Hipopotassemia Hipocalcemia Hipercalcemia Alterações de magnesemia Hipotermia Hipotiroidismo
Bradiarritmias
Diminui amplitude da onda P
QRS alargado
Fibrilação V ou parada cardíaca
Supra de ST
Onda T
Aumenta amplitude
Alta, pontiaguda, simétrica
padrão “em tenda”
QRS alargado: Simula BR, até QRS bizarro
Onda P
Diminuição progressiva
Desaparecimento de P
Ritmo sinoventricular
▪ Origem sinusal sem despolarização atrial
Supra de ST
Fase avançada
Simula IAM
Bradiarritmias
Frequente no Renal Crônico
Inicialmente: aumento intervalo PR
Evolução: BAV 2º ou 3º grau
Onda T
Amplitude regride progressivamente
Achatamento
Negativa
Infradesnivelo ST
Arritmias
Principalmente em uso de digitálicos
Extrassístoles e taquicardias atriais ou ventriculares
Onda U
Aparecimento próxima e maior à onda T
Positiva X Negativa do IAM
ST prolongado e retificado
Clínica ECG
Hiperpotassemia Onda T em tenda
Hipocalcemia ST prolongado
SVE Sensibilidade Especificidade
Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta R em aVL > 11mm baixa muito alta Romhilt-Estes média alta
ST diminui; QRS se aproxima da onda T; Onda J
Abaixo de 35ºC
Bradicardia sinusal
Onda J (Tomaszewski, 1938)
▪ Entalhe positivo nas D esquerdas no final no ponto J
entre o término do QRS e o início do segmento ST
Prolongamento QT Prolongamento Taquicardias síncopes e QT Ventriculares morte súbita
Baixa voltagem
Mixedema + Derrame Pericárdico
QRS ≤ 0,5 mV em D frontais
QRS ≤ 1,0 mV em D horizontais
Bradicardia sinusal
Derrame Pericárdico X Hipotireoidismo
taquicardia bradicardia
2. Doenças Pulmonares
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Tromboembolismo pulmonar
Padrão de Doenças Hipertensão Sobrecarga Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas
ECG no Hospital Geral
Onda P pulmonale Negativa em aVL e V1, maior amplitude em D2, D3 e aVF
QRS Amplitude diminui
V1-V6: rS
V1 e V2 sem R
Sem enfisema – SVD Arritmias Extrassístoles
FA
Flutter atrial
Taquicardia atrial ▪ T A Multifocal após broncodilatador com teofilina ou agonistas ß-adrenérgicos
Padrão de Doenças Hipertensão Sobrecarga Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas
ECG exclui IAM, Exame clínico e RX são de pouca ajuda
Taquicardia sinusal O mais frequente
Alterações inespecíficas de onda T Inversão em D3, avF, V1 a V4
Padrão S1Q3T3
D1: onda S
D3: onda Q e onda T negativa
Distúrbio do condução do ramo direito
R’ em V1
Pequeno desvio para direita comparado com ECG prévio
O
3. Doenças do Sistema Nervoso
• Lesões agudas do sistema nervoso central • Estresse emocional • Distrofias musculares • Doença de Parkinson
ECG no Hospital Geral
AVE hemorrágico e TCE
Liberação de noradrenalina
Acidente vascular isquêmico, tumores, infecções do SNC e durante neurocirurgia.
Onda T cerebrais
Ondas negativas gigantes (> 1mV)
Diagnóstico diferencial IAM
O
Prolongamentos QT Causado por injúria cerebral aguda
Predispõem à Arritmias Ventriculares malignas e morte súbita
Síndrome do miocárdio atordoado Onda Q transitórias sem isquemia de miocárdio
Arritmias Bradi ou Taquicardia sinusal
Extra sístoles
Taquiarritmias ventricular e supraventriculares
Pode causar insuficiência coronária aguda sem doença coronariana
ECG com padrão de infarto, mas o acometimento é difuso
Eco: miocardiopatia dilatada
Cardiomiopatia pseudo-hipertrófica Atrofia de miofibrinas Fibrose intersticial Miocardiopatia dilatada
ECG com hipertrofias, dist. de condução, arritmias...
Duchenne e Becker Em V1: Ondas R com relação R/S >1 D1, aVL, V5 e V7: ondas Q
O
Simula flutter atrial
4. Outras Condições Não Cardíacas
ECG no Hospital Geral
• Desvio de eixo - pneumotórax, proc expansivo do mediastino
• Alterações de ST-T - DRGE
• BAVT congênito – RN de mães lúpicas
5. Efeitos de Medicamentos no ECG
• Ação digitálica • Intoxicação digitálica • Antiarrítmicos • Antidepressivos • Outras drogas
ECG no Hospital Geral
Onda T achatada ST infradesnivelado e côncavo QT diminuído PR aumentado
O
Arritmias Bradi ou taquiarritmias e arritmias complexas
Intoxicação digitálica = interrupção do tratamento
Bloqueio AV parcial na FA
Diminui FC – melhora condições cardiocirculatórias
Extrassístoles ventriculares bigeminadas Extrassístoles ventriculares polimórficas Taquicardia atrial com bloqueio AV variável Taquicardia juncional não paroxística Dissociação AV Taquicardia bidirecional FA e flutter atrial
Quinidina:
Reduz amplitude onda T e infradesnivelo de ST
QT prolongado
▪ Predispõem arritmias ventriculares graves
QRS alargado
▪ Acima de 25% é característico de intoxicação
QT prolongado - tricíclicos e tetracíclicos
Taquiarritmias ventriculares
Distúrbio de condução de ramo direito
Sinal precoce de intoxicação
Cisaprida
Prolonga IQT
Ensaios clínicos
atenção ao efeito no intervalo QT