atualização da rede assistencial...
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Atualização da Rede
Assistencial Nacional
Acompanhar, comunicar e orientar o Sistema Unimed em como
operacionalizar as normativas da ANS (Lei 13.003, IN 43, RN 285, etc.)
Auxiliar as Unimeds no Registro de Produtos quanto à rede;
Auxiliar as Unimeds na atualização da Rede Assistencial na ANS (XML);
Divulgar os processos de alteração de Rede Hospitalar;
Cobrar as Unimeds que não enviaram o A400 correto;
Atualizar e disponibilizar no Disco Virtual a Rede Nacional de
Prestadores
Orientar as Unimeds no preenchimento, correção
e compreensão das regras do layout PTU A400
Glossário
RPS: aplicativo da ANS utilizado para Registro de um “novo” produto.
RPSWEB: link disponibilizado pela ANS para consultar a rede e produtos da sua operadora existentes na ANS.
PTU A400: arquivo com a massa de prestadores da sua Unimed. (A CNU o utiliza para atualizar a Rede Nacional do Sistema Unimed, para que cada Unimed o utilize como for necessário)
PTA: aplicativo da ANS utilizado para envio e recebimento de arquivos entre a Operadora e a ANS
TAP: Taxa de Alteração de Registro de Produto
Rede Própria: rede de propriedade da operadora. Exemplo: Hospital Unimed.
Glossário
Rede Contratualizada Direta: relação formalizada por meio de contrato assinado entre a operadora e o prestador de saúde - rede direta da Operadora;
Rede Contratualizada Indireta: relação intermediada por outra operadora - rede de intercâmbio do Sistema Unimed.
Substituição de Entidade Hospitalar: troca de um hospital por outro equivalente - que não se encontra na rede do produto.
Redimensionamento por Redução: exclusão de um hospital da rede do produto -cabendo aos hospitais restantes a absorção da demanda.
Disco Virtual: ferramenta em que ficam disponíveis a rede de prestadores e os processos de alteração da rede hospitalar.
Rede Nacional de Prestadores
Tem a finalidade de fornecer informações para obtenção e/ou
adequação de Registro de Produto (RPS - layout ANS), fins
comerciais (consultas e licitações) e Guia Médico Nacional.
Composta por prestadores de serviços assistenciais.
Rede Nacional de Prestadores - composição
Tipo de Prestador - PTU
- Médico
- Hospital
- Laboratório
- Clínica
- Hospital Dia
- Pronto Socorro
- Pessoa Física - Não Médico
- Centro de Diagnóstico
- Parceiro Comercial
- Home Care
- Pronto Atendimento
Classificação - ANS
- Assistência Hospitalar
- Alta Complexidade
- Demais Estabelecimentos
Vínculo - ANS
- Recurso Próprio (Cooperado)
- Credenciado
Vínculo - PTU
- Cooperado
- Recurso Próprio
- Credenciado
Medicina
Nuclear
Quimioterapia
Radioterapia
Ressonância
Magnética
Terapia Renal
Substitutiva
Serviços de alta complexidade (ROL - PAC)Hemoterapia
Nutrição Parental e Enteral
Endoscopia Digestiva ou de Vias aéreas
Hemodinâmica
Ultrassonografia
Vídeo Cirurgia
Computadorizada
Tomografia
Rede Nacional de Prestadores – 139.635
28372.480
Básica Especial MasterTotal
Hospitais
Laboratórios
Clinicas
213
--
Médicos
Centro de
Diag.
PF-Não
Médico
17.026
110.173
32522.143
Básica Especial Master
2.227
Total
--
-1
2.317
5.331
2.545
17.041
110.173
2.317
5.332
Atende Intercâmbio
- médicos cooperados inativos: contam na contabilização de votos da UB, mas não prestam mais atendimento aos beneficiários
✓ ID_Inativo = Sim e Guia_Medico = Não
- prestadores cadastrados devido a Liminares: prestam atendimento exclusivo a determinados beneficiários
- prestadores que não atendem intercâmbio: não devem ser divulgados no Disco Virtual, atendem apenas os beneficiários diretos da Unimed.
Relatório de Processamento do A400
Relatório de Processamento do A400
PTU – Protocolo de Transação Unimed
O PTU A400 foi desenvolvido para atender às necessidades do Sistema Unimed, no tocante às informações necessárias para cadastro da rede de prestadores junto a ANS e fornecimento de dados a todo o Sistema Unimed.
Base para Rede Nacional de Prestadores
Carga no Guia Médico – Estação Inova Portal
Ferramentas:
WSD – TISS
CADU
Macro Fluxo – Processamento do A400
Unimed posta o A400 na
CMB
CNU extrai o arquivo
Arquivos com erros são devolvidos
•Unimed reenvia o A400
Arquivos OK são
aprovados
Atualização do Disco Virtual
- CEP / IBGE / Bairro (base do Correios)
- CRM: Número, UF e situação (base do CFM)
- Especialidade e RQE: conforme a base do CFM
- Rede Referenciada
- Grupo de Serviços: Não informar indica ausência do serviço
- Comparativo entre a base (arquivo anterior) e o arquivo atual:
- TP_PREST diferente da base
- Código do Prestador (A500)
- Prestador faltante (hospitais pendentes e R406)
- CNES (base da ANS – nova validação)
CNES
O médico que não
possui CNES próprio
deverá ser enviado
com CNES em branco
à ANS e com o CNES
9999999 no PTU
RPS somente aceita o
preenchimento do campo
“CNES” apenas para os casos
em que o prestador possuir
número próprio
CNES – Dúvidas frequentes
Se o médico trabalhar em uma clínica ou um hospital, posso informar o CNES do estabelecimento?
- Não, pois o CNES do estabelecimento pertence ao CNPJ cadastrado, e não ao médico
Consigo localizar o cadastro do médico no CNES da clínica. Posso informar esse CNES?
- Não, pois o CNES pertence à clinica e não ao médico.
Dois médicos dividem o mesmo consultório, posso informar o mesmo CNES para os dois?
- Não, apenas o médico “proprietário” do CNES poderá ter o CNES informado. O outro deverá ter o CNES 9999999 informado no A400 e em branco no RPS.
O médico cooperado possui 2 consultórios na mesma cidade, sendo que um tem CNES e o outro não tem. Ele atende aos clientes Unimed apenas no consultório que não tem CNES. Devo informar o CNES do consultório ou o CNES 9999999?
- Deve-se informar o número do CNES do consultório que o médico atende o cliente Unimed. Nesse caso, informar 9999999. Ao enviar esse prestador no PTU e no RPS, apresentará erro, pois será identificado que o prestador possui CNES e não foi informado. Não há como tratar a situação. Manter o 9999999 e ignorar o erro na ANS.
O médico cooperado possui 2 consultórios em cidades diferentes, sendo que um tem CNES e o outro não tem. Como devo informar.
- Informe o CNES referente ao endereço credenciado pela sua Unimed.
CNES – Dúvidas frequentes
O que devo fazer se o CNES do prestador for desativado?
- Envie o mesmo CNES e oriente o prestador a atualizá-lo.
Como faço para saber se o médico possui CNES?
- Informe o número do CPF do médico na opção “consulta estabelecimento
http://cnes.datasus.gov.br/
Arquivo com erros: registro não contemplado no Disco Virtual Enviar a correção em até 24h.
Massa ativos + médicos cooperados inativos +excluídos nos últimos 180 dias (IN/DIPRO 56)
Hospitais não constantes - “Status Pendente”.
358 Pendentes
79 Pendentes com a ANS
279 Pendentes com a Unimed
Alteração de Razão Social e CNPJ
Se o CNES for o mesmo: efetuar a alteração via XML.
Encaminhar ofício à CNU.
Se o CNES for diferente: Encaminhar o ofício quanto de
alteração à ANS com cópia à CNU.
Informados indevidamente como Hospital
Encaminhar à CNU ofício de retificação, anexar ficha do
CNES, CNPJ e print do RPSWEB
Informados indevidamente no PTU A400 - não constam no RPS:
- Em tratativa entre ANS X UB / CNU
- Vincular o prestador a um produto não regulamentado e efetuar o
redimensionamento por interesse da operadora
- Enviar o processo de redimensionamento à CNU
Unimed encaminha
prestador no A400
CNU disponibiliza o prestador no Disco Virtual
para o Sistema Unimed
As demais Unimeds
encaminham o prestador à ANS
no RPS
A Unimed origem não
encaminha o prestador à ANS
Não atende intercâmbio
Encaminhar à CNU ofício de retificação.
Requer autorização da Unimed do Brasil
Atualização da Rede Hospitalar
Todas são informadas por meio de boletins;
Processos encaminhados pelas Unimeds estão disponíveis no Disco Virtual
Identificar se o hospital consta na rede assistencial dos seus produtos.
Se sim, comunicar à ANS (XML / Ofício);
As inclusões de prestadores são dinâmicas:
não são notificadas – efetuar bate cadastral da rede disponibilizada X
RPSWEB;
As inclusões também devem ser comunicadas à ANS (XML).
Suspensão temporária do atendimento
Conceito: suspensão das atividades do hospital, por tempo determinado, podendo ser motivada pela realização de reformas ou em decorrência de intervenção pública, sanitária ou fiscal
Obrigações da Operadora:
Continuar a oferecer toda a cobertura contratada;
Comunicar seus beneficiários - com o período estimado e indicando as alternativas disponíveis na rede (manter a comunicação atualizada)
Ter a comprovação da suspensão temporária do atendimento hospitalar na entidade hospitalar;
Caso ocorra o encerramento das atividades hospitalares, a Unimed deverá obedecer as regras estabelecidas para a substituição ou redimensionamento da rede por redução.
Encerramento de atividades
Documentação comprobatória:
a) declaração de gestor ou órgão público local competente;
b) declaração de responsável pela entidade hospitalar;
c) comprovante da situação cadastral do estabelecimento no CNES, exceto por motivo desativado "outros"; ou
d) notícias publicadas em meios de comunicação de massa.
➢Ata Notarial
IN/Dipro 54 – acrescenta o art. 7 à IN 46
Desde 01/03/18, as solicitações de movimentação de rede hospitalar deverão ser realizadas por meio eletrônico, através do sistema web “Solicitação de Alteração de Rede Hospitalar”. Não sendo aceito outros meios
As informações dos Anexos da IN 46 serão enviadas por meio do sistema e todas as documentações comprobatórias das motivações do pedido devem permanecer no domínio da operadora.
A vigência da alteração da rede será indicada pela operadora. Considere-a para atualização dos meios de divulgação e comunicação aos beneficiários.
A TAP será gerada através do sistema.
Taxa de Alteração de Produtos - TAP
R$ 1.348,37 – por produto a ser alterado
1 hospital de 10 produtos – TAP: R$ 13.483,70
9 hospitais de 10 produtos – TAP: R$ 13.483,70
Isenções:- Produtos não regulamentados
- Redimensionamento da rede indireta, mediante ofício autorizativo
- Exclusão de prestador hospitalar por motivo de encerramento das atividades, desde que comprovado:
I - ocorrer o fechamento total do estabelecimento;
II - forem extintas todas as atividades hospitalares contratadas pela operadora; e
III - a prestação de todas as atividades hospitalares passar a ser exclusiva para o SUS.
Omissão de informação
RN 124
- art. 20: Comercializar produtos em condições operacionais ou econômicas diversas da registrada na ANS.
- art. 88: Redimensionar rede hospitalar, por redução, sem autorização da ANS.
- art. 88-A: excluir recurso não hospitalar sem cumprir as regras vigentes (Multa: R$30.000,00)
Multa R$ 50.000,00 por infração, multiplicada conforme o número de beneficiários expostos - efeitos de natureza coletiva.
de 1 a 1.000 beneficiários: até 1 vez o valor da multa (R$ 50.000,00);
de 1.001 a 20.000 beneficiários: até 5 vezes o valor da multa (R$ 250.000,00);
de 20.001 a 100.000 beneficiários: até 10 vezes o valor da multa (R$ 500.000,00);
de 100.001 a 200.000 beneficiários: até 15 vezes o valor da multa (R$ 750.000,00);
a partir de 200.001 de beneficiários: até 20 vezes o valor da multa (R$ 1.000.000,00);
Multas
Macro fluxo – Redimensionamento (IN 46 / 54)
Unimed
Contratante
1. Solicita exclusão do Hospital
(com pagamento da TAP, se
necessário)
2. Encaminha a
autorização /
deferimento
CNU
3. Encaminha
autorização da
ANS
Sistema
Unimed4. Divulga o
Processo
5. Solicita
exclusão da rede
indireta à ANS
As demais Unimeds poderão reaproveitar a TAP – Taxa de Alteração de Produto recolhida pela Unimed Contratante (1)
Caso a Unimed contratante não redimensione o hospital de todos os produtos, as demais Unimeds deverão pagar a TAP (5)
ANS
Comunicar a CNU – Alteração rede hospitalar
Essa situação se aplica a
hospitais com encerramento de
atividades,
redimensionamento deferido
pela ANS e substituição
comunicada à ANS.
Comunicar a CNU – Alteração rede hospitalar
O Hospital somente será divulgado como “Redimensionamento
autorizado pela ANS” se o hospital não tiver vinculo ativo com
nenhum produto da Operadora.
Print de tela dos detalhes da movimentação: Acompanhamento de
Solicitações / “visualizar detalhes”
Comprovante do deferimento: “Acompanhamento de Solicitações, e
clique no botão “comprovante” e encaminhe o arquivo PDF
Tela do hospital: no RPSWEB, busque o prestador pelo CNPJ / lupa -
print de tela com os dados do prestador.
Comunicação ao beneficiário
A comunicação aos beneficiários e atualização dos meios de
comunicação deverá ocorrer:
- Quando motivada pelo interesse da Unimed: após a autorização
da ANS
- Quando motivada pelo interesse exclusivo do hospital,
encerramento de atividades, exclusivo SUS ou contratação indireta:
após a solicitação à ANS.
Comunicação ao beneficiário – PTU A400
Motivo substituição / Redimensionamento – TP_PREST 02 e 10
01 – Substituição
02 - Redimensionamento por interesse da operadora
Nesse caso, é obrigatório informar o número do ofício /
processo autorizado pela ANS.
03 - Redimensionamento por interesse exclusivo do prestador
04 - Redimensionamento por encerramento das atividades
hospitalares
Monitoramento de Rede - ANS
Compatibilidade entre as informações do TISS – RPS – site da OPS
Fonte ANS
Monitoramento
- Monitoramento da garantia de atendimento: através de NIPS e reclamações
- Monitoramento da divulgação das redes no Guia Médico online: através do
acesso ao site
- Compatibilidade do RPS X Guia Médico online: através do cruzamento do
RPSWEB e Guia Médico do site
- Compatibilidade da utilização de prestadores X Guia Médico: através do
cruzamento do RPSWEB X Guia Médico Online X TISS
- Sistema de Alteração de Rede Hospitalar: ANS solicitará a comprovação das
movimentações (equivalência de serviços)
Fonte: Oficina ANS – 26 e 27 de março de 2019 – Fortaleza
Monitoramento
Caso a ANS identifique fraudes, incorreções ou omissões, a OPS será notificada,
sob prazo para manifestação
Após analise da resposta, o processo administrativo poderá ser:
- Arquivado: comprovadamente sem indícios de infração; ou
- Iniciado processo de regularização da rede hospitalar da OPS: apresentar
plano de ação para ANS; e/ou
- Iniciado procedimento sancionador por: incorreções ou omissões nas
informações (R$ 100 mil); e/ou comercializar produto diverso do registrado
(R$ 50 mil por produto); e/ou redimensionamento sem autorização (de R$ 50
mil à 1 milhão de reais); e/ou substituição não equivalente (R$ 30 mil por
hospital); e/ou suspensão do produto e/ou Regime de Direção Técnica
Fonte: Oficina ANS – 26 e 27 de março de 2019 – Fortaleza
Tipo Letras Abrangência Responsabilidade
Nacional NA Território Nacional UNIMED do Brasil - CNU
Grupo de Estados RA Dois ou mais estados Federações envolvidas
Estadual ES Um único estado Federações ou Interfederativas que abranjam somente um estado, devendo divulgar o código para todas as suas filiadas.
Grupo de
Municípios
RB Dois ou mais
municípios
Federação; Intrafederativa ou Singulares, desde que todos os municípios façam parte de sua área de ação ou que todas as singulares envolvidas pactuem um código em comum.
Municipal MU Um único município Singulares
Nomenclatura:• Duas letras para identificar o tipo da rede • Sequência de dois números
Ex.: NA04
Rede Referenciada
Rede no Cartão de Identificação
: Indica se o prestador é de categoria diferenciada (alto custo) –
Rede Master
Valores aceitos: S (Sim) ou N (Não).
: Indica se o prestador pratica tabela própria – Rede Especial
Valores aceitos: S (Sim) ou N (Não).
: Indica o tipo da rede segundo a classificação do MIN. Refere-
se à contratação do recurso
Valores aceitos: 1 (Básica), 2 (Especial) ou 3 (Master)
ID_CAT_DIF
ID_TAB_PROPRIA
TIPO_REDE_MIN
Validação
Validação
Combinação aceita para rede básica
ID_CAT_DIF = N
ID_TAB_PROPRIA = N
TIPO_REDE_MIN = 1 (básica)
Combinação aceita para os prestadores da rede especial
ID_CAT_DIF = N
ID_TAB_PROPRIA = S
TIPO_REDE_MIN = 2 (especial)
Combinação aceita para os prestadores da rede Master
ID_CAT_DIF = S
ID_TAB_PROPRIA = N
TIPO_REDE_MIN = 3 (Máster)
Única combinação aceita para médicos
Obrigatório informar
Deve constar rede para médicos (RB, ES, RA, MU)
Mesmo que sua Unimed não tenha produtos estaduais, ou grupo
de estados, deve ser informada a mesma codificação fornecida
pela sua Federação
A codificação dos produtos grupo de municípios que consta no
cartão do beneficiário, deve constar no A400.
Divulgação da Rede Assistencial
Guia Médico
Exibição da rede por plano
• Nome comercial do plano;
• N° de registro na ANS ou SCPA;
• Classificação para fins de comercialização (Individual ou
familiar, Coletivo empresarial, ou Coletivo por adesão); e
• Situação junto à ANS (Ativos, ativos com comercialização
suspensa ou cancelados).
Exibição da relação de prestadores
• Tipo de estabelecimento;
• Razão social, CNPJ e nome fantasia, se houver;
• Nome do profissional, com o número de registro no Conselho Profissional (CRM, CREFITO);
• Especialidade(s) ou serviço(s) contratado(s);
• Atributos de Qualificação;
• Endereço: UF, Município, bairro, logradouro, número e CEP; DDD e telefones;
• Sítio eletrônico da Internet, caso exista;
• Nome comercial e o registro junto à ANS dos planos que garantem seu atendimento.
Indicador de Guia Médico – PTU A400
Médicos (TP_PREST = 01)
Campo ID_GUIA_MÉDICO_ESPEC (303-304) = S
Campo ID_GUIA_MÉDICO_ATUA (305-306) = S
Demais prestadores
Campo ID_GUIA_MÉDICO (272) = S
Especialidade / Área de Atuação X RCE X GM
Os campos de uso exclusivo para médicos “Especialidade”, “Área de Atuação”,
“ID_RCE”, “Número do RCE” e “Indicador de Guia Médico” são relacionados entre si:
NR_RCE_2: utilizar apenas para especialidade 60
IND_GINEC_OBST - Informar “1”, “2” ou “3”
Identificar os dados corretos
portal.cfm.org.br Serviços de Busca: Busca de médico
Informe
o Nome
ou CRM
do
médico:
Identifique
a situação
do
profissional
e o número
do RQE:
Rede x Plano/Produto
Informações adicionais do Produto
Nome comercial
Indicador do Plano (RPS, SCPA)
Registro na ANS
Situação (ativo, ativo com comercialização suspensa e cancelado)
Classificação (individual/familiar, coletivo empresarial e adesão)
Segmentação
Tipo de Acomodação
Abrangência do Plano
PTU A450 – Complemento Guia Médico
Rede de
Atendimento1 – RPS
2 - SCPA
Número do
Registro
Clas:
1- Ind
2- emp
3 - ade
Situação
1- Ativo
2- Susp
Nome
comercial
Segmentação
AcomodaçãoA = Coletiva ;B = Individual;
C= Ambulatorial
Abrangência1 = Nacional 2 = Grupo de Estados 3 = Estadual 4 = Grupo de Municípios 5 = Municipal
PTU A450 - DICA
O PTU A450 deve ser um espelho do RPSWEB.
PTU A450 - DICA
O PTU A450 deve ser um espelho do RPSWEB.Dados do A450
Rede Referenciada
Número do Registro
Indicador de Registro de
Plano (RPS ou SCPA)
Classificação do Plano
(Individual, Empresarial,
Adesão)
Situação (Ativo, Ativo
com comercialização
suspensa, Cancelado)
Segmentação (Tabela V)
Nome comercial do
produto
Abrangência
Acomodação
PTU A450 - DICA
O PTU A450 deve ser um espelho do RPSWEB. Dados do A450
Rede Referenciada
Número do Registro
Indicador de Registro de
Plano (RPS ou SCPA)
Classificação do Plano
(Individual, Empresarial,
Adesão)
Situação (Ativo, Ativo
com comercialização
suspensa, Cancelado)
Segmentação (Tabela V)
Nome comercial do
produto
Abrangência
Acomodação
PTU A450 – GUIA MÉDICO
PTU A450 X A1300
O Guia Médico está integrado com o CadBenef
O usuário é informado de inconsistência nos dados e precisa selecionar manualmente o Plano e
Rede, possibilitando assim fazer a escolha errada
Exibição correta do Guia Médico depende do PTU A400, A450 e A1300 corretos
Unimed do Brasil – Guia Médico
A Estação Inova – Portal possui o produto “Guia Médico”,
que é alimentado com o A400 enviado pela CMB.
No entanto, apenas a estrutura do A400 é validada. Não há
validação de Regras de Negócios.
(48) 3952-4400 - [email protected]
Lei 13.003 / 2014 - Substituição / Divulgação de Prestadores
Qualquer prestador de serviço de saúde, ofertado em um
produto, implica compromisso com os consumidores quanto à
sua manutenção ao longo da vigência dos contratos,
permitindo-se sua substituição, desde que seja por outro
prestador equivalente e mediante comunicação aos
consumidores com 30 dias de antecedência.
Divulgação X PTU A400
Divulgação X PTU A400
Desde a versão 6.2 devem constar todos os prestadores ATIVOS + as movimentações de
exclusão (datas de exclusão retroativas e futuras).
Todos os prestadores excluídos nos últimos 180 dias devem constar nesse arquivo com um
registro 406 (R406 – Exclusão / Substituição).
Se existe contratação de um novo prestador para substituir o excluído, o campo
“ID_SUBSTITUICAO” do R406 deve vir como SIM. Caso não exista um “novo” prestador
substituto, o campo “ID_SUBSTITUICAO” deve vir como “NÃO”.
Médicos cooperados não precisam ser substituídos, mas deverão vir com o campo
“ID_SUBSTITUICAO” como “NÃO” e o motivo “06”.
Motivos de exclusão – não hospitalar
Obrigatório se ID_SUBSTITUICAO = Não
Motivos de exclusão – não hospitalar
Permite a substituição de prestadores não hospitalares, desde que por outro equivalente e
mediante comunicação aos beneficiários com 30 dias de antecedência.
A informação deve ser disponibilizada no site e na Central de Atendimento com antecedência
mínima de 30 dias e deve permanecer acessível por 180 dias.
Para indicar prestador para substituição já pertencente à rede, deve existir comprovação
(aditivo contratual) que houve aumento da capacidade de atendimento correspondente aos
serviços que estão sendo excluídos.
Se não existir um prestador “substituto” disponível no município poderá ser indicado prestador
em município limítrofe ou na Região de Saúde à qual faz parte o município.
Motivos de exclusão – não hospitalar
A exclusão sem substituição é permitida quando:
- Rescisão de contrato coletivo (redução de 50% ou mais) de beneficiários no município do
prestador a ser excluído;
- Ausência de prestação de serviço por no mínimo 12 meses consecutivos (sem suspensão
formal);
- A operadora comprovar que houve qualquer tipo de exigência de prestação pecuniária por
parte do prestador ao beneficiário de plano de saúde, por qualquer meio de pagamento,
referente aos procedimentos contratados.
Motivos de exclusão – não hospitalar
A exclusão sem substituição é permitida quando:
- A substituição do Prestador não se aplica quando houver suspensão do atendimento em
massa para o plano de saúde como método coercitivo
- Relação entre o profissional de saúde cooperado e a operadora classificada na modalidade
de cooperativa, médica ou odontológica;
- Profissionais de saúde com vínculo empregatício com as operadoras;
Motivos de exclusão – não hospitalar
Nos casos em que houver suspensão definitiva do atendimento por parte do Prestador,
ou rescisão contratual por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor, a
Operadora deverá:
I - comunicar aos beneficiários a exclusão do Prestador na data em que tomou
conhecimento do fato; e
II - providenciar sua substituição e comunicá-la aos beneficiários no prazo de 60 dias,
contados da data em que tomou conhecimento da suspensão do atendimento.
IN 56 – Divulgação das Substituições
Disponibilizar no site informações sobre as substituições de prestadores, observando os
seguintes critérios mínimos:
I - a substituição deverá ser exibida por plano de saúde:
a) o nome comercial do plano de saúde;
b) seu Nº de registro na ANS ou seu código de identificação no SCPA;
c) prestador que será excluído da rede do plano de saúde, com a data de término da
prestação do serviço; e
d) prestador de serviços que substituirá o prestador a ser excluído da rede do plano de
saúde, com a data de início da prestação do serviço.
➢ Os dados dos prestadores deverão estar de acordo com a RN 285
Multa: R$ 30.000,00
Substituição – Guia Médico
Substituição – Guia Médico
Substituição – Guia Médico
Todos nós devemos fazer nossa parte!!!
Capítulo 4.3 :
“Nos casos em que a Unimed detentora do contrato com o
prestador informar indevidamente o cadastro, alteração e
ou exclusão de um determinado prestador por meio do PTU
A400 - Cadastro de Prestadores caberá a mesma o
pagamento das taxas e penalidades aplicadas pela ANS a
todas as Unimeds que, por ventura, tenham tais
prestadores como integrantes da Rede Assistencial do
Produto”.
SEGMENTAÇÃOGrupo de
Municípios
CONTRATAÇÃO
ABRANGÊNCIA
Individual
Individual
Adesão
Empresarial
Familiar
FATOR
MODERADOR
PREÇO
REDE
ACOMODAÇÃO
Coletiva
Direta
Indireta
Custo
Operacional
FranquiaCoparticipação
Pessoa
Física
Pessoa
Jurídica
Municipal
Grupo de
EstadosEstadual
Ambulatorial
Odontológico
Hospitalar
sem
obstetrícia
Referência
Hospitalar
com
obstetrícia
Nacional
REEMBOLSO
Com
ReembolsoSem
Reembolso
PRODUTO
Pré
Pagamento
Abrangência geografica
• Nacional: todos os estados da União
• Grupo de Estados: entre 2 e 26 estados.
• Estadual: um estado da União
• Grupo de Municípios: no mínimo 2 e no máximo 50% dos
municípios. (não precisam ser limítrofes)
• Municipal: um município de um dos estados
da União
Disco Virtual – Baixar a rede
Apenas as Unimeds que enviam o A400 correto e não possuem hospitais
pendentes “com a Unimed” terão acesso liberado ao
Disco Virtual
Disco Virtual
RPS – Editar o arquivo
Número de Registro ANS
Contratação Direta ou Indireta
Vínculo próprio ou contratualizado
RPS – Editar o arquivo
Número de Registro ANS
Contratação Direta ou Indireta
Vínculo próprio ou contratualizado
Para visualizar o resultado do processamento dos arquivos, acesse:
“Portal da Operadora” no site da ANS, em Espaço da Operadora / Aplicativos ANS /
Acesse a Área Restrita de Operadoras / Consultas / Incorporação de arquivos.
Críticas ANS - Impedimento para obtenção do Produto
Verificar a incorporação dos dados
AVISOS – não impedem o
registro do produto. O
prestador já consta no
RPS da Operadora
Os demais erros são
impeditivos para o
registro do produto
Situações
“Prestador não informado pela Operadora Intermediária: CNPJ/RAZÃO: nnnnn / XXXXXXX CNES: ”
A contratante direta do recurso enviou o prestador apenas à CNU (PTU A400), e não o enviou à ANS.
➢ Excluir os prestadores
“Prestador na Operadora Intermediária não é Próprio ou não é Contratualizado Direto: CNPJ/RAZÃO: nnnn /
XXXXXX CNES: nnnnnn”
O prestador está divergente da base da ANS quanto à Contratante.
➢ Excluir os prestadores
Estabelecimento não Hospitalar: CNES: nnnnnn – CNPJ / RAZÃO: nnnnnnnnn / XXXXXXXXXX”
➢ Alterá-lo para Demais Estabelecimentos ou Estabelecimento de Alta Complexidade
➢ Consultar a Unimed Contratante
Situações
“O arquivo não foi incorporado devido à existência de prestadores públicos na rede assistencial do plano:
CNES: nnnnn - CNPJ/RAZÃO: nnnnnnnnnnn / xxxxxxxx ”
ANS considera mais de 70 hospitais da Rede Nacional
de Prestadores Unimed como “Exclusivos SUS”, devido dados do CNES.
➢ Natureza da Organização como:
“Administração Direta da Saúde (MS, SES E SMS)”
“Administração Direta de outros Órgãos (MEC, Marinha, etc.)”
➢ Atendimento Prestado:
SUS (exclusivamente)
➢ Leitos:
SUS (exclusivamente)
Mesmo que a Unimed tenha
contrato com o hospital, a ANS
não reconhece o prestador.
Situações - CNES
“Município informado no estabelecimento não corresponde ao município cadastrado no CNES: CNES: nnnnn -
CNPJ/RAZÃO: nnnnnnn / xxxxxxxx”
➢ Corrigir o IBGE de acordo com o CNES
“CNES e CNPJ/CPF não conferem com a base nacional em dd/mm/aaaa: CNES - CNPJ/CPF:
nnnnn - nnnnnnnnnnnnn”
➢ Corrigir o CNES de acordo com a base da ANS
“CNES não cadastrado: CNES: nnnn - CNPJ/RAZÃO: nnnnnnnnnnn / xxxxxxxxxxxxxx ”
➢ Corrigir o CNES
CNES
Recursos Hospitalares: 52 sem CNES
Alta Complexidade: 41 sem CNES
Demais Estabelecimentos: 75.512 sem CNES
(73.139 médicos)
* PTU – Julho/19
Prestadores sem CNES
não são considerados
pela ANS.
Atualização da Rede na ANS
IN nº 43 - Determina
tipo de arquivo: XML;
envio das informações: PTA;
resultado: site da ANS;
sistema para o cadastro de informações;
periodicidade: não definida
A IN 43 não se aplica:
Solicitação do Registro de um novo Produto;
Redimensionamento por substituição ou redução de hospitais.
IN nº 43 - Possibilitará
- Incluir os prestadores de serviços, hospitalares e não-hospitalares, na
rede assistencial da operadora;
- Vincular os prestadores de serviços hospitalares na rede assistencial dos
planos;
- Excluir da rede assistencial da operadora os prestadores de serviços que
não estejam vinculados à rede assistencial dos planos;
- Alterar dados cadastrais dos prestadores de serviço de saúde.
Dados que poderão ser alterados:
a) número do CNES;
b) número do CNPJ / CPF do prestador;
c) nome/Razão Social;
d) classificação do Estabelecimento;
e) relação com o prestador;
f) UF do prestador;
g) município do prestador;
h) tipo de Contratualização;
i) registro ANS da Ops Intermediária, se contratualizado indiretamente;
j) data de Contratualização;
k) data de início de prestação de Serviço;
l) disponibilidade de Serviços; e
m) disponibilidade de serviços de urgência e emergência.
Como atualizar a rede
Identifique sua rede direta na ANS
Baixe a sua “Rede da Operadora” cadastrada na ANS, através do menu
“Consultar Prestadores da Rede da Operadora” no aplicativo RPSWEB
disponibilizado no site da ANS, ou pelo link:
http://www.ans.gov.br/rpsweb/login.jsp
Identifique sua rede direta na ANS
Clique em “Consultar Prestadores
da Rede da Operadora”
Na tela de pesquisa, filtre por “Ativo” em “Situação do Estabelecimento”
Identifique sua rede direta na ANS
Todos os prestadores da Operadora (vinculados aos produtos ou não) serão
relacionados nessa tela.
Clique em “Exportar para CSV” para baixar a relação dos prestadores
Rede Nacional de Prestadores
A CNU disponibiliza no Disco Virtual a rede atualizada de acordo com os
arquivos PTU A400 recebidos pela Equipe Rede de Recursos.
Acesse o site da CNU > Portais > Unimeds > Sistemas > Disco Virtual
➢ Na pasta “ARPS/RPS – ANS” acesse os arquivos da rede assistencial
(prestadores ativos), utilizados para registros de produtos. Esse arquivo
não possui duplicidades de prestadores.
➢ Na pasta “Rede Nacional de Prestadores” acesse as planilhas com todos os
prestadores ativos das Unimeds para identificar os prestadores que
deverão ser atualizados na ANS.
Caso sua Unimed não possua senha, solicite à
Abrangência de Produtos X Atualização
Todos os prestadores (hospitais, clínicas, médicos, centros
de diagnósticos, laboratórios, etc.) devem ser comparados.
Identifique as atualizações
Compare os arquivos do Disco Virtual ou do seu Sistema de Gestão com o arquivo do RPSWEB
Envio do XML
1. Caso sua Unimed tenha prestadores ativos que não constem na rede da ANS
será necessário enviá-los via XML de Inclusão (prestadores.RPI)
2. Caso existam prestadores excluídos na sua rede, mas ainda constam na rede
da ANS, será necessário enviá-los via XML de exclusão (prestadores.RPE).
✓ Conforme a IN, a exclusão de hospitais não poderá ser realizada via
XML.
3. Caso identifiquem diferenças, essas deverão ser averiguadas e, se for o caso,
enviadas à ANS via XML de alteração (prestadores.RPA)
4. Os hospitais e prestadores com atendimento de urgência / emergência, que
ainda não constam vinculados a nenhum produto, podem ser vinculados
neste momento através do XML de Vinculação (prestadores.RPV).
Conversor CNU – Solicitar o acesso
Dados da Unimed:
- Código
- Nome
- Registro Operadora
Dados do usuário:
- nome completo:
- CPF:
- e-mail:
- área:
- telefone:
Apenas Unimeds com o A400 ok e sem hospitais
“Pendentes com a Unimed” terão acesso ao conversor
Conversor CNU
Conversor CNU
Envio XML
Enviar os arquivos via PTA, por tipo de arquivo:
Resultado do processamento do XML
Para visualizar o resultado do processamento dos arquivos, acesse:
“Portal da Operadora” no site da ANS, em Espaço da Operadora / Aplicativos ANS /
Acesse a Área Restrita de Operadoras / Consultas / Incorporação de arquivos.
Resultado do processamento do XML
Dica
Gerência-Geral Regulatória da Estrutura dos Produtos – GGREP
Contatos na ANS
(21) 2105-0430 / 2105-0422
Atenção
O processo de verificação e atualização deve ser periódico
A rede do produto também deverá ser analisada
Identifique a rede dos seus produtos na ANS
Baixe a “Rede de todos os seus produtos” registrada na ANS, através do
menu “Consultar Planos da Operadora” no aplicativo RPSWEB
disponibilizado no site da ANS
Identifique sua rede direta na ANS
Atenção
A não atualização da rede direta acarretana rede nacional inconsistente, dificulta o registro de planos
e sujeita o Sistema a processos de fiscalização.
A rede indireta também deverá ser atualizada.
Guia Prático sobre a atualização da Rede
http://www.unimed.coop.br/portalunimed/flipbook/cnu/guia_rede_nacional_de_prestadores_2018/
