Audiência Pública ANSRelacionamento e

Contratualização entre Prestadores de Serviços e

Operadoras de Planos de Saúde

Dr. Marcio Silva Fortini

Diretor de Atendimento ao Associado

AMB março 2019

Contratualização – principais pontos1) baixo valor de remuneração

2) falta de clareza nos valores contratados

3) prazo para pagamento

4) glosa

5) reajuste e índice da ANS

6) Fator de Qualidade

7) imposição de pacotes de consulta

8) descredenciamento sumário/ imotivado

9) contrato padrão

1) baixo valor de remuneração

2) falta de clareza nos valores contratados

Os atuais valores propostos pelas operadoras são em geral baixos, se comparados a valores históricos corrigidos pela inflação. Exemplo Consulta Médica R$ 30,00 (em junho de 1996). Reajustado pelo INPC até dezembro 2018 = R$118,98.

Obs.: Valor referencial CBHPM a partir de outubro 2018

2B = R$ 104,64.

A grande maioria das operadoras pagam menos de R$80,00* a consulta médica. (*)Fonte: Base D-TISSs e Dados abertos ANS

Para a AMB o valor da remuneração deve também ter acréscimo e diferencial por critério de qualidade.

Apesar de o Artigo 11 da RN 363 citar que "devem ser expressos em moeda corrente ou tabela referência" existem práticas distorcidas pelas operadoras como utilização da Tabela de Honorários Médicos THM AMB 1992 (muitas vezes "renomeados" como tabela própria e Coeficiente de Honorários Médicos CH, ambos já extintos desde 1996, por determinação do Conselho Administrativo de Defesa Econômica - CADE, ou versões antigas da Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos CBHPM, por exemplo 4a edição de 2005, com procedimentos que já foram extintos, em desuso ou desatualizados.

Os procedimentos médicos tecnicamente reconhecidos estão na CBHPM atualizada e vigente.

RN 363

Art. 11. Os valores dos serviços contratados devem ser expressos em moeda corrente ou tabela de referência.

Art. 12. A remuneração e os critérios de reajuste dos serviços contratados devem ser expressos de modo claro e objetivo. (Alterado pela RN nº 436, de 28/11/2018)

§ 1º A composição da remuneração e os critérios de reajuste deverão considerar atributos de qualidade e desempenho da assistência à saúde previamente discutidos e aceitos pelas partes, observados o disposto na Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, e demais regulamentações da ANS em vigor. (Alterado pela RN nº 436, de 28/11/2018)

3) prazo para pagamentoMuitos pagamentos têm ocorrido entre 60 dias a 90 dias da data

do atendimento, pois a partir da apresentação da fatura, a maioria dos contratos paga a partir de 45 dias.

Proposta da AMB: pagamento em até 15 dias da apresentação da fatura com as devidas correções em caso de atraso.

RN 363

Art. 13. Os prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados devem ser expressos.

4) GlosaA glosa atualmente é um piores itens na relação contratual. Entre outros motivos:

Não há clareza dos motivos de glosa, não há receptividade quando questionada glosa ou forma para recursar, as respostas para os recursos não têm prazo (segundo prazo) e os prazos para pagamento de glosa considerada indevida, assim reconhecida pela operadora, não previstos ou são vagos.

A RN 363 tem pouca especificidade quanto à glosa.

A AMB já enviou proposta para normatização específica (anexo nova minuta com proposta)

RN 363 Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores:

V - estabelecer regras que impeçam o acesso do Prestador às rotinas de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;

VI - estabelecer quaisquer regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas, respeitado o disposto nesta norma;

Art. 14. A rotina de auditoria administrativa e técnica deve ser expressa, inclusive quanto a:

I - hipóteses em que o Prestador poderá incorrer em glosa sobre o faturamento apresentado;

II - prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora e para pagamento dos serviços em caso de revogação da glosa aplicada; e

III - conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor.

Parágrafo único. O prazo acordado para contestação da glosa deve ser igual ao prazo acordado para resposta da operadora.

5) reajuste e índice da ANSApesar de o reajuste ser item obrigatório no contrato, há ainda

uma distorção quanto à forma do reajuste prevista nos contratos impostos aos profissionais médicos.

Muitas operadoras têm proposto fração de determinado índice reconhecido oficialmente para correção de perdas inflacionárias como o IPCA, INPC, IGPM, Fipe Saúde entre outros. Por exemplo 20% do IPCA, prática abusiva.

Quando se trata de "livre negociação" previsto no Artigo 12 da RN 363, a mesma tem sido usada de forma absolutamente distorcida quando ao término do período dessa "livre" negociação, que impõe, em caso de não acordo, frações de índices como IPCA, INPC entre outros.

Tal prática tem inviabilizado a aplicação do Fator de Qualidade, previsto na RN 364 e a AMB entende ser ilegal, uma vez que a IN 49 DIDES de 2012 (Artigo 4o referente à livre negociação) foi inteiramente revogada e substituída pelas RN 363 e 364 em específico pelo Artigo 4o da RN 364 índice de reajuste definido pela ANS:

As operadoras em seus contratos têm cláusula para a livre negociação utilizando-se do previsto na IN 49 e RN 364,, quando sabidamente a IN 49 está revogada.

No entender da AMB a livre negociação não deve prever outra forma de negociação. Assim o descrito no inciso I do Artigo 4o da RN 364 deve ser retificado para: I - houver previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste; e

O termo "única", que deve ser retirado, está permitindo surgir cláusulas contratuais com alta criatividade e desdobramentos como:

✓ livre negociação

✓ com manifestação do prestador e sem acordo no final do prazo

✓ com manifestação do prestador e com acordo no final do prazo

✓ sem manifestação (portanto, sem acordo)

RN 363 Artigo 12§ 3º É admitida a previsão de livre negociação como forma de reajuste, sendo que o período de negociação será de 90 (noventa) dias corridos, improrrogáveis, contados a partir de 1º (primeiro) de janeiro de cada ano;

IN 49

Art. 4º As partes deverão escolher uma das seguintes formas de reajuste:

I - índice vigente e de conhecimento público;

II - percentual prefixado;

III - variação pecuniária positiva;

IV - fórmula de cálculo do reajuste.

Parágrafo único. Será admitida a previsão de livre negociação no instrumento jurídico, desde que fique estabelecido que em não havendo acordo até o termo final para a efetivação do reajuste, aplicar-se-á automaticamente uma das formas listadas nos incisos de I a IV deste artigo, que deverá ser expressamente estabelecida no mesmo instrumento

RN 364

Art. 4º A operadora deverá utilizar o índice de reajuste definido pela ANS como forma de reajuste nos contratos escritos firmados com seus Prestadores quando preenchidos ambos os critérios abaixo:

I - houver previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste; e

II - não houver acordo entre as partes ao término do período de negociação, conforme estabelecido na Resolução Normativa - RN nº 363, de 11 de dezembro de 2014, art. 12, § 3º.

§ 1º O índice de reajuste definido pela ANS, quando preenchidos os critérios dispostos neste artigo, deve ser aplicado na data de aniversário do contrato escrito.

§ 2º O IPCA a ser aplicado deve corresponder ao valor acumulado nos 12 meses anteriores à data do aniversário do contrato escrito, considerando a última competência divulgada oficialmente pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE.

6) Fator de Qualidade

A AMB propõe que o Fator de Qualidade seja também aplicado à remuneração.

Também já propôs e reapresenta a metodologia para qualificação profissional por meio do programa da Comissão

Nacional de Acreditação CNA de médicos.

(anexo proposta já apresentada para o Fator de Qualidade)

https://amb.org.br/comissao-nacional-de-acreditacao/

7) imposição de pacotes de consultaA AMB e as Sociedades Médicas de Especialidade já se manifestaram

contrárias às práticas de imposição de pacotes de consulta incluindo: consulta médica da Especialidade e um conjunto de exames, sem critérios técnicos, incluídos no valor do pacote. Essas propostas de pacote não refletem tecnicamente um protocolo clínico de atendimento. Os pacotes propostos caracterizam clara intenção de redução de custos frente ao grave risco de baixar a qualidade do atendimento. Também a AMB entende ser ilegal a proposta de valoração ao pacote que reduz valores contratados além dessa prática restringir a liberdade e autonomia do exercício de atividade profissional do médico.

A ANS deve autuar as operadoras que estejam adotando práticas ilegais. E deve garantir proteção ao denunciante.

RN 363

Art. 5º As seguintes práticas e condutas são vedadas na contratualização entre Operadoras e Prestadores:

IV - restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador;

VIII - estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do serviço contratado.

8) descredenciamento sumário, imotivado ou por não aceitar exigências ou itens abusivos no contrato ou adendo:

As previsões contratuais para a rescisão não favorecem o profissional médico enquanto prestador contratado. A relação contratual é geralmente assimétrica, desigual e desequilibrada, sendo o profissional médico a parte mais fragilizada do contrato e por vezes "hipossuficiente".

Atualmente não há normativo que obrigue a operadora informar base cadastral dos prestadores não hospitalares.

A AMB propõe que a ANS tenha a base de credenciados não hospitalares de cada operadora e que o descredenciamento de profissional médico pelas operadoras só seja possível se houver um processo administrativo registrado na ANS justificando exclusão de prestador.

A AMB propõe ainda que a ANS monitore descredenciamento em massa de prestadores após período de negociação de

reajuste, por meio da base TISS.RN 363 Seção IV Da Vigência do Contrato e dos Critérios e

Procedimentos para Prorrogação, Renovação e Rescisão

Art. 16. O prazo de vigência, os critérios e procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão do contrato devem ser expressos, inclusive quanto à:

I - prazo para notificação de rescisão ou não renovação contratual, bem como de suas eventuais exceções;

II - obrigação de identificação formal pelo Prestador, pessoa física ou jurídica, ao responsável técnico da operadora dos pacientes que se encontrem em tratamento continuado, pré-natal, pré-operatório ou que necessitem de atenção especial, acompanhada de laudo com as informações necessárias à continuidade do tratamento com outro Prestador, respeitado o sigilo profissional, sem prejuízo do disposto no §2º do art. 17 da Lei 9.656, de 3 de junho de 1998;

III - obrigação de comunicação formal pelo Prestador aos pacientes que se enquadrem no inciso II deste artigo.

Seção V Das Penalidades pelo não Cumprimento das Obrigações Estabelecidas

Art. 17. As penalidades pelo não cumprimento das obrigações estabelecidas para ambas as partes devem ser expressas.

9) contrato padrão

A AMB solicita à ANS um normativo para elaborar um contrato padrão entre profissionais médicos (Pessoas Físicas ou Jurídicas) e as operadoras de planos de saúde, pois atualmente muitos são contratos de adesão utilizados pelas operadoras, que angariam para si um verdadeiro poder negocial na esfera das relações jurídicas, com a predisposição do esquema contratual, constituindo tal fato um verdadeiro poder normativo, ditando as normas em modelos contratuais impostos.

Dr. Marcio Silva Fortini

Diretor de Atendimento ao Associado

AMB

MUITO OBRIGADO !